apresentacao claudia mascarenhas

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DETECÇÃO PRECOCE DE RISCO PSÍQUICO com ênfase no autismo E POLÍTICAS PÚBLICAS Claudia Mascarenhas Fernandes MINISTÉRIO DA SAÚDE: LINHA DE CUIDADO PARA A ATENÇÃO ÀS PESSOAS COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO E SUAS FAMÍLIAS NA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

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Projeto Rede Sampa - Saúde Mental Paulistana Seminário "Atenção Integral à Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente na Rede de Atenção Psicossocial: O Cuidado no Território.

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Page 1: Apresentacao claudia mascarenhas

DETECÇÃO PRECOCE DE RISCO PSÍQUICO com ênfase no autismo E POLÍTICAS PÚBLICAS

Claudia Mascarenhas Fernandes

MINISTÉRIO DA SAÚDE:

LINHA DE CUIDADO PARA A

ATENÇÃO ÀS PESSOAS COM

TRANSTORNOS DO ESPECTRO

DO AUTISMO E SUAS FAMÍLIAS

NA REDE DE ATENÇÃO

PSICOSSOCIAL DO SISTEMA

ÚNICO DE SAÚDE

Page 2: Apresentacao claudia mascarenhas

A psicanálise, a detecção precoce e a política púbica

encontaram uma fecunda possibilidade de trabalho, e o

autismo tem sido um dos principais “argumentos" desse

encontro. Trata-se de um bom argumento na orgânica

tensão da noção de “detecção de risco”.

Page 3: Apresentacao claudia mascarenhas

FILMES DOS BEBÊS

Page 4: Apresentacao claudia mascarenhas

A detecção e a intervenção tão precoce quanto possível, para minimizar as deficiências decorrentes do autismo é atualmente consenso entre os pesquisadores (Bryson et al.,

2003 ; Bursztejn et al., 2003 ; Howlin, 2004);

Muitos estudos mostraram o efeito positivo da intervenção precoce na evolução das crianças que apresentam autismo. (Hoyson et al. 1984 ; Lovaas 1987 ; Ozonoff et al. 1998 ;

Sheinkopf et al. 1998).

Page 5: Apresentacao claudia mascarenhas

UM BEBÊ, POR AINDA NÃO FAZER USO DA PALAVRA FALADA, TEM

RECURSOS MUITOS ESPECÍFICOS PARA EXPRESSAR QUANDO

NÃO ESTÁ BEM.

SUAS MOSTRAÇÕES DE SOFRIMENTO APARECEM NO SEU CORPO,

NO SEU FUNCIONAMENTO OU NAS SUAS RELAÇÕES DIRETAS COM

O OUTRO.

Page 6: Apresentacao claudia mascarenhas

DE FATO NEM O MAIS “EXPERT" DOS CLÍNICOS OU DOS PESQUISADORES TERIA COMO FECHAR O DIAGNÓSTICO SOBRE A PSICOPATOLOGIA DE UMA CRIANÇA ANTES DOS TRÊS ANOS.As dificuldades que as crianças apresentam até antes dos

três anos precisam ser objeto de políticas públicas para uma importante detecção precoce e um atendimento "a tempo”. A criança antes dos três anos com dificuldades necessita ser tratada sem demoras, sem que isso implique necessariamente no enquadramento a uma taxonomia, mesmo no caso do autismo que se caracteriza por um conjunto de sinais que aparecem precocemente.

Page 7: Apresentacao claudia mascarenhas

POR QUE NÃO FECHAR O

DIAGNÓSTICO ANTES DOS 3 ANOS?- Os sinais precoces são muito sensíveis para perturbações da comunicação e interação, mas pouco

específicos para o TEA propriamente dito, o que faz com que avaliações, escalas e pesquisas apontem

sempre no sentido de riscos para o transtorno ou indicadores de perturbações da interação e da

comunicação.

- O segundo semestre de vida: alguns sinais indicadores de risco podem ser confundidos com o

desenvolvimento positivo da criança. Pesquisadores e clínicos tem descoberto que nesse período, tanto os

bebês típicos passam a se interessar mais pelos objetos e olham muito mais para a boca do interlocutor,

quanto os bebês em risco olham mais para o rosto humano no segundo semestre.

- “Canalização”: quando o percurso do desenvolvimento vem canalizado de modo diferente ’ se

normaliza com intervenções intredisciplinares, declinam do risco, ou seja, é preciso tratar mas esperar para

ver como o processo se dá.

- Neuroplasticidade cerebral, que mesmo que saibamos que pode ocorrer em qualquer momento da

vida, ainda se pode apostar na idéia de que de 0 a 2 anos ela ocorre numa quantidade muito maior do que

no restante da vida.

Page 8: Apresentacao claudia mascarenhas

SINAIS DE RISCO DE

EVOLUÇÃO PARA O

AUTISMO

NAS PESQUISAS

- PARA AFASTAR MITOS

- ENCONTRAR A PRÁTICA

Page 9: Apresentacao claudia mascarenhas

AUTISMOTRANSTORNO QUE AFETA O DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA, EM QUE PODEM ESTAR PRESENTES DISTINTOS GRAUS DE:

-PERTURBAÇÕES PRECOCES DA INTERSUBJETIVIDADE,

- ANOMALIAS DA CONECTIVIDADE CEREBRAL,

-PERTURBAÇÕES SENSORIAIS,

- EXPRESSÕES DE DIFICULDADES DO COMPORTAMENTO SOCIAL.

Page 10: Apresentacao claudia mascarenhas

INTERSUBJETIVIDADE- Fracasso em provocar ativamente a atenção do outro (sinais preaut: 1- O bebê NÃO busca se fazer olhar por sua mãe (ou

substituto) na ausência de qualquer solicitação dela. 2- O bebê NÃO busca

suscitar uma troca prazerosa com sua mãe (ou com seu substituto) na

ausência de qualquer solicitação dela).

- Dificuldade em se voltar ao chamado da voz humana

- Se empenham mais nas relações com objetos

- Segundo semestre podem interagir mais com pessoas,

mas o interesse maior pelos objetos continua depois.

- A partir de 6-8 meses não passam para relações em

trio (criança-objeto-adulto). Perturbações em

compartilhar interesses.

- Dificuldades de antecipação e da possibilidade em

imitar o outro.

Page 11: Apresentacao claudia mascarenhas

SENSORIALIDADE

Uma das questões que mais trazem dificuldades nas relações da criança com autismo ou em "risco de” é a dificuldade de integrar e regular seu sistema sensorial.

Muitas vezes esse distúrbio sensorial impede a aproximação corporal ao outro (tátil) suportar frequentar

determinados ambientes (auditivo), mudanças de ambientes ou vestimentas, falta de sensação do peso do corpo, necessidade de auto-estimulação, dentre outros.

Page 12: Apresentacao claudia mascarenhas

IMPORTANTE: Falta ou pouco interesse na relação face a face ou ausência no direcionamento do olhar ao outro, não

significa falta de atenção, mas, uma inabilidade específica em relação as interações sociais. É preciso estar atento e não

permitir que se medique essa “falsa falta de atenção”, assim como o puro treino para fazer a criança “focar”, não leva a uma mudança na questão central da dificuldade na relação

ao outro.

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MOTRICIDADE-4 a 6 meses: assimetrias, atipías, pouca variedade motora, pobreza motora, dificuldade de se manter em posição sentada, falta de iniciativa motora. -6/9 a 10/12 semanas: movimentos circulares pequenos e acelerados, sem mudança de ritmo.-Pouca coordenação e sintonia entre seus movimentos e linguagem materna. -Dissimetrias marcantes entre membros inferiores e superiores, ou lado direito e lado esquerdo. -O uso da atividade motora na interação fica bastante reduzida (verificar a quantidade dos movimentos motores)

Page 14: Apresentacao claudia mascarenhas

IMPORTANTE: CONTRARIAMENTE AO QUE SE PENSAVA, A CRIANÇA EM RISCO DE AUTISMO OU

COM AUTISMO, APRESENTA SIM ALGUMAS DIFICULDADES PSICOMOTORAS, MESMO QUE

CONTRADITÓRIAS, POR EXEMPLO, PODEM TER UMA COORDENAÇÃO MOTORA FINA EXCELENTE, MAS NÃO CONSEGUEM CHUTAR BEM UMA BOLA,

CAEM MUITO….TAMBÉM CONTRARIAMENTE AO QUE SE PENSAVA

ANTES, A CRIANÇA COM AUTISMO PODE NÃO CONSEGUIR SER CARINHOSA POR CAUSA DE UMA

DIFICULDADE SENSORIAL.

Page 15: Apresentacao claudia mascarenhas

Bebê em risco de autismo Bebê depressivo

Se interessam mais pelos

objetos do que pelas pessoas

(obs: do segundo semestre)

Interesse pobre pelos

objetos e pelas pessoas

também.

Se estimulados pouco

respondem ou quando

respondem não sustentam

por muito tempo.

Se estimulados começam a

responder rapidamente e em

menos tempo, cada vez

mais.

Exame físico dentro do

esperado porém há o

crescimento da circunferência

craniana em até 90% nos 18

primeiros meses.

Podem apresentar: baixo

peso, parada no

crescimento, lentidão motora,

apatia

Page 16: Apresentacao claudia mascarenhas

OS PAIS E FAMILIARESPAIS E FAMILIARES SEMPRE PERCEBEM QUE HÁ ALGO QUE NÃO VAI BEM COM

SEU FILHO, POR ISSO, A PREOCUPAÇÃO DOS PAIS É UM ÓTIMO INDICADOR DA

NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO DO FILHO. É PRECISO ACREDITAR E

CONSIDERAR O SABER DOS PAIS E FAMILIARES SOBRE A CRIANÇA.

É comum encontrar nos depoimentos de pais de crianças com Transtorno do Espectro

do Autismo a lembrança de que sempre perceberam que seu filho quando bebê “era

diferente”, recusava as interações, sem o contato olho-a-olho, não respondia aos chamados

de voz, manifestava preferência em ficar sozinho a ser carregado no colo. Os dados

observados e a análise sistemática dos relatos dos pais de crianças com TEA indicam que

em 75 a 88% dos casos já apresentavam sinais indicativos da patologia antes dos 2 (dois)

anos e em 31 a 55% antes de 1 (um) ano (Young, Brewer E Pattison, 2003). Assim,

reconhecem-se sinais típicos associados aos TEA antes dos três anos e, se detectados

quando do seu surgimento, devem ser tratados precocemente.

Page 17: Apresentacao claudia mascarenhas

FILMES FAMILIARES

Quais os comportamentos dos pais que podem escamotear o risco de

autismo do filho?

Regulação UP: manter alto nível de regulação da criança (acontece mais nos

pais de bebes com risco), como se a mãe percebesse que a criança tem

necessidade de comportamentos reguladores. Fazem mais toques e sons

durante as tentativas de interação no primeiro semestre.

Regulação DOWN: os pais tendem a acalmar os filhos, reduzindo as

atividades deles ou em relação a eles. (acontece mais nos pais de bebês

típicos).

Page 18: Apresentacao claudia mascarenhas

IMPORTANTE: NÃO DEVE SER

AVALIADO APENAS A

PRESENÇA OU AUSÊNCIA, É

PRECISO IDENTIFICAR

FREQUÊNCIA, QUALIDADE,

SOLICITAÇÃO AO OUTRO.

PARA HAVER RISCO HÁ QUE

SER FREQÜENTE EM

DIVERSAS SITUAÇÕES.

Page 19: Apresentacao claudia mascarenhas

LINHA DE CUIDADOS PARA A ATENÇÃO DAS PESSOAS

DO ESPECTRO DO AUTISMO E SUAS FAMÍLIAS NA

REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO SUS

(MS, SEC. SAÚDE MENTAL) 2012

A construção desse documento foi realizada por um Grupo de Trabalho, constituído em dezembro de 2011,

composto por representantes de Universidades, da Sociedade Civil, gestores e profissionais de RAPS locais do

SUS, coordenado pela Área Técnica de Saúde Mental Álcool e outras Drogas (ATSM) do Departamento de Ações

Programáticas e Estratégicas (DAPES) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde.

Foram parceiros também as Áreas Técnicas da Saúde da Pessoa com Deficiência, Saúde da Criança e

Aleitamento Materno (ATCAM), e da Rede de Atenção à Urgência e Emergência (RUE); os Ministérios da Educação,

e do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; e a Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos da Pessoas com

Deficiência, com vistas a garantir ressonância e articulação entre todas as Redes de interface para o cuidado das

pessoas com TEA e suas famílias.

Page 20: Apresentacao claudia mascarenhas

O Documento publicado pelo Ministério da Saúde “Linhasde cuidados para a atenção das pessoas com autismo eseus familiares na rede de atenção psicossocial do sistemaúnico de saúde” segue a direção ética:

- Singularidade (proposta: PST, escrita: fragmentosclínicos singulares)- Interdisciplinaridade (Em todo o processo- escrita eproposta)- Pluralidade (liberdade de escolha para os profissionais efamiliares- escrita e proposta).- Inclusão ( familiar, escolar e social)- Detecção precoce- Diagnóstico como processo- Integralidade (escrita e proposta)

Page 21: Apresentacao claudia mascarenhas

DETECÇÃO PRECOCE E

LINHA DE CUIDADOS

Page 22: Apresentacao claudia mascarenhas

1. Seu filho tem iniciativa de olhar para seus olhos? Tenta olhar? (não)

2. Seu filho tenta chamar sua atenção? (não)

3. É muito difícil captar a atenção do seu filho? (sim)

4. Seu filho tenta provocá-lo para ter uma interação com você e lhe divertir? Ele se interessa e tem prazer numa brincadeira com você? (não)

5. Quando seu bebê se interessa por um objeto e você o guarda, ele olha para você? (não)

6. Enquanto joga com um brinquedo favorito, ele olha para um brinquedo novo se você o mostra? (não)

7. Seu filho responde pelo seu nome quando você o chama sem que ele lhe veja? (não)

8. O seu filho mostra um objeto olhando para seus olhos? (não)

9. O seu filho se interessa por outras crianças? (não)

10. O seu filho brinca de faz de conta, por exemplo, finge falar ao telefone ou cuida de uma boneca? (não)

11. O seu filho usa algumas vezes seu dedo indicador para apontar, para pedir alguma coisa ou mostrar interesse por algo? (diferente de pegar na mao, como

se estivesse usando a mão). (não)

12. Seu filho quando brinca, demostra a função usual dos objetos? Ou ao invés disso coloca na boca ou joga-os fora? (não)

13. O seu filho sempre traz objetos até você para mostrar-lhe alguma coisa? (não)

14. O seu filho parece sempre hipersensível ao ruído? (Por exemplo, tampa as orelhas). (sim)

15. Responde com sorriso ao seu rosto ou o teu sorriso, ou mesmo provoca seu sorriso? (não)

16. O seu filho imita você? (Por exemplo, você faz uma careta e seu filho imita?) (não)

17. Seu filho olha para as coisas que você está olhando? (não)

18. Alguma vez você já se perguntou se seu filho é surdo? (sim)

19. Será que o seu filho entende o que as pessoas dizem? (não)

20. A sua criança olha o seu rosto para verificar a sua reação quando confrontado com algo estranho? (não)

Questões Orientadoras

Page 23: Apresentacao claudia mascarenhas

Características clínicas de crianças com risco de TEA: atenção a freqüência, qualidade e verificar na interação. De 6 a 8 meses De 12 a 14 meses Por volta de 18 meses

Não apresenta iniciativa em começar, provocar e

sustentar interações com os adultos próximos

(por exemplo: ausência relação olho a olho)

Não responde claramente quando é

chamado pelo nome

Não se interessa por jogos de faz de conta.

Não se interessa pelo prazer que pode provocar

no outro

Não demonstra atenção compartilhada Ausência da fala ou fala sem intenção

comunicativa

Silenciamento de suas manifestações vocais,

ausência do balbucio principalmente em resposta

ao outro.

Ausência do apontar protodeclarativo,

na intenção de mostrar a alguém.

Desinteresse por outras crianças - prefere

ficar sozinho, e se fica sozinho não

incomoda ninguém.

Ausência de movimentos antecipatórios na

relação ao outro

Não há ainda as primeiras palavras, ou

os primeiros esboços são de palavras

estranhas.

Caso tenha tido o desenvolvimento da fala e

interação, pode começar a perder essas

aquisições.

Não se vira na direção da fala humana a partir

dos quatro primeiros meses de vida.

Não imita pequenos gestos ou

brincadeiras.

Já podem ser observados comportamentos

repetitivos e interesses restritos e estranhos,

por exemplo, por ventiladores, rodas de

carrinhos, porta de elevadores.

Não estranha quem não é da família mais

próxima, como se não notasse diferença.

Não se interessa em chamar atenção

das pessoas conhecidas e nem em lhes

provocar gracinhas.

Pode aumentar o isolamento

Page 24: Apresentacao claudia mascarenhas

FILMES CONSULTAS

Page 25: Apresentacao claudia mascarenhas

A CONSULTA PEDIÁTRICA OU DE

PUERICULTURA E O BEBÊ EM RISCO DE

AUTISMO

- CONSULTA MAIS LONGA -DIFICULDADES DE MUDANÇAS E PERTURBAÇÕES SENSORIAIS

-TENTAR SEMPRE ENTRAR EM CONTATO COM O BEBÊ e AJUDAR AOS PAIS A TENTAREM TAMBÉM, SEM SER INVASIVO COM O BEBÊ E INTIMIDATIVO COM OS PAIS.

- ORIENTAR OS PAIS A ESTIMULAR O BEBÊ BRINCANDO.

-NAO SE DEVE ALARMAR OS PAIS "DIAGNOSTICANDO” DE AUTISMO EM BEBÊS, MAS DEVE FALAR DE DIFICULDADE DE INTERAÇÃO E COMUNICAÇÃO.

- PREPARAR O ENCAMINHAMENTO. É INDICADO QUE ORIENTE, ACOMPANHE E BUSQUE AJUDA PARA O ATENDIMENTO INTERDISCIPLINAR.

Page 26: Apresentacao claudia mascarenhas

A direção do trabalho interdisciplinar com o bebê e a criança pequena

- ESTIMULAR e provocar as relações da criança com o mundo de forma geral.- Despertar o interesse pelas interações e pelas pessoas.- Descobrir canais de comunicação a serem ativados e ampliados.- Ampliar sonorizações até as palavras.- Suscitar mecanismos psíquicos (uso do Eu, identificação, antecipação), com o

“faz de conta”, brincadeiras e tentativas de diálogos.- Brincar para compartilhar atenção e interesses.- Pesquisar e estimular as habilidades de cada criança em sua singularidade.- Considerar muito importante a frenquencia e o acompanhamento dessa criança- Acreditar em sua boa evolução- Pesquisar se há especificidades que precisam ser trabalhadas individualmente

em cada caso: ex. integração sensorial, psicomotricidade, fisioterapia, exames médicos.

Page 27: Apresentacao claudia mascarenhas

O trabalho dA EQUIPE com os pais e familiares

- Acolher a angústia e ajudar a administrar.

- Acompanhar e ajudar os seus movimentos na busca de interação com o seu bebê.

- “Empréstimo imaginário” em momentos necessários.

- Provocar buscar conhecer esse filho, abrindo o olhar para suas possíveis capacidades.

- Estimular e apoiar as funções maternas e paternas.

- Ajudar na adaptação à escola e percurso médico

- Trabalhar para que os pais possam ser ajudados para não se sentirem culpados ou incapazes como pais.

- De modo geral são famílias que precisam de muito apoio.

Page 28: Apresentacao claudia mascarenhas

CAPSIA LIBERDADE (2004): PROGRAMA DE PREVENÇÃO PRECOCE EM

SAÚDE MENTAL.

O objetivo geral do programa era o de provocar uma mudança do olhar em relação ‘a criança pequena,

favorecendo nas próprias crianças efeitos de mudanças.

Dispositivo: observação direta nas creches, supervisões clínicas, fazer circular a palavra.

Resultados do Programa: O trabalho durou 11 meses e atingiu 600 crianças que freqüentavam as 5 creches do

governo do estado da Bahia no distrito da Liberdade. Desse número de 600, 68 crianças estavam sendo encaminhadas

para serem medicadas ou para atendimento em psiquiatria, após o trabalho apenas 5 foram indicadas para uma

psicoterapia individual e três mães encaminhadas para serviço de atendimento psiquiátrico para adultos.

Impacto esperado pelo programa: mudança do olhar em relação à noção de patologia da criança.

Page 29: Apresentacao claudia mascarenhas

O Programa prevenção

precoce

Creche

Espaço de fala para cuidadores Observação de crianças

Cuidando do cuidador:

familiares

Cidadania

Oficinas pedagógicas

Brincar itinerante

Intervenções com os profissionais das creches

Page 30: Apresentacao claudia mascarenhas

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO PRECOCE - CAMPINA GRANDE (2006 ATÉ 2013)

Programa de Intervenção Precoce na Atenção Básica e Creches, Projeto Saúde na Escola e a Equipe Itinerante para circular

entre os serviços e na articulação com a ESF (coordenado por Anamélia Arruda).

Objetivos do programa: produzir uma modificação no olhar dos cuidadores, gestores de creches e demais parceiros, em relação ao

bebê e à criança pequena, diagnosticando em “tempo hábil” os riscos psicossociais. Isto que dizer que todos os profissionais

envolvidos no programa devem estar sensibilizados para os indicadores de risco psíquico cujo principal fundamento diz respeito à

relação que se estabelece entre o bebê e seu cuidador primordial.

- Planejamento (exercício do modelo lógico)

- Capacitações (Grande publico 750 profissionais: secretarias de saúde mental, educação e trabalho e bem estar social, publico

específico: funcionários dos capsi, agentes de saúde e médicos do ESF e centros de saúde, Curso de especialização em parceria com

Universidade Federal para funcionários da prefeitura)

- Supervisões institucionais, supervisão clinica dos médicos, e de casos clínicos dos capsi (Programa de supervisão de Caps do

Ministério da Saúde)

- Intervenções diretas (atendimentos nos capsi, saúde na escola (contalina, brincar itinerante, cuidando do cuidador, cuidando dos

pais, projeto pedagógico, atendimentos PSF e postos de saúde)

- publicações (Cartilha ABC, livro “sofrimento precoce”, revista de saúde mental em parceria com UFCG)

Profissionais: psicólogos, pedagogos, musicoterapeutas, fonoaudiólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pediatras, obstetras, neonatologistas, educadores, professores, crechistas.

Page 31: Apresentacao claudia mascarenhas

Fazer ciência ou clínica é

também poder dizer não ao

consenso. (Hochmann,

2013)

Page 32: Apresentacao claudia mascarenhas

“Quero desenhar um menino”

Page 33: Apresentacao claudia mascarenhas

OBRIGADA!