apostila de radiologia

SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA.......................3Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas eRoberto Lima Pinto

2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica.........................................................11Parte prática........................................................ 1 3

3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕESANATÔMICAS 23Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira FreitasParte teórica........................................................ 23Parte prática........................................................ 26

4. PNEUMONIAS................................................... 35Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif eRoberto Lima PintoParte teórica........................................................35Parte prática........................................................ 38

5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇASGRANULOMATOSAS 55Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica........................................................55Parte prática........................................................ 58

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL................73Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacife Andréa PetrelliParte teórica........................................................ 73Parte prática........................................................ 75

7. ENFISEMA PULMONAR EPNEUMOTÓRAX 87Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica........................................................ 87Parte prática........................................................ 90

8. TUMOR DE PULMÃO..................................... 101Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica...................................................... 1 01Parte prática...................................................... 1 03

9. CARDIOVASCULAR I.......................................119Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica.......................................................119Parte prática...................................................... 123

10. CARDIOVASCULAR II.....................................135Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira FreitasParte teórica...................................................... 1 35Parte prática......................................................137

11. OSTEOARTICULAR I....................................... 1 47Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica......................................................1 47Parte prática...................................................... 1 53

1 2. OSTEOARTICULAR II......................................169Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira FreitasParte teórica...................................................... 1 69Parte prática...................................................... 1 72

13. COLUNA VERTEBRAL..................................... 1 89Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto NacifParte teórica...................................................... 1 89Parte prática...................................................... 1 92

14. MAMOGRAFIA................................................205Andréa PetrelliParte teórica......................................................205Parte prática...................................................... 210

15. UM POUCO DE HISTÓRIA DARADIOLOGIA 229Max Agostinho Vianna do Amaral

16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOTÓRAX 231Edson MarchioriParte teórica......................................................231Parte prática......................................................235

17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA............ 241José Fernando Cardona ZanierParte teórica...................................................... 241Parte prática......................................................245

18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA...........................257Pedro Daltro, Tatiana Fazecas eLeíse RodriguesParte teórica...................................................... 257Parte prática...................................................... 266

19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289Denise Madeira MoreiraParte teórica...................................................... 289Parte prática...................................................... 292

20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão,Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo NacifParte teórica...................................................... 299Parte prática...................................................... 304

21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO( US e RM)..........................................................329Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, RenatoCarvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria deFátima GuimarãesParte teórica...................................................... 329Parte prática...................................................... 334

22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345Daniel Chamié e Francisco ChamiéParte teórica...................................................... 345Parte prática...................................................... 353

23. MEDICINA NUCLEAR..................................... 363Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos eFábio NanciParte teórica...................................................... 363Parte prática...................................................... 368

24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397Paulo Afonso CiruffoParte teórica...................................................... 397Parte prática......................................................405

ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIAMarcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radio-gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobrea formação da imagem e das radiações ionizantes.

A radiação ionizante é toda forma de radiação quetem energia suficiente para liberar um ou mais elétronsde um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a

representaçãogeométrica de um átomo.

PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DERADIAÇÕES

• Material radioativo: material que emite partículasou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo.Exemplo: raios gama, partículas beta, partículasalfa e nêutrons.

• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé-trons da camada em torno do núcleo. Assim osraios X compõem uma parte do espectro de radia-ções eletromagnéticas.

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen.

FÍSICA DAS RADIAÇÕESA radiologia corno ciência se desenvolveu a partir

da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895,por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2),físico alemão da Universidade de Würzburg, e quefazia experiências com raios catódicos em tubos avácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca-sião, que substâncias fluorescentes como o platino-cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz.Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté-ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,tornavam fluorescentes à distância a placa de platino-

3

4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma-deira deixavam "passar" os raios, enquanto que osmetais os detinham ou os absorviam. Interpondo suamão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placade platino-cianureto de bário), Roentgen observouseus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os damão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e agrande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri-to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico efundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5de novembro de 1897.

Naquela ocasião os aparelhos dispunham de umafonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a docrânio 1 hora.

A Radiologia como especialidade médica não seutiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós-tico e por isso atualmente é denominada de radiologiae diagnóstico por imagens.

3 NATUREZA DOS RAIOS XOs raios X são radiações eletromagnéticas de pe-

queno comprimento de onda que se propagam em li-nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté-ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, serabsorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo dopeso atômico desta e da energia dos raios.

3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS XOs raios X são produzidos a partir de dois meca-

nismos básicos diferentes.

• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quandoum elétron penetra na eletrosfera de um átomo noalvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve-locidade (energia cinética), emitindo um fóton deraios X e modificando após a sua trajetória inicial.A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

Fig. 1-3.

Produção da radiação de frenagem(Bremsstrahlung).

lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-tron é emitida diretamente sob a forma de umfóton de radiação. No diagnóstico, a maior partedos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-lung (Fig. 1-3).

• Radiação característica: resulta de uma interaçãosuficientemente forte para arrancar do átomo umelétron de uma camada interna. Sempre queum elétron ioniza um átomo de um alvo removen-do um elétron da camada K, temporariamente um"buraco" é produzido. Este estado é totalmenteanormal, sendo corrigido pelo deslocamento deum elétron mais externo, completando assim a ca-mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-tron de uma camada externa para uma camadainterna é acompanhada pela emissão do fóton deraios X. Desta maneira o elétron novamente setorna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre?Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-

mente das seguintes partes (Fig. 1-5):Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-

da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-tódio), determina um fluxo de elétrons que se deslocaem alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

Fig. 1-4.

Produção da radiação característica.

0--

A

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5

Fig. 1-5.

(A e B) Ampola de vidro com vácuo noseu interior – CROOKES. Eletrodonegativo num extremo – CATÓDIO.Eletrodo positivo no outro extremo –

ANÓDIO . Filamento, em espiral, detungstênio (no CATÓDIO), que quandoincandescente emite elétrons, podendoatingir a temperatura de 1.800°C. Placade tungstênio que serve de anteparo aoselétrons (no ANÓDIO rotatório). Estaplaca, denominada ALVO, está aderidaa uma barra de cobre. Há um sistemade refrigeração no anódio que permite adissipação do calor. Blindagem dechumbo (vidro plumbífero) que envolvea ampola, com uma única abertura(área não plumbífera) denominada"janela", por onde passa o feixe de raiosX. Um dispositivo denominadodiafragma permite reduzir a dimensãodo feixe ao tamanho da região a serradiografada (colimação). Quando acorrente elétrica, medida emmiliampere (mA) percorre o filamento,aquece-o à alta temperatura,possibilitando a emissão de elétrons.

Barra de Envoltóriocobre de vidro

Feixe deelétrons

Filamento

são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener-gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%)e raios X (1%).

Assim, a alta voltagem faz com que os elétronssejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan-do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung eos raios X característicos são produzidos.

A quantidade de radiação produzida é proporcio-nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamentoao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro-duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res-ponsável pela quantidade de radiação.

A energia da radiação que determina sua força depenetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. Aqualidade da radiação é dependente do kV.

Fatores radiológicos• Miliampere (mA): número de elétrons que inci-

dem no anódio a cada segundo.• Miliampère por segundo (mAs): número total que

atinge o anódio. Responsável pela quantidade deradiação.

• Kilovoltagem: responsável pelo poder depenetração, sendo importante na determinação da quali-dade da imagem.

• Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-do radiológico convencional é de 1 m, com exce-ção do exame radiológico do tórax, onde se usa adistância de 1,80 m (telerradiografia).

• Tempo: é variável e inversamente proporcional aomovimento da região que está sendo radiografada.Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempocurto para evitar o borramento (fiou) cinético.Jáno estudo da mama utiliza-se um tempo deexposição maior.

Formação da imagemOs raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran,

sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio quepossuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagemlatente que, após a revelação, se transformará emimagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios Xnecessária à formação das imagens, já que o filme é cer-ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.


Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili-zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re-velação, ficarão brancas.

Quando a radiação atravessa parcialmente o cor-po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di-ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-pendendo do peso atômico das diversas regiões radio-grafadas, e da capacidade de penetração dos raios(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor-po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi-dade. Determinará neste imagens que variam do negroao branco, passando por tonalidades de cinza.

Esta gama de tonalidades do branco ao negro sãodenominadas "densidades radiográficas". Existem cin-co densidades radiográficas.

Absorção do Imagem noDensidade radiográfica corpo filme

Metal Total BrancoCálcio (osso) Grande Menos brancoÁgua (partes moles*) Média CinzaGordura Pouca Quase negroAr Nenhuma Negro

(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são:tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos decolesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.

Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa-rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-parente" às imagens que tendem ao preto.

Efeito anódioFenômeno que explica os 5% a mais de radiação

no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida

na extremidade do catódio, do feixe de raios X, émaior do que aquela na extremidade do anódio, devi-do à angulação do anódio. Por isso devemos semprecolocar a parte mais espessa da região a examinar nadireção do catódio.

IonizaçãoNo processo de ionização as radiações interagem

com os materiais arrancando para fora dos átomos oselétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-mentos, modificando as moléculas das quais fazemparte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é maisnociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:radicais livres).

Os três processos principais de interação que re-movem os fótons de um feixe de raios X são:• Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton

transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendosurgir um elétron livre. E mais comum quandofótons de baixa energia incidem em materiais comnúmero atômico elevado (Fig. 1-6).

• Efeito Compton: ocorre quando um fóton cedeparte de sua energia para um elétron, que sai desua órbita, tomando o fóton uma outra direçãodentro do material (radiação secundária) (Fig.1-7).

Outros equipamentosFilme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de

gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pelaluz ou radiação, tornando-se negra após a revelação.

Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-ra protegê-lo da luz.

Fig. 1-6.

Representação geométrica doefeito fotoelétrico.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7

Fig. 1-7.

Representação geométrica doefeito Compton.

Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta-manho correspondente ao tamanho do filme usado:forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme.E revestido por material fluorescente (cristais de tungs-tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Estaluz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti-dade de radiação. A função do écran é reduzir a dosede radiação (Figs. 1-8 e 1-9).

Qualidade da imagemUma boa radiografia depende fundamentalmente

do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-

CHASSIS

tores também são importantes, como podemos obser-var na Fig. 1-10.

O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-ras e escuras da radiografia e depende das condiçõestécnicas durante a execução do exame (dosagem equi-li brada do mAs e do kV).

Outro fator que pode influenciar a qualidade daimagem é a presença de radiação difusa que se formadurante a atenuação do feixe de raios X principalmen-te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Estaradiação, espalhada em todas as direções, é denomi-nada radiação secundária, que, ao contrário de con-tribuir para a formação da imagem, escurece o filme

Cristais de '

tungstato de cálcioFluorescência

Fluoresced

Raios X

FILME

Fig. 1-8.

Diagrama representando um corte dos componentesde um chassis-écran. Comumente, todos oselementos estão em contato uniforme.

Fig. 1-9.

Ação dos cristais de tungstato de cálcio(fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,que é visível após a sensibilização dos cristais pelosraios X, irá agir no filme influenciando a qualidade daimagem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico

Definição

Paciente

A — Densidadesdo tecido

B — Qualidade daradiação

C — Uso docontraste

D — Radiaçãosecundária:•Diafragmas•Colimadores•Filtros

Filme

A — Tipo do filme

B — TempoTemperaturaMovimento

C — Característicado revelador

D — Exposiçãocom ou semintensificador

Fatoresgeométricos

A — Ponto focal

B — Distânciafoco-filme

C — Contato dofil me com atela

D – Distânciapaciente-filme

Outros

A — Tipo de telaintensificadora

B — Quantidadede luz

radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo ocontraste e levando à perda de qualidade da imagem.

Para reduzir a radiação secundária são utilizadosalguns dispositivos, entre outros:

Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra-diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra-diografada.

Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ-minas metálicas intercaladas com material radiotrans-parente, dispostas de maneira a absorver a radiaçãosecundária, permitindo que só a radiação primáriaatinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ouem suporte próprio na parede (Fig. 1-11).

Fig. 1-11.

Diagrama da ação de uma'

grade demonstrando comogrande quantidade dairradiação secundária éabsorvida e como a radiaçãoprimária (formadora dai magem) passa e sensibilizao filme. Dessa forma a gradepossui ação seletiva.

Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-dade com o mínimo de exposição do paciente, algunscolimadores permitem a colocação dos denominadosfiltros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm deespessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquearos fótons de baixa energia e que não contribuem paraa formação da imagem no filme e só aumentam a dosede radiação ao paciente .

A nitidez da imagem depende basicamente daimobilidade do corpo, da distância do objeto ao filmee do tamanho do foco (Fig. 1-12).

É fundamental que o corpo esteja imóvel ao serradiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-

Radiação

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida comuma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e aparede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)

ceras que se movimentam como intestino e coração,não param. Por isso é necessário que a radiografia sejaexecutada no menor tempo possível. Consegue-se issodiminuindo-se o tempo de exposição.

O objeto tem que estar o mais próximo possível dofil me para evitar ampliação da imagem. O tamanhodo foco tem que ser o menor possível a fim de evitar apenumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig.1-12).

3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃOO efeito biológico é uma resposta natural do orga-

nismo a um agente agressor e esta resposta pode com-portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre osefeitos biológicos da radiação é de extrema importân-cia para que se possa utilizar as radiações ionizantesde forma não prejudicial.

O dano causado pela radiação é cumulativo, ouseja, a lesão causada tem seus danos aumentados pordoses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-nuem com a redução da quantidade de radiação.

Os efeitos biológicos da radiação são classificadosem:

• Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose deradiação recebida, sem existência de um limiar.São cumulativos. Provocam modificações nas cé-lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi-tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.

• Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-dem do período da gestação em que ocorre aexposição. Quando o número de células do em-brião é pequeno, a probabilidade da ocorrênciado efeito é maior.


• Efeitos determinísticos: são li miares dependentes.Provocam um número elevado de células mortas,causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão outecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasiamedular, catarata, esterilidade (temporária ou per-manente).

O mais importante dano celular está relacionadocom o DNA, que pode levar as células à morte imediataou a alterações no material genético, com conseqüên-cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra-diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu-tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, podedar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, ascélulas modificadas são eliminadas pelo sistema i muno-lógico. Quando estas células superam as dificuldadesde reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de-fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge.

A radiossensibilidade celular é variável. Quantomais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di-ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação.Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são:

gônadas,medulaóssea,pulmão, cólone estômago.Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi-

palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es-permatozóides.

Células de sensibilidade intermediária: célulasepiteliais e células do cristalino.

Células mais resistentes: Células nervosas e mus-culares (à exceção do sistema nervoso do embrião).

V EFEITOS DA RADIAÇÃO

• Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema-nas, produzidos por uma grande quantidade deradiação em grandes áreas corporais, num curtoperíodo de tempo.– Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi-

tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata-ção, alopecia.

• Longo prazo: causadas por grandes exposições emcurto espaço de tempo ou pequenas quantidadesnum longo período de tempo (onde se enquadra asituação a que os pacientes podem estar

expostos).

Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:

– Genéticos: são os que podem surgir quando osórgãos reprodutores são expostos à radiação. Odano não se expressa na pessoa irradiada, e simem gerações futuras, por mutações genéticas nascélulas reprodutoras.

—Somáticos: são observados na pessoa irradiada.radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malforma-

ções (exposição do feto).

V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUSMEIOS

Os principais objetivos da proteção contra as ra-diações são:• Diminuição dos efeitos somáticos.• Redução da deterioração genética das popula-

ções.

Os princípios da radioproteção são:• Justificação: qualquer atividade envolvendo radia-

ção ou exposição deve ser justificada com relaçãoa outras alternativas e produzir um benefício posi-tivo para a população.

• Otimização: as exposições à radiação devem sermantidas tão baixas quanto razoavelmente exe-qüíveis (princípio ALARA – As Low As ReasonablyAchivable).

• Limitação de dose: as doses individuais não de-vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-tabelecidos.

Para a proteção contra as radiações ionizantes sãonecessários:• Distância: a exposição é inversamente proporcio-

nal à distância.• Blindagem: entre a fonte e o profissional.• Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de

exposição.• Redução da área radiografada (colimação).• Redução da exposição (dose de irradiação).• Limitação do número de exames, principalmente

em crianças.• Proteção plumbífera para as gônadas.• Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais

plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICODO TÓRAX

Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if

v INTRODUÇÃOO método mais utilizado na prática médica para a

avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio-grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, peloseu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu-ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos-sui este nome porque é realizada com uma distânciade 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife-rencia dos outros métodos de exames radiológicos,feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maiordistância é necessária para a redução dos efeitos dedistorção da imagem pela divergência dos feixes de rai-os X, resultando em menor ampliação e maior defini-ção dos contornos.

V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIADE TÓRAX

Para uma correta avaliação do tórax pela radio-logia convencional, temos que ter o conhecimento dealguns parâmetros básicos antes da interpretação ra-diográfica propriamente dita. Desta forma devemosavaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfilos seguintes itens:

• A identificação com o número da radiografia e onome ou o código do técnico devem estar sempreà direita do paciente e à esquerda do observadorao ser analisada no negatoscópio.

• A radiografia deve ser sempre analisada de forapara dentro e de modo comparativo, observando-se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu-do das radiografias do tórax, devemos seguir umroteiro predeterminado e seqüencial:

1. partes moles;2. esqueleto torácico;3. abdome superior;

4. diafragma e seios costofrênicos;5. coração e mediastino;6. pulmões.

• As densidades radiográficas devem ser identifica-das detalhadamente. Assim, na prática médica po-demos estudá-las em ordem decrescente de absor-ção da radiação X, ou seja, o metal é maishipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o maishipertransparente (preto).

• Na penetração adequada deve-se observar: no PA,somente o terço superior da coluna torácica,enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-dualmente atrás do pedículo vascular e do cora-ção. No perfil, a densidade da coluna vertebraldeve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-rente superiormente (terço superior) ao hipertrans-parente inferiormente (terço inferior).

• Centralização: a radiografia do tórax sempre deveincluir, além da região específica (torácica), a re-gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-me superior.

• Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estarárodada quando as extremidades mediais das claví-culas estiverem eqüidistantes da linha média,onde se situam os processos espinhosos das vérte-bras torácicas.

Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-rax.

Métodos de investigação

1. Radiografia simples do tórax:A) Póstero-anterior (PA) e perfil.B) Oblíquas direita e esquerda.C) Ápico-lordótica.

11


D) Laurell.E) PA penetrada.F) Perfil com esôfago contrastado.G) Inspiração e expiração máximas.

2. Tomografia linear.3. Broncografia.4. Angiografia.5. Tomografia computadorizada.6. Ressonância magnética.7. Radioscopia.

Rotina mínima

• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me-nos a imagem cardíaca, pela maior proximidadecom o filme).Observação:

• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidasem inspiração máxima (apnéia inspiratória), si-tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicasentre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.

• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a serestudada estiver localizada no hemitórax direito,seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão aser avaliada deve situar-se o mais próximo possí-vel do filme. Devemos lembrar que quanto maispróximo está o objeto do filme menor é a distor-ção da imagem.

3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DASI NCIDÊNCIAS

Indicações do perfil• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos-

teriores.• Identificar a topografia das lesões.• Avaliar o diafragma.

Indicações das oblíquas• Estudo dos arcos costais.• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).

Indicações da ápico-lordótica• Estudo dos ápices pulmonares.• Estudo do lobo médio e língula.

Indicações da Incidência de Laurell (decúbitolateral com raios horizontais)• Pesquisar líquido na cavidade pleural.

Indicações do PA penetrado• Estudo das estruturas do mediastino.• Estudar com mais detalhe estruturas mais densas• Estudar melhor as calcificações e cavitações n

interior das lesões.

Indicações de perfil com esôfago contrastado• Estudar a relação com as estruturas vizinhas d

mediastino.• Estudar o aumento do átrio esquerdo.

Indicações do PA em inspiração e expiração• Visualizar pequeno pneumotórax.• Pesquisar enfisema valvular.• Avaliar a mobilidade diafragmática.• Avaliar a expansibilidade pulmonar.

Indicações da tomografia linear• Estudar os contornos das lesões e os planos de cl

vagem.• Avaliar imagem no interior das lesões (calcific,

ção, cavitação).• Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o

envoltas por ele (traquéia e vasculaturapulmonar).

A broncografia e a radioscopia são examesultrapassados que caíram em desuso. Hoje temostécnicasnovas como tomografia computadorizada,

ressonância magnética e ecocardiografia, que serãoestudadoem outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13

Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;observar a coluna torácica retrocardíaca.

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetraçãoadequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número dearcos costais.


Fig. 2-3.

Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linhamédia e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),mamilos (pontas de seta).

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnicaincorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.


Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devidoa uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.

Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparentesuperposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula àesquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada natelerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior(seta).


Fig. 2-7.

Dinâmica pulmonar(expansibilidade pulmonar emobilidade diafragmática).(A e B) Estudo em inspiraçãomáxima. (C e D) Estudo emexpiração máxima. Observar aredução do volume pulmonar, maisevidente no perfil, e a elevação dashemicúpulas frênicas. O pacienteenfisematoso, com pulmõesvolumosos, apresenta dificuldadede eliminar o ar na expiração, porisso a hipertransparência estáaumentada, simulando penetraçãoexcessiva.

D

Fig. 2-8.

(A) Oblíqua anteriordireita. (B) Oblíquaanterior esquerda.Realizadas quando hánecessidade dedissociação dasi magens em que o PA eo perfil não foramsuficientementeelucidativos.


A~ BFig. 2-9.

(A)Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição daclavícula e das primeiras costelas.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que aárea não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maiornitidez. Bolha de enfisema (*).

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.


(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmãoesquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que natomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.


A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contrasteradiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter ocuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e asobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações naárvore brônquica (bronquiectasias). Notaramputação de ramificações brônquicas(tampões mucosos).


Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando aavaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

A


Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito(1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar(3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonaresquerda (5) e ramos lobares e segmentaresdistalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TÓRAX EVARIAÇÕES ANATÔMICAS 3Marcelo Souto Nacif + Léo de OIi veiraFreitas

I NTRODUÇÃOComo descrito anteriormente, a avaliação radio-

gráfica do tórax requer um estudo sistemático dasseguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica,diafragma, pleura, mediastino e pulmões.

Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-vencional do tórax mantém intacto todo o seu valordiagnóstico apesar do advento dos novos métodos dei magem, constituindo erro crasso imaginar que a suai mportância vem decaindo com o passar do tempo.Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado noestudo radiológico clássico do tórax.

Esqueleto torácico

Os elementos ósseos que podem ser identificadosna telerradiografia do tórax são as costelas, a colunatorácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e aporção proximal dos úmeros.

Devem ser analisados em busca de fraturas ou le-sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes)ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia.

Os arcos costais compreendem basicamente oarco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân-gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que seune à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcoscóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-teriores. O número normal de costelas é de 12 e estepode variar para mais (costela cervical) ou para menos(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down).Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri-meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, umaanomalia congênita comum é a costela de Lushka, que ,

consiste na bifidez do arco costal anterior. Em algunscasos os arcos costais se podem mostrar convergentes,ou até mesmo unidos.

As clavículas estendem-se desde as articulaçõesesternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitasvezes podemos observar uma pequena faixa com den-sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-rior da clavícula, sendo denominada "linha compa-nheira".

O esterno é melhor estudado na telerradiografiaem perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Nadeformidade do tórax em funil o esterno é toracica-mente convexo e projeta-se para trás, tendendo adeslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de-saparecimento do contorno do átrio direito na inci-dência em PA.

Tecidos molesAs imagens normais de partes moles habitualmente

reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculoesternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores eanteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-panheiras das clavículas, já estudadas.

Todas estas regiões devem ser atentamente estuda-das na procura de eventuais aumento ou diminuiçãodo volume, calcificações, enfisema de partes moles ouamastia cirúrgica.

DiafragmaO hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo

do que o direito devido à presença do coração. Os dia-fragmas são convexos e inserem-se na parede torácicaformando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-terior). Os recessos junto ao coração são denominadosde seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tantopor redução do volume do pulmão correspondentecomo por paralisia do nervo frênico homolateral.

23


Os derrames pleurais por força da gravidade ten-dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial-mente nos posteriores.

Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerdaestá a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai-xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos ofígado. Estes parâmetros são importantes no perfil paraa diferenciação do diafragma esquerdo do direito.Além deste achado radiológico, o diafragma direito évisualizado por inteiro pela presença do pulmão emtoda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, quenão é visualizado em seu terço anterior pela presençado coração.

À esquerda, a distância entre bolha gástrica e opulmão é menor do que um centímetro. O aumentodeste espaço pode significar tanto doença gástrica(tumor com espessamento da parede) quanto, maisfreqüentemente, doença do tórax (derrame pleuralinfrapulmonar).

O mediastino, incluindo o coração, será estudadono capítulo específico.

Hilos pulmonaresA imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-

mente, composta pelas artérias pulmonares. A suarelação anatômica com os brônquios principais po-de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonarpassa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquioprincipal. Desta forma o hilo esquerdo é mais altoque o direito.

O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-lizado e menos calibroso do que o direito, que por suavez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-lita a broncoaspiração para o lado direito.

CissurasSão compostas por duas superfícies pleurais parie-

tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e

horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas umacissura, a oblíqua.

A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferiordos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se-para, o lobo superior do lobo médio.

A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe-rior do lobo inferior.

No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje-to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos-teriormente com relação à esquerda. Além disso, aunião da cissura horizontal com a cissura oblíqua di-reita ajuda a distinguí-la da esquerda.

Existe uma cissura acessória importante, a da veiaázigos, situando-se na região súpero-medial do lobosuperior direito.

VascularizaçãoO fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices

pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescentegradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonarespara as bases. Assim, na posição ereta e em inspiraçãoprofunda os vasos apicais ficam colapsados enquantoos basais estão dilatados.

Parênquima pulmonarA telerradiografia do tórax em póstero-anterior

(PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-mões podem ser divididos em três zonas — superior,média e inferior — por duas linhas horizontais que sesituam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média,intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.

Os lobos são divididos em segmentos e os segmen-tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-monares, também chamados de lóbulos secundários,constituem a menor porção do parênquima pulmonarenvolta por septo de tecido conjuntivo.

O lóbulo secundário é suprido por bronquíolosterminais acompanhados de suas respectivas artérias.O território pulmonar distal a um bronquíolo terminalé denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Osácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quandoconsolidados originam uma imagem hipotransparen-te, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25

de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem nocentro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminaisdividem-se respectivamente em bronquíolos respirató-rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan-do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centrodo lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res-piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolaresque se situam junto aos septos interlobulares. Nessesseptos correm os linfáticos e as veias.

Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação desacos alveolares.

Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolosrespiratórios aos alvéolos.

Segmentação pulmonar

O pulmão direito é constituído por três lobos e oesquerdo apenas por dois. Os lobos são formados porsegmentos.

Pulmão esquerdo

Lobo superiorSegmento ápico-posterior —

(1 + 2)Segmento anterior — (3)Segmento lingular superior — (4)Segmento lingular inferior — (5)

Lobo inferiorSegmento superior — (6)Segmento ântero-medial — (AM

ou 7 + 8)Segmento basal lateral — (9)Segmento basal posterior — (10)

Pulmão direito

Lobo superiorSegmento apical – (1)

Segmento posterior — (2)Segmento anterior – (3)

Lobo médioSegmento lateral — (4)Segmento medial — (5)Lobo inferiorSegmento superior — (6)Segmento basal medial — (7)

Segmento basal anterior — (8)Segmento basal lateral — (9)Segmento basal posterior — (10)


Fig. 3-1.

Telerradiografia de tórax em PA, normal.

Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principalesquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias dolobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascularpré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolhagástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).


a

Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

Fig. 3-4.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículoesquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando alocalização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).


Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua(setas).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparenteem seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobosuperior (*).


Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar odesaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênicaesquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou comherniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.


Fig. 3-8.

Lobulação do diafragma (setas). São habitualmentedesprovidas de valor patológico.

Fig. 3-10.

Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importânciade uma rotina básica para o estudo de umatelerradiografia. Tal alteração poderia passardesapercebida se a rotina não fosse cumprida. Nopresente caso foi encontrada uma doençadegenerativa, porém uma eventual metástase ósseapoderia não ter sido diagnosticada.

Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida àmastectomia direita por neoplasia de mama.

Fig. 3-11.

Enfisema de partes moles e a descrição correta,devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, jáque observamos a dissecção dos planos muscularespelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,representada pelo artefato no filme.


Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a áreacardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente àherniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.

Anomalia de arco costal esquerdo. Observar aconvergência (seta) de duas costelas à esquerda, composterior fusão dos arcos costais.


AFig. 3-14.

Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a bifidez anterior no quarto arco costal

esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

Lobo veia ázigos. Observar outra forma deapresentação do lobo da veia ázigos (seta).

Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagemcurvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos dolobo superior direito.


Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente anecessidade do uso da rotina básica para a leitura datelerradiografia. A costela cervical é continuada porum componente fibroso que na realidade a tornamaior que a parte óssea visível, podendo determinarcompressão vascular ou nervosa.

Fig. 3-19.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grandeelevação da hemicúpula frênica determinando desviodo mediastino para o lado oposto. Lesão do nervofrênico.


Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamentea necessidade da rotina básica para aavaliação da telerradiografia. Neste casoevidenciou-se a presença de cálculosbiliares após a avaliação do abdomesuperior (seta).

PNEUMONIASLéo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif + RobertoLima

3 I NTRODUÇÃOAlveolar Intersticial

É uma doença aguda do parênquima pulmonarque pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo-bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-copneumonia). Quando ela afeta principalmente otecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in-tersticial. As pneumonias constituem a sexta causade morte nos países desenvolvidos, e nos países emdesenvolvimento são superadas apenas pela diar-réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmomodo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido-sos.

O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa-me de escarro é difícil e enganador, pela

contaminaçãobacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté-rias podem determinar esta doença no adulto, porém oagente etiológico mais comum da pneumonia emcrianças é o vírus.

A infecção pulmonar aguda pode ser causada porinúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-nido.

Objetivos do estudo radiológico:

1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge-ralmente isso pode ser alcançado com radiogra-fias do tórax em PA e em perfil.

2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes,como bronquiectasias e neoplasia brônquica.

3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução-ção da doença.

4. Detectar complicações como cavitação, formaçãode abscesso e desenvolvimento de empiema.

Processo agudo

Densidades coalescentesprecoces

Opacidades homogêneas

Aspecto regular – definidos

Difusos – bilaterais

Aerobroncograma raroModificação lenta das imagens

Apagamento dos vasos ebrônquios

Faveolamento, fibrose e linhasde Kerley

Dissociaçãoclínico-radiológico

A semiologia radiológica das pneumonias alveola-res e intersticiais pode ser assim resumida:

1. Alveolar (pneumonias bacterianas):

A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).É a pneumonia que envolve mais freqüente-mente um só lobo do pulmão, sendo adquiridapor inalação do agente etiológico. O exame fí-sico e a radiografia mostram os sinais clássicosda consolidação pulmonar. Com o tratamentoadequado, a resolução é relativamente rápidaonde evidenciamos o retorno do parênquimapulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:Streptococcus pneumoniae.

Processo agudo ou crônico

Não tendem a coalescer

Opacidades heterogêneas:li near, reticular ouretículo-nodular

Aspecto irregular de limitesi mprecisos

Localizado – lobar ousegmentar

Aerobroncograma freqüenteModificação rápida das

i magensNo Rx não borra o contorno

vascularAsa de borboleta,

pneumatoceles e cavidadesAssociação clínico-radiológico

35


B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo-cal).A broncopneumonia é adquirida por inalaçãoe, menos comumente, por disseminação

hematogênica.Ao atingir os bronquíolos terminais erespiratórios, os microrganismos determinamuma reação inflamatória (bronquite aguda) quese propaga para os alvéolos adjacentes atravésdos poros de Kohn, resultando em

consolidaçãode todo o lóbulo secundário. A bronco-pneumonia tende a ter uma distribuição multi-focal e manter os lóbulos consolidados entre-meados por áreas normalmente ventiladas dopulmão. Exemplo: Staphylococcus sp.

2. Intersticial (pneumonias virais).É freqüentemente causada pelo micoplasma e porvírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví-rus parainfluenza 3) principalmente as crianças.Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé-reas, estes microrganismos destroem o epitélio

ciciadodeterminando uma reação inflamatória naparede brônquica que se extende ao tecido con-juntivo peribrônquico e perivascular e também,em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui-cos.

3. Mista.É uma combinação dos achados anteriores. Porexemplo, quando ocorre uma imunodepressãodurante uma pneumonia viral pode ocorrer umapneumonia bacteriana superposta.

Sinais radiográficos da pneumonia lobar

• Consolidação homogênea na porção central.• Aspecto de confluência.• Evolução rápida.• Limites imprecisos.• Respeita as cissuras.• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno

de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi-dade de uma estrutura vizinha ou contígua).

• Broncograma aéreo.• Derrame pleural.• Diminuição do volume do lobo acometido.

Sinais radiográficos da broncopneumonia

• Múltiplos focos de condensações nodulares.• Mal definidos.• Uni ou bilaterais.• Localização predominante: basal.

Sinais radiográficos da pneumonia intersticial

• Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos ebrônquios.

• Não tendem a confluir.• Borramento do contorno vascular.• Mais acentuado nas regiões periilares.• O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-

mas: reticular, micronodular e retículo-microno-dular.

• Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-los peribronquiolares.

OUTRAS I NFECÇÕES

Abscesso pulmonarQualquer processo supurativo agudo dopulmão

que forme uma cavidade. E uma área circunscritadeinflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-ve-se à infecção bacteriana com necrose

parenquimatosadevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-bias que fazem parte da flora normal da orofaringePode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-rulento).

Objetivos do estudo radiológico:

• Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-ral, evidente na radiografia do tórax, quandosedesenvolveu erosão para um brônquio e cavita-ção.

• Detectar fatores predisponentes, tais como aspiração de material estranho, estenose brônquicaou infarto pulmonar.

Origens:

A) Broncogênica:

• Aspiração de corpo estranho (maioria dos casos).

• Estase de secreções (exemplos: carcinomarorcogênico, obstrução endobrônquica com dre

nagem incompleta).

B) Hematogênica:

• Exemplo clássico são os abscessos múltiplopor disseminação hematogênica do Staphylhcoccus.

Localização1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.

esquerdo é menos afetado.2° Segmento apical dos lobos inferiores.3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS 37

Estágios

• Condensação alveolar homogênea com limites im-precisos.

• Condensação alveolar com imagem cavitária. For-ma-se uma imagem cavitária com paredes espes-sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre-nagem brônquica.

• Derrame pleural ou empiema concomitantes.

PneumocistoseÉ uma pneumonia freqüente em pacientes com de-

ficiência imunológica de qualquer natureza. Produzinflamação intersticial com eventual exsudação alveo-lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial,

bilateral e difuso, sem derrame pleural elinfonodomegalia.

LófflerPneumonia localizada ou disseminada com

infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-dade às larvas de vários helmintos que desenvolvemciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-mente.

Varicela-zósterPneumonia mais comum em adultos, levando a

um infiltrado nodular que pode deixar como seqüelamicronódulos calcificados.


Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento laterale parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal dasilhueta.

Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmentolateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS 39

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmentoposterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmentolateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.


Fig. 4-5.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não seobserva o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com aborda cardíaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do loboinferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS 41

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmãodireito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).

AFig. 4-8.

Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.


Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.Criança. Observar a condensação alveolarhomogênea, de limites precisos, no lobo superior dopulmão direito, com broncograma aéreo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrameparapneumônico).

PNEUMONIAS 43

Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobomédio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua ehorizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo osegmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexuraesplênica do cólon pela esplenomegalia.


A

Fig. 4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anteriore posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelascissuras horizontal e oblíqua (seta).

Fig. 4-14.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax emPA. Criança. Condensação não homogênea, de limitesimprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seuinterior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS 45

Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquidoem seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre umacúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).


Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, combroncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, delimites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir doshilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da colunatorácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.


Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular emambas as bases. Observar o borramento dos vasosjunto à área cardíaca, mais evidente à direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. Opaciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS 49

Fig. 4-22.Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatórioagudo intersticial bilateral apagando o contorno dosvasos.

Fig. 4-23.

Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticialperiilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação docontorno do átrio direito.


B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltradointersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos ediafragmáticos.

Al4-26.

B

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredesespessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nossegmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS 51

A B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisosapresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posteriordo lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-28.

Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagemcavitária de paredes espessadas, contornosirregulares, com líquido no seu interior localizado noterço superior do pulmão direito.


BA

Fig. 4-29.

Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua

extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) PA. Notar a extensa desintegração necróticadeterminando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquidoem seu interior e mecanismo valvular associado.

A~Fig. 4-30.

Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difusoadquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS 53

. 4-31.

Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdoassumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspectoradiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento dascondensações após seis dias de evolução.

A


B

Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nasregiões basais.

TUBERCULOSE E OUTRASDOENÇAS GRANULOMATOSAS 5Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif

V INTRODUÇÃOA tuberculose é uma doença infecciosa inflamató-

ria granulomatosa crônica, com necrose de caseifica-ção. E provocada por um agente específico, o Myco-bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa ostecidos resultando em um exsudato alveolar chamadode pneumonia tuberculosa.

A tuberculose é classicamente dividida emprimáriae pós-primária:

Tuberculose pulmonar primária

A tuberculose primária é a que ocorre em pessoasnão anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendofreqüentemente assintomática e não detectada clinica-mente na grande maioria dos casos; é muito maiscomum em crianças, principalmente nos paísessubdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre atra-vés da inalação de gotículas de secreção oronasal; emgeral aparece no terço médio ou na base pulmonar emtopografia subpleural. Forma-se neste local uma pe-quena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitospolimorfonucleares, e depois monócitos dispostos emtorno dos bacilos. Esta lesão evolui rapidamente e semsintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-los propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfono-dos hilares e mediastinais, onde as micobactérias ga-nham a circulação sistêmica, podendo, em tese,alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundá-rios. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequenonúmero de casos para a tuberculose-doença (tubercu-lose pulmonar primária).

Sinais radiológicos:• O achado típico é do clássico complexo primário:

condensação alveolar circunscrita (foco pulmo-nar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou me-diastinal (foco ganglionar).

• Raramente podem ocorrer:– Pequeno derrame pleural em 10% dos casos.– Atelectasia lobar: pela compressão brônquica

determinada pela linfonodomegalia, mais fre-qüente no lobo médio.

– A cavitação é pouco freqüente.– Tuberculose miliar pela disseminação hemato-

gênica com micronódulos intersticiais difusospelo pulmão.

– Broncopneumonia caseosa pela disseminaçãocanalicular ou endobrônquica pós-cavitação deum foco parenquimatoso.

• Uma vez curado o foco pulmonar visível é deno-minado de nódulo de Ghon, que associado àscalcificações ganglionares hilares é agora deno-minado complexo de Ranke.A evolução do complexo primário pode ser assim

resumida:

Favorável:A) Cura espontânea.B) Nódulo de Ghon.C) Complexo de Ranke.

Desfavorável:A) Pneumonias extensas.B) Atelectasias por compressão brônquica linfono-

dal.C) Cavitação com disseminação do caseo para a

árvore brônquica ou cavidade pleural.D) Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar)

ou espalhamento para qualquer órgão (principal-mente nas meninges – forma mais grave).

Tuberculose pulmonar pós-primáriaA tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos

previamente sensibilizados, sendo mais comum nosadultos. Embora possa ter duas origens, endógena ouexógena, esta última é mais freqüente, principalmente

55


em nosso país. Os bacilos inalados determinam o apa-recimento de uma condensação alveolar homogêneade limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casosnos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe-riores, é o denominado "infiltrado" precoce de As-smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de

caseifica-ção, freqüentemente determina o aparecimento da ca-vidade com subseqüente drenagem do material necró-tico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pul-mão ou do pulmão contralateral (disseminação cruza-da), determinando o aparecimento de pequenos focosde consolidação acinar. Estes focos podem também selocalizar próximos à lesão principal. A doença, mes-mo extensa, tem pouca ou nenhuma propensão a sedisseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. Aevolução esperada mediante o tratamento específico épara a cura. Idealmente esta se faz com o parênquimapulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor-malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-sar deixando reliquat pulmonar importante que são:• Areas de extensas fibrose e calcificação.• Bronquiectasias.• Caverna de paredes lisas.• Caverna empastada (fechada).• Tuberculoma (forma pseudotumoral).• Enfisema cicatricial.

Estas alterações tendem, no geral a modificar demaneira importante a arquitetura pulmonar, aumen-tando significativamente a morbimortalidade dospacientes pelo aparecimento de infecções inespecí-ficas recorrentes e de evolução arrastada, hiperten-são arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe-chadas e dos tuberculomas, reativação do processoespecífico com disseminação do caseo, agora lique-feito, para a árvore brônquica ou para a cavidadepleural (empiema).

A tuberculose pós-primária pode ser assim resumi-da:A) Infiltrado tuberculoso inicial:

• E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)no adulto.

• Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.• Lesão do lobo superior com predomínio à direi-

ta.• O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limi-

tes indefinidos e enevoados.• Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-

nação broncogênica.B) Pneumonia tuberculosa:

• São condensações alveolares, freqüentementelobares extensas mostrando broncograma aéreo.

• Freqüentemente formam cavidades e subseqüente-temente, áreas de fibroses.

C) Cavitação:• Ocorre devido à necrose caseosa.• Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfi-

sema.

D) Bronquiectasias:• Paredes espessadas com aumento da luz.• Fibrose com grande distorção e aproximação

dos brônquios.• Sacular, cilíndrica ou varicosa.

E) Tuberculoma:• Forma encapsulada (pseudotumoral).• Localização subpleural.• Nódulos de contornos lisos e bem definidos.• O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.• Calcificação, cavidades e lesões satélites.

F) Tuberculose pleural:• Derrame pleural é a sua forma clássica.

G) Complicações da tuberculose de reinfecção:• Broncolitíase.• Bronquiectasias e estenose brônquica.• Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavi-

dades saneadas).• Fibrose pulmonar importante (mais freqüente

no lobo superior).• Carapaça pleural (calcificação).• Disseminação para outros órgãos: laringe, íleo,

ceco, órgãos urogenitais e sistema esqueléti-co.

• I mpasse de natureza pericial (o paciente nãoconsegue emprego por ter seqüela de tubercu-lose).

Tuberculose hematogênicaOcorre disseminação através da corrente sanguí-

nea, podendo comprometer outros órgãos e sistemas.Ocorre através da ruptura de um foco caseoso paradentro de um vaso.

Tuberculose pulmonar miliarEspalhamento de micronódulos no interstício pul-

monar, bilateral e difuso.

Aspecto radiográfico

• No início e até depois de alguns meses pode sernormal.

• Distribuição difusa.• Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas

podem estar presente.• Derrame pleural bilateral e pericárdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57

OUTRAS DOENÇAS

ParacoccidioidomicoseÉ uma micose profunda causada pelo Paracoc-

cidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungossão inalados até a intimidade dos alvéolos, onde sedetecta em torno dos parasitos a exsudação,

inflamaçãogranulomatosa crônica acompanhada ou não decavitação. A posterior fibrose leva ao importante enfi-sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quandoexistente, habitualmente é discreta.

Sinais radiológicosOs infiltrados de forma evolutiva podem se apre-

sentar como: micronodulares ou nodulares, enodulares , sendo nesta fase acompanhados de pe-quenas cavidades. Estes predominam na metade pos-terior dos pulmões, poupando relativamente as bases.A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fi-brose com formação de amplas áreas de enfisemacicatricial.

SilicoseÉ uma pneumoconiose causada pela inalação de

poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). 0 diagnósticodepende de: história de exposição (viver perto deuma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) ealterações radiológicas. Raramente a biópsia pulmo-nar é necessária.

Sinais radiológicos• Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior

dos pulmões, poupando a base ou eventualmentedifuso.

• Na TCAR observou-se predileção pelos segmentosposteriores dos pulmões.

• Os nódulos são regulares e bem definidos, com 2-5 mm de diâmetro, e raramente se calcificam.

• Na silicose complicada os nódulos tendem a seconfluir e formar massas homogêneas próximasaos linfonodos hilares.

• Fibrose do terço superior geralmente caminhandoem direção ao hilo.

• A evolução é para insuficiência respiratória, hiper-tensão arterial pulmonar e cor pulmonale.

• Enfisema cicatricial.• Quando a silicose torna-se complicada é impor-

tante excluir a tuberculose pulmonar.• A linfonodomegalia é comum na silicose e os

nódulos podem-se calcificar em casca de ovo.• Quando a silicose está associada à artrite reuma-

tóide é denominada de síndrome de Caplan.

SarcoidoseDoença multissistêmica de etiologia desconheci-

da. É caracterizada pelo surgimento de granulomasnão-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. Emais comum em adultos jovens. As mulheres negrassão as mais acometidas. Os pacientes apresentam-secom uma ou mais manifestações, como: eritema no-doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-mas respiratórios. A radiologia é habitualmente impor-tante para o diagnóstico, sendo anormal em 90% dospacientes.

Sinais radiológicos

• Estágios:—Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-

métrica.—Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-

monar.—Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.—Quarto: fibrose pulmonar. Um terço dos pacien-

tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende aenvolver os 2/3 superiores dos pulmões e geral-mente não compromete as bases.

• Na TCAR observou-se que ocorre predominânciados infiltrados nos espaços peribronquiovascula-res e subpleurais. O terço médio do pulmão pare-ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-trados.

Fig. 5-1.

Pneumonia tuberculosa. Consolidação pneumônicade tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.Linfonodomegalia paratraqueal direita.

Fig. 5-2.

Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta)calcificado, localizado perifericamente no lobosuperior do pulmão direito. Observar que esteaspecto corresponde a uma cicatriz detectada aoacaso no adulto.

Fig. 5-3.

Tuberculose primária. PA. Tuberculose miliar comatelectasia associada. Observar as lesõesmicronodulares no pulmão direito. Hemitórax opacoà esquerda por atelectasia pulmonar determinada porcompressão do brônquio principal esquerdo pormassa linfonodal (não visualizada). Notar a retraçãodo mediastino para o lado esquerdo.

Fig. 5-4.

Tuberculose primária. Criança. História de contágiofamiliar. Extenso foco pneumônico cavitado, massali nfonodal mediastínica com compressão do brônquiodo lobo superior, resultando em atelectasia associada.


Fig. 5-5.

Tuberorulose primária. PA. Múltiplas lesõesmicronodulares difusas em ambos os pulmões.Condensação parailar com linfonodomegaliaparatraqueal à direita. Notar a atelectasia porcompressão do brônquio pela linfonodomegalia.

Fig. 5-7.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensaçõesalveolares de limites indefinidos apresentandopequena cavidade no seu interior (desintegraçãoparenquimatosa), no lobo superior do pulmão direito.Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal.

ti,

Fig. 5-6.

Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superioresquerdo com ampla consolidação pneumônicaespecífica em associação. Observar o broncogramaaéreo.

Tuberculose pós-primária. PA. Infiltradoparenquimatoso no lobo superior direito, de aspectoretículo-nodular. Lesão inicial (foco de Assmann).

Fig. 5-8.


Fig. 5-9.

Tuberculosepós-primária. Tomografiali near. Cavitação (área dedesintegraçãoparenquimatosa) no lobosuperior esquerdo, deparedes espessas comnodulações junto aobrônquio de drenagemsituado no pólo inferior.

Fig. 5-10.

Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade.Condensações alveolares com cavidade no lobosuperior direito. Observar a discreta reduçãovolumétrica do lobo superior direito, comparar com opulmão esquerdo.

Fig. 5-11.

Tuberculose pós-primária. Início do processo de curaCondensações alveolares com cavidades bilateraisobservando-se traves densas (fibrosas) ebronquiectasias em associação. O estudoradiológicoposterior comprovou a redução da extensão da áreaconsolidada.

r


Fig. 5-12.

Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janelapara mediastino. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito compequena área de desintegração necrótica (cavitação).

Fig. 5-13.

Tuberculose pós-primária em plena atividade.Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades deparedes espessas com ampla disseminaçãobroncogênica consolidando ácinos e lobospulmonares. Notar a presença de típicos ácinosconsolidados junto à pleura visceral, à direita.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensaçõesalveolares com pequena cavidade no lobo superiordireito e disseminação para o lobo inferior homólogoe pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presençade bronquiectasias de permeio às lesões e elevaçãoda hemicúpula frênica esquerda.


Fig. 5-15.

Tuberculose pós-primária. PA.Pequenas cavidades no lobo superiordo pulmão esquerdo com extensadisseminação para língula(pneumonia tuberculosa) edisseminação cruzada para o pulmãodireito (lesões ácino-nodularesextensas).

5-16.

Tuberculose pós-primária. PA. Condensaçõesalveolares no lobo superior esquerdo com dilataçãobrônquica no seu interior, acompanhada de reduçãovolumétrica com atração do mediastino e dahemicúpula frênica.


A B

CFig: 5-17.

Tuberculose pós-primária. Seqüelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e áreas relativamente homogêneas defibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmãoesquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpulafrênica homóloga. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo, podendo corresponder àbolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.


Fig. 5-18.

Tuberculose pós-primária.Fibrose pulmonar. Atelectasiapor fibrose do lobo superiordireito. Granulomas calcificadosnos lobos superiores mais bemevidenciados à esquerda.Tracionamento cefálico doshilos. Notar hipertransparênciabasal por enfisema cicatricial.

Fig. 5-19.

Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas ebronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito, comparar como esquerdo. Notar o efeito de grade.


Fig. 5-20.Fig. 5-21.

Tuberculose pós-primária. Tomografiacomputadorizada. Cura com reliquat i mportante.Bronquiectasias. Observar a dilatação e oespessamento dos brônquios principalmente do lobosuperior direito.

Tuberculose pós-primária. Tomografiacomputadorizada. Cura com reliquat i mportante.Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasiase acentuada redução de volume do pulmão direito.Espessamento pleural bilateral. Severo enfisemacicatricial no pulmão esquerdo. Notar o desviorotacional do mediastino para direita.

Fig. 5-22.

Tuberculose pós-primária. Cura com reliquatimportante. Observar o extenso espessamento pleuralcalcificado à direita. Carapaça pleural. Notar aretração mediastínica associada.


Fig. 5-23.

Tuberculose pós-primária. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites nítidose com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).

Fig. 5-24.

Tuberculose pós-primária. Forma pseudotumoral.Tuberculoma. Massa subpleural com calcificação decontornos definidos, pequena cavidade excêntrica ediminutas lesões satélites (seta).

B


Fig. 5-25.

Tuberculose pós-primária curada cominfecção secundária superposta. Travesdensas, bronquiectasias, blocos fibrosos eespessamento pleural bilateral. Existemcondensações alveolares em associação,sugerindo infecção secundária, comdeterioração súbita do quadro clínico.

Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos, como sinal da parábola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleuralapós o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdoassooiada.


AFig. 5-27.

(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilateraisacompanhadas de derrame pleural, também bilateral. Derrame pericárdico associado. O paciente foi a óbito.(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobosuperiordireito. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.

Fig. 5-28.

Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticialmicronodular difuso em ambos os pulmões pordisseminação hematogênica.

Fig. 5-29.

Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.Espalhamento difuso de micronódulos nocompartimento intersticial dos pulmões.


Fig. 5-30.

Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesõesdifusas ácino-nodulares.

Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais comtendência à coalescência.


Fig. 5-32.

Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografiacomputadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhordemonstradas.

Fig. 5-33.

Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, ondeobservamos múltiplos micronódulos difusamenteespalhados pelos pulmões. Com a evolução dadoença ocorrerá a coalescência dos micronódulos,formando-se massas parailares, com fibrose dos lobossuperiores em associação.


Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodaisparatraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAMEPLEURAL

Léo de Oliveira Freitas ♦ Marcelo Souto ♦ Andéa Petrelli

6

v ATELECTASIAAusência parcial ou total de aeração do pulmão ou

de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda oucrônica, sendo caracterizada pelo colapso alveolar. Aprincipal causa da atelectasia em adultos é a obstruçãoda luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na crian-ça uma causa importante é a aspiração de um corpoestranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasiacrônica determinada por linfonodomegalia comcompressão do brônquio lobar correspondente.

A compressão ou invasão de um brônquio portumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como oderrame pleural e o pneumotórax, também podem le-var à atelectasia. A diminuição da produção do

surfactantedetermina atelectasia, como nos casos de embo-li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar.Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacien-tes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidadediafragmática, determinando faixas atelectásicas ba-sais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelecta-siada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso,bronquiectasias localizadas e fibrose.

Classificação

1. Atelectasia obstrutiva.Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquicaseguida de absorção do ar no pulmão distal. Asprincipais causas e suas divisões são:• Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estra-

nho, estenose inflamatória, tampão mucoso etumor.

• Obstrução brônquica (extrínseca): massa I info-nodal, doença inflamatória e tumor.

2. Atelectasia por compressão.Ocorre quando qualquer processo patológico im-pede a reexpansão pulmonar. A principal causa esuas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derramepleural, herniação abdominal e grandes tumo-res extrapulmonares.

3. Atelectasia por deficiência de surfactante:• A deficiência ou ausência do surfactante deter-

mina o colapso alveolar. E encontrada na sín-drome da angústia respiratória do recém-nas-cido (membrana hialina), na síndrome de an-gústia respiratória do adulto (SARA), na pneu-monite acitínica (pneumonia por irradiação) ena embolia pulmonar.

4. Atelectasia por deficiência de mobilização da cai-xa torácica:• Paralisia ou paresia da musculatura torácica:

poliomielite, doenças neurológicas.• Restrição de movimento por qualquer causa (por

exemplo, pós-trauma).

LocalizaçãoA atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar,

segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar de-termina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficosDiretos

• Aumento da densidade local (opacidade).• Deslocamento das cissuras interlobares (retração).• Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos

• Elevação do diafragma.• Atração do mediastino.• Redução dos espaços intercostais.• Hiperinsuflação compensatória.• Deslocamento do hilo e das cissuras.• Herniação transmediastínica do pulmão.

73


DERRAME PLEURALCompreende o extravasamento de líquido não-in-

flamatório em uma cavidade pleural, determinando oaparecimento de uma imagem densa delimitada inter-namente por uma linha curva denominada parábola deDamoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml delíquido entre as pleuras visceral e parietal. O líquidoacumula-se primeiramente por gravidade no seio costo-frênico posterior. Pequenos derrames podem ser detec-tados usando a incidência em decúbito lateral comraios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectadona telerradiografia em PA, no seio costofrênico lateral, oseu volume é de no mínimo 100-200 ml.

Objetivos das imagens diagnósticas:• Detecção do derrame e diferenciação de outras

doenças pleurais, como espessamento fibroso etumores.

• Detecção de doença pulmonar ou abdominal emassociação.

1. Causas:• ICC, infecções bacterianas e virais, tumores, obs-

trução linfática, pancreatite aguda, embolia pul-monar e trauma.

2. Tipos e sinais radiográficos:A) Derrame pleural livre:

• Opacidade homogênea delimitada internamen-te por uma linha curva (sinal da parábola).

• Apagamento dos ângulos costo e cardiofrê-nicos.

• Borramento do contorno do diafragma.• Velamento parcial ou total do hemitórax.• Desvio do mediastino para o lado oposto, e

do diafragma para baixo.• Mobilidade do líquido livre (Laurell).

B) Derrame loculado.As aderências entre a pleura visceral e parietalresultam no desenvolvimento de coleções sep-tadas.

• No PA: opacidades redondas maldefinida• No perfil, ou mais freqüentemente nas

obliquas:opacidade semicircular cujoslimitesformam um ângulo obtuso com a parederácica.

C) Derrame interlobar.Resulta do acúmulo de líquido nascissurassendo mais freqüente na horizontal do que roblíquas. São denominados de tumores e'

evanescentes, pois desaparecem com otratamentoda doença subjacente. O diagnóstico difere ncial é feito com a atelectasia do lobo médio• Opacidade homogênea de formabiconvexa

, esférica ou elíptica, afilando-se piprogressivamente em suas extremidades la

laterale medial.D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar).

Localiza-se entre a base do pulmão e odiafragma. As radiografias mostram aparenteelevação

da hemicúpula frênica. A esquerda, ummento da distância entre o pulmão aeradoebolha de ar do estômago maior do que 2cmpode ser detectado.

11. Paquipleuriz.É uma lesão residual, determinada pelo

espessamento fibroso dos folhetos parietal e visceral. Fde ser seguida de calcificação pleural (

paquipleuriz calcificada). Ver a carapaça pleural nocapítulosobre tuberculose.

12. Empiema.E o acúmulo de líquido denso e purulento nopaço pleural. E imóvel ou se moveminimamentecom o decúbito. O ultra-som revela a presençadebris em correspondência.

Observação:O velamento do hemitórax com o mediastino co

trado, sugere o diagnóstico de derrame pleural assaado à atelectasia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75

Fig. 6-1.

Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. Opacidadehomogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo, sem broncograma aéreo em seu interior,retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas), com atração do mediastino superior (desvio de traquéia, esôfago eaorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do loboinferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.


IFig. 6-2.

Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma aéreodeterminando atração da cissura oblíqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo obrônquiocorrespondente.

Fig. 6-3.

Atelectasia. Hemitórax opaco. PA. Observar ovelamento difuso do hemitórax esquerdo com atraçãode todo o mediastino. Hiperinsuflação do pulmãodireito com passagem do pulmão direito para o ladoesquerdo (hérnia transmediastínica). Paciente comobstrução do brônquio principal esquerdo, porvolumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.


Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homogênea sembroncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétricado lobo superior direito. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquimapulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.

Fig. 6-5.Fig. 6-6.

Derrame pleural. PA. Localizado no terço inferior dohemitórax esquerdo determinando o sinal daparábola. Obstrução do seio costofrênico lateralesquerdo.

Derrame pleural livre. PA. Velamento da metadeinferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinalda parábola.


Fig. 6-7.

Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. (B) Laurell. Líquido livre noespaço pleural (setas).

Fig. 6-8.

Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).


B

Fig. 6-9.

Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal(seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimentoda imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca, confirmando a natureza da lesão.

Fig. 6-10. Fig. 6-11.

Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da Derrame pleural livre e volumoso. Hemitórax opacodistância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do à esquerda. PA. Velamento total com desvio doestômago (2). mediastino para a direita.


Fig. 6-12.

Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior dohemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas), com desaparecimento dahemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.


Fig. 6-13.

Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita evelamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Localização posterior da coleção líquida com velamentototal do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido éli mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural.Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).


AFig. 6-14.

Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificação dos seios costofrênicoslaterais (setas), maior à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas),mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. (B) Laurell. O líquido livre nacavidade pleural escorre à direita, entre o pulmão e a parede torácica (1), e à esquerdalocaliza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo(círculo).


A B

C

Fig. 6-15.

Derrame pleural em tratamento. (A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão.(C) Desaparecimento total.

84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA

B

Fig. 6-16.

Derrame pleural encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo.

(B) Perfil. O derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleção densa, opaca, de

limite anterior definido.

Fig. 6-18.

Fig. 6-17. Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do

Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquidocirúrgica incompleta. Velamento de terço médio e (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado,inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido apontando para o ápice (setas).(setas) após drenagem. Mediastino desviado para olado oposto.


A

C

6-19.

Drenagem. (A) PA. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Condensaçãoparenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (C) PA.Pós-drenagem. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas).

Fig. 6-20.


Paquipleuriz à esquerda (setas). Fig. 6-22.

Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total dohemitórax esquerdo com leve desvio do mediastinopara a direita. Hemitórax opaco.

Fig. 6-21.Fig. 6-23.

Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco àdireita. PA. Velamento difuso e total com mediastino

Hemitórax opaco à direita. PA. Derrame pleural

centrado. Coração em topografia normal. associado à atelectasia promovendo velamentodifuso, com desaparecimento da imagem cardíaca(atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derramepleural).

ENFISEMA PULMONAR EPNEUMOTÓRAXLéo de O liveira Freitas +MarceIo Souto Nacif

ENFISEMA PULMONAR

CONCEITOÉ o aumento dos espaços aéreos após os bronquío-

los terminais, com hiperdistensão, rotura ecoalescênciadas paredes alveolares e destruição do leito capilar.Existe, dessa forma, um aumento patológico

do volumepulmonar com destruição parenquimatosa pro-gressiva.

CLASSIFICAÇÃO

Centrobular.Caracteriza-se por:A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respi-

ratórios localizados no centro do lóbulo. Existeconservação de uma faixa de parênquima pul-monar normal formada pelo ductos e sacosalveolares que se interpõem entre a lesão bási-ca e o septo de tecido conjuntivo limitante dolóbulo. Isto é, os ductos e os sacos alveolares lo-calizados na periferia do lóbulo, junto ao septointerlobular, estão poupados, sendo a lesão fun-damental central.

B) Distribuição generalizada. Predileção para oterço superior dos pulmões.

C) Acentuação das marcas pulmonares nos terçosinferiores devido ao espessamento da paredebrônquica, arterial e do tecido conjuntivo dointerstício pulmonar.

D) Etiologia básica: tabagismo.E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma

continuação da bronquite crônica – blue bloa-ter.

Panlobular.Caracteriza-se por:A) Hiperdistensão, rotura e coalescência de todo

o parênquima no interior do lóbulo pulmonar.

Comprometimento difuso do ácino e do lóbulosecundário.

B) Distribuição generalizada. Predileção pelos ter-ços inferiores, pelos lobos inferiores e segmentosanteriores.

C) Etiologia básica: tabagismo.D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 anti-

tripsina.E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer.

3. Parasseptal.Caracterizado por:A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situa-

dos na periferia dos lóbulos, por isso também édenominado de enfisema acinar-distal.

B) Ocorre em indivíduos jovens, sem uma etiolo-gia definida, sendo uma das causas do pneu-motórax espontâneo.

4. Cicatricial.Caracterizado por:A) Destruição do parênquima pulmonar que acom-

panha qualquer tipo de fibrose.B) Não possui área de predileção, pois depende

fundamentalmente da doença de base.C) E a forma mais comum de enfisema.

V SINAIS RADIOGRÁFICOS

Achados fundamentais

A) Centrobular:Aumento moderado do volume pulmonar.Hipertransparência mais acentuada nos terçossuperiores.Acentuação das marcas pulmonares nos terçosinferiores.— Sinais de hipertensão arterial pulmonar.— Presença de pequenas bolhas.

87


B) Panlobular:• Grande aumento do volume pulmonar.• Hipertransparência mais acentuada nos terços

inferiores.• Atenuação vascular, diminuição do número e

calibre dos vasos.• Presença de bolhas volumosas.

C) Parasseptal:• Pequenas áreas de paredes delgadas hiper-

transparentes situadas junto à pleura visceral eseptos interlobulares.

• Mais freqüentes nos lobos superiores.D) Cicatricial:

• Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose dadoença pulmonar básica.

Achados secundários

• Retificação e aumento dos espaços intercostais.• Aumento dos espaços retroesternal e retrocar-

díaco.• Retificação das hemicúpulas frênicas.• Coração "em gota".• Diminuição da vascularização periférica.• Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na te-

lerradiografia de tórax em inspiração e expiraçãoprofundas).

3 OUTRAS FORMAS

A) Enfisema obstrutivo:• Em crianças é devido à inalação de corpo es-

tranho.• Em adultos é devido à obstrução brônquicatumoral

.B) Enfisema não-obstrutivo:

• Hiperinsuflação compensatória.• Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil.• Enfisema mediastínico e de partes moles.

ASMA BRÔNQUICA

Aproximadamente 75% dos pacientes apresen-tam radiografia normal do tórax. As crises agudas sãoacompanhadas de hiperinsuflação com alargamentodos espaços intercostais e leve retificação diafragmá-tica.

PNEUMOTÓRAX

3 I NTRODUÇÃOÉ a presença de ar entre as pleuras parietal e visce-

ral. A telerradiografia de tórax em expiração é maisi mportante que o exame convencional em inspiração

porque o aumento relativo na área do tórax ocupadopelo pneumotórax, e o aumento do contraste entre opneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacentemais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneu-motórax deve ser investigado sempre nas regiões cra-niais, qualquer que seja a incidência obtida. Por exem-plo, na telerradiografia de tórax devemos procurá-lona região apical do hemitórax.

3 CAUSASSolução de continuidade na pleura parietal ou vis-

ceral.

TIPOS DE PNEUMOTÓRAXEspontâneo

• Embora sem causa definida, a etiologia deve-seaparentemente, à ruptura de pequena bolha

subpleural não visível ao estudo convencional.• O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma

abertura na pleura visceral.• Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem

ser encontrados.• História de recorrência.

Hipertensivo

• Defeito tipo válvula unidirecional.• Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleu-

ral.• Colabamento completo do pulmão.• Desvio do mediastino para o lado oposto.• Depressão diafragmática.• Quando de grande volume pode levar à compres-

são dos grandes vasos.• Emergência médica necessitando diagnóstico clí-

nico e não radiológico.• Ocorre mais freqüentemente em pacientes

submetidos à ventilação mecânica com pressão posi-tiva.

Traumático

• O ar penetra parietalmente através de ferimentosperfurantes.

• Cirurgias do abdome superior.• Toracocentese e biópsia torácica.• Traumatismo nos pulmões e brônquios.• Fratura de costela.

Fístula broncopleural

• Tuberculose é a etiologia mais freqüente.• Rompimento de lesão subpleural levando a em-

piema e pneumotórax.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89

• Persiste, habitualmente, por um longo tempo. • Redução do volume pulmonar com aumento da• Pleurite evoluindo para paquipleuriz. sua densidade.

• Pode aparecer associado a líquido na cavidadeCONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS pleural (hidropneumotórax).

• Desvio do mediastino contralateral no pneumo-• Limite externo nítido, pleura visceral visível. tórax hipertensivo.• Ausência de parênquima periférico no hemitórax

acometido pelo pneumotórax. Não se visualiza avascularização periférica.


A

Fig. 7-1.

Enfisema centrolobular avançado. Tomografia computadorizada. (A) Ápice. (B) Terço médio. Acentuação damarcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores deatenuação do parênquima pulmonar).

B

Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparênciadifusa redução do número e calibre dos vasos. Notar a presença do tórax em "tonel". Infecção pulmonar associana base esquerda.


BFig. 7-3.

Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmões aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuaçãoda vasculatura, com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas, aumento dos espaços retroesternal,retrocardíaco e hipercifose torácica.

Fig. 7-4.

Enfisema centrolobular. Hipertransparência ediminuição do número e do calibre dos vasos.Notar o enfizema parasseptal associado e sinais dehipertensão arterial pulmonar.


A

Fig. 7-5.

Enfisema pulmonar. (A) PA em inspiração. (B) PA em expiração. Observar o volume das grandes bolhas, deparedes finas, no lobo superior direito, maior na inspiração.

A B

Fig. 7-6.

Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, além dos sinais clássicos do enfisema, a presença de numerosasbolhas esparsas pelos pulmões. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas.


7-7.

Enfisema pulmonar associado à pneumonia.Tomografia computadorizada. Observar o aspectonão homogêneo da consolidação pneumônicadevido à destruição parenquimatosa prévia.

7-8.

Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral eaos septos interlobulares. Ainda não existe pneumotórax.


Fig. 7-9.

Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas lesõesespecíficas e residuais nos lobos superiores e severoenfisema cicatricial predominante nas bases.

Fig. 7-10.

Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruiçãoparenquimatosa com áreas hipertransparentesassociadas a áreas importantes de fibrose nos terçosmédios dos pulmões. Notar a ausência davasculaturanas áreas enfisematosas.

Fig. 7-11.

Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.

A

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95

Fig. 7-12.

Asma grave. Hiperinsuflação pulmonar difusa compreservação da vasculatura. Não existe destruiçãoparenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas.

Pneumotórax espontâneo. Observar a linha da pleuravisceral (setas).

Fig. 7-13.

Pneumotórax PA. Notar a presença de ar na cavidadepleural. Observar a linha da pleura visceral (setas).Aumento da densidade do pulmão colapsado (*).

7-15.

Pneumotórax espontâneo. Reabsorção dopneumotórax. Mesmo caso anterior.


Fig. 7-lb.

Pneumotórax volumoso à esquerda. PA. Grandecoleção de ar na cavidade pleural. Observar opulmão colabado junto ao hilo (*).

AFig. 7-17.

(A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. (B) PA.

Desaparecimento do pneumotórax. Regressão.


Fig. 7-18.

Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido(*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20.

Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na basedireita, em associação. Observar o derrame pleuralopacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19.

Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido quese estende livremente no espaço pleural.


Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino eenfisema de partes molescervicais. Notar apresença de ar nomediastinoestendendo-se à regiãocervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax.(A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino.(C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3)do hemitórax esquerdo.


Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdioassociado a coleções densas (*) noespaço pleural (seta) e no espaçopericárdico (pontas de setas).Paciente com tuberculose pleural epericárdica.

B

Fig. 7-24.

Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada.Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.


Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de drenotubular, mal posicionado (não direcionado para oápice) na cavidade pleural, promovendo com istoredução do volume do pneumotórax.

TUMOR DE PULMÃOLéo de Oliveira Freitas + MarceIo SoutoNacif

PAPEL DA RADIOLOGIA

1. Diagnóstico.2. Estadiamento.3. Acompanhamento terapêutico.

Observação: é extremamente importante compa-rar as radiografias atuais com os exames anteriores,pois uma lesão suspeita de malignidade pode estarpresente em uma radiografia prévia e inalterada porvários anos, excluindo o diagnóstico de tumor.

CARCINOMA BRONCOGÊNICO

• Incidência: Masculino > Feminino.• Epidemiologia: tabagismo, idade, genética, entre

outros.• Histologia:

—Carcinoma de células escamosas (epidermóide).E o mais comum e o que mais cavita.

- Adenocarcinoma (sem relação definida com ofumo).

—Carcinoma de grandes células.—Carcinoma de pequenas células.

Achados radiográficos

1. Transparência pulmonar normal.2. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação).3. Atelectasia.

8

4. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada).5. Nódulo (até 3 cm).6. Massa (mais de 3 cm).7. Massa: abscedação neoplásica.8. Sinais de disseminação tumoral:

• Derrame pleural.• Derrame pleural e atelectasia.• Linfonodomegalia hilar e mediastinal.• Invasão parietal (partes moles e/ou óssea).• Metástases para o próprio pulmão.• Metástases à distância.

V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIOUm padrão especial de apresentação do câncer do

pulmão é o nódulo solitário, definido como lesão ova-lada, de limites precisos, não escavada e possuindomenos que 3 cm de diâmetro.

Numerosos critérios são descritos para a distinçãoentre nódulo benigno ou maligno, porém os únicos si-nais específicos da natureza benigna são a identificaçãode um dos tipos benignos de calcificação e a absolutaausência de crescimento da lesão em um período de doisanos. Complementando, a TC (tomografia computado-rizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nóduloapresentar um realce maior do que 15 UH, após a inje-ção do meio de contraste iodado, deverá ser considera-do maligno.

Carcinoma de grandescélulas

Grande massa(habitualmente)

Células escamosas Adenocarcinoma

Apresentação Massa central, atelectasia Nódulo periféricoradiográfica ou pneumonia ou massa

pós-obstrutiva ecavitação em 30% doscasos

Carcinoma de pequenas células

Massa central (80% dos casos)associada à linfadenomegaliamediastinal extensa

Cavitação é raraMetástases à distância estão

presentes no diagnóstico

101


Critérios de benignidade do nódulo pulmonar

• Observar tempo de duplicação (dois anos semcrescimento).

• Presença de gordura (principal critério).• Presença de calcificações:

—Puntiformes (centro do nódulo).– Em alvo (centro e periferia do nódulo).—Em casca (em torno da lesão).—Difusa.—Em pipoca.Observação: Contorno regular, tamanho e calci-

ficações puntiformes ou excêntricas não permitemclassificar o tumor como benigno! Há lesões malignasmencionadas com estes aspectos.

Critérios de malignidade

• Observar tempo de duplicação (rápida, meses).• Contornos bocelados e espiculados.• Cavitação com parede espessa e irregular.• Pneumonia recorrente localizada.• Linfonodomegalia hilar e mediastinal.

Derrame pleural (hemorrágico).• Invasão direta da parede torácica ou do mediasti-

no.• Metástase para outros órgãos (exemplos: supra-

renal, osso, cérebro e fígado).Observação: As lesões espiculadas e com mais de

3 cm geralmente são malignas. No estudo tomográfi-co os critérios descritos por GLAZER são úteis paraavaliar a invasão direta da parede torácica. Os crité-rios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura,contato superior a 3 cm com a superfície pleural eespessamento pleural com perda da integridade dos planosgordurosos vizinhos.

3 TUMOR DE PANCOASTÉ um tumor broncogênico, mais freqüentemente

um carcinoma de células escamosas, que nasce no ápi-ce pulmonar, invade a parede torácica adjacente e pro-duz um dos seguintes sinais e sintomas:

• Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpe-bral, miose e enoftalmia).

• Dor torácica irradiada para o ombro ou membrosuperior.

• Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido.

A invasão da parede torácica é prontamentedetectada quando existe destruição (lise) de arco costal ovértebra adjacente.

3 METÁSTASEA disseminação metastática para o pulmão se d

mais comumente por via hematogênica (artérias pulmonares. Esta é mais freqüente nas bases eperiferiados pulmões. Podem se apresentar como nódulo únco (raro) ou múltiplos, de diferentes tamanhos e dens

idades e de perímetro nítido. Os tumores que sedisseminam mais freqüentemente para os pulmões sã(mama, próstata, cólon, rins, ovários e útero.

Na disseminação linfática existe edema eespessamento predominante no interstício pulmonar, poderdo ocorrer linfonodomegalia associada. Ostumoresque mais freqüentemente se disseminam desta formpara o pulmão são: gástrico, pancreático e mamário

3 OSTEOARTROPATIA PULMONARHIPERTRÓFICA

Síndrome de Pierre-Marie: são substânciasliberadaspelo carcinoma epidermóide que caem nacirculação e vão atingir o osso, levando a umespessamentodo periósteo e aumento do volume das partesmolesvizinhas.

3 TUMOR BENIGNOO tumor benigno clássico é o hamartoma. Ele cor

siste na combinação de tecidos como cartilagem, tecdo conjuntivo, gordura, músculo liso e epitélio

respiratório. Este é caracterizado como nódulopulmonarsolitário, de contorno bocelado, perímetro nítido e coras características calcificações em pipoca, queestãopresentes em apenas 30% dos casos.

3 TUMOR PLEURALO mesotelioma é o tumor primário maiscomum

da pleura. Possui duas variedades, benigna e malignO mesotelioma benigno é uma massa pleural

localizada, de perímetro nítido e de topografia basal. Omesotelioma maligno é representado por massas pleurais associadas ao espessamento e derrame pleural, eocasionalmente invasão da parede torácica adjacente. O rico de desenvolver mesotelioma éaproximadamente300 vezes maior nos que trabalham com asbesto.osteoartropatia hipertrófica está associada em gran(número de casos.

TUMOR DE PULMÃO 103

AFig. 8-1.

Tumor maligno. Carcinoma de pequenas células. (A) Inspiração. (B) Expiração. Enfisema obstrutivo no pulmãodireito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Não épossível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a variação do volume dopulmão esquerdo, maior na inspiração e menor na expiração, desenvolvendo um leve balanço do mediastino.

Fig. 8-2.

Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas.Tomografia linear. Nódulo de contornos bocelados comcavitação excêntrica e de paredes espessas. Notar aumbilicação do nódulo (sinal de Rigler).


Fig. 8-3.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico de grandes células. (A) PA. (B) Perfil. Massa (1) de contornosespiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidaçãopneumônica de vizinhança (2). Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflaçãocompensatória do pulmão esquerdo.

AFig. 8-4.

Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. (A) PA. Pré-operatório. Massa de contornos bocelados eespiculados junto ao hilo esquerdo. (B) PA. Pós-operatório de lobectomia. Redução volumétrica de pulmãoesquerdo e retração de estruturas vizinhas.


B

Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia periférica. (A) PA. (B e C) Tomografiali near. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumônico adjacente.

Fig. 8-6.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico. (A) PA, tomografia linear. (B) AP. (C) Perfil. Massa de contornoslobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmãodireito.


Fig. 8-7.

Carcinoma broncogênico. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade departes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmãodireito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parênquima, a área de consolidação nãohomogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação.

Fig. 8-9.

Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limitesparcialmente definidos, em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobosuperior do pulmão esquerdo.


Fig. 8-8.

Carcinoma de célulasescamosas. PA. Massa decontornos bocelados em contatocom a parede lateral. Observar oângulo agudo característico daslesões intrapulmonares emcontato com a parede torácicaou mediastino, ou mesmo com odiafragma.


Carcinoma de células escamosas. TC. (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. Massa decontornos espiculados, em contato com a parede torácica. Pequena cavidade excêntrica. Linfonodomegaliahilar homóloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crônica, DPOC, câncerde pulmão e óbito.

Fig. 8-11.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico.Tomografia computadorizada.(A) Janela para o parênquima. (B) Janela para omediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonarinvadindo o mediastino, com extensão pleural emetástases nodulares para o pulmão homólogo.Linfonodomegalia mediastinal associadadeslocandoa traquéia para a direita. Metástases hepáticasassociadas(*).


Fig. 8-12.

Tumor maligno. Carcinoma broncogênico nãodemonstrado. PA. Observar o comportamentoagressivo do tumor que determinou, primeiramente, aatelectasia dos lobos médio e inferior direito e,posteriormente, derrame pleural. A punção aspirativademonstrou o caráter hemorrágico do líquido.

Fig. 8-13.

Tumor pulmonar com metástase para pleura.carcinoma broncogênico. Implantes nodulares napleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio domediastino para a direita, associado a derrame pleural.

Tumor de Pancoast. (A) PA. (B) Perfil. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos.Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.


Fig. 8-15.

Tumor de Pancoast. PA.Lesão apical esquerda.Destruição dos primeirosarcos costais esquerdo.Enfisema pulmonarassociado.

Fig. 8-16.

Metástaseshematogênicas(i mplantessecundários), múltiplaslesões nodularesdifusas, de tamanho edensidade variados,associadas a derramepleural bilateral.


Fig. 8-17.

Met s hematogênicas. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. Múltiplas imagens nodulares, detamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases.


Fig. 8-18.

Metástases hematogênicas. PA. Múltiplas imagens nodulares,de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nasbases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.

Metástases em "Bala de canhão". (A) PA. (B) Perfil. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado nametáfise do fêmur direito.


Metástase com derrame pleural esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões.(C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica.

Fig. 8-2 1.

Explosão metastática. Carcinoma de tireóide.Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões.Notar cateter venoso profundo para quimioterapia naveia subclávia direita.


BFig. 8-22.

Linfangite carcinomatosa. (A) PA. (B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e alinfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstrução linfática.

Fig. 8-23.

Tumor primário desconhecido. Metástaseshematogênicas e linfáticas. Observar imagensnodulares no parênquima pulmonar e alinfonodomegalia mediastinal.

Fig. 8-24.

Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatiahipertrófica. Espessamento do periósteo e aumentodo volume das partes moles vizinhas. Derramearticular associado.


Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflaçãocompensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonardireito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa.

Fig. 8-26.

Pneumectomia direita. Observar hemitórax direitoopaco, desvio do mediastino para a direita,hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérniatransmediastínica associada.


Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homogênea, em topografia hilardireita. (B) Tomografia linear. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior eintermediário. Observar a ausência de sinais de invasão.

Fig. 8-28.

Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa decontornos ondulados, perímetro nítido contendotípicas calcificações em pipoca em seu interior.


Fig. 8-29.

Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" dapleura. Velamento da quase totalidade do hemitóraxdireito. Notar a hipertransparência basal de grandesignificado radiológico associada a desvio domediastino para o lado oposto.

Fig. 8-30.

Mesotelioma maligno. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limitesprecisos, com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de umângulo obtuso, mostrando sua localização extra-pulmonar. O estudo histopatológico demonstrou a malignidadedo mesotelioma. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto.

CARDIOVASCULARILéo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif

A importância da radiografia simples na avaliaçãocardíaca diminuiu recentemente devido ao advento denovos exames não-invasivos e mais informativos,como o ecocardiograma, incluindo a avaliação por Dop-pler, a tomografia computadorizada (TC) e, maisrecentemente , a ressonância magnética (RM), que tor-nou-se o método de imagem de mais valia no estudocardiovascular.

Porém, o estudo radiológico convencional conti-nua fornecendo importantes informações anatômicase fisiológicas sobre o sistema cardiovascular, de ma-neira simples, segura e barata. Desta forma, além denos permitir uma abordagem inicial e relativamentesegura da circulação pulmonar, a radiologia conven-cional sempre será o primeiro método de estudo nainvestigação por imagem do sistema cardiovascular.

Observação: devemos considerar que muitas do-enças e sinais radiográficos estarão presentes nos capí-tulos 9 e no 10 simultaneamente, devendo os dois se-rem estudados em conjunto, associando os textos e asimagens.

V EXAMES

Radiografias

• Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfagocontrastado .• Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e di-

reita.

Exames especiais

• Ecocardiografia.• Tomografia computadorizada.• Ressonância magnética.• Angiotomografia.• Angioressonância.• Cineangiocoronariografia.

3 CORAÇÃO NORMAL

A) No PA: dividir o coração em 2 lados

Lado esquerdo (3 segmentos)

InferiorBorda lateral do átrio direito

(AD)

Superior

Veia cava superior (VCS) até afase adulta

No idoso passa a ser o ramoascendente da aorta

B) No perfil

Contorno anterior Contorno posterior

Aorta ascendente Átrio esquerdo

Artéria pulmonar Ventrículo esquerdolnfundíbulo

Ventrículo direito

Lado direito (2 segmentos)

InferiorBorda lateral do ventrículo

esquerdo (VE)

Médio

Tronco da pulmonarAuriculata esquerda

Superior

Croça da aorta

119

120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA

Observar a relação das câmaras cardíacas, grandes vasos e as válvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagemmodificada do NETTER.

CARDlOVASCULAR I 121

3 REGIÃO HILAR

Região hilar

Hilo direito (BA V) Hilo esquerdo (ABV)

Brônquio Artéria

Artéria

Veia

3 OBSERVAÇÕES

• O hilo esquerdo é mais elevado que o direito.• A base pulmonar é mais vascularizada que o ápi-

ce.• A base direita é mais vascularizada que a esquer-

da.• Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice car-

diotorácico, onde imaginariamente o coração de-veria caber dentro de um dos hemitóraces. Logo:A+BC/2.

3 AUMENTO DAS CAVIDADES1. Átrio direito:

• Aumenta para direita.2. Ventrículo direito:

• Aumenta para cima.• Aumenta para frente (perfil, redução do espa-

ço retroesternal).• Elevação da ponta do coração (VE).

3. Átrio esquerdo:• Aumenta para cima (sinal do passo da bailari-

na — aumento do ângulo da Carina, maior que90°

o normal é 60°).

• Aumenta para direita (sinal do duplo contor-no).

• Aumenta para esquerda (auriculeta abauladaentre o tronco da pulmonar e o VE).

• Aumenta para trás (ocupando o espaço retro-cardíaco e quando o esôfago se opacifica ob-serva-se a típica compressão extrínseca).

4. Ventrículo esquerdo:• Arredondamento do ápice esquerdo sem au-

mento do diâmetro transverso (hipertrofia con-cêntrica do VE).

• Aumenta para esquerda.• Aumenta para baixo.• Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocar-

díaco e, habitualmente, sem determinar com-pressão extrínseca no esôfago opacificado).

3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃOPULMONAR

Estase

É a alteração mais freqüente e reversível da cir-culação pulmonar, determinada mais comumentepela insuficiência ventricular esquerda e pelaesternos mitral. A pressão capilar pulmonar normal é de8 mmHg.

Primeiramente existe uma inversão do padrão vas-cular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiorestornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos infe-riores na posição ortostática. Neste momento a pressãocapilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg.Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmo-nar existe um aumento da transudação capilar pulmo-nar determinando borramento das paredes vascularese brônquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilida-de dos septos interlobulares, agora espessados, e oaparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste es-tágio, a pressão capilar pulmonar encontra-se entre1 2-18 mmHg. Em seguida, com pressões acima de 18mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interi-or dos alvéolos (edema alveolar).

Desta forma é desnecessário dizer que uma sim-ples radiografia de tórax nos pode fornecer informa-ções importantes sobre os níveis pressóricos capilarespulmonares.

Hiperfluxo pulmonar (Pletora)Acentuação das imagens vasculares dos hilos em

direção à periferia em todo o pulmão. Os vasos tor-nam-se calibrosos, sendo vizíveis até no terço externo.

Brônquio

Veia


Quando não tratado precocemente se desenvolve Hipertensão arterial pulmonara hipertensão arterial pulmonar. As pressões no interior da artéria pulmonar e seus

ramos, até o leito capilar, são habitualmente baixas.Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Quando existe uma elevação da pressão arterial pul-

monar os sinais radiológicos característicos são: pro-Redução da ejeção sistólica (débito) do VD, tipica- trusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação

mente encontrada na estenose da artéria pulmonar. dos seus ramos proximais.


Fig. 9-1.

(A) Coração normal. PA. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular.(B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (C) Perfil com esôfagocontrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE e AE, posteriores. Notar que o AE comprime oesôfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

A

Fig. 9-2.

Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita eesquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito.(B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo.

B


Fig. 9-3.

Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais doaumento do AE. Aumento para direita (duplocontorno), para cima (passe da bailarina) e para aesquerda (protrusão da auriculeta esquerda).

Fig. 9-4.

Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos oalargamento do ângulo da carina superior a 90°.

AFig. 9-5.

Estenose mitral. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a inversão do padrão vascular comaumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.


Fig. 9-6.

Tórax em PA com esôfago contrastado. Notar aretificação de arco médio, sinal de duplo contorno ediscreta estase pulmonar. Observar a visualizaçãodireta da densidade do átrio esquerdo aumentado devolume (normalmente o átrio esquerdo é invisível natele de tórax em PA).

Fig. 9-7.

Hemossiderose. Estenose mitral de longa duração. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposição dehemossiderina no interstício pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porém mais proeminente na base dopulmão direito. Sinais de aumento do AE e VD.


AFig. 9-8.

Doença mista da válvula mitral. Pós-operatório de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do AE,a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Edema intersticial em ambas asbases. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. Esternorrafia.

Fig. 9-9.

Estenose aórtica. Observar o leve aumento do VE, ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonarencontra-se dentro dos padrões da normalidade.


Fig. 9-10.

Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos doAD, AE e do VE. Notar a mínima distensão dos vasosdos lobos superiores. A câmera mediana VD não éclaramente demonstrável. Existe uma retificação doarco médio.

Fig. 9-11.

Hipertensão arterial sistêmica. Hipertrofiaconcêntrica do VE. Observar ectasia e alongamentoda aorta com arredondamento da ponta do VE.

Fig. 9-12.

Car alia global com inversão do padrãovascular pulmonar.


Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD.Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.

Fig. 9-14.

Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD comelevação da ponta do coração e oligoemiapulmonar. Sinal do tamanco holandês (aumentode VD).


C

Fig. 9-15.

Cardiopatia congênita acianótica no adulto, nunca tratada. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso.(A) Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a dilatação aneurismática dotronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. Noperfil, notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiogramatransesofágico. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatação da artéria pulmonarcom 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico.


Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. Síndrome de Eisenmenger (shuntdireita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parênquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilataçãoaneurismática do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares principais, lobares e segmentares comcalcificações parietais. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com osbrônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).


A

Fig. 9-17.

Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Aorta e VE à direita. "Imagem em espelho". (B) Abdome. Fígado àesquerda e baço à direita.

B

Fig. 9-18.

Síndrome de Kartagener. (A) PA. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e abronquiectasias na base do pulmão esquerdo.

B

C

Fig. 9-19.

D


Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. (B, C e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luzfalsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.

CARDIOVASCULAR II

Marcelo Souto ♦ Léo deOliveira Freitas

EDEMA PULMONAR

1. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido notecido intersticial do pulmão (edema intersticial) enos alvéolos (edema alveolar). Pode resultar deuma elevação da pressão hidrostática no interiordos capilares pulmonares ou aumento da permea-bilidade capilar alveolar. O edema pode resultarde causas ditas como cardiogênicas ou não-car-diogênicas.

2. Padrão radiográfico:

A) Edema intersticial:

• Aumento do calibre dos vasos do lobo superior(redistribuição do fluxo).

• Borramento perivascular.• Borramento peribrônquico, notando-se aumento

da espessura da parede brônquica, especialmentenos brônquios segmentares vistos de cima (seg-mentos anteriores dos lobos superiores).

• Borramento (enevoamento) hilar. O edema é maispronunciado nos hilos pela maior quantidade deli nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia.

• Aparecimento das linhas septais de Kerley. (LinhasA: 5 a 10 cm, curvilíneas em direção ao hilo; li-nhas B: 1,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferiapulmonar, sendo melhor visíveis junto ao seio

costofrênico ; e linhas C: mesmas medidas que B loca-lizadas nas regiões anteriores e posteriores dospulmões.)

• Edema subpleural.• Padrão de infiltrado reticular difuso pode originar-

se da soma de todos os sinais acima descritos.

B) Edema alveolar:• Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveola-

res) que tendem à coalescência, bilaterais, maisextensos nas regiões basais e que podem atingir os

10

lobos superiores dependendo da gravidade dadoença de base.

• Edema em "asa de borboleta": possui distribuiçãoperiilar.

• Broncograma aéreo pode aparecer, dificultando adiferenciação com pneumonia.

• O derrame pleural freqüentemente está associado.• Todas as alterações descritas acima resultam em

diminuição do volume (complacência) e aumentoda densidade pulmonar.

a/ ESTENOSE MITRALEstreitamento da válvula mitral com conseqüente

redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE)para o ventrículo esquerdo (VE). Em geral é resultantede uma endocardite reumática. Aumenta primei-ramente o AE e o VD com conseqüente elevação dapressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hiper-tensão no território arterial pulmonar, e aparecimentodos sinais radiográficos típicos na circulação pulmo-nar. Calcificações na válvula e no AE podem ser evi-denciadas.

Na estenose mitral de longa duração o achado demicronódulos no interstício sugerem deposição dehemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, os-sificação.

V DOENÇA CARDIOVASCULARHIPERTENSIVA

• Paciente com hipertensão arterial sistêmica• Sobrecarga de VE.• Coração apresenta-se inicialmente normal.• Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.• Dilatação e alongamento da aorta.

135


V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA(ICC)Caracterizada pela incapacidade do coração em

manter um débito cardíaco satisfatório. A insuficiênciaventricular esquerda induz ao edema pulmonar comdispnéia e cianose periférica. Na insuficiência ventri-cular direita há uma congestão venosa sistêmica comdilatação das veias cervicais, edema periférico, hepa-tomegalia e ascite. Freqüentemente há insuficiênciabiventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografiade tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardía-cas, com posterior dilatação global. A dilatação dasveias pulmonares com acentuação das silhuetas vas-culares também é um achado importante. Os edemasintersticial, determinando borramento vascular, e al-veolar, com derrame pleural, são estágios conseqüen-tes da doença.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares

por êmbolos provenientes das veias dos membros infe-riores e pélvicas. A radiografia simples pode sernormal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos se-guintes sinais:

Achados radiográficos:

• Dilatação dos vasos pulmonares centrais.• Interrupção do trajeto vascular com diminuição

abrupta do calibre (sinal do nó).• Hipertransparência por oligoemia (sinal de Wes-

termark).• Atelectasias discóides.• Consolidação alveolar, habitualmente homogê-

nea, sem broncograma aéreo e delimitada por li-nha convexa que aponta para o hilo (Corcova deHampton).

• A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: con-solidação alveolar, derrame pleural de pequenovolume e elevação do diafragma, sendo este osinal isolado mais comum da embolia pulmonar.

• O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar.No TEP com infarto existe a presença de cavidade,derrame pleural volumoso e condensação com aresolução superior a três semanas.

A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusãomostrando defeito segmentar único ou múltiplos e aarteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciandofalhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico.

CARDIOVASCULAR II 137

Fig. 10-1.

Cardiopatia congênita acianótica. Comunicaçãointeratrial (CIA). Notar a área cardíaca normal com sinaisde hiperfluxo pulmonar observando-se as imagensarteriais estendendo-se até a periferia do pulmão.

Fig. 10-2.

Cardiopatia congênita cianótica. Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar ahipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito), fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaçoretroesternal. Oligoemia pulmonar.


Fig. 10-3.

Hipertensão arterial pulmonarsevera. Síndrome de Eisenmenger. Apaciente possuía um CIV(comunicação interventricular) queevoluiu com inversão do fluxointracardíaco que agora ocorre dadireita para a esquerda. Observar oabaulamento do arco médio (troncoda artéria pulmonar) e o aumento docalibre dos vasos pulmonarescentrais. A elevação da ponta docoração indica o aumento do VD(ventrículo direito).

A

Fig. 10-4.

Insuficiência ventricular esquerda. (A) PA. (B) Perfil. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdasassociado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presença de linhas B de Kerley no limiar davisibilidade. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas).


Fig. 10-5. Fig. 10-7.

Edema agudo de pulmão. Condensações alveolaresbilaterais, mais extensas nos lobos inferiores.

Edema agudo de pulmão. Radiografia de tórax noleito em AP. Observar as condensações alveolaresextensas bilaterais. Notar a dificuldade dodiagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatórioem alguns exames realizados no leito.

Fig. 10-8.Fig. 10-6.

Edema agudo de pulmão. Radiografia do tórax em AP.Edema agudo de pulmão. Observar os eletrodos de Paciente no CTI. Observar a presença de extensasmonitoração cardíaca e tubo orotraqueal consolidações alveolares poupando a periferia doscorretamente posicionados. Paciente internado no pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida eCTI. direcionada para os hilos. Bomba linfática.


Fig. 10-9.

Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. (A) PA. (B) PA. Observar a acentuada redução dascondesações alveolares após 48 h de tratamento.

Fig. 10-10.

Estenose mitral. Cardiopatia reumática. Observar acalcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo(seta). Esternorrafia.

B


Dupla lesão mitral com estenose predominante. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Sinais de aumentode AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.

Fig. 10-12.

Insuficiência mitral. Aumento das câmerasesquerdas com estase. A insuficiência protege acirculação pulmonar, diminuindo os níveispressóricos.


Fig. 10-13.

Insuficiência cardíaca. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Entre os sinais clássicos já descritos observaro aumento do VE que, no perfil, ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Sinais desevera hipertensão arterial pulmonar associada.

Insuficiência cardíaca congestiva. Observar ainversão do padrão vascular e a associação deedema intersticial e alveolar com pequenoderrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas Bde Kerley proeminentes à direita.


AlFig. 10-15.

ICC. clássicos já descritos. (A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado àcardiomegalia.

AFig. 10-16.

ICC associada a DPOC. (A) PA. (B) Perfil. Além dos sinais clássicos da ICC, observar a hipertransparênciadifusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando apresença de DPOC em associação. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.


Fig. 10-17.

Edema pulmonar não-cardiogênico. Insuficiênciarenal. Uremia. Lesão do endotélio vascular. O edemapulmonar é predominantemente intersticial.

Fig. 10-18. Fig. 10-19.

Derrame pericárdico. Saco pericárdico distendido por Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar alíquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 16 anos, oligoemia do pulmão esquerdo. Sinal de Westermark.

vítima de trauma perfurante por barra de ferro apósqueda de 1 metro e meio de altura.


Fig. 10-20. Fig. 10-21.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensãoda artéria descendente inferior direita pelo êmbolo, asatelectasias discóides basais e a elevação dahemicúpula frênica direita.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensãoda artéria descendente inferior direito com abruptaredução do seu calibre (setas) (sinal do nó) peloêmbolo, as atelectasias discóides basais e a elevaçãoda hemicúpula frênica direita.

B

Arteriografia pulmonar. Pulmão direito. (A e B) Inversão da imagem. Observar a falha de enchimento na artériainterlobar direita.


AFig. 10-23.

B

Embolia séptica. Tomografia computadorizada. (A e B) Janela para o parênquima. Nódulos sólidos e cavitadosesparsos pelos pulmões. Paciente com septicemia por Staphylococcus.

Típico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificaçãona parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta(hiperdensa). A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima eabaixo das artérias renais.

OSTEOARTICULARLéo de Oliveira 11,66 ♦ N/larcele ,Soui0 laci{

I NTRODUÇÃOPara um correto entendimento deste capítulo é

necessário o conhecimento das noções básicas da ana-tomia e da histologia do osso da criança e do adulto edos mecanismos de ossificação.• Epífise: extremidade dilatada de um osso longo.• Fisis: li nha epifisária, responsável pelo crescimen-

to longitudinal.• Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso

tubular.• Diáfise: parte tubular do osso longo.• Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos

osteoblastos e que, quando mineralizada, transfor-ma-se em osso.

• Osteoblasto: responsável pela formação da matrizosteóide.

• Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso.Destrói as células velhas.

• Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseoresultante de um osteoblasto, após ter este forma-do a matriz óssea.

Crescimento e desenvolvimento ósseoAo nascimento as diáfises dos ossos longos já se

encontram ossificadas. A cartilagem é mais transpa-rente que o osso, possuindo a mesma densidade radio-lógica das partes moles. Assim, as epífises não são visí-veis porque consistem de massas de tecido cartilagino-so. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífisesum ou mais centros de ossificação. As epífises distal dofêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regraporque os centros de ossificação surgem durante osdois últimos meses de vida intra-uterina.

A epífise calcificada é separada da metáfise por umaplaca denominada cartilagem de crescimento. Com ocrescimento esta placa se torna cada vez mais fina atéque, finalmente, se ossifica unindo-se a metáfise com aepífise. Completa-se assim o crescimento do osso em ex-tensão.

Determinação da idade ósseaA determinação radiográfica da idade óssea é útil

quando comparada à idade cronológica para a avalia-ção do potencial de crescimento e previsão da estaturaquando adulto.

É baseada no aparecimento dos núcleos de ossifi-cação e na fusão das metáfises com as epífises. Avalia-mos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempode aparecimento dos vários centros de ossificação e odesaparecimento das cartilagens de crescimento. Ométodo usado é o da tabela de Greulich-Pyle, fazendoa radiografia simples das mãos e dos punhos.

Ossificação do esqueletoExistem dois principais processos de formação

óssea:

• O processo de formação óssea a partir da cartila-gem é conhecido como "ossificação endocon-dral" permitindo o crescimento ósseo em compri-mento. Quando a ossificação acontece a partir damembrana é denominada "ossificação membra-nosa" e os principais exemplos desse processo sãoos ossos da calota craniana e o crescimento trans-verso dos ossos longos a partir da camada internado periósteo.

• Os ossos de origem membranosa são produzidospor grupos de osteoblastos que se diferenciam lo-calmente, no seio do tecido conjuntivo vasculari-zado, formando centros de ossificação primária.Eles produzem diretamente a matriz óssea sem ne-cessidade de moldes cartilaginosos, e vão-se trans-formando em osteócitos na medida em que ficamincluídos na matriz calcificada. Assim, formam-setraves ósseas entre as quais penetram vasos e célu-las mesenquimais que passarão a constituir a me-dula óssea.

147


Tipos de osso

• Curtos: compreendem uma camada externa densa(cortical) recoberta pelo periósteo e uma parteinterna de estrutura esponjosa e frouxa forradapelo endósteo.

• Chatos: no crânio, por exemplo, identificamos umatábua interna e outra externa de tecido ósseo com-pacto separada por osso esponjoso (a díploe).

• Longos: existe tecido esponjoso nas epífises emetáfises envolvidas por tecido ósseo compacto eeste, uma vez nas diáfises, delimitam um espaçocentral ocupado pela medula óssea. Esta ocupatambém as cavidades entre as trabéculas de qual-quer osso esponjoso, podendo ser medula verme-lha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa).

HistologiaA estrutura histológica dos ossos mostra-se idênti-

ca nas regiões compacta e esponjosa e está sendo con-tinuamente remodelada, sendo reforçada quando sub-metida à maior tensão, mas tendo sua massa reduzidapela inatividade.

Os principais sais encontrados nos ossos são o fos-fato de cálcio e o carbonato de cálcio. Além das célu-las ósseas (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos),encontramos uma matriz protéica com fibroblastos efibras colágenas. Quando se descalcifica um osso eleperde seus sais e torna-se flexível. Quando um ossoperde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço.

Agora estamos aptos para dar o início ao estudo daRadiologia e temos que lembrar que para um corretodiagnóstico sempre devemos correlacionar os achadosradiológicos, a história clinica, a idade e o sexo do pa-ciente.

3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA

Radiografia simplesÉ o primeiro método de imagem na avaliação das

doenças do osso. O radiologista deve obter no mínimoduas incidências do osso, formando ângulo de 90° en-tre si, cada incidência incluindo duas articulações ad-jacentes.

Em crianças, sempre que possível, é necessárioobter radiografia do membro normal não afetado paracomparação. Em geral, as radiografias padrões com-preendem as incidências AP e perfil; ocasionalmentesão necessárias incidências oblíquas e especiais.

Sinais radiológicos:• Redução da densidade óssea: pode ser focal (líti-

ca) ou generalizada (osteopenia).• Aumento da densidade óssea (esclerose): que tam-

bém pode ser focal ou generalizada.

• Reação perióstica: o periósteo normal é invisívelno estudo convencional. Quando ele é detectadofala-se em reação perióstica (devido ao osso adi-cional produzido pelo periósteo). Pode ser encon-trada no trauma, infecções ou neoplasias ósseas,sendo classificadas como homogenieas ou nãohomogeneas, localizadas ou difusas. A reação pe-rióstica pode ter aspecto triangular com interrup-ção súbita determinando a formação do triângulode Codman.

• Espessamento cortical: é devido à incorporaçãolenta do osso novo ao antigo.

• Alteração do trabeculado ósseo: geralmente estaalteração é representada pela redução do númeroe da espessura das trabéculas, implicando na re-dução da massa óssea, tipicamente encontrada naosteoporose pós-menopausa. Quando esta altera-ção for representada pelo aumento do número eda espessura das trabéculas, este se torna grosseiroe de contorno levemente irregular, como, porexemplo, no hemangioma ósseo.

• Alterações na forma do osso: pode se apresentarde diversas formas e representar muitas doenças.

• Alteração na idade óssea: pode ser maior ou me-nor que a idade cronológica na dependência daetiologia da doença.

EscanometriaA escanometria é o processo usado para a mensu-

ração do comprimento dos membros inferiores.

Tomografia computadorizada (TC)A TC é indispensável para estudar várias condi-

ções traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos mo-les, devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitaise coronais). O estudo tomográfico pode ser realizadocom janelas para osso e para partes moles, reconstru-ções em três dimensões, mensuração dos coeficientesde atenuação (Unidades de Hounsfield — UH), poden-do-se utilizar a injeção do meio de contraste iodadosempre que indicado.

As principais indicações da TC são:• Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose.• Estudo de fratura-luxação, especialmente na topo-

grafia da face, órbitas e pelve.• Estudo de anormalidades intra-musculares.• Estudo do trauma osteoarticular, principalmente

na identificação precisa das fraturas e na detecçãode fragmentos intra-articulares.

• Estudo de tumores ósseos e eventuais extensõespara o tecido mole adjacente.

• Estudo das doenças metabólicas e infecciosasósseas (tuberculose vertebral, por exemplo).

• Biópsias orientadas por TC.

OSTEOARTICULAR I 149

Ressonância magnética (RM)A RM proporciona visualização direta dos tecidos

moles, incluindo ligamentos, tendões, cápsulas e carti-lagens articulares e músculos. São estruturas cuja vi-sualização em radiografia simples é impossível e fre-qüentemente não são distingüíveis por TC.

A RM consegue detectar lesões intra-ósseas, naspartes moles vizinhas e no canal vertebral, lesões nãoaparentes em radiografias simples. Possui a vantagemadicional de apresentar tais estruturas em imagensmultiplanares, isto é, nos planos sagital, axial, coronale oblíquo.

As principais indicações no sistema musculoes-quelético são:• Estudo da coluna vertebral.• Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores

ósseos primitivos e metastáticos, bem como dostumores de partes moles.

• Estudo das doenças osteoarticulres, incluindo osligamentos, tendões e partes moles adjacentes.

• Estudo das alterações inflamatórias e traumáticasmusculoesqueléticas.

• Estudo das doenças ósseas congênitas.

Ultra-sonografiaO estudo pode incluir imagens transversais, longi-

tudinais, oblíquas e em três dimensões. As aplicaçõesda ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliaçãoem:• Lactentes com suspeita de luxação congênita do

quadril.• Estudo do manguito rotador.• Lesões tendinosas diversas.• Tumor de tecidos moles.• Detecção do acúmulo de líquido intra-articular

e periarticular, incluindo nas doenças reumáti-cas.

• Detecção e diferenciação de massas, cistos, abs-cessos e hematomas.

• Direcionar biópsias.

Cintilografia ósseaRealizada através de injeção de tecnécio-99m. Es-

ses radionuclídeos são atraídos e captados mais inten-samente no osso que possui aumento da circulaçãosangüínea e alto metabolismo.

As indicações da cintilografia óssea incluem condi-ções traumáticas, tumores, artrites, infecções e doençasmetabólicas. E considerado o principal método de ras-treamento de metástases ósseas.

V DOENÇAS

FraturasÉ a ruptura completa ou incompleta de um osso

(ou cartilagem) geralmente causada por força bruscaou violenta. Em vista do grande número de formas ecircunstâncias em que as fraturas podem ser produzi-das, foi criada uma terminologia, em geral descritiva,para caracterizá-las. Nas diáfises elas podem ser trans-versas, oblíquas, longitudinais, cominutivas, única oumúltiplas, completas ou incompletas. Nas epífises po-dem ser por avulsão, clivagem, fissura ou em forma deletras (em geral: T, V, ou Y).

Tipos de fraturas

Há várias formas de classificação das fraturas. Sãofacilmente divididas em dois grupos principais:

Fraturas abertas (expostas)

Ocorre perfuração, laceração ou avulsão da pele edos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrerinfecção.

Fraturas fechadas

É aquela em que o osso fraturado continua sendoprotegido da contaminação externa pela integridadeda pele e das partes moles superficiais.

Classificação das fraturas

Completas

Atravessam a largura inteira do osso, atingindo am-bas as superfícies corticais. São descritas, segundo suaorientação, como transversas, oblíquas ou em espiral.

Incompleta

Não causa descontinuidade no osso. Ocorremprincipalmente em crianças devido à sua "plasticida-de" óssea. Estas fraturas podem ser em galho verde(compromete uma superfície cortical), podem apre-sentar abaulamento localizado da cortical (torus) ouapresentarem encurvamento sem linha definida de fra-tura (plástica).

Fraturas com deslocamento

O deslocamento refere-se à localização do frag-mento distal em relação ao proximal. Por exemplo,deslocamento torácico, ventral, medial e lateral.


Fraturas por angulaçãoDescrevem a orientação do eixo do fragmento dis-

tal com relação ao proximal ou a direção da angula-ção do ápice da fratura. Simplificando, a angulaçãopode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatô-mico do osso.

Fraturas por avulsãoOcorre quando a cápsula articular, um ligamento

ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção,trazendo consigo fragmento do osso.

Fraturas impactadasÉ aquela em que os fragmentos penetram no tecido

esponjoso do fragmento vizinho. São bastante freqüen-tes nos corpos vertebrais, causando achatamento.

Como exemplos temos a fratura de Colles norádio distal, a fratura subcapital do colo do fêmur edo calcâneo.

Fraturas cominutivasCompreende três ou mais fragmentos. Caracteri-

za-se com mais freqüência pela existência de grandenúmero de pequenos fragmentos, mais ou menos dis-persos.

Fraturas em galho verdeComum em crianças. O osso fratura mas não rom-

pe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada.

Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço defratura)Como o nome indica é uma fina e delicada linha

hipertransparente sem descontinuidade ou separaçãonítida dos fragmentos.

Fraturas epifisáriasÉ a fratura que ocorre na epífise do osso longo.

Desta forma, a fratura pode estender-se parcial oucompletamente através da placa epifisária, podendodeslocar a epífise sobre a diáfise. Ocorre em crianças.

Fraturas ocultasPodem ocorrer quando uma fratura está presente,

é fortemente suspeitada no exame físico e não é visívelno exame radiológico. Deve-se fazer exame tardiopara ver a desossificação que ocorre ao longo da mar-gem da linha da fratura. O osso escafóide, o sacro e ocolo femural são exemplos, sendo a ressonância mag-nética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-laprecocemente e levar à conduta adequada.

Fraturas patológicasOcorrem em uma região do osso enfraquecido por

doença preexistente. Como exemplos temos raquitis-

mo, osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benignaou maligna) ou metastática.

Fratura de estresseÉ resultante de numerosos esforços ou traumas

repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podemcomprometer o osso esponjoso, apresentando-se co-mo uma banda esclerótica, ou a cortical, apresentan-do-se como um espessamento localizado.

Doenças das articulações

As extremidades de ossos apostos, como observa-do em radiografias, são separadas por um espaçocomumente denominado espaço articular. Este espaçoé ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial.As articulações sinoviais são caracterizadas por duasoposições ósseas cobertas por cartilagem hialina emsuas superfícies articulares. A articulação é limitadapor uma cápsula articular fibrosa que é recoberta poruma membrana sinovial. Podemos considerar que asarticulações sinoviais são as articulações freqüente-mente atingidas por doenças.

A radiografia simples é, em geral, o único estudode imagem necessário para o diagnóstico preciso epara o seguimento das doenças articulares. Métodosmais avançados, como a TC e a RM, são reservados nasuspeita de complicações das artrites. Por exemplo,necrose avascular, fraturas complicadas e, eventual-mente, doença da coluna vertebral (especialmente acompressão medular).

Devemos levar em consideração que antes de abor-darmos os sinais radiológicos torna-se necessário avali-armos os seguintes itens:

• Envolvimento monoarticular versus poliarticular.O envolvimento monoarticular implica em doen-

ça localizada, já o poliarticular é visto em doenças sis-têmicas.

• Distribuição da doença articular.Algumas artrites possuem predileção pelo esque-

leto axial, enquanto outras afetam com maior gravida-de o esqueleto apendicular.

• Simetria.As artrites podem ser simétricas ou assimétricas.

• Lateralidade.Podem ser uni ou bilaterais.

Existem, resumidamente, quatro grandes grupos dedoenças articulares que estão abaixo listados:• Doença articular degenerativa.• Doença articular infecciosa.• Doença articular inflamatória não-infecciosa.


• Doença articular metabólica.

Quando ocorrem doenças articulares, os principaissinais radiológicos são:

1. Doença articular degenerativa:A) Redução (estreitamento) do espaço articular.B) Esclerose do osso subcondral (cortical).C) Formação de osteófitos marginais.D) Cistos subcondrais (pequenos).E) Não há erosões e a mineralização é normal.F) Presença de corpos livres intra-articulares.G) Desalinhamento articular.H) Aumento do volume das partes moles (pode

estar presente).

2. Doença articular infecciosa:A) Derrame intra-articular.B) Aumento do volume (edema) das partes moles.C) Redução do espaço articular.D) Erosões.E) Osteoporose.

3. Doença articular inflamatória não-infecciosaA) Artrite reumatóide:

• Diminuição difusa do espaço articular.• Erosões marginais ou centrais.• Esclerose subcondral mínima ou ausente.• Poucos osteófitos.• Cistos subcondrais.• Osteoporose.• Aumento do volume (edema) das partes moles.• Desalinhamento articular.

B) Espondilite anquilosante:• Perda da concavidade do corpo vertebral

(quadratura).• Desaparecimento parcial ou total das

articulações sacroilíacas.• Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e

calcificação dos ligamentos da coluna –coluna "em bambu".

• Artrose facetaria.• Osteoporose difusa.

4) Doença articular metabólica (gota):A) Preservação parcial do espaço articular.B) Erosões marginais com bordas salientes.C) Osteoporose pode estar presente.D) Massa assimétrica de partes moles.

Obs.: Com a evolução do quadro podemos chegarao quadro de anquilose óssea, que seria a destruiçãocompleta das cartilagens articulares e perda do movi-mento articular.

Alterações congênitas

Luxação congênita do quadrilDeve-se a uma falha nos tecidos moles de sus-

tentação da articulação do quadril, determinandofrouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula arti-cular. O deslocamento ocorre gradualmente duranteos primeiros anos de vida. E mais comum em meni-nas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o di-reito, numa proporção de 3 para 2, além de ser muitomais comum em brancos que em negros. O diagnós-tico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologiaconvencional.

O desenvolvimento normal da articulação doquadril exige que a cabeça femoral esteja localizadano interior do acetábulo. A luxação congênita doquadril ocorrerá quando existir a perda desta relaçãoanatômica. Para um correto desenvolvimento é ne-cessário o diagnóstico antes das seis primeiras sema-nas de vida.

Aspecto ultra-sonográficosÉ o método mais importante para o diagnóstico,

pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível aonascimento e só se ossifica dos três aos seis meses deidade.

Uma articulação coxofemoral normal não permi-te a mobilização anormal da cabeça do fêmur. Na USexistirá aumento da mobilidade da cabeça femoral.Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a con-firmação do diagnóstico, correspondendo ao click(estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é odeslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral parafora do acetábulo.

Aspecto radiológicosDuas incidências são feitas: AP do quadril e a inci-

dência em posição de rã.

Estágios precoces:• Aumento do ângulo acetabular acima de 30°.• Deslocamento lateral do fêmur.• Interrupção da linha de SHENTON (linha cervico-

obturadora).• Ossificação retardada da epífise femoral.

Estádios tardios:• Deslocamento visível da cabeça femoral.• Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur.• Fossa acetabular rasa e verticalizada.

Identificação no neonato:• Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na

posição de Ortolani, isto é, abduzidas em 45° erodadas internamente.


• Passar uma linha dividindo no meio a diáfise dofêmur, devendo atravessar o acetábulo e a articu-lação lombossacra.

• Na presença de luxação, a linha passará lateral-mente a ambas as estruturas.

Doença de Legg-Calvé-PerthesÉ a necrose avascular idiopática da cabeça femo-

ral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido,com injúria para os vasos nutridores das epífises, temsido freqüentemente sugerido como etiologia.

É uma condição benigna e com cura. A doença édevida à degeneração e necrose seguidas por substi-tuição eventual do osso necrosado quando ocorre arevascularização.

Ocorre na infância, ao redor dos 5 anos, é mais fre-qüente em meninos, podendo ser bilateral em 10%dos casos.

Aspecto radiológicos• Acetábulo de aspecto normal.• A cápsula articular está distendida por líquido,

com discreto aumento do espaço articular, deslo-cando lateralmente a cabeça do fêmur.

• Observamos, em primeiro lugar, uma fina zonaradiotransparente linear arciforme no osso sub-condral, exatamente abaixo da superfície articu-lar, na epífise.

• Discreto achatamento e irregularidade da superfí-cie articular superior da cabeça do fêmur.

• Aumento uniforme da densidade da epífise comosteoporose por desuso adjacente ao acetábulo eao colo femoral.

• Em estágio mais avançado observamos esmaga-mento, fragmentação da epífise e aumento acen-tuado da densidade.

• A cura é um processo lento, podendo exigir váriosanos.

• Podemos observar também alargamento da linhaepifisária, irregularidade com pequenas áreas cís-ticas na superfície da metáfise, alargamento eencurtamento do colo do fêmur.

EpifisióliseÉ caracterizada pelo escorregamento epifisário da

cabeça femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral(25%). A epífise, de forma característica escorrega pos-terior e medialmente com relação ao colo femoral. Aprincipal complicação é a osteonecrose da cabeçafemoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto.Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos, sendomais freqüente em meninos obesos.

Aspectos radiológicos• Deslocamento epifisário no sentido medial e pos-

terior.• Redução relativa da altura da epífise.• Borramento da fise.• Deformidade do colo do fêmur.• Perda do sinal do triângulo de Capener.


Fig. 11-1.

Radiografia simples normal em AP das pernas.Criança. Observar espaço articular (1), epífise (2),cartilagem de crescimento (3), metáfise (4), diáfise (5),cortical (6) e medular (7).

Fig. 11-2.

Radiografia simples normal em AP e perfil dotornozelo. Adulto. Notar espaço articular (1), epífise(2), li nha densa — antiga cartilagem de crescimento(3), metáfise (4), diáfise (5), cortical (6) e medular (7).

Fig. 11-3.

Radiografia simples normal em AP eperfil do joelho. Adulto. Estudar aanatomia e observar os mesmoselementos descritos anteriormente.


Fig. 11-4.

Radiografia simples normal em AP e perfil docotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar osmesmos elementos descritos anteriormente. Úmero(1), espaço articular (2), ulna (3) e rádio (4).

Fig. 11-6.

Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé.Adulto. Estudo dos ossos e articulações componentesdo pé. Observar calcâneo (1), tálus (2), navicular (3),cuneiformes superpostos (4), cubóide (5),metatarsianos (6) e falanges (7).

Fig. 11-5.

Radiografia simples normal em APdas coxas. Criança. Observar que aradiografia de um osso deve incluir asarticulações vizinhas, quandopossível. Fêmur (1), articulaçãocoxofemoral (2) e articulação dojoelho (3).


Fig. 11-7.

Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Adulto.Estudo dos ossos e articulações componentes da mão.Observar escafóide (1), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme(4), trapézio (5), trapezóide (6), capitato (7), hamato (8),hámulo do hamato (9), metacarpianos (10) e falanges (11).

Fig. 11-8.

Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notarsacro (1), articulações sacroilíacas (2), ilíaco (3), sínfisepubiana (4), forame obturador (5), púbis (6), ísquio (7), espaçoarticular (8), cabeça do fêmur (9), colo do fêmur (10),tuberosidade maior (11), tuberosidade menor (12) e li nhacervicobturadora de Shenton (pontilhados).


Fig. 11-9.

Idade óssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle nadeterminação da idade óssea. Utiliza-se, na práticamédica, a radiografia simples das mãos e punhos. Fig. 11-10.

Escanometria. Colocar o paciente em pé com os pésjuntos e fazer chapas localizadas nas articulaçõescoxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliareventual diferença no comprimento dos membrosinferiores.

Fig. 11-11.

Radiografia simples do cotovelo com duasincidências em perfil, mostrando luxaçãodo cotovelo. Notar úmero (1), cavidadearticular (2), olecrano (3), cabeça do rádio(4) e diáfise da ulna (5).


Fig. 11-12.

Radiografia da articulaçãocoxofemoral esquerda, em AP,mostrando luxação. Notaracetábulo (1), cavidadearticular (2) e cabeça do fêmur(3).

Fig. 11-13.

Radiografia simples em AP e oblíqua damão. Adulto. Fratura no terço médio do5° metacarpiano (seta).


A

Fig. 11-14.

(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criança. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta),invisível em AP e visível no perfil. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia, somentevisível no perfil.

Fig. 11-15.e..

Incidências para o escafóide. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta).


A BFig. 11-16.

(A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Criança. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulnae do rádio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distaldo rádio.

Fig. 11-17.

Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fraturacompleta da metáfise distal do rádio (seta).


Fig. 11-18.

Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Adulto. Fratura patológica do terço proximal doúmero (seta). Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura.

Fig. 11-19.

Radiografia do antebraço epunho em AP e perfil,realizada com aparelhogessado, para controle defratura (setas) na diáfise daulna.


Fig. 11-20.

Radiografia simples da perna em AP e perfil,realizada com aparelho gessado, para controle defratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço defratura na fíbula.

Fig. 11-22.

Radiografia da articulação coxofemoral em duasincidências em AP para controle de osteossíntesecom prótese metálica total da cabeça do fêmur.

Fig. 11-23.

Fig. 11-21.

Radiografia da perna em AP e perfil, realizada comaparelho gessado, para controle e de fratura completada diáfise distal da tíbia.

Radiografia da coxa em AP, para controle deosteossíntese com haste metálica, para fixação dofêmur, devido à fratura em fase de consolidação noterço médio.


AFig. 11-24.

Radiografia das mãos. Doença articular degenerativa. Artrose. (A) AP. (B) Oblíqua. Notar o adelgaçamento e aesclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos).

Fig. 11-25.

Radiografia simples da articulação coxofemoraldireita. Doença articular degenerativa. Observar adegeneração da cartilagem articular, a esclerose doosso subcondral, os osteófitos marginais e osnumerosos cistos subcondrais. Não há osteopenia.


Fig. 11-26.

Radiografia simples do joelho. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruição da cortical e dali nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2), discreta redução do espaço articular (3), aumento (edema) departes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5).

Fig. 11-27.

Radiografia simples do joelho direito. Artrite séptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partesmoles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurososperiarticulares.


Radiografia panorâmica da bacia. Ossificação departes moles. Miosite ossificante.

Fig. 11-28.

Fig. 11-30.

Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar acalcificação (seta) de partes moles superior àtuberosidade maior.

Fig. 11-29.

Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatosesinovial. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleoscartilaginosos que se calcificaram) dispostos noespaço articular posterior. Observar, também,calcificação no tendão patelar (seta).


(A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea, reduçãodos espaços articulares (círculos), as erosões marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento dovolume da partes moles. (B) Radiografia simples dos pés em AP. Artrite reumatóide. Observar na primeiraarticulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos).Mesmo paciente.

Fig. 11-32.

Urografia excretora. Espondilite anquilosante.Notar a extensa calcificação ligamentar,sindesmófitos e a osteopenia determinando oaparecimento do aspecto clássico da coluna embambu e o desaparecimento das articulaçõessacroilíacas, típico da doença.


Fig. 11-33.

Radiografia da bacia em AP. Luxação congênita do quadril. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*), luxaçãocom desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita.

Fig. 11-34.

Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqüelada luxação congênita do quadril esquerdo. Estapaciente teve luxação quando criança, não sendotratada. Observar o acetábulo original raso e aformação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo)acima, articulado à cabeça do fêmur.


Fig. 11-35.

Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Observamos a fragmentação e o achatamento dacabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiõesadjacentes.

Fig. 11-36.

Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes à esquerda.Osteopenia periarticular, achatamento com aumentoda densidade da epífise femoral e irregularidade nasua superfície. Acetábulo preservado.


Fig. 11-37.

Radiografia de bacia em AP. Epifisiólise à esquerda.Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo,redução aparente da altura da epífise, borramento dafise e discreta interrupção da linha de Shenton.Comparar com a articulação direita.

Fig. 11-39.

Radiografia simples da articulação coxofemoraldireita. Epifisiólise. Observa-se o deslocamento dacabeça do fêmur no sentido medial e posterior,determinando redução relativa da sua altura eborramento da fise. Deformidade do colo femoralassociada.

Fig. 11-38.

Radiografia da bacia emAP. Epifisiólise bilateral.Notar parafusos metálicosfixando a cabeça do fêmur.O deslocamento epifisáriofoi corrigido. Observamosdeformidade do colofemoral à direita.

OSTEOARTICULAR II 12ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS

Anemia falciformeÉ uma doença de natureza genética em que os paci-

entes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duascadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Nascadeias beta o glutamato, na posição seis, encontra-sesubstituído pela valina, formando-se então precipitadosque deformam os glóbulos vermelhos (hemáciasfalciforme ), quando sob baixa tensão de oxigênio. Dessaforma os achados radiológicos dar-se-ão basicamentepela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pelaobstrução vascular determinada pelas hemácias anô-malas, causando isquemia e necrose.

Achados radiológicos

• Perda óssea por hiperplasia medular, o achadomais comum, resulta em densidade óssea diminuí-da.

• Padrão trabecular grosseiro (malha de arame).• Presença de infarto ósseo. Destruição irregular

com reação periosteal, geralmente nas epífises dascrianças com mais idade.

• Infarto ósseo em diáfises de adultos.• Nas vértebras, a osteoporose pode provocar defor-

midades por compressão, ocasionando o aspectode biconcavidade.

• A vértebra da anemia falciforme apresenta depres-são central semelhante a um degrau no platô ver-tebral.

• Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio, tãotípico da talassemia, é infreqüente mas pode haver

aumento do espaço diplóico.• Cardiomegalia.• Infarto do baço (redução do volume) com calcifi-

cações, podendo chegar à auto-esplenectomia.• Fraturas patológicas e osteomielite podem ocor-

rer.

3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS

OsteomieliteÉ a inflamação aguda ou crônica dos ossos geral-

mente causada por bactérias e eventualmente por fun-gos, que se instalam preferencialmente em ossos bemvascularizados.

Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diag-nosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quan-to esta. A RM pode ainda trazer informações sobre asestruturas vizinhas.

Três mecanismos básicos permitem que um orga-nismo infeccioso alcance o osso:

1. Disseminação hematogênica: o local de infecçãoé distante como a pele, as amígdalas, a vesículabiliar ou o trato urinário. E mais comum em crian-ças e ocorrem nas metáfises ósseas. Nos adultosmais comum na coluna vertebral.

2. Disseminação por foco contíguo: o comprometi-mento ósseo deriva da infecção de tecidos molesvizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os den-tes para a mandíbula ou dos seios paranasais paraa calota craniana ou face.

3. Implantação direta: através de um ferimentodiretoseja por projétil de arma de fogo, perfuraçãopor corpo estranho, fratura exposta ou por umprocedimento cirúrgico.

Osteomielite aguda e crônica

Sinais radiológicos

• O edema de partes moles com perda dos planosde gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas).

• Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias),geralmente acompanhado por reação periosteal.

• Lesão óssea progressiva da cortical e medular,com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6semanas).

169


• Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 sema-nas). E um osso morto dentro de uma área de os-teomielite.

• A capa de novo osso periosteal circundante doosso é chamada de invólucro.

• No estágio denominado osteomielite crônica for-ma-se um trajeto fistuloso com drenagem atravésdo invólucro.

• O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo detamanho variado que representa um foco subagu-do ou crônico de infecção ativa.

TuberculoseA infecção é de origem hematogênica e freqüente-

mente é demonstrada a doença pulmonar simultânea.As costelas e a coluna vertebral são os locais mais fre-qüentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossosquanto nas articulações.

A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmen-te secundária a uma osteomielite tuberculosa adja-cente. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticu-lar, erosões ósseas periféricas e redução gradual doespaço articular, que é característica da doença. Aredução do espaço articular é de evolução arrastada,diferenciando-a da artrite piogênica que possui evo-lução rápida.

Aspectos radiológicos

• Durante a segunda infância, possui uma aparênciacística, com destruição cortical irregular, expan-são para os tecidos moles, sem neoformação ósseaperiosteal.

• Em crianças e adultos manifesta-se como lesãolítica localizada na metáfise, com esclerose margi-nal e reação periosteal sobrejacente, podendo-seexpandir para os tecidos moles e sem formação de

seqüestros .• A infecção na coluna vertebral manifesta-se atra-

vés de um estreitamento do espaço discal, comdestruição dos platôs vertebrais adjacentes ao dis-co. Massa (fuso) paravertebral é comum. Rara-mente o processo infeccioso pode destruir umaúnica vértebra ou parte de uma vértebra (pedícu-lo) sem invasão do disco.

V ALTERAÇÕES METABÓLICASOsteoporose

É a doença óssea sistêmica mais comum. É carac-terizada por formação insuficiente ou reabsorção au-mentada de matriz óssea, resultando em redução damassa óssea e aumento da radiotransparência do ossocom adelgaçamento das corticais e trabéculas. As fra-turas tornam-se mais freqüentes. Desta forma existe umaredução da densidade radiológica de todo o esqueleto

ósseo aos raios X. Seu diagnóstico, entretanto, é dadopela densitometria.

Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial(coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticularesdo esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser dotipo difuso ou localizado. As vértebras apresentam-sebicôncavas.

Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosose nas mulheres depois da menopausa, assim como noscasos de imobilização prolongada, bem como emnumerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidis-mo, doença de Cushing, etc).

Uma avaliação objetiva da osteoporose pode serfeita medindo-se a espessura da córtex do terceiro me-tacarpiano. A soma das espessuras das corticais nametade da diáfise deve ser pelo menos de 50% daespessura total do metacarpo no mesmo nível.

Raquitismo e osteomaláciaO raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em

adultos) são o resultado de mineralização deficiente(calcificação) da matriz óssea.

Os sinais de raquitismo são mais evidentes noslocais de crescimento ativo (úmero proximal, no an-tebraço distal e nos joelhos).

A osteomalácia é mais freqüente em pacientescom insuficiência renal (hiperparatireoidismo secun-dário) ou com deficiência de absorção de vitamina D(síndromes de má absorção).

Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patoló-gicas associadas.

Ao exame radiológico o raquitismo é caracteriza-do por:• Osteopenia generalizada.• Aumento das regiões terminais dos arcos costais

(rosário raquítico).• Deformidade das curvas nos ossos longos, princi-

palmente fêmur e tíbia.• Alargamento da placa de crescimento e formação

de taça ou alargamento da metáfise, principal-mente no úmero proximal, no rádio e na ulna dis-tal e no fêmur distal.

Radiologicamente a osteomalácia é caracterizadapor:• Osteopenia generalizada.• Linhas radiotransparentes, simétricas e perpendi-

culares à cortical, que são denominadas de "pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns nabacia e no colo do fêmur.

EscorbutoÉ determinado pela falta de vitamina C na dieta,

resultando basicamente na redução da atividade dososteoblastos.

OSTEOARTICULAR II 171

Sinais radiológicos• Osteoporose difusa com afilamento das corticais.• Leve aumento da densidade da cortical da epífises

(sinal de Wimberger).• Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de

Pelkan).• Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto).• Reação periosteal.

HiperparatireoidismoA forma mais comum é a secundária, causada pela

insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperpla-sia das glândulas paratireóides. Radiologicamente ohiperparatireoidismo secundário possui sinais expres-sivos nas mãos:• Osteoporose difusa.• Reabsorção subperióstica.• Erosões ósseas subcondrais.• Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas.• Calcificações vasculares e de partes moles.

DOENÇA DE PAGETÉ uma doença óssea metabólica caracterizada

pela destruição do osso e sua subseqüente substituiçãopor osso alargado e espessado. Este osso anormal pos-sui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mo-saico de remodelagem), com fluxo sangüíneo muitoaumentado em seu interior. Resumidamente é caracte-rizada por atividade osteoclástica aumentada e forma-ção osteoblástica subseqüente, resultando em proli-feração óssea anormal.

Os locais mais comuns de comprometimento são:pelve, crânio, fêmur, tíbia e vértebras.

Aspectos radiológicos

• Na fase inicial, osteolítica ou quente: notamos umalesão osteolítica que destrói a cortical conhecidacomo osteoporose circunscrita.

• Na fase intermediária ou mista: a destruição ósseaé acompanhada por reação periosteal (osteoblásti-ca) predominante. Ocorre espessamento e alarga-mento do osso.

• Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea,com aumento e alargamento do osso e acentuadoespessamento da cortical.

A complicação mais freqüente da doença de Pageté a fratura patológica. A complicação mais grave é adegeneração sarcomatosa, ocorrendo destruiçãoóssea osteolítica, ruptura da cortical e formação de mas-sa em tecidos moles adjacentes.

V TUMORESPodem ser divididos em dois grupos

Benigno MalignoPrimários Primários

Secundários• Os achados clínicos mais úteis relacionados com

pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidosmoles são:– A idade do paciente.– A duração dos sintomas.– A velocidade de crescimento do tumor.– O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica.

• Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tu-morais, devem ser pesquisadas várias característi-cas radiológicas básicas, incluindo:– Local da lesão.– Morfologia da periferia da lesão.– O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente

ou óssea-hipotransparente).– Tipo de destruição óssea.– A reação periosteal (ininterrupta-benigno; in-

terrompida-maligno).– A presença ou ausência de extensão para partes

moles.

Critérios de benignidade e de malignidade

Benigno Maligno

Limite Preciso I mprecisoHalo de esclerose Presente AusenteInsuflação Positiva NegativaCortical Íntegra RompidaPartes moles Normal AcometidaContôrno Nítido IndefinidoReação perióstica Mais comum nos tumores malignos

Como os tumores ósseos são classificados:

Lesões ósseas Lesões condróides Lesões fibrosas Cistos OutrosOsteoma Encondroma Fibroma não ossificante Cisto ósseo simples Tumor marrom

Displasia fibrosa Cisto ósseo aneurismático Granuloma eosinofílicoOsteocondroma Fibroma condromixóide Fibrossarcoma Tumor de células gigantesOsteossarcoma Condroblastoma Sarcoma de Ewing

Condrossarcoma


Fig. 12-1.

Telerradiografia de tórax em PA. Anemia falciforme.Rarefação da densidade óssea com o padrãotrabecular grosseiro em arcos costais.

Fig. 12-3.

Radiografia simples do abdome em AP. Anemiafalciforme. Notar a rarefação óssea difusa com áreasde padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral ebacia. Hepatoesplenomegalia.

AFig. 12-2.

Radiografia simples da coluna dorsal em perfil.Anemia falciforme. Notar osteopenia associada aoaspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platôna região central das plataformas dos corpos vertebrais(pontas de setas), característico da anemia falciforme(drepanocitose).

Fig. 12-4.

Radiografia simples da coluna lombar. Anemiafalciforme. (A) AP. (B) Perfil. Notar a osteoporose, otrabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nosplatôs vertebrais (degrau).


Fig. 12-5.

Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomieliteaguda. Notar áreas focais de destruição metafisáriaincluindo a cortical com elevação do periósteo eaumento de partes moles, associado ao apagamentodos planos gordurosos. Metáfise (1), cortical (2) epartes moles (3).

Fig. 12-6.

Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite no pédiabético. Notar o edema de partes moles, destruiçãoaleatória da cortical e medular e osteoporose difusanas falanges do terceiro pododáctilo. Observar aamputação do quarto e quinto pododáctilos.

Fig. 12-7.

Radiografia do fêmur em AP e perfil. Osteomielitecrônica. Destruição da cortical e medular (seta) comlesões líticas no interior (áreas de necrose) ealargamento (invólucro). Notar fragmentos ósseosdensos (seqüestros — *).

Radiografia simples do fêmurem AP. Osteomielite crônica.Observar lesões líticas nasmetáfises e diáfises, reaçãoperióstica extensa (invólucro),pequenas áreas líticasindicando abscedação, trajetofistuloso e seqüestro ósseotambém demonstrados.

Fig. 12-8.


Fig. 12-10.

Radiografia do joelhoem AP. Osteoporose.Notar a redução difusada densidade óssea.

Fig. 12-9.

Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose.Erosão cortical com destruição do platô vertebralsuperior (seta) e do disco M.

Fig. 12-11.

Radiografia do antebraço em AP e perfil.Osteoporose. Notar a redução difusa da densidadeóssea com fraturas no terço proximal da diáfise daulna e do rádio (setas).


Fig. 12-12.

Radiografia simples dacoluna torácica em perfil.Osteoporose. Observar ararefação óssea comdeformidade em cunhado corpo vertebral(vértebras bicôncavas).

AFig. 12-13.

Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar aosteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), osteófito (círculos) elinhas densas na metáfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada.


Radiografia simples das mãos. Hiperparatireoidismo secundário.(A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsorção subperióstica, erosõesósseas, pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles(setas).

Fig. 12-15.

Radiografia da bacia em AP. Doença de Paget.Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticasque determinam áreas de maior e menor densidade,com largamento e espessamento da cortical.


A B

Radiografia do crânio. Doença de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas,com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira), espessamento da díploe, tábua externa einterna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar oacentuado espessamento das tábuas e da díploe. Meningioma da foice associado (*).

D


Fig. 12-17.

Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Lesãolítica (*) circundada por um fino halo de esclerose nocalcâneo. Cisto ósseo.

Fig. 12-18.

Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Lesãolítica (ponta de seta) circundada por fino halo deesclerose, que insufla e preserva a cortical, no ísquioesquerdo.

Fig. 12-19.

Radiografia do punho AP eperfil. Tumor benigno. Lesãolítica (seta) circundada por finohalo de esclerose, que insufla epreserva a cortical no terçodistal do rádio.

OSTEOARTICULAR II 1 79

Fig. 12-20.

Radiografia da bacia em AP. Observar uma lesãolítica circundada por halo de esclerose preservando acortical no grande e pequeno trocânter esquerdos.

Fig. 12-21.

Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Lesão lítica (setas)circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito corticalfibroso.


Fig. 12-22.

Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Lesão líticacircundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas)no terço médio do 2o metacarpiano. Encondroma.

Fig. 12-23.

Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Múltiplas lesõesarredondadas líticas circundadas por halo de esclerose, insuflando epreservando a cortical. Encondromatose. Doença de Oilier.


Fig. 12-24. Fig. 12-26.

Radiografia simples da cintura escapular. Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno.Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula.Criança. Lesão lítica de limites precisos cercada por Osteocondroma.halo de esclerose na epífise do úmero direito.

Fig. 12-25.

Radiografia simples dofêmur. Osteoma osteóide(círculo). Acentuadoespessamento compacto,homogêneo, de limitesdefinidos e fusiforme dacortical com imagemlítica no seu interior(nidus).


Fig. 12-27.

Radiografia do pé em AP e oblíqua. Tumor benigno.Osteocondroma (exostose óssea) no terço distal do2omatatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsianovizinho, indicando benignidade.

Fig. 12-28.

Radiografia do fêmur. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Exostoseóssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Osteocondroma.


Fig. 12-29.

Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose ósseadelimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinandoafilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservaçãodas partes moles.

Fig. 12-30.

Radiografia simplesda perna. Fibromanão ossificante. Lesãolítica delimitada porfino halo deesclerose, lobulada,na tíbia proximal,que respeita acortical e as partesmoles vizinhas.


Radiografia simples. Mieloma múltiplo. Observarmúltiplas lesões líticas difusas na região examinada.Notar fratura na diáfise do úmero.

Fig. 12-32.

Fig. 12-31.

Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar lesõeslíticas e blásticas do tipo permeativo em roído detraça, de limites imprecisos, com rotura da cortical,elevação do periósteo com formação do triângulo deCodman e invasão das partes moles lembrando osraios de sol (setas).

Fig. 12-33.

Radiografia do antebraço em ARTumor maligno. Lesão líticadestruindo a cortical com discretoaumento de partes moles (metástasede carcinoma de mama).


Radiografia panorâmica da arcada dentária. Lesãolítica destruindo a cortical, determinando aumentoem partes moles na região da mandíbula esquerda.Comparar com o lado direito normal.

Fig. 12-36.

Fig. 12-34.

Urografia excretora. Tumor maligno. Lesão lítica nopúbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical comaumento de partes moles (tracejado). Tumor renal àdireita (*).

Fig. 12-35.

Radiografia de mandíbula em AP. Tumor maligno.Lesão lítica destruindo a cortical com aumento departes moles na mandíbula esquerda (*). Compararcom o lado direito normal.

Fig. 12-37.

Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumormaligno. Lesão lítica extensa no corpo vertebral epedículos destruindo a cortical com fratura porcompressão de L1. Metástase lítica de carcinomabroncogênico (*).


Fig. 12-38.

Radiografia simples da cintura escapular. Metástasede tumor de próstata. Observar lesão líticapermeativa em terço superior do úmero, poupando acartilagem articular. Notar elevação da cortical erotura do periósteo com invasão das partes moles (*).Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa edestruição do arco costal posterior são vistos notórax.

Fig. 12-40.

Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástasede tumor de próstata. Notar múltiplas lesões líticas eblásticas difusas na bacia e fêmur proximal.

Fig. 12-39.

Radiografia panorâmica da bacia. Metástase de tumorde próstata. Extensas lesões blásticas nos ilíacos, maisexpressivas à esquerda.


Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblíqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.

Fig. 12-42.

Radiografia da perna esquerda. Metástase decarcinoma broncogênico. Imagemgrosseiramente ovalar, lítica, permeativa, naregião diafisária da tíbia, sem halo de esclerosecom destruição da cortical.

COLUNA VERTEBRAL 13

3 I NTRODUÇÃOConjunto de vértebras articuladas que formam o

eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetorda medula. As vértebras estão conectadas entre si pormeio de ligamentos e músculos e separadas pelos dis-cos intervertebrais mais ou menos elásticos, de mate-rial fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que me-de 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreen-de 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais, 12 sãotorácicas e 5 lombares, o sacro e o cóccix. As duas pri-meiras vértebras cervicais diferem das outras e possu-em nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamen-te com os côndilos do occipital e não possui um cor-po, enquanto a outra áxis (C2), apresenta em seu corpoum processo odontóide, dirigido para cima, que secomporta como o corpo do atlas. As curvaturasnormais da coluna no perfil são a lordose na região cervi-cal e lombar, e a cifose na região torácica. No AP oeixo vertebral normal é retilínio.

V ANATOMIAO estudo radiológico da coluna vertebral tem

como epicentro o conhecimento da anatomia das vér-tebras. Cada vértebra e sua articulação com a vértebravizinha é constituída por:

1.Corpo vertebral.2. Pedículos.3. Arcos posteriores.4. Apófises articulares superiores e inferiores.5. Forames ou buracos de conjugação.6. Apófises transversas e espinhosas.7. Discos intervertebrais.

Números de vértebras:• 7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 áxis)• 12 corpos dorsais.• 5 corpos lombares.

• 5 peças sacras.• 4 peças do cóccix.

Observação: podemos encontrar seis vértebraslombares ou articulação de uma megapófise transver-sa da última vértebra lombar com o sacro, denomina-da neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso,determinar lombalgia.

Disco intervertebralO disco intervertebral é composto por um anel

fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pul-poso, constituído de material gelatinoso, sendo invisí-vel na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-seo estado do disco intervertebral pelo espaço corres-pondente entre os corpos. Assim, a lesão discal é reco-nhecida na radiografia simples pela redução de suaaltura e pela reação óssea na superfície dos corpos ver-tebrais adjacentes.

V ROTINA DE EXAMEIncidências: radiografia convencionalA) Coluna cervical:

• AP e perfil: rotina mínima.• Oblíqua: estudar os forames de conjugação.• Transoral: estudar o processo odontóide e a

articulação atlanto-axoidéia.

B) Coluna torácica:• AP e perfil: rotina mínima.Observação: Não devemos fazer oblíqua na colu-

na torácica por causa dos arcos costais e por serhabitualmente muito pouco informativa.

C) Coluna lombossacra:• AP e perfil: rotina mínima.• Oblíqua: estudo dos forames de conjugação,

pedículos e istmos (imagem do cachorro).• Ferguson: estudo específico do sacro e

articulações sacroilíacas.

189


3 EXAMES AUXILIARES

• Tomografia computadorizada.• Ressonância magnética.• Mielografia (valor histórico).• Cintilografia óssea.

3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDODA COLUNA VERTEBRAL

A) Lesões traumáticas:• Fraturas.

B) Estudo do disco intervertebral:• Hérnia de disco.

C) Artrose e artrite:• Doença degenerativa da coluna.• Doença inflamatória da coluna.

D) Estenose do canal vertebral.

E) Espondilólise e espondilolistese:• Congênita.• Adquirida.

F) Tumor:• Tipos de lesão: lítica, blástica ou mista.• Complicação: fratura patológica e compressão

medular.• Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto

ósseo aneurismático.• Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma

múltiplo.

G) Infecções:• Piogênicas (ostemielite).• Não-piogênica (tuberculose).

H) Doença metabólica:• Osteoporose.• Osteomalácia.• Hiperparatireoidismo.• Doença de Paget.

I) Anomalia congênita:• Escoliose idiopática (70%).• Escoliose determinada por anomalia

congênita.• Anomalia com acometimento do esqueleto.

— Osteogênese imperfeita, acondroplasia, neu-rofibromatose etc.

3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL

Coluna cervical

• AP: verificar o eixo cervical, corpo, apófisestransversas e unciformes (articulações de Lushka).• Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti

culação interapofisária e apófise espinhosa.• Oblíqua: verificar os forames de conjugação.•Transoral: avaliar a apófise odontóide e a articula

ção atlantoaxoidéia (C1-C2).

Coluna torácica

• AP: verificar o eixo torácico, corpo e os pedículos.• Perfil: avaliar a cifose, o corpo e o espaço discal.

Coluna lombossacra

• AP: verificar eixo lombar, corpo, pedículos e apó-fise transversa, bacia, sacro e as articulações sa-croilíacas.

• Perfil: avaliar lordose, corpo, espaço discal, arti-culação interapofisária, apófise espinhosa, sacro ecóccix.

• Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura deespondilólise.

Principais sinais radiológicos das doençascomuns da coluna vertebral

Doença degenerativa

• Redução do espaço discal.• Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais.• Formação de osteófitos marginais.• Presença de gás no disco.• Esclerose das articulações interapofisárias.• Diminuição dos forames de conjugação.• Estenose do canal vertebral.

Hérnia de discoA mais importante hérnia discal ocorre quando

existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pul-poso em direção posterior, penetrando no canal verte-bral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervo-sas. O exame radiológico convencional geralmente énormal, sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. NaTC identificamos material com densidade discal (pro-trusão focal) em contato com a face anterior do sacodural e freqüentemente levando ao apagamento dagordura da raiz nervosa. Na RM a detecção do mate-rial discal herniado é feita com maior precisão.

COLUNA VERTEBRAL 191

Doença inflamatóriaOs aspectos radiológicos da espondilite específica

ou não-específica já foram abordados anteriormente econsistem em: destruição em maior ou menor grau doscorpos vertebrais, diminuição ou destruição dos dis-cos intervertebrais com formação de massas (fusos)paravertebrais. Cifose angular é comum.

Doença tumoralPodem ser classificadas em benignas e malignas,

primárias e metastáticas. Os tumores ósseos maiscomuns da coluna são representados pelas metástases.Um tumor maligno que freqüentemente envolve acoluna vertebral é o mieloma múltiplo. As metástasesafetam qualquer parte da vértebra, sendo freqüente-mente detectadas nos pedículos e são divididas em líti-cas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente

te-densas). Os órgãos que mais freqüentemente origi-nam tumores malignos que se disseminam para a colu-na são: próstata, mama e pulmão.

Espondilólise e espondilolisteseA espondilólise é uma degeneração ou desen-

volvimento deficiente (fenda) no arco posterior davértebra, geralmente bilateral, próxima às articula-ções facetárias.

A espondilolistese refere-se ao deslocamento parafrente, maior ou menor, de uma vértebra sobre a outra.Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar quedesliza sobre o corpo do sacro. As espondilolistesespodem ocorrer com ou sem espondilólise e são classi-ficadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máxi-mo 25% da vértebra superior sobre a inferior), grau 2(25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).

GRAUS DA ESPONDILOLISTESE

Escoliose, cifose e lordose

Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da colunavertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a dife-rencia da cifose, que é uma curvatura posterior da co-luna no plano sagital; e da lordose, que é uma curvaturaanterior da coluna também no plano sagital. Se a curva

tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, adeformidade é denominada cifoescoliose. Além da cur-vatura lateral, a escoliose pode ter um componente rota-cional (rotoescoliose). O exame radiológico da escolioseincluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostá-ticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comu-mente idiopática ou devida a anomalias congênitas,como no caso da presença de uma hemivértebra.


A

Fig. 13-1.

Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. (B) Perfil. (C) Oblíquas. Estudar a anatomia: corpo (a),espaço interarticular (b), articulação interapofisária (c), arco posterior (d), apófise espinhosa (e) e articulaçãouncoapofisária de Lushka (círculo).

Fig. 13-2.

Coluna cervical. AP e transoral.


Fig. 13-3.

Radiografia simples da coluna torácica e lombar. (A) AP. (B) Perfil da coluna torácica, (C) AP e (D) perfil dacoluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notarem (C) corpo (1), espaço discai (2), pedículo (3), articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D)pedículo (1), processo espinhoso (2), articulação facetária (3) e processo transverso (4).

Fig. 13-4.

Coluna lombar em AP e perfil. Normal.


Fig. 13-5.

Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblíquas. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2, L3 e L4.(C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas).


Fig. 13-6.

Coluna lombar em AP. Observar a megapófisetransversa à esquerda de L5 com neo-articulação aosacro.

Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), forame transverso(2), apófise transversa (3), canal vertebral (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axial através dodisco: disco intervertebral (1), forame neural (2), articulação facetária (3), lâminas (4) e apófise espinhosa (5).


Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1), pedículos (2),apófise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (B) Corte axialatravés do disco: disco (1), forame neural (2), canal vertebral com o saco dural (3), articulações facetárias (4),lâminas (5), ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7).

AFig. 13-9.

(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideoenvolvendo a medula. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste noespaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.

B


Fig. 13-10.

Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para osso.(C) Reconstrução em 3D. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos,inclusive no interior do canal medular.


Fig. 13-11.

Coluna cervical. (A) AP. (B) Perfil. Observar no perfil os osteófitos marginais, redução do espaço discal (setas) ediscreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP,uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada.

Fig. 13-12. Fig. 13-13.

Coluna cervical AP e perfil. Observar discretaosteofitose e redução do espaço discal (setas) emC5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamosuncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo).

Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa.Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e adiminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1.


Fig. 13-14. Fig. 13-16.

Coluna lombar em AP e perfil. Doença degenerativa. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura doObservar os incipientes osteófitos (setas) em L2, L3 e esterno (seta). Calcificação do núcleo pulposo (pontaL4. Espaços discais preservados. de seta).

Fig. 13-15.

Coluna lombar. (A) AP.(B) Perfil. Doençadegenerativa. Observar aescoliose toracolombarsinistro-convexa, osteófitosmarginais (setas) de L2 a L5,redução da espessura dodisco e artrose facetária entreL1-L2, L2-L3 e L3-L4.

A


Fig. 13-17. Fig. 13-19.

Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose Coluna lombar em AP e perfil. Observar seisvertebral. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de vértebras com características de lombares.setas). Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e dorespectivo disco intervertebral. Calcificações deabscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*).

Fig. 13-18. Fig. 13-20.

Coluna torácica e lombar em AP. Observar seis Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliosevértebras com características de vértebras lombares. torácica dextroconvexa, devido a uma hemivértebraAgenesia do 12 2 arco costal, bilateralmente. (seta) em T4.


Fig. 13-21.

Coluna toracolombar em AP. Observar a escolioselombar dextroconvexa.

Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presença de hemivértebra (setas) na regiãotoracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transiçãotoracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).


Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblíqua normal. Observar o "cão escocês" .

(B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).(D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).


Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão líticainsuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. Cisto ósseo aneurismático. Observar, também, umahipoplasia do 12o arco costal direito.

Fig. 13-25.

Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metastático.Lesão lítica em L1 com fratura patológica porcompressão do corpo vertebral. Notar odesaparecimento da superfície vertebral.


Fig. 13-26.

Tomografia da coluna lombar. Mieloma múltiplo. Observar lesões líticas com destruiçãodos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*).

Fig. 13-27. Fig. 13-28.

Radiografia simples da coluna lombar. Metástase. Radiografia simples da coluna lombar. MetástaseObservar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas difusa. As metástases densas difusas quandopelo esqueleto axial. Notar lesão insuflante da apófise estudadas por não radiologistas podem passar

transversa de L2 (seta). despercebidas.

apostila de radiologia

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