apostila dietoterapia

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Técnico em Nutrição e Dietética DIETOTERAPIA Profª: JOSICLÉIA VIEIRA DE ABREU Iguatu - CE 2015

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Dietoterapia

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1

Técnico em Nutrição e Dietética

DIETOTERAPIA

Profª: JOSICLÉIA VIEIRA DE ABREU

Iguatu - CE 2015

2

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO À DIETOTERAPIA .......................................................................................................... 04 1.1 PRINCÍPIOS E OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA ..................................................................................... 04 1.2 ETAPAS DA DIETOTERAPIA ................................................................................................................ 04 1.3 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL............................................................................................................ 05 1.4 IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL ......................................................................................... 05 1.5 CUIDADO NUTRICIONAL .................................................................................................................... 05 1.6 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA ..................................................................................................................... 06 1.7 MODIFICAÇÕES NA CONSISTÊNCIA DA DIETA ................................................................................... 07 2 NUTRIÇÃO E SAÚDE ............................................................................................................................. 18 2.1 PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS E CLÍNICOS DOS PRINCIPAIS NUTRIENTES ............................................. 18 2.2 OS NUTRIENTES ................................................................................................................................. 19 2.3 VALOR NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS ............................................................................................ 20 2.4 MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL .................................................................................................. 21 2.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A INGESTÃO ALIMENTAR ................................................................... 21 3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA .................................................... 21 3.1 INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA ................................................................................................................. 22 3.2 INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA .................................................................................................. 23 3.3 INVESTIGAÇÃO BIOQUÍMICA............................................................................................................. 24 3.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ..................................................... 25 4 DIETA PELO SISTEMA DE EQUIVALENTES............................................................................................ 27 5 DIETOTERAPIA NAS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS ................................................................................. 28 5.1 ANEMIAS ........................................................................................................................................... 28 5.2 MAGREZA .......................................................................................................................................... 29 5.3 DESNUTRIÇÃO ................................................................................................................................... 29 6 DIETOTERAPIA NA OBESIDADE ........................................................................................................... 32 6.1 CIRURGIA BARIÁTRICA....................................................................................................................... 33 7 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL .................................................... 34 7.1 DOENÇAS DA CAVIDADE BUCAL ........................................................................................................ 34 7.2 DOENÇAS DO ESÔFAGO .................................................................................................................... 35 7.3 DOENÇAS DO ESTÔMAGO ................................................................................................................. 38 7.4 DOENÇAS DO INTESTINO................................................................................................................... 39 8 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO SISTEMA BILIAR E NAS HEPATOPATIAS .................................. 44 9 DIETOTERAPIA NA PANCREATITE ........................................................................................................ 50 10 DIETOTERAPIA NAS DISLIPIDEMIAS .................................................................................................. 51 11 DIETOTERAPIA NA HIPERTENSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES .............................................. 54 12 DIETOTERAPIA NO PACIENTE DIABÉTICO ......................................................................................... 55 13 DIETOTERAPIA NO PACIENTE ONCOLÓGICO .................................................................................... 57 14 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS RENAIS ........................................................................................ 58 15 SUPORTE NUTRICIONAL .................................................................................................................... 60 15.1 NUTRIÇÃO ENTERAL ........................................................................................................................ 60 15.2 NUTRIÇÃO PARENTERAL ................................................................................................................. 64

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APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

A Disciplina de Dietoterapia tem como objetivo capacitar o aluno para aplicar as condutas

dietoterápicas nas condições específicas, de acordo com cada afecção.

A disciplina inicia com a explanação de conceitos fundamentais que facilitam o processo de

entendimento de nutrição, nutrientes, etapas prévias para elaboração de dietas, que são a avaliação

nutricional no paciente hospitalizado, progredindo até a conduta nutricional a ser adotada em cada

patologia. Além de abranger estratégias como utilização de mapas e planilhas dietéticos, e a

utilização do método por equivalência.

Esperamos que esse material seja utilizado como guia para consulta permanente na prática

cotidiana dos alunos durante seu percurso estudantil.

4 1 INTRODUÇÃO À DIETOTERAPIA

1.1 PRINCÍPIOS E OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

A alimentação inadequada pode provocar inúmeras enfermidades, como a obesidade e as

doenças carenciais. Algumas doenças, por sua vez, causam alterações no estado nutricional de

indivíduos a princípio bem nutridos. Até mesmo alguns métodos de tratamento, como as dietas

restritivas, as cirurgias, a quimioterapia e a radioterapia, às vezes levam o paciente a perder peso e

apresentar carências nutricionais. A área da nutrição que estuda as dietas para o tratamento de

doenças se chama DIETOTERAPIA.

Dietoterapia: ramo da ciência da nutrição, parte da dietética especial que estuda e aplica a dieta,

com finalidade terapêutica e profilática tendo como referência a

dieta normal como padrão.

- Compreende o tratamento através da dieta e envolve

modificações na ingestão diária;

- Pode ser um tratamento auxiliar ao tratamento medicamentoso

ou constituir a única forma de intervenção terapêutica;

Objetivos da dietoterapia:

- Geral: recuperar a saúde, levando o paciente às suas atividades normais.

- Específicos: ajustar a dieta à capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar determinados

alimentos, bem como à capacidade em metabolizar nutrientes; contribuir para compensar estados

específicos de deficiência nutricional; estimular e/ou dar repouso a um determinado órgão; educar

pacientes e familiares para aquisição de hábitos alimentares compatíveis com a saúde e com seu

estilo de vida.

Princípios da dietoterapia:

- Basear-se em prescrição escrita e mais clara possível;

- Fundamentar a dieta, face à patologia presente e ao estado nutricional do paciente;

- Considerar o período evolutivo da doença;

- Tomar a dieta normal como padrão, afastando-se dela o menos possível e em menor período;

- Atender simultaneamente as alterações patológicas, hábitos alimentares, de exercícios e trabalho,

padrões culturais, perfil socioeconômico e estado patológico do paciente, bem como as

disponibilidades financeiras, materiais e humanas da Instituição que o atende;

- Utilizar a via oral como via preferencial de administração de alimentos ao paciente;

- Instruir e orientar o paciente.

1.2 ETAPAS DA DIETOTERAPIA

Dieta normal: conjunto de alimentos

que um indivíduo ou grupo de indivíduos

consome, cuja dieta segue os princípios

da ciência da nutrição (qualidade,

quantidade, harmonia, adequação).

5 1.3 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Médico, dentista, fisioterapeuta, enfermeiro, farmacêutico, fonoaudiólogo, psicólogo e nutricionista,

técnicos de enfermagem, farmácia e em nutrição e dietética.

1.4 IDENTIFICAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL

Custo hospitalar;

Triagem hospitalar:

Idade; Altura; Peso habitual e ideal;

Alteração do apetite;

Disfagia ou dificuldade de mastigação;

Presença de náuseas; Vômitos; Diarréia;

Avaliação geral do trato gastro intestinal

Albumina sérica; Hemoglobina; Hematócrito; Contagem total de linfócitos; Glicemia; Proteínas

totais e frações; Colesterol total e frações; Triglicérides; Uréia; Creatinina; ETC.

Avaliação de todos os pacientes no máximo em 3 dias após a entrada, devendo ser repetida a

cada 7 dias no mínimo;

Risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais.

1.5 CUIDADO NUTRICIONAL

Intervenções ou ações são numeradas para se correlacionarem com os objetivos que elas

devem atingir. Devem ser completas e incluir condições que, onde, quando e como da atividade, a

fim de que toda a equipe de saúde (incluindo paciente) saberá o que está sendo feito. As

informações sobre o tratamento e progresso de um pacientes deverão ser acessíveis à equipe de

saúde, à partir de um registro centralizado.

Incluem as seguintes atividades ou intervenções:

Prescrição de dieta;

Aconselhamento e orientação nutricional;

Abastecimento de alimentos necessários;

Aconselhamento sobre auxílios públicos e vales alimentos (o que ajudará o paciente a resolver

economicamente suas necessidades nutricionais);

1.5.1 Registro do Cuidado Nutricional

O processo de cuidado nutricional, tal como aplicado a um paciente em um hospital ou

ambulatório, deve ser documentado em um registro de saúde – Prontuário.

Apresenta as seguintes vantagens:

• Ajuda o paciente a compreender seu cuidado nutricional e saber que deverá ser participante

ativo;

• Ajuda a assegurar que o cuidado nutricional será relevante, completo e efetivo por fornecer um

registro que identifica os problemas e estabelece critérios para avaliá-lo;

• Permite a toda equipe compreender as razões para o cuidado nutricional e os meios pelos quais

será fornecido;

• Permite a toda equipe de saúde a participar do cuidado nutricional e reforçar a educação do

paciente sempre que houver uma oportunidade.

- Um registro detalhado de cuidados nutricionais pode ficar com o nutricionista, mas, neste caso, as

informações nele contidas deverão ser periodicamente sumarizadas no registro permanente de

saúde.

6 1.5.2 Vias de Administração

NUTRIÇÃO ORAL

Trato gastro intestinal íntegro.

Condições de ingestão, digestão e absorção dos alimentos.

Devem ser adequados de acordo com as patologias, às condições físicas, obedecendo às leis

fundamentais da alimentação fixadas por Escudero.

Distribuídos de maneira equilibrada, conforme as recomendações da SBAN, do CODEX, RDA, de

acordo com a pirâmide dos alimentos.

Elaboração = cuidados sanitários = pontos críticos de controle no preparo das refeições.

NUTRIÇÃO ENTERAL

Alimentos para fins especiais com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou

combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por

sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou

complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidade

nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção dos

tecidos, órgãos ou sistema.

ANVISA. Portaria n° 337

Administração de nutrientes através do trato gastro intestinal.

Termo utilizado referindo-se a pacientes submetidos à alimentação forçada pelo trato

gastrintestinal, através de sondas nasoenterais, nasogástricas ou estomias, localizadas em vários

locais do tubo digestivo.

Pacientes com afecções que impedem a ingestão oral como cirurgia oral, cirurgia gastrintestinal,

disfagia, inconsciência, anorexia ou obstrução esofágica, precisam de alimentação líquida através de

sonda.

Outros por várias razões não conseguem atingir nutrição adequada através da ingestão oral

isolada, necessitam de refeições adicionais supridas enteralmente.

1.6 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA

O CFN, na Resolução no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece

critérios para prescrição dietética na área de nutrição clínica, onde:

“Compete ao nutricionista a prescrição dietética, como parte da

assistência hospitalar, ambulatorial, em consultório de nutrição e

dietética e em domicílio. A prescrição dietética deve ser elaborada

com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional.

Compete ao nutricionista elaborar o diagnóstico nutricional com

base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos.

O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do

cliente-paciente,(...) devendo conter data, Valor Energético Total

(VET), consistência, macro e micronutrientes mais importantes para

o caso clínico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo,

número e região da inscrição no CRN do nutricionista responsável

pela prescrição.

A prescrição dietética difere da prescrição médica da dieta. Esta última é um conjunto de

informações ordenadas e documentadas em prontuário médico, correspondente ao plano de

7 tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto, a prescrição da dieta constitui geralmente o

primeiro item da prescrição médica, em caráter genérico. Ex: dieta para diabetes, dieta para a idade,

dieta para insuficiência renal, dieta hipocalórica, etc. Já a prescrição dietética é mais abrangente e

sua realização constitui atividade privativa do nutricionista. É a tradução da prescrição da dieta, de

modo a atender às necessidades do cliente, como parte geral do tratamento proposto.

O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento

médico, efetuar a avaliação nutricional e consultar os dados

clínicos para determinar um diagnóstico nutricional. Com estes

dados, deverá definir o nível de assistência em nutrição

requerido, de acordo com o risco nutricional, conforme detalhado

no quadro abaixo. A prescrição dietética será então realizada,

definindo, a partir da dieta prescrita, adaptações individualizadas

e descrevendo as características da dieta.

Níveis de assistência em nutrição

NÍVEL CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES CONDUTA

PRIMÁRIO Pacientes, cuja patologia de base ou problema apresentado não exija cuidados dietoterápicos específicos e que não apresentam fatores de risco nutricional.

Avaliação nutricional inicial Monitorização:

1 x / semana

SECUNDÁRIO Pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado não exijam cuidados dietoterápicos específicos, porém apresentam fatores de risco nutricional associados como por exemplo: anorexia, ingestão alimentar inadequada, hábito alimentar errôneo e outros. Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterápicos e que não apresentam fatores de risco nutricional associados

Avaliação nutricional inicial

Monitorização: 2 x / semana

TERCIÁRIO Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterápicos especializados e que apresentam fatores de risco nutricional.

Avaliação nutricional inicial Monitorização:

DIÁRIA

Adaptado de Maculevicius, Fornasari & Baxter, 1994; Instrução Normativa CRN-3 no 028/97, 1997;

Resolução CFN no 201/908, 1998.

Respeitando-se os aspectos éticos da prescrição dietética:

- Nunca prescrever marcas de produtos.

- Orientar a equipe multidisciplinar na enfermaria para que seja elaborada a prescrição de dieta

genérica, como já padronizado na Instituição.

É vedado ao nutricionista valer-se de sua profissão para divulgar e/ou permitir a divulgação, em

veículos de comunicação de massa, de marcas de produtos ou nomes de empresas, ligadas às

atividades de alimentação e nutrição (Código de ética dos nutricionistas, Seção III, artigo 9, inciso

X, Resolução CFN no 141/93).

1.7 MODIFICAÇÕES NA CONSISTÊNCIA DA DIETA

1.7.1 Dieta Normal

Objetivos: manter o estado nutricional de pacientes com ausência de alterações metabólicas

significativas ou risco nutricional.

Indicação para uso: pacientes adultos e idosos que não requerem modificações específicas na dieta.

Gestantes e lactantes sem necessidades metabólicas específicas.

Características: distribuição e quantidades normais de todos os nutrientes. Não existe restrição no

tipo ou no método de preparo dos alimentos servidos. Dieta nutricionalmente adequada.

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Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais, Arroz e Massas

Grãos e seus produtos integrais e pobres em gorduras

Ricos em gorduras e açúcar (ex.: croissant, bolos recheados e com cobertura, folhados,etc)

Hortaliças Frescas Frituras; enlatados com sal e/ou óleo

Frutas Frescas, e a fruta em vez de seu suco.

Conservas com calda de açúcar

Leite, Iogurte, Queijo Com pouca gordura e sal Ricos em gordura e sal

Carnes, Aves, Ovos Magros, sem pele e gordura

Ricos em gordura e sal, como os frios em geral (salame, mortadela, presunto,etc)

Gorduras, Óleos e Açúcares

Todos com moderação Nenhum

Recomendações

Evitar frituras.

Utilizar hortaliças frescas ou congeladas.

Preferir o cozimento rápido das hortaliças, para diminuir a perda de nutrientes.

Incluir hortaliças verde-escuras e leguminosas várias vezes na semana.

Usar molhos de salada pobres ou sem gordura.

Preferir frutas frescas e com casca.

Contar como uma porção de frutas somente os sucos 100% puros.

Retirar as gorduras visíveis das carnes.

Selecionar as carnes assadas, grelhadas ou preparadas no vapor.

Limitar a quantidade de gorduras e açúcares adicionados aos alimentos no momento do preparo

ou à mesa.

Dispor as preparações de forma harmoniosa.

Sempre que possível, incluir lanches entre as refeições e antes de dormir.

Utilizar utensílios especiais para ingerir líquidos, como canecas e copos com duas abas, canudos

tortos e outros.

Preparações

• Desjejum (Melão in natura, torrada com geleia, pão com queijo e café com leite)

Ingredientes

Melão: 100g / Café: 100ml / Leite integral fervido: 150 ml / Açúcar: 25 g / Torrada integral: 02

unidades / Geleia - 20g / Margarina: 5 g / Pão de leite 50 g / Queijo prato – 15 g

Modo de preparo

Melão – Lave bem a fruta e em seguida porcione.

Café – (idem ao preparo da branda)

Outros ingredientes: Disponha os outros ingredientes numa bandeja, de forma atraente.

Almoço: (Salada Crua, Frango Oriental e Arroz integral)

Ingredientes

Salada Crua: Tomate (100 g) - cortado em tiras e sem sementes/ Pepino (100g) - descascado, sem

sementes e cortado em tiras/ Beterraba (100g) - cozida e cortada em tiras / Azeite de oliva - 5 ml

Ingredientes

9 Frango Oriental: Peito de frango (400g) - sem osso, em cubos / 1 cebola picada (80g)/ 1 colher de

café (2g) - gengibre ralado / 1 colher de sopa (10ml) - de vinagre/ 2 colheres de sopa (20ml) – de

molho de soja/ 1 cenoura (100g) - em tiras/ 1 pimentão vermelho (100g) -em tiras/ 1 xícara de chá

(120g) - de broto de feijão/ ervilha torta (100g)/ sal a gosto/ ½ xícara de chá (100g) - de abacaxi em

cubos/ 1 colher de chá (5g) - de amido de milho/ ½ xícara de chá (100ml) - de suco de abacaxi.

Modo de preparo

Doure o frango em uma panela antiaderente até que fique dourado. Adicione a cebola, o gengibre,

mexa bem e vá adicionando os ingredientes até sal a gosto. Regue com meia xícara (chá) de água e

deixe cozinhar por cerca de 15 minutos. Adicione o abacaxi, o amido de milho dissolvido no suco de

abacaxi e mexa até encorpar. Retire, acrescente a salsa e retire.

Ingredientes

Arroz integral: Arroz tipo integral (60g)

Modo de preparo

Lavar o arroz, adicionar cebola, alho e sal à gosto e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo

brando.

1.7.2 Dieta Branda

Objetivos: fornecer uma dieta contendo o mínimo possível de fibras que não foram abrandadas pela

cocção e uma quantidade moderada de resíduos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Indicações: indicada para pacientes que apresentem dificuldades quanto a mastigação e/ou

digestão, em situações pós – operatórias (fase de transição para a dieta geral), ou durante a

recuperação após procedimentos invasivos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Características: dieta isenta de fibras ásperas e alimentos gases formadores. Tecido conectivo e a

celulose são abrandados pela cocção (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Normal em todos os

nutrientes.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais,

Arroz e Massas.

Pães moles, de forma, bolinhos cozidos ou

assados moles, biscoitos sem recheio e

gordura, panquecas, torradas, cereais

cozidos, arroz, massas em geral. Centeio e

integrais (de acordo com a tolerância)

Pães duros ou com sementes,

biscoitos amanteigados,

pastelarias.

Hortaliças Todas cozidas, exceto as flatulentas. Hortaliças folhosas cruas,

brócolis, abóbora, couve-flor,

pepino, pimentão, e hortaliças

formadoras de gases.

Frutas Todas cozidas. Todas as cruas e as cítricas.

Leite, Iogurte,

Queijo.

Com pouco sal e gordura. Queijo prato,

mussarela, cottage, ricota.

Queijos muito gordurosos.

Carnes, Aves,

Ovos.

Carnes sem gordura, cozidas, moídas,

desfiadas, purê, ensopados ao molho,

grelhadas ou assadas. Ovos mexidos, moles

ou pochê.

Carnes duras, crocantes,

empanadas, ovos fritos.

Gorduras, Óleos e

Açúcares.

Todos, sem excesso. Nenhum

10

Recomendações

Preferencialmente, cozinhar as hortaliças em fogo brando e com sal adicionado.

Evitar café, álcool, condimentos, pimenta, catchup, maionese, mostarda, refrigerantes, água com

gás, sucos artificiais e extrato de carnes.

O baixo teor de fibras pode resultar em obstipação intestinal. Pode ser utilizado o suco de três

ameixas pretas em conserva liquidificadas, e os chás laxativos.

As fibras devem ser incluídas gradativamente à dieta, de acordo com a tolerância do paciente.

Preparações

Desjejum

Ingredientes

Suco de Laranja (200 ml)/ Café (100ml)/ Leite integral fervido (150ml)/ Açúcar (25g)/ Torrada (02

unid.)/ Geleia (20 g)/ Margarina (5g)/ Pão de leite (50g)

Modo de preparo

Laranja – Lave bem as laranjas (2 unidades) e em seguida, corte e retire o suco utilizando o

espremedor de suco

Café - Coloque 20g de pó de café moído e torrado no filtro de papel, espalhando-o uniformemente

(não compacte, nem aperte a camada de café). Em seguida adicione água quente (90°C) num total

de 100 ml. Comece molhando o pó de café das beiradas para o centro do coador/filtro. Em seguida,

despeje a água lentamente (em fio) bem no centro do filtro, sem misturar com a colher.

Outros ingredientes: Disponha os outros ingredientes numa bandeja, de forma atraente.

Almoço (Peixe Nevado com Cenoura Sautê e Arroz)

Ingredientes

Peixe Nevado: Filé de pescada (400g)/ sal (q.s.)/ 2 claras/ 1 pote de iogurte desnatado (200g)/ queijo

minas (200g)

Modo de preparo

Tempere os filés com o sal. Coloque em um refratário e reserve. Bata o iogurte e o queijo minas no

liquidificador. Bata as claras em neve e adicione a mistura de queijo. Coloque sobre o peixe e leve ao

forno médio (180 ºC) para cozinhar e dourar, por cerca de 30 minutos.

Ingredientes

Cenoura Sautê: Cenoura (200g)/ Margarina (01 colher de sopa)/ Sal a gosto/ Salsa á gosto

Modo de preparo

Cozinhe a cenoura cortada em rodelas com sal. A seguir, coloque-a numa fôrma com um pouco de

margarina. Salpique salsa e leve ao forno para gratinar (10 minutos).

Ingredientes

Arroz cozido: Arroz (60g) / Óleo (10ml)/ Sal (q.s.)/ Coentro (q.s.)

Modo de preparo

Lavar o arroz e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo brando.

1.7.3 Dieta Líquida Restrita

Objetivos: fornecer líquidos e eletrólitos via oral para prevenir a desidratação, minimizar o trabalho

do trato gastrintestinal e a presença de resíduos no cólon.

Indicação para uso: preparo e pós-operatório de cirurgias do trato gastrintestinal, após período de

alimentação por via intravenosa, durante infecções graves e diarreia aguda, antes ou depois de

procedimentos de diagnóstico, e como primeiro passo na alimentação por via oral. Deve haver

11 precaução com o uso dessa dieta naqueles pacientes apresentando disfagia com risco de

broncoaspiração. É indicada a progressão para uma dieta mais adequada logo que tolerada pelo

paciente.

Características: dieta altamente restrita e nutricionalmente inadequada em todos os nutrientes. Não

deve ser utilizada por mais que três dias, pois fornece uma quantidade limitada de quilocalorias,

provenientes principalmente de carboidratos. Inclui alimentos que são translúcidos, com baixa

quantidade de resíduos e que são ou se transformam em líquidos à temperatura corporal.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais, Arroz e

Massas

Nenhum Todos

Hortaliças Caldos e sucos coados de

hortaliças

Nenhum, exceto as leguminosas

Frutas Sucos coados Abacate, manga e outros que não

produzem sucos claros

Leite, Iogurte, Queijo Nenhum Todos

Carnes, Aves, Ovos Caldo de frango ou de carne

de gado sem gordura

Ovos, oleaginosas

Gorduras, Óleos e

Açúcares

Todos, sem excesso. Nenhum

Recomendações

Podem ser utilizados: gelatina de todos os sabores, açúcar, sal, mel e bebidas como café e o chá.

Os alimentos com altas concentrações de açúcares simples, eletrólitos e aminoácidos são

hipereosmolares e pode promover sintomas gastrintestinais, como a diarréia. Portanto, esses

merecem cautela na inclusão.

No caso de não haver condições de progressão da dieta, é recomendado a introdução de

suplementos industrializados contendo baixa quantidade de resíduos para melhor aporte nutricional.

A ingestão de líquidos deve ser monitorada para evitar a desidratação.

Preparações

Caldo de carne (desengordurado): O percentual de concentração final varia de 12,5 a 20%.

Ingredientes

Carne magra (25g)/ água (200ml) + água que será perdida durante o cozimento / sal (q.s.)/ coentro

(q.s.)

Modo de preparo

Cortar a carne em pedaços médios. Acrescentar sal, coentro e água. Levar ao fogo por

aproximadamente 40 minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura ambiente.

OBS: 200ml de caldo pronto.

Chá de Hortelã com raspas de limão siciliano

Ingredientes

02 ramos de hortelã/ Raspas de um limão siciliano/ 250 ml de água filtrada e/ou fervida

Modo de preparo

Ferva a água. Fora do fogo, acrescente a hortelã e as rapas do limão siciliano, tampe a panela e deixe

descansar por 20 minutos. Coe em peneira fina. Se necessário, adoce com adoçante.

Caldo de vegetais: O percentual de concentração final varia de 20 a 30%.

12 Ingredientes

Chuchu (30g)/ cenoura (30g) / sal (q.s.) / água (300ml) + água que será perdida na evaporação.

Modo de preparo

Descascar e cortar os vegetais em pedaços pequenos. Levar ao fogo com a quantidade de água

apropriada. Deixar no fogo de 20 a 30 minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura

ambiente.

OBS: 300ml de caldo pronto

Caldo de frutas: O percentual de concentração final varia de 20 a 30%

Ingredientes

Maçã (60g)/ água (200ml) + quantidade que será perdida na evaporação/ açúcar (10g) (de

preferência menos fermentecível)

Modo de preparo

Partir a maçã em 4 pedaços. Retirar a semente e levá-la ao fogo com a quantidade de água

apropriada por aproximadamente 15minutos. Coar em gaze em 4 dobras. Servir a temperatura

ambiente.

OBS : 200 ml de caldo pronto.

1.7.3 Dieta Líquida Completa

Objetivos: fornecer uma dieta oral que seja bem tolerada por pacientes que não podem ingerir

alimentos sólidos (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Indicações: em casos de anorexia, lesões obstrutivas do trato gastrintestinal, pré e pós – cirúrgicos

preparo de determinados exames (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). Após cirurgias de

cabeça e pescoço, em doenças agudas e para aqueles pacientes incapazes de tolerar alimentos

sólidos ou com dificuldade de mastigação e deglutição. Deve haver precaução com o uso dessa dieta

naqueles com risco de broncoaspiração. É, preferencialmente, uma dieta de transição, e a progressão

para alimentos sólidos deve ser completada tão rapidamente quanto possível. Inclui pacientes não-

diabéticos e diabéticos.

Características: composta de alimentos líquidos e de substâncias que em contato com o líquido se

dissolvem, sendo administrada de 200 a 300ml por refeição, com um fracionamento de 2 em 2 ou de

3 em 3 horas (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003). É nutricionalmente inadequada.

Permite adição de leite e derivados, ovos e cereais refinados.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais,

Arroz e Massas

Cereais refinados e cozidos, farinha de aveia,

creme de arroz, milho e trigo.

Alimentos integrais,

farelos, sementes.

Hortaliças Caldos e sucos, sopas liquidificadas. Hortaliças cruas e

inteiras.

Frutas Sucos coados Frutas inteiras.

Leite, Iogurte,

Queijo

Leite integral e desnatado, bebidas lácteas,

iogurte líquido, suplementos comerciais à base

de leite, queijo cottage, tofu, requeijão cremoso

e outros queijos macios, pudim, flans, manjar.

Queijos ricos em

gorduras.

Carnes, Aves, Ovos Ovos, aves, peixes, carne de gado acrescidas à

sopas liquidificadas.

Carnes ricas em

gordura. Embutidos.

Gorduras, Óleos e

Açúcares

Todos, sem excesso. Nenhum

13

Recomendações

Essa dieta não é recomendada por tempo prolongado pelo fato de ser nutricionalmente

inadequada. A progressão para uma dieta sólida deve ocorrer assim que possível.

No caso de não haver condições de progressão, ou com a necessidade de ajustes na própria dieta,

suplementos industrializados com baixa quantidade de resíduos, as fórmulas completas

quimicamente definidas ou módulos de nutrientes devem ser utilizadas para melhor adequação

nutricional.

Os pacientes com mandíbula imobilizadas podem necessitar de uso de seringa ou canudo para

facilitar a alimentação.

Podem ser utilizados: gelatina de todos os sabores, açúcar, sal, mel, margarina, manteiga, geléias

sem pedaços, sorvetes cremosos e bebidas como o café e o chá.

Os alimentos podem ser mais facilmente liquidificados se cortados em pedaços pequenos antes

de colocados no liquidificador ou processador.

A maioria dos alimentos pode ser liquidificada através da mistura de partes iguais de sólidos e

líquidos. Alguns alimentos, como frutas e hortaliças, não necessitam de quantidades iguais de líquido

adicionado.

Os alimentos liquidificados devem ser utilizados imediatamente, mas podem ser mantidos sob

refrigeração até 24 horas, ou congelados logo após o preparo.

Preparações

Sopa de vegetal com cereal e carne: O percentual de concentração final varia de 25 a 37,5%.

Ingredientes

Carne magra (30g)/ arroz (10g)/ batata inglesa (20g)/ cenoura (20g)/ margarina (5g)/ sal (q.s.)/

coentro (q.s.)/ água (300ml) + água que será perdida na evaporação

Modo de preparo

Descascar e cortar as verduras. Cortar a carne. Lavar o arroz. Juntar todos os ingredientes e

acrescentar a quantidade de água adequada. Levar ao fogo por aproximadamente 40 minutos.

Liquidificar e coar se necessário.

Mingau ralo

Ingredientes

Leite (250ml)/ maisena (7,5g) (3 -7%)/ açúcar (25g) ( 10-15%)/ margarina (5g)

Modo de preparo

Desmanchar a maisena em um pouco de leite. Acrescentar o restante do leite, o açúcar a margarina.

Levar ao fogo mexendo sempre.

Mingau de aveia

Ingredientes

Leite (250ml)/aveia (7,5g) ( 3-7%)/ açúcar (25g) ( 10-15%)

Modo de preparo

Desmanchar a aveia em um pouco de leite. Acrescentar o restante do leite e o açúcar. Levar ao fogo

mexendo sempre.

Refresco de manga com água de coco

Ingredientes

01 manga madura/ 01 copo (250ml) de água de coco

Modo de Preparo

14 Descascar a manga, cortar em cubos e bater no liquidificador com a água de coco. Coar e, se

necessário, utilizar adoçante.

5.1.4 Dieta Pastosa

Objetivos: fornecer uma dieta que possa ser mastigada e deglutida com pouco ou nenhum esforço

(ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Indicações: é indicada para pacientes que apresentem disfagias, dificuldades de mastigação e/ou

alterações gastrintestinais, danos neurológicos, distúrbios neuromotores, retardo mental severo,

doença esofágica, alterações anatômicas da boca ou esôfago, uso de prótese dentária, em pós –

operatório ou em situações clínicas especiais (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al,2003).

Características: possui uma consistência pastosa (alimentos sólidos, porém amaciados ou moídos,

sob a forma de purês ou mingaus), com fracionamento de 5 a 6 refeições por dia (ISOSAKI et al, 2004;

MARTINS et al, 2003). Normal em todos os nutrientes.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais,

Arroz e Massas

Todos que possam ser

transformados em purê. Mingaus

de amido de milho, aveia, creme

de arroz, outros.

Pães duros ou com sementes, biscoitos

amanteigados, pastelarias. Cereais secos,

contendo passas, nozes e outras frutas

oleaginosas, ou sementes.

Hortaliças Purê de batata, batata doce,

cenoura. Suco de hortaliças.

Hortaliças folhosas cruas. Hortaliças com

sementes e/ou casca.

Frutas Todas na forma de purê, sem

pele. Suco de frutas.

Frutas com polpas (ex.: laranja, uva,

abacaxi) que são difíceis de transformar

em purê.

Leite, Iogurte,

Queijo

Leite, milkshake, achocolatados,

iogurte batido. Pudim, manjar,

queijo cottage ou ricota

amassada.

Iogurte com pedaços de frutas.

Carnes, Aves,

Ovos

Carnes, peixes e aves na forma de

purê, sem pele. Ovos mexidos ou

pochê, na forma de purê.

Gemada.

Carnes duras, crocantes, empanadas,

ovos fritos.

Gorduras, Óleos

e Açúcares

Todos, sem excesso. Sal, pimentas, catchup, e mostarda.

Recomendações

É mais atraente e melhor tolerado quando os alimentos são transformados na consistência

pastosa em itens separados, em vez de todos misturados juntos.

Os líquidos podem necessitar de espessamento com uso de espessantes industrializados.

O leite, os molhos, a margarina, manteiga, mel ou açúcar podem ser adicionados aos alimentos

sólidos e líquidos, para aumentar o aporte calórico.

O baixo teor de fibras pode resultar em obstipação intestinal. Pode ser utilizado o suco de três

ameixas pretas em conserva liquidificadas, e os chás laxativos.

As fibras devem ser incluídas gradativamente à dieta, de acordo com a tolerância do paciente.

15

Preparações

Arroz bem cozido, carne moída e purê de batata

Ingredientes

Arroz (60g)/ carne magra (80g)/ batata inglesa (80g)/ margarina (10g)/ leite (40ml)/ coentro (q.s.)/

tomate (q.s.)

Modo de preparo

Lavar o arroz e acrescentá-lo a água fervente. Cozinhar em fogo brando. Cozinhar as batatas

descascá-las, passar no espremedor e acrescentar o leite, a margarina e o sal. Levar ao fogo para uma

ligeira fervura. Cozinhar a carne em pouca água com coentro e tomate. Acrescentar 3ml de óleo, se

necessário.

1.7.5 Dieta Hiperprotéica e Hipercalórica

Objetivos: fornecer uma dieta com alto aporte calórico e protéico, a fim de minimizar a resposta

catabólica à injúria que o indivíduo esteja sofrendo e maximizar a recuperação da desnutrição, a

cicatrização de feridas e o combate à infecção (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Indicações: indicada nos casos de desnutrição protéico – energética, estresse metabólico, tais como

processos infecciosos, pós – cirúrgicos, queimaduras, politraumatizados, sépticos e outros.(ISOSAKI

et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Características: rica em quilocalorias e proteína, mas normal para os demais nutrientes (ISOSAKI et

al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais, Arroz e

Massas.

Grãos e seus produtos integrais. Nenhum

Hortaliças Todas Nenhuma

Frutas Todas Nenhuma

Leite, Iogurte, Queijo. Todos Nenhum

Carnes, Aves, Ovos. Todos Nenhum

Gorduras, Óleos e Açúcares. Todos Nenhum

Recomendações

Em pacientes desnutridos, introduzir a alimentação gradativamente.

Iniciar as refeições com os alimentos mais protéicos (ex.: leite, carnes, ovos).

Os molhos e temperos podem auxiliar no momento da ingestão alimentar, pois estimulam o

apetite.

Podem ser utilizadas frituras e outras preparações ricas em gordura, porém preferir os óleos ricos

em monoinsaturados (ex.: oliva, canola).

Em caso de necessidade de aumentar o valor calórico da dieta, podem ser adicionados alimentos

como: mel, melado, açúcar, xarope de milho, geléias, creme de amendoim, margarina, creme de

leite, leite condensado, doce de leite, queijos, requeijão, sorvetes cremosos, outros.

No caso de dificuldade de ingestão de alimentos sólidos (falta de apetite), podem ser introduzidos

o leite em pó adicional ou suplementos protéicos em pó industrializados, misturados aos alimentos

líquidos das refeições.

16

Preparações

Vitamina de Verão

Ingredientes

½ pacote de polpa de acerola congelada (50g)/ 1 cenoura pequena descascada e picada/ ½ mamão

papaia/ 2 colheres de sopa de suplemento proteico calórico sabor baunilha/ ¾ xícara de chá de suco

de laranja (180ml)/ 1 colher de sopa de açúcar

Modo de preparo

Adicione todos os ingredientes, em seguida liquidifique e coe.

Mingau de Farinha Láctea

Ingredientes

Leite integral (200ml)/ Farinha láctea (25g)/ Módulo Proteico Caseical® (5g)/ Óleo de soja (5ml)/

Açúcar (10g)

Modo de preparo

Adicione a farinha láctea, o açúcar a 200 ml de leite quente, em seguida acrescente o outros

ingredientes e liquidifique.

Hot Chocolate

Ingredientes

2 xícaras de chá de leite (400ml)/ 4 colheres de sopa de Nutren® Chocolate (60g)/ 1 colher de sopa

de café solúvel (5g)/ 1 gema de ovo (25g)/ TCM (5ml)/ 2 colheres de sopa de açúcar (60g).

Modo de preparo

Bata todos os ingredientes. Leve ao fogo, mexendo sempre. Sirva imediatamente.

Vitamina de Abacate

Ingredientes

Leite integral (140ml)/ Abacate (40g)/ Açúcar (15g)/ Leite em pó integral (15g)/ Módulo calórico

Oligossac® (5g)

Modo de preparo

Adicione os ingredientes ao liquidificador, bata por cerca de 3 minutos.

Salada de Frutas com Leite Condensado

Ingredientes

Laranja (40g) picada/ Banana (50g) picada/ Maçã (20g) picado/ Mamão (40g) picado/ Suco de laranja

(40ml)/ Leite Condensado (15ml)

Modo de preparo

Disponha os ingredientes de modo atraente.

Milk Shake

Ingredientes

Leite integral (70ml)/ Sorvete de fruta (130g)

Modo de preparo

Adicione os ingredientes ao liquidificador, bata por cerca de 3 minutos.

Bolo Europeu

Ingredientes

17 1 xícara de chá de uva passa (100g)/ 2 maçãs (300g) /1 tablete de margarina (100g)/ 1 xícara de chá

de açúcar (170g) / 2 ovos (120g)/ 1 colher de sopa de canela em pó (5g)/ ½ xícara de chá de

castanha-de caju (50g) / 1 ½ xícara (chá) de farinha de trigo (180g) / 1 xícara de chá de Suplemento

proteico-calórico sabor Baunilha (150g)/ 1 colher de sobremesa de fermento em pó (10g)

Modo de preparo

Escalde as passas em água fervente, escorra e reserve. Descasque as maçãs, retire as sementes,

pique miudinho e reserve. Bata a margarina com o açúcar, junte os ovos e continue a bater. Retire da

batedeira e misture a canela, a castanha- do- pará picadinha, a farinha de trigo, o suplemento

proteico-calórico, as maçãs, as passas e o fermento. Despeje em fôrma redonda (20 cm de diâmetro)

untada com margarina e polvilhada com farinha de trigo. Leve a assar em forno previamente

aquecido a 160ºC por, aproximadamente, 40 minutos.

Obs.: a castanha-do-pará pode ser substituída por igual quantidade de amêndoas ou nozes.

Macarrão com Molho Branco

Ingredientes

Macarrão espaguete (100g)/ 02 colheres de sopa de Margarina / Cebola ralada (½ unidade

média)/ Amido de milho (01 colher de sopa)/ Leite integral (01 xícara de chá)/ Gema (01 unidade

batida)/ Presunto (03 fatias finas)/ Queijo prato – 03 fatias finas/ Sal a gosto

Modo de preparo

Refogue a cebola ralada com a margarina. Adicione a maisena dissolvida no leite e a gema batida.

Cozinhe em fogo brando, mexendo até engrossar. Depois retire do fogo e acrescente o presunto e

queijo picado, homogeneizando bem. Cozinhe o macarrão ao dente, escorra em seguida e depois

misture o creme branco, servindo em seguida.

1.7.6 Hiperprotéica e Normocalórica

Objetivos: manter o estado nutricional de pacientes com grandes perdas ou alto catabolismo

protéico.

Indicação de uso: pacientes adultos e idosos que não requerem modificações específicas no aporte

calórico, porém com necessidades protéicas aumentadas (ex.: obesos), com função renal normal.

Características: dieta nutricionalmente adequada, hiperprotéica.

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais, Arroz e

Massas.

Todos Ricos em gorduras e açúcar.

Hortaliças Todas Nenhuma

Frutas Todas Em calda de açúcar,

cristalizadas.

Leite, Iogurte, Queijo. Desnatados e queijos pobres

em gorduras.

Integrais

Carnes, Aves, Ovos. Pobres em gordura, sem a pele

e sem gordura visível.

Ricos em gorduras

Gorduras, Óleos e Açúcares. Todos com moderação Nenhum

Recomendações

Evitar alimentos ricos em gorduras e em açúcar.

Iniciar as refeições com os alimentos mais protéicos.

18

Os molhos e temperos podem auxiliar no momento da ingestão alimentar, pois estimulam o

apetite.

No caso de dificuldade de ingestão de alimentos sólidos (falta de apetite), podem ser introduzidos

o leite em pó adicional ou suplementos protéicos em pó industrializados, misturados aos alimentos

líquidos das refeições.

1.7.7 Dieta Hiperprotéica e Hipocalórica

Objetivos: redução do peso corporal, melhorando os sintomas de doenças relacionadas à obesidade

(ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Indicações de uso: pacientes em tratamento pré-operatório de cirurgia para obesidade mórbida,

obesos com diabetes mellitus descompensada e função renal normal (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS

et al, 2003).

Características: dieta reduzida em quilocalorias e rica em proteínas (para o valor calórico);

nutricionalmente adequada. (ISOSAKI et al, 2004; MARTINS et al, 2003).

Alimentos Recomendados e Evitados

Grupo Alimentar Recomendados Evitados

Peixes, Cereais,

Arroz e Massas.

Grãos e seus

produtos integrais.

Pães e cereais preparados com muita gordura,

produtos de confeitaria ricos em gordura, biscoitos

recheados.

Hortaliças Todas Fritas ou amanteigadas

Frutas Todas Em calda de açúcar e cristalizadas.

Leite, Iogurte,

Queijo.

Com pouca gordura

e sal

Leite integral, queijos gordos (amarelos), iogurtes

integrais.

Carnes, Aves,

Ovos.

Sem pele e gordura.

Até 3 ou 4 ovos por

semana.

Salsichas e embutidos, todas as carnes gordurosas ou

fritas.

Gorduras, Óleos e

Açúcares.

Nenhum. Margarinas, manteiga, bacon, banha, azeite.

Sobremesas muito doces, produtos de confeitaria,

sorvetes, pudins ou cremes feitos à base de leite

integral, doces cremosos, chocolate.

Recomendações

Iniciar as refeições com os alimentos mais proteicos (ex.: leite, carnes, ovos).

Evitar alimentos ricos em gordura e em açúcar.

Utilizar hortaliças frescas ou congeladas.

Incluir hortaliças verde-escuras e leguminosas várias vezes na semana.

Preferir as frutas frescas e com casca.

2 NUTRIÇÃO E SAÚDE

2.1 PRINCÍPIOS BIOQUÍMICOS E CLÍNICOS DOS PRINCIPAIS NUTRIENTES

A vida jamais poderia ser sustentada sem a alimentação. É dela que retiramos as fontes de

energia e os nutrientes ou substâncias necessárias a formação do nosso organismo. A partir daí, ou

junto, nasce a saúde, tanto a espiritual como a física. Desde a concepção, o ser vivo, já traz consigo

reservas alimentares, junto as células. Fortalecendo a ideia que a saúde depende, e muito, de uma

19 boa e equilibrada alimentação. Com o crescimento e o desenvolvimento do ser humano, aumenta a

necessidade de adquirir energia e nutrientes que formarão e manterão em bom funcionamento, o

nosso organismo. Através dos alimentos retiramos, em doses adequadas, esses nutrientes.

2.2 OS NUTRIENTES

Os nutrientes são substâncias do qual o nosso organismo se utiliza para construir e restaurar os

ossos, os músculos, as células, o sangue, os órgãos, etc. Classificados de acordo com a função em:

Água

Essencial a vida, presente na maioria dos seres vivos. No ser humano,

representa até 70% do corpo. A água serve para hidratar o organismo, ajuda

a dissolver os alimentos e transportar os nutrientes. Um adulto deve beber

de 1 a 3 litros de água por dia.

Carboidratos

Prinicipais fornecedores de energia ao

organismo, necessária para que possamos exercer nossas atividades

diárias como andar, trabalhar, praticar atividades físicas, etc.

Constituem a base da Pirâmide Alimentar, encontrados em: massas,

açúcar, mel, arroz, milho, batata, mandioca, farinhas, pães, bolos,

doces, bolachas e biscoitos, macarrão, entre outros.

Proteínas

Responsáveis pela construção e formação dos músculos, ossos e

sangue; pelo crescimento e desenvolvimento do organismo em geral;

renovação dos tecidos; formação de células, hormônios e enzimas. Os

alimentos ricos em proteínas são: carnes em geral; aves, bovinos,

peixes, etc. Nos ovos, leite e derivados, grãos como soja, feijão,

lentilhas, ervilhas, grão-de-bico e outros alimentos.

Vitaminas

Reguladoras das funções do organismo atuando na prevenção de doenças e infecções. É muito difícil

resumir os benefícios desse nutriente, uma vez que a maioria das defesas e a manutenção do

organismo necessita das vitaminas, tanto como dos minerais.

As vitaminas estão presentes em frutas e verduras, carnes, ovos

e leite e derivados.

Minerais

Assim como as vitaminas, são de importância fundamental nas

defesas e manutenção do organismo. São eles que formam os

nossos ossos e cartilagens, e ajudam na manutenção dos

tecidos, órgãos, sistema nervoso, etc. Além do transporte de

oxigênio e do gás carbônico, e fazem parte do sistema de

coagulação do sangue. Os minerais são encontrados em frutas,

verduras, carnes, ovos, leite e derivados.

Fibras

São importantes no funcionamento regular do aparelho

digestivo, principalmente o intestino, além de ajudar no combate ao

colesterol. As fibras são encontradas em frutas e verduras e cereais

integrais (feijão, arroz integral, farinha de trigo integral).

20

Gorduras

Assim como os carboidratos, também fornecem energia. São importantes

por dissolverem e transportarem algumas vitaminas (A, D, E e K). As

gorduras estão presentes nas gorduras animais, leite, óleo, margarina,

manteiga e outros.

Além dessa classificação, ainda dividimos os alimentos em três classes:

• Alimentos Energéticos - São alimentos ricos em gorduras e carboidratos. Que fornecem energia.

• Alimentos Construtores - são os alimentos ricos em proteínas, pois possibilitam o crescimento e o

desenvolvimento do organismo, além de reparar os tecidos.

• Alimentos Reguladores - são os alimentos ricos em vitaminas e sais minerais, pois regulam o

funcionamento do nosso organismo.

Essa classificação ajuda no entendimento dos nutrientes, todos são importantes. Por toda a

vida necessitamos de nutrientes, a quantidade é que vai variar. Através da tabela de Valores

Nutricionais Diários (RDAs) e da Pirâmide Alimentar, você pode obter as quantidades necessárias e

em quais fases da vida são mais importantes.

Não é difícil confundir uma boa alimentação, com a satisfação do apetite ou com a ingestão

demasiada de grandes quantidades do mesmo produto. Estes hábitos, que não atendem as

exigências orgânicas são tão prejudiciais a saúde, quanto a falta de alimentos.

2.3 VALOR NUTRICIONAL DOS ALIMENTOS

O conjunto de propriedades apresentadas por um alimento relaciona-se diretamente com a

qualidade e quantidade dos constituintes químicos presentes no mesmo. Nos alimentos de um modo

geral, os constituintes químicos podem ser agrupados em duas categorias:

Essas substâncias são responsáveis pelas características nutritivas e/ou sensoriais dos

alimentos, atuando de modo diverso, como pode ser visualizado no quadro abaixo.

Características do alimento Constituientes químicos responsáveis

Valor nutritivo

Cor

Sabor

Odor

Textura

Proteinas, minerais, açúcares, vitaminas, etc.

Enzimas, pigmentos, etc.

Ácidos orgânicos, açúcares, fenólicos, etc.

Óleos essenciais, compostos voláteis, etc.

Pectinas, gomas, proteínas, etc.

Algumas substâncias são chamadas “acessórios” e são importantes na organização dos

sistemas biológicos (Enzimas, Vitaminas, Sais minerais e Hormônios).

21 2.4 MODIFICAÇÕES DA DIETA NORMAL

COMPOSIÇÃO (densidade calórica e de nutrientes da dieta)

CONSISTÊNCIA (líquida, pastosa, branda com restrição ou não)

FORMAS DE NUTRIÇÃO (tipo de suporte)

2.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A INGESTÃO ALIMENTAR

A grande maioria dos indivíduos ingere os alimentos

não pelo seu valor nutritivo, mas por vários outros

motivos. O esquema a seguir mostra alguns deles:

Veja, agora, como esses fatores podem influenciar a

alimentação dos indivíduos.

Os hábitos alimentares se formam a partir do

momento em que o bebê começa a receber os

alimentos que, de certa forma, lhe são impostos.

Nessa fase, a influência da família é primordial, pois

ainda há como controlar a alimentação da criança.

Porém, à medida que ela cresce, seu círculo social se

amplia e novos hábitos alimentares, nem sempre

adequado, vão se incorporando aos já existentes.

Outro fator de extrema importância é o aspecto

psicológico. Sem dúvida, a qualidade e a quantidade

de alimentos que um indivíduo ingere podem ser determinadas por suas emoções. Há os casos

simples, como, por exemplo, as preferências por esse ou aquele alimento, e os extremos, como a

ocorrência de anorexia nervosa – situação na qual a pessoa recusa qualquer tipo de alimentação,

podendo até chegar à morte.

Uma circunstância atual a ser levada em consideração é o alto preço de alguns produtos

alimentícios, tornando-se assim indisponíveis ao acesso às famílias mais carentes. Se junta a isto, a

falta de conhecimentos adequados sobre o valor nutricional dos alimentos, a propaganda

mercantilista, a falta de tempo de preparar a alimentação, estimulando as pessoas a se alimentarem

de forma inadequada.

As condições orgânicas individuais influem na seleção de alimentos e, por conseguinte, numa

alimentação balanceada. Intolerâncias e alergias alimentares, dificuldades de mastigação ou digestão

são exemplos dessas complicações.

3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA

A avaliação do estado nutricional tem por objetivo identificar distúrbios nutricionais e

possibilitar a intervenção nutricional adequada. No hospital, a avaliação nutricional do paciente deve

ser feita através de métodos objetivos e subjetivos.

O estado nutricional dos indivíduos é caracterizado por grande dinamismo e decorre

essencialmente do equilíbrio entre os fatores:

composição da alimentação (tipo e quantidade dos alimentos ingeridos),

necessidades do organismo em energia e nutrientes e eficiência do aproveitamento biológico dos

alimentos (ou da nutrição propriamente dita).

Combinações ótimas desses fatores, comportando razoáveis margens de variação de cada

fator, propiciam ao indivíduo um estado nutricional ótimo, compatível com o pleno exercício de

todas as suas funções vitais. Combinações não equilibradas da ingestão alimentar, necessidades

22 nutricionais e aproveitamento biológico dos alimentos produzem a má-nutrição. A má-nutrição pode

ser oriunda de variações extremas (não passíveis de compensação), positivas ou negativas, em um

único fator, mas, com frequência, envolve alterações simultâneas e aditivas, ainda que moderadas,

nos três fatores que determinam o estado nutricional: composição da alimentação, necessidades

nutricionais e aproveitamento biológico dos alimentos (MONTEIRO, 2004).

NORMALIDADE

DÉFICIT EXCESSO

Considera-se um bom estado nutricional quando todos os nutrientes essenciais foram

fornecidos e utilizados para manter a saúde no seu mais alto grau, havendo reserva de nutrientes.

Esse estado é fundamental para as funções normais dos órgãos, para o crescimento e a reprodução,

para a eficiência no trabalho, assim como a reparação de agressões que o organismo possa sofrer,

como acidentes, infecções e cirurgias.

Para se conhecer o estado nutricional geral dos indivíduos, alguns métodos são utilizados.

DIRETOS

Exames antropométricos: peso; altura; prega cutânea; perímetro braquial, cefálico e torácico;

peso ao nascer; peso gestacional; IMC, etc.

Exames laboratoriais: hemoglobina, albumina, transferrina sérica, nitrogênio, uréia.

Exames clínicos: sinais e sintomas.

INDIRETOS

Inquéritos de consumo alimentar: ingesta; gastos; necessidades nutricionais; inquéritos

dietéticos; folha de balanço alimentar (disponibilidade);

Estudos demográficos: população por sexo, faixa etária e atividade, tamanho da família,

morbidade, mortalidade.

Inquéritos sócio-econômicos e culturais: salário, renda familiar, ocupação, escolaridade, hábitos,

saúde.

3.1 INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA

A investigação dietética consiste no cálculo das calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no

paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta por via oral, este cálculo deve ser

Carência nutricional:

Manifestação produzida pela insuficiência

quantitativa e/ou qualitativa de consumo de

nutrientes em relação às necessidades

nutricionais.

Distúrbio nutricional:

Manifestação produzida pelo excesso e/ou

desequilíbrio de consumo de nutrientes em

relação às necessidades nutricionais.

Adequado Nutricional (eutrofia):

Manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo em relação às necessidades

nutricionais.

23 elaborado através da ficha de recordatório alimentar de 24 horas que é preenchida pela equipe de

enfermagem, pelo acompanhante do paciente, pelo nutricionista ou pelo próprio paciente. O cálculo

da quantidade de calorias e proteínas da ingesta via oral do paciente deve ser feito através de uma

listagem resumida das calorias e proteínas contidas nos alimentos.

Cuidados na entrevista do paciente internado:

- Evitar questionar sobre alimentos específicos.

- Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo.

- Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos.

- Não esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, além dos fornecidos pelo hospital.

- Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico.

Quando a terapia nutricional utilizada é a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrição

parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de proteína contida na solução que foi

ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral).

3.2 INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Antropometria é a medida das dimensões corporais e de suas proporções. É um dos

indicadores diretos do estado nutricional. As medidas mais utilizadas são: peso, altura,

circunferências e pregas cutâneas.

3.2.1 Peso

- Peso atual = o peso é obtido em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica; o indivíduo

deve posicionar-se em pé no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Para o

paciente acamado, utilizar, quando disponível, uma cama ou cadeira balança para a obtenção do

peso.

- Peso usual = é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando não há

possibilidade de se medir o peso atual.

- Peso ideal ou desejável = é utilizado para calcular as necessidades calóricoprotéicas quando o

paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e

do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual.

Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da

altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:

Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada (CHUMLEA):

Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19

Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88

Após estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleição óssea conforme fórmula abaixo.

Compleição = altura (cm)

punho (cm)

Compleição Pequena Média Grande

Homens > 10,4 9,6 – 10,4 < 9,6

Mulheres > 10,9 9,4 – 10,9 < 9,4

Após o cálculo da compleição, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referência de peso

adaptada do Metropolitan Life Ensurance.

24 Adequação do peso = a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou

desejável é calculada a partir da fórmula:

Adequação do peso (%) = peso atual x 100

peso ideal

Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso

Adequação do peso (%) Estado nutricional

< 70 Desnutrição grave

70,1 – 80 Desnutrição moderada

80,1 – 90 Desnutrição leve

90,1 – 110 Eutrofia

110,1 – 120 Sobrepeso

> 120 Obesidade

Índice de massa corporal (IMC): é o indicador mais simples do estado nutricional

IMC = Peso atual (kg)

Altura2 (m)

Classificação do estado nutricional segundo o IMC

IMC (kg/m2) Classificação

< 16 Magreza grau III

16,0 – 16,9 Magreza grau II

17,0 – 18,4 Magreza grau I

18,5 – 24,9 Eutrofia

25,0 – 29,9 Pré-obeso

30,0 – 34,9 Obesidade grau I

35,0 – 39,9 Obesidade grau II

> 40 Obesidade grau III

Fonte: World Health Organization (WHO), 1997.

Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal deve-se investigar a

composição corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da

normalidade (< 18,5 ou > 24,9 kg/m2). Também é importante a interpretação dos pontos de corte do

IMC em associação com outros fatores de risco.

3.3 INVESTIGAÇÃO BIOQUÍMICA

Alguns fatores e condições podem limitar o uso dos indicadores bioquímicos na avaliação do

estado nutricional, como a utilização de algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico,

estresse, lesão, inflamação. Portanto, embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam

importantes auxiliares na identificação precoce de alterações nutricionais, eles não devem, de

maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional.

Proteínas plasmáticas = a diminuição da concentração sérica das proteínas decorrentes de síntese

hepática pode ser um bom índice de desnutrição protéicocalórica, porque pode indicar diminuição

da biossíntese hepática pelo limitado suprimento de substrato calórico e protéico, comumente

associado à desnutrição. Porém, é importante frisar que vários fatores, além dos nutricionais, podem

interferir na concentração das proteínas séricas, como variações do estado de hidratação,

hepatopatias, aumento no catabolismo, infecção ou inflamação, entre outros.

25 Avaliação da competência imunológica = existe uma evidente relação entre estado nutricional e

imunidade. A alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a produção de

imunoglobulinas e células de defesa, que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente ao

estado nutricional, podendo o indivíduo tornar-se alérgico. Com isso, a avaliação imunológica pode

auxiliar na identificação das alterações nutricionais. O teste para avaliar a competência imunológica é

a contagem total de linfócitos (CTL) ou linfocitometria, que mede as reservas imunológicas

momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular orgânica. Pode ser calculada

a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfócito e a contagem total de leucócitos, pela

fórmula:

CTL = % linfócitos x leucócitos

100

Resultados CTL

Depleção leve 1200 – 2000/mm3

Depleção moderada 800 – 1199/mm3

Depleção grave < 800/ mm3

Limitação = a CTL sofre influência de fatores não nutricionais como infecções, doenças (cirrose,

hepatite, queimaduras, entre outros) e medicações.

Balanço nitrogenado = o balanço nitrogenado não é um índice utilizado para avaliação nutricional, e

sim, para avaliar o grau de catabolismo protéico, com o objetivo de se determinar a quantidade de

proteína a se ofertar para pacientes hipermetabólicos. O balanço nitrogenado mede a diferença

entre o nitrogênio que foi ingerido ou infundido (Ninf) e o nitrogênio excretado (Nexc). Ele é obtido

através da fórmula: BN = Ninf – Nexc

3.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

3.4.1 Necessidades Calóricas

Cálculo do gasto energético total (GET)

O cálculo do GET é feito de forma indireta e individualizada mediante a equação de HARRIS &

BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade e lesão adaptados de

LONG et al.

Gasto energético basal (Equação de Harris & Benedict)

Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) – (6,75 x idade)

Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) – (4,67 x idade)

Peso = kg / altura = cm / idade = anos

Fator atividade

Acamado = 1,2 Deambulando = 1,3

26

3.4.2 Necessidades Proteicas

Um aporte proteico adequado é necessário para a síntese de proteínas, para defesa e

recuperação celular, poupança de massa corporal magra e redução do nível de catabolismo da

proteína endógena para neoglicogênese.

3.4.3 Distribuição de Macronutrientes no VCT

ENERGIA DISPONÍVEL NOS ALIMENTOS

Carboidratos = 4,0 kcal/g; Lipídeo = 9,0 kcal/g; Proteína = 4,0 kcal/g

Na Nutrição Parenteral considerar:

· Glicose = 3,4 kcal/g

· Lipídeo = 11,0 kcal/g

· Proteína = 4,0 kcal/g

27 3.4.4 Necessidades de Micronutrientes

A prescrição dietética deve incluir, além da adequação dos macronutrientes, a adequação dos

micronutrientes, que deve, pelo menos, contemplar as necessidades mínimas do indivíduo

orientadas nas DRIs (Dietary Reference Intake)/IDRs (Ingestões Dietéticas de Referência) (2001).

As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances / Cota Diária

Recomendada – RDAs) são estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National Research Council.

As IDRs /DRIs incluem quatro conceitos de referência para consumo de nutrientes, com definições e

aplicações diferenciadas: Estimated Average Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowance

(RDA), Adequate Intake / Ingestão Adequada (AI), Tolerable Upper Intake Level / Nível de Ingestão

Máxima Tolerável (UL).

Para planejamento e avaliação nutricional e dietética deve ser utilizado a RDA, a AI e a UL,

lembrando que esses parâmetros foram elaborados para indivíduos saudáveis podendo ser

insuficientes para pacientes com patologias específicas, que podem necessitar de quantidades

aumentadas de determinados micronutrientes para cicatrização, recuperação tecidual, combate à

produção de radicais livres, entre outros.

4 DIETA PELO SISTEMA DE EQUIVALENTES

O sistema da dieta por equivalente teve início em 1950, pela Associação Americana de

Dietética e o Serviço de Saúde Pública da América do Norte, baseada em uma lista de alimentos

divididos em 6 grupos ou listas. Cada alimento em uma lista continha aproximadamente a mesma

quantidade de calorias, de nutrientes (CHO, PTN, LIP), orientados em medidas caseiras e quantidades

em gramas e mililitros.

Os serviços de Nutrição e Dietética vêm modificando estas listas e adaptando-as as suas

necessidades, simplificando ao máximo a vida alimentar dos que necessitam de dietas controladas,

assim como quebrar a monotonia alimentar.

O sistema tem como objetivo combater a monotonia alimentar e facilitar a aquisição e uso

dos alimentos.

OPERACIONALIZAÇÃO

Cálculo do VET

IMC/ Avaliação Nutricional

Cálculo do Peso (ideal, atual, habitual)

Cálculo do VET (método da FAO, método prático, Harris-Benedict...)

Distribuição do VET nos princípios nutritivos levando-se em consideração: Patologia, Estado

Nutricional, Exames bioquímicos.

Partindo-se da faixa de normalidade (mais usual):

Carboidratos: 50 -60%

Proteínas: 10 – 15%

Lipídeos: 25 – 30%

EQUIVALENTE VET/ CALORIAS

1500 a 2000 2000 a 2500 > 3000

Leite 1 a 2 2 3

Verdura Grupo A à vontade

Verdura Grupo B 1 a 2 2 a 3 3 a 4

Fruta 2 a 3 3 a 4 4 a 5

Açúcar 3 a 5 4 a 6 5 a 7

28 5 DIETOTERAPIA NAS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS

5.1 ANEMIAS

A anemia é uma condição na qual a deficiência no tamanho ou número de hemácias ou na

quantidade de hemoglobina limita a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e as

células dos tecidos.

As principais causas são: falta de nutrientes necessários para síntese normal de eritrócitos

(Ferro, vitamina B12 e ácido fólico); Hemorragias; Anormalidade genética; Doenças crônicas; e

Toxidade por fármacos. Entre as anemias causadas por deficiência de nutrientes vale destacar a

anemia ferropriva e a perniciosa.

5.1.1 Anemia Ferropriva

A anemia ferropriva, como o próprio nome sugere, é causada pela

deficiência de ferro, classificando-se em Microcítica e Hipocrômica. Suas

principais causas são: a ingestão insuficiente de ferro (muito comum no

vegetariano); a absorção inadequada em casos patológicos (diarréia,

acloridria e distúrbios intestinais); aumento da necessidade de sangue em

virtude de crescimento acelerado (adolescência – fase do estirão); e perda

de sangue (menstruação e hemorragia).

As manifestações clínicas ocorrem pela notória perda da função muscular, diminuição do

desempenho no trabalho, intolerância a exercícios, consequentemente a presença de fadiga,

anorexia, pagofagia (comer gelo), coloração de mucosas e tecidos (pele, unhas,

boca e língua) dando aspecto de palidez (interior das pálpebras rosa claro).

Seu diagnóstico pode ser confirmado através de parâmetros

bioquímicos de ferritina, ferro sérico e transferrina circulante. O tratamento

clínico se dá pela administração de suplementação na forma ferrosa, com

dosagens de (50 a 200 mg) para adulto e (6mg/Kg de peso) em criança, com

associação de vitamina C para potencializar a absorção da forma ativa de ferro.

Ambos longe dos horários das refeições, pois o ferro é melhor absorvido com

estômago vazio. Ainda, associado a estas medidas o tratamento nutricional

consiste na ingestão de alimentos fontes (fígado, rim, carne bovina, peixe,

feijões, castanhas, vegetais de folhas verdes escuras, pães integrais fortificados).

5.1.2 Anemia Perniciosa

A anemia Perniciosa ou também conhecida como anemia Megaloblástica

ocorre pela deficiência de vitamina B12 e/ou falta de Fator Intrínseco (IF), este

ultimo produzido pelo estômago como sinal de início do processo digestório, com

sua função limitada em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica.

O diagnóstico pode ser obtido através da verificação do depósito de B12 e

de excreção de IF pela urina. Os principais sinais clínicos afetam não somente o sangue, mas também

o trato gastrointestinal e os sistemas nervosos, central e periférico. O tratamento clínico evoluiu ao

longo do tempo, uma vez que era considerada incurável e forte preditora de morte. No entanto,

Classificação

Tamanho das células

* Macrocítica

* Normocítica

*Microcítica

Conteúdo de hemoglobina

* Hipocrômica

* Normocrômica

29 atualmente pode se dar pela administração de injeção

intramuscular de 100μg de vitamina B12, e/ou suplementação

oral 600 μg, e quando necessário a associação com IF gástrico.

Como proposta de melhorar a oferta do nutriente o

tratamento nutricional se aplica com uma dieta rica em proteínas

(1,5g/kg), vegetais verdes, fornecer alimentos fontes de ferro,

vitamina B12 e ácido fólico.

5.2 MAGREZA

Trata-se de um estado onde o peso está 15% ou mais abaixo do padrão aceitável,

associado a maior risco de morbi-mortalidade. A sua origem ocorre devido a

diminuição da ingestão calórica, associada ao excesso de prática de atividade

física, problemas de absorção e/ou utilização de nutrientes, patologia catabólica

e/ou estresse psicológico.

O tratamento consiste no combate a causa subjacente, como a possível doença

catabólica, diminuir o nível e intensidade da atividade física, realizar

acompanhamento psicológico e nutricional. Através da intervenção nutricional

busca-se elevar a oferta de Kcal além das necessidades do VET (Peso Atual + 500

Kcal extras). A distribuição de macronutrientes pode auxiliar neste sentido (CHO: 50 – 60%; PTN: 15 –

20%; LIP: ~ 30% - Preferir mono e poliinsaturados). Com relação aos micronutrientes deve-se

observar a necessidade de suplementação.

A estratégia para melhorar a aceitação da alimentação é o fracionamento no mínimo em 6

refeições, considerando as preferências alimentares do paciente, buscando sempre aumentar a

densidade calórica, utilizar de suplementos e fortificantes sempre que possível e viável

economicamente.

5.3 DESNUTRIÇÃO

A desnutrição consiste em um quadro mais acentuado de carências nutricionais, pode ser

expressa como um estado de anormalidade tanto Bioquímica, Funcional e Anatômica, causados pelo

consumo ou aproveitamento inadequado de nutrientes essenciais.

Nesta condição de anormalidade se instala a Subnutrição Proteica-Energética (SPE) onde a

ingestão alimentar é insuficiente para suprir as necessidades proteicas e energéticas do organismo. A

mesma pode ser: primária, quando há ingestão inadequada de alimentos ou esses têm baixa

qualidade em termos de energia ou proteínas; ou secundária, decorrente de doenças ou condições

que alteram a absorção, o metabolismo ou as perdas de nutrientes.

Os dados epidemiológicos demonstram que a prevalência é maior nos países do 3º mundo.

No Brasil, difere segundo as regiões, sendo mais elevada no Norte e Nordeste e menos elevada nas

regiões Sul e Sudeste. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) estima que 10 a 12% das

crianças, aproximadamente, sofrem de desnutrição moderada ou severa segundo o peso para a

idade. A abordagem da desnutrição deve levar em consideração a insegurança alimentar global e as

disparidades socioeconômicas.

As suas complicações resultam na redução de massa adiposa subcutânea, mudanças

metabólicas, desenvolvimento de edema caracterizando o kwashiorkor, uma forma de desnutrição

energético-protéica grave.

30

Características Marasmo Kwashiorkor

Reserva muscular Reduzido Muito reduzido

Tecido adiposo Reduzido Redução menos extrema que no marasmo

Crescimento Atraso Atraso

Edema Ausente Presente

Dermatoses Raras, pele seca, fina e enrugada Presentes (mosaico, escamas)

Cabelo Poucas alterações, ressecamento Afinamento, menos brilho, despigmentação

Função hepática Normal Hepatomegalia por esteatose hepática

Desenvolvimento

psicomotor

Retardo Retardo

Apetite Bom, mas pode ocorrer anorexia Anorexia

Comportamento Irritabilidade, aspecto de velho,

hipoativo

Apatia, tristeza, hipoatividade intensa, não

sorri

Anemia Presente Presente

Albumina sérica Normal Muito reduzida

Intercorrências Presença de infecções intestinais e respiratórias, infestações parasitárias, sinais de

carências de micronutrientes

Temperatura corporal Baixa

Os principais aspectos a serem observados no paciente são: Peso e comprimento (ou altura);

Edema; Aumento ou dor hepática ao toque, icterícia; Distensão abdominal, movimentos peristálticos

intestinais; Palidez; Sinais de colapso circulatório: mãos e pés frios, pulso radial fraco, consciência diminuída;

Sede; Olhos: lesões corneais indicativas de deficiência de vitamina A; Ouvidos, boca e garganta; evidências de

infecção; Pele: evidência de infecção ou púrpura; Alterações da freqüência respiratória e tipos de respiração;

sinais de pneumonia ou insuficiência cardíaca; Aparência das fezes.

Os objetivos do tratamento consistem em:

recuperar o estado nutricional;

nos casos moderados e graves, restabelecer previamente alterações metabólicas,

hidroeletrolíticas;

tratar infecções;

em relação ao ganho de peso, a criança deverá atingir, pelo menos o peso ideal para sua estatura;

o mesmo tratamento dietético é recomendado para a desnutrição com e sem edema.

ETAPAS DO TRATAMENTO

I - Tratamento Inicial

Visa tratar e prevenir distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e metabólicos, tratar infecções e

iniciar a alimentação.

Recomendação diária de ingestão de nutrientes

na fase inicial do tratamento da desnutrição severa

Nutriente Quantidade

kg/dia

Nutriente Quantidade

kg/dia

Água 120-140 mL Tiamina 70 mcg

Energia 80-100 kcal Riboflavina 0,2 mg

Proteínas 1-2 g Ácido nicotínico 1 mg

Piridoxina 70 mcg

Sódio 23 mg Cianocobalamina 0,1 mg

Potássio 160 mg Ácido fólico 0,1 mg

31

Magnésio 10 mg Ácido ascórbico 10 mcg

Fósforo 60 mg Ácido pantotênico 0,3 mg

Cálcio 80 mg Biotina 10 mcg

Zinco 2 mg Retinol 0,15 mg

Cobre 0,3 g Calciferol 3 mcg

Selênio 4,7 mg Tocoferol 2,2 mg

Iodo 12 mg Vitamina K 4 mcg

Em decorrência da apatia e inapetência, a alimentação deverá ser iniciada em pequenos

volumes e para atender à demanda nutricional deverá ser realizada em intervalos de 2/2 horas,

aumentando-se progressivamente de acordo com a tolerância da dieta.

A tolerância à dieta poderá ser avaliada de acordo com a presença de vômitos, distensão

abdominal e presença de resíduo gástrico, quando a alimentação for realizada através de sonda

nasogástrica.

Podem ser oferecidas fórmulas industrializadas, de custo mais elevado porém mais

equilibradas, ou fórmulas elaboradas no próprio hospital. A OMS propõe duas fórmulas distintas, F-

75 e F-100, com 75 kcal e 100 kcal/100 mL respectivamente, que contêm uma mistura de leite,

açúcar, farinha de cereal, óleo vegetal, água, mistura de minerais e vitaminas, de formulação

hospitalar, que podem ser utilizadas nesta fase INICIAL. A fórmula deverá sofrer adaptações

específicas aos sinais de intolerância presentes.

II - Fase de Reabilitação

Nesta fase é oferecida uma alimentação intensiva visando recuperação ponderal. São

incrementadas atividades de estimulação física e emocional e é realizado treinamento do

responsável e/ou acompanhante quanto aos cuidados com a criança.

As crianças com desnutrição moderada a grave, que dispensam o tratamento clínico inicial,

por não apresentarem alterações metabólicas e do equilíbrio ácido-básico ou infecções, poderão ter

seu tratamento nutricional iniciado nesta fase.

Energia e Proteína

O cálculo da necessidade de energia pode ser realizado baseado no peso atual/estatura com

acréscimo de 20 a 30 % para recuperação nutricional, devendo ser reavaliado conforme a

evolução de peso da criança;

A maioria das crianças aceita entre 150 a 220 Kcal/kg/dia e não é recomendada ingestão

inferior a 130 Kcal/kg/dia;

Em decorrência da apatia e inapetência, a alimentação deverá ser iniciada em pequenos

volumes e para atender à demanda nutricional deverá ser realizada em intervalos de 2/2 horas,

aumentando-se progressivamente de acordo com a tolerância da dieta;

A tolerância à dieta poderá ser avaliada de acordo com a presença de vômitos, distensão

abdominal e presença de resíduo gástrico, quando a alimentação for realizada através de sonda

nasogástrica;

III- Fase de Acompanhamento

Uma criança pode ser considerada recuperada e pronta para a alta quando o seu peso para

altura atingiu (90% de adequação) da mediana dos valores de referência da OMS. A dieta após esta

fase poderá ter maior conteúdo energético do que os valores recomendados na fase de reabilitação;

32 Apesar da importante melhora apresentada pela criança, o déficit de estatura e as alterações de

desenvolvimento psicomotor ainda se mantêm.

Segundo a OMS, como o risco de recaída é maior logo após a alta, a criança deve ser revista

após 1 semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. O treinamento da mãe deve focalizar áreas

que necessitam de reforço, especialmente práticas alimentares e estimulação mental e física da

criança.

6 DIETOTERAPIA NA OBESIDADE

A obesidade é uma Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) caracterizada pelo estado de

acúmulo de gordura corporal acima de parâmetros antropométricos pré-definidos, o qual é

associado a maior risco de desenvolvimento e/ou manutenção de outras DCNT.

SINTOMAS FÍSICOS PROBLEMAS PSICOSOCIAIS

Dispnéia/ apnéia Depressão

Varizes Isolamento

Dores nas costas Agorafobia (medo de isolamento)

Artrite Discriminação

Edema, celulite Desemprego

Sudorese Problemas familiares

Estresse -

Hérnia -

A Educação Nutricional se aplica como forte aliada na determinação do sucesso no tratamento:

• Observar capacidade de compreensão;

• Princípios da alimentação saudável e manutenção da saúde e bem estar;

• Correção de erros alimentares;

• Forma de alimentação correta (comer devagar, mastigar bem);

• Estímulo a prática orientada de atividade física;

• Evitar síndrome ioiô;

• Obesidade pode ser tratada com sucesso.

Como calcular suas necessidades energéticas?

Que peso utilizar?

Homens (>=19 anos)

GET:

1086 - [10,1 x Id(anos)]+AF [13,7 x P(Kg)]+[416xA(m)]

AF (Coeficiente de Atividade Física):

AF=1,0 (sedentário)

Peso real – Superestimar as necessidades

Peso Ideal – Subestimar as necessidades

Sugestão - Utilizar um meio termo

Peso Estimado = (Peso Real – Peso Ideal) x 0,25 + Peso Ideal

Equações de Necessidade Estimada de Energia (Sobrepeso/ Obesidade)

33 AF=1,12(pouco ativo)

AF=1,29(ativo)

AF=1,59(muito ativo)

Mulheres (>=19 anos)

GET:

448 - [7,95 x Id(anos)]+AF [11,4 x P(Kg)]+[619xA(m)]

AF(Coeficiente de Atividade Física):

AF=1,0 (sedentário)

AF=1,16(pouco ativo)

AF=1,27(ativo)

AF=1,44(muito ativo)

CARACTERÍSTICAS DA DIETA

FIBRAS: 20 – 30g/dia ÁLCOOL: Não recomendado COLESTEROL: ≤ 300mg/dia VITAMINAS E MINERAIS: SÓDIO: de acordo com condições clínicas

6.1 CIRURGIA BARIÁTRICA

CRITÉRIOS:

Tentativa frustrada de perda de peso com outros métodos.

IMC ≥ 40Kg/m² ou

IMC ≥ 35Kg/m² associado a co-morbidades.

Parecer multiprofissional (nutricional, médico, psicológico, social etc).

TIPOS DE CIRURGIA:

RESTRITIVA (banda gástrica ajustável e gastroplastia vertical com bandagem)

DISABSORTIVA (duodenal switch e derivação biliopancreática – “Técnica de Scopinaro”)

MISTA (bypass gástrico em Y-de-Roux – “Técnica de Fobi-Capella”)

A conduta nutricional é definida no período pré-operatório e mantida até a fase de

reabilitação e recuperação das funções normais da alimentação no ambiente domiciliar.

PRÉ-OPERATÓRIO:

* Anamnese/Avaliação Nutricional

* Educação Nutricional

34 * Dieta para perda de peso

* Orientação para o pós-operatório

PÓS-OPERATÓRIO:

* Consistência da dieta (evolução lenta)

* Educação nutricional

* Suplementação de micronutrientes

7 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO TRATO GASTROINTESTINAL

O objetivo da terapia nutricional nas doenças do sistema digestivo é aliviar a sintomatologia

ou curar afecções. Também busca minimizar ou evitar efeitos colaterais dos fármacos e interações

negativas com nutrientes e manter um bom estado nutricional.

7.1 DOENÇAS DA CAVIDADE BUCAL

A cavidade oral é considerada um sítio de diversas patologias, por se tratar de uma mucosa

com contato externo e foco de um grande número de bactérias. No Brasil, há um grande número de

ocorrências de problemas bucais de impacto na saúde pública, pois estes problemas estão associados

a falta de higiene oral, alcoolismo e tabagismo. O agravante é que chegam a causar infecções de

lesões periodontais, podendo levar a exodontia total, prejudicando a trituração e umidificação dos

alimentos, pois impossibilita o processo de mastigação, consequentemente limitando a formação do

bolo alimentar.

Cárie Dental Escorbuto Gengivites Candidíase

A CÁRIE pode ser considerada um problema comum, no entanto com

capacidade de causar complicações severas, como destruição do dente,

destruição do nervo central do dente, infecção local e infecção

generalizada (sepse).

Alimentos cariogênicos – carboidratos fermentáveis.

- Grãos, Frutas com pouco teor de água, produtos lácteos, Açúcares e

doces. Ex: Caramelos.

O elevado consumo de açúcares simples, presentes geralmente em guloseimas, tende a causar cáries

de a aderência desta substância ao dente.

Sequência e a combinação dos alimentos

Ex: Alimentos fontes de açúcar e amido são mais cariogênicos se consumidos sozinhos do que se

combinados com fontes protéicas e/ou lipídicas.

Alimentos cariostáticos – não diminui o pH (< 5,5)

Alimentos com fonte principal de proteínas e lipídios: Ovos,

Peixes, Carnes, Aves

Alimentos anticariogênicos – ação protetora

Gomas de mascar sem açúcar, Queijo tipo cheddar.

35 Líquidos (água) – Hidratação e limpeza

Fibra (celulose) – Limpeza e irrigação

A ESTOMATITE é uma inflamação na boca causada por uma grande variedade de processos:

Causas: Deficiências nutricionais (B12, Ác. fólico, Ferro); Reações medicamentosas; Patologias

sistêmicas; Trauma mecânico.

Sintomas: dor difusa ou localizada; dificuldade de deglutição

Estomatite Aftosa - Úlceras distintas, superficiais e dolorosas sobre uma base eritematosa - placas

geralmente pequenas, localizadas ou em pontos diversos da mucosa bucal.

Conduta dietética: PTN e Vit., evitar cítricos e carboidratos concentrados.

A CANDIDÍASE é uma infecção da mucosa oral causada por espécies de cândida, que pode se

localizar em qualquer área da mucosa bucal, embora

seja mais comum na língua. As mesmas formam

placas brancas - podem formar erosão.

Pode ser observada em: lactentes, leucemia, SIDA ( frequência 50%), uso de antibióticos e

corticosteroides.

CONDUTA NUTRICIONAL: PTN e líquidos, evitar carboidratos concentrados, ajustado a tolerância

do paciente.

Alterações na língua também são consideradas patológicas, tais como: LÍNGUA GEOGRÁFICA,

LÍNGUA SABURROSA, GLOSSITE. Geralmente estão associadas a deficiências nutricionais.

NIACINA – língua rubra e brilhante e estomatite

RIBOFLAVINA – língua magenta, queilose e estomatite angular

COBALAMINA – língua lisa

↓ FOLATO - glossite

ALGUNS MICRONUTRIENTES DE IMPORTÂNCIA NAS PATOLOGIAS DA CAVIDADE ORAL

Vitamina A – reepiteliação

Vitamina B – metabolismo dos macronutrientes (B6 – PTN)

Vitamina C – Cicatrização

↓ Vit. C, Folato e Zinco - ↑Permeabilidade da barreira gengival

↓ Folato, B12 e Ferro – Anemia (sangramentos)

sódio – causa dor no local afetado

EVITAR: Alimentos ácidos, picantes e alimentos não tolerados (observar a consistência e os sabores).

7.2 DOENÇAS DO ESÔFAGO

A principal função do esôfago é a condução de alimentos da faringe para o estômago,

prevenindo o refluxo gastroesofágico (RGE).

Um problema que vem ocorrendo com maior prevalência é o

REFLUXO GASTROESOFÁGICO OU ESOFAGITE DE REFLUXO, o

mesmo consiste na diminuição da eficácia dos mecanismos de

anti-refluxo, pelo músculo do esfíncter esofagiano.

O quadro clínico do paciente com os sintomas mais presentes

são: pirose, disfagia, regurgitações, dor retroesternal e

sialorréia.

36

Fatores predisponentes: Hérnia hiatal, hormônios envolvidos com a gravidez ( progesterona),

obesidade ( pressão intra-abdominal), antiinflamatórios não-esteróides e anticoncepcionais orais (

progesterona), tabagismo, úlcera péptica com bactéria H. pylori.

Os fatores que influenciam na diminuição da pressão do EEI:

• Excesso de peso - Pressão intra-abdominal

• Preparações e alimentos gordurosos - + CCK e secretina

• Refeição volumosa - Pressão intra-abdominal

• Infusos concentrados (café, chás – mate, preto)

• Bebidas alcoólicas

• Sucos de laranja, tomate, carminativos (hortelã ou menta)

• Chocolate

• Líquidos com a refeição

• Caldos concentrados em purinas

• Cigarros

Os objetivos da conduta dietoterápica neste casos são:

Manter ou recuperar o estado nutricional

Promover a educação nutricional, evitando o surgimento de novas doenças

Evitar o refluxo gastroesofágico

Evitar a progressão das lesões já presentes

Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e interações entre fármacos e nutrientes

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente, evitando a obesidade.

Proteínas: Hiperprotéica (15-20%) devido à liberação da gastrina ( pressão EEI) e cicatrização

Carboidratos: Normoglicídica (Observar ocorrência de fermentação ou distensão abdominal)

Lipídios: Hipolipídica (20-25% VCT) pela liberação da CCK

Vitaminas e Minerais: Ajustados às necessidades do paciente e às interações com os fármacos

Outras medidas:

Excluir alimentos irritantes (sucos e frutas ácidas / condimentos)

Dieta fracionada para evitar distensão (6 a 8 refeições)

Última refeição do dia – 2 a 3 horas antes de deitar

Evitar : roupas apertadas/esforço após as refeições

Horários regulares para as refeições

Elevar a cabeceira da cama

Evitar alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos e fermentáveis (distensão abdominal)

Evitar todos os alimentos e substâncias que ↓ PEEI

Alimentos de difícil digestibilidade: Abacate, agrião, alho, alimentos gordurosos, batata doce,

bebidas gasosas, cerveja, brócolis, cebola, couve, doces concentrados, embutidos, fava, ovo cozido,

pimentão, rabanete, refrigerantes, repolho, vísceras, melão, melancia, nabo.

Alimentos ricos em purinas: Anchova, arenque, caldo de carnes, carnes vermelhas, cavala, consumê,

crustáceos, extrato de carne, vísceras, ovas, perdiz, rim, sardinha.

A HÉRNIA HIATAL é provocada pela protrusão de parte do estômago sobre o músculo diafragmático,

causando um alargamento da abertura diafragmática.

37 .

Sintomas: dor

retroesternal alta, pirose, regurgitação, odinofagia, disfagia, soluço, hematêmese e melena, dispneia,

cianose, tosse, vertigem, taquicardia, palpitação.

Complicações: esofagite, úlcera do esôfago e estenose esofagiana.

A conduta dietoterápica consiste nos seguintes objetivos:

Diminuir a pressão intra-abdominal e peso corporal

Dificultar o refluxo gastroesofágico

Aumentar a pressão do esfíncter esofagiano inferior

Facilitar o esvaziamento gástrico CONDUTA DIETOTERÁPICA: Semelhante à da esofagite.

Os DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO são pequenas bolsas ou escavações que

surgem nas zonas débeis da parede que, quando infectadas ou inflamadas,

recebem o nome de DIVERTICULITE. SINTOMAS: Disfagia, halitose,

regurgitação, perda de peso e desnutrição

OBJETIVO DA DIETOTERAPIA: Evitar o depósito de alimentos nos

divertículos e, com isso, evitar sua inflamação ou infecção.

CARACTERÍSTICAS DA DIETA: consistência máxima branda, com

características semelhantes às da esofagite e ajustadas aos possíveis

fármacos em uso.

A ACALÁSIA DO ESÔFAGO é um Distúrbio motor da musculatura lisa

esofagiana, na qual o EEI está hipertenso e não se relaxa de forma

apropriada com a deglutição.

Sintomas: Disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação, odinofagia, perda de peso.

CONDUTA DIETOTERÁPICA: dieta líquida completa, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica,

fracionamento aumentado e volume diminuído e concentrado.

As VARIZES ESOFAGIANAS são dilatações das veias, especialmente no

terço inferior e em parte do terço médio do esôfago, decorrentes do

obstáculo à circulação do sangue da Veia porta levando à hipertensão

portal (Cirrose hepática).

CARACTERÍSTICAS DA DIETA: Dieta líquida completa coada,

fracionamento aumentado com volume diminuído e concentrada,

normo/hiperprotéica (exceto na disfunção hepática), normoglicídica,

lipídeos ao quadro clínico, vitaminas e minerais complementados por via medicamentosa.

CLASSIFICAÇÃO SECUNDÁRIA PRIMÁRIA

Vírus neurotrópico Doença de chagas , Câncer

38

Tipo de Alimento Adicionar para enriquecer

Leite Leite em pó, mel, creme de leite, sorvete

Sopas Azeite ou óleo vegetal, margarina, queijo ralado ou picado, requeijão

Carne Ovos, queijo, molhos a base de leite

Frutas Farinhas, leite condensado, mel, aveia, leite em pó, chocolate, sorvete, etc

Pães e cereais Geléia, mel, manteiga ou margarina derretida, queijo

Suplementos (pó ou líquido) Incluir nos intervalos das refeições

7.3 DOENÇAS DO ESTÔMAGO

A DISPEPSIA OU INDIGESTÃO é a dificuldade de digestão, geralmente causada pela deglutição de ar

junto com alimentos, líquidos carbonatados ou bicarbonato de sódio. Ainda, pela ingestão rápida de

alimentos, excesso de alimentos, mastigação insuficiente ou inadequada, tensão.

SINTOMAS: dor ou desconforto abdominal; plenitude pós-prandial, saciedade precoce; eructação,

náuseas; vômitos, regurgitações, pirose

A conduta dietoterápica tem como objetivos: tratar a doença de base; Alimentar-se lentamente;

Mastigar bem os alimentos; Evitar refeições volumosas; Evitar frituras, alimentos fermentáveis,

flatulentos e de difícil digestibilidade, refrigerantes e bebidas alcoólicas; Não tomar líquidos às

refeições; Consistência variável; Verificar alimentos que pioram os sintomas.

Alimentos de difícil digestibilidade: Abacate, agrião, alho, alimentos gordurosos, batata doce,

bebidas gasosas, cerveja, brócolis, cebola, couve, doces concentrados, embutidos, fava, ovo cozido,

pimentão, rabanete, refrigerantes, repolho, vísceras, melão, melancia, nabo

A GASTRITE e a ÚLCERA PÉPTICA é resultado da ruptura do

equilíbrio entre as defesas locais do estômago que estão diminuídas

e o aumento da agressão física e química à parede da mucosa.

GASTRITE AGUDA: Inflamação da mucosa gástrica. Aparece de

repente, curta duração e desaparece, na maioria das vezes, sem

deixar sequelas.

GASTRITE CRÔNICA: Atrofia crônica progressiva da mucosa gástrica

(Gastrite atrófica – atrofia e perda das células parietais levando a

perda do fator intrínseco – diminui B12).

Etiologia: Uso de medicamentos (aspirina, antiinflamatórios, etc), ingestão de álcool, fumo, situações

de estresse, presença do H. pylori.

Manifestações clínicas: anorexia, queimação, dor, desconforto abdominal, náuseas, vômitos,

hemorragia.

ÚLCERA PÉPTICA

Ulceração aguda ou crônica que se instala em uma porção do TGI acessível à secreção gástrica

(Estômago, Duodeno e Esôfago).

Manifestações clínicas: queimação, azia, dor, desconforto abdominal

39 Complicações: Perfuração, hemorragia, infecção, penetração em estruturas vizinhas, obstrução

pilórica.

ETIOLOGIA: Síndrome de Zollinger-Ellison (Hipersecreção); Úlceras causadas por antiinflamatórios

não-esteróides (diminui prostaglandinas); Lesões associadas à infecção pelo H. pylori (diminui

integridade da mucosa, inflamação e aumenta a secreção de gastrina); Úlceras associadas a outros

fatores (Hereditariedade, tabagismo, álcool).

A conduta dietoterápica considera que embora a gastrite e a úlcera sejam distintas do ponto de vista

morfológico, no que diz respeito ao tratamento dietoterápico, podem-se estabelecer as mesmas

diretrizes.

VET - Ajustado às necessidades do paciente

Proteínas - 10 – 15% do VET ou até 1,2g/Kg/dia na aguda e até 1,4g/Kg/ na crônica

Carboidratos - 50 - 60% do VET

Lipídios - 25 – 30% do VET

Vitaminas e minerais - Ajustado às necessidades do paciente e às interações com fármacos

Consistência - Adaptada às condições da cavidade oral

Fracionamento - 4 a 6 refeições por dia (Evitar longos períodos de jejum)

Efeito positivo - Alimentos ricos em fibra (Efeito Tampão, diminui tempo de trânsito intestinal

levando a menor distensão abdominal)

Os alimentos e práticas que devem ser evitados são: bebidas alcoólica, Café (mesmo o descafeinado),

Refrigerantes, Pimenta vermelha e preta, Mostarda em grão, caldos concentrados em purina, fumo,

carminativos.

Outras observações estão relacionadas com a utilização de alimentos e de outros elementos:

Alimentos muito quentes – congestão da mucosa gástrica – aumento da secreção ácida e diminui

o tempo de esvaziamento gástrico

Infusos concentrados - aumenta secreção ácida e causam dispepsia

Bebida alcoólica - aumenta secreção ácida

Refrigerantes à base de cola - diminui pressão do EEI e facilita o RGE

Nicotina - diminui pressão do EEI e facilita o RGE, aumenta a resposta da secreção ácida à gastrina

e diminui a habilidade da cimetidina e de outros fármacos usados para diminuir a secreção ácida

noturna, a qual tem papel importante na ulcerogênese.

Condimentos picantes - aumenta secreção ácida e causam irritação da mucosa

Pimenta vermelha e páprica – capsaicina (irritante da mucosa, aumenta secreção ácida e leva a

perda de K)

Pimenta preta – Irritação gástrica, aumenta secreção ácida e dispepsia

Pimenta chilli e mostarda – lesão gástrica

Alimentos ricos em gordura – retardo no esvaziamento gástrico

Caldos concentrados em purina – excitantes da mucosa gastrintestinal e aumenta secreção ácida

Alimentos ricos em purinas: Anchova, arenque, caldo de

carnes, carnes vermelhas, cavala, crustáceos, extrato de

carne, vísceras, ovas, rim, sardinha.

7.4 DOENÇAS DO INTESTINO

O intestino é responsável pela absorção de

nutrientes provenientes da alimentação. O mesmo possui

40 formato cilíndrico por onde o alimento é conduzido através de movimentos peristálticos.

LOCAIS DE ABSORÇÃO DOS NUTRIENTES

DUODENO: Aminoácidos, Ácidos graxos, Monoglicerídeos, Monossacarídeos, Lactose, Vit. A e B,

Glicerol e Cálcio.

JEJUNO:

- PROXIMAL: Vit. A e B, Ác. fólico, Ferro, Lactose.

- DISTAL: Dipeptídeos, Maltose, Trealose e Sacarose.

- INTEIRO: Glicose, Galactose, Ác. Ascórbico, Aminoácidos, Glicerol, Ác. Graxos, Monoglicerídeos, Ác.

fólico, Biotina, Ác. pantotênico, Zn, K e Cu

ÍLEO:

- PROXIMAL: K, Maltose, Trealose e Sacarose

- DISTAL: B12 (Fator intrínseco), Sais biliares

- INTEIRO: Cloreto, Sódio

COLÓN: Água e Eletrólitos

A DIARRÉIA é o aumento na frequência de evacuação (normalmente acima de 3 vezes/dia) com fezes

líquidas, sendo acompanhada por perda excessiva de líquidos e eletrólitos (sódio e potássio).

Pode se classificada em:

OSMÓTICA: Presença de solutos osmoticamente ativos,

inadequadamente absorvidos (Ex: deficiência de lactase)

SECRETÓRIA: Secreção ativa de eletrólitos e água pelo eptélio intestinal

(Ex: Exotoxinas bacterianas)

EXSUDATIVA: Associadas a lesões de mucosa, que levam à eliminação de

muco, sangue e proteínas plasmáticas (Ex: Colite ulcerativa)

CONTATO MUCOSO LIMITADO: condições em que há exposição

inadequada do quimo no epitélio intestinal (Ex: SIC)

Como a diarréia é um sintoma, o objetivo do tratamento clínico é remover a causa e cuidar da

reposição de líquidos e eletrólitos

CONDUTA DIETOTERÁPICA:

Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente

Proteínas: Hiperproteica para reposição e pelo hipercatabolismo (1,2 a 1,8g/Kg peso corporal)

Carboidratos: Normo/hipoglicídica sem concentração de dissacarídeos (fermentação e desconforto

abdominal)

Lipídios: Hipolipídica sem concentração (Aumenta peristalse). Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM)

com ácidos graxos essenciais quando necessário

Fibras solúveis: importante para auxiliar no controle do trânsito intestinal pela viscosidade e pela

produção de ácidos graxos de cadeia curta (integridade e recuperação da mucosa intestinal)

Vitaminas e minerais: Suplementados nas fases agudas, pois não são absorvidos de forma completa

Evitar: Fibras insolúveis, alimentos fermentativos e flatulentos, leite e derivados ( lactase), sacarose

Período de remissão: Probióticos (lactobacilos, bifidobactérias)

Consistência: Líquida até branda (Tolerância do indivíduo) pobre em fibras insóluveis, tecido

conectivo, fibras musculares, gorduras, ácidos orgânicos (frutas ácidas).

- Carnes magras e abrandadas

- Vegetais cozidos

41 - Frutas permitidas: maçã sem casca, banana, pêssego, pêras e damascos (início só o caldo

progredindo até fruta inteira)

Líquidos: Hiper (Reposição e manutenção da hidratação) Reidratação oral ou venosa.

- Infusões: chá (recomendado) ricos em taninos

A ESTEATORRÉIA é uma consequência da má absorção na qual a gordura não absorvida permanece

nas fezes. Normalmente cerca de 2 a 6 g de gordura são excretadas nas fezes, no entanto, na

condição de Esteatorréia acorre a excreção em torno de 60g de gordura nas fezes.

CAUSAS: Ressecção ileal, insuficiência biliar ou pancreática, doença celíaca, DII

CONDUTA DIETOTERÁPICA:

Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente

Proteínas e carboidratos: Hiper para reposição e pelo hipercatabolismo

Lipídios: Adicionados conforme tolerado para atender as necessidades individuais. TCM com Ác.

Graxos Essenciais quando necessário

Vitaminas e minerais: Suplementados, com ênfase nas lipossolúveis e cálcio, zinco, magnésio e ferro.

A CONSTIPAÇÃO é uma alteração do trânsito intestinal caracterizada por diminuição do número de

evacuações, com fezes endurecidas e aumento do esforço à defecação. Os principais fatores

relacionados são:

Estresse crônico

Retenção prolongada da matéria fecal

Uso de laxantes

Sedentarismo

Idade

RECOMENDAÇÕES:

Fibras insolúveis x Fibras solúveis – Maior proporção de Insolúveis

Quantidade de fibra – 20 a 35g/dia

Farelo de trigo e farelo de aveia – aumenta o consumo de fibras

Alimentos integrais

Frutas com casca e bagaço

Ameixa preta (ácido diidroxifenil isotina)

Aumentar o oferta hídrica – 2 litros / dia (líquidos frios)

Tomar um copo de água gelada em jejum

Dieta antifermentativa

COQUETEL LAXANTE

5 ameixas pretas 1 col (sopa) de creme de leite – CUIDADO C/ DISLIPIDEMIA 1 laranja com o bagaço 1 fatia média de mamão 1 col (sopa) de farelo de aveia 1 copo água (gelada) – pode ser com a água ou calda da ameixa

42

RELAÇÃO DE FIBRAS ALIMENTARES E INTESTINO

FIBRAS SOLÚVEIS

FIBRAS INSOLÚVEIS

• PECTINA (maçã, casca de frutas, morango): taxa de

absorção de CH, absorção de lipídios

• GOMAS (Aveia, leguminosas secas): volume e maciez das fezes • FRUTO-OLIGOSSACARÍDEOS (alho, cebola, banana, tomate, alcachofra): Produção de Ác. Graxos de cadeia curta (Acetato, Propianato, Butirato); Proliferação de bifidobactérias no cólon (equilíbrio da flora bacteriana)

• CELULOSE (farinha de trigo integral, feijões, ervilha, casca da maçã, farelos, raízes vegetais): Não são normalmente fermentáveis • HEMICELULOSES (farelo, cereais, soja, grãos integrais): Aceleram o trânsito intestinal

• LIGNINA (vegetais maduros, trigo): volume das fezes e maciez

A INTOLERÂNCIA À LACTOSE é uma reação ao carboidrato mais comum e presente no leite e afeta

pessoas de todos os grupos etários.

Causas: deficiência de lactase (enzima que digere o açúcar do leite).

Sintomas: distensão abdominal; flatulência; cólicas; diarreia.

A má absorção de lactose pode ser do tipo:

Congênito - raro, presente no nascimento.

Primário ou genético - geralmente aparece após a lactância, mas pode aparecer numa idade tão

precoce quanto 2 anos.

Secundário ou adquirido - a partir de doenças GI (D. Celíaca), alergia alimentar, antibióticos,

trauma abdominal, infecção do I.D. Nas crianças, secundária a diarréia, AIDS ou giardíase.

Após cirurgia do I.D. ou desuso prolongado do TGI (NPT), usualmente retorna lentamente.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Omitir ou controlar a ingestão de lactose - o consumo regular de leite por pessoas lactase

deficientes pode aumentar o limiar a partir do qual ocorre diarréia.

Verificar a tolerância atual monitorando a ingestão - pacientes podem tolerar 1/2 xícara de leite

(6g/dia de lactose) após uma refeição.

Leite integral é mais tolerado que leite desnatado - diminui a velocidade de esvaziamento gástrico

com maior eficácia. O desnatado tem mais lactose.

Omitir ou controlar a ingestão de lactose - o consumo regular de leite por pessoas lactase

deficientes pode aumentar o limiar a partir do qual ocorre diarréia.

Verificar a tolerância atual monitorando a ingestão - pacientes podem tolerar 1/2 xícara de leite

(6g/dia de lactose) após uma refeição.

Leite integral é mais tolerado que leite desnatado - diminui a velocidade de esvaziamento gástrico

com maior eficácia. O desnatado tem mais lactose.

A INTOLERÂNCIA À SACAROSE é uma reação a um outro tipo de carboidrato, a sacarose.

CAUSAS: deficiência de sacarase (ou invertase)

CONDUTA: Suspender a sacarose dietética

A DOENÇA CELÍACA é uma síndrome decorrente de

hipersensibilidade à gliadina (glúten). Intensa inflamação crônica

na mucosa intestinal.

Atrofia das vilosidades e hipertrofia das criptas → ↓ Superfície de absorção

43 Os principais sintomas são: DIARRÉIA, PERDA DE PESO, ASTENIA, distensão e dor abdominal,

câimbras e dores osteoarticulares, alterações menstruais, alterações cutâneas, lesões bucais,

hipotensão arterial, edema, náuseas, vômitos, tetania, hepatomegalia, sinais neurológicos, petéquias

e equimoses, hemorragia, e irritabilidade.

CONDUTA DIETOTERÁPICA:

Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente

Proteínas e líquidos: Aumentados

Micronutrientes: Mg, Ca, Vit. Lipossolúveis, Ferro, Ác. Fólico, Vit. Complexo B (B1, B12)

RESTRIÇÕES ALIMENTARES: dissacarídeos, lipídeos, celulose, alimentos flatulentos, fermentáveis, de

difícil digestibilidade.

SUPLEMENTAÇÃO INDICADA: Vitamina K, Fosfato ou Gluconato de Ca, Vitamina B12 e

Polivitamínicos.

• TCM com ácidos graxos essenciais podem ser necessários

ALIMENTOS PROIBIDOS TOTALMENTE FONTES DE GLÚTEN:

Trigo (gliadina), Centeio (secalina), Cevada (hordeína), Aveia e seus derivados – farinhas, farelos,

pães, pizzas, massas, papas, bolachas, bolos, tortas, empanados, etc.

ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS Observar o rótulo (nota de advertência e ingredientes)

ALIMENTOS PERMITIDOS: Arroz, Milho, Araruta, Polvilho, Mandioca e seus derivados à vontade.

O ESPRU TROPICAL é uma síndrome infecciosa que ocorre em áreas tropicais. Decorrente de

deficiência ou alteração no metabolismo do ácido fólico.

Causas:

Vilosidades intestinais encurtadas como na Doença Celíaca, porém as alterações celulares são

menos graves

A mucosa gástrica pode ser atrofiada e inflamada, com secreção diminuída de ácido clorídrico e

fator intrínseco

Sintomas: Diarréia com esteatorréia, anemia (ferro, àc. Fólico e B12), anorexia, indigestão,

flatulência, cólicas, perda de peso, irritabilidade, astenia, cãimbras, parestesia, glossite, queilose,

hiperpigmentação cutânea, pele seca e aspera.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Calorias: Ajustadas às necessidades do paciente

Proteínas, Ferro, B12, ác. Fólico (conhecido como vitamina B9) e líquidos: Aumentados

RESTRIÇÕES ALIMENTARES: dissacarídeos, lipídeos, celulose, alimentos flatulentos, fermentáveis, de

difícil digestibilidade

SUPLEMENTAÇÃO INDICADA: Ác. Fólico (10 a 20 mg/dia), Vitamina B12 e Ferro.

As DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

(DII) são crônicas, de etiologia desconhecida e

acometem o trato digestivo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Intolerâncias

alimentares, deficiências nutricionais, diarréia,

febre, perda de peso, desnutrição (+ CROHN),

deficiência de crescimento e manifestações

extra intestinais (artrítica, dermatológica e

hepática).

44 DOENÇA DE CROHN

DESCONTÍNUA – acomete toda a parede, no sentido da BOCA → ÂNUS

QUALQUER ÁREA DO TGI (principalmente o íleo terminal – 75% dos casos)

CÓLON: 15 A 25%

RETOCOLITE ULCERATIVA

Inflamação delimitada à mucosa do Cólon e sempre se estende a partir do reto

A doença é contínua

Manifestação mais comum é a diarréia sanguinolenta

CONDUTA DIETOTERÁPICA

• Calorias: HIPER (GEB X FA X FI) → FI = 1,75

• Proteínas: 1,0 a 1,5g (2,0g para desnutridos)/Kg de peso ideal/dia

• Lipídios: Hipolipídica (< 20% das calorias totais). Má absorção: TCM

• ↑ LÍQUIDOS

• ↑ VITAMINAS E MINERAIS

• Carboidratos:

FASE AGUDA: Isenta de lactose; controle de mono e dissacarídeos para evitar soluções

hiperosmolares que possam aumentar a diarréia; Rica em fibras solúveis e pobre em insolúveis.

FASE DE REMISSÃO: Evoluir progressivamente o teor de fibras insolúveis

EVITAR: Alimentos fermentativos e flatulentos, caldos concentrados em purinas

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral (fase de remissão); Enteral e parenteral (fase aguda)

NUTRIENTES ESPECÍFICOS:

• GLUTAMINA – (30 g/dia)

• ARGININA + GLUTAMINA – (melhora da resposta imunológica)

• ÁCIDO GRAXO ÔMEGA 3 – ( resposta inflamatória / 3-5g/dia)

RECOMENDAÇÕES: Refeições pequenas e frequentes, suplementação de vitaminas e minerais

A DOENÇA DIVERTICULAR NO INTESTINO consiste na formação de

bolsas (DIVERTICULOSE), hiernações, na parede do cólon. A

inflamação destas hérnias é a DIVERTICULITE.

A constipação é um fator que contribui para esta doença, por

aumentar a pressão intracolônica, causando evaginações da

parede. É uma doença considerada rara para ocorrências antes da

3º década de vida (30% - > 50 anos; 50% - > 70 anos; 66% - > 85 anos).

COMPLICAÇÕES: Sangramento suave sem dor, hábitos intestinais alterados e DIVERTICULITE.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

DIVERTICULOSE DIVERTICULITE:

Semelhante à constipação intestinal (dieta rica em fibras e líquidos)

Dieta de pouco resíduo, dieta elementar ou, em casos complicados, nutrição parenteral total

90% dos pacientes com dieta teor de fibras permanecem sem sintomas por 5 anos

Após remissão do quadro inflamatório retornar gradualmente para uma dieta rica em fibras

A SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL se manifesta clinicamente pelo quadro de diarréia alternando

com constipação, dor abdominal (aliviada por defecação), inchaço, sensação de evacuação

incompleta, dor retal e muco nas fezes. Os indivíduos com síndrome do cólon irritável reagem mais à

distensão intestinal, imprudências dietéticas e fatores psicossociais que os indivíduos normais.

CONDUTA DIETOTERÁPICA: Garantir ingestão adequada de nutrientes e excluir os alimentos que

contribuem para exacerbação dos sintomas

45 RECOMENDAÇÕES: Dieta normal, rica em fibras e líquidos.

Evitar excessos de gordura, cafeína, açúcares e bebidas

alcoólicas.

O MEGA CÓLON CHAGÁSICO consiste em alterações na

fisiologia motora do cólon, pela ausência de onda peristáltica

propulsiva (dilatação e alongamento do cólon) causando

acúmulo de grande quantidade de matéria fecal (fecaloma).

CONDUTA DIETOTERÁPICA: Colaborar na regularização da

função intestinal e promover o equilíbrio nutricional.

8 DIETOTERAPIA NOS DISTÚRBIOS DO SISTEMA BILIAR E NAS HEPATOPATIAS O Fígado tem funções primordiais no

metabolismo, tais como: metabolismo de carboidrato,

proteína e gordura; armazenamento e ativação das

vitaminas e minerais; formação e excreção de bile;

conversão da amônia em uréia; metabolismo esteróide

e ação como filtro e câmara de irrigação.

Agentes etiológicos Doenças hepáticas

AGUDA CRÔNICA

Vírus A X -

Vírus B X X

Vírus C X X

Vírus D X X

Vírus E X -

Drogas X -

Hepatite auto-imune X -

Doença de Wilson X X

Hemocromatose X X

Álcool X X

Cirrose biliar primária - X

Colangite esclerosante - X

Fibrose cística - X

Hepatite Fulminante: é uma síndrome na qual a disfunção hepática é acompanhada por

encefalopatia hepática (dentro de 8 semanas após diagnóstico da enfermidade)

Hepatite Crônica: hepatite no curso de 6 meses ou evidência bioquímica e clínica, com biópsia

confirmatória, de hepatite sem resolução.

A DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA) pode apresentar-se em 3 formas diferentes: ESTEATOSE

HEPÁTICA, HEPATITE ALCOÓLICA E CIRROSE ALCOÓLICA.

ESTEATOSE HEPÁTICA Comum em 80% dos casos de ingestão excessiva (> 80g de etanol/dia). Reversível com abstinência de álcool

HEPATITE ALCOÓLICA Consumo excessivo por 15 a 20 anos. Mortalidade de 30 a 60%

Caracterizada por hepatomegalia, modesto das transaminases, bilirrubina, anemia, diarréia, perda de peso, anorexia, náusea, vômito

CIRROSE Forma mais grave do dano hepático por álcool Taxa de sobrevivência é de 60 a 70% após 1 ano e 35 a 50% até 5 anos de diagnóstico

Na CIRROSE ALCOÓLICA ocorre a destruição gradual do tecido hepático; deposição de colágeno

isolando grupos de hepatócitos que após necrose formam nódulos de regeneração; limitação das

46 funções hepáticas (interfere no fluxo sanguíneo); contração e perda de muitas funções hepáticas;

Insuficiência Hepática Crônica; Encefalopatia.

FATORES QUE AUMENTAM A SUSCETIBILIDADE À DHA

Ingestão alcoólica diária prolongada (15 a 20 anos)

Ingestão esporádica de grande quantidade de álcool

Ingerir bebida alcoólica sem alimentação

Fatores genéticos

Sexo feminino (Mais susceptível ao dano alcoólico)

Ingestão de bebidas alcoólicas com alta concentração de etanol (Cachaça, uísque, vodka)

Ingerir bebidas alcoólicas diferentes

ÁLCOOL E DANO HEPÁTICO

O álcool possui valor energético (7,1kcal/g), porém são calorias “ vazias”

Quando a ingestão alcoólica excede 25 a 50% das calorias diárias, a utilização do etanol como

substrato pode não ser eficiente, porque o excesso de calorias do álcool não pode ser estocado

Álcool leva a perda energética significativa para ocorrer a detoxicação do etanol

Efeito tóxico direto no Fígado, Rim, Sistema cardiorrespiratório, SNC, TGI

O álcool leva a deficiência de micronutrientes (Vitaminas do complexo B, ácido fólico, vitamina C,

vit. A e E, Zn, Mg e Ca

Administração excessiva de álcool movimentos propulsivos, lactase e ácidos biliares

intraluminais diarréia e esteatorréia

produção da serotonina a partir do triptófano que atua no hipotálamo (centro da fome)

apetite

Etanol leva a produção de citocinas absorção de Zn e Mg provocando ageusia com apetite

e ingestão alimentar

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DHA

Anorexia; Desnutrição; Ginecomastia; Telangiectasia (spiders); Fraqueza muscular progressiva e

fadiga; Atrofia testicular; Distribuição alterada de pelos; Eritema palmar; Disfunção hepatocelular,

hipertensão portal (icterícia progressiva, sangramento - varizes gastresofágicas, ascite e

encefalopatia).

A ENCEFALOPATIA HEPÁTICA é uma das manifestações clínicas da insuficiência hepática aguda ou

crônica. ETIOLOGIA: Multifatorial e depende da ruptura da barreira hematoencefálica (junções

rígidas entre as células endoteliais que compõem os capilares cerebrais).

Administração de drogas, Hemorragias digestivas, Infecções, Paracenteses, Desequilíbrio

hidroeletrolítico ou ácido-básico, Intervenção anestésica e/ou cirúrgica, oferta de PTN dietética,

Constipação

GRADUAÇÃO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

GRAU I: coordenação motora, tremor, escrita alterada,

alteração no ciclo do sono, sonolência, oscilação do humor

GRAU II: tônus muscular, fala arrastada, alteração da

personalidade, letargia, desorientação moderada

47

GRAU III: Rigidez muscular, confusão mental moderada a grave, agressividade, paranóia, delírio,

sonolência

GRAU IV: Pupilas dilatadas, coma, perda da consciência

PRINCIPAIS MECANISMOS DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH)

1ª: AMÔNIA

Insuficiência hepática amônia não é transformada em uréia níveis de amônia (toxina

cerebral) circulante EH

PRINCIPAL FONTE DE AMÔNIA: produção endógena pelo TGI (degradação das bactérias e sangue

gastrintestinal), proteína exógena

LACTULOSE E NEOMICINA: laxante osmótico e antibiótico não absorvível que ajuda a diminuir a

produção colônica de amônia.

2ª: TEORIA DO NEUROTRANSMISSOR ALTERADO

AAA FALSOS NEUROTRANSMISSORES - Quadro em que se encontra os hepatopatas –

AACR X AAA

AACR AAA Outros amoniogênicos

Valina, Leucina, Isoleucina

Tirosina, Triptófano, Fenilalanina

Glicina, Serina, Treonina, Glutamina, Histidina, Lisina, Asparagina, Metionina

ALIMENTOS RICOS EM AACR: Soja e derivados, lentilha, feijão, arroz, milho, laticínios de cabra,

miúdos de carneiro, peixe, camarão, lagosta, azeite, óleo, limão, ameixas, uva passa, maçã,

abacate,mamão, manga, goiaba, banana,vagem, abobrinha, brócolis, pepino, couve-flor, jerimum,

rabanete, cenoura, cebola, pimentão, tomate, chuchu.

ALIMENTOS RICOS EM AAA: Queijo, gema de ovo, carne de vaca, carne de porco, frango e derivados.

ALT

ERA

ÇÕ

ES N

O

MET

AB

OLI

SMO

GLI

CÍD

ICO

HIPOGLICEMIA

Hepatopatias agudas e

graves

Glicogenólise

Gliconeogênese

HIPERGLICEMIA

Hepatopatias

crônicas/cirrose

Degradação da insulina ↑ Resistência à insulina Hiperinsulinemia

ALT

ERA

ÇÕ

ES N

O

MET

AB

OLI

SMO

LIP

ÍDIC

O

ESTEATOSE HEPÁTICA

Hepatopatias Agudas e

Crônicas

Lipogênese hepática

Oxidação hepática de AG

Síntese de LDL

HIPERLIPEMIA CETOSE

Hepatopatias Agudas e

Crônicas

Gliconeogênese hepática

Lipólise periférica

Oxidação periférica de AG

ALT

ERA

ÇÕ

ES

NO

MET

AB

OLI

SMO

PR

OTE

ÍCO

HIPOPROTROMBINEMIA Hepatopatia Aguda e

Crônica

Síntese de PTN plasmáticas

Liberação dos AA teciduais

HIPOALBUMINEMIA

HIPERCATABOLISMO

AMINOÁCIDOS AMONIOGÊNICOS

Captação e metabolização de

48

SÍNTESE DE FALSOS NEUROTRANSMISSORES

Hepatopatia Crônica

AACA

Função hepática

Ciclo da uréia

Síntese de colágeno e auto-anticorpos

HIPERAMONÊMIA/EH

FIBROSE HEPÁTICA

ALT

ERA

ÇÕ

ES N

O

MET

AB

OLI

SMO

DE

MIC

RO

NU

TRIE

NTE

S

Efeito negativo do etanol na ativação e biodisponibilidade de micronutrientes, ingestão dietética inadequada e até o uso de dietas muito restritas.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: Ainda não existe método de avaliação nutricional para hepatopatas

considerado “ padrão ouro”.

MÉTODOS UTILIZADOS:

Recordatório Alimentar de 24 horas

Avaliação Subjetiva Global

Cautela: Albumina, Pré-albumina, Transferrina, Proteína Carreadora de Retinol, Contagem Total

de Linfócitos (CTL) ( refletem disfunção hepática)

Níveis plasmáticos: Ferro, Ferritina, Magnésio, Zinco, Cálcio, Fósforo, B12 e Folato

Índice Creatinina-Altura (Ica)

Balanço Nitrogenado (pacientes hospitalizados)

Métodos antropométricos (ascite e edema periférico – PCT, CB e CMB; peso e circunferência

abdominal para acompanhamento da remissão ou progressão da ascite)

Bioimpedância (BIA): imprecisa em pacientes com edema ou ascite

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Calorias: Método ideal: Calorimetria indireta (grande variabilidade do metabolismo energético).

Harris & Benedict: Não recomendado devido a presença de Ascite, pois superestima em 10%o gasto

energético.

Hepatite aguda e crônica Esteatose Hepática

CALORIAS 30-40 Kcal/kg/dia 25-40 Kcal/kg/dia

O VET deve ser distribuído normalmente entre os macronutrientes.

PROTEÍNAS 1,0-1,5g/Kg/dia GRAU 1 ou 2: 0,5-1,2 GRAU 3 ou 4: 0,5

LIPÍDIOS 20 a 30% (Evitar desconforto abdominal, retardo no esvaziamento gástrico e hiperlipemias)

CARBOIDRATOS 50 a 80% do VET 60 – 75% do VET

(Preferir os carboidratos complexos)

MICRONUTRIENTES Elementos traços Suplementar liberalmente

Outras recomendações

Fracionamento da dieta: 5 a 6 refeições por dia

Suplementação oral de sulfato de zinco (220mg) em hepatopatias com Zn

plasmático Melhora de cãimbras musculares, sensação gustativa (ganho de peso)

Anemia ferropriva suplementar

Sódio Restrição de sal está indicada apenas quando ocorrer retenção hídrica e/ou hipernatremia

49 O TRANSPLANTE HEPÁTICO é indicado quando não for possível controlar a insuficiência hepática

com tratamentos convencionais.

CONDUTA DIETOTERÁPICA: Consiste em promover adequada cicatrização, prevenir ou tratar

infecções e alterações nutricionais.

PRÉ PÓS

IMEDIATO TARDIO

CALORIAS 30-50Kcal/kg 40-45Kcal/kg 30-35Kcal/kg

PROTEÍNAS 1,0-1,5g/kg/dia 1,2-2,0g/kg/dia 1,0-1,2g/kg/dia

LIPÍDEOS 25% VCT 20-30% VCT ≤ 30% VCT

CARBOIDRATOS 50-70% VCT 50-80% VCT 50-70% VCT

RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLAR ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS TARDIAS

APÓS TRANSPLANTES DE FÍGADO

OBESIDADE: Mudar hábito alimentar e imunossupressor, atividade física

DIABETES: Dieta para diabético, hipoglicemiantes, mudar imunossupressor

HIPERLIPEMIA: Dieta, tratamento clínico, mudar imunossupressor, óleo de peixe

HIPERTENSÃO: sódio (2-4g/dia), perder peso, tratamento clínico

OSTEOPOROSE: Vitamina D, cálcio (1-1,5g/dia), restringir fumo e álcool, estrogênio para

mulher, mudar imunossupressor

A Vesícula biliar tem a função de concentrar, armazenar e excretar a bile que é produzida no fígado.

BILIRRUBINA: Derivado da liberação de hemoglobina da destruição das hemácias.

SAIS BILIARES: Formados pelas células hepáticas a partir do colesterol. Essenciais para digestão e

absorção de gorduras, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais.

50 Entre as doenças da Vesícula Biliar a COLELITÍASE é a formação de cálculos biliares na ausência de

infecção da vesícula. Quando os cálculos migram da vesícula para os ductos biliares produzindo

OBSTRUÇÃO, DOR E CÓLICA se tem a COLEDOCOLITÍASE. Como consequência ocorre a ausência de

bile no intestino.

AUSÊNCIA DE BILE NO INTESTINO

ACOLIA FECAL ESTEATORRÉIA

(Fezes sem pigmentos biliares) (↓ Absorção de lipídeos)

CONDUTA DIETOTERÁPICA

• Não há um tratamento dietético específico para impedir a colelitíase em indivíduos suscetíveis

• Os fatores nutricionais relacionados são a obesidade e jejum acentuado e estes devem ser

corrigidos quando possível

• Após cirurgia → progressão gradual

NA COLECISTITE ocorre a inflamação da vesícula biliar e pode ser crônica ou aguda, causada por

cálculos biliares que obstruem os ductos biliares (Colecistite calculosa). O principais sintomas são:

dor, náusea, vômito e flatulência.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

COLECISTITE AGUDA: Alimentação oral é suspensa

NPT é indicada em pacientes desnutridos ou se o tempo de jejum previsto for prolongado

Quando a alimentação for reassumida dieta com teor de gordura/ 20% do VCT ou 30 a 45g/dia

( estímulo da vesícula)

COLECISTITE CRÔNICA: Dieta teor de gordura (20 - 25% do VCT) a longo prazo

Administração de formas hidrossolúveis de vit. Lipossolúveis

9 DIETOTERAPIA NA PANCREATITE

O Pâncreas é uma glândula com funções ENDÓCRINA

(Insulina, glucagon e somatostatina) e EXÓCRINA (Enzimas

digestivas).

A PANCREATITE é uma inflamação do pâncreas caracterizada

por edema, exsudato celular e necrose gordurosa. Pode ser

classificada em AGUDA (crise recorrente) e CRÔNICA (destruição

pancreática tão extensa que as funções exócrina e endócrina são diminuídas e podem decorrer má

digestão e diabetes).

SINTOMAS: Dor contínua a intermitente no abdome superior direito, a qual pode se irradiar para as

costas. Os sintomas podem piorar com a ingestão alimentar (náuseas, vômitos, distensão abdominal

e esteatorréia). Complicações de casos graves: hipotensão, oligúria e dispnéia.

ETIOLOGIA: Alcoolismo crônico, doenças do trato biliar, cálculos biliares, drogas, trauma,

hipertrigliceridemia, hipercalcemia e algumas infecções virais.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

PANCREATITE AGUDA

Alimentação oral suspensa (mínimo de estímulo) e hidratação mantida por via endovenosa e

analgesia até alívio dos sintomas

A LIMITAÇÃO MAIS RÍGIDA É INDESEJÁVEL PORQUE A GORDURA NO INTESTINO É IMPORTANTE PARA ALGUMA ESTIMULAÇÃO E DRENAGEM DO TRATO BILIAR

EVITAR: Alimentos flatulentos e não tolerados

51

Ataques menos graves: Dieta líquida clara com pouca gordura, com progressiva evolução da

consistência

Monitorar a presença de dor, náuseas, vômitos, glicemia e lipídios séricos

Alimentos facilmente digeríveis, ↓ teor de gordura

Dieta fracionada é melhor tolerada

Calorias: GEB X FI (1,3 a 1,5)

Proteínas: 1,5 a 2,5g/Kg/dia (suplementação de glutamina)

VIAS DE ASMINISTRAÇÃO

PARENTERAL ENTERAL

- Atender as necessidades nutricionais - Solução lipídica: 25 a 30% das calorias não

protéicas (Lipídios endovenosos pouca estimulação sobre o pâncreas)

- Hipertrigliceridemia: Soluções lipídica com cautela (<400mg/dL)

- Posição da sonda deve ser jejunal

- Fórmula elementar ( estimulação pancreática)

PANCREATITE CRÔNICA

OBJETIVOS: prevenir dano posterior do pâncreas, diminuir nº de crises de inflamação aguda, aliviar a

dor, diminuir a esteatorréia e corrigir a DEP.

O GER está aumentado podendo ocorrer perda de peso (Hipercalórica)

Suplementação de enzimas pancreáticas (administradas com as refeições) alívio da dor pela das

secreções exócrinas e melhora da absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis

Administração de formas hidrossolúveis de vit. Lipossolúveis

Administração parenteral de vit. B12

Esteatorréia: monitoramento das vitaminas

Lipídios: hipo a normolipídica (máx. tolerado)

Casos + graves: < 20% do VCT ou 40-60g/dia ou substituição de parte por TCM

A glicemia tem de ser acompanhada e na presença de hiperglicemia persistente recomendações

para diabético.

EVITAR: Refeições volumosas, alimentos gordurosos e álcool.

10 DIETOTERAPIA NAS DISLIPIDEMIAS

Alterações dos níveis sanguíneos dos lipídios circulantes.

Classificação laboratorial

• Hipercolesterolemia isolada (LDLC ≥160mg/dL) • Hipertrigliceridemia isolada (TG ≥150mg/dL) • Hiperlipemia mista (↑LDL ↑TG e/ou CT ≥200mg/dL) • Diminuição isolada do HDL-C (Homens < 40mg/dL; Mulheres < 50mg/dL) ou associada a aumento dos TG

ou LDL-C

LIPOPROTEÍNAS

• Quilomícrons - formados no intestino. Transportam TG exógenos e são constituídos de 95 a

99,5% de lipídeos.

• VLDL - formados no fígado. Transportam TG endógenos, sendo constituído de lipídeos (85-90%) e

proteínas (10-15%).

• IDL – secundária ao catabolismo de outras lipoproteínas. Precursora da LDL

• LDL - produto metabólico da VLDL contendo 75% de lipídeos e 25% de proteínas. Transportam

grande massa de CT (produção de ác. biliares).

52 • HDL - formadas no fígado e intestino na forma de precursores de HDL, se transformam no plasma

em HDL verdadeira e torna-se capaz de captar CT das células e transportá-lo de volta ao fígado.

ATEROSCLEROSE - ↑ CT, LDL, TG e ↓HDL

Valores de Referência dos lipídios (mg/dL) para indivíduos > 20 anos de idade LÍPIDES ÓTIMO LIMÍTROFE ALTO

CT < 200 200-239 > 240

LDL-C < 100 130-159 160-189

HDL-C Homens > 40 Mulheres > 50

TG < 150 150-200 200-499

Valores de Referência para lipídios (mg/dL) entre 2 e 19 anos

LÍPÍDES IDADE DESEJÁVEIS LIMÍTROFES ALTO

CT - < 170 170-199 > 200

LDL-C - <110 110-129 > 130

HDL-C < 10 > 40 - -

10-19 > 35 - -

TG < 10 < 100 - > 100

10-19 < 130 - > 130

ÁCIDOS GRAXOS DIETÉTICOS

Ácidos Graxos Saturados

Efeitos: Receptores celulares inibindo a remoção plasmática de LDL-C

CT [ácido láurico (óleo de coco), mirístico (gorduras animais e óleo de coco, leite e derivados) e palmítico (gorduras animais e azeite de dendê)] Não elevam o CT: Ác. Graxos de cadeia curta cáprico (carne bovina, na manteiga e no coco) e esteárico (gordura animal, na manteiga, no coco e gorduras hidrogenadas)

Ácidos Graxos Polinsaturados

Efitos: Ação hipocolesterolêmica ( receptores de LDL), porém possuem o

inconveniente de HDL-C e induzir maior oxidação lipídica quando em grande quantidade. - Ácidos graxos ômega-6 (linoléico e araquidônico): óleos vegetais: girassol, milho e soja - Ácido graxo ômega-3 (alfa-linonênico, eicosapentaenóico-EPA e docosahexaenóico-DHA): linhaça, canola e soja; salmão, sardinha, cavala, arenque, bacalhau, nozes

Monoinsaturados

Ômega-9 – oléico - Fontes: azeite de oliva, óleo de canola, oleaginosas (castanha, amêndoas, nozes), azeitona e abacate

Efeitos: CT e LDL-C, antitrombótico e inibir a agregação plaquetária)

PERFIL LIPÍDICO DESEJÁVEL: CT < 200mg/dL, LDL-C < 100mg/dL,

HDL-C > 40mg/dL (H) ou > 50mg/dL (M), TG < 150mg/dL

53

Gorduras Trans

- Fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (sorvetes, chocolates, maioneses, cremes para sobremesa, molhos para saladas. - Possuem propriedades físicas, químicas e metabólicas semelhantes às dos ácidos graxos saturados. - Efeitos: ↑LDL-C e ↓HDL-C <1% do VET

Colesterol dietético

- Efeitos: CT e LDL-C, mas numa menor extensão do que os ác. graxos saturados

- Para diminuir evitar: alimentos de origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta)

Fontes de Ômega-3

CONDUTA DIETOTERÁPICA: A terapia

nutricional é a primeira conduta

terapêutica a ser adotada na

prevenção e/ou tratamento das

dislipidemias.

HIPERCOLESTEROLEMIAS

Calorias: Atingir e manter o peso desejável

Carboidratos: 50-60% das calorias totais

Proteínas: Aproximadamente 15% das calorias totais

Gordura total: 25 – 35% das calorias totais

Ác. Graxos Saturados: ≤ 7% das calorias totais

Ác. Graxos Polinsaturados: ≤ 10% das calorias totais

Ác. Graxos Monoinsaturados: ≤ 20% das calorias totais

Colesterol: < 200mg/dia

Fibras: 20 a 30g/dia (5 a 10g de solúvel)

HIPERTRIGLICERIDEMIAS

Hipertrigliceridemia primária (Quilomicronemia)

Reduzir a ingestão de gordura total da dieta

Exe

rcíc

io

Físi

co

Hipertrigliceridemia secundária (Obesidade ou Diabetes)

Obesidade: Dieta hipocalórica balanceada

Diabetes: compensação (drogas, quando necessário e dieta)

TERAPIA NUTRICIONAL COADJUVANTE

FIBRAS SOLÚVEIS Excreção fecal aumentada de esteróis neutros e ácidos biliares

A excreção fecal de ác.biliares desvia o colesterol para o pool dos ácidos biliares menos colesterol fica disponível A fermentação das fibras produz ác. graxos de cadeia curta que são absorvidos via veia porta e parecem inibir a síntese hepática de colesterol O uso das fibras muitas vezes não é suficiente para normalização da colesterolemia Porém útil com quelantes de ác. Biliares (constipantes) Recomendação Fibras solúveis: 5 – 10g/dia

CAFÉ Cafestol e Kahweol ↔ Colesterol sérico SEMPRE QUE POSSÍVEL UTILIZAR O FILTRO DE PAPEL

100g EPA+ DHA (g) Alfa linolênico (%)

Cavala 2.5 -

Sardinha 1.7 -

Arenque 1.6 -

Salmão 1.0 -

Truta 0.5 -

Bacalhau 0.2 -

Óleo de soja - 7.08

Óleo de canola - 9.0

Dose mínima recomendada: 4g/dia

54

SOJA (ISOFLAVONAS)

As isoflavonas são grupos de fitoquímicos classificados como fitoestrógenos que estariam relacionados: Prevenção da aterosclerose, pela ação que exercem sobre as concentrações dos lípides

plasmáticos ( TG e LDL-C), efeitos antioxidantes e antiproliferativos Ingestão mínima de 25g/dia de proteína de soja p/tratamento

FITOSTERÓIS

Encontrados apenas nos vegetais e possuem funções estruturais análogas ao colesterol O principal fitosterol é o beta-sitosterol e é extraído dos óleos vegetais

Colesterol pela redução da absorção do colesterol alimentar (deslocado para fora das micelas por competição) – Ingestão de 3 a 4g/dia p/tratamento Não influenciam os níveis plasmáticos de HDL e TG

ANTIOXIDANTES: Flavonóides e Vitaminas

Flavonóides Inibem a oxidação do LDL-C e reduzem a agregação plaquetária Os mais importantes são: quercetina, campferol, miricetina e crisina

Qüercetina frutas, grãos, batata, berinjela, cebola

Campferol rabanete, couve, escarola e nabo

Miricetina vinhos e suco de uva Vitaminas As vitaminas antioxidantes, por terem propriedades lipofílicas, exerceriam efeito antiaterogênico por sua incorporação à partícula da LDL, tornando-a menos sensível à oxidação

ÁLCOOL

Efeito cardioprotetor atribuído à sua capacidade de HDL-C e também sobre a

hemostasia ( o fibrinogênio e inibindo a agregação plaquetária) Efeitos deletérios do álcool: ESTIMULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE VLDL PELO FÍGADO (HIPERTRIGLICERIDEMIA)

Pode acarretar ainda PA, peso corporal, glicemia, alterações gastrintestinais, câncer

11 DIETOTERAPIA NA HIPERTENSÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Alteração clínica multifatorial caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados associados a

danos a saúde.

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal <120 <80

Pré-hipertensão 120 - 139 80 – 89

Hipertensão: Estágio 1 140 - 159 90 – 99

Hipertensão: Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100

• Fatores indicadores de pior prognóstico em Hipertensão

- Raça negra, jovem, sexo masculino, pressão diastólica persistente >115 mmHg

- Tabagismo, Diabetes, Hipercolesterolemia, Obesidade, ingestão excessiva de álcool, evidências em

órgãos-alvo.

Encefalopatia AVC Isquêmico AVC Hemorrágico

Aneurisma Isquemia de MIs

Angina do peito Angina Instável Infarto do Miocárdio Hipertrofia do VE Morte Súbita Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Renal Doença Renovascular

MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA

Redução de peso

55

Adoção da dieta DASH

Redução do sódio dietético

Atividade física

Moderação no consumo de álcool

CONDUTA DIETOTERÁPICA

DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E FUNÇÃO

Cereais e derivados Fontes principais de energia e fibras

Hortaliças Ricos em potássio, magnésio e fibras

Frutas Importante fonte de potássio, magnésio e fibras

Laticínios desnatados Fonte principal de cálcio e proteína

Carnes, aves e peixes Ricas em proteína e magnésio

Leguminosas, nozes e sementes Fontes ricas em energia, Mg, K, ptn e fibras

Gorduras e óleos DASH tem 27% de lipídeos

Açúcares Os alimentos com açúcar devem ser pobres em gorduras

DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E TAMANHO DAS PORÇÕES

Cereais e derivados 1 fatia de pão integral, ½ xíc. de cereal integral

Hortaliças 1 xíc de folhas cruas, ½ xíc de legumes cozidos

Frutas 1 copo médio (180 ml), 1 fruta média

Laticínios desnatados 1 copo (240 ml), 1 xíc de iogurte

Carnes, aves e peixes 30g de carne bovina, frango e peixe ou ovo (4x sem)

Leguminosas, nozes e sementes 1 xíc de amêndoas, ½ xíc de lentilhas ou feijão

Gorduras e óleos 1 col de chá de margarina, 1 col de chá de óleo vegetal

Açúcares 1 col de sopa de açúcar, 1 colher de sopa de geléia ou gelatina

DIETA DASH – GRUPOS ALIMENTARES E NÚMERO DE PORÇÕES

1600 Kcal 2000 Kcal 3100 Kcal

Cereais e derivados 6 6 - 8 12 – 13

Hortaliças 3 – 4 4 – 5 6

Frutas 4 4 - 5 6

Laticínios desnatados 2 -3 2- 3 3 – 4

Carnes, aves e peixes 1 - 2 2 ou menos 2 – 3

Leguminosas, nozes e sementes 3 x por sem 4 – 5 x por sem 1 x por sem

Gorduras e óleos 2 2 - 3 4

Açúcares 0 5 x por sem 2

Bebida % etanol °GL

(Gay Lussac) Etanol (g) em 100ml Volume para

30g de etanol Consumo máximo

tolerado

Cerveja 6% (3 – 8)

6g/100ml x 0,8* = 4,8g 625 ml 2 latas = 700 ml 1 garrafa = 650 ml

Vinho 12% (5 – 13)

12g/100ml x 0,8* = 9,6g 312,5 ml 2 taças de 150 ml

Uísque ou vodca

40% (30 – 50)

40g/100ml x 0,8* = 32g 93,7 ml 2 doses de 50 ml

*Densidade do etanol

56 12 DIETOTERAPIA NO PACIENTE DIABÉTICO

A epidemiologia demonstra dados significantes de que 140 milhões de pessoas no mundo já

possuem diabetes, no Brasil cerca de 5 milhões destas. Estima-se ainda que no ano de 2025 chegue a

atingir o número de 300 milhões. Consequentemente, pode ser considerada um grave problema de

saúde pública.

O DIABETES MELLITUS corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por

hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou ambas.

• DM tipo 1: início abrupto dos sintomas, antes dos 30 anos, dependentes de insulina exógena;

• DM tipo 2: início lento dos sintomas, acima dos 30 anos, não dependentes de insulina exógena;

• DM Gestacional (DMG): intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante a gravidez;

• Outros tipos específicos: síndromes genéticas específicas, cirurgia, drogas, desnutrição, infecções

ou outras doenças;

• Pré-diabetes: glicose de jejum ou tolerância à glicose prejudicadas. Entre a normalidade e o

diagnóstico. (ADA,1997)

DIAGNÓSTICO

Diabético Pré-diabético

- Glicemia de Jejum: ≥ 126mg⁄dL

- Teste de sobrecarga de glicose (75g):

Glicemia ≥ 200mg⁄dL

- Glicemia aleatória + sintomas: ≥ 200mg⁄dL

- Glicemia de Jejum: ≥ 100 e <126mg⁄dL

- Teste de sobrecarga de glicose (75g):

Glicemia ≥ 140 e < 200mg⁄dL

- Glicemia aleatória + sintomas: ≥ 140 e < 200mg⁄dL

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Carboidratos: 50-60%

- Índice Glicêmico (IG): resposta glicêmica, quant. CHO, tipo do açúcar, natureza do amido,

cozimento e processamento, forma do alimento, outros nutrientes (representa a qualidade de uma

quantidade fixa de carboidrato disponível de um determinado alimento, em relação a um alimento-

controle, que normalmente é o pão branco ou a glicose).

- Carga Glicêmica (CG): quant. CHO da porção x índice glicêmico / 100

CG = IG x Teor CHO disponível na porção do alimentos/ 100

Classificação:

CG < 10 – Baixa

CG > 20 – Alta

Considerando a glicose como controle

Alimentos com ↑ IG e CG

Abacate, Ameixa, Banana, Banana Prata, Maçã, Cana, Caqui, Coco, Água de Coco, Laranja Mimo, Manga Sapoti, Uva, Açúcar, Achocolatados Arrozina/ Cremogema, Bebida Alcoólica, Mel, Neston, Rapadura, Refrigerante Comum, Pão Branco, Batata Doce, Batata Inglesa, Biscoito, Bolacha, Inhame, Feijão Preto/Mulatinho/Carioca, Macaxeira Farinha de Mandioca.

Proteínas: 15 a 20% do VCT (Nefropatia: Restrição protéica: 0,8g/Kg/dia )

Gorduras: 25 a 30% do VCT (Obesos: < 30%)

Saturados < 10% do VCT

Polinsaturados até 10% do VCT

Monoinsaturados até 20% do VCT

Colesterol < 300mg/dia

Fibras – 20 a 35g/dia

57

13 DIETOTERAPIA NO PACIENTE ONCOLÓGICO

O CÂNCER é um conjunto de doenças que ocorrem quando mutações genéticas provocam um

crescimento celular anormal que invade os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras

regiões do corpo.

ALIMENTAÇÃO

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

– ↑ TEOR DE Na, NITRITOS e NITRATOS – ↑ CALORIAS – ↑ GORDURAS SATURADAS – OBESIDADE

VITAMINA C, SELÊNIO, ZINCO, VITAMINA A, VITAMINA E, FIBRAS SOLÚVEIS, POLIFENÓIS.

Efeitos do Tratamento do Câncer

CIRURGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

Mastigação alterada, deglutição

Síndromes pós-gastrectomias

Alteração do paladar e do olfato

Náuseas e vômitos

Estomatite

Diarréia, constipação

Estomatite

Anorexia

Alteração do paladar e do olfato

Náuseas e vômitos

Estomatite

Lesão da mucosa gastrointestinal

Anorexia

DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

Tipos de CA Perda de Peso

Pâncreas, estômago Cólon, próstata e pulmão

83 a 87% 48 a 61%

Mama, leucemia, sarcoma e linfoma não-Hodgkin´s 31 a 40%

• Redução da ingestão alimentar

– Anorexia

– Náuseas e vômitos

– Alteração do paladar e do olfato

– Efeito local do tumor

– Odinofagia, disfagia

– Saciedade precoce

– Obstrução gástrica

– Má absorção

58 • Alterações do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios

• Psicossocial

– Depressão

– Ansiedade

– Aversão alimentar

Manutenção de peso Ganho de peso Hipermetabólicos Estresse ou má absorção

Energia 25 a 30 Kcal/Kg/dia 30 35 Kcal/Kg/dia >35 Kcal/Kg/dia

Proteínas 0,8 a 1,0g/Kg/dia 1,0 a 1,2g Kg/dia 1,5 a 2,5 g/kg/dia

14 DIETOTERAPIA NAS PATOLOGIAS RENAIS

Os rins são considerados órgãos reguladores que seletivamente, excretam e conservam água e vários

compostos químicos. Dessa forma, os rins ajudam a preservar a constância do meio interno,. através

da manutenção do volume líquido, da osmolalidade, das concentrações de eletrólitos e do estado

ácido-básico no organismo. A função principal é de excreção de produtos finais do metabolismo,

como uréia, o ácido úrico, os fosfatos e sulfatos, além de substâncias estranhas como drogas e

medicamentos.

ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES DOS RINS E DISTÚRBIOS METABÓLICOS

Função Alterada Manifestação Clínica

Perda excessiva de água e eletrólitos Desidratação

Retenção excessiva de água e eletrólitos Edema

Perda de proteína na urina Proteinúria

Excesso de uréia e outros produtos nitrogenados no sangue Azotemia

A GLOMERULONEFRITE é uma infecção causada principalmente pelo estreptococo hemolítico do

grupo A, ainda por sífilis e outras infecções associadas. Tem forte incidência na infância e início da

adolescência. Pode ser classificada em fase aguda ou crônica.

AGUDA – inflamação do glomérulo, hematúria, proteinúria, hipertensão (leve), oligúria, edema

periorbitário, tumefação dos tornozelos pelo edema.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Calorias: normocalórica, para manutenção do bom estado nutricional e combater a desnutrição.

Adultos (35-40 Kcal/Kg/dia)

Proteínas: deve ser restrita se houver uremia, porém deve ser iniciada com 0,6g/Kg/dia.

Carboidrato: Hiperglicídica, para economizar proteínas, fornecendo energia suficiente ao paciente.

Lipídeos: Normolipídica com seleção de ácidos graxos essenciais.

Sódio: Hipossódica, devido a hipertensão, oligúria e edema. Controle de 1000 a 2000 mg/dia

Líquidos: de acordo com o balanço hídrico (BH = 1000 – 500 + DIURESE DE 24h).

Fracionamento: 6 ou mais vezes, para corrigir a anorexia.

CRÔNICA – após uma crise aguda, ocorrendo infecções repetidas. Clinicamente ocorre poliúria de

baixa densidade, principalmente a noite (nictúria), proteinúria, hematúria, hipoalbuminemia, edema

periorbitário, hipertensão, cefaleia matinal (em virtude da nictúria) e anorexia.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Proteínas: aumentadas progressivamente, chegando até 0,8g/Kg/dia

Líquidos: aumentados para compensar as perdas urinárias

Sódio: Hipossódica, poupando o trabalho renal

59 Potássio: controle do equilíbrio através de exame bioquímico a fim de evitar (hipocalemia ou

hipercalemia)

A PIELONEFRITE é uma infecção bacteriana do rim que não necessita de tratamento dietético

extenso.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Proteínas: normo/hipoprotéica (0,6 – 0,8 – 1,0) dependendo do nível de retenção de nitrogênio.

Sódio: Hipossódica, por cauda da hipertensão de 1000 a 2000 mg/dia

Potássio: reduzido, importante observar os exames

A SÍNDROME NEFRÓTICA perda da barreira glomerular definindo uma proteinúria superior a

3,5g/1,73m² de superfície corporal, caracterizando um quadro de hipoalbuminemia. Ainda, um

aumento da reabsorção de sódio desencadeando-se o edema e outras manifestações sistêmicas

(hiperlipidemia, distúrbio de coagulação e do metabolismo da vit D, cálcio e outros minerais). Em

casos raros anemia hipocrômica microcítica. Cerca de 95% dos casos de SN são devido a três

doenças: diabetes melitus, lúpus eritematoso sistêmico e amiloidose. E de quatro doenças que são

primariamente dos rins: doenças de alteração mínima, nefropatia membranosa, glomeruesclerose

focal e glomerulonefrite membranoproliferativa.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Calorias: normo/hipercalóricas, necessário para suprir as necessidades do organismo e evitar que a

proteína consumida seja desviada para fornecimento de energia. 30 – 35 Kcal/Kg/ dia para adultos e

100-150 Kcal/Kg/dia para crianças.

Proteínas: Hipoprotéica (0,8 - 1g/ Kg/dia)

Carboidratos: Normo/hiperglicídica para proteger as proteínas, dando preferência ao complexos

Lipídeos: ≤30% do VET com seleção, menos de 7% de saturados e colesterol <300mg

Sódio: uma dieta sem adição de sal é recomendada para evitar a retenção de água e a HAS. Evitar

alimentos industrializados e embutidos.

A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) é uma redução drástica na taxa de filtração glomerular (TGF).

Caracteriza-se pela necessidade de seções de diálises, o que é um dos fatores de risco de

desnutrição.

CONDUTA NUTRICIONAL

Calorias: Hipo/Normocalórica, atendendo as necessidades basais e cálculo do GET.

Proteínas: 0,6g/Kg/dia usado por 1-2 semanas para manter o BN neutro ou levemente negativo,

enquanto minimiza a azotemia e reduz a necessidade de diálise. No entanto, se o paciente estiver

desnutrido e for submetido a diálise a recomendação é de 1-1,2g/Kg/dia, com aminoácidos

essenciais e não-essenciais. Pacientes mais graves com diálise, pode chegar a 1,5-1,8g

Sabe-se que os pacientes com INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) estão propensos a apresentar

desnutrição, devido a ingestão alimentar insuficiente e influência das doenças de base.

CONDUTA NUTRICIONAL

Líquidos: 600ml + débito urinário + perdas extra renais

Calorias: Depleção de peso – 35 a 45Kcal /Kg/dia; manutenção – 35; redução – 25 a 30

Proteínas: Depleção de peso e diabético com IRC – 0,8 a 1,0; manutenção 0,6 a 0,8; ou 0,3 +

suplementação com aa essenciais (0,3).

Carboidratos: 50 a 60%

60 Lipídeos: 25 a 35% ou o restante das calorias estimadas

Sódio: 1000 a 3000 mg, individualizado para pressão arterial e edema

Potássio: individualizado, usualmente sem necessidade de restrição

Líquido: normalmente sem necessidade de restrição

Fósforo: 800 ou ≤ a 10 mg/Kg/dia

Cálcio: 1000 a 1500 mg/dia

O CÁLCULO RENAL OU NEFROLITÍASE é uma das patologias mais frequentes do trato urinário, mais

comum em homens e rara em crianças. Consiste no crescimento de cristais ou formação de cálculos.

Os cálculos de cálcio são os mais comuns, com oxalato de cálcio (60%), oxalato e fosfato de cálcio

(10%), fosfato de cálcio (10%), ácido úrico (5 a 10%), estruvita (5 a 10%) e cistina (1%). O baixo

volume urinário é o único fator de risco, que pode ser associado diretamente a falta ou baixa

ingestão hídrica. Ou em outro casos por lesões que obstruem e produção de urina.

CONDUTA DIETOTERÁPICA

Proteína: restrição moderada 0,8g/Kg/dia

Líquidos: de 3 a 4 L/dia

15 SUPORTE NUTRICIONAL

15. 1 NUTRIÇÃO ENTERAL

Indicações e Contra Indicações da Nutrição Enteral

A nutrição enteral é a técnica preferida quando o intestino funciona normalmente, tendo em

vista que causa menos complicações, tem custo baixo e possibilita desfechos mais favoráveis. Entre

os benefícios da nutrição enteral (NE) estão a utilização mais ampla dos nutrientes, a preservação do

pH e da flora intestinal em razão da inibição da proliferação excessiva das bactérias oportunistas, e o

suporte à função de barreira imunológica da mucosa intestinal, que pode reduzir risco de sepse

relacionada com o trato intestinal. Alguns exemplos de indivíduos que não conseguem atender às

necessidades nutricionais por meio de uma dieta oral são os pacientes com alterações do estado

mental, disfagia grave, perda do apetite e insuficiência respiratória com necessidade de utilizar um

tubo traqueal (1,2).

Indicações e contraindicações do suporte nutricional enteral

Indicações

- Paciente desnutrido que provavelmente não terá capacidade de ingerir alimentos por >5 a 7 dias

- Paciente normalmente nutrido que provavelmente não terá capacidade d ingerir alimentos por

>7 a 9 dias

- Função intestinal normal ou parcialmente preservada

- Fase adaptativa da síndrome do intestino curto

- Depois do traumatismo ou queimaduras graves

Contraindicações

- Doenças terminais nas quais os benefícios não seriam maiores do que os riscos

- Síndrome do intestino curto

- Obstrução intestinal

- Vômitos e diarreia refratários ao tratamento

- Fístula de alto débito

- Isquemia GI

- Íleo

- Inflamação GI

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- Paciente desnutrido que provavelmente conseguirá ingerir alimentos nos próximos 5 a 7 dias,

com intervalo esperado de suporte nutricional < 5 a 7 dias

- Pancreatite aguda grave

- Nenhum acesso para o cateter

Vias de Acesso e Métodos de Administração da Nutrição Enteral

A escolha da via de acesso da NE é o próximo passo depois de determinar que o paciente poderia ser

beneficiado pelo suporte nutricional. Um acesso de longa duração deve ser considerado, caso o

paciente necessite de suporte nutricional por > 4 a 6 semanas.

Depois do estabelecimento de uma via de acesso para a NE, pode-se determinar o método de

administração. Os métodos viáveis são gravitacional ou por bomba de infusão.

62

DISPOSITIVOS DE ACESSO ENTERAL

Descrição Prós Contras

Curto prazo

(< 4 semanas)

Cateter nasogástrico

(CNG); Cateter pré-

pilórico

Cateter orogástrico;

cateter pré-pilórico

Cateter nasoentérico;

cateter pós-pilórico

Utilizado para alimentar, descomprimir

o estômago, administrar fármacos,

avaliar o pH e os resíduos gástricos.

Para evitar obstrução do cateter pelas

fórmulas enterais, o cateter deve ter

calibre mínimo de 10F.

Via ideal quando não é possível passar

cateter pelo nariz (fratura facial ou

trauma craniano).

A ponta do cateter é posicionada depois

do esfíncter pilórico. Antes de começar

a utilizar o cateter, sua posição precisa

ser confirmada radiologicamente.

- Vários calibres disponíveis (5F a 18F).

- Em geral, a instalação é fácil

- Os cateteres mais calibrosos

facilitam a administração intermitente

(em bolus) de fórmulas enterais ou

fármacos.

- Incidência menor de sinusite

- Os cateteres menos calibrosos são

mais flexíveis e confortáveis

- Riscos menores de aspiração, refluxo

esofágico e retardo do esvaziamento

gástrico quando o cateter é colocado

depois do terço distal do duodeno.

- Contraindicado se houver fraturas

nasais/faciais, coagulopatia grave,

trombocitopenia grave, obstrução

esofágica.

- As complicações incluem obstrução,

perfuração do esôfago ou dos seios da

face, úlceras da mucosa nasal,

pneumotórax, epistaxe e aspiração

pulmonar.

- Tolerado por intervalos curtos

- As mesmas complicações do CNG, com

exceção dos eventos relacionados com

problemas nasais.

- É necessário usar bombas de infusão

- Dificuldade de colocar o cateter depois

do ligamento de Treitz

- Dificuldade de administrar alguns

fármacos

63

Longo prazo

(> 4 semanas)

Cateter de

gastronomia: pré-

pilórico

Cateter de

jejunostomia: pré-

pilórico

Jejunostomia

transgástrica

Colocação cirúrgica, endoscópica (PEG)

ou radiológica no estômago. Disponível

em calibres 10F a 28F.

Colocação cirúrgica, endoscópica (PEJ)

ou radiológica no jejuno. Os diâmetros

do cateter variam de 9F a 12F. Não é

possível verificar a presença de resíduos

para avaliar a tolerância. Exige a infusão

por meio de bomba de infusão.

Colocação cirúrgica, endoscópica ou

radiológica. O acesso jejunal é colocado

por meio do cateter de gastronomia e

permite a administração das fórmulas

no intestino delgado e também a

aspiração do conteúdo gástrico.

- Permite a alimentação intermitente

- Existem cateteres finos disponíveis

- Reduz o risco de aspiração

- Existem cateteres finos disponíveis

-Pode ser convertida para alimentação

por gastrostomia, conforme a

tolerância

- Reduz o risco de aspiração

- As complicações podem incluir

aspiração desprendimento,

sangramento, infecção da ferida,

obstrução do cateter, pneumoperitônio,

infecção e vazamento pela ostomia.

- Não permite a alimentação enteral

intermitente

- As complicações podem incluir

deiscência ou infecção da ferida,

obstrução intestinal, sangramento,

desprendimento e vólvulo.

- Não permite a alimentação enteral

intermitente

- Mesmas complicações dos cateteres de

gastronomia e jejunostomia.

Prescrição e Evolução da Nutrição Enteral

As fórmulas enterais são fornecidas em concentração máxima em razão dos risco de

contaminação. Para pacientes em unidades de terapia intensiva, a NE deve ser iniciada nas primeiras

24h depois da admissão, caso se espere que eles não reiniciem a ingestão oral plena dentro de 3

dias.

Os ruídos peristálticos não precisam ser detectados antes da primeira refeição. Líquidos e ar

devem estar presentes na luz intestinal para que ruídos peristálticos sejam ouvidos, o que pode não

acontecer se houver um cateter de gastronomia endoscópico nasogástrico ou percutâneo (PEG) para

aspiração ou descompressão.

Volumes de água também devem ser acrescentados à prescrição da NE, para assegurar a

nutrição adequada e atenuar a constipação intestinal. Esta pode ser administrada pelo método

intermitente (bolus), mas algumas bombas de infusão fazem uma hidratação “automática”, pela qual

o aparelho administra 25ml/h de água livre.

A monitoração da tolerância gastrintestinal, do grau de hidratação e do estado nutricional

dos pacientes tratados com NE é importante.

O suporte temporário com NE é comumente necessário durante o processo de tratamento

intensivo e deve ser descontinuado à medida que os pacientes possam tolerar adequadamente a

dieta oral. À medida que as dietas orais são reiniciadas, a nutrição enteral também deve ser

infundida durante a noite por uma bomba infusora, administrada entre as refeições para estimular o

apetite. Quando o paciente é capaz de consumir 75% das necessidades nutricionais por via oral, a

alimentação por cateter por de ser interrompida.

15.2 NUTRIÇÃO PARENTERAL

A Nutrição parenteral (NP) (para além do, ènteron intestino) se refere a

nutrição feita por uma via diferente da gastrointestinal. A nutrição parenteral

pode servir para complementar (parcial) ou para substituir completamente

(total) a alimentação normal, pela via enteral. Consiste basicamente de uma

solução ou emulsão preparada para estar em equilíbrio com as demandas do

organismo de nutrientes como carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e

minerais.

É utilizada quando o paciente não deve, não pode ou não quer se

alimentar normalmente. É contraindicado no caso de problemas na perfusão tissular, grandes e

graves queimaduras corporais, discrasia sanguínea e imediatamente ao final da cirurgia.

São exemplos desta necessidade:

Recém-nascidos prematuros, cujo sistema digestivo não é capaz de processar (digerir) o leite de modo suficiente à sua necessidade; Pacientes submetidos a cirurgias gastrintestinais de grande porte com risco de fístulas; Pacientes com a síndrome do intestino curto; Paciente com anorexia e grave risco de transtornos cardiovasculares. Macronutrientes Os componentes da nutrição parenteral são: Água: É o de maior volume, necessário para repor as perdas e transportar os outros componentes. O cálculo da quantidade total de fluido necessário (o volume) deve levar em conta as necessidades e as perdas. Pode ser usado o peso e a diurese neste balanço. No adulto segue-se um padrão de 2000 a 2500 ml no frasco de nutrição parenteral e o restante é administrado através de soros em veias periféricas.

65

Glicose: Utilizada na forma de soluções hipertônicas de glicose, geralmente a 50% - ou seja, 50 gramas de glicose para cada 100 ml. Aminoácidos: Necessário para formar a proteína, utilizam-se soluções a 10% (10 gramas por 100 ml). Existem comercialmente soluções especiais para problemas renais e hepáticos e soluções especiais para recém-nascidos muito prematuros. Lipídios: Utilizado preferencialmente todos os dias como fonte de energia, juntamente a glicose, apresenta-se em soluções a 10 e 20% (10 ou 20 g/100 ml) Eletrólitos Sódio: na forma de NaCl a 20%. Potássio: na forma de KCl e fosfato ácido de potássio. Cálcio: Utilizado em veia periférica para evitar precipitação do soluto. Fósforo: na forma de fosfato ácido de potássio Magnésio: na forma de sulfato de magnésio. Vitaminas (A, B1, B6, B12, C, D, K- utilizado uma vez por semana, preferencialmente em veia periférica.) Como principal complicação, por tratar-se de uma solução altamente nutritiva, é a contaminação por bactérias e fungos que colonizam os frascos. Para evitar este problema técnicas de esterilização dos frascos e materiais, bem como uma técnica asséptica são necessárias. O acesso venoso da nutrição parenteral total deve ser uma veia central para evitar a flebite, isto é, deve ser em uma veia calibrosa próximo ao coração para evitar uma reação inflamatória da veia, devido a concentração alta de glicose. Vias de administração Existem três vias de administração da nutrição parenteral:

Via Central: Introdução do cateter na cava, jugular ou femural. Via Periférica: Introdução do cateter nas veias periféricas dos membros superiores. PICC: Introdução do cateter pela veia periférica do membro superior indo até a cava.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MAHAN, L. K. & SCOTT-STRUMP. KRAUSE: Alimentos Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2005. CHEMIN SM & MURA JDP. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 1ªed. Roca. São Paulo, 2007. CUPARRI, L. Guias de Medicina Ambulatórial e Hospitalar. UNIFESP- Escola Paulista de Medicina. Nutrição Clínica do Adulto. 2ªed.Manoele. São Paulo, 2005. SHILLS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M.; ROSS, A.C. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. vols. 1 e 2. Barueri: Ed. Manole, 2003.