apresentação dr daniel gontijo - estrias - juiz de fora

MANEJO DE ESTRIAS

Jericoacoara, junho de 2008

CONFLITOS DE INTERESSE -:NENHUM

Daniel Gontijo Ramos

Thursday, November 19, 2009

ESTRIASCAUSAS

HISTOPATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO

MANEJO


ESTRIAS - CAUSASFatores endócrinos – Glicocorticóides

Fatores mecânicos - Elasticidade x Extensibilidade x Tempo

Fatores genéticos – Fibrilina (fibra elástica = centro de elastina rodeadas por microfibrilas de fibrilina)

Na sind de Marfan ocorre defeito exatamente na fibrilina e a predisposição a estrias. Menos fibrilina, maior predisposição


Fatores endócrinos – Glicocorticóides

Fatores mecânicos - Elasticidade x Extensibilidade x Tempo

Fatores genéticos – Fibrilina


HISTOPATOLOGIA


HISTOPATOLOGIA

Ruptura de fibras colágenas ?

Ruptura de fibras elásticas ?


Elas%cfibersinstriaedistensae.Tsuji T, Sawabe M

J Cutan Pathol 1988; 15:215-22.


http://www.eblue.org/medline/record/MDLN.3183137




Elas%cfibersinstriaedistensae.Tsuji T, Sawabe M

J Cutan Pathol 1988; 15:215-22.

N= 8, microscopia ótica e eletrônica

Lesões recentes espessamento e tortuosidade

Estudo mostrou que nas estrias largas ocorre alteração da

rede de fibra elástica

Diminuiçãode fibrilina e elastina resultando em desarranjo da

arquitetura da rede de fibra elástica

Aumento de glucosaminoglicanos provavelmente pela

neocolagêneseThursday, November 19, 2009





Anatomyofstriae.Zheng P, Lavker RM, Kligman AMBr J Dermatol 1985; 112:185-93.








Anatomyofstriae.Zheng P, Lavker RM, Kligman AMBr J Dermatol 1985; 112:185-93.

N= 8,

6 Microscopia ótica com coloração para Elastina e Colágeno e 2 microscopia eletrônica

Mic ótica: bandas de colágeno paralelas a superfície, fibras elásticas sem rompimento, fragmentação ou espiralamento

Mic eletrônica: fibras elásticas densas, bem desenvolvidas em arranjo randomizado e confirmou disposição das fibras colágenas horizontais e em paralelo com epiderme.

Estrias = cicatriz


CONCLUSÃO

Estria = cicatriz - alteração do colágeno

Estria larga - maior lesão do sistema fibroelástico

Estria fina - maior preservação do sistema fibroelástico


Thecauseofstriaedistensae.Shuster SActa Derm Venereol Suppl (Stockh); 59:161-9.




Thecauseofstriaedistensae.Shuster SActa Derm Venereol Suppl (Stockh); 59:161-9.

O padrão de cross-link do colágeno parece ser mais importante que a quantidade de colágeno na formação da estria em resposta ao estiramento.

Aumento do cross link, mais = Resistência ao estiramento

Diminuição do cross link = estiramento mais excessivo, maior chance de ruptura se o estiramento ultrapassa o limite da elasticidade

Estria ocorre somente na pele que o colágeno rígido cross linkado e o não cross linkado permitem um grau de estiramento e ruptura dérmica e intradérmica

Muito importante é a taxa de estiramento. Se lenta, capacidade de adaptação é maior e da tempo há tempo de neocolagênese




RESUMINDO

FISIOPATOLOGIA DAS ESTRIAS ESTÁ NA QUANTIDADE DE COLÁGENO, NA SUA ARQUITETURA ESTRUTURAL E AINDA NO EQUILIBRIO COM AS FIBRAS ELÁSTICAS.

COMPLEXIDADE EM SE TRATAR AS ESTRIAS


CLASSIFICAÇÃO

• Larga

• Fina


CLASSIFICAÇÃORecente: Rubra, sem atrofia, pouca ou nenhuma alteração dérmica rubra pela resposta inflamatória inicial com conseqüente vasodilatação

Tardia: Branca, atrófica, epiderme finamente enrugada


CLASSIFICAÇÃO - EPILUMINESCÊNCIAHigh-resolution epiluminescence colorimetry of striae distensae J-F Hermanns, GE Piérard* Department of Dermatopathology, University Hospital Sart Tilman, Liège, Belgium EADV

2006, 20 , 282–287 © 2006 European Academy of Dermatology and Venereology

Rubra

NigraAlba

Cerulea


CLASSIFICAÇÃO

TEMPO: RECENTE/ TARDIA

ESPESSURA: FINA/LARGA

COR: RUBRA, NIGRA, CERÚLEA, BRANCA


MANEJOCosmecêuticos


O que usar então?


AVALIAÇÃOBIOMECÂNICAESTRIAANTESEAPÓSGRAVIDEZ1997,INTJOURNALDERMATOLOGY37,429‐431


AVALIAÇÃOBIOMECÂNICAESTRIAANTESEAPÓSGRAVIDEZ1997,INTJOURNALDERMATOLOGY37,429‐431

n = 79, 22-29ª Cutometer (alemanha) succção de 2mm, mede retração elástica

Extensibilidade x Elasticidade

Sem hidratação (extensibilidade maior no pós parto, elasticidade igual). Explica regressão parcial pós gravidez. Com hidratação - elasticidade maior

Estrias são paralelas as linhas de tensão que mostram orientação da menor capacidade elástica da pele


Manutenção da capacidade elástica = hidratação

galho seco x molhado


Estria Recente - Hidratação

Ureadin 20

Ureativ 20

Cetaphil Advanced

Dardia

Toleriane

Eucerin

Epidrat ultra


Hidratantes - Manipulados

Óleo de Amendoas doces –––––– 20%Óleo de Semente de Uva –––––– 10%Óleo de Rosa Mosqueta ––––––– 5%Cereal Milk ––––––––––––––––– 2%Codiavelane C –––––––––––––– 3%Vitamina E ––––––––––––––––– 3%Crème Base –––––––––––––––- 100g

Lactato de amônio –––– 12%Óleo de amêndoas –––– 10 %Vitamina E –––––––––– 2%PCA-Na ––––––––––– 3%Loção cremosa ––––– qsp 200mL


O ÁCIDO RETINÓICO


Topical tretinoin therapy for management of early StriaeSewon Kang, MD Ann Arbor, Michigan (J Am Acad Dermatol 1998;38:S90-2.)


Tretinoína 0,1% é efetiva no manejo de estrias recentes

Ela atua de 2 formas: estimulando o colágeno 1 e inibindo enzimas : colagenase, estromolisina e gelatinase

Recomenda usar em estágio recente

Estudo com biopsia e imunohistoquimica (elastina e colágeno)

2 grupos: recebendo tretinoína e controle com veículo

40% do grupo tretinoína relataram melhora e 8% do grupo controle

Média de melhora foi 47% no grupo tretinoína e 2% no controle

14% de redução de tamanho e 8% de largura

Maioria dos efeitos adversos da tretinoína ocorreram nos primeiros 2meses

Não houve diferença estatística significativa nas fibras elásticas em quantidade e qualidade.

Topical tretinoin therapy for management of early StriaeSewon Kang, MD Ann Arbor, Michigan (J Am Acad Dermatol 1998;38:S90-2.)


Oxidantes: ar, luz e calor

Comparou AR no nitrogênio e no ar: degradação muito maior no ar.

Se exposto a lâmpada de xenônio, 20% de degradação em 30min

Solubilizantes, especialmente Brij 35S diminuem a estabilidade da tretinoina

Sugere AR em soluções tenha validade de um mês após aberto

Stability of all-trans retinoic acid in 'retinoids solution' of Di Bella's therapy Bollettino Chimico Farmaceutico (1999) 138:1 (1-6).Matteo, P.le Golgi 2,

27100 Pavia, Italy


A MANIPULAÇÃO IDEAL - Estabilidade


Corante amarelo

Conservante BHT

Fotoprotetor: UVA

Fotoestabilizador Vit E

Forma microcápsulas (lipossomal) e ou nanocápsulas

Acondionamento adequado (bisnaga de bico fino e com revestimento de alumínio)

Manipulada em condições adequadas (Luz branca, atmosfera de argônio em temperatura inferior a 25ºC)

A MANIPULAÇÃO IDEAL - Estabilidade


O que usar então?

Excipientes creme: estearato de polioxila 40, álcool estearílico, ácido esteárico, miristato de isopropila, hidroxitolueno butilado, ácido sórbico, xantum gum, água desionizada. Excipientes gel: etanol, hidroxitolueno butilado, hidroxipropilcelulose.

Excipientes: Imidazolinidiluréia, propilenoglicol, edetato, lanete, butilhidroxianisol, butilhidroxitolueno, Ucon fluid, parabenos, fenoxietanol, ácido esteárico, Polawax, óleo mineral branco, simeticona, metabissulfito, essência e água.


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Comparison of topical therapy for striae alba (20%glycolic acid/0.05% tretinoin versus 20% glycolic acid/10% L-ascorbic acid)

Ash K, Lord J, Zukowski M, McDaniel DH Dermatol Surg 1998;24:849-56.

N=10. Estrias alba.

De um lado ac. Glicólico 20% + Acido L-Ascorbico

10% + Sulfato de zinco 2% + Tirosina 0,5% e do outro

lado Tretinoina 0,05% creme (Renova) + Ac. Glicólico 20%

1x dia 12 semanas

Análise cega e com histologia

Ambos melhoraram estrias, seguros e sem efeitos adversos ou

irritativos

Ambos aumentaram a espessura epidérmica - Ac. Glicólico é eficazThursday, November 19, 2009

http://www.eblue.org/medline/record/MDLN.9723049%22%20%5Cl%20%22#%22%20%5Co%20%22Search%20for%20all%20articles%20by%20this%20author




Se optar por manipular

Ácido Glicólico ––– 20%

Ácido L-ascorbico –– 10%

Sulfato de zinco ––– 2%

Tirosina –––––––– 0,5%

Fórmulas com AR com avaliação crítica da fórmula e da farmácia.


MANEJO - FASE 1 - RECENTE

1ª etapa

Uso externo:

Ácido retinóico 0,025%

Aplicar nas estrias à noite, ao deitar

Hidratante potente creme 1 tubo

Aplicar nas estrias pela manhã.


Estria Recente Rubra ou Cerulea

N=15

5 sessões, 2/2 semanas

Acompanhamento por foto e biopsia

Todos com melhora clínica e microscópica

Diferença de espessura estatisticamente significativa

Intense pulsed light in the treatment of striae distensae.

Hernández-Pérez E, Colombo-Charrier E, Valencia-Ibiett E Dermatol Surg 2002; 28:1124-30.


http://www.eblue.org/medline/record/MDLN.12472491%2523%2523






FASE INTERMEDIÁRIA

2ª etapa

Uso externo:


Ácido retinóico 1%, bastão 1x semana


Hidratante potente (Ureadin 20) creme 1 tubo

Aplicar nas estrias pela manhã.


Am J Clin Dermatol 2005; 6 (2): 89-92LEADING ARTICLE 1175-0561/05/0002-0089/$34.95/0

! 2005 Adis Data Information BV. All rights reserved.

MicrodermabrasionJames M. Spencer

Department of Dermatology, The Mount Sinai School of Medicine, New York, New York, USA

Microdermabrasion is a simple, safe, office cosmetic procedure in which aluminum oxide crystals or otherAbstractabrasive substances are blown onto the face, then vacuumed off, using a single handpiece. This procedure hasrapidly become widely utilized for a variety of cosmetic objectives, including the improvement of photoaging,hyperpigmentation, acne, scars and stretch marks. Despite its widespread use, little is known about its actualmechanism of action. The few published studies suggest that patients and physicians alike report a mild benefitwhen microdermabrasion is utilized for photoaging. Histologic evaluation reveals little actual abrasion of theskin with the procedure, yet changes are seen in the dermis. Given the safety, simplicity and patient satisfactionassociated with microdermabrasion, it is likely to remain a popular treatment.

Since its introduction in 1985, microdermabrasion has become open partial thickness wound that requires weeks of healing time.one of the most popular cosmetic treatments currently performed. Both techniques also carry the risk of scarring and infection. AnIt is a simple procedure that is associated with little or no risk, alternative that was blood-free, safer and associated with lessinvolves no down time for the patient, and is widely available in down time was sought.physicians’ offices and spas. The American Academy of Cosmetic

2. DevelopmentSurgery estimates that microdermabrasion is the second mostwidely utilized cosmetic procedure after injection of botulinum In 1985, Marini and Lo Brutto, working in Italy, developedtoxin.[1] Despite the wide popularity of microdermabrasion, little is microdermabrasion as an alternative to more aggressive woundingactually known about how and why the procedure works. techniques.[2] As implied by the term, microdermabrasion was

intended to abrade the skin mechanically. The system operates by1. Rationalepulling the skin into a handpiece with a vacuum line (suction).

It has been known for centuries that abrading the skin, and thus Within the handpiece, a second line blows aluminum oxide crys-producing a partial thickness wound, results in the formation of tals onto the skin, with the intention of causing gentle mechanicalnew skin with an enhanced cosmetic appearance as part of the abrasion. Following impact on the skin, the crystals and anywound healing process. To a point, the deeper the wound, the abraded material are carried away by the vacuum into a wastegreater the rejuvenation. If the wound is superficial to the mid- receptacle. In most devices, the operator can control only thereticular dermis, it will heal with an enhanced cosmetic appear- amount of suction, measured in millimeters of mercury. However,ance. Wounds deeper than the mid-reticular dermis heal with a this also indirectly affects the forward flow rate of aluminum oxidescar. particles. The handpiece is slowly moved across the skin by the

operator, and the speed and number of passes over the skin areDuring the twentieth century, chemical peels and dermabrasionpresumed to affect the result.were widely utilized to produce partial thickness wounds. Chemi-

cal peels induce a controlled chemical burn, whereas dermabrasion The system was originally introduced as a medical device in theutilizes a rotary wire brush or diamond fraise to mechanically US, which normally would require US FDA approval. The FDAabrade the skin. The deepest chemical peel is obtained with approval process requires completion of phase III clinical trialsphenol-containing mixtures, which can induce hypomelanosis, demonstrating both safety and efficacy. However, the FDA classi-and which are cardiotoxic and nephrotoxic if absorbed system- fied the device as a type I device (non-life-sustaining). Thisically. Dermabrasion requires significant operator experience and classification does not require the manufacturer to establish per-expertise, and when the blood vessels of the papillary dermis are formance standards, but only to follow good manufacturing prac-reached, produces significant aerosolization of blood into the tice guidelines. The device also received an exemption status fromprocedure room. Phenol peels and dermabrasion both produce an the FDA, releasing it to be sold without a clearance letter from the

American Journal of Clinical Dermatology, Volume 6, Number 2 (2005), pp. 89-92,

Desde 1985

Segundo procedimento estético mais realizado

Vácuo e cristais de óxido de alumínio (2 mecanismos de ação)

Fácil, seguro, sem sangramento, baixo custo

Poucas publicações


Histologia

ABLAÇÃO EPIDÉRMICA PARCIAL

ESPESSAMENTO EPIDÉRMICO,

DISTRIBUIÇÃO MAIS REGULAR DOS MELANOSSOMAS E MENOS MELANIZAÇÃO

AUMENTO DE ELASTINA, SEM AUMENTO SIGNIFICATIVO DE COLÁGENO OU MUCINA

NA PAPILA DÉRMICA

É CAPAZ DE PRODUZIR EDEMA, VASODILATAÇÃO E INFILTRADO PERIVASCULAR

DÉRMICO


Microdermabrasionforstriaedistensae.Tehrani RIndian J Dermatol Venereol Leprol ; 72:59-60.

Microdermoabrasão e peeling de ácido retinóico 5%

CONCLUSÃO: OTIMIZA PENETRAÇÃO DO ÁCIDO RETINÓICO E

AINDA TEM EFEITO DE REGENERAÇÃO EPIDÉRMICA E

ESTIMULAÇÃO DÉRMICA DIRETOThursday, November 19, 2009



Resultados

Dr. Geraldo Magela MagalhãesThursday, November 19, 2009

Radiofrequência + Dye laser

Dermatol Surg 2007;33:29–34


Radiofrequência + Dye laser


Nd - YAG



FASE TARDIA

3ª etapa

Uso externo:


Ácido retinóico 5% bastão 1x semana


Hidratante potente (Ureadin 20) creme 1 tubo

Aplicar nas estrias pela manhã Thursday, November 19, 2009

1550 NM (Erbium) – Fraxel, n=53 fototipos de I-V, 1x mês

Resultados: melhora de 51-75% em 90% após as 3 sessões

EC: eritema e edema transitório sem despigmentação, ulceração ou cicatriz

Vantagem: manutenção do estrato córneo, mantendo função barreira da pele

Usou corante azul e lidocaina 30%

Fluência 8-16, densidade 125-250 MZT, 8-10 passadas, 4-6Kj/ sessão

Bem tolerado sem serdação

Eritema moderado – 3 dias, Edema 1-2 dias,, Xerose 2-4 dias, Erupção acneiforme 5 % de 10-14 dias

Explicação calor = cascata de eventos com neocolagenese

2x sem até 50-75% melhora, ai de 2/2 sem ate 10 sessoes ou melhora de 75% colorimetria

USO DE LASER FRACIONADO PARA TRATAMENTO DE CICATRIZ ATRÓFICATINA S. ALSTER, MD, ELIZABETH L. TANZI, MD, AND MELISSA LAZARUS, MD_



antes

Dr. Samuel Onésimo Taioba depoisThursday, November 19, 2009

Estrias Tardias

n=31, para estrias 9, adultos, face, dorso e extremidades

Dose eritematosa mínima de 50mJ/cm,

Inicio 2x sem e após 2/2 sem até 10 sessoes ou 75% de melhora

Avaliação 1-2-4-6m

Cor melhora de 61%

Melhora de 60-70% por análise visual e 100% por colorimetria

Necessário manutenção 1-4m p/ manter resultado

Segurança e Eficácia do Excimer laser 308 nm (Xtrac) photo medex para correção de estria alba Arch Dermatol. 2004;140:955-960. Macrene R. Alexiades-Armenakas, MD, PhD; Leonard J.

Bernstein, MD; Paul M.


Excimer laser

Não melhora atrofia

Melhora hipocromiaThursday, November 19, 2009

ESTRIAS TARDIAS, BRANCAS, LARGAS


Cicatrização de feridas

Evalua%onofsubcisionasatreatmentforcutaneousstriae.Luis-Montoya P, Pichardo-Velázquez P, Hojyo-Tomoka MT, Domínguez-Cherit J

J Drugs Dermatol ; 4:346-50.










Cicatrização de feridas

TRAUMA

SANGRAMENTO

COAGULAÇAO

NEOCOLAGENESE

REPARO TECIDUAL

Evalua%onofsubcisionasatreatmentforcutaneousstriae.Luis-Montoya P, Pichardo-Velázquez P, Hojyo-Tomoka MT, Domínguez-Cherit J

J Drugs Dermatol ; 4:346-50.










Subcision ou transicion

Dr. Rogério RanulfoThursday, November 19, 2009

Dr. Rogério RanulfoThursday, November 19, 2009

Dr. Gabriel Gontijo/Dr. Daniel GontijoThursday, November 19, 2009

ESTRIAS TARDIAS, BRANCAS, LARGAS

SUBCISÃO E LIP


Fase 1


Ác. retinóico 0,025%

Hidratante potenteFase

1



Hidratante potenteLIPFase

1



Hidratante potenteLIPFase

1

Fase 2



Hidratante potente


Bastão 1% 1x semana

Hidratante potente

LIPFase 1

Fase 2



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP

Microdermoabrasão + Peeling

Fase 1

Fase 2



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP


Dye Laser/Radiofrequência

Fase 1

Fase 2



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Fase 1

Fase 2



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Fase 1

Fase 2

Fase 3



Hidratante potente



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Fase 1

Fase 2

Fase 3



Hidratante potente



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Erbium (Fraxel)

Fase 1

Fase 2

Fase 3



Hidratante potente



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Erbium (Fraxel)

Excimer laser

Fase 1

Fase 2

Fase 3



Hidratante potente



Hidratante potente



Hidratante potente

LIP



NdYAG 1064nm

Erbium (Fraxel)

Excimer laser

Subcisão/ LIP

Fase 1

Fase 2

Fase 3


Abdominoplastia


CARBOXITERAPIA


INDIVIDUALIZAR CADA CASO


AGRADECIMENTOS

Dr. Gabriel Gontijo

Dra. Tânia Nely

Dr. Samuel Onésimo Taioba


• INTERVALO DE AULAS

Jericoacoara, junho de 2008!!!"#$%&'(')"*+&"(%,


• INTERVALO DE AULAS

Obrigado !Jericoacoara, junho de 2008

!!!"#$%&'(')"*+&"(%,


apresentação dr daniel gontijo - estrias - juiz de fora

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