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Parametrização

Objetivo

Orientar a SEDE quanto ao processo de parametrização das tabelas do Sistema Operacional CASSI – SOC quando da entrada da versão TISS 3.0.

Carência

Nas carências já cadastradas, o campo Caráter de Atendimento deve ser atualizado como “Eletivo” (Função do campo Condição de atendimento).

Caminho: Módulo Beneficiários > Tabelas > Carências

Coparticipação

Para realização do cálculo de coparticipação, o Sistema Operacional CASSI deverá checar os eventos e as parametrizações das tabelas de domínios que determinam o cálculo de coparticipação, conforme segue:

• Eventos - Indicarão os procedimentos que são passíveis de coparticipação;

• Caráter de Atendimento – Indicarão se os procedimentos eletivos e de urgência/ emergência são passíveis de coparticipação.

• Tipo atendimento – Indicarão quais os tipos de atendimentos são passíveis de coparticipação. Cabe lembrar que este campo estará disponível somente na guia SADT, onde são realizados os atendimentos ambulatoriais.

• Classe de eventos: Permitirá cadastrar de forma agrupada os eventos e taxas passíveis de coparticipação por uma classe parametrizada no SOC (Em definido pela GPS).

• Tipo de guia – Indicarão em quais os tipos de guias incidirão coparticipação.

Tela 1: Módulo Beneficiários > Tabelas > Participação Financeira deverão ser atualizadas as novas tabelas para geração do cálculo das coparticipações.

Coparticipação

Tela 2: Indica quais os tipos de atendimento são passíveis de coparticipação.

Coparticipação

Tela 3: Toda regra de isenção do cálculo das coparticipações deverá ser configurada nas tabelas de Indicador de acidente e de Regime de Internação.

Coparticipação

1- Novos campos: Classe do Termo, Termos Compatíveis e Grau de Participação

TGA – Tabela Geral de Auxílios


2- Configurações para Termos Compatíveis: Classe do Termo, Termos Compatíveis, Regra e Exceção


3- DEPARA: DE: Grau de atuação PARA: Termo Compatível – Realizada uma SISatualização via GTI dos graus de atuação dos procedimentos da TGA para o respectivo termo compatível.


4- Na Tabela Geral de Auxílios – TGA, as características do atendimento para determinado(s) procedimento(s) já cadastrada(s) devem ser atualizadas, por meio, do campo “Características de atend. TISS”, caso necessário:

Atual:

TISS:

Rotina - Alteração TGA

1- Inclusão de uma nova tabela de domínio passível de parametrizações via Rotina de Segregação de Funções da TGA (18 – Diárias, Taxas e Gases Medicinais):

Rotina - Alteração TGA

2- Exemplo de parametrização na tabela de domínio 18 – Diárias, Taxas e Gases Medicinais, via Rotina de Segregação de Funções da TGA, necessária para implantação da versão TISS do SOC (Prazo: 30.05.2016):

Limitações

1- Nas limitações deverão ser considerados os tipos de atendimento relacionados aos atendimentos ambulatoriais e também as isenções de Regime de internação e de Indicador de acidente (Caminho: Módulo Beneficiários > Tabelas > Limitações).

Motivos de Glosas

1- As novas glosas criadas em função do TISS devem ser ativadas/parametrizadas na base. Tanto nas glosas “antigas”

quanto nas novas, deve constar o depara do código da glosa do cliente com a codificação TISS padronizada pela ANS [ Tabela de Domínio 38 - Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras) ]. Será necessário parametrizar ainda, regras definidas para glosas específicas (Exemplo: Classe do Termo), caso existam (17 “novas” glosas).

Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Motivos de Glosas

Motivos de Glosas

2- Exemplo de regra definida para glosas específicas (parametrização por: Classe do Termo).

Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Motivos de Glosas > Classe do Termo

Motivos de Negações 1- Tanto nas negações “antigas” quanto nas novas, deve constar o depara do código da glosa do cliente com a codificação TISS padronizada pela ANS [ Tabela de Domínio 38 - Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras) ].

Caminho: Módulo Atendimento > Tabelas > Motivos de Negações

Tipos de Autorização TISS (Parametrizações) 1- Parametrizar as Características Padrão TISS para os novos tipos de autorização (SP/SADT e INTERNAÇÃO):

Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE) 1- Existem dois modelos de autorizações TISS e seus respectivos ANEXOS.

Caminho: Módulo Atendimento > Botão atendimento (Aciona: Central de Atendimento)

Tecla de atalho: F11 – “Solicitação TISS”:

2- Campos de preenchimento na autorização manual para demandas de Comitê de Participantes e procedimentos de nível de autorização 20 (SEDE), exceto Liminar Judicial.

Obrigatórios comuns: Os campos tradicionais já utilizados em produção (Beneficiário, Executante, Procedimento,

Quantidade, Atendimento em, Programa CASSI, etc) + CBO - Classificação Brasileira de Ocupações, Número e UF do

Conselho Profissional.

Obrigatórios exclusivo Internação: Qtde. de diárias solicitadas.

Campos adicionais: De acordo com as características do atendimento solicitado.

Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE)

1- Modelo de autorização (nº 161661765) - GUIA DE SOLICITAÇÃO SP/SADT.

Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE)

2- Modelo de autorização (nº 161661773) - GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE)

1- Existem 4 (quatro) tipos de anexos no padrão TISS 3.0:

• Anexo de Prorrogação: Disponível apenas para GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

• Os demais valem tanto para a GUIA DE SOLICITAÇÃO SP/SADT quanto para a GUIA DE

SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO.


1- Modelo de Anexo de Prorrogação:


2- Modelo de Anexo de Radioterapia:


3- Modelo de Anexo de Quimioterapia:


4- Modelo de Anexo de OPME:


5- Panorama:

Modelos de Guias TISS

1- Deverão ser parametrizadas as Características atendimento padrão TISS para os novos modelos de guias (Caminho: Módulo Adm > Tabela do cliente > Tipos de guias):

Modelos de Guias TISS

2- Deverão ser parametrizadas os novos campos para os novos modelos de guias e configuração do campo “Obrigatoriedade TISS”:

Acomodações

1- Deverão ser informadas as Acomodações TISS (depara) e o termo padrão de cada acomodação.

Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Acomodações

Classe Gerencial 1- Deverão ser atualizadas as ordens de Classificação de Pagamento e de Participação Financeira, por plano.

2- Deverão ser atualizadas todas as tabelas parametrizadas em Regras de pagamento no Controle Financeiro. Exemplos:

• Regime de atendimento – Regra 21-INTERNAÇÕES CLÍNICAS

• Grau de Participação – 1001-HONORÁRIOS MÉDICOS

Responsável: Divisão de Contabilidade

Caminho: Módulo Controle Financeiro > Classificação

Módulo de Cobertura 1- Criada funcionalidade que permiti configurar, Caráter de Atendimento, Tipo de Atendimento, Regime de Internação e Termos para Acomodação (por evento já existe em produção).

Caminho: Módulo Beneficiários > Tabela > Módulos

Conselhos 1- Parametrizar o depara de Nome do Conselho Regional para serem apresentados nas interfaces de digitação de Autorizações e Guia no Processamento de Contas.

Caminho: módulo Prestadores > Tabelas > Conselhos

Classe do Termo 1- Parametrizar a Tabela de Domínio Compatível, conforme sua respectiva Classe do Termo.

Caminho: módulo Processamento de Contas > Tabelas > Classe do Termo

De/Para TISS 1- Parametrizar todos os DeParas definidos para as Características de Atendimento TISS para viabilizar alguns processos no Sistema Operacional CASSI (Exemplo: Processamento de Contas).

Módulo de Auditoria 1- Ajustar as regras já existentes em ambiente produção (6 regras) e implantar as novas regras, conforme os processos do padrão TISS e preconizados na NR - 25.0007 - Auditoria de Contas Médicas – CEPAG.

• Regras existentes em produção:

• Exemplos de nova regras possíveis, conforme funcionalidades criadas/testadas:

Módulo de Auditoria 1- Modelo nova regra possível prevista na NR - 25.0007:

Monitoramento ANS 1- A ANS determinou que após a implantação do TISS 3.02, sejam encaminhadas de forma analítica todas as despesas médicas dos contratos/ planos que tenham relação com operadora, independente do risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de saúde. O envio de envio dados permitirá que a ANS apure todas as despesas realizadas pela CASSI.

2- Conforme definido no componente organizacional, em cada competência a CASSI poderá enviar tantos arquivos quanto necessários para informar toda a movimentação devida. Cada arquivo poderá ter no máximo 10.000 guias.

3- Cronograma: os dados deverão ser enviados até o dia 25 do segundo mês subsequente ao período informado e o cronograma definido ANS. A rotina deverá ser gerada mensalmente, considerando 7 dias úteis antes do dia 25 de cada mês.

Considerações:

• Por ser um processo novo, não conhecimentos os dados rejeitados, pois, o primeiro envio será quando a demanda entrar em ambiente produção. Desta forma, não foi previsto demanda para “Retorno de arquivo”;

• É preciso saber o que ele rejeitará com o envio no TISS (correto) para atuar na construção automatizada;

• Após o primeiro envio em produção, será possível identificar as rejeições do monitoramento e trabalhar numa melhoria para arquivos de retorno.

Monitoramento ANS 4- Configurar a tarefa modelo para agendamento da rotina de envio (Módulo ADM > Agendamento de Tarefas > Tarefa Modelo > “TISS – Monitoramento” e “TISS – Monitoramento atualização”).

Monitoramento ANS 5- Configurar os contratos que geram registros de monitoramento ( Módulo Beneficiários > Contratos > Considerar no monitoramento TISS).

Tela do SOC:

• São todos os contratos que possuem registro na ANS com a operadora.

• Existe uma regra para que seja fixado o registro nos contratos PCMSO.

Monitoramento ANS 6- Configurar o tipo de prestador fornecedor TISS em SOC > Prestadores > Tabelas > Tipo de prestador fornecedor TISS:

Obrigado!

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