1 - A sade na Constituio Federal de 1988O direito sade foi inserido na Constituio Federal de 1988 no ttulo destinado ordem social, que tem como objetivo o bem-estar e a justia social. Nessa perspectiva, a Constituio Federal de 1988, no seu Art. 6, estabelece como direitos sociais fundamentais a educao, a sade, o trabalho, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia.Em seguida, no Art. 196, a Constituio Federal de 1988 reconhece a sade como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.Dentre os direitos sociais, o direito sade foi eleito pelo constituinte como de peculiar importncia. A forma como foi tratada, em captulo prprio, demonstra o cuidado que se teve com esse bem jurdico. Com efeito, o direito sade, por estar intimamente atrelado ao direito vida, manifesta a proteo constitucional dignidade da pessoa humana.A sade, consagrada na Constituio Federal de 1988 como direito social fundamental, recebe, deste modo, proteo jurdica diferenciada na ordem jurdico-constitucional brasileira.Ao reconhecer a sade como direito social fundamental, o Estado obrigou-se a prestaes positivas, e, por conseguinte, formulao de polticas pblicas sociais e econmicas destinadas promoo, proteo e recuperao da sade.A proteo constitucional sade seguiu a trilha do Direito Internacional, abrangendo a perspectiva promocional, preventiva e curativa da sade, impondo ao Estado o dever de tornar possvel e acessvel populao o tratamento que garanta seno a cura da doena, ao menos, uma melhor qualidade de vida.O conceito de sade evoluiu, hoje no mais considerada como ausncia de doena, mas como o completo bem-estar fsico, mental e social do homem. Contudo, o debate sobre o direito sade ainda segue no sentido do combate s enfermidades e consequentemente ao acesso aos medicamentos. Em ltima anlise, h de se concordar com as palavras de Schwartz, para quem o escopo do direito sanitrio a libertao de doenas.A importncia de delimitar o tema exsurge quando se tem em vista que a Constituio Federal, no Art. 196, adotou o conceito amplo de sade ao incumbir o Estado do dever de elaborar polticas sociais e econmicas que permitam o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade.A par de assegurar o direito sade, a Constituio Federal de 1988 no delimitou objeto desse direito fundamental, no especificando se o direito sade como direito a prestaes abrange todo e qualquer tipo de prestao relacionada sade humana.Discute-se se o Estado, em seu dever de prestao dos servios de sade, obriga-se a disponibilizar o atendimento mdico-hospitalar e odontolgico, o fornecimento de todo tipo de medicamento indicado para o tratamento de sade, a realizao de exames mdicos de qualquer natureza, o fornecimento de aparelhos dentrios, prteses, culos, dentre outras possibilidades.Para Ingo Sarlet o Legislador federal, estadual e municipal, a depender da competncia legislativa prevista na prpria Constituio, quem ir concretizar o direito sade, devendo o Poder Judicirio, quando acionado, interpretar as normas da Constituio e as normas infraconstitucionais que a concretizarem. Com a indefinio do que seria o objeto do direito sade, o legislador foi incumbido do dever de elaborar normas em consonncia com a Constituio Federal de 1988.Sabe-se que a aplicao da norma constitucional depende intrinsicamente de procedimentos a serem executados pelo Estado, bem como criao de estruturas organizacionais para o cumprimento do escopo constitucional de promover, preservar e recuperar a sade e a prpria vida humana.H, portanto, um claro dever do Estado de criar e fomentar a criao de rgos aptos a atuarem na tutela dos direitos e procedimentos adequados proteo e promoo dos direitos.Como bem acentua Robert Alexy, as normas de organizao e procedimento devem ser criadas de forma que o resultado seja, com suficiente probabilidade e em suficiente medida, conforme os direitos fundamentais. Do mesmo modo, orienta Ingo Sarlet,Se os direitos fundamentais so, sempre e de certa forma, dependentes da organizao e do procedimento, sobre estes tambm exercem uma influncia que, dentre outros aspectos, se manifesta na medida em que os direitos fundamentais podem ser considerados como parmetro para a formatao das estruturas organizatrias e dos procedimentos, servindo, para alm disso, como diretrizes para a aplicao e interpretao das normas procedimentais.Ainda sobre a ntima vinculao entre direitos fundamentais, organizao e procedimento, pontua Ingo Sarlet que os direitos fundamentais so, ao mesmo tempo e de certa forma, dependentes de organizao e do procedimento, mas simultaneamente tambm atuam sobre o direito procedimental e as estruturas organizacionais. Significa dizer que, ao mesmo tempo em que os deveres de proteo do Estado devem concretizar-se mediante normas administrativas e com a criao de rgos destinados ao cumprimento da tutela e promoo de direitos, a extenso e limites dessas normas e rgos so impostos pela prpria Constituio.Na linha dos autores citados, Konrad Hesse defende que a organizao e o procedimento podem ser considerados o nico meio de alcanar um resultado conforme aos direitos fundamentais e de assegurar a sua eficcia. Do outro lado, direito do cidado: obter do Estado prestaes positivas, as quais, pela importncia que detm, ultrapassam o campo da discricionariedade administrativa para uma inafastvel vinculao de ndole e fora constitucionais, de modo que as pautas de atuao governamental estabelecidas no prprio seio da Lei de Outubro, jamais podero ser relegadas a conceitos de oportunidade ou convenincia do agente pblico, eis que no podem transformar-se em mero jogo de palavras, pois, como visto, so indispensveis manuteno do status de dignidade da pessoa humana.No que toca ao direito sade, foram inseridos, no prprio texto constitucional, relevantes matizes da dimenso organizatria e procedimental. A Constituio Federal de 1988, nos Arts. 198 a 200, atribuiu ao Sistema nico de Sade a coordenao e a execuo das polticas para proteo e promoo da sade no Brasil.A Constituio Federal de 1988 no se limitou a prever a criao de uma estrutura organizacional para garantir o direito sade, indicou, ainda, como seria atuao desse rgo administrativo e os objetivos que deveria perseguir, conferindo o esboo do que seria o Sistema nico de Sade. Mesmo com a previso constitucional, os procedimentos para o adequado funcionamento do Sistema nico de Sade (SUS), bem como as atribuies especficas dos rgos, s puderam ser concretizadas a partir da elaborao das Leis especficas da Sade.Nesse propsito, foi criada a Lei Federal 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as atribuies e funcionamento do Sistema nico de Sade, bem como a Lei Federal 8142, de 28 de dezembro de 1990, que trata sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade.H procedimentos do SUS que so veiculados por meio de regulamentos, decretos, portarias, especificados no captulo a seguir. Essas normas infralegais devem adequar-se moldura constitucional que impe a observncia dos procedimentos efetivao dos direitos fundamentais.Desse modo, integra o chamado direito sanitrio no apenas a Constituio Federal de 1988 e leis especficas atinentes sade, mas tambm as portarias e protocolos dos SUS, sendo imperioso que todas as normas atendam finalidade constitucional do direito sade.Cabe ao Estado, por ser o responsvel pela consecuo da sade, a regulamentao, fiscalizao e controle das aes e servios de sade. Desse modo, o amplo acesso aos medicamentos, por integrar a poltica sanitria, insere-se no contexto da efetivao do direito sade, de modo que as polticas e aes atinentes aos produtos farmacuticos devem sempre atender ao mandamento constitucional de relevncia pblica.A Constituio Federal de 1988, em seu Art. 198, estabelece como diretrizes do Sistema nico de Sade (i) a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, (ii) o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e (iii) a participao da comunidade.Importante observar que as diretrizes do SUS no se esgotam nessas trs diretrizes, porquanto ao longo da seo destinada sade observam-se alguns fundamentos desse direito, que servem de norte para a conduta da Administrao Pblica no tocante ao direito sade.O presente tpico se dedicar aos pontos cujo conhecimento revela-se imprescindvel ao estudo dos medicamentos do cncer, tais como a universalidade no acesso sade, a integralidade no atendimento, a descentralizao dos servios e aes de sade e, por fim, o financiamento do SUS.A universalidade no s constitui uma diretriz do Sistema nico de Sade, mas tambm a base de toda a estrutura administrativa da sade. A integralidade, por sua vez, relaciona-se sensivelmente com a poltica de fornecimento de medicamento, porque diz respeito assistncia teraputica fornecida ao usurio do SUS. Em relao descentralizao dos servios e aes de sade e ao financiamento, apesar de serem analisados separadamente, h uma estreita interferncia de um assunto sobre o outro, devendo-se analisar se a transferncia de obrigaes d-se com o correspondente repasse financeiro em favor da sade. o que se ver nas linhas a seguir.1.2 - O caminho da universalizao dos servios de sadeNa primeira oportunidade em que mencionou o direito sade, a Constituio Federal de 1988 j apontou a diferena do tratamento dispensado a esse direito diferenciando-o da previdncia social.O que parece um detalhe, em verdade, um importante marco histrico, porquanto, apenas aps a Constituio Federal de 1988, foi reconhecido o direito de todos de obter os servios e aes de sade independentemente de contribuio, diferentemente do que ocorre no sistema de previdncia social, essencialmente contributivo. Os beneficirios da sade eram apenas as pessoas que contribuam com a Previdncia Social, em regra, pessoas com vnculo empregatcio. Aos excludos da Previdncia Social restava a prestao dos servios de sade apenas na forma preventiva, estando merc dos servios de instituies filantrpicas de sade para os demais servios mdicosO estudo sobre a histria da sade pblica revela o tratamento desigual a que esteve submetida a populao brasileira, caracterizando-se pela ausente ou pouca interveno do Poder Pblico e a restrio de servios de sade a determinadas classes sociais.A universalizao dos servios pblicos de sade foi resultado da influncia do movimento sanitarista na Assembleia Constituinte de 1987. Um dos mais importantes atos polticos do chamado movimento sanitarista ocorreu entre 17 a 21 de maro de 1986, em Braslia - DF, onde se realizou a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), tendo discutido, dentre outros temas, a reformulao do sistema nacional de sade pblica, sobretudo, com a ampliao da cobertura e dos beneficirios dos servios de sade. Aps a VIII Conferncia Nacional de Sade, formulou-se o Sistema Unificado e Descentralizado da Sade (SUDS) a partir de convnios entre o INAMPS e os Estados, esboo do Sistema nico de Sade (SUS), trazido pela Constituio Federal de 1988.O Sistema nico de Sade (SUS), organizao administrativa destinada promoo da sade pblica brasileira, cujo acesso deve ser universal e igualitrio, constitui-se como uma rede regionalizada e hierarquizada, organizando-se de acordo com as diretrizes estabelecidas pela prpria Constituio Federal de 1988, consoante se registra a seguir:Art. 196.A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;III - participao da comunidade.O princpio da universalidade no est expresso em dispositivo constitucional, mas norma facilmente extrado do Art. 196 da Constituio Federal de 1988, que prev o acesso universal s aes e servios de sade, o que possibilita o ingresso de qualquer pessoa no Sistema nico de Sade (SUS).Alm de universal, o acesso deve ser igualitrio, no devendo haver distino em relao a grupo de pessoas, nem de servios prestados.Para que o acesso seja universal e igualitrio, impe-se a gratuidade dos servios, porquanto no se pode considerar universal, servio pblico que exija contrapartida pecuniria.Para conseguir atender populao, o SUS conta com rede prpria e contratada, sendo que a participao da iniciativa privada d-se apenas de forma complementar, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fim lucrativo.Consoante se l no Art. 200 da Constituio Federal de 1988, as atribuies do SUS variam da competncia fiscalizatria e de controle das atividades que envolvam a sade, passando pela produo de medicamentos e insumos, preparao dos profissionais e a busca pela inovao na sade.Apesar de ter dado os contornos procedimentais do SUS, a Constituio Federal de 1988 reservou Lei especfica a regulamentao do modelo estabelecido para prestao do servio de sade pblica.Em obedincia norma constitucional, foi publicada a Lei Federal n. 8080/90, que trata da organizao do SUS, bem como a Lei Federal 8142/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade, ambas formando a Lei Orgnica da Sade.A Lei Federal 8.080/90, em seu Art. 2, reconhece a sade como direito fundamental do ser humano, sendo do Estado o dever de prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio.Em seguida, o Art. 5 estabelece os principais objetivos do SUS: (i) identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da sade; (ii) formular poltica de sade; (iii) promover, proteger e recuperar a sade a partir de aes assistenciais e de atividades preventivas.No tocante s atribuies do Sistema nico de Sade, a Lei Federal 8.080/90 reitera os dispositivos constitucionais e acrescenta outras obrigaes no Art. 6, sendo que uma se destaca em razo da pertinncia com este trabalho, a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica, disposta no inciso I, alnea d, do mesmo artigo.Destacam-se, ainda, os incisos VI e X, ambos incumbindo ao SUS a formulao da poltica de medicamentos e incentivo ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea de sade.A Lei Federal 8.080/90 trata, ainda, do financiamento da sade, sendo este tema, posteriormente, objeto da Lei Complementar 141/2011, que ser estudada em tpico especfico. Antes disso, alguns apontamentos sero realizados sobre a assistncia teraputica integral no SUS e a descentralizao na sade, temas importantes por direcionarem a poltica pblica de sade no Brasil.A Assistncia teraputica integral no SUSO termo atendimento integral, inserido na Constituio Federal como um dos princpios norteadores da sade, foi emprestado da medicina integral que propunha uma conduta mdica que no se reduzisse s dimenses exclusivamente biolgicas, em detrimento das consideraes psicolgicas e sociais. Segundo Ruben Arajo Matos, a noo de medicina integral foi adaptada ao Brasil no sentido de preveno de molstias com enfoque na sade coletiva. Com efeito, o Art. 198, II, da Constituio Federal de 1988 registra a importncia das aes de preveno quando determina que o atendimento integral deva dar prioridade s atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais.O atendimento integral abrange apenas prestaes exigveis dos servios do SUS, de carter preventivo ou curativo, relacionadas a aes de promoo, proteo e recuperao da sade.Mesmo sendo fatores que influenciam e so importantes para sade, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o lazer no devem ser considerados como aes e servios de sade a serem exigidos do SUS.A propsito, o atendimento integral foi assegurado pelo Art. 198, II, da Constituio Federal de 1988, sendo definido pela Lei 8080/90, em seu artigo 7, inciso II, como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema.De se registrar que a Constituio Federal de 1988 e a Lei Federal 8080/90 no esclarecem quem deve ser considerado usurio do SUS e que ao pode ser reputada adequada.Para Lenir Santos, a assistncia integral somente garantida queles que esto no SUS. Dessa feita, quem optou pela assistncia privada, no poderia pleitear parcela da assistncia pblica, porque esta pressupe a integralidade da ateno, devendo o paciente estar sob a teraputica pblica. Nesse raciocnio, a assistncia farmacutica restringir-se-ia s pessoas que integralmente tenham optado pelo sistema pblico de sade.Do mesmo pensamento partilha Marlon Alberto Weichert, para quem o princpio da integralidade no confere, por si s, direito aos pacientes dos servios privados de obter os insumos do SUS. Segundo entende,As estruturas e as aes do sistema pblico so afetas aos usurios efetivos do SUS, que as acessam conforme regras e procedimentos especfico. Assim, o usurio potencial do SUS que optou pela assistncia sob uma relao jurdica de direito privado no titular de pretenses subjetivas em relao ao sistema pblico naquele tratamento. [...] ao cidado que acessou ao SUS para receber a assistncia integral que se devem prestaes de tratamento de todas as suas demandas. O SUS no est como regra constitucional obrigado a fornecer insumos isolados queles que optaram pelo uso de servios privados.A noo de integralidade restrita apenas queles que estiverem utilizando o servio pblico foi eleita pelo Decreto Federal n 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou a Lei Federal 8080/90, para definir a assistncia farmacutica do SUS.Art. 28. O acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica pressupe, cumulativamente:I - estar o usurio assistido por aes e servios de sade do SUS;II - ter o medicamento sido prescrito por profissional de sade, no exerccio regular de suas funes no SUS;III - estar a prescrio em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas ou com a relao especfica complementar estadual, distrital ou municipal de medicamentos; eIV - ter a dispensao ocorrido em unidades indicadas pela direo do SUS. 1 Os entes federativos podero ampliar o acesso do usurio assistncia farmacutica, desde que questes de sade pblica o justifiquem. 2 O Ministrio da Sade poder estabelecer regras diferenciadas de acesso a medicamentos de carter especializado.O Decreto Federal n 7.508/11 condiciona o acesso de determinada pessoa assistncia farmacutica comprovao de que o usurio seja assistido do SUS. Contudo, essa ressalva no foi feita na Constituio Federal, nem na Lei Federal 8080/90, devendo ser tida como ilegal. Da mesma forma, no atende finalidade constitucional.A Constituio Federal de 1988 distingue bem a sade da assistncia social, prevendo, no Art. 203, que a assistncia social ser prestada a quem dela necessitar. Identificam-se apenas quanto independncia da contribuio seguridade social. No tocante ao direito sade, qualquer pessoa tem direito a obter os servios do SUS, tenha ou no condies econmicas para arcar com os gastos da sade de forma privada. H quem contrate um plano privado de sade, pagando-o com muito esforo por entend-lo prioritrio e quem possua contrato de assistncia mdica adquirida com incentivo financeiro do empregador, no sendo razovel negar a essas pessoas a assistncia farmacutica do SUS punindo-as por ter assistncia mdica privada, at porque a distino no tem fundamento legal, sequer constitucional.Em verdade, a Constituio Federal, em seu Art. 196, dispe que a sade direito de todos e dever do Estado, no cabendo Lei restringir a extenso desse direito fundamental. Do mesmo modo, no se autoriza interpretao que reduza o direito sade s prestaes de sade a apenas uma categoria de pessoas, as que estejam sendo atendidas pelos profissionais do SUS.Alm de no ter embasamento jurdico, a excluso de que possui assistncia mdica dos servios do SUS medida sem propsito. Isso porque o SUS, quando atende beneficirio de assistncia mdica privada, poder ser ressarcido das despesas subsequentes, conduta que tem lastro no Art. 35 da Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade,in verbis:Art. 32. Sero ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os servios de atendimento sade previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituies pblicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema nico de Sade - SUS.Com o objetivo de impugnar o dispositivo legal que permite o ressarcimento ao SUS pelas empresas operadoras de sade, a Confederao Nacional de Sade ajuizou a Ao Direta de Inconstitucionalidade n. 1931/98, contudo, a medida cautelar requerida foi negada pelo plenrio do Supremo Tribunal Federal (STF), no tendo havido, at o presente momento, o julgamento final da demanda.Mesmo sem uma posio derradeira sobre o pedido de declarao de inconstitucionalidade do dispositivo legal que permite o ressarcimento ao SUS, h de se destacar que o STF tem entendido, em demandas individuais com o mesmo pedido, que no haveria inconstitucionalidade a ser declarada, estando autorizada a cobrana do ressarcimento pelo servio prestado, pois medida visaria, a um s tempo, recompor o patrimnio pblico e impedir o enriquecimento sem causa,O Decreto Federal n. 7.508/11 quanto restrio da assistncia farmacutica a apenas os usurios efetivos do SUS revela-se inconstitucional, porque inova no ordenamento jurdico sem ter base legal e afronta o direito fundamental sade da populao que necessita de assistncia teraputica. Por se tratar de regulamento, o Decreto Federal n. 7.508/11 no pode restringir as possibilidades existentes na Lei Federal 8080/90, pois possui apenas a funo de explicitar o teor da norma legal ou explicar didaticamente seus termos a fim de facilitar a execuo da Lei. Celso Antnio Bandeira de Mello adverte queOpostamente s leis, os regulamentos so elaborados em gabinetes fechados, sem publicidade alguma, libertos de qualquer fiscalizao ou controle da sociedade, ou mesmo dos segmentos sociais interessados na matria. Sua produo se faz apenas em funo da vontade, isto , da diretriz estabelecida por uma pessoa, o Chefe do Pode Executivo, sendo composto por um ou poucos auxiliares diretos seus ou de seus imediatos. No necessitar passar, portanto, nem pelo embate de tendncias polticas e ideolgicas diferentes, nem mesmo pelo crivo tcnico de uma pluralidade de pessoas instrumentadas por formao ou preparo profissional variado ou comprometido com orientaes tcnicas ou cientficas discrepantes. Sobremais, irrompe da noite para o dia, e assim tambm pode ser alterado ou suprimido.Em relao ao contedo, a integralidade deve ser interpretada de modo a incluir atividades de preveno epidemiolgica, como vacinao, alm dos atendimentos e consultas mdicas, cirurgias, internaes e de assistncia farmacutica, incluindo fornecimento de medicamento e de outros insumos como prteses, dentre outros. Para Mnica de Almeida Magalhes Serrano o atendimento deve ser adequado, independentemente da complexidade da doena ou do custo do tratamento, mesmo que seja necessrio o fornecimento de medicamentos no includos na lista de remdios elaborada pelo SUS.A assistncia teraputica integral, nos termos do Art. 19-M, inciso I, da Lei Federal 8080/90, consiste na dispensao de medicamentos, cuja prescrio esteja em conformidade com as diretrizes teraputicas definidas em protocolo clnico para a doena.O usurio de servio pblico de sade tem direito a obter o tratamento integral para doena que lhe acomete, todavia o tratamento dispensado para sua enfermidade deve estar previsto em protocolo clnico e diretriz teraputica, documento utilizado no SUS que estabelece os critrios para o diagnstico da doena, bem como os medicamentos e posologias recomendadas com o fim de padronizar o atendimento mdico, com condutas teraputicas fundamentadas em estudos cientficos.Marlon Alberto Weichert considera legtimos os protocolos e esquemas teraputicos, contudo, adverte que a vinculao a esses protocolos deve ser relativa, porquanto, algumas vezes, a situao concreta do paciente recomenda alteraes no tratamento no previstas no protocolo, tornando-se indispensvel que os servios de sade tenham disponvel um canal apto a analisar e aprovar prescries de medicamentos que fujam ao padro. Para o autor citado, deve haver reviso por uma cmara tcnica preparada para reanalisar o caso, sempre que for possvel ao profissional do SUS responsvel pelo atendimento do paciente concluir a necessidade de aplicao de um tratamento ou esquema teraputico distinto do preconizado nos protocolos.Parcela das demandas judiciais tem como causa a ausncia de medicamento, nos protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, para determinada molstia ou indicao teraputica inapropriada para o usurio. A Administrao Pblica, nesse caso, deve individualizar o tratamento de sade, justificando sua deciso em parecer de equipe mdica. A relao oficial de medicamentos traz segurana e previsibilidade de gastos com a sade, mas no pode servir de obstculo ao atendimento integral.Do mesmo modo, entendem Sueli Gandolfi Dallari e Vidal Serrano Nunes Jnior: evidente que os rgos responsveis podem, e devem, criar padres de atendimento, objetivando no s a econmica de recursos, como tambm o aperfeioamento das modalidades de ateno. Faz parte de qualquer grande estrutura, pblica ou privada, um intento de racionalizao do sistema, o que frequentemente se realiza por meio de padronizaes de processos e expedientes. Todavia, como dito, a questo de fundo e no de forma. Assim, evidentemente impossvel que, por meio desses processos de padronizao, o Poder Pblico venha a, direta ou indiretamente, limitar direitos que estejam enraizados na Constituio, especialmente o da sade. admiti-lo constituiria autntica burla a premissas essenciais do Estado de Direito, pois se concederia ao administrador pblico a possibilidade de anular um comando constitucional, o qual, alm de reunido norma fundante de nossa ordem jurdica, cuida, na espcie, de veculo de direitos fundamentais, quais sejam, o direito vida e, especificamente, o direito sade.O tratamento fornecido pelo Sistema nico de Sade deve ser privilegiado, mas sem impedir a Administrao de decidir de forma diversa, caso se comprove que o tratamento oferecido no eficaz em determinada situao.Desse modo, decidiu o Supremo Tribunal Federal, com voto de relatoria do ministro Gilmar Mendes, concluindo que a ausncia de Protocolo Clnico no SUS no pode violar o princpio constitucional da integralidade, no justificando a distino entre as opes acessveis aos usurios da rede pblica e as disponveis aos usurios da rede privada.Conceito de Sade: como estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade tratando0se de direito humano fundamental, sendo que sa consecuo do mais alto nvel possvel de sade seria a mais importante meta social mundial. Sua realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor da sade propriamente dito.2 O SISTEMA NICO DE SADEA sade direito de todos e dever do Estado. A Constituio Federal, ao mesmo tempo em que reconhece a sade como um direito de todos, confere ao Estado a responsabilidade de organizar um conjunto de aes e servios pblicos de sade capaz de reduzir os riscos de doenas e de outros agravos sade, bem como de garantir populao o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a promoo, a proteo e a recuperao da sade. Para que o Estado seja capaz de cumprir esse importante objetivo, a Constituio Federal criou o Sistema nico de Sade (SUS), instituio-organismo de direito pblico que rene os instrumentos para que o Estado brasileiro desenvolva as atividades necessrias para a garantia do direito sade no Brasil. O SUS representa a mais importante instituio jurdica do direito sanitrio brasileiro na medida em que integra e organiza diversas outras instituies jurdicas. O Sistema nico de Sade composto pelo conjunto de instituies jurdicas responsveis pela execuo de aes e servios pblicos de sade. Trata-se de um sistema que define, harmoniza, integra e organiza as aes desenvolvidas por diversas instituies-organismos de direito pblico existentes no Brasil, como o Ministrio da Sade, as secretarias estaduais e municipais de sade e as agncias reguladoras.Ao mesmo tempo em que o Estado possui a incumbncia de garantir a sade da populao, a Constituio Federal reconhece ter a iniciativa privada a liberdade de desenvolver aes e servios privados de sade. A atuao da iniciativa privada na rea da sade pode ser suplementar ou complementar. Ser suplementar quando for desenvolvida exclusivamente na esfera privada, sem que suas aes guardem relao com o Sistema nico de Sade. Ser complementar quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituio Federal, que prev que as instituies privadas podero participar de forma complementar do SUS segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. A atuao da iniciativa privada na rea da sade deu origem a algumas instituies-organismos de direito privado, tais como os hospitais privados, os planos e os seguros de sade, as clnicas e os laboratrios privados de sade. O Sistema nico de Sade: Conceito Podemos conceituar o Sistema nico de Sade como a instituio jurdica criada pela Constituio Federal de 1988 para organizar as aes e os servios pblicos de sade no Brasil. Nossa Carta define o SUS (BRASIL, 2003a, art. 198), estabelece suas principais diretrizes (BRASIL, 2003a, art. 198, incisos I a III), expe algumas de suas competncias (BRASIL, 2003a, art. 200), fixa parmetros de financiamento das aes e dos servios pblicos de sade (BRASIL, 2003a, art. 198, pargrafos 1o a 3o ) e orienta, de modo geral, a atuao dos agentes pblicos estatais para a proteo do direito sade (BRASIL, 2003a, arts. 196, 197 e 198, caput). Como previsto no art. 196 da Constituio Federal: [...] a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2003a, art. 196). Para melhor explicar os contornos do dever estatal de proteger o direito sade, a Constituio Federal prev que as aes e os servios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao poder pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle. No que se refere exe-cuo das aes e dos servios de sade, deve ser feita diretamente ou por meio de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 2003a, art. 197). A execuo direta de aes e servios de sade pelo Estado feita por intermdio de diferentes instituies jurdicas do direito sanitrio, verdadeiras instituies-organismos de direito pblico: Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais de sade, autarquias hospitalares, autarquias especiais (agncias reguladoras), fundaes, etc. Assim, a execuo direta de aes e servios pblicos de sade pelo Estado pressupe a existncia de um conjunto de instituies jurdicas de direito pblico a quem so conferidos poderes e responsabilidades especficos para a promoo, a proteo e a recuperao da sade. Todas as aes e servios de sade executados pelas instituies-organismos de direito pblico sero considerados aes e servios pblicos de sade e estaro, portanto, na esfera de atuao do Sistema nico de Sade. Tambm sero considerados aes e servios pblicos de sade aqueles executados por instituies privadas nos termos do pargrafo 1o do art. 199 da Constituio, ou seja, aqueles que firmem convnios ou contratos com as instituies de direito pblico do SUS e observem suas diretrizes e princpios. Assim, as instituies privadas que firmarem convnios ou contratos com instituies-organismos de direito pblico tambm estaro executando aes e servios pblicos de sade e faro parte do sistema. Tal conceito foi delineado legalmente pela Lei no 8.080/90, que define o Sistema nico de Sade em seu artigo 4o , dispondo que: [...] o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 1990b, art. 4o ).No que diz respeito participao da iniciativa privada no SUS, o 2o dispe: A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em carter complementar (BRASIL, 1990b, art. 4o , 2o ). Objetivos Os objetivos do SUS esto mencionados na Constituio Federal e na Lei no 8.080/90. A Constituio Federal define como objetivos do Sistema nico de Sade a reduo de riscos de doenas e de outros agravos sade bem como o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2003a, art. 196). A Lei no 8.080/90 foi mais especfica, definindo em seu art. 5o como objetivos do SUS:[...] a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao; a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 1990b, art. 5o ). Ao definir os objetivos do SUS, a Lei no 8.080/90 lembra que o dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade. Significa dizer que, embora o Estado seja obrigado a tomar todas as medidas necessrias para a proteo do direito sade da populao, as pessoas tambm possuem responsabilidade sobre sua prpria sade e sobre a sade do seu ambiente de vida, de sua famlia, de seus colegas de trabalho, enfim, todos tm a obrigao de adotar atitudes que protejam e promovam a sade individual e coletiva, como a higiene, a alimenta- o equilibrada, a realizao de exerccios, etc. Princpios Por ser uma instituio jurdica pertencente ao direito sanitrio, o Sistema nico de Sade encontra-se sujeito aos princpios que o orientam. Destaque-se, portanto, que o direito sanitrio contribui para a consolidao do SUS na medida em que define juridicamente os grandes princpios e diretrizes que devem direcionar a atuao de todas as institui- es jurdicas, pblicas ou privadas, que participem do sistema.A Constituio Federal criou o Sistema nico de Sade, definindo-o no seu art. 198 como o conjunto de aes e servios pblicos de sade. Os grandes responsveis pela organizao e pela execuo das aes e dos servios pblicos de sade so os rgos do Poder Executivo de cada ente federativo brasileiro. Para auxiliar o administrador pblico na sua importante tarefa, o legislador constitucional optou por expressamente inserir no texto constitucional as linhas mestras que deveriam ser seguidas para que o SUS se concretizasse de maneira condizente com a dignidade da pessoa humana e com o pleno respeito aos direitos humanos. Os princpios do SUS fornecidos pela Constituio Federal servem de base para o sistema e constituem seus alicerces. Uma vez estabelecidos os princpios que organizam o SUS, a Constituio aponta os caminhos (diretrizes) que devem ser seguidos para que se alcancem os objetivos nela previstos. Se os princpios so os alicerces do sistema, as diretrizes so seus contornos. O recado dado pela Constituio evidente: os objetivos do SUS devem ser alcanados de acordo com princpios fundamentais e em consonncia com diretrizes expressamente estabelecidas pela Constituio e pela Lei Orgnica da Sade. Tais princpios e diretrizes vinculam todos os atos realizados no mbito do sistema (sejam eles da administrao direta ou indireta, sejam eles normativos ou fiscalizatrios). O primeiro grande princpio do SUS est definido no art. 196 da Constituio: O Estado deve garantir o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios pblicos de sade (BRASIL, 2003a, art. 196). Significa dizer que as aes e os servios pblicos de sade realizados pelo SUS devem ser acessveis a todos os que deles necessitem e devem ser fornecidos de forma igual e eqitativa. De tais princpios decorre que as aes e os servios de sade devem ser prestados sem discriminaes de qualquer natureza e gratuitamente para que o acesso seja efetivamente universal. Tivemos a oportunidade de aprofundar as discusses sobre esse princpio quando tratamos dos princpios do direito sanitrio.Outro importante princpio constitucional do SUS o da regionalizao. Para compreend-lo preciso entender o fenmeno da descentralizao do Estado na prestao de servios pblicos. Esse princpio representa uma forma avanada de descentralizao das aes e dos servios de sade na medida em que organiza as aes do Estado no s puramente por meio da descentralizao poltica, que atomiza as competncias e as aes dentro dos territrios de cada ente federativo, mas tambm por meio de uma organizao fundada na cooperao entre esses diversos entes federativos para que se organizem e juntem esforos rumo consolidao de um sistema eficiente de prestao de aes e servios pblicos de sade. A regionalizao deve ser feita em respeito autonomia de cada ente federativo, sendo o consenso entre esses diferentes entes federativos fundamental para uma definio inteligente das atribuies especficas que cabero a cada um. Nas palavras de Maria Sylvia Zanella di Pietro: [...] a descentralizao poltica ocorre quando o ente descentralizado exerce atribuies prprias que no decorrem do ente central; a situao dos Estados-membros da Federao e, no Brasil, tambm dos municpios. Cada um desses entes locais detm competncia legislativa prpria que no decorre da Unio nem a ela se subordina, mas encontra seu fundamento na prpria Constituio Federal (PIETRO, 2002, p. 50-51). No mbito do SUS, essa descentralizao poltica deve ser aperfeioada para que cada ente federativo exera sua autonomia de forma integrada e coordenada com os demais entes federativos (municpios vizinhos, estadomembro do qual faz parte, Unio), por meio do processo de regionalizao. O Sistema nico de Sade organiza sua regionalizao utilizando consensos obtidos no mbito de instncias administrativas criadas para favorecer esse dilogo as Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites.Em resumo, o fenmeno da descentralizao do Estado manifestase no SUS de duas formas: por meio da descentralizao poltica, que estabelece os nveis de competncia da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, organizando a diviso de tarefas para o exerccio da competncia comum estabelecida pelo art. 23, II, da Constitui- o Federal; e por meio da regionalizao, que organiza regionalmente a atuao dos entes federativos, promovendo uma maior eficcia e eficincia no desenvolvimento das aes e dos servios pblicos de sade. A regionalizao do SUS pode adotar as caractersticas de descentraliza- o administrativa, como prev o art. 10 da Lei no 8.080/90, que dispe que os municpios podero constituir consrcios para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que lhes correspondam (BRASIL, 1990b, art. 10). Sobre o princpio da regionalizao, remetemo-nos ao Captulo 4, quando tratamos dos princpios do direito sanitrio, lembrando que existem dois instrumentos normativos infralegais relevantes para a concretizao desses princpios. A Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB/SUS 1996), aprovada pela Portaria GM/MS no 2.203, de 5 de novembro de 1996, e a Norma Operacional da Assistncia Sade Noas/SUS 1/2002, aprovada pela Portaria GM no 373, de 27 de fevereiro de 2002. Esses dois instrumentos normativos infralegais tm importncia no direito sanitrio graas ao fato de que foram pactuados entre a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios por meio da Comisso Intergestores Tripartite, bem como receberam a aprovao do Conselho Nacional de Sade. Dessa forma, mesmo sendo instrumentos normativos de baixa hierarquia (portarias) eles possuem relevncia no Sistema nico de Sade e devem ser citados nessa teoria geral. Entendemos que dois so os motivos que fundamentam a importncia das Normas Operacionais do SUS (NOB e Noas): a legitimidade democrtica e federativa e o fato de o teor dessas portarias ser fundamental para a concretizao dos grandes princpios e diretrizes constitucionais do SUS. Aprofundaremos um pouco mais o teor dessas normas ao tratar da interao entre as diversas instituies jurdicas do direito sanitrio.Dos Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade SUS O objetivo deste texto registrar para os membros do Ministrio Pblico e para os Magistrados, a gnese e a importncia dos princpios que fundamentaram a construo do Sistema nico de Sade no Brasil e a sua relao com a prtica das aes governamentais no setor sade e nas outras polticas pblicas que promovem a boa qualidade de vida, consideradas como fator de reduo de riscos e agravos para a sade. Dito de outro modo, possvel operar um bom acompanhamento do Sistema Nacional de Sade e de seus sub-sistemas Estaduais e Municipais, a partir da verificao do respeito, pelos governantes, dos princpios e diretrizes do SUS, estabelecidos na Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade. A leitura atenta do Ttulo I, "Panorama da Histria da Reforma Sanitria Brasileira" nos d a dimenso da importncia dos "princpios e diretrizes do SUS", como so denominados pelos defensores da "Reforma Sanitria" ocorrida na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Sero analisados aqueles estabelecidos pela Constituio, outros acrescidos pela Lei Orgnica da Sade, e ainda aqueles que, mesmo sem serem explicitados na norma, constituram-se em idias que norteiam a formulao da poltica de sade. Importa esclarecer, que a proposta inicial do texto constitucional no que respeita a sade, assim como, da proposta da Lei n 8.080/90, a Lei Orgnica da Sade, foi elaborada pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria que contou com a representao e participao efetiva de profissionais de sade, incluindo os da academia e profissionais de outras reas do conhecimento, como das cincias polticas e sociais, que conheciam muito bem a situao da sade, desde a sua organizao institucional at os indicadores bsicos de sade da populao e os scio-econmicos. Participaram tambm, representantes de usurios dos servios de sade, que conheciam, perfeitamente, a oferta de servios, o seu modo de funcionamento, as suas debilidades e o seu potencial. So exemplo dessa participao, os representantes das centrais sindicais, das confederaes e federaes de trabalhadores. E ainda, representantes de rgos governamentais como os ministrios, institutos e fundaes, de prestadores de servios de sade, dos secretrios de sade, de representantes do Senado Federal e da Cmara dos Deputados.Tal como ocorreu o processo constituinte, na poca, no foi possvel uma ampla participao dos operadores do direito no processo de elaborao das proposies setoriais. Na densa disputa poltica entre os diferentes projetos apresentados para o debate, quaisquer mudanas significavam uma grande desconfiana e longos perodos de negociao. Talvez, por isto, em alguns aspectos, no tenha sido adotada, no texto constitucional, a melhor tcnica legislativa e a melhor redao. No entanto, a legitimidade do processo constituinte e do movimento pela reforma sanitria, constitui-se na melhor garantia da operacionalizao de seus ideais. Ou seja, de seus princpios e diretrizes. Os "princpios" constituem-se na origem da concepo de um sistema e nos fundamentos da ao administrativa. Arquitetar e sistematizar os princpios do SUS significou construir uma metodologia em que se analisavam os mais variados aspectos das aes e servios de sade existentes, tais como, a sua concepo, o modelo de gesto adotado, a ideologia dominante para a sua organizao. Para cada situaoproblema identificada, do ponto de vista mais geral, adotavam-se "expresses" que davam sentido s principais idias-fora unificadoras dos ideais que fizeram acontecer, em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade e, a estas snteses, chamavam-se princpios. Os princpios so um conjunto de proposies que aliceram ou embasam um sistema e lhe confere legitimidade. Traduzem uma concepo, apontam para a ao, para o objetivo, norteiam a operacionalizao e a implementao de aes no servio pblico e nos servios privados de relevncia pblica. Definem o fazer da administrao pblica. Direcionam os atos administrativos. So ponto de partida e base de referncia para o controle social do Sistema nico de Sade. Os debates apontavam para que os princpios e diretrizes do SUS significassem, quase "por si", o novo projeto para a poltica de sade para o Brasil, como veremos adiante. A Constituio Federal, em seu art. 37, preceitua que a Administrao pblica, tanto a direta como a indireta, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados-Membros, do Distrito Federal e dos Municpios, obedea aos princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. Alm destes, existem outros, especficos para o Sistema de Sade. De forma direta, aplicam-se estes princpios basilares da administrao pblica gesto do SUS, j que o setor sade possui autonomia de gesto diante do conjunto da administrao das trs esferas de governo, por serem os gestores do SUS, os gestores dos respectivos fundos de sade. Os incisos I, II e III do art. 198 da Constituio Federal estabelecem, expressamente, como diretrizes do sistema nico de sade, a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade. No caput do artigo, esto princpios no registrados explicitamente como tais. So eles: a sade como direito de todos e dever do Estado; a regionalizao e a hierarquizao das aes e servios de sade; e, a unicidade do sistema de sade. Estes princpios foram explicitados, posteriormente, na Lei Orgnica da Sade LOS. A Lei Orgnica da Sade25 reservou um captulo para tratar dos princpios e diretrizes do SUS. Estabelece que, alm das diretrizes constitucionais, as aes e servios de sade, pblicos e privados, devem obedecer aos seguintes princpios: a universalidade de acesso; a integralidade de assistncia; a preservao da autonomia das pessoas; a igualdade; o direito informao; a divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; a utilizao da epidemiologia para o planejamento das aes; a participao da comunidade; a descentralizao poltico administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, sendo que, neste caso, d- se nfase na descentralizao dos servios para os municpios e na regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; a integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; a conjugao de todos os recursos das trs esferas de governo; a resolubilidade; e, evitar duplicidade de meios para fins idnticos. A Lei, ao estabelecer que, alm das diretrizes constitucionais, as aes e servios de sade, pblicos e privados, devem obedecer aos seguintes princpios..., vincula um termo ao outro e refora, para o setor sade, a valorizao da expresso princpios e diretrizes com estes termos, quase sempre, sendo utilizados juntos e em sentido complementar. O art. 7 da Lei inclui como princpio, as diretrizes constitucionais de descentralizao, de integralidade da assistncia sade, de participao da comunidade, regionalizao, hierarquizao e a gesto nica do sistema. Para uns, os princpios e diretrizes so adotados como sinnimos. Para outros, os princpios dizem respeito poltica de sade em si, enquanto organizao da ateno sade propriamente dita, e as diretrizes referem-se ao modo como deve ser feita a gesto do sistema de sade. A Lei 8.080/90, adota como princpios, por exemplo, a descentralizao poltico-administrativa e a descentralizao dos servios para o municpio. A Constituio Federal do Brasil de 1988 estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado. Do nosso ponto de vista, um princpio. A Lei orgnica da Sade institui o princpio da universalidade do acesso. Neste trabalho, sero tratados separadamente, como princpios, os termos ou as expresses insertas na Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade (assim chamada a Lei n 8.080/90 e a Lei 8.142/90), que significam as bases centrais da poltica de ateno sade e da gesto do sistema de sade (modo de operar). Em alguns casos, o mesmo termo ou a mesma expresso ser adotada como princpio da poltica de sade e princpio da gesto do sistema. Alm disto, para facilitar a ao do Ministrio Pblico e da Magistratura, apontaremos alguns problemas objetivos quando estes princpios no so considerados.Ttulo II Dos Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade SUS O objetivo deste texto registrar para os membros do Ministrio Pblico e para os Magistrados, a gnese e a importncia dos princpios que fundamentaram a construo do Sistema nico de Sade no Brasil e a sua relao com a prtica das aes governamentais no setor sade e nas outras polticas pblicas que promovem a boa qualidade de vida, consideradas como fator de reduo de riscos e agravos para a sade. Dito de outro modo, possvel operar um bom acompanhamento do Sistema Nacional de Sade e de seus sub-sistemas Estaduais e Municipais, a partir da verificao do respeito, pelos governantes, dos princpios e diretrizes do SUS, estabelecidos na Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade. A leitura atenta do Ttulo I, "Panorama da Histria da Reforma Sanitria Brasileira" nos d a dimenso da importncia dos "princpios e diretrizes do SUS", como so denominados pelos defensores da "Reforma Sanitria" ocorrida na Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Sero analisados aqueles estabelecidos pela Constituio, outros acrescidos pela Lei Orgnica da Sade, e ainda aqueles que, mesmo sem serem explicitados na norma, constituram-se em idias que norteiam a formulao da poltica de sade. Importa esclarecer, que a proposta inicial do texto constitucional no que respeita a sade, assim como, da proposta da Lei n 8.080/90, a Lei Orgnica da Sade, foi elaborada pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria que contou com a representao e participao efetiva de profissionais de sade, incluindo os da academia e profissionais de outras reas do conhecimento, como das cincias polticas e sociais, que conheciam muito bem a situao da sade, desde a sua organizao institucional at os indicadores bsicos de sade da populao e os scio-econmicos. Participaram tambm, representantes de usurios dos servios de sade, que conheciam, perfeitamente, a oferta de servios, o seu modo de funcionamento, as suas debilidades e o seu potencial. So exemplo dessa participao, os representantes das centrais sindicais, das confederaes e federaes de trabalhadores. E ainda, representantes de rgos governamentais como os ministrios, institutos e fundaes, de prestadores de servios de sade, dos secretrios de sade, de representantes do Senado Federal e da Cmara dos Deputados. Tal como ocorreu o processo constituinte, na poca, no foi possvel uma ampla participao dos operadores do direito no processo de elaborao das proposies setoriais. Na densa disputa poltica entre os diferentes projetos apresentados para o debate, quaisquer mudanas significavam uma grande desconfiana e longos perodos de negociao. Talvez, por isto, em alguns aspectos, no tenha sido adotada, no texto constitucional, a melhor tcnica legislativa e a melhor redao. No entanto, a legitimidade do processo constituinte e do movimento pela reforma sanitria, constitui-se na melhor garantia da operacionalizao de seus ideais. Ou seja, de seus princpios e diretrizes. Os "princpios" constituem-se na origem da concepo de um sistema e nos fundamentos da ao administrativa. Arquitetar e sistematizar os princpios do SUS significou construir uma metodologia em que se analisavam os mais variados aspectos das aes e servios de sade existentes, tais como, a sua concepo, o modelo de gesto adotado, a ideologia dominante para a sua organizao. Para cada situaoproblema identificada, do ponto de vista mais geral, adotavam-se "expresses" que davam sentido s principais idias-fora unificadoras dos ideais que fizeram acontecer, em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade e, a estas snteses, chamavam-se princpios. Os princpios so um conjunto de proposies que aliceram ou embasam um sistema e lhe confere legitimidade. Traduzem uma concepo, apontam para a ao, para o objetivo, norteiam a operacionalizao e a implementao de aes no servio pblico e nos servios privados de relevncia pblica. Definem o fazer da administrao pblica. Direcionam os atos administrativos. So ponto de partida e base de referncia para o controle social do Sistema nico de Sade. Os debates apontavam para que os princpios e diretrizes do SUS significassem, quase "por si", o novo projeto para a poltica de sade para o Brasil, como veremos adiante. A Constituio Federal, em seu art. 37, preceitua que a Administrao pblica, tanto a direta como a indireta, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados-Membros, do Distrito Federal e dos Municpios, obedea aos princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. Alm destes, existem outros, especficos para o Sistema de Sade. De forma direta, aplicam-se estes princpios basilares da administrao pblica gesto do SUS, j que o setor sade possui autonomia de gesto diante do conjunto da administrao das trs esferas de governo, por serem os gestores do SUS, os gestores dos respectivos fundos de sade. Os incisos I, II e III do art. 198 da Constituio Federal estabelecem, expressamente, como diretrizes do sistema nico de sade, a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade. No caput do artigo, esto princpios no registrados explicitamente como tais. So eles: a sade como direito de todos e dever do Estado; a regionalizao e a hierarquizao das aes e servios de sade; e, a unicidade do sistema de sade. Estes princpios foram explicitados, posteriormente, na Lei Orgnica da Sade LOS. A Lei Orgnica da Sade[footnoteRef:1] reservou um captulo para tratar dos princpios e diretrizes do SUS. Estabelece que, alm das diretrizes constitucionais, as aes e servios de sade, pblicos e privados, devem obedecer aos seguintes princpios: a universalidade de acesso; a integralidade de assistncia; a preservao da autonomia das pessoas; a igualdade; o direito informao; a divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; a utilizao da epidemiologia para o planejamento das aes; a participao da comunidade; a descentralizao polticoadministrativa, com direo nica em cada esfera de governo, sendo que, neste caso, dse nfase na descentralizao dos servios para os municpios e na regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; a integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; a conjugao de todos os recursos das trs esferas de governo; a resolubilidade; e, evitar duplicidade de meios para fins idnticos. [1: Captulo II, Art. 7, da Lei n 8.080/90. ]

A Lei, ao estabelecer que, alm das diretrizes constitucionais, as aes e servios de sade, pblicos e privados, devem obedecer aos seguintes princpios..., vincula um termo ao outro e refora, para o setor sade, a valorizao da expresso princpios e diretrizes com estes termos, quase sempre, sendo utilizados juntos e em sentido complementar. O art. 7 da Lei inclui como princpio, as diretrizes constitucionais de descentralizao, de integralidade da assistncia sade, de participao da comunidade, regionalizao, hierarquizao e a gesto nica do sistema. Para uns, os princpios e diretrizes so adotados como sinnimos. Para outros, os princpios dizem respeito poltica de sade em si, enquanto organizao da ateno sade propriamente dita, e as diretrizes referem-se ao modo como deve ser feita a gesto do sistema de sade. A Lei 8.080/90, adota como princpios, por exemplo, a descentralizao poltico-administrativa e a descentralizao dos servios para o municpio. A Constituio Federal do Brasil de 1988 estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado. Do nosso ponto de vista, um princpio. A Lei orgnica da Sade institui o princpio da universalidade do acesso. Neste trabalho, sero tratados separadamente, como princpios, os termos ou as expresses insertas na Constituio Brasileira e na Lei Orgnica da Sade (assim chamada a Lei n 8.080/90 e a Lei 8.142/90), que significam as bases centrais da poltica de ateno sade e da gesto do sistema de sade (modo de operar). Em alguns casos, o mesmo termo ou a mesma expresso ser adotada como princpio da poltica de sade e princpio da gesto do sistema. Alm disto, para facilitar a ao do Ministrio Pblico e da Magistratura, apontaremos alguns problemas objetivos quando estes princpios no so considerados.

So princpios da poltica de ateno sade no SUS: A SADE COMO DIREITO: a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas sociais e econmicas que visem a reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva26. "A Unio no intervir nos Estados nem no Distrito Federal, exceto para assegurar a observncia dos seguintes princpios 27 constitucionais: ...direitos da pessoa humana." Para ilustrar a importncia deste princpio para o sistema de sade brasileiro, vale relembrar o funcionamento do sistema de sade vigente em quase todo o sculo passado, observando que as aes e servios de sade eram considerados apenas como pontuais Registre-se ainda, que no incio do sculo XX, nem mesmo os empregados que possuam Previdncia Social, tinham sempre acesso a servios de sade. Algumas Caixas ou Institutos exigiam pagamento de cota especfica para a assistncia sade. Tinha acesso quem pagava para isto. Outros, exigiam longos perodos de carncia para que o trabalhador, mesmo empregado, tivesse acesso aos benefcios. Somente em 1966, com a unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses IAPs, no Instituto Nacional de Previdncia Social INPS, que era um rgo executivo da Previdncia Social, integrante do Ministrio do Trabalho e Assistncia Social, que todos os trabalhadores empregados, passaram a ter, com relao sade, os mesmos benefcios previdencirios. Alm do princpio que concebe a sade como direito, a Constituio Brasileira de 1988, qualificou o direito sade incluindo-o no conjunto dos Direitos Sociais[footnoteRef:2]. [2: Art. 6 da Constituio Federal. Brasil, 1998. ]

O que significa isto? Para a administrao pblica, a responsabilidade de elaborar programas operacionais que garantam que a ateno sade de toda a populao habitante na rea de abrangncia de sua competncia esteja assegurada, conforme suas atribuies constitucionais e legais. Para a populao, significa a possibilidade de exigir, individual ou coletivamente, a consecuo desse direito junto ao Poder Judicirio e ao Ministrio Pblico, sempre que ele for negado. A UNICIDADE DO SISTEMA DE SADE: as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, com organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos[footnoteRef:3] [3: Art. 198 da Constituio Federal. Brasil, 1998, e Art. 7, XIII da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) ]

Como pode ser verificado no Ttulo I, mesmo com a unificao dos IAPs em 1966 e com a promulgao da Constituio Federal em 1988, as aes e servios de Sade no Brasil, continuaram sendo operadas por uma multiplicidade muito grande de rgos, tais como, o Ministrio da Sade, a Fundao Servios de Sade Pblica FSESP, a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica SUCAM, a Fundao Nacional de Sade - FUNASA, o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio INAN, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (INAMPS e LBA), o Ministrio do Trabalho, os Estados, Distrito Federal, Territrios e Municpios. Este modelo de organizao de aes e servios de sade no funcionou/a, trazendo inmeros prejuzos econmicos, sociais, organizativos e tecnolgicos, alm das tradicionais disputas polticas entre seus dirigentes e entre os gestores das trs esferas de governo, o que impede at hoje, a integrao e a hierarquizao plena das aes e servios, assim como, a organizao de um sistema de ateno integral com fluxo fcil para todos eles. Da, no processo de reforma sanitria, a grande mobilizao pela unicidade do sistema, com comando nico em cada esfera de governo, numa contraposio ao modelo de sade vigente at 1988 e seus resqucios atuais. Atualmente, apesar da extino de vrios rgos prestadores de servios de sade, tais como a FSESP, a SUCAM, o INAM, a LBA e o INAMPS, no foi possvel ainda, extinguir a FUNASA, alm da criao recente de duas Agncias Reguladoras vinculadas ao Ministrio da Sade. Pelo princpio da unicidade do sistema, indicado que as aes e servios de sade operacionalizados por vrios ministrios, institutos, fundaes, autarquias e agncias, sejam vinculados administrao direta de cada uma das trs esferas de governo, respectivamente, compatibilizadas ainda, com as competncias e atribuies da gesto de cada esfera. A UNIVERSALIDADE: 30a sade direito de todos e dever do Estado . Todos os brasileiros e estrangeiros que vivem no Brasil, devem ter 31acesso aos servios de sade, em todos os nveis de assistncia , sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie, independentemente de vnculo previdencirio ou qualquer tipo de seguro-sade. Este princpio est diretamente ligado ao princpio da SADE COMO DIREITO e suas conseqncias institucionais e jurdicas so idnticas. um princpio que trata da possibilidade de ateno a sade a todos os brasileiros, conforme a necessidade. Obviamente que todas as pessoas, a um s tempo, no utilizam as aes e servios de sade de um determinado sistema. O que se estabelece, no entanto, que a administrao pblica adote instrumentos tcnicos de planejamento de tal modo que sejam realizados estudos epidemiolgicos situacionais e apresentadas propostas concretas de soluo dos problemas existentes em cada comunidade. A falta de identificao e tratamento dos problemas corretamente, gera desperdcio de toda ordem e 30 Art. 196 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1998. 31 Art. 7, I da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) ampliao dos mesmos. O planejamento uma obrigao do administrador/gestor pblico. tarefa dos Conselhos de Sade exigir a sua elaborao, opinar sobre as propostas e aprovar o Plano Municipal de Sade. Quando os Promotores Pblicos acompanham o funcionamento do sistema de sade, fica fcil identificar as falhas para exigir a correo de rumos, antes da populao ser obrigada a exigir, na Justia, os seus direitos individuais sobre o acesso aos servios de sade.

A INTEGRALIDADE DE ASSISTNCIA: entendida como um conjunto articulado e contnuo de aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os nveis de complexidade do sistema32. O SUS deve garantir ao cidado o direito de ateno sua sade, desde as aes de promoo da sade, preveno de doenas at os tratamentos especializados e de recuperao, quando exposto a qualquer tipo de doena ou agravo. Antes da Constituio Federal de 1988, como j se viu, as aes e servios de sade oferecidos pela Previdncia Social eram reduzidos, praticamente, a alguns procedimentos mdicos e odontolgicos, ambulatoriais e hospitalares, com a distribuio de alguns medicamentos aos "mais carentes". A integralidade de assistncia significa que o cidado tem o direito de ser atendido e assistido sempre que necessitar, em qualquer situao de risco ou agravo (doena), utilizando ou no insumos, medicamentos, equipamentos, entre outros. Ou seja, o que define o atendimento deve ser a necessidade das pessoas. Por este princpio, inconcebvel, no SUS, algumas perguntas tais como: o SUS atende idosos? O SUS faz cirurgia do corao? O SUS faz parto? Atende cncer? Faz tomografias? Fornece medicamentos? Faz dentadura? Coloca aparelho nos dentes? De acordo com os princpios constitucionais, a reorganizao da ateno sade objetivo finalstico do sistema de sade. Pressupe a produo de aes e servios de sade a partir da conjugao de saberes e tcnicas, que incorpora uma dimenso poltica explicitada pelo embate de diferentes interesses, de distintos atores sociais (usurios, trabalhadores da sade, gestores e prestadores de servios de sade) e uma dimenso ideolgica por partir de uma concepo ampliada de sade e de um novo "paradigma sanitrio" orientado pela dignificao da vida e pela conquista da cidadania. Alm da garantia de acesso s aes de sade setoriais, ter sade significa muito mais. Significa qualidade de vida. Por isto, a necessidade do cuidado pelo desenvolvimento de outras polticas de governo que melhorem a qualidade de vida das comunidades. A IGUALDADE: 33da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. O poder pblico deve oferecer condio de atendimento igual para todos. O que deve determinar o tipo e a prioridade para o atendimento a necessidade das pessoas, por demanda prpria ou identificadas pelo sistema de sade e o grau de complexidade da doena ou agravo, e no a condio scio-econmica dos usurios, ou outros critrios particulares. Este princpio de extrema importncia na sade porque trata da essncia da dignidade da pessoa humana. A histria da sade pblica no Brasil mostra que o cidado brasileiro, que no podia financiar o seu "tratamento de sade", durante sculos, foi tratado como indigente. Quando algum benefcio previdencirio era concedido, as autoridades polticas o tomavam como "favor pessoal", tal como a justificao ao Projeto de Lei do Deputado Eloy Chaves, que propunha a instituio da Caixa de Aposentadoria e Penses, em 1923, para os ferrovirios: "Procurei evitar o auxlio demasiado aos inativos, ampliando aos verdadeiramente invlidos. Diminui progressivamente a importncia das aposentadorias medida que aumentavam os ordenados. Garanti ao empregado ferrovirio esses favores de aposentadoria, qualquer que seja seu tempo de servio, desde que fique incapacitado de exercer seu emprego por acidente havido no exerccio do mesmo emprego." Temos lamentavelmente, at hoje, uma "cultura do favor", pela qual os direitos assegurados pelo Estado so tidos e havidos como favores prestados/recebidos, e ainda, que "favores" so prestados a algum que, logicamente, no merecem respeito... No um cidado. tarefa do gestor do sistema de sade providenciar as condies, no s para a prestao de servios de sade, mas tambm, condies que ofeream dignidade aos seus usurios. Estas condies vo desde a garantia de acesso, at o modo pelo qual os servios de sade acolhem aos seus usurios. Mas tarefa tambm de toda a sociedade cuidar para que o processo de construo de cidadania no sofra retrocessos e nem concesses. Grande ateno deve ser dirigida tambm aos servios conveniados e contratados pelo Sistema nico de Sade SUS. So freqentes as histrias de "separao de ambientes" de espera/recepo para usurios "pagantes", "no-pagantes" (SUS) e dos seguros privados. A utilizao de equipamentos novos pra os "pagantes" e "velhos" para os usurios do SUS. A fila de espera para o usurio do SUS e a agenda diria para os pagantes. Existem situaes que, por si mesmas agravam o quadro de sade dos usurios. No se pode esquecer, que os usurios, em situao de fragilidade de sua sade, esto em condio desfavorvel para o enfrentamento de adversidade. A interferncia do Ministrio Pblico, no sentido de no minimizar as condies de acolhimento ao usurio, em detrimento da oferta de servio, ter uma funo de alto valor humanstico para o sistema de sade. A PRESERVAO DA AUTONOMIA das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral.[footnoteRef:4] [4: Art. 7, III da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) ]

A tica dos servios de sade deve ser a de proteger e cuidar de seus usurios contra qualquer adversidade, enquanto freqentam os servios de sade. Alm disto, atend-los, trat-los, orient-los, cur-los e fortalec-los para a vida. Alguns dos objetivos dos servios de sade so a sua reabilitao fsica, para que retomem a sua capacidade de mobilizar-se, auto-cuidar-se, conviver, produzir, amar, divertir-se, viver e ser feliz. O DIREITO INFORMAO s pessoas assistidas sobre sua sade.[footnoteRef:5] [5: Art. 7, V da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) ]

Os usurios do sistema de sade tm o direito de se informarem sobre tudo o que est ocorrendo com sua sade, quando estiverem em situao de atendimento ou tratamento. Alm disto, a qualquer tempo, podem ter acesso aos registros de seus pronturios de atendimento. Tm, portanto, o direito de se informarem sobre as hipteses diagnsticas de seus males. Direito de informao sobre diagnstico, tratamento e prognstico. Tm direito ainda de serem orientados e esclarecidos sobre os benefcios e os riscos de todos os procedimentos diagnsticos e teraputicos possveis de serem adotados nas diferentes situaes. A DESCENTRALIZAO dos servios para os municpios.[footnoteRef:6] [6: Art. 7, IX, alnea a da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

Compete aos municpios: ... organizar e prestar, diretamente ou sob regime de concesso ou permisso, os servios pblicos de interesse local, includo o de transporte coletivo, que tem carter essencial; ... prestar com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao.[footnoteRef:7] [7: Art. 30, V e VII da Constituio Federal, Brasil, 1988. ]

O modelo de organizao da ateno sade concebido no momento da elaborao da atual Constituio era incompatvel com processos centralizados de gerncia de aes e servios de sade. A descentralizao da ateno sade, alm de significar a possibilidade de se elaborarem projetos mais reais e compatveis com cada realidade, a probabilidade efetiva da comunidade interferir na concepo do sistema, na sua implementao, em seu funcionamento, na aplicao dos recursos, na avaliao de seus resultados e nos destinos da administrao pblica. A experincia ultra-centralizadora de aes e servios de sade vivida Brasil, na qual grande parte dos servios eram Federais ou Estaduais, mostrou que estes servios tiveram ao longo dos anos, um planejamento normativo, relaes de trabalho burocratizadas e vnculos frgeis dos trabalhadores com seus gerentes, ausncias constantes de suas direes, e, a conseqente desvinculao dos servios com a comunidade qual serviam. Apesar da pequena experincia de implementao do SUS e dos ranos de centralismo ainda existentes na mquina pblica, as experincias de descentralizao pela implantao dos sistemas locais de sade, tm representado a confirmao do acerto do movimento pela reforma sanitria e dos constituintes de 1988.

A REGIONALIZAO e HIERARQUIZAO da rede de servios de sade[footnoteRef:8] e "As aes e servios pblicos de sade integram uma rede REGIONALIZADA e HIERARQUIZADA e constituem um SISTEMA NICO, rganizado..."39 [8: Art. 7, IX, alnea b, da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) 39 Art. 198 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1998. ]

"As aes e servios de sade, executados pelo Sistema nico de Sade (SUS), seja diretamente ou mediante participao complementar da iniciativa privada, sero organizados de forma REGIONALIZADA e HIERARQUIZADA em nveis de complexidade crescente".[footnoteRef:9] [9: Art. 8 da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

A organizao da rede de aes e servios de sade, descentralizada, regionalizada e hierarquizada, distribuda geograficamente, deve considerar, pelo menos, a distribuio da populao nas regies, a realidade epidemiolgica e social de cada uma, e os meios de locomoo e transporte existentes, para que seja garantido o acesso da populao a todos os nveis de complexidade dos servios. Este princpio contrape-se ao modelo anterior de centralizao dos servios de sade da Unio e dos Estados, em sua maior parte, nas grandes capitais e uma grande concentrao de tecnologia em um mesmo estabelecimento. A hierarquizao dos servios ocorria dentro do mesmo estabelecimento, quase sempre fechado hermeticamente para o sistema local. So exemplos os grandes hospitais, que possuem os seus ambulatrios, os seus equipamentos de apoio ao diagnstico, centros-cirrgicos e que, ao invs de serem referncia de atendimento especializado para o sistema de sade, passaram a ser a porta de entrada do seu prprio sub-sistema e o fim, em si mesmo, das aes e servios de sade, sem dialogar com a rede de sade local. A RESOLUBILIDADE: capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia.[footnoteRef:10] [10: Art. 7, XII da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS) ]

Este princpio aponta para que o sistema de sade, que deve ser composto por uma rede de aes e servios organizados de forma hierarquizada, seja resolutivo. Que seja ordenado de tal maneira que as suas equipes de trabalho, bem assim os seus usurios, sejam capazes de identificar a sua utilidade prtica e a sua misso institucional no sistema, e que, se acaso uma determinada unidade da rede no tiver condies de solucionar uma dada situao, ela saiba exatamente onde resolver e seja capaz de entrar em contacto, encaminhar, viabilizar o acesso do usurio, ter resposta satisfatria por parte do usurio e t-lo de volta reencaminhado ao territrio de referncia com seu problema solucionado. A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO: a responsabilizao mtua entre os servios de sade e a comunidade com o estabelecimento de vnculo entre as equipes de sade e a populao. Consiste no atendimento das pessoas que buscam um determinado servio de sade, com a deciso de acolher, escutar e dar resposta positiva na soluo dos seus problemas de sade. Implica o compromisso de todos os atores envolvidos no sistema: gestores, trabalhadores, prestadores de servio e dos prprios usurios. Essencialmente, a humanizao do atendimento expressa-se por relaes estabelecidas sob parmetros humanitrios, de solidariedade e responsabilidade, que terminam por produzir satisfao pela qualidade dos servios realizados. A INTERSETORIALIDADE: INTEGRAO, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico, com organizao dos servios pblicos de modo a EVITAR DUPLICIDADE de meios para fins idnticos[footnoteRef:11] [11: Art. 7, X e XIII da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

O direito de todos sade deve ser garantido por meio de polticas sociais e econmicas[footnoteRef:12] que visem reduo do risco de doena e de outros agravos sade. A Lei Orgnica da Sade define como fatores determinantes e condicionantes da sade[footnoteRef:13], entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e servios essenciais e as aes que se destinam a garantir s pessoas e coletividade as condies de bem estar fsico, mental e social. [12: Art. 196 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ] [13: Art. 3 da Lei Federal n 8.080, de 19/09/1990 (Lei Orgnica da Sade LOS). ]

Estas aes so planejadas e executadas pelo conjunto de rgos do governo, com a colaborao do setor sade, mas com recursos especficos e so consideradas aes intersetoriais de sade. O gestor da sade no o gestor dessas polticas, mas deve participar da sua formulao e execuo, colaborando na definio das estratgias de atuao desses setores, especialmente, pela identificao e divulgao dos indicadores de sade originrios da avaliao da influncia daquelas estratgias sobre a sade da populao. Existem situaes para as quais uma ao setorial isolada custosa e no soluciona o problema satisfatoriamente, como por exemplo, as polticas de ateno ao idoso, criana e ao adolescente, o atendimento s pessoas submetidas a situaes de violncia, entre outros. O Gestor da Sade, tem funo importantssima, dentre o conjunto de gestores que compem os governos (da Unio, dos Estados e dos Municpios), porque detm informaes privilegiadas sobre as condies de vida e sade da populao. Por isto, tem a obrigao de divulg-las e discuti-las com o conjunto da administrao pblica. Deve influenciar os Governos na implementao de polticas que melhorem os indicadores bsicos de qualidade de vida e de sade das pessoas, como prioridade. Isto significa democratizar a administrao pblica, em prol da coletividade, em defesa da vida e pela eficincia dos gastos pblicos. A participao do Gestor do Sistema de Sade no Planejamento de outras polticas pblicas no pode ser casustica, com o fim de incluir como gastos com sade despesas prprias do oramento de outros setores da administrao pblica. Para fins oramentrios, as despesas com aes intersetoriais de sade no podem ser includas nos gastos com sade. A maioria das polticas pblicas, incluindo a poltica de segurana e lazer, quando no implementadas ou quando implementadas sem planejamento, de forma desordenada, sem avaliao de indicadores especficos, sociais e epidemiolgicos, correm grande risco de no atenderem a padres mnimos de efetividade e seus resultados nefastos repercutem diretamente na vida das pessoas e no sistema de sade. A PARTICIPAO DA COMUNIDADE.[footnoteRef:14] Democratizao do conhecimento do processo sade/doena e dos servios, estimulando a organizao e a participao da comunidade nas aes de promoo da sade e preveno de doenas, com orientaes para o efetivo auto-cuidado, para a incorporao de hbitos saudveis e para a proteo do ambiente. [14: Art. 198, III da Constituio Federal, Brasil, 1998. ]

A legislao brasileira estabelece como princpios da gesto do SUS: A DESCENTRALIZAO, com DIREO NICA em cada esfera de governo[footnoteRef:15] e a "DESCENTRALIZAO poltico-administrativa, com DIREO NICA em cada esfera de governo: a) nfase na DESCENTRALIZAO dos servios para os municpios."[footnoteRef:16] E ainda, COMPETE AOS MUNICPIOS: ... prestar com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento sade da populao.[footnoteRef:17] [15: Art. 198, I, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ] [16: Art. 7, IX, alnea "a" da Lei Orgnica da Sade (LOS). ] [17: Art. 30, VII da Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 1988. ]

"A DIREO do Sistema nico de Sade (SUS) NICA", de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituio Federal, "sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes rgos: no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; no mbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e no mbito dos Municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente."[footnoteRef:18] [18: Art. 9, I, II, III da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

A REGIONALIZAO "As aes e servios de sade, executados pelo Sistema nico de Sade (SUS), seja diretamente ou mediante participao complementar da iniciativa privada, sero organizadas de forma REGIONALIZADA e HIERARQUIZADA em nveis de complexidade crescente".[footnoteRef:19] [19: Art. 8 da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

Para facilitar a regionalizao, "... os municpios podero constituir consrcios para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que lhes correspondam. Aplica-se aos consrcios administrativos intermunicipais o PRINCPIO DA DIREO NICA, e os respectivos atos constitutivos disporo sobre sua observncia."[footnoteRef:20] [20: 1 do Art. 10 da Lei Orgnica da Sade (LOS). ]

O FINANCIAMENTO SOLIDRIO "A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e de contribuies sociais..."[footnoteRef:21] "O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes"[footnoteRef:22]. "A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de sade recursos mnimos derivados da aplicao de percentuais calculados sobre: no caso da Unio, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no 3; no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municpios; no caso dos Municpios e do Distrito Federal, o produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alnea b e 3."[footnoteRef:23] [21: Art. 195, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ] [22: 1 a 3 e incisos do Art. 198 e Art. 77, I "a" e "b", II e III, 1 a 4 dos ADCT da Constituio Brasileira, Brasil, 1988. ] [23: Art. 198, 1 e 2, I, II e III Ttulo VIII Da Ordem Social, Captulo II, Seo II, da Sade - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

Acrescente-se que, "O oramento da seguridade social destinar ao Sistema nico de Sade (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessrios realizao de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direo nacional, com a participao dos rgos da Previdncia Social e da Assistncia Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias."[footnoteRef:24] [24: Art. 31 da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

A APLICAO MNIMA DE RECURSOS "A Unio no intervir nos Estados nem no Distrito Federal, exceto para assegurar a observncia dos seguintes princpios constitucionais: ... aplicao do mnimo exigido da receita de impostos estaduais, compreendida a proveniente de transferncias e desenvolvimento do ensino e nas aes e servios pblicos de sade."[footnoteRef:25] [25: Art. 34, VII, alnea "b", Ttulo III Da Organizao do Estado, Captulo VI, Da Interveno - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

E ainda, "o Estado no intervir em seus Municpios, nem a Unio nos Municpios localizados em Territrio Federal, exceto quando ... no tiver sido aplicado o mnimo exigido da receita municipal na manuteno e desenvolvimento do ensino e nas aes e servios pblicos de sade."[footnoteRef:26] [26: Art. 35, III, Ttulo III Da Organizao do Estado, Captulo VI, Da Interveno Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

"So vedados:... a vinculao de receita de impostos a rgo, fundo ou despesa, ressalvadas a repartio do produto da arrecadao dos impostos a que se referem os arts. 158 e 159, a destinao de recursos para as aes e servios pblicos de sade e para manuteno e desenvolvimento do ensino, como determinado, respectivamente, pelos art. 198 2 e 212...[footnoteRef:27] [27: Art. 167, IV, Ttulo VI - Da Tributao e do Oramento, Captulo II, Das Finanas Pblicas, Seo II, Dos Oramentos - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

At o exerccio financeiro de 2004, os recursos mnimos aplicados nas aes e servios pblicos de sade sero equivalentes: no caso da Unio: no ano de 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, cinco por cento; no ano de 2001 ao ano de 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do produto interno bruto PIB. no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, incisos I a e II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios; no caso dos Municpios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, incisos I b e 3". "Os Estados, o Distrito Federal e Municpios que aplicarem percentuais inferiores aos fixados nos incisos II e III devero elev-los gradualmente, at o exerccio financeiro de 2004, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicao ser de pelo menos sete por cento." "Dos recursos da Unio apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mnimo, sero aplicados nos Municpios, segundo critrio populacional, em aes e servios bsicos de sade, na forma da lei." "Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinados s aes e servios pblicos de sade e os transferidos pela Unio para a mesma finalidade sero aplicados por meio de Fundo de Sade que ser acompanhado e fiscalizado por Conselho de Sade, sem prejuzo do disposto no Art. 74 da Constituio Federal." "Na ausncia da lei complementar a que se refere o art. 198, 3, a partir do exerccio financeiro de 2005, aplicar-se- Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios o disposto neste artigo."[footnoteRef:28] [28: Art. 77, I alnea "a" e "b", II e III, 1 a 4 - Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) - Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

O PLANEJAMENTO ASCENDENTE "o processo de planejamento e oramento do Sistema nico de Sade (SUS) ser ASCENDENTE, do nvel local at o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos em planos de sade dos Municpios, dos Estados, do Distrito Federal e da Unio".[footnoteRef:29] [29: Art. 36 da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

"A UTILIZAO DA EPIDEMIOLOGIA para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica."[footnoteRef:30] [30: Art. 7, VII da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

"A DIVULGAO DE INFORMAES quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio"[footnoteRef:31] [31: Art. 7, VI da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

A "INTEGRAO, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico, com organizao dos servios pblicos de modo a EVITAR DUPLICIDADE de meios para fins idnticos[footnoteRef:32]. [32: Art. 7, X e XIII da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

A "conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao."[footnoteRef:33] [33: Art. 7, XI da Lei 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade - LOS). ]

"A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social."[footnoteRef:34] [34: Art. 194, Ttulo VIII Da Ordem Social, Captulo II, Da Seguridade Social, Seo I, Das Disposies Gerais Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. ]

"A proposta de oramento da seguridade social ser elaborada de forma integrada pelos rgos responsveis pela sade, previdncia social e assistncia social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias, assegurada a cada rea a gesto de seus recursos."[footnoteRef:35] [35: Art. 195, 2 - Da Ordem Social, Captulo II, Da Seguridade Social, Seo I, Das Disposies Gerais Constituio da Repblica Federativa do Brasil. ]

O CONTROLE SOCIAL: assegurado sociedade interagir com o poder pblico, participar da formulao das polticas de sade, discutir suas prioridades e fiscalizar a execuo dessas polticas e a utilizao dos recursos. "O Sistema nico de Sade (SUS), de que trata a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade."[footnoteRef:36] [36: Art. 1, I e II da Lei Federal n 8.142 de 28 de dezembro de 1990. ]

"A CONFERNCIA DE SADE reunir-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade."[footnoteRef:37] (grifo nosso). [37: 1 da Lei Federal n 8.142 de 28 de dezembro de 1990. ]

"O CONSELHO DE SADE, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo."[footnoteRef:38](grifo nosso). [38: 2 da Lei Federal n 8.142 de 28 de dezembro de 1990. ]

As Conferncias de Sade devem ser o frum mximo para o estabelecimento de diretrizes para as polticas de sade a serem implementadas pela Unio, pelos Estados e pelos Municpios. A responsabilidade pela implementao do SUS dos gestores, mas papel da sociedade definir as diretrizes do Sistema nas Conferncias de Sade, assim como responsabilidade dos Conselhos de Sade zelar pelo seu cumprimento e deliberar sobre a implementao dessas polticas em seu nvel de atuao. Acompanhar e