arquivos internacionais de otorrinolaringologia

• Prevalência das Fissuras Orofaciais Diagnosticadas em um Serviço de Referência em Casos Residentesno Estado de Mato Grosso do Sul

• Avaliação do Equilíbrio Corporal na Doença de Parkinson

• Manobra de Epley na Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Relato de Série de Casos

• Correlação Entre Peak Flow Nasal Inspiratório e Escala Visual Analógica Pré e Pós Uso de VasoconstrictorNasal

• Percepção da Fala em Crianças em Situação de Ruído

• Avaliação da Necessidade do Uso do Tampão Nasal após Septoplastia com Turbinectomia

• Correlação entre os Achados Audiológicos e Incômodo com Zumbido

• Deglutição e Tosse nos Diferentes Graus da Doença de Parkinson

• Avaliação do Processamento Auditivo Central em Pacientes com Doença de Parkinson

• Avaliação Postural da Coluna Vertebral em Crianças e Adolescentes com Deficiência Auditiva

• Avaliação Audiológica de Pacientes com Mucopolissacaridose em um Hospital Pediátrico

• Enxerto Bovino Orgânico Associado ao PRP em Calvária de Coelhos

• Protocolo de Seleção e Adaptação de Prótese Auditiva para Indivíduos Adultos e Idosos

• Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutricional: Por Que Acontece?

• Tosse Crônica na Rotina Otorrinolaringológica

• Complicação Orbital e Intracraniana Devido à Rinossinusite Aguda: Relato de Caso

• Mastoidite Fúngica em Paciente com SIDA: Relato de Caso

• Prótese Implantável de Condução Óssea (BAHA): Relato de Caso

115

ISSN 1809-4872

Vol. 15 nº 2 - Abr/Mai/Junho - 2011

O volume tem 4 números publicados:março, junho, setembro e dezembro.A revista é distribuída gratuitamente.Periodicidade: TrimestralTiragem: 5.500 exemplaresEndereço para correspondência:

Rua Teodoro Sampaio 48305405-000 - São Paulo - BrasilTel: (+55 11) 3068.9855Fax: (+55 11) 3079.6769e-mail: [email protected] page: http://www.arquivosdeorl.org.br

http://www.scielo.com.br/aioCriação, editoração e impressão

H. Máxima Produtora Editora e Gráfica LtdaRua Gama Cerqueira, 499 - Cambuci01539-010 - São Paulo - SP - BrasilTel/Fax: (+55 11) 3277.3314E-mail: [email protected] gráfico: Vagner Bertaco Severino

Indexações / IndexationsBase de Dados LILACS e LILACS-ExpressLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciênci-as da Saúde. Base de Dados Latindex -SistemaRegional de Información en Línea para RevistasCientíficas de América Latina, el Caribe, España yPortugal. DOAJ - Diretory of Open Access Journals.Databases LILACS and LILACS-ExpressLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciênci-as da Saúde. Database Latindex -Sistema Regional deInformación en Línea para Revistas Científicas deAmérica Latina, el Caribe, España y Portugal. DOAJ- Diretory of Open Access Journals.FUNPEC-RP (Fundação de Pesquisas Científicasde Ribeirão Preto).SciELO (Scientific Electronic Library Online)

Publicação Oficial da Fundação Otorrinolaringologia e da

Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina

Official Publication of the Otorhinolaryngology Foundation and of

Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina1ª Revista Eletrônica de ORL / First Electronic Journal of ENT

Afiliação / Affiliation

Presidente

Luiz Ubirajara SennesSecretária

Francini Grecco de Mello PáduaTesoureiro

Richard Louis VoegelsConselho Curador

Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento - PresidenteProf. Dr. Shiro Tomita - Vice-presidenteProf. Dr. Helio LessaProf. Dr. Marcos MocelinProf. Dr. Geraldo Pereira JotzProf. Dr. Marcelo Miguel HuebProf. Dr. Roberto Campos MeirellesProf. Dr. Rubens Britto Vuonno NetoProf. Dr. Domingos Hiroshi Tsuji

EDITOR – 2009 / 2011Geraldo Pereira Jotz – UFRGS / UFCSPA – Porto Alegre – RS – Brasil

EDITORES ASSOCIADOS / ASSOCIATED EDITORS – 2009 / 2011Alergia e Olfato / Alergy and Olfact: ............................................ João Ferreira de Mello Junior .. USP – São Paulo / SP – BrasilAudiologia / Audiology: ................................................................ Marcelo M. Hueb ...................... UFTM – Uberaba / MG – BrasilBase do Crânio / Skull Base: ........................................................ Ricardo L. Carrau .................... Ohio State University – OH / USACabeça e Pescoço / Head and Neck: ............................................. Luiz Paulo Kowalski ................ H. AC Camargo – São Paulo / SP – BrasilEstomatologia / Stomatology: .................................................... Michiel W. M. Van den Brekel ... Netherlands Cancer Institute – Amsterdam / HolandaFaringologia / Pharyngology: ...................................................... Marcus Miranda Lessa ............. UFBA – Salvador / BA – BrasilLaringologia / Laryngology: ........................................................... Robert T. Sataloff ....................... Drexel University College of Medicine – Philadelphia / USANeurotologia / Neurotology: ....................................................... Ricardo Ferreira Bento ............ USP– São Paulo / SP – BrasilOtologia / Otology: ...................................................................... Priscila Bogar Rapoport ......... FMABC – Santo André / SP – BrasilPlástica e Reconstrutora de Face / Facial Plastic and Reconstructive: Marcos Mocelin ......................... UFPR – Curitiba / PR – BrasilRinossinusologia / Rhinosinusology: ........................................... Richard Voegels ....................... USP – São Paulo / SP – Brasil

CORPO EDITORIAL BRASIL / EDITORIAL BOARD BRAZIL – 2009 / 2011Otorrinolaringologia / Otorhinolaryngology

Agrício Crespo – UNICAMP – Campinas / SP; Alberto Alencar Nuldelmann – PUC– Porto Alegre / RS; Alexandre Felippu Neto – Instituto Felippu – São Paulo / SP;André Luiz Lopes Sampaio – UNB– Brasília / DF; Antonio Celso Nassif Filho – PUC – Curitiba / PR; Carlos Augusto Pires de Oliveira – UNB – Brasília / DF; CelsoGonçalves Becker – UFMG – Belo Horizonte / MG; Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Domingos Hiroshi Tsuji – USP / São Paulo / SP;Eulália Sakano – UNICAMP – Campinas / SP; Fabrizio Ricci Romano – USP – São Paulo / SP; Fernando Luis Dias – INCA – Rio de Janeiro / RJ; Francisco Verissimode Mello Filho – USP-RP – Ribeirão Preto / SP; Gerson Schulz Maahs – UFRGS – Porto Alegre / RS; Hélio Lessa – UFBA – Salvador / BA; Jair Cortez Mantovani– UNESP – Botucatu / SP; Jeferson S. D'Avila – UFSE – Aracajú / SE; José Alexandre Médicis da Silveira – Othorrinus – São Paulo / SP; José Antonio Apparecidode Oliveira – USP-RP – Ribeirão Preto / SP; José Faibes Lubianca Neto – UFCSPA– Porto Alegre / RS; José Victor Maniglia – FAMERP – São José do Rio Preto/ SP; Lídio Granato – FCMSCSP – São Paulo / SP; Luciana Miwa Nita – UNB – Brasília / DF; Luiz Lavinsky – UFRGS – Porto Alegre / RS; Luiz Ubirajara Sennes– USP – São Paulo / SP; Marcelo Ribeiro de Toledo Piza – Associação Paparella – Ribeirão Preto / SP; Márcio Abrahão – UNIFESP – São Paulo / SP; Márcio Nakanishi– UNB – Brasília / DF; Marcos Rabelo de Freitas – UFC – Fortaleza / CE; Nédio Steffen – PUC – Porto Alegre / RS; Nivaldo Alves de Andrade – EBMSP– Salvador/ BA; Onivaldo Bretan – UNESP – Botucatu / SP; Onivaldo Cervantes – UNIFESP – São Paulo / SP; Ossamu Butugan – USP – São Paulo / SP; Otávio BejzmanPiltcher – UFRGS– Porto Alegre / RS; Paulo Augusto Lima Pontes – UNIFESP – São Paulo / SP; Paulo Sérgio Lins Perazzo – UNEB – Salvador / BA; Pedro LuísMangabeira Albernaz – UNIFESP – São Paulo / SP; Pedro L. Coser – UFSM – Santa Maria / RS; Regina Helena Garcia Martins – UNESP – Botucatu / SP; RenatoRoithmann – ULBRA – Porto Alegre / RS; Roberto Campos Meirelles – UERJ – Rio de Janeiro / RJ; Roberto Dihl Angeli – UFRGS – Porto Alegre / RS; Roberto EustáquioGuimarães – UFMG – Belo Horizonte / MG; Rodrigo de Paula Santos – UNIFESP – São Paulo / SP; Sady Selaimen da Costa – UFRGS – Porto Alegre / RS; SamirCahali – HSPE – São Paulo / SP; Sebastião Diógenes Pinheiro – UFC – Fortaleza / CE; Shiro Tomita – UFRJ – Rio de Janeiro / RJ; Silvio Antonio Monteiro Marone– PUCCAMP– Campinas / SP; Silvio da Silva Caldas Neto – UFPE – Recife / PE; Tania Maria Sih – Hospital I. Albert Einstein – São Paulo / SP; Tanit Ganz Sanches– USP – São Paulo / SP.

OUTRAS ÁREAS BRASIL / OTHER AREAS BRAZIL – 2009 / 2011Adriana Brondani da Rocha – Biologia Molecular / Molecular Biology – ULBRA – Canoas / RS; Adriane Teixeira – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS– Porto Alegre / RS; Ana Paula Fadanelli Ramos – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFSM-RS – Porto Alegre / RS; Claudia Furquim de Andrade –Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Eduardo Crema – Gastroenterologia / Gastroenterology – UFTM – Uberaba / MG; Eliane Schochat– Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Elisabeth Carrara de Angelis – Fonoaudiologia / Speech Therapy – Hospital AC Camargo –São Paulo / SP; Letícia Lessa Mansur – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP – São Paulo / SP; Luiz Antonio Guerra Bernd – Alergologia / Alergology– UFRS – Porto Alegre / RS; Maira Rozenfeld Olchik – Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS – Porto Alegre / RS; Marcelo Lazzaron Lamers – Odontologia– Morfologia / Odontology – Morphology – UFRGS – Porto Alegre / RS; Maria Valéria Schimidt Goffi Gómez – Fonoaudiologia / Speech Therapy – USP– São Paulo / SP; Nelson Rosário – Alergologia / Alergology – UF do Paraná – Curitiba / PR; Silvia Dornelles - Fonoaudiologia / Speech Therapy – UFRGS– Porto Alegre / RS; Virmondes Rodrigues Júnior – Imunologia / Immunology – UFTM – Uberaba / MG; Zelita Ferreira Guedes – Fonoaudiologia / SpeechTherapy – UNIFESP – São Paulo / SP.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD – 2009 / 2011

Coordenador / Coordinator – Marcos Vial Goycoolea – Clinic of Las Condes – Santiago – ChileAlfio Ferlito – Udine School of Medicine – Unide – Itália Mario Andréa – Lisboa University – Lisboa – PortugalDesiderio Passáli – University Hospital – Siena – Itália Minoru Hirano – Kurume University – Kurume – JapãoHeinz Stammberger – Graz University – Graz – Áustria Ugo Fisch – University Hospital – Zürich – Suíça

EMÉRITOS DO CORPO EDITORIAL / EMERITUS OF EDITORIAL BOARD

† Antônio De La Cruz - 2009, † Yotaka Fukuda - 2010.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.2, Abr/Mai/Junho - 2011.

Apoio / Support

117

Editorial


I n d e x a d a n o L I L A C S e L I L A C S - E x p r e s s – L a t i n d e x – D O A J – F U N P E C - R P – S c i E L O

Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia

Editorial I - Volume 15 (2) – Abr/Mai/Jun - 2011

Prezado (a) Colega,

Ao cumprimentá-lo, gostaríamos de informar que os estudos vencedores dos prêmios de melhoresartigos originais, melhor artigo de revisão e melhor relato de caso são:

Artigo, Original

a) Detecção do rearranjo da proteína BCL2/JH em carcinomas epidermoides de boca e faringe.

b) Teleaudiometria automática: um método de baixo custo para triagem auditiva.

c) Ultra-estrutura do músculo vocal denervado mecanicamente em suínos (Sus scrofa domestica).

Artigo de Revisão

a) Triagem auditiva neonatal: experiências de diferentes países.

Relato de Caso

a) Meningo-encefalocele esfenopalatina: Um desafio diagnóstico e terapêutico.

O Professor Mauricio Rocha e Silva, Editor da Revista Clinics, do Hospital das Clinicas da Faculda-de de Medicina da Universidade de São Paulo faz um alerta no seu editorial publicado na primeiraRevista Clinics de janeiro de 2011 e reproduzido na íntegra nesta edição com Editorial II, sob autori-zação direta do autor e expressa no próprio artigo. Sugerimos a sua leitura, pois o Professor Mauricio,de maneira espetacular, retrata a avaliação das revistas cientificas nacionais pela CAPES, através dareflexão crítica dos três “erres” , procurando mostrar que devem também ser reconhecidos atravésdo QUALIS, os fatores de impacto do SCImago e do SciELO. Se este feito for alcançado, todas asrevistas que apresentam impacto no SCImago e na SciELO e que hoje encontram-se fora do QUALIS,terão por justiça, suas qualidades e contribuições a ciência, valorizadas.

A Revista Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, no ano de 2011, premiará trabalhos derevisão sistemática (Metanálise), procurando dar ênfase a modelos de artigos que formam as bases econceitos no conhecimento universal.

Os trabalhos concorrentes deverão, obrigatoriamente, ser publicados nos fascículos de 1 a 4 dovolume 15, do ano de 2011. As regras para concorrer aos prêmios constam nesta revista.

Esperamos vê-los em breve na nossa revista, em futuras publicações.

Um grande abraço,

Geraldo Pereira Jotz

Editor - Revista @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia(International Archives of Otorhinolaryngology Journal)

anuncio.indd 63 5/4/2011 13:47:40

118Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.2, Abr/Mai/Junho - 2011.

Reflexoes crıticas sobre os tres erres, ou os periodicosbrasileiros excluıdosMauricio Rocha e Silva

Recentemente CLINICS propos para debate a ideia de queo QUALIS 2010 era passıvel de aperfeicoamento, atraves doconceito dos tres erres (Remover periodicos de revisao,Reconhecer outras metricas de avaliacao, Reavaliar period-icos brasileiros).1 Submetido ao debate por pares por ocasiaodo II Seminario Satelite para Editores Plenos (ABECNovembro de 2010), concluiu-se que idealmente haveriaque focalizar num unico erre, a saber, o reconhecimentopor parte da CAPES para 2013 das metricas de avaliacaoSCImago (cites/document) e SciELO (Impact Factor).Ja demonstramos anteriormente que o Impact Factor ISI

THOMSON, unica metrica reconhecida pela CAPES, epraticamente identico ao cites/document da SCImago. Acorrelacao geral por amostragem entre os dois ındices emaior que 0,9 e o coeficiente angular e indistinguıvel da

unidade. A recente divulgacao da colecao 2009 do SCImagoJournal & Country Rank2 junta-se aos ja divulgados Fatoresde Impacto JCR-ISI e SciELO para aquele ano e permite ocotejo em tempo real dos tres ındices. Salientamos que estecotejo nao se aplica a qualquer tabela QUALIS, pois a Tabela2010 ja e historia e a Tabela 2013 sera decidida no futuro. Emoutras palavras, o cotejo que se segue, relativo ao ano 2009, eoferecido como base argumentativa adequada para reivin-dicar a correcao de curso relativa a exclusao dos ındicesSCImago e SciELO.Vamos pois ao cenario 2009 como simulacao de uma

hipotetica tabela Qualis: na versao 2009 do Journal ofCitations Report – ISI a representacao brasileira saltou de31 a 71 periodicos; ja no SCImago Journal Ranking essarepresentacao manteve-se constante em 235 periodicos.

Existem, portanto 164 periodicos brasileiros (138 comimpacto maior que zero) ausentes da tabela JCR-ISI.Mantida a norma Qualis aplicada em 2010, estes 138periodicos cairiam nas categorias ‘‘sem fator de impacto’’.A Figura 1 mostra a identidade entre ISI e SCImago para as64 revistas incluıdas nos dois ındices: o coeficiente angularunitario e o elevado coeficiente de correlacao significamque, conhecendo-se um dos ındices, pode-se estimar o outrocom 95% de probabilidade de errar por menos de 5%.

Figura 1 - Correlacao entre fatores do impacto J. Citation Reports (ISI – Thomson) e SCImago (2009) para 64 periodicos brasileirosrepresentados nos dois ındices com valores maiores que zero. A identidade entre metricas e praticamente absoluta. O coeficienteangular indica um angulo de 45˚ (significando identidade) e a correlacao (R2 = 0,932; p , 0.001) e quase perfeita.

Copyright � 2011 CLINICS – This is an Open Access article distributed underthe terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided theoriginal work is properly cited.

Rocha-e-Silva M. Hospital das Clınicas, Faculdade de Medicina, Univer-

sidade de Sao Paulo

Email: [email protected]

Tel.: 55 11 3069-6235

Editorial II


Tabela 1 - Cento e trinta e oito periodicos brasileiros excluıdos do QUALIS com Fator de Impacto SCIMAGO (simulacao2009).

Rank Tıtulo cites/doc scimago

1 Acta Scientiarum – Agronomy 1,19

2 International Braz J Urol 1,09

3 Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo 1,08

4 Brazilian Journal of Plant Physiology 1,05

5 Annual Review of Biomedical Sciences 0,85

6 Jornal Brasileiro de Pneumologia 0,85

7 Revista Brasileira de Epidemiologia 0,73

8 Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery 0,72

9 Acta Ortopedica Brasileira 0,71

10 Brazilian Journal of Biology 0,69

11 Brazilian Dental Journal 0,67

12 Ciencia e Saude Coletiva 0,58

13 Materials Research 0,55

14 Brazilian Oral Research 0,53

15 Arquivos de Gastroenterologia 0,49

16 Revista Brasileira de Saude Materno Infantil 0,49

17 Acta Botanica Brasilica 0,48

18 Phyllomedusa 0,48

19 Acta Scientiarum - Biological Sciences 0,46

20 Revista Brasileira de Medicina do Esporte 0,46

21 Revista Brasileira de Botanica 0,45

22 PRO-FONO: Revista de Actualizacao Cientifica 0,44

23 Revista Brasileira de Engenharia Agricola e Ambiental 0,41

24 Engenharia Agricola 0,40

25 Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 0,38

26 Biota Neotropica 0,38

27 Radiologia Brasileira 0,38

28 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (English ed.) 0,38

29 Revista Brasileira de Sementes 0,38

30 Acta Amazonica 0,37

31 Ciencia Rural 0,36

32 Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaria e Zootecnia 0,35

33 Pan-American Journal of Aquatic Sciences 0,35

34 Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia 0,35

35 Acta Paulista de Enfermagem 0,34

36 Ecletica Quimica 0,34

37 Papeis Avulsos de Zoologia 0,33

38 Revista Brasileira de Plantas Medicinais 0,31

39 Bragantia 0,29

40 Revista Arvore 0,29

41 Revista Brasileira de Anestesiologia 0,29

42 Revista de Psiquiatria Clinica 0,29

43 Jornal Brasileiro de Psiquiatria 0,28

44 Journal of Microwaves and Optoelectronics 0,27

45 Pesquisa Operacional 0,27

46 Scientia Forestalis/Forest Sciences 0,27

47 Revista Brasileira de Ciencia Avicola 0,26

48 Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 0,26

49 Revista de Economia Politica 0,26

50 Ceramica 0,25

51 Estudos Avancados 0,25

52 Interface: Comunicacao, Saude, Educacao 0,25

53 Online Brazilian Journal of Nursing 0,24

54 Boletim de Geociencias - Petrobras 0,23

55 HAHR - Hispanic American Historical Review 0,23

56 Opiniao Publica 0,23

57 Revista Brasileira de Ciencias Farmaceuticas 0,23

58 Cadernos de Pesquisa 0,22

59 Anais Brasileiros de Dermatologia 0,21

60 Journal of Public Child Welfare 0,21

61 Lundiana 0,21

62 Revista de Ciencias Farmaceuticas Basica e Aplicada 0,21

63 Tropical Plant Pathology 0,21

64 Jornal Vascular Brasileiro 0,20

65 Revista Brasileira de Enfermagem 0,20

66 Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial 0,19

67 Historia, Ciencias, Saude - Manguinhos 0,18

68 Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul 0,18

69 Geociencias 0,17


Rank Tıtulo cites/doc scimago

70 Revista Brasileira de Reumatologia 0,17

71 Ararajuba 0,16

72 Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva 0,16

73 Revista Brasileira de Economia 0,16

74 Revista Brasileira de Geofisica 0,16

75 Boletim de Ciencias Geodesicas 0,15

76 Controle E Automacao 0,15

77 Geologia USP - Serie Cientifica 0,15

78 Economia Aplicada 0,14

79 Engenharia Sanitaria e Ambiental 0,14

80 IRRIGA 0,14

81 Psicologia e Sociedade 0,14

82 Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes 0,14

83 Revista Gaucha de Enfermagem / EENFUFRGS 0,14

84 Educacao e Pesquisa 0,13

85 Lua Nova - Revista de Cultura e Politica 0,13

86 Producao 0,13

87 Psicologia: Teoria e Pesquisa 0,13

88 Revista de Economia e Sociologia Rural 0,13

89 Educacao e Sociedade 0,12

90 Physis: Revista de Saude Coletiva 0,12

91 Revista Brasileira de Ciencias Sociais 0,12

92 Sociologias 0,12

93 Ambiente & Sociedade 0,11

94 Brazilian Journal of Oral Sciences 0,11

95 Gestao e Producao 0,11

96 Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 0,11

97 Psicologia em Estudo 0,11

98 Soils and Rocks 0,11

99 Archives of Veterinary Science 0,10

100 Estudos Feministas 0,10

101 Jornal Brasileiro de Reproducao Assistida 0,10

102 Psiquiatria Biologica 0,10

103 Anuario do Instituto de Geociencias 0,09

104 Acta Scientiarum - Health Sciences 0,08

105 Coluna/ Columna 0,08

106 GED - Gastrenterologia Endoscopia Digestiva 0,08

107 Revista de Administracao Publica 0,08

108 Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 0,08

109 Saude e Sociedade 0,08

110 Summa Phytopathologica 0,08

111 Estudos de Psicologia (Campinas) 0,07

112 Cadernos CEDES 0,06

113 Revista Brasileira de Coloproctologia 0,06

114 Revista Brasileira de Educacao 0,06

115 Revista Brasileira de Estudos de Populacao 0,06

116 Revista Brasileira de Oftalmologia 0,06

117 Revista de Sociologia e Politica 0,06

118 Ensaio 0,05

119 Estudos Ibero-Americanos 0,05

120 Novos Estudos CEBRAP 0,05

121 Perspectivas em Ciencia da Informacao 0,05

122 Revista Brasileira de Educacao Especial 0,05

123 Revista Brasileira de Medicina 0,05

124 Revista de Economia Contemporanea 0,05

125 Alea 0,04

126 Horizontes Antropologicos 0,04

127 International Journal of Atherosclerosis 0,04

128 Revista Brasileira de Historia 0,04

129 Trans/Form/Acao 0,04

130 Cadernos Pagu 0,03

131 Historia 0,03

132 Medicina 0,03

133 Psicologia Clinica 0,03

134 Ciencia da Informacao 0,02

135 Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental 0,02

136 Revista Neurociencias 0,02

137 Sociedade e Estado 0,02

138 Revista Brasileira de Gestao e Desenvolvimento Regional 0,01

Tabela 1 - Continued.


A tabela 1 exibe a relacao desses 138 periodicos brasileiroscom Cites/Document SCImago . zero, mas sem Fator deImpacto JCR-ISI. Ressalte-se que nao sao periodicos deimpacto nitidamente mais baixo que os da colecao JCR-ISI.Os quatro primeiros apresentam impacto . 1.00, o que oscolocaria entre os 15 melhores do Brasil. Outros dezapresentam impacto maior que 0.50, acima da medianados periodicos brasileiros no JCR-ISI. Todos os 138 tıtulosevidentemente fariam jus a classificacao ‘‘com fator deimpacto’’.

Outra correlacao interessante ocorre entre SCImago eSciELO. Em primeiro lugar vale notar que existe extensa

concordancia: a colecao SCImago contem 235 tıtulosbrasileiros e a colecao SciELO contem 223. As inclusoesnao sao 100% concordante: a colecao SCImago contem 69periodicos ausentes da colecao SciELO; reciprocamente acolecao SciELO contem 56 periodicos ausentes da colecaoSCImago. Por si so esta convergencia revela a consistenciade qualidade dos periodicos incluıdos na colecao SciELO.E facil intuir que, para qualquer periodico brasileiro

incluıdo nas duas colecoes, ha que se esperar que o impactoSCImago seja maior que o SciELO, porque a colecaoSCImago contem 18.732 periodicos, contra apenas 759 nacolecao SciELO. Surpreendentemente, porem, o efeito dessa

Figura 2 - Fatores de Impacto SCImago e SciELO (2009) para 142 periodicos brasileiros representados nos dois ındices com valor maiorque zero. Observe-se que quando SCImago. SciELO a diferenca e frequentemente grande (como indicado pela seta vertical relativa asMemorias do Instituto Oswaldo Cruz), mas invariavelmente diminuta quando SciELO . SCImago.

Figura 3 - Correlacao entre fatores do impacto SciELO e SCImago (2009) para 142 periodicos brasileiros representados nos dois ındicescom valor maior que zero. O coeficiente angular indica um angulo de 28˚ e um impacto SciELO medio 40% menor que o SCImago. Acorrelacao significativa indica que os dois parametros medem a mesma coisa sobre bases de dados dıspares.


enorme desproporcao entre bases de dados e menor do queo esperado, como se pode ver a figura 2: dentre os 142periodicos brasileiros presentes nas duas colecoes apenas88 (62%) apresentam SCImago. SciELO, enquanto 45 (32%)apresentam SciELO . SCImago e nove (6%) apresentamigualdade. Esta discrepancia entre o esperado e o observadomerece estudo bibliometrico adicional, mas uma boahipotese seria que artigos brasileiros citam outros artigosbrasileiros com mais intensidade em virtude de umpronunciado interesse local especıfico. A correlacao entreos impactos (Figura 3) e igualmente reveladora: o coeficienteangular (0,54) sugere que o impacto medio SciELO e apenas40% menor que o impacto SCImago. Ja o alto ındice decorrelacao (r2 = 0.62; p ,0.01) demonstra que as duasmetricas avaliam o mesmo parametro em bases de dadosmuito dıspares.Caso a CAPES reconheca o Cites/Document SCImago

estara resgatada a maior parte dos periodicos brasileiroscom impacto . 0. Porem a Tabela 2 mostra que, se a decisaofosse tomada neste momento restariam 35 periodicosbrasileiros com impacto SciELO maior que zero masausentes do JCR-ISI e do SCImago. Aqui tambem encon-tramos impactos nao triviais: quatro periodicos apresentamimpactos maiores que a mediana da colecao ISI. Semesquecer a forte possibilidade de que estes 35 impactosSciELO infra-estimem o que seriam seus impactos ISI ouSCImago.

Desta simulacao, podemos concluir que terıamos 173periodicos brasileiros com IMPACTO . ZERO tratadoscomo ‘‘SEM FATOR DE IMPACTO’’ pelo QUALIS caso aavaliacao fosse agora e caso os criterios 2010 fossemrepetidos. Sabemos que esta ‘‘simulada exclusao’’ nao eestatica: quando a tabela Qualis ‘‘fechar’’ para a proximaavaliacao muita coisa tera mudado: dentre elas, com certeza,as tabelas ISI-JCR, SCImago e SciELO, bem como (esper-amos!) os criterios CAPES de avaliacao. Mas defendemos atese de que reconhecer tao somente o Fator de Impacto ISI-JCR nao seria logico. Por isso entendemos que estasimulacao e a base racional para um alerta, em tempo, pelaadocao de novos criterios.NOTA: este editorial e publicado por CLINICS livre de

restricoes de copyright. Oferecemo-lo aos periodicos cientıficosbrasileiros para reproducao integral ou parcial. Alternativamentesugerimos que apoiem esta ideia, em editoriais originais. Tais acoessinalizarao nossa vontade polıtica de exercer o direito republicanode peticionar perante o poder publico em defesa desta que e umareivindicacao legıtima e generalizada da comunidade editorialcientıfica brasileira.

REFERENCIAS

1. Rocha e Silva M. Qualis 2011-2013: os tres erres. Clinics. 2010;65: 935-6.2. SCImago. (2007). SJR — SCImago Journal & Country Rank. Retrieved

January 26, 2011, from http://www.scimagojr.com.

Tabela 2 - Trinta e cinco periodicos brasileiros excluıdos do QUALIS com Fator de Impacto SciELO (simulacao 2009).

Rank Tıtulo IF scielo

1 Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 0,81

2 Texto e Contexto Enfermagem 0,65

3 Revista CEFAC 0,64

4 Revista Brasileira de Educacao Medica 0,58

5 Ciencia e Agrotecnologia 0,42

6 Avaliacao: Revista da Avaliacao da Educacao Superior 0,28

7 Revista Paulista de Pediatria 0,28

8 Paideia (Ribeirao Preto) 0,27

9 RAE Electronica 0,21

10 Revista Brasileira de Terapia Intensiva 0,21

11 Psicologia & Sociedade 0,15

12 Revista Estudos Feministas 0,15

13 Economia e Sociedade 0,14

14 Revista Brasileira de Meteorologia 0,14

15 Ciencia da Informacao 0,12

16 Psicologia Escolar e Educacional (Impresso) 0,12

17 Educacao em Revista 0,11

18 Revista de Administracao Contemporanea 0,11

19 Revista Brasileira de Ortopedia 0,10

20 Varia Historia 0,09

21 Materia (Rio de Janeiro) 0,08

22 Psicologia USP 0,08

23 Caderno CRH 0,07

24 DELTA Documentacao de Estudos em Linguistica Teorica e Aplicada 0,07

25 Ciencia & Educacao (Bauru) 0,06

26 Nova Economia 0,06

27 Religiao & Sociedade 0,06

28 Escola Anna Nery 0,05

29 Estudos Economicos 0,05

30 Revista Contabilidade & Financas 0,05

31 Sba: Controle & Automacao Sociedade Brasileira de Automatica 0,05

32 Contexto Internacional 0,04

33 Educar em Revista 0,04

34 Estudos de Psicologia (Natal) 0,03

35 Interacoes (Campo Grande) 0,03

123

Artigo Original

Prevalência das Fissuras Orofaciais Diagnosticadas em um Serviço de Referência em CasosResidentes no Estado de Mato Grosso do SulPredominance of Orofacials Fissure Diagnosed in Refference Service in Resident Cases in Mato Grosso

do Sul State.

Gardenal M, Bastos PRHO, Pontes ERJC, Bogo D.

Avaliação do Equilíbrio Corporal na Doença de ParkinsonPhysical Balance Evaluation in Parkinson Disease

Flores FT, Rossi AG, Schmidt PS.

Manobra de Epley na Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Relato de Série de CasosEpley's Manouvre in Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV, Several Cases Report

Marchiori LLM, Melo JJ, Romagnoli CR, Oliveira TB.

Correlação Entre Peak Flow Nasal Inspiratório e Escala Visual Analógica Pré e Pós Uso deVasoconstrictor NasalPeak Flow Inspiratory Nasal and Analogical Visual Scale's Correlation, Pre and Pos Nasal Vasoconstrictive

Nasal Usage

Teixeira RUF, Zappelini CEM, Oliveira LG, Basile LCG, Costa EA.

Percepção da Fala em Crianças em Situação de RuídoSpeech Perception in Children in Noisy Situation

Jacob RTS, Monteiro NFG, Molina SV, Bevilacqua MC, Lauris JRP, Moret ALM.

Avaliação da Necessidade do Uso do Tampão Nasal após Septoplastia com TurbinectomiaEvaluation of the Necessity Nasal Tampon Usage After Septoplasty with Turbinectomy

Velasco LC, Arima LM, Tiago RSL, Ortega Filho RC, Sousa AO.

Correlação entre os Achados Audiológicos e Incômodo com ZumbidoCorrelation Between the Audiologic Findings and Buzz Disturbing

Mondelli MFCG, Rocha AB.

Deglutição e Tosse nos Diferentes Graus da Doença de ParkinsonDeglutition and Tussis in Different Degrees of Parkinson Disease

Gasparim AZ, Jurkiewicz ZL, Marques JM, Santos RS, Marcelino PCO, Herrero Junior F.

Avaliação do Processamento Auditivo Central em Pacientes com Doença de ParkinsonEvaluation of Central Auditive Processing in patients with Parkinson Disease

Zeigelboim BS, Klagenberg KF, Muñoz MB, Gorski LP, Teive HAG, Santos RS.

Índice / ContentsArq. Int. Otorrinolaringol., 15 (2)

ISSN 1809-4872

133

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181

189



Avaliação Postural da Coluna Vertebral em Crianças e Adolescentes com Deficiência AuditivaVertebral Column Posture Evaluation in Children and Teenagers with Auditive Deficiency

Melo RS, Silva PWA, LVC, Toscano CFS.

Avaliação Audiológica de Pacientes com Mucopolissacaridose em um Hospital PediátricoAudiologic Evaluation in Patients with Mucopolysaccharidosis in a Pediatric Hospital

Gomes AB, Pereira RG, Vassoler TMF, Alcantara LJL, Zimmermann E, Santos MLSF.

Enxerto Bovino Orgânico Associado ao PRP em Calvária de CoelhosOrganic Bovine Graft Associated with PRP in Rabbit's Calvaria

Rocha FS, Ramos LMA, Batista JD, Barbosa DZ, Dechichi P.

Artigo de Atualização

Protocolo de Seleção e Adaptação de Prótese Auditiva para Indivíduos Adultos e IdososProtocols of Selection and Adjustment of Auditive Prosthesis for Adults and Elderly Individuals

Iwahashi JH, Jardim IS, Sizenando CS, Bento RF.

Artigo de Revisão

Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutricional: Por Que Acontece?Effects of Oral Breathing in the Nutritional State. Why does it Happen?

Cunha DA, Silva GAP, Silva HJ.

Tosse Crônica na Rotina OtorrinolaringológicaChronic Tussis in Otorhinolaringological Routine

Palheta Neto FX, Ramos CF, Silva AMT, Santos KAN, Azevedo ACG, Palheta ACP.

Relato de Caso

Complicação Orbital e Intracraniana Devido à Rinossinusite Aguda: Relato de CasoOrbital and Intracranial Complication Due to Rhynosinusitis Case's Report

Souza LA, Verde RCL, Lessa BF, Lima CMF, Lessa MM, Lessa HA.

Mastoidite Fúngica em Paciente com SIDA: Relato de CasoFungal Mastoiditis in Patients with AIDS - Case Report

Carenzi LR, Silveira F, Faidiga GB, Lago T, Yassuda CC, Massuda ET, Hyppolito MA.

Prótese Implantável de Condução Óssea (BAHA): Relato de CasoImplanted Prosthetics Osseous Conduction (BAHA): Reported Cases

Pedriali IVG,Buschle M, Mendes RC, Ataíde AL, Pereira R, Vassoler TMF, Polanski JF, Ribas A,

Stumpf CM, Nobre RA, Daroit D.

195

203

208

214

223

231

241

245

249

133

Artigo Original

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.2, p. 133-141, Abr/Mai/Junho - 2011.

Prevalência das Fissuras Orofaciais Diagnosticadas em um

Serviço de Referência em Casos Residentes no Estado de

Mato Grosso do Sul

Predominance of Orofacials Fissure Diagnosed in Refference Service in

Resident Cases in Mato Grosso do Sul State

Mirela Gardenal*, Paulo Roberto Haidamus de Oliveira Bastos**, Elenir Rose Jardim Cury Pontes**,

Danielle Bogo***.

* Mestre. Doutoranda em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Brasil. Técnica da Escola deSaúde Pública de Mato Grosso do Sul.** Doutor. Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Brasil.*** Mestre. Doutoranda em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS, Brasil.

Instituição: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.Campo Grande / MS – Brasil.

Endereço para correspondência: Mirela Gardenal - Avenida Senador Filinto Müller, 1480 - Bairro Ipiranga - Campo Grande / MS - Brasil - CEP: 79074-460 - Telefone:(+55 67) 3345-8019 - E-mail: [email protected] recebido em 31 de Agosto de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: As fissuras orofaciais estão entre as malformações congênitas mais frequentes e apresentam uma diversidade

clínica, acarretando uma série de sequelas graves que acompanham o portador ao longo de sua vida.

Objetivo: Estimar a prevalência dos tipos de fissuras orofaciais congênitas, diagnosticadas em um serviço de

referência, em casos residentes no estado de Mato Grosso do Sul, no período de janeiro de 2003 a

dezembro de 2007.

Método: Foi realizado um estudo observacional de corte transversal, retrospectivo, onde os dados foram obtidos

nos prontuários do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP/SP). Para o cálculo

da prevalência foram utilizados os dados dos nascidos vivos (SINASC).

Resultados: Em síntese, ocorreram 271 casos diagnosticados no serviço de referência, onde prevaleceram as

fissuras transforames incisivo, unilaterais, predominantes para o lado esquerdo e acometeram com

maior frequência o gênero masculino e a etnia branca. A idade média das mães foi de 25 anos e

escolaridade de 9 a 11 anos completos, com história de intercorrência gestacional e sem antecedentes

familiares para a fissura. No SINASC foram notificados 98 casos de fissura para mesmo período,

correspondendo a uma prevalência de 0,49 por mil nascimentos.

Conclusão: No presente estudo foi possível estimar a prevalência da fissura pelos dados do hospital e pelo SINASC,

porém estudos futuros a respeito da epidemiologia das fissuras orofaciais no estado de Mato Grosso

do Sul e Região Centro-oeste, utilizando terminologia uniforme para a classificação são necessários

para comparar e acompanhar a evolução temporal da prevalência.

Palavras-chave: epidemiologia, prevalência, fissura palatina, fenda labial.

SUMMARY

Introduction: The orofacial fissures are among the congenital malformations more frequent and present a clinic

diversity, carring a serious sequel series that follow the porter during his life.

Objective: To consider the prevalence of congenital malformations fissure types, diagnosed in a reference service

in Mato Grosso do Sul, in a period from January 2003 to December 2007.

Method: It was done an observed retrospective transversal cut study, where the data in the Handbooks of

Hopital de Reabilitação de anomalias Craniofaciais(HRAC/USP/SP). For the prevalence calculus were

used the data of born life(SINASC).

Results: In synthesis, occurred 271 diagnosed cases in the refferenceservice where predominated the unilateral

incisive transforaminal fissures predominate for the left side and happened with more frequency in

male gender and white ethnicity. The mother's media age was 25years old and education of 9 to 11

years with story of pregnancy complications and without prior for fissure.

Conclusion: In the present study was possible to estimate the fissure prevalence in the data from the Hospital and

SINASC, but future studies concerning the orofacial fissures epidemiology in Mato Grosso do Sul and

Center-West Region, using uniform terminology for a classification are necessary to compare and

follow the prevalence secular evolution.

Keywords: epidemology, predominance, palatine fissure, labial fissure.

134

Prevalência das fissuras orofaciais diagnosticadas em um serviço de referência em casos residentes no Estado de Mato Grosso do Sul. Gardenal et al.


INTRODUÇÃO

Uma malformação pode ser definida como umaalteração morfológica de um órgão, ou parte dele, resultan-te de um desenvolvimento intrinsecamente anormal. Entreas malformações congênitas que podem afetar a cavidadeoral e, em casos raros, algumas regiões da face, estão àsfissuras orais que podem comprometer, individualmenteou em conjunto, o lábio, o arco dentário e o palato (1,2).

As fissuras surgem precocemente na vida pré-natal,no período embrionário e início do período fetal, uma vezque a face completa-se até a oitava semana e o palato atéa décima semana. São ocasionadas pela falta de fusão entreos processos faciais embrionários e os processos palatinos,acarretando uma série de sequelas graves que acompa-nham o portador ao longo de sua vida (1,2).

O estudo de base populacional indica que a ocor-rência de fissura labiopalatal no Brasil é de 1: 673nascimentos (2). Considerando as regiões brasileiras,outro estudo brasileiro (3) mostrou que a região Centro-Oeste apresentou a maior taxa de prevalência com 0,47casos de fissura por mil nascidos vivos, seguida da regiãoSudeste com 0,46 por mil nascidos vivos, com ascendên-cia das taxas do Centro-Oeste no período compreendidoentre 1990 e 1995 (3). No entanto, nesta revisão deliteratura não foram encontrados estudos a respeito dostipos de fissura, gênero e etnia dos portadores, especifi-camente, no estado de Mato Grosso do Sul.

Foi realizado um estudo, de base populacional, nomunicípio de Pelotas, estado do Rio Grande do Sul, noperíodo de janeiro de 1990 a dezembro de 2002, a partirde 71.500 nascimentos registrados em cinco maternidades(4). Para cada caso de malformação foi tomado comocontrole o recém-nascido não malformado, do mesmogênero, nascido imediatamente depois do portador. Dos980 recém-nascidos com malformação congênita, 56 apre-sentaram fissuras, obtendo uma prevalência de 0,78 casosde fissura por mil nascimentos (4).

Os estudos realizados a partir de dados de basepopulacional, como os registros de nascidos vivos, permi-tem estimar a prevalência da malformação, no entanto,para melhor compreender a ocorrência da fissura é neces-sário identificar os tipos, a extensão e sua respectivaclassificação. Para isso foi considerada a classificação deSpina, a mais utilizada no Brasil, concebida por Victor Spina,cirurgião plástico do Hospital das Clínicas de São Paulo, ecitada por vários autores (5,6,7).

Esta classificação fundamenta-se na teoriaembriológica que reconhece os mecanismos independen-

tes das estruturas anteriores (originadas do palato primário)e posteriores ao forame incisivo (originadas do palatosecundário), ponto de referência anatômico elegido paraesta classificação (5,6,7).

A classificação de Spina agrupa as principais fissurasem três categorias, nomeadas pelo forame incisivo: fissuraspré-forame incisivo, fissuras transforame incisivo e fissuraspós-forame incisivo. No entanto, foi complementada comum quarto grupo, o das fissuras faciais raras, que sãodesvinculadas do palato primário e secundário (5).

A classificação de Spina permite a identificação deformas mistas como no caso da fissura pré-forame e pós-forame no mesmo portador, observando que as mesmasocorrem em períodos diferentes do desenvolvimentoembriológico (5,6,7).

Dentre os autores que estudaram a fissura a partir dasua classificação, destaca-se o estudo brasileiro que avalioucrianças nascidas entre 1999 e 2004, com mães domiciliadasno município de Goytacazes, Rio de Janeiro, a partir dospacientes de 05 serviços especializados no atendimento àfissura e dos registros de nascimento notificados no Sistemade Informação de Nascidos Vivos (SINASC) (8).

Neste estudo, identificaram-se 63 crianças comfissura, obtendo a prevalência de 1,35 por 1000 nascimen-tos, com maior frequência da fissura pós-forame (34,9%),seguida da transforame (31,7%), pré-forame (30,2%) e prée pós-forame associadas (3,2%), não sendo encontradoscasos de fissura raras da face (8).

Em Campinas, estado de São Paulo, foi realizado umestudo no Serviço de Genética Clínica da Faculdade deCiências Médicas, onde foram encontrados 137 casos,sendo 47,4% de fissura palatal, 44,5% de fissura labiopalatal,7,3% de fissura labial e 0,07% para úvula bífida. Ressalta-seque este foi o primeiro estudo encontrado, nesta revisão deliteratura, que menciona a ocorrência da úvula bífida (9).

As implicações inerentes às fissuras são descritas naliteratura sob três aspectos: estético, funcional e emocional.A estética, sem dúvida, é o aspecto mais facilmentereconhecido, uma vez que a lesão encontra-se na face,deformando o semblante de seu portador. Já entre asalterações funcionais encontram-se as dificuldades para asucção, deglutição, mastigação, respiração, fonação e audi-ção, nos mais variados graus de comprometimento depen-dendo do tipo e extensão da fissura (1, 7).

Dessa maneira, os traços faciais desfigurados pelalesão e a dificuldade em se comunicar pelos distúrbiosfonoaudiológicos, provocam distorções na imagem corpo-ral, inibição comportamental, elevado grau de insatisfação

135



e ansiedade, comprometendo o ajustamento pessoal esocial do portador (1, 7).

Embora as fissuras orofaciais sejam uma das malfor-mações congênitas mais frequentes, sua etiologia não seencontra claramente estabelecida, no entanto, entre os autorespesquisados, houve consenso em relação à existência de umacausa multifatorial, ou seja, a combinação da pré-disposiçãogenética e exposição a fatores ambientais no primeirotrimestre da gestação como etilismo, tabagismo, ingestãode alguns medicamentos, entre outros (1,2 10, 11, 12).

A relevância científica e social da pesquisa funda-mentou-se na possibilidade de melhor conhecer a ocorrên-cia dos tipos de fissuras, a fim de subsidiar um programa deprevenção da malformação no âmbito da Saúde Pública emMato Grosso do Sul.

Para tanto, este estudo teve como objetivo estimara prevalência dos tipos de fissuras orofaciais congênitas,diagnosticadas no Hospital de Reabilitação de AnomaliasCraniofaciais (HRAC/USP), em casos do estado de MatoGrosso do Sul, no período de janeiro de 2003 a dezembrode 2007; caracterizando os casos quanto ao tipo de fissura,gênero e etnia, à idade e ocorrência de tratamento cirúrgicoprévio na admissão ao serviço de reabilitação, às variáveismaternas.

Por fim, paralelamente ao perfil epidemiológico dosportadores, o estudo estimou a prevalência das fissurasorofaciais a partir de dados de base populacional, ou seja,nascimentos e casos de fissura registrados no Sistema deInformação de Nascidos Vivos, no mesmo período deestudo.

MÉTODO

O estudo classificou-se como observacional de cortetransversal. Os dados foram obtidos por meio de um estudodocumental realizado nos registros dos prontuários doHospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP/SP), referente aos casos residentes no Estado de MatoGrosso do Sul, admitidos no período de janeiro de 2003 adezembro de 2007. Foi realizado estudo piloto com 5% dosprontuários para a validação do instrumento de pesquisa.

Foram incluídos os dados referentes aos portadoresde fissura orofacial congênita, não sindrômicos, indepen-dente da idade, do gênero e do tipo de fissura da fissura ediagnosticados pelo Hospital de Reabilitação de AnomaliasCraniofaciais (HRAC/USP/SP).

Foram excluídos da pesquisa os prontuários de por-tadores de fissuras associadas às síndromes genéticas, porta-

dores de fissura adquirida (acidentes perfurantes), pacientesprovenientes dos demais estados da Federação e, porquestões éticas, portadores de doença mental e indígenas.

As variáveis de análise incluíram os tipos de fissurade acordo com a classificação de Spina (5), gênero e etnia,ano de entrada no serviço de reabilitação, bem como aidade e as condições cirúrgicas na admissão do hospital.Especificamente quanto à idade na admissão, estas foramcategorizadas em faixas etárias de acordo com a cronologiade tratamento preconizado pelo HRAC. Quanto às condi-ções cirúrgicas na admissão foi analisada a existência ou nãode tratamento cirúrgico prévio e, em caso de cirurgiapresente, buscou-se o tipo de cirurgia realizada.

A classificação de Spina divide as fissuras em 3 tipos,sendo fissura pré-forame incisivo, fissura transforame inci-sivo e fissura pós-forame incisivo, podendo ocorrer isoladaou associadas. Quanto à extensão pode ser completa ouincompleta e quanto à localização, uni ou bilateral. Talclassificação foi complementada com um quarto grupo, oda fissura rara da face (5).

A variável idade materna foi categorizada em faixaetária de acordo com o critério de risco para gestação doMinistério da Saúde, ou seja, idade menor que 17 anos emaior que 35 anos (13). O grau de escolaridade foiagrupado de acordo com os anos completos de escolarida-de registrados no prontuário.

Para o cálculo da estimativa da prevalência, foramutilizados os dados referentes ao número de casos defissura notificados e o número de nascidos vivos registradosno SINASC, no Mato Grosso do Sul, no mesmo período deestudo (14).

Os dados foram submetidos à análise estatísticadescritiva e analítica. Para analisar as variáveis categóricasfoi utilizado o teste Qui-Quadrado de Tendência e asanálises estatísticas foram realizadas nos programas Epi-Info TM versão 3.3.2. e BioEstat 4.0.

Quanto aos critérios éticos, o projeto contendo oinstrumental de pesquisa e a solicitação de dispensa do usodo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foramencaminhados ao Comitê de Ética em Pesquisa com SeresHumanos do Hospital de Reabilitação de AnomaliasCraniofaciais (HRAC/USP), sendo obtida a aprovação, con-forme Ofício nº 281/2007 - SVAPEPE-CEP.

RESULTADOS

Foram encontrados 271 portadores de fissurasorofaciais residentes no estado de Mato Grosso do Sul,

136


diagnosticados no Hospital de Reabilitação de AnomaliasCraniofaciais (HRAC/USP) no período de estudo. Todos osportadores admitidos para tratamento no HRAC tiveram odiagnóstico da fissura baseado na classificação de Spina,possibilitando a obtenção da frequência dos diferentestipos de fissura, bem como a extensão e localização damalformação quanto a uni ou bilateralidade.

Verifica-se na Tabela 1 que a distribuição da fissuraocorreu da seguinte forma: 42,8% dos casos apresentaramfissura transforame (ou labiopalatal), seguida da fissura pré-forame (ou labial).

Com a Classificação de Spina foi possível detalhar aextensão (completa ou incompleta) e a localização dafissura quanto a uni ou bilateralidade, assim pode-se iden-tificar a maior frequência da fissura transforame unilateral(30,3%), seguida da pré-forame incompleta unilateral,conforme demonstra a Tabela 1.

A Tabela 2 mostra a maior prevalência do sexomasculino e, entre portadores da raça branca, predominoua fissura pré-forame.

Na Tabela 3 verifica-se que do total de portadores64,9% chegaram ao HRAC na faixa etária entre 1 mês e 2anos, destes, 48,8% concentraram-se nos 6 primeirosmeses e 41,0% entre 7 e 12 meses, períodos em que sãorealizadas a primeira e segunda cirurgia de lábio e a cirurgiade palato, respectivamente. A idade mínima na admissãodo hospital foi de 1 mês e a idade máxima foi de 74 anos.

Os resultados apresentados na Tabela 4 demons-tram a ocorrência das variáveis maternas entre os tipos defissura. Na análise dos prontuários observou-se que ospacientes admitidos no hospital a partir dos 16 anos não

Tabela 1. Distribuição de portadores segundo o tipo defissura, Mato Grosso do Sul - 2003 a 2007 (n=271).

Fissuras orais (1) Nº % Intervalo deconfiança(95%)

Transforame 116 42,8 33,7 - 45,3Pré-forame 107 39,5 36,9 - 48,7Pós-forame 71 26,2 21,0 - 31,4

Subclassificação transforame unilateral 82 30,3 24,8 - 35,7 pré-forame incompleta unilateral 60 22,2 17,2 - 27,1 pós-forame incompleta 48 17,8 13,2 - 22,3 pré-forame completa unilateral 40 14,8 10,5 - 19,0 transforame bilateral 24 8,9 5,5 - 12,2 pós-forame completa 10 3,7 1,4 - 5,9 pré-forame completa bilateral 07 2,6 0,7 - 4,5

Nota: (1) cada poderia apresentar um ou mais tipos de fissuras.

dispunham, sistematicamente, de informações a respeitodo histórico gestacional e parto, por isso o levantamentodas variáveis maternas foi realizada em 227 casos, onde asinformações estavam disponíveis.

Quanto à faixa etária materna na gestação observou-se que a mais frequente entre os portadores de fissura foide 17 a 35 anos (81,9%); quanto à escolaridade materna nagestação observou-se que a mais frequente tinha de 9 a 11anos completos de escolaridade (30,3%) e quanto aintercorrência na gestação observou-se que a mesmaesteve presente em 24,2% dos casos.

Tabela 2. Distribuição de portadores de fissura segundo gênero, etnia e o tipo de fissura,Mato Grosso do Sul- 2003 a 2007 (n=271).

Variáveis n Tipos de Fissuras (1)

Pré-forame Transforame Pós-forameNº % Nº % Nº %

Gênero masculino 150 61 40,7 78 52,0 27 18,0 feminino 121 46 38,0 38 31,4 44 36,4Etnia branca 223 90 40,3 88 39,5 61 27,3 negra e parda 13 4 30,8 7 53,8 3 23,1 amarela 1 0 0,0 1 100,0 0 0,0 outras 29 8 27,5 19 65,5 7 24,1 informação não disponível 5 5 100,0 1 20,0 0 0,0

Nota: (1) cada portador poderia apresentar um ou mais tipos de fissuras.


137


Os resultados da Tabela 5 mostram as frequências dasfissuras registradas no Sistema de Informação de NascidosVivos (SINASC) a partir da Declaração de Nascidos Vivos, deacordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Foram notificados no estado de Mato grosso do Sul 98casos de fissura orofacial no período de 2003 a 2007.

DISCUSSÃO

A distribuição da fissura mostrou que houve pre-domínio da fissura transforame como nos estudos reali-zados no Brasil (6, 15, 16, 17), porém, discordando dos

Tabela 3. Distribuição de portadores de fissura segundo a faixa etária e ocorrência detratamento cirúrgico prévio na admissão ao serviço de reabilitação do HRAC, Mato Grossodo Sul - 2003 a 2007 (n=271).

Condição na admissão n Tratamento Cirúrgico Prévio pSim Não

N % N %

Faixa Etária 1 mês a 2 anos 176 1 0,6 175 99,4 3 a 8 anos 25 8 32,0 17 68,0 <0,001 9 a 10 anos 11 5 45,5 6 54,5 A>0 11 a 20 anos 24 15 62,5 9 37,5 21 a 74 anos 35 28 80,0 7 20,0

Nota: Se pd<0,05- diferença estatística significativa. Teste Qui-quadrado de Tendência.

Tabela 4. Distribuição de portadores de fissura segundo as variáveis maternas pesquisadas,antecedentes familiares e tipo de fissura, Mato Grosso do Sul - 2003 a 2007 (n=227).

Variáveis Maternas n Tipos de Fissuras(1)

Pré-forame Transforame Pós-forame

Nº % Nº % Nº %

Faixa Etária Materna14 a 16 anos 15 5 33,3 7 46,7 4 26,717 a 35 anos 186 76 40,4 79 42,5 47 25,336 a 48 anos 13 5 38,5 4 30,8 4 30,8informação não disponível 13 8 61,5 5 38,5 3 23,0

Escolaridade Materna0 anos 13 5 38,5 6 46,1 2 15,41 a 4 anos 44 15 34,1 22 50,0 10 22,75 a 8 anos 68 30 44,1 29 42,6 15 22,09 a 11 anos 69 28 40,6 30 43,5 17 24,612 ou + anos 18 8 44,4 5 27,8 7 38,9informação não disponível 15 8 53,3 3 20,0 7 46,7

Intercorrência na gestaçãonão 165 68 41,2 69 41,8 16 9,7sim 55 21 38,2 23 41,8 42 76,4informação não disponível 7 5 71,4 3 42,8 0 0,0

Antecedentes familiaresnão 163 66 40,5 63 38,6 46 28,2sim 56 25 44,6 31 55,3 11 19,6 informação não disponível 8 3 37,5 5 62,5 1 12,5

Nota: (1) cada portador poderia apresentar um ou mais tipos de fissuras.

Tabela 5. Frequência de casos notificados no SINASC segundoo tipo de fissura e estimativa de prevalência, Mato Grosso doSul - 2003 a 2007 (n=98).

Casos Notificados Estimativa Tipo de fissura no SINASC por 1000

Nº % (no grupo) nascidos vivos

Q35 - Pós-forame 37 37,7 0,18Q36 - Pré-forame 37 37,7 0,18Q37 - Transforame 24 24,6 0,12

Total 98 100,0 0,49

Nota: 199.308 = total de nascidos vivos no período de estudo.

Fonte: SINASC


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achados do estudo realizado em um serviço de GenéticaClínica em Campinas (9), que encontrou predominânciada fissura pós-forame. Considerando o intervalo deconfiança, ressalta-se que a frequência da fissuratransforame dos casos de Mato Grosso do Sul ficouabaixo das frequências obtidas em outros estudos com47,5% (16) e 68,0% (15).

Ainda no que se refere à predominância da fissuratransforame, os achados concordam também com os estu-dos realizados no exterior (18, 19, 20, 21) onde foramencontradas as frequências de 47,7%, 49,6%, 53,6% e46,5%, respectivamente.

A fissura pós-forame ocorreu em menor frequência(26,2%) entre os casos, concordando com diversos estudosrealizados no Brasil (3,15,16,17,22) e no exterior, onde asfrequências encontradas foram 3,6% (20), 17,4% (18) e24,0% (23).

A classificação de Spina permite a identificação deformas mistas como no caso da fissura pré-forame e pós-forame no mesmo portador, sendo que as mesmas ocorremem períodos diferentes do desenvolvimento embriológico(22, 24). Dos casos encontrados 3,7% apresentaram fissurapré-forame e transforame associadas e 4,8% de fissura pré-forame e pós-forame associadas, totalizando 8,5% do totalde casos.

De acordo com o lado da face envolvido as fissuraspré-forames podem ser subclassificadas em unilateral,bilateral ou mediana e as fissuras transforames em unilateralou bilateral. A fissura pós-forame não apresenta estavariação por acometer necessariamente a linha média dopalato, ou seja, a rafe palatina (1,5,25).

Assim os resultados apontam para uma maiorfrequência das fissuras unilaterais (67,2%) sobre as bilate-rais e, dentre elas, predominaram o comprometimento dolado esquerdo (69,8%), concordando com o achado daliteratura (15).

De acordo com a extensão anatômica da lesão asfissuras podem ser subclassificadas em completa ou incom-pleta, tendo como referência o rompimento ou não doforame incisivo (5). Por esse motivo as fissuras pré-foramese as fissuras pós-forames podem apresentar uma diversida-de clínica. Já a fissura transforame não apresenta estavariação por se caracterizar, necessariamente, pelo rompi-mento completo do palato primário e secundário, estenden-do clinicamente do lábio superior até o palato mole e úvula.

Dessa forma, a fissura pré-forame pode variar desdeuma fissura cicatricial de lábio superior, chamada Cicatriz deKeith, ao rompimento completo do lábio e do arco dentário,

atingindo o forame incisivo. A fissura pós-forame podevariar desde uma úvula bífida ao rompimento do palatomole ou do palato duro parcial, indo até o rompimento dopalato duro e palato mole (1,5,24,25).

Embora os resultados apontem para uma maiorfrequência das fissuras completas (60,1%), é entre asfissuras incompletas que se observa a diversidademorfológica. Dessas 54,2% estava presente o comprome-timento do palato duro parcial e em 50,0% o comprome-timento do palato mole. Foram encontradas fissurasubmucosa, úvula bífida e fissura oculta.

A compreensão da extensão anatômica da fissura éfundamental na elaboração do programa terapêutico e noprognóstico do tratamento, pois, quanto maior a extensãoda lesão, maiores serão os comprometimentos funcionaise, portanto, maiores os recursos terapêuticos utilizados aolongo do tratamento para a recuperação total do paciente.No entanto, não foram encontrados na revisão de literaturapara esta pesquisa, levantamentos a respeito da extensãoanatômica da fissura, exceto o estudo que identificou aocorrência de úvula bífida em 0,07% entre 137 casos defissura (9).

Por fim, não foram encontrados, nesta pesquisa,casos de fissura pré-forame mediana, completa ou incom-pleta, e de fissuras raras da face.

Quanto ao sexo houve predominância da fissura nosexo masculino, concordando com a literatura (6,15) e aoassociar-se o sexo à classificação verificou-se que o sexomasculino foi mais acometido pela fissura transforame,enquanto que o feminino pela fissura pré-forame, concor-dando com estudos no Brasil (6,15,22) e no exterior(18,21,23). Quanto à raça as fissuras foram mais frequentesentre os brancos.

Quanto à admissão do portador no serviço dereferência, a faixa etária entre um mês e dois anos éconsiderada adequada, pois está compatível com a crono-logia das cirurgias primárias de lábio e de palato do HRAC,permitindo que o tratamento aconteça precocemente.Nos primeiros seis meses é que são realizadas as primeirascirurgias e este é o período desejável para o início dotratamento das fissuras, principalmente da transforamebilateral, uma vez que as estruturas envolvidas e a extensãoda lesão lhe atribuem maior complexidade e requer trata-mento prolongado (24).

No HRAC as cirurgias secundárias, como afaringoplastia, os retoques com finalidade estética oufuncional em cirurgias já realizadas ou o fechamento defístula são realizados entre 3 e 8 anos, aproximadamente,com maior concentração entre 6 e 8 anos e, posteriormen-



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te, é realizado o enxerto ósseo, entre 9 e 10 anos (24).Apesar de ser considerada uma etapa secundária, onde seespera que o tratamento apresente considerável avanço,13,3% dos portadores do Estado de Mato Grosso do Sulestão sendo admitidos para tratamento no HRAC, compro-metendo de forma insatisfatória o protocolo cirúrgico e otratamento precoce.

Após receberem tratamento clínico odontológico,cirurgias secundárias de nariz e cirurgia maxilo-mandibularos portadores, em tratamento no HRAC, passam poravaliação final do tratamento, recebem aconselhamentogenético e, por fim, após os 20 anos de idade recebem alta(24), no entanto, os resultados mostraram que 12,9% dosportadores chegaram ao HRAC após os 21 anos.

Quanto à intervenção cirúrgica recebida previa-mente à admissão no HRAC, 79,0% chegaram ao serviço dereferência sem ter recebido qualquer tipo de intervençãocirúrgica e desses, quase a totalidade (99,4%) tinham entre1 mês e 2 anos, o que é considerado favorável à realizaçãodo tratamento precoce e adequado à cronologia cirúrgica.Um menor percentual de casos recebeu algum tipo detratamento cirúrgico em outros serviços, o que na literaturaé considerada condição desfavorável, caso os cuidadosmultidisciplinares não tenham sido realizados após asetapas cirúrgicas (1,24).

O teste Qui-quadrado indicou uma tendência cres-cente, mostrando que à medida que aumenta a idade,aumenta a frequência de tratamento cirúrgico prévio.

A partir de tais achados, deduz-se que os portadoresde fissuras orofaciais necessitam ser encaminhados aoserviço de reabilitação logo no primeiro mês de vida, a fimde que sejam contempladas todas as etapas cirúrgicas e dereabilitação em idades adequadas, respeitando a fase decrescimento e desenvolvimento da face e obtendo ummelhor prognóstico.

A faixa etária materna na gestação mais frequente,entre os portadores de fissura, é considerada como faixaetária de baixo risco gestacional pelo Ministério da Saúde(13), sendo que a idade média encontrada foi de 25 anos,variando entre a mínima de 14 e a máxima de 48 anos. Umpercentual menor está distribuído nas faixas consideradasde risco gestacional, ou seja, menor que 17 anos e maiorque 35 anos.

O Ministério da Saúde reconhece a faixa etária comoum dos 4 grupos de fatores que contribuem para a gestaçãode alto risco (13), porém especificamente para o risco deocorrência de fissura, outros estudos mostraram que aocorrência de fissura não está relacionada ao aumento daidade materna (4,26).

Quanto à escolaridade materna na gestação obser-vou-se a faixa de maior frequência foi de 9 e 11 anoscompletos de escolaridade com predomínio da fissura pré-forame e no grupo com baixa escolaridade materna predo-minaram as fissuras transforames. Quanto a este aspecto oestudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, encontrouimportante correlação entre o grau de instrução materna ea ocorrência de fissura, onde 82,1% das mães apresentarambaixo grau de instrução (4).

Dentre os casos com relato positivo de intercorrênciana gestação houve predomínio da ocorrência de fissurapós-forame. É consenso entre os autores revisados aparticipação dos fatores ambientais, ocorridos no primeirotrimestre da gestação, na etiologia das fissuras(1,2,3,10,11,12,25).

Foram encontrados, neste estudo, aproximadamen-te 24 tipos diferentes de intercorrências ocorridas noprimeiro trimestre de gestação, registradas nos prontuários,entre elas, as que ocorreram com maior frequência foram:hipertensão (12,7%), tabagismo (10,9%), sangramento(10,9%), ameaça de aborto (9,1%) e consanguinidade(9,1%). A literatura aponta a hipertensão como fator derisco para o aparecimento de fissuras orais, indicando riscorelativo de grande magnitude (RR=2,97), mas semsignificância estatística (22).

A literatura pesquisada mostrou alguns estudos queavaliaram a associação entre tabagismo materno durante agestação e o risco de fissura, indicando aumento, estatistica-mente significante, do risco para fissura entre as mães quefumaram durante o primeiro trimestre da gestação (27,28).

Quanto aos antecedentes familiares para fissura,estes ocorreram em 24,6% dos casos e, destes, predomina-ram as fissuras transforames com uma frequência de 55,3%.Estudos consideram a hereditariedade como fator de riscopara fissura (4,22).

Além do estudo epidemiológico dos tipos de fissura,obtidos dos prontuários do HRAC/USP e discutidos até omomento, o estudo se propôs, também, estimar aprevalência das fissuras orofaciais utilizando os registros doSistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) doDATASUS, pois o coeficiente requer a comparação entredados de base populacional.

Assim, a partir dos dados de nascimentos e dos casosde fissura notificados no estado, no mesmo período doestudo em prontuários, foi possível estimar que a prevalênciadas fissuras orofaciais no Mato Grosso do Sul de 2003 a 2007foi de 0,49 casos por 1000 nascidos vivos, aproximando-sedo estudo brasileiro que obtive a prevalência de 0,47 casospor mil recém-nascidos (3).


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Infere-se que a prevalência encontrada poderia sermaior, levando-se em consideração a existência de notifi-cações no SINASC com códigos da Classificação Internaci-onal de Doenças (CID-10) distintos do código da fissura,como “outras malformações congênitas não especificadasda face e pescoço”. Tal notificação pode tratar-se de casosde fissuras menos conhecidas, como as faciais e submucosas.

Caso o profissional de saúde responsável pelodiagnóstico e notificação não tenha conhecimento dostipos das fissuras orofaciais, que vai além dos mais conhe-cidos (labial, palatal e labiopalatal), o mesmo poderá causara subnotificação da fissura.

A ausência de estudos epidemiológicos de fissura noMato Grosso do Sul, impossibilita, neste momento, averificação da variação da prevalência.

CONCLUSÕES

Dentre os portadores diagnosticados do estado deMato Grosso do Sul prevaleceu a fissura transforame, ouseja, a forma mais grave entre as malformações orofaciais,com maior extensão, maior número de estruturas acome-tidas e, portanto, com importantes comprometimentosestéticos e funcionais.

Quanto à extensão da lesão, entre as fissuras pré epós-forame, prevalecem as fissuras completas. Quanto aolado da face acometido, entre os casos de fissuras pré-forame e transforame, há maior frequência da fissuraunilateral, predominante para o lado esquerdo.

Quanto ao gênero e etnia dos portadores esteestudo aponta para o acometimento maior do gêneromasculino e da etnia branca.

A maioria dos portadores chega ao serviço dereabilitação com idades e condições clínicas compatíveiscom a cronologia dos tratamentos multidisciplinares e coma sequência cirúrgica preconizada pelo HRAC.

Entre todos os tipos de fissura foram mais frequentesas mães com idade fora da faixa etária considerada de riscopara a gestação, com nível satisfatório de escolaridade, comhistória de intercorrência gestacional e sem antecedentesfamiliares para a fissura.

A prevalência estimada das fissuras orofaciais noMato Grosso do Sul, no período de 2003 a 2007, foi de 0,49casos por 1000 nascidos vivos.

Estudos futuros a respeito da epidemiologia dasfissuras orofaciais no estado de Mato Grosso do Sul e

demais regiões do Brasil, utilizando terminologia unifor-me para a classificação, são necessários para conhecer,comparar e acompanhar a evolução temporal daprevalência.

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Artigo Original

Avaliação do Equilíbrio Corporal na Doença de Parkinson

Physical Balance Evaluation in Parkinson Disease

Franciele da Trindade Flores*, Angela Garcia Rossi**, Paula da Silva Schmidt*.

* Mestrado. Fonoaudióloga.** Doutorado. Professor Adjunto do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria. Fonoaudióloga.

Instituição: Universidade Federal de Santa Maria.Santa Maria / RS – Brasil.

Endereço para correspondência: Universidade Federal de Santa Maria - UFSM - Franciele da Trindade Flores - Rua 8 de maio, 137 - Bairro Salgado Filho - Santa Maria/ RS – Brasil - CEP: 97040- 360 - Telefone: (+55 55) 9916-2537 - E-mail: [email protected] recebido em 9 de Setembro de 2010. Artigo aprovado em 24 de Janeiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A doença de Parkinson pode estar entre as múltiplas causas de alterações no equilíbrio corporal.

Objetivo: Dessa forma, o estudo tem por objetivo avaliar o equilíbrio corporal de parkinsonianos.

Método: Estudo prospectivo do qual participaram doze indivíduos com doença de Parkinson que foram avaliados

através de testes de equilíbrio estático e dinâmico, posturografia dinâmica e vectoeletronistagmografia.

Para comparar os resultados da posturografia dinâmica, foi utilizado um grupo controle pareado.

Resultados: Foram encontradas alterações nas provas de Romberg-Barré, Untemberg e Marcha. O exame vestibular

revelou seis casos normais, quatro síndrome vestibular central e dois casos de síndrome vestibular

periférica. Na posturografia dinâmica, verificou-se alteração no equilíbrio quando comparados ao

grupo controle em todos os Testes de Organização Sensorial, na média e na utilização do sistema

vestibular.

Conclusão: Pacientes parkinsonianos apresentam alteração do equilíbrio corporal. A posturografia dinâmica foi

mais sensível ao detectar as alterações de equilíbrio que a vectoeletronistagmografia.

Palavras-chave: doença de parkinson, testes de função vestibular, eletronistagmografia.

SUMMARY

Introduction: The Parkinson disease can be between the multiple alterations cause in the physical balance.

Objective: In this way the study has for objective to evaluate the patients with Parkinson's physical balance.

Method: Prospective studies from which 12 indiviuals with Parkinson were evaluated through tests of static and

dynamic balance, dynamic posturography and vectoelectronystagmography. To compare the dynamic

posturography's results was used a group of gauged control.

Results: Were found alterations in Romberg-Barré, Utemberg and Marcha tests. The vestibular exam detected

06 normal cases, 04 central vestibular syndrome and 02 cases of peripheral vestibular syndrome. In

the dynamic posturography, detected balance alteration when compared to the controlled group in

all Sensorial Organization Tests, in media and the usage of vestibular system.

Conclusions: Patients with Parkinson present physical balance alteration. The dynamic posutrography was more

sensitive to detect the balance alterations then vectoelectronystgmography.

Keywords: Parkinson disease, vestibular function test, electronystagmography.


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Avaliação do equilíbrio corporal na doença de Parkinson. Flores et al.

INTRODUÇÃO

O equilíbrio corporal é a capacidade do ser humanode manter-se ereto ou executar movimentos de aceleraçãoe rotação do corpo sem oscilação ou queda. A manutençãoda postura é garantida pela interação sensório-motora (1)e a informação relevante, relacionada ao equilíbrio corpo-ral, depende dos sistemas visual, somatossensorial e vesti-bular (2).

Normalmente, o controle do equilíbrio se realiza“automaticamente”, sem que requeira atenção consciente.Quando o automatismo do equilíbrio se rompe, é precisorealizar um intenso esforço consciente para tentar superaras sensações anormais e manter o controle do equilíbrio.

As alterações do equilíbrio podem ocorrer poralguma falha em um ou mais dos sistemas, levando oindivíduo a se queixar de desequilíbrio corporal. Estasqueixas são extremamente frequentes tendo, como prin-cipal sintoma, a tontura (3). A etiologia das tonturas podeestar relacionada a diversas causas de origem vestibular ounão, como disfunções cérebro-vasculares, doenças meta-bólicas e vasculares, alterações cervicais, doenças neuroló-gicas, hipotensão postural, uso de medicamentos,presbivertigem, entre outras (4).

A perda da estabilidade postural pode ocorrer devi-do a doenças que acontecem em diferentes órgãos outecidos, as quais irão influenciar na função normal edeterminar as manifestações clínicas, evolução e prognós-tico. As doenças acontecem por diversos motivos, poden-do ser advindas de traumas, predisposição, fatoresnutricionais, ambientais, genéticos ou até mesmo porcausas desconhecidas ainda pela medicina (5). As doenças,portanto, podem afetar o sistema nervoso central (SNC), osistema nervoso periférico (SNP), e o sistema músculo-esquelético, prejudicando assim o equilíbrio e a postura doindivíduo (6).

Dentre os acometimentos do SNC, encontra-se adoença de Parkinson (DP), que pode estar entre asmúltiplas causas que ocasionam alterações no equilíbriocorporal, a qual é definida como uma afecção neurológicaprogressiva e caracterizada essencialmente por sintomasmotores, sendo a etiologia ainda desconhecida (7). Sabe-seque ocorre uma diminuição de dopamina produzida nasubstância negra. Com o envelhecimento a velocidade decondução dos impulsos nervosos é reduzida, ocorrendotambém alterações nos neurotransmissores (8). A falta dedopamina (neurotransmissor que age nos núcleos da base)acarreta o surgimento da DP, causando um controleineficiente dos movimentos. As decorrentes alterações nocontrole motor tornam-se notáveis, resultando em tremor

de repouso, rigidez, acinesia, alteração dos reflexos posturais,instabilidade e distúrbios do equilíbrio e marcha, dentreoutros sintomas (7). Além disso, acarreta ainda o compro-metimento da habilidade do sistema nervoso central noprocessamento dos sinais vestibulares, visuais eproprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilí-brio corporal, com diminuição da capacidade de modifica-ção dos reflexos adaptativos (9). Uma população queaponta várias disfunções vestibulares são os parkinsonianos,que também podem desenvolver sintomas labirínticos porconta da sua farmacoterapia (10).

Desta forma, tendo em vista a estreita relação entreDP e as alterações vestibulares e do equilíbrio corporal,justifica-se a realização deste estudo, que tem comoobjetivo avaliar o equilíbrio corporal de indivíduosparkinsonianos.

MÉTODO

O presente estudo está registrado no Comitê deÉtica e Pesquisa parecer nº 0200.0.243.000.07. O grupo deestudo foi formado pelos pacientes que concordaram emparticipar da pesquisa após conhecimento da mesma, pelotermo de consentimento livre e esclarecido.

Avaliou-se 12 indivíduos com diagnóstico de doen-ça de Parkinson atendidos no setor de neurologia de umhospital universitário local. Primeiramente fez-se um le-vantamento nos arquivos do setor de neurologia, noperíodo de 01/01/2007 até 31/05/2008, para verificar ospacientes com diagnóstico da doença, sendo que todosforam convidados a participar da pesquisa. Foram excluí-dos do estudo aqueles que apresentassem parkinsonismosecundário, outras alterações neurológicas ou mentais evi-dentes, amputação de algum membro, deficiência visualgrave ou qualquer outra alteração que pudesse prejudicara compreensão e realização das tarefas propostas. Utilizou-se também, como critério para exclusão, a presença dealgum tipo de alteração de nariz e/ou garganta, ouvido eo uso de droga ou álcool.

O grupo de estudo foi avaliado em função dogênero, achados na avaliação do equilíbrio estático edinâmico, coordenação dos movimentos, posturografiadinâmica (PD) e exame vestibular. Não foram considera-dos a faixa etária, o tempo de instalação da doença e o tipode tratamento.

Em decorrência, buscou-se pessoas saudáveis e semqueixas otoneurológicas a fim de formar o grupo controle,para comparar os resultados da posturografia dinâmica. Ogrupo controle foi formado pelo mesmo número deindivíduos, mesmo gênero, idades similares ao grupo de


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estudo e seguindo os mesmos critérios de exclusão dogrupo de estudo.

Os procedimentos realizados foram inspeçãootoscópica do meato auditivo externo, para verificar pos-sível presença de excesso de cerúmen ou alteração emorelha média, que poderia interferir nos resultados dosexames. Caso fosse encontrado excesso de cerúmem oususpeita de alteração em orelha média, o paciente seriaencaminhado ao médico otorrinolaringologista. Após aretirada de cerúmen ou tratamento o paciente retornariapara a continuidade das avaliações.

Também foram realizados avaliação do equilíbrioestático e dinâmico e coordenação dos movimentos atra-vés das provas descritas, segundo Mangabeira & Ganança(11), as quais primeiramente foram executadas com osolhos abertos e depois fechados, por 20 segundos cadasituação. São elas: Prova da Marcha, Prova de Romberg,Romberg-Barré, Prova de Unterberger, Prova dos BraçosEstendidos, Prova da Diadococinesia e Prova da Dismetria-index-joelho-nariz.

A posturografia dinâmica desenvolvida por Castagno(12), Foam-laser Dynamic Posturography (FLP), tambémfoi utilizada para avaliação do equilíbrio e suas relações comos sistemas visual, proprioceptivo e vestibular. Consisteem uma técnica simples para a avaliação da organizaçãosensorial, realizada através de 06 (seis) testes denominadosde testes de organização sensorial (TOS).

Os valores de referência para a FLP em cada posiçãodos TOS isoladamente e sua média final encontram-sedescritos no Quadro 1, conforme Castagno (12), querealizou seu estudo com adultos jovens.

Outra maneira de realizar a análise sensorial atravésda FLP é demonstrar a capacidade do indivíduo em utilizaros sistemas somatossensorial (SOM), visual (VIS), vestibu-lar (VEST) e o grau de preferência visual (PREF) para amanutenção do equilíbrio ortostático, considerando nor-mais os valores maiores que 92% para SOM, 88% para VIS,67% para VEST e 95% para PREF. O Quadro 2, segundoCastagno (12), mostra as formas de avaliar o SOM, o VIS, oVEST e o PREF.

Para a realização do exame vestibular, foi utilizadoo Sistema Computadorizado de VectoeletronistagmografiaSCV 5.0, proposto por Castagno (12). As provas realizadascom os pacientes desta pesquisa foram as seguintes,conforme indicado por Mor (13): Calibração dos movimen-tos oculares (CAL), nistagmo espontâneo (NE), nistagmosemi-espontâneo (NSE) ou nistagmo direcional (ND), rastreiopendular (RP), nistagmo optocinético (NO), prova rotató-ria pendular decrescente (PRPD) e prova calórica.

Na avaliação do equilíbrio estático, dinâmico evectoeletronistagmografia, os resultados foram analisadosde forma descritiva e colocados em quadros e tabelas.

Para verificar as possíveis diferenças entre o grupode estudo e controle nas variáveis da posturografia dinâmi-ca, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis,no qual se adotou nível de significância de 5%, ou seja,p<0,05. Os valores estatisticamente significantes foramsalientados utilizando-se um asterisco.

RESULTADOS

Avaliou-se 12 indivíduos, sendo 7 (58,3%) do sexomasculino e 5 (41,7%) do sexo feminino. A faixa etáriavariou de 44 a 79 anos, média de 65,5 anos. O tempo deconvivência com os sintomas variou de 1 a 20 anos. Quantoà idade dos pacientes na descoberta da DP, 4 indivíduosdescobriram a doença na faixa etária de 40 a 50 anos, 4 dos50 aos 60 anos, e 4 acima dos 60 anos.

Na Tabela 1, estão expostos os resultados obtidosnas provas de equilíbrio estático e dinâmico.

Os dois pacientes que não conseguiram realizaramos testes de equilíbrio estático e dinâmico apresentavamdificuldade de locomoção. Um apresentava dificuldade deiniciar os movimentos e o outro utilizava cadeira de rodas,em função dos agravos da DP.

Dos 8 (66,6%) pacientes com alteração na prova damarcha, todos cometeram desvios; já dos 11 (91,7%)pacientes que apresentaram alteração na prova de Romberg-

Quadro 1. Valores normais do TOS, quando realizado peloFLP.

Posição FLP

TOS I 90%TOS II 83%TOS III 82%TOS IV 79%TOS V 60%TOS VI 54%

Média final 75%

Quadro 2 . Análise sensorial da posturografia dinâmica.

Nome Razão

SOM TOS II/TOS IVIS TOS IV/TOS IVEST TOS V/TOS IPREF TOS III + TOS VI/TOS II + TOS V


145

Barré, todos apresentaram queda. Dos 10 (83,3%) pacien-tes com alteração na prova de Unterberger, 7 realizaramavanço e 3 cometeram desvio.

A Tabela 2 apresenta os resultados obtidos na provade coordenação dos movimentos dos pacientes com DP.

Dos 8 (66,7%) pacientes com alteração na provados braços estendidos, 6 cometeram abaixamento deambos os braços e 2 realizaram também desvio de ambos.Na index-nariz ocorreu a dismetria e, na diadococinesia, aalteração encontrada foi a disdiadococinesia.

Quanto aos resultados da vectoeletronistagmografia,os parkinsonianos não apresentaram alteração na calibraçãohorizontal e vertical, o mesmo ocorrendo na pesquisa donistagmo espontâneo, no qual todos estavam ausentes;apenas 2 pacientes apresentaram presença de nistagmocom os olhos fechados com valores da VACL= 5º/s, o quepode ser considerado normal. Também não apresentaramalteração na pesquisa do nistagmo semi-espontâneo enistagmo optocinético.

Na pesquisa do rastreio pendular horizontal, dos 12pacientes avaliados, 6 apresentaram traçado tipo I, 3apresentaram rastreio tipo II e 3 foram do tipo III. Já napesquisa do rastreio pendular vertical, 4 apresentaramtraçado do tipo I, 4 do tipo II e 4 do tipo III.

O nistagmo per-rotatório apresentou 9 casos desimetria e 3 casos de predomínio direcional.

Quanto à pesquisa do nistagmo pós-calórico, 7(58,5%) pacientes não apresentaram alteração e 5 (41,5%)apresentaram resultado alterado. A Tabela 3 mostra osresultados do nistagmo pós-calórico dos pacientes com DP.

Na conclusão do exame vectoeletronistag-mográfico, 6 (50,0%) pacientes apresentaram examealterado e 6 (50,0%) obtiveram exame sem alteração,sendo que dos 6 exames alterados, 4 foram de síndromevestibular central e 2 de síndrome vestibular periférica.Na Tabela 4 encontram-se os resultados obtidos na con-clusão final da vectoeletronistagmografia dos pacientescom DP.

Tabela 1. Resultados obtidos nas provas de Equilíbrio Estático e Dinâmico pelos pacientes com DP.

Equilíbrio estático e dinâmico Com alteração Sem Alteração Não conseguiu realizar Total n % n % n % n %

Marcha 8 66,6 2 16,7 2 16,7 12 100Romberg 2 16,7 9 75,0 1 8,3 12 100Romberg- Barré 11 91,7 0 0 1 8,3 12 100

Unterberger 10 83,3 0 0 2 16,7 12 100

Tabela 2. Resultados obtidos nas provas de coordenação dos movimentos dospacientes com DP.

Coordenação dos movimentos Com alteração Sem Alteração Total

n % n % n %

Braços estendidos 8 66,7 4 33,3 12 100Index-nariz 1 8,3 11 91,7 12 100

Diadococinesia 5 41,7 7 58,3 12 100

Tabela 3. Resultados da pesquisa do nistagmo pós-calórico.

Nistagmo pós- calórico n %

Normorreflexia 7 58,5Predomínio direcional 2 16,6Predomínio labiríntico 1 8,3Hiperreflexia bilateral 1 8,3Normorreflexia com presença decomponente vertical superior 1 8,3

Total 12 100

Tabela 4. Resultados obtidos na conclusão final davectoeletronistagmografia.

Vectoeletronistagmografia n %

Normal 6 50,0Síndrome vestibular central irritativa 4 33,4Síndrome vestibular periférica irritativa bilateral 1 8,3Síndrome vestibular periférica deficitária 1 8,3

Total 12 100,0



146

Quanto aos resultados da posturografia dinâmica, dototal de 12 pacientes, 11 realizaram este teste, pois umapaciente possuía limitação física, portanto não pôde reali-zar esta etapa. Na Tabela 5, verificam-se os resultados daposturografia dinâmica do grupo de estudo (GE), deacordo com a variável sexo.

A Tabela 6 apresenta os resultados da posturografiadinâmica do grupo e estudo (GC) e do grupo controle(GC).

DISCUSSÃO

No que se refere à amostra, observou-se que o maiornúmero de indivíduos concentrou-se no gênero masculino,o que vai ao encontro do relatado por FAHN & PRZEDBORSKI

(14); os mesmos afirmam que os homens são mais afetadosdo que as mulheres podendo ter uma relação de 3:2. Já para

outros autores (15), a DP tem caráter universal, podeacometer ambos os sexos, diferentes raças e independe daclasse social.

Os indivíduos tinham idades média de 65,5 anos equanto à idade dos pacientes na descoberta da DP, 4indivíduos descobriram a doença na faixa etária de 40 a 50anos, 4 dos 50 aos 60 anos, e 4 acima dos 60 anos. Aprevalência da doença aumenta com a idade da populaçãoe inicia-se geralmente por volta dos 55 anos de idade,atingindo o indivíduo em plena fase de atividade laborativae aproveitamento da vida. Diversos autores (16) tambémreferem que a prevalência da DP aumenta com a idade,sendo que a idade média de acometimento encontra-se emtorno de 55 anos em ambos os sexos e uma ampla variaçãona idade, de 20 a 80 anos. Para O’SULLIVAN (17), a idademédia de surgimento da doença situa-se entre 58 e 60 anosde idade, embora uma pequena percentagem possa seracometida pela doença na faixa dos 40, até dos 30 anos. Na

Tabela 5. Resultados da Posturografia Dinâmica do grupo de estudo (GE), de acordo com a variável sexo.

Posturografia Dinâmica Mínimo Máximo Média Desvio padrão p

M F M F M F M F

TOS I 26,87 1,43 95,22 86,11 66,47 45,35 30,10 36,81 0,3447TOS II 14,67 -43,75 73,34 76,87 55,89 23,54 38,63 56,23 0,4497TOSIII -113,48 -91,11 66,66 48,43 17,67 5,52 60,04 64,87 0,5708TOS IV -42,27 -91,11 78,94 76,87 44,74 -2,06 68,03 90,42 0,2008TOS V -108,31 -95,54 64,50 29,36 1,57 -37,01 76,22 65,56 0,3938TOS VI -108,31 -95,64 66,13 17,27 -7,81 -44,34 70,54 57,52 0,5224Média -28,48 -67,79 65,14 46,57 34,81 -1,49 49,33 56,94 0,0881SOM 74,98 -3046,10 217,72 100,00 106,81 -715,17 993,72 1554,65 0,3938VIS -95,45 -6343,70 115,31 120,11 54,61 -1588,07 2020,17 3174,09 0,6698VEST -396,87 -6343,66 84,75 47,14 -61,51 -1647,07 1992,54 3134,99 0,1356PREF 53,73 27,10 152,14 135,11 91,87 66,55 41,23 47,26 0,2008

Tabela 6. Resultados dos valores mínimo, máximo, média e desvio padrão da Posturografia Dinâmica de acordo como grupo de estudo (GE) e grupo controle (GC).

Posturografia Dinâmica Mínimo Máximo Média Desvio padrão p

GC GE GC GE GC GE GC GE

TOS I 74,80 1,43 90,97 95,22 85,07 58,79 6,59 30,10 0,0451*TOS II 45,92 -43,75 85,68 76,88 72,55 44,13 11,82 38,63 0,0180*TOS III 58,12 -103,48 83,30 66,66 69,88 13,25 10,51 60,04 0,0003*TOS IV 68,61 -91,11 86,65 78,94 76,77 26,01 5,53 68,03 0,0446*TOS V 37,67 -108,31 77,77 64,50 59,24 -13,85 10,53 76,22 0,048*TOS VI 37,67 -108,31 60,10 66,14 51,94 -22,42 5,87 70,54 0,0043*Média 59,05 -67,79 75,23 65,14 69,24 20,29 5,99 49,33 0,0012*SOM 50,50 -3046,10 94,73 217,72 85,63 -221,98 13,94 993,72 0,3597VIS 83,64 -6343,70 100,00 120,11 90,45 -602,46 5,88 2020,17 0,2594VEST 45,91 -6343,66 100,00 84,75 70,12 -695,73 14,48 1992,54 0,0289*PREF 70,84 -27,10 134,13 152,14 93,85 81,74 15,14 41,23 0,2047



147

presente pesquisa, nenhum paciente encontrava-se outeve diagnóstico na faixa etária abaixo dos 40 anos etambém não se observou um maior número de indivíduosacometidos com o aumento da idade. Neste estudo, não foiconsiderada para análise estatística a faixa etária dospacientes em função da pequena amostra, porém, aestratificação por idade poderá ser realizada em estudosposteriores nos quais se obtenha um maior número departicipantes.

Nos achados da prova da marcha, a maioria dospacientes mostraram alteração, sendo o desvio encon-trado em todos os casos; a prova de Romberg resultouem poucas dificuldades se comparada à prova deRomberg- Barré, na qual quase que a totalidade mostra-ram resultado alterado, sendo a queda em todos os casos,fato que pode ser justificado pelo aumento da dificulda-de desta prova em relação a de Romberg e pela rigidezmuscular dos parkinsonianos, que comprometendo amusculatura do tronco, determina sérias alterações comoo encurvamento e a projeção do corpo para a frente(propulsão) e para trás (retropulsão) que são alteraçõesda postura que podem determinar quedas para a frentee para trás, respectivamente (18). Na prova deUnterberger, as alterações encontradas foram os avan-ços, seguido dos desvios. Estes achados concordam como relato de VOLPI & NAVARRO (19), os quais realizaram umestudo de caso com o objetivo de aplicar a reabilitaçãovestibular em pacientes com vertigem posicionalparoxística benigna (VPPB), analisando o grau de melho-ra da aplicação deste tratamento em uma paciente comVPPB, sem nenhuma doença associada, e outra com DPassociada. Dentre as avaliações, foi aplicado o teste doequilíbrio estático por meio das provas de Romberg eRomberg-Barré e teste do equilíbrio dinâmico por meioda prova de Babinski-Weil. Nos testes do equilíbrio,realizados inicialmente, a paciente com DP apresentouanteropulsão no teste de Romberg, lateropulsão paradireita no Romberg-Barré e desvio da marcha para adireita no teste de Babinsky-Weil.

Nesta pesquisa, encontrou-se alteração nos testesde equilíbrio dinâmico dos pacientes com DP, o quecorrobora outro estudo (6), no qual avaliou-sequantitativamente o equilíbrio dinâmico de diferentespacientes neurológicos, dentre eles, os com DP, por meiodo desempenho no teste Get Up And Go (TGUG). Ospesquisadores não encontraram diferença estatisticamentesignificante em relação ao equilíbrio dinâmico entre asdiferentes doenças estudadas. Para eles, talvez isso possater ocorrido pela baixa amostragem, embora observaramque todos os participantes do estudo foram capazes depercorrer a distância de três metros mas, no entanto, nãoconseguiram realizar o percurso com um tempo igual oumenor a dez segundos, tempo estimado para um individuo

saudável. Nos pacientes com DP, a média foi de 17segundos. De acordo com os achados dos autores, permite-se dizer que o equilíbrio dinâmico está afetado em doençasneurológicas, podendo gerar dificuldade na realização desuas atividades de vida diária (AVD’s) e atividade de vidaprática (AVP’s).

Quanto aos resultados obtidos nas provas de coor-denação dos movimentos, os pacientes apresentaramdificuldades na hora de coordenar os movimentos da provados braços estendidos, além de disdiadococinesia, seguidade alteração no teste de índex-nariz. A DP se caracterizapor uma degeneração da substância negra e outros núcleospigmentados do tronco cerebral. Como consequência,ocorre uma diminuição da dopamina cerebral, gerando, nosportadores de Parkinson, manifestações que se concen-tram num controle deficiente dos movimentos (20). Éimportante salientar que estes são testes de importânciacomplementar, pela possibilidade de oferecerem informa-ções topodiagnósticas adicionais, no confronto com outrosdados do exame da função vestibular, e nunca isoladamen-te (21).

Quanto aos resultados da vectoeletronistagmografia,as maiores alterações dizem respeito à pesquisa do nistagmopós-calórico, na qual 5 (41,5%) dos pacientes apresenta-ram resultado alterado, sendo 2 (16,6%) casos de predomí-nio direcional. Os achados deste estudo concordam emparte com os relatos de BASSETO et al. (22), os quaisencontraram alterações no exame vestibular dosparkinsonianos, que foram em grande parte na provacalórica, porém, com predomínio da hiporreflexia labirínticabilateral.

REICHERT et al. (23) desenvolveram um estudo com36 pacientes portadores de DP e encontraram, com maiorincidência, a hiporreflexia e arreflexia, seguidas pelo pre-domínio labiríntico e hiperreflexia. A presente pesquisatambém difere, em parte, deste estudo, visto que não seencontrou a hiporreflexia e arreflexia como achado rele-vante, mas observou-se a ocorrência do predomíniolabiríntico e hiperreflexia.

Na presente pesquisa, dos 12 avaliados, encontrou-se 6 (50,0%) com exame alterado, sendo encontrado emmaior proporção a síndrome vestibular central. BASSETO etal. (22), avaliando 30 pacientes com DP, observaram aocorrência de nove casos de síndrome vestibular periféricadeficitária bilateral; seis casos de síndrome vestibular peri-férica deficitária unilateral; seis casos de síndrome vestibu-lar periférica irritativa unilateral; cinco casos de examevestibular normal; dois casos de síndrome vestibular peri-férica irritativa bilateral; um caso de síndrome vestibularcentral irritativa bilateral e um caso de síndrome vestibularcentral deficitária bilateral.



148

Em outro estudo de BASSETO et al. (24), realizou-seuma pesquisa com objetivo de verificar a efetividade dosexercícios de reabilitação vestibular por meio de avaliaçãopré e pós-aplicação do questionário Dizziness Handicap

Inventory - adaptação brasileira, em pacientes com DP. Osparkinsonianos foram submetidos, dentre outros procedi-mentos, à avaliação vestibular por meio da vectoeletronis-tagmografia. Com relação à avaliação da função vestibular,constataram alteração em todos os idosos (100,0%) compredomínio da hiporreflexia labiríntica unilateral (37,5%)no grupo A (submetidos aos exercícios de CAWTHORNE ECOOKSEY) e bilateral (25,0%) no grupo B (submetidos aosexercícios de Herdman), seguida da hiperreflexia labiríntica(25%). Através disto, evidenciou-se no exame vestibular afrequência da síndrome vestibular periférica deficitária emambos os grupos, em cinco pacientes (62,5%), dos 8avaliados.

Quanto aos resultados da posturografia dinâmica dogrupo de estudo (GE), de acordo com a variável gênero,verificou-se que não há diferença estatisticamentesignificante em nenhuma das condições dos TOS e nemquanto a de utilizar os sistemas somatossensorial (SOM),visual (VIS), vestibular (VES) e o grau de preferência visual(PREF), para a manutenção do equilíbrio ortostático. Nãohá, na literatura consultada, relatos de que os homens ou asmulheres sofram, em maior ou menor proporção, asalterações relacionadas ao equilíbrio corporal na DP.

Quando comparado o grupo de estudo com o grupocontrole, verificou-se diferença estatisticamente significante(p < 0,05) em todos os TOS, na média e na utilização dosistema vestibular (VEST), não se aplicando o mesmo paraa utilização do sistema somatossensorial (SOM), visual(VIS) e o grau de preferência visual (PREF), para amanutenção do equilíbrio ortostático, indicando, destaforma, alterações do equilíbrio nos parkinsonianos, princi-palmente relacionadas à dificuldade destes pacientes emutilizar o sistema vestibular.

Durante a realização da PD, pudemos observartambém a ocorrência de muitas quedas. Este achadocorrobora os de diversos autores, os quais afirmam que asalterações do equilíbrio encontram-se presentes nos paci-entes com DP. Boa parte dos pacientes parkinsonianosapresenta uma inadequada interação dos sistemas respon-sáveis pelo equilíbrio corporal; sistema vestibular, visual eproprioceptivo; em consequência desta alteração, essespacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade parafrente, sendo incapazes de realizar movimentos com-pensatórios para readquirir equilíbrio e, desta forma, caemfacilmente (25). COUNALT-COUBOIS et al. (26) atribuem asdificuldades no equilíbrio não somente às alterações motorasda doença. Segundo esses autores, o indivíduo com DP seencontra em conflito constante de processamento sensiti-

vo central, pois entra em contato com informações visuaise somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas.

COUNALT-COUBOIS et al. (26) tiveram por objetivoavaliar o impacto da estimulação do núcleo subtalâmicobilateral no controle do equilíbrio na DP e determinar comoo gânglio basal está relacionado às modificações sensorio-motoras e atua na organização neurossensorial do equilíbrioe programação postural motora. Os parkinsonianos foramavaliados, dentre outros procedimentos, pela posturografiaestática e dinâmica, incluindo organização sensorial eadaptação do teste, imediatamente antes e 6 meses apósa implantação bilateral dos eletrodos dentro do núcleosubtalâmico. Como resultado, os autores observaram que oteste estático mostrou uma melhora na precisão do contro-le postural e o teste dinâmico salientou o número reduzidode quedas e a habilidade dos pacientes de desenvolveremmais estratégias sensório-motoras, quando estimulados. Oteste da organização sensorial mostrou uma melhora doequilíbrio e, desta forma, uma melhor resolução do conflitosensorial. Eles concluíram que a estimulação do núcleosubtalâmico bilateral permitiu uma redução na rigidez e,portanto, uma melhora na habilidade de usar a propriocepçãomuscular como uma informação confiável, resultando nasupressão do conflito proprioceptivo.

YARROW et al. (27) utilizaram a plataforma de pressãopara avaliar 21 pacientes com Parkinson, que apresenta-vam tremor presente no ortostatismo, e, como o mesmopoderia estar influenciando na instabilidade postural edesequilíbrio, observaram que estes pacientes apresenta-ram alterações no equilíbrio e postura.

ABE et al. (28) desenvolveram uma pesquisa com oobjetivo de analisar o equilíbrio de pacientes com DP, grauleve e moderado, através da fotogrametria e verificaramuma maior média de oscilação anterior e posterior dospacientes com grau leve em relação ao paciente graumoderado. Observaram, ainda, que a média de oscilaçãoanterior dos pacientes de grau leve foi superior a média deoscilação posterior destes mesmos pacientes, fato nãoobservado no paciente com grau de acometimento mode-rado.

A instabilidade postural nos doentes de Parkinsonpode ser caracterizada como uma alteração noprocessamento dos estímulos sensoriais, especialmentedos sistemas proprioceptivo, vestibular e somático. Com aprogressão da DP, existe perda dos reflexos posturais, queocasionam episódios de queda e incapacidade em ficar empé sem auxílio (10).

Através dos estudos supracitados, observamos queos pacientes com DP podem desenvolver alterações no



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equilíbrio corporal, o que, neste estudo, pôde ser verificadopelos achados dos testes de equilíbrio estático e dinâmico,coordenação dos movimentos, vectoeletronistagmografiae, principalmente, através dos achados da posturografiadinâmica, indicando ser esta de grande utilidade no diag-nóstico e investigação da DP (29).

CONCLUSÃO

Pacientes portadores de DP apresentam alteraçãodo equilíbrio corporal. A posturografia dinâmica mostrou-se mais sensível para detectar as alterações de equilíbrionos parkinsonianos do que a vectoeletronistagmografia. Avectoeletronistagmografia computadorizada mostrou-senormal, na metade dos indivíduos do grupo de estudo,indicando que o labirinto e as vias vestíbulo-oculomotorasestariam normais nestes indivíduos e que o distúrbio doequilíbrio por eles apresentado seria decorrente dedisfunção em outras áreas do sistema nervoso central ouperiférico.


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Artigo Original

Manobra de Epley na Vertigem Posicional Paroxística

Benigna: Relato de Série de Casos

Epley's Manouvre in Benign Paroxysmal Positional Vertigo BPPV, Several

Cases Report

Luciana Lozza de Moraes Marchiori*, Juliana Jandre Melo**, Caroline Ravaghani Romagnoli***,

Thaís Butieri de Oliveira***.

* Doutorado em Medicina e Ciências da Saúde – UEL. Professor Pesquisador.** Mestre em Fonoaudiologia - PUC - São Paulo. Professor pesquisador.*** Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Norte do Paraná, UNOPAR. Fonoaudióloga Clínica.

Instituição: Universidade Norte do Paraná - UNOPAR.Londrina / PR - Brasil.

Endereço para correspondência: Campus Universitário de Londrina - Clínica Integrada - Avenida Paris, 675 - Londrina / PR - Brasil - CEP: 86041-140 - Cx. P. 401 - Telefone:(+55 43) 3371-7775 - (+55 43) 3371-7775 - E-mail - [email protected] financeiro: Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular - Funadesp Bolsa de Iniciação Científica.Artigo recebido em 18 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é provavelmente a causa mais comum de vertigem

em mulheres.

Objetivo: Relatar o resultado da manobra de Epley no tratamento de pacientes com VPPB.

Método: Estudo de série de casos longitudinal de nove meses de cinco indivíduos do gênero feminino com

idade entre 46 e 64 anos, com VPPB, submetidas à Manobra de Epley, em clinica escola, tendo como

critério de inclusão a manobra de Dix-Hallpike positiva na primeira seção sendo reavaliada no prazo

de seis e nove meses.

Resultados: Apenas uma manobra de Epley, como único procedimento terapêutico, foi suficiente para abolir o

nistagmo e a vertigem de posicionamento em 4 pacientes, que não apresentaram a manobra de Dix-

Hallpike positiva nas duas reavaliações efetuadas. Apenas um paciente voltou a apresentar VPPB na

primeira reavaliação do período de estudo, tendo a recidiva do nistagmo apenas na segunda avali-

ação.

Conclusão: A manobra de reposicionamento de Epley demonstrou ser um método de tratamento da VPPB simples

e eficaz, a longo prazo nas pacientes do estudo.

Palavras-chave: vertigem, qualidade de vida, mulheres.

SUMMARY

Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo is probably the most common vertigo cause in women.

Objective: To mention the Epley manouvre in patients treatment benign paroxysmal positional vertigo.

Method: Study of several longitudinal case of 09 months of 05 individuals of female gender with age between

46 and 64 years old, with benign paroxysmal positional vertigo, submitted to Epley manouvre, in school

clinic, having as inclusion criterion the positive Dix-Halpike manouvre in first session being reevaluated

in a given period of time of 06 to 09 months.

Results: Just one Epley manouvre, as a single therapeutic procedure, was sufficient to abolish the nystagmus

and the positioning vertigo in 04 patients that did not present the positive Dix-Halpike manouvre in

the 02 effected reevaluations. Just one patient presented again the benign paroxysmal positional vertigo

in the first reevaluation of study cycle, having the nystagmus recurrence only in the second evaluation

Conclusion: the repositioning of Epley manouvre showed to be a method treatment of benign paroxysmal positional

vertigo simple and efficient in the course of studied patients.

Keywords: vertigo, life quality, women.


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Manobra de Epley na vertigem posicional paroxística benigna: Relato de série de casos. Marchiori et al.

INTRODUÇÃO

Sempre que existe um conflito na integração deinformações sensoriais responsáveis pelo controle postural,surge a tontura como sintoma de uma disfunção doequilíbrio (1).

Quando rotatória, a tontura é denominada vertigem,que é uma sensação de perturbação do equilíbrio corporal,presente em uma infinidade de doenças, acometendoprincipalmente indivíduos idosos. Sua origem estácorrelacionada em 85% dos casos com distúrbios do siste-ma vestibular, ocorrendo a sua sintomatologia em geral,durante a movimentação da cabeça ou mudanças posturais(2-4).

A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) éuma das mais frequentes alterações do sistema vestibular,e acomete grande parte da população idosa (2-3). Acaracterística clínica habitual da VPPB é uma crise vertigi-nosa súbita, algumas vezes grave, de curta duração, comdesaparecimento completo do sintoma em menos de 45segundos, tendo como movimentos tipicamentedesencadeantes, os de deitar; levantar da cama, virar delado quando deitado, movimentar a cabeça para olhar paracima (5).

De modo geral, os indivíduos conseguem identificara posição que desencadeia a crise e passam a evitá-laconstantemente, levando as alterações e/ou distúrbiosposturais que pioram o quadro e aumentam a incapacidadefuncional (4,5). Dentre as intervenções realizadas empacientes com VPPB estão os exercícios de habituaçãovestibular, os medicamentos sedativos labirínticos queatenuam a sintomatologia enquanto se aguarda uma re-gressão natural do quadro de VPPB; a ablação cirúrgica docanal semicircular posterior e as manobras dereposicionamento, tais como: a manobra liberadora deSemont e o reposicionamento canalicular de Epley (6).

A pesquisa diagnóstica da VPPB é realizada pelamanobra de Dix-Hallpike (6) que consiste na movimenta-ção da cabeça do paciente de forma a promover umdeslocamento da endolinfa e, consequentemente, da cú-pula do canal semicircular posterior.

A manobra de reposicionamento de Epley (canalith

repositioning maneuver), que apresenta grande índice demelhora ou cura e é a mais utilizada no tratamento da VPPBque acomete o canal semicircular posterior ou anterior, écomposta por uma série de movimentos da cabeça queproporciona a volta dos fragmentos de otólitos para outrículo, onde serão absorvidos ou eliminados pelo sacoendolinfático (7).

Estudos mostram grande importância na reposiçãocanalítica (8-12). Em estudo que com 40 sujeitos, sendo 20submetidos à manobra de reposicionamento de Epley e 20submetidos a placebo, verificou-se após uma semana quetodos os pacientes apresentaram negatividade na manobrade Dix-Hallpike enquanto apenas 30% do grupo controleapresentou negatividade durante a citada manobra deavaliação (11).

Em revisão sistemática da literatura para avaliar aeficácia das manobras liberatórias em pacientes com estediagnóstico de VPPB, concluíram que a cinesioterapia,através da manobra de Epley, é eficaz para o tratamento daVPPB quando comparado a placebo e/ou tratamentomedicamentoso isolado e/ou não-intervenção (4).

A partir destas colocações o objetivo deste estudofoi relatar o resultado da manobra de Epley no tratamentode pacientes com vertigem Posicional Paroxística Benigna(VPPB).

MÉTODO

Participaram desse estudo, cinco pacientes comqueixa de vertigem, encaminhadas por médicos do Siste-ma Único de Saúde (SUS), que fizeram a primeira avaliaçãoentre setembro e outubro de 2008 no projeto de extensãouniversitária de atendimento a pacientes com vertigem naclínica de Fonoaudiologia do Centro de Ciências da Saúdeda UNOPAR-Pr. Todos os sujeitos estudados eram dogênero feminino, e apresentaram idade entre 46 a 64 anos.Além de assinarem previamente o termo de consentimen-to livre e esclarecido para participação na pesquisa.

Foi realizado um estudo com delineamento do tiposérie de casos, de caráter longitudinal, que teve comocritério de inclusão a queixa de vertigem com posteriorconfirmação do diagnóstico através da realização manobrade Dix-Hallpike onde foi verificada a presença de verti-gem de posicionamento e nistagmo com duração limitada,latência e fatigabilidade à repetição do teste de Dix-Hallpike, como descrita a seguir.

Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inici-almente em posição sentada, com a cabeça rodada lateral-mente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado),em aproximadamente 45 graus. Com o examinador segu-rando a cabeça do paciente, promove-se um brusco erápido movimento de deitar, em decúbito dorsal horizon-tal. Ao ser deitado, por não haver uma fixação horizontal dacabeça, esta fica pendente para trás, em aproximadamente30 graus. O paciente fica imobilizado nessa posição, comos olhos abertos e olhar fixo. Nos portadores de VPPB,ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o


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estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos(esgotável) (6).

O registro do nistagmo de posição e deposicionamento obtidos por meio da manobra de Dix-Hallpike foram captados pelo equipamento vídeo-frenzel(Neurograff Eletromedicina - Brasil). As imagens dos movi-mentos oculares para análise de alterações do SistemaVestibular foram coletadas por meio de micro câmera cominfravermelho, conectada a uma máscara com vedaçãototal de à entrada de luz, que aumentou a sensibilidade paraa detecção do nistagmo rotatório.

Pacientes com outros distúrbios otoneurológicosnão participaram desta pesquisa.

Todas as pacientes avaliadas tinham em comum, apresença de nistagmo posicional com latência e duração de± 20 segundos, além de fatigabilidade, uma vez que arepetição da manobra fez desaparecer o nistagmo e avertigem.

O tratamento fonoaudiológico realizado com ospacientes consistiu da manobra de Epley, como únicoprocedimento terapêutico (4), a saber.

A manobra consiste em fazer uma série de modifi-cações posturais cervicais que reposicionam os cristais noscanais semicirculares. Inicialmente o paciente fica sentadoem uma maca, em seguida deita-se em decúbito dorsal,torce a cabeça para o lado onde a prova de Dix-Hallpikeé positiva, em seguida roda a cabeça para o lado oposto evira o decúbito para a mesma lateral e, finalmente volta aposição sentada (13). Com a recomendação de após arealização da manobra de reposicionamento dormir com acabeça mais elevada usando travesseiros e de supino, nãoefetuar movimentos bruscos de cabeça, principalmentepara os lados, para cima e para baixo.

Caso 1 - Paciente E.V.O. com 64 anos de idade, dogênero feminino. Durante anamnese relatou queixa devertigem, principalmente ao levantar, há mais de um ano.Citou fazer uso tratamento medicamentoso para vertigem,ansiedade e hipotireoidismo. Presença de nistagmo rotató-rio, vertical para cima, horário, menor de 1 minuto, acom-panhado de vertigem, ao levantar à esquerda.

Caso 2 - Paciente M.L.G. com 58 anos de idade, dosexo feminino. Durante anamnese relatou diabetes, queixade vertigem, principalmente ao mudar de posição, nosúltimos 6 meses, além da presença de zumbido. E citouestar fazendo tratamento medicamentoso para diabetes evertigem. Presença de nistagmo rotatório, vertical paracima, anti-horário, com duração menor de 1 minuto, acom-panhado de vertigem, à direita.

Caso 3 - Paciente M.M. com 61 anos de idade, dosexo feminino. Durante anamnese relatou, diabetes,hipercolesterolemia primária, hipertensão arterial e queixade vertigem, principalmente ao mudar de posição, hávários anos. Citou estar fazendo uso de medicamentos parareduzir os níveis plasmáticos elevados de colesterol total,LDL-colestero, além de medicamentos para tratamento dediabetes e hipertensão arterial. Presença de nistagmorotatório, vertical para cima, horário, menor de 1 minuto,acompanhado de vertigem, bilateralmente.

Caso 4 - Paciente S.F. com 46 anos de idade, do sexofeminino. Durante anamnese relatou queixa de vertigem,principalmente quando fica nervosa, que ocorria há maisde um ano além da presença de zumbido. E citou estarfazendo uso de medicamento para cefaleia. Presença denistagmo rotatório, vertical, no sentido horário, menor de1 minuto, acompanhado de vertigem, à esquerda.

Caso 5 - Paciente M.J.O. com 48 anos de idade, dosexo feminino. Durante anamnese, relatou anemia, desdeque entrou na menopausa. Tem queixa de vertigem,principalmente ao deitar e mudar de posição na cama há4 meses. Citou estar fazendo tratamento medicamentosopara vertigem e ansiedade. Presença de nistagmo rotatório,vertical, no sentido anti-horário, horário, menor de 1 minu-to, acompanhado de vertigem, levantar à direita.

A pesquisa foi submetida à avaliação pela Comissãode Ética para análise de projetos de pesquisa segundo oparecer de nº0063/08 e foi analisada e aprovada pelaComissão de ética da UNOPAR de acordo com a Resolução196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Das 5 pacientes avaliadas, todas tiveram o desapa-recimento do nistagmo constatada pelo registro da ausên-cia do nistagmo de posição e de posicionamento durantemanobra de Dix- Hallpike e relataram melhora após aprimeira manobra de reposicionamento de Epley, tendo odesaparecimento da queixa de vertigem.

Na reavaliação após 6 meses da manobra dereposicionamento de Epley constatou-se que 4 das pacien-tes não tiveram mais episódios de vertigem e permanece-ram sem o nistagmo durante a manobra de Dix-Hallpike.Sendo que apenas uma das pacientes, S.F. de 46 anos deidade, voltou a apresentar VPPB, necessitando de novamanobra de reposicionamento de Epley.

Após o período de 9 meses da avaliação ereposicionamento de Epley, as 4 pacientes relataram estarse sentindo bem, sem novos quadros de vertigem. A



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paciente S.F. de 46 anos também relatou que não teve maisepisódios de vertigem após o segundo reposicionamentode Epley ocorrido nos últimos 3 meses, apresentando Dix-Hallpike negativa.

DISCUSSÃO

Sendo a VPPB uma entidade nosológica de altaprevalência, usualmente subdiagnosticada, a aplicação deum tratamento eficiente é importante para controlar seussintomas. Uma das opções terapêuticas mais usadas para aVPPB consiste em manobras mecânicas de reabilitaçãovestibular como a manobra de Epley, descrita em 1992,que é considerada a mais popular por apresentar excelen-tes índices terapêuticos de melhora clínica (12).

A hipertensão arterial e a insuficiência cardíacapodem causar alterações auditivas e vestibulares em de-corrência do comprometimento periférico e/ ou centraldos sistemas auditivo e/ou vestibular (11-14). A pacienteM.M. apresentava hipertensão arterial, associando a desco-berta da hipertensão arterial à época de aparecimento dascrises vertiginosas. Mesmo apresentando estas alteraçõessistêmicas que, aparecem na literatura como agravantes doquadro vestibular (11-14), a paciente apresentou melhorasignificativa apenas com a manobra de reposicionamento,permanecendo sem novas crises no período deste estudo.

As doenças cervicais podem levar à insuficiênciavértebro-basilar devido à compressão da artéria vertebrale diminuição do fluxo sanguíneo neste território, quepode provocar o aparecimento de sintomas labirínticoscomo vertigens (11-14). Caso este da paciente S.F., queapresentou novamente quadro clínico de VPPB durante areavaliação. Esta paciente, provavelmente devido aoquadro cervical, que proporcionou tensão na região elimitações em sua movimentação, nos meses subsequen-tes a primeira manobra de Epley, pode ter tido oreaparecimento da VPPB devido à própria vaso-constriçãoeminente a estes casos.

A revisão bibliográfica realizada para execução des-se trabalho e os dados obtidos por intermédio deste estudoservem para mostrar que o complexo envolvimento dealterações metabólicas, hormonais, circulatórias e até mes-mo emocionais, presentes em mulheres na faixa etária daspacientes deste estudo, pode trazer complicações a váriaspartes do organismo, inclusive para a orelha interna,acarretando o aparecimento e o agravamento da vertigem(13-17).

Uma vez que a expectativa de vida cada vez maisalta, vários estudos têm sido desenvolvidos de modo acontribuir para a melhoria da qualidade de vida na terceira

idade, sendo consideradas as magnitudes e as diferenças decada grupo sobre o que eles mesmos valorizam na buscade seu bem-estar, alguns destes estudos estando centradosem indivíduos já de meia idade, entre 45 e 64 anos (14,16-18). Isto ocorreu também, na população deste estudo.

Em estudo a respeito da eficácia da manobra deEpley, os pacientes foram reavaliados no período de ummês através da manobra de Dix-Hallpike e através dediários. Foram observadas respostas negativas ao teste em88,9% no grupo submetido à citada manobra (19).

Revisão sistemática (12) cita que a literaturapesquisada nos últimos 5 anos mostrou que a manobra deEpley é eficaz e mantém os resultados por pelo menos 3meses após a sua utilização, não necessitando de variantesou associação com outras terapias para atingir um bomresultado terapêutico na VPPB. Ainda segundo a literatura,cerca de 75% de pacientes ficam livres dos sintomas comuma manobra. Esta porcentagem aumenta com tratamen-tos repetidos. Nesta pesquisa das cinco pacientes quemelhoraram após a manobra de Epley apenas uma voltoua ter crise no período de 6 meses.

O mecanismo exato pelo qual as partículas saem doutrículo e caem no CSC não é definido na maioria dos casos.Os autores observaram que aproximadamente 50 % doscasos são idiopáticos, enquanto trauma, neurite vestibular,isquemia vértebro-basilar, pós-operatório, repouso prolon-gado, são as causas mais frequentemente encontradas(11). O autor também relata uma proporção de 2:1 entremulheres e homens no grupo com VPPB idiopática, en-quanto no grupo dos casos com etiologia definida a relaçãoé de 1:111.

Uma vez que as tonturas de modo geral, constituemgrande problema populacional, principalmente por esta-rem associadas a um maior risco de quedas (20), éprimordial que todos os profissionais da área de saúdetenham conhecimento a respeito dos sintomas e daspossibilidades de tratamento, visando melhor qualidade devida desta parcela da população.

CONCLUSÃO

A manobra de reposicionamento de Epley demons-trou ser um método de tratamento da VPPB simples eeficaz, em longo prazo para quatro das cinco pacientes aquirelatadas.


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Artigo Original

Correlação Entre Peak Flow Nasal Inspiratório e Escala

Visual Analógica Pré e Pós Uso de Vasoconstrictor Nasal

Peak Flow Inspiratory Nasal and Analogical Visual Scale's Correlation,

Pre and Pos Nasal Vasoconstrictive Nasal Usage

Rodrigo Ubiratan Franco Teixeira*, Carlos Eduardo Monteiro Zappelini**, Luana Gonçalves Oliveira**,

Luciana Campoy Giro Basile**, Everardo Andrade da Costa***.

* Médico Otorrinolaringologista. Mestrando em Saúde Coletiva pela FCM/UNICAMP.

** Médico (a) Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de Campinas.

*** Doutor em Saúde Coletiva. Professor Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, pela

FCM/UNICAMP.

Instituição: Santa Casa de Misericórdia de Campinas.

Campinas / SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de Campinas / Hospital Irmãos Penteado - Dr. Rodrigo Ubiratan Franco Teixeira - Rua Saldanha Marinho, 713

- Centro - Campinas / SP – Brasil – CEP: 13013-081 - Telefone: (+55 19) 3231-3518 – E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 19 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 30 de Dezembro de 2010.

RESUMO

Introdução: A medida do pico de fluxo nasal inspiratório (PFNI) é obtida de forma simples e rápida, mas pouco

difundida no Brasil. Por sua vez, a escala visual analógica (EVA) para obstrução nasal é uma medida

subjetiva que também pode ser utilizada.

Objetivo: Avaliar a correlação entre o PFNI com a EVA para obstrução nasal, antes e após uma mudança da

patência nasal, proporcionada pela vasoconstricção tópica. Desenho do estudo: estudo clínico e

experimental não randomizado.

Método: 60 indivíduos voluntários incluindo pacientes, médicos, enfermeiros e auxiliares administrativos da

instituição foram submetidos aos exames de PFNI e EVA antes e após a vasoconstrição nasal com

cloridrato de oximetazolina a 0,05%.

Resultados: O valor médio encontrado para EVA pré vasoconstricção foi de 4,1 e 2 após a vasoconstrição. Isto

representou uma variação de 44% entre as medidas. Em relação aos valores do PFNI, a média encon-

trada na mensuração pré vasoconstricção foi de 151 l/mim e de 178 l/mim após a vasoconstricção,

apresentando um acréscimo de 20%. No momento pré vasoconstrictor, o aumento de um ponto no

valor médio da EVA, corresponde a um decréscimo de 3,8% no valor médio do PFNI. No pós, cada

incremento de um ponto no valor médio da EVA, corresponde a um decréscimo de 4,5% no valor

médio de PFNI.

Conclusão: Houve uma correlação importante entre a medida objetiva da obstrução nasal através do PFNI com

a mensuração subjetiva proporcionada pela EVA antes da vasoconstricção nasal. Semelhante corre-

lação também pôde ser observada após o uso do vasoconstrictor.

Palavras-chave: obstrução nasal, cavidade nasal, descongestionantes nasais.

SUMMARY

Introduction: The measure of inspiratory nasal flux apex (INFA) is obtained in a simple and quick way, but not much

diffused in Brazil. The analogic visual scale(AVS) for nasal obstruction is asubjetive measure that can

also be used.

Objective: To evaluatethe correlation between INFA and AVS for nasal obstruction, before and after a nasal potency

change, provided by topic vasoconstriction. Study draw: experimental and clinic study not randomized.

Methods: 60 volunteers included patients, doctors, nurses and administrative auxiliaries from the Instituition

were submitted to INFA and AVSexams before and after the nasal vasoconstriction with oxymetazoline

hydrochloride 0,05%.

Results: The medical value found for AVS pre vasoconstriction was 4,1 and 2 after vasoconstriction. This

represents avariation of 44% among the measures. Concerning the INFA values, the media found in

pre vasoconstriction mensuratiion was 151 l/mim and 178l/mim after vasoconstriction, presenting an

addition of 20%. In the pre vasoconstriction moment, the increase of one point in middle value of AVS,

correspondes to decrese of 3,8% in middle value of INFA. In pos each increase of a point in AVS middle

value correspondes of 4,5% in INFA middle value.

Conclusion: There was an important correlation between thenasal obstruction objective measure through the INFA

with subjective mensuration provided by AVS before the nasal vasoconstrictor usage.

Keywords: nasal obstruction, nasal cavity, nasal decongestants.


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INTRODUÇÃO

O funcionamento do nariz do homem é muitodependente da dinâmica do fluxo de ar, pois a variaçãoda geometria da cavidade nasal sugere afetar a vazão eo padrão desse fluxo e, portanto, a função nasal. Contu-do, ainda permanecem discordantes os dados na litera-tura sobre a mecânica do fluxo de ar nas cavidades nasais(1).

A obstrução nasal é um sintoma frequente na clínicaotorrinolaringológica, acometendo indivíduos de todas asidades, de neonatos a idosos e nos ambientes de trabalhotambém. Além da anamnese e das rinoscopias anterior eposterior, a nasofibroscopia e a tomografia computadorizadapodem ser úteis para o seu diagnóstico. Entretanto, mesmocom todos esses recursos, ainda não é possível quantificara queixa de obstrução nasal de forma objetiva para melhoranalisá-la (2).

Os testes de avaliação objetiva da permeabilidadenasal idealmente deveriam ser confortáveis ao paciente,acurados, padronizáveis, de fácil realização, aplicáveisclinicamente e não deveriam interferir na anatomofisiologianasal. Além disso, é fundamental sua reprodutibilidade, queé a habilidade do teste em produzir resultados consistentesquando repetido independentemente (3). São usados paraavaliar alterações funcionais e morfológicas da cavidadenasal, nos casos obstrutivos relacionados a hipertrofia decornetos, desvio de septo nasal, polipose nasal e tambémnas causas inflamatórias e infecciosas, tais como rinitevirótica, rinossinusite infecciosa, dentre outras.

Os métodos objetivos mais utilizados atualmentepara estudo do fluxo nasal são a rinomanometriacomputadorizada, a rinometria acústica e o peak flow nasalinspiratório (PFNI) (4). O primeiro afere o fluxo de ardurante toda a sua extensão na cavidade nasal, o segundomede as áreas de secção transversal em pontos prédeterminados da fossa nasal (5) e o PFNI, como o próprionome revela, mede o pico de fluxo nasal inspiratório (6).Sendo assim, são úteis para auxiliar o diagnóstico emonitoramento do tratamento farmacológico e imunológicodas patologias já citadas, com especial utilização na riniterelacionada ao trabalho (7,8).

Recentemente, a Escala Visual Analógica (EVA)em relação à obstrução nasal tem sido proposta comoum importante e confiável parâmetro para avaliaçãosubjetiva da obstrução nasal, referida pelo próprio paci-ente (9). Alguns autores encontraram forte correlaçãodeste método com rinomanometria para mensuração daobstrução nasal em indivíduos com rinite alérgica persis-tente (10,11).

Como um dos métodos objetivos de avaliação, oPFNI apresenta-se como uma medida que indica o pico defluxo nasal de ar atingido durante a inspiração forçada.Esse método, além de ser reprodutível, tem sido usadoem concordância com os outros testes objetivos (12-15).Para mensuração do PFNI utiliza-se um dispositivo quemede de forma simples o fluxo de ar que penetra nacavidade nasal durante a inspiração rápida e forçada pelonariz. Para adentrar na cavidade nasal, o ar passa pelo tuboe o pico de fluxo máximo fica registrado em litros/minuto(16). A inspiração deve ser realizada com o paciente emposição ortostática e o resultado será registrado no pontode parada do diafragma do dispositivo, após a inspiração.A mensuração é facilmente observada por uma escala eml/mim que fica na lateral do aparelho. A sua utilizaçãorequer instrução mínima do paciente e é de fácil execu-ção e utilização, apresentando sensibilidade e acuráciasemelhantes aos métodos já citados. Tanto arinomanometria quanto o peak flow nasal inspiratório têmboa acurácia em detectar as alterações obstrutivas nasais,sendo a sensibilidade de 0.77 vs. 0.66. e a especificidadede ambos em 0.8, com acurácia diagnóstica em torno de0.75 (16,17). O valor de corte é o valor médio utilizadopor alguns autores para classificar em até que ponto osíndices estão na faixa da normalidade para determinadoparâmetro. Neste caso, para indivíduos normais em rela-ção à obstrução nasal, o valor do PFNI é de, no mínimo,120 l/mim, com uma diferença de aproximadamente 35%antes e após o uso de vasoconstrictor (1,16,17,18 ). O usodo vasoconstrictor tópico diminui a resistência para pas-sagem do ar através das fossas nasais por promover umadiminuição do volume das mucosas e, consequentemen-te, do tamanho dos cornetos. Esta é uma situação demudança brusca da patência nasal (19). Em muitos traba-lhos e estudos, esta é a maneira utilizada para provocaralterações nasais quando se quer avaliar o grau de obstru-ção nasal.

No Brasil, dos métodos para aferição objetiva dapatência nasal existentes, a rinometria acústica e arinomanometria ocupam isoladamente papel de destaque(20). Mesmo assim, tais métodos ainda são pouco difundi-dos no país principalmente pelos seus altos custos ecomplexidade de utilização, o que os torna, por exemplo,inviáveis para larga utilização ocupacional. Desta forma,observa-se uma grande dificuldade em nossa rotina para seavaliar a obstrução nasal de forma eficiente e simples, comdados objetivos na ausência de tais métodos. Portanto,busca-se um método prático, rápido, portátil, confiável ede baixo custo.

O objetivo deste trabalho é avaliar a correlaçãoexistente entre o PFNI com a EVA para obstrução nasal,antes e após uma mudança brusca da patência nasal,proporcionada pela vasoconstricção tópica.

Correlação entre peak flow nasal inspiratório e escala visual analógica pré e pós uso de vasoconstrictor nasal. Texeira et al.


158

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa da instituição sob protocolo de nº 824/2009.Todos os voluntários receberam e assinaram previamenteo termo de consentimento livre e esclarecido.

O presente trabalho trata-se de um estudo quasi-

experimental em que as variáveis estudadas são PFNI e EVAem dois momentos consecutivos (pré e pós vasoconstricçãonasal) num grupo de 50 indivíduos adultos sem queixasrespiratórias nasais. Para fazer parte desta coorte, os partici-pantes tinham de ter idade compreendida entre 18 e 65anos, ser voluntários ao estudo, não podiam apresentarqualquer doença respiratória nasal e não possuírem nenhu-ma contra-indicação para o uso do vasoconstrictor nasal.Foram selecionados 50 (cinquenta) indivíduos voluntárioscom estas características, 29 do sexo feminino e 31 do sexomasculino. Os critérios de exclusão adotados foram: indiví-duos que possuíam alterações ou deformidades anatômicasnasais (desvio de septo obstrutivo, polipose ou massa nasal,alterações da pirâmide nasal e malformações craniofaciais);infecções das vias aéreas superiores nos últimos 14 dias;história de cirurgia prévia nasal ou no palato; uso crônico devasoconstrictor ou corticosteroide nasal e, finalmente, serportador de alguma contraindicação para o uso dovasoconstrictor nasal. Para certificação destes critérios, osparticipantes submeteram-se a anamnese, exame físico enasofibroscópico e preenchimento de um questionário.

Os exames foram realizados em consultóriootorrinolaringológico, composto de uma sala com cadeirade exame, mesa, ar condicionado mantendo temperaturaambiente entre 22-24oC, materiais para desinfecção doPFNI, clorexidina, álcool a 70%, água oxigenada e sabãoneutro líquido. O dispositivo para mensuração do PFNI quefoi utilizado é da marca Clement Clark International Limitedmodelo IN-CHECK ORAL ATM (Figura 1). Inicialmentehouve um período de aclimatação com o voluntário senta-do por 20 minutos no ambiente do teste. Nesse período, aanamnese e o exame físico foram realizados. Em seguidafoi feita a aplicação do PFNI por três vezes consecutivas,para registro da medida mais alta, e preenchimento da EVA(Figura 2). À seguir, foi aplicado o vasoconstritor nasal emambas narinas e aguardado 10 minutos para repetirem-seas mensurações.

O equipamento de medida do PFNI é composto poruma máscara que promove vedação quando posicionadasobre a face do paciente. Esta máscara é ligada a um cilindroplástico por onde o ar passa durante a inspiração. Dentrodeste cilindro existe um diafragma que se move conformeo fluxo de ar, ficando registrado o pico de fluxo máximoinspirado, em uma escala que varia de 30-370 l/mim.

Todos os indivíduos foram examinados pelo mes-mo médico otorrinolaringologista por meio de anamnese,exame físico e submetidos à aplicação de questionáriopadronizado de sinais e sintomas, previamente à aplica-ção do teste. Em seguida, todos os indivíduos informa-ram seu grau de obstrução nasal durante uma respiraçãonormal, com ambas as narinas desobstruídas e assinala-ram na EVA para obstrução nasal. A seguir, foram subme-tidos às medições de peak flow nasal inspiratório. Dezminutos após a aplicação de 5 gotas de soluçãovasoconstritora (cloridrato de oximetazolina 0,05% -Afrin®) em ambas fossas nasais de todos os voluntários,foram novamente mensurados o PFNI e EVA, paraavaliação das variações nas medidas antes e após o usonasal do vasoconstritor.

Para a execução do teste do PFNI, o sujeito foicolocado em posição ortostática e a ele solicitado paraque expirasse completamente. Imediatamente após, oexaminador acoplou firmemente a máscara do PFNI naface do voluntário e solicitou que realizasse a máximainspiração forçada nasal, sendo registrada a medida noaparelho. Todas as medidas foram obtidas pelo mesmoexaminador. Foram obtidas três medidas consecutivas decada sujeito. Considerou-se como resultado do teste doPFNI a medida mais alta.

Figura 1. PFNI.

Figura 2. EVA - Escala visual analógica para o grau de

obstrução nasal.



159

Algumas considerações são importantes para a reali-zação do PFNI. O participante deve ficar em posição supina;a inspiração tem de ser rápida e curta; um cuidado especialdeve-se ter com o acoplamento da máscara contra a face dosujeito para uma vedação perfeita, não exercendo excessivapressão na região do dorso nasal. Isto poderia acarretar umcolabamento da válvula nasal, causando um viés demensuração. Sempre se devem realizar três tomadasseguidas para promover o total entendimento do métodopelo participante. A não observância destes preceitos podelevar a uma errônea interpretação dos resultados.

Um cuidado especial foi dado com relação à utiliza-ção do vasoconstrictor nasal. Por ser um ±-agonista, estamedicação atua diretamente sobre capilares da mucosanasal e promove uma redução do volume sanguíneo dasmucosas. Entretanto, sua utilização não está livre de efeitoscolaterais, mesmo que raros, principalmente sobre o siste-ma cardiovascular. Assim, foi devidamente explicado aosparticipantes a possibilidade de ocorrência de arritmiascardíacas e ou surtos de hipertensão arterial, ficando oMédico Pesquisador inteiramente responsável, no ambien-te hospitalar, em dar suporte caso fosse necessário.

RESULTADOS

Nas Tabelas 1A e 1B, pôde-se observar um equilí-brio entre os sexos, com média de idade de 33 anos.

Tabela 1A. Caracterização da amostra (n=60).

Características n %

Sexo F 31 51,7M 29 48,3

Tabela 2. Comparação dos valores de EVA e PNFNI, pré e pós aplicação do vasoconstrictor tópico (n=60).

Média Desvio padrão Mediana 1º Quartil 3º Quartil Mínimo Máximo Valor p¥

EVA <0,001Pré 4,1 3,1 4 1,5 7 0 10 Pós 2 2,3 1 0 3,5 0 10 Var % -44 35,9 -43 -67 0 -100 0

PFNI <0,001Pré 151 43 150 130 170 50 270 Pós 178 48 180 150 200 50 270 Var % 20 23,1 14,8 5,27 27,2 -12 100 ¥Teste pareado de Wilcoxon.

Tabela 1B. Caracterização da amostra (n=60).

Média Desvio padrão Mediana 1º Quartil 3º Quartil Mínimo Máximo

Idade 33 12 31 26 38 18 66

Na Tabela 2 pode-se observar que o valor médioencontrado para EVA pré vasoconstricção foi de 4,1 e 2após a vasoconstrição. Isto representou uma variação de44% entre as medidas.

Em relação aos valores do PFNI, a média encontradana mensuração pré vasoconstricção foi de 151 l/mim,enquanto que após a vasoconstricção foi de 178 l/mim,apresentando um acréscimo de 20%.

Nos Gráficos 1 e 2, observou-se uma correlaçãolinear inversamente proporcional entre os valores obtidosdo PFNI e EVA, pré e pós vasoconstricção nasal, ou seja,quanto maiores os valores obtidos na mensuração do PFNImenores foram os referidos pelos voluntários em relação àEVA (Tabela 3).

Esta relação foi avaliada nos momentos pré e apósa vasoconstricção nasal, a partir do modelo de regressãolinear simples. A variável dependente foi log (PFNI). Avariável independente foi EAV.

Tabela 3. Avaliação da relação entre escala EAV e PFNI PRÉ e PÓS (n=60).

Beta IC95% Valor p Var. percentual+ IC95%

Pré -0,039 (-0,065;-0,014) 0,030 -3,8 (-6,3;-1,4)

Pós -0,046 (-0,08;-0,012) 0,080 -4,5 (-7,7;-1,2)+ 100*(exp(²) - 1).



160

No momento pré, a variação de um ponto no valormédio da EVA, corresponde a um decréscimo de 3,8% novalor médio do PFNI. No pós, cada incremento de umponto no valor médio da EVA, corresponde a um decrés-cimo de 4,5% no valor médio de PFNI.

DISCUSSÃO

Para fins clínicos, o PFNI é frequentemente utilizadona avaliação fluxo aéreo, principalmente devido à suasimplicidade e natureza não-invasiva (3).

A Escala Visual Analógica (EVA), por sua vez, quetambém apresenta essas características, foi utilizada nopresente estudo para quantificar a sensação subjetiva deobstrução nasal.

A congestão nasal é sintoma muito comum observa-do na prática otorrinolaringológica. Pode estar associada adoenças crônicas como a rinite e a rinossinusite ou somenterelacionada ao ciclo nasal e as mudanças de postura edecúbito (21). Desvios septais podem influir na patêncianasal por ocasionarem obstrução direta ao fluxo de ar,comumente verificado em desvios de septo nasal caudal,ou em casos em que o septo desviado toca na regiãoanterior da concha nasal inferior quando esta está congestadevido ao ciclo nasal (22).

Muitos trabalhos mostraram resultados divergentesem buscar uma associação positiva entre a mensuraçãoobjetiva da patência nasal com as queixas subjetivas decongestão (19). Jones et al. (1989) realizaram um estudorinomanométrico de 250 pacientes provenientes de umhospital de referência e não encontrou correlação (23).

Panagou et al. (1998) realizaram estudo semelhante com254 indivíduos, e através da técnica do coeficiente decorrelação parcial entre as amostras conseguiu uma fracaassociação (24). Fairley et al. (1993) conseguiram uma boacorrelação utilizando o PFNI e escalas subjetivas de sinto-mas nasais em 169 indivíduos (11). Clarke et al. (1995)estudaram 20 indivíduos com PFNI e rinomanometria antese após o uso de vasoconstrictor nasal. Foi observada umaassociação positiva entre os métodos, tendo arinomanometria resultados ligeiramente melhores em cap-tar as mudanças da patência nasal (25).

O presente estudo fornece evidências de que háuma forte correlação entre os achados do PFNI e a EVA emrelação à obstrução nasal, mesmo quando utilizado umvasoconstrictor nasal como parâmetro comparativo. Pôde-se observar que o valor médio encontrado para EVA prévasoconstricção foi de 4,1 e o valor médio de EVA após avasoconstricção nasal foi de 2. Em relação aos valores doPFNI, a média encontrada na mensuração pré vasocons-tricção foi de 151 l/mim, enquanto que na pós vaso-constricção foi de 178 l/mim, apresentando um acréscimomédio de 20% . O PFNI foi considerado um importanteexame complementar para dar suporte ao diagnóstico daobstrução nasal. Teixeira et al. encontraram, nos portado-res de rinite, um valor médio do PFNI de 114 l/min e 154,3l/mim nos indivíduos saudáveis. Esta diferença foi estatis-ticamente significante, o que corrobora para capacitar oPFNI no auxílio ao diagnóstico da obstrução. Em outroestudo, foi adotado nível de corte para indivíduos sintomá-ticos de 120 l/mim, com sensibilidade e especificidadesuperior a 75% (7).

Em um estudo realizado com 303 voluntários saudá-veis, foi feita uma graduação subjetiva da obstrução nasal

Gráfico 1. Valores de PFNI e EVA pré (n=60). Gráfico 2. Valores de PFNI e EVA pós (n=60).



300

250

200

150

100

50

0 2 4 6 8 10

r2 = 0,11

EVA pré

PF

NI

pré

300

250

200

150

100

50

0 2 4 6 8 10

r2 = 0,07

EVA pós

PF

NI

pó

s

161

em três níveis: grupo 1 - nariz totalmente permeável ao ar;grupo 2 - parcialmente permeável; e grupo 3 - totalmentebloqueado. Utilizando um intervalo de confiança de 95%foi observado que a medida do PFNI para o grupo 1 foi de82-227 l/min, para o grupo 2 foi de 91-180 l/min e para ogrupo 3, 86-105 l/min. Estes dados mostraram uma associa-ção fortemente positiva entre a mensuração objetiva comcritérios subjetivos (19). Um grande estudo realizado em2008 por Kjærgaard et al, contando com 2523 pessoas,analisou os dois métodos de mensuração objetiva dapatência nasal (rinometria acústica e PFNI) confrontandocom um método qualitativo (questionário de sinais esintomas). O estudo indicou significante associação entre asensação subjetiva de obstrução nasal com a correspon-dente medida de área, espaço e fluxo (6).

Não há uma devida popularização dos métodos deaferição objetiva da patência nasal, prevalecendo a utiliza-ção de rinometria acústica e rinomanometria. No Brasil,estão restritos a poucos centros de atenção á saúde, poisnecessitam de um computador para a análise e sãodispendiosos. Devido ao alto custo e sua complexidade deimplantação, estes métodos tornam-se inviáveis para utili-zação no meio ocupacional, como por exemplo em exa-mes de triagem. Observa-se uma carência de dispositivosque mensuram de forma objetiva a obstrução nasal. Toma-do como exemplo um sujeito queixando-se de congestãonasal e ao exame físico apresenta-se normal. Noutrasituação hipotética, em um ambiente ocupacional, comonuma indústria metalúrgica galvânica, grupos de trabalha-dores de um mesmo setor queixam-se mais de obstruçãonasal e sintomas de rinite do que trabalhadores de outrossetores. Observe como a avaliação de forma objetiva iriacontribuir para orientar um teste terapêutico no primeirocaso, ou mesmo servir de triagem em massa dos trabalha-dores no segundo exemplo, para adoção de medidas deproteção coletivas.

Pensando em popularizar algum método que fossemais acessível, Ciprandi et al. em 2009 correlacionaram osachados de rinomanometria e EVA em 50 pacientes comrinite alérgica. Neste estudo foi verificada forte associaçãoentre os métodos, capacitando então a Escala VisualAnalógica para obstrução nasal como um bom métodoavaliador da congestão nasal (10). Valores semelhantesforam obtidos em um estudo no qual se verificou uma forteassociação entre a EVA e rinometria acústica para obstruçãonasal capacitando a mesma como um bom preditor paraobstrução nasal. Ainda segundo os autores, a EVA pode serutilizada na prática clínica para quantificação da obstruçãonasal (20). Teixeira et al demonstrou em um estudo, existiruma correlação linear entre o valor do PFNI e a EscalaAnalógica Visual de forma significativa, ou seja, quantomaior a obstrução nasal relatada pelo participante, menoro valor esperado para o PFNI.

Portanto, estes resultados preliminares sinalizampara utilização do PFNI como um eficiente método paramensuração da mudança da obstrução nasal

CONCLUSÃO

O presente estudo evidenciou uma correlaçãoimportante entre a medida objetiva da obstrução nasalatravés do PFNI com a mensuração subjetiva proporcio-nada pela EVA. Semelhante correlação entre tais métodostambém pôde ser observada após a mudança brusca dapatência nasal após o uso do vasoconstrictor nasal. Entre-tanto, tais resultados tem que ser avaliados com cautela,pois outros estudos com amostras mais representativassão necessários para o total entendimento e utilização emmassa do PFNI.


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163

Artigo Original

Percepção da Fala em Crianças em Situação de Ruído

Speech Perception in Children in Noisy Situation

Regina Tangerino de Souza Jacob*, Natália Fernanda Garro Monteiro**, Samira Vilela Molina**,

Maria Cecília Bevilacqua***, José Roberto Pereira Lauris****, Adriane Lima Mortari Moret*****.

* Doutora em Ciências da Reabilitação/Distúrbios da Comunicação Humana pelo HRAC/USP/Bauru. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade

de Odontologia de Bauru - USP.

** Graduada pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Fonoaudióloga.

*** Professora Titular da Universidade de São Paulo - Campus Bauru. Fonoaudióloga. Coordenadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação

de Anomalias Craniofaciais da USP - Campus Bauru.

**** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Professor Associado do

Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva, Ministrando as Disciplinas de Estatística e Metodologia de Pesquisa da Faculdade de Odontologia de

Bauru - USP.

***** Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação

Humana pela Universidade de São Paulo, USP. Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Instituição: Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Bauru / SP - Brasil.

Endereço para correspondência: Regina Tangerino de Souza Jacob - Alameda Dr. Otávio Pinheiro Brizola, 9-75 - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - Telefone:

(+55 14) 3235-8332 - E-mail: [email protected]

Suporte financeiro: FAPESP Processo no. 2007/07599-4

Artigo recebido em 27 de Outubro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A habilidade em compreender a fala é afetada por muitos fatores durante as avaliações, principalmen-

te no ruído, sendo ainda mais complexa para crianças nessas condições.

Objetivo: Analisar a percepção da fala em crianças com audição normal em diferentes situações de ruído.

Método: Forma de estudo corte transversal. Foi utilizado o Brazilian Hearing in Noise Test (HINT) em 21 crianças

de sete a 14 anos com audição dentro dos padrões de normalidade, e sem alterações cognitivas. Foram

aplicadas, aleatoriamente, as listas de sentenças nas seguintes situações: silêncio (S); ruído de frente

(RF); ruído à direita (RD); ruído à esquerda (RE); ruído a 180o. (RT) e comparado o resultado de ruído

composto (RC) com ruído difuso a partir de quatro campos de som em 45o; 135o; 225o e 315o (4CXS).

Resultados: A análise estatística revelou diferença significativa entre as seguintes situações: RD com RF; RT com

RF; sendo pior com 4CXS, onde foi encontrada diferença para RD, RT, RC, RE e RF. Para a análise de

correlação com a idade, houve significância entre a idade em função dos valores HINT apenas para

o ruído à frente.

Conclusão: As diferenças significativas nos resultados de percepção da fala entre as diferentes condições de

escuta no ruído na população estudada sugerem cautela na escolha do estímulo em avaliações de

percepção da fala no ruído em crianças deficientes auditivas. Assim, pesquisas nessa linha são ne-

cessárias para estabelecer os parâmetros e variáveis relacionadas à sua aplicação e a interpretação dos

resultados.

Palavras-chave: audiologia, ruído, percepção da fala, testes de discriminação da fala.

SUMMARY

Introduction: The ability to understand a speech is affected for several factors during the evaluation mainly noise,

and being more complex for children in these conditions.

Objective: To analyse the speech perception in children with normal hearing in different situations of noise.

Method: Study's way transversal cut. It was used the Brazilian Hearing in Noise Test(HINT) in 21 children with

7-14 years old with hearing inside the normality patterns and without cognitive alterations. Randomly

was applied, sentence lists in the following situations: silent (S), noise in front (FN), noise at right (RN),

noise at left (LN) noise at 180o (TN) and compared the result of compound noise (CN) with diffuse noise

from 4 sound fields in 45o, 135o, 225o and 315o (4CXS).

Results: The statistics analyse showed the following situations: RH with FN; TN with FN; being worse with 4CXS,

where was found difference for RN, TN, CN, LN and FN. To annalyse the age correlation, there was

significance between age in HINT value functions just for noise in front.

Conclusion: The significative differences in the speech perception results among the different conditions of hearing

in noise in the studied population suggest caution in choosing the stimulus in speech perception

evaluation in noise in auditive deficiency children. So, researches in this line are necessary to establish

the parameters and variables related to their application and results interpretation.

Keywords: Audiology, noise, speech perception, speech discrimination tests.


164

Percepção da fala em crianças em situação de ruído. Jacob et al.

INTRODUÇÃO

A compreensão da fala possibilita ao homemcomunicar-se com o outro de forma eficiente, sendofundamental para a sua integração social. Dessa forma,a habilidade para compreender a fala deve ser conside-rada o aspecto mais importante a ser mensurado nafunção auditiva humana, pois permite avaliar a funçãocomunicativa receptiva, fornecendo dados de como osujeito funciona em situações de escuta diária, pormeio de informações objetivas, facilmente quantificáveis(1).

Vários testes clínicos foram elaborados para aavaliação da percepção da fala em crianças pequenasdevido à necessidade de se estudar quais são as habili-dades auditivas que a criança desenvolve frente ao usodos aparelhos de amplificação sonora individuais (AASI)ou do implante coclear (IC) (2,3,4). Esses procedimen-tos permitem também avaliar o programa de habilitaçãoou reabilitação auditiva. Entretanto, poucos destes tes-tes estão disponíveis em português.

Vários fatores contribuem negativamente com ahabilidade de compreensão da fala no momento darealização de avaliações, como as características doouvinte, incluindo experiência de linguagem e audição,o tipo e nível de apresentação do material e sua resposta(4,6). Desta forma, salienta-se a importância da realiza-ção de testes na presença de ruído, uma vez que osresultados de avaliações de pacientes com as mesmashabilidades de reconhecimento de fala no silêncio po-dem apresentar-se completamente diferentes em situa-ções com ruído (2).

Sabe-se que nos dias atuais os indivíduos estãoexpostos ao ruído em muitas atividades do cotidiano, epesquisas demonstram que mesmo indivíduos com au-dição normal tem a percepção de fala afetada pelosruídos do ambiente (5,6). É comum encontrar queixasquanto à dificuldade para ouvir e entender no ruído depessoas com perda auditiva (7). Para avaliar e diagnos-ticar a quão prejudicada está a audição de um individuo,são utilizados vários testes na prática clínica; mas estestestes não são capazes de detectar como está a capaci-dade funcional do paciente para perceber e entender afala em ambientes ruidosos, visto que são aplicados nosilêncio, sendo ainda mais complexa a avaliação dahabilidade auditiva de crianças nessas condições.

A partir dessas considerações este estudo tevecomo objetivo analisar a percepção da fala em criançascom audição normal em diferentes situações de escutano ruído.

MÉTODO

O trabalho foi desenvolvido após aprovação pelaComissão de Ética em Pesquisa (processo 136/2007). Ospais, após esclarecimento sobre os objetivos e procedi-mentos da pesquisa, assinaram um termo de consentimen-to atestando sua permissão para a participação da criançano trabalho e publicação dos dados obtidos. O anonimatoe a liberdade de retirar seu consentimento a qualquermomento foi garantido aos participantes. O estudo envol-veu procedimento não-invasivo, sendo então caracteriza-do como de risco mínimo à saúde dos envolvidos.

Participaram vinte e uma crianças e adolescentescom faixa etária entre sete e quatorze anos com audiçãodentro dos padrões de normalidade e ausência de altera-ções cognitivas. Para compor a casuística, foi realizadocontato aleatório com os funcionários e profissionais daClínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia deBauru (FOB-USP), a fim de convidar seus filhos pertencen-tes à faixa etária de 7 a 14 anos a participarem deste estudo.Como critérios de inclusão, as crianças não deveriamapresentar queixas escolares e/ou comportamentais, histó-rico ou dificuldades de atenção, problemas de compreen-são, assim como queixas e/ou alterações auditivas.

Para excluir presença de qualquer alteraçãoaudiológica e alterações da orelha média na situação deavaliação, anteriormente foi realizada inspeção visual doconduto auditivo externo pelo médico otorrinolaringologistae triagem auditiva.

Os seguintes equipamentos foram utilizados para odesenvolvimento do estudo: HINTPro 7.2 AudiometricSystem (Bio-logic Systems Corp) (8); cinco caixas decampo livre; computador com gravador de CD; impresso-ra; sala com tratamento acústico.

Para avaliação da percepção da fala, o procedimen-to realizado foi à aplicação do teste Hearing in Noise Test

(HINT), versão brasileira (9) em campo livre. O HINT é umteste adaptativo onde o indivíduo é solicitado a reconhecere repetir sentenças simples no silêncio e no ruído (7). Écomposto por 12 listas de sentenças com 20 sentenças emcada, totalizando 240 sentenças disponíveis. A intensidadede apresentação é variável até que seja estabelecido oLimiar de Reconhecimento de Sentenças (LRF/HINT), queé obtido quando 50% das sentenças são repetidas correta-mente, diante das seguintes situações:a) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada

frontalmente (0o.) no silêncio (S);b) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionada

frontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65dBNA e apresentado também à frente: 0o.(RF);


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c) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionadafrontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65dBNA e apresentado à direita: 90o.(RD);

d) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionadafrontalmente (0o.) com ruído à esquerda: 90o.(RE);

e) Ruído Composto (RC): calculado pelo software doHINTPro por meio de uma média ponderada das quatrocondições anteriores: RC = (2*RF+RD+ RE)/4.

f) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionadafrontalmente (0o.) apresentado em quatro caixas decampo livre a 45o, 135o, 225o e 315o (4 caixas). O ruídofixado em 65 dBNA no dial.

g) 20 sentenças derivadas de uma caixa posicionadafrontalmente (0o.) com ruído na intensidade fixa de 65dBNA e apresentado por trás: 180o (RT);

É importante ressaltar que a sequência de aplicaçãodos estímulos de fala e as listas utilizadas nas diferentessituações ocorreu de forma aleatória, a fim de eliminarvariáveis relacionadas ao cansaço, atenção dos participan-tes e do fenômeno de aprendizagem.

Baseado em cálculos do tamanho da amostra, paraum desvio padrão estimado de 1,7, e adotando α = 0,05 epoder do teste de 80%, a amostra de tamanho (n) 21 ésuficiente para provar uma diferença de 1,7 entre ascondições estudadas.

Análise estatística

Para comparação entre as 7 condições foi utilizadaAnálise de Variância a um critério para medidas repetidase o Teste de Tukey para as comparações múltiplas.

Para verificar a correlação entre a idade e os valores deHINT foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Pearson.

Em todos os procedimentos estatísticos foi adotadonível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Os resultados do teste Hearing in Noise Test (HINT),versão brasileira, em 21 crianças de 7 a 14 anos (média =10,4 anos; dp = 2,4 anos) com audição dentro dos padrõesde normalidade, e sem alterações cognitivas são apresen-tados individualmente na Tabela 1.

A análise estatística revelou diferença significativa(p<0,05) entre as seguintes situações: a pior situação foicom 4CXS com diferença para todas as outras condições, eRF foi pior do que RD e RT. Entre as outras condições nãohouve diferença estatisticamente significante.

A análise de correlação entre a idade e os valoresHINT, mostrou significância estatística somente na condi-ção ruído à frente (RF) (r = -0,62; p= 0,003).

DISCUSSÃO

Conforme apresentado na Tabela 1, os valoresmédios do Limiar de Reconhecimento de Sentenças (LRF/HINT) no ruído variaram entre -6,5 e 1,4 nas diferentessituações de escuta, sendo que, em diferentes pesquisascom adultos e idosos normo-ouvintes foram encontradosvalores variando entre -8,0 a -3,5 (10); -12,2 a 4,6 (11); -8,14 (12). A literatura indica que o reconhecimento de faladas crianças normo-ouvintes é mais afetado por condiçõesadversas como no ruído e/ou em ambiente reverberantequando comparadas aos adultos e esse desempenho piorem crianças para percepção da fala no ruído é esperado atéos dez ou doze anos de idade (13-21). Os estudos supraci-tados não utilizaram ruído difuso, como as quatro caixas decampo livre adotadas no presente trabalho.

Houve diferença significativa entre o ruído compos-to com ruído difuso a partir de quatro campos de som em45o; 135o; 225o e 315o, com respostas melhores para o ruídocomposto (Tabela 1) e diferença significativa entre RDcom RF; RT com RF; sendo pior com 4CXS, onde foiencontrada diferença para RD, RT, RC, RE e RF, o quecorrobora estudos que demonstram que quando ainteligibilidade de fala é avaliada no ruído em condiçõesespaciais separadas binauralmente (fala e ruído localizadosem fontes com angulações diferentes), o limiar deinteligibilidade pode variar em até 10 dB em indivíduoscom audição normal. O pior limiar ocorre quando a fala eo ruído estão na mesma posição, justificando os resultadospiores encontrados para RF (tabela 1) e a única correlaçãocom a idade em função dos valores HINT ter sido observa-

Tabela 1. Distribuição dos valores do LRF/HINT na amostraem campo livre.

Situação Média DP Mínimo Máximo

S 11,9a 4,4 6,0 22,1

RD -6,5b 1,7 -8,9 -2,5

RT -6,2b 2,3 -12,6 -2,0

RC -5,9bc 1,2 -7,6 -2,6

RE -5,8bc 1,8 -9,6 -1,7

RF -4,6c 1,5 -8,0 -2,6

4CXS 1,4c 1,5 -1,9 -4,0

Legenda: S = Silêncio; RD = Ruído Direita; RE = Ruído

Esquerda; RC = Ruído Composto; RF = Ruído Frente; RT =

Ruído Trás; 4 cxs = 4 caixas. Situações com a mesma letra

sobrescrita não possuem diferença estatisticamente significante

entre si (p>0,05).



166

da apenas para essa situação, em que ruído e fala estavama 0o. As melhores respostas esperadas são na condiçãoruído e fala separados a 90o, com a fala a 0o em frente aoindivíduo avaliado e o ruído a 90o à direita ou esquerda doindivíduo, o que também foi encontrado no presentetrabalho (Tabela 1) (10 - 14).

Em relação ao perfil audiométrico, não houve dife-rença significativa entre RD e RE (Tabela 1). Em um estudobrasileiro de base populacional de caracterização da audi-ção de crianças pode-se observar que, nas crianças acimade quatro anos, os limiares apresentaram pouca variaçãoentre as próprias frequências e orelhas avaliadas e a médiatritonal da OD foi de 13,95 dB e da OE de 14,79, estandodentro do exposto pela Organização Mundial de Saúdepara a referência infantil (22).

O HINT foi desenvolvido em 14 línguas diferentes,onde, em todas as línguas, há a criação de uma lista desentenças balanceada foneticamente e equilibrada quantoà dificuldade, estimativa da função performance-intensida-de, desenvolvimento de normas e confiabilidade. Tendoem conta que, atualmente a maior parte dos testes dispo-níveis para a avaliação da percepção da fala em deficientesauditivos foram padronizados em um idioma que não oPortuguês Brasileiro, o desenvolvimento do HINT emPortuguês Brasileiro é uma evolução na avaliação dapercepção da fala, fornecendo parâmetros de análise tantoclínica quanto para pesquisa (9).

Apesar do HINT Brasileiro não disponibilizar umaversão do teste para crianças como em outras Línguas(Hearing in Noise Test for Children /HINT-C) (23, 24), muitosestudos utilizam o HINT com essa população (6, 25-27), vistoque o material de fala desenvolvido para o teste buscametodologicamente controlar as variáveis que podem influ-enciar a inteligibilidade de fala para adultos e crianças (11).

É importante ressaltar que é restrita a literatura emque o HINT é utilizado e seus resultados analisados confor-me indica o manual do usuário do HINTPRo, sendo quevários estudos adotam um número maior de caixas acústicase descrevem os resultados por porcentagem em procedi-mentos com relação S/R fixa (28) e outras fazem gravaçõesdas sentenças ou as utilizam em viva-voz. Dessa forma,algumas pesquisas com o HINT utilizam para crianças umnúmero menor de sentenças por lista assim como o HINT-C oferece, ou seja, dez sentenças ao invés de vinte por lista.

Devido às variáveis encontradas em testes de falarealizados em campo livre (tamanho da sala, condiçõesacústicas, existência ou não de superfície refletora, nível dereverberação, calibração, o número de pessoas dentro doambiente de teste, entre outras) (11,12), e a amostrapequena estudada no presente trabalho, assim como em

outras pesquisas sugere-se que cada audiologista estabeleçaseus próprios parâmetros, levando em consideração a situ-ação em que será realizada a avaliação de seus pacientes(12) e considerando que o índice de reconhecimento da falano silêncio não reflete o índice de reconhecimento da falaem ambiente competitivo (29), pois, apesar dos testes depercepção da fala no ruído terem surgido no final de 1960com autores (30) que defendiam que estas medidas deve-riam ser parte da rotina de avaliação audiológica, atualmente,quase 40 anos depois, constata-se que menos da metade dosprofissionais utilizam algum tipo de avaliação no ruído narotina de indicação/adaptação de AASI (31).

CONCLUSÃO

As diferenças significativas nos resultados de percep-ção da fala entre as diferentes condições de escuta no ruídona população estudada sugerem cautela na escolha doestímulo em avaliações de percepção da fala no ruído emcrianças deficientes auditivas. Assim, pesquisas nessa linhasão necessárias para estabelecer os parâmetros e variáveisrelacionadas à sua aplicação e a interpretação dos resultados.


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Artigo Original

Avaliação da Necessidade do Uso do Tampão Nasal após

Septoplastia com Turbinectomia

Evaluation of the Necessity Nasal Tampon Usage After Septoplasty with

Turbinectomy

Leandro Castro Velasco*, Lisandra Megumi Arima*, Romualdo Suzano Louzeiro Tiago**,

Rui Carlos Ortega Filho***, Antonini de Oliveira e Sousa***.

* Médico (a) Residente (R3) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM.** Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo. Médica Assistente do Serviço de Otorrinolaringologiado HSPM.*** Médico Residente (R2) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPM.

Instituição: Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM).São Paulo / SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Leandro Castro Velasco - Rua Antônio Alves Martins, 150 – Bairro: Lucilene - Santa Helena de Goiás / GO – Brasil - CEP: 75920-000- Telefone: (+55 64) 3614-1639 - E-mail: [email protected] recebido em 5 de Novembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A septoplastia associada a turbinectomia inferior parcial é uma das cirurgias mais realizada no paci-

entes com obstrução nasal. O tampão nasal tem sido usado para controle primário do sangramento

nestas cirurgias. Várias complicações têm sido relacionadas com o uso do tampão nasal, alem de

causarem dor e desconforto importante com seu uso. Alguns estudos têm questionado a eficácia do

tampão nasal no controle do sangramento e das complicações após septoplastia e turbinectomia.

Objetivo: Comparar o grau de sangramento nasal entre os pacientes submetidos à septoplastia com turbinectomia

parcial inferior bilateral que usaram ou não tampão nasal.

Método: Foi realizado estudo prospectivo no qual foram avaliados 60 pacientes com diagnóstico de desvio do

septo nasal com hipertrofia das conchas inferiores. Os pacientes foram submetidos à septoplastia com

turbinectomia bilateral com visualização direta. Foram divididos em 2 grupos: sem tampão e com

tampão (Merocel® e dedo de luva). Estes foram avaliados no pós-operatório, a partir da avaliação da

intensidade do sangramento.

Resultado: Foi observado que o grau de sangramento no pós-operatório no grupo submetido à turbinectomia

inferior parcial bilateral e que usou tampão nasal foi menor, do que no grupo que não usou tampão.

Conclusão: Pacientes submetidos à septoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateral e não usaram tampão

nasal no pós-operatório apresentaram mais sangramento do que os pacientes que usaram tampão

nasal.

Palavras-chave: epistaxe, obstrução nasal, cuidados pós-operatórios, conchas esfenoidais.

SUMMARY

Introduction: The septoplasty associated to partial inferior turbinectomy is one of the most cirurgies done in patients

with nasal obstruction. The nasal tampon has been used for bleeding primary control in these cirurgies.

Several complications have been related with the nasal tampon usage, beyond to induce pain and

important discomfort with its usage. Some studies have questioned the nasal tampon efficiency in the

bleeding control and the complications after septoplasty and turbinectomy.

Objective: to compare the degree of nasal bleeding among patients that had done the septoplasty with partial

bilateral inferior turbinectomy which used or not the nasal tampon.

Method: It was done a prospective study where it was evaluated 60 patients with nasal septum deviation with

inferior shells hypertrophy. The patients were submitted to septoplasty with bilateral turbinectomy with

direct visualization. They were divided in two groups: without tampon and with tampon (Merocel® and

glove's finger). These were evaluated in post-cirurgy, from the evaluation of bleeding intensity.

Result: It was observed that the bleeding's degree in the post-cirurgy of the group who did partial bilateral

inferior turbinectomy and used the nasal tampon was less than the group that did not use tampon.

Conclusion: Patients submitted to septoplasty with partial bilateral inferior turbinectomy and did not use nasal

tampon in post-cirurgy showed more bleeding than patients that used nasal tampon.

Keywords: Epistaxis, nasal obstruction, post-cirurgic cares, sphenoidal shells


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INTRODUÇÃO

A cirurgia de correção do septo nasal (septoplastia)teve início no século XIX e desde então vem sendomodificada e aperfeiçoada. As técnicas utilizadas têmprocurado oferecer o máximo de melhora funcional erespiratória, preservando outros aspectos fisiológicos donariz (1). A hipertrofia das conchas inferiores também podeser causa de obstrução nasal (2).

Existem diversas técnicas cirúrgicas disponíveis paratratar hipertrofia das conchas, incluindo a turbinectomiaparcial ou total, turbinoplastia, eletrocauterização submucosaou extramucosa, e ressecção por radiofrequência, laser oucrioterapia (3). Estas técnicas têm como objetivo maximizara redução do volume da concha inferior com a melhora daobstrução nasal, mantendo a função nasal. Atualmente, nãoexiste um consenso definido na literatura que indique atécnica mais adequada para a redução das conchas nasais (3).

O tampão nasal tem sido usado para controleprimário do sangramento nos pacientes submetidos àcirurgia nasal (4-7). Além disso, o tampão é usado paraestabilização da estrutura ósseo-cartilaginosa do nariz eevitar complicações no período pós-operatório, comohematoma septal, infecção, formação de abscesso e perfu-ração (4-8).

Várias complicações têm sido relacionadas com ouso do tampão nasal, como reflexo vaso-vagal (bradicardia,hipotensão e apneia), alergia, síndrome do choque tóxico,disfunção da tuba auditiva, infecção e distúrbios da respi-ração (4-6). Os pacientes também queixam de dor edesconforto importante com uso do tampão (4-7,9,10).

Existem vários tipos de materiais para realizar otamponamento nasal, sendo os mais utilizados: Gelfoam®;gaze com vaselina ou parafina; Surgicel®; Merocel®; dedode luva (4-8). Alguns estudos têm questionado a eficácia dotampão nasal no controle do sangramento e das complica-ções após septoplastia (4-6,9). Entretanto, poucos estudosavaliam a eficácia do tampão nasal em pacientes submeti-dos a septoplastia com turbinectomia inferior.

Este trabalho tem a finalidade de comparar o grau desangramento nasal entre os pacientes submetidos àseptoplastia com turbinectomia parcial inferior bilateralque usaram ou não tampão nasal.

MÉTODO

Foram avaliados 60 pacientes atendidos no ambula-tório de otorrinolaringologia de hospital terciário da cidade

de São Paulo, com diagnóstico de desvio do septo nasal ehipertrofia das conchas inferiores. Os pacientes foramsubmetidos a tratamento clínico com anti-histamínico ecorticosteroides tópicos, sem melhora dos sintomas, sendoentão realizado septoplastia com turbinectomia parcialinferior bilateral. Foram realizados procedimentos cirúrgi-cos consecutivos no período de maio de 2009 a junho de2010. O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Instituição (Parecer nº 19/2010).

Foram incluídos neste trabalho os pacientes queapresentaram desvio do septo nasal com sintomas deobstrução nasal crônica (unilateral ou bilateral) e persistên-cia dos sintomas após dois meses de tratamento clínico(corticoides tópicos, com ou sem anti-histamínicos), asso-ciado a hipertrofia das conchas nasais inferiores.

Foram excluídos deste trabalho os pacientes queapresentaram: septoplastia associado à cirurgia nasossinusal;tumores nasossinusais; rinossinusite crônica; rinoplastia;radioterapia na região da cabeça e pescoço; perfuração dosepto nasal; insuficiência de válvula nasal; doença granulo-matosa nasossinusal; hiperplasia de tonsila faríngea; cirur-gia do ronco; mal formação craniofacial; e gravidez.

Foi realizado estudo longitudinal, do tipo coorteprospectivo, no qual os pacientes submetidos a septoplastiae turbinectomia parcial inferior bilateral foram avaliadosquanto a intensidade do sangramento nasal no pós-opera-tório. As conchas nasais inferiores foram classificadas como:normotrófica; hipertrofia leve (grau 1); hipertrofia modera-da (grau 2) e hipertrofia acentuada (grau 3). A redução dasconchas nasais foi realizada nos pacientes com hipertrofiagraus 2 (36 pacientes) e 3 (24 pacientes). A intensidade dosangramento foi graduada em uma escala de 1 a 4, sendoque:1- não houve sangramento;2- sangramento mínimo que cessou espontaneamente;3- sangramento que necessitou do uso de vasoconstritor; e4- necessitou de tamponamento nasal.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sobanestesia geral, associado a infiltração submucosa do septocom lidocaína a 2% e noradrenalina 1:80.000, realizadaminutos antes da incisão. Foi utilizada a técnica de Cottlemodificada para correção do desvio do septo nasal (1). Parao tratamento cirúrgico da concha nasal inferior foi utilizadaa técnica de turbinectomia parcial inferior bilateral comvisualização direta (1,11). As cirurgias foram realizadas pormédicos residentes do segundo ano, orientados e supervi-sionados pelos médicos assistentes da Instituição.

Após o procedimento cirúrgico a amostra foi dividi-da em dois grupos: pacientes que usaram e os que nãousaram tampão nasal. A indicação do uso do tampão foi

Avaliação da necessidade do uso do tampão nasal após septoplastia com turbinectomia. Velasco et al.


170

decidido no intra-operatório, de acordo com o grau desangramento. Foram usados dois tipos de tampão nasal:Merocel® (15 pacientes) e dedo de luva (cinco pacientes).O splint nasal foi usado em 57 (95%) pacientes, por umperíodo que variou de 7 a 10 dias. No pós-operatório e apósa retirada do tampão os pacientes foram orientados a fazerlavagem nasal com solução fisiológica, associado ao uso decefalexina por 7 dias.

Para a comparação entre os grupos (com e semtampão nasal) de acordo com o grau de sangramento foiutilizado o teste de qui-quadrado. Foi considerado estatis-ticamente significante p<0,05.

RESULTADOS

A amostra deste estudo foi composta por 60 pacien-tes submetidos à turbinectomia inferior parcial bilateral,sendo 26 (43,3%) do sexo feminino e 34 (56,6%) do sexomasculino. A média da idade foi 34,8 anos, que variou de9 a 68 anos. O tampão nasal foi utilizado em 20 (33,3%)pacientes e não foi utilizado em 40 (66,7%), como pode serobservado na Tabela 1. A duração do uso do tampão foi de31,3 horas, que variou de 24 a 72 horas.

Foi observado que o grau de sangramento no pós-operatório no grupo submetido a turbinectomia inferiorparcial bilateral e que usou tampão nasal foi menor, comdiferença estatisticamente significante (p=0,014), do queno grupo que não usou tampão (Tabela 1).

Nenhum dos pacientes que utilizou tampão nasalapresentou complicações. As complicações observadas nopós-operatório ocorreram nos pacientes que não utilizaramtampão nasal (10%), sendo que dois evoluíram comrinossinusite aguda (5%), um com retração vestibular(2,5%) e um com vestibulite nasal (2,5%).

DISCUSSÃO

A cirurgia de correção do septo nasal (septoplastia)e de redução das conchas nasais vem sendo modificada eaperfeiçoada nos últimos anos (1). Essas mudanças sãoimportantes para conseguir melhores resultados no pós-operatório, bem como tornar a cirurgia menos dolorosa edesconfortável para o paciente (12).

Nos últimos anos tem sido questionada a necessida-de do uso do tampão nasal no pós-operatório dos pacientessubmetidos à cirurgia nasal (5,8). O desconforto e a dor têmsido alguns dos fatores que contra-indicam o seu uso(5,8,9,12). Estudos recentes indicam que o tampão nasalcontribui significativamente para dor no pós-operatório

(7,9). A dor pode ser causada por deslocamento docoágulo de sangue, bem como devido a aderência dostampões tradicionais à mucosa nasal, sendo que a retiradado tampão nasal é muitas vezes a parte mais desconfortávele incomoda para os pacientes submetidos a septoplastia(7).

O tampão nasal é utilizado na prevenção de hemor-ragia, hematoma septal e sinéquias (4-6,8). Alguns traba-lhos têm demonstrado que não há diferença em relação acomplicações entre os pacientes que usam e os que nãousam tampão (4-6,9). Neste estudo foi observado que ascomplicações no pós-operatório ocorreram nos pacientesque não utilizaram tampão nasal (10%), diferente damaioria dos estudos que mostram não haver diferençaentre o uso ou não do tampão (4-6). AWAN et al demonstra-ram que os pacientes que usaram tampão nasal tinhammaior incidência de cefaleia, epífora, disfagia e distúrbiosdo sono em relação aos pacientes que não usaram tampão,mas não houve diferença entre os grupos quando avaliadocomplicações como: hematoma septal, sinéquia e infecção(9).

A maioria dos estudos avalia a eficácia do controle dosangramento com uso do tampão nasal nos pacientessubmetidos à septoplastia isoladamente, sendo quase umconsenso que não existe vantagens no uso do tampão (4-6,9). Entretanto, não encontramos trabalhos que compa-ram a intensidade do sangramento nos pacientes submeti-dos a septoplastia associado a turbinectomia e o uso dotampão nasal.

Neste estudo foi observado que a intensidade dosangramento no pós-operatório entre os pacientes subme-tidos à septoplastia com turbinectomia inferior parcialbilateral foi menor nos pacientes que usaram tampão(Tabela 1). Entretanto, de acordo com a classificaçãoutilizada neste estudo, o sangramento observado na maio-

Tabela 1. Frequência dos pacientes em que foi (Sim) ou não(Não) utilizado tampão nasal de acordo com o grau desangramento.

Tampão nasalNão Sim

Grau de sangramento 1 n 8 11% 20% 55%

2 n 24 5% 60% 25%

3 n 8 4% 20% 20%

Total n 40 20% 100% 100%

Legenda: n = frequência; Teste de qui-quadrado (p)=0,014



171

ria dos pacientes do grupo sem tampão nasal apresentouresolução espontânea (60%), e o restante não sangrou(20%) ou cessou apenas com vasoconstritores (20%), nãotendo sido necessário recorrer ao uso do tampão nasal.Portanto, apesar do maior índice de sangramento nospacientes do grupo sem tampão, não foi necessário submetê-los ao desconforto e outras complicações relacionadas aouso do tampão.

LUBIANCA-NETO et al sugerem que não há diferençaem relação ao sangramento pós-operatório entre pacien-tes que usaram tampão por 24h e os que usaram por 48horas (6). Portanto, não é justificável uso de tampão pormais de 48 horas para todos os pacientes, exceto paraaqueles com alto risco de sangramento (6).

CONCLUSÃO

Os pacientes submetidos à septoplastia comturbinectomia parcial inferior bilateral e não usaram tam-pão nasal apresentaram mais sangramento do que ospacientes que usaram tampão nasal.


1. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Indicações e técnicascirúrgicas de septoplastia. Em: Maniglia AJ, Maniglia JJ,Maniglia JV. Rinoplastia - Estética-Funcional-Reconstrutora.Rio de Janeiro: Revinter; 2002.

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12. Bajaj Y, Kanatas AN, Carr S, Sethi N, Kelly G. Is nasalpacking really required after septoplasty? Int J Clin Pract.2009, 63:757-9.



172

Artigo Original

Correlação entre os Achados Audiológicos e Incômodo

com Zumbido

Correlation Between the Audiologic Findings and Buzz Disturbing

Maria Fernanda Capoani Garcia Mondelli*, Alice Borges da Rocha**.

* Doutora em Distúrbios da Comunicação pelo HRAC/USP. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidadede São Paulo.** Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.

Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo.Bauru / SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Maria Fernanda Capoani Garcia Mondelli - Alameda Octávio Pinheiro Brizola 9-75 - Vila Universitária - Bauru / SP – Brasil – CEP:17012-901 – Telefone: (+55 14) 3235-8332 – E-mail: [email protected] CNPqArtigo recebido em 26 de Novembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A correlação da perda auditiva com o zumbido pode ser justificada se considerarmos que esta é o

fator desencadeante do zumbido, uma vez que danos ou degenerações da orelha interna e do nervo

vestibulococlear podem ser geradores do zumbido. Segundo os diferentes relatos, 85 a 96% dos

pacientes com zumbido apresentam algum grau de perda auditiva.

Objetivo: Correlacionar o sexo, idade, grau e tipo de perda auditiva com o incômodo ocasionado pela presença

do zumbido dos pacientes da clínica de Dispositivos Eletrônicos Aplicados a Surdez.

Método: Estudo retrospectivo de natureza exploratória de 100 prontuários de indivíduos regularmente matri-

culados na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São

Paulo FOB/USP com uso do instrumento THI (Tinnitus Handicap Inventory).

Resultados e Conclusão:O sexo, a idade assim como o grau de perda auditiva não possuem influência sobre o incômodo

gerado pelo zumbido, porém a ocorrência da perda auditiva em portadores de zumbido é progres-

sivamente maior conforme o avanço da idade e em indivíduos com perda auditiva do tipo sensorioneural.

Palavras-chave: Perda Auditiva; Zumbido; Questionários.

SUMMARY

Introduction: The correlation of the auditive lost with buzz can be justified if we consider that this is a triggering

buzz, once that the injury or internal ear degeneracy and of the vestibularcoclear can be the buzz

generators. Accordingly with the different reports 85% to 96% of patients with buzz show some degree

or auditive lost.

Objective: To correlate the sex, age, degree and type of auditive lost with triggering produced by buzz's presence

in the patients of Clinica de Dispositivos Eletronicos Aplicados à Surdez.(Clinic of Eletronic Dispositives

Related to Deafness).

Method: Retrospective study of exploratory nature in 100 individuals handbooks regularly matriculated in Clinica

de Fonoaudiologia from Faculdade de Odontologia of Bauru, Universidade de São Paulo FOB/USP

with the usage of THI instrument (Tinnitus Handicap Inventory).

Results and Conclusion: Sex, age and also degree of auditive lost do not have influence over the triggering produced by the

buzz, but the auditive lost occurrence in buzz potter is progressively major accordingly with age

improvement and in individual with auditive lost from sensorioneural type.

Keywords: Auditive lost, buzz, questionaries.


173

Correlação entre os achados audiológicos e incômodo com zumbido. Mondelli et al.

INTRODUÇÃO

A perda auditiva é um fator que independente dograu de comprometimento afeta a qualidade de vida daspessoas e quando adquirida em adultos, surge gradualmen-te sendo capaz de dificultar a recepção da linguagem oral(1). De acordo com os dados da Sociedade Brasileira deOtologia - SBO (2005) (2), a perda auditiva acomete dealguma forma, cerca de 70% dos indivíduos, tratando-seentão de uma questão de saúde púbica, com necessidadesespecíficas quanto à promoção de saúde e reabilitaçãoauditiva.

A correlação positiva da perda auditiva com ozumbido pode ser justificada se considerarmos que esta éo fator desencadeante do zumbido, uma vez que danos oudegenerações da orelha interna e do nervo vestibulococlearpodem ser geradores do zumbido (3-6). Portanto, é bastan-te razoável assumir que a presença de perda auditivaaumenta o risco de o zumbido provocar interferência naconcentração e no equilíbrio emocional ou que ela funci-one como um co-fator desta interferência, isto é, que a notade incômodo dada ao zumbido seja “contaminada” peloincômodo causado pela perda auditiva associada (7).

Segundo diferentes relatos, 85 a 96% dos pacientescom zumbido apresentam algum grau de perda auditiva(8).

O zumbido é considerado uma percepção de somsem que haja sua presença no meio ambiente (3, 9).Consiste de uma sensação definida como ilusória que podeser caracterizada como barulho semelhante ao ruído dachuva, do mar, de água corrente, de sinos, insetos, apitos,chiado, campainha, pulsação e outros. Esta sensação podeser contínua ou intermitente, apresentar diferentes carac-terísticas tonais, ser intensa ou suave, além de ser percebi-da nos ouvidos ou na cabeça (10-13).

Estudos epidemiológicos relatam a incidência dezumbido em 1 a 32% da população, estimando-se cerca de35 a 50 milhões de pessoas nos EUA. A incidência aumentana população idosa, chegando a até 15% na faixa etáriaacima dos 65 anos (14).

Autores referem (15), que o zumbido apresentaprevalência elevada, estando presente em 63,3% dosindivíduos acima de 45 anos. Quanto aos prejuízos ocasi-onados por este sintoma, se observa falhas no raciocínio, namemória e na concentração. Essas alterações podem pre-judicar as atividades de lazer, o repouso, a comunicação, oambiente social e doméstico, repercutindo na esfera psí-quica, provocando irritação, ansiedade, depressão e insô-nia. Aproximadamente 17% da população são afetadas

pelo zumbido dos quais 15% a 25% apresentam interferên-cia em sua qualidade de vida (16).

Quanto a sua forma pode ser contínuo ou intermi-tente, constante, mono ou politonal. Já a sua intensidadepode variar, desde um zumbido audível somente emambientes silenciosos, até zumbido que causa grandedesconforto ao indivíduo. O zumbido pode ser consideradoleve, quando só é percebido pelo paciente em algumassituações; moderado, quando o paciente percebe suaexistência, mas não sente desconforto; intenso, quando édesagradável e causa incômodo, prejudicando nas ativida-des do dia a dia; e severo, quando se torna intolerável, éouvido ininterruptamente, acompanhando o indivíduo todoo tempo (17).

Dentre as diversas causas do zumbido, que dificil-mente podem ser isoladas, estão as doenças otológicas,alterações cardiovasculares, doenças metabólicas, neuroló-gicas, psiquiátricas, fatores odontológicos e possivelmentea ingestão de drogas, cafeína, nicotina e álcool (18).

Pesquisadores (19) desenvolveram um questioná-rio específico denominado Tinnitus Handicap Inventory(THI) que avalia os aspectos emocional, funcional ecatastrófico, mostrando-se de fácil interpretação e aplica-ção. O THI é composto por 25 perguntas, com um escoreque varia de 0 a 100 e quanto maior o escore, maior é arepercussão do zumbido na qualidade de vida do paciente.Vem sendo usado de forma ampla no contexto clínico paraavaliação dos pacientes com zumbido, para a quantificaçãodo incômodo relacionado a este sintoma e para avaliaçãode respostas a tratamentos propostos.

O THI é considerado um método mais completo deavaliação especialmente no que tange os aspectos psico-lógicos e cotidianos do zumbido (20).

Segundo pesquisa (21) realizada com o objetivo deanalisar o perfil audiológico de pacientes portadores dezumbido, encontrou-se como resultado que o zumbido foiqueixa frequente dentre os pacientes atendidos na clíni-ca, sendo o zumbido unilateral o que apareceu com maiorfrequência. A perda auditiva sensorioneural prevaleceu,embora tenham também sido constatados outros tipos deperda auditiva. A maioria dos pacientes relatou ter zum-bido sempre e ser único, o que corrobora com dadosencontrados em outros estudos. A ocorrência de queixade zumbido por faixa etária e gênero e o tempo deinstalação assemelha-se às encontradas em outros traba-lhos que apontam que o zumbido é mais frequente nosexo feminino, aumenta com o avanço da idade, sendomaior em indivíduos mais velhos, é na maioria dos casosbilateral e único e o tempo de história da queixa é maiorque três anos.


174


Por ser uma queixa bastante comum e cuja ocorrên-cia causa muito desconforto aos pacientes, interferindo nodesempenho profissional e nas relações familiares, deci-diu-se investigar o grau de perda auditiva e o incômodoocasionado pela presença do zumbido.

O objetivo deste trabalho é correlacionar o grau deperda auditiva, sexo e idade com o incômodo ocasionadopela presença do zumbido dos pacientes de uma clínica deDispositivos Eletrônicos Aplicados a Surdez.

MÉTODO

Para este estudo observacional de corte transversal,foram revisados retrospectivamente todos os prontuáriosde pacientes matriculados na Clínica de Fonoaudiologia daFaculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de SãoPaulo FOB/USP.

O procedimento de análise e seleção dos pacientesfoi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesqui-sa sob processo no202/2009.

Para a composição da amostra deste estudo foramestabelecidos alguns critérios de inclusão:

a) Idade igual ou superior a 18 anos;b) Perda auditiva de tipos e graus distintos com as carac-

terísticas abaixo:• Grau de perda auditiva: foi baseado na pesquisa da

audiometria tonal limiar nas frequências de 250,500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz paraorelha direita e orelha esquerda. O grau de perdaauditiva foi classificado utilizando os limiaresaudiométricos das frequências de 500, 1000, 2000e 4000 Hz, classificado como leve (média de 26 a40 dBNA), moderada (média de 41 a 60 dBNA),severa (média de 61 a 80 dBNA) e profunda (médiaacima de 81 dBNA), segundo a OMS-WHO (2007)(22).

• Tipo de perda auditiva: levou em consideração acomparação dos limiares entre a via aérea e a viaóssea de cada orelha sendo classificado de acordocom SILMAN e SILVERMAN (1997) (23): perda auditivacondutiva, perda auditiva sensorioneural e perdaauditiva mista.

c) Presença de zumbido unilateral ou bilateral e aplicaçãodo instrumento THI (Anexo I) para a quantificação doincômodo relacionado este sintoma.

O THI é composto por 25 questões, divididas emtrês escalas. A funcional (F) mede o incômodo provocado

Anexo I. Versão em língua portuguesa do THI.

Sim Às vezes Não

01. Você tem dificuldade de concentração por causa do zumbido?02. A intensidade de seu zumbido faz com que seja difícil escutar os outros?03. O zumbido deixa você irritado (a)?04. O zumbido deixa você confuso (a)?05. O zumbido deixa você desesperado (a)?06. O zumbido incomoda muito você?07. Você tem dificuldade de dormir a noite por causa do zumbido?08. Você sente que não pode livrar-se do zumbido?09. O zumbido atrapalha a sua vida social?10. Você se sente frustrado (a) por causa do zumbido?11. Por causa do zumbido você pensa que tem uma doença grave?12. Você tem dificuldade de aproveitar a vida por causa do zumbido?13. O zumbido interfere com seu trabalho ou suas responsabilidades?14. Por causa do zumbido você se sente frequentemente irritado (a)?15. O zumbido lhe atrapalha ler?16. O zumbido deixa você indisposto (a)?17. O zumbido traz problemas p/ seu relacionamento com familiares/amigos?18. Você tem dificuldade de tirar a atenção do zumbido e focar em outras coisas?19. Você sente que não tem controle sobre seu zumbido?20. Você se sente cansado (a) por causa do zumbido?21. Você se sente deprimido (a) por causa do zumbido?22. O zumbido deixa você ansioso (a)?23. Você sente que não pode mais aguentar o seu zumbido?24. O zumbido piora quando você está estressado (a)?25. O zumbido deixa você inseguro (a)?


175

pelo zumbido em funções mentais, sociais, ocupacionais efísicas. A escala emocional (E) mede as respostas afetivascomo ansiedade, raiva e depressão. A catastrófica (C)quantifica o desespero e a incapacidade referida peloacometido para conviver ou livrar-se do sintoma. São trêsas opções de resposta para cada uma das questões,pontuadas da seguinte maneira: para as respostas sim (4pontos), às vezes (2 pontos) e não (nenhum ponto) (19).

As respostas foram pontuadas de zero, quando ozumbido não interfere na vida do paciente, até 100 (pontosou %), quando o grau de incômodo é grave. A somatóriados pontos resultantes das questões foram categorizadaem cinco grupos ou graus de gravidade. De acordo com aproposta de pesquisadores (24) o zumbido pode ser:grau 1: desprezível (0-16%);grau 2: leve (18-36%);grau 3: moderado (38-56%);grau 4: severo (58-76%); ougrau 5: catastrófico (78-100%).

Foram correlacionados sexo, idade, grau e tipo deperda auditiva com o incomodo causado pelo zumbido.

Para análise estatística dos dados foram usados ostestes Coeficiente de Correlação de Spearman, Teste deMann-Whitney e o Teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS

Foram analisados 1060 prontuários, dos quais 100foram selecionados para esta pesquisa, obedecendo aoscritérios de inclusão, sendo que destes 53 eram do sexofeminino e 47 do sexo masculino. A faixa etária do grupoestudado variou de 22 a 89 anos, com média de 62,63 anos.

Os grupos foram separados por faixa etária e sexo(Gráfico 1) para visualização da predominância do zumbi-do. Foi observado aumento gradativo do zumbido com oavanço da idade em ambos os sexos e que há predominân-cia do sexo feminino a partir dos 45 anos, porém estapredominância não é estatisticamente significativa (p=0,47)de acordo com o Teste do Qui-quadrado.

Os graus de THI obtidos estão representados noGráfico 2.

No Gráfico 3 foi realizada a distribuição dos graus deTHI, divididos pelo sexo não sendo encontrada correlaçãoestatisticamente significativa (p=0,09) entre os mesmos,de acordo com o teste Mann-Whitney.

Foram relacionadas as faixas etárias e o incômodogerado pelo zumbido, representado pelos resultados do

Gráfico 3. Correlação entre sexo e o incômodo com o

zumbido.

Gráfico 2. Graus de incômodo mensurados pelo questioná-

rio THI.

Grafico 1. Correlação entre sexo e idade dos individuos.



30

25

20

15

10

5

0<45 anos 45 - 65 anos >65 anos

Masculino

Feminino

8

5

15

21

24

27

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Grau 4

Grau 5

Graus de incômodo

35

30

25

20

15

10

5

0

31,0

19,0

13,0

22,0

15,0

Masculino

Feminino

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

18

13

910

67

9

13

5

10

176

THI, não sendo encontrada correlação estatisticamentesignificativa (p = 0,09) de acordo com o Coeficiente deSpearman, os resultados são observamos no Gráfico 4.

Os Gráficos 5 e 6 estão representando as orelhasavaliadas quanto ao grau e tipo de perda auditiva.

O grau e o tipo da perda auditiva foram correlacio-nados com o incômodo gerado pelo zumbido, sendo quenão foram encontrados correlação estatisticamente signifi-cativa entre ambas correlações de acordo com o Coeficien-te de Spearman e os resultados estão representado nosGráficos 7 e 8.

Quanto à localização do zumbido, 54 pacientesreferiram que sentiam o zumbido em ambos os ouvidos e46 acreditavam ser unilateral, sendo que destes 21 referiamser na orelha direita e 25 na orelha esquerda, não houvecasos em que o zumbido se localizava na cabeça.

Gráfico 8. Correlação do tipo de perda auditiva e o incômodo

gerado pelo zumbido.

Gráfico 7. Correlação do grau de perda auditiva e o incômo-

do gerado pelo zumbido.

Gráfico 6. Média do tipo de perda auditiva nas 154 orelhas

avaliadas.

Gráfico 5. Média do grau da perda auditiva nas 154 orelhas

avaliadas.

Gráfico 4. Correlação entre as faixas etárias e o incômodo

com o zumbido.



< 45 anos

45-65 anos

>65 anos

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

30

,77

%

22

,22

%

23

,08

%

37

,25

%

16

,67

%

7,6

9% 11

,11

%

30

,77

%

11

,77

%

27

,78

%

15

,69

%

22

,22

%

11

,77

%

7,6

9%

23

,52

%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Leve

Moderado

Severo

Profundo

Grau da Perda Auditiva

37,67% 38,31%

14,28%

9,74%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Sensorioneural

Condutiva

Mista

Tipo de Perda Auditiva

2,60%

11,69%

85,71%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Leve Moderado Severo Profundo

r=0,08 p=0,321 não significativo

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Grau 4

Grau 5

27,6

%22,4

%

12,1

%27,6

%10,3

%

39,0

%

15,3

%13,6

%

13,6

%13,6

%

31,8

%

27,3

%

20,0

%6,7

%26,7

%

33,3

%

13,3

%

13,6

%

17,0

%

15,3

%

Sensorioneural Condutiva Mista

p=0,776 não significativo

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Grau 4

Grau 5

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

39

2

7

25

0

3

17

1 1

31

1 1

31

20

0

6

177

DISCUSSÃO

Houve predomínio do zumbido no sexo femininona maioria das faixas etárias, porém esta predominâncianão foi significativa e tanto no sexo feminino como nomasculino ocorreu aumento gradativo do número de paci-entes com queixa de zumbido com o avanço da idade.

A literatura é controversa quando observamos oacometimento do zumbido em ambos os sexos. Em nossoestudo não houve diferença entre o sexo masculino e osexo feminino, semelhante aos achados de outros pesqui-sadores (25, 26).

A maioria dos autores que estudaram a incidência dozumbido em clínicas ou hospitais encontraram uma maiorincidência desta queixa em pacientes do sexo feminino(27, 28) ou sem diferença significativa entre os sexos (29-31), concordando com os nossos achados.

Em um estudo realizado (32), analisando 1.806pacientes de uma Clínica de Zumbido em Pordand, Oregon,foi constatado que 69% dos pacientes eram do sexomasculino, sendo apenas 31% do feminino. Provavelmenteessa diferença pode ser atribuída ao fato de tal clínica serreferência para avaliação de aspectos legais referentes aozumbido.

Percebemos então que, os estudos são paradoxosno que diz respeito à influência do sexo na prevalência dozumbido. Alguns mostram discreto aumento da prevalênciano sexo feminino, outros sugerem maior prevalência nosexo masculino, porém dificilmente alcançam significânciaestatística. Segundo estudiosos (33) a provável justificativapara a maior prevalência no sexo masculino poderia seatribuir ao fato de que os homens são mais expostos aoruído ocupacional, sendo maior a prevalência de perdainduzida por ruído predispondo o zumbido. Porém, foramencontrados resultados de (34) que as mulheres são maiscuidadosas e preocupadas com a saúde, sendo assimprocuram auxílio médico, o que explicaria o achado demaior prevalência no sexo feminino.

Ao analisarmos os resultados do questionário THImensurando o incômodo em relação ao sexo dos pacientesconstatamos que não houve diferença no incômodo geradopelo zumbido entre os sexos. Estes achados corroboramcom dados encontrados em outra pesquisa (35) quetambém utilizou o questionário THI assim como comautores (36), que utilizaram outro questionário (TinnitusSeverity Questionnaire, TSQ) para avaliação da gravidadedo zumbido, mas que também abrangeram questões dequalidade de vida, dificuldades para concentração, descon-forto no silêncio, reações depressivas e com os achados de

pesquisadores (37) que não encontraram influência dosexo, idade ou duração do zumbido no incômodo geradopelo sintoma, utilizando três questionários para avaliação(Tinnitus Handicap Questionnaire, Tinnitus ReactionQuestionnaire e o Subjective Tinnitus Severity Scale).

Contudo, pesquisas (34) concluíram que pacientesdo sexo feminino atribuíram notas de incômodosignificantemente mais elevadas na escala análogo-visualem relação aos pacientes do sexo masculino. Emboratenham obtido resultados diferentes em relação à influên-cia do sexo feminino, o instrumento de avaliação foidiferente, prejudicando a comparação dos resultados. Ape-sar disso, há achados (38) de predomínio do sexo femininoentre pacientes com incômodo severo ou com alteraçõesdo sono, em desacordo com nossos achados.

A média de idade encontrada em nosso estudocorrobora com relatos na literatura. Em uma pesquisarealizada (26) os resultados demonstraram uma maiorprevalência em pacientes acima de 60 anos em acordocom autores (39) que também observaram uma maiorocorrência neste grupo, correspondendo a quase o dobroda prevalência na população geral, concordando com onosso estudo. O mesmo ocorre com a média em relação aosexo que de acordo com autores (35) não há diferençaestatisticamente significante, o que corrobora com osnossos achados.

Apesar da maior prevalência do zumbido com oaumento da idade, estudos mostram que não há relaçãoentre idade e gravidade do sintoma ou resultado dotratamento. Este achado também concorda com pesquisa-dores (37) que não encontraram influência da idade noincômodo gerado pelo zumbido, utilizando os questionári-os THQ, TRQ e STSS, e com autores (35) que utilizaram oquestionário THI, concordando com os achados de nossoestudo. Porém, de acordo com alguns achados (40, 41),existe uma tendência de aumento do incômodo do zum-bido com o aumento da idade, em desacordo com nossosachados.

Os achados encontrados em nossa pesquisa vão deacordo com autores (26) que observaram a ocorrência dozumbido bilateral em 56,34%, unilateral em 40,00% e nacabeça em 3,64% dos casos, concorda também comachados (42) que demonstraram a prevalência do zumbidobilateral.

Sabe-se que o zumbido surge como resultado dainteração dinâmica de vários centros do sistema nervoso edo sistema límbico e que as alterações e ou lesões na cóclearepresentam apenas o gatilho do processo, causandodesequilíbrio nas vias inferiores do sistema auditivo, resul-tando em atividade neuronal anormal, mais adiante realçada



178

pelo sistema nervoso central e, finalmente, percebidacomo zumbido (43).

A incidência de zumbido na população com perdade audição e aproximadamente duas vezes aquela dapopulação com audição normal (44). Pesquisadores (45)descrevem que aproximadamente 67% dos pacientes comperda auditiva sofrem de zumbido, metade destes diz sero zumbido um problema tão grande ou até maior que suaperda de audição.

Sendo assim, assim podemos considerar que a perdaauditiva é um dos fatores desencadeantes do zumbido,portanto a presença da perda auditiva aumenta as chancesda ocorrência do zumbido e deste provocar interferênciana qualidade de vida do paciente.

Pesquisas apontam que a gravidade do zumbido secorrelacionou com o grau de dificuldade auditiva, sendopresença de perda auditiva leve nos pacientes com zum-bido com pequeno incômodo e perda auditiva severa eprofunda nos zumbidos com grande incômodo (40). Auto-res (37) encontraram maior impacto do zumbido na pre-sença de perda auditiva associada, pacientes sem perdaauditiva parecem ter menos incômodo.

Por outro lado, uma pesquisa (46) avaliou a relaçãoentre o grau do THI com a presença ou ausência de perdaauditiva nesses pacientes com zumbido. Os dados do THImostraram que na maior parte dos casos um grau discretoou leve foi atribuído no THI para indivíduos com perdaauditiva; enquanto que nos pacientes com zumbido eaudição normal houve maior número de graus moderado ecatastrófico com resultado estatisticamente significativoquando comparado ao grupo de indivíduos com perdaauditiva. Autores (47) acreditam que a influência do grau deperda auditiva na gravidade do zumbido ainda é incerta,encontrando pobre correlação entre os limiares auditivos eo incômodo com o zumbido.

Em nosso estudo observamos que o grau catastrófi-co (grau 5), maior incômodo com o zumbido, teve corre-lação direta com o aumento do grau da perda auditiva, poisse percebeu que conforme aumentavam o graus da perdaauditiva o grau 5 era o único que aumentava de maneiragradativa, concordando com os achados (37, 40). Esseresultado pode estar associado ao fato de que com oaumento da perda auditiva ocorre maior degeneração daorelha interna ocasionando uma maior privação auditivados sons ambientais e com isso o som do zumbido passa aser predominante e dessa forma vir a causar maior incômo-do nesta população.

Porém, esta relação não foi observada com osdemais graus, não apresentando nenhuma correlação entre

o grau da perda auditiva com os graus de incômodo como zumbido, concordando com outros trabalhos (46, 47).

De acordo com pesquisadores (43), os indivíduoscom perda sensorial tipicamente apresentam lesão dascélulas ciliadas externas, com isso existe maior chance dedesproporção e desigualdade entre células ciliadas internase externas, resultando, em última análise, no surgimento dozumbido. Em um estudo realizado (26) observou que 85%dos pacientes apresentam audiometria compatível comperda auditiva do tipo sensorioneural, achado concordantetambém com outro trabalho (34), estes dados corroboramcom os achados do nosso estudo demonstrando que ozumbido associado a perda auditiva sensorioneural é o maisprevalente.

CONCLUSÃO

O sexo e a idade assim como o grau de perdaauditiva não influenciaram o incômodo gerado pelo zum-bido, porém a ocorrência da perda auditiva em individuosportadores de zumbido é progressivamente maior confor-me o avanço da idade e em indivíduos com perda auditivado tipo sensorioneural.


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Artigo Original

Deglutição e Tosse nos Diferentes Graus da

Doença de Parkinson

Deglutition and Tussis in Different Degrees of Parkinson Disease

Aretuza Zaupa Gasparim*, Ari Leon Jurkiewicz**, Jair Mendes Marques***,

Rosane Sampaio Santos****, Paulo Cesar Otero Marcelino*****, Francisco Herrero Junior******.

* Mestre em Distúrbios da Comunicação. Fonoaudióloga e Docente.** Doutorado. Professor Adjunto do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbio da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.*** Doutorado. Professor Titular do Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.**** Mestre em Distúrbios da Comunicação. Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná.***** Residência em Neurologia. Professor Auxiliar do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá.****** Residência em Otorrinolaringologia. Médico.

Instituição: Universidade Tuiuti do Paraná.Maringá / PR – Brasil.

Endereço para correspondência: Aretuza Zaupa Gasparim - Rua: Guaporé, 232 - Jardim Guaporé – Maringá / PR – Brasil – CEP: 87060-210 – Telefone: (+55 44)3224-5190 – E-mail: [email protected] recebido em 7 de Dezembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A doença de Parkinson é uma das patologias que mais comumente afetam a deglutição.

Objetivo: Analisar a eficácia da deglutição e do reflexo de tosse nos casos de penetração laríngea ou aspiração

traqueal com alimento, em diferentes estágios de severidade na doença de Parkinson.

Forma de estudo: Corte contemporânea com corte transversal.

Método: A amostra constou de 38 pacientes no grupo de estudo e 38 indivíduos no grupo-controle submetidos

a uma avaliação neurológica e uma avaliação otorrinolaringológica pela nasofibrolaringoscopia.

Resultados: O reflexo de tosse manifestou-se em 100% dos pacientes sem a oferta de alimento. A presença de estase

alimentar em recessos piriformes e valéculas epiglóticas na deglutição das consistências líquida, pastosa

e sólida foi significativa (p=0,0000). A ocorrência de penetração laríngea na consistência líquida foi

significativa (p=0,0036). Aspiração traqueal ocorreu em seis pacientes do grupo de estudo na consis-

tência líquida, e ausente no grupo-controle.

Conclusão: Eficácia da deglutição no grupo de estudo predominou na consistência sólida, seguida da consistên-

cia pastosa e líquida. No grupo-controle a deglutição foi eficaz em todos os indivíduos. O reflexo de

tosse foi eficaz na maioria dos pacientes do grupo de estudo e a sua ineficácia predominou no

subgrupo 2.

Palavras-chave: doença de Parkinson, tosse, transtornos de deglutição.

SUMMARY

Introduction: Parkinson disease is one of the pathology that most usually affect the deglutition.

Objective: To analyse the deglutition efficiency and the tussis reflex in laryngeal penetration cases or tracheal

inhalation with meal, in different stages of Parkinson disease's severity.

Study's way: contemporaneous incision with transverse incision.

Method: The sample had 38 patients in the study group and 38 individuals in the control group submitted to

a neurologic evaluation and otorhinolaryngological evaluation by nasofibrolaryngoscopy.

Results: The tussis reflex showed up in 100% of patients without meal offering. The alimentary stasis presence

in pyriform recess and vallecula epiglottic in solid, pasty and liquid consistence was significative (p=

0,0000). The laryngeal penetration occurrence in liquid consistence was significative (p= 0,0036). The

tracheal inhalation occurred in 06 patients of the study group in liquid consistence and absent in

control group.

Conclusion: Deglutition efficiency in study group prevailed the solid consistence, followed by pasty and liquid

consistence. In control group the deglutition was effective in most patients case study group and its

inefficacy prevailed in subgroup 2.

Keywords: Parkinson disease, tussis, deglutition disturbance.


182

Deglutição e tosse nos diferentes graus da doença de Parkinson. Gasparim et al.

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) envolve sistemasneurais múltiplos e resulta de mudanças em poucos esuscetíveis tipos de células nervosas. A doença édegenerativa e progressiva do sistema nervoso central e seinicia nos núcleos motores dorsais dos nervos glossofaríngeoe vago e no núcleo olfativo anterior (1).

A seguir, a doença se manifesta pela diminuição daprodução de dopamina, um neurotransmissor importanteno controle dos movimentos, resultante da degeneraçãodos neurônios da parte compacta da substância negra. Osprincipais sinais da doença são: tremor em repouso,bradicinesia, rigidez muscular e alteração postural (2,3,4).

Clinicamente, além da tétrade clássica da DP, outrasmanifestações podem ser observadas com a sua progres-são: perda da expressão facial, micrografia, alteraçõesautonômicas - disfagia, salivação, distúrbio de esvaziamen-to gástrico, retenção urinária, disfunção sexual, alteração dosono e distúrbios sensoriais (2,4).

A disfagia é frequente no decorrer da evolução daDP e nem sempre associada à severidade da mesma.

A dificuldade no processo de deglutição dos alimen-tos na DP é devida à inabilidade da realização rápida ecoordenada dos movimentos envolvidos nesse processo(5). Em decorrência da rigidez muscular e da bradicinesiaas manifestações disfágicas podem provir do atraso noreflexo da deglutição e da mobilidade reduzida das estru-turas orofaríngeas, com possibilidade de perda prematurade alimento e o seu acúmulo na parte oral da faringe,valéculas epiglóticas (VE) e recessos piriformes (RP), o quefavorece a aspiração pulmonar (6).

Os episódios de aspiração laringotraqueopulmonarmuitas vezes se manifestam quando os mecanismos prote-tores das vias aéreas são ineficientes. A deterioração docontrole dos músculos faríngeos, laríngeos e respiratórios edos reflexos protetores, como o de tosse, favorece a altaincidência de pneumonia por aspiração na DP (7).

A função do reflexo de tosse (RT) é remover asecreção e / ou corpo estranho das vias aéreas, gerando umfluxo expiratório importante na defesa contra a pneumoniapor aspiração (8,9). Os sintomas parkinsonianos e a evolu-ção da DP são relevantes para a ineficiência dos mecanis-mos orofaríngeos da deglutição, respiração, fonação ereflexos protetores das vias aéreas inferiores.

Pesquisas apontam alterações da deglutição na DPcom achados de aspirações silentes e diminuição da sensi-

bilidade laríngea, mas poucos estudos analisaram o RT naDP (7,8), e não há investigação da disfagia e do RT na DPpela nasofibrolaringoscopia.

Este estudo tem por objetivo analisar a eficácia dadeglutição e do reflexo de tosse nos casos de penetraçãolaríngea (PL) ou aspiração traqueal (AT) de alimento emdiferentes estágios de severidade da DP pela nasofibrola-ringoscopia.

MÉTODO

Foram estudados 38 indivíduos com DP (grupo deestudo) e 38 indivíduos sem doença neurológica (grupo-controle), sendo 22 do sexo masculino (57,9%) e 16 dosexo feminino (42,1%) para cada grupo pesquisado, nafaixa etária de 40 anos a 86 anos. A média de idade dogrupo de estudo é de 69,4 anos e desvio-padrão de 11,8anos; no grupo-controle a média de idade foi de 65,7 anose desvio-padrão 14,9 anos.

Os indivíduos assinaram um Termo de Consentimen-to Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética (n.º101/2007) e foram informados sobre os objetivos da pesqui-sa, procedimentos a serem efetuados e garantias do estudo.

O critério de inclusão para o grupo de estudo eraestar nos estágios 1 a 4 da Escala de Estadiamento de HOEHN

& YAHR (1976) modificada (10) - (Anexo 1), com queixa dedeglutição e sem outra doença neurológica associada. Oestágio 5 desta escala abrange pacientes muito debilitadospela DP o que dificultaria a aplicação do protocolo doestudo, bem como a possibilidade de complicaçõesaspirativas e, portanto, incluído como critério de exclusão.O grupo-controle não apresentava doença neurológica,nem distúrbio da deglutição.

Cada indivíduo foi submetido a uma anamnesefonoaudiológica para coleta de dados referentes a queixasde deglutição e sintomas de disfagia. E, também, a umaavaliação clínica neurológica e uma avaliação otorrinolarin-gológica (nasofibrolaringoscopia) no estado on da DP e atéquatro horas após a ingestão medicamentosa.

O grupo de estudo foi dividido em quatro subgrupos:subgrupo 1 (estágios 1 e 1,5), sete pacientes (18,4%);subgrupo 2 (estágios 2 e 2,5), 19 pacientes (50%); subgrupo3 (estágio 3), oito pacientes (21%) e subgrupo 4 (estágio4), quatro pacientes (10,5%).

Para a realização da nasofibrolaringoscopia utiliza-ram-se os seguintes equipamentos: fibra óptica flexível(Mashida - ENT 30PIVE), câmera endoscópica (Watec -WAT2315), fonte de luz (Factory - 250 W), adaptados ao


183

sistema de vídeo, o que permitiu a gravação dos exames.O sistema de vídeo compreendeu: televisão (Panasonic -435) e videocassete (HPS - 1407). Os exames foramgravados em fita de vídeo (Sony - modelo ED T-160).

Com o paciente sentado e sem uso de anestésicotópico, o fibroscópio foi direcionado à cavidade nasal, partesoral e laríngea da faringe e laringe para observação damorfologia - aparência, simetria e lesões estruturais dessasregiões anatômicas em repouso. O RT foi pesquisado pelotoque do fibroscópio na base da língua (BL), face laríngea daepiglote (FLE), pregas vestibulares e ariepiglóticas sem apresença de alimento, e considerado a avaliação dinâmica dadeglutição foi analisada a fase faríngea com o uso dealimentos nas consistências líquida, pastosa e sólida, coradoscom azul de metileno para melhor visibilização. Cadaconsistência foi oferecida duas vezes, com intervalo de doisminutos entre uma consistência e outra, nos seguintesvolumes: líquida (água) 5 ml, pastosa (foi utilizado espessantealimentar a base de amido adicionado à água, respeitando-se a padronização de consistências do produto Thick-easy®)5ml e sólida (um terço de bolacha wafer).

Em todas as consistências alimentares, o indivíduo foiorientado a mantê-las na boca por alguns segundos até serautorizado a deglutir para a observação de escape prematu-ro em região de faringe e laringe.

Foi considerada efetiva a eficácia da deglutição nasconsistências líquida, pastosa e sólida na ausência de PL ouAT. Na deglutição não efetiva analisaram-se a estase em

região de parede posterior de faringe (PPF), BL, FLE, VE eRP, e a eficácia do RT.

Nas consistências alimentares, após a introdução dealimento, nos casos de penetração laríngea ou aspiraçãotraqueal, o reflexo de tosse foi considerado eficaz namanifestação de tosse com limpeza e proteção da regiãolaringotraqueal e não eficaz na ausência de tosse.

A avaliação otorrinolaringológica foi anotada emseguimento a um questionário padrão elaborado pela pes-quisadora deste estudo (Anexo 2).

As avaliações na Escala de Estadiamento de Hoehn &Yahr (1976) modificada (10) e otorrinolaringológica foramcomparadas entre si, em cada indivíduo. Aplicaram-se osmétodos descritivos (tabulares e gráficos) e os testes estatís-ticos de Diferença de Proporções e de Fisher ao nível designificância de 0,05.

RESULTADOS

Foram analisados os sintomas de disfagia: falta de ardurante a alimentação, pigarro, regurgitação nasal e sensaçãode alimento parado na garganta (SAPG), em ambos os grupos,e constatado resultado significativo (p=0,0002) apenas nosintoma de SAPG. Sem a presença de alimento, o RT estevepresente em todos os pacientes em ambos os grupos.

No grupo de estudo, a sensibilidade laríngea apresen-tou-se diminuída no subgrupo 1 em dois pacientes, nosubgrupo 3 em quatro pacientes e no grupo-controle emdois casos, sem significância estatística.

A deglutição para alimento de consistência líquida foiefetiva em 13 indivíduos (34,2%) do grupo de estudo e em32 indivíduos (84,2%) do grupo-controle e a maior ocorrên-cia de estase foi na região dos RP com valor estatísticosignificativo (p=0,0000, Tabela 1).

Na consistência alimentar pastosa a deglutição foiefetiva em sete pacientes (18,4%) do grupo de estudo e em26 indivíduos (68,4%) do grupo-controle e a maior incidên-cia de estase foi nos RP com valor significativo (p=0,0000,Tabela 2).

Na avaliação da deglutição para consistência sólida,17 pacientes (44,7%) do grupo de estudo e 29 indivíduos(76,3%) do grupo-controle não tiveram estase. Observou-semaior ocorrência de estase em região de VE com significânciaestatística (p=0,0000, Tabela 3).

A ocorrência de PL na deglutição de alimento deconsistência líquida foi manifestada em seis pacientes do

Anexo 1. Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr (1967),modificada 10.

Nome: _____________________________ I: _______Neurologista: __________________________________Data: ___/___/____

ESTÁGIOS SINAIS

Estágio 0 Sem sinais da doença.

Estágio 1 Doença unilateral.

Estágio 1,5 Acometimento unilateral mais axial.

Estágio 2 Doença bilateral, sem comprometimento dosreflexos posturais.

Estágio 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação nostestes de reflexos posturais.

Estágio 3 Doença bilateral de leve a moderada. Háinstabilidade postural, independente das atividadesdiárias.

Estágio 4 Alto grau de incapacitação; ainda consegue andarou ficar em pé com auxílio.

Estágio 5 Confinado a cama ou a cadeira de rodas, amenos que ajudado.



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Anexo 2. Avaliação otorrinolaringológica.

Nome: ___________________________________________________ I: ______

Horário do exame: ____h Horário da última medicação: ____h Data: ___/___/___

1.Sensibilidade faríngea e laríngea:

- Presença de estase salivar: () não () sim. Se, sim, qual região: () parede posterior de faringe () base de língua () face laríngea daepiglote () valécula epiglótica () recesso piriforme.

- Presença de reflexo de tosse: () não () sim. Se, sim, em qual região: () base de língua () face laríngea da epiglote () prega vestibular() prega ariepiglótica.

2. Estudo dinâmico da deglutição:

Líquido Pastoso Sólido

- Escape prematuro de alimento antes da deglutição: () não () sim. Se, sim, em qual região:() valécula epiglótica () recesso piriforme () prega vestibular () prega vocal.

- Deglutição efetiva: () não () sim. Se, não, observa estase alimentar em região de: () paredeposterior de faringe () base de língua () face laríngea da epiglote () valécula epiglótica() recesso piriforme.

- Penetração laríngea após deglutição: () não () sim.

- Aspiração traqueal após deglutição: () não () sim.

Tabela 1. Ocorrência de estase alimentar na consistência líquida.

Local anatômico Grupo de estudo Grupo-controle TotalS1 S2 S3 S4

PPF - 1 - - - 1RP - 3 1 1 3 8VE - - 1 - 2 3BL + RP - 1 - - - 1BL + VE - - 1 - - 1RP + VE 1 2 2 1 1 7BL + RP + VE - 1 1 - - 2FLE + RP + VE - 1 - - - 1BL + FLE + RP + VE - 3 - - - 3BL + FLE + PPF + RP+ VE - 1 2 1 - 4

Total 1 13 8 3 6 31Legenda: BL: Base da língua; FLE: Face laríngea da epiglote; PPF: Parede posterior da faringe;

RP: Recesso piriforme; VE: Valécula epiglótica; S1 (estágios 1 e 1,5); S2 (estágios 2 e 2,5);

S3 (estágio 3); S4 (estágio 4).

Teste de Diferença de Proporções: p=0,0000.

subgrupo 2, em três pacientes do subgrupo 3 e em trêscasos no grupo-controle. Na consistência pastosa a PLocorreu em quatro pacientes do subgrupo 2, em doispacientes do subgrupo 3 e ausente no grupo-controle. Naconsistência sólida a PL ocorreu em um paciente dosubgrupo 1 e ausente no grupo-controle. A análise estatís-tica revelou significância (p=0,0036 - teste Diferença deProporções) na comparação consistência líquida versuspastosa e sólida.

A aspiração traqueal ocorreu em cinco pacientes nosubgrupo 2 e em um paciente no subgrupo 3 na consistên-

cia líquida, e ausente no grupo-controle, sem análiseestatística pela reduzida casuística.

O reflexo de tosse na ocorrência de PL não foi eficazem cinco pacientes do subgrupo 2 na consistências líquidae, destes, em quatro pacientes na consistência pastosa. Nogrupo-controle o RT foi eficaz nos três casos de penetraçãolaríngea na consistência líquida, sem significância estatística.

A aspiração silente foi observada em cinco pacien-tes no subgrupo 2 e ausente no grupo-controle comsignificância estatística (p=0,0272 - teste de Fisher).



185

DISCUSSÃO

As razões pelas quais o RT está prejudicado empacientes com DP não estão bem elucidadas. Sabe-se queos distúrbios da deglutição e o reflexo de tosse ineficazcontribuem para o surgir de infecções broncopulmonaresem pacientes parkinsonianos e tornam-se repetitivas coma evolução da doença (7,8). A deterioração do processo dedeglutição pode levar, com frequência, à aspiração traqueale, principalmente, quando a mecânica de proteção das viasaéreas está deficiente pode resultar em complicações, tais

como a desnutrição, desidratação, problemas pulmonarese até o óbito.

Dentre as queixas referidas pelos pacientes a sensa-ção de alimento parado na garganta foi significativa nacomparação de ambos os grupos e na sua correlação com osresultados de estase em região de VE e RP há uma relaçãoexpressiva entre esses eventos, e esses locais anatômicosforam referidos em outro estudo (11,12). Na presentepesquisa observou-se predominância deste sintoma nosubgrupo 2. Este dado pode estar correlacionado a casuísticamaior deste grupo, por outro lado pode-se correlacionar que

Tabela 2. Ocorrência de estase alimentar na consistência pastosa.


BL - - 1 - - 1FLE - - - - 1 1PPF - - - - 2 2RP - 1 2 - 3 6VE - - - - 3 3VE + RP 1 4 1 1 1 8FLE + VE - - - - 1 1FLE + VE + RP - 3 - 1 - 4PPF + VE + RP 1 - 1 - - 2BL + VE + RP - - - - 1 1BL + FLE + VE + RP - 2 - - - 2PPF + BL + FLE + VE + RP 2 6 3 1 - 12


RP: Recesso piriforme; VE: Valécula epiglótica; S1 (estágios 1 e 1,5); S2 (estágios 2 e 2,5); S3

(estágio 3); S4 (estágio 4).


Tabela 3. Ocorrência de estase alimentar na consistência sólida.


BL - 1 - - - 1RP - - - - 4 4VE - - - 1 4 5BL + PPF - 1 - - - 1BL + RP - 1 - - - 1BL + VE - - 1 - - 1RP + VE - 3 2 1 1 7BL + RP + VE 1 1 1 - - 3FLE + VE + RP 1 1 - - - 2PPF + BL + VE - - - 1 - 1BL + FLE + VE + RP - 1 - - - 1PPF + BL + FLE + RP + VE - 1 1 - - 2


RP: Recesso piriforme; VE: Valécula epiglótica; S1 (estágios 1 e 1,5); S2 (estágios 2 e 2,5); S3

(estágio 3); S4 (estágio 4).




186

nos estágios iniciais da DP - 1 a 2,5 - a sensibilidade na regiãolaringotraqueal está preservada tornando possível a melhorpercepção do resíduo alimentar.

A constatação de que sem a presença de alimentoo reflexo de tosse esteve presente em todos os pacientesdireciona para o raciocínio de que a tosse é um mecanismode defesa importante e funciona para remover muco ecorpo estranho das vias aéreas superiores (9), e a sensibi-lidade da tosse é afetada na DP em estágio avançado (8).O grau evolutivo da DP e a idade do indivíduo diminuema capacidade de atividade muscular respiratória e forçaexpiratória, e resultam em reposta reflexa fraca ou mesmoausente (8,9). Ao encontrar 84,2% de respostas reflexas detosse sem alimento em região de pregas vestibulares nogrupo de estudo, este estudo concorda (13) que osreceptores do reflexo de tosse laríngea são encontrados namucosa supraglótica. No grupo-controle, a estimulaçãodesta região anatômica gerou 100% de respostas reflexas.Segundo a autora (14), embora o toque do aparelhoconstitua um estímulo muito mais potente que a presençade saliva ou alimento, se o toque do aparelho, especial-mente ao nível das pregas vocais não resultar em resposta,pode-se inferir que o estimulo com secreções ou alimentonão se traduz em respostas efetivas.

A sensibilidade laríngea esteve diminuída em seispacientes com DP e em dois casos no grupo-controle. Nosquadros neurológicos é comum a diminuição do reflexo desensibilidade laríngea e do RT (comprometimento noscomponentes sensorial e motor do nervo vago) - (15).

Na DP a dificuldade de deglutição dos alimentosocorre por incapacidade na realização rápida e coordenadados movimentos necessários para o ato de deglutir. Asalterações iniciam-se com o fechamento incompleto doslábios e escape de saliva, diminuição do reflexo da deglutição,com possível acúmulo de saliva em cavidade oral, perdaprematura de alimento, estase em recessos faríngeos epenetração laríngea antes da deglutição. A mastigaçãopode estar comprometida devido à rigidez dos músculosfaciais, o que torna difícil à formação de um bolo coeso paraser deglutido durante o disparo do reflexo e forma-se,então, resíduos em região posterior de cavidade oral, o queaumenta a possibilidade de escape prematuro de alimentoe engasgos.

Os primeiros sintomas da DP surgem entre 40 e 70anos e seu pico de inicio na sexta década de vida (16). Demodo geral, os distúrbios motores da deglutição na DPrefletem a desintegração dos movimentos automáticos evoluntários causados pela acinesia, bradicinesia e rigidez.Outra característica da disfagia no parkinsoniano é o fato deela estar presente mesmo quando não ocasiona sintomas, oque limita sua detecção precoce (17). No presente estudo

a deglutição de alimento nas consistências líquida e pastosafoi observada com maior incidência de estase na região dosRP (p=0,0000, Tabelas 1 e 2) e na consistência sólida, aestase predominou em VE (p= 0,0000, Tabela 3). Esteestudo concorda com a autora (18) ao descrever ocorrênciasignificativamente maior de resíduos pós-deglutição emregião de VE e RP em 72,5% no grupo de indivíduosparkinsonianos em comparação com 35% do grupo nãoparkinsoniano.

A maior incidência de estase por alimento no subgrupo2 pode estar correlacionada ao estadiamento inicial, no qualo paciente desenvolve mecanismos de adaptação às mani-festações clínicas, o que pode explicar a menor incidência deestase nos estadiamentos subsequentes.

Com relação aos indivíduos do grupo-controle, 30%apresentaram dificuldade quanto à estase na consistênciapastosa e 25% na consistência sólida. Os indivíduos quemanifestaram alteração são na maioria idosos. Em justifica-tiva a esses achados pode-se ressaltar que esse grupopopulacional apresenta, geralmente, redução no tônus delíngua e dos órgãos fonoarticulatórios, aliada a flacidez damusculatura, o que dificulta a mastigação de alimentos maissólidos ou consistentes, levando o idoso a preferir alimen-tos macios, e de deglutição mais fácil, resultando emalterações da deglutição decorrente da redução do tônusmuscular e de certa incoordenação, própria do processo deenvelhecimento (11).

A deglutição para ser efetiva necessita de umaampla movimentação de língua, lábios, mandíbula e bo-chechas na formação de um bolo coeso que possa serdirecionado à faringe (12). Nos pacientes parkinsonianos,a redução na mobilidade de língua, diminuição nos movi-mentos peristálticos e atraso no disparo do reflexo dadeglutição podem facilitar a estase em recessos faríngeos(19,20). O atraso da deglutição resulta em estase do boloalimentar no espaço valecular e RP, com risco de penetra-ção laríngea e aspiração traqueal, alterações de motilidadefaríngea e da função do músculo cricofaríngeo (5).

Na avaliação da fase faríngea em pacientes com DP(21), 53% apresentaram: atraso no reflexo da deglutição etempo aumentado no transporte de alimento pela faringe.Os autores (21) concluíram que as desordens motoras daDP têm considerável influência na deglutição orofaríngea,sendo a hipocinesia e a redução da taxa de espontaneidadeda deglutição fatores importantes a serem considerados.

Em razão da rigidez muscular e bradicinesia naexecução dos movimentos necessários para a deglutição, emobilidade reduzida das estruturas orofaríngeas, há acúmulode alimento ou saliva em recessos faríngeos, o que favoreceepisódios de PL e de AT após a deglutição. A penetração



187

laríngea e a aspiração traqueal na DP ocorrem tipicamentedurante e após a deglutição (12). No presente estudo, 57,9%dos pacientes com DP apresentaram PL (42,1%) e AT(15,8%) e outro estudo (11) constatou 40% de AT. Apenetração laríngea e aspiração traqueal podem ocorrerquando a saliva ou alimento penetram na laringe em trêsdiferentes momentos: a) antes do reflexo da deglutição serdesencadeado, e neste caso é decorrente do escape prema-turo de alimento, redução no controle dos movimentos dalíngua, atraso ou ausência do disparo do reflexo da deglutição;b) durante a deglutição com fechamento inadequado dosníveis de proteção da laringe, como a cartilagem epiglote eas pregas ariepiglóticas, pregas vestibulares e pregas vocais;c) após a deglutição, quando ocorre estase de alimento nosrecessos faríngeos devido à redução na anteriorização ouelevação da laringe, peristalse faríngea diminuída ou disfunçãodo esfíncter cricofaríngeo (22).

Através dos resultados de efetividade da deglutição,PL e AT foi possível fazer uma correlação entre a eficáciada deglutição e o grau de estadiamento da DP. Com oavanço da doença mais neurônios se degeneram e perdema capacidade de armazenamento de dopamina, o quecontribui para a evolução da doença e suas complicações,tais como o aparecimento de discinesias (2), além doaumento da gravidade da tétrade clássica da DP.

Em indivíduos com DP, o ritmo deteriorado domecanismo faringoesofágico resulta em anormalidades du-rante a ingestão alimentar, com consequente diminuição noperistaltismo da faringe, aumento do tempo dedirecionamento no transporte do bolo alimentar, e comfrequência causa sintomas de disfagia com manifestação deengasgos e tosse (19,21,23). É importante salientar que arigidez muscular decorrente do aumento da resistência dosmúsculos e a bradicinesia, resultado da lentificação naexecução dos movimentos, ficam mais acentuadas ou pre-dominantes no decorrer do avanço da doença e, comoconsequência, ocorre a diminuição na mobilidade laríngea efaríngea para um processo adequado da deglutição e prote-ção das vias aéreas. A acentuação da rigidez muscular e dabradicinesia podem resultar em aspiração pulmonar (8).

Na presente pesquisa, os casos de PL ocorreram emtodas as consistências alimentares, com predomínio nosubgrupo 2, seguido dos subgrupos 3 e 1, e a aspiraçãotraqueal apenas na consistência líquida, com predominân-cia no subgrupo 2.

O reflexo de tosse não foi efetivo em 13,1% dospacientes do grupo de estudo, com predomínio do subgrupo2 e foi eficaz nos três casos de PL do grupo-controle. Esteresultado pode estar relacionado a uma diminuição desensibilidade das mucosas da hipofaringe e laringe. A tosseé considerada como um ato motor rápido e quando

enfraquecida na DP reflete uma ineficiência. O componen-te motor do RT está mais comprometido nas fases iniciaisda DP do que o componente sensorial, e nas fasesavançadas da DP os componentes sensoriais e motoresestão prejudicados (7,8).

Dentre os pacientes que não apresentaram eficá-cia do RT, um do subgrupo 4 manifestou estase paraalimento pastoso em todos os locais anatômicos estuda-dos (PPF, BL, FLE, VE e RP) e PL. Todavia, o subgrupo 4,com maior evolução da doença, tem mais probabilidadee dificuldade no processo de deglutição e na proteção dasvias aéreas.

O conceito de aspiração silenciosa é quando ocorreentrada de saliva, muco e/ou alimento abaixo do nível daspregas vocais sem manifestação de tosse ou outro sinal dedificuldade pelo paciente (24). No presente estudo, osdados de aspiração silente foram significativos (p=0,0272)na comparação dos grupos, com predominância nosubgrupo 2 e ausência no grupo-controle. Outra pesquisa(12) constatou 62% de penetração laríngea e 33% deaspiração silente. A ausência do RT, que limita a possibi-lidade de identificação da disfagia, tem sido associada àpossível alteração sensorial.

A DP apresenta sinais e sintomas característicos, sendoo distúrbio da deglutição uma consequência direta cujagravidade acompanha o progresso da doença. As avaliaçõesclínicas e instrumentais da deglutição por nasofibrolaringoscopiasão importantes no acompanhamento desses pacientes. Esteexame tem uma vantagem importante na comparação davideofluoroscopia, que é permitir a avaliação estrutural deaspectos relacionados à disfunção da deglutição sem neces-sitar de oferecimento de contraste ou radiação.

A ausência do RT e aspiração configura a via final deuma somatória de déficits dos mecanismos envolvidos nadeglutição, aumentando o risco de desenvolvimento debroncopneunomia com consequente aumento damorbidade e mortalidade do paciente parkinsoniano.

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo permitem con-cluir que:1. A eficácia da deglutição no grupo de estudo predominou

na consistência sólida, seguida das consistências pasto-sa e líquida. No grupo-controle a deglutição foi eficazem todos os indivíduos.

2. O reflexo de tosse foi eficaz na maioria dos pacientes dogrupo de estudo e a sua ineficácia predominou nosubgrupo 2. No grupo-controle o reflexo de tosse foieficaz em todos os indivíduos.



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Artigo Original

Avaliação do Processamento Auditivo Central em Pacientes

com Doença de Parkinson

Evaluation of Central Auditive Processing in patients with Parkinson Disease

Bianca Simone Zeigelboim*, Karlin Fabianne Klagenberg**, Monica Barby Muñoz***,

Leslie Palma Gorski***, Hélio A. Ghizoni Teive****, Rosane Sampaio Santos*****.

* Doutor. Coordenador do Programa de Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná.

** Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiuti do Paraná. Fonoaudióloga Clínica.

*** Especialista em Audiologia Clínica pela Universidade Tuiuti do Paraná. Fonoaudióloga clínica.

**** Doutor em Medicina Interna da UFPr. Professor e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Ciências da Saúde da UFPr.

***** Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiuti do Paraná. Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná.

Instituição: Universidade Tuiuti do Paraná

Curitiba / PR – Brasil.

Endereço pra correspondência: Bianca Simone Zeigelboim - Rua Gutemberg, 99 - 9º andar - - Curitiba / PR - Brasil – CEP: 80420-030 - Telefone: (+55 41) 3331-7807

- E-mail: [email protected]

Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ).

Artigo recebido em 15 de Dezembro de 2010. Artigo aprovado em 5 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A doença de Parkinson (DP) trata-se de uma doença degenerativa de caráter insidioso, que acomete

o sistema nervoso central trazendo mudanças biológicas, psicológicas e sociais. Apresenta sinais e

sintomas motores, caracterizados por tremor, instabilidade postural, rigidez e bradicinesia.

Objetivo: Avaliar a função auditiva central em pacientes com DP.

Método: Estudo descritivo, prospectivo e transversal em que foram estudados 10 indivíduos com diagnóstico

de DP, denominado grupo estudo (GE) e 10 indivíduos normo-ouvintes denominado grupo controle

(GC) com média de 63.8 anos e (±SD) 5.96. Ambos os grupos realizaram avaliação otorrinolaringológica,

avaliação audiológica convencional e o teste dicótico de dissílabos alternados (SSW).

Resultados: Na análise quantitativa, o GC apresentou 80% de normalidade na escuta direita competitiva (DC) e 60%

na esquerda competitiva (EC) em relação ao GE que apresentou 70% na DC e 40% na EC. Na análise

qualitativa, o maior percentual de erros foi evidenciado no GE no efeito ordem. Os resultados demons-

traram dificuldade na identificação de um som na coexistência de outro competitivo e na habilidade

de memória.

Conclusão: Observou-se diferença qualitativa e quantitativa no teste SSW entre os grupos estudados apesar dos

estudos estatísticos não demonstrarem diferenças significativas. Ressalta-se a importância da avaliação

do processamento auditivo central na contribuição dos procedimentos a serem realizados no acom-

panhamento terapêutico.

Palavras-chave: doença de Parkinson, percepção auditiva, audição.

SUMMARY

Introduction: Parkinson Disease(PD) is a degenerative disease of insidious character, that attacks the central nervous

system bringing biological, psychological and social changings. It shows motors symptons and signals,

distinguished by shivers, posture instability, inflexibility and bradykinesia.

Objective: To evaluate the central auditive function in PD patients.

Method: Prospective, transversal and descriptive studing where it was studied 10 individuals with PD diagnoses,

called studied group (SG) and 10 individuals listener-normo called controlled group (CG) with media

of 63.8 years and () 5.96. Both groups had done otorhynnolaryngological and audiological evaluation

and alternate dissylabic dichotic test(SSW).

Results: In the quantitative analyse, the CG presented 80% of normality in right competitive hearing (RC) and

60% in competitive left (CL) with relation to (SG) that presented 70% in RC and 40% in CL. In qualitative

analyse the major errors percentual was evident in SG in order effect. The results showed the difficulty

in a sound identification in coexistence of another competitive and memory's ability.

Conclusion: Observed the qualitative and quantitative difference in SSW test among thestudied groups in spite of

the statiscs studies do not manifesy significative differences. Can be emphasized the importance of

the central auditive processing evaluation in the procedure contribuition to be done in the therapeutic

attendance.

Keywords: Parkinson disease, auditive perception, hearing.


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Avaliação do processamento auditivo central em pacientes com doença de Parkinson. Zeigelboim et al.

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) trata-se de uma doençadegenerativa de caráter insidioso, que acomete o sistemanervoso central (SNC) trazendo mudanças biológicas, psi-cológicas e sociais, apresentando sinais e sintomas motores,caracterizados por tremor, rigidez e bradicinesia. Alemdesses, podem ocorrer dificuldades de concentração, apren-dizado, memória, compreensão, disartria e disfagia (1).Embora sem a mesma relevância clínica, sintomas nãomotores podem ocorrer tais como: depressão, distúrbios dosono e alterações cognitivas. Em fases mais avançadas ocomprometimento da articulação dos sons pode ser de talordem que a comunicação oral da DP pode ser bastanteprejudicada (1).

Sabe-se que a audição periférica envolve a amplifi-cação e a condução das ondas sonoras, bem como, apercepção das vibrações sonoras que são transformadasem impulsos nervosos. A audição central envolve a condu-ção dos impulsos nervosos por meio das vias auditivas atéo córtex auditivo onde serão codificados e recodificadosganhando significado linguístico (2).

Os efeitos causados por processos degenerativospodem envolver tanto a orelha interna quanto o SNC (3).Alteração do processamento auditivo (PA) podem ocorrerdevido às mudanças que afetam diretamente o mecanismocerebral (2).

De acordo com a definição proposta pela AmericanSpeech Hearing and Language Association (ASHA) (4), oPA consiste de mecanismos e processos do sistema auditi-vo que são responsáveis por diversos fenômenoscomportamentais, incluindo fala e linguagem, tendo cor-respondência neurofisiológica e funcional. Para que issoocorra, é necessário que o sinal acústico seja analisado einterpretado para que se transforme em uma mensagemcom significado (5).

O cérebro é responsável pelo processamento dafala, que inicia na cóclea, no qual a atividade mecânica étransformada em impulsos nervosos. A atividade de ouvir,no sentido fisiológico integra três fatores: atividade peri-férica, atividade auditiva central e os processos do SNC.Quando há uma ruptura em qualquer um desses fatores,resulta-se em um déficit na habilidade de reconhecimen-to da fala. A percepção do som acontece pela atividadecentral e a sensação do som é fruto das atividadesperiféricas. Todas essas análises e interpretações fazemparte do PA. Enquanto o sistema auditivo periféricorecebe e analisa os estímulos auditivos do meio ambiente,o sistema auditivo central e o cérebro analisam as repre-sentações internas desses estímulos acústicos e uma

resposta é programada pelo indivíduo (6). Para que issoaconteça é necessário que ocorra o funcionamento dashabilidades de detecção, sensação, discriminação, locali-zação, reconhecimento, compreensão, atenção e memó-ria que envolvem o PA.

A memória auditiva é um processo que permiteadquirir, armazenar e arquivar informações acústicas. Estahabilidade presente no desenvolvimento do PA muitasvezes encontra-se alterada no portador de Parkinson devi-do ao uso de algumas medicações como no caso dalevodopa, muito utilizada que pode resultar em distúrbiosde memória e em casos mais graves ocasionar confusãomental e alucinações (7).

O Staggered Spondaic Word Test (SSW) traduzidopara o português como teste dicótico de dissílabos alterna-dos, mede a integridade da audição no nível central,identifica comprometimento de tronco encefálico doshemisférios direito e esquerdo e das conexões inter e intra-hemisféricas. A técnica dicótica utiliza estímulos acústicosdiferentes nas duas orelhas simultaneamente com o obje-tivo de avaliar as habilidades auditivas de separação eintegração binaural (8,9).

O diagnóst ico para uma desordem doprocessamento auditivo central (PAC) é caracterizadopor uma dificuldade com prejuízo das habilidades audi-tivas e que deve ser considerado como um distúrbio deaudição. Esse diagnóstico possibilita mudanças no pro-cesso de reabilitação fonoaudiológica por meio do trei-namento auditivo para que ocorra uma terapêutica maiseficaz (6).

Diante do exposto, o objetivo do estudo foi avaliara função auditiva central em pacientes com DP.

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ÉticaInstitucional parecer nº. 008/2005 e autorizado pelospacientes pela assinatura do Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido.

A casuística foi constituída por 20 indivíduos deambos os sexos, divididos em dois grupos; 10 indivíduoscom diagnóstico de DP segundo os critérios do Queen

Square Brain Bank s eguidos pela Associação Paranaensede Portadores de Parkinsonismo (APPP) denominado gru-po estudo (GE) e 10 indivíduos normais - grupo controle(GC). A média de idade em ambos os grupos foi de 63,8anos e (±SD) 5.96. Ambos os grupos foram avaliados noLaboratório de Audiologia de uma Instituição de Ensino nacidade de Curitiba / PR.


191

Incluiu-se na pesquisa para compor o GC, indiví-duos acima de 60 anos com audição normal para a idade,de acordo com ISO-7029 (10), cognição preservada e sempatologias de orelha média e, excluiu-se da pesquisa,indivíduos que apresentaram alteração otológica ou outrasanormalidades que impossibilitasse a realização dos exa-mes.

Inicialmente todos os indivíduos foram submetidosa uma anamnese, avaliação otorrinolaringológica e avalia-ção audiológica convencional constituída de audiometriatonal liminar, limiar de reconhecimento de fala, índicepercentual de reconhecimento de fala e medidas deimitância acústica. A avaliação audiológica foi realizada emcabine acústica com o audiômetro AC-40, marcaInteracoustics, com fones TDH 39P, calibrado no padrãoANSI-69. Para a realização da imitância acústica foi utilizadoo impedanciômetro AZ-26, marca Interacoustics, comfones TDH 39P.

A seguir, ambos os grupos foram submetidos áavaliação do PA em que foi aplicado o teste SSW.

O teste SSW foi proposto por KATZ (8) e adaptadopara o português brasileiro por BORGES (11). Os indivíduosforam orientados para ouvir com atenção um grupo dequatro palavras em sequência devendo repeti-las na or-dem de apresentação, totalizando quarenta grupos dequatro palavras. Cada palavra é apresentada a cada orelha,havendo uma superposição parcial, isto é, a segunda sílabada palavra inicial e a primeira sílaba da palavra final sãoapresentadas simultaneamente às duas orelhas. O testepossibilita uma análise quantitativa e qualitativa da funçãodo SNC (5,11,12).

Para a análise quantitativa os erros foram analisadospara cada uma das condições das orelhas separadamente ecomputou-se a porcentagem de acertos, identificando ograu de severidade da alteração a partir desta porcenta-gem. Foi considerado normal acertos iguais ou superioresa 90%, nas condições de pesquisa - direita competitiva(DC): a palavra é apresentada na orelha direita comcompetição simultânea na orelha esquerda e esquerdacompetitiva (EC): a palavra é apresentada na orelhaesquerda com competição simultânea na orelha direita.

Na análise qualitativa analisou-se as tendências derespostas encontradas, sendo elas: efeito ordem (EO) -errar mais vezes nas duas primeiras palavras espondaicasou nas duas últimas dos itens dos testes; efeito auditivo(EA) - errar mais vezes quando o teste é iniciado pela orelhadireita ou pela orelha esquerda; tipo A - quando há umgrande número de erros numa mesma coluna e, por último,às inversões - quando as palavras de um item são repetidasfora de ordem.

As avaliações foram realizadas em uma única sessãocom tempo médio de 45 minutos.

Os resultados foram analisados obedecendo aosmesmos critérios do teste original adaptado por BORGES (11).

Método estatístico

Os resultados obtidos foram digitados em planilhaEXCEL e analisados através de testes estatísticos do progra-ma Statistica. Utilizou-se os testes de Fisher e o Mann-Whitney adotando-se como valores significantes p<0,05.

RESULTADOS

Os resultados da avaliação audiológica de acordocom a ISO 7029 (10) no GE, foram: 60% dos pacientesapresentaram limiares auditivos dentro dos padrões denormalidade bilateralmente e 40% apresentaram perdaauditiva do tipo neurossensorial de grau leve com configu-ração descendente bilateralmente.

O GC apresentou maior porcentagem de normali-dade na escuta direita competitiva (DC) (80%) e esquerdacompetitiva (EC) (60%) e alterações de grau leve DC(20%) e EC (40%). O GE obteve alterações que variaramde grau leve a severo DC (30%) e EC (60%) e normalidadede 70% na DC e 40% na EC.

As Gráficos 1 e 2 demonstraram o grau de alteraçãoque o GC e o GE respectivamente, obtiveram nas condi-ções avaliadas: DC e EC no teste SSW. Ao comparar osresultados do teste SSW nestas condições entre os grupos,


Gráfico 1. Resultados obtidos nas condições DC e EC no teste

SSW no GC. – DC = direita competitiva; EC = esquerda

competitiva; SSW = Staggered Spondaic Word Test; GC =

grupo controle.


8

7

6

5

4

3

2

1

0

8

2

6

4

DC EC

NORMAL

LEVE

192

utilizando-se o teste de Mann-Whitney, observou-se quenão houve diferença significativa, a condição DC resultouem p = 0,5228 e a EC em p = 0,1903.

No que diz respeito às tendências de respostas, omaior percentual foi evidenciado no GE, conforme Gráfico3. Comparando os resultados do GE e GC observou-se noteste de Fisher que não houve diferença significativa, o EAresultou em p = 0,6285, o EO resultou em p = 0,3698 e opadrão tipo A em p = 0,3498.

DISCUSSÃO

Em relação ao grau de alteração no teste SSW, entreos dois grupos estudados, observou-se piores resultados noGE, embora não houvesse diferença significativa. Essaalteração pode estar relacionada ao envelhecimento ondemodificações fisiológicas próprias e decorrentes de proces-sos patológicos que são responsáveis pela apresentaçãoclínica de várias enfermidades, ocorrem nessa fase da vida(13), dentre elas, ressalta-se a presbiacusia. Os efeitosdegenerativos do envelhecimento podem envolver tantoa orelha interna quanto o SNC (14). Além da presbiacusia,uma alteração do PA também pode acontecer, devido àsmudanças metabólicas, e ao fator idade, que afetam dire-tamente o mecanismo cerebral (15).

Estudos (14,15) definem a presbiacusia como sendoa resultante de um somatório de fatores negativos extrínsecose intrínsecos que influenciam o sistema auditivo. Clinica-mente é abordada como um tipo comum de perda auditivacausada por uma degeneração coclear que afeta principal-mente a parte basal da cóclea, prejudicando a percepçãoauditiva nas altas frequências. DIVEYI e HAUPT (16) referem

que a perda auditiva do tipo neurossensorial não pode serconsiderada como o fator determinante das alterações doPA, porém, elas podem representar um agravante. Segun-do os autores (17) os efeitos do envelhecimento podemenvolver tanto a parte periférica quanto a central daaudição e, quando o fator idade está relacionado direta-mente com a perda auditiva periférica, esta pode estardificultando ainda mais a escuta dicótica. Em outros estudos(18) os autores referem que adultos acima de 50 anosnecessitam de maior relação sinal/ruído para o reconheci-mento de sentença no silencio e no ruído, podendo a idadeser um fator que interfere no reconhecimento da falaquando a audição periférica é normal.

Em ambos os grupos a maior porcentagem denormalidade no teste SSW ocorreu na DC. ROSA (19) avalioutrês grupos de indivíduos de 50 a 83 anos, subdivididos daseguinte forma: com audição normal, com audição normalpara idade e com perda auditiva, utilizando o teste SSW. Oautor constatou que a orelha direita apresentou vantagemde acertos estatisticamente significante em todos os gru-pos pesquisados. Estes achados referem que existe umadificuldade no processamento de informações verbais noouvido esquerdo, demonstrando ocorrer uma ineficiênciadas vias auditivas inter-hemisféricas (20). Para os autores(21) o déficit na EC ocorre quando há comprometimentodo corpo caloso. Nem todas as partes do SNC podem seridentificadas pelo teste SSW. As regiões que geralmentenão são identificáveis são denominadas de áreas silencio-sas. Estas áreas envolvem o córtex visual (lobo occipital) ea região póstero - superior parietal.

Na análise quantitativa, as alterações evidenciadas noteste SSW demonstraram dificuldade na habilidade de figurae fundo e na integração binaural, ou seja, o paciente possui


Gráfico 2. Resultados obtidos nas condições DC e EC no teste

SSW no GE. – DC = direita competitiva; EC = esquerda

competitiva; SSW = Staggered Spondaic Word Test; GE =

grupo estudo.

Gráfico 3. Resultados obtidos nas tendências de respostas no

teste SSW no GE e GC. – SSW = Staggered Spondaic Word Test;

GE = grupo estudo; GC = grupo controle; EA = efeito auditivo;

EO = efeito ordem.


7

6

5

4

3

2

1

0

4

5

DC EC

NORMAL

LEVE

MODERADO

SEVERO

0 0

1 1

2

7

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

EA EO TIPO A

40%

20%

60%

30%

50%

20%

GE

GC

193

dificuldade em receber informação em ambas orelhas eunificá-las em um evento percentual. Essa dificuldade podeocorrer em patologias que envolvem o tronco encefálico esuas conexões. Para os autores (22) as estruturas do SNCresponsáveis por esta habilidade são o complexo olivar, querecebe fibras das duas orelhas em cada lado e comparacaracterísticas sonoras entre ambas e o córtex auditivo, queutiliza diferenças de intensidade e tempo de chegada dosom para decidir de onde vem o som.

Na análise qualitativa, houve maior número dealteração nas tendências de respostas no GE do que no GC,embora esta diferença não tenha sido significativa. Obser-vou-se grande número de alteração no GE no EO alto/baixo (83,33%) o que remete a dificuldade na memóriaauditiva em reter um estímulo apresentado e organizar asua emissão adequadamente (23). O distúrbio do PA é umadisfunção específica dos processos auditivos mas tambémpode estar associado a déficits de memória e atenção. Opior desempenho na escuta dicótica no GE pode estarrelacionado a uma associação entre fatores periférico ecentral. A memória, uma das habilidades do PA, segundo aliteratura compulsada (7) muitas vezes encontra-se altera-da devido ao uso de algumas medicações.

O EO ainda pode ser dividido em efeito alto/baixo- quando há maior número de erros quando os estímuloscomeçam pela orelha direita e baixo alto - quando há maiornúmero de erros quando os estímulos começam pelaorelha esquerda. Segundo os autores (21) o EO alto/baixoesta relacionado ao comprometimento dos lobos tempo-rais anterior e frontal, já o efeito baixo/alto estaria relacio-nado ao comprometimento do lobo temporal posterior ecórtex auditivo.

Nos testes estatísticos aplicados (Fisher e Mann-Whitney) não houveram diferenças significativas entre osdois grupos, provavelmente pela pequena casuística mas,pode-se observar diferença qualitativa entre os grupos.

Na tentativa de minimizar as habilidades auditivasalteradas, alguns procedimentos são propostos, entre eles,o treinamento auditivo (TA) (24). O TA é um conjunto deestratégias utilizadas para desenvolver ou reabilitar ashabilidades auditivas, as quais são necessárias para a com-preensão da fala. O TA é uma técnica amplamente utilizadana intervenção em indivíduos com distúrbio do PA paramelhorar a função do sistema auditivo na resolução desinais acústicos baseado na plasticidade neural (24,25).

As informações da avaliação audiológica (periféricae central) são importantes para a identificação dos déficitsfuncionais que irão contribuir nos procedimentos a seremrealizados na reabilitação/habilitação audiológica dessespacientes.

CONCLUSÃO

Observou-se diferença qualitativa e quantitativa noteste SSW entre os grupos estudados apesar dos estudosestatísticos não demonstrarem diferenças significativas.Ressalta-se a importância da avaliação do processamentoauditivo central na contribuição dos procedimentos aserem realizados no acompanhamento terapêutico.


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195

Artigo Original

Avaliação Postural da Coluna Vertebral em Crianças e

Adolescentes com Deficiência Auditiva

Vertebral Column Posture Evaluation in Children and Teenagers with

Auditive Deficiency

Renato de Souza Melo*, Polyanna Waleska Amorim da Silva**, Lícia Vasconcelos Carvalho da Silva***,

Carla Fabiana da Silva Toscano****.

* Fisioterapeuta. Graduado pela Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru / PE. Mestrando em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco(UFPE), Recife / PE.** Fisioterapeuta. Graduada pela Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru / PE.*** Fisioterapeuta. Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Docente do curso de Fisioterapia da AssociaçãoCaruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru / PE.**** Fisioterapeuta. Mestre em Ciências Biológicas (Fisiologia) pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Docente do curso de Fisioterapia da AssociaçãoCaruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru / PE.

Instituição: Associação Caruaruense de Ensino Superior (ASCES).Caruaru / PE - Brasil.Endereço para correspondência: Renato de Souza Melo - Rua Avelino Cândido, 32 – Salgado - Caruaru / PE – Brasil - CEP: 55018-070 – Telefone: (+55 81) 3722-6966– E-mail: [email protected] recebido em 10 de Janeiro de 2011. Artigo aprovado em 6 de Fevereiro de 2011.

RESUMO

Introdução: A postura é determinada pela atuação dos sistemas, visual, somatosensorial e vestibular. As crianças com de-

ficiência auditiva podem apresentar problemas na postura ou no controle postural, favorecendo o surgimento

de desvios e alterações posturais na coluna vertebral, provocados possivelmente pela hipoatividade do sistema

vestibular, em decorrência da surdez.

Objetivo: Avaliar a postura da coluna vertebral em crianças e adolescentes com deficiência auditiva em idade escolar,

considerando o gênero e a idade da amostra.

Método: Foi realizado um estudo descritivo, prospectivo, na Escola Duque de Caxias e no Centro de Reabilitação &

Educação Especial Rotary, localizadas no município de Caruaru-PE. Foram avaliados 44 escolares com deficiência

auditiva com faixa etária entre 7-17 anos, sendo 22 do gênero feminino e 22 do gênero masculino. O estudo

foi desenvolvido por meio de uma avaliação postural, com o uso de um simetrógrafo, marcação de pontos

anatômicos específicos com adesivos dispostos sobre esferas de isopor e afixados com fita adesiva dupla face.

Resultados: Os resultados apontaram que todos os sujeitos avaliados neste estudo apresentaram algum tipo de alteração

postural na coluna vertebral. A escoliose foi a alteração mais observada entre os estudantes (84,1%), seguida

da hipercifose torácica (68,2%).

Conclusão: Conclui-se que crianças e adolescentes com deficiência auditiva estão sujeitos a desenvolver alterações posturais

na coluna vertebral. Tal condição pode estar associada a um somatório de fatores que envolvem a ergonomia

desfavorável do ambiente escolar, maus hábitos posturais e o acometimento do aparelho vestibular em virtude

da perda auditiva.

Palavras-chave: avaliação, coluna vertebral, perda auditiva, postura, surdez.

SUMMARY

Introduction: Posture is determined by the systems performance, visual, somatosensorial and vestibular. Children with auditive

deficiency ca presented problems in their posture or posture control, aiding the emerging of posture errors and

alterations in vertebral column, possibly provoked by hipoactivity of vestibular system in a deafness consequence.

Objective: To evaluate the vertebral column posture in children and teenagers with auditive deficiency in schoolage,

considering the gender and age in the samples.

Method: It was done a descriptive and prospective study at Escola Duque de Caxias and Centro de Reabilitação e Educação

Especial Rotary situated in Caruaru - Pernambuco. It was evaluated 44 students with auditive deficiency , age

between 7-17 years old, being 22 female gender and 22 male gender. The study was developed through a posture

evaluation with the usage of a squared, marking specific anantomical points with stickers disposed over Styrofoam

balls and posted with double face scotch tape.

Results: The results showed that all the evaluated individuals in this study presented some kind of posure alteration in

vertebral column. Scoliosis was the most observed alteration among the students(84.1%) followed by thoracic

hipocifose (68.2%).

Conclusion: It was concluded that children and teenagers with auditive deficiency are exposed to posture alteration in

vertebral column. This condition can be associated to a factor additions that involve the unfavorable ergonomics

in the school environment, bad posture habits and vestibular system attack because of the auditive lost.

Keywords: Evaluation, vertebral column, auditive lost, posture, deafness.


196

Avaliação postural da coluna vertebral em crianças e adolescentes com deficiência auditiva. Melo et al.

INTRODUÇÃO

Os primeiros anos de vida da criança são caracteri-

zados por diversas modificações em seu crescimento e

desenvolvimento (1). O período compreendido entre o

nascimento e o final do primeiro ano de vida é considerado

um dos mais críticos para o desenvolvimento neuropsico-

motor da criança (2).

Um grande marco no desenvolvimento motor infan-

til é a evolução do controle postural, pois os lactentes

aumentam suas possibilidades de exploração e interação

com o meio ambiente à medida que começam a estabilizar

a cabeça por volta do 3º mês de vida (3). A seguir, verifica-

se um aprimoramento no controle postural, sendo que

entre o 6º e o 7º mês muitos lactentes já são capazes de

sentar por breves períodos com apoio dos braços (4). Após

dois meses, entre o 8º e o 9º mês, o lactente adquire a

habilidade para sentar-se sem apoio; e por fim, entre o 12º

e o 15º mês surge o controle postural independente (5).

A manutenção da posição em pé envolve ajustes

corporais constantes e coerentes com o objetivo de manter

os segmentos corporais alinhados e orientados adequada-

mente. Na situação de alinhamento postural adequado, as

estruturas musculoesqueléticas estão equilibradas, portan-

to, menos propensas a lesões ou deformidades (6). Esta

tarefa requer um intrincado relacionamento entre informa-

ções sensoriais e ação motora (7).

As principais fontes de informação sensorial para o

funcionamento do controle postural satisfatório são os

sistemas visual, somatosensorial e vestibular (8). Esse

emaranhado de informações de cada sistema sensorial

ocorre de forma seletiva, aumentando a importância de um

sistema mais útil e diminuindo a importância daquele ou

daqueles sistemas menos úteis para a manutenção e

regulação da postura (9, 10).

De acordo com HORAK & MACPHERSON (11), o sistema

de controle postural identifica as informações sensoriais

provenientes dos três canais sensoriais e produz respostas

motoras eficientes para que a posição desejada seja

alcançada ou mantida. Se um dos canais sensoriais não

fornece a informação sensorial adequada, a dinâmica de

funcionamento do sistema postural pode estar alterada.

Neste caso, o sistema de controle da postura parece não

conseguir um relacionamento coerente e estável entre

informação sensorial e ação motora e consequentemente,

o desempenho motor pode apresentar-se prejudicado,

como nas crianças com perda auditiva.

O sistema vestibular é um órgão com dupla função,

sendo a cóclea responsável pela audição e o vestíbulo pela

regulação do controle postural e do equilíbrio (12). No

entanto, a capacidade de ouvir, é, na verdade, uma

característica secundária, a responsabilidade primeira do

órgão auditivo é a manutenção e regulação do controle

postural e do equilíbrio (13). Devido à proximidade

anatômica das estruturas responsáveis pelas funções audi-

tivas e vestibulares, é comum encontrarmos alterações

associadas em ambos os sistemas, deste modo, é razoável

presumir que muitas crianças surdas têm problemas vesti-

bulares concomitantes à perda auditiva (14). Além disso,

estudos demonstram que a hipoatividade do aparelho

vestibular é um achado frequente em avaliações otoneuro-

lógicas em crianças com deficiência auditiva, gerando

nestas crianças transtornos vestibulares (15, 16, 17).

Desta forma, pressupõe-se que crianças com defi-

ciência auditiva podem desenvolver estratégias posturais

para superar ou compensar as dificuldades de equilíbrio,

elegendo uma determinada postura, com o objetivo de

obter uma maior estabilidade corporal, podendo com isso

desenvolver as alterações posturais na coluna vertebral.

Em longo prazo, estes padrões posturais inadequados

culminam na aceleração do processo de degeneração do

sistema musculoesquelético, causando dor e predispondo

às afecções da coluna vertebral no adulto (18).

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi

avaliar a postura da coluna vertebral de crianças e adoles-

centes com deficiência auditiva considerando os gêneros e

a idade da amostra estudada e identificar sintomatologia

dolorosa no grupo.

MÉTODO

Este estudo descritivo foi desenvolvido no período

de fevereiro a julho de 2009. Participaram deste estudo 44

voluntários, agrupados a partir de uma amostra por conve-

niência, composta por crianças e adolescentes com defici-

ência auditiva, recrutados da Escola Duque de Caxias e do

Centro de Reabilitação & Educação Especial Rotary, escolas

da rede estadual de ensino, localizadas no município de

Caruaru-Pernambuco.

Os voluntários foram divididos em dois grupos,

nomeados assim: Grupo DAF (Deficientes Auditivos Fe-

mininos) e grupo DAM (Deficientes Auditivos Masculi-

nos). Cada grupo foi composto por 22 escolares com

idade entre 7 e 17 anos, com 2 representantes de cada

idade por grupo.

Os critérios de exclusão do estudo para ambos os

grupos foram: apresentar qualquer outra deficiência asso-

ciada (física, mental, visual e/ou paralisia cerebral) ou

apresentar discrepância maior que 2 cm em membros


197

inferiores, obtido por meio dos teste de medida real e

medida aparente realizado previamente pelos avaliadores.

Os critérios de inclusão no estudo para ambos os

grupos foram; estar regularmente matriculado em uma das

escolas colaboradoras com a pesquisa, encontrar-se na

faixa etária pretendida pelo estudo e apresentar o termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) devidamente

assinado pelo pai ou responsável pela criança ou adoles-

cente.

Para a aquisição dos dados os voluntários foram

submetidos a uma avaliação postural da coluna vertebral,

realizada por fisioterapeutas, de forma individual, por meio

de um simetrógrafo e marcação de pontos anatômicos

específicos, sendo fotografados em seguida, segundo cri-

térios propostos por KENDALL, MCCREARY & PROVANCE (6),

POLITANO (19) e KISNER & COLBI (20). Tais critérios possibili-

tam a avaliação da postura e identificação de alterações e

desvios na coluna vertebral, como a escoliose, hipercifose

torácica, hiperlordose na coluna cervical e coluna lombar.

Para a avaliação postural o escolar posicionou-se na

posição ortostática, descalço à frente do simetrógrafo da

marca Carci®, numa distância de 20cm da parede, trajando

roupa de banho, (short para os meninos e short e top para

as meninas), tendo pontos anatômicos específicos demar-

cados com adesivos coloridos da marca Pimaco®, dispostos

sobre esferas de isopor de 1cm de diâmetro e afixados com

fita adesiva dupla face da marca Cremer®.

Os pontos anatômicos marcados foram: glabela,

trago, mento, acrômio, manúbrio do esterno, processo

espinhoso de C7, processo espinhoso de T3, ângulo

inferior da escápula, epicôndilo lateral do úmero, espinha

ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca póstero-superior,

trocânter maior do fêmur, linha articular do joelho, ponto

medial da patela, ponto sobre alinha média da perna,

tuberosidade da tíbia, maléolo lateral, maléolo medial,

tendão calcâneo, ponto sobre o calcâneo, ponto entre a

cabeça e o 2º e 3º metatarso.

Foi observada ainda, a presença da sintomatologia

dolorosa nos músculos da coluna vertebral dos escolares

avaliados, usando critérios propostos por PALMER (21). Os

procedimentos constaram de palpação digital dos proces-

sos transversos da coluna vertebral do escolar avaliado no

sentido crânio-caudal. Os avaliadores instruíram os volun-

tários a levantarem um braço quando a palpação digital

referisse dor e desse modo foi relatada a sintomatologia

dolorosa na coluna vertebral pelos escolares avaliados

deste estudo.

As orientações que antecederam o exame, a avali-

ação postural e a avaliação da dor foram previamente

explicadas pelos pesquisadores aos voluntários por meio

da Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS), por um dos pesqui-

sadores que é intérprete de LIBRAS.

Os dados foram organizados e descritos com o

auxílio do Software Packstage Statistical Science (SPSS)

versão 11.5, sendo os resultados expressos em percentual

de frequência. Este estudo foi avaliado e aprovado pelo

comitê de ética em pesquisa da Associação Caruaruense de

Ensino Superior - ASCES, conforme o protocolo final de

nº 068/08 CEP/ASCES de acordo com a resolução 196/96

do conselho nacional de saúde.

RESULTADOS

Este estudo avaliou a postura da coluna vertebral de

44 estudantes com deficiência auditiva com idade média

de 12±3,2 anos e identificou um índice elevado de altera-

ções posturais nos escolares estudados, considerando-se os

resultados apresentados.

Os resultados obtidos na presente pesquisa revela-

ram que todos os voluntários apresentaram pelo menos

algum tipo de alteração postural na coluna vertebral.

A escoliose foi a alteração postural mais observada

entre as crianças e adolescentes avaliados, estando presen-

te em 84,1% estudantes com mais evidência na faixa etária

de 7 a 14 anos no gênero masculino (Figura 1 e Tabela 1).

A hipercifose torácica aparece como a segunda

alteração postural mais ocorrente entre estudantes com

deficiência auditiva (68,2%) também mais evidente no

gênero masculino na faixa etária de 7 a 14 anos (Gráfico 1

e Tabela 1).

Gráfico 1. Distribuição (%) dos tipos de alterações posturais

na coluna vertebral em crianças e adolescentes com deficiên-

cia auditiva da amostra (n=44).



Presença Ausência

84,1%n=37

15,9%n=7

68,2%n=30

31,8%n=14

29,5%n=13

70,5%n=31

Escoliose Hipercifose Torácica Hiperlordose Lombar

198

Por outro lado, a hiperlordose lombar foi a alteração

menos observada na amostra, mais frequente no gênero

feminino e na faixa etária de 7 a 10 anos (Tabela 1 e

Gráfico 1).

Na investigação da dor, os resultados mostraram que

36,4% dos estudantes avaliados apresentam sintomatologia

dolorosa na coluna vertebral (Gráfico 2).

Com relação a distribuição da dor entre os gêneros,

os estudantes do gênero masculino queixaram-se mais de

dores na coluna vertebral (45%) que as estudantes do

gênero feminino (27%) (Gráficos 3 e 4).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a postura de 44 estudantes com

deficiência auditiva e identificou um índice elevado de

alterações posturais nos escolares estudados.

Com relação à ocorrência de alterações posturais de

um modo geral, todas as crianças com deficiência auditiva

apresentaram alterações posturais, corroborando com o

Tabela 1. Ocorrência dos tipos de alterações posturais na coluna vertebral em crianças e adolescentes com deficiênciaauditiva de acordo com o gênero e a idade.

Masculino FemininoN=22 N=22

Idade N Escoliose Hipercifose Hiperlordose N Escoliose Hipercifose Hiperlordose(anos) Torácica Lombar Torácica Lombar, 0 n % n % n % n % n % n %

7-10 08 08 100 06 75 02 25 08 06 75 04 50 05 62,511-14 08 08 100 06 75 02 25 08 06 75 08 100 01 12,515-17 06 03 50 04 66,7 01 16,7 06 06 100 02 33,3 02 33,3

Gráfico 2. Ocorrência da sintomatologia dolorosa na coluna

vertebral em crianças e adolescentes com deficiência auditiva

da amostra (n= 44).


vertebral entre as crianças e adolescentes com deficiência do

gênero masculino da amostra (n=22).


vertebral entre as crianças e adolescentes com deficiência

auditiva do gênero feminino da amostra (n=22).



Não63,6%

n=28

Sim36,4%

n=16

Masculino

Não55%

n=12

Sim45%

n=10

Feminino

Sim27%

n=6Não73%

n=16

199

estudo de VASCONCELOS et al (22), que avaliaram a postura

da coluna vertebral de 32 estudantes com deficiência

auditiva, na faixa etária de 7-21 anos e relataram que

90,62% da amostra estudada apresentaram alterações

posturais na coluna vertebral.

Analisando os tipos de alterações posturais observa-

das entre os estudantes deste estudo, a escoliose foi o tipo

de alteração mais observada (84,1%), sendo mais evidente

no gênero masculino e na faixa etária entre 7-14 anos.

Corroborando com estes resultados, VASCONCELOS et al (22)

observaram que 37,5% dos estudantes apresentavam

escoliose e a faixa etária entre 7-12 anos foi onde ocorre-

ram os maiores índices desse desvio patológico, no entan-

to, nesse estudo o gênero feminino apresentou maior

ocorrência desta alteração postural.

Os resultados obtidos em relação à escoliose neste

estudo foram superiores a estudos que avaliaram a postura

de escolares ouvintes que utilizaram a mesma metodologia

adotada neste estudo. FORNAZARI (23) que estudou a

prevalência de escoliose em 655 estudantes sem deficiên-

cia auditiva, com a mesma faixa etária deste estudo,

detectou a presença de escoliose em 26% da amostra

estudada, o autor acredita que as alterações posturais

podem ter ligação com fatores ligados ao ambiente escolar.

Já, BIASOTTO & GODOY GOMES (24) que analisaram a postura

de 66 escolares sem deficiência auditiva, com idade entre

12-16 anos, de ambos os gêneros, relatam que 65,1% dos

escolares avaliados apresentaram escoliose.

Divergindo desses resultados, o estudo de SANTOS et

al (25) que também avaliou a postura de escolares sem

deficiência auditiva, na faixa etária de 6-12 anos de ambos

os gêneros, mostrou que a escoliose esteve presente em

15,7% dos escolares avaliados, os autores concluíram que

o surgimento da escoliose pode estar associada ao predo-

mínio do estudante ser destro ou canhoto, que poderia

promover uma hipertrofia muscular mais acentuada e

elevação no ombro no lado dominante, ou pelo uso de

mochilas escolares utilizadas, frequentemente, de modo

desproporcional no caso do apoio em um único ombro.

Esteves (26) relata que a escoliose é o tipo de desvio

postural mais comum em escolares em ambos os gêneros,

concordando com os resultados deste estudo.

A hipercifose torácica foi a segunda alteração postural

mais prevalente neste estudo (68,2%), sendo mais observa-

da no gênero masculino com idade entre 7-14 anos. Corro-

borando com estes dados, o estudo de VASCONCELOS et al (22)

que também avaliou a postura de estudantes com deficiên-

cia auditiva, mostra que a hipercifose torácica foi alteração

mais ocorrente (75%), tendo a mesma distribuição entre os

gênero (50%) e maior frequência na faixa etária de 7-12

anos, concordando com os resultados deste estudo.

A prevalência da hipercifose torácica observada

neste estudo, foi superior aos estudos que avaliaram a

postura de crianças sem deficiência auditiva, BIASOTTO &

GODOY GOMES (24) avaliaram a postura de escolares de

ambos os gêneros, com idade entre 12-16 anos e relatam

que 49,9% da amostra do seu estudo apresentaram

hipercifose torácica. Divergindo do estudo de BIASOTTO &

GODOY GOMES (24), o estudo de SANTOS et al (25) que

também analisou a postura escolares sem deficiência

auditiva, na faixa etária de 6-12 anos, de ambos os gêneros,

detectou a hipercifose torácica em 9,1% da sua amostra.

MORO (27) que avaliou em seu estudo a postura sentada de

200 escolares ouvintes do ensino público de Florianópolis/

SC, identificou que, dos padrões posturais assumidos em

sala de aula, as crianças sentam-se a maior parte do tempo

com o tronco flexionado e utilizam o uso das mãos sobre

o queixo durante as atividades na carteira escolar, o que

poderia favorecer a postura hipercifótica da coluna torácica

entre os escolares.

A hiperlordose lombar foi a alteração postural me-

nos observada nos estudantes avaliados desta pesquisa

(29,1%), com maior ocorrência no gênero feminino e maior

frequência na faixa etária entre 7-10 anos. Corroborando

com estes dados, VASCONCELOS et al (22) relatam que a

hiperlordose lombar foi a segunda alteração postural mais

prevalente entre os estudantes com deficiência auditiva

avaliados em seu estudo, observada em 50% da amostra,

tendo a mesma distribuição entre os gêneros (50%) sendo

mais frequente na faixa etária de 7-12 anos.

Do mesmo modo, BIASOTTO & GODOY GOMES (24)

relataram que a hiperlordose lombar também foi a altera-

ção menos prevalente entre escolares sem deficiência

auditiva em seu estudo, com ocorrência de 42,4%. SANTOS

et al (25) relatam que a incidência de hiperlordose lombar

em seu estudo que avaliou escolares sem deficiência

auditiva foi de 26,3%, com maiores índices na faixa etária

ente 9-13 anos. Segundo DETSCH & CANDOTTI (28), até os

nove anos, a presença de hiperlordose lombar é conside-

rada normal no desenvolvimento motor infantil, uma vez

que não há estabilidade postural, o que geraria a busca pelo

equilíbrio corporal por protrusão abdominal e inclinação

pélvica anterior.

Além dos fatores associados ao ambiente e à

ergonomia escolar, outro aspecto importante que poderia

favorecer o surgimento dos desvios posturais encontrados

nos estudantes avaliados neste estudo são os achados de

GUILDER & HOPKINS (29), que avaliaram crianças deficientes

auditivas, mediante estímulos rotatórios e acharam resulta-

dos dos exames labirínticos variados, afirmando que crian-

ças com deficiência auditiva apresentavam frequentemen-

te hipoatividade do sistema vestibular. Os autores ressal-

tam ainda, que a hipoatividade vestibular é mais observada



200

em crianças com graus de perda auditiva profunda e

severa. Esses resultados concordam com o estudo de

ALCOHOLADO (30), que avaliou 7 crianças portadoras de

deficiência auditiva por meio da vectoeletronistagmografia

computadorizada e observou que 6 crianças obtiveram

resposta de hipoexcitabilidade do sistema vestibular. O

autor sugere ainda que todo paciente com diagnóstico

clínico de perda auditiva, independente da idade e do

gênero, deve submeter-se a exames vestibulares, mesmo

na ausência de vertigens e tonturas.

Para SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT (31) o período

mais crítico para o desenvolvimento do controle postural

está entre 4 e 6 anos de idade. A organização sensorial nesta

fase consiste na capacidade do sistema nervoso central de

selecionar, suprir e combinar os estímulos vestibulares,

visuais e proprioceptivos fornecendo a orientação postural

adequada. Tal afirmação parece justificar os resultados

deste estudo, onde crianças com deficiência auditiva apre-

sentaram alterações posturais na coluna vertebral desde a

infância até a adolescência, o que nos leva a sugerir que

possivelmente os adolescentes deste estudo podem ter

adotado padrões posturais inadequados na infância e que

sem informação, tratamento específico e intervenções,

estas posturas compensatórias foram acompanhando-os,

ano após ano, podendo instalar-se de forma definitiva com

a maturação músculo esquelética na vida adulta.

Analisando a ocorrência da sintomatologia dolorosa

nos escolares avaliados deste estudo, 36,4% referiram dores

na região da coluna vertebral durante a palpação digital

realizada pelos fisioterapeutas. O gênero masculino apre-

sentou maior ocorrência de dores na coluna vertebral (45%),

do que o gênero feminino, cuja incidência foi de 27%.

Neste estudo o gênero masculino apresentou maior

distribuição de alterações posturais na coluna vertebral de

um modo geral, levando-nos a concordar com RESENDE et al

(18), que afirmou que as alterações posturais podem levar

à degeneração do sistema musculoesquelético representa-

dos por quadros álgicos. O estudo de VASCONCELOS et al (22)

também avaliou a sintomatologia dolorosa na coluna ver-

tebral entre os escolares com deficiência auditiva e mos-

trou que a dor esteve presente em 86,2% dos avaliados.

Não houve nesse estudo a associação da dor e a idade,

entretanto, os autores associaram a dor às alterações

posturais, e observaram que a dor esteve mais presente

entre os estudantes que apresentaram a hipercifose torácica

(91,7%), sendo esta alteração a mais prevalente entre os

estudantes desse estudo, corroborando com a afirmação de

RESENDE et al (18).

Segundo KENDALL, MCCREARY E PROVANCE (6), a dor

surge a partir do acúmulo de sobrecargas biomecânicas

repetidas por um período longo. DETSCH & CANDOTTI (30)

relataram ainda, que muitas posturas corporais adotadas no

dia a dia interferem nas estruturas anatômicas, aumentando

o estresse sobre a coluna vertebral e provocando os

desconfortos, as dores ou as incapacidades funcionais.

De acordo com estes dados, observa-se que crianças

e adolescentes com deficiência auditiva estão sujeitos a

desenvolver alterações posturais na coluna vertebral. Além

dos fatores de risco do ambiente escolar, como proporções

inadequadas do mobiliário, do transporte inadequado do

material e da mochila escolar, dos maus hábitos posturais

em atividades diárias, como por exemplo: ver televisão,

jogar vídeo-game e usar o computador, os escolares com

deficiência auditiva apresentam ainda acometimento do

sistema vestibular concomitante à perda auditiva, provo-

cando alterações na atividade deste sistema sensorial que

é um dos três sistemas responsáveis pela regulação do

controle postural. Desta forma, as crianças com deficiência

auditiva podem apresentar dificuldades na regulação do

controle postural, ou essa regulação parece encontrar-se

descoordenada. Tal fato poderia justificar os altos índices

de alterações posturais na coluna vertebral observados nos

escolares com deficiência auditiva avaliados neste estudo.

O controle postural satisfatório é fundamental para

o sucesso de grande parte das tarefas diárias. O conheci-

mento dos aspectos neurológicos e biomecânicos deste

controle tem implicações diretas para a fisioterapia, justifi-

cando a importância de pesquisas futuras que abordem

este tema. São escassos na literatura estudos que avaliaram

a postura e a sintomatologia dolorosa da coluna vertebral

em crianças com deficiência auditiva, limitando os autores

a aprofundarem-se mais na discussão deste estudo.

CONCLUSÕES

Neste estudo observou-se uma elevada frequência

de alterações posturais em escolares com deficiência

auditiva, com menor ocorrência de sintomatologia dolorosa

na amostra.

Esses dados ressaltam a necessidade de desenvol-

ver programas preventivos e medidas terapêuticas ade-

quadas ainda no ambiente escolar, prevenindo o surgimento

das alterações posturais, restabelecendo o padrão postural

nos escolares que já apresentam assimetrias posturais,

fornecendo um padrão postural adequado às crianças com

deficiência auditiva.

O fisioterapeuta pode intervir nestes distúrbios

ainda na infância, com atuações em escolas, instituições

que atendem esta população e em equipes interdisciplinares,

o que reforça a importância do deste profissional no

ambiente escolar.



201

Tais intervenções poderiam ser incorporadas no dia-

a-dia de escolas e instituições que atendem esta popula-

ção, buscando adequar ou aprimorar o desempenho motor,

postural e a qualidade de vida de crianças e de adolescen-

tes com deficiência auditiva.

AGRADECIMENTOS

Ao gestor da Gerência Regional de Educação do

Agreste de Pernambuco pelo consentimento para a reali-

zação da pesquisa; às gestoras da Escola Duque de Caxias,

e do Centro de Reabilitação e Educação Especial Rotary,

pelo espaço cedido aos pesquisadores para a coleta dos

dados; aos pais, que concordaram na participação dos seus

filhos nesta pesquisa e aos escolares que participaram

deste estudo.


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203

Artigo Original

Avaliação Audiológica de Pacientes com

Mucopolissacaridose em um Hospital Pediátrico

Audiologic Evaluation in Patients with Mucopolysaccharidosis in a

Pediatric Hospital

Ariana Braga Gomes*, Rodrigo Guimarães Pereira**, Tríssia Maria Farah Vassoler***,

Lauro João Lobo Alcantara****, Elise Zimmermann***, Mara Lúcia Schmitz Ferreira Santos*****.

* Médica Otorrinolaringologista. Fellow em Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe.** Otorrinolaringologista Pediátrico. Coordenador do Fellowship em Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe.*** Médica Otorrinolaringologista. Otorrinolaringologista Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe.**** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFPR (Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital PequenoPríncipe)***** Neuropediatra do Hospital Pequeno Príncipe. Coordenadora do Ambulatório de Erro Inato do Metabolismo do Hospital Pequeno Príncipe.

Instituição: Hospital Pequeno Príncipe.Curitiba / PR – Brasil.

Endereço para correspondência: Ariana Braga Gomes - Avenida Silva Jardim, 2014 – Apto. 304 – Curitiba / PR – Brasil – CEP: 80250-200 – Telefone: (+55 41)3342-5581 - E-mail: [email protected] recebido em 16 de Janeiro de 2011. Artigo aprovado em 9 de Março de 2011.

RESUMO

Introdução: Mucopolissacaridoses são caracterizadas pela deficiência de enzimas lisossomais que degradam

glicosaminoglicanos. O acúmulo destes metabólitos causa alterações variadas, entre elas, alterações

otológicas.

Objetivo: Avaliar uma série de pacientes com mucopolissacaridose no Hospital Pequeno Príncipe, enfatizando

suas alterações audiológicas e estabelecer um protocolo permanente de avaliação desses pacientes.

Método: Estudo retrospectivo da avaliação audiológica através de 18 prontuários de pacientes com diagnóstico

de mucopolissacaridose atendidos no Hospital Pequeno Príncipe entre janeiro de 2005 e novembro

de 2010.

Resultados: Foram selecionados sete prontuários, destes, apenas um não apresentava perda auditiva, sendo que

a maioria apresentava perda do tipo condutiva ou mista e apenas um perda exclusivamente

neurossensorial. Seis destes pacientes também haviam sido submetidos a pelo menos um procedi-

mento otorrinolaringológico.

Conclusão: Os pacientes com mucopolissacaridose requerem cuidados permanentes e acompanhamento multidisciplinar.

O otorrinolaringologista pediátrico ocupa importante papel tanto na avaliação otológica e audiológica

quanto no manejo das vias aéreas, já que quase a totalidade dos pacientes avaliados apresentavam algum

tipo de perda auditiva e indicação de procedimentos otorrinolaringológicos. O padrão definido em nosso

serviço foi de ao menos uma consulta inicial quando houver suspeita e/ou diagnóstico da MPS e consultas

sequenciais, no mínimo semestrais, ou mais frequentes conforme necessidade.

Palavras-chave: otolaringologia, pediatria, mucopolissacaridoses, audiologia.

SUMMARY

Introduction: Mucopolysaccharidosis are characterized by the lysosomal enzymes that degrade the

glycosaminoglycans. The increase of these metabolites determine various alterations, among them

otologic alterations.

Objective: To evaluate a serie of patients with mucopolysaccharidosis in Hospital Pequeno Principe, emphasizing

their audiologic alterations and to establish a permanent evaluation protocol in these patients.

Method: A restrospective study of audiologic evaluation through 18 handbooks of patients with mucopolysaccharidosis

diagnoses attended in Hospital Pequeno Principe between January 2005 and November 2010.

Results: It was selected 7 multidisciplinary handbooks from these , just one did not present auditive lost and

the great majority presented lost of conductive or mixed type and only one a lost sensorineural exclusive.

Six of these patients also had been submitted at least one otorhynolaringological procedure.

Conclusion: The patients with mucopolysaccharidosis require permanent care and attendance. The pediatric

otorhynolaringologist has an important role as in the otologic and audiologic evaluation as in the aerial

ducts control as almost the evaluated patients totality presented some kind of audictive lost and indication

of otorhynolaringologic procedure. The defined pattern in our service was at least an initial consultation

when there is a suspect and/or MPS disgnostic and sequence consultations at least sememstral or more

frequent accordingly with the necessity.

Keywords: otolaringology, pediatry, mucopolysaccharidosis, audiology.


204

INTRODUÇÃO

Mucopolissacaridoses (MPS) representam um gru-po de doenças caracterizadas pela deficiência de enzimaslisossomais que degradam glicosaminoglicanos (GAGs),que são polímeros de carboidrato e proteínas. Fazem partede um grupo de doenças metabólicas hereditárias conhe-cidas como erros inatos do metabolismo. As MPS sãodoenças raras isoladamente, mas em conjunto tem incidên-cia estimada de 1:10000 a 1:25000 (1).

São conhecidos sete tipos de mucopolissacaridoses,baseados nas características clínicas e na enzima deficiente(Tabela 1). Todos apresentam herança autossômicarecessiva, exceto pelo tipo II (síndrome de Hunter) queapresenta herança ligada ao X. O acúmulo destesmetabólitos causa alterações variadas, e em geral, estascrianças nascem sem estas alterações e as desenvolvemprogressivamente (2).

O diagnóstico é feito pelo padrão de GAGs na urinae confirmado pela análise de enzimas lisossomais nosangue, leucócitos ou fibroblastos da pele e estudo gené-tico. Em casos suspeitos a amniocentese e biópsia devilosidades coriônicas permitem o diagnóstico pré-natal(3).

A apresentação clínica pode ser bastante variada,sendo as manifestações mais comuns: alteraçõesesqueléticas, cardíacas, retardo mental, organomegalia efácies característica (3).

As alterações otorrinolaringológicas destes pacien-tes podem ser divididas em três grupos: alterações otológicas,hipertrofia adenotonsilar e alterações de vias aéreas.

A hipertrofia adenotonsilar é praticamente universalem virtude do depósito de glicosaminoglicanos, portantoa indicação de adenoamigdalectomia é bastante frequentenestes pacientes. Esse tipo de depósito pode ser visto

também nas paredes da faringe e, em conjunto com amacroglossia e anomalias mandibulares (eventualmentevistas nos casos de MPS), há o risco de obstrução progres-siva das vias aéreas superiores e apneia do sono. Alémdisso, infecções recorrentes do trato respiratório superiorpodem também ser causas de doenças tonsilares associa-das ao quadro. Em termos de manejo da obstrução das viasaéreas, inicialmente a adenoamigdalectomia é realizada e,na maioria dos casos, é o único tratamento necessário.Eventualmente, em casos extremos, há necessidade detraqueostomia (2).

Associado à hipertrofia adenotonsilar, pode haverainda a deposição de glicosaminoglicanos nas paredes dafaringe e laringe, em especial nas cartilagens aritenóidease nas membranas ariepiglóticas. Em casos extremos, peloacúmulo de mucopolissacarídeos, há prolapso da paredelaríngea, provocando estridor e severa obstrução das viasaéreas. Além disso, há possibilidade de depósito nasparedes traqueais, com consequente estreitamento de seulúmen (2).

No presente estudo, iremos destacar as alteraçõesotológicas. As alterações mais comuns são: otite média comefusão (OME), que pode levar a alterações auditivas dotipo condutivo e as alterações neurossensoriais (4).

O objetivo deste estudo é avaliar uma série de casosde pacientes com diagnóstico de mucopolissacaridoseatendidos no Hospital Pequeno Príncipe, enfatizando suasalterações audiológicas e estabelecer um protocolo perma-nente de avaliação desses pacientes.

MÉTODO

O presente trabalho caracteriza-se como estudoretrospectivo da avaliação audiológica de 18 prontuáriosde pacientes com diagnóstico de mucopolissacaridoseatendidos no Hospital Pequeno Príncipe no período com-preendido entre janeiro de 2005 e novembro de 2010.

Tabela 1. Subtipos de MPS e principais alterações otorrinolaringológicas.

Subtipo de MPS Principais Alterações Otorrinolaringológicas

MPS I (Hurler, Scheie, Hurler-Scheie) Apneia do sono, IVAS, otite média, perda auditiva neurossensorialMPS II (Hunter) Hipertrofia adenoamigdaliana, otite média, perda auditiva neurossensorialMPS III (Sanfilippo) TIPO A,B,C e D Otite média, hipertrofia adenoamigdalianaMPS IV (Morquio) TIPO A e B Otite média, hipertrofia adenoamigdalianaMPS VI (Maroteaux-Lamy) Estreitamento progressivo e difuso de vias aéreas, hipertrofia

adenoamigdaliana, otite médiaMPS VII (Sly) Similar a síndrome de HurlerMPS IX (Natowicz) Não descrito

Avaliação audiológica de pacientes com mucopolissacaridose em um hospital pediátrico. Gomes et al.


205

A avaliação da perda audiológica foi realizada medi-ante análise dos dados obtidos através de audiometria tonalliminar, impedanciometria, PEATE (Potencial EvocadoAuditivo de Tronco Encefálico) e EOA transientes (emis-sões otoacústicas transientes), sendo o grau de perdaauditiva analisado de acordo com a classificação doInternational Bureau for Audiophonology (5).

A coleta de informações foi realizada mediantepreenchimento de formulário a partir de dados dos pron-tuários de cada paciente (Anexo 1).

O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelaComissão de Ética e Pesquisa de Seres Humanos doHospital Pequeno Príncipe (registro nº 0822-10).

Dos pacientes - critérios de inclusão

Os critérios de inclusão dos pacientes no estudoseguem abaixo:• Apresentar o diagnóstico de mucopolissacaridose;• Apresentar avaliação audiológica e descrição de exame

físico otorrinolaringológico no prontuário;• Ausência de rasuras e/ou grafia ininteligível;

Seleção dos pacientes

A seleção dos pacientes para o estudo seguiu oseguinte plano:• Aquisição junto ao SAME do Hospital Pequeno Príncipe,

da lista dos pacientes atendidos com diagnóstico de

mucopolissacaridose no período entre janeiro de 2005e novembro de 2010;

• Adequação dos pacientes dentro dos critérios de inclu-são.

Delineamento do estudo

Após seleção dos prontuários, os dados dos mesmosforam analisados mediante formulário específico (Anexo1).

As alterações audiológicas descritas foram divididasem condutivas, neurossensoriais e mistas. O grau de perdaauditiva foi analisado de acordo com a classificação doInternational Bureau for Audiophonology (5).

A terapêutica instituída para cada situação específi-ca foi igualmente analisada.

RESULTADOS

Ao todo foram avaliados os prontuários de 18pacientes com o diagnóstico de mucopolissacaridose aten-didos no período de janeiro de 2005 a novembro de 2010.

Desse montante, foram selecionados 7 prontuários,de acordo com os critérios de inclusão descritos no método.Os mesmos foram enumerados de 1 a 7.

A idade média do grupo foi de 11 anos; 5 pacientesdo sexo masculino e 2 do sexo feminino (Tabela 2).

Anexo 1. Formulário - MPS.

Identificação: Data de nascimento: __/__/____.Sexo: ___________________Diagnóstico: MPS tipo ________________________________________________________________Idade do diagnóstico: _________________________________________________________________Idade do início do tratamento da MPS: ____________________________________________________Tipo de tratamento realizado para a MPS: __________________________________________________Exames audiológicos realizados:

Audiometria tonal liminar ( ) Data do exame: __/__/__ Idade: __ Resultado: ____________________Timpanometria ( ) Data do exame: __/__/__ Idade: __ Resultado: ____________________PEATE ( ) Data do exame: __/__/__ Idade: __ Resultado: ____________________EOAT ( ) EOAPD ( ) Data do exame: __/__/__ Idade: __ Resultado: ____________________

Procedimento otorrinolaringológico realizado: _______________________________________________ Classificação do International Bureau for Audiophonology- Normal: até 20dBNA- Perda leve: 21 a 40dBNA- Perda moderada: 41 a 70dBNA- Perda severa: 71 a 90dBNA



206

Dois pacientes possuíam diagnóstico de MPS tipo I,três pacientes do tipo II e dois pacientes do tipo VI (Tabela2).

Dos sete pacientes, cinco realizaram o exame deaudiometria e impedanciometria ou audiometria e PEATE,enquanto dois realizaram apenas impedanciometria (Ta-bela 2).

Em relação ao tipo de perda auditiva, 42,8% (trêspacientes) foram descritas como exclusivamente condutivas,28,5% (dois pacientes) tipo mista, 14,3% (um paciente)exclusivamente neurossensorial e 14,3% (um paciente) oexame foi normal (Tabela 2).

O grupo, um paciente foi submetido apenas aoprocedimento de adenoamigdalectomia, um paciente asomente à colocação de tubos de ventilação, dois pacienteforam submetidos à adenoidectomia com colocação detubos de ventilação, dois pacientes foram submetidos àadenoamigdalectomia e colocação de tubos de ventilaçãoe um paciente não foi submetido a procedimento cirúrgicootorrinolaringológico (Tabela 2).

DISCUSSÃO

As manifestações otorrinolaringológicas da MPSpodem ser consideradas dentro de três grupos: problemasotológicos, hipertrofia adenotonsilar e distúrbios em viasaéreas. Comprometimentos de menor grau, como porexemplo otite média com efusão são praticamente univer-sais nesse grupo de pacientes (2).

Devido ao depósito de mucopolissacarídeos narinofaringe, nas tubas auditivas e no ouvido médio, essespacientes apresentam elevado risco de desenvolver otitemédia com efusão e episódios recorrentes de otite médiaaguda. Sempre que indicado, tratamentos sintomáticosdevem ser postos em prática como colocação de tubos deventilação e aparelhos auditivos quando indicados.

É desconhecido se o elemento neurossensorialpossui base congênita ou é adquirido secundariamente aodepósito de glicosaminoglicanos parcialmente degradadosno ducto coclear, stria vascularis, no nervo coclear ouainda no sistema nervoso central. Esse tipo de perdaneurossensorial é particularmente visto nos pacientes comMPS tipos I e II (4,7). Além disso, a presença de depósitosno ouvido médio pode explicar a incapacidade que algunspacientes tem de recuperar a diferença entre as vias aéreae óssea na audiometria mesmo após a realização datimpanotomia (4). Infelizmente, a perda auditiva é fre-quentemente presente no momento do diagnóstico e,enquanto as perdas condutivas são factíveis de melhora, aamplificação é tipicamente necessária nos casos de perdaneurossensorial permanente (4,7).

Em um estudo retrospectivo (n=9) com objetivo deavaliar as alterações otorrinolaringológicas presentes emcrianças com diagnóstico confirmado de mucopolissacaridosedemonstrou-se prevalência de 100% de otite média recor-rente no grupo avaliado. Ademais, todos os pacientes dasérie foram submetidos, ao menos uma vez, à timpanotomiae 78% foram submetidos a múltiplas timpanotomias cominserção de tubos de ventilação. A perda auditiva foidemonstrada pela audiometria em 78% dos pacientes.Desse grupo, em 71% a perda auditiva era do tipo mista,14% apenas neurossensorial e 14% apenas condutiva (4).

Em adição ao manejo dos sintomas e manifestaçõesindividuais, esforços tem sido direcionados no sentido decontrolar os processo patológicos como um todo na tenta-tiva de impedir ou ao menos postergar a progressão dadoença. O transplante de medula óssea tem sido investiga-do desde a década de 80 e vem sendo frequentementeusado em crianças menores de 2 anos com MPS I ounaqueles pacientes com formas leves de MPS II, VI ou VII(8). Dados da literatura demonstraram redução nahepatoesplenomegalia, melhora no quadro de obstruçãode vias aéreas, redução da hipertensão intracraniana ediminuição dos depósitos de glicosaminoglicanos no líqui-do cefalorraquidiano, fígado e pele de crianças submetidas

Tabela 2. Listagem de pacientes conforme idade, sexo, tipo da MPS, exame audiológico, perda auditivaapresentada e procedimentos realizados.

Paciente Idade Sexo Tipo de MPS Exames Perda Auditiva Procedimento Realizado

1 19 F I Audio/PEATE NS Nenhum2 16 F VI Audio/Imp Mista leve TV3 13 M I Audio/PEATE Normal A/Ad4 11 M II Audio/Imp Mista Moderada A/Ad/TV5 10 M VI Audio/Imp Condutiva leve Ad/TV6 07 M II Imp Sugestivo Condutiva A/Ad/TV7 01 M II Imp Sugestivo Condutiva Ad/TV

Imp=impedanciometria NS=neurossensorial TV=tubo de ventilação A=amidgdalectomia Ad=adenoidectomia



207

ao transplante de medula óssea, provavelmente por res-taurar a capacidade do organismo em degradar substratosacumulados ao nível celular (9). Além do mais, estudoscomparativos tem sugerido que o transplante resultaria emmelhora tanto na capacidade auditiva quanto na voz frentea grupos sem tratamento (10). Mais recentemente terapiasde reposição enzimática vem sendo desenvolvidas eutilizadas no tratamento dos diferentes tipos de mucopo-lissacaridose. Embora estudos demonstrem o efeito pro-missor da reposição, não há ainda ensaios clínicosrandomizados demonstrando sua real eficácia (4).

CONCLUSÃO

Os pacientes com mucopolissacaridose requeremcuidados permanentes e acompanhamento que englobeas mais diversas especialidades. Nesse contexto, ootorrinolaringologista pediátrico ocupa importante papeltanto na avaliação otológica e audiológica quanto nomanejo das vias aéreas, já que quase a totalidade dospacientes avaliados apresentavam algum tipo de perdaauditiva e indicação de procedimentos otorrinolaringo-lógicos. A suspeita clínica, o reconhecimento precoce daslesões bem como a reabilitação são essenciais para melho-res resultados, minimização das sequelas e melhor qualida-de de vida aos pacientes e aos familiares. O padrão definidoem nosso serviço foi de ao menos uma consulta inicialquando houver suspeita e/ou diagnóstico da MPS e consul-tas sequenciais, no mínimo semestrais, ou mais frequentesconforme necessidade.


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208

Artigo Original

Enxerto Bovino Orgânico Associado ao PRP em Calvária

de Coelhos

Organic Bovine Graft Associated with PRP in Rabbit´s Calvaria

Flaviana Soares Rocha*, Lara Maria Alencar Ramos**, Jonas Dantas Batista*,

Darceny Zanetta-Barbosa***, Paula Dechichi****.

* Mestre. Professor (a) da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.** Mestre. Doutoranda em Estomatopatologia.*** Doutor. Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.**** Doutora. Professora da Disciplina de Histologia Oral.

Instituição: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia.Uberlândia / MG – Brasil.

Endereço para correspondência: Flaviana Soares Rocha - Avenida Pará s/nº - Campus Umuarama - Bloco 4T - Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - Bairro Umuarama - Uberlândia / MG - Brasil - CEP: 38400-902 – Telefone: (+55 34) 3218-2636 / 3238-6095 – E-mail: [email protected] recebido em 18 de Novembro de 2010. Artigo aprovado em 9 de Março de 2011.

RESUMO

Introdução: O reparo ósseo de grandes defeitos é um grande desafio para a cirurgia reconstrutora atualmente.

Objetivo: O objetivo desse estudo foi realizar avaliação histológica do reparo ósseo em calvária de coelhos

depois do uso de enxerto ósseo bovino (Gen-ox-organic®) associado a plasma rico em plaquetas

(PRP).

Método: Foram utilizados 12 coelhos, e dois fragmentos ósseos foram removidos da calvária bilateralmente.

Então 24 sítios cirúrgicos foram aleatoriamente separados em 3 grupos: coágulo (grupo I), orgânico

(grupo II) e orgânico com PRP (grupo III). Depois de quatro semanas, os animais foram sacrificados

e a área enxertada foi removida, fixada em formol a 10%, em PBS 0,1M e incluídas em parafina.

Resultados: Os parâmetros histológicos analisados foram: área do defeito preenchida com osso neoformado,

presença de células gigantes e partículas do enxerto, e neoformação óssea associada com as partí-

culas. Os defeitos do grupo I foram preenchidos com tecido fibroso que condicionou o periósteo e

apresentou uma pequena formação óssea na periferia. Nos grupos II e III, um padrão semelhante foi

observado e também ausência de partículas do enxerto e células gigantes. Não houve diferença sig-

nificativa no número de células gigantes, partículas do enxerto e neoformação óssea em volta das

partículas entre o material enxertado e o grupo com PRP associado.

Conclusão: Os resultados obtidos indicam que o biomaterial orgânico isolado ou em associação com o PRP não

melhoraram a regeneração óssea.

Palavras-chave: regeneração óssea, plasma rico em plaquetas, compostos orgânicos.

SUMMARY

Introduction: The osseous repairing in big imperfections is a great challenge for the restored surgery in nowadays.

Objective: The objective of this study was to make an histological evaluation of the osseous restore in rabbit's calvaria

after the bovine osseous graft's (Gen-ox-organic®) usage associated with plasma rich in platelet (PRP).

Method: It was used 12 rabbits and 02 osseous fragments were removed from bilaterally calvarium. So among

24 surgical sites were randomly, divided in 03 groups: coagulum (group I), organic (group II) and

organic with PRP (group III). After 04 weeks the animals were sacrificied and the grafted area was

removed, fixed in formaldehyde at 10% in PBS 0,1M and included in paraffin.

Results: The histologic parameters analysed were: imperfection area filled up with neoformed, gigantic cells

and graft's particles, and osseous neoformation associated with the particles. The group's I imperfections

were filled up with fibrous tissue that conditioned the periosteum and presented a small osseous

formation in the perimeter. In groups II and III, a similar pattern was observed and also with graft's

particles and gigantic cell's absence. There was no significative difference in gigantic cells, graft's

particles and neoformation´s numbers around the particles between the grafted material and the group

with PRP associated.

Conclusion: The obtained results show that the isolated organic biomaterial or in association with PRP did not

improve the osseous regeneration.

Keywords: osseous regeneration, plasma rich in platelet, organic compounds.


209

Enxerto bovino orgânico associado ao PRP em calvária de coelhos. Rocha et al.

INTRODUCTION

Reconstruction methods are essential for functional

rehabilitation and treatment of traumatic bone loss or

atrophic changes of the upper and lower jaws. Autogenous

bone graft is considered the gold standard (17,20), however,

autografting is limited by the amount of bone that can be

retrieved, morbidity and risk of infection (17,22).

Biomaterials can be used for replacing autografts

(22) and organic bovine bone matrix, an osteoconductive

biomaterial (17) is used for these purpose (8) demonstrating

good results in orthognatic (17) and trauma surgeries (4).

During processing, the biomaterial is washed for elimination

of blood, fat and any impurities to reduce the infection risks

and immunogenic host response (9). Then, it is decalcified

and dehydrated by the lyophilization process, which

prevents denaturation of the proteins while keeping the

active component, including bone morphogenetic protein

(BMP) (4). Therefore, the biomaterial retains the trabecular

collagenous framework of the original tissue and can serve

as a biologic osteoconductive scaffold with osteoinductive

proteins despite the loss of structural strength (9). In vivo

studies have demonstrated the feasibility of the use of

xenogenic bone in in orthognatic (17) and trauma surgeries

(4), but the results remain controversial, with different

outcomes according to the type of defect (33) and variable

resorption rate (24).

The association of biomaterials with repair promoters,

like platelet rich plasma (PRP), is promising (14) because

it accelerates deposition and incorporation of new bone

along the graft material, thereby reducing the time necessary

to achieve ideal results. The PRP effect is attributed to local

growth factors contained in the platelet. Additional

advantages include their adhesive nature (13,18), hemostasis

and lack of immune reaction (13). Studies have shown an

increase in osteoblast activity and bone formation when

mineralized (35,36) and demineralized bone matrices (17)

are used associated with growth factors (21). However,

some studies did not observe any increase in bone healing

when using PRP (1,11,27). Therefore, the purpose of this

study was histologically evaluate bone repair in rabbit

calvaria bone defects, after using bovine organic bone

matrix, associated or not with PRP.

METHOD

Material

The tested material was bovine organic bone

(BOB) (GenOx-organic®, Baumer SA, Mogi Mirim, SP,

Brazil).

PRP preparation

PRP was prepared following aseptic processing

procedures according to Sonnleitner modified method

(11). Blood was obtained several minutes before the

administration of anesthesia. Five milliliters of blood was

drawn from each rabbit from auricular vein using one 5ml

vacutainer tubes containing anticoagulant (sodium citrate).

A first centrifugation was done during 20 minutes at 1000

rpm (160g) to separate the cell from blood plasma. The

supernatant and 2 mm below the dividing line between the

phases was pipetted and transferred to a tube without

anticoagulant. A second centrifugation was done for 15

minutes at the speed of 1600 rpm (400g). The PRP was

separated from platelet poor plasma (PPP). For each 0.5

mL of PRP, 25 microliters of 10% calcium chloride was

added as an activator.

Surgery procedure

Twelve healthy mature female New Zealand white

rabbits with a weight between 2,5 and 3,5kg were used as

experimental animals. The experiment procedures were

executed in conformity with the ethical principles of

Brazilian College of Animal Experimentation. The animals

were anesthetized intramuscularly with ketamine (25 mg/

kg)/xylazine (10 mg/kg)/acepran (0.2 mg/kg)/midazolan

(0.2 mg/kg) and local anesthesia with 0.9 mL of mepivacaine

with epinephrine. A single prophylactic dose of antibiotic

therapy with cephalosporin (30 mg/kg) was administered

intravenously. With the rabbits in ventral position, trichotomy

and antisepsis was performed in the calvaria region with a

solution of topical povidine. This region received a middle

line incision, which extended from the frontal to the

occipital bone. The parietal bone was exposed by detaching

the muscle and periosteum. Using an 8mm diameter

trephine drill, under abundant irrigation with physiological

solution, two defects were created in the right and left

parietal bone. The defects were filled with coagulus (group

I), BOB (group II) and BOB with PRP (group III). The

animals received normal diet consisting of granular food

and water ad libitum. Four weeks after surgery they were

anesthetized with thiopental 2.5% and euthanatized with

potassium chloride at 19.1%.

Sample evaluation

The bone pieces with the defects and the attached

soft tissue were removed and immediately fixed in 10%

phosphate buffered formaldehyde solution during 48h.

Thereafter, the tissue blocks were decalcified in EDTA

4,13% during four weeks, dehydrated with graded alcohols

and embedded in paraffin. The histological semi-serial


210


sections of 5μm thickness obtained were stained with

Hematoxillin-Eosine and Mallory Trichrome. Histological

analysis of bone filling in the defect area, presence of giant

cells and graft particles in the defect area, bone neoformation

associated with the graft particles, was performed under

light microscope at X10 and X40 magnification in 3 sections

for each paraffin block. The analysis using scores was

conducted according to the following criteria (Table 1).

The results obtained were submitted to normality

test, Kruskall-Wallis (Dunns post test) and Mann-Whitney

tests. Differences were considered statistically significant

at p<0.05.

RESULTS

During the experiment all animal remained in good

health and did not show complications. The histological

analysis of the defect area showed normal healing process.

No inflammatory signs or adverse tissue was observed

irrespective of the evaluated groups.

In Group I (coagulus) the area of the defect showed

a dense connective tissue (Figure 1A) with bundles of

collagen fibers and little bone ingrowth from the periphery

of the defect. The presence giant cells was not observed

observed. In Groups II (organic) and III (organic with PRP)

we observed little bone neoformation maily from the

edges of the defect (Figures 1B and 1C), similarly with

Group I. The defect was completely filled with a connective

tissue along with the periosteum. Particles of the implanted

graft or neoformation associated with them were rarely

seen. In all groups, calvaria thickness was reduced in the

defect area, with loss of the original architecture.

Histological results revealed no statistically significant

differences in defects bone filling between all studied

groups (p=0.83). There was no significant difference in the

number of giant cells (p=0.49), graft particles (p=0.73) and

bone neoformation around graft particles (p not calculated)

between the grafted materials wether PRP was added or

not (Table 2).

DISCUSSION

Rabbits are used as biological models for evaluate

bone repair due to physiological and metabolic similarities

to humans (25). besides offering sufficient blood volume

for preparation of platelet concentrates (13). Furthermore,

platelets of humans and other mammalians have a similar

structure and constituents.

Table 1. Established criteria for evaluation.

Score Defects Bone Filling Giant Cells Graft particles Bone neoformation aroundgraft particles

0 Absent (no bone formation) Absent Absent Absent

1 Little (1/4 of the defect filled) Little (present in 1/4 Little (present in 1/4 Little(present in 1/4of the graft particles)* of the defect) of the graft particles)

2 Moderate (1/2 of the defect Moderate (present in 1/2 Moderate (present in 1/2 Moderate (present in 1/2filled) of the graft particles)* of the defect) of the graft particles)

3 Abundant (more than 1/2 Abundant (present in more Abundant (present in more Abundant(present in moreof the defect filled) than 1/2 of the graft than 1/2 of the defect) than 1/2 of the graft particles)

particles)*

* Giant cells were associated to graft particles.

Figure 1. Area of the defect showed a dense connective tissue

(Figure 1A) with bundles of collagen fibers and little bone

ingrowth from the periphery of the defect, in Groups II

(organic) and III (organic with PRP) a little bone neoformation

maily from the edges of the defect (Figures 1B and 1C).


211


Bone regeneration in calvaria defects has some

particularities due to the local tissue environment (10). In

this study, care was taken to avoid damage in the underlying

dura and also the periosteum, that contributes to graft

revascularization and integrity (19). It provides blood

supply for bone and osteprogenitor cells, essencial for

bone regeneration (2).

Large bone defects cannot heal spontaneously,

preventing the natural repair of the damaged bone, therefore,

a precise comparison of different graft materials becomes

possible (31). Autogenous graft is the pattern for reconstruction

(16,17). However, researchers continuously try to improve

on current bone grafting techniques and bone regeneration

(3,5,30) to reduce the necessity of donor areas. Various bone

substitutes and growth factors have recently become

important in reconstructive surgeries (3,5).

The performance of organic bone substitutes is not

very clear, but some studies in orthognatic (17) and trauma

surgeries (4) demonstrated good results, what didn't occurs

in the current study. The bone defects didn’t exhibit new

bone formation in the center of the defect in all experimen-

tal groups. Clearly, in the present study, the biomaterial

was not able to maintain the original calvarial bone volume

and, consequently didn’t work as a scaffold. Bovine organic

bone was rapidly absorbed and the histological analysis

showed that the new bone formation was formed at

peripheral areas, indicating a doubtful osteoconductive

and osteoinductive (28) ability of the material, which didn’t

differ from coagulus.

Because the biomaterial resorption must occur just

before the material can be replaced by newly formed

bone, a delicate balance between the two concurrent

processes must be maintained for the graft to be substituted

by host bone without appreciable loss of volume (15). As

such, the resorption rate and the time elapsed for the

material resorption appears to be related to the amount of

bone neoformation (24). When the graft particles are

slowly absorbed, they act like a scaffold during the healing

period, conducting the formation of new bone within the

defects. Therefore, the accelerated resorption rate of

organic bone matrices observed may be the main

disadvantage of this material. As a result, demineralized

bone could be indicated in procedures where variable

resorption may be acceptable (7) like the repair of small

defects.

The material processing certainly decreases the risk

of infection and immunogenic host response, nevertheless

the possibility of disease transmission is not eradicated (9).

Apparently, the material may elicit an antigenic stimulus

sufficient to amount an antibody immune response in the

host, resulting in accelerated incorporation and also, rapid

graft resorption as observed in the present study. The

biomaterial may be, for the host, an antigenic deposit

which is continuously exposed to the immune system

(23). As long as the graft resortion progress, the previously

inaccessible incorporated proteins and, probably residual

toxic agents derived from scaffold processing are realeased,

affecting host cell viability and functions, including

differentiation of surrounding osteogenic cells.

This material is formely known as an alternative

graft formed by placing the harvested bovine bone in acid

bath, resulting in an osteoconductive collagen matrix with

BMP, which impart the osteoinductive properties of this

graft (7). Despite the expected positive effect of the

biomaterial, some studies claimed that the material

processing can reduce the concentration of matrix

incorporated factors or even result in their inactivation

thereby accounting for the observed lack of osteoinductivity.

This phenomenom may also be compounded by the

presence of soluble osteogenic inhibitory factors, that can

also be found in these kind of materials.

Platelets are a natural source of growth factors that

play an important role in the wound-healing process (34).

Increasing the concentration of platelets in a bone defect

may lead to improved bone formation. However, the

association of PRP to biomaterials stays controversial (27).

Some in vivo studies demonstrated the effectiveness of PRP

associated with bone substitutes for treating periodontal

defects or for sinus floor augmentation (26). On the other

hand, other studies have failed to show the favorable effect

of PRP combined with various biomaterials on bone

regeneration (32). The present study failed to identify a

markedly increase in bone formation with the addition of

PRP. The potency of growth factors liberated by PRP seems

to be too weak to induce bone formation in defects with low

regenerative capacity (29) like the ones of our study.

Table 2. Mean values and standard deviation of histological scoring of treated defects.

Groups Defects Bone Giant Cells Graft particles Bone neoformationFilling around graft particles

Coagulous 1.37±0.49 0±0 0±0 0±0

Bovine Organic Bone 1.27±0.75 0.72±0.46 0.05±0.23 0±0

Bovine Organic Bone with PRP 1.37±0.48 0.83±0.56 0.08±0.28 0±0


212

Platelets are known to be effective during the initial

stage of bone graft healing (12), because the life span of

a platelet in a wound and the period of direct influence of

its growth factors are less than five days (6). Therefore, a

major effect of PRP supposedly occurs during the early

stages of bone regeneration (12) and couldnt be seen in

long term evaluations like in this study. Additionally, bone

neoformation along with the biomaterial particles didn’t

occur due to its fast resorption, which could have influenced

the effectiveness of PRP.

CONCLUSION

In this study bovine bone material was not able to

conduct the formation of new bone within defects. In

accordance with the results, bovine organic bone matrix,

isolated or associated with PRP, did not improve bone

repair.

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214

Artigo de Atualização

Protocolo de Seleção e Adaptação de Prótese Auditiva para

Indivíduos Adultos e Idosos

Protocols of Selection and Adjustment of Auditive Prosthesis for Adults

and Elderly Individuals

Juliana Harumi Iwahashi*, Isabela de Souza Jardim**, Carina Stábile Sizenando***,

Ricardo Ferreira Bento****.

* Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação Otorrinolaringologia.** Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação Otorrinolaringologia.*** Aprimoramento em Implante Coclear pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga Clínica.**** Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Centro de Audiologia da FundaçãoOtorrinolaringologia.São Paulo / SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Juliana Harumi Iwahashi - Rua Teodoro Sampaio, 352 conj. 151 - Pinheiros - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05406-000 -Telefone / Fax:(+55 11) 3062-9328 - E-mail: [email protected] recebido em 18 de Maio de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.

RESUMO

Introdução: A prótese auditiva é uma das alternativas utilizadas no processo de reabilitação auditiva que visa

auxiliar a comunicação e minimizar as limitações causadas pela deficiência auditiva. Mesmo com o

avanço da tecnologia, a seleção e adaptação da prótese auditiva exigem um processo criterioso para

maximizar o desempenho, benefício e satisfação do usuário.

Objetivo: Descrever o protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva para candidatos adultos e idosos

utilizado em um centro de audiologia, cuja elaboração foi embasada em protocolos validados e

descritos previamente na literatura científica específica e complementada por informações de evidên-

cias clínicas do serviço.

Comentários Finais: O protocolo fonoaudiológico de seleção e adaptação da prótese auditiva para adultos e idosos demonstra

que um maior número de informações coletadas propicia melhor orientação da expectativa real e

maior efetividade no aconselhamento ao uso da prótese auditiva, favorecendo, desta maneira, o

desempenho auditivo, a satisfação e o benefício do indivíduo.

Palavras-chave: audição, perda auditiva, auxiliares de audição, adulto, protocolos.

SUMMARY

Introduction: The auditive prosthesis is one of the sed alternative in the auditive rehabilitation process that aims to

aid the communication and to diminish the restrictions induced by the auditive deficiency. Even with

the techonology advance, the selection and adjustment of the auditive prosthesis require a criteria

process to maximize the user's performance, benefit and satisfaction.

Objective: To describe the protocol of selectiom and adjustment of audictive prosthesis for adults and elderly

candidates, used in a Audiology Center, which elaboration ws based in vality protocols and previously

described in specific scientific literature and completed by informations of clinic evidences from

service.

Comments Finais: The speech protocol of selection and adjustment of auditicve prosthesis for adults and elderly shows

that a great number of collected informations propitiates a better orientation of real expectative and

more effectiveness to recommend the audictive prosthesis' usage, favorishing in this way, the audictive

performance, the individual satisfaction and benefit.

Keywords: hearing, auditive lost, hearing auxiliaries, adult, protocols.


215

INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento da medicina e o avan-ço tecnológico, tornou-se possível obter recursos paraa melhoria da qualidade de vida de pessoas comdeficiência auditiva. A prótese auditiva é uma dasalternativas no processo de habilitação e reabilitaçãoauditiva a fim de auxiliar a comunicação e minimizaros diversos efeitos limitadores causados por estadeficiência (1).

Nos Estados Unidos, de 10 a 30% dos usuários deprótese auditiva acima de 60 anos de idade usam efetiva-mente o dispositivo de modo contínuo, sendo que orestante deste grupo alega não utilizá-la devido asubestimativa da deficiência, estigma (2-4), confortofísico do molde, dificuldade de uso no telefone, mudançade programação (4), necessidade de estratégias de comu-nicação complementares e expectativas irreais sobre amesma (2).

Mesmo com o avanço da tecnologia, a seleção daprótese auditiva requer um processo apurado e criteriosoque envolve procedimentos como escolha das caracterís-ticas e modelo da prótese auditiva, confecção dos moldesauriculares, decisão entre adaptação binaural ou monoaural,orientação, condição estética, avaliação do nível de ex-pectativa e ansiedade do indivíduo, assim como testespara verificação e validação da adaptação e minuciosoaconselhamento individualizado (5,6). Estes procedimen-tos são descritos em diversos protocolos desenvolvidoscom o objetivo de maximizar o desempenho, benefício esatisfação auditiva (7-9).

As evidências clínicas revelam que a inclusão deinformações gerais sobre a saúde, história e particularida-des do indivíduo neste processo favorece o prognósticoe aceitação ao uso (10), tornando de fundamental impor-tância que o profissional tenha conhecimento sobre atecnologia e, de igual maneira, sobre os procedimentosescolhidos para o processo de avaliação e adaptação daprótese auditiva (11).

Este estudo teve como objetivo descrever o pro-tocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva aplica-do em indivíduos adultos e idosos no serviço do Centro deAudiologia da Fundação Otorrinolaringologia - Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo. Sua elaboração foi realizada a partir de dadosexistentes na literatura científica específica da área,complementado por informações gerais evidenciadas naexperiência clínica embasada. Entretanto, leva-se emconta que o mesmo pode variar de acordo com osdiferentes serviços.

PROTOCOLO DE SELEÇÃO E ADAPTAÇÃO DA

PRÓTESE AUDITIVA

O processo de seleção e adaptação da próteseauditiva foi composto por quatro partes principais confor-me o exposto na Figura 1. É importante ressaltar aimportância da orientação e do aconselhamento (5,6)baseado nas informações de todas as etapas descritas.

Parte I - Avaliação Audiológica

A Avaliação Audiológica é parte essencial paraa caracterização do tipo e magnitude da perda auditi-va, indicação do uso de prótese auditiva e análise dasexpectativas apresentadas pelo indivíduo, sendo es-sencial à obtenção de informações detalhadas. Estaetapa é composta pelos seguintes procedimentos:1. Inspeção do meato acústico externo (MAE): dife-

rentemente da visão médica, não possui finalidadediagnóstica, contudo, é necessária para a verifica-ção de excesso de produção de cerume e análisede curvas do meato acústico externo para a reten-ção de moldes e cápsulas (10). Caso o meato sejaanormalmente tortuoso ou muito estreito, o indiví-duo pode não ser um bom candidato ao modelomicrocanal devido à falta de espaço interno parasua montagem ou mesmo para o manuseio na suainserção ou retirada.

2. Audiometria tonal por vias aérea e óssea: auxiliarána escolha da tecnologia, do modelo e de circuitoseletroacústicos necessários ao indivíduo quandosomados às informações sobre a estrutura física domeato acústico externo.

3. Logoaudiometria: este dado contribuirá, juntamentecom as informações anteriores, para a definição dotipo de microfone da prótese auditiva, assim comona orientação ao indivíduo em relação às suasexpectativas e desempenho auditivo (12).

4. Imitânciometria com curva timpanométrica e

pesquisa do reflexo acústico: a timpanometriapermite a análise de possíveis alterações de orelhamédia que possam comprometer a amplificação, ea pesquisa de reflexo acústico permite verificar apresença de recrutamento objetivo de Metz. Estesdados são importantes quando somados aos limia-res auditivos para a formação do campo auditivodinâmico a ser trabalhado com a amplificaçãosonora.

5. Limiares auditivos de desconforto: a coleta doslimiares auditivos de desconforto envolvendo asfrequências de 250 a 8000 Hz será utilizada para aregulagem da saída máxima da prótese auditiva(13).

Protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva para indivíduos adultos e idosos. Iwahashi et al.


216

Parte II - Seleção da Prótese auditiva

A anamnese auditiva é definida como a históriaprévia do indivíduo, na qual se investiga a causa da surdez,as possibilidades da adaptação da prótese auditiva e ospossíveis prognósticos com o uso da mesma. Na anamnese,procura-se obter informações relevantes com relação àqueixa auditiva, informações gerais do indivíduo - incluindodados sobre estética, custos e manutenção, além de infor-mações sobre a saúde geral que possam interferir noprocesso. Os itens da anamnese encontram-se a seguir:

1. Condições de saúde geral:

• Zumbido: em casos de perda auditiva associada àpresença de zumbido, deve-se optar, quando o grau daperda assim permitir, pela escolha de modelo, tecnologiae molde que deixe a orelha não ocluída (molde abertoou com ventilação de alívio) (14) e com ajustes deprogramação específicos, como desativação da expan-são, favorecendo a habituação do zumbido. Indivíduoscom queixa de zumbido devem receber orientaçãominuciosa sobre a importância do uso da próteseauditiva, aconselhamento com relação ao tempo deresposta da estimulação e a necessidade do acompa-nhamento multidisciplinar para o bom prognóstico(14).

• Vestibulopatia: ao considerar que indivíduos com per-da auditiva podem ser acometidos também por altera-ções labirínticas (15), esta informação torna-se funda-mental ao processo de seleção do modelo da próteseauditiva, à limitação da saída máxima, assim como aorientação antes do início do teste domiciliar, uma vezque os limiares auditivos podem alterar de maneiratemporária ou permanente.

• Infecção: infecções recorrentes de orelha média e/ouexterna podem acarretar em diminuição da resposta deganho acústico da prótese auditiva, além de possíveisdesconfortos físicos no período de infecção (16). Casoo indivíduo apresente em seu histórico infecções recor-rentes, o modelo a ser escolhido deve ser de fácillimpeza e manutenção, dando-se preferência aos mol-des de acrílico com menor retenção de impurezas efacilmente laváveis. A obstrução do meato acústicoexterno deve ser avaliada cuidadosamente.

• Cirurgia otológica (mastoidectomia radical,

fenestração): indivíduos submetidos a cirurgias comalteração do meato acústico externo devem preferen-cialmente fazer uso de modelo retroauricular comcaracterística eletroacústica contendo algoritmo de can-celamento de microfonia, quando a configuração daperda auditiva assim permitir. Dentre as possíveisdificuldades no processo de moldagem, podem serrelacionados à possibilidade de retenção do molde e/oude microfonia devido à característica irregular do meatoacústico externo.

• Otosclerose: a observação do componente condutivoou misto auxiliará no ajuste da prótese auditiva, umavez que o nível de percepção de intensidade nestesindivíduos é diferente se comparado a casosneurossensoriais. Devido à alteração em frequênciasgraves, deve-se assegurar que o indivíduo esteja rece-bendo a amplificação necessária e que o molde estejabem ajustado para não haver perda de som. O campodinâmico amplo e o alto índice de reconhecimento depalavras favorecem o prognóstico (17).

• Perda auditiva súbita: a intervenção deve ser iniciadao mais rápido possível, assim que liberada pelo médicootorrinolaringologista, evitando-se a privação auditi-va(18). A pesquisa de limiares auditivos tonais deve serfeito nos retornos de ajuste de programação, sendoimportante à seleção de uma prótese auditiva comampla faixa de amplificação para ajustes necessários.

• História familiar: estima-se que 16% dos casos desurdez no Brasil tenham causas genéticas confirmadas(19). Assim, indivíduos que apresentam antecedentesfamiliares para a perda auditiva devem receber orien-tação e aconselhamento quanto ao componente gené-tico presente na família, assim como acompanhamentomultidisciplinar para prevenção e detecção de outrospossíveis casos.

• Alergia: a dermatite severa no meato acústico externoencontrada em alguns usuários de prótese auditivapode ser causada por alergia de contato ao materialutilizado no molde auricular - acrílico ou silicone (20),sendo importante nestes casos o encaminhamento aomédico e nova confecção de molde com materialhipoalergênico.

• Diabetes: dentre suas principais consequências, pode-se citar o espessamento difuso da membrana basal doendotélio vascular (microangiopatia diabética) e a de-generação neuronal, os quais podem comprometer airrigação sanguínea da cóclea ou até mesmo causarlesões no oitavo nervo craniano (21). Para indivíduosportadores de diabetes deve-se optar preferencialmen-te por modelos com ampla faixa de amplificação quepermita ajustes em caso de necessidade, aconselhamentodetalhado sobre os possíveis benefícios e limitações dodesempenho auditivo e solicitação para retorno deacompanhamento audiológico a cada seis meses paraaveriguação da prótese auditiva.

• Hipertensão: a insuficiência microcirculatória pode cau-sar comprometimento periférico ou central nos siste-mas auditivo e vestibular devido à redução do transpor-te de oxigênio (22). A discriminação auditiva e/oulimiares auditivos podem flutuar com as oscilações dapressão em indivíduos que não apresentam controleadequado, devendo na seleção optar por modelos comajuste de potência mais flexível.

• Alteração renal: o aumento do nível de ureia no sanguede indivíduos portadores de alterações renais (23)



217

usuários de prótese auditiva pode causar danos àestrutura física tanto de modelos microcanais, provo-cando a corrosão da ponta da cápsula, como também demodelos retroauriculares, em que o suor pode causardanos nas estruturas externas. Nestes casos, é impor-tante haver acompanhamento audiológico a cada seismeses para averiguação da prótese auditiva associadoa orientações e aconselhamento quanto a procedimen-tos de higienização e manutenção.

• Inflamação nas articulações: as modificações nas arti-culações decorrentes de patologias como artrite ouartrose e a escolha da prótese auditiva de modelo cominserção mais profunda como o microcanal - no qual aporção interna pode tocar a parte óssea do meatoacústico externo, podem provocar desconforto físicosignificante, levando o abandono do uso. Para estesindivíduos, o molde menos profundo ou confeccionadocom material mais flexível permite maior conforto etolerância ao uso diário, além de maior facilidade namanipulação pelo tamanho da mesma.

• Alterações visuais e/ou dificuldade na destreza manu-

al: para estes indivíduos, recomenda-se prótese auditi-va retroauricular para os casos mais severos, com pilhade tamanho facilmente visível para o indivíduo, favore-cendo assim a manipulação, manutenção e limpeza.Nestes casos, pode-se optar por prótese auditiva comcontrole automático ou com os controles e o compar-timento de pilha facilmente localizados ou reguladospor controle remoto (10).

• Alteração dentária e/ou Disfunção da Articulação

Têmporo-Mandibular (ATM): essas alterações podemprejudicar a adaptação de próteses auditivas comrelação ao ganho acústico, controle de microfonia,conforto físico e até mesmo a fixação de prótesesauditivas de modelo microcanal ou de moldes no meatoacústico externo (24).

2. Histórico Audiológico: identificação da queixa auditiva,tempo de privação auditiva, o perfil de vida e osambientes aos quais o indivíduo está exposto em seucotidiano, ou seja, as variações acústicas que ele vive.Estas informações permitem a escolha da tecnologia,programas acústicos e harmonização estética para mai-or período de uso diário e benefícios com o uso daprótese auditiva.

3. Necessidades auditivas: situações diárias específicasque quando melhoradas, favorecerão a qualidade devida do indivíduo. As respostas obtidas no questionárioCOSITM - Client Oriented Scale of Improvement

(Australian Hearing (25)) permitem a orientação eaconselhamento específico do caso, além de tornar asexpectativas em relação ao uso da prótese auditivamais realistas, favorecendo a aceitação e a condução doprocesso de adaptação.

4. Prótese auditiva selecionada para teste domiciliar

com especificações eletroacústicas e estruturais esco-

lhidas: o teste domiciliar é importante para a verificaçãoda resposta inicial do indivíduo ao uso da próteseauditiva. Neste período, é essencial haver retornosregulares para ajustes finos baseados na percepção doindivíduo.

Parte III - Verificação da prótese auditiva

O objetivo da verificação é observar se as caracte-rísticas projetadas na prótese auditiva foram alcançadas (1).Neste processo de verificação deve-se optar tanto pormedidas objetivas como subjetivas (7-9). Serão descritos osexames realizados no serviço:

1. Teste de reconhecimento de fala em campo livre:

Este teste compara o desempenho auditivo doindivíduo nas condições sem e com a prótese auditiva(12). Para o teste, uma lista de palavras (26) e/ousentenças (27) do português brasileiro é aplicada seguin-do as etapas de situação de silêncio e de ruído competi-tivo tipo Speech Noise (relação sinal ruído: +10dB, 0dB ou-10dB) na caixa acústica contralateral. Neste teste, odesempenho auditivo é avaliado com a prótese auditivaem ambas as orelhas e/ou em cada orelha separadamen-te.

O teste é realizado dentro de uma cabina acustica-mente tratada, com o indivíduo posicionado a uma distân-cia de 60 cm, a 0o azimute em relação à caixa acústica e a120º azimute da caixa acústica contralateral, com a cabeçaem plano horizontal em relação à fonte sonora.

2. Mapeamento visível da fala amplificada (MVFA)

O MVFA é uma ferramenta de verificação do campodinâmico auditivo e de aconselhamento ao uso próteseauditiva que possibilita maior compreensão dos benefíciosproporcionados pela amplificação, ajustes mais precisos emaior envolvimento do indivíduo no processo, assim comoo aconselhamento sobre as possíveis limitações proveni-entes ao caso (28). Este procedimento utiliza a visualizaçãoem tela da amplificação de estímulos de vida real peloindivíduo sem a necessidade de desativação temporária dealgum algoritmo específico, com análise da prótese audi-tiva exatamente no seu funcionamento in loco.

O teste é realizado em uma sala com nível de ruídocontrolado, com o indivíduo posicionado a 0o azimute emrelação à caixa acústica e a 60 cm de distância, com posiçãode cabeça em plano horizontal em relação à fonte sonora(caixa acústica).



218

Após a equalização do microfone sonda por meio dacalibração, este tubo é inserido no meato acústico externodo indivíduo, atingindo 27-30 mm de profundidade. Aprótese auditiva então é posicionada na orelha do indiví-duo e ligada para a realização do procedimento.

O teste é feito com três níveis de estímulo, suave(45-55 dBNPS) tipo “cafeteria”, médio (60-65 dBNPS) tipofala espontânea e ICRA-PB6-NTM e , por último, na inten-sidade forte (85-95 dBNPS) tipo ruído de avião. Para oestímulo de fala espontânea aplica-se a lista de palavras doportuguês brasileiro (26) ou a lista de sentenças (27).

Ao final do teste, é verificado se os estímulosencontram-se dentro do campo dinâmico auditivo com ouso da prótese auditiva.

Parte IV - Validação da prótese auditiva

O princípio da validação é medir o benefício e asatisfação fornecidos pela amplificação, incluindo melhoriasde qualidade de vida, relacionamento social e estadoemocional do indivíduo (1). Serão descritos os procedi-mentos realizados nesta fase:1. Questionário COSITM (Australian Hearing (25)) após

teste domiciliar: nesta etapa, após medido o desempe-nho auditivo pelos métodos objetivos, os itens listadosno questionário COSITM são analisados e observa-se sehouve diferença com a prótese auditiva. As respostasauxiliarão nas modificações da programação do dispo-sitivo quando necessário.

2. Tempo de uso diário médio: medido por meio deabordagem informal ou pela análise objetiva do registrode dados integrado ao circuito eletroacústico da próteseauditiva digital, observa-se o tempo de uso e as caracte-rísticas de ruído dos ambientes durante o uso. O tempode uso diário possibilita avaliar se a adaptação está sendoefetiva, assim como o funcionamento de recursos ativadosna programação da prótese auditiva (29).

3. Questionário The Satisfaction with Amplification in

Daily Life - SADLTM (30): considera-se que o uso estádiretamente relacionado à satisfação e ao desempenhoauditivo proporcionado pelo uso da amplificação. Oquestionário SADLTM, aplicado um mês após a adaptaçãoda prótese auditiva, tem como objetivo avaliar a satisfa-ção global ou dentro de quatro subescalas: efeitospositivos (itens relacionados ao benefício acústico epsicológico), serviços e custo, fatores negativos (aborda-gem sobre amplificação de ruído ambiental, presença deretroalimentação acústica e uso ao telefone) e imagempessoal (itens que lidam com os fatores estéticos e oestigma associado ao uso da prótese auditiva). Quantomaior a pontuação obtida dentro da subescala ou namédia global, maior será a nota satisfação do indivíduo.

COMENTÁRIOS FINAIS

O protocolo fonoaudiológico para seleção e adapta-ção da prótese auditiva para adultos e idosos demonstraque o maior número de informações coletadas propiciamelhor orientação, ajuste para obtenção da expectativareal e aconselhamento ao uso da prótese auditiva, favore-cendo, desta maneira, o máximo desempenho auditivoassociado à satisfação e ao benefício do indivíduo.


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220

Figura 1. Protocolo de Seleção e Adaptação da Prótese Auditiva.

Protocolo de seleção e adaptação da prótese auditiva DADOS GERAISNome: _____________________________________________________________ Data exame: ___/____/_____Data de Nascimento ______/ ______/ ______ Idade:______________________________E-mail: _________________________________________________________________________________________Profissão: ___________________________________________ Convênio: ______________________________________Acompanhante:______________________________________________________________________________________Tel res (____) ______________________________ cel : (____) _______________________________________________Encaminhamento Dr: ________________________________________________________________________________Pedido: ____________________________________________ Data: ___/____/______

PARTE I: Avaliação Audiológica: 1) Inspeção do Meato Auditivo Externo: Data: ___/__/_____OD (orelha direita):______________________________ OE (orelha esquerda): _______________________________ 2) Audiometria tonal: ____________________________ Data: ___/__/_____

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz

OD VA dB

VO dB

OE VA dB

VO dB

3) Logoaudiometria: ________________________________ Data : ____/___/______

SRT IPRF LDF

OD _______dBNA _______dBNA Mono:____% _______dBNA

Di:_____%

OE _______dBNA _______dBNA Mono:____% _______dBNA

Di:_____%

4) Imitanciometria:__________________________________Data : ____/___/______

Curva Timpanométrica

OD

OE

Pesquisa do Reflexo Acústico

OD OE

Ipsi Contra Ipsi Contra

500 Hz 500 Hz

1000 Hz 1000 Hz

2000 Hz 2000 Hz

4000 Hz 4000 Hz

4) Limiares auditivos de desconforto:

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz

OD dB

OE dB



221

PARTE II: Seleção da prótese auditiva: 1) Considerações de saúde geral:Zumbido: ( ) ____________________________________ Vestibulopatia: ( ) _________________________________Infecção: ( ) _____________________________________ Cirurgia otológica: ( ) ______________________________Otosclerose: ( ) __________________________________ Perda súbita: ( ) __________________________________História familiar: ( ) ________________________________ Alergia: ( ) ______________________________________Diabetes: ( ) _____________________________________ Hipertensão: ( ) __________________________________Alteração renal: ( ) _________________________________ Inflamação nas Articulações: ( ) _______________________Alterações visuais / Destreza manual: ( ) ____________________________________________________________________Alteração dentária / Disfunção ATM: ( ) ____________________________________________________________________Outras considerações: _________________________________________________________________________________

2) Histórico audiológico:Queixa auditiva geral do paciente e dos familiares: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ Informações gerais do paciente (perfil de vida e análise dos ambientes expostos): _______________________________________

_________________________________________________________________________________________________ 3) Necessidades auditivas - COSITM sem prótese auditiva (Australian Hearing):1)_______________ 2) _______________ 3) _______________ 4) _______________ 5) _______________

4) Modelo selecionado para teste:

Marca Modelo Molde Data da adaptação

1)

2)

3)

PARTE III: Verificação da prótese auditiva: 1 ) Teste de reconhecimento de fala em campo livre: Silêncio Ruído

Sem P.A Intensidade do estímulo: ____________

2 P.A Tipo do estímulo: _________________

1 P.A. OE Ruído SN na intensidade: ____________

1 P.A. OD

2) Mapeamento visível da fala amplificada:

OD: OE:

Suave:________________ Suave:_______________________

Médio:________________ Médio:_______________________

Forte:_________________ Forte:________________________

Tipo de estímulo:

Suave: “ruído de cafeteria” Médio: ICRA-PB6-NTM/ Fala espontânea Forte: “Ruído de avião”



PARTE IV: Validação da prótese auditiva: 1) Questionário COSITM após teste domiciliar (Australian Hearing):1)_______________ 2) _______________ 3) _______________ 4) _______________ 5) _______________ 2) Tempo de uso diário médio: ___________ horas/dia 3) Questionário SADLTM (HARL):Teste aplicado em entrevista. Selecione a situação que considera mais apropriada. Pontuação Normal ITENS Pontuação Inversa

1 Nada A Nada 7

2 Um pouco B Um pouco 6

3 De alguma forma C De alguma forma 5

4 Mediamente D Mediamente 4

5 Consideravelmente E Consideravelmente 3

6 Muito F Muito 2

7 Muitíssimo G Muitíssimo 1

NOME: ___________________________________________________________ DATA:____/___/_____1- Sua prótese auditiva lhe ajuda a entender o que as pessoas que conversam com você com mais facilidade do quequando está sem a prótese auditiva? ...................................................................................................................... A B C D E F G2- Você fica frustrado quando a sua prótese auditiva capta sons que não permitem que você ouça os sons que gostaria de ouvir? ................................................................................................................................................ A B C D E F G3- Você está convencido de que adquirir a sua prótese auditiva foi sua melhor opção? ............................................... A B C D E F G4- Você acha que as pessoas percebem mais a sua perda aditiva quando você está usando a sua prótese auditiva? ....... A B C D E F G5- A sua prótese auditiva reduz o número de vezes que você tem que pedir para as pessoas repetirem o que disseram? .. A B C D E F G6- Você acha que a sua prótese auditiva resolve seu problema? ............................................................................... A B C D E F G7- Você está chateado por não conseguir ter o volume que deseja sem que a prótese auditiva apite? .......................... A B C D E F G8- O quanto você está satisfeito com a aparência da sua prótese auditiva? ................................................................. A B C D E F G9- Usar a prótese auditiva melhora a sua autoconfiança? .......................................................................................... A B C D E F G10- Quão natural é o som que recebe da sua prótese auditiva? ............................................................................... A B C D E F G11- O quanto suas próteses auditivas ajudam ao falar em telefones que não tenham amplificadores de volume?(Se você escuta bem ao telefone sem as próteses auditivas selecione aqui 0 ) ......................................................... A B C D E F G12- Quão competente era a pessoa que lhe forneceu as próteses auditivas? ............................................................ A B C D E F G13- Você acha que usar a prótese auditiva faz você se sentir menos capaz? .............................................................. A B C D E F G14- O custo da sua prótese auditiva lhe parece razoável? (Se você recebeu suas próteses auditivas por doaçãoselecione aqui 0 ) ................................................................................................................................................. A B C D E F G15- Você está satisfeito com a qualidade da sua prótese auditiva (com relação ao número de vezes que eleprecisou de reparo)? ............................................................................................................................................ A B C D E F G

EFEITOS POSITIVOS SERVIÇOS E CUSTO FATORES NEGATIVOS IMAGEM PESSOAL GLOBAL

1, 3, 5, 6, 9, 10 12, 14, 15 2*, 7*, 11 4*, 8, 13* ——-

(÷ 6) (÷ 3 ou 2) (÷ 3 ou 2) (÷ 3) (÷ 15)

PARTE V: Acompanhamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.2, p. 214-222, Abr/Mai/Junho - 2011.222

Artigo de Revisão

Repercussões da Respiração Oral no Estado Nutricional:

Por Que Acontece?

Effects of Oral Breathing in the Nutritional State. Why does it Happen?

Daniele Andrade da Cunha*, Giselia Alves Pontes da Silva**, Hilton Justino da Silva***.

* Mestre em Nutrição. Professora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Integrada do Recife.

** Doutora em Medicina EPM/UNIFESP. Docente de Pediatria - Universidade Federal de Pernambuco.

*** Doutor em Nutrição. Docente do Departamento de Fonoaudiologia -Universidade Federal de Pernambuco.

Instituição: Universidade Federal de Pernambuco.

Recife / PE – Brasil.

Endereço para correspondência: Hilton Justino da Silva - Rua São Salvador, 105 - Apt. 1002 - Espinheiro - Recife / PE - Brasil - CEP: 52020-200 - E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 7 de Junho de 2009. Artigo aprovado em 4 de Agosto de 2009.

RESUMO

Introdução: Algumas crianças que respiram pela boca e apresentam apneias obstrutivas noturnas podem apre-

sentar retardo do crescimento pôndero-estatural.

Objetivo: O objetivo deste artigo é analisar as alterações miofuncionais orofaciais presentes no indivíduo res-

pirador oral e as repercussões sobre o estado nutricional. Enfoca a importância da equipe interdisciplinar

no acompanhamento das alterações globais presentes na respiração oral.

Método: O método utilizado foi uma revisão da literatura, a partir de artigos publicados em revistas cientificas

indexadas, livros e trabalhos de pós-graduação. A maioria dos artigos foi identificada a partir das bases

de dados, LILACS, MEDLINE e SCIELO.

Resultados: Percebe-se relação da respiração oral com a modificação no processo geral de alimentação, associada

às dificuldades no olfato, paladar e distúrbios miofuncionais orofaciais, repercutindo assim no estado

nutricional.

Comentários Finais: A diversidade de causas envolvidas na respiração oral requer uma equipe interdisciplinar treinada

para identificar estas alterações, possibilitando a implementação de medidas preventivas, que evitem

alterações na saúde geral, no desenvolvimento normal da face e no estado nutricional em importantes

fases do crescimento desses indivíduos.

Palavras-chave: estado nutricional, respiração bucal, fonoaudiologia.

SUMMARY

Introduction: Some children who breathe through the mouth and present nocturnal obstructive apnea can present

retardation of the structural pondero growing.

Objective: The objective of this article is to analyse the orofacial miofuctional alterations presentin the oral breathing

individual and the effects over the nutritional state. Focus the importance of the interdisciplinary team

following the global alterations present in the oral breathing.

Method: The used method was a literature's revision, from published articles in indexed scientific magazines,

books and works from pos-graduation. The major of the articles was identified from the bases of

LILACS, MEDLINE, and SCIELO informations.

Results: Can be noticed the relationship of the oral breathing with a change in the general process of alimentation

linked to the taste, oral miofunction and smell difficulties, reflecting in this way in the nutritional state.

Final Commentaries: The cause diversities envolved in oral breathing require a trained interdisciplinary team to identify these

alterations, making possible the preventive measure implementation which can avoid alterations in

general health, in the face normal development and the nutritional state in important stage of

theseindividuals growing.

Keywords: Nutritional state, oral breathing, phonoaudiology.

Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo - Brasil, v.15, n.2, p. 223-230, Abr/Mai/Junho - 2011.223

224

Repercussões da respiração oral no estado nutricional: Por que acontece? Cunha et al.

INTRODUÇÃO

A presença de qualquer obstáculo nas vias aéreassuperiores, principalmente na região nasal e/ou faríngea,impede a livre passagem do ar, obrigando o indivíduo arespirar pela boca, utilizando a cavidade oral como umconduto passivo na respiração (1). Esses obstáculos nas viasaéreas superiores, comumente, são causados por anormali-dades estruturais, doenças nasossinusais, entre outras (2).

Algumas crianças que respiram pela boca e apresen-tam apneias obstrutivas noturnas podem apresentar retar-do do crescimento pôndero-estatural, pois a irregularidadedo sono parece ser a causa da diminuição da liberaçãonoturna do hormônio do crescimento (3). A alteração noprocesso do sono, leva ao cansaço frequente, sonolênciadiurna, adinamia, enurese noturna e até déficit de aprendi-zado (4).

Ao abrir a boca para respirar, ocorrem adaptaçõesnas estruturas e um desequilíbrio nas funções orofaciais.Essas alterações comprometem as funções de mastigaçãoe deglutição e, como consequência leva a dificuldades noprocesso da alimentação, desse modo o crescimento globaldas crianças com respiração oral pode ser prejudicado, bemcomo o estado nutricional (3).

Embora as pesquisas científicas sugiram uma relaçãoentre o padrão de respiração oral e o padrão de alimenta-ção, há carência na literatura nacional de estudos queanalisem se esse modo de respirar interfere no estadonutricional. Devido a diversidade dos sinais e sintomasapresentados pelo respirador oral, profissionais em dife-rentes áreas de atuação têm se envolvido cada vez maiscom esses pacientes, por meio de uma intervençãointerdisciplinar (5).

Assim, o objetivo deste artigo é apresentar umarevisão da literatura que aborda a questão de como asalterações miofuncionais orofaciais presentes no indivíduorespirador oral podem repercutir sobre o estado nutricional.Pretende-se ainda enfocar a importância da equipeinterdisciplinar no acompanhamento das alterações globaispresentes nos indivíduos afetados.

REVISÃO DA LITERATURA

A presente revisão foi realizada a partir de artigospublicados em revistas científicas indexadas, livros e traba-lhos de pós-graduação. A maioria dos artigos foi identificadaa partir das bases de dados, LILACS, MEDLINE e SCIELO.Com base nos 40 trabalhos encontrados foram apresenta-dos e discutidos as relações da respiração oral com suas

causas mais comuns, suas repercussões no processo deaprendizagem escolar, suas repercussões posturais e nasfunções orofaciais, suas repercussões no olfato e paladar epor fim suas repercussões no estado nutricional.

DISCUSSÃO

Respiração oral: Causas mais comunS

A respiração oral crônica pode ser definida comouma respiração habitual pela boca, em vez de ser realizadapelo nariz (6).

Os obstáculos nas vias aéreas superiores,comumente, são causados por anormalidades estruturais,doenças nasossinusais ou hipertrofia do anel linfático deWaldeyer (composto pelas tonsilas faríngeas/adenoides,palatinas/amígdalas, tubárias e linguais). Sendo citadoscomo frequentes os processos infecciosos, deformidadesseptais, fratura nasal, rinite medicamentosa, tumores nasaise fossas nasais estreitas (2).

Outras causas menos comuns podem ocorrer comotumores, pólipos nasais, atresia de coana e deformidadescongênitas da cavidade nasal (7). Existindo ainda situaçõesque, embora não levem à obstrução nasal, são responsáveispela respiração oral, entre elas: obstrução hipofaríngea,macroglossias e insuficiência labial (2).

Pode ainda existir a presença da respiração oral porhábito, isto é, a manutenção da respiração oral mesmo apósa instituição de tratamento que assegure a permeabilidadedas vias aéreas superiores (VAS) (1).

Com o objetivo de identificar as principais causas derespiração oral em crianças, um estudo investigou 104crianças encaminhadas à Clínica de Fonoaudiologia comqueixas clínicas de respiração oral crônica, sendo 48 (46,15%)meninas e 56 (53,85%) meninos, com idade de três a 10anos. Foram realizadas avaliação otorrinolaringológica com-pleta, avaliação fonoaudiológica (observação visual epalpação dos elementos do sistema estomatognático) eexames complementares, como radiografia do cavum,audiometria tonal e imitanciometria. Os resultados revela-ram como principais causas de respiração oral a rinitealérgica, em 34 (32,69%), a hipertrofia de adenoide, em 12(11,54%); hipertrofia de amígdala, em 4 (3,85%), ahipertrofia de adenoide e amígdala, em 7 (6,73%), porhábito, em 8 (7,69%) e doenças associadas, em 39 (37,5%)crianças (2).

Foi realizada uma pesquisa com 30 pacientes como objetivo de avaliar os tipos mais comuns de deformidades


225

crânio-faciais encontradas em pacientes com obstruçãonasal crônica, através de análises cefalométricas e exameotorrinolaringológico, comparando com um grupo controlesem alterações nasais. Destes, foram selecionados os quese apresentavam na faixa etária entre sete e 12 anos, vistoque as manifestações crânio-faciais decorrentes da respira-ção oral tornam-se mais evidentes com o decorrer da idade.Os pacientes com mais de 12 anos de idade foramexcluídos, considerando-se que as queixas de obstruçãonasal após esta idade reduzem consideravelmente. Obser-varam, quanto ao tipo de obstrução respiratória, que 5(16,67%) pacientes apresentavam hipertrofia adenoideanaisolada, 5 (16,67%) apresentavam hipertrofia de cornetosinferiores isolada (decorrente de rinopatia alérgica pere-ne), 5 (16,67%) tinham desvio septal isolado, 2 (6,66%)com respiração oral por hábito e nenhum dos pacientesapresentou hipertrofia amigdaliana como causa isolada deobstrução nasal (8).

Uma das causas que também pode levar à respira-ção oral é o desmame precoce. O lactente em aleitamentomaterno mantém a postura de repouso de lábios ocluídose respiração nasal, mas quando ocorre o desmame preco-ce, a postura de lábios entreabertos do bebê é maiscomum, facilitando a respiração oral. A introdução demamadeiras, chupetas e hábito de sucção de polegarpodem levar à ruptura do desenvolvimento motor-oraladequado, provocando alterações na postura e força dosórgãos fonoarticulatórios como lábios, língua e bochechas,prejudicando as funções de mastigação, deglutição, respi-ração e articulação dos sons da fala. Com isto, a falta dasucção fisiológica e adequada ao seio pode interferir nodesenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalação demá oclusão, alteração motora-oral e respiração oral (9).

Para observar as alterações em morfologia facialencontradas no grupo de respiradores bucais e compará-lascom um grupo de crianças da mesma idade, com respira-ção predominantemente nasal, alguns autores realizaramuma avaliação cefalométrica e miofuncional em 35 criançasde sete a 10 anos com queixa de respiração oral. Asalterações cefalométricas mais comuns encontradas emrespiradores orais, comparando-os com os respiradoresnasais, foram a hipoplasia maxilar e mandibular e aumentodo ângulo goníaco, com rotação póstero-inferior da mandí-bula. As alterações miofuncionais orais em respiradoresorais mais comuns foram a postura dos lábios entreabertae da língua em assoalho oral, a hipotonicidade dos lábios,da língua e das bochechas e a interposição da língua entreas arcadas durante a deglutição e a fonação. Em relação aoshábitos das 14 crianças respiradoras orais, 11 (78,57%)fizeram uso da mamadeira, 6 (42,85%) fizeram uso dachupeta e 1 (7,14%) tinha o hábito de sucção digital pormais de dois anos de duração. Apenas 2 (14,28%) nãotinham hábito algum por tempo prolongado (10).

O mais importante é salientar que independente-mente da causa, a respiração oral na infância pode resultarem alterações orgânicas progressivas e consequênciasdiversas (8).

As alterações de forma e/ou de função quandotratadas por uma equipe interdisciplinar poderão ou nãoser resolvidas, pois a resolução dos problemas também édependente do tempo de instalação. Às vezes, mesmotrabalhando em conjunto, pode-se apenas minimizar estesproblemas 11).

Respiração oral: Repercussões no processo deaprendizagem escolar

Acompanhando as características físicas, a criançacom respiração oral, em função dos sintomas pertinentesao seu quadro clínico, pode ter seu desenvolvimento sociale cognitivo comprometido. Geralmente exige-se da crian-ça da criança uma rotina de tarefas que nem sempre elaestá em condições de responder pelas alteraçõesprovocadas por respirar pela boca (12).

Com o objetivo de comparar os achados de sonolên-cia diurna, cefaleia, agitação noturna, enurese, problemasescolares e bruxismo em indivíduos com respiração oral, foirealizada uma pesquisa prospectiva com 142 pacientes, deambos os sexos, entre dois e 16 anos, no período de abrilde 2001 a dezembro de 2002. Os voluntários foramclassificados em três grupos de etiologia da respiração oral:rinite alérgica, hiperplasia adenoideana isolada e hiperplasiaadenoamigdaliana. Constatou-se que o déficit de atençãoe o mau desempenho escolar foram mais frequentes nogrupo com hiperplasia das tonsilas faríngea e palatinaassociados à apneia (13).

A literatura relata que os respiradores orais geral-mente são inquietos, agitados e impacientes, estão semprecansados, sonolentos, isto acontece por existir uma menoroxigenação cerebral, pois o sono é agitado e entrecortado,podendo repercutir no desempenho escolar (14).

Para detectar se a defasagem escolar era consequ-ência ou não da respiração oral, foi realizada uma obser-vação do aspecto respiratório de alunos em sala de aula,uma vez por semana, uma hora em cada sala, numperíodo de 6 a 8 semanas. Realizou-se entrevista comprofessores onde se verificou quais alunos apresentaramdefasagem escolar. Os resultados demonstraram que das237 (100%) crianças observadas, 43 (18,14%) apresenta-ram respiração oral. Destas 43 crianças com respiraçãooral 32 (13,5%) apresentaram além da respiração ora,dificuldade na aprendizagem escolar, segundo seus pro-fessores. Com isto, os autores concluíram que a respiração



226

oral pode trazer prejuízos, como dificuldade na aprendi-zagem (15).

Respiração oral: Repercussões posturaise nas funções orofaciais

A mudança no modo respiratório obriga o pacientea manter a boca aberta, para suprir a deficiência de arrespirado e tentar aumentar o espaço naso-aéreo-faríngeo(16). Com isso a harmonia da musculatura facial é alterada(17).

Para assumir tal postura respiratória o indivíduomantém a boca aberta quase que constantemente eestende a cabeça em relação à coluna cervical (18), alteraos estímulos musculares, levando a distúrbios de modela-gem óssea durante o crescimento. Toda a relação deequilíbrio morfológico e estrutural se modifica (19).

Com o objetivo de verificar a influência de diferen-tes etiologias na postura típica do respirador oral, foramrealizadas 176 avaliações posturais em crianças de cinco a12 anos, sendo 99 do sexo masculino e 77 do sexofeminino. A etiologia da respiração oral foi determinadamediante avaliação otorrinolaringológica completa, inclu-indo exame nasofibroscópico da cavidade nasal e rinofaringecomo também testes alérgicos. As crianças foram divididasem grupos de acordo com as diferentes etiologias darespiração oral, grupo 1 (56 com Rinite alérgica), grupo 2(69 com hipertrofia das adenoides e/ou amígdalas) grupo3 (rinite alérgica associada com hipertrofia das adenoidese/ou amígdalas) (20).

As avaliações mostraram que a postura é influenci-ada pelo fato da criança ser respiradora oral e os dados maisrelevantes mostram que a projeção anterior de cabeça foide 80% nos grupos por hábito e hipertrofia das adenoidese/ou amígdalas, e 77% nos casos riníticos. Apresentandoprotrusão de ombros em 100% das crianças respiradorasorais por hábito, 64% com hiperlordose lombar nos casosalérgicos, 74% de valgismo nos joelhos (pernas em formade X) no grupo com hipertrofia de amígdalas e/ou adenoides,e os pés planos foram prevalentes em 48%, no grupo ondeexistiam crianças que tinham rinite alérgica associada comhipertrofias (20).

Havendo mudança de postura da mandíbula, come-ça a surgir uma adaptação de toda a musculatura facial, queprovoca modificações nas arcadas dentárias e noposicionamento dos dentes, acarretando alterações estru-turais nas partes osteoesqueletais da face como um todo,ocorrendo desequilíbrios em estruturas como lábios, língua,palato e mandíbula que se deslocam para baixo e para trás,para se adaptar ao novo padrão respiratório (21). A partir

daí, a criança respiradora oral pode ser identificada porcaracterísticas faciais e consequências típicas (4), as quaispodem interferir na direção do crescimento da mandíbulae dos dentes (22).

Entre as alterações intra-orais encontram-se o mauposicionamento da língua, estreitamento da maxila,protrusão dos dentes anteriores, presença de mordidasabertas e cruzadas, e o palato duro em forma de “V”,estreito e profundo (23). O palato do respirador oral torna-se profundo em virtude da ausência do vedamento labial,que impede que haja uma pressão negativa, com isto opalato não desce, tornando-se profundo (24).

Para verificar a possível influência da respiração oralsobre a profundidade do palato, foram avaliadas 60 criançase adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etária de novea 14 anos, sendo 30 respiradoras orais e 30 respiradorasnasais. Observou-se que a média do índice da alturapalatina foi maior no grupo de respiradores orais, porém adiferença não foi estatisticamente significante (25).

Estas mudanças na forma do palato duro ocasionarãoconsequências na fala, pois a língua terá dificuldade detocá-lo para pronunciar alguns fonemas, como por exem-plo o enfraquecimento dos fonemas (/k/, /g/) (26).

O aparecimento da obstrução das vias aéreas supe-riores desencadeia uma resposta neuromuscular com adap-tação da língua, da mandíbula e da musculatura facial,gerando assim estímulos musculares inadequados commodificações das arcadas dentárias causando alteraçõesesqueléticas e musculares (27).

A hipofunção dos músculos elevadores da mandíbu-la geralmente está associada à hipofunção dos lábios ebochechas que podem alterar a mastigação, tornando-aineficiente. O indivíduo pode apresentar maloclusões queinterferirão também na eficiência mastigatória (28).

A incoordenação da respiração com a mastigaçãopode causar engasgos pelo fato do bolo alimentar não tersido bem triturado. Como consequência da má mastigação,a deglutição será alterada e adaptada podendo apresentarprojeção anterior de língua, contração exagerada de mús-culo orbicular dos lábios, movimentos compensatórios decabeça e ruídos (26).

Em virtude da mastigação incorreta dos alimentos edo cansaço durante o processo, a alimentação será preju-dicada. Pela necessidade de respirar pela boca o indivíduoengole o bolo alimentar deficientemente insalivado acom-panhado de deglutição de ar e de intervalos de abertura daboca para poder respirar, o que dificultará a digestão,podendo levar à inapetência (29).



227

Respiração oral: Repercussões no olfato epaladar

No indivíduo que apresenta respiração oral, oolfato pode ser prejudicado em virtude da não utilizaçãoadequada das vias aéreas superiores (30). As hiposmias(diminuição do olfato) ou anosmias (ausência do olfato),ocorrem em consequência das alterações do fluxo aéreo,quando a corrente olfatória não alcança o teto da fossanasal. Nesse item enquadram-se as hipertrofias de cornetomédio, desvios septais, pólipos e grandes deformidadesda pirâmide nasal. Nestes casos, o paciente geralmentequeixa-se de hipogeusia, ou seja, diminuição do paladar(31).

Alguns autores propõem que a obstrução nasal levaà diminuição da olfação, diminuindo por consequência oapetite. Em um estudo para avaliar a obstrução nasal eolfação em 78 crianças, sendo 65 com obstrução nasal e 13sem obstrução, com indicação de adenoidectomia porhipertrofia da amígdala faríngea, foi constatada a diminui-ção da olfação associada à obstrução nasal, e observou-seque após a adenoidectomia houve melhora tanto daobstrução quanto da sensibilidade olfativa (32).

Olfato e paladar estão intimamente associados e omecanismo do olfato excita os receptores do paladar,exercendo grande influência sobre este, talvez explicandoo porquê de indivíduos que respiram pela boca apresenta-rem desvios do estado nutricional (33).

Respirando-se pela boca não se percebe o sabor earoma dos alimentos, assim a opção pelo alimento não éfeita através do apetite mas pela consistência do alimentoe pela facilidade de ingerí-lo (34).

A diminuição na percepção dos odores pode acar-retar prejuízos a qualidade de vida do paciente, pois alémde afetar a função respiratória, traz danos ao paladar e anutrição do respirador oral (35).

Respiração oral: Repercussões no estadonutricional

Todas as consequências ocasionadas pela respira-ção oral, podem influenciar na consistência do alimentoadotado na dieta e na quantidade ingerida. Ao respirar pelaboca, a criança determina um caminho aéreo inadequadopara o ar inspirado e por este caminho passa a respirar edesempenhar outras funções, como por exemplo amastigação. Com isto, passa a selecionar alimentos maisfluidos, de menor consistência que não exijam forçamastigatória e que possam ser deglutidos rapidamentepara poder respirar (28).

As queixas de dificuldade na alimentação nos respi-radores orais geralmente são mais frequentes quando opaciente tem hiperplasia das amígdalas palatinas. As mãesrelatam que as crianças comem pouco, devagar, engas-gam, preferem alimentos pastosos, relatam ter dificuldadepara mastigar. Estas crianças apresentam de falta espaçopara deglutir e podem ter movimentos alterados de cabeçaquando deglutem. Isto pode estar acontecendo porque asamígdalas volumosas no fundo da boca, praticamentefechando a passagem da orofaringe, impede o processofisiológico da deglutição (11).

Crianças com respiração oral geralmente não conse-guem comer de boca fechada, não mastigam suficiente edeglutem o alimento quase inteiro (36). Para facilitar apassagem deste alimento o indivíduo passa a ingerir muitolíquido (37), essas modificações compensatórias no pro-cesso de mastigação e respiração podem levar à alteraçõesnutricionais. Por não conseguir manter a boca fechada, acriança com respiração oral pode associar alimentação àsufocação. Assim, existe uma diminuição da quantidade dealimento ingerido, podendo tornar essas crianças muitomagras (36).

Para verificar se existe ou não melhora no estadonutricional no período pós-operatório em criançasrespiradoras orais, foram avaliadas 87 crianças, entre dois e10 anos. As crianças foram divididas em 4 grupos, 24crianças tinham diagnóstico de hipertrofia de amígdalaspalatinas e faríngea, com cirurgia agendada (grupo I), 15com diagnóstico de hipertrofia de amígdala faríngea(adenoide), com cirurgia agendada (grupo II), 33 comdiagnóstico de hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea,na lista de espera para cirurgia (grupo III) e 15 comdiagnóstico de hipertrofia de amígdala faríngea, na lista deespera para cirurgia (grupo IV). Foram realizados anamneses,exames otorrinolaringológicos (otoscopia, oroscopia erinoscopia anterior) e nasofibroscopia. Também forampesadas e medidas durante um período de quatro meses esubmetidas à avaliação dietética realizada pelo recordatóriode 24 horas (38).

Os resultados mostraram que na avaliação pôndero-estatural apenas 8,8% das crianças com hipertrofia deamígdalas palatinas e faríngea (grupos I e III) e 10,0% dascom hipertrofia de amígdala faríngea (grupos II e IV)apresentavam-se desnutridas, e que apenas os pacientescom hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea (grupo I)submetidos à adenoamigdalectomia apresentaram cresci-mento acima do esperado após a cirurgia. A avaliaçãonutricional não apresentou diferença estatisticamentesignificante em relação à ingestão calórica antes e após acirurgia tanto em crianças com hipertrofia de amígdalaspalatinas e faríngea como de amígdala faríngea isolada(38).



228

A posição de boca aberta pode levar à diminuição dapercepção do paladar, gerando inapetência e uma possívelperda de peso (11). Associado à alteração do peso, hátambém a hipótese que o distúrbio do sono resultante dahipoxemia, originada pela obstrução das vias aéreas supe-riores leve a um déficit na secreção de hormônio docrescimento (39).

Alguns pesquisadores avaliaram 1136 crianças entre7 e 12 anos com o objetivo de observar se havia relaçãoentre o tamanho das amígdalas com a altura e o peso dacriança. Seus resultados demonstraram que houve umadiminuição de peso nestas crianças, porém não encontra-ram alteração na deglutição o que poderia ser um fatorimportante na gênese do déficit de crescimento, porémrelacionaram o ganho de peso pós-operatório com otamanho das amígdalas palatinas (quanto maiores as amíg-dalas palatinas, maior foi o ganho de peso no pós-operató-rio) (40).

Existem várias teorias para justificar esta alteraçãono crescimento e no peso corporal desses indivíduos, entreelas estão a alteração de deglutição causada pela hipertrofiaamigdaliana e respiração oral, a alteração de olfato pelaobstrução nasal crônica, levando à alteração de paladar econsequentemente diminuição de apetite, o distúrbio dosono gerando alteração na secreção de hormônio docrescimento e o aumento do esforço respiratório noturnolevando a um aumento do gasto calórico na respiração(38).

Com isso, o excesso e o desnivelamento entre aquantidade ingerida e as necessidades nutritivas de cadaum geram distúrbios nutricionais sérios e acabam sendo aetiologia de um número grande de doenças que repercu-tem nas atividades físicas, intelectuais, esportivas e decrescimento, dificultando a realização plena dos potenciaise dos objetivos de vida do ser humano (34).

COMENTÁRIOS FINAIS

A diversidade de causas envolvidas na respiraçãooral, bem como sua ocorrência em importantes fases docrescimento infantil, sugere a necessidade deimplementação de medidas preventivas, evitando assimalterações na saúde geral, no desenvolvimento normal daface e no estado nutricional.

A relação da respiração oral com a modificação noprocesso geral de alimentação, associada muitas vezes aoacometimento de estruturas como a arcada dentária, àsmudanças no processo mastigatório, dificuldades no olfato,paladar, distúrbios miofuncionais orofaciais, podem reper-cutir diretamente no estado nutricional.

Atenção precoce a esses sintomas pode evitar com-plicações no processo de alimentação e repercussão noestado nutricional geral das crianças. A existência de umaequipe com formação em diversas especialidades na aten-ção ao respirador oral pode ser a chave para a mudança noolhar clínico das alterações em uma etapa ainda primária.

As associações entre alteração no estado nutricionale a respiração oral ainda não estão totalmente esclarecidasna literatura, principalmente em relação ao sobrepeso/obesidade, porém algumas associações reforçam a hipóte-se do envolvimento da modificação do modo respiratórioe a presença de condições nutricionais inadequadas, po-dendo levar o indivíduo na maioria das vezes a um déficitpôndero-estatural.

Conclui-se, então, que apesar de haver fortes argu-mentos teóricos buscando explicar uma possível influênciada respiração oral sobre o estado nutricional, os estudosrealizados até o momento não conseguiram confirmar talhipótese, por esta razão torna-se relevante novas pesqui-sas sobre estas relações.


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231

Artigo de Revisão

Tosse Crônica na Rotina Otorrinolaringológica

Chronic Tussis in Otorhinolaringological Routine

Francisco Xavier Palheta Neto*, Camilo Ferreira Ramos**, Amanda Monteiro Tavares e Silva**,

Karla Araújo Nascimento dos Santos**, Ana Carolina Guimarães de Azevedo**,

Angélica Cristina Pezzin Palheta***.

* Médico Otorrinolaringologista. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor em Neurociências pela Universidade Federaldo Pará.** Alunos do Quarto Ano do Curso de Medicina. Universidade do Estado do Pará.*** Médica Otorrinolaringologista. Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Instituição: Centro de Otorrinolaringologia do Pará.Belém / PA – Brasil.

Endereço para correspondência: Centro de Otorrinolaringologia do Pará - Avenida Conselheiro Furtado, 2391, salas 1508 e 1608 - Edificio Belém Metropolitan - Bairro:Cremação – Belém / PA – Brasil - CEP 66040-100 – Telefones: (+55 91) 3249-9977 / 3249-7161 / 9116-0508 – E-mail: [email protected] recebido em 19 de Outubro de 2009. Artigo aprovado em 4 de Janeiro de 2010.

RESUMO

Introdução: A tosse crônica por vezes manifesta-se como um sintoma inespecífico, mas de grande relevância tanto

para o diagnóstico como o prognóstico. Em uma abordagem otorrinolaringológica, enumeram-se várias

enfermidades que podem cursar com ela, inclusive duas das três principais causas de tosse crônica.

Objetivo: Identificar as principais doenças otorrinolaringológicas que apresentam tosse crônica como uma de

suas manifestações.

Método: Realizou-se revisão de literatura em vários periódicos científicos, livros especializados e consulta aos

bancos de dados da Bireme e Scielo.

Revisão de Literatura: A produção da tosse nas vias aéreas superiores geralmente está associada a uma reação inflamatória,

por estímulo de receptores sensitivos dessas áreas, ou estímulo mecânico. A principal causa de tosse

crônica no cotidiano da otorrinolaringologia é o gotejamento pós-nasal, entidade que reúne em si

duas das mais comuns doenças: rinites e sinusites. As laringites como consequência de refluxo

gastroesofágico (RGE) ocupam posição destacada no índice de etiologias da tosse crônica, porém não

se apresentam em severidade proporcional ao RGE. Neoplasias também são causas relativamente

frequentes de tosse, e a dificuldade em diagnosticar a causa da tosse á comum neste grupo de doenças.

Distúrbios de motricidade, persistência de irritação laríngea, parasitoses e lesões por inalação de

produtos tóxicos também foram encontradas como motivo de tosses por mais de três meses.

Comentários Finais: Tosse crônica é um achado frequente e importante em otorrinolaringologia, e que não deve ser

subestimado, sendo uma anamnese cuidadosa a melhor forma de determinar a etiologia e realizar o

tratamento correto para a doença do paciente.

Palavras-chave: tosse, rinite, sinusite, refluxo gastroesofágico, otorrinolaringopatias.

SUMMARY

Introduction: The chronic tussis sometimes shows up as a nonspecific, but of great significance as for the disgnostic

as for the prognostic. In an otorhinolaryngologic approachment, we can count several illness that can

go to constantly with it, included 2 or 3 main chronic tussis' causes.

Objective: To identify the main otorhinolaryngologic diseases that present chronic tussis as one of their demonstrations.

Method: It was done a literature revision inseveral scientific articles, specialized books and consultation in data

banks of Birene and Scielo.

Literature's revision: The tussis production in the superior aerial ducts usually is associated to an inflammatory reaction for

sensitive receiver's stimulus of these areas or mechanic stimulus. The main cause of the chronic tussis

in the otorhinolaryngology daily is the pos-nasal dripping, entity that rejoin by itself 02 of the most

common disease: rhinitis and sinusitis. Laryngitis as consequence of gastroesophageal reflux (GER)

occupies a detached position in the chronic tussis aetiology index, but it does not present with proportional

severity to GER. Neoplasms are also often causes of tussis and the difficulty in diagnose the tussis'cause

is common in these groups. Motricity disturbance, laryngeal irritation persistence, parasites and injuries

by toxic produtcts' inhalation were also found as tussis motive for more than 03 months.

Conclusion: Chronic tussis is a frequent finding and important in otorhinolaryngology and can not be underestimated,

being a careful anamnesis the best way to determine the aetiology and to do a correct work for the

patient's disease.

Keywords: tussis, gastroesophageal reflux, rhinitis, sinusitis, otorhinolaryngologic.


232

INTRODUÇÃO

Em otorrinolaringologia, tosse crônica (TC) geral-mente é um sintoma inespecífico, mas sua compreensãopode ajudar em diagnósticos diferenciais, avaliação doacometimento de lesões e até no prognóstico. Presenteem doenças das mais variadas etiologias, as causas otorrinola-ringológicas são as de maior destaque, sendo representa-das por duas das três mais comuns (gotejamento pós-nasale laringite por refluxo gastroesofágico) (1,2).

A TC é caracterizada pela persistência da tosse noperíodo de no mínimo três semanas (2,3). Este é o conceitomais aceito, embora autores defendam o tempo a partir deoito semanas (4). A tosse é um dos sintomas mais encon-trados na prática médica, devendo, portanto, sua variedadediagnóstica ser do conhecimento de todos profissionais (5).Os três grandes grupos de causas, com até 95% dos casosde TC, são: otorrinolaringopatias, pneumopatias e psicogê-nicas (1). Pelo destaque em incidência que as primeirastêm, elas serão abordadas.

O gotejamento pós-nasal, ou rinorreia posterior, é otipo mais frequente de etiologia de TC, incluindo em si asrinites e sinusites (1). O refluxo gastroesofágico (RGE) étambém descrito como importante causa desse tipo detosse, sendo essa associação presente até 33% em crianças,porém há um dado muito importante: a gravidade do RGEnão se associa aos sintomas laríngeos, podendo haver atémais tosse em pacientes com quadros menos graves derefluxo (6).

Dentre outras entidades estão as laringites eneoplasias. Nas tumorações laríngeas, destacam-se cistos,papilomas, nódulos e Edema de Reinke podem cursar comtosse crônica. Elas podem apresentar-se sintomaticamenteescassas, sendo a tosse crônica de etiologia não identificadacomo um fator que chama a atenção do investigador paraaprofundamento dos exames diagnósticos (7). Há tambémas neoplasias de glândulas salivares (carcinoma mucoepider-moide) dentre as que figuram como fatores causais detosse persistente (8).

CRUZ e FONSECA (2009) (9) descreveram sequelas dainalação de produtos tóxicos como irritante persistente dasvias aéreas e, portanto, etiologia de TC. Já haviam sidodescritos outros casos de TC como consequência de lesõespregressas (2,10).

Outra forma de causa de tosse crônica é oparasitismo. Pode ser de origem pneumológica, como nosvermes que fazem ciclo pulmonar, ou parasitismo crônicodo próprio trato superior das vias aéreas, uma condiçãorara (11).

Em vista de tantas doenças que apresentam tossecrônica em seu espectro sintomático, conhecer algumasparticularidades delas é deveras importante para a realiza-ção de um correto diagnóstico. Esta revisão de literaturavisa abordar os aspectos principais das mais comuns causasde TC otorrinolaringopáticas.

MÉTODO

A pesquisa foi realizada através de bancos de dadosCochrane, LILACS, MEDLINE, OMIM e SciELO, aplicando-seà pesquisa termos como tosse crônica, tosse otorrinolarin-gopática, rinite, sinusite, e outros afins ao objetivo doestudo, além da literatura já consagrada em relação aoassunto.

Os leitores interessados podem aprofundar seusestudos em pesquisas na internet, em busca de artigosrecentes. Sugere-se o banco de dados gratuito On-lineMendelian Inheritance in Man - OMIM, o qual traz informa-ções e artigos constantemente atualizados (12).

A tosse na Otorrinolaringologia

A tosse é um sintoma comum de significânciavariável, é tipicamente uma resposta reflexa a estímulosque irritam receptores laríngeos, da traqueia ou dos gran-des brônquios. Outras causas são inflamações na mucosarespiratória, e pressão ou tensão nas passagens aéreas,provocada por tumor ou aumento dos gânglios linfáticosperibrônquicos. Sua presença significa um problema típicodas vias respiratórias, mas também o sintoma pode ser deorigem cardiovascular (13).

Em um cenário de múltiplas possíveis etiologias, ascausas otorrinolaringológicas podem ser indevidamentepouco lembradas no momento diagnóstico. A literaturadescreve consensos estrangeiros e usados também noBrasil que abordam inicialmente a suspensão da utilizaçãode inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio,em seguida realização de raio-x de tórax e caso estejainalterado, nesse momento afasta-se o paciente de irritan-tes ambientais, e caso persista a tosse, então as causasotorrinolaringológicas são consideradas (1,14).

No ambiente otorrinolaringológico a tosse é umsintoma comum, podendo evoluir de forma benigna numperíodo de sete a quatorze dias. É consequência dosprocessos bacterianos, viróticos, sinusais, alérgicos e aorefluxo gastroesofágico. O tratamento da tosse dependedo tratamento da doença de base, sendo os otorrino-laringologistas chamados frequentemente para avaliar pa-cientes com história de tosse de longa duração.

Tosse crônica na rotina otorrinolaringológica. Palheta Neto et al.


233

Podemos classificar a tosse como aguda, subagudae crônica; quando esse sintoma esta presente ate 3 sema-nas é classificada como aguda, entre 3 e 8 semanas ésubaguda, acima de 8 semanas classificamos como tossecrônica (2).

A tosse acontece quando ocorre expulsão subida dear dos pulmões, se origina na abertura da glote produzindoum ruído explosivo. Seu funcionamento é um eficazmecanismo de defesa para evitar a entrada de materialestranho no trato respiratório inferior e para removerpartículas não gasosas da árvore respiratória.

Fisiologicamente é uma manobra involuntária, umfenômeno exclusivamente vagal, desencadeado por re-ceptores encontrados na parte inferior da orofaringe, tratorespiratório inferior (como na carina traqueal) e áreas debifurcação brônquica, além da membrana timpânica e doconduto auditivo externo. Os receptores neurais envolvi-dos parecem ser do tipo RAIR (Rapidly Adapting IrritantReceptors) e fibras C12. A estimulação desses receptorespode ser de origem inflamatória (edema, secreções eulcerações), química (gases irritantes), mecânica (poeira,corpo estranho, diminuição da pressão pleural) e térmica(frio ou calor excessivo). As vias aferentes partem daszonas tussígenas, indo até o bulbo, mediadas pelo vago. Asvias eferentes dirigem-se do bulbo à glote e também aosmúsculos expiratórios, são formadas pelo nervo laríngeoinferior ou recorrente (responsável pelo fechamento daglote), pelo nervo frênico e pelos nervos intercostais queinervam os músculos expiratórios (13).

Segundo BRETAN, a produção da tosse também temorigem nas vias digestivas, alta e baixa, que se comunicamcom as vias áreas de tal forma que as secreções podemescoar em varias direções, aquelas oriundas dos seiosparanasais são causa frequente de tosse. Em sinusitesagudas, ocorrem cronificação da inflamação e a tosseaparece como o único grande sintoma. Alterações nasais edentarias também propiciam infecção sinusal, e com umaanamnese minuciosa os sinais e sintomas são percebidos(¹5).

Gotejamento pós-nasal (GPN)

A tosse crônica é uma situação clínica bastantefrequente, em mais de 80% dos doentes estão presentesmúltiplas causas sendo a Síndrome da Rinorreia Posterior,também chamada de Gotejamento pós-nasal, a causa maisfrequente de tosse crônica nos adultos de todas as idadese a segunda nas crianças (16,17).

O termo gotejamento pós-nasal vem sendo empre-gado nas seguintes situações: sensação de ter “algo gote-

jando dentro da garganta”, ou de descarga pós-nasal (sinalde aspiração faríngea); necessidade frequente de limpar agarganta (sinal de pigarrear); quando os exames físicos danasofaringe ou da orofaringe, procedidos após o sinal deaspiração faríngea, revelam a presença de secreçõesmucoides ou mucopurulentas aderidas às suas paredesposteriores; quando se detecta aparência “pavimentada”(cobblestone) da mucosa da faringe ao exame físico(embora o refluxo gastresofágico possa causar achadosemelhante) (²).

O gotejamento pós-nasal é uma das condições maiscomuns de tosse crônica em pacientes não fumantes e comradiografia de tórax sem alterações significativas. Geralmen-te está relacionada com rinites ou rinossinusites e adenoidites,sendo comum nesses pacientes à tosse que se inicia à noite,geralmente durante o sono ou pela manhã e frequentemen-te está associada à obstrução nasal ou coriza e a sensação deter algo gotejando na garganta e/ou necessidade de limpá-la frequentemente. Deve-se lembrar que a ausência dessessintomas não exclui o diagnóstico uma vez que existe apossibilidade do GPN ser silencioso, situação na qual semanifesta apenas pela tosse (18).

As causas mais comuns de tosse secundária ao GPNsão quadros de rinite alérgica sazonal ou perene, rinitevasomotora, rinite pós-viral, sinusites, rinite medicamentosae rinites secundárias a agentes irritativos do ambiente.Dentro do espectro das doenças que cursam comgotejamento pós-nasal, as sinusites representam aproxi-madamente 30% das causas de tosse não produtiva e 60%das produtivas (1). Em um estudo com 33 pacientes comsinusite fúngica, o gotejamento pós-nasal esteve presenteem 25 casos e a tosse em 17 casos (19).

Na rinite alérgica, ocorre hipersensibilidade aalérgenos inalatórios e, por vezes, alimentares. Ocorreprincipalmente em adultos jovens, cursando além da tosse,com rinorreia aquosa, espirro, prurido, obstrução nasal e atéhiposmia. Ocorre piora do quadro pela manhã, pela varia-ção de temperatura entre o sono, o recinto e o ambienteexterno. Em decúbito, também há pior, devido à congestãomucoide. A secreção tem caráter eosinofílico (grandedestaque), com presença também de basófilos e mastócitos.Os eosinófilos determinam o diagnóstico diferencial comrinite alergia não-eosinofílica (3).

As manifestações alérgicas na cavidade nasal ocor-rem mais lentamente do que nos pulmões, sendo uma dascausas a reposta nasal ocorrer por hiperreatividade apóscontato com altas concentrações de alérgenos (3).

Sinusite é a complicação mais comum da rinitealérgica. Os seios da face estão situados em cavidadesósseas vizinhas ao nariz e por isso, a alteração persistente



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da mucosa nasal termina também por provocar a mucosaque reveste o seio da face, è também chamada derinossinusite. Os sintomas principais da sinusite são: dor decabeça (mais frequente em adultos), obstrução nasal per-sistente, secreção catarral do nariz, febre ou mal estar. Noentanto, em alguns casos pode se manifestar apenas comouma tosse persistente com piora noturna, principalmentenas crianças (19).

Os pacientes com rinite geralmente apresentamcoriza, rinorreia, prurido nasal e ocular e pioram com asmudanças climáticas e exposição a fatores irritantes oualérgenos. Aqueles com rinossinusites apresentam commaior frequência tosse com expectoração de aspectosdiversos (18).

A tosse crônica pode ser provocada pela rinitepersistente, mesmo na ausência da sinusite. Surge porquea secreção nasal acumulada tende a escorrer pela regiãoposterior do nariz em direção à faringe, provocando umverdadeiro gotejamento e levando a tosse de duraçãoprolongada, que geralmente piora a noite (20).

O mecanismo fisiopatológico responsável implica aestimulação mecânica da via aferente do reflexo da tossenas vias aéreas superiores (pela drenagem de secreções donariz e dos seios perinasais para a orofaringe) (16).

O diagnóstico de tosse induzida por GPN não deve,entretanto, ser feito apenas pela história e pelo examefísico, sendo necessário que haja uma resposta favorável aotratamento da possível causa do gotejamento, com resolu-ção da tosse (17,21).

Na avaliação da etiologia do GPN pelo clínico geral,deverá ser solicitada radiografia simples de seios paranasaisnas quatro posições clássicas. Nos casos em que o estudoradiológico simples é normal, torna-se necessária à realiza-ção do exame otorrinolaringológico com endoscopia devias aéreas superiores. Persistindo dúvida, deverá sersolicitada tomografia computadorizada de seios paranasais,preferentemente de alta resolução (17). Há menor acuráciadiagnóstica do Raio-x comparado com a TomografiaComputadorizada de Seios Paranasais, a rinoscopia comfibra ótica apresenta-se como alternativa válida à TomografiaComputadorizada de Seios Paranasais (21).

O tratamento da rinite alérgica consiste em medidasde higiene ambiental para evitar o contato com alérgenosassociadas à administração de anti-histamínicos orais quepodem inicialmente ser associados a descongestionantes eesteroides tópicos nasais. A sinusite crônica sem presençade nível hidroaéreo nos exames de imagem requer autilização de solução salina nasal seguida da instilação decorticosteroides tópicos, ficando o uso de antibióticos para

os casos onde se evidencia a presença de nível hidroaéreoou velamento do seio paranasal que podem ser utilizadostrês a quatro semanas nas rinossinusites crônicas. A respostaao tratamento do GPN geralmente é rápida, com melhorada tosse em menos de uma semana após instituição detratamento adequado (18).

Doença do Refluxo Gastroesofágico

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), éuma patologia causada pela falha anatômica e/ou funcionaldos mecanismos de contenção do conteúdo gástrico noestômago (12).

A DRGE tem gerado um interesse cada vez maiordos otorrinolaringologistas, em decorrência dos sinais esintomas manifestados pela referida doença (22).

Por muito tempo acreditou-se que a DRGE atingiasomente a via digestiva alta, porém hoje se sabe que adoença pode apresentar manifestações clínicas atípicas(ex: tosse crônica), levando o paciente a procurar outrosespecialistas, que não seja somente o gastroenterologista,a exemplo do otorrinolaringologista (23).

Na DRGE, o problema principal é no esfíncterinferior do esôfago, onde há a associação entre a disfunçãona motilidade esofágica e a presença de tosse crônica

(5,24).

As vias aéreas digestivas altas e baixas apresentamtubos que se comunicam à altura da orofaringe e dahipofaringe, podendo haver ascensão de secreções esubstâncias das partes baixas para as partes altas, provocan-do sinais e sintomas em segmentos referentes à especia-lidade médica otorrinolaringológica (estruturas laringo-faríngeas), que podem estar associadas à presença derefluxo gastroesofágico, levando a diversas queixas, dentreas quais se pode destacar a tosse crônica (12).

A tosse crônica, é uma das manifestações extra-digestivas mais comuns da DRGE e produz grandes altera-ções do gradiente de pressão tóraco-abdominal e nacurvatura do diafragma, que facilitam o refluxo do conteú-do gástrico para o esôfago (25). Essa tosse geralmente é decaráter seca, precedida de alimentação, podendo ocorrer aqualquer hora do dia, mas principalmente à noite, quandoo paciente se encontra em decúbito dorsal horizontal (20).

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), podecausar tosse em dois momentos, que são explicados emduas teorias (25):1. Teoria do refluxo - o contato direto do aspirado gástrico

com as vias aéreas superiores e inferiores, lesaria suasmucosas, causando inflamação de grau variável e a tosse.



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2. Teoria do reflexo - o contato do ácido gástrico com amucosa do esôfago desencadearia reflexo esôfago-bronquial mediado pelo vago, causando a tosse.

Nas últimas três décadas, a DRGE tem sido conside-rada uma importante etiologia desse sintoma. Os pacientescom tosse crônica associada exclusivamente a DRGEapresentam um perfil típico: ausência de exposição aagentes irritantes; ausência de história de tabagismo; au-sência de uso atual de inibidores da enzima de conversãoda angiotensina; presença de radiografia de tórax normalou com alterações inespecíficas; participação de asma,sinusites e bronquite eosinofílica, descartadas. Entretanto,a melhor alternativa de confirmação de que a tosse édecorrente da DRGE, é a sua melhora após o tratamento daesofagite (2,5,25).

A tosse crônica é uma causa frequente que temlevado indivíduos à procura de um médico. O pacientecom tosse crônica, de característica seca ou pouco produ-tiva poderá procurar o otorrinolaringologista, como profis-sional de primeira escolha (26).

O exame considerado de grande valor e imprescin-dível no diagnóstico das manifestações otorrinolaringológicasda Doença do refluxo Gastroesofágico, é o exame nasofi-brolaringoscópico, devido ser menos invasivo, não utilizarradiação, não ter riscos de aspiração de contraste e permitirexcelente visualização de toda a mucosa respiratória altadesde as fossas nasais até o rinofaringe e laringe (22).

De acordo com a maioria dos estudos publicados,a pHmetria-24h associada a um diário dos sintomas feitopelo paciente é um método diagnóstico satisfatório parase estabelecer à relação entre tosse crônica e DRGE. É ummétodo especialmente útil pois pode ser correlacionadocom os episódios de tosse registrados pelo paciente noseu diário de sintomas. Entretanto, a taxa de falso-negativos mostra-se elevada e medidas convencionais deexposição ácida anormal podem não ser registradas (27).Além disso, Portanto, a pHmetria-24h está indicada so-mente após a falta de resposta ao teste empírico desupressão ácida (5).

Laringites

As laringites são afecções inflamatórias da laringe ereconhecidamente causas de tosse, ainda que este sinto-ma não seja o principal. As laringites agudas tem evoluçãode até 7 dias, não se enquadrando então no conceito deTosse Crônica. Abordando as crônicas, há umasintomatologia que indica facilmente o envolvimento dalaringe: rouquidão, estridor, afonia, odinofagia, odinofonia,dor e até dispneia.

WEBER (28) ressalta a semelhança dessa sintoma-tologia com os do câncer laríngeo, sendo importante àexclusão deste diagnóstico.

As laringites crônicas são divididas em dois grandesgrupos:1. Laringites Crônicas Inespecíficas - São aquelas que não

tem uma causa explícita como responsável pela pato-logia, mas sim fatores que colaboram para o desenvol-vimento da laringite. Diversos fatores estão envolvidos,como abuso vocal, infecções, variações de temperatu-ra, inalação de produtos químicos, tabagismo, alcoolis-mo, respiração bucal e RGE. A lesão inicia comvasodilatação e edema, reação inflamatória, com evolu-ção para a hiperplasia basal, com acantose e paraceratose(28,29). Nestas estão as laringites comuns que ocorremapós infecções virais, manifestadas dias após a resolu-ção do quadro. Neste grupo estão:1.1) Laringite crônica simples: tem como sintoma des-

tacado a rouquidão, além de grande quantidadede expectoração. E para poder desobstruir as viasaéreas, o paciente tosse constantemente.

1.2) Laringite atrófica crônica: ocorre atrofia das glân-dulas mucosas, com consequente ressecamentoda parede laríngea. A tosse serve como forma delubrificar a região.

1.3) Nódulos e úlceras de cordas vocais: relacionadosprincipalmente com o uso excessivo da voz. Osnódulos são sempre bilaterais, e as úlceras tendema sê-lo, pelo contato.

O tratamento das laringites inespecíficas nem sem-pre é eficaz devido às múltiplas etiologias e a dificuldadede seguir a indicação médica (repouso vocal - principal-mente em trabalhadores da voz). Está indicado constanteumidificação da laringe, repouso vocal, e em casos maisseveros a utilização de anti-inflamatórios (28,29).

2. Laringites Crônicas Específicas - São aquelas com etiologiaidentificável, seja um determinado agente ou doençaassociada. São objetivamente divididas em infecciosase não-infecciosas. O tratamento se dá combatendo acausa específica.2.1) Infecciosas - A tosse ocorre por estimulação direta

de receptores vagais laríngeos.2.1.1) Laringite tuberculosa - granuloma laríngeo sub-

sequente à tuberculose pulmonar(Mycobacterium tuberculosis). Nesta doença, oescarro contaminado infecta a laringe, que entãodesenvolve um granuloma com consequentessintomas laríngeos, dentre eles a tosse (30).Além dos sintomas gerais das laringites, aqui háemagrecimento e febre vespertina (origemtuberculosa) (29). Embora incomum, o acometi-mento laríngeo pode ser primário, começando



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por infecção amigdaliana, podendo ser unilaterale fazendo diagnóstico diferencial com tumoresmalignos incipientes (31).

2.1.2) Laringite sifilítica - Mais comum na forma secun-dária, embora possa ser vista como cancro deinoculação. São lesões indolores, eritematosas ouacinzentadas, que cursam com linfadenopatiacervical. As sorologias para sífilis confirmam odiagnóstico (Treponema pallidum).

2.1.3) Laringite hanseniana - Mais comum nas apresen-tações virchowianas da hanseníase(Mycobacterium leprae). Concomitante com oacometimento nasal, inicia pelo hansenoma (le-sões elevadas e eritematosas). A identificação etratamento são pelos métodos consagrados parahanseníase.

2.1.4) Outras bacterianas como rinoescleroma, fúngicas(rinosporidiose, paracoccidioidomicose, Histoplas-mose), por protozoários (28,29).

2.2) Não-infecciosas.

Neste grupo as principais formas de acometimentolaríngeo são secundários a outras doenças, onde se desta-cam: Lupus Eritematoso Sistêmico, Amiloidose,Granulomatose de Wegner, DRGE, Sarcoidose, Pênfigosetc. Outras causas são por ação de radiação e trauma direto.

Tumores benignos e malignos

As patologias benignas da laringe podem ser deorigem epitelial, conjuntiva ou cartilaginosa. Os tumorescartilaginosos da laringe são raros, sendo a cartilagemcricoide a mais acometida.

Os granulomas ocorrem geralmente na região pos-terior do órgão, mais comumente no processo vocal e nocorpo da cartilagem aritenoide. É frequente ser antecedidapor intubação orotraqueal prolongada, refluxo gastroeso-fágico, tosse crônica ou trauma laríngeo. Granulomas deintubação também poder ser subglóticos.

O processo se inicia com algum trauma na regiãoposterior da laringe, ocorrendo o desenvolvimento depericondrite devido a uma lesão abrasiva ou necrose doprocesso vocal que expõe a cartilagem, como resposta háuma ulceração no local ou produção de granuloma. Depoisdesse estágio tem-se a formação de um pólipo inflamatóriopela proliferação de tecido central e epitelização da peri-feria. Geralmente são unilaterais, com área de irritação porcontato no processo vocal oposto (22).

Segundo SCALA (32), o tumor de células granularesé uma neoplasia incomum, de evolução lenta, sendo damaioria dos casos de caráter benigno podendo acometer

qualquer órgão. Preferencialmente acomete a região dacabeça e pescoço, o envolvimento laríngeo ocorre em 6%a 10 % dos casos. Cujos sintomas principais são rouquidão,disfagia, dor, tosse e hemoptise.

Plasmocitomas extra-medulares são tumores decélulas plasmáticas derivadas dos linfócitos B. Na laringe, seapresentam como pólipos lobulados ou placas espessadas,sendo geralmente submucosos e com superfície lisa epodem ulcerar quando localmente avançados. É predomi-nante entre os 40 e 70 anos e prevalece no sexo masculino.A maioria dos paciente com plasmocitoma de laringeapresentam rouquidão progressiva, por um período devários meses a alguns anos, as apresentações agudas sãoraras e surgem como consequência de hemorragia ouinfecção sobre o tumor. Outros sintomas que aparecem sãodispneia e tosse seca (33).

O câncer da laringe responde por 2,8 % dos novosdados de câncer em homens do mundo, constituindo adécima primeira neoplasia maligna mais frequente, e ofator de risco mais importante pra esse tipo de câncer é otabagismo (34).

O câncer da laringe é raro em jovens, em um estudorealizado com jovens constatou que os casos descritos nafase pré-puberal são geralmente os quem tem pior prog-nóstico. É de estrema importância que o otorrinolaringologistatenha em mente a possibilidade de haver um tumormaligno na laringe, mesmo em se tratando de pacientesjovens, na vigência de uma disfonia persistente com tossemoderada (35).

Os cistos são lesões benignas de importante diag-nóstico, dessa forma a possibilidade de neoplasias malig-nas são afastadas. Em estudo realizado no hospital ABC,em Santo André- SP, acompanhou um paciente de 56anos, casado, operário, aposentado. Que procurou oatendimento otorrinolaringológico cuja queixa principalera de tosse seca há 3 meses com inicio súbito e seagravando durante a noite. Após investigação, teve comodiagnostico um cisto pediculado na base da língua, juntoà epiglote e com hiperemia da faringe. A tosse crônica,consideravelmente, é causada por alguma limitação fun-cional. Nesse caso, seu aparecimento é explicado pelacaracterística pediculada do cisto, que permite sua movi-mentação para a epiglote, sendo basicamente um meca-nismo de defesa (36).

Dentro dos tumores malignos de cabeça e pescoço,os localizados na nasofaringe são os que apresentam ospiores diagnósticos, pois são próximos da base do crânio.Representam 2 % dos tumores de cabeça e pescoço. Oprincipal é o carcinoma da nasofaringe que acorre em suacobertura epitelial (37).



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Dentro dos tumores benignos da nasofaringe, temoso Angiofibroma, é raro e altamente vascularizado (37).

Os pólipos nasais são prolapsos da mucosa respi-ratória alta com edema do estroma. Estudos recentesmostram a cavidade nasal como sítios de origem dopólipo (38).

Existe uma relação intima entre pólipos nasais efibrose cística. A fibrose cística é uma doença generalizadadas glândulas exógenas, autossômica e recessiva, os paci-entes com esta afecção frequentemente apresentam obs-trução nasal, polipose nasossinusal e sinusite crônica (39).

Alterações clínicas em vias aéreas superiores ocor-rem em 100% doas pacientes, incluindo sinusites recor-rentes, rinite e/ou polipose nasal. Acredita-se que emtorno de 14% doa pacientes com fibrose cística necessi-tarão de tratamento cirúrgico da polipose. O inicio dossintomas varia amplamente, o quadro clássico começacom tosse seca, taquipneia, leve tiragem intercostal, ouentão, manifesta-se com infecção aguda do tipobronquiolite (40).

A Fibrose Cística também é chamada deMucoviscosidade. A faixa etária de maior ocorrência desintomas nasossinuais é em torno de 5 a 14 anos. Umahipótese para explicar a formação dos pólipos é que aliberação de fatores de crescimentos pela infecção crônicaleva a proliferação de tecido submucoso, edema e prolapsoda mucosa. Há ainda hiperplasia de células caliciformes,metaplasia de células escamosas e perda de células ciliadasaumentando a espessura do muco, o que contribui para ociclo vicioso (37).

Já as glândulas salivares, correspondem a 3 % dostumores da região da cabeça e pescoço sendo em suamaioria de origem epitelial. São os mais complexos dasneoplasias humanas, os tumores benignos são os maisfrequentes (54 a 79%) em relação os malignos (21 a 46%)(41).

O mioepitelioma é uma neoplasia benigna conside-rada rara das glândulas salivares. Sua morfologia celularvaria com celular em padrão fusiforme, plasmocitoide,epitelioide ou clara; sendo as células fusiformes e claras asque apresentam atividade reativa mais alta quando compa-radas com as outras (42).

O diagnostico de Mioepitelioma é pouco frequente,encontrado em aproximadamente 1% dos tumores deglândulas salivares. Um paciente, 58 anos, sexo femininoprocurou atendimento médico devido à dificuldade que omesmo sentia para deglutir, apresentava a sensação de“voz abafada” além de tosse (43).

Outras causas

O uso de inibidores da ECA no tratamento dahipertensão e insuficiência cardíaca tem como efeito ad-verso comum e persistente a tosse não produtiva. Estudosdemonstram que o principal mecanismo da tosse induzidapelo uso de inibidores da enzima conversora da angiotensinaé o acúmulo local de cininas, com subsequente estimulaçãode células inflamatórias e dos peptídeos pro-inflamatórios:substância P, neuropeptídeo Y, histamina, prostaglandinase tromboxanos (5). A liberação de acetilcolina nas termina-ções nervosas vagais e a inflamação localizada determinamum quadro irritativo nas vias aéreas, com estimulação dosreceptores nervosos e o reflexo vagal da tosse (13). Emquadros compatíveis com alergias nasais, tratamento clás-sico do quadro alérgico utilizando anti-histamínico nãoinduzia à remissão do quadro, apresentando, quando mui-to, melhora moderada da tosse (44).

Os distúrbios da deglutição são bastante frequentes,podendo manifestar sintomas como sensação de corpoestranho por estase de material alimentar residual emvalécula e seio piriforme até tosse profusa e pneumoniasaspirativas, devido total incompetência laringofaríngea(45).

A ingestão de produtos químicos pode produzirlesões esofágicas circulares, evoluindo sistematicamentepara estenose cicatricial. Edema e inflamação da boca,língua, faringe e laringe diminuem o calibre das vias aéreas,facilitando o aparecimento de complicações pulmonares.Podendo apresentar afonia, tosse, estridor, dispneia ecianose (46).

A poluição ambiental, quando em níveis elevados,é reconhecidamente causa de problemas respiratórios,como a asma e a bronquite, que podem ter comosintomatologia à tosse. Contudo, partículas grandes (porvolta de 10 micrômetros) podem ficar retidas nas viasaéreas altas, isto é, no nariz e nasofaringe, sendo que oorganismo utiliza a tosse como auxílio de excreção dessaspartículas. A complicação mais frequente parece sertumorações na cavidade nasal, mas se houver exposiçãocontínua aos alérgenos, pode também haver cronificaçãoda tosse (47).

CROCE e col. (1998) (47) mostraram que o grupo depoluentes que tem uma relação mais direta com irritaçãonasofaríngea é o das partículas não-determinadas

respiráveis, um grupo heterogêneo que compreendeprincipalmente compostos oriundos de fumaça de queimade madeira, combustíveis e cigarro. Outros poluentestambém podem participar da gênese da TC, como oscompostos de nitrogênio, de carbono e formaldeído (47,48).Estes poluentes, em altas concentrações, podem se tornar



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alérgicos desencadeando irritação também da mucosalaríngea. Assim como outras etiologias otorrinolaringológicasde TC, este tipo também nos parece um desafio diagnós-tico, haja vista cursar comumente também com sintomato-logia de vias aéreas inferiores e outros acometimentosnasais.

A intubação endotraqueal pode comprometer a inte-gridade do epitélio das vias aéreas superiores, tendo colhocausa principal a pressão exercida pelo balonete da cânulasobre a mucosa traqueal. A insuflação deste pode determinarisquemia dos vasos da mucosa, seguida por ulceração,necrose epitelial e mesmo cartilaginosa. Estas alteraçõespodem provocar sequelas laringotraqueais permanentes,tais como estenose subglótica, laringomalácia e granulomas,manifestando sintomas como disfonia e tosse (49).

A prega vocal é um conjunto formado por mucosae músculo. Por sua vez, a mucosa é constituída por epitéliode revestimento e pela lâmina própria. Na borda livre daprega vocal, o epitélio é plano, estratificado, escamoso, ea lâmina própria apresenta três níveis: superficial, médio eprofundo. As patologias mais frequentes são representadaspelos nódulos, pólipos, edema de Reinke, lesões hiper-plásicas, leucoplasias, papilomas e neoplasias malignas, asquais são na sua grande maioria de fácil diagnóstico (31).

As pregas vocais são bastante sensíveis, e o fumo éaltamente agressivo ao trato vocal e é um dos principaissintomas do câncer da laringe. A fumaça pode levar airritação do trato vocal, edema em pregas vocais, pigarro,tosse, aumento de secreção e infeccção (50).

COMENTÁRIOS FINAIS

Devido ao largo espectro de diagnósticos diferenci-ais da tosse crônica, consideramos importante não subes-timar este sintoma. O conhecimento a respeito doGotejamento pós-nasal, do Refluxo Gastroesofágico e dasNeoplasias, e a compreensão das suas relações com aotorrinolaringologia, são de extrema importância para aresolutividade da tosse característica, manifestada nestaspatologias. Diante de uma tosse crônica, deve-se sempreprocurar um otorrinolaringologista, para que haja o aperfei-çoamento do tratamento, e melhora do prognóstico,minimizando o estigma social e dando qualidade de vida aopaciente.


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241

Relato de Caso

Complicação Orbital e Intracraniana Devido à

Rinossinusite Aguda: Relato de Caso

Orbital and Intracranial Complication Due to Rhynosinusitis

Case's Report

Luana Alves de Souza*, Raquel Crisostomo Lima Verde*, Bruno Farias Lessa**, Clara Mônica

Figueiredo de Lima***, Marcus Miranda Lessa****, Helio Andrade Lessa*****.

* Médica Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital Universitário Professor Edgard Santos - UFBA - 2o ano.** Médico Residente de Otorrinolaringologia pelo Hospital universitário Professor Edgard Santos - UFBA - 3o ano.*** Médica Otorrinolaringologista.**** Doutor, Médico Otorrinolaringologista. Pesquisador associado do serviço de Otorrinolaringologia e Imunologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos- UFBA.***** Doutor, Médico Otorrinolaringologista. Professor e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia - Hospital Universitário Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia (UFBA).Salvador / BA – Brasil.

Endereço para correspondência: Luana Alves de Souza - Rua Clemente Ferreira, 139 - Apto 201 – Canela – Salvador / BA – Brasil - CEP: 40110-200 – Celular:(+55 71) 9606-2333 – E-mail: [email protected] recebido em 6 de Agosto de 2009. Artigo aprovado em 14 de Dezembro de 2009.

RESUMO

Introdução: Dentre as complicações da rinossinusite, as orbitárias são as mais frequentes, e estas, ocorrem na

maioria dos casos entre jovens e crianças. Complicações simultâneas envolvendo a órbita e o espaço

intracraniano são extremamente raras, mas devem ser tratadas agressivamente pois oferecem alta taxa

de morbidade e mortalidade.

Relato do Caso: Neste trabalho, os autores relatam um caso de um paciente que se apresentou com celulite pré-septal

e abscesso epidural, como complicações simultâneas de uma rinossinusite aguda. No paciente deste

estudo, optou-se pelo tratamento clínico associado à cirurgia endoscópica nasossinusal e drenagem

neurocirúrgica do abscesso intracraniano. A TC foi suficiente no caso apresentado para a realização

do diagnóstico.

Comentários Finais: Recomenda-se entretanto, que nos casos de pacientes com complicações da rinossinusite, a inves-

tigação da extensão intracraniana seja aprofundada, mesmo quando esta, a princípio não seja tão

evidente. Dada a natureza polimicrobiana dessas infecções, uma antibioticoterapia agressiva guiada

por cultura e um acompanhamento por equipe multidisciplinar, aumentam consideravelmente as

chances de sucesso.

Palavras-chave: celulite orbitária, sinusite, abscesso epidural.

SUMMARY

Introduction: Among the rhynosinusitiscomplications, the orbitals are the most frequent and these occur in most

of the cases between the youngs and children. Simultaneous complications envolving the orbit and

the intracranial space are extremely rare, but they must be treated aggressively because present a

morbidity and mortality high rate.

Case Report: In this work, the authors report a case of a patient which presented with cellulitis pre-septal and

epidural abscess, as simultaneous complications of an acute rhynosinusitis. In the patient of this case,

they chose for a clinic treatmentassociated to a nasosinusal endoscopic cirugy and neurocirurgic

drainage of the intracranial abscess. The CT was sufficient in the presented case for the diagnostic

realization.

Comments Fianis: However it is recommended that in the cases where the patients with rhynosinusitis complications the

intracranial extension investigation has to be deepened even when this is not so evident in the beginning.

As the polymicrobial nature of these infections, an aggressive antibiotictherapy guided for culture and

accompaniment with a multidisciplinary staff, increase considerably the chances of success.

Keywords: orbital cellulitis, sinusitis, epidural abscess.


242

Complicação orbital e intracraniana devido à rinossinusite aguda: Relato de caso. Souza et al.

INTRODUÇÃO

Rinossinusites é a mais frequente infecção aguda ecrônica na otorrinolaringologia e pode ser descrita comouma inflamação da mucosa nasossinusal (1). O advento dediversos antibióticos eficazes contra as infecçõesnasossinusais, tem contribuído expressivamente para aredução da incidência de complicações da rinossinusite (2,3). Se não diagnosticadas prontamente e adequadamentetratadas, tais complicações podem provocar alteraçõesvisuais irreversíveis, comprometimento ósseo, compro-metimento neurológico importante e até a morte (2,4).

Dentre essas complicações, as orbitárias são as maisfrequentes, e estas, ocorrem na maioria dos casos entrejovens e crianças. Isto se deve a fatores anatômicos einfecções do trato respiratório superior. A celulite orbital éuma dessas complicações que se manifesta através deedema e eritema palpebral, dor local, podendo evoluircom proptose e restrição do movimento ocular (5, 6, 7).

Embora menos prevalentes, as complicaçõesintracranianas apresentam alta taxa de letalidade (entre 10 e20% dos casos) merecendo uma especial atenção. As compli-cações intracranianas mais frequentes são: meningite, absces-so epidural, empiema subdural, trombose dos seios venosose abcesso cerebral. Na literatura, porém, não há consensosobre a ordem de predominância de cada uma dessascomplicações (3, 4, 8). Complicações simultâneas envolven-do a órbita e o espaço intracraniano simultaneamente sãoextremamente raras, mas devem ser tratadas agressivamentepois oferecem risco à visão e alta taxa de mortalidade (4).

Neste trabalho, iremos apresentar um relato de casode um paciente que se apresentou com celulite pré-septale abscesso epidural, como complicações simultâneas deuma rinossinusite aguda.

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 13 anos, buscou atendimentoem ambulatório de oftalmologia referindo olho pra fora evermelho há 3 meses. Genitora referiu que o pacienteiniciou há 3 meses eritema em região periorbitária esquer-da seguido de proptose ipsilateral alguns dias depois. Negafebre no período e refere episódios esporádicos de rinorreiasanguinolenta. Não apresentava dados relevantes aos an-tecedentes médicos e familiares.

Ao exame oftalmológico apresentava proptose dis-creta, distopia inferior, edema de pálpebra superior e sinaisflogísticos em olho esquerdo. Acuidade visual normal bilate-ral. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio

Figura 2. Tomografia computadorizada dos seios paranasais

(corte coronal com janela para parte óssea) com áreas com

densidade de partes moles em seio esfeinodal esquerdo e

parcialmente à direita.

Figura 1. Tomografia computadorizada dos seios paranasais

(corte coronal com janela para parte óssea) com áreas com

densidade de partes moles preenchendo totalmente o seio

maxilar esquerdo e células etmoidais à esquerda além de

destruição do teto da órbita à esquerda.

e seios paranasais na qual se constatou área com densidadede partes moles preenchendo totalmente o seio maxilaresquerdo, as células etmoidais esquerdas e parcialmente, osseios esfenoidais esquerdo e direito, destruição do teto daórbita esquerda, com sinais de infiltração de partes molesadjacentes ao globo ocular esquerdo (Figuras 1 e 2) e lesãohipodensa , extra-axial localizada na região frontal esquerda,medindo 4,6 X 4,1 cm nos seus maiores eixos, realce decontraste e efeito compressivo com apagamento de sulcosda convexidade e ventrículos sem alterações (Figuras 3 e 4).

Foi realizado internação clínica em enfermaria doserviço de oftalmologia para realização de hemoculturaseguida de antibioticoterapia por via parenteral (Oxacilina8g/dia, Ceftriaxone 3g/dia e Metronidazol 1,5g/dia) esolicitada avaliação com neurocirurgia e otorrinolaringologia.Não houve crescimento bacteriano na amostra sanguíneaenviada.


243

Em avaliação otorrinolaringológica, foi realizada aendoscopia nasossinusal que evidenciou presença de edemae drenagem de secreção mucopurulenta em meato médioà esquerda. Diante do diagnóstico de rinossinusite agudacomplicada com celulite pré-septal e abscesso intracraniano,a equipe de otorrinolaringologia decidiu pela cirurgiaendoscópica nasossinusal com drenagem do seio maxilar eetmoide anterior à esquerda que transcorreu semintercorrências. Foi optado também pela equipe deneurocirurgia intervir cirurgicamente, sendo realizado dre-nagem do abscesso intracraniano. Mantido internado comantibioticoterapia venosa e introduzido corticoterapia nopré e pós-operatório, além de lavagem nasal com soluçãosalina hipertônica. O paciente saiu de alta 15 dias após acirurgia e permaneceu em uso de antibioticoterapia por viaoral durante 6 semanas. Não houve crescimento bacterianoem cultura da secreção drenada.

Quarenta e cinco dias após a cirurgia o pacienteapresentava-se estável e sem queixas. Exame oftalmológicoe neurológico sem alterações. À tomografia de controlecom sinais de craniotomia frontal esquerda (decorrente daintervenção cirúrgica), sem outros achados (Figura 5).

DISCUSSÃO

O paciente apresentado neste relato de caso é umadolescente do sexo masculino o que converge com osdados da literatura. Estudos anteriores, porém, não chega-ram a uma explicação científica sobre a prevalência nosexo masculino. Já com relação à faixa etária, a maiorincidência de IVAS (infecções de vias aéreas superiores) ea presença de osso diploico com maior grau devascularização nas paredes dos seios destes pacientesgeram esta condição (9).

Figura 3. Tomografia computadorizada de crânio evidenci-

ando abscesso intracraniano.

Figura 5. Tomografia computadorizada de crânio 30 dias após

drenagem cirúrgica, sinais de craniotomia frontal esquerda.

Figura 4. Tomografia computadorizada de crânio com apa-

gamento de sulcos da convexidade.

O comprometimento orbital secundário à rinossinusitese deve a extensão direta da infecção através dos espaçosperivasculares e deiscências ósseas da lâmina papirácea oupor tromboflebite das veias oftálmicas, facilitada pelainexistência de válvulas neste sistema venoso (4, 5, 7). Aclassificação proposta por Mortimore e Wormald baseia-seem achados tomográficos subdividindo as celulites orbitáriasem pré e pós-septal (10). A celulite pré-septal, assim como



244

no nosso estudo, manifesta-se com proptose ocular, edemae hiperemia palpebral além de dores durante movimenta-ção ocular. Os reflexos pupilares e a acuidade visual dopaciente, no entanto, apresentavam-se normais.

As complicações intracranianas da rinossinusite sedevem à tromboflebite retrógrada ou por extensão diretaatravés de deiscências congênitas ou traumáticas, erosãode parede sinusal ou forames pré-existentes. O seio frontalé o mais acometido (46%) seguido pelo etmoide, esfenoidee maxilar (4, 5, 8). Entretanto, a TC revela que no casoapresentado, não houve acometimento do seio frontal e adisseminação intracraniana ocorreu provavelmente atra-vés do seio etmoidal formando um abscesso epidural.Clinicamente, os pacientes com esta condição, apresentamcefaleia, febre, vômitos, letargia e alterações de comporta-mento (4, 8). Como no nosso caso o paciente não apresen-tava estes sintomas, alertamos para a necessidade doexame de imagem para complementação diagnóstica.Jones et col (8) encontrou 15% de envolvimentointracraniano silencioso em pacientes com edemaperiorbitário secundário à rinossinusite.

Segundo Herrmann et col (4), crianças com 7 anos oumais têm maior risco de desenvolver simultaneamente com-plicações orbitárias e intracranianas. Eles encontraram noestudo fatores de risco para complicações intracranianas emcrianças admitidas com complicação orbital decorrente derinossinusite aguda. Esses fatores incluíam: maiores de 7 anosde idade, falta de resposta ao tratamento inicial, alteraçõesneurológicas, opacificações do seio frontal na TC, abscessoorbital lateral ou superior, necessidade de drenagem doabscesso orbital, sexo masculino e africanos ou americanos.

O tratamento preconizado normalmente requerinternação hospitalar, avaliação multidisciplinar eantibioticoterapia endovenosa de largo espectro. A indica-ção cirúrgica é fundamental nos casos de abscesso e empacientes que não respondem ao tratamento clínico inicial(4, 7, 11). No paciente deste estudo, optou-se pelo trata-mento clínico associado à cirurgia endoscópica nasossinusale drenagem neurocirúrgica do abscesso intracraniano.

COMENTÁRIOS FINAIS

A TC foi suficiente no caso apresentado para arealização do diagnóstico. Recomenda-se entretanto, quenos casos de pacientes com complicações da rinossinusite,a investigação da extensão intracraniana seja aprofundada,mesmo quando esta, a princípio não seja tão evidente.Observar que, o paciente do caso relatado, não apresentavasintomas compatíveis com complicações intracranianas de-vendo-se ter uma atenção especial na avaliação de imagem,podendo ser complementada com a ressonância magnética,

quando bem indicada. Dada a natureza polimicrobianadessas infecções, uma antibioticoterapia agressiva guiadapor cultura é indicada. Esta terapia, acompanhada por umaequipe multidisciplinar, como neste caso, aumenta conside-ravelmente o índice de sucesso terapêutico.


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245

Relato de Caso

Mastoidite Fúngica em Paciente com SIDA: Relato de Caso

Fungal Mastoiditis in Patients with AIDS - Case Report

Lucas Rodrigues Carenzi*, Flavia Silveira*, Gabriel Bijos Faidiga*, Tassiana do Lago*,

Camila Carrara Yassuda*, Eduardo Tanaka Massuda**, Miguel Angelo Hyppolito**.

* Médico (a) Residente.** Doutor. Docente.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Ribeirão Preto / SP – Brasil.

Endereço para correspondência: Lucas Rodrigues Carenzi - Avenida Bandeirantes, 3900 - Hospital das Clínicas 12º Andar - Campus Universitário da USP -Monte Alegre- Ribeirão Preto / SP - Brasil - CEP: 14049-900 – Telefone: (+55 16) 3602-2321 – E-mail: [email protected] recebido em 10 de Agosto de 2009. Artigo aprovado em 23 de Outubro de 2009.

RESUMO

Introdução: Mastoidite fúngica por Aspergillus fumigatus ocorre predominantemente em pacientes imunossuprimidos.

O diagnóstico geralmente é difícil e a doença é potencialmente fatal. O tratamento consiste em terapia

antifúngica, desbridamento cirúrgico e correção da imunossupressão.

Relato do Caso: Este artigo trata-se de um relato de um caso de mastoidite fúngica em um paciente com síndrome da

imunodeficiência adquirida (SIDA). O tratamento realizado foi o cirúrgico associado à terapia antifúngica.

O nervo facial deste paciente não estava afetado, o que não exclui complicações potencialmente fatais

da mastoidite.

Palavras-chave: síndrome de imunodeficiência adquirida, mastoidite, Aspergillus fumigatus.

SUMMARY

Introduction: Fungal Mastoiditis for Aspegillus fumigatus predominatly occurs in imunocmpromised patients. The

diagnoses is usually difficult and the disease is potentially fatal. The treatment consists in antifungal

therapy, cirurgic debridment and imunossupression correction.

Case Report: This article talks about a report of fungal mastoiditis case in a patient with acquired imunodeficiency

syndrome (AIDS). The used treatment was cirurgic associated with an antifungal therapy. The facial

nerve of this patient was not affected, which does not exclude potentially fatal complication's mastoid.

Keywords: acquired imunodeficiency syndrome, mastoiditis, Aspergillus fumigatus.


246

Mastoidite fúngica em paciente com SIDA: Relato de caso. Carenzi et al.

INTRODUÇÃO

A infecção por aspergilus tem sido associada arinossinusite e otite externa invasiva (1,2). Embora infec-ções por aspergilus em otorrinolaringologia sejam reporta-das com certa frequência, a mastoidite por este agenteacontece muito raramente (3,4). A maioria dos pacientescom infecção por aspergilus são imunocomprometidos pordoenças primárias ou como resultado de tratamento paraoutras comorbidades (leucemias, diabetes, transplantes).Este relato de caso é de um paciente imunossuprimidodevido a SIDA, que evoluiu com mastoidite por aspergilus.Poucos casos são relatados de pacientes imunocompetentesque apresentem infecção por aspergillus (5,6).

RELATO DO CASO

Um homem de 33 anos, sem historia prévia deproblemas otorrinolaringológicos, com o diagnóstico deSIDA C3 há anos, internado na enfermaria de moléstiasinfecciosas do HC-RP-USP, foi encaminhado ao nosso ambu-latório devido à otalgia e hipoacusia esquerda há 2 meses,com otorreia ipsilateral esverdeada há 20 dias, de poucaquantidade, sem febre e que não melhorou após tratamentoinicial instaurado, em outro serviço, com azitromicina. Opaciente não apresentava sintomas nasais ou orais. Aoexame físico, estava emagrecido, descorado e afebril. Àotoscopia, havia a presença de pústula em parede posteriorde canal auditivo externo (CAE) esquerdo, com membranatimpânica (MT) retraída e hipervascularizada, com líquidoem orelha média (OM). Ausência de sinais inflamatórios préou retro auriculares e paralisia facial. À direita observava-seapenas leve opacidade de MT. Os exames de oroscopia,rinoscopia anterior e posterior, laringoscopia indireta eausculta pulmonar estavam inalterados. A audiometria tonallimiar mostrava perda condutiva a esquerda com gap aero-ósseo de 20 dB em todas frequências (250 a 8000 Hz), comimitanciometria evidenciando curva tipo B deste lado. Odiagnóstico clínico foi de otite media secretora (OMS) epústula em CAE à esquerda, iniciando-se o tratamento comcefalexina administrada por via oral na dose de 2,0 g / diaapós drenagem da pústula.

Não houve melhora na sintomatologia e no exameclínico após 4 dias de tratamento, optando-se por trocar oantibiótico (ATB) para amoxicilina associado a ácidoclavulânico, administrados oralmente (na dose de 1,5 g e375mg /dia).

Após 5 dias de amoxicilina associada a clavulanato,não houve melhora do quadro. Optamos então pelaparacentese da MT esquerda, com saída de secreção hialinae sangue apenas e complementação diagnóstica com

exame de imagem - tomografia computadorizada (CT) deossos temporais, onde se evidenciou destruição óssea emmastoide esquerda, além de velamento de toda orelhamédia ipsilateral (Figuras 1 e 2).

Figura 1. TC de ossos temporais em plano coronal evidencian-

do velamento com densidade de partes moles ocupando

células da mastoide esquerda, que se mostram erodidas, além

da erosão da córtex do osso temporal.

Figura 2. TC de ossos temporais em plano axial evidenciando

velamento com densidade de partes moles ocupando antro

da mastoide esquerda em região atical, comprometendo

cadeia ossicular, com erosão óssea em projeção de fossa

craniana posterior.


247

Foi iniciado tratamento com ceftriaxone pela viaendovenosa na dose de 4g/dia e intervenção cirúrgica(mastoidectomia simples a esquerda). Os achados de-monstraram a presença de secreção amarelo-esverdeadaem toda mastoide, além de intensa erosão óssea e grandeampliação do antro. Na ocasião, foram enviados materiaispara os exames anatomopatológico (AP) e microbiológico(culturas), cujos resultados demonstraram a presença dehifas na secreção e crescimento de Aspergillus fumigatus(Figura 3), respectivamente. Decidiu-se então pela sus-pensão da ceftriaxone e início de Anfotericina B pela viaendovenosa na dose de 1,5 mg/kg/dia.

O paciente evoluiu no pós-operatório com melhorada otalgia, mas não da hipoacusia. A otoscopia observou-se MT íntegra, com discreta hiperemia e sem nível liquidoem orelha média. Houve deiscência de ferida operatória no7º dia de pós-operatório, sem paralisia facial periférica ousinais de mastoidite, necessitando de curativos diários eressutura, com sucesso em seu fechamento.

Posteriormente, o paciente evoluiu com pneumo-nia nosocomial e insuficiência renal aguda, piorando seuquadro clínico com choque séptico e falecendo 51 diasapós a cirurgia.

DISCUSSÃO

O Aspergillus fumigatus é um fungo saprófita, queestá presente na poeira e na água. A inalação de esporos(conídeos) causa infecção de seios da face e pulmões, comsubsequente dispersão para outros sítios. A disseminaçãopode ocorrer por via hematogênica e por contiguidadepara órgãos como fígado, rins e cérebro.

Inicialmente, a infecção por aspergilus era apenasconhecida em seios da face (7,8), até que HALL e FARRIOR (3)(1993) incluíram o osso temporal como sítio de infecção.A classificação inclui três formas: não invasiva (reponde asimples remoção), invasiva, caracterizada por invasãoóssea, resposta granulomatosa e fibrose, ocorrendo empacientes imunossuprimidos, como observado no casodescrito, e, fulminante, caracterizada por invasão de vasose pouca reação tecidual local

Fontes de infecção fúngica para o osso temporalsão as meninges, a via hematogênica, via timpanogênicae nasofaringe (9), sendo mais comuns as três últimasvias. Há relatos de envolvimento do nervo facial,devendo a mastoidite fúngica fazer parte do diagnósti-co diferencial quando este tipo de sintoma estiverpresente. O que atentamos para o caso descrito é aausência da paralisia facial neste paciente com mastoiditefúngica.

Este caso ilustra a dificuldade de se fazer o diagnós-tico de mastoidite em pacientes com imunossupressão,visto que os sintomas e sinais são menos exuberantesdevido à doença de base. A CT, culturas de sangue ebiópsia de tecidos (como mucosa de OM através deperfurações de MT) podem favorecer o diagnóstico, po-rém nem sempre confirmam o mesmo. Neste caso, o queparecia ser uma OMS ao exame físico, na verdade ocultavauma mastoidite crônica causada pelo fungo, o que não éhabitual em paciente adulto, e o atraso no diagnóstico podeatrasar a terapêutica ideal.

Considerando a presença de lise óssea e a condiçãode imunossupressão do paciente, caracterizando uma for-ma invasiva da doença, a droga de escolha após o tratamen-to foi a anfotericina B, que tem boa atuação em infecçõesfúngicas por aspergilus. A anfotericina B é um antifúngicopoliênico que se associa ao ergosterol, causando mortecelular por lise, devendo-se considerar sua utilizaçãosistêmica e prolongada em situações de infecções fúngicasinvasiva ou fulminante em otorrinolaringologia.

COMENTÁRIOS FINAIS

A mastoidite fúngica é uma doença encontradaprincipalmente em pacientes imunossuprimidos, de difícildiagnóstico e que deve ser tratada agressivamente devidoao seu potencial invasivo e fulminante, o que aumentasignificativamente o índice de óbito pela doença.

Este relato alerta para a importância de se pesquisarativamente a doença mastóidea em pacientes imunossupri-midos com queixas otológicas, pois os sinais e sintomas sãopouco exuberantes, atrasando o diagnóstico e o tratamentoprecoce e efetivo deste grupo particular de pacientes.

Figura 3. Exame anatomopatológico de secreção corada com

prata, mostrando a presença de hifas compatíveis com

Aspergillus fumigatus.



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Relato de Caso

Prótese Implantável de Condução Óssea (BAHA):

Relato de Caso

Implanted Prosthetics Osseous Conduction (BAHA): Reported Cases

Izabella Vince Garcia Pedriali*, Maurico Buschle**, Rita de Cássia Mendes***,

André Luiz Ataíde****, Rodrigo Pereira*****, Trissia Maria Farah Vassoler******,

José Fernando Polanski*******, Angela Ribas********, Claudia Mittelmann Stumpf*********,

Raquel Alves Nobre**********, Roberta Daroit***********.

* Mestre em Distúrbios da Comunicação. Fonoaudióloga.** Mestre em clínica cirúrgica da UFPR. Professor adjunto no depto OFT-ORL da UFPR.*** Mestre em Clínica Cirúrgica - UFPR. Médica Otorrinolaringologista do Hospital de Clínicas da UFPR.**** Médico Otorrinolaringologista. Preceptor em Otologia na Residência em ORL da Santa Casa de Curitiba e Presidente da Fundação Fisch no Brasil.***** Coordenador da Pós-graduação em Otorrinopediatria do Hospital Pequeno Príncipe. Coordenador da pós-graduação em Otorrinopediatria do Hospital Pequeno Príncipe.****** Especialista em Otorrinolaringologia pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Médica Otorrinolaringologista.******* Mestrado em Otorrinolaringologia na Universidade Federal de São Paulo. Preceptor na Residência Médica em Otorrinolaringologia no Hospital Evangélico de Curitiba.******** Doutora em Meio Ambiente e Desenvolvimento Urbano. Fonoaudióloga.********* Especialista em Audiologia. Fonoaudióloga.********** Especialista em Audiologia Clinica e Educacional pelo HRAC-USP. Fonoaudióloga.*********** Especialista em Audiologia pela UTP. Fonoaudióloga.

Instituição: Hospital Iguaçu.Curitiba / PR - Brasil.

Endereço para correspondência: Izabella Vince Garcia Pedriali – Rua Urbano Lopes, 238 - Apto. 1101 - Bairro Cristo Rei - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80035-520 - Telefone:(+55 41) 3527-4327 - E-mail: ipmacedo @uol.com.brArtigo recebido em 26 de Janeiro de 2010. Artigo aprovado em 2 de Maio de 2010.

RESUMO

Introdução: A Prótese Implantável de Condução Óssea (BAHA) consiste em uma excelente opção na reabilitaçãoauditiva de pacientes com perda auditiva condutiva e mista uni ou bilateral, e sensorioneural unilateral.Tem sido uma alternativa vantajosa sobre os aparelhos de condução óssea convencionais e os apa-relhos de amplificação sonora individuais (AASI) quando o uso dos mesmos fica impossibilitado pelapresença de otite externa crônica de difícil controle clínico.

Objetivo: Apresentar o primeiro caso de BAHA realizado no Brasil, após a autorização da ANVISA, para areabilitação da perda auditiva mista com episódios de otite externa crônica.

Método: Paciente do sexo feminino, 50 anos, com perda auditiva de grau moderado à direita e severo à es-querda, zumbido bilateral, decorrente de otosclerose, submetida a quatro cirurgias de estapedotomiae com impossibilidade de uso de AASI devido a otorreia e otalgia bilateral. A avaliação médica eaudiológica indicaram o benefício do BAHA. Realizada a cirurgia e implantação do sistema BAHA,a paciente apresentou melhora significativa nos limiares audiométricos, na percepção e discriminaçãoda fala, além de relatar extrema satisfação relacionada ao fator estético.

Comentários Finais: O processo cirúrgico do BAHA é seguro, simples e rápido, proporcionando excelentes resultadosaudiológicos e alto grau de satisfação por parte dos pacientes.

Palavras-chave: próteses e omplantes, perda auditiva, otite externa.

SUMMARY

Introduction: The implanted prosthetics osseous conduction (BAHA) consists an excellent option in the auditiverehabilitation of the patients with conductive and mixed auditive lost uni or bilateral, and sensoriumneuralunilateral. Has been a good alternative over the osseous conduction conventional apparatus andindividual sonorous amplification apparatus (ISAA) when the usage of them is impossible becauseof the chronic external otitis of hard clinic control.

Objective: To present the BAHA first case done in Brazil, after the ANVISA's authorization, for the rehabilitation'smixed auditive lost with chronic external otitis episodes.

Method: Female gender patient, 50 years old, with auditive lost in moderate degree at right and severe at left,bilateral buzz, originated of otosclerosis, submitted to 04 cirurgies, stapedotomy and that can not usethe ISAA due to an otorrhea and bilateral otalgia. The medical and audiologic evaluation indicatedthe BAHA benefit. The cirurgy was done and the BAHA system implanted, the patient showed significativeimprovement in audiometric limens, in perception and speech discrimination, beyond to presentextreme satisfaction related to esthetic factor.

Comments Finais: The BAHA cyrurgic process is safe, simple and quick, offering excellent audiologic results and highdegree of satisfaction in patients.

Keywords: prosthetics and Implants, auditive lost, external otitis.


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Prótese implantável de condução óssea (BAHA): Relato de caso. Pedriali et al.

INTRODUÇÃO

Os implantes osteointegrados foram primeiramenteintroduzidos à prática clínica na Suécia nos anos 70, e desdeentão obtiveram ampla aceitação nas áreas da odontologia,cirurgias maxilo-faciais, reconstrutoras e ortopédicas (1).Foi por meio do Sistema Bone anchored Hearing Aid

(BAHA) originalmente realizado por Tjellstrom e sua equi-pe em 1977 na Suécia (2), que o potencial dos implantesosteointegrados também ganhou reconhecimento na áreada otologia.

O Sistema BAHA constitui-se de duas partes princi-pais: um parafuso de titânio com pilar de sustentação(abutment) implantado na cortical do osso mastóideo euma unidade externa, chamada de processador, que seconecta ao pilar. O processador tem por finalidade captaros sons do ambiente e convertê-lo em energia mecânica,o que se traduz em vibração, sendo transmitida ao pilar que,por sua vez, estimulará a cortical do osso temporal. Estavibração é absorvida pelo crânio, e estimula diretamente ascócleas sem envolver a condução auditiva aérea, ou seja,o meato acústico externo e orelha média. Em algumassituações especiais, como, por exemplo, nas cirurgias comcrianças pequenas, pode-se fazer a cirurgia em 2 tempos:inicialmente colocação do parafuso de titânio e numsegundo momento acoplamento do pilar a esse parafuso jáosteointegrado.

O parafuso de titânio é implantado cirurgicamente,e este procedimento pode ser realizado sob anestesia local.A colocação do processador deve ser feita somente após operíodo de osteointegração, três meses para adultos e seismeses nos casos de crianças. O processador é facilmenteconectado e desconectado pelo próprio paciente.

Apesar de ser usado na Europa e nos Estados Unidoshá longo tempo, no Brasil o sistema BAHA tem umautilização recente, com escassa publicação nacional epoucos casos operados. A equipe do Centro de Diagnósti-co Audiológico do Hospital Iguaçu (CDAHI) de Curitiba, foia primeira a implantar o BAHA após liberação do mesmopela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

No percurso, a equipe encontrou dificuldades rela-cionadas à metodologia de avaliação audiológica dos dife-rentes casos de perda auditiva nos candidatos ao uso doBAHA. Este fato levou ao entendimento de que é emer-gente o desenvolvimento de um protocolo destinado àavaliação audiológica e acompanhamento de pacientescandidatos ao procedimento.

O presente estudo tem como objetivo apresentaro primeiro caso de BAHA realizado no Brasil, após a

aprovação do sistema BAHA pela ANVISA, cirurgia estarealizada pela equipe do Hospital Iguaçu, e descrever oprotocolo utilizado no serviço. A pesquisa foi aprovadapelo Comitê de Ética da Universidade Tuiuti do Paranásob número CEP-UTP 047/09, e a paciente assinou termode consentimento livre e esclarecido que permite adivulgação dos achados audiológicos e imagens aquiapresentados.

REVISÃO DA LITERATURA

A indicação do sistema BAHA se faz para pacientescom perdas auditivas condutivas e mistas. A média da viaóssea nas frequências de 0.5, 1, 2 e 3 kHz deve ser melhorou igual 45 dBNA, para o processador acoplado ao pilar,ou até 65 dBNA para o processador de caixa. Umaindicação mais recente é para pacientes com perdasauditivas sensorioneurais unilaterais ou Single Sided

Deafness (SSD) que apresentam o ouvido contralateralcom média da via óssea igual, ou melhor, que 20 dBNA(3).

Perdas Auditivas condutivas e mistas são desor-dens altamente prevalentes que podem ser tratadas comtécnicas cirúrgicas ou reabilitadas através do uso deaparelho de amplificação sonora individual (AASI). Entre-tanto existe um subgrupo de pacientes os quais, por umavariedade de motivos, entre eles, agenesia ou estenosede meato acústico externo, casos rebeldes aos tratamen-tos médicos e ou cirúrgicos de otite media crônica, otiteexterna crônica e mastoidectomia com cavidade aberta,entre outros, não são candidatos a tratamento cirúrgico ouao uso de AASI.

As próteses de condução óssea tipo tiara, maisindicadas para esta população, apresentam alguns incon-venientes como irritação da pele pela pressão constanteno local de apoio, estética extremamente ruim e dificul-dade de manter a tiara bem posicionada em crianças, poisé facilmente removível (4). O BAHA pode superar todosestes inconvenientes, pois não causa pressão sobre apele, é discreto e bem aceito esteticamente e estáseguramente fixo ao implante, sempre no local ideal deestimulação (5).

O sistema BAHA apresenta resultados excelentesnos casos de disacusia condutiva e mista, porém apresentalimitações no ganho fornecido ao componente sensorial daperda auditiva mista (6).

RELATO DO CASO

VLVM, 50 anos, sexo feminino, apresentava perda


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auditiva mista de grau moderado à esquerda e severo àdireita, ambas com configurações ascendentes e de carac-terística progressiva, tendo como causa a otosclerosebilateral. A paciente compareceu ao CDAHI após ter sidosubmetida a três cirurgias de estapedotomia à direita e umacirurgia à esquerda, todas sem sucesso, e consecutiva pioranos limiares auditivos. Referiu zumbido na orelha direita,contínuo, com maior percepção no silêncio, consideradode médio impacto pela escala visual analógica (EVA) evertigem com a colocação e uso do AASI.

Não fazia uso efetivo de AASI por apresentar otiteexterna crônica com otorreia e otalgia.

Avaliação Pré Cirúrgica

Na avaliação pré-cirúrgica foram realizadas consultamédica, avaliação audiológica e psicológica e aplicação doprotocolo de avaliação para zumbido compreendendo:escala visual analógica, THI (Tinnitus Handicap Inventory),Tyler Activitities (aspectos relacionados à concentração,emoções e audição) e Tyler Hendicap (fator 1 = social,emocional e comportamental, fator 2 = audição e fator 3 =perspectivas de vida)

Após consulta otorrinolaringológica inicial em quea otoscopia evidenciou otite externa, edema e secreçãopurulenta no meato acústico externo, devido ao uso deAASI, e membranas timpânicas normais, foi indicadotomografia do ouvido e avaliação audiológica compostapor audiometria tonal limiar (Figura 1), logoaudiometria,imitanciometria, PEATE, vectoeletronistagmografia eaudiometria em campo livre. Esta última foi realizada emtrês situações de teste: 1) paciente sem amplificação; 2)com o uso de um testador BAHA que acompanha o Kitdo sistema; 3) com a prótese auditiva utilizada pelapaciente.

O exame de imagem evidenciou cócleas permeá-veis e presença de prótese metálica muito medial novestíbulo direito.

A avaliação com o testador BAHA foi feita com oprocessador acoplado ao arco, permitindo à pacientesensação auditiva ocasionada pela vibração do processador(3). Através da audiometria em campo livre foram avalia-dos os limiares para tons puros, emitidos através de caixaacústica lateral, e teste de discriminação de palavrasmonossílabas apresentadas lateralmente a 60 dBNA, comruído competitivo do tipo speech noise de 55 dBNAapresentado em frente à paciente. Foi realizado ainda umteste externo, em que a paciente permaneceu com otestador durante um dia, utilizando-o do lado direito duran-te a manhã e do lado esquerdo durante a tarde.

Após análise dos exames da paciente foi indicado,para o caso, o uso do BAHA Divino da Cochlear, na orelhaesquerda, orelha com melhores limiares de via óssea e ladopreferido pela paciente durante o teste externo.

Os resultados das avaliações foram explicados e apaciente foi orientada quanto aos riscos e benefícios dacirurgia. A mesma assinou um termo de consentimento ea autorização para a utilização das imagens contidas nestetrabalho.

A Cirurgia

A cirurgia foi realizada no dia 29 de fevereiro de 2008através do método de 1 tempo, onde o parafuso e o pilarestão unidos e são colocados no mesmo tempo cirúrgico. Foirealizada anestesia local sem nenhuma intercorrência.

Descrição da técnica cirúrgica

1- Paciente sob sedação endovenosa, em decúbito dorsal,com lateralização da cabeça;

2- Tricotomia e antissepsia local;

Figura 1. Audiometria tonal limiar pré-operatória - Melhor viaóssea na orelha esquerda, lado preferido ao uso do BAHAreferido pela paciente.

Figura 2. Localização prévia do local onde será fixado oimplante.



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3- Infiltração local com solução de adrenalina e lidocaína1:100000;

4- Localização prévia do local onde será fixado o im-plante, a 5 - 5,5 cm do meato acústico externo sobreuma linha com ângulo de 45o ao eixo horizontal doCAE e marcação da pele com caneta cirúrgica (Figura2);

5- Confecção de retalho quadrangular com pedículo ante-rior se aprofundando no subcutâneo, porém sem remo-ver o periósteo;

6- Incisão na região central do periósteo e divulsão lateralleve desse periósteo;

7- Broqueamento com o drill de 3 mm de profundidade,perpendicularmente ao osso e sob irrigação com solu-ção salina;

8- Verificação da profundidade da perfuração e possívelcontato com a dura máter e se ainda há textura de osso,broqueamento com drill de 4 mm;

9- Broqueamento com drill “countersink” para alargamen-to da perfuração ao diâmetro exato do implante (Figura3);

10-Raspagem com bisturi do folículos pilosos do retalho eemagrecimento do subcutâneo do retalho com dermá-tomo e da regiões adjacentes ao retalho com ajuda deum bisturi comum;

11-Fixação do implante de titânio;12-Reposicionamento do retalho com perfuração em sua

região central para exteriorização da região externa doimplante (Figura 4);

13-Sutura do retalho com mononylon 4.0;14-Curativo com botão de silicone e gase vaselinada;15-Curativo externo com faixa.

Durante o tempo de espera para a osteointegração,ou seja, três meses, a paciente retornou quatro vezes aoCDAHI para consulta médica onde foram realizadas manu-tenção do curativo e consulta fonoaudiológica para orien-tações quanto aos cuidados e higiene do pilar.

A colocação do processador e a avaliação pós-

cirúrgica

Após 3 meses da cirurgia a paciente compareceu àsessão fonoaudiológica para a adaptação do processador epara ser orientada quanto ao manuseio e cuidados com oBAHA. Foi realizada audiometria em campo livre com o usodo BAHA acoplado ao pilar, teste externo e uso do telefone(Figura 5).

A discriminação de palavras foi avaliada após acirurgia utilizando-se a mesma metodologia de avaliaçãoutilizada anteriormente à cirurgia (Tabela 1).

Em relação à queixa de zumbido foram observadosos seguintes resultados:

Figura 3. Perfuração do osso aonde será acoplado o pilar.

Figura 4. Reposicionamento do retalho com perfuração emsua região central para exteriorização da região externa doimplante.

Figura 5. Processador Baha acoplado ao Abbutment.



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Tabela 1. Limiares (dBNA) de audiometria em campo livre e índice percentual de reconhecimento demonossílabas com relação sinal ruído 65/60.

Audiometria em Campo Livre 500 Hz 1000Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz Média* IPRF**

Sem Amplificação 70 50 50 20 20 47,50 84%AASI OE 35 25 25 25 30 27,5 92%Testador BAHA OE 20 20 25 15 20 21,25 100%BAHA OE 30 20 20 15 15 21,25 100%Legenda: * Média entre as frequências de 0.5, 1, 2 e 3 kHz.

** Índice Percentual de Reconhecimento de fala para monossílabas apresentadas a 60 dBNA dolado esquerdo com ruído competitivo speech noise a 55 dBNA à frente da paciente - relaçãosinal ruído de 5 dBNA.

Tabela 2. Comparação dos limiares de via óssea (VO) pré-cirurgia e limiares de via aérea em

campo livre com o uso do BAHA acoplado ao pilar.

500 Hz 1000Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz Média*

Via Óssea OE 20 30 30 20 20 25BAHA OE 30 20 20 15 15 21,25Legenda: * Média entre as frequências de 0.5, 1, 2 e 3 kHz.

• O zumbido passou a ter baixo impacto de vida segundoa graduação pela EVA;

• Houve redução de 47% no escore total do THI, sobre-tudo nos aspectos auditivo e emocional;

• Nas questões pertinentes às atividades da pacienteobservou-se redução de 30% nos escores relacionadosà concentração, emoção e audição.

No questionário de handicap houve redução deapenas 3%, porém quando comparados os escores, separa-damente, relacionados ao fator 1 houve melhora de 40 % eao fator 2 de 60%. Houve, portanto, piora no fator 3 (57%).

A paciente referiu menor percepção do zumbidodurante todo o tempo de uso do sistema e menor percep-ção do zumbido pela manhã ao acordar.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Nos casos de otite externa crônica e cavidademastóidea aberta o uso do molde do AASI, por ocluir o MAE,pode provocar ou agravar o quadro infeccioso, levando aquadros de otorreia persistente (7). Isto faz do BAHA uminstrumento vantajoso e com melhor tolerabilidade por nãoutilizar moldes no MAE (8), fornecendo uso efetivo econtínuo da amplificação sonora.

Atualmente vários métodos de avaliação audiológicaestão sendo utilizados, porém estes estão deixando de servalidados ou verificados por não haver um protocolopadrão de avaliação (14).

Ao comparar os resultados audiológicos do BAHAcom os do AASI alguns autores demonstram não existirdiferença nos resultados audiométricos entre os dois (9,10), porém há relatos que quanto maior o intervalo aéreo-ósseo (IAO), maior é a vantagem do BAHA em relação aoAASI (11). Esta vantagem foi observada no caso aquidescrito principalmente na frequência de 4000 Hz ondehouve diferença de 15 dBNA ao utilizar o BAHA emcomparação ao AASI. Além disto, houve melhora na discri-minação de palavras de 92% de acertos com o AASI para100% ao utilizar o BAHA. Outra vantagem do BAHA sobreo AASI foi o uso do telefone. A paciente referiu bastanteconforto auditivo, com melhor compreensão ao telefonesem ocorrência de microfonia e voz metálica proporciona-da pelo aparelho auditivo.

Esteticamente refere sentir-se mais confortável como BAHA, pois as pessoas não percebem a presença domesmo como percebiam a do AASI.

Ao comparar-se o resultado de audiometria emcampo livre pré-operatório, realizada com o testador doBAHA, com a pós-operatória, realizada com o BAHAacoplado ao implante, HAKANSSON et al, 1990 (9) relata-ram melhores limiares de via aérea com o BAHA acopladoao implante, podendo esta diferença ser de 2 a 15dBNA,principalmente em frequências agudas onde a atenua-ção da pele é maior. Em nossa avaliação observamos queapenas na frequência de 500 Hz isto não ocorreu,obtivemos limiar de 10 dBNA pior com o BAHA acopladoao implante. Nas frequências de 1000 e 3000 Hz nãohouve diferença entre os dois, e em 2000 e 4000 Hz



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nossos achados concordam com os autores citados, ondeobservamos limiares 5 dBNA melhores com o BAHAacoplado ao pilar quando comparado com o testadoracoplado ao arco. Talvez pudéssemos ter melhoreslimiares com o BAHA já implantado se os ajustes utiliza-dos no processador fossem os mesmos da avaliação pré-operatória, porém isto não ocorreu devido ao desconfor-to da paciente ao ajustarmos o processador no máximode ganho, sendo assim, optamos por um ajuste commenos ganho e mais conforto para a paciente na avali-ação pós- operatória.

Se analisarmos a média entre as frequências 500,1000, 2000 e 3000 Hz, os limiares pré-operatórios e pós-operatórios foram iguais, o que nos leva a confiar naavaliação pré-operatória como uma previsão do resultadoque será obtido no pós-operatório.

Observou-se que os limiares de via aérea em campolivre com o BAHA superaram a melhor via óssea pré-cirúrgica da paciente, o que LUSTIG e col. (5) chamam de“overclosure”. Isto foi observado em 30% dos casos avali-ados em seus estudos.

VAN DER POUW e col. (6) explicam que o BAHADivino pode dar um ganho de até 10 dB também nocomponente sensorial da perda auditiva, dado este obser-vado em nossa paciente nas frequências de 1000 e 2000Hz, onde houve um ganho de 10dBNA e em 3000 e 4000Hz com ganho de 5 dBNA. (Tabela 2).

A melhora do IAO para menos de 10 dB ocorre em80% dos casos com o uso do BAHA (12).

Observou-se abolição da vertigem e significativaredução da percepção do zumbido nos questionáriosaplicados concordando com os achados de SÁNCHEZ-CAMÓN

e col. demonstrando um efeito positivo do sistema BAHAsobre o sintoma zumbido (13).

COMENTÁRIOS FINAIS

A cirurgia de implantação do BAHA é um procedi-mento seguro e de fácil execução. Por ser um procedimen-to novo na prática brasileira, foram encontradas algumasdificuldades relacionadas à avaliação audiológica destepaciente, pois ainda não existe uma padronização dametodologia a ser utilizada. Sugerimos a troca de experiên-cias entre os centros que realizam este tipo de atendimentopara que, através de uma padronização na avaliaçãoaudiológica, possamos comparar resultados e buscar umamelhor qualidade de atendimento. A confiabilidade naavaliação audiológica pré-operatória como previsão deresultado pós-operatório, os excelentes resultados

audiológicos obtidos e o alto grau de satisfação por parteda paciente proporcionado pelo sistema BAHA, faz deleuma alternativa vantajosa na reabilitação das perdascondutivas e mistas quando o uso do AASI fica impossibi-litado.


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