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IV ENCONTRO GOIANO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTEPrograma Nacional de Segurana Do Paciente

Thais YoshidaEnfermeira Coordenadora do Ncleo Interno de

Segurana do Paciente HDT/HAA/SES

Goinia, 03 de dezembro de 2013

SEGURANA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIOS DE SADE

Cuidado em sade Assistncia

Qualidade Processos Estrutura Resultados

Segurana do

Paciente

EFETIVIDADE MINIMIZAO DE RISCOS EFICINCIA

QUALIDADE EM SERVIOS DE SADE

SEGURANA DOS PROCESSOS

QUALIDADENo campo relacionado com a assistncia sade...

A obteno dos maiores benefcios com osmenores riscos ao paciente e ao menor custo

(Donabedian, 1978)

Hipcrates ter afirmado, h mais de dois mil anos...Primeiro, no cause dano

INICIATIVAS

Marco de confluncia do movimentomundial

Publicao do relatrio sobre errosrelacionados com a assistncia sade,Errar humano: construindo umsistema de sade mais seguro.

Lewis Thomas - To err is human:buildin a safer healh system, em 1999.

2002

Pases membros da Organizao Mundial de Sade(OMS) acordaram na Assemblia Mundial de Sadeuma resoluo sobre a segurana do paciente.

2003The Joint Commission Accreditation of healtcareOrganization (JCAHO) comeou a exigir que oshospitais implementassem 11 metas de segurana,incluindo a melhoria na identificao do paciente,comunicao e marcao correta do stio cirrgico.

Aliana Mundial para a Segurana do Paciente 2004/OMS

Desafios Globais para a

Segurana do Paciente

Orientam a identificao de aes

que ajudem a evitar riscos para os

pacientes e ao mesmo tempo,

norteiam os pases que tenham

interesse em implant-los.

O primeiro desafio global2005/2006

Promover a higiene das moscomo mtodo sensvel e efetivopara a preveno das infeces(IRAS)

Brasil 2007 (OPAS/OMS/MS-ANVISA)Campanha Mundial de higienedas mos /5 de maio

O segundo desafio global

2007/2008

Promover a segurana dospacientes em cirurgias.

Diminuir amorbimortalidade causadapelas intervenescirrgicas.

Implementao de Checklist.

Ministrio da SadePortaria N 529, de 01/04/2013N 941, de 17/05/2013

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO PACIENTE

Monitoramento e preveno de danos na assistncia sade.

Qualificao do cuidado em todos os estabelecimentos desade do territrio nacional.


I - Implantao da gesto de risco e de Ncleos deSegurana do Paciente nos estabelecimentos de sade;

II - Envolvimento dos pacientes e familiares nas aes desegurana do paciente;

III Informaes relativas segurana do paciente;

IV - Produzir, sistematizar e difundir conhecimentossobre segurana do paciente; e

V - Fomentar a incluso do tema no ensino tcnico e degraduao e ps-graduao na rea da sade.

RESOLUO - RDC N 36, DE 25 DE JULHO DE

2013

Institui aes para a segurana do paciente em servios

de sade e d outras providncias.

Cria os Ncleos de Segurana do Paciente nos

Servios de Sade ;

Institui a notificao de eventos adversos

associados assistncia do paciente;


PORTARIA MS N 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013

Aprova os Protocolos de Segurana do Paciente.

Prtica de Higiene das mos em servios de sade

Preveno de lcera por Presso

Cirurgia segura

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO

PACIENTE

PORTARIA N 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013

Aprova os Protocolos Bsicos de Segurana do Paciente.

Protocolo de Preveno de Quedas

Protocolo de Identificao do Paciente

Protocolo de Segurana na Prescrio e de Uso e Administrao de Medicamentos

PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA

DO PACIENTE

IDENTIFICAO DO PACIENTE

Fatores potencializadores dos riscos na identificaodo paciente: estado de conscincia do paciente,mudanas de leito, setor ou profissional dentro dainstituio e outras circunstncias no ambiente.

ERROS DE IDENTIFICAO

ADMISSO DIAGNSTICOALTA TRATAMENTO

Cerca de 850 pacientes/ano so transfundidos comsangue destinados a outros pacientes (EUA)

3% desses pacientes evoluem para bito.

Em cada 1.000 pacientes que recebem transfuses desangue ou de hemocomponentes, um indivduo recebea destinada a outra pessoa.

Consensos e relatrios de especialistas indicamredues significativas na ocorrncia de erros aps aimplementao de processos de identificao dopaciente.

(ANVISA,Protocolo de Identificao do Paciente, 2013)

IDENTIFICAO DO PACIENTEDESAFIOS

IDENTIFICAO DO PACIENTEDESAFIOS

236 incidentes relacionados a pulseiras cominformaes incorretas(The United Kingdom National Patient Safety Agency apresentou, 2003e 2005)

A m identificao do paciente foi citada em maisde 100 anlises de causa raiz realizadas

(The United States Department of Veterans Affairs National Center forPatient Safety, 2000 e 2003).

(ANVISA,Protocolo de Identificao do Paciente, 2013)

PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE

Garantir a correta

identificao do paciente

Consequncia

Reduzir a ocorrncia

de incidentes

Finalidade Cuidado

prestado pessoa para a qual se destina

SEGURANA

ABRANGNCIA

O protocolo dever ser aplicado em todos os ambientesde prestao do cuidado de sade em que sejamrealizados procedimentos, quer teraputicos, querdiagnsticos.

Unidades de internao, ambulatrio, salas deemergncia, centro cirrgico.


COMO IDENTIFICAR O PACIENTE?


Pulseira de identificao do paciente.


Cor da pulseira usada para a identificao do paciente (Ministrio da Sade)

Pulseira de cor branca

84% dos pacientes consideravamque o hospital deveria utilizar aspulseira

90% dos pacientes concordam emutilizar a pulseira para suaidentificao

VISO DO

CLIENTE

Pulseira de identificao do paciente.

(CLEOPAS, A. et al, 2004 e SMITH, AF. et al, 2011)

RECOMENDAES PARA USO DAS PULSEIRAS

A impresso dos identificadores do paciente, deveser usada cor que seja claramente legvel emcircunstncias de iluminao reduzida e poraqueles com deficincia visual.

Identificar pacientes que no possam utilizar apulseira (grandes queimados, mutilados epolitraumatizados).



Use pelo menos dois cdigos identificadores

Exemplos: Nome completo da me, data denascimento, nmero de pronturio do paciente.

Deve constar o nome completo do paciente, semabreviaturas


Nome Nmero de pronturio


IMPORTANTE!

O nmero do leito localizador e no identificador.

O nmero do quarto/enfermaria/leito do paciente nodevem ser usados como um identificador, em funo dorisco de trocas no decorrer da estada do paciente noservio.



A instituio deve definir um membro preferencialpara a colocao de pulseiras como dispositivo deidentificao.

Adulto: punho

Recm- nascidos: tornozelo.

Deve ser promovido um rodzio dos membros, deacordo com as necessidades dos pacientes (edemas,amputaes, presena de dispositivos vasculares).


QUANDO IDENTIFICAR O PACIENTE?

Na admisso do paciente externo- Fluxo definido;

Sempre que a identificao for retirada;

Sempre que a identificao apresentar danos;

Quando da transferncia.


ALERTA PARA RISCOS ASSISTENCIAIS

Comisso de Prtica do Plo Gois da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP)

Botons ou

adesivos

coloridos

COR(adesivo/boton)

RISCO

AMARELO Risco de queda

VERMELHO Alergia

AZUL Risco de Trombose Venosa Profunda

VERDE Risco de lcera por Presso

PRETO Precauo especiais

Aes complementares:

Educar o paciente/acompanhante/ familiar / cuidador:

Propsitos dos 2 identificadores da pulseira e que aconferncia da identificao seja obrigatria antes docuidado.

Confirmao da identificao do paciente DEVE serrealizada antes do cuidado:

Administrao de medicamentos, de sangue ehemoderivados, coleta de material para exame,entrega da dieta e realizao de procedimentosinvasivos e cirrgicos.



Mesmo que o profissional de sade conhea opaciente, dever verificar os detalhes de suaidentificao para garantir que o paciente corretoreceba o cuidado correto.

A verificao da identidade do paciente no deveocorrer apenas no incio de um episdio de cuidado,mas deve continuar a cada interveno realizada nopaciente ao longo de sua permanncia no hospital, afim de manter a sua segurana.

PEA ao paciente que declare (e, quando possvel,soletre) seu nome completo e data de nascimento everifique essas informaes na pulseira deidentificao do paciente;

NUNCA pergunte ao paciente voc o Sr. Silva?porque o paciente pode no compreender e concordarpor engano.

NUNCA suponha que o paciente est no leito corretoou que a etiqueta com o nome acima do leito estcorreta.


As pulseiras de identificao do paciente devem ser: a) Fceis de limpar. b) Impermeveis e resistentes a lquidos (sabo,

detergentes, gis, sprays, esfregas, produtos de limpeza abase de lcool, sangue e outros lquidos corporais).

c) Projetadas de maneira que permitam que os pacientes aslavem.

d) Fceis de utilizar por todos os profissionais que possamter a responsabilidade pela emisso, aplicao e verificaodas pulseiras de identificao.

e) Antialrgicas


PULSEIRAS DE IDENTIFICAOCOMO OPERACIONALIZAR?

1. Pulseira de plstico ou papel 2. Cdigo de barras3. Interao com sotware de gesto

PULSEIRAS DE IDENTIFICAOCOMO OPERACIONALIZAR?

Identificao por rdio frequncia

Notificao

Todos os incidentes envolvendo identificaoincorreta do paciente devem ser notificados einvestigados pelo servio.


Indicadores

Monitoramento e auditorias rotineiras

Indicadores:1. Nmero de eventos adversos devido a falhas naidentificao do paciente.2. Proporo de pacientes com pulseiraspadronizadas entre os pacientes atendidos nasinstituies de sade.


NCLEO INTERNO DE SEGURANA DO PACIENTE

NISP/HDT

Portaria de criao do NISP

Goinia, 11 de Julho de 2013

Portaria de nomeao dos membros NISPGoinia, 11 de Julho de 2013

ORGANOGRAMA

OPERACIONAL

TCNICO

ESTRATGICODIRETORIA

GERAL

SERVIO DE VIGILNCIA EM SADE

NHVE SCIH/CCIH

NISPGERNCIA DE

RISCO

C.G.RISCO C.G.RESDUOS

AES DESENVOLVIDAS

Reunies

Atualmente QUINZENAIS

Regimento Interno do NISP

Elaborao dos Protocolos Internos

Protocolos HDT

Segurana do

Paciente

IDENTIFICAO DO PACIENTE

PREVENO DE QUEDAS

HIGIENE DAS MOS

CIRURGIA SEGURA

Preveno de UP

Prescrio, uso e administrao medicamentos

IDENTIFICAO DO PACIENTE POL-NISP-001-Poltica de Identificao do Paciente

Identificao do pacientePulseira branca padronizada (membro superior direito)

Uso dos identificadores:1. Nome completo do paciente;2. Nome completo da me do paciente;3. Data de nascimento do paciente;

Estabelece fluxo de identificao do paciente:Recepo da emergnciaEquipe de enfermagem da emergncia

Pacientes do Leito dia:Crachs de identificao recepo central

REFERNCIASMS; ANVISA; FIOCRUZ. Programa Nacional de Segurana do Paciente. Anexo 2-Protocolo de Identificao do Paciente. 2013.

MS; ANVISA. Boletim Informativo Segurana do Paciente e Qualidade emServios de Sade - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Braslia, VOL 1, N.1,Jan-Jul de 2011.

CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO; JOINT COMMISSIONINTERNATIONAL. Padres de Acreditao da Joint CommissionInternacional para Hospitais. 4 ed. [editado por] Consrcio Brasileiro deAcreditao de Sistemas e Servios de Sade. Rio de Janeiro: CBA, 2011.

WORLD HEALTH ORGANIZATION, THE JOINT COMMISSION, JOINTCOMMISSION INTERNATIONAL. WHO Collaborating Centre for Patient SafetySolutions. Aide Memoire. Patient Safety Solutions, vol1, solution 2, may 2007.

WALES. NATIONAL HEALTH SERVICE. 1000 Lives Plus. Tools for improvement:Reducing patient identification errors. 2012, 32p. www.1000livesplus.wales.nhs.uk

ISMP Brasil - Instituto para Praticas Seguras no Uso de Medicamentos

10 a 12 de abril de 2014Ouro Preto- MG

Obrigada!

Contato: [email protected]

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