apresentação acidente

Investigação, Análise e Registro de Acidentes

V Simpósio de Prevenção e Atuação da CIPA

1

1



2

O QUE VEREMOS:

- Relembrando as estatísticas de acidentes.- O enfoque tradicional nas análises e

investigações de acidentes

- O enfoque atual da Falha Humana

- O processo de tratamento e

prevenção de erros humanos

- Teorias das causas dos acidentes

- O que, quando e por que da investigação.

- Elementos básicos da investigação

- O esquema hierárquico das causas

- A árvore das causas

- Os Relatórios de Investigação

- O preenchimento de um relatório.



3

Partes InteressadasPartes Interessadas

ClientesClientes

AcionistasAcionistas

EmpregadosEmpregados

ContratadosContratados

Sociedade/ComunidadeSociedade/Comunidade

ModelosModelos IntegradosIntegrados Resultados EmpresariaisResultados Empresariais

ISO 9001

ISO 14001

OHSAS 18001

Critérios deExcelência do PNQ

Produção

Qualidade

Custo

Valorização das Pessoas

Segurança/Saúde

Meio Ambiente

Sistemas de Gestão Integrada



4

Sistemas de Gestão IntegradaSistemas de Gestão Integrada

Foco Benefício Sistema de Gestão da Qualidade

(ISO 9000)

Qualidade Produto/Serviço

Intencional

Cliente

Sistema Gestão Ambiental (ISO 14000)

Meio Ambiente Sociedade

Sistema Gestão Segurança e Saúde (OHSAS 18001)

Segurança Saúde Empregados Contratados

Sistema de Gestão Integrada (Critérios de Excelência do PNQ)

Resultados Balanceados, Harmônicos, Sustentados

Acionistas

SistemasSistemas



As razões humanitárias para a prevenção de acidentes são complementadas por dois grandes fatores econômicos:

- a empresa segura é produtiva; - a empresa insegura é improdutiva

A empresa absorve uma parcela do custo do acidente e é várias vezes o valor do ressarcimentopelo seguro.

H. W. Heinrich “Industrial Accident Prevention”

AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES



AS “NOVAS” PREOCUPAÇÕES DOS GERENTES

- situação econômica - regulamentação pela sociedade - intervenção do governo - risco de responsabilização ilimitada - aumento da produtividade - melhoria da qualidade do produto - consciência social quanto à saúde, segurança e meio ambiente



NECESSIDADES ATUAIS DA PREVENÇÃO

- Preocupação com os riscos da tecnologia

- maior porte de equipamentos- maior armazenamento de energia- maior complexidade de processos- maior nível de automação




“O enigma da tecnologia também é o enigma do acidente; cada tecnologiaproduz, provoca e programa um tipo

específico de acidente”.

Paul Virilio (Guerra Pura)




- Ênfase na atuação gerencial horizontal

- Abordagem sistêmica sobre S.M.S.

- Uso de técnicas de análise de riscosqualitativasquantitativas

- Permanente avaliação independente



ACIDENTES REGISTRADOSACIDENTES REGISTRADOS• Com MorteCom Morte• Com AfastamentoCom Afastamento• Sem AfastamentoSem Afastamento1

5ACIDENTES NÃO REGISTRADOSACIDENTES NÃO REGISTRADOS

• Acidentes Com e Sem Afastamento:Acidentes Com e Sem Afastamento:• na Atividade Rural;na Atividade Rural;• na Atividade Informal;na Atividade Informal;• em Atividades Caseiras;em Atividades Caseiras;• nas “Empresas Gatas”nas “Empresas Gatas”

Iceberg do Registrode Acidentes



Valores em Mil

Acidentes do Trabalho no Brasil

Fonte:Anuário Brasileiro de Proteção-2002

1.220

1.504 1.464

1.077

693

414 387 363 339

0200400600800

1.0001.2001.4001.600

1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001

Acidentes do Trabalho



Acidentes do Trabalho, com Morte, no Brasil

2.2322.854

4.8244.384

5.355

3.793 3.8963094

2557

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

1970 1972 1980 1985 1990 1998 1999 2000 2001

Acidentes do Trabalho Com Morte





Quem Mais Mata no Mundo

1613

10 9 8 7,1 6,5 4,51,7 0,7

27

20

05

1015202530

Mortes Por 100.000 Trabalhadores Registrados



2

ATIROU N0 PRÓPRIO ESTOMAGO PARA MATAR SUA FOME

Deu no Jornal



“SEMPRE QUE UM ACIDENTE,OCORRER, LEMBRE-SE DE PERGUNTAR:

- O QUE EU POSSO APRENDER COM ELE ?”

Epictetus 60-120 d.C

17



1. Determinar o PORQUÊ e COMO o acidente ocorreu

2. Minimizar as Conseqüências

3. Propor Medidas Preventivas

4. Cumprir Dispositivos Legais

5. Seguir as Diretrizes das Empresas

Principais Objetivos:

18



•ODoençasLesões às pessoas Danos à propriedadeDanos à imagemDanos ao Meio AmbienteDanos Sociais

21

O QUE OS ACIDENTES

PODEM CAUSAR ?



Evento não planejado que tem o potencial de levar a

um acidente.

INCIDENTE

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS GERENCIAIS EM SEGURANÇA



Evento não planejado que

resulta em morte, doença, lesão, dano

ou outra perda material ou ambiental.

ACIDENTE




24

CONCEITO POÉTICO

Quando a gente tentaDe toda maneiraDele se guardar

Sentimento ilhadoMorto e amordaçado

Volta a incomodar

Clodo e Clésio




25

CONCEITO PREVENCIONISTA

ACIDENTE DO TRABALHO ÉTUDO QUE INTERFERE

NO ANDAMENTO NORMAL DA PRODUÇÃO




QUASE ACIDENTE (INCIDENTE)

DANOS SOMENTE À PROPRIEDADE

DANOS MENORES

DANOS SÉRIOS(MORTES)

PIRÂMIDE DOS ACIDENTES

26



QUASE ACIDENTE (INCIDENTE)

DANOS SOMENTE À PROPRIEDADE

DANOS MENORES

DANOS SÉRIOS(MORTES)

PIRÂMIDE DOS ACIDENTES

26

Não são colocados calços no reboque de um caminhão

Uma empilhadeira tomba aoser conduzida para dentro do reboque que se moveu.

Uma empilhadeira tomba ao ser conduzida para dentro do reboque que se moveu. O Operador cai e sofre contusões.

Uma empilhadeira tomba ao ser conduzida para dentro do reboque que se moveu. O Operador é esmagado pela empilhadeira.



ENFOQUE TRADICIONAL DAS ANÁLISES DE ACIDENTES

- Fraqueza no Sistema de Gestão de Segurança - Ação reativa visando atingir controle dos riscos- Programas mal direcionados, baseados somente na investigação de acidentes.- Perda de informações ou lições importantes.- Demora em se tomar ações ou ações mal direcionadas.- Levam a outras perdas mais graves.

27



- Busca do(s) culpado(s).

- Foco no “Ato Inseguro”.

- Análise de Erros Humanos MUITO LIMITADA.

28




Principais Desvantagens:

• Falhas na identificação de Causas Básicas de erros, causando respostas tipo “apagar fogo”;

• Probabilidade de acidentes similares ou até mais sérios ocorrerem;

• Relatos são suprimidos;

• Ações mitigadoras podem ser inócuas ou ineficientes.

29




Principais Conseqüências:

• Maximizar segurança individual.

• Recompensas individuais para quem segue as Normas de Segurança

• Culpa e punição como medida para controlar erros; aplicação de medidas disciplinares contra quem viola regras de segurança • Clima que reprime o fluxo de informações.

30




ENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANAENFOQUE ATUAL DE FALHA HUMANA

Falha Humana

Erros Violações

Falha na execução do Plano

Falha na concepção do Plano

Não seguir regrase Procedimentos

Ações bizarras ou imprevisíveis

31



Processo de Tratamento e Prevenção de Erros Humanos

32

Classificação dos Erros:

- Erros de Planejamento- Erros de Ação- Erros de Verificação- Erros na Obtenção de Informações- Erros no Fornecimento da Informação

Predição de Erros HumanosPredição de Erros Humanos



Falha na Execução do Plano:- Falhas na execução de ações necessárias para

atingir um objetivo planejado.

Falha na Concepção do Plano:- Falhas em atingir um determinado objetivo

pré-estabelecido.


33

ERROSERROS




Petroquímicas450 eventos - 55%Nuclear180 eventos - 51%96% de todos os acidentes - Fatores Humanos / Comportamento Humano

Acidentes causados por ERRO HUMANO.



Não Seguir Regras e Procedimentos:Não Seguir Regras e Procedimentos: - Descumprimento consciente de regras e procedimentos.

VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES

35


Todos nós já violamos uma regra ou outra, mas por que?



Ações Bizarras ou ImprevisíveisAções Bizarras ou Imprevisíveis: - Ações totalmente inexplicáveis.


36


CONSEQUÊNCIAS:CONSEQUÊNCIAS:Invalidam premissas importantes de projeto e análise de segurança de sistemas.



- Regras são criadas após acidentes.Sem a participação dos envolvidos, tornando-asextensas e difíceis de serem internalizadas e cumpridas;

- Comportamento Econômico. Maximizar benefícios e minimizar custos:

- optar entre um caminho rápido e fácil, sem preocupação com danos às pessoas e equipamentos.


37




- Pressões por tempo e carga de trabalho;

- Muita familiaridade com o processo ou operação;

- Cultura Organizacional: - Segurança é prioridade (deveria ser VALOR)


38


A análise de falhas humanas por Violações, poderá identificar áreas onde regras e procedimentos não são seguidos.




30

Natureza e Sociedade

Fatores da Empresa

FatoresPessoais

Fatores doTrabalho

ACIDENTE




40

- - O tipo de trabalhoO tipo de trabalho - Influencia a Performance Individual e o Controle de Riscos.

- Princípios ergonômicos - Considerar as limitações da performance humana.

- Percepções erradas - Entre necessidades para o desempenho do trabalho e capacitação individual aumentam a possibilidade de Erro Humano.

Fatores do Trabalho




41

- Adequar trabalhadores fisicamente às tarefas - Como o local de trabalho e o meio ambiente são projetados.

- Adequar trabalhadores mentalmente - Considerar as informações individuais, as formas de tomadas de decisão e seus conhecimentos sobre a tarefa.

Fatores do Trabalho




42

- São os atributos pessoais que cada ser humano traz consigo.

- Forças e Fraquezas - Incluem atributos físicos e mentais em relação a certas demandas:

• Físicos: ser forte ou fraco, doente, ou incapaz para aquela tarefa;

• Mentais: habilidades, atitudes, talento, perícia e personalidade que influenciam comportamento.

FatoresPessoais




43

Fatores Pessoais

- Efeitos negativos de Fatores Pessoais não podem ser mitigados por soluções de projeto.

- Algumas características como habilidades e atitudes podem ser modificadas (treinamento e experiências).

- Outras como personalidade são relativamente permanentes e de difícil modificação.

Solução: Técnicas apropriadas de Recrutamento e Seleção.




44

FMEA - Análise de Modos de Falhas e Efeitos

- Investigação de Erros que são possíveis durante a realização de uma tarefa:

- Exemplos:Modos de Falhas: omissão, ação inversa,ação em objeto errado, aplicação de muito

torque, etc..Efeitos das Falhas: redução de eficiência,

falha catastrófica imediata ou retardada, excessiva temperatura, vibração, ruído, etc., no componente.

Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos

com enfoque em Erro Humanocom enfoque em Erro Humano




45

Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Erro Humano com enfoque em Erro Humano

Árvore de Falhas

- São usadas para descrever graficamente os diferentes modos de comportamento do operador diante de um possível incidente.

- Investigar a seqüência de ações que o operador pode desenvolver;

- Identificar as possíveis conseqüências destas seqüências




Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Uso de Técnicas de Avaliação de Riscos com enfoque em Erro Humano - Árvore de FalhasErro Humano - Árvore de Falhas

Operador falha em detectar o alarme

+

+

.

+

+

Alarme visual falha

Alarme auditivo falha

Alarme visual não funciona

Alarme visualnão é percebido




- Maior Influência: ORGANIZAÇÃO.ORGANIZAÇÃO.

- Determina o COMPORTAMENTO INDIVIDUALCOMPORTAMENTO INDIVIDUAL

- Deve criar clima que promova COMPROMISSOCOMPROMISSO de toda a estrutura organizacional com SMS.

Fatores da Empresa




- Deve ser evidenciado o COMPROMETIMENTOCOMPROMETIMENTO com SMS no dia-a-dia, demonstrado e entendido pelos empregados e contratados.

- Deve existir um efetivo sistema de monitoraçãomonitoração para checar procedimentos de Segurança.

- Deve haver InvestigaçãoInvestigação de todos os incidentes e efetivo uso da informação dos seus resultados.

- Deve ser dada ênfase na IdentificaçãoIdentificação de tipos de Erros Humanos.

FatoresdaEmpresa



Fator contribuinte fundamental: CONTROLE GERENCIAL OU DE SUPERVISÃO


Fatores daEmpresa




SindicatosMídia

ONGs

FornecedoresClientes

Acionistas

Agentes agressores

Local das Instalações

Comunidade

Fatores daNatureza

e Sociedade



- CULTURA Erros humanos são causados por empregados descuidados.

- VERDADE: A maioria dos erros são causados por fatores que são controláveis pelo gerenciamento




- CULTURA Erros não são previsíveis.

- VERDADE: Erros têm causas. Essas causas podem ser controladas.





- CULTURAPor definição todos os erros são ruins.

- VERDADE: São necessários para o aprendizado.

As conseqüências é que podem ser ruins. Muitos erros são contornados antes que a conseqüência ocorra.



Hierarquia das Necessidades Humanas

Abraham H. MASLOW - 1954

1 - NecessidadesFisiológicas

2 - Necessidadesde Segurança

3 - NecessidadesSociais

4 - Necessidadesdo Ego

5 - Necessidades deAuto Realização

Auto-Expressão - Sucesso Uso do Potencial - Criatividade Auto-Satisfação - Desenvolvimento

Dignidade - Poder Auto Respeito - ReconhecimentoLiberdade - Status/Prestígio

Pertencer - Membro de GrupoIgualdade - Espírito de EquipeTolerânciaSegurança - ConfortoPreparação para o FuturoAuto-Preservação - Justiça


Fome - Descanso - Sede Atividade - Sexo - Excreção Temperatura Normal do Corpo



Como podem ser eliminados os erros humanos?

1. Entendendo as forças e fraquezas dos seres humanos;

2. Identificando condições que podem causar erros humanos;

3. Implementando estratégias para reduzir a probabilidade de erros;

4. Reduzindo a vulnerabilidade dos sistemas à tendências de erros humanos.




1 - Qualquer atividade pode ser feita de forma ERRADA Não interessa o quanto essa POSSIBILIDADE é remota Algum dia vai ser feita desse modo

2 - Não importa o quanto é difícil danificar um equipamento. Alguém vai achar um jeito.

3 - Se algo pode falhar, essa falha deve ser esperada para ocorrer no momento mais inoportuno e com o máximo de dano.

4 - Mesmo na execução da mais perigosa e complicada atividade, os procedimentos de segurança poderão ser esquecidos e ignorados.

AS LEIS DE MURPHY E OS ERROS HUMANOS



CONGRESSO DE VIDENTES CANCELADO POR PROBLEMAS IMPREVISTOS

Deu no Jornal



- Efeito Dominó - fim de uma cadeia em série de eventos, onde cada evento é condição necessária, mas o penúltimo é condição suficiente para produzir o acidente.

Teorias das Causas de AcidentesTeorias das Causas de Acidentes

Causa

s Bás

icas

Causas Imediatas

Acidente/Incidente

PERDA

PERDAAcidente/Incidente

Causas Imediatas

Causa

s Bás

icas

Falta de Controle



Causa

s Bás

icas

Causas Imediatas

Acidente/Incidente

PERDA

PERDACausas Im

ediatas

Caus

as B

ásica

s

Falta de ControleProgramas, Padrões e Cumprimento Inadequados

Incidente/Acidente



Causa

s Bás

icas

Causas Imediatas

Acidente/Incidente

PERDA

PERDA - Dano Pessoal, Ambiental, Patrimonial

Caus

as B

ásica

s - F

ator

es

Pess

oais

e do

Trab

alho

Falta de ControleProgramas, Padrões e Cumprimentos Inadequados

Causas Imediatas - A

tos e

Condições Abaixo dos Padrões

Evento não desejado que poderia

gerar ou que resulta uma perda



GERÊNCIAFA

LTA

DE

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OLE

CA

USA

S B

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CA

SORIG

ENS

SINTOMAS

CA

USA

S IM

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AC

I DEN

TE

CONTATO

PERDA

PESS

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S -

PA

TRIM

ÔN

IO

PRÉ - CONTATO CONTATO PÓS - CONTATO

OS TRÊS ESTÁGIOS DO CONTROLE



- Reação em cadeia - outro tipo de cascata que pode ter diversas cadeias, mas conduz a análise através do último evento.- Causas Múltiplas - sugere que o acidente ocorre através de complexa interações de inúmeras causas. Inclui fatores contextuais e fatores humanos

Teorias das Causas de AcidentesTeorias das Causas de Acidentes



O QUE? QUANDO? POR QUE?DA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

- o que é uma investigação de acidentes?

- quando deve ser feita a investigação ?

- por que os acidentes devem ser investigados ??



- explica o que aconteceu.

- define riscos futuros e tendências operacionais.

- determina as causas.

- desenvolve elementos de controle.

- mostra a preocupação da Supervisão pela prevenção de acidentes.

RESULTADOS POSITIVOS DA INVESTIGAÇÃO

64



Orientação para uma investigação eficiente

1 - Adotar política gerencial2 - Definir responsabilidades3 - Definir procedimentos4 - Fornecer recursos necessários



QUE ACIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS ?



QUE ACIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS ?

DEVEM SER INVESTIGADOS TODOS OS

QUE AFETAM A QUALIDADE DO PROCESSO



QUEM DEVE FAZERQUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃO ?A INVESTIGAÇÃO ?



QUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃOQUEM DEVE FAZER A INVESTIGAÇÃO ? ?

- Conhece melhor as pessoas e condições de trabalho.

- Têm um interesse pessoal a proteger.

- Sabe como obter as informações.

- É quem deverá acionar as medidas corretivas.

- É o MELHOR investigador.

O SUPERVISOR, PORQUE:



BENEFÍCIOS PARA O SUPERVISOR

- Evidencia o interesse pelo seu pessoal.

- Aumenta a produtividade.

- Melhora o ambiente de trabalho.

- Demonstra que o supervisor tem liderança e controle



QUESTIONAMENTOS PERMANENTES PARA SUPERVISÃO E GERÊNCIA

- O que pode dar errado?- Com que freqüência pode acontecer?

- Quais são as fontes de energia?- Qual é o potencial de perdas?

- Como pode acontecer o contato?- Como pode ser evitado o contato?

- Quais são as causas básicas?

- Como comunicar ao pessoal o potencial de acidentes?



Por que os acidentes devemserinvestigados

?



Por que os acidentes devemserinvestigados

?

Simplesmente para que

NÃO SE REPITAM



- COMO CONSEGUIR TEMPO PARA FAZER A INVESTIGAÇÃO?

- QUAIS SÃO OS INCIDENTES E ACIDENTES QUE DEVEM SER INVESTIGADOS?

- QUAL A FORMA MAIS FÁCIL DE FAZER A INVESTIGAÇÃO?

BARREIRAS

???



QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?



QUANDO COMUNICAR O ACIDENTE ?

IMEDIATA

MENTE



1- Reaja de forma positiva.

2 - Desenvolva a importância da comunicação.

3- Reconheça o desempenho individual.

4 - Atue de forma a demonstrar que acredita pessoalmente.

5 - Não faça tempestade em um copo d’água.

O ENFOQUE POSITIVO DACOMUNICAÇÃO DE ACIDENTES



POR QUE OS ACIDENTES NÃO SÃO COMUNICADOS ?



POR QUE OS ACIDENTES NÃO SÃO COMUNICADOS ?

- Medo de ser repreendido- Preocupação com os recordes- Preocupação com reputação pessoal- Medo do tratamento médico- Desejo de continuar o trabalho- Medo da burocracia da investigação- Medo dos outros- Desconhecimento da importância da comunicação- Desconhecimento da possibilidade de agravamento da lesão



AÇÕES INICIAIS DO SUPERVISOR

• Ter controle no local.• Procurar primeiros socorros e auxílio de emergência.• Controlar acidentes potenciais secundários. • Identificar as fontes de evidências no lugar.• Evitar que as evidências se alterem ou sejam retiradas.• Investigar para determinar o potencial de perda.• Notificar quem de direito.



- Identificação das Causas Imediatas

- Identificação das Causas Básicas

- Identificação das Causas Administrativas

- Definição das Medidas de Controle:

- Ações temporárias - Ações Permanentes

ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO



ELEMENTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO

- CONHECER OS FATOS

- ANALISAR OS DADOS

- ESTABELECER AS CAUSAS

- FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR REOCORRÊNCIA

- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES



ELEMENTOS BÁSICOS DA

INVESTIGAÇÃO

1 - CONHECER OS FATOS• Quem ? • Quando ? • Onde ? • O que ?• Quem são as testemunhas ?• Quais as circunstâncias e o contexto da ocorrência ?

2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES




INVESTIGAÇÃO

- Obtenha uma visão geral da ocorrência.- Entreviste as pessoas com maior conhecimento sobre os acidentes.- Faça a entrevista no local do acidente e em local reservado.- Consiga que o entrevistado fique à vontade.- Obtenha a versão individual no caso de várias testemunhas.- Não interrompa o depoimento e faça as perguntas no momento oportuno.- Anote as informações críticas.- Termine a entrevista de forma positiva.- Não feche as portas para o entrevistado.

CONHECER OS FATOS



CRIAR CONDIÇÕES PARA O ENTREVISTADO:

- estar emocionalmente preparado para cooperar.

- explicar, em primeiro lugar, como aconteceu o acidente.

- explicar, sem representar a ação que provocou o acidente.

- repetir todos os movimentos feitos ANTES do acidente, devagar, etapa, por etapa.

RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTITUIÇÃO RECOMENDAÇÕES PARA RECONSTITUIÇÃO DE ACIDENTESDE ACIDENTES

CONHECER OS FATOS



Coleta de Dados: • Visitar a Cena do Acidente.

- Observação pessoal, com anotações e desenhos;- Fotografias, gravador e vídeo;- Amostras e evidências físicas para exame em

laboratório;- Distâncias, tamanhos, temperaturas e outros

parâmetros;- Entrevistas pessoais;- Reconstituição do acidente.

CONHECER OS FATOS



Coleta de Dados:

• Examinar Registros Pertinentes. - Registros de instrumentos, equipamentos, testes executados, PT, manutenção, treinamento de operadores, última Avaliação de Riscos.

CONHECER OS FATOS



CONHECER OS FATOS

• Cuidados nas entrevistas.

• Evitar:

“O Sr. acha que foi um ato inseguro do Sr. X (falecido) que ocasionou o acidente?”

“Foram prestados todos os socorros necessários e eficientes ao Sr. X?”

“O Sr. classifica o ocorrido como coisa do destino?”



CONHECER OS FATOS

Coleta de Dados:

Entrevistas Pessoais.- Testemunhas oculares - prioridade;- Testemunhas afastadas da cena, porém importantes - exemplo: manutenção, supervisores, etc.

Cuidados nas entrevistas.- Tensas e nervosas - medo de serem responsabilizadas;- Reconhecer como são as relações entre os entrevistados;- Esclarecer o objetivo e o que se espera da investigação;- Não colocar muitas pessoas entrevistando;- Anotar todas as informações e confirmá-las com o entrevistado.



CONHECER OS FATOS

• Cuidados nas entrevistas.

• Perguntas claras e diretas • SEM PRÉ-JULGAMENTO Evitar frases do tipo:

“Você não tem tido muito treinamento, tem?”Resposta induzida: “Não, não tenho.”

Pergunte:

“Fale sobre o seu treinamentode segurança.”




INVESTIGAÇÃO

1 - CONHECER OS FATOS

2 - ANALISAR OS DADOS

• Obtenha uma visão geral da ocorrência

• Separe os dados

• Verifique os dados

3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES



Após a coleta dos dados os mesmos devem ser analisados, verificados e discutidos.

Devem ser verificados “espaços vazios” e discrepâncias

DESENVOLVER A HISTÓRIA DO ACIDENTE

Fazer o Passo a PassoSTEP

(Sequentially Timed Events Plotting)

ANALISAR OS DADOS



PASSO A PASSO (STEP - PASSO A PASSO (STEP - SSequentially equentially TTimed imed EEvents vents PPlotting)lotting)

Metodologia estruturada para coleta de dados e análise dos fatos.

Necessidade de se ter um grupo que conheça o processo e o pessoal envolvido.

Auxilia a descrever o acidente.Auxilia a determinação das causa imediatas e

básicas dos acidentes - O QUE, COMO e PORQUE. Deve ser utilizado em acidentes mais complexos.

ANALISAR OS DADOS



PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)PASSO A PASSO (STEP - Sequentially Timed Events Plotting)ANALISAR OS DADOS

Mãe

Criança

Cão

Moto-rista

Carro

Pisoda Rua

Teste-munhas

Deixa a portado jardim aberta

Escuta o telefone

Atende otelefone

Abre a porta da frente da casa

Escorregadio

Sai dojardim

Sai da casa

Ficasozinha

Segue o cão

Vê criançasair do jardim

Corre atrásda criança

Corre paraa rua

Corre paraa rua

AGENTE TEMPO



ANALISAR OS DADOS

Mãe

Criança

Cão

Moto-rista

Carro

Pisoda Rua

Teste-munha

AGENTE TEMPO

Vê a criança

Atravessaa rua

Toca abuzina

Ouve abuzina

Sai da rua

Freia ocarro

Ouve abuzina

“Congela”na rua

Vira ovolante

O carro desvia

O carroderrapa



ANALISAR OS DADOS

Mãe

Criança

Cão

Moto-rista

Carro

Pisoda Rua

Teste-munhas

AGENTE TEMPO

Telefonapara emergência

Agarra acriança

Confortaa criança

Bate naárvore

Ouve a freada do carro

Tira a crian- ça da rua

Sobea calçada

Carroderrapa

PrestaSocorro

Corre parao carro

Vê o carrobater

Ficadesacordado

Bate nopara brisa

SOCORROMÉDICO



ELEMENTOS

BÁSICOS DA

INVESTIGAÇÃO

1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS

3 - ESTABELECER AS CAUSAS

• Determine o método

• Construa e teste hipóteses

• Conclua as causas determinantes

4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA5- MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES



ESTABELECER AS CAUSASESTABELECER AS CAUSASPostular como aconteceu o acidente

Modelo de Causas do Evento

Testando e Construindo Hipóteses

O COMO? E POR QUE?O COMO? E POR QUE?

ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS DIAGRAMA DE ÁRVORE DE CAUSAS



ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS

- Analisa o acidente/incidente numa escala hierárquica - Analisa o acidente/incidente numa escala hierárquica desde as causas imediatas até as causas básicas;desde as causas imediatas até as causas básicas;

- Ilustra o efeito potencial de ações ou não ações nos- Ilustra o efeito potencial de ações ou não ações nos vários níveis gerenciais da “planta”;vários níveis gerenciais da “planta”;

- Analisa o acidente pelos níveis: confiabilidade de- Analisa o acidente pelos níveis: confiabilidade de engenharia, confiabilidade operacional, informação, engenharia, confiabilidade operacional, informação, comunicação, organização, gestão e clima organizacional.comunicação, organização, gestão e clima organizacional.

ESTABELECER AS CAUSASESTABELECER AS CAUSAS



ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSASESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS

Exemplo:Operador abre uma válvula incorretamente e isso causa vazamento.

Causa imediata: abertura indevida da válvula vazamento.

Causas básicas: falha de comunicação, treinamento inadequado do operador.

Causas remotas: gerência não ter alocado treinamento adequado, inadequação de prioridades, excessiva pressão por produção.

ESTABELECERESTABELECERAS CAUSASAS CAUSAS



ESQUEMA HIERÁRQUICO DAS CAUSAS

IMPACTO

MITIGAÇÃO

INÍCIO DO ACIDENTE

5 - CONFIABILIDADE DE ENGENHARIA

4 - CONFIABILIDADE DO OPERADOR

3 - COMUNICAÇÃO, INFORMAÇÃO, CONTROLES

2 - ORGANIZAÇÃO E GESTÃO

1 - CLIMA ORGANIZACIONAL

• PROJETO• ERGONOMIA

• FATORES HUMANOS• TREINAMENTO

• PROCEDIMENTOS• PERMISSÃO PARA TRABALHO

• PRESSÕES INTERNAS E EXTERNAS• PRESSÕES ECONÔMICAS• LEIS E REGULAMENTOS• OPINIÃO PÚBLICA





Nível 5 - Engenharia de Confiabilidade

Projeto e Seus Limites Operacionais. - Inclui projetos de engenharia para

mitigação dos eventos acidentais. Exemplo: - Vazamento acidental em fechamento de válvulas e outros sistemas de segurança.




Nível 4 - Confiabilidade Operacional.

Engloba aspectos de fatores humanos e operacionais:

nível de treinamento e experiência; procedimentos operacionais; procedimentos de trabalhos; projetos do local do trabalho (Ergonomia)






Nível 3 - Comunicação, Informação e Controles

Disseminação de informações documentos, instruções, sistemas de relatórios;

Mecanismo de auditoria, verificando a efetividade dos mesmos. Exemplo: - cadeia da Permissão para Trabalho - PT.




Nível 2 - Organização e Gestão

Estrutura Organizacional e o Sistema de Gerenciamento.Inclui fatores como:

estabelecimento de padrões, prioridades e objetivos, manutenção e desenvolvimento de padrões, tomadas de decisão e formação de grupos organizacionais.




Nível 1 - Clima Organizacional

Sobreposição e interface da Organização e seugerenciamento com outros sistemas.

– Pressões Econômicas;– Opinião Pública;– Regulamentos governamentais;– Comparações com outras empresas

similares, em todo mundo.



Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasÁrvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas

Princípios Básicos:

Fenômeno multicausalFenômeno multicausal

Ocorre em sistema sócio-técnico abertoOcorre em sistema sócio-técnico aberto

Acidentes configuram sinal ou sintoma de disfuncionamento.



A partir do acidente identificar progressivamente os fatores envolvidos na sua geração, inicialmente próximosao acidente e sucessivamente a montante do mesmo.

Toda Atividade é formada por quatro componentes:

• indivíduo (I)• tarefa (T)• material (M)• meio do trabalho (MT)

Árvore das CausasÁrvore das CausasTécnicas para Identificação das CausasTécnicas para Identificação das Causas



Árvore das CausasTécnicas para Identificação das Causas

Indivíduo (I) O trabalhador, seus aspectos físicos e psicológicos.

Tarefa (T)O conjunto de ações executadas pelo trabalhador.

Material (M)Meios técnicos para o trabalhador realizar as tarefas.

Meio de Trabalho (MT)Ambiente físico e social onde o trabalhador realiza as tarefas.



Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das Causas

VARIAÇÃO - alguma coisa que se passou de forma não habitual é identificada em relação ao trabalho prescrito.

FATO HABITUAL - o que é feito ou ocorre naturalmente.

Obs. Se uma prescrição não é sistematicamente cumprida, não se se caracteriza como uma VARIAÇÃO, e sim um fato habitual e permanente. É o oposto da variação.



Árvore das CausasTécnicas para Identificação das Causas

Não cumprimento de normas ou regras de segurança- fato habitual - não explica a ocorrência do acidente.

Princípios Fundamentais:•Investigação deve retroceder até fatos mais remotos para se entender o acidente.

•Foco nos FATOS, descrevendo-os de forma clara e concisa, sem emissão de juízo.

•Desaparecem termos como “negligência” “descuido”, “imprudência”



Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasSr. L., 28 anos, trabalhador não especializado.

A empresa funcionava excepcionalmente à noite a fim de dar vazão a um excedente de estoquede matéria-prima. Por esta razão o número de trabalhadores era reduzido, pois, após a jornadanormal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando. O Sr. L. trabalhava há vários anoscom o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matéria-prima, recolher o produto triturado em sacos e estocá-los por meio de palette transportadomanualmente para local ao lado do triturador.

Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cujapresença havia sido julgada dispensável à noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sidoconfiado diretamente ao responsável por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso dedificuldade.

Dado que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à jornada normal, umaempilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponível. Por sua própria iniciativa o Sr.L., que não possuía habilitação para operar a empilhadeira, começou a utilizá-la, pois a chave damesma encontrava-se sobre o painel.

Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto é, três horas e meia após o término dajornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizarseus esforços na estocagem dos sacos.

Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha a ré para mudar a posição do veículo, estetombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurança, causando-lhetraumatismos múltiplos.



BR

Árvore das Causas - Técnicas para Identificação das CausasListagem dos fatos (0 – variação, - fato habitual)Fato Componente 0 /1. O Sr. L. sofre traumatismos múltiplos I 02. O Sr. L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo T 03. A empilhadeira tomba T 04. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador MT5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador T6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado T7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas M8. Uma das colunas do teto está à frente e à direita do condutor M9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha à ré T 010. O Sr. L. opera a empilhadeira T 011. Os Srs. A. e L. estão cansados I 012. Os Srs. A. e L. ganham tempo T 013. A empilhadeira está disponível MT 014. A equipe é chefiada por substituto provisório MT 015. A chave da empilhadeira está sobre o painel MT 016. O número de trabalhadores (equipe) está reduzido MT 017. É 0h e 30 min (3h30 após o término da jornada normal) MT 018. O transporte de sacos é realizado com pallete manual MT19. O trabalho é realizado à noite MT 020. Existe um excedente de estoque MT 0

I - Indivíduo M - Material MT - Meio de Trabalho T - Tarefa





IT

T

?

T

T

T

I

MT

O Sr. L. sofretraumatismos

múltiplos

O Sr .L. éprensado entre

a coluna daempilhadeira e

o solo

Aempilhadeira

tomba

Uma dascolunas situa-se à frente e à

direita docondutor

O Sr. L. faz curvaem marcha a ré

O Sr. L. muda aposição da

empilhadeira

O Sr. L. opera aempilhadeira

Os Srs. A. e L.estão cansados

Os Srs. A. e L.ganham tempo

A empilhadeiraestá disponível

A chave da empilhadeiraestá sobre o painel

O chefe da equipe éum substituto provisório

MT

MT

T

M





Verificando as razões do cansaço são:• o horário de trabalho - 0h30min (3h30min após jornada).• o transporte de sacos é feito por palete manual.

T

I

O transporte desacos é realizado

com palletemanual

Os Srs. A. e L.estão cansados

É 0h 30min(3h 30 min após o

término dajornada normal)

MT







Ausências:

• Sr. L. não possuía habilitação.• O Supervisor não estava presente.

Ausência existência não teria (com certeza) evitadoo acidente.

“ausência de treinamento” não se tem evidência que se o operador tivesse tido treinamento o acidente teria sidoevitado.






MT

MT

MT

É meia-noite e meia(3h30min após término

da jornada normal)

A equipe está reduzida

O trabalho érealizado à noite

MT

MT

I

T

O transportede sacos éfeito com

pallete manual

É meia-noitee meia

Os Srs. A.e L. estãocansados

Os Srs. A.e L. querem

ganhartempo

Disjunção: dois fatos com origem comum.

Dois segmentos partindo do mesmofato.






Interpretação da ÁrvoreInterpretação da Árvore

• Vários fatores, quase todos variações, foram causas do acidente.

• Identificação de fatores organizacionais.

• Dificuldade de avançar mais porque a existência de estoque excedente?

O que levou à extensão da jornada de trabalho?

• Leitura da Árvore é interpretativo - identificando os fatores de risco ou fator potencial de acidentes.





TRAFICANTE MATA FAXINEIRA PORQUE TIROU O PÓ DA MESA.

Deu no Jornal




INVESTIGAÇÃO

1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS

4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA

• Elaborar o Relatório final.

5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES



RELATÓRIO DE ACIDENTESConteúdo Básico:

Informações GeraisInformações GeraisInformações Sobre as Vítimas e LesõesInformações Sobre as Vítimas e LesõesClassificação do Acidente/IncidenteClassificação do Acidente/IncidenteDescrição da Situação Antes e Após o Acidente Descrição da Situação Antes e Após o Acidente Análise do AcidenteAnálise do AcidenteMedidas PrevencionistasMedidas PrevencionistasMonitoramento e Análise das AçõesMonitoramento e Análise das AçõesAssinaturasAssinaturas



RELATÓRIO DE ACIDENTESConteúdo Básico:

Informações gerais:Informações gerais:– Número do RelatórioNúmero do Relatório– Local do AcidenteLocal do Acidente– Data, Hora, Dia da SemanaData, Hora, Dia da Semana

Informações Sobre as Vítimas e LesõesInformações Sobre as Vítimas e Lesões– Nome do AcidentadoNome do Acidentado– Cargo ou FunçãoCargo ou Função– Tempo na AtividadeTempo na Atividade– Tempo na EmpresaTempo na Empresa– Localização, Fonte e Natureza da LesãoLocalização, Fonte e Natureza da Lesão

Classificação do Acidente/IncidenteClassificação do Acidente/Incidente– Lesão Com AfastamentoLesão Com Afastamento– Lesão Sem AfastamentoLesão Sem Afastamento– Sem Lesão Pessoal, etc.Sem Lesão Pessoal, etc.



RELATÓRIODE ACIDENTES

ConteúdoBásico:

Descrição da Situação Antes e Após o AcidenteDescrição da Situação Antes e Após o Acidente– O que estava fazendoO que estava fazendo– O que aconteceu O que aconteceu – Quais foram as perdas Quais foram as perdas

Análise do AcidenteAnálise do Acidente– Causas Básicas e ImediatasCausas Básicas e Imediatas

Medidas PrevencionistasMedidas Prevencionistas– Ações tomadas ou a tomar para evitar recorrênciaAções tomadas ou a tomar para evitar recorrência

Monitoramento e Análise das ações Monitoramento e Análise das ações

Assinaturas Assinaturas



RECOMENDAÇÕES PREVENCIONISTASRECOMENDAÇÕES PREVENCIONISTAS

OBJETIVOOBJETIVO

• Reduzir a probabilidade de recorrência

• Minimizar as conseqüências

Importante:- a recomendação pode estar além da competência dos avaliadores. Especialistas ou de quem possa opinar sobre validadedas mesmas devem ser consultados.




INVESTIGAÇÃO1 - CONHECER OS FATOS2 - ANALISAR OS DADOS3 - ESTABELECER AS CAUSAS4 - FAZER RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR A RECORRÊNCIA

5 – MONITORAR AS RECOMENDAÇÕES• Fazer acompanhamento das ações• Verificar se o recomendado está sendo cumprido• Encerrar o acompanhamento após a efetiva implantação das recomendações.



1 CONHECER OS FATOS

TÉCNICAS DEINVESTIGAÇÃODE ACIDENTES

COLETANDO

DADOS

2 - ANALISAR OS FATOS

TESTANDO HIPÓTETESES

CONSTRUINDO HIPÓTETESES

3 ESTABELECER

AS CAUSAS

4 – RECOMENDAÇÕES PARAEVITAR RECORRÊNCIA

5 – IMPLEMENTAÇÃO E MONITORAÇÃO DASRECOMENDAÇÕES

SÍNTESE E

COMUNICAÇÃO

TÉCNICAS DEANÁLISE DEACIDENTES

TÉCNICAS DE ANÁLISE

DAS CAUSAS

Elementos Básicos da Investigação, Análise e Registro de Acidentes

ENTREVISTANDO

PESSOAS

RELEVANTES

VISITANDO

O LOCAL



Política e Procedimentos de Investigação

Programa deInvestigação de

Acidentes

TreinarInvestigadores

EquipeSupervisor/CIPA

Investiga

Ocorre Acidenteou Incidente

Por em Práticaas Ações Básicas

Analisar as Ações de Reação e Limitaçãodas Perdas

Coletar Mais Evidências e ReanalisarA Análise Mostra o Que Aconteceu, o Que Deveria

Ter Acontecido e o Por Que das Diferenças

Conduzir Reuniões Para Revisão do Acidente/Incidente

Entrevista Testemunhas

+ Dar Primeiros Socorros+ Prevenir Acidentes Secundários+ Notificar as Emergências

Diagrama e Mapado Local

Analisar PosiçõesRelativas

Analisar as Partes que Falharam

Reconstruir oAcidente

Preparar as Informações

Fotografias

Análise Detalhadado Equipamento

Testar Materiais

ExaminarMateriais

Examinar Equipamentos

Examinar Registros

Analisar asCausas

Desenvolver e TomarMedidas Corretivas

Divulgar o Acidente/Incidente

MonitorarAções Corretivas

Não

Analisar Atos e CondiçõesFora dos Padrões

Analisar Causas Básicas

Analisar a Administração do Programa

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

Sim



CORTOU A ORELHA DA AMANTE PRA FAZER CINZEIRO.

Deu no Jornal



Exemplos:

- Taxas de Freqüência e Gravidade- Número de Acidentes por Metro Construído- Número de Acidentes por Quilômetro Percorrido- Acidentes em Função da Experiência Profissional- Freqüência de Acidentes por Turno de Ocorrência - Freqüência de Acidentes no Esporte- Acidentes em função de rompimento de PSVs.

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS ACIDENTES



TAXA DE FREQUÊNCIA DE ACIDENTES

É a relação entre o número de acidentes por um milhão e a quantidade de homens-horas

em exposição ao risco.

Controle Estatístico dos Acidentes

TF = NA*1000000/HHER



- Revisar e analisar todos os relatórios

- Participar pessoalmente, em casos de acidentes com danos graves.

Funções da Gerência na Investigação de Acidentes



OS RESULTADOS DE UMA BOA INVESTIGAÇÃO,ANÁLISE E RELATO DE ACIDENTESLEVAM ÀS EMPRESAS ÀMELHORIAS CONSTANTES EM SEUS PROCESSOS.



Muito Obrigado eSucesso

Para Vocês.

JOÃO TEIXEIRA Lima

Consultoria e Treinamentos em Sistemas de Gestão Integrada de SMS

[email protected] – 91.223.05.85

apresentação acidente

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