Apostila de Clínica Cirúrgica

DOLOR SET AMET

LOREM IPSUM

CAPÍTULO 1

OftalmologiaProfessor Juliano

RELEMBRAR É VIVER

1. Órbita ocular

2. Conjuntiva

3. Íris

4. Pupila

5. Esclera

6. Córnea

7. Câmara anterior e posterior do bulbo

8. Humor aquoso

9. Cristalino

10. Humor vítreo

11. Coróide

12. Retina

13. Aparelho lacrimal

SEÇÃO 1

Anatomia Ocular1. Órbita ocular

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Nesta região cruzam-se as áreas de suprimento da artéria carótida interna (vaso proveniente da órbita: artéria supra-or-bital) e da artéria carótida externa (artéria infra-orbital, arté-ria facial). As anastomoses entre a veia angular e as veias of-tálmicas superiores podem servir como porta de entrada de microrganismos para o seio cavernoso. Passagem dos nervos supra e infraorbitais através dos respectivos forames; nestes pontos de saída dos nervos examina-se a sensibilidade dos dois ramos do nervo trigêmeo.

2.Conjuntiva

Membrana mucosa transparente, fina, vascular, que re-veste as pálpebras e a porção anterior do globo de forma contí-nua. A conjuntiva contem muitos vasos sanguíneos pequenos que, ao se dilatarem, produzem um olho “vermelho”. Há pou-ca inervação.

3.Íris Porção colorida circular do olho. É um diafragma perfura-do e situado anteriormente à lente, com uma abertura central, a puila.

4. Pupila Localizada no interior da íris. O diâmetro da pupila é nor-malmente regulado pela exposição à luz e serve principalmen-te ao aumento da nitidez das imagens. Ocorre diminuição do

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diâmetro (miose) pela contração do músculo esfincter da pupila que tem inervação parassimpática pelo nervo ocular. E o aumento do diâmetro (midríaser) ocorre pela contração do músculo dilata-dor da pupila que tem invervação simpática pelo plexo carótico in-terno.

5. Esclera

É o revestimento externo branco e fibroso do globo, visível logo abaixo da conjuntiva. Os músculos extra-oculares se inserem na esclera.

6. Córnea É um tecido avascular transparente, liso, que cobre a íris e se une à esclera e à reflexão conjuntival no limbo. Tem função de pro-teger, permitindo que a luz penetre no olho. É ricamente inervada pelo trigêmio, extremamente sensível ao toque.

7. Câmara anterior e posterior do bulbo Câmara anterior: espaço entre a córnea anteriormente e a íris

posteriormente, e é preenchida por humor aquoso.

Câmara posterior: espaço entre a íris anteriormente e o crista-lino posteriormente.

8. Humor aquoso Contribui para a pressão interna do olho. É sintetizado na re-gião da câmara posterior do bulbo pelo epitélio ciliar não-pigmen-tado do processo ciliares e chega, através da pupila, na câmara an-terior. Através das fendas do retículo trabecular, o humor aquoso

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é drenado para o seio venoso da esclera em seguida, para as veias episclerais.

9. Cristalino Situado diretamente atrás da íris. É uma estrutura biconve-xa, avascular, incolor, que altera sua forma para focalizar a ima-gem sobre a retina. A forma é alterada pelos músculos do corpo ciliar.

10. Humor vítreo É o gel transparente avascular localizado atrás do cristalino e na frente da retina. Ocupa 80% do volume do olho. Praticamente não se renova durante do a vida.

11. Coróide Camada vascular média do globo, entre a esclera e a retina. Fonte de nutrição, bem como dissipador de calor, servindo para remover o calor extremo produzido pela energia luminosa que en-tra no olho.

12. Retina Camada mais interna do olho. Basicamente, a retina percebe a luz através dos bastonetes e cones em sua camada externa, reali-za o processamento inicial dos sinais em sua camada média e codi-fica e transmite os dados na sua camada interna, a camada de fi-

bras nervosas. Essas fibras nervosas seguem ao longo da porção interna da retina e se juntam para formar o nervo óptico.

Estruturas da retina:

- Disco óptico: está localizado no lado nasal do pólo pos-terior da retina. Representa a cabeça do nervo óptico, de onde as fibras nervosas da retina saem do olho. É ovóide, mais claro do que a retina e tem aparência amarelo-rosado.

- Vasos retinianos: emergem do disco e se ramificam na superfície retiniana. As artérias tem um aspecto ver-melho mais vivo e são mais finas do que as veias.

- Mácula: pequena área redonda, temporal, inferior ao disco. É desprovida de vasos retinianos. No centro da-

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mácula se localiza a fóvea, uma área composta somen-te de cones.

- Os cones: fornecem a visão de detalhe e a percepção de cores.

- Bastonetes: compõe praticamente o restante da retina. Responsáveis pela detecção de movimento e pela visão noturna, imagem em escala de cinza.

13. Aparelho lacrimal Consiste em:

- Glândula lacrimal: produz lágrimas aquosas e se localiza acima e lateralmente ao globo.

- Glândulas lacrimais acessórias

- Canalículos

- Saco lacrimal

- Ducto nasolacrimal

As lágrimas são drenadas através dos pontos nas pálpebras e para dentro dos canalículos superior e inferior. Esses canalículos se unem e entram no saco lacrimal, localizado no canto medial do olho. O ducto nasolacrimal drena o saco lacrimal até o nariz.

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SEÇÃO 2

Olho Vermelho OBS: Definição de trauma ocular: é o efeito de uma violência, física ou química, sobre o globo ocu-lar, podendo ser leve, moderado ou grave. Pode levar a baixa visual mínima ou perda grave da acuidade vi-sual, com presença ou ausência de dor e até mesmo ausência de olho vermelho.1.Hiposfagma Hemorragia subconjuntival

Caracteriza-se pelo início agudo, geralmente unilateral.

Embora em alguns casos possa ocorrer irritação ocular leve, é o fator estético que mais incomoda o paciente.

Causas: Trauma, hipertensão arterial, manobra de Valsal-va (aumenta a pressão interna), tosse aguda ou crônica, coagu-lopatias, constipação intestinal, pós-cirurgias (eventualmente) e uso de anticoagulantes orais.

Diagnóstico: é feito por meio do exame ocular externo com iluminação direta; biomicroscopia será útil na identifica-ção da extensão da hemorragia, além de afastar perfuração ocular e hifema em caso de trauma.

Natureza benigna de evolução natural, com resolução es-pontânea em aproximadamente 14 dias.

Lubrificantes e compressas frias poderão ser utilizadas na fase inicial, na presença de irritação ocular. Após dois dias, o uso de compressas mornas poderá acelerar o processo de re-absorção do sangue.

2. Endoftalmite12

RELEMBRAR É VIVER

1. Hiposfagma

2. Endoftalmite

3. Hifema

4. Desepitelização corneana

5. Uveítes

6. Conjuntivite

Infecção intra-ocular.

Causas: pós-cirurgia oftalmológica, pós-doença externa ( uso de lente de contato, principalmente gelatinosa), pós-trau-ma penetrante.

Infecção após um trauma penetrante pode ser percebida pela piora da vermelhidão e dor ocular já existente pelo pró-prio trauma prévio.

Ao exame, notam-se células inflamatórias na câmara an-terior e pode haver a presença de hipópio ( pus na câmara an-terior). A pressão ocular está, em geral, diminuída pelo proces-so inflamatório e, caso este seja muito importante (efusão uveal), pode ser muito baixa, próximo de zero.

Tratamento: colheita de material da câmara anterior e ví-treo por meio de vitrectomia via pars plana e injeção de antibi-ótico intra-vítreo. Antibióticos sistêmicos via endovenosa é preconizado.

3. Hifema Preenchimento da câmara anterior por sangue, que pode ocupar desde alguns milímetros até a totalidade. A pupila pode estar desviada pela presença de coágulos e tração.

Causas: trauma, tumor intra-ocular.

Paciente apresenta baixa de visão, grave ou não, com olho vermelho e dor ocular.

Tratamento: primeira conduta é a utilização de colírios de corticosteróides e midriáticos para diminuir a inflamação e

dor. Orientar o paciente fazer repouso em 45∘  para o sangue

não se misturar com o humor aquoso, ser drenado e não entu-pir a malha trabeculada. Em alguns caso há necessidade de um procedimento cirúrgico para a lavagem do sangue da câ-mara anterior.

4. Desepitelização corneana: É causado principalmente por queimaduras térmica e química.

Tratamento: lavagem abundante com água ou soro fisio-lógico. Em seguida remover partículas de tecido necrótico e material cáustico dos fórnices. Administrar antibiótico tópico (cloranfenicol, metionina e aminoácido - Epitezan), colírio ci-clopégico (atropina), oclusão por 24h e reavaliação após esse período, controle de PO com medicação se necessário (malea-to de timolol 0,5% colírio de 12/12h, acetazolamida 250 mg VO 6/6 h). Uso de corticosteróides tópicos é necessário quan-do há reação de câmara anterior associada, ou inflamação cor-neana com presença de infiltrados. Nos casos em que há olho seco associado é necessário o uso de colírios e pomadas lubrifi-cantes oculares.

OBS: Transplante não resolve porque tem vascularização au-mentada.5. Uveítes:

- Uveíte Anterior (Íris): - Dor ocular importante, acompa nhada de fotofobia. Frequente

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mente relatado episódis prévios semelhantes.

- A hiperemia ocular tem distribuição ca-racterística, com maior intensidade na porção perilímbica.

- Ao exame biomicroscópico revela infla-mação da câmara anterior (células, fibri-na...).

- Miose.- Na face posterior da córnea pode ocor-

rer a precipitação de material inflamató-rio.

- Tratamento em casos com primeira ma-nifestação: Acetato de prednisolona asso-ciado a ciclopentolato. Em crianças, deve-se avaliar a presença de patologia sistêmica associada.

- Causas imunológicas e infecciosas comumente associadas a uveítes:

- Auto-imunes: - Artrite reumatóide juvenil- Behchet- Doença intestinal inflamatória

- Espondilite anquilosante

- Idiopática

- Iridociclite heterocrômica de Fuchs

- Oftalmia simpática

- Reiter

- Sarcoidose

- Uveíte facoanafilática

- Vogt-Koyanagi-Harada

- Infecciosas: - Sífilis

- Candidíase

- Citomegalovírus

- Herpes-zóster

- Herpes simples

- Rubéola

- Tuberculose

- Diagnóstico: história clínica, sintomas e exames clínicos e bi-omicroscópicos, confrontados com achados laboratoriais ( hemograma, velocidade de hemossedimentação, Rx de tórax, sorologia para sífilis e PPD. Nos casos recorrentes, repetir es-ses exames e complementar com, provas de atividade reumá-tica, pesquisa de fator reumatóide, anticorpos antinúcle, complemento sérico fração C3, Rx de coluna, urina I e HLA-B27.

- Uveíte intermediária (corpo ciliar): está relacionada com a anterior.

- Uveíte posterior (coróide): principalmente toxoplasmose e retinopatia diabética.

- Toxoplasmose: lesão característica é uma retinite focal exudativa, os vasos retinianos próximos à lesão podem

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apresentar perivasculite e opacidades vítreas estão ge-ralmente presentes

- Diagnóstico: exame clínico associado, sorologia para Toxoplasma gondii, FTA-Bs, anti-hiv, PPD, Rx de tórax.

- Pequenas lesões na retina periférica não associada com baixa acuidade visual importante ou víteíte, não requerem tratamento; essas lesões tendem à cicatrização espontânea de três semanas a seis me-ses.

- Tratamento: sulfadiazina 1 g, 4x ao dia, pirimeta-mina (ataque de 150 mg seguido de 25mg/dia) du-rante 6 semanas. Ou Bactrim F 2 vezes/dia 2 se-mans. Acido folínico 5 mg 3 vezes/semana. Predni-sona 1 mg/kg/dia se lesão perto da mácula, na má-cula, nos vasos ou perto dos vasos.

- Retinopatia Diabética: É desencadeada pela hipóxia causada pela redução do fluxo retiniano que é dependente da glice-mia. A hipóxia acarreta espessamento da membrana basal endotelial e a perda dos pericitos. A perda do pericitos altera a permeabilidade da estrutura vascular resultando em forma-ção de microaneurismas retinianos.

- Terapêutica: controle da glicemia

6. Conjuntivites: É a causa mais comum de olho vermelho.

- Conjuntivite por Chlamydia:- Afeta em geral pacientes jovens, sexualmente ati-

vos. Podendo ocorrer também e adolescentes e neonatos.

- Conjuntivite mucopurulenta, que pode já ter sido tratada sem sucesso. Inflamação inicial aguda dura 4 a 10 dias, cronificando-se após esse perío-do.

- Deve investigar a presença concomitante de vagini-te, uretrite e cervicite.

- Sinais normalmente não vistos em conjuntivite por outras bactérias: linfadenomegalia, folículos na conjuntiva palpebral superior, infiltrados cor-neanos marginais e centrais e pannus no limbo su-perior.

- Confirmação do diagnóstico: coleta de material e raspado conjuntival, para ser analisado pelo coran-te de giemsa e imunofluorescência.

- Tratamento: Uso sistêmico - tetraciclina, doxacicli-na ou eritromicina, durante 3 semanas. Azitromici-na em caso de não adesão ou intolerância ao trata-mento anterior.

Uso tópico de pomada de tetraciclina.

Tratar parceiro sexual.

- Sorotipos A e C: Tracoma. Ceratoconjuntivite crô-nica, pode levar a cegueira em casos de reinfecção.

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- Sorotipos D e K: Conjuntivite por inclusão: Mais comum neonatos (início 5 a 12 dias após o nasci-mento, tratamento é autolimitado, 4 meses).

-Conjuntivite Alérgica: Prurido e hiperemia ocular. Paciente poderá ter his-tória de atopia, incluindo febre do feno, dermatite atópica e rinite alérgica. Na ausência de história de atopia prévia, consi-derar contato com animais, picadas de insetos, poluentes e contato com pólen.

É normalmente sazonal quando secundária à ato-pia.

Presença de quemose conjuntival, podendo ser in-tensa, a ponto de cobri a área limbar.

Investigar pálpebras em busca de edema, urticária e edema angioneurótico.

Tratamento: anti-histamínicos tópicos ou combina-ção de anti-histamínicos com estabilizadores de mastócitos. Lubrificantes. Corticosteróide só em casos graves.

- Conjuntivite Primaveril: Atinge com mais frequência o sexo masculino. Rara-mente começa antes dos 3 anos de idade ou depois dos 25, des-envolvendo-se normalmente ao redor dos 14 anos.

Características sazonais, geralmente apresenta pio-ra nos meses mais quentes, maior incidência em países de cli-ma tropical.

Prurido ocular e periocular importante, fotofobia, vermelhidão e sensação de “pálpebra quente”. Em certos ca-sos, apresente secreção espessa ao longo do dia. Pode ser inca-pacitante.

A lesão característica é a presença de macropapilas na conjuntiva tarsal da pálpebra superior (papilas em forma de paralelepípedo).

Ptose da pálpebra superior secundária a inflamação e edema.

Ceratite ponteada no terço superior da córnea, cera-tite de Togby.

Em casos mais graves o epitélio corneano pode se ulcerar, com formação de úlcera em escudo, que normalmente é estéril.

Pontos brancos ao redor da área limbar corneana que representa um agregado de eosinófilos degenerados e célu-las epiteliais, Pontos de Horner-Trantas.

Tratamento: anti-histamínicos tópicos, estabilizado-res de membrana de mastócito, por 3 semanas. Lágrima artifi-cial e óculos de sol. Em casos mais graves, fazer pulso de corti-coide.

-Conjuntivite Bacteriana: Olho vermelho, lacrimejamento e quando acorda de manhão, percebe as pálpebras aderidas e com secreção amare-lada, muitas vezes abundante.

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Principais agentes etiolólicos de conjuntivite bacte-riana aguda: Staphylococcus aureus, Streptococcus peneumo-niae, Haemophilus influenzae.

Investigar resfriados recentes, infecções das vias res-piratórias superiores, sinusite e inflamação palpebrais como blefarite.

Acuidade visual discretamente afetada.

Não deve haver linfadenopatia pré-auricular ou sub-mandibular, que costuma ser notada mais nas conjuntivites virais.

Exame na lâmpada de fenda pode revelar hiperemia conjuntival de moderada a intensa.

Conjuntiva bulbar com presença de petéquias, consi-derar agentes como S. pneumoniae e H. influenzae,

principalmente em crianças.

Casos de conjuntivite por S. aureus podem estar as-sociados frequentemente a blenfarite, flictênulas, e úlceras ca-tarrais.

Tratamento: Hiperaguda - muita secreção - Neisse-ria gonorrhoeae, meingitidis. Tópico: quinolona, cloranfeni-col, penicilina cristalina ou ceftriaxona

Aguda - higiene local. Tópico: aminoglicosídios, quinolona, cloranfenicol

Crônica - duração maior que 3 a 4 meses - Staphylococcus sp, Moraxella lacunata. Tópico: higie-ne local.

- Conjuntivite Viral: Inicio agudo, olho vermelho e irritação ocular. Ou-tros sintomas incluem secreção mucóide, sensação de corpo estranho, fotofobia, edema palpebral e discreto borramento visual.

Investigar presença de infecção ocular recente em outros membros da família.

Principais agentes: Adenovirus, Enterovirus

Autolimitada 10 a 20 dias.

Tratamento sintomático. Usar lubrificante, analgési-co oral.

- Conjuntivite Fúngica: Diagnóstico de exclusão

Acomete imunodeprimidos

Interromper tratamento em andamento por 24h, fa zer cultura para tratamento específico.

- Conjuntivite Química: É a causa mais comum de conjuntivite nas primei-ras 24h de vida. Deve-se à irritação causada pela administra-ção do nitrato de prata 1%, método de Credé - profilaxia da conjuntivite gonocócica.

Manifesta-se por hiperemia conjunitval. A evolução é para desaparecimento espontâneo em 24 a 36h.

Estudos mostram que o uso de Povidona é mais efi-caz, que é preconizado pela OMS.

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Outras causas: Material de limpeza, hidróxido de cálcio, cimento, potássio. Ácido sulfúrico, sulfuroso, crômico (defensivos agrícolas).

Tratamento: Tópico, colírio anestésico, e limpeza com soro ou água, em abundância. Pomada epitezan e se mui-ta secreção antibiótico.

7. Glaucoma Agudo: É uma urgência oftalmológica. Prevalência maior em mu-lheres (70%) na facha etária maior de 65 anos. Olho pequeno, hipermetropia e câmara pequena tão são fatores relevantes.

Pode também ser chamado de Glaucoma de Ângulo Fe-chado - ponto entre a íris e córnea.

Causa: Bloqueio pupilar gerado pelo cristalino, o humor aquoso não é drenado para o trabeculado, elevando assim a pressão do olho de 20-21 mmHg para valores acima de 50 mmHg.

Quadro clínico: dor ocular intensa, baixa da acuidade vi-sual acentuada, halos em torno de luzes, náusea, vômito, cór-nea edemaciada, hiperemia conjuntival. Média midríase para-lítica (íris inflamada por diminuição da sua irrigação) com di-vergência entre os olhos.

Exame oftalmológico: Medir pressão intra-ocular e fun-do de olho. Alteração de campo visual, perda de visão periféri-ca e ou central.

Tratamento: Acetazolamida - inibe a produção de humor aquoso. Hipotensor ocular - Timolol, Pilocarpina. Corticoi-de, Analgésico.

Se em uma hora e meia não fizer resultado e o paciente não tiver problemas cardíacos, administrar Mani-tol em regime intra-hospitalar.

Tratamento alternativo: Vidrectomia bilateral ( Yag laser). Microabertura na periferia da íris, a 1h ou 11h, ser-vindo como válvula de escape, caso ocorra novamente o aumento da pressão intra-ocular. Indicado quando: paci-ente com mais de quatro episódios de crise de reentrada, picos hipertensivos, chegando a instalar glaucoma agudo, que é revertido com pouco medicamento.

Fatores de risco: câmara anterior rasa, cristalino entumescente maior, catarata.

Comum crises ao entardecer - pupila dilata-se um pouco, movimenta o cristalino que acaba tamponando a pupila.

Colírios midriático podem provoca Glaucoma aguda.

8.Glaucoma Crônico Simples: Glaucoma com ângulo aberto de câmara anterior. Anatomia do olho é normal. Prevalência em mulheres a partir da quarta década de vida, mais comum em negros. Patologia com predisposição genética. Foi relatado que em etnia amarela a evolução é mais rápida que em etnia

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branca.

Sintomas: 1 - Aumento da pressão intra-ocular acima de 21 mmHg.

2 - Aumento da escavação do disco óptico.

3 - Perda de campo visual.

O aumento da pressão intra-ocular comprime o disco óp-tico, papila, fibras nervosas, provocando uma lesão traumáti-ca e ou hipóxia, gerando morte celular e perda visual, da peri-feria para o centro.

Tratamento: Tem como objetivo melhorar até 30% da pressão intra-ocular.

Colírio hipotensores:

- Mióticos: Pilocarpina - abre região trabecula-da melhorando o escoamento do humor aquo-so.

- 𝛽-bloqueadores: Timolol - reduz a produção do humor aquoso. Não é recomendado para paciente asmático.

- 𝛼-adrenérgico: reduz a produção do humor aquoso.

- Inibidor da anidrase carbônica: Azopti - inibe a produção de humor aquoso.

- Análogos das prostaglandinas: Travatan - me-lhora o escoamento pela via uveo-escleral.

Trabeculotomia: cirurgia que produz um tipo de uma fístula no trabeculado, se a pressão elevar em demasia o humor aquoso escoa para conjuntiva. Pode cicatrizar a fístula necessitando realizar novamente o procedimento cirúrgico.

Pode gerar complicações como conjuntivite que penetra no humor aquoso resultando em endoftalmia. Prognóstico ruim, paciente perde o olho.

Resumindo: Glaucoma é o aumento da produção do humor aquoso ou diminuição de sua drenagem no trabeculado por sinéquias mais escavação do disco óptico mais perda de campo visual. Diagnóstico: Fundoscopia e tonoscopia.

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SEÇÃO 3

Retinopatias

1. Retinopatia Diabética:

A Diabetes pode afetar qualquer estrutura do olho. Quan-to mais tempo o paciente tem a doença maior é sua chance de apresentar alterações. Em 98% do diabéticos à mais de 15 anos, apresentaram retinopatia.

É desencadeada pela hipóxia causada pela redução do flu-xo retiniano que é dependente da glicemia. A hipóxia acarreta espessamento da membrana basal endotelial e a perda dos pe-ricitos. A perda do pericitos altera a permeabilidade da estru-tura vascular resultando em formação de microaneurismas re-tinianos.

Sinais: - Manchas algodonosas - infarto de fibra nervosa da retina.

- Hemorragia profunda e superficial

- Exsudado duro: ponto branco amarelado no fundo do olho

- IRMA - shunt arterio-venoso para irrigação áreas em hipóxia.

- Neovasos

- Edema macular com - diminui a acuidade visual.

Classificação:

- Não proliferativa - é a de melhor prognóstico

- Proliferativa - formação de neovasos

Conduta: Foto-coagulação com laser.

Tratamento: destruir a retina - panfotocoagulação, re-gredindo os neovasos. Perda da visão periférica.

É um tratamento paliativo, não há cura.

Entre papila e mácula não se fazer laser, pois des-troi a visão central.

Fisiopatologia:

Quanto os níveis de glicemia estão muito aumenta-dos, o mecanismo interno do cristalino começa a fazer sorbi-tol, retendo água, rompendo as fibras do cristalino, perdendo a transparência. Essa opacificação é denominada de miopisa-ção do cristalino.

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OBS: Diabético pode ter catarata antes de pessoas sem doen-ça.

O cristalino é formado por fibras de colágeno tipo IV. São células sobrepostas de maneira perfeita.

2. Retinopatia Hipertensiva:

Está relacionada com cronividade, severidade e o tempo de hipertensão arterial sistêmica. Pode ser aguda ou crônica.

Dividida em:

Retinopatia hipertensiva

Coroidopatia hipertensiva - está mais relaciona-da a picos hipertensivos agudo gerados por pré-eclâmpsia, feo-cromocitoma. Fotoreceptores com hipóxia por mais 2-3-5 mi-nútos morte celular, perda da visão.

Neuropatia óptica hipertensiva - condição mais grave, devido ao edema com hemorragia na cabeça do nervo óptico.

Secundária a Glomerulonefrite.

Classificação:

- Grau 0 - sem alterações

- Grau I - estritamente arterial, tem uma característi-ca de fio de cobre, ou de prata. Alteração leve.

- Grau II - irregularidade focal.

- Grau III - hemorragia e manchas algodonosa.

- Grau IV - artérias tipo fio de cobre, irregularidade focal, hemorragia, mancha algodonosa, edema de papila.

Tratamento:

Controle da PA, mantendo em níveis aceitáveis.

Se edema de mácula não se resolver em 4-6 meses, indicado fotocoagulação em grade (laser).

Principal complicação:

Oclusão vascular - A artéria na maioria das vezes cruza por cima da veia, pressão alta gera aterosclerose, hiper-trofiando a parede da artéria consequentemente diminuindo a luz. A artéria hipertrofiada comprime a veia, provocando turbi-lhonamento do sangue nessa região, que vai provocar altera-ções endoteliais, formação de trombos resultando em oclusão da veia e rompimento retrógrado de capilares. Se surgir neova-sos nessa região, pode ser feito laser e eliminar área com hipó-xia.

Oclusão de veia central da retina pode gerar glaucoma dos 100 dias, condição rara. Há uma grande hipoxemia com formação de neovasos no trabeculado, impedindo a drenagem do humor aquoso elevando a pressão da câmara. O tratamen-to é complicado, pode ser feito crioterapia me corpo ciliar. Po-rém haverá baixa da acuidade visual.

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Estrangulamento:

- Gun - artéria estrangula vei.

- Sallus - pela compressão, a veia muda o seu trajeto.

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SEÇÃO 4

Trauma Ocular

1. Classificação:

Fechado: - Contusão - ex. soco.

- Laceração lamelar - agre-se tipo uma tampa, porém não é penetrante.

- Corpo estranho superficial

Aberto: -Laceração perfurante

- Corpo estranho ocular

- Rotura - explosão do globo ocular

2. Sinais sugestivo de perfuração:

- Ferimento palpebral profundo. Interrogar o que provo-cou.

- Perfuração.

- Perfuração e hemorragia conjuntival (hiposfagma)

- Câmara anterior rasa. É possível examinar incidindo luz tangencial ao olho.

- Quemose orbitaria

- Corectopia - divisão da íris para o lado da perfuração, em forma de gota.

- Hipotonia

- Hifema

Para saber se tem perfuração junto com hiposfagma, aplica-se colírio anestésico, passar cotonete, ao movimentar, a conjunti-va move-se junto com o sangue possibilitando ver a esclera, não houve perfuração.

3. Conduta em suspeita de perfuração:

- Não realizar manobras bruscas e forçadas.

- Não usar pomada ou colírio, somente fazer uso de colí-rio anestésico e procurar especialista.

- Não fazer depressão escleral

- Fazer curativo oclusivo sem compressão

- Orientar fazer jejum

- Encaminhar para oftalmologista

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4. Diagnóstico de perfuração:

Hérnia de íris, vítreo e retina.

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CAPÍTULO 2

ProctologiaProfessor Virgínio

eProfessor Baldim

SEÇÃO 1

Semiologia Coloproctológica

1. Sintomas:

Anamnese - Queixa principal / Hist. Moléstia Atual / Hist. Patol. Pregressa / Hist. Familiar / Hist. Social / Interro-gat. Sobre Diversos Apare. e Sistemas.

2. Sinais:

Exame Físico Geral e Específico (proctológico)

3. Exames complementares: Se necessários.

OBS: Adulto com constipação + região de Chagas - Provável Megacólon cagásico.

Criança com constipação - megacólon congênito ou alteração luminal.

Idoso + sangramento - Neoplasias, alterações do hábito intestinal.

Criança não tem hemorróida.

Idoso com incontinência é muito constrangedor.

Sangramento

HMA - Saber se quando tem sangramento tem dor associada

HF - Em mulheres investigar se o sangramento coincide com a menstruação. Pode ter história familiar.

HS - Prática de sexo anal

a. Sintomas: - Sangramento anal

- Dor anal / abdominal

- Prurido anal, secreção na região

- Alterações da continência

- Alteração do hábito intestinal

- Mal definidos tem relação com parte músculo esquelética e genito-urinário

b. Sinais: - Cor do sangue:

- Vivo - enterorragia. Pode ser volumoso e em pequena quantidade

- Escuro - melena. É metabolizado e fétido.

- Hematoquesia - Sangue junto das fezes, aderido.

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Quando um desses sinais estão presentes é preciso identificar a frequência, volume, se presente sintomas associa-dos e se tem relação com a evacuação.

O Sangue oculto nas fezes só é possível ser identificado atra-vés de exame complementar. Quando é realizado esse exame: Anemia, sangramento sem dor + protusão de mami-lo.

- Flatus

- Alternância do hábito intestinal

- Secreção anal / perianal - Investigar dermatite, fístula, doença inflamatória.

c. Sintomas mal definidos: - Dor hipogástrica em baixo ventre

- Dor pelve-perineal

- Sensação de reto cheio. Evacu-ação incompleta.

- Discenco perineal em multípa-ras.

- Contração paradoxal do mús-culo puborretal. Impede a eva-cuação normal provocando dor.

- Prostatite e vesicuites podem dar dor no reto.

Articulação sacrococcigea está intimamente ligada ao puborre-tal. Movimentos do cóccix também movimentam o puborretal.

d. Exame proctológico: É realizado se necessário, após EFG e EFAbdominal.

- Inspeção:

- Estática: - Coloração da pele anal e perianal

- Nodulações e/ou massa com ou sem ex-teriorização ao esforço

- Hiperemia, abaulamentos, retrações

- Secreções

- Orifícios perianais

- Ulcerações, fissuras, rágades (arranha-dura provocada pela higienização inade-quada)

- Mucosa, as vezes pode estar exterioriza-da

- Dinâmica: - Exteriorização e retorno de massas, nódulos, mucosa, mamílo, pólipo, tumores

- Palpação da região perianal:

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- Trajetos fistulosos

- Nodulações: Avaliar tamanho, consistência, tempe-ratura, dor.

- Toque retal:

- Explicar ao paciento o procedimento a ser realiza-do.

- Solicitar relaxamento

- Posição adequada e local adequado

- Mão direita do examinador enluvada e dedo indica-dor lubrificado

- Encostar a polpa digital sobre o orifício anal e fa-zer uma leve compressão para relaxar e vencer a resistência dos esfíncteres.

- Introduzir o dedo em movimento de rotação e ex-plorar todos os quadrantes.

- Identificar tônus do esfíncter.

- Avaliar a se há sensibilidade dolorosa ao toque.

- Avaliar a elasticidade do canal: normal, diminuí-da, inelástica.

- Avaliar presença de tumorações: trombos hemor-roidários, papilas, neoplasia.

- Inspecionar a ampola retal, procurando por abau-lações e tumorações. A ampola retal tem paredes lisas e depressíveis, mole e indolor.

- Inspecionar parede anterior: No homem está pre-sente o fundo de sacro, vesícula seminal e prósta-ta, válvula de Houston (dobras no reto). Na mu-lher está presente parede vaginal, colo uterino, fun-do de sacro de Douglas, válvula de Houston.

- Inspecionar parde lateral e posterior: procurar pontos dolorosos, tumorações, abaulamentos e pó-lipos.

- Exame da luva: mateial aderido - pus, sangue, cor e odor das fezes.

- Anuscopia: visão interna

- Observar a linha pectínea

- Observar a mucosa

- Característica e coloração das fezes

- Retossigmoidoscopia rígida:

- 1ᵃ curvatura: ângulo anoretal

- 2ᵃ curvatura: reto

- 3ᵃ curvatura: ângulo retossigmoideano28

e. Exames complementares:

- Hemograma, bioquímico, HIV, sangue oculto nas fezes, prasitológico, biópsia com anatomo-patológico, enema opaco (radiografia com contraste), colonoscopia, TC, USG transretal, Rx abdominal com marcadores (Tempo Trânsito Colônico) e contrastodo, defecografia.

Algumas OBS:

- Enema opaco: ar + bário

- em forma de mordida de maçã - câncer

- duplo contraste - ar na luz e contraste na mucosa

- com silhueta em tamanho de limão - possível póli-po voloso. fazer biópsia para confirmar

- saculações exofíticas - sai do cólon - doença diverti-cular

- Bário com irregularidades associado à ulcerações - reto colite ulcerativa

- Para realizar Colonoscopia de ser feito preparo do có-lon. Contra indicado em abdome agudo obstrutivo.

- Linha pectínea divide o canal anal do reto, inervação au-tônoma de sensitiva, endoderma de ectoderma.

- Multíparas pode sofrer prolapso reto-vaginal. Gerando sintomas de dificuldade para evacuar, necessidade de

auxílio manual para posicionar o reto e consegui evacu-ar. É revertido por perineoplastia.

- Fístula ânus-vagina provoca secreção e leucorreia vagi-nal persiste e infecção urinária de repetição.

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SEÇÃO 2

Fissura Anal

1. Conceito:

Úlcera ou fenda que aparece na região mucosa-cutânea do canal anal, respeitando a linha pectínea. Apresenta sangra-mento, dor (inervação da cerebroespinhal da pele da região).

2. Causa:

Constipação leva a uma formação de fezes mais sólidas na porção terminal do reto, gerando dor, o esfíncter externo contrai, comprime as fezes duras contra a mucosa, elevando mais a dor, ocorre então o relaxamento do esfíncter, porém já ocorreu lesão, fendas abertas após ou durante o ato de evacua-ção.

A dor gera um medo de evacuar, que faz o paciente negli-genciar o ato evacuatório. A permanência das fezes na ampola retal provocando movimento retrógrado, aumento do bolo fe-

cal no cólon, resultando num ressecamento ainda maior das fezes, pois nessa região do intestino ocorre absorção de água.

3. Prevalência:

Jovens entre 15 - 45 anos. O sistema muscular já está des-envolvido.

Raro em crianças. O esfíncter é mais elástico.

Raro em idosos. Hipotonia muscular pela diminuição dos plexos nervosos; vida sedentária tende a ter leve inconti-nência anal.

4. Localização:

Linha mediana posterior formando um arco de 90∘ com o feixe pubo retal.

Lesões anteriores: - Mulher: Vagina perto do reto, pode ocorrer traumas obstétrico, por fazer muita força duran-te o parto, pode romper por contiguidade ou pelo uso inade-quado de fórceps.

- Homem: 8% dos casos. Prática de sexo anal.

Lesões laterais (4,5%): suspeitar de lesões não idiopá-tica.

Lesões múltiplas: lesão inflamatória ( Chron, Retocoli-te ulceratica), sífilis, tuberculose, AIDS.

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5. Etiopatogenia:

- Trauma evacuatório associado à hipertonia do esfíncter interno. Constipação intestinal.

- Pós-parto.

- Pós-cirúrgico orificial. Cirurgia de hemorroida te difícil cicatrização podendo ulcerar.

6. Classificação:

Aguda: Surge da primeira ou segunda vez que há lesão de mucosa, rompendo-a e ulcerando. São rasas, superficiais, intensa hiperemia e sangrante. Se não tratada, adesão de uma dieta adequada, não realizar mais higiene com papel, pode se cronificar.

Crônica: Surge uma reepitelização durante a cicatriza-ção, entretanto as fezes duras rompem a mucosa em processo cicatricial. A fissura crônica tem carater profunda, com bordas bem definidas e elevadas, base endurecida e fibrose (cicatriza-ção recorrente). Aprofunda até o esfíncter interno. Apresenta plicoma (hemorroida sentinela ou marisco) mais papila hiper-trófica (provoca retenção de fezes).

OBS: Tríade da fissura crônica: Fissura + plicoma + papila hipertrófica.

7. Sintomas:

- Dor intensa durante e após a evacuação.

- Sangue nas evacuações. Podendo estar presente no vaso ou no papel-higiênico.

- Prurido anal. Surge no intervalo entre as dores e a higie-nização com papel, pois durante a limpeza a raspa-se a fissura abrindo uma ulceração. E o medo de provocar essa lesão novamente o paciente evita de fazer a limpe-za, acumulando fezes na fissura provocando prurido.

Fluxograma de Lesão Anoderma (Fissura)

8. Diagnóstico:

- Anamnese.

- Inspeção.

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Evacuação

Abaixo da linha pectínea - sensitiva

Dor

Hipertonia reflexa do esfíncter interno

LaceraçãoConstipação da evacuação

dolorosa

Retenção de fezes

Constipação agravada - fezes mais endurecida

- Exame proctológico.

9. Diagnóstico diferencial:

Suspeitar quando há presença de lesões atípicas, indolo-res, que não respeitam a linha pectínea, sendo mais profun-das, múltiplas, sem hipertonia de esfíncter ao toque da lesão.

- Tuberculose.

- Doença de Crohn: edema simulando hemorroida, uma ou múltiplas úlceras grandes, fístula para a vagina ou ânus.

- Sífilis: imunossuprimidos, presença de cancros um de frente com o outro, fissura rasa e grande.

- Neoplasia: quando a fissura é muito fibrótica, sempre fazer biópsia.

- Herpes: úlcera superficial, acomete em situações de baixa defesa imunológica, pouco frequente.

10. Tratamento:

- Clínico Convencional: Apresenta resultados positi-vos com até 80% de cicatrização das fissuras agudas e 60% das crônicas.

- Medidas higiênicas. Abolir o uso de papel, fazer uso de duchas higiênicas.

- Medidas dietéticas. Ingerir alimentos com maior aporte de fibras, ingerir volume adequado de água, evitar frituras, chocolate, carne de porco...

- Analgésicos orais.

- Anestésicos locais.

- Banho de assento somente com água e em tempe-ratura próxima à corpórea.

- Agentes formadores do bolo fecal, lachativo com fibras naturais, evitar os de contato porque dessen-sibilizam o plexo anuretal.

- Evitar pomadas com corticoide, pois impede a cica-trização.

- Atividade física.

- Alternativo: Usado em casos que o paciente não pode ou não quer operar a fissura crônica.

- Nitratos tópicos. Gliceril tinitrato e dinitrato de isossorbida. Recidiva alta e cefaléia. Vasodilatador e relaxante da musculatura, impedindo a compres-são das fezes e lesão da mucosa.

- Bloqueadores de canal de cálcio. Nifedipina e dil-tiazen tópico. Reduzem o tônus esfincteriano de repouso, porém dificultam a cicatrização.

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- Toxina butolínica. Denervação temporária (3 me-ses) do esfíncter anal. Relaxante muscular, tira a dor, porém também dificulta a cicatrização.

Cirúrgico: Falha do tratamento clínico conservador e presença de condição anal cirúrgica associada, que é fissura mais hemorróida de 2∘ ou 3∘ grau. O paciente evacua normal-mente, sem dor, logo após o procedimento cirúrgico.

- Técnica: - Fissurectomia de Gabriel mais esfincte-rotomia.

- Esfincterotomia interna latero lateral parcia

- Fissurectomia: incisão triangular com base circular. (professor prefere em asa de borboleta)

- Não faz sutura. Ocorre cicatrização por 2∘ intenção devido ao risco de entrar fe-zes e infectar. Higienização mais banho de assento com água morna.

- Não há necessidade de prescrever antibi-ótico.

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SEÇÃO 3

Doença Hemorroidária

1. Definição:

Dilatação varicosas no segmento anorretal.

2. Etiologia:

Diminuição do retorno venoso ou alterações da parede da veia, acumulando sangue na porção mais inferior, segmen-to anoretal, causado por: - Gravidez

- Cirrose

- Tumor abdominal

- Constipação intestinal

- Diarreia crônica

- Abuso de laxativos de contato

- Predisposição familiar, porém não hereditário

- Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todo dia

OBS: A drenagem anuretal é dividida em esquerda e direita, tendo a esquerda um ramo venoso e a direita dois. Por isso é mais comum o surgimento de duas he-morróidas do lado direito e uma do lado esquerdo.

3. Classificação:

Hemorróida interna: Sangue chega pela artéria retal superior e retorna por veia retal superior, próximo à linha pec-tínea. Na porção estagnada ocorre um diminuição da perfusão de oxigênio da mucosa, fragilizando-a, quando as fezes pas-sam o vaso se rompe. Não tem dor, diferente de hemorróida externa e fissura.

Evolução: I - Só apresenta sangramento.

II - Sangramento e protusão da hemorroi-da com retorno pós evacuação.

III - Hemorróida muito volumosa, protui e só retorna com auxílio manual.

IV - Hemorróida constantemente exterio-rizada.

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Hemorróida externa: Está abaixo da linha denteada e coberta pela derme anal. É irrigada principalmente pela arté-ria inferior e drenada pela veia real inferior. Extremamente do-lorosa.

Aguda: Trombose hemorroidária.

Crônica: Plicoma ou marisco, quando ocorre a ab-sorção do trombo e permanência da dilatação da pele.

4. Sintomas:

Interna: Não apresenta muitos sintomas, o principal é sangramento. Pode ocorrer prolapso, exsudação perianal (principalmente em grau III e IV, devido a liberação de muco associado à umidade, gera proliferação de fungo, desencadean-do dermatite e prurido), desconforto anal.

Externa: Presença de dor, hematoma com característica de azeitona escura, nódulo azul, erosão.

5. Tratamento de Hemorróida interna:

Clínico conservador: - Higienização adequada, dieta rica em fibras, medicação tópica e drogas vasoativas (cumari-na + troxerrutina - Venalot. Diosmina + hesperidina - Dios-mio. Castanha da india. Aminaftona).

Resolve hemorróida de 1∘ grau.

Alternativo:

- Esclerosante: Aplicação de óleo fenolado a 5% aci-ma da linha pectínea.

- Crioterapia. Não é mais usado atualmente, gera muitas complicações.

- Fotocoagulação.

- Ligadura elástica.

Cirúrgico:

- Aberta - Milligan e Borgun - Retira segui-mentos da mucosa acima da linha pectínea em três regiões, anterior(11h), lateral esquer-da(3h) e posterior direita(7h), puxando o ma-milo nesse local. Não faz uso de antibiótico.

- Fechada - Fergison - Mesmo esquema só que faz sutura.

- Semifechada - Um pouco aberto e um pou-co fechado.

- PPH - Anoretoplexia mecânica - Aparelho faz secção de parte prolapsada e liga vaso. Me-nos dor e rápida recuperação. A desvantagem é que tira muita mucosa, e não tem visualiza-ção direta. Em mulheres, principalmente o mamilo das 11h pode acabar fistulisando-se com a vagina.

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6. Tratamento Hemorróida externa:

Clínico:

- Pomada à base de heparina. O coágulo é dissolvi-do, regredindo o mamilo.

- Banho de assento com água morna

- Vasodilatadores

- Analgésico

Cirúrgico:

- Exérese dos trombos grandes. Com anestesia local ou bloqueio sem suturar.

7. Diagnóstico diferencial:

- Fissura anal

- Abcesso anal

- Fístula anal

- Úlcera anal

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SEÇÃO 4

Processos Infecciosos Perianais

1. Criptite:

Processo inflamatório decorrente de trauma na cripta anal, podendo apresentar papilite associada, acompanhar fis-sura anal.

A Cripta desemboca em uma glândula, Glândula de Chia-ri, no canal anal.

2. Abcesso Anoretal ou Perianal:

É a complicação da Criptite quando contaminada.

Pode drenar espontaneamente ou cirurgicamente.

3. Fístula Anoretal ou Perianal:

Drenagem do abcesso na fase crônica, evolução de 50% dos casos de abcesso.

4. Papilites ou Criptite:

Exterioriza a glândula que era para estar ao nível da li-nha pectínea, provocado pelo crescimento das nodulações que acabam puxando o tecido conjuntivo de sustentação.

Paciente pode queixar que durante a evacuação sai peloti-nhas.

Se grande - pseudo pólipo papilar: cresce e fica pedicula-do, formando um falso pólipo.

Papila não exterioriza - só é visualizada na anuscopia. Pa-pilas hipertrofiadas tem aspecto de grão de arroz.

Diagnóstico diferencial: Hemorróida.

Papila exterioriza branca.

Tratamento:

- Papilite peque: alterações dietéticas e higiênicas.

- Papilite que exterioriza: ressecar com cautério ou ligar.

5. Abscesso - Classificação:

- Pelve retal

- Submucoso

- Interesfincteriano

- Abscesso isquioretal externo ao esfíncter interno e a fos-sa isquioretal. Acúmulo de gordura.

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- Abscesso perianal

Ao exame físico, pode não ser rico, pois pode precisar de anes-tesia local para localizar o abscesso. Explorar com agulha pos-síveis locais.

Sinais e sintomas: - dor

- abaulamento

- febre de início agudo

- não consegue sentar

- edema perianal

Drenagem

- Drenar o mais perto do ânus, pois 50% dos pacientes evoluem para fístula.

- Abscesso submucoso não drena externamente, drena pela mucosa, gera dor intensa, pois não tem espaço para expandir.

6. Fístula Perianais:

Investigar história pregressa de abscesso

Examinar orifício que elimina discreta secreção mucopu-rulenta, que pode sujar roupa íntima em pequena quantidade.

Correlações:

- Fístula interesfinctérica - Abscesso interesfincteria-no.

- Fístula transesfincteriana - Abscesso isquioretal

- Fístula complexa com mais de um orifício primá-rio ou secundário: investigar Doença de Chron, Tu-berculose Ganglionar, Sífilis

- Fístula com um orifício primário, trajeto fistuloso e um orifício secundário: Fístula Perianal Simples

- Fístula com um orifício primário, atingindo planos profundos: Fístula Perianal Profunda Simples.

7. Exame Proctológico:

Lei Básica de Godsal-Salmon

- Paciente em posição genitopeitoral

- Traçar uma linha imaginária separando parte anterior de posterior

- Orifícios secundários que estão na parte posterior tem geralmente um trajeto curvilíneo em direção a linha mé-dia posterior ou papila posterior.

- Orifício secundário na linha anterior em qualquer regi-ão, geralmente é retilíneo para a cripta correspondente.

- Fístula em Ferradura: Fístula complexa com dois orifí-cios secundários e um primário. É investigado com a in-

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trodução de um estilete no orifício secundário e obser-vando a onde vai sair no canal anal. Ou então também pode ser introduzido água oxigenada, analisando qual cripta borbulha.

Tratamento:

Fistulotomia com ferida de drenagem em forma de raque-te, para cicatrizar primeiro dentro do canal anal.

8. Gangrena Necrotizante ou Síndrome de Fournier:

Evolução desfavorável de abscesso.

Acomete principalmente imunocomprometidos.

Tem 50% de mortalidade.

Atinge planos profundos.

Apresenta crepitação à palpação.

Fazer drenagem ampla, retirar pele, desbridar, fazer co-lostomia.

Se abaixo da musculatura, retirar pele, abrir planos mus-culares...

Antibiótico terapia de amplo espectro.

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SEÇÃO 5

Tumor Colorretal - CCR -

Lesões estenosantes, segmentares ou vegetantes.

Terapêutica:

Pré-operatório

Avaliação Clínica

Terapia neoadjuvante Estadiamento

Pós-operatório

Manutenção Clínica

Segmento Terapias Adjuvantes

Estadiar:

- Avaliar se existe invasão local, linfática, hematogênica.

- Saber quais linfonodos comprometidos:

- Cadeia de linfonodos pericólicos: ao redor do có-lon.

- Linfonodos intermediários: entre vasos principais e o cólon.

- Linfonodos principais: junto aos grandes vasos, có-lica média, inferior, direita e esquerda.

- Via hematogênica atinge principalmente fígado e pul-mão.

- Estadiamento: Rx tórax, TC, USG, RNM.

- É importante para saber se o paciente necessitará de te-rapia neoadjuvante, antes do procedimento cirúrgico.

Câncer Coloretal Hereditário Não Polipóide - HNPCC - e Adenomatose Polipóide Familiar - FAP - Correspondem a quase 20% dos tumores colorretais. A grande maioria são Adenocarcinoma, o tratamento é cirúrgico, neoad-juvante não resolvem.

Seguimento por 5 anos:

- Dois primeiros anos: trimestral

- A partir do segundo ano: semestral

- Exames complementares são realizados de acordo com a clínica

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OBS: Paciente com mais de 50 anos com sangramento retal, investigar: CA mesmo se o paciente apresentar hemorróida e ou fissura.

- HNPCC - Síndrome de Linch I ou II : é mais frequente em cólon direito

- Tumor Sincrônico: dois tumores no mesmo órgão. Có-lon, válvula ileocecal, ângulo hepático

- Tumor Metacrônico: dois tumores em órgãos diferentes

OBS: Em pacientes menores que 50 anos o aparecimento do CA é precoce.

Presença de pólipos em pessoas menores que 40 anos também chamam atenção para surgimento de CA.

Histórico familiar pela classificação Amsterdam e Bethesda:

Amsterdam 1: - 3 membros da mesma família com CCR.

- 2 gerações acometidas

- 1 membro parente em primeiro grau dos outros dois

- 1 membro menor que 50 anos

- Excluir FAP: 100% de maligniza-ção em 30 anos.

Amsterdam 2: - Amsterdam 1

- tumores extra colônicos: endomé-trio, intestino delgado, pelve, úte-ro.

- excluindo ovário, estômago e pân-creas.

Bethesda Amsterdam: - 2 tumores relacionados ao HNPCC ou tumor extra colônico

- indivíduos com CCR e do endométrio antes dos 45 anos.

CCR - Divisão:

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CAPÍTULO 3

VascularProfessor João Batista

SEÇÃO 1

Varizes e Insuficiência Venosa Crônica

1. Varizes

Diagnóstico Sindrômico: Varize

Diagnóstico Funcional: Varicopatias

Diagnóstico Etiológico: Veias dilatadas, tortuosas, alonga-das com alteração funcional, valvar.

Varizes podem aparecer em membros inferiores, princi-palmente, pélvica (multíparas associado a endometriose), ple-xo espermático (plexo pampiniforme, varicocele), esôfago (hi-pertensão portal), hemorroidas.

Telangectasias são comuns, são varizes do plexo subder-mico, grau I.

Prevalência:

É a alteração mais comum das alterações vasculares. Pre-dominância em mulheres. Pode ser moderada a intensa. Há fatores genéticos associados. Normalmente são bilaterais, 75%. Porém lado esquerdo é mais comum e intensa divido a depressão da artéria ilíaca direita comum, que acaba compri-mindo a veia ilíaca comum esquerda, colabando-a em 2% de sua luz, chamado de Síndrome de May Turner. Podendo gerar trombose por represamento.

Etiologia e Fisiopatologia:

Varizes essenciais - não tem fator etiológico único, lo-calizada no sistema venoso superficial ( veia safena magna, parva e tributárias).

Varizes secundárias - aumento do fluxo e pressão do sangue no interior das veias superficiais, secundárias à altera-ções no sistema venoso profundo ou à presença de fístula arte-riovenosa. Ausência congênita de veias profundas. Trombose venosa profunda sem recanalização ou com recanalização, po-rém surge fibrose endotelial com perda de válvulas.

Síndrome de Klippell Trenaunay: fístula arte-riovenosa congênita por angiodisplasia. Comunicação direta entre veia e artéria, formando varizes secundárias com hiper-tensão, pois não ocorre diferenciação da pressão arterial com venosa. Como as veias não são preparadas para aguentar tan-ta pressão, podem romper e gerar choque hipovolêmico.

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Varizes primárias - principal causa é a hereditarieda-de, gerando insuficiência valvar. E a grande maioria são tratá-veis.

Com a idade vasos podem perder a resistência, e sobre a influ-ência estrogênica há perda da resistência e dilatação.

A progressão da varizes é retrógrada em relação ao fluxo san-guíneo. Quando um válvula está insuficiente gera um acúmulo e retorno de sangue para o seguimento inferior, provocando nesse seguimento uma sobrecarga, comprometendo-o. Com isso a válvula inferior também se torna insuficiente e assim su-cessivamente.

Anastomoses arteriovenosas:

Vicerotrombose das veias perfurantes causadas por traumas, ao se regenerarem formam recanalizações através de tecido fibrótico, com válvulas insuficientes. Gerando um reflu-xo de região profunda para superficial.

Fatores de risco:

Idade - rara até 14 anos. Até os 18 anos, suspeitar de agenesia venosa profunda ou má formação arteriovenosa e no sistema vascular profundo.

- avanço da idade - pode ser por processo dege-nerativo, posição de bípede.

Sexo: - feminino - ação do estrógeno e gestação

Raça: - caucasianos - geralmente são pessoas mais altas que a média mundial.

Gestação: útero cresce diminuindo o retorno venoso por compressão da veia ilíaca comum esquerda.

Obesidade: o aumento do volume abdominal com-prime cava e ilíaca.

Postura de trabalho

Varizes podem evoluir para Insuficiência Venosa Crônica, Sín-drome pós-flebítica ou pós-trombótica.

Varizes da gravidez tendem a regredir espontaneamente. Ori-entações para fazer repouso do lado esquerdo, usar meia elásti-ca. Após 4 meses do parto, caso não tenha regredido, pode ser operado.

Deambular previne varizes.

Nas vênulas há somente 15 mmHg, resquício da pressão arteri-al na extremidade venosa do capilar.

Corações Venosos Periféricos:

- Vis à tergo: resquício da pressão arterial na extre-midade venosa do capilar.

- Esponja plantar: comunica o plexo venoso plantar com o dorsal por sistema de comunicantes, avalvu-lar, bidirecional, que direciona o fluxo das veias dos pés para tibiais e fibulares ao deambular.

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- Vis à latere: Pulso arterial transmitido para uma veia entre duas artérias, gerando pressão, energia cinética, auxiliando o retorno venoso. Encontrado abaixo da fossa poplítea.

- Válvulas venosas: impedem o refluxo.

- Contração do gastrocnêmio: responsável por 70% do retorno venoso dos membros inferiores. Tam-bém chamado de Coração de Barlou.

- Movimentos respiratórios: Inspiração eleva a pres-são intrabdominal, diminuindo o fluxo de sangue para os mmii e abdome e elevando o fluxo de san-gue do abdome para o tórax. Na expiração diminui a pressão intrabdominal, elevando o fluxo do mmii para o abdome e diminui o fluxo do abdome para o tórax. Nos membros superiores o esquema é ao contrário.

- Vis à fronte: quando o sangue para do átrio esquer-do pra ventrículo esquerdo e ventrículo esquerdo para aorta, surge uma pressão negativa dentro do átrio direito produzindo um vácuo, drenando o sangue das grandes veias para dentro do átrio di-reito.

Estágios:

0 - Assintomático

I - Telangectasias

II - Varizes grandes, dilatadas, tortuosas e palpáveis.

III - Edema.

IV - Eczema, dermatite ocre e dermatofibrose.

V - Úlcera cicatrizada

VI - Úlcera de estase no maléolo medial.

Pressão maior que 45 mmHg dificulta o retorno venoso geran-do edema. O excesso de líquido e proteínas provocam proces-so inflamatório no subcutâneo. Consequentemente liberação de histaminas, formação de lesão pruriginosa e exsudativa, os eczemas. É encontrado principalmente em terço inferior da perna.

Dermatite ocre é formada pela fagocitose das hemácias pelos polimorfonucleares e macrófagos do retículo endotelial, que ao metabolizarem a hemoglobina em sulfahemoglobina im-pregnam a camada profunda da derme pigmentando-a.

Dermatofibrose é gerada pela inflamação da pele e do subcutâ-neo pelo líquido intersticial acumulado, que está repleto de bactérias e outras substâncias. Quando a inflamação se resol-ve, gera fibrose desses tecidos. Pele do terço médio até tornoze-lo ficam semelhantes a gargalo de garrafa.

Classificação CEAP (Classificação Etiologia Anatomia Patologia):

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Refluxo; Refluxo + Trombose; Flebite; Tromboflebite su-perficial)

Ex: Varizes mais flebite superficial, duro e inflamado.

C3 EP AS PO

Diagnóstico:

Imagem - Dopplerfluxometria, Dopplex Scan = Ultra-Som.

Tratamento:

Clínico:

- Meia elástica:

- Marca

- Compressão: 10 - 20 mmHg se não tiver dor ou varizes.

- 20 - 30 mmHg quando tem varizes e dor.

- 30 - 40 mmHg quando tem linfede-ma e dermatoesclerose

- Tamanho:

- 3/4: até abaixo do joelho. Fazer 3 medi-das: Circunferência do tornozelo, da pan-turrilha, altura do lado medial.

- 7/8: até o meio da coxa. Fazer 5 medi-das: circunferência do tornozelo, pantur-rilha, altura do joelho, altura da coxa, circunferência da coxa.

Calçar pela manhã e retirar no final da tarde, se an-dar antes da calçar, aguardar 5 min com membros elevados para depois calçar as meias.

- Natação e hidroterapia

Cirúrgico - em casos estético, grau II em diante, e falha de tratamento conservador.

Escleroterapia - grau IV sem condições cirúrgicas

Laser térmico

Agulha de crochê - grau I

Antes de realizar escleroterapia é fundamental fazer ECO para avaliar forame oval, se ele está patente. 10% das pessoas tem o forame oval patente, possibilitando a passagem da medicação esclerosante para o cérebro provocando um AVC. Tratamento indicado para pacientes grau IV sem condições cirúrgicas.

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CAPÍTULO 4

Otorrinolaringologia

SEÇÃO 1

Anatomia e Semiologia

1. Via Aérea Superior:

Cavidade nasal: de vestíbulo até faringe - nasofaringe

- orofaringe

- laringofaringe

Óstio faríngeo (orostubal) da tuba auditiva gera a maioria dos problemas do ouvido.

Esôfago tubo muscular sempre fechado

Seios Paranasais ou Cavidades:

O melhor exame é TC. Não se pede Rx de seios da face, não da pra ver nada.

Cavidade oral: olhar dentes, boca em geral, mucosa, dre-nagem da glândula parótida e submandibular. Anel de Wal-deyer (produção de imunoglobulinas em crianças até 6 anos).

Língua - Fissurada - predisposição genética, frequente em 3 a 20% em deficientes mentais.

Tratamento é limpeza para não acumular resíduos da alimentação.

- Saburrosa - língua de fumante, pessoas que só bebem líquido e ficam muito tempo em je-jum. Língua branca é formada por epitélio, pontas de papilas, restos alimentares, agen-tes microbianos. Dificuldade ou escassês dos movimentos da língua, dificultando a limpeza adequada.

- Geográfica - atinge 1 - 4% da população. Con-sequência do tipo de alimentação, agentes in-fecciosos, fatores emocionais, distúrbios hor-monais, alguns tipos de anemia. Manifesta-ção inflamatória benigna em 60% dos casos está associada à língua fissurada e não tem tratamento específico.

Anel de Waldyer:

- tonsilas palatinas

- tonsila faríngea (adenóide): crescimento de 1 e 1/2 até 9 anos de idade. Dos 9 anos em diante diminui.

- tonsila lingual

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Qualquer aumento dessas estruturas podem causar disfunção da tuba auditiva, otite média, rinossinusite, apnéia obstrutiva do sono, alterações da voz, alteração do crescimento facial, di-ficuldade de deglutição.

Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono:

Interrupção da respiração por mais de 10 segundos, le-vando a queda de saturação de oxigênio, fazendo com que o sono não tenha estágios completos.

Causas na infância: - hipertonia adenoideana

- hipertonia amigdaliana

- rinite alérgica

- refluxo gastroesofágico

- medicação com ação mioesqueléti-ca

- obesidade

- alimentação

- má formação crônica facial

Consequências: - sono agitado e fragmentado

- respirador bucal

- diminuição da produção e liberação de GH

- diminuição do ganho ponderal

- hiperatividade

- disturbio de concentração

Amígdala:

Grau IV - atinge linha média da úvula

Grau III - atinge linha para-mediana da úvula

Grau II - visível

Grau I - visibilidade dificultosa

Grau 0 - operado

Criança com obstrução de via aérea maior que 75% associado a sintomas clínico, é indicativo de extirpação cirúrgica.

2. Orelha:

Externa - do pavilhão até membrana timpânica

Média - membrana timpânica até primeira cavidade, compreendida pelo martelo, bigorna, estribo,óstio da tuba au-ditiva

Interna - estribo, cóclea, nervos auditivos e labirinto.

Pavilhão:

50

O formato do pavilhão da um ganho de 3 decibéis, não importando o tamanho da orelha. Ausência do pavilhão faz com que esse ganho seja perdido.

Conduto auditivo:

Terço lateral: formado por uma pele com pêlos e glândulas que produz cerume.

Dois terço mediais: formado por pele que recobre o tecido ósseo e não possui glândulas.

Orelha externa descamativa associado a prurido, pode ser uma otite externa.

Orelha média:

Membrana timpânica tem aspecto de cone, com par-te superior flácida e inferior tensa.

Para seu bom funcionamento é necessário ter uma boa areação. A tuba auditiva tem essa função ao comunicar na-sofaringe com orelha média.

A tuba auditiva tem 3 funções: drenar, ventilar e proteger a orelha média.

Rinite pode fechar a tuba auditiva devido a inflama-ção.

Adenóide grande pode obstruir o óstio faríngeo, au-mentando as chances de ter otite média.

Estribo:

Recebe estímulo mecânico pela janela oval, transmi-te o som para cóclea, onde transforma as ondas mecânicas em impulsos elétricos, transmitido para o nervo do assoalho do quarto ventrículo, lobo temporal, córtex cerebral.

Orelha interna:

Cóclea, órgão de Corti: formado por rampas que cir-culam perilinfa. A perilinfa é impulsionada pelo impulso sono-ro transformado em mecânico pelo estribo, produzindo uma oscilação das rampas, as quais estimulam órgão Corti, trans-formando energia mecânica em elétrica.

Labirinto:

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CAPÍTULO 5

Plástica

SEÇÃO 1

Princípios de Cirurgia Ambulatorial

Definição: Cirurgia eletiva, programada, que não precisa de internação e se faz anestesia local.

Princípios básicos de Halsted:

Assepsia: cuidados e precauções para manter o doente e o ambiente cirúrgico livres de contaminações.

Hemostasia: conhecimento anatômico da região, evitar mais traumas e interromper somente os vasos necessários.

Desbridamento ou debridamento: retirar tecidos desvitalizados para melhorar a cicatrização.

Obliteração de espaço morto: fechar ferida por pla-nos, impedindo a formação de espaço morto que pode ser meio para acumular secreção, gerando infecções.

Prevenção do suprimento sanguíneo: conhecimen-to anatômico da região, para não gerar isquemia e necrose teci-dual.

Delicadeza com os tecidos: evitar traumas, isquemi-as e necroses.

Ausência de tensão nas suturas: somente aproxi-mar os tecidos, se necessário fazer enxertos, retalhos ou ou-tras opções.

Anti-sepsia, assepsia:evitar putrefação em tecidos vi-vos

Desinfecção: assepsia para evitar putrefação de tudo que não for vivo.

Anti-sépticos mais usados:

- Tintura de iodo 1 a 2% e iodeto de potássio em álcool 70% (PVPI): bactericida de amplo espectro.

- Gluconato de clorexidina: usado em quem tem alergia ao iodo. Bactericida de amplo espectro.

OBS:não se usa PVPI junto com Clorecidina, porque eles reagem e inativam um a ação do outro.

- Cetrimida: incolor sem álcool, não arde. Pode ser usado em mucosa e feridas.

Linhas de força e pregas cutâneas:

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- Cicatriz sempre vai fica. O que depende é o tamanho, onde vai ficar, o tipo da sutura.

- São reflexos da contratura na pele.

- Incisões paralelas as linhas de força deixa a cicatriz me-nor.

- É criada perpendicular ao músculo.

- As rugas são intensificações das linhas de força que so-freram contrações por muito tempo.

- Enxerto: levar tecido de um local para outro, sem levar irrigação.

- Retalho: levar tecido de um local para outro preservan-do a irrigação do tecido.

- Zetaplastia: Incisões em forma de Z em uma região de tecido que tem movimentos, mantendo sua função con-forme ele vai cicatrizando.

Anestesia Local:

- Não é feita em qualquer local.

- O paciente precisa ser avaliado se toma alguma medica-ção, se tem alguma doenças.

- Pode gerar xoque, reação alérgica.

- Medicação pré-anestésico.

- Preparação do local

- Equipamentos

- Prevenção: checar a dose, monitorização, acesso venoso

Anestésicos:

- Lidocaína: tem baixa reação adversa, baixa cardiotoxi-cidade e neurotoxicidade. Meia vida de 45 minutos.

- dose 7-10 mg/kg (com vaso constritor - mais segu-ra, menos absorção sistêmico). O tempo pode até chegar a 1h e 30min. Contra indicação: circulação terminal ( ponta do dedo, pênis), HAS com PA ele-vada, cardiopatias (arritmias, isquemia, angina, IAM, AVE), diabético, vasculopatia periférica, Sín-drome de Raynaud.

- sinais de hiperdose: hipotensão, dor de cabeça, bradicardia, sinais visuais. Estão relacionados a to-xicidade cardio-cerebral.

- Lidocaina não tem antídoto; se der pau - realizar suporte básico de vida, aguardar o anestésico ser metabolizado.

- Se injetado em vaso paciente sente gosto metálico na boca - aspirar sempre primeiro.

- Tem dor ao injetar por causa da substância

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- O anestésico é básico quando injetado em região inflamada gera sal mais água, local ácido, neutrali-zando a ação da anestesia.

- Bupivacaína e Ropivacaína: doses baixas com tem-po de ação maior que a lidocaína. É mais cara e tem maior reação adversa, mais neurotóxica e cardiotóxica.

Técnica de fechamento das lesões:

- Fios de sutura

- Grampo: hoje não se usa mais em pele.

- Cola: a base de cianocrilato, facilidade técnica, rapidez, confiabilidade, biodegradável, sem anestésico local, sem materiais, fios, sem retirada de pontos. Uso em pele.

- Fita adesiva: ponto falso. Incisão pequena, diminui a tenção da pele, deixando uma cicatriz melhor.

- Fio não absorvível e absorvível. Fio ideal (monofilamen-tar, absorvível e sintético)

- Agulhas: - cilíndrica: não cortante

- triangular: cortante

- traumática: com olho

- atraumática: sem olho, montada

- Um nó é formado por 3 semi-nós: contenção, fixação, segurança.

- Dreno - Objetivo:

- evitar

- quantificar

- avaliar

- Sistema fechado: vácuo

- Sistema aberto: capilaridade

- Curativo: função de absorver a secreção, proteger a área operada e compressão.

- Medicamento: antibióticos, antiinflamatórios, analgési-cos.

- Retirada de pontos: depende da localização, tipo de su-tura, tensão local, presença ou não de sinais de infec-ção, se infectada retirada mais precoce. Não tem data ideal.

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N° FIO FACE PELE SUBCUTÂNEO FÁCIA MÚSCULO

3,0 x x x

4,0 x x x

5,0 x x x x x

6,0 x x

Coleções de líquido

- exsudato

- transudato

- hematoma

- lipólise

SEÇÃO 2

Tratamento das Feridas

5000 a.C. - Papiro de Smith (Egito):

Curativo com gordura animal, mel, açúcar e carvão.

482 - 1500 a.C. - Ebers:

Curativo para queimadura:

1º dia: lodo negro

2º dia: esterco de bezerro com levedura

3º dia: resina de acácia

4º dia: cera de abelha

5º dia: colocina (um tipo de planta)

Quatro épocas:

- Antes de Cristo: toalhas limpas

- Idade Média: óleo fervente, metais aquecidos, incen-so.

- 1500 a 1800 - Parré, Lister: desbridar, aproximar as feridas.

- 1900 - Antibiótico e metabologia.

Tipos de cicatrização:

- 1º intenção: unir bordas e ajudar a cicatrizar, através de sutu-ra, cola, grampo, fita adesiva...

- 2º intenção: deixar cicatrizar espontaneamente de dentro para fora, sem aproximar as bordas.

- 3º intenção ou primário retardado: deixar cicatrizar esponta-neamente, desbridar, reavivar margens e suturar. Se faz mui-to esse procedimento em feridas contaminas, ou quando não tem como aproximar as bordas de imediato.

- Após 7-8h pode suturar desde que desbride e reaviva as mar-gens.

OBS: Antes de dar início no tratamento das feridas é de suma importância realizar o primeiro atendimen-to e dar suporte básico de vida para o paciente. Feito isso, inicia-se os procedimentos de tratamento de feri-das.

Síndrome de Fournier: Fasceite necrotizante - causada por Gram negativo,pode atingir homens e mulheres, e princi-

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palmente pacientes imunodeprimidos. Mortalidade muito alta, 70%. O tratamento é feito por desbridamento, tratamen-to até formar tecido de granulação, depois fazer reconstrução, usando retalhos da coxa ou por 3º intenção, removendo tecido de granulação.

Enxerto:

- 1º intenção: reconstrução imediata à incisão.

- 2º intenção: a ferida fica um período aberta e depois é feito o enxerto.

Fatores que influenciam na cicatrização:

- Nutrição: pacientes desnutridos tem má cicatrização, apresenta deescência, cicatriz fica feia.

- Depressão imunológica: paciente imunodeprimido pode vir associado a desnutrição.

- Oxigenação: faz parte da cascata de cicatrização. Pacien-tes com DPOC, diabético, fumante, pode apresentar deescência ou necrose do tecido ou grandes cicatrizes.

OBS: Paciente fumante em cirurgia eletiva deve dimi-nuir ou parar de fumar 15 dias antes da cirurgia e 15 dias depois da cirurgia.

- Volume circulatório: pacientes anêmicos devem ser tra-tados antes da cirurgia, tem baixa perfusão de oxigênio, podendo gerar úlcera de pele.

- Quimioterapia / Radioterapia: tecido fica lesado, passa por sofrimento celular.

- Uso de corticoide: o corticoide inibe a ação dos fibro-blastos, reduzindo a síntese de colágeno, não forma ade-são, gera deescência, tendo uma má cicatrização.

OBS: Pomada de corticoide só pode ser usada após 30 dias da sutura, atuando na 2º fase da cicatrização.

Fazes da cicatrização:

Inflamatória: participação das células de defesa, ma-crófagos, leucócitos, histiócitos, gerando vasodilatação, maior fluxo sanguíneo, consequentemente maior nutrição. Duração de 48 a 72h.

Proliferação: Macrófagos liberam fatores de crescimen-to, estimulando fibroblastos, ocorrendo um intenso processo de adesão, devido a formação de colágeno. Duração de 48 a 72h até 35 dias a 3 - 4 meses.

Remodelamento: Ainda sobre ação de fibroblastos, po-rem com ação de reorganização das fibras. A cicatriz fica mais macia, bonita. Duração de 1 a 2 anos.

Classificação da feridas segundo a apresentação:

- Ferida incisiva: instrumentos cortantes. Lesão rasa, pro-funda, rasa. Margem quase espelho uma da outra.

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- Ferida cortocontusa: laceração com equimose junto da lesão provocado por trauma com machado, foice.

- Ferida perfurante: agulha, prego.

- Ferida perfurocontusa: perfuração com contusão, pode ser provocado por arma de fogo.

- Ferida lacerocontusa: tecido cortado irregularmente, com hematoma, equimoses, provocado por mordedura de cão.

- Ferida perfuroincisa: tecido cortado dos dois lados e perfurado, provocado por punhal.

- Escoriação: ralado.

- Hematoma: coleção de sangue.

- Equimose: sufusão hemorrágica que está impregnada no subcutâneo.

- Mordedura: cavalo, cachorro, gente..

Classificação da ferida segundo o grua de contamina-ção:

- Ferida limpa: feita no centro cirúrgico com antissepsia.

- Ferida infectada: presença de microrganismo maior que 105 por campo, com secreção purulenta e processo inflamatório.

- Ferida contaminada: presença de microrganismo me-nor que por 105 campo.

- Se apresentar dúvida, fazer macerado da ferida e cultu-ra.

Curativo ideal:

- Promove a cicatrização

- Permite a remoção dos componentes tóxicos e o exces-so de exsudato

- Mantém a umidade entre a interface e a ferida

- Mantém isolamento térmico

- Permite um adequado intercâmbio de gases

- Permite sua remoção com facilidade e sem dor

- Deve ser não aderente, não tóxico e hipoalérgico

Efeitos benéficos do curativo oclusivo na cicatriza-ção:

- Umidade

- Reduz necrose (casquinha)

- Prevenção da dissecação

- Estimula fator de crescimento do macrófago Alcaliniza o ferimento, deixando-o mais próximo do neutro

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- Estimula angiogênese

- Inibição da proliferação bacteriana pela ação das célu-las de defesa

- Aumenta a resposta inflamatória dos neutrófilos

- Estimula a produção de fibroblastos e queratinócitos

OBS: Uso de pomadas funciona como curativo fecha-do, reduzindo até me 30% a perda de líquido pela feri-da.

Classificação dos curativos com base no tipo de mate-rial:

Biológico: - Aloenxerto

- Autoenxerto

- Heteroenxerto ou Xenoenxerto

- Membranas embriológicas

- Pele de rã, porco

- Peles neonatais

- Filmes de colágeno - “famosa pele artificial”

- Enxerto de epiderme cultivada

- Enxerto de matriz dérmica cultivada

OBS: Em grandes queimados usa-se pele de porco, que não é um enxerto definitivo pois o organismo ex-pulsa esse tecido em 12 dias, entretanto ele mantém vivo a derme do próprio paciente, que poderá ser útil na reparação.

Sintético: - Absorventes

- Impregnados: com PVPI, clorexidina, antibió-tico, colágeno.

- Transparente

- Espumas - Gelatinas

- Xerogéis: alginatos e dextranômeros. Algina-tos são algas verdes do fundo do mar Báltico.

- Hidrocolóides

- Hidrogéis

- Curativo de carvão: tem função de tirar odor e diminuir secreção.

- Curativo de ácido graxo essencial: participam da cascata de cicatrização. Aplicar quando co-meçar a epitelizar.

- Curativos alternativos: açúcar - promove hipe-rosmolaridade da região e quando degradado produz álcool, destruindo assim microrganis-mos (não tem problema usar em pé diabéti-

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co, o açúcar é todo metabolizado, não é absor-vido) . Mel - é composto por própolis, um an-tibiótico. Papaina - promove neovasculariza-ção, estimulação de fatores de crescimento...

- Terapia hiperbárica: oxigênio à 2 - 3 atm, in-dicado par feridas infectadas por anaeróbios, usado em septicemia, Síndrome de Fournier.

- Ozonioterapia: O3 em contato com H⁺ trans-forma-se em H2O3 famosa água oxigenada, forte anti-séptico. Alem de estimular angiogê-nese.

- Látex-biocuri: bom e rápida cicatrização

- Laser e Ultra-som: estimula angiogênese

- VAC: aparelho que faz vácuo, suga secreção. Ao retirar O2 da região, sinaliza para o orga-nismo uma isquemia, estimulando assim uma neovascularização. Bom para feridas in-fectadas com muita secreção.

Classificação dos curativos com base na localização:

- Curativo primário: direto na ferida

- Curativo secundário: sob o primário

- Curativo em ilha: centro como ilha e fixado ao redor, Bandaid.

Classificação dos curativos com base no grua de ativi-dade:

- Curativo ativo: participa da cascata na cascata de cicatri-zação. Hidrocoloides.

- Curativo interativo: Alginato, faz debridamento, estimu-la angiogênese, ajuda na cicatrização. Age onde precisa. A princípio era usado para restaurações dentárias.

- Curativo passivo: gazes, não tem ação direta com a feri-da.

- Curativo inteligente: Nitraflex, é mais ativo, atua onde precisa.

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SEÇÃO 3

Queimadura Térmica

Causas: Térmica, Química, Elétrica, Radioativa, Atrito.

Queimadura química lavar abundantemente a região para dilu-ir o produto. Se o produto químico for o fósforo não lavar, ele entra em combustão.

Queimadura elétrica pode geral alterações cardíacas, bomba de Na⁺/K⁺.

Histórico:

6000 a.C. - Neandertal - ervas

1500 a.C. - Papiro de Ebers

Fisiopatologia:

Intravascular ocorre vasodilatação, shunts através da di-latação dos poros com extravasamento de água, Na⁺, K⁺ para o meio extravascular, aumentando a pressão oncótica, atrain-

do mais água, sais, proteínas, enzimas. Paciente desidrata, fa-lência da cascata renina-angiotencina-aldosterona, evoluindo com insuficiência renal. Dentro de 72h se o paciente não for vigorosamente hidratado, a insuficiência renal evolui para cho-que e morte.

Produtos e Efeitos dos tecidos queimados

No tecido queimado há uma lipoproteína que reduz a imunidade em até 50 vezes, por isso se deve retirar a bolha, o tecido queimado e fazer uma boa limpeza.

Atendimento primário:

- ABCDE

- Glasgou

Exame secundário:

- 1ᵃ avaliação: agente causador da queimadura, local da lesão, se apresenta trauma associado, inalação de fuma-ça, queimou VAS, se usou alguma substância ou medica-ção.

- História médica: doenças pregressas, alergias, interro-gar se fez vacinação para tétano.

Classificação da queimadura:

2ᵃ avaliação: profundidade da queimadura, quais cama-das da pele foram atingidas.

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1º grua - epiderme: apresenta dor, eritema, reepiteliza no máximo em uma semana.

2º grau - não atinge subcutâneo.

- Superficial: derme superficial, ao retirar a bolha teci-do róseo. Reepiteliza entre 10 - 14 dias.

- Profunda: derme profunda, ao retirar a bolha tecido brando. Apresenta flictemas (bolhas em cacho de uva). Reepiteliza entre 25 - 35 dias.

3º grua - atinge todas as camadas: fácia, músculo, osso. Tem aspecto duro, círeo, vasos trombosados (o que fecha o dia-gnóstico). Não se reepiteliza espontaneamente, necessitando de enxerto e ou retalho.

Em relação a extensão:

Regra dos Nove - Wallace

Adulto: - cabeça: 9

- todo o tronco (anterior e posterior): 36

- membros superiores (cada um): 9

- membros inferiores (cada um): 18

- 1% para pescoço ou períneo

Criança até 10 anos: - cabeça: 19 menos idade

- mmii: 13 mais idade dividido por 2, ou idade divido por 2 mais 13%

- todo o tronco (anterior e posterior): 36

- membros superiores ( cada um): 9

- 1% para pescoço e períneo

Usar palma da mão do paciente para quantificar áreas que não foram queimadas totalmente: uma pal-ma equivale a 1%.

Tabela de Tund e browder: é mais fidedigna e a que mais aproxima-se da realidade.

Em relação a gravidade:

É classificado a partir de queimaduras de 2º grua.

É sempre grave em: face, por causa das vias aéreas. Mão e pé, circulação terminal. Genitália e períeno, pois pode ter perda de função. Crianças < 12 meses e adultos > 60 anos. E pessoas com doenças secundárias associadas.

Tratamento inicial de grandes queimados:

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LEVE MODERADA GRAVE

Espessura parcial (2º grau)

< 15% 15 - 30% > 30%

Espessura total (3º grua)

< 2% 2 - 10 % > 10%

- Aporte de oxigênio.

- Fazer ABCDE

- Dosar carboxiemoglobina: ideal < 10%

- Venoclise: cateteres de grosso calibre, em várias veias. Usar região não queimada para evitar infecção, prefe-rencialmente.

OBS: Acesso venoso de toda urgência e emergência é a safena magna. Sempre dissecar nunca usar intracat pelos riscos de embolia, fístula arteriovenosa, pneu-motórax, hematoma.

- Cateter vesical de demora: único meio de avaliar função renal.

- Cateterização nasogástrica: paciente está com alteração de pereistalse devido as alterações iônicas.

- Colher sangue para exames laboratoriais e tipagem.

- hemograma: leucocitose (processo inflamatório); hematócrito inicialmente elevado e depois diminui-do, anemia por consumo elevado; hiperglicemia devido o aumento das catecolaminas; Na+ e K+ al-terados; ureia e creatinina, parâmetros para o dia seguinte.

Prescrição:

- Dieta zero

- Soro terapia com ringer lactato

- Antibiótico: cefalosporina, se necessário fazer cultura e antibiograma.

- Analgésico: reduz catecolaminas. Dipirona, codeina, morfina, tramadol. Exceto 3º grua, lesão dos plexos ner-vosos.

- Protetor gástrico

- Diurese de horário

- Anti-tetânica

Reposição hídrica - Fórmula de Parkland -

4 ml de Ringer Lactato vezes peso vezes área queimada. Passar em 24h.

Infundir 50% nas primeiras 8h, período mais crítico.

Infundir 50% restante em 16h.

Composição do Ringer lactato: água, sódio, potás-sio, cloro, lactato ( carboidrato que mimetiza o bicarbonato que tem função de quelar a acidose metabólica).

Débito urinário:

1 ml/kg/hora - em criança ou adulto. Entretanto criança pode usar 0,5 ml/kg/hora.

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Se rim não está funcionando bem, só com hidratação, fa-zer hemodiálise e depois esperar o organismo se recuperar.

Queimaduras circulares:

- Em tórax pode restringir a respiração levar a insuficiên-cia respiratória e vascular.

- Resolução: Escarotomia - incisão até fácia para aumen-tar complacência do tecido e retornar a circulação nor-mal.

- O anel de tecido duro pode provocar edema, insuficiên-cia vascular, com frialdade, palidez, dor parestesia e pa-resia da região acometida. Se dúvida pedir doppler, com dúvida ainda, observar a evolução.

Critérios de internação:

- Pode ser enfermaria ou observação

- Lesão inalatória

- Tamanho da queimadura: > 10% em pacientes < 10 ou > 50 anos com queimadura de 2º grua. > 20% nos de-mais pacientes.

- Queimadura de 3º grua > 5%.

- Trauma associado

- Estado de morbidez concomitante

- Situação social

- Queimadura de face, mãos, pés, períneo

Avaliação clínica cirúrgica diária segundo dia:

- Grau de hidratação: balanço hídrico

- perdas sensíveis:

- perdas insensíveis: quanto maior a profundidade da lesão e a temperatura ambiente maior será a perda

- se paciente com frio: soro aquecido 25 - 26 ºC, co-bertor térmico, curativo fechado

- Corrigir anemia, hipoproteinemia

- Grau de icterícia pode não significar septicemia, pode ser devido ao desarranjo estrutural dos sinusóides hepá-ticos e vacuolização dos hepatócitos, alterando as transaminases, fosfatase e bilirrubina.

- Ausculta cardíaca: pode ter sopro pela anemia ou endo-cardite. Fator inibidor do miocárdio - inibe a contração cardíaca, quanto maior for a queimadura maior será sua liberação. Dificulta a cardioversão. O perigo aumen-te muito em paciente com 60% da área queimada.

- Ausculta pulmonar: avaliar pneumonia, edema, que po-dem ser geradas por hipoproteinemia ou hiperhidrata-ção.

- Avaliação abdominal: peristalse diminuida

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- Presença de edemas em áreas não queimadas: podem ser geradas por hipoproteinemia ou hiperhidratação.

- Observar se tem flebite em acesso venoso

- Enxerto cutâneo: pode ser qualquer parte da pele, pele artificial, porque após 12 dias o corpo expulsa o corpo estranho, mas mantém vivo o paciente.

Terapia tópica:

- Nitrato de prata: hoje foi abandonado

- Acetato de Nafenide: gera dor, inibe anidrase carbôni-ca, promove elevação da acidose metabólica, ação bacte-ricida razoável. Usado quando ter cartilagem exposta.

- Sulfadiazina de prata 1%: ação de amplo espectro, toxici-dade baixa, absorção sistêmica baixa, indolor, atua na parede celular bacteriana, aplicar 2 x por dia com 3 mm de espessura, pode usar em crianças e adultos.

- Sulfadiazina de cério: imunomodulação, diminui absor-ção de lipoproteína, bactericida de amplo espectro.

Sequelas de queimaduras:

Grande parte pode ser evitável com o uso de curativos, fisioterapia precoce, malhas compressivas.

Cicatriz pode malignizar: - Carcinoma Escamocelular, Úl-cera de Maryilim.

- Cicatriz instável

- Cicatriz patológica: quelóide, hipotrófi-ca, alargada, deprimida

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SEÇÃO 4

Tumores Cutâneos Malignos

1. Carcinoma Basocelular CBC

É o tumor mais comum.

Único que não da metástase.

- Origem histológica: epiderme e folículo piloso. Os que originam na epiderme atingem até a derme profun-da. Quando nos folículos pilosos são mais graves.

- Patogênese: radiação ultravioleta.

95% dos raios UVA passam livres pela atmosfera, quanto 95% dos raios UVB e UVC são filtrados pela camada de ozônio.

Classificação Clínica:

- Nodular: acima da pele

- Superficial: nível da pele

- Esclerodermiforme: ulcerado, abaixo da pele.

CBC Nodular:

É o CBC mais comum e menos agressivo.

Caracterizado como pápula ou nódulo, com brilho de pérola e telangiectasia.

Pode ser: - ulcerado

- pigmentado

Diagnóstico diferencial: Ceratose Seborréica, Hiperplasia Sebácea, Fibrose, Neuroma, CEC, Melanoma.

CBC Superficial:

Lesão eritematoescamosa, micropápulas peroláceas e telangiectasias.

É mais agressivo que o nodular, por ter crescimento radial e profundo sem limites precisos.

Diagnóstico diferencial: Ceratose Actínica, Do-ença de Bowem, Lupus Fixo, CEC, Eczema Seborréico.

CBC Esclerodermiforme:

É o tumor mais agressivo de todos.

Atinge mais profundamente a pele.

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Lesão com placa coriácea infiltrativa, brilho perola-do, telangiectasias.

Classificação Histológica:

- Só basocelular não da metástase.

- Diagnóstico diferencial: Ceratose, Eczema Seborréi-co. Mesmo que os anteriores.

- Biópsia: - Multicentrico: vários tumores formando uma lesão.

- Basoescamoso: baso mais escamocelular. É mais agressivo.

Tratamento:

- Curetagem e Eletrocoagulação:

- Cureta, raspa o tumor e cauteriza.

- Não é muito usado atualmente.

- Indicado: tumor pequeno

- Contra-indicado: em tumor recidivado, escleroder-miforme, padrão celular agressivo, localizado em áreas não vistas, crescimento próximo de unidades sebáceas, atinge áreas profundas.

- Criocirurgia com Nitrogênio líquido:

- Temperatura abaixo de 196° C negativos, congela o tumor rapidamente e descongela lentamente.

- Indicado: tumor pequeno, bem definido, não reci-divado.

- Contra-indicado: em tumor recidivado, escleroder-miforme, padrão celular agressivo, localizado em áreas não vistas, crescimento próximo de unidades sebáceas, atinge áreas profundas e Zona H (região da face que está mais exposta a radiação e com oleosidade diferente, sendo estas: frontal, tempo-ral, pálpebras inferiores, pré-auricular, auricular, nariz, nasolabial. Apresentam tumores mais agres-sivos).

- Terapia Fotodinâmica:

- Indicado: CBC superficial

- Derivado da Hematoporfiria:

- Administrado EV, porém impregna na pele escure-cendo-a.

- Ácido Delta Amino - ALA

- Uso tópico, tem um ótimo resultado.

- 5-Fluorouracil:

- Ácido tópico em concentração de 5%.

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- Indicado: CBC superficial pequeno, lesões peque-nas e múltiplas.

- Uso diário por 3 meses, noturno para evitar quei-maduras solares. Proteger tecido integro.

- Efeito colateral: intensa inflamação.

- Radioterapia:

- Indicado: tumor inoperável, idosos, debilitados.

- Evitar: pessoas jovens e de meia idade. Pois a radi-ação é oncogênica.

- Cirurgia Excisional:

- Indicado: - CBC nodular, margens bem definidas, menor que 2 cm. Dar margem de 3 a 5 mm na late-ral até subcutâneo.

- CBC esclerodermiforme ou tumores mai-or que 2 cm ou pradrão histológico agressivo ou recidivados. Dar margem de 5 a 15 mm na lateral incluindo o sub-cutâneo e congelação perioperatória.

Tumor recidivado é mais agressivo que o primeiro.

- Cirurgia Micrográfica de Mohs:

- O cirurgião retira o tumor e imediatamente o pato-logista analisa o fragmento, se a incisão não foi o

suficiente para retirar todas as células atípicas, o cirurgião aumenta as margens a incisão até o pato-logista confirmar a extirpação total de células atípi-cas.

- É o método de tratamento mais adequado e pode ser usado em todos os tipos de tumores.

Síndromes Associadas ao CBC:

- Autossômicas recessivas.

- Síndrome de Gorling ou Nevobasocelular: criança até 10 anos, apresenta muito tumor cutâneo baso-celular, tem palma das mãos ásperas.

- Síndrome de Basex: apresenta mal formação asso-ciada, como espinha, coluna, membros bífidos.

- Síndrome de Mui Torre: apresenta tumor gastroin-testinal associado à tumores cutâneos.

2. Carcinoma Escamocelular:

Segundo tumor mais frequente.

Pode dar metástase. Deve ser feito investigação sistemáti-ca.

- Origem: Camada espinhosa da epiderme.

- Patogênese: radiação ultravioleta

- Lesões pré-malignas:68

- Doença de Bowen

- Leucoplasia: lesão esbranquiçada que aparece em mucosas, confundida com candidiase.

- Radiodermite Crônica

- Doença de Queyrat: lesão branca na região genital

- Úlcera Crônica

- Cicatriz de Queimadura

CEC oral:

- agentes causadores: fumo, bebida alcoólica, cárie.

CEC genital:

- agentes causadores: HPV subtipos 7, 13 e 18.

Síndromes Associadas:

- Epidemodisplasia

- Xeroderma Pigmentoso

Manifestações clínicas:

- Pápula, é mais rápido portanto, mais agressivo.

- Pápula Ceratósica

- Nódulo

- Nódulo ulcerado

- Placas Vegetantes

Diagnóstico diferencial: Ceratose Seborréica (averme-lhada, benigna, ocorre em região central do corpo onde há mais oleosidade), Ceratose Actínica, Granuloma Piogênico (nó-dulo vermelho, hemangioma em local de trauma), Ceratoacan-toma (crescimento rápido, parece uma maçã, bem nodular. Cresce ulcera e some. Pode crescer em cima de CEC), CBC, Do-ença de Bowen, Melanoma amelanótico, Tumor de Merkel, Sarcoma, Tumores de Anexos.

Classificação Histológica de Broders:

- Grau I: menos de 25% de células indiferenciadas

- Grau II: menos de 50% de células indiferenciadas

- Grau III: menos de 75% de células indiferenciadas

- Grau IV: mais de 75% de células indiferenciadas

Quanto mais indiferenciado maior é o risco de metásta-se.

Tratamento:

- Semelhante ao do CBC.

- Não é aconselhável Crioterapia, Curetagem, Fototera-pia.

69

- Tumor menor que 1 cm com baixo grau de indiferencia-ção: margem de 3 - 5 mm, curetagem ou criosirurgia ou 5 fluorouracil.

- Indicação: Cirurgia Excisional ou Micrográfica de Mohs.

Potencial de Metástase:

- Tumor maior que 2 cm, margens indefinidas, reci-divado.

- Tumor mais indiferenciado.

- Grande profundidade de invasão.

- Lábio, temporal, frontal, nariz, Zona H.

- Envolvimento perineural ou linfático.

Segmento:

- Trimestral no primeiro ano.

- Semestral no segundo ano.

- Anual por 3 anos

- Orientar mudanças de hábitos, uso de protetor so-lar, observar linfonodos.

3. Melanoma Cutâneo:

Tumor mais agressivo, pois se desenvolve em camada mais profunda.

- Origem: melanocitos da camada basal da epiderme.

- Patogênese: - Atinge mais população caucasiana, raro em negros.

- Perigo criança com queimaduras solares com formação de bolhas e 18 a 25% de nevos pré-existentes, aumenta as chan-ces.

- História familiar em 10% dos casos.

- Aparece em regiões escondidas, pouca exposição às radiações UV.

- 50 nevos ou mais são fatores de risco.

- Nevo Melanocítico displásico associado à histórico familiar tem 100% de risco.

- Nevos congênitos gigantes, maior que 9 cm no RN e maior que 20 cm no adulto, apresentam riscos.

- 1% na redução da Camada de Ozônio, au-menta em 0,6% a incidência de Melano-ma.

Diagnóstico Clínico:

70

A: Assimetria

B: Bordas irregulares

C: Cor variada

D: Diâmetro maior que 6mm

E: Ulceração/Elevação

Conduta:

- Biopsia Excisional: porque incisional pode gerar micro metástase. Não é tratamento.

- Margem mínima, 2mm, para orientar patolo-gista.

- Biopsia Incisional: quando lesão mais expressiva ou impossível de deixar margens mínimas.

Classificação Clínica:

- Disseminativo Superficial: atinge a superfície da pele, plano, ulcerado ou nodular. Abrange 70% dos casos.

- Nodular: apresenta pápula, nódulo, aparece onde não tinha pinta. Segunda caso mais comum.

- Lentigo Maligno: melanoma em superfície da pele com aparência de manchas café com leite, irregula-res.

- Acral Lentiginoso: é raro, porém mais agressivo, prefere partes brancas como leito ungueal.

Laudo Histopatológico:

Clark - subjetivo

I - só acomete epiderme

II - até porção superficial da derme papilar

III - até a porção profunda da derme papilar

IV - atinge a derme reticular

V - invadiu até subcutâneo

Broslow - objetiva

0,75mm - epiderme

0,76 - 1,5mm - derme papilar

1,6 - 4mm - derme reticular

> 4 - invasor

Estadiamento TNM Prognóstico. Sobrevida curta, apresenta muitos riscos.

Tratamento Cirúrgico:

- in situ: margem de 0,5cm

- Breslow ≤ 1mm: margem 1,0cm

71

- Breslow de 1 a 4mm: margem de 2cm

- Breslow > 4mm: margem de 2cm

- Pesquisar linfonodo sentinela. Se comprometido fazer Toalette linfonodal.

Nevo melanocítico congênito tem 5 - 15% de malignizarem. Tratar antes da adolescência, pois as mudanças hormonais desse período podem acelerar a malignização.

Sempre tratar cicatriz de ressecção.

Tratamento Adjuvante:

Quimioterapia, radioterapia.

Segmento para o resto da vida:

- 3 primeiros anos: acompanhar de 3 em 3 meses

- quarto e quinto ano: acompanhar de 6 em 6 meses

- a partir do quinto ano: acompanhar anualmente

72

CAPÍTULO 6

Cirurgia GeralProfessor Ailton

Professor Antonio AlexandreProfessor Luiz Carlos

SEÇÃO 1

Anatomia da Parede Abdominal

1. Parede Abdominal:

1 - Hipocôndrio direito

2 - Epigástrio

3 - Hipocôndrio esquerdo

4 - Flanco direito

5 - Mesogátrio ou Periumbilical

6 - Flanco esquerdo

7 - Fossa ilíaca direita

8 - Hipogástrio

9 - Fossa ilíaca esquerda74

V - l I 1 - ^ . 1 '

a No homem, b na mulher.

Quadranté superior

direito

Quadranté inferior direito

Arco costal

Quadranté superior esquerdo

Quadranté inferior esquerdo

Região periumbilical

i : r

- ' \'.'z

üg. inguinal

<D Região epigástrica

<2> Região umbil ical

9 Região púbica

O Região hipocondríaca esquerda

© Região lateral esquerda

© Região inguinal esquerda

® Região hipo-condríaca direita

<8> Região lateral direita

2 Região inguinal direita

E Critérios para a divisão do abdome em regiões a O abdome é dividido em quatro quadrantes por duas linhas

culares com intersecção no umbigo. b Sistemas de coordenadas compostas de duas linhas

horizontais. Estas linhas dividem o abdome em nove

, no abdome médio ou no abdome infe-representam as linhas médio-clavicula-

As duas linhas horizontais atravessam o ponto 1 par de costelas e o ponto mais alto das duas cristas

31).

f d o s ó r g ã o s a b d o m i n a i s nos q u a t r o q u a d r a n t e s da

a n t e r i o r d o a b d o m e i > da camada anterior, b órgãos da camada média, c órgãos da

camada posterior.

Os órgãos da camada anterior relacionam-se diretamente com a parede d o a b d o m e . Os ó rgãos da camada média l oca l i zam-se na por-

ç ã o p o s t e r i o r ós cav idade a b d o m i n a l (a lguns são. parr ia lm^nt í :» . r p t r n -pe r i t onea i s ) , e os ó rgãos da camada poster /or local izam-ç© e x t e r n a -m e n t e à cav idade a b d o m i n a l (ou seja, eles são re t r ope r i t onea i s ) .

171

V - l I 1 - ^ . 1 '

a No homem, b na mulher.

Quadranté superior

direito

Quadranté inferior direito

Arco costal

Quadranté superior esquerdo

Quadranté inferior esquerdo

Região periumbilical

i : r

- ' \'.'z

üg. inguinal

<D Região epigástrica

<2> Região umbil ical

9 Região púbica

O Região hipocondríaca esquerda

© Região lateral esquerda

© Região inguinal esquerda

® Região hipo-condríaca direita

<8> Região lateral direita

2 Região inguinal direita

E Critérios para a divisão do abdome em regiões a O abdome é dividido em quatro quadrantes por duas linhas

culares com intersecção no umbigo. b Sistemas de coordenadas compostas de duas linhas

horizontais. Estas linhas dividem o abdome em nove

, no abdome médio ou no abdome infe-representam as linhas médio-clavicula-

As duas linhas horizontais atravessam o ponto 1 par de costelas e o ponto mais alto das duas cristas

31).

f d o s ó r g ã o s a b d o m i n a i s nos q u a t r o q u a d r a n t e s da

a n t e r i o r d o a b d o m e i > da camada anterior, b órgãos da camada média, c órgãos da

camada posterior.

Os órgãos da camada anterior relacionam-se diretamente com a parede d o a b d o m e . Os ó rgãos da camada média l oca l i zam-se na por-

ç ã o p o s t e r i o r ós cav idade a b d o m i n a l (a lguns são. parr ia lm^nt í :» . r p t r n -pe r i t onea i s ) , e os ó rgãos da camada poster /or local izam-ç© e x t e r n a -m e n t e à cav idade a b d o m i n a l (ou seja, eles são re t r ope r i t onea i s ) .

171

1 2 3

4 5 6

987

A parede abdominal é limitada por arcos costais, crista ilíaca ântero-superior e fácia tóraco lombar.

2. Região Perineal ou Genito Urinária:

Teoria da formação corpórea: o corpo é formado por anti-meria, e os lados direito e esquerdos são unidos, rafei.

3. Umbigo, Ônfalos (latim):

Cicatriz de ponto mediano.

Pode apresentar hérnia se não fechar o anel celomático do saco vitelino.

Cordão umbilical: 2 artérias e 1 veia. Sangue chega rápi-do e volta mais lento.

Em casos de hipertensão portal, pode ocorrer anastomo-se porto-cava, aumentando a pressão nas veias paraumbilicais dilatando-as, formando varize em cabeça de medusa.

75

s

Reg ião antebraço

Região carpal posterior

Dorsoda mão

Trígono clavipeitoral

Região deltóidea Região deltóidea

Região escapular

Região posterior do braço

_ Região ulnar posteri or

E Regiões do m e m b r o superior Vista posterior.

r

Região ar

Região ulnar 'Y:e-c-

Região anterior do anteDraço

Região carpal anterior

Região palmar

F Regiões do m e m b r o super io r Vista anterior.

Trígono clavipeitoral

Fossa infraclavicular

Região axilar (fossa axilar)

C Regiões da axila Vista anterior.

Trígono femoral

Região femoral anterior

Região anterior do joelho

Região crural posterior

Região crural anterior

Dorsodopé

Região glútea

Região femoral posterior

Região posterior do joelho

Região crural posterior

Região retroma-leolar lateral

Região do calcanhar

Região plantar

Região Região urogenital anal

Região perineal

H Regiões do membro inferior Vista anterior.

J Regiões do membro inferior Vista posterior.

K Região perineal (posição de litotomia)

3 3

Borda superior do manúbrio

Plano transpilórico Plano subcostal

Plano supracristal

Plano intertubercular

Borda superiorda sínfise púbica

Proc. espinhoso C VII (vértebra proeminente)

Proc. espinhoso Tlll

Espinhada escapula Proc. espinhoso TVII

Ângulo inferior da escapula

Procc. espinhosos TXII

LIV

Crista ilíaca

Espinha ilíaca póstero-superior

Sll

C Planos transversais padrões para a divisão da cavidade abdominal (ver também página 171)

Vista anterior.

D Processos espinhosos como pontos de orientação no dorso Vista posterior.

Plano transpilórico

Plano subcostal

Plano supracristal Plano intertubercular

Plano interespinhal

Plano transverso passando pelo ponto médio entre as bordas superiores da sínfise púbica e do manúbrio do esterno Plano no nível mais baixo da reborda costal (borda inferior da cartilagem da 10- costela) Plano pelos pontos supremos das cristas ilíacas

Plano na altura dos dois tubérculos ilíacos (o tubérculo ilíaco situa-se a cerca de 5 cm pós-tero-lateralmente da espinha ilíaca ântero-superior) Plano pelas espinhas ilíacas ântero-superiores

Processo espinhoso C VII

Processo espinhoso T III

Processo espinhoso T VII

Processo espinhoso T XII Processo espinhoso LIV

Processo espinhoso S II

Vértebra proeminente (o processo espinhoso protuberante de C VII é visível e palpável) Na altura da linha de conexão entre as duas espinhas escapulares Na altura da linha de conexão entre os ângulos inferiores das escapulas Um pouco abaixo da 12- costela Na altura da linha de conexão dos pontos supremos das duas cristas ilíacas Na altura da linha de conexão das duas espinhas ilíacas póstero-superiores (reconhecidas como pequenas depressões cutâneas diretamente acima das espinhas ilíacas)

E Posição de litotomia (decúbito dorsal com coxas abduzidas e joelhos flexionados)

Posição preferida para o exame proctológico. A orientação (por exem-plo, para o relato da localização de uma lesão) ocorre de acordo com o mostrador de um relógio:

• Superior = em direção ao púbis = 1 2 horas • Inferior = em direção ao sacro = 6 horas • Direita = 3 horas • Esquerda = 9 horas

"31

Rafe do períneo

4. Função da parede abdominal:

Os diferentes músculos da parede abdominal exercem numero-sas funções, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por exemplo, os músculos do dorso, da região glú-tea e o diafragma). As ações principais são:

- Manutenção do tônus abdominal: aumento da tensão da parede abdominal e compressão das vísceras abdomi-nais (prensa abdominal)

- Estabilização e proteção da coluna vertebral

- Movimento do tronco e da pelve

76

Hérnia pós-incisional

Hérnia epigástrica

M. transverso do abdome

Hérnia umbilical

Diástase dos retos

M. reto do abdome

Umbigo

Linha alba

A Localização das hérnias na parede anterior do abdome

D I I Í - .

2.7 Funções dos Músculos da Parede Abdominal

Funções dos Músculos da Parede Abdominal Os diferentes músculos da parede abdominal exercem numerosas fun-ções, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por exemplo, os músculos do dorso, da região glútea e o diafragma). As ações principais são:

• Manutenção do tônus abdominal: aumento da tensão da parede abdominal e compressão das vísceras abdominais (prensa abdominal)

• Estabilização e proteção da coluna vertebral • Movimento do tronco e da pelve • Apoio à respiração.

Musculatura da parede

abdominal

Diafragma

Coluna lombar

Musculatura do assoalho pélvico

A Prensa abdominal = aumento da pressão intra-abdominal por meio da tensão dos músculos da parede abdominal, do assoalho pélvico e do diafragma

Cortes frontais esquematizados pela cavidade abdominal, vista ventral.

a As paredes das cavidades abdominal e pélvica são formadas tanto por ossos (coluna vertebral, tórax e pelve) quanto por músculos (dia-fragma, músculos abdominais e do assoalho pélvico).

b A contração dos músculos envolvidos (prensa abdominal) diminui o volume da cavidade abdominal e, portanto, aumenta a pressão intra-abdominal, pressionando ativamente as vísceras. Esta ação é impor-tante, por exemplo, para expelir as fezes do reto (defecação), a urina da bexiga (micção) e o conteúdo gástrico do estômago (vômito). Durante a fase de expulsão do parto, a prensa abdominal ajuda às contrações do útero.

B Prensa abdominal = estabilização da coluna vertebral por meio do aumento da pressão intra-abdominal

Corte mediano esquematizado pelo tronco, vista da esquerda. As con-trações simultâneas do diafragma, da musculatura da parede abdomi-nal e do assoalho pélvico aumentam a pressão intra-abdominal (prensa abdominal). O efeito hidrostático da prensa abdominal estabiliza o tronco, alivia principalmente a coluna lombar e enrijece a parede abdo-minal como a parede de uma bola insuflada. Este mecanismo ocorre automaticamente durante o levantamento de cargas pesadas. Como uma "cavidade insuflada", o tronco pode diminuir a carga de pressão dos discos intervertebrais por até 50% na região superior da coluna lom-bar, e até aproximadamente 30% na região inferior da coluna lombar. Ao mesmo tempo, a força exigida dos músculos intrínsecos do dorso é reduzida mais da metade. Isto explica a importância de uma muscula-tura abdominal, bem exercitada, na profilaxia e terapia de doenças da coluna vertebral.

2.7 Funções dos Músculos da Parede Abdominal

Funções dos Músculos da Parede Abdominal Os diferentes músculos da parede abdominal exercem numerosas fun-ções, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por exemplo, os músculos do dorso, da região glútea e o diafragma). As ações principais são:

• Manutenção do tônus abdominal: aumento da tensão da parede abdominal e compressão das vísceras abdominais (prensa abdominal)

• Estabilização e proteção da coluna vertebral • Movimento do tronco e da pelve • Apoio à respiração.

Musculatura da parede

abdominal

Diafragma

Coluna lombar

Musculatura do assoalho pélvico

A Prensa abdominal = aumento da pressão intra-abdominal por meio da tensão dos músculos da parede abdominal, do assoalho pélvico e do diafragma

Cortes frontais esquematizados pela cavidade abdominal, vista ventral.

a As paredes das cavidades abdominal e pélvica são formadas tanto por ossos (coluna vertebral, tórax e pelve) quanto por músculos (dia-fragma, músculos abdominais e do assoalho pélvico).

b A contração dos músculos envolvidos (prensa abdominal) diminui o volume da cavidade abdominal e, portanto, aumenta a pressão intra-abdominal, pressionando ativamente as vísceras. Esta ação é impor-tante, por exemplo, para expelir as fezes do reto (defecação), a urina da bexiga (micção) e o conteúdo gástrico do estômago (vômito). Durante a fase de expulsão do parto, a prensa abdominal ajuda às contrações do útero.

B Prensa abdominal = estabilização da coluna vertebral por meio do aumento da pressão intra-abdominal

Corte mediano esquematizado pelo tronco, vista da esquerda. As con-trações simultâneas do diafragma, da musculatura da parede abdomi-nal e do assoalho pélvico aumentam a pressão intra-abdominal (prensa abdominal). O efeito hidrostático da prensa abdominal estabiliza o tronco, alivia principalmente a coluna lombar e enrijece a parede abdo-minal como a parede de uma bola insuflada. Este mecanismo ocorre automaticamente durante o levantamento de cargas pesadas. Como uma "cavidade insuflada", o tronco pode diminuir a carga de pressão dos discos intervertebrais por até 50% na região superior da coluna lom-bar, e até aproximadamente 30% na região inferior da coluna lombar. Ao mesmo tempo, a força exigida dos músculos intrínsecos do dorso é reduzida mais da metade. Isto explica a importância de uma muscula-tura abdominal, bem exercitada, na profilaxia e terapia de doenças da coluna vertebral.

2.7 Funções dos Músculos da Parede Abdominal

Funções dos Músculos da Parede Abdominal Os diferentes músculos da parede abdominal exercem numerosas fun-ções, muitas vezes, em conjunto com outros grupos musculares (por exemplo, os músculos do dorso, da região glútea e o diafragma). As ações principais são:

• Manutenção do tônus abdominal: aumento da tensão da parede abdominal e compressão das vísceras abdominais (prensa abdominal)

• Estabilização e proteção da coluna vertebral • Movimento do tronco e da pelve • Apoio à respiração.

Musculatura da parede

abdominal

Diafragma

Coluna lombar

Musculatura do assoalho pélvico

A Prensa abdominal = aumento da pressão intra-abdominal por meio da tensão dos músculos da parede abdominal, do assoalho pélvico e do diafragma

Cortes frontais esquematizados pela cavidade abdominal, vista ventral.

a As paredes das cavidades abdominal e pélvica são formadas tanto por ossos (coluna vertebral, tórax e pelve) quanto por músculos (dia-fragma, músculos abdominais e do assoalho pélvico).

b A contração dos músculos envolvidos (prensa abdominal) diminui o volume da cavidade abdominal e, portanto, aumenta a pressão intra-abdominal, pressionando ativamente as vísceras. Esta ação é impor-tante, por exemplo, para expelir as fezes do reto (defecação), a urina da bexiga (micção) e o conteúdo gástrico do estômago (vômito). Durante a fase de expulsão do parto, a prensa abdominal ajuda às contrações do útero.

B Prensa abdominal = estabilização da coluna vertebral por meio do aumento da pressão intra-abdominal

Corte mediano esquematizado pelo tronco, vista da esquerda. As con-trações simultâneas do diafragma, da musculatura da parede abdomi-nal e do assoalho pélvico aumentam a pressão intra-abdominal (prensa abdominal). O efeito hidrostático da prensa abdominal estabiliza o tronco, alivia principalmente a coluna lombar e enrijece a parede abdo-minal como a parede de uma bola insuflada. Este mecanismo ocorre automaticamente durante o levantamento de cargas pesadas. Como uma "cavidade insuflada", o tronco pode diminuir a carga de pressão dos discos intervertebrais por até 50% na região superior da coluna lom-bar, e até aproximadamente 30% na região inferior da coluna lombar. Ao mesmo tempo, a força exigida dos músculos intrínsecos do dorso é reduzida mais da metade. Isto explica a importância de uma muscula-tura abdominal, bem exercitada, na profilaxia e terapia de doenças da coluna vertebral.

- Apoio à respiração

- Proteção às vísceras internas

- Permite parto e gestação

5. Camadas da musculatura abdominal:

77

3.0 IVlUbLUILO LdLtM dl!> C MMLCIIUIC5 Uú rai CUC nuuv/iimmi

M. peitoral maior, porção estemocosta

M. serrátil anterior

M. peitoral maior, porção

abdominal

M. oblíquo externo do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo externo do

abdome

Lig. inguinal

Anel inguinal superficial

Corpo do esterno

Linha alba

Umbigo

Mm. intercostais

internos

Mm. intercostais

externos

M. reto do abdome

Funículo espermático, M. cremaster

A Músculos laterais (oblíquos) da parede abdominal no homem

Lado direito, vista ventral. Os músculos oblí-quos da parede abdominal são: os Mm. oblí-quos externo e interno do abdome e o M. trans-verso do abdome.

a A aponeurose do M. oblíquo externo do abdome limita o anel inguinal externo (su-perficial) e forma, com sua borda caudal, o Lig. inguinal.

b Após a remoção dos Mm. oblíquo externo do abdome, peitoral maior e serrátil ante-rior. A borda inferior do M. oblíquo interno do abdome forma o teto do canal inguinal (compare com a página 182) e algumas fibras se destacam, no homem, formando o M. cremaster, para o funículo espermático.

Lig. fundiforme do pênis

M. oblíquo externo do

abdome

M. oblíquo interno do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome

Espinha ilíaca ântero-superior

Lig. inguinal

! Os músculos posteriores ou profundos da pa-rede abdominal, principalmente o M. psoas maior, são, sob o ponto de visão funcio-nal, considerados como músculos do qua-dril, uma vez que exercem seu efeito princi-pal sobre a articulação do quadril. Portanto, serão abordados junto com os Membros Infe-riores na página 420.

Cartilagem costal

Corpo do esterno

Proc. xifóide

Linha alba

Umbigo

Funículo espermático, M. cremaster

3.0 IVlUbLUILO LdLtM dl!> C MMLCIIUIC5 Uú rai CUC nuuv/iimmi

M. peitoral maior, porção estemocosta

M. serrátil anterior

M. peitoral maior, porção

abdominal

M. oblíquo externo do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo externo do

abdome

Lig. inguinal

Anel inguinal superficial

Corpo do esterno

Linha alba

Umbigo

Mm. intercostais

internos

Mm. intercostais

externos

M. reto do abdome

Funículo espermático, M. cremaster

A Músculos laterais (oblíquos) da parede abdominal no homem

Lado direito, vista ventral. Os músculos oblí-quos da parede abdominal são: os Mm. oblí-quos externo e interno do abdome e o M. trans-verso do abdome.

a A aponeurose do M. oblíquo externo do abdome limita o anel inguinal externo (su-perficial) e forma, com sua borda caudal, o Lig. inguinal.

b Após a remoção dos Mm. oblíquo externo do abdome, peitoral maior e serrátil ante-rior. A borda inferior do M. oblíquo interno do abdome forma o teto do canal inguinal (compare com a página 182) e algumas fibras se destacam, no homem, formando o M. cremaster, para o funículo espermático.

Lig. fundiforme do pênis

M. oblíquo externo do

abdome

M. oblíquo interno do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome

Espinha ilíaca ântero-superior

Lig. inguinal

! Os músculos posteriores ou profundos da pa-rede abdominal, principalmente o M. psoas maior, são, sob o ponto de visão funcio-nal, considerados como músculos do qua-dril, uma vez que exercem seu efeito princi-pal sobre a articulação do quadril. Portanto, serão abordados junto com os Membros Infe-riores na página 420.

Cartilagem costal

Corpo do esterno

Proc. xifóide

Linha alba

Umbigo

Funículo espermático, M. cremaster

Primeiro desenho temos seções transversais da bainha do M. reto do abdome superior da linha arqueada, e o segundo abai-xo da linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos mús-culos laterais do abdome envolvem, em forma de envelope, os músculos retos do abdome, em ambos os lados, e formam, junto com as fáscias da parede abdominal, a bainha do M. re-to do abdome. Esta disposição cria um compartimento muscu-

78

M. reto do abdome

M. oblíquo externo do

abdome

M. oblíquo interno do

abdome

M. transverso do abdome

Lig. inguina

Aponeurose do M. transverso do

abdome

B Músculos anteriores (retos) da parede abdominal no homem

Lado direito, vista ventral. Os músculos retos da parede abdominal incluem os Mm. reto do abdome e o piramidal.

a Músculos retos do abdome, após remoção do M. oblíquo interno do abdome.

b Após remoção da porção cranial do M. reto do dbdume.

Observe: Interiormente à linha arqueada, es-tende-se, ventralmente ao M. reto do abdome, a aponeurose do M. transverso do abdome e a aponeurose do M. oblíquo interno do abdome (compare com a página 151).

. - : : :

M.

Funículo espermático, M. cremaster externo

M-obfcjuo interno do

M. reto do abdome

Lig. inguinal

Aponeurose do M. transverso do abdome (abaixo

da linha arqueada, estende-se

anteriormente ao M. reto do abdome)

Esterno

A p o n e u r o s e do M. trans-verso do abdome

Linha alba

Umbigo

Linha arqueada Fáscia transversal

Anel inguinal profundo

Funículo espermático

149

e'": z'. z zz: :

V : : : . : e -: ; : .-:•:.-•:

V : -=-5 .e -5 - :

Unha ; f ~" _ " i '

' ' - - - - - -

B Estrutura da parede abdominal Seção t ransversa l da pa rede a b d o m i n a l , supe-r i o r m e n t e ao u m b i g o , v is ta c ran ia l . Na pa rede lateral d o a b d o m e d i s t i n g u e m - s e as segu in tes camadas, de dentro para fora;

Peritônio parietal Fáscia transversal M. transverso do abdome M. oblíquo interno do abdome M. oblíquo externo do abdome Fáscia superficial do abdome Tecido subcutâneo e pele

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do abdome

Fáscia abdominal superficial

Tecido subcutâneo Pele

Apuneurose do M. oblíquo externo

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina anterior Linha . . Lâmina membranosa,

fáscia superficial

Apnnpiirnse do M. transverso do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina posterior

Lâmina adiposa. fáscia superficial

M. transverso do abdome

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do dDdome

Aponeurose do M. oblíquo externo

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina anterior = : : : - e Fáscia abdominal

superficial

Tecido subcutâneo

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome M. transverso do abdome

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do abdome

C Estrutura da bainha do M. reto do abdome Seções transversais da bainha do M. reto do abdome superior (a) e infe-rior (b) da linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos múscu-los laterais do abdome envolvem, em forma de envelope, os músculos retos do abdome, em ambos os lados, e formam, junto com as fáscias da parede abdominal, a bainha do M. reto do abdome. Esta disposição cria um compartimento muscular que consiste em uma camada ante-rior e uma camada posterior (lâminas anterior e posterior). Enquanto

superiormente ao umbigo, as aponeuroses dos três músculos laterais do abdome contribuem igualmente para as lâminas anterior e posterior, estas lâminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao umbigo (na altura da linha arqueada), formando uma lâmina única (e, portanto, mais estável) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente à Unho arqueodo, a lâmina posterior da bainha do M. reto do abdome é formada exclusivamente pela fáscia transversal e pelo peritônio.

151

Aponeurose do oblíquo externo do abdome

Bainha do reto do abdo-me, lâmina anterior

Bainha do M. reto do abdo-me, lâmina posterior

Linha alba

M. reto do abdome

Pele

Lâmina mem-branosa, fáscia superficial

Lâmina adiposa

M. oblí-quo exter-no do ab-dome

M. oblí-quo inter-no do ab-dome

M. trans-verso do abdome

Peritônio parietal

Fáscia transversa

Aponeuro-se do M. transverso do abdome

Aponeuro-se do oblí-quo interno do abdome

B Estrutura da parede abdominal Seção t ransversa l da pa rede a b d o m i n a l , supe-r i o r m e n t e ao u m b i g o , v is ta c ran ia l . Na pa rede lateral d o a b d o m e d i s t i n g u e m - s e as segu in tes camadas, de dentro para fora;

Peritônio parietal Fáscia transversal M. transverso do abdome M. oblíquo interno do abdome M. oblíquo externo do abdome Fáscia superficial do abdome Tecido subcutâneo e pele

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do abdome

Fáscia abdominal superficial

Tecido subcutâneo Pele

Apuneurose do M. oblíquo externo

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina anterior Linha . . Lâmina membranosa,

fáscia superficial

Apnnpiirnse do M. transverso do

abdome

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina posterior

Lâmina adiposa. fáscia superficial

M. transverso do abdome

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do dDdome

Aponeurose do M. oblíquo externo

do abdome

Bainha do M. reto do abdome,

lâmina anterior = : : : - e Fáscia abdominal

superficial

Tecido subcutâneo

Aponeurose do M. oblíquo interno

do abdome M. transverso do abdome

M. oblíquo externo do abdome

M. oblíquo interno do abdome

C Estrutura da bainha do M. reto do abdome Seções transversais da bainha do M. reto do abdome superior (a) e infe-rior (b) da linha arqueada, vista cranial. As aponeuroses dos múscu-los laterais do abdome envolvem, em forma de envelope, os músculos retos do abdome, em ambos os lados, e formam, junto com as fáscias da parede abdominal, a bainha do M. reto do abdome. Esta disposição cria um compartimento muscular que consiste em uma camada ante-rior e uma camada posterior (lâminas anterior e posterior). Enquanto

superiormente ao umbigo, as aponeuroses dos três músculos laterais do abdome contribuem igualmente para as lâminas anterior e posterior, estas lâminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao umbigo (na altura da linha arqueada), formando uma lâmina única (e, portanto, mais estável) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente à Unho arqueodo, a lâmina posterior da bainha do M. reto do abdome é formada exclusivamente pela fáscia transversal e pelo peritônio.

151

Aponeuro-se do M. externo do abdome

M. reto do abdome

Bainha do reto do abdo-me, lâmina anterior

Fáscia ab-dominal superficial

Pele

SubcutâneoM. oblí-quo exter-no do ab-dome

M. oblí-quo inter-no do ab-dome

M. trans-verso do abdome

Fáscia transversa

Peritônio parietal

Fáscia transversa e peritônio parietal

Linha albaAponeuro-

se do M. transverso do abdome

Aponeuro-se do oblí-quo interno do abdome

lar que consiste em uma camada anterior e uma camada poste-rior (lâminas anterior e posterior). Enquanto superiormente ao umbigo, as aponeuroses dos três músculos laterais do abdo-me contribuem igualmente para as lâminas anterior e posteri-or, estas lâminas fundem-se cerca de 3 a 5 cm inferiormente ao umbigo (na altura da linha arqueada), formando uma lâmi-na única (e, portanto, mais estável) que se estende em frente ao M. reto do abdome. Inferiormente à linha arqueada, a lâmi-na posterior da bainha do M. reto do abdome é formada exclu-sivamente pela fáscia transversal e pelo peritônio. Aumentan-do a chance de apresentar hérnias incisionais.

Existe 4 tipos de músculos:

- Fusiforme: membros

- Superficial: inserido na pele, músculo da mímica

- Laminares: parede abdominal, dividido em porção inte-rior e posterior.

Aponeurose: fixação de músculo laminar por fibras muscula-res que perderam a capacidade de ação da actina e miosina, receberam deposição de colágeno 2, elastina, e perda da vascu-larização.

Tendão é a mesma coisa que a aponeurose só que para múscu-los fusiformes.

6. Teoria da formação corpórea - Metameria -

Formação por segmentos. Uma das justificativas dessa teoria é dada pela inervação do trato gastrointestinal, sendo que esôfago até linha de zencker recebe inervação somática e visceral, abaixo da linha de zencker até a linha pectínea recebe somente inervação visceral, e abaixo da linha pectínea torna a receber inervações somática e visceral.

7. Esôfago

- Classificação Topográfica:

- Cervical

- Torácica

- Abdominal

- Revestimento interno:

- 2/3 proximais são revestidos por tecido epitelial pavimentoso estratificado não queratinizado.

- 1/3 distal é revestido por tecido epitelial cilíndrico glandular.

- 2/3 proximais não possui a camada serosa.

- Irrigação:

- 2/3 proximais são irrigados pelas artéria tireóide (ramos esofagianos), e artéria brônquica.

- Inervação:

79

- Nervos esplânenicos medulares, tendência a ser medular. Nos 2/3 proximais tem propiocepção por serem inervados pelo SN somático.

- Drenagem venosa:

- 2/3 proximais são drenados pela veia ázigos, composta por veia ázigos direita, hemiázigos esquerda, hemiázi-gos acessória. Que vão desembocar na veia cava superi-or.

80

CAPÍTULO 7

Anestesiologia

SEÇÃO 1

Avaliação Pré e Pós Anestésica

1. O Processo da Anestesia

Tem inicio desde à admissão do paciente na sala de cirur-gia até a sua alta na sala de recuperação anestésica.

2. Visita e avaliação pré-anestésica

Consulta médica de avaliação clínica e especializada an-tes do ato anestésico. Informar condições físicas e psicológicas conhecer informações de interesse clínico como: alergia, medi-camentos em uso, história cirúrgica pregressa.

Objetivos:

- Conhecimento da doença existente e das condi-ções médicas coexistentes.

- Estabelecimento da relação médico-paciente.

- Planejamento estratégico para os cuidados anesté-sicos perioperatórios.

- Obtenção de consentimento para o plano da anes-tesia.

Principal objetivo: Reduzir a morbidade e mortalida-de perioperatória.

Etapas:

A - Identificação e anamnese

B - Exame físico geral e específico

C -Avaliação do risco do paciente

D - Exames complementares

E - Orientações ao paciente

A - Identificação e Anamnese

- Revisão completa do estado mental e físico. Pois pode interferir na escolha da anestesia geral.

- Avaliação medicação.

- Histórico de alergia à drogas.

- Tabagismo, etilismo, drogas ilícitas.

- Antecedentes cirúrgicos e clínicos.

82

- Antecedentes anestésicos.

- ISDAS: AVE, labirintopatias, convulsões, lombal-gia radiculo-neurites, HAS, ICC, obstrução arterial crônica, insuficiência coronariana, Asma, DPOC, hepatite, RGE, obstrução intestinal, insuficiência renal e adrenal, diabetes, tiróide, distúrbio de coa-gulação, DUM.

B - Exame Físico Geral e Específico

- Peso, altura.

- PA, FC, FR.

- Verificar se o paciente alonga o pescoço.

- Verificar acesso venoso.

- Ausculta pulmonar e cardíaca. Paciente com bron-coespasmo ou em uso de drogas broncodilatado-ras, descartar anestésicos que podem causar bron-coconstrição.

- Motilidade das articulações da mandíbula.

- Excesso de secreção pulmonar.

- Mallampato.

C - Avaliação do Risco do Paciente

Classificação do estado físico de acordo com a es-cala ASA: - ASA I: Saudável

- ASA II: Doença leve, controlada.

- ASA III: Doença grave limitante, não tratada.

- ASA IV: Doença grave incapacitante. Arritmia.

- ASA V: Risco de vida iminente em 24h.

- ASA VI: Morte encefálica. Órgãos para transplan-te

- Classificação P (Physical status)

D - Exames Complementares

ASA I: Hemograma, coagulograma, ECG para paci-entes acima de 40 - 50 anos.

ASA II e Em cirurgia de pequeno porte.83

CLASSE DESCRIÇÃOMORTALIDADE

PERIOPERATÓRIA (10.000 PACIENTES)

P1

P2

P3

P4

P5

P6

E

Sem doença 6 - 8

Doença sistêmica leve 27 - 40

Doença sistêmica grave 180 - 430

Ameaça à vida 780 - 2300

Sem expectativa de vida 940 - 5100

Morte cerebral. Órgãos para transplante

Sufixo colocado após a classificação para designar emergência

Sufixo colocado após a classificação para designar emergência

- ASA I

- Rx de tórax

- Na+/ K+, uréia / creatinina

ASA II, ASA III, ASA IV e Cirurgia de médio e grande porte.

- A critério do médico responsável pela avaliação clí-nica do paciente.

- USG, TC, RM, EAS...

Como tratar a HAS na visita:

- Critérios para ter ou não anestesia:

- PA diastólica > 180 mmHg e sistólica > 110 mmHg: Suspende a anestesia, recebe avaliação clí-nica e preparo farmacológico antes de dar inicio ao procedimento cirúrgico.

- PA diastólica até 179 mmHg e sistólica até 109 mmHg, sem fatores de risco e com exames nor-mais: Poderão ser submetidos ao procedimento anestésico.

- Considerar que pacientes em terapia anti-hiperten-siva terão respostas terapêuticas após 14 dias do uso regular da medicação. Marcar cirurgia após 15 dias.

- Considerar como fatores de risco: disfunção ou hi-pertrofia do ventrículo esquerdo, aterosclerose, eventos isquêmicos cardíacos e ou cerebrais, ICC, insuficiência renal e ou vascular periférica.

Previsão de intubação difícil:

- Índice Mallampati:

Classe I e II - fácil intubação

Classe III e IV - difícil intubação

- Distância esterno-mento:

Valor > 12,5 cm : visão da laringe

Valor < 12,5 cm : imprevisível

- Capacidade de extensão cervical:

- Distância tireomento:

84

Valores < 6cm : provável limitação de extensão.

- Desvio da traqueia.

E - Orientações ao Paciente:

Tabela de Jejum:

Medicações que devem ser suspensas:

- Hipoglicemiante oral: 8 - 12h

- Hipoglicemiante de longa duração: 24 - 72h

- AAS > 100 mg/dia: 7 dias

- Heparina simples: 7 dias

- Heparina baixo peso molecular: 12h

- Inibidores de apetite: 15 dias

- Inibidor de MAO: 15 dias se tolerável

- Anti-depressivos: 15 dias se tolerável

3. Indicações de Agentes e Técnica Anestésica

Baseadas em:

- Tipo de cirurgia

- Condições do paciente

- Habilidade da equipe cirúrgica

- Aceitação do paciente

- Experiência do anestesista

4. Consulta pré-anestésica - Resumo da Legislação

Publicado: 29/03/2010

“Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável co-nhecer, com a devido antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesista de-cidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.”

5. Objetivos da medicação Pré-anestésica

- Aliviar a ansiedade: - Benzodiazepínicos (Diazepam, Mi-dazolam);

85

Idade

Sólido Refeição

leve (torrada e

chá)

Sólido Refeição completa

(gorduras, carnes)

Leite(não-humano)

Leite(humano)

Líquidos cláros

< 6 meses

> 36 meses

6 a 36 meses

Adulto

RN

Gravidas

6h 4h 2h

6h 8h 8h 2h

6h 8h 6h 2h

6h 8h 8h 2h

6h 4h

24h24h24h24h24h

- Narcóticos (opióides: fentanil, meperidi-na);

- Fenotiazínicos (prometazina)

- Fornecer um grau de bloqueio autônomo

- Fornecer analgesia

- Explicar procedimento

- Certas categorias de pacientes precisarão de medica-mentos adicionais como suas pré-medicações. Por exemplo: Asmáticos ( broncodilatadores); Dependentes de corticoesteróides (doses de reforço); determinados casos cardíacos com comprometimento valvular (antibi-óticos)

Fármacos usados:

- Barbitúrico:

- Vantagens: sedação, depressão respiratória e cir-culatória mínima, raridade de náuseas e vômitos, eficácia por via oral

- Desvantagem: ausência de analgesia, não tem anta-gonista

- Substituídos por Benzodiazepínicos

- Opióides:

- Vantagens: ausência de depressão miocárdica dire-ta, indução de analgesia em pacientes com dor pré-operatória

- Desvantagens: depressão do centro respiratório, hipotensão ortostática, náuseas e vômitos, prurido nasal

- Benzodiazepínicos:

- Atuam em receptores cerebrais específicos e provo-cam efeitos ansiolíticos seletivos em doses que não provocam sedação excessiva nem depressão cardio-pulmonar.

- Lorazepam suprime a lembrança dos acontecimen-tos após sua admin (amnésia anterógrada), o mida-zolam também.

- Cimetidina tem-se mostrado capaz de retardar a eliminação do diazepam do plasma.

- Os metabólitos do diazepam ainda tem efeitos se-dativos quanto o do midazolam não.

- Anti-histamínicos:

- São prescritos juntos com opióides.

- Profilaxia de reações alérgica:

- Definidramina e cimetidina

86

- Antagonista alfa-2 adrenérgico:

- Clonidina atenua resposta reflexa do SNA

- Anticolinérgicos:

- Produzem efeitos competitivos com a acetilcolina nos receptores muscarínicos parassimpáticos. Re-duz elevada atividade vagotômica. Reduz a admi-nistração de anestésicos. Usado para controlar bra-dicardia de alguns anestésicos inalatórios.

- Antagonista H2:

- Contrabalançam a capacidade da histamina de pro-mover secreção do líquido gástrico com concentra-ções elevadas de íons H⁺.

- Antiácidos:

- 15 a 30 min antes do anestésico, evitar aspiração pulmonar

- Metoclopramida:

- Acelera o esvaziamento gástrico (movimento seleti-vo da motilidade do trato gástrico intestinal alto e do relaxamento do esfíncter pilórico). efeito colate-ral: liberação extrapiramidal - endurece a muscula-tura cervical e torácica (reverte com pequenas do-ses de benzodiazepinico)

- Pacientes Ambulatoriais:

- evitar medicações que retardam o despertar.

- Pacientes pediátricos:

- Ajuste da pré-medicação anestésica às necessida-des únicas de cada um. Uso de atropina por via ve-nosa, pouco antes da indução da anestesia, costu-ma ser preconizado para reduzir a elevada ativida-de vagotômica tipicamente em pacientes pediátri-cos.

6. Sala de Recuperação Pós-anestesia:

Conceito: unidade de cuidados intensivos com função de garantir uma recuperação segura aos pacientes que foram submetidos à procedimento cirúrgico sob anestesia geral e ou loco-regional. A volta da anestesia pode cursar com complica-ções, as quais necessitam de atendimento imediato.

Parâmetros de avaliação do paciente:

- Escala de Aldrete e Kroulik para recupera-ção anestésica:

87

ATIVIDADEATIVIDADE

Movimento voluntário de todas as extremidades 2

Movimento voluntário de apenas duas extremidades 1

Incapaz de se movimentar 0

Notas 8, 9 ou 10: Alta da sala de recuperação.

- Incidência de Complicações no Pós-operatório:

Depende do grau de complexidade da anestesia e da cirurgia.

- Associada:

- Condições clínicas pré-operatória do pacien-te.

- Extensão e tipo de cirurgia.

- Intercorrências cirúrgicas ou anestésicas: broncoconstrição, reação alérgica, arritmia.

- Eficácia das medidas tomadas

- Complicações respiratórias:

- Hipóxia: é a complicação mais comum. Satu-ração de hemoglobina é de 90% e a Pa O2 de 60 mmHg, sendo consequência final de uma série de condições clínicas que envolvem dis-função respiratória pré existentes.

- Obstrução das vias aéreas superiores: presen-ça de sinais de batimento de asa de nariz; re-tração do esterno e dos espaços intercostais; respiração paradoxal.

- Causas: queda da língua, laringoespas-mo.

- Edema de traquéia

88

RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO

Respiração profunda e tosse 2

Dispnéia, hipoventilação 1

Apnéia 0

CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA

Totalmente desperto 2

Desperta quando chamado 1

Não responde quando chamado 0

CIRCULAÇÃOCIRCULAÇÃO

PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico 2

PA maior ou menor em 20-50% do que no pré-anestésico 1

PA maior ou menor que 50% do nível pré-anestésico 0

SATURAÇÃO DE O2SATURAÇÃO DE O2

> 92% em ar ambiente 2

> 90% com O2 complementar 1

< 90% mesmo com O2 suplementar 0

- Hematoma de ferida cirúrgica

- Paralisia de cordas vocais

- Broncoespasmo

- Hipoventilação

- Edema agudo de pulmão

- Atelectasia

- Aspiração

- Hipotensão Cardiovascular:

- PA < 80% da avaliada na visita pré-anestésica.

- Causas:

- hipovolemia

- vasodilatação

- diminuição do debito cardíaco

- embolia pulmonar

- penumotórax

- tamponamento cardíaco

- Arritmias:

- Podem representar uma doença já existente ou po-dem ser em consequência de isquemia miocárdica pós-operatória.

- A bradicardia sinusal e o bloqueio de AV pode di-minuir o DC e causar hipotensão.

- As taquiarritimias como fibrilação e taquicardia ventricular, podem tornar o intervalo diastólico in-suficiente para o enchimento ventricular, diminu-indo o volume sistólico com queda do DC e da PA.

- Isquemia miocárdia:

- Hipoventilação ocorrida durante a cirurgia.

- Hipervolemia.

- Aumento excessivo da tensão da parede ventricu-lar.

- Dor excessiva perioperatória com atividade simpá-tica reflexa.

- A monitorização adequada pode permitir o dia-gnóstico precoce e tratamento imediato.

- Hipertensão arterial:

- A vigilância constante por anestesiologista, a PA é mantida em níveis adequados. Contudo, com o tér-mino dos cuidados anestésicos, mesmo que tempo-

89

rário, a hipertensão rebote torna-se um fato preo-cupante.

- Causas:

- Vasoconstrição por hipotermia

- Dor

- Aumento da pressão intracraniana

- Retenção de CO2

- Administração excessiva de fluidos tran-soperatórios.

- Causa de hipotermia:

- ar condicionado

- paciente descoberto

- antissepsia líquida gelada

- jejum

- abdome aberto

- infusão de líquidos em temperatura me-nos que a corpórea

- desajuste do centro termorregulador pe-los anestésico

- Oligúria:

- Debito urinário inferior à 0,5 ml/kg/hora.

- Causas pré-renal:

- hipovolemia - desidratação

- hipotensão arterial

- DC diminuído

- Poliúria:

- Quando permanece em níveis de 4 - 5 ml/kg/hora, deve-se suspeitar de alguma alteração na filtração glomerular

- Hidratação generosa

- Causas:

- hiperglicemia

- diuréticos administrados

- diabetes

- Demora na recuperação da consciência:

- Esperada após cirurgias prolongadas. Acumula-se anestésico em músculo e tecido adiposo (obesos).

- Anestésico age no centro respiratório deprimindo-o. Diminui a respiração causando mais sono, ao ser totalmente eliminado o paciente acorda.

90

Anestesia geral

- 3 componentes:

- Medicamentos que fazem dormir, hipnóticos

- Medicamento que tiram a dor, analgésicos

- Agentes anestésicos, bloqueio e relaxamento mus-cular - bloqueador neuromuscular

- Bloqueio neuromuscular intenso:

- O bloqueio neuromuscular tem duas funções:

- Facilitar o acesso ao local cirúrgico

- Aceitação da ventilação mecânica

- Ocorre quando é administrado uma dose de anesté-sico elevada para o tempo da cirurgia.

- Pode confundir o anestesista, muitas vezes sendo diagnosticado como depressão do SNC.

- Para diferenciar depressão respiratória de blo-queio neuromuscular é usado estimulante respira-tório, se o paciente respirar, não está com blo-queio.

- Uso de analípticos respiratório faz o diagnóstico de depressão do SNC ou bloqueio neuromuscular intenso. Doxapram, aminofilina.

- Antagonista de bloqueador: neostgmina

- Antagonista de opióide: naloxana

- Antagonista de benzodiazepínico: flumazenil

- Alterações da glicemia:

- No pós-operatório deve observar a glicemia, por-que pode determinar um retardo na recuperação da consciência.

- A diurese osmótica por elevação da glicemia provo-ca hipovolemia por hemoconcentração, hipoten-são e baixa da perfusão periférica.

- A grande elevação da osmolaridade pode provocar desidratação intracerebral, explicando a disfunção cerebral.

- Hipotermia:

- Temperatura inferior à 36° C

- 53 - 85% dos paciente fazem hipotermia na sala operatória

- Os pacientes idosos tem menor capacidade de ele-var a taxa metabólica e à diminuição da resposta vasomotora ao frio.

- Em crianças é muito grave por imaturidade no cen-tro termorregulador.

91

- Causa vasoconstrição, que pode diminuir a perfu-são periférica e causar acidose metabólica, que leva à muitas complicações. Prejudica a função pla-quetária, afeta a repolarização cardíaca, causa anormalidades nas ondas T.

- Em resposta a hipotermia os adultos aumentam a produção de calor através do tremor, entretanto consome oxigênio que pode ser necessário para as coronárias.

- Náuseas e vômitos:

- Difícil de evitar

- Etiologia multifatorial

- Há predisposição pessoal, fatores psicossomáticos, sexo feminino, obesidade, dor pós-operatória, fár-macos usados na cirurgia, tipo e local de anestesia, distensão do estômago que foi ventilado durante a IOT e tipos de cirurgia.

- Tratamento: Ondasentrona

- Dor:

- Constituindo-se ao lado da hipoxemia, hiper-capnia, retenção urinária, distensão gástrica e efei-to residual de drogas.

- Agita o paciente.

- Causa hiperatividade simpática, gerando arritmia, HA, IAM.

- Causa descargas de catecolaminas.

- Considerar anestesia preemptiva, administrando medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios, que começaram a agir quando a anestesia acabar, deixando o paciente sem dor.

7. Alta - Critérios e Orientações

- Estabilidade cardiovascular e respiração sem oxigeniote-rapia por um período de 20 minutos sem cianose e hipo-xemia.

- Estar consciente, orientado e apto para deambular.

- Aguardar 45 min em caso de uso de antagonistas, como naloxane e flumazenil, para avaliar se surgirá efeito re-bote.

- Paciente não pode ter dor, náusea, vômito, hipotensão e ser capas de se orientar.

- Alta: tabela de Aldrete, não funciona para crianças, so-mente adultos.

- Criança: respirando bem, corada, sem vômito, sem san-gramento, sem agitação, acorda quando estimulada.

92

93

SEÇÃO 2

Tipos de Anestesia

1. Sedação:

Uma mesma medicação com variação da dose. Anestési-cos endovenoso em baixa dose ação sedativa, em dose normal tem ação anestésica.

2. Anestesia Local:

Provoca interrupção do impulso nervoso da dor no local aplicado. Pode ser pura ou associada.

3. Bloqueios:

Atuação em ramos nervosos maiores. Plexo braquial, sa-cral, raquídeo, peridural.

4. Anestesia Inalatória:

Mascara com O2 e anestésico.

O que é anestesia? É uma arte ou ciência de retirar a sensa-ção e reação a um procedimento cirúrgico.

5. Anestesia Geral:

É definido como estado reversível de inconsciência, pro-duzido por agentes anestésicos com abolição da sensação dolo-rosa.

16 de outubro de 1846 foi apresentado a ação anestésica do Éter. Considerado o primeiro anestésico documentado.

6.Anestesia:

É a inibição de toda a informação sensorial e motora.

7. Analgesia:

É a inibição dolorosa a partir da concentração do anesté-sico. Permanecendo todas as outras sensações.

8. Evolução da Anestesia:

Compreende: - Levar ao sono e inconsciência, hipnose.

- Relaxar a musculatura

- Analgesia

- Controle dos reflexos autonômicos

- Combinar diferentes fármacos em pe-quenas doses potencializando a aneste-sia e reduzindo a toxicidade.

94

9. Fases da Anestesia:

Indução:

- Agentes endovenoso como: barbitúricos, benzodiazepí-nicos, os quais são dependentes de dose, pessoa, peso, fase e idade.

- Agente inalatório como: isoflurano, sevaflurano.

Manutenção:

- Oxigênio

- Óxido nitroso, como efeito de segundo gás.

- Hipnóticos: barbitúrico, opióide, propofol.

- Analgésicos: opióides (fentanil, alfentanil, sufentanil, remfentanil)

- Anestésicos líquidos volátil: enflurano, isoflurano, halo-tano, desiflurano, citoflurano, sevaflurano.

- Bloqueador neuromuscular: succinil colina, pancurôni-co, atracúrio.

- Coadjuvantes: antibióticos, corticóides, aminas vasoati-vas, insulina, vasodilatadores.

Regressão, Reversão:

- Última fase da anestesia.

10. Objetivos da Anestesia Cirúrgica:

- Indução rápida, suave e indolor.

- Manutenção da anestesia cirúrgica segura.

- Minimizar os efeitos dos sistemas orgânicos. Diurese, calor, gases.

- Fornecer boas condições cirúrgicas.

- Relaxamento muscular e reposição de perdas hídricas.

- Controle de todas as funções orgânicas normais. Tempe-ratura, glicemia.

- Controlar a posição, postura, e evitar comprometimen-to de pele, nevos e tendões.

- Evitar tração excessiva de articulações, nervos e com-prometimento ocular.

11. Despertar da Anestesia:

Maneiras:

- Paciente acordar espontaneamente quando os agentes anestésicos inalatórios acabam.

- Antagonista do anestésico administrado.

O despertar dever ser suave e tranquilo.

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12. Dor: Experiência sensorial ou emocional desagradável, associada à lesão real ou potencial.

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