apostila curso met 1sem09

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UNIFESP – PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORL E CCP 2009. Coordenador: Prof. Dr. Luc Weckx Pró-coordenadora: Profa. Dra. Norma Penido METODOLOGIA CIENTÍFICA – FUNDAMENTOS E CONCEITOS BÁSICOS. Professores responsáveis: Prof. Dr. Mauricio Ganança Prof. Dr. Paulo Pontes

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Page 1: Apostila Curso Met 1sem09

UNIFESP – PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORL E CCP 2009.Coordenador: Prof. Dr. Luc Weckx

Pró-coordenadora: Profa. Dra. Norma Penido

METODOLOGIA CIENTÍFICA – FUNDAMENTOS E CONCEITOS BÁSICOS.Professores responsáveis:

Prof. Dr. Mauricio Ganança

Prof. Dr. Paulo Pontes

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UNIFESP – PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORL E CCP 2009.

METODOLOGIA CIENTÍFICA – FUNDAMENTOS E CONCEITOS BÁSICOS.

AULA 01 – A REDAÇÃO DO TRABALHO CIENTÍFICO (DELIMITAÇÃO DO TEMA E FORMULAÇÃO DA HIPÓTESE).DATA – 17/02/09.ALUNOS – ANTONIO PONTES E DENISE CALUTA.ORIENTADOR – PROF. LUC WECKX.

AULA 02 – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.DATA – 03/03/09.ALUNOS – FERNANDO DANELON LEONHARDT.ORIENTADOR – PROF. MARCIO ABRAHÃO.

AULA 03 – DESENHO DE ESTUDO I – (ESTUDO OBSERVACIONAL).DATA – 10/03/09.ALUNOS – LUIZ CESAR NAKAO IHA. ORIENTADOR – PROF. OSWALDO LAÉRCIO MENDONÇA CRUZ.

AULA 04 – DESENHO DE ESTUDO II – (ESTUDO EXPERIMENTAL).DATA – 17/03/09.ALUNOS – LEONARDO BOMEDIANO SOUZA GARCIA.ORIENTADOR – PROF. LUIZ CARLOS GREGÓRIO.

AULA 05 – DESENHO DE ESTUDO III – (METANÁLISE E REVISÃO SISTEMÁTICA).DATA – 24/03/09.ALUNOS – GUSTAVO POLACOW KORN. ORIENTADOR – Prof.ª NOEMI GRIGOLETTO DE BIASE.

AULA 06 – MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS.DATA – 31/03/09.ALUNOS – FRANCISCO DE SOUZA AMORIM FILHO.ORIENTADOR – PROF. OSÍRIS DE OLIVEIRA CAMPONÊS DO BRASIL.

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AULA 07 – COMPREENDENDO AS ASSOCIAÇÕES ESPÚRIAS (ERRO ALEATÓRIO E VIÉS).DATA – 07/04/09.ALUNOS – ANTONIO CARLOS CEDINORIENTADOR – Prof.ª SHIRLEY SHIZUE NAGATA PIGNATARI.

AULA 08 – COMPREENDENDO AS ASSOCIAÇÕES REAIS (RELAÇÃO CAUSA-EFEITO, EFEITO-CAUSA E CONFUNDIMENTO).DATA – 14/04/09.ALUNOS – CRISTINA MARTINS NAHASORIENTADOR – RICARDO TESTA.

AULA 09 – AMOSTRA (RECRUTAMENTO, DIMENSIONAMENTO, PODER ESTATÍSTICO). DATA – 28/04/09.ALUNOS – JULIANA SATO.ORIENTADOR – Prof.ª SHIRLEY PIGNATARI.

AULA 10 – COLETA DE DADOS (ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO, GERENCIAMENTO DOS DADOS, SOFTWARES).DATA – 05/05/09.ALUNOS – JULIANA MARIA GAZZOLA.ORIENTADOR – PROF. FERNANDO FREITAS GANANÇA.

AULA 11 – MÉTODOS DE CEGAMENTO E RANDOMIZAÇÃO.DATA – 12/05/09.ALUNOS – HUGO VALTER LISBOA RAMOS ORIENTADOR – PROF. LUC LOUIS MAURICE WECKX

AULA 12 – PLANEJANDO AS MEDIÇÕES (ESCALAS DE MEDIDA, PRECISÃO E ACURÁCIA).DATA – 19/05/09.ALUNOS – SABRINA CHIOGNA LOPES.ORIENTADOR – Prof.ª HELOISA HELENA CAOVILLA.

AULA 13 - TESTES MÉDICOS (UTILIDADE, REPRODUTIBILIDADE, SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE, INFLUÊNCIA SOBRE AS DECISÕES CLÍNICAS).DATA – 26/05/09.ALUNOS – ANA PAULA SERRA.ORIENTADOR – PROF. FERNANDO FREITAS GANANÇA.

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AULA 14 – INDICADORES EM SAÚDE.DATA – 09/06/09.ALUNOS – YEDA GABILANORIENTADOR – PROF. MARIO SÉRGIO LEI MUNHOZ.

AULA 15 – ESTATÍSTICA PARA O NÃO-ESTATÍSTICO I.DATA – 16/06/09.ALUNOS – MARIA CLAUDIA MATTOS SOARES.ORIENTADOR – PROFESSOR LIA RITA AZEREDO BITTENCOURT.

AULA 16 – ESTATÍSTICA PARA O NÃO-ESTATÍSTICO II.DATA – 23/06/09.ALUNOS – PAULO SERGIO LINS PERAZZO.ORIENTADOR – PROF. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES.

AULA 18 – ONDE PUBLICAR? (HIERARQUIA DA PUBLICAÇÃO, FATOR DE IMPACTO).DATA – 30/06/09.ALUNOS – GILBERTO ULSON PIZARRO.ORIENTADOR – PROF. REGINALDO RAIMUNDO FUJITA.

AULA 19 – ARTIGOS REJEITADOS PARA PUBLICAÇÃO.DATA – 07/07/09.ALUNOS – LUCIANO RODRIGUES NEVES.ORIENTADOR – PROF. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES.

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Metodologia CientíficaProblema, hipótese e redação

Aluno: Antonio PontesOrientador: Prof. Luc Weckx

Page 6: Apostila Curso Met 1sem09

Pesquisa

Formulação do problema

Construção de hipóteses

Determinação do plano

Aprovação pelo comitê de ética

Pré -teste dos instrumentos

Seleção da amostra

Coleta de dados

Operacionalização das variáveis

Análise e interpretação dos

dados

Redação do relatório da

pesquisa

Elaboração dos intrumentos de coleta de dados

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Pesquisa

Formulação do problema

Construção de hipóteses

Determinação do plano

Aprovação pelo comitê de ética

Pré -teste dos instrumentos

Seleção da amostra

Coleta de dados

Operacionalização das variáveis

Análise e interpretação dos

dados

Redação do relatório da

pesquisa

Elaboração dos intrumentos de coleta de dados

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Problema

“Assunto controverso, ainda não satisfatóriamente respondido, em qualquer campo do conhecimento,e que pode ser objeto de pesquisas científicas ou discussões acadêmicas”

Dicionário Houaiss da língua portuguesa, 1a edição 2001

Ordem Prática

Ordem Intelectual

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Problema

“... a maneira mais prática para entender o que é um problema científico, consiste em primeiramente em indetificar que não é.”

Kerlinger, 1980

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Problema

Como Formular um problema?

Complexidade da questão

Processo criativo

imersão sistemática no objeto

Estudo da literatura

Discussão com pessoas que acumulam muita experiência prática no campo de estudo

Selltiz, 1967

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Problema

Como Formular um problema?

O problema deve ser formulado como pergunta

O problema deve ser claro e preciso

O problema deve ser empírico

O problema deve ser suscetível de solução

O problema deve ser delimitado a uma dimensão viável

Page 12: Apostila Curso Met 1sem09

Problema

Como Formular um problema?

O problema deve ser formulado como pergunta

O problema deve ser claro e preciso

O problema deve ser empírico

O problema deve ser suscetível de solução

O problema deve ser delimitado a uma dimensão viável

Page 13: Apostila Curso Met 1sem09

Problema

Como Formular um problema?

O problema deve ser formulado como pergunta

O problema deve ser claro e preciso

O problema deve ser empírico

O problema deve ser suscetível de solução

O problema deve ser delimitado a uma dimensão viável

Page 14: Apostila Curso Met 1sem09

Problema

Como Formular um problema?

O problema deve ser formulado como pergunta

O problema deve ser claro e preciso

O problema deve ser empírico

O problema deve ser suscetível de solução

O problema deve ser delimitado a uma dimensão viável

Page 15: Apostila Curso Met 1sem09

Problema

Como Formular um problema?

O problema deve ser formulado como pergunta

O problema deve ser claro e preciso

O problema deve ser empírico

O problema deve ser suscetível de solução

O problema deve ser delimitado a uma dimensão viável

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Hipótese

É a proposição testável que pode vir a ser a solução do problema.

Page 17: Apostila Curso Met 1sem09

Hipótese

Hipóteses casuísticas

Hipóteses que se referem à frequencia de acontecimentos

Hipóteses que estabelecem relação de associação entre variáveis

Hipóteses que estabelecem relação de dependência entre duas ou mais variáveis

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Hipótese

Hipóteses casuísticas

Afirmam uma característica

“Moisés era egípcio, e não judeu” Freud(1973)

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Hipótese

Hipóteses que se referem à frequencia de acontecimentos

“A crença em horóscopo é muito difundida entre habitantes de certa cidade.”

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Hipótese

Hipóteses que estabelecem relação de associação entre variáveis

“Alunos de medicina são mais conservadores que alunos de ciências-sociais”

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Hipótese

Hipóteses que estabelecem relação de dependência entre duas ou mais variáveis

“A classe social da mãe influencia no tempo de amamentação dos filhos”

Classe social(x) (y)Tempo de amamentação

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Hipótese

Como chegar a uma hipótese

“Gênio”

Observação

Resultado de outras pesquisas

Teorias

Intuição

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Hipótese

Características da hipótese aplicável

Deve ser conceitualmente clara

Deve ser específica

Deve ter referências empíricas

Deve ser parcimoniosa

Deve estar relacionada com as técnicas disponíveis

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Pesquisa

Formulação do problema

Construção de hipóteses

Determinação do plano

Operacionalização das variáveis

Elaboração dos intrumentos de coleta de dados

Pré -teste dos instrumentos

Seleção da amostra

Coleta de dados

Análise e interpretação dos

dados

Redação do relatório da

pesquisa

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Redação do relatório da pesquisa

Partes do trabalho

1. Folha de rosto

2. Sumário/índice

3. Partes obrigatórias

1. Introdução

2. Desenvolvimento

3. Conclusão

4. Parte referencial

1. Apêdices e anexos

2. Bibliografia

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Redação do relatório da pesquisa

Folha de rosto

Sumário/índice

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Redação do relatório da pesquisa

Introdução

Esclarecer, de maneira sucinta, o assunto

Delimitar a extensão e profundidade que se pretende adotar no enfoque do tema

Dar idéia, de forma sintética, do que se pretende fazer

Evidenciar a relevância do assunto a ser tratado

Apontar objetivos do trabalho

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Redação do relatório da pesquisa

Desenvolvimento

Método

Resultado

Discussão ou comentário

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Redação do relatório da pesquisa

Conclusão

Apêndices e anexos

Bibliografia

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Redação do relatório da pesquisa

Proposição de extensão das partes de um trabalho de pesquisa. (Cervo e Bervian, 1983 p. 100)

20% conjunto de introdução

40% idéias principais

30% desenvolvimento

10% conclusão

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Redação do relatório da pesquisa

Aspectos exteriores

Seriedade, ordem e empenho

NBR 14724:2005, válida a partir de 30-1-2006

Papel branco, A4, impresso com tinta preta, apenas no anverso da folha, exceto página de aprovação. Todas as folhas devem ser enumeradas.

Margens:

superior e esquerda: 3 cm

inferior e direita: 2 cm

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Redação do relatório da pesquisa

Títulos e subtítulos

títulos e páginas iniciais de capítulos: 5 cm da borda superior, em maiúsculas e centralizados

Numeração dos tópicos

As partes poderão ser indicadas por letras ou algarismos romanos

Capítulos são numerados com algarismos romanos e as seções com arábicos

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Redação do relatório da pesquisa

Fonte legível, tamanho 12, sem erros

ABNT: Bibliografia

espaços simples

separadas entre si por espaços duplos.

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Pesquisa BibliográfcaPrincípios Básicos

Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço

Denise Abranches

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TemaDefnido

Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço

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Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço

Identifcar os conceitos da pesquisa

DeCSDescritores em Ciências da Saúde

Vocabulário Controlado

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PRINCIPAIS BASES DE DADOS

Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço

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ESPAÇO PERSONALIZADODENTRO DO PUBMED

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Análise de citações/Fator de impacto JCR

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PERIÓDICOS CAPES12.365 revistas internacionais e nacionais

Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço

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DICAS

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CONFIGURAR O PROXY

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Gerenciador de Referências

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Fernando Danelon Leonhardt

Ética em Pesquisa

UNIFESP

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Etimologia

l Ética é uma palavra de origem grega, com duas origens possíveis. A primeira é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser traduzida por costume, a segunda também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do caráter. A primeira é a que serviu de base para a tradução latina Moral, enquanto que a segunda é a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a palavra Ética.

l Ética é a investigação geral sobre aquilo que é bom.

Moore GE. Princípios Éticos. São Paulo: Abril Cultural, 1975:4

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Ética X Moral

Alguns diferenciam ética e moral de vários modos:

1. Ética é princípio, moral são aspectos de condutas específicas;

2. Ética é permanente, moral é temporal; 3. Ética é universal, moral é cultural; 4. Ética é regra, moral é conduta da regra; 5. Ética é teoria, moral é prática.

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Dicionário Michaelis-UOL

l éticaé.ti.casf (gr ethiké) 1 Parte da Filosofia que estuda os valores morais e os princípios ideais da conduta humana. É ciência normativa que serve de base à filosofia prática. 2 Conjunto de princípios morais que se devem observar no exercício de uma profissão; deontologia. 3 Med Febre lenta e contínua que acompanha doenças crônicas. É. social: parte prática da filosofia social, que indica as normas a que devem ajustar-se as relações entre os diversos membros da sociedade.

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Diretrizes éticas da pesquisa

Marcos do Desenvolvimento Mundial

l 1947- Código de Nurembergue

l 1948- Declaração Universal dos Direitos Humanos, das Nações Unidas

l 1964 - Assembléia Médica Mundial :Declaração de Helsinque

l 1979 – Comunicado Belmont

l 1993 – Diretrizes Éticas Internacionais para a pesquisa biomédica, do Conselho

Internacional de Organização de Ciências Médicas (CIOMS), atualizada em 2002

l 1996- Code of Federal Regulations, Estados Unidos

l 1997- Conferência International de Harmonia de Requerimentos Técnicos para o registro de produtos farmacêuticos para seres humanos (ICH)

Fonte:Macrae D J. The Council for International Organizations and Medical Sciences (CIOMS) Guidelines on Ethics of Clinical Trials. Proc Am Thorac Soc 2007; 4:176-179 Disponível em : http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/4/2/176

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Ética e Dignidade Humana

l Autonomial Beneficência l Não maleficência l Justiça e Equidade

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Declaração de Helsinque

l Associação Médica MundialDeclaração para orientação de médicos quanto a pesquisa biomédica envolvendo seres humanos.

l Adotada pela 18ª Assembléia Médica Mundial, Helsinque, Finlândia, em junho de 1964, e corrigida pelas 29ª Assembléia Médica, Tóquio, Japão, em outubro de 1975; 35ª Assembléia Médica Mundial Veneza, Itália, em outubro de 1983; 41ª Assembléia Médica Mundial Hong Kong, em setembro de 1989; 48ª Sommerset West/África do Sul (1996) e 52ª Edimburgo/Escócia (out/2000)

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Declaração de Helsinque (2000)

l Art.21:”Sempre deve respeitar-se o direito dos participantes da pesquisa em proteger sua integridade.Devem ser adotadas todas as medidas de precaução para resguardar a intimidade dos indivíduos,a confidencialidade da informação do mesmo para reduzir ao mínimo as consequências da investigação sobre sua integridade física, mental e sua personalidade.”

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Ética e Pesquisa no Brasil

l Portaria 16/81- Divisão de Vigilância Sanitária de Medicamentos MS (DIMED)

l Resolução 01/88 – Conselho Nacional de Saúde MS

l Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde MS

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Ética e Pesquisa no Brasil

l Portaria 16/81- MS (DIMED)Termo de Conhecimento de Risco“ O médico que aplica esta medicação ou novo método é responsável e o laboratório é co-responsável pela medicação, estando a União isenta de responsabilidade por danos que possam ocorrer ao paciente decorrente do uso do produto ou método terapêutico aplicado”

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Ética e Pesquisa no Brasil

l Resolução 01/88 – Conselho Nacional de Saúde -MS

Termo de Consentimento Informado. Conceito de informação e respeito ao voluntário e ênfase em grupos específicos como : população indígena, memores de 18 anos e cárceres.

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RESOLUÇÃO Nº 196 DE 10 DE OUTUBRO DE 1996 (CONEP/CEPs)

l III.1 - A eticidade da pesquisa implica em:l a) consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos

vulneráveis e aos legalmente incapazes (autonomia). Neste sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deverá sempre tratá-los em sua dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade;

l b) ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos (beneficência), comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos;

l c) garantia de que danos previsíveis serão evitados (não maleficência);l d) relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da

pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária (justiça e eqüidade).

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RESOLUÇÃO Nº 292, DE 08 DE JULHO DE 1999 (Pesquisas Coordenadas do Exterior)

VII – Na elaboração do protocolo deve-se zelar de modo especial pela apresentação dos seguintes itens:

VII.1 – Documento de aprovação emitido por Comitê de Ética em Pesquisa ou equivalente de instituição do país de origem, que promoverá ou que também executará o projeto.

VII.2 – Quando não estiver previsto o desenvolvimento do projeto no país de origem, a justificativa deve ser colocada no protocolo para apreciação do CEP da instituição brasileira.

VII.3 – Detalhamento dos recursos financeiros envolvidos: fontes (se internacional e estrangeira e se há contrapartida nacional/institucional), forma e valor de remuneração do pesquisador e outros recursos humanos, gastos com infra-estrutura e impacto na rotina do serviço de saúde da instituição onde se realizará. Deve-se evitar, na medida do possível, que o aporte de recursos financeiros crie situações de discriminação entre profissionais e/ou entre usuários, uma vez que esses recursos podem conduzir a benefícios extraordinários para os participantes e sujeitos da pesquisa.

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RESOLUÇÃO No 340, DE 8 DE JULHO DE 2004 (Pesquisa Genética)

l III.2 - Devem ser previstos mecanismos de proteção dos dados visando evitar a estigmatização e a discriminação de indivíduos, famílias ou grupos.

l III.3 - As pesquisas envolvendo testes preditivos deverão ser precedidas, antes da coleta do material, de esclarecimentos sobre o significado e o possível uso dos resultados previstos.

l III.4 - Aos sujeitos de pesquisa deve ser oferecida a opção de escolher entre serem informados ou não sobre resultados de seus exames.

l III.16 - As pesquisas com intervenção para modificação do genoma humano só poderão ser realizadas em células somáticas.

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RESOLUÇÃO Nº 400, DE 17 DE ABRIL DE 2008 (Células-Tronco)

l Art. 1º Posicionar-se favorável à continuidade das pesquisas com células-tronco embrionárias.

l Art 2º Apoiar a manutenção do disposto no artigo 5º, da Lei nº 11.105, de 24 de março de 2005, que diz: “É permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por fertilização in vitro e não utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes condições:

l I - sejam embriões inviáveis; oul II - sejam embriões congelados há 3 (três) anos ou mais, na data da

publicação desta Lei, ou que, já congelados na data da publicação desta Lei, depois de completarem 3 (três) anos, contados a partir da data de congelamento.

l § 1º Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos genitores.

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RESOLUÇÃO CNS Nº 404 , DE 1º DE AGOSTO DE 2008 (Equidade e Placebo)

l a) Sobre o acesso aos cuidados de saúde: No final do estudo, todos os pacientes participantes devem ter assegurados o acesso aos melhores métodos comprovados profiláticos, diagnósticos e terapêuticos identificados pelo estudo;

l b) Utilização de placebo: Os benefícios, riscos, dificuldades e efetividade de um novo método devem ser testados comparando-os com os melhores métodos profiláticos, diagnósticos e terapêuticos atuais. Isto não exclui o uso de placebo ou nenhum tratamento em estudos onde não existam métodos provados de profilaxia, diagnóstico ou tratamento.

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Precisamos de um sistema de formação em ética em pesquisa que atinja:Profissionais que irão se dedicar a estudos em

Bioética (mestrado e doutorado)

Profissionais de saúde – graduação e pessoal de serviço

Usuários, sujeitos de pesquisa

Alunos de pós-graduação, pesquisadores e membros atuais e potenciais de CEP, membros de Conselhos

“Base populacional”

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Comitê de Ética em Pesquisa

l Os riscos minimizados aos participantes l Os riscos se justifiquem pelo benefícios e

pelos conhecimentos adquiridosl Seleção equitativa dos participantesl Termo de consentimento livre e

esclarecido(TCLE)l Confidencialidade

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Termo Consentimento Livre e Esclarecido

1. Natureza do Projeto2. Procedimentos do Estudo3. Riscos e Benefícios4. Confidencialidade5. Participação voluntária6. Formulário de Consentimento

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Conflitos Éticos em Pesquisa

l Conflitos de Interesse– Médico Assistencial X Investigador– Interesses Financeiros

l Má Conduta Científica– Fabricação Resultados– Falsificação/Omissão Resultados– Plágio

l Autoria– Autoria Honorária X Autoria Fantasma

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Roteiro de Checagem CEP

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Roteiro de Checagem CEP

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Roteiro de Checagem CEP

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Roteiro de Checagem CEP

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lObrigado!

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Pesquisa Clínica

Ensaio ClínicoDisciplina de Otoneurologia /

UNIFESP-EPM

Ricardo Schaffeln Dorigueto

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Ensaio Clínico

James Lind (1716-94) demonstrou por meio de um ensaio clínico que as frutas cítricas curam o escorbuto.

Ensaios clínicos controlados testar eficácia clínica de uma nova intervenção – século passado.

Processo aleatório / randômico (MRC, 1948) – revolução na pratica clínica / padrão-ouro (WHO, 1996)

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Delineamento da Pesquisa

Estudo

Observacional

Coorte

Transversal

Caso-controle

Estudo ExperimentalOu Ensaio Clínico

Não Cego / Cego

Descritivo e Analítico

Séries Temporais

Randomizado / não randomizado

Controlado / Não controlado

As vantagens do ECR são:O melhor tipo de estudo para fatores; Pouco viés.

As desvantagens do ECR são:Preço elevado; liberdade ética; rigor

metodológico.

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1. Problema – Erro aleatório. Solução – Aumentar tamanho da amostra = aumenta precisão da

estimativa.

100%

50%

11,1%

Page 106: Apostila Curso Met 1sem09

Problema – Erro Sistemático.

Viés = fonte de variação que distorce os achados do estudo para uma determinada direção.

Solução – melhorar a acurácia da estimativa (grau que se aproxima do valor real).

83,3%

1,6%

42,8%

População alvo = conjunto completo de pessoas que apresentam um determinado conjunto de características.

Amostra = subconjunto da população.

Verdade no Universo = Verdade no Estudo.

Page 107: Apostila Curso Met 1sem09

Preciso = livre do erro aleatório. Reprodutível.(reprodutibilidade, confiabilidade, consistência)

+ balança e peso corporal

- questionário e qualidade de vida (variabilidade do observador, instrumento e do sujeito)

Acurado = livre do erro sistemático.

..

... ....

....

....

PrecisoBaixa acurácia

AcuradoBaixa precisão

Baixa precisãoBaixa acurácia

Alta PrecisãoAlta acurácia

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VV

Comunidade

HSP

diagnóstico

tratamento

prognóstico

padrão usual da doença

prognóstico

Amostra de conveniência X Amostras Probabilísticas

• Menores custos• Viés de Seleção Amostra consecutiva

Page 109: Apostila Curso Met 1sem09

Critérios de Seleção:– Inclusão

• Características » Demográficas» Clínicas» Temporais

– Exclusão – subconjunto de indivíduos que seriam adequados para a questão da pesquisa se não fosse por características que poderiam interferir na qualidade dos dados, na aceitabilidade da randomização ou na interpretação dos achados.

Capacidade de Generalização X Eficiência no Estudo

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Princípios da randomização

– Os participantes de um determinado estudo tenham a mesma probabilidade de receber tanto a intervenção testada quanto o seu controle (Yusuf, 1984). Alocação aleatória.

– Reduz erros sistemáticos – produzindo um equilíbrio entre os diversos fatores de risco que podem influenciar o desfecho a ser medido (Collins, 1996)

Critérios de seleção X alocação aleatória

Page 112: Apostila Curso Met 1sem09

Controlado / Não controlado

– Em estudos longitudinais quando há formação de grupo para comparação - grupo controle - um estudo é classificado como controlado. Quando não há grupo para comparação a análise não existe, como nos relatos de caso, inquéritos populacionais, estudos de intervenção não controlados e estudos de incidência.

Page 113: Apostila Curso Met 1sem09

Eles também permitem o uso de técnicas extras como o mascaramento

– O mascaramento do paciente - impede que os pacientes saibam se fazem ou não parte de um ou outro grupo de intervenção.

– O mascaramento da intervenção - impede que a pessoa que está fazendo a intervenção saiba qual ela é.

– O mascaramento da análise - impede que o responsável pela

análise estatística crie tendências.

Page 114: Apostila Curso Met 1sem09

A intervenção pode ser paralela ou cruzada:

• Na paralela cada grupo é analisado duas vezes, uma antes e outra após a intervenção.

• Na cruzada é feita uma intervenção paralela seguida de um tempo de clareamento e depois de outra intervenção paralela com os grupos trocados.

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Experimento – ensaio clínico randomizado

R

Tratamento 1

placebo

doente sadio

doente sadio

amostra

população

presente futuropresente

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Ensaio Randomizado Fatorial

população

amostra

Tratamento A e B

Tratamento A e Placebo B

Placebo A e Tratamento B

Placebo A e B

futuropresente

sadiodoente

Baixo custo / Melhor para estudar duas questões de pesquisa não relacionadas

Limitação – possibilidade de interação entre tratamentos

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Estudo de série temporal

Delineamento intragrupos – ensaio clínico não randomizado

tratamentoSem

tratamentotratamento

população

amostra

futuropresente

Medem-se os desfechos

etc

Grupo único / reduz o número de pacientes

Desvantagem = falte de grupo controle paralelo. / efeito do aprendizado

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Delineamento cruzado (cross-over)

R

Tratamento

placebo placebo

Tratamentowashout

washout

amostra

população

presente futuropresente

Minimiza o potencial de confundimento e aumenta o poder estatístico do ensaio/ menor numero de participantes

Duplicação da duração do estudo e aumento da complexidade da analise estatística

Efeito Residual

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Etapas no Teste de Novas Terapias

• Fase 1 – Não cegos e não controlados. Ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem, primariamente relacionados à segurança e dose do medicamento.

• Fase 2 – Randomizados de pequeno porte. 100 a 300 indivíduos. Ensaios

iniciais de investigação clínica do efeito do tratamento e segurança. • Fase 3 – Randomizados, controlados e cegos. Avaliação em larga

escala. Essencial compará-la em larga escala (1000 a 3000) com o tratamento padrão disponível para a mesma condição médica.

• Fase 4 – Vigilância pós comercial.

http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00000359?order=1

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Estudos de baixa qualidade metodológica tendem a superestimar os resultados benéficos da intervenção testada (Shulz, 1995; Khan, 1996)

X

Diferentemente de outras ciências as investigações são feitas sobre a saúde das próprias pessoas, o que limita muito a aplicação dos tipos de estudo preferidos pelas demais áreas correlatas.

Page 126: Apostila Curso Met 1sem09

Metodologia Científica

Estudo Experimental

Leonardo Bomediano Sousa Garcia

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Experimento

Objeto de estudo

Variáveis

Controle

Efeito

Determinadas condições

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Experimento

Experimento

Aleatorização

Controle

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Ensaio Clínico

James Lind (1716-94)

ensaio clínico demonstrando que frutas cítricas curavam o escorbuto

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Ensaios Clínicos

Efeito Clínica

Intervenção Sanitária

Valor Cirúrgica

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Ensaios Clínicos

Observacionais

Crédito filosófico-científico

Metanálises

Page 132: Apostila Curso Met 1sem09

Ensaios Clínicos

Configuração do estudo (doença, intervenção, população)

Variáveis (desfechos, end-points)

Controle (controlados, não-controlados)

Uniformização dos grupos (Fischer, 1924)

Mascaramento (aberto, único, duplo, triplo)

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Ensaio Clínico

Intervenção

Aleatorização Mascaramentos Efeito

Ramdomização “Cego”

Controle

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Estudo experimental

Efeito do ácido trans-retinóico na inibição de colesteatoma em cobaias

Autor(es): Marcos Luiz Antunes 1, Yotaka Fukuda 2, Norma de Oliveira Penido 3, Rimarcs Ferreira 4

Rev Bras Otorrinolaringol, jan 2008

Page 135: Apostila Curso Met 1sem09

Ensaio Clínico

O uso da acupuntura para alívio imediato do zumbido

Autor(es): Daniel Mochida Okada1, Ektor Tsuneo Onishi2, Fernando Chami Baú3, Andrei Borin4, Nicolle Cassola5, Viviane Maria Guerreiro6

Rev Bras Otorriolaringol, 2006

Page 136: Apostila Curso Met 1sem09

Ensaio Clínico

Desvio caudal do septo nasal: avaliação de nova técnica cirúrgica

Projeto de tese mestrado

Page 137: Apostila Curso Met 1sem09

Muito Obrigado

Melke, Austria

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Metodologia científica Fundamentos e Conceitos

Básicos

Desenho de estudo III- Metanálise e Revisão Sistemática

Aluno: Gustavo Polacow KornOrientadora: Dra. Noemi Grigoletto de Biase

Page 139: Apostila Curso Met 1sem09

Revisão sistemática

● Conceito:● "É uma revisão de uma questão claramente

formulada, que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar de maneira crítica pesquisas relevantes e coletar e analisar dados de estudos incluídos nessa revisão. Métodos estatísticos podem ou não ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos clínicos.”

Cochrane Library

Page 140: Apostila Curso Met 1sem09

Revisão sistemática

● Características :● Grande esforço para localizar todos os

relatos originais● Avaliação crítica dos resultados● Conclusões estabelecidas com base em

uma síntese dos estudos Heneghan, Badenoch, 2007.

Page 141: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● Conceito● “O uso de técnicas estatísticas em uma

revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos”

Cochrane Library.

Page 142: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● “Síntese estatística dos resultados numéricos de diversos estudos que avaliam a mesma questão”

Greenhalgh, 2005.

Page 143: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● Tarefas

- Escolher o melhor desfecho

- Tabular informações relevantes

Tamanho da amostra, características dos pacientes, taxa de perda, resultados

- Apresentação de forma padronizada (software)

Greenhalgh, 2005.

Page 144: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● Sintetizar os diferentes resultados em uma estatística global ou estimativa agregada do efeito.

● Melhor fonte: Cochrane

Page 145: Apostila Curso Met 1sem09

Critérios

● Pacientes● Estado patológico● Intervenção● Avaliação dos desfechos

idealCritérios de inclusão

mais estreitos

Heneghan, Badenoch, 2007Heneghan, Badenoch, 2007

Page 146: Apostila Curso Met 1sem09

Quais estudos são relevantes?

● Questão definida claramente relevante● Revisão inclui estudos que também

abordam essa questão● Estudos de delineamento adequado para

contemplar essa questão. Greenhalgh, 2005.

Heneghan, Badenoch, 2007.

Page 147: Apostila Curso Met 1sem09

Qualidade dos estudos

Estudos de baixa qualidadeMisturam os problemas de estudos

individuais de baixa qualidade

Heneghan, Badenoch, 2007.Heneghan, Badenoch, 2007.

Page 148: Apostila Curso Met 1sem09

Método – ensaios relevantes

● Lista das fontes consultadas ● Estratégia de busca para encontrá-los● Critérios de qualidade e relevância

utilizados Moher et al, 1999

Heneghan, Badenoch, 2007.

Page 149: Apostila Curso Met 1sem09

Método

● Revisor:● Contar de onde veio a informação● Como a informação foi processada

Greenhalgh, 2005.

● Pode ser necessário pedir informação aos autores sobre dados não inclusos na publicação.

Greenhalgh, 2005.

Page 150: Apostila Curso Met 1sem09

Peso aos ensaios clínicos

● Qualidade metodológica – delineamento e condução

● Precisão – medida de probabilidade de erros aleatórios ( exemplo: intervalo de confiança)

● Validade externa Greenhalgh, 2005.

Page 151: Apostila Curso Met 1sem09

Estratégia de busca

● Literatura não publicada ou busca manual● Banco de dados omitido● Verificar as listas de referências dos

artigos e livros● Contatado especialista● Busca apropriada – nenhum tópico

importante omitido Greenhalgh, 2005. Heneghan, Badenoch, 2007.

Page 152: Apostila Curso Met 1sem09

Outras fontes

● Literatura cinzenta – teses, relatórios internos, periódicos sem corpo de revisores, arquivos da indústria farmacêutica

● Literatura em língua estrangeira Greenhalgh, 2005.

Page 153: Apostila Curso Met 1sem09

Viés de publicação

● Tendência de resultados negativos serem relatados de forma desigual

● Relato claro dos critérios de inclusão – seleção baseada nesse critério

Seleção baseada nos resultados

qualquer estudo que preenchaqualquer estudo que preencha

o critério é selecionado. o critério é selecionado.

Heneghan, Badenoch, 2007Heneghan, Badenoch, 2007..

Page 154: Apostila Curso Met 1sem09

Estudo consistente

Resultados similares - merecer combinação dos resultados

● Heterogeneidade clínica – invalida a revisão

● Heterogeneidade estatística - conclusão

Heneghan, Badenoch, 2007Heneghan, Badenoch, 2007

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Vantagens das revisões sistemáticas

● Limitam o viés● Conclusões confiáveis e acuradas ● Rápida assimilação das informações● Redução de tempo entre a descoberta e a

implementação de estratégias● Comparabilidade e consistência● Razões para heterogeneidade

identificadas Greenhalgh, 2005

Page 156: Apostila Curso Met 1sem09

Vantagens das metanálises

● Além da revisão sistemática● Aumentam a precisão do resultado global

Greenhalgh, 2005.

Page 157: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● Odds (Chances) – descrever riscos

- Probabilidade de ocorrência em comparação com a não ocorrência

Heneghan, Badenoch, 2007Heneghan, Badenoch, 2007

Page 158: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

Lewis, Clarke, 2001.

Forest plot

Page 159: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

● Alguns exemplos

Page 160: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

.Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB.

Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.

Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis

ESS

Epworth Sleepiness Scale

OR – 0,69

Page 161: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis.

Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.

RDI

Respiratory Disturnace Index

OR – 0,69

Page 162: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis.

Brietzke SE, Brigger MT.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1541-5.

69,3%69,3%

Page 163: Apostila Curso Met 1sem09

Copyright restrictions may apply.

Conlin, A. E. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-586.

Meta-analysis of steroids vs placebo

Metanálise

Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis

Page 164: Apostila Curso Met 1sem09

Copyright restrictions may apply.

Conlin, A. E. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:582-586.

Meta-analysis of steroids vs antivirals plus steroids

Metanálise

.

Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis

Page 165: Apostila Curso Met 1sem09

Metanálise

Fig. 2. Forest plot of vascular loop prevalence in contact with CN VIII in symptomatic ears versus asymptomatic ears, in subjects with unilateral sensorineural hearing loss only

Chadha, Weiner, 2008.

Vascular loops causing otological symptoms: a systematic review and meta-analysis.

Page 166: Apostila Curso Met 1sem09

Bibliografia consultada● Heneghan C, Badenoch D. Avaliando revisões sistemáticas.

Em: Heneghan C, Badenoch D, editores. Ferramentas para medicina baseada em evidências. 2nd. Porto Alegre: Artmed, 2007. p.35-41.

● Greenhalgh T. Artigos que resumem outros artigos (revisões sistemáticas e metanálises). Em: Como ler artigos científicos. Fundamentos da medicina baseada em evidências. 2 nd. Porto Alegre: Artmed. 2005, 131-147.

● Farrar J, Ryan J, Oliver E, Gillespie MB. Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.

● Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: a meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(10):1541-5.

● Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6):582-6.

● Chadha NK, Weiner GM. Vascular loops causing otological symptoms: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2008;33(1):5-11.

● Lewis S, Clarke M. Forest plots: trying to see the wood and the trees. BMJ. 2001;322(7300):1479-80.

Page 167: Apostila Curso Met 1sem09

Francisco Amorim

Metodologia CientíficaFundamentos e Conceitos Básicos

Medicina Baseada em Evidências

Page 168: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

• Termo médico utilizado recentemente

• MBE ajuda a definir novas estratégias e métodos didático-pedagógico.

Medicina Baseada em Evidência?

Page 169: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Evidência : “Qualidade do que é evidente,certeza manifesta”.

Evidência: “São dados e informações que comprovam o achado e suportam opiniões”.

Page 170: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Conceito: É a aplicação das evidências baseadas em pesquisas e experiências clínicas para decidir quanto ao tratamento ideal para o paciente.

“Integração entre a expertise clínica individual com a melhor evidência clínica externa”.

LOTUFO

Page 171: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Aumento exponencial de informações na literatura médica.

Novo Método

Médicos

Conhecimento X Tempo

Page 172: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Necessidade de sistematizar o acesso a estas informações

Análise da qualidade

Síntese de informação

Grupo de pesquisadores e médicos

Leitura crítica da literatura médica

Medicina Baseada em Evidências

(1980)

Page 173: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

MBE :É um processo contínuo em busca de novos conhecimentos que solucionem problemas de nossos pacientes

Informação de qualidade reduzir controvérsias e conflitos

MBE poderosa ferramenta na formação e atualização de médicos

Page 174: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Vantagens da MBE

1-Habilita o médico a aumentar sua base de conhecimento,tornando-o mais crítico.

2-Aumenta a confiança do profissional na tomada de decisões.

3-Aperfeiçoa sua técnica de pesquisa computadorizada

4-Melhora a comunicação entre médicos e pacientes sobre o manejo das decisões

5-Orientar as políticas de saúde (financiamento e organização do setor)

Page 175: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Requisitos para aplicação da MBE

1-Identificar os problemas relevantes do paciente

2-Converter os problemas em questões que conduzam as respostas necessárias.

3-Pesquisar efetivamente as fontes de informação

4-Avaliar a qualidade de informação e a força da evidência

5-Chegar uma conclusão correta

6-Aplicar as conclusões na melhora dos cuidados aos pacientes.

Page 176: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Como aplicar a MBE ‘a prática clínica

Enquadra a pergunta

Mapeia a pergunta

Seleciona as fontes

Pesquisa as fontes

Avalia a Evidência

Sintetiza a Evidência

Resolução

Define Problema Escolhe a

pergunta

Page 177: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

1a. Etapa- Definir o perfil do problema

O que levou a buscar cuidados médicos?

Quais são os dados relevantes da história clínica e do exame físico?

2a. Etapa – Enquadramento da questão clínica

Problemas do paciente X Opções de solução

Page 178: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

3a. Etapa- Busca da Evidência

Identificar entre milhares de artigos científicos

ARTIGO

Evidência Cientificamente Sólida

Potencial de modificar a prática clínica

Page 179: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências3a. Etapa- Busca da Evidência

Bancos de dados

MEDLINE,LILACS,EMBASE,SCIELO

Page 180: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

3a. Etapa- Busca da Evidência

Page 181: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

4a Etapa - Avaliação crítica

Objetivo permite concluir se o artigo tem relação com a questão clínica.

Análise da Metodologia Credibilidade que merece os resultados.

Para cada tipo de questão clínica critérios para que um estudo seja aprovado.

Tratamento ECR / Metanálises / Revisões sistemáticas

Instrumentos seguros intervenção médica

Page 182: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

5a Etapa – Sintetizar a Evidência

Tomar decisão clínica formulada

6a.Etapa - RESOLUÇÂO

Aplicabilidade da evidencia

Page 183: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

VER, QUESTIONAR, JULGAR e PRATICAR

Caso clínicoUm homem de 43 anos,sem antecedentes importantes,apresentou

convulsões tônico clônicas generalizadas,testemunhada por outros. Nunca teve episódio semelhante,nem sofreu traumatismo craniano recente. Faz uso de bebida alcoólica de modera intensidade,porem não havia ingerido bebida alcoolica no dia das convulsões. Tanto o exame físico como a TC crânio e o eletroencefalograma não revelaram qualquer achado específico. O mesmo recebeu dose de ataque habitual de fenitoína IV e continuada com dose de manutenção por via oral.

Page 184: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

VER, QUESTIONAR, JULGAR e PRATICAR

Caso clínicopaciente encontra-se estável,sem queixas no momento ,porem

preocupado com os riscos de recorrência. Indaga ao residente:

Qual o risco de novas recidivas?

Page 185: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Como atuará o residente?

Page 186: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Como atuará o residente?

1-Corre

2-Recorre a experiência do preceptor

3-Consulta livro texto consagrado

Page 187: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Como atuará o residente?

Residentes da UNIFESP

BIREME

Pesquisa - Palavras chaves: Epilepsia

Prognóstico

Recorrência Encontra 25 artigos relevantes

Avalia a aplicabilidade 2 a 3 artigos

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Medicina Baseada em Evidências

Residente apto a responder a ansiedade do paciente

Risco de recorrência das convulsões:

Dentro de 1 ano 43% a 52%

Prazo de 3 anos 51% a 60%

18 meses sem convulsões menor 20%

O residente tranquiliza o paciente com informações seguras.

Page 189: Apostila Curso Met 1sem09

Medicina Baseada em Evidências

Contexto geral a MBE

Estratégia que tem por objetivo a aplicação dos resultados das pesquisas clínicas para orientar no processo de tomada de decisões em saúde.

A integração das evidências,as vivência,a competência e a ética é o que deve prevalecer na medicina baseada em evidências.

“Nunca um médico é tão inexperiente,que não possa adquirir o conhecimento clínico,como tambem nunca é tão experiente que não tenha dúvidas básica”.

(NOBRE 2003)

Page 190: Apostila Curso Met 1sem09

Muito Obrigado

Page 191: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Antonio C. Cedin

Metodologia CientíficaAssociações Espúrias

Page 192: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Pesquisa(associação de variáveis)

Resultado

Associação não verdadeira

Espúria

Associação verdadeira

Page 193: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Sistemático (Viés)

• Desvia resultado sempre para uma determinada direção.• Previsível• Evitável• Detectável• Independe do tamanho da amostra.• Ocorre nas diferentes fases da pesquisa.

Page 194: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Sistemático (Viés)

• Seleção• Aferição• Confusão

Page 195: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Aleatório (Acaso)

• Desvia resultado ao acaso para qualquer direção.• Dependente do tamanho da amostra.

• Não pode ser evitado.• Pode ser estimado.

Page 196: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Aleatório (Acaso)

Erro

TipoIα

TipoIIβ

Droga nova + eficaz

Droga nova - eficaz

Resultado falso +

Resultado falso -

Page 197: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Aleatório (Acaso)

Erro tipo I (α)

A estimativa da possibilidade de resultado falso + é mais relevante.

Page 198: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Aleatório (Acaso)

Valor “p”calculado

Refere-se ao erro tipo I (α), portanto, estima a probabilidade de resultado falso + .

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Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

Erro Aleatório (Acaso)

Valor Fixado de α - Nível de significância

α < 0,05 possibilidade de 1 falso + (erro tipo I) em 20

α < 0,01 possibilidade de 1 falso + (erro tipo II) em 100

Page 200: Apostila Curso Met 1sem09

Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e PescoçoEscola Paulista de Medicina – EPM/UNIFESP

• Fletcher, Robert H. Epidemiologia clínica: elementos essenciais/ Robert H. Fletcher, Suzanne W. Fletcher; 4.ed.- Porto Alegre: Artmed,2006.• Hulley, Stephen B. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica/ Stephen B. Hulley, Steven R. Cummings, Warren S. Browner, Deborah Grady, Norman Hearst, Thomas B. Newman; trad. Michael Schimdt Duncan e Ana Rita Peres. - 2.ed.- Porto Alegre: Artmed,2003.

Page 201: Apostila Curso Met 1sem09

COMPREENDENDO AS ASSOCIAÇÕES REAIS

Cristina Nahas Martin

Page 202: Apostila Curso Met 1sem09

Questão de pesquisa

Verdade no universo

Plano de estudo

Verdade no estudo

População-alvoTodos os adultos

Fe nôme nos de inte re s s e

Ca us aConsumo

real de café

Efe itoInfarto real

do miocárdio

Amostra pretendida pacientes no

ambulatório do investigador que

consentem o estudo

Va riáve is pre te ndida sPre ditor

Consumo relatado de

café

De s fe c hoDiag de infarto nos registros

médicos

delineamento

erros

inferências

Page 203: Apostila Curso Met 1sem09

As 5 explicações possíveis quanto uma associação entre consumo de café e infarto

explicação Tipo de associação O que real/ esta ocorrendo na população

Modelo causal

Acaso (erro aleatório) – erro tipo I

espúria Consumo de café e infarto não estão relacionados

Viés (erro sistemático)

espúria Consumo de café e infarto não estão relacionados

Efeito-causa real Infarto é causa do consumo de café

Consumo de caféinfarto

Confundimento real Consumo de café esta associado a um terceiro fator, que causa infarto

Fator XConsumo infartocafé

Causa-efeito real Consumo de café é a causa do infarto

Consumo de caféinfarto

Page 204: Apostila Curso Met 1sem09

Proble ma – Erro a le a tório, a c a s o, e rro tipo I

Soluç ã o – Aumentar tamanho da amostra = aumenta pre c is ã o da estimativa.

100%

50%

11,1%

Page 205: Apostila Curso Met 1sem09

Proble ma – Erro Sis te má tic o, v ié s

Viés = fonte de variação que distorce os achados do estudo para uma determinada direção.

Soluç ã o – melhorar a a c urá c ia da estimativa (grau que se aproxima do valor real).

83,3%

1,6%

42,8%

População alvo = conjunto completo de pessoas que apresentam um determinado conjunto de características.Amostra = subconjunto da população.Verdade no Universo = Verdade no Estudo.

Page 206: Apostila Curso Met 1sem09

Hábito de lavar as mãos e ocorrência de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):Vetter & Matthews (1999)

Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras:

v ocorreram casos de febre puerperal mesmo tendo o obstetra lavado as mãos (doentes entre os não expostos);

v entre as parturientes que não desenvolveram febre puerperal, não foram todos os obstetras que haviam lavado as mãos (não doentes entre os expostos)

Vetter & Matthews (1999)

Page 207: Apostila Curso Met 1sem09

Hábito de lavar as mãos e ocorrência de febre puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):

Febre puerperal Sem febre puerperal

Lavou as mãos 60 620

Não lavou 140 180

• Não lavar as mãos não é causa de febre puerperal.Concorda?Vetter & Matthews (1999)

Page 208: Apostila Curso Met 1sem09

Conc lus ã o do a utor: A doença conhecida como Febre Puerperal está longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelos obstetras.

Ainda não se conhecia a causa mas existia uma forte associação entre a doença e a prática de lavar as mãos

Page 209: Apostila Curso Met 1sem09

Causa X Associação

Causais

•Tabagismo e CA de

pulmão

•Vibrião do cólera e cólera

Não causais

• Consumo de café ou mancha amarela nos dedos e CA de pulmão

• Altitude e cólera

• Lavar as mãos e a febre puerperal.

A existência de uma associação não implica em relação causal.Associações :

Page 210: Apostila Curso Met 1sem09

Ca us a lida de e m Me dic ina Qual a relevância da causalidade em medicina? É este

princípio que dá resposta a questões como:

Porque não dar antibióticos na gripe? Aspirina no cancro do cólon? Ou ainda, porque não dar citostáticos para o tratamento de cefaléias?

A resposta é simples – não há evidência da existência de uma relação causa-efeito, ou seja, não existe nenhum Tria l que mostre, sem qualquer dúvida, que os antibióticos são eficazes no tratamento da gripe (por exemplo).

Page 211: Apostila Curso Met 1sem09

Obviamente, quando observamos os resultados de um trial, esperamos que eles estejam devidamente fundamentados, ou seja, que exista uma c a us a lida de re a l

No entanto, temos que estar alerta para vários fatores que podem interferir nos resultados, nomeadamente: fatores de confundimento, o acaso e os vários vieses na realização de um trabalho

Page 212: Apostila Curso Met 1sem09

Critério de causalidade (Critérios de Hill)v Forç a da a s s oc ia ç ã o : quanto mais forte uma associação, maior

será a possibilidade de se tratar de uma relação causal;

v Cons is tê nc ia ou re plic a ç ã o: se o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida

v Gra die nte biológ ic o: curva de dose-resposta

v Te mpora lida de: a causa deve sempre preceder o efeito

Page 213: Apostila Curso Met 1sem09

v Es pe c ifc ida de: causa levando a um só efeito e o efeito ter apenas uma causa

v Coe rê nc ia: ausência de conflitos entre os achados e o conhecimento sobre a história natural da doença

v Ev idê nc ia e x pe rime nta l: estudos experimentais são de difícil realização em populações humanas...

v Ana log ia: efeitos de exposições análogas existem?

v Pla us ibilida de: existe plausibilidade biológica para o efeito existir?

Page 214: Apostila Curso Met 1sem09

Procura das conexões causais que ligam variáveis Método da concordância

Situação 1 fenômeno

A + B + C Y

Situação 2

D + E + C Y

Situação 3

F + G + C Y

Conclusão :

C Y

produz

produz

produz

produz

Page 215: Apostila Curso Met 1sem09

Método da diferença ou plano clássico

Situação 1 Fenômeno

A + B + C Y

Situação 2

A + B não

Conclusão:

C Y

produz

produz

produz

Page 216: Apostila Curso Met 1sem09

Método conjunto concordância e diferença

Situação 1 Fenômeno

A + B + C Y

Situação 2

D + E + C Y

Situação 3

F + G não

Situação 4

H + I não

Conclusão:

C Y

produz

produz

produz

produz

produz

Page 217: Apostila Curso Met 1sem09

Método de resíduos

Situação 1 Fenômeno

A Z

Situação 2

A + B Z + L

Situação 3

A + B +C Z + L + Y

Conclusão:

C Y

produz

produz

produz

produz

Page 218: Apostila Curso Met 1sem09

Método da variação concomitante

Situação 1 Fenômeno

C Y

Situação 2

C + A Y + L

Situação 3

C – B Y - M

Conclusão:

C e Y estão casualmente ligados

produz

produz

produz

Page 219: Apostila Curso Met 1sem09

obrigada

Page 220: Apostila Curso Met 1sem09

AULA 9AMOSTRA -recrutamento, dimensionamento e poder estatístico-

Aluna: Juliana Sato

Orientadora: Profª. Shirley Pignatari

UNIFESP – Programa de Pós-Graduação em ORL e CCP – 2009

Metodologia Científica – Fundamentos e Conceitos Básicos

Page 221: Apostila Curso Met 1sem09

POPULAÇÃO

AMOSTRA

Características clínicas/demográficas/temporais

Sujeitos da pesquisa

Definição

Page 222: Apostila Curso Met 1sem09

SELEÇÃO DA AMOSTRA

Critérios de inclusão?

Critérios de exclusão?

Como recrutar os sujeitos do estudo?

Qual o número suficiente de pessoas?

A amostra representa a população?

Page 223: Apostila Curso Met 1sem09

PROBLEMAS

POPULAÇÃO

AMOSTRA

Tamanhoda

Amostra

•custo

•tempo

•representatividade

•erro aleatório

Amostra final ≠ Amostra inicial

•Registro incompleto prontuário•Recusa a participar

•Abandono

Page 224: Apostila Curso Met 1sem09

SOLUÇÕES

CRITÉRIOS INCLUSÃO

CRITÉRIOS EXCLUSÃO

PRAZO ARROLAMENTO

FONTES ADICIONAIS DE SUJEITOS

CONVIDAR NOVOS COLABORADORES

Page 225: Apostila Curso Met 1sem09

TIPOS DE AMOSTRAGEM-Amostragem de conveniência

• Indivíduos fácil acesso ao investigador• Ex.: estudar a prevalência de rinite alérgica em respiradores

orais < 10 anos atendidos no ambulatório de ORL pediátrica

-Amostragem probabilística

• Padrão-ouro

• Processo aleatório• Subtipos •Aleatória simples

•Sistemática

•Aleatória estratificada•Por conglomerados

Page 226: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO DE AMOSTRAGEM ALEATÓRIA SIMPLES

10480

22368

24130

42167

37570

77921

99562

96301

42618

09998

47070

38055

84673

25940

04146

16513

52267

30163

40027

25940

84673

Ex.: população de crianças submetidas a adenoamigdalectomia em 2008

Page 227: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO DE AMOSTRAGEM SISTEMÁTICA

10480

22368

24130

42167

37570

77921

99562

96301

42698

09998

47070

38055

84673

25940

04146

16513

52267

30163

40227

25940

84673

Page 228: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO DE AMOSTRAGEM ALEATÓRIA ESTRATIFICADA

FEMININO

10480

24130

42167

99562

47070

38005

MASCULINO

84673

04146

16513

84673

87200

77274

22368

37570

77921

96301

42698

09998

25940

52267

30163

40027

25940

04213

Page 229: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO DE AMOSTRAGEM POR CONGLOMERADOS

Page 230: Apostila Curso Met 1sem09

RECRUTAMENTO

Início = fase de delineamento do estudo

Fim = fase de implementação

Taxa de resposta = proporção de sujeitos elegíveis que concordam em participar do estudo

Tentar minimizar a taxa de não-resposta: Métodos alternativos para contato (correio, e-mail, telefone)

Folhetos explicativos

Reembolso de transporte e alimentação

Page 231: Apostila Curso Met 1sem09

COMO ESTIMAR O TAMANHO DA AMOSTRA?

CÁLCULOS DE TAMANHO DE AMOSTRA

RELEMBRAR CONCEITOS...

Page 232: Apostila Curso Met 1sem09

HIPÓTESE

Hipótese simples X complexa• A acupuntura é efcaz no alívio sintomático de forma

aguda de zumbido?

• A cirurgia endoscópica sinusal é efcaz no alívio dos sintomas e na melhora da qualidade de vida?

Questão da pesquisaEx.: a acupuntura é efcaz no alívio sintomático de

forma aguda de zumbido?

Page 233: Apostila Curso Met 1sem09

Hipótese Nula (H0): não há associação entre as variáveis preditoras e de desfecho.

Hipótese alternativa (HI): há associação entre as variáveis preditoras e de desfecho.

Ex.: corticosteroids for the prevention of post-extubation stridor in neonates.

H0 = o corticóide não é efetivo na prevenção de estridor pós-extubação em neonatos.

HI = o corticóide é efetivo na prevenção de estridor pós-extubação em neonatos.

H0 e HI

Page 234: Apostila Curso Met 1sem09

ERROS EM TESTES DE HIPÓTESES

H0 verdadeira H0 falsa

Rejeita H0

Verdade

Erro tipo I (falso positivo)

Aceita H0 Erro tipo II

(falso negativo)

• Os erros não podem ser totalmente evitados (acaso e viés)

• Amostra erro

Page 235: Apostila Curso Met 1sem09

MAGNITUDE DE EFEITO“Grau de associação entre a variável pr editora e a de desfe cho” em uma amostra.

Ex.: um e s tudo s obre s e home ns de me ia idade tê m maior probabilidade de apre s e ntar pe rda auditiva que mulhe re s de me ia idade . O inve s tigador de s cobre que 20% das mulhe re s e 30% dos home ns de me ia idade tê m pe rda auditiva.

Page 236: Apostila Curso Met 1sem09

Interpretação (Magnitude de Efeito):

Home ns de me ia idade tê m probabilidade 10% maior de apre s e ntar proble mas auditivos que mulhe re s .

Magnitude de Efeito: Previamente conhecida (estudos anteriores) Desconhecida (nunca foi estimada antes)

Estudos pilotos

Page 237: Apostila Curso Met 1sem09

α, β e poder estatístico

H0 verdadeira H0 falsa

Rejeita H0

Verdade

Erro tipo I (falso positivo)

Aceita H0 Erro tipo II

(falso negativo)

4 situações possíveis:

Page 238: Apostila Curso Met 1sem09

H0 verdadeira H0 falsa

Rejeita H0

Verdade

α ou nível significância

Aceita H0 β

Poder (1 – β)

•α e β são determinados antes de realizar o estudo

•Ideal = α e β zero

•Prática = α e β menores possíveis

• erro amostra

α e β

Page 239: Apostila Curso Met 1sem09

TÉCNICAS PARA CALCULAR O TAMANHO DA AMOSTRA

Passos em comum:1. Definir H0 e HI

2. Selecionar o teste estatístico apropriado de acordo com os tipos de variáveis

3. Definir a magnitude de efeito4. Estabelecer α e β5. Escolher a fórmula adequada

Page 240: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO 1

“ Há difere nça na efcácia do salbutamol e do brometo de ipr atrópio no tratamento da asma?”

O investigador planeja um ensaio clínico sobre o efeito desses medicamentos no VEF1 após 2 semanas de tratamento. Um estudo anterior apontou que o VEF1

médio em indivíduos com asma foi de 2L com um desvio padrão de 1L. O investigador gostaria de detectar uma diferença de 10% ou mais no VEF1 médio entre os 2

grupos. Quantos pacientes seriam necessário em cada grupo considerando-se α = 0,05 e poder = 0,80?

Page 241: Apostila Curso Met 1sem09

PASSOS

1. Defnir H0 e HI

•H0 = VEF1 médio após 2 semanas de tratamento é o mesmo em pacientes asmáticos tratados com salbutamol e nos tratados com ipratróprio.•HI = VEF1 médio após 2 semanas de tratamento com salbutamol é diferente do de pacientes tratados com ipratróprio

2. Selecionar o teste estatístico apropriado

Page 242: Apostila Curso Met 1sem09

c a te góric a numé ric a

c a te góric a

Va riá ve l de s fe c ho

numé ric a r

teste T

Va riá ve l pre ditora

teste T

Variável preditora = tipo de tratamento

Variável desfecho = VEF1 (em litros)

Page 243: Apostila Curso Met 1sem09

Magnitude efeito = 0,2L = 0,2Desvio padrão 1L

•α = 0,05•poder = 1 – β0,80 = 1 – ββ = 0,20

3. Defnir a magnitude de efeito

•Magnitude efeito = 2L x 10% = 0,2L•Desvio padrão = 1L•Magnitude padronizada de efeito =

4. Estabelecer α e β

Exemplo 1

Page 244: Apostila Curso Met 1sem09

5. Escolher a fórmula adequada

Exemplo 1

Page 245: Apostila Curso Met 1sem09

EXEMPLO 2

“Idosos fumantes têm uma incidência maior de câncer de pe le que os não fumantes?”

Uma revisão da literatura sugere que a incidência de câncer de pele em 5 anos está em torno de 0,20 em

idosos não fumantes. Para um α = 0,05 e poder = 0,80, quantos fumantes e não fumantes devem ser estudados para se determinar se a incidência de câncer de pele em

5 anos em idosos fumantes é de pelo menos 0,30?

Page 246: Apostila Curso Met 1sem09

1. Defnir H0 e HI

• H0 = a incidência de câncer de pele em idosos é a mesma em fumantes e não fumantes

• HI = a incidência de câncer de pele em idosos é diferente em fumantes e não fumantes

2. Selecionar o teste estatístico apropriado

Exemplo 2

Page 247: Apostila Curso Met 1sem09

c a te góric a numé ric a

c a te góric a

Va riá ve l de s fe c ho

numé ric a r

teste T

Va riá ve l pre ditora

teste T

Variável preditora = fumante ou não fumante

Variável desfecho = presença ou ausência de câncer de pele

Page 248: Apostila Curso Met 1sem09

3. Magnitude de efeito

•p1 = incidência em fumantes = 0,30•p2 = incidência em não fumantes = 0,20•magnitude efeito = p1 – p2 = 0,10

4. α e β

•α = 0,05•β = 0,20

Exemplo 2

Page 249: Apostila Curso Met 1sem09

5. Escolher a fórmula adequadaExemplo 2

Page 250: Apostila Curso Met 1sem09

Considerações Especiais

Análise sobrevivência: X² com categorização da variável de

desfecho

Múltiplas variáveis confundidoras: regressão linear, regressão

logística, Cox

Estudo descritivos: intervalos de confiança

Variáveis numéricas: coeficiente correlação de Pearson (r)

Informações insuficientes: estudo piloto

Page 251: Apostila Curso Met 1sem09

Obrigada pe la atenção

Page 252: Apostila Curso Met 1sem09

Aluno: Juliana M. GazzolaOrientador: Prof. Dr. Fernando F. Ganança

Co-orientador: Profa. Dra. Heloisa H. Caovilla

Coleta de Dados, Elaboração de Protocolo, Escolha das Variáveis,

Tabulação e Organização dos Dados, Softwares

Page 253: Apostila Curso Met 1sem09

PESQUISASPerguntasMedidas

ObservaçõesVARIÁVEIS

VARIÁVEL: é um atributo mensurável que tipicamente varia entre indivíduos.

- QUANTITATIVAS DISCRETAS

CLASSIFICAÇÃO DAS VARIÁVEIS

- QUALITATIVAS ORDINAIS

- QUALITATIVAS NOMINAIS

- QUANTITATIVAS CONTÍNUAS

Vieira (1980)

Page 254: Apostila Curso Met 1sem09

Vieira (1980)

VARIÁVEIS QUANTITATIVAS

DISCRETAS CONTÍNUAS

Expressas em números inteiros. Exs: idade, número de filhos.

Expressas em valores fracionários.Exs: peso, estatura.

Precisa de unidade de medida (Kg, m)

São expressas por números

Idade Estatura

Caso 1 65 1,54

Caso 2 26 1,65

Caso 3 49 1,80

Caso 4 51 1,76

Caso 5 74 1,68

discreta contínua

(Não se pode ter 2,5 filhos)

Page 255: Apostila Curso Met 1sem09

VARIÁVEIS QUALITATIVAS

- QUALITATIVAS ORDINAIS: têm ordenação natural.

- QUALITATIVAS NOMINAIS: não têm ordem definida.

Determinam a quantidade de informação que uma variável pode prover, os dados são distribuídos em categorias exclusivas, para verificar a freqüência em que ocorrem.

Vieira (1980)

Page 256: Apostila Curso Met 1sem09

QUALITATIVAS ORDINAIS

Silva (2005)

Os dados são classificados em termos de qual tem menos e qual tem mais da qualidade representada pela variável.

QUALITATIVAS NOMINAIS

Gênero: feminino / masculino (dicotômica ou binária).Grupo sangüíneo: A / B / O /AB.

Os dados não são hierarquizados.

Faixa etária:até 20 anos / 21–40 anos / 41–60 anos / 61 anos e mais.

Percepção subjetiva de saúde: péssima ou ruim / boa ou excelente (dicotômica ou binária).

Page 257: Apostila Curso Met 1sem09

CONSTRUÇÃO DO CONSTRUÇÃO DO

BANCO DE DADOSBANCO DE DADOS

ANTES DA COLETA DE DADOS:

- As variáveis devem ser estabelecidas;- O banco de dados deve ser elaborado.

Page 258: Apostila Curso Met 1sem09

O que é um banco de dados?

Planilha de programa computacional

que contém as respostas / dados

(variáveis) de todos os indivíduos,

avaliados em formato numérico.

É somente por meio deste banco que

se calculam os testes da estatística

indutiva ou analítica.

Page 259: Apostila Curso Met 1sem09

A informação bruta permite maior flexibilidadena construção das variáveis.

Faixa etária: 1) 65 – 69 anos

2) 70 – 74 anos

3) 75 – 79 anos

4) 80 anos e mais

Tomar cuidado como se coleta os dados, pois interfere na construção do banco de dados!!!

ou

Idade: _____ (anos completos)

Page 260: Apostila Curso Met 1sem09

1º passo: Elaboração do Protocolo de Pesquisa

Como fazer um code book?

Page 261: Apostila Curso Met 1sem09
Page 262: Apostila Curso Met 1sem09

Construção do CODE BOOKQuadro 1 - Variáveis segundo tipo e códigos das categorias.

2º passo:

Page 263: Apostila Curso Met 1sem09

Quadro 1 - Variáveis segundo tipo e códigos das categorias.

continua...

QualitativaOrdinal

QualitativaOrdinal

Page 264: Apostila Curso Met 1sem09

• Banco mais simples;

• Não permite todos os testes;

• Usado para repassar (exportar) os dados para os bancos mais complexos.

Microsoft Excel

Page 265: Apostila Curso Met 1sem09

Erros mais comuns:

Lembre-se:

• Cada indivíduo - uma linha (dados na horizontal);

• Cada variável - uma coluna;

• Colocar códigos (número arábico) para as variáveis qualitativas.

gênero

Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo Indivíduo

Page 266: Apostila Curso Met 1sem09

Planilha correta do Excel

Page 267: Apostila Curso Met 1sem09

Statistical Package for Social Sciences (SPSS)

• Banco mais avançado (licenciamento para uso);

• Idioma: inglês;

• Permite testes complexos;

• Permite transportar dados do Excel;

• Usa duas planilhas:

- 1ª code book

- 2º inserir dados.

Page 268: Apostila Curso Met 1sem09

SPSS- planilha 1

Page 269: Apostila Curso Met 1sem09

SPSS- planilha 2

Page 270: Apostila Curso Met 1sem09

SPSS- planilha 2

Page 271: Apostila Curso Met 1sem09

Value labelsSPSS- planilha 2

Page 272: Apostila Curso Met 1sem09

Avaliação e Reavaliação

Page 273: Apostila Curso Met 1sem09

BIOESTAT

• Planilha semelhante ao Excel, porém permite testes avançados;

• Programa brasileiro.

Page 274: Apostila Curso Met 1sem09

Tabela 1. Efeito da associação Betaistina 24 mg + Meclizina 50 mg + Domperidona 20 mg na prevenção das crises vertiginosas da doença de Ménière com aura, em 120 dias de observação.

PrevençãoPacientes com Doença de Ménière

Número %

Efetiva 101 80,2

Sem efetividade 25 19,8

Total 126 100,0

p> 0,05: não há diferença entre os grupos

p< 0,05: há diferença entre os grupos

Prevenção da crise vertiginosa na doença de MénièreGanança et al (2008)

Hipótese:

Page 275: Apostila Curso Met 1sem09

Teste: Qui-Quadrado corrigido (Yates)

Significância: p < 0,001

Page 276: Apostila Curso Met 1sem09
Page 277: Apostila Curso Met 1sem09
Page 278: Apostila Curso Met 1sem09

ANÁLISES UNIVARIADAS:

- Coeficiente de Correlação Pearson / Spearman: comparação entre duas variáveis QUANTITATIVAS.

- Teste T-Student / Teste de Mann-Whitney: comparação entre uma variável QUANTITATIVA com outra QUALITATIVA (com duas categorias).

- ANOVA / Kruskal-Wallis: comparação entre uma variável QUANTITATIVA com outra QUALITATIVA (com três ou mais categorias).

- Teste T-Pareado / Teste de Wilcoxon: comparação da mesma medida (VARIÁVEL QUANTITATIVA) de amostras relacionadas.

ANÁLISES MULTIVARIADAS:

- Análise de regressão linear (VARIÁVEL QUANTITATIVA).

- Análise de regressão logística (VARIÁVEL QUALITATIVA).

A natureza da variável também influencia na escolha dos testes estatísticos

(exemplos)

Page 279: Apostila Curso Met 1sem09

Obrigada pela atenção!

Page 280: Apostila Curso Met 1sem09

MÉTODOS DE CEGAMENTO E RANDOMIZAÇÃO

Metodologia Científica – Fundamentos e Conceitos Básicos

Aluno: Hugo Valter Lisboa RamosOrientador: Prof. Paulo Pontes

Page 281: Apostila Curso Met 1sem09

Ensaio Clínico Aplica uma intervenção e observa os seus

efeitos sobre os desfechos

Amostra

População

Tratamento

Placebo

Presente Futuro

Com doença

Com doença

Sem doença

Sem doença

R

Page 282: Apostila Curso Met 1sem09

Randomização Alocação aleatória dos participantes – base da

significância estatística Elimina o confundimento por variáveis basais

distribuindo-as igualmente entre os grupos Idade, sexo, fatores desconhecidos, fatores não

aferidos Características

Alocar tratamentos aleatoriamente Alocações devem ser invioláveis

Page 283: Apostila Curso Met 1sem09

Randomização Usa-se

Algoritmo computadorizado Série de números aleatórios

Técnicas especiais – ensaios de pequeno/médio porte Randomização em blocos Randomização em blocos e estratificada Randomização pareada

Page 284: Apostila Curso Met 1sem09

Randomização em blocos

Balancear grupos – número de participantes Garante que o número de participantes seja

igualmente distribuído entre os grupos de estudo

Feita em “blocos” de tamanhos predeterminados

Ex: bloco de 6 pessoas - randomiza-se até que um

grupo tenha 3 pessoas e as demais são alocadas em

outro grupo

Page 285: Apostila Curso Met 1sem09

Randomização em blocos e estratificada

Balancear grupos – distribuição das variáveis basais sabidamente preditoras do desfecho Ex: medicamento para prevenção de fraturas

Variável basal preditora – fratura vertebral prévia Alocar números semelhantes de pessoas com fraturas

prévias em cada grupo Divide-se a coorte em participantes com e sem fraturas

vertebrais prévia e faz-se a radomização em bloco em cada grupo

Page 286: Apostila Curso Met 1sem09

Randomização pareada

Balancear variáveis confundidoras no início do ensaio Seleciona-se pares de sujeitos com fatores

importantes - sexo, idade... Primeiro forma-se o par de sujeitos para depois

randomizar Pode-se utilizar pareamento de orgãos pares em um

mesmo paciente Ex: Fotocoagulação em pacientes com retinopatia diabética

Page 287: Apostila Curso Met 1sem09

Cegamento (mascaramento)

Pacientes, membros da equipe, responsáveis

pela medidas laboratoriais...

Usado para aumentar a acurácia das medidas Acurácia: grau em que uma variável realmente

representa o que deveria representar. Aumento da

validade das conclusões

Page 288: Apostila Curso Met 1sem09

Ensaio Clínico Aplica uma intervenção e observa os seus

efeitos sobre os desfechos

Amostra

População

Tratamento

Placebo

Presente Futuro

Com doença

Com doença

Sem doença

Sem doença

R C

Page 289: Apostila Curso Met 1sem09

Cegamento

Elimina a influência de variáveis confundidoras

devido a co-intervenções atenção extra do investigador aos pacientes com

tratamento ativo, co-intervenção Atividade física na prevenção do IAM – parar de fumar

Grupo-controle - outros tratamentos

Page 290: Apostila Curso Met 1sem09

Cegamento

Protege o estudo de erros por avaliação

enviesada dos desfechos investigador pode buscar desfechos com maior

atenção em um dos grupos

Page 291: Apostila Curso Met 1sem09

Cegamento

Difícil ou impossível

Motivos técnicos Intervenções educacionais, nutricionais ou de atividade

física

Motivos éticos Intervenções cirúrgicas

Cegar a equipe responsável pela avaliação dos

desfechos

Page 292: Apostila Curso Met 1sem09

Obrigado

Page 293: Apostila Curso Met 1sem09

Planejando as Planejando as Aferições: Precisão e Aferições: Precisão e

AcuráciaAcuráciaPós graduando: Daniel Paganini InouePós graduando: Daniel Paganini Inoue

Orientadora: Prof Orientadora: Prof ªª. Dr. Drª. Norma de Oliveira Penidoª. Norma de Oliveira Penido

Page 294: Apostila Curso Met 1sem09

IntroduçãoIntrodução

Aferições descrevem fenômenos em termos Aferições descrevem fenômenos em termos que podem ser analisados estatisticamente que podem ser analisados estatisticamente (medidas)(medidas)Medidas + informativas

↑ Poder estudo

↓ Tamanho da amostra

Page 295: Apostila Curso Met 1sem09

Escalas de medidaEscalas de medida

Variáveis contínuas: quantificada numa Variáveis contínuas: quantificada numa escala infinita de valores; muito informativas escala infinita de valores; muito informativas (peso, altura)(peso, altura)

- discreta: valores limitados a números - discreta: valores limitados a números inteiros inteiros (cigarros)(cigarros)

Variáveis categóricas:Variáveis categóricas:

- ordinal: categorias ordenadas - ordinal: categorias ordenadas (escala dor, (escala dor, zumbido)zumbido)

- nominal: categorias não-ordenadas - nominal: categorias não-ordenadas (sim/não)(sim/não)

Conteúdo

informativo

Page 296: Apostila Curso Met 1sem09

Precisão X AcuráciaPrecisão X Acurácia

Page 297: Apostila Curso Met 1sem09

PrecisãoPrecisão

Reprodutilidade, confiança e consistênciaReprodutilidade, confiança e consistência Valores semelhantes a cada aferiçãoValores semelhantes a cada aferição É afetada pelo erro É afetada pelo erro aleatórioaleatório (Variabilidade) (Variabilidade)

- do observador do observador (AEM)(AEM)

- do instrumento do instrumento (alt. temperatura, desgaste)(alt. temperatura, desgaste)

- do sujeito do sujeito (variação humor no uso CE)(variação humor no uso CE)

Page 298: Apostila Curso Met 1sem09

PrecisãoPrecisão

↑ Precisão

Padronização Padronização dos métodos de dos métodos de aferiçãoaferição

Treinamento e Treinamento e certificação certificação dos dos observadoresobservadores

Otimização Otimização dos dos instrumentosinstrumentos

Automatização Automatização de instrumentosde instrumentos

RepetiçãRepetiçãoo

↑ Precisão

Padronização Padronização dos métodos de dos métodos de aferiçãoaferiçãoRepouso 14 horas

na PAIR

RX cavum X Nasofibro

Ficha de avaliação

↑ custo

↑ Poder estatístico

MT monomérica

Page 299: Apostila Curso Met 1sem09

AcuráciaAcurácia

É a capacidade de representar realmente o que É a capacidade de representar realmente o que deveria representardeveria representar

Afetada pelo erro Afetada pelo erro sistemáticosistemático (viés) (viés)

- do observador - do observador (não realizar mascaramento)(não realizar mascaramento)

- de instrumento - de instrumento (audiômetro descalibrado)(audiômetro descalibrado)

- do sujeito - do sujeito (simulador)(simulador)

Page 300: Apostila Curso Met 1sem09

AcuráciaAcuráciaPadronização dos métodos de aferição

Treinamento e certificação dos observadores

Otimização dos instrumentos

Automatização de instrumentos

↑ Acurácia

Realização Realização de aferições de aferições não-não-intrusivasintrusivas

Calibração Calibração do do instrumentoinstrumento

CegamentoCegamento

↑ Validade das conclusões

Calibração anual audiômetro

Elimina vieses diferenciais

Embalagem dos medicamentos

Page 301: Apostila Curso Met 1sem09

ConclusãoConclusão

Validade do estudo

↑ Poder estatístico

↑ Validade das conclusões

Page 302: Apostila Curso Met 1sem09

BibliografiaBibliografia

Hulley SB, Martin JN, Cummings SR. Planejando as Hulley SB, Martin JN, Cummings SR. Planejando as Aferições: Precisão e Acurácia. In: Hulley SB, Cummings SR, Aferições: Precisão e Acurácia. In: Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, et al. Delineando a Pesquisa Clínica: uma Browner WS, et al. Delineando a Pesquisa Clínica: uma abordagem epidemiológica, 3abordagem epidemiológica, 3ª ed, Artmed. Porto Alegre, 2008.ª ed, Artmed. Porto Alegre, 2008.

Page 303: Apostila Curso Met 1sem09

Clique para editar o estilo do subtítulo mestre

Delineamento de Pesquisas que

envolvem Avaliações Médicas/Testes

Médicos

Aluna: Ana Paula SerraOrientador: Profº Dr. Fernando F. Ganança

Page 304: Apostila Curso Met 1sem09

Delineando Estudos de Avaliações Médicas

Avaliações Médicas/Testes Médicos:-Rastreamento de Fator de Risco;-Diagnóstico de doenças;-Estimativa de prognóstico de pacientes;-Na maioria, são estudos descritivos;-Buscam determinar se o teste é útil na prática

clínica;-Significância estatística: estatísticas descritivas

(Sensibilidade, Especificidade e outros)

Page 305: Apostila Curso Met 1sem09

Determinantes da utilidade de um teste:n Qual sua reprodutibilidade?n Qual a acurácia?n Com que frequência os resultados do teste

afetam as decisões clínicas?n Quais os custos, riscos, aceitabilidade do teste?n A realização do teste melhora o desfecho

clínico ou produz efeitos adversos?

Delineando Estudos de Avaliações Médicas

Page 306: Apostila Curso Met 1sem09

Tipos:n Estudos sobre a reprodutibilidade de testes;n Estudos sobre a acurácia de testes;n Estudos sobre o efeito dos resultados do teste

nas decisões clínicas;n Estudos sobre factibilidade, custos e riscos de

testes;n Estudo sobre efeito do teste nos desfechos.

Delineando Estudos de Avaliações Médicas

Page 307: Apostila Curso Met 1sem09

Reprodutibilidade (Confiabilidade): propriedade de um instrumento de fornecer a mesma medida toda vez que for aplicado;-Resultados dos testes podem variar:

Local / quando / por quem foram feitos;-Estudos sobre a Reprodutibilidade:

importantes para identificar testes ou observadores que requerem aprimoramento;

Estudos sobre a reprodutibilidade de testes

Page 308: Apostila Curso Met 1sem09

n Delineamento: n Estudos de variabilidade inter ou intra observadorn Estudos de variabilidade inter ou intra laboratório

n Estatísticas para o resultado:n Coeficiente de concordância kappan Coeficiente de variaçãon Coeficiente de correlação

Estudos sobre a Reprodutibilidade de testes

Page 309: Apostila Curso Met 1sem09

1) Variabilidade intra-observador: falta de reprodutibilidade dos resultados realizados pelo mesmo observador ou laboratórioEx. se um radiologista avaliar um RxSF em dois momentos diferentes, qual proporção de exames que ele concordará?

2) Variabilidade inter-observador: falta de reprodutibilidade entre dois ou mais observadoresEx. se dois radiologistas avaliarem um mesmo RxSF, qual proporção de exames eles irão concordar?

Estudos sobre a reprodutibilidade de testes

Page 310: Apostila Curso Met 1sem09

Análise estatística :Índice kappa: variáveis com respostas categóricas:

- presente/ausente, positivo/duvidoso/negativo, sim/não;

- desconta a concordância do acaso.

Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI): variáveis com resposta numéricas (contínuas):

- comprimento, altura, peso, pressão arterial

Estudos sobre a reprodutibilidade de testes

Page 311: Apostila Curso Met 1sem09

Exemplo: “Concordância inter-observador no estadiamento do câncer retal usando US endoscópica” Endoscopy, 1997

Método: 37 pacientes com câncer retal submetidos à US em 2 centros para estadiamento pré-tratamento (estádio, linfonodos, acometimento da gordura retal em T3). Após 6 meses, os mesmos exames foram revistos por outros 4 observadores, que avaliaram os exames de forma mascarada.Concordância: estimada pelo índice kappa (k) e coeficiente de correlação interclasse (CCI)Classificou em fraca (k<0,4)/ razoável para boa (0,4 – 0,75) / excelente (k>0,75)

Estudos sobre a reprodutibilidade de testes

Page 312: Apostila Curso Met 1sem09

Resultados: ConcordânciaRazoável p/ tu T1 (k 0,4)

Fraca p/ T2 (k 0,2)

Boa p/ T3 (k 0,58 e CCI 0,65)

Boa p/ linfonodos (k 0,54 e 0,61)

Conclusão: Concordância inter-observador é fraca para T2. A avaliação de tumores de mal prognóstico mostra boa concordância

Estudos sobre a reprodutibilidade de testes

Page 313: Apostila Curso Met 1sem09

Acurácia: capacidade de representar realmente o que deveria representar Estudos sobre a Acurácia:

“até que ponto este teste fornece a resposta correta?” Comparação com padrão-ouro

Estudos sobre acurácia

Page 314: Apostila Curso Met 1sem09

Delineamento: 1. Amostragem: Testes diagnósticos: caso-controle / transversalTestes prognósticos: coorte prospectiva ou retrospectiva

Teste diagnósticoEx: Objetivo: determinar o valor da troponina I sérica no diagnóstico do IAM

Amostragem transversal : Pacientes consecutivos que procuraram PS para avaliação de IAM

Estudos sobre acurácia

Page 315: Apostila Curso Met 1sem09

Teste prognóstico

Ex. Objetivo: avaliar se novo teste de carga viral influencia o prognóstico de pacientes com HIV +

Amostragem coorte retrospectivo:sangue armazenado de pacientes HIV +(coorte previamente disponível)

Estudos sobre acurácia

Page 316: Apostila Curso Met 1sem09

2. Variáveis Preditoras: Resultados dos testes:- categóricos (qualitativos): positivo / negativo- contínuos (quantitativos): o teste é mais indicativo

de doença se for muito anormal do que se for apenas levemente anormal

exemplo: escala analógica de tontura

Estudos sobre acurácia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 317: Apostila Curso Met 1sem09

3. Variáveis de Desfecho: a variável de desfecho num estudo de teste diagnóstico é presença ou ausência de doença, melhor determinada pelo padrão-ouro.

“Cegamento” na avaliação dos testes aplicados

Estudos sobre acurácia

Page 318: Apostila Curso Met 1sem09

Análise estatística:

n Sensibilidade (S)n Especificidade (E)n Valor preditivo positivon Valor preditivo negativon Curvas ROCn Razões de probabilidade

Estudos sobre acurácia

Page 319: Apostila Curso Met 1sem09

Exame padrão-ouroSim Não

Examepositivo

V + F + total positivo

Examenegativo

F - V- total negativo

Doentes Não-doentes

Estudos sobre acurácia

Sensibilidade: proporção de

verdadeiros + entre os doentes

Quanto maior a S

Menor a proporção de falsos –

Page 320: Apostila Curso Met 1sem09

Exame padrão-ouroSim Não

Examepositivo

V + F + total positivo

Examenegativo

F - V- total negativo

Doentes Não-doentes

Estudos sobre acurácia

Especificidade: proporção de

verdadeiros - entre os não-doentes

Quanto maior a E

Menor a proporção de falsos +

Page 321: Apostila Curso Met 1sem09

Valor preditivo positivo: Probabilidade de existir doença se exame positivo

V+ Total positivo

Doença padrão-ouroSim Não

Examepositivo

V + F + total positivo

Examenegativo

F - V- total negativo

DoentesNão-doentes

Estudos sobre acurácia

VPP =

Page 322: Apostila Curso Met 1sem09

Valor preditivo negativo:Probabilidade de não existir doença se exame negativo

V-

Total negativo

Doença padrão-ouroSim Não

Examepositivo

V + F + total positivo

Examenegativo

F - V- total negativo

DoentesNão-doentes

Estudos sobre acurácia

VPN =

Page 323: Apostila Curso Met 1sem09

Curvas ROC: utilizada quando os testes diagnósticos produzem resultados ordinais ou contínuos com vários valores de S e E, dependendo do ponto de corte escolhido;ROC: receiver operator characteristic;

É um método gráfico eletrônico

Estudos sobre acurácia

1,00,80,60,40,20,0

1 - Especificidade

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sen

sib

ilid

ade

Teste ideal:

alcança o canto superior esquerdo

100% V+ e nenhum F-

Teste inútil:

qualquer ponto de corte V+ = F+

Page 324: Apostila Curso Met 1sem09

Ex.: Ecog – hidropisia

Estudos sobre acurácia

Page 325: Apostila Curso Met 1sem09

1. Estudos sobre o rendimento diagnóstico

1. Estudos do tipo antes/depois sobre tomada de decisões clínicas

Estudos sobre o efeito dos resultados do teste nas decisões clínicas

Page 326: Apostila Curso Met 1sem09

Estimam a proporção de testes positivos nos pacientes com indicação para realizar o teste.Exemplo: estudar rendimento de cultura de fezes em doentes internados por diarréia.

Resultado: 2% das culturas foram positivas,

portanto a cultura tem pouca utilidade para pacientes internados com diarréia

Estudos sobre o rendimento diagnóstico

Page 327: Apostila Curso Met 1sem09

Abordam o efeito direto do teste na decisão clínicaExemplo: estudar valor US abdome em crianças com dor abdominal aguda.

Resultado: 46% dos clínicos mudaram a conduta após o US, portanto o teste altera a decisão clínica

Estudos do tipo antes/depois sobre tomada de decisões clínicas

Page 328: Apostila Curso Met 1sem09

Fim

n Bibliografia consultada:1. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS,

Grady D, Hearst N, Newman TB. Delineando a Pesquisa Clínica.

2. Marcopito LF, Santos FRGS. Um guia para o Leitor de Artigos Científicos na Área de Saúde.

Page 329: Apostila Curso Met 1sem09

CURSO DE METODOLOGIA

TEMA: INDICADORES EM SAÚDE

Aluna: Ft. Ms. Yeda Gabilan

Orientador: Prof. Dr. Mário Sérgio Lei Munhoz

Page 330: Apostila Curso Met 1sem09
Page 331: Apostila Curso Met 1sem09

A OMS e a Qualidade de Vida

1946 (pós-guerra) preocupação mais acentuada com a qualidade de vida principalmente das populações atingidas pelos conflitos.

Enfoque nas áreas física, social, mental e existencial, ou seja, uma preocupação com outras dimensões da saúde.

(Vermelho et al, 2004)

Page 332: Apostila Curso Met 1sem09

Qualidade de vida

A expressão qualidade de vida assume aos olhos de cada observador, os contornos de sua sensibilidade, sua cultura, seus meios econômicos e frustrações

(Moreira, 2001).

Envolve pelo menos quatro áreas de abrangência: social, afetiva, profissional e que se refere à saúde

(Lipp, 2001).

Page 333: Apostila Curso Met 1sem09

Estudos de qualidade de vida

Enfoque objetivo: necessidades básicas e determinantes sociais e econômicos.

Enfoque subjetivo: enfoques individual e coletivo de bem-estar, amor, felicidade, prazer e realização pessoal.

Page 334: Apostila Curso Met 1sem09

Definição Saúde OMS

Além da visão reducionista baseada no conceito negativo de ausência de doença ou agravo. Envolve economia e meio ambiente.

Reformulado o conceito de Saúde como não sendo somente a ausência de doença, mas também a presença de um bem estar físico, mental e social.

(Pinheiro, Escosteguy,2004)

Page 335: Apostila Curso Met 1sem09

QUALIDADE DE VIDA

A Organização Mundial de Saúde, em 1948, define saúde não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de perfeito bem-estar físico, mental e social.

(Segre, 1997)

Page 336: Apostila Curso Met 1sem09

Necessidade de saúde

Dois aspectos: Necessidade clínica (opinião médica) Necessidade percebida (pelo indivíduo)

Page 337: Apostila Curso Met 1sem09

Epidemiologia

Dispõe de instrumental apropriado para a determinação dos resultados e do impacto das medidas e intervenções em saúde.

Colabora na elaboração de indicadores e parâmetros de avaliação de qualidade dos serviços e sua adequação à estrutura heterogênea da sociedade brasileira.

(Carvalho, 2004)

Page 338: Apostila Curso Met 1sem09

Variáveis Epidemiológicas

Planejar e avaliar os serviços da saúde. Identificar os fatores determinantes das

doenças, permitindo a sua prevenção. Avaliar os métodos usados no controle das

doenças. Descrever a história das doenças e classificá-

las. Dispor o conhecimento e a tecnologia para

promover a saúde coletiva. (Costa, Kale, 2004)

Page 339: Apostila Curso Met 1sem09

Indicadores em Saúde

Procedimentos de avaliação da situação desaúde e bem estar.

Sensibilidade para as mudanças de curto prazo.

Mudanças específicas na saúde e qualidade de vida das populações. (Vermelho et al, 2004)

Page 340: Apostila Curso Met 1sem09

ObjetivosUtilizados internacionalmente com os seguintes objetivos:

Avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a saúde de uma população.

Fornecer subsídios ao planejamento de saúde.

Permitir o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades.

(Vermelho et al, 2004)

Page 341: Apostila Curso Met 1sem09

Indicadores em Saúde Revelam a situação de saúde de um indivíduo

ou de uma população. Subsídios para a tomada de decisões. Planejamento das ações em saúde. Tem caráter diagnóstico e prognóstico. São expressos através de proporções,

coeficientes ou taxas. (Vermelho et al, 2004)

Page 342: Apostila Curso Met 1sem09

Na Saúde Pública iniciou-se o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência.

Com os avanços obtidos no controle das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde, a análise sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde.

(Pinheiro, Escosteguy,2004)

Page 343: Apostila Curso Met 1sem09

Cobertura

Estruturas governamentais nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).

IBGE. Outros setores da administração pública que

produzem dados e informações de interesse para a saúde.

Instituições de ensino e pesquisa. Associações técnico-científicas e as que

congregam categorias profissionais ou funcionais.

Organizações não governamentais.

Page 344: Apostila Curso Met 1sem09

Indicadores positivos Alimentação e nutrição. Educação (alfabetização/ensino técnico). Condições de trabalho. Emprego. Consumo. Transporte. Habitação (saneamento básico). Vestuário. Lazer. Liberdade social.

Page 345: Apostila Curso Met 1sem09

Mortalidade

Indicador de fácil obtenção, dada à disponibilidade de registros oficiais de óbito, facilitando o cálculo das taxas de mortalidade geral e por causa específica.

Page 346: Apostila Curso Met 1sem09

Indicadores globais

Coeficiente de mortalidade geral.

Razão da mortalidade proporcional.

Esperança de vida.

Page 347: Apostila Curso Met 1sem09

Indicadores específicos Mortalidade infantil. Mortalidade materna. Mortalidade por doenças transmissíveis. Mortalidade segundo faixa etária. Mortalidade segundo sexo. Mortalidade por causas específicas. Mortalidade materna.

Page 348: Apostila Curso Met 1sem09
Page 349: Apostila Curso Met 1sem09
Page 350: Apostila Curso Met 1sem09

Morbidade

Representa a necessidade da população ou a demanda atendida em serviços de saúde.

Permite inferir os riscos de adoecer a que as pessoas estão sujeitas.

Page 351: Apostila Curso Met 1sem09

Prevalência

Expressa o número de casos existentes de uma doença, em uma determinada população, em um dado momento.

(Costa, Kale, 2004)

Page 352: Apostila Curso Met 1sem09

Incidência

Frequência com que surgem novos casos de uma doença, num intervalo de tempo.

Ex: a mortalidade pode ser entendida como um caso do conceito de incidência, quando o evento de interesse é a morte e não o adoecimento.

(Costa, Kale, 2004)

Page 353: Apostila Curso Met 1sem09

Doenças infecciosas agudas, cujos pacientes evoluem para óbito ou cura, em curto espaço de tempo. Nos perídos endêmicos: alto nível de incidência (dengue) mas baixo nível de prevalência.

HAS: elevadas proporções de prevalência com baixo nível de incidência.

Page 354: Apostila Curso Met 1sem09

Sistema especial de registro de morbidade

HAS. Neoplasias. Tuberculose. Hanseníase. DM. AIDS.

Page 355: Apostila Curso Met 1sem09

Evento-sentinela

Avaliação da qualidade da assistência.

Óbitos infantis em filas de espera em emergência.

Mortalidade cirúrgica elevada em determinado hospital.

Morte materna.(Pinheiro, Escosteguy,2004)

Page 356: Apostila Curso Met 1sem09

Condições marcadoras

Doenças frequentes que possuem técnicas de atenção estabelecidas x atenção da saúde em geral.

TB/HAS.

(Pinheiro, Escosteguy,2004)

Page 357: Apostila Curso Met 1sem09

Morbidade

Morbidade: indica a necessidade de saúde de um grupo populacional:

ponto de vista clínico (exame físico, anamnese).

auto-avaliação do indivíduo atravésde questionários (morbidade referida).

Page 358: Apostila Curso Met 1sem09
Page 359: Apostila Curso Met 1sem09
Page 360: Apostila Curso Met 1sem09

Instrumentos avaliação saúde

Inclusão da percepção de saúde.

Impacto na sua qualidade de vida.

Page 361: Apostila Curso Met 1sem09

WHOQOL

OMS cria o grupo WHOQOL (World Health Organization Quality of Life)

Instrumento para verificar a qualidade de vida em âmbito internacional.

(WHOQOL GROUP, 1994).

Page 362: Apostila Curso Met 1sem09

WHOQOL completo

Seis domínios: Físico. Psicológico. Relação Social. Nível de dependência. Ambiente. Aspectos espirituais e crenças.

Page 363: Apostila Curso Met 1sem09

WHOQOL reduzido

Quatro domínios: Físico. Psicológico. Relação social. Ambiente.

Page 364: Apostila Curso Met 1sem09
Page 365: Apostila Curso Met 1sem09
Page 366: Apostila Curso Met 1sem09

Outros instrumentos

Instrumentos genéricos: SF-36.

Instrumentos específicos: DHI.

Page 367: Apostila Curso Met 1sem09
Page 368: Apostila Curso Met 1sem09

Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP

UNIFESPM

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nd

amen

tos

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Aula 15- Estatística para o não estatístico IAula 15- Estatística para o não estatístico I

Maria Claudia Mattos Soares

Doutoranda do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Setor de Rinologia

Orientador: Prof. Dra. Lia Rita de Azeredo BittencourtCo- orientador: Prof. Dr. Luis Carlos Gregório

Page 369: Apostila Curso Met 1sem09

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MCMS 16/06/2009

UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

Sumário• Como os não estatísticos podem avaliar os testes estatisticos ?

• Os autores descreveram o cenário corretamente?

• Conceitos básicos

• Tipos de variáveis

• Amostras pareadas e não pareadas

• Testes paramétricos e não-paramétricos

• Testes estatísticos

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MCMS 16/06/2009

UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

1. COMO OS NÃO ESTATÍSTICOS PODEM AVALIAR OS TESTES ESTATÍSTICOS ?

• “... nenhum médico pode se permitir deixar os aspectos estatísticos de um artigo inteiramente para os especialistas.....”

• “ ... não necessita ser capaz de construir um carro para guiar um.”

Grennhalgh, 2005

Page 371: Apostila Curso Met 1sem09

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MCMS 16/06/2009

UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

1. COMO OS NÃO ESTATÍSTICOS PODEM AVALIAR OS TESTES ESTATÍSTICOS ?

• Descrever em palavras o que o teste faz;

• Em que circunstâncias ele é inapropriado ou não é válido;

• Os autores usaram algum teste estatístico?

Page 372: Apostila Curso Met 1sem09

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MCMS 16/06/2009

UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

2. OS AUTORES DESCREVERAM O CENÁRIO CORRETAMENTE ?

2.1 Os grupos são comparáveis?

• Parágrafo ou tabela mostrando as características basais dos grupos;

• Grupo controle e grupo intervenção são similares, em termos de idade, sexo e outras variáveis prognósticas relevantes.

Page 373: Apostila Curso Met 1sem09

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UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

2. OS AUTORES DESCREVERAM O CENÁRIO CORRETAMENTE ?2.1 Os grupos são comparáveis?

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UNIFESPDepartamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - UNIFESP

UNIFESP

2. OS AUTORES DESCREVERAM O CENÁRIO CORRETAMENTE ?2.2 Que tipo de dados eles obtiveram? Usaram testes adequados ?

Conceitos básicos

• População: qualquer conjunto de informação que tenha entre si uma característica comum que delimite os elementos pertencentes a ela.

• Amostra: é um subconjunto de elementos pertencentes a uma população.

• Variável: Dados referentes a uma característica de interesse, coletados a partir de uma amostra.

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População, amostra, variável

População

Amostra

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População, amostra, variável

VARIÁVEL

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Classificação das Variáveis

Nominais Medidas em escala nominal – ex: sexo, cor de olhos, presença ou ausência de uma doença

Ordinais Medidas em escala ordinal – ex: grau de instrução (primário, secundário, superior), Papanicolau (I, II, III, IV)

QuantitativasMedidas em escala numérica – ex: idade, altura, peso, número de dentes irrompidos

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Amostras pareadas / Não pareadas

Amostras pareadas (dependentes)– Duas ou mais medidas na mesma unidade amostral, onde a

unidade é o seu próprio controle.Exemplo: PA deitado e em pé no mesmo indivíduo.

Amostras não pareadas– Unidades amostrais são independentesExemplo: Comparar a estatura de meninos de 9 anos de idade,

com meninas da mesma idade, na cidade de São Paulo.

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Testes paramétricos e não-paramétricos

Testes paramétricos– Distribuição Normal– Parâmetros: média e desvio padrão

Testes não-paramétricos– Distribuição dos dados não é normal– Menor poder de impacto, menos vigorosos

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Teste Estatístico

• A aplicação de um Teste Estatístico segue um raciocínio lógico

que se baseia em 4 questões que orientam o pesquisador em

suas decisões

1. Qual o tipo de variável será estudada?

2. Quantos conjunto de dados (amostras) estão sendo avaliados?

3. As amostras são dependentes ou independentes?

4. Qual o tipo de inferência que se quer obter a partir do estudo?

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Teste Estatístico - ExemploCritérios para escolha do Teste Estatístico

“Estudo comparativo entre a análise cefalométrica computadorizada e manual em diferentes centros radiológicos de São Paulo”

1. Qual o tipo de variável estudada?Quantitativa

2. Quantos conjuntos de dados (amostras) estão sendo avaliados? Análises Cefalométricas

Computadorizadas e manuais (2 amostras)

3. As amostras são dependentes ou independentes? Dependentes - Pareados

4. Qual o tipo de inferência que se quer obter a partir do estudo? Medir a variabilidade na

obtenção dos dados

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Testes estatísticos – variáveis quantitativas

Paramétricos Não-Paramétricos

Independentes Pareadas

2 amostras 2 amostras

Independentes Pareadas

2 amostras 2 amostras

Teste t (Student)

Pearson

Teste t (Student)

Pearson

Mann-Withney

Spearman

T. da Mediana

Proporções

Exato (Fisher)

Wilcoxon

Spearman

T. dos Sinais

Mac Nemar

Binomial

Mais de 2 Mais de 2 Mais de 2 Mais de 2

ANOVA ANOVAKruscal Wallis

Mediana (mxn)

Nemenyi

Cochram

Friedman

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Testes estatísticos – variáveis qualitativas

Independentes Pareadas

2 amostras 2 amostras

X2

Teste exato de Fisher

Teste das proporções

Teste de McNemar

Mais de 2 Mais de 2

X2 Q de Cochran

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Campos, GM. Estatística Prática para Docentes e Pós-Graduandos. 14. A escolha do teste mais adequado. 2000 . Disponível em: http://www.forp.usp.br/restauradora/gmc/gmc_livro/gmc_livro_cap14.html

• Greennhalgh, T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

• Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006

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OBRIGADA

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AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO EO NÃO ESTATÍSTICO IISTATÍSTICO II

DOUTORANDO PAULO S. L. PERAZZ0

ORIENTADOR-PROF. PAULO PONTES

CO-ORIENTADOR DR. MARCOS SARVAT

Setor Interdisciplinar de Laringologia e VozJulho/2009

Page 388: Apostila Curso Met 1sem09

RELEVÂNCIA DA RELEVÂNCIA DA ESTATÍSTICAESTATÍSTICA

Os autores usaram algum teste Os autores usaram algum teste

estatisco???estatisco???

...“Números apresentados, sem estudos ...“Números apresentados, sem estudos

estatísticos, certamente estarão estatísticos, certamente estarão

esquiando em gelo fino”.esquiando em gelo fino”.

Page 389: Apostila Curso Met 1sem09

AULA-15 ESTATISTÍSTICA AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICOPARA O NÃO ESTATÍSTICO II PARTEII PARTE

I- Correlação, Regressão e I- Correlação, Regressão e CausalidadeCausalidade

II- Probabilidade e ConfiançaII- Probabilidade e ConfiançaIII – Efeitos FundamentaisIII – Efeitos Fundamentais(Quantificando o risco de benefício e (Quantificando o risco de benefício e

dano)dano)

SUMÁRIO

Page 390: Apostila Curso Met 1sem09

CORRELAÇÃO E REGRESSÃO

Para muitos estatísticos , os termos correlação e regressão são sinônimos e referem-se

vagamente a uma imagem mental de um gráfico

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 391: Apostila Curso Met 1sem09

-Porém, a regressão e a correlação são termos estatísticos precisos, que servem

a funções bastante diferentes

CORRELAÇÃO E REGRESSÃO

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 392: Apostila Curso Met 1sem09

CorrelaçãoCorrelação Envolve a consideração de duas ou mais Envolve a consideração de duas ou mais

variáveis, que são estudados variáveis, que são estudados simultaneamente, isto é, quer-se saber simultaneamente, isto é, quer-se saber se as alterações sofridas por uma das se as alterações sofridas por uma das variáveis são acompanhadas por variáveis são acompanhadas por alterações nas outras.alterações nas outras.

Definindo...

Page 393: Apostila Curso Met 1sem09

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

Ou seja…Ou seja… CorrelaçãoCorrelação:: relacionamento entre relacionamento entre

duas variaveisduas variaveis

P.S.: se duas variáveis não estão correlacionadas não tem sentido fazer regressão

Page 394: Apostila Curso Met 1sem09

AULA-15 ESTATISTÍSTICA AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIPARA O NÃO ESTATÍSTICO II

1* Questão:1* Questão:

-A CORREL-A CORRELAÇÃO foi diferenciada AÇÃO foi diferenciada da REGRESSÃO, e o coeficiente da REGRESSÃO, e o coeficiente de correlaçãode correlação(r)(r) foi calculado e foi calculado e

interpretado corretamente??interpretado corretamente??

Page 395: Apostila Curso Met 1sem09

- Os dados( a população), devem ter distribuição normal. - As duas variáveis devem ser estruturalmente independentes. - Somente um único par de medidas deve ser feito em um sujeito. - Cada valor de r deve ser acompanhado por um valor de p

. O valor de r (coeficiente de correlação de Pearson) só é valido quando :

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 396: Apostila Curso Met 1sem09

RegressãoRegressão

Definição:Definição:

Procedimento(s) para encontrar função Procedimento(s) para encontrar função matemática que melhor descreve a relação matemática que melhor descreve a relação entre uma variável dependente.entre uma variável dependente.

Page 397: Apostila Curso Met 1sem09

REGRESSÃO

O termo refere-se a uma equação matemática que permite que uma variável (desfecho) seja predita a partir de outra (a variável independente)

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 398: Apostila Curso Met 1sem09

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Ou ainda…Ou ainda… RegressãoRegressão:: influência de uma influência de uma

varíavel em outravaríavel em outra

Regressão LinearRegressão Múltipla

Page 399: Apostila Curso Met 1sem09

Regressão LinearRegressão Linear

O termo regressão é usado pelos O termo regressão é usado pelos estatísticos com o significado que os estatísticos com o significado que os matemáticos emprestam à palavramatemáticos emprestam à palavra funçãofunção. Assim, quando uma variável Y . Assim, quando uma variável Y depende de outra X, considerada depende de outra X, considerada independente, o matemático diz que Y independente, o matemático diz que Y é função de X, enquanto o estatístico é função de X, enquanto o estatístico fala em regressão de Y sobre X.fala em regressão de Y sobre X.

Page 400: Apostila Curso Met 1sem09

Não são muitas as variáveis biológicas que possam ser preditas nesta equação.

A equação de regressão mais simples: Y= a+bxY,é a variavel dependenteX, é a variavel independentea e b, são constantes

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 401: Apostila Curso Met 1sem09

Regressão múltipla, permite que a variável desfecho , seja predita, a partir de duas ou mais variáveis independentes (covariadas).

PESO X ALTURA

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 402: Apostila Curso Met 1sem09

CausalidadeCausalidade A causalização é feita para que A causalização é feita para que

outras variáveis independentes, outras variáveis independentes, possam ter seus valores distribuídos possam ter seus valores distribuídos de forma não intencional entre os de forma não intencional entre os grupos submetidos ao experimento. grupos submetidos ao experimento.

Page 403: Apostila Curso Met 1sem09

FORAM FEITAS PRESSUPOSIÇÕES

SOBRE A NATUREZA E A DIREÇÃO

DA CAUSALIDADE??.

Questão

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

CAUSALIDADE

Page 404: Apostila Curso Met 1sem09

...A presença de uma associação entre A e B não lhe diz nada sobre a presença ou a

direção da causalidade.

Lembrando...

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

CAUSALIDADE

Page 405: Apostila Curso Met 1sem09

...Uma cidade tem um grande número de desempregados e uma taxa de crimes muito alta, não necessariamente significa que os desempregados estão cometendo muitos

crimes.

Exemplo...

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

CAUSALIDADE

Page 406: Apostila Curso Met 1sem09

• Há evidencias originarias de experimentos

verdadeiros desenvolvidos em seres

humanos?

• A associação é forte?

• A relação temporal é apropriada?

• Há um gradiente de dose resposta?

Etc..

CRITÉRIOS PARA CAUSALIDADE

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 407: Apostila Curso Met 1sem09

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO ESTATÍSTICO II PARTEII PARTE

I- Correlação, regressão e I- Correlação, regressão e causalidadecausalidade

II- Probabilidade e ConfiançaII- Probabilidade e ConfiançaIII – Efeitos FundamentaisIII – Efeitos Fundamentais(quantificando o risco de (quantificando o risco de

benefício e dano)benefício e dano)

SUMÁRIO

Page 408: Apostila Curso Met 1sem09

II-PROBABILIDADE

-Probabilidade - refere-se a um desfecho qualquer ter ocorrido ao acaso

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Podemos assumir o risco do acaso que denominamos de” p”, exemplo p =5%

Page 409: Apostila Curso Met 1sem09

PROBABILIDADE

Quando falamos que a probabilidade Quando falamos que a probabilidade ou ou pp é de 5% (0,05) significa que o é de 5% (0,05) significa que o desfecho encontrado tem apenas 5% desfecho encontrado tem apenas 5% ou menos de ter ocorrido ao acaso. ou menos de ter ocorrido ao acaso. Inversamente ele tem 95% de chance Inversamente ele tem 95% de chance de estar relacionada ou não a um de estar relacionada ou não a um outro evento.outro evento.

Page 410: Apostila Curso Met 1sem09

Parecerá altamente significativa (1 em 100), quando na verdade poderá ser falsa!!!!

PROBABILIDADE E CONFIANÇA

- Os “valores de p”foram calculados e interpretados apropriadamente??

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 411: Apostila Curso Met 1sem09

Portanto ao se analisar multiplos desfechos clinicos em seu banco de dados, deve-se fazer uma correção para essa situação- Método de Bonferroni (método para efetuar comparações múltiplas)

- Os “valores de p”foram calculados e interpretados apropriadamente??

PROBABILIDADE E CONFIANÇA

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Page 412: Apostila Curso Met 1sem09

PROBABILIDADEPROBABILIDADE

O resultado estatisticamente O resultado estatisticamente significantesignificante sugere que sugere que os autores devem rejeitar a hipotese nula- hipotese os autores devem rejeitar a hipotese nula- hipotese de que não ha diferença real entre A e B.de que não ha diferença real entre A e B.

O resultato estatisticamente O resultato estatisticamente NÃONÃO significante indica significante indica que não ha diferença entre A e B ( aceita-se a que não ha diferença entre A e B ( aceita-se a hipotese nula). Isto é verdadeiro, ou a amostra não hipotese nula). Isto é verdadeiro, ou a amostra não foi suficiente para detectar a diferença?foi suficiente para detectar a diferença?

Neste caso necessitamos Neste caso necessitamos intervalo de confiança!!intervalo de confiança!!

Page 413: Apostila Curso Met 1sem09

Intervalo de ConfiançaIntervalo de Confiança

Um intervalo na qual se possa Um intervalo na qual se possa depositar certo grau de depositar certo grau de confiança, de que contenha o confiança, de que contenha o verdadeiro parâmetro verdadeiro parâmetro desconhecido.desconhecido.

Page 414: Apostila Curso Met 1sem09

Os intervalos de confiança foram calculados, e as conclusões dos autores os refletem???

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Questão:

INTERVALO DE CONFIANÇA

Page 415: Apostila Curso Met 1sem09

Permitem fazer uma estimativa tanto dos estudos “positivos”, quanto nos “negativos”, quer a força de evidência seja forte ou fraca

INTERVALOS DE CONFIANÇA

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Page 416: Apostila Curso Met 1sem09

INTERVALOS DE CONFIANÇA# Se você repetir o mesmo ensaio clinico centenas de vezes, poderá não obter exatamente os mesmos resultados cada vez.(em valor único ou media)

# A variação destes resultados pode ser expressa num intervalo de confiança arbitrariamente definido, mas geralmente utiliza-se 95%.

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 417: Apostila Curso Met 1sem09

Realiza-se na maioria dos estudos, somente um estudo randomizado.

Como você sabe quão próximo o resultado esta na diferença “real” entre os grupos?

INTERVALOS DE CONFIANÇA

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Page 418: Apostila Curso Met 1sem09

RESPOSTA é… você não sabe!!!

Porém calculando o intervalo de confiança paraseus resultados, você será capaz de dizer que háuma probablidade de 95% de que a diferença“real” está entre dois limites.

.

INTERVALOS DE CONFIANÇAAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 419: Apostila Curso Met 1sem09

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO NÃO ESTATÍSTICO II PARTEII PARTE

I- Correlação, regressão e I- Correlação, regressão e causalidadecausalidade

II- Probabilidade e ConfiançaII- Probabilidade e ConfiançaIII – Efeitos FundamentaisIII – Efeitos Fundamentais

(quantificando o risco de (quantificando o risco de beneficio e dano)beneficio e dano)

SUMÁRIO

Page 420: Apostila Curso Met 1sem09

III-EFEITOS FUNDAMENTAIS(quantificando o risco de beneficio e dano)

Os autores expressam os efeitos de uma intervenção

em termos de beneficio ou dano provavel que um paciente

individual pode esperar?

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Page 421: Apostila Curso Met 1sem09

…Quando se usa um remédio novo, será interessante saber o quanto ele melhoraria minhas chances em termos de evolução!!

EFEITOS FUNDAMENTAIS(quantificando o risco de beneficio e dano)

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Exemplo

Page 422: Apostila Curso Met 1sem09

Quatro cálculos:

1- redução do risco relativo

2- redução do risco absoluto

3- numero necessario para tratar

4- odds ratio

EFEITOS FUNDAMENTAIS(quantificando o risco de beneficio e dano)

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Page 423: Apostila Curso Met 1sem09

EFEITOS FUNDAMENTAIS(quantificando o risco de beneficio e dano)

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IIAULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO II

Exemplo

Page 424: Apostila Curso Met 1sem09

EFEITOS FUNDAMENTAISEFEITOS FUNDAMENTAIS(quantificando o risco de beneficio (quantificando o risco de beneficio

e dano)e dano)

AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O AULA-15 ESTATISTÍSTICA PARA O NÃO ESTATÍSTICO IINÃO ESTATÍSTICO II

Redução do risco relativo de MORRER

CABG , é :( TEC-TEE)/TEC = (0,305-0,264)/0,305=0,041 / 0,305= 13%

TEC, Taxa de eventos no grupo controleTEE, Taxa de eventos no grupo experimental

Probabilidade de estarem mortos de 26,4%, porém...

Page 425: Apostila Curso Met 1sem09

REFLEXÃOREFLEXÃO

““O pensamento cientifico se da ao nível de O pensamento cientifico se da ao nível de uma linguagem teórica sobre conceitos e uma linguagem teórica sobre conceitos e hipóteses cientificas, para cuja hipóteses cientificas, para cuja “comprovação” quase sempre se fez “comprovação” quase sempre se fez necessária a passagem a outro nível, ou seja, necessária a passagem a outro nível, ou seja, o da linguagem estatística”o da linguagem estatística” Fonte: BERQUÓ, Elza. Bioestatística. 1991Fonte: BERQUÓ, Elza. Bioestatística. 1991

Page 426: Apostila Curso Met 1sem09

IndicaçãoIndicação

Page 427: Apostila Curso Met 1sem09

ReferênciasReferências Greennhalgh, T. Como ler artigos Greennhalgh, T. Como ler artigos

científicos: fundamentos da medicina científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2 ed. Porto baseada em evidências. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.Alegre: Artmed, 2005.

Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 4 ed. Porto clínica: elementos essenciais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006Alegre: Artmed, 2006

Beiguelman, Bernardo. Curso prático de Beiguelman, Bernardo. Curso prático de bioestatística. 3 ed. Revista Brasileira de bioestatística. 3 ed. Revista Brasileira de Genética, 1994.Genética, 1994.

Page 428: Apostila Curso Met 1sem09

Obrigado a ORL-UNIFESP!!!!Obrigado a ORL-UNIFESP!!!!

Grato por sua atenção

[email protected]

Page 429: Apostila Curso Met 1sem09

Regressão LinearRegressão Linear

O termo regressão é usado pelos O termo regressão é usado pelos estatísticos com o significado que os estatísticos com o significado que os matemáticos emprestam à palavra matemáticos emprestam à palavra função. Assim, quando uma variável Y função. Assim, quando uma variável Y depende de outra X, considerada depende de outra X, considerada independente, o matemático diz que Y independente, o matemático diz que Y é função de X, enquanto o estatístico é função de X, enquanto o estatístico fala em regressão de Y sobre X.fala em regressão de Y sobre X.

Page 430: Apostila Curso Met 1sem09

CausalidadeCausalidade

A causalização é feita para que A causalização é feita para que outras variáveis independentes, outras variáveis independentes, possam ter seus valores distribuídos possam ter seus valores distribuídos de forma não intencional entre os de forma não intencional entre os grupos submetidos ao experimento. grupos submetidos ao experimento.

Page 431: Apostila Curso Met 1sem09

Intervalo de ConfiançaIntervalo de Confiança

Um intervalo na qual se Um intervalo na qual se possa depositar certo grau possa depositar certo grau de confiança, de que de confiança, de que contenha o verdadeiro contenha o verdadeiro parâmetro desconhecido parâmetro desconhecido (conjunto de valores)(conjunto de valores)

Page 432: Apostila Curso Met 1sem09

CorrelaçãoCorrelação

Envolve a consideração de duas ou mais Envolve a consideração de duas ou mais variáveis, então são estudados também variáveis, então são estudados também simultaneamente, isto é, quer-se saber simultaneamente, isto é, quer-se saber se as alterações sofridas por uma das se as alterações sofridas por uma das variáveis são acompanhadas por variáveis são acompanhadas por alterações nas outras.alterações nas outras.

Page 433: Apostila Curso Met 1sem09

““O pensamento cientifico se da ao nível de O pensamento cientifico se da ao nível de uma linguagem teórica sobre conceitos e uma linguagem teórica sobre conceitos e hipóteses cientificas, para cuja hipóteses cientificas, para cuja “comprovação” quase sempre se fez “comprovação” quase sempre se fez necessária a passagem a outro nível, ou seja, necessária a passagem a outro nível, ou seja, o da linguagem estatística”o da linguagem estatística” Fonte: BERQUÓ, Elza. Bioestatística. 1991Fonte: BERQUÓ, Elza. Bioestatística. 1991

Page 434: Apostila Curso Met 1sem09

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Impacto das revistas científicas

Prof. Doutor Gilberto Ulson Pizarro

Page 435: Apostila Curso Met 1sem09

Introdução

• Década 60• Cienciometria

• Definida como área do saber que trata da análise de aspectos quantitativos referentes à geração, propagação e utilização das informações científicas, com o fim de contribuir para o melhor entendimento do mecanismo de pesquisa científica como uma atividade social

Page 436: Apostila Curso Met 1sem09

Institute for Scientific Information

• Principal ferramenta • Índices bibliométricos

• Bancos de dados ISI• Desempenho

• País• Comunidade científica• Instituição

Page 437: Apostila Curso Met 1sem09

Sistema “peer review”

• Publicação

• Enviada simultaneamente dois pesquisadores

• Não editores

Page 438: Apostila Curso Met 1sem09

Institute for Scientific Information-ISI

• Publicado Journal of Citation Reports - anual• Indexados

• Science Citation Index SCI• Social Science Citiation Index SSCI• Arts and Humanities Citation Index AHCI

Page 439: Apostila Curso Met 1sem09

INDEXADAS

• 89 revistas brasileiras Indexadas

• Nenhuma Otorrinolaringologia

Page 440: Apostila Curso Met 1sem09

Science Citation Index

• Base de dados• Muldisciplinar• Resumos em inglês - 70% artigos científicos• 5330 revistas• 14 milhões de artigos científicos -1986

Page 441: Apostila Curso Met 1sem09

Science Citation Index

• Erros mais frequentes• Autor grafado errado• Revista abreviada incorreta• Volume da revista incorreto• Página da revista incorreta• Ano da publicação incorreto• Autores fora de ordem

Page 442: Apostila Curso Met 1sem09

Fator de Impacto

Cálculo

FI = número de artigos citados

Número de artigos publicados

Page 443: Apostila Curso Met 1sem09

Fator de Impacto

Journal Impact Factor

Cites in 2008 to items published in: 2007 = 356 Number of items published in: 2007

= 143

2006 = 399 2006

= 147

Sum: 755 Sum: 290 Calculation: Cites to recent items 755 = 2.603 Number of recent items 290

Page 444: Apostila Curso Met 1sem09

Fator de Impacto

•Journal of Citation Reports - JCR•Periódicos mais citados

• Artigos de revisão + trabalhos primários• Citações próprias• Revistas básicas• Publicações mais importantes - exterior

Page 445: Apostila Curso Met 1sem09

Fator de Impacto

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Total Cites

Median Impact Factor

Aggregate

Impact

Factor

Aggregate

Immediacy

Index

Aggregate

Cited Half-Life

# Journa

ls

Articles

1 OTORHINOLARYNGOLOGY

82698 1.143 1.319 0.200 8.3 31 4097

Page 446: Apostila Curso Met 1sem09

Abbreviated Journal Title

ISSN 2008 Total Cites

Impact Factor

5-Year Impact Factor

Immediacy

Index

2008

Articles

Cited Half-life

EigenfactorTM Score

Article InfluenceTM

Score

HEAD NECK-J SCI SPEC

1043-3074 5050 2.603 2.823 0.3

72 218 7.1 0.01386 0.883

JARO-J ASSOC RES OTO

1525-3961 807 2.429 2.697 0.4

05 37 5.2 0.00503 1.206

AUDIOL NEURO-OTOL

1420-3030 958 2.424 2.434 0.2

83 46 6.2 0.00405 1.004

HEARING RES 0378-5955 6700 2.333 2.105 0.6

36 143 9.7 0.01453 0.785

EAR HEARING 0196-0202 2417 2.182 2.684 0.3

85 78 8.0 0.00742 1.026

LARYNGOSCOPE 0023-852X

12793 1.877 2.158 0.2

58 387 8.4 0.03070 0.684

RHINOLOGY 0300-0729 1031 1.845 1.561 0.3

87 62 7.8 0.00248 0.427

Page 447: Apostila Curso Met 1sem09

ARCH OTOLARYNGOL

0886-4470 7857 1.829 2.026 0.2

20 186 >10.0 0.01460 0.695

DYSPHAGIA 0179-051X 1211 1.741 1.827 0.1

09 55 9.4 0.00176 0.406

CLIN OTOLARYNGOL

1749-4478 2046 1.614 1.455 0.4

11 73 8.7 0.00417 0.428

AM J RHINOL ALLERGY

1050-6586 1426 1.553 1.691 0.1

97 122 4.3 0.00505 0.440

OTOL NEUROTOL 1531-7129 2134 1.410 1.776 0.2

27 203 4.3 0.01150 0.589

OTOLARYNG HEAD NECK

0194-5998 7330 1.409 1.648 0.2

26 323 7.8 0.01909 0.488

ANN OTO RHINOL LARYN

0003-4894 5566 1.339 1.365 0.1

75 154 >10.0 0.00835 0.447

INT J AUDIOL 1499-2027 690 1.201 1.466 0.1

46 123 3.9 0.00447 0.484

J VOICE 0892-1997 1554 1.143 1.432 0.2

00 80 8.9 0.00234 0.328

Page 448: Apostila Curso Met 1sem09

INT J PEDIATR OTORHI

0165-5876 2972 1.118 1.160 0.1

50 260 6.0 0.00936 0.337

J AM ACAD AUDIOL 1050-0545 853 1.035 0.0

65 46 7.0 0.00269

ORL J OTO-RHINO-LARY

0301-1569 881 1.024 0.900 0.1

40 57 8.0 0.00208 0.292

OTOLARYNG CLIN N AM

0030-6665 1542 0.870 1.207 0.0

77 78 8.8 0.00356 0.416

ACTA OTO-LARYNGOL

0001-6489 5152 0.868 1.035 0.0

72 223 >10.0 0.00959 0.343

AM J OTOLARYNG 0196-0709 1390 0.845 1.075 0.0

60 84 8.7 0.00336 0.325

EUR ARCH OTO-RHINO-L

0937-4477 1850 0.843 0.992 0.1

67 270 6.2 0.00587 0.306

J LARYNGOL OTOL 0022-2151 3985 0.796 0.825 0.0

50 278 >10.0 0.00629 0.244

J OTOLARYNGOL-HEAD N

1916-0216 1196 0.758 0.870 0.0

00 27 >10.0 0.00218 0.289

Page 449: Apostila Curso Met 1sem09

SKULL BASE-INTERD AP

1531-5010 188 0.709 0.993 0.0

00 49 4.0 0.00095 0.287

AURIS NASUS LARYNX

0385-8146 704 0.603 0.717 0.0

90 111 6.2 0.00213 0.209

HNO 0017-6192 1005 0.570 0.563 0.1

49 154 7.4 0.00146 0.097

J VESTIBUL RES-EQUIL

0957-4271 610 0.565 1.139 0.1

67 6 >10.0 0.00109 0.327

LARYNGO RHINO OTOL

0935-8943 743 0.373 0.421 0.1

43 98 8.9 0.00099 0.080

B-ENT 0001-6497 57 0.248 0.339 0.0

15 66 0.00021 0.059

Page 450: Apostila Curso Met 1sem09

Fator Impacto

• Revistas melhor classificadas

Page 451: Apostila Curso Met 1sem09

Abbreviated Journal Title

ISSN

2008

Total

Cites

Impact

Factor

5-Year Impact

Factor

Immediacy

Index

2008 Articl

es

Cited

Half-

life

EigenfactorTM

Score

Article Influen

ceTM Score

CA-CANCER J CLIN

0007-9235

7522 74.575 50.766 24.684 19 3.3 0.03648 17.506

NEW ENGL J MED

0028-4793

205750 50.017 49.

911 12.225 356 7.3 0.68060 18.764

ANNU REV IMMUNOL

0732-0582

15519 41.059 46.

200 7.625 24 7.1 0.07389 24.688

NAT REV MOL CELL BIO

1471-0072

19628 35.423 34.

221 7.238 84 4.0 0.17847 19.974

PHYSIOL REV

0031-9333

17865 35.000 35.

855 4.300 40 7.8 0.05617 15.262

REV MOD PHYS

0034-6861

24577 33.985 40.

395 7.028 36 >10.0 0.08930 24.863

JAMA-J AM MED ASSOC

0098-7484

114250 31.718 27.

957 7.556 225 7.2 0.38132 11.153

NATURE

0028-0836

443967 31.434 31.

210 8.194 899 8.5 1.76407 17.278

CELL

0092-8674

142064 31.253 30.

149 6.126 348 8.8 0.67211 18.876

NAT REV CANCER

1474-175X

18908 30.762 35.

007 4.612 85 4.5 0.13538 15.265

NAT GENET

1061-4036

61812 30.259 26.

446 8.549 215 6.6 0.32197 14.507

Page 452: Apostila Curso Met 1sem09

Importância fator de Impacto

• CAPES• Qualis

• Lista de veículos utilizados para divulgação da produção intelectual dos programas de pós-graduação

• Objetivo Fundamentar o processo de avaliação do Sistema Nacional de Pós-Graduação da CAPES

Page 453: Apostila Curso Met 1sem09

Qualis

• Classificação Anterior

• A - Local• B - Nacional• C - Internacional

Page 454: Apostila Curso Met 1sem09

Novo Qualis

• Três Premissas

• 1º Distribuição dos programas- Gauss• 2º 25 % deve ter conceito máximo• 3º Tabela Qualis 7 níveis

Page 455: Apostila Curso Met 1sem09

Novo Qualis

Nova tabela Qualis Extrato Qualis Genericamente Medicina 1 Medicina 2 Medicina 3A1 O mais elevado FI > 4,2 FI > 3,8 FI > 3,0 A2 4,2 ≥ FI > 3,7 3,8 ≥ FI > 2,3 3,0 ≥ FI > 1,8 B1 3,7 ≥ FI > 1,0 2,3 ≥ FI > 1,0 1,8 ≥ FI > 0,8 B2 FI < 1,0 FI < 1,0 FI < 0,8 B3 PubMed sem FI B4 Scielo B5 Lilacs, LatindexC Com peso zero Sem indexação Segundo www.capes.gov.br e oficio CAPES 29/07/2008

Page 456: Apostila Curso Met 1sem09

ISSN çrea Titulo Estrato Ano Base1420-3030 MEDICINA III Audiology & Neuro-Otology B1 20070303-8467 MEDICINA III Clinical Neurology and Neurosurgery B1 20071043-3074 MEDICINA III Head & Neck B1 20070378-5955 MEDICINA III Hearing Research B1 20070194-5998 MEDICINA III Otolaryngology and Head and Neck Surgery B1 20071531-7129 MEDICINA III Otology & Neurotology B1 20070147-8389 MEDICINA III Pacing and Clinical Electrophysiology B1 20070023-852X MEDICINA III The Laryngoscope B1 20070001-6489 MEDICINA III Acta Oto-Laryngologica B2 20070196-0709 MEDICINA III American Journal of Otolaryngology B2 20070937-4477 MEDICINA III European Archives of Oto-Rhino-Laryngology B2 20070165-5876 MEDICINA III International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology B2 20070022-2151 MEDICINA III Journal of Laryngology and Otology B2 20071476-7058 MEDICINA III Journal of Voice B2 20070931-184X MEDICINA III ORL (Basel) B2 20070740-9303 MEDICINA III Rhinology B2 20070179-0358 MEDICINA III The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology B2 20070730-2347 MEDICINA III Acta Otorhinolaryngologica Italica B3 20070004-0614 MEDICINA III Clinical Otolaryngology & Allied Sciences B3 20070004-2749 MEDICINA III Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery B3 20071475-925X MEDICINA III Ear, Nose, & Throat Journal B3 20071526-3711 MEDICINA III Pr—-Fono B3 20071873-4626 MEDICINA III Pr—-Fono (Online) B3 20071092-0684 MEDICINA III The International Tinnitus Journal B3 20070100-8455 MEDICINA III Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia B4 20070103-6564 MEDICINA III @rquivos da Funda ‹o Otorrinolaringologia B5 20070100-3984 MEDICINA III @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia B5 20071678-7099 MEDICINA III @rquivos Internacionais de Otorrinolaringologia (On line) B5 20070103-5355 MEDICINA III Fono Atual (S‹o Paulo) B5 20071122-9497 MEDICINA III Revista Brasileira de Cirurgia da Cabe a e Pesco o B5 20070103-7196 MEDICINA III Revue de Laryngologie, d'Otologie et de Rhinologie B5 20071413-7879 MEDICINA III Acta AWHO C 20070103-7714 MEDICINA III Acta ORL C 20071744-1161 MEDICINA III PRO-ORL. Programa de atualiza ‹o em otorrinolaringologia C 2007

Page 457: Apostila Curso Met 1sem09

Novo Qualis

• “ Um Brasileiro pode ganhar o prêmio Nobelpor uma descoberta emOtorrinolaringologia e não conseguir a glória caseira de um Qualis A1”Rocha-e-Silva Clinics 2009

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Page 458: Apostila Curso Met 1sem09

Obrigado

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7/20/09

ARTIGOS REJEITADOS PARA PUBLICAÇÃO

LUCIANO RODRIGUES NEVESORIENTADOR – Prof. Dr. PAULO AUGUSTO DE LIMA PONTES

Page 460: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Trabalho científco

Page 461: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Trabalho científco

Page 462: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Trabalho científco

Page 463: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“70% dos artigos re je itados para publicação o são em função de problemas no método de pesquisa.”

On the review process and journal development.

Journal of Management Studies vol. 43, 655, 2006.

Page 464: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

"Se você achar o texto que você escreveu maravilhoso, rasgue e jogue fora, porque ele seguramente não presta."

Oscar Wilde

Page 465: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“O estudo não examinou um tema científco importante.”

“O estudo não era original.”

Page 466: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“O estudo não testava a hipótese do autor.”

“Inadequado delineamento foi utilizado.”

Page 467: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“Difculdades práticas que comprometem a amostra do estudo.”

“Tamanho da amostra insufciente.”

Page 468: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“O estudo não foi controlado.”

(parcialmente ou totalmente)

“A análise estatística foi incorreta.”

Page 469: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“As conclusões do estudo são injustifcadas perante aos resultados.”

“Presença de confito de interesses .”

Page 470: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

“Artigo mau escrito ou dijitado.”

“The english version of this paper is too hard to understand or do not use polite expressions.”

Page 471: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

Principais motivos para a rejeição

Publish or perish: a provocation

“TO BE OR NOT TO BE CITED, THAT IS THE QUESTION.”

(MODIFIED FROM SHAKESPEARE)

Eduardo Katchburian (UNIFESP-EPM)

Page 472: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

“Você nunca terá uma segunda chance para mudar a primeira-impressão”

Danuza Leão

Page 473: Apostila Curso Met 1sem09

7/20/09

discussões

Obriga do pe la a te nç ã o !!