apostila curso fixador externo

8/10/2019 Apostila Curso Fixador externo

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III CURSO DE FIXAO EXTERNA DAUNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

14 e 15 de JUNHO DE 2013

ANFITEATRO BORIS CASOY

Rua Botucatu n 821 1 andar

COORDENADOR: DR HILRIO BOATTO

APOIO


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GRUPO DE ALONGAMENTO E RECONSTRUO SSEA DA

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP

Chefe do Grupo: Dr Hilrio Boatto

MEMBROS: Dr Osvaldo Clinco Jr, Dr Carlos Luiz Engelen, Dr Alexandre Rial Dias,

Dr Marcelo Fumio Utsunomiya, Dr Robinson Toshimitsu Kiyohara, Dr Raul

Mnch Cavalcanti, Dr Fbio de Assuno e Silva, Dr Glauber Kazuo Linhares, Dr

Thiago Amorim Bastos, Dr Ivonir Fagundes Alves Jr, Dr Felipe Martinez Neto, Dr

Ronaldo Borkowski Jr

CONVIDADOS:

DR DANIEL BALBACHEVSKY DR LUIZ CARLOS ANGELINI

DR LUIZ FERNANDO COCCO DRA ADRIANA MACEDO DELL AQUILA

DR AYRES FERNANDO RODRIGUES


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Editores:

Dr Hilrio Boatto

Dr Fbio de Assuno e Silva

Dr Glauber Kazuo Linhares

Dr Felipe Martinez Neto

Dr Ronaldo Borkowski Jr


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Contedo

PRINCPIOS DA FIXAO EXTERNA................................................................................................. 5

FIXAO EXTERNA NA URGNCIA................................................................................................ 33

FIXAO EXTERNA NO MERO E COTOVELO............................................................................ 40

FIXADOR EXTERNO NO RDIO DISTAL......................................................................................... 44

PILO TIBIAL........................................................................................................................................ 50

PSEUDARTROSES................................................................................................................................. 62

FALHAS SSEAS.................................................................................................................................. 73

FRATURAS DA PELVE......................................................................................................................... 83

ERROS MAIS COMUNS NA FIXAO EXTERNA......................................................................... 106

TRATAMENTO DA ANISOMELIA DOS MEMBROS INFERIORES.............................................. 119

OSTEOMIELITE................................................................................................................................... 155

CORREO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS INFERIORES.............................................. 162

PLANEJAMENTO NA CORREO DE DEFORMIDADES NO FMUR....................................... 170

CORREO DE DEFORMIDADES NA TBIA................................................................................. 180


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PRINCPIOS DA FIXAO EXTERNADr Hilrio Boatto

Histrico da Fixao Externa

Os fixadores externos so definidos com um grupo de aparelhos, na grande maioriametlicos, que permitem manter a rigidez ou a estabilidade da estrutura ssea ligada a eles pormeio de fios e ou pinos que so aplicados percutaneamente.

Os fixadores podem ser configurados de diferentes maneiras e so classificados como:

A- UnilateraisB- BilateraisC- QuadrilateraisD- Delta

E-

Semi-circularF- Circular

Chao E.Y.S., Aro H., Lewallen D.G.: The effect of rigidity on fracture headline in external fixation. Clin Orthop 241: 24-35, 1989.


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Em relao aos planos frontal e sagital os fixadores so definidos como uniplanares ebiplanares.

Os primeiros relatos referentes fixao externa remontam poca de Hipcrates oqual descreveu um mtodo de imobilizao de fraturas de tbia que permitia a inspeo daferida. Tiras de couro eram colocadas acima do tornozelo e abaixo do joelho sendo conectadas

por barras de madeira.

Aproximadamente 12 anos antes da introduo de imobilizaes gessadas para tratar

fraturas Jean Francoise Malgaigne (1843) utilizou um clamp metlico para estabilizar umafratura de patela.

Behrens F., Johnson W.: Unilateral external fixation: methods to increaseand reduce frame stiffness. Clin Orthop 241: 48-56, 1984.

(ROCKWOOD & GREEN'S FRACTURES IN ADULTS 7 edio 2009)


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Chassin em 1852 modificou o clamp idealizado por Malgaigne para fixar uma fratura declavcula com desvio.

Keetley em 1893 desenvolveu um dispositivo para estabilizar fraturas do fmur.

Clayton Parkhill em 1897 apresentou o resultado do tratamento com fixao externaefetuado em 9 pacientes. Considerado pela literatura americana como o pai da fixao externaapresentou em 1894 o que seria efetivamente o primeiro modelo de fixador externo queutilizava 2 pinos proximais e 2 pinos distais fratura, inseridos em apenas uma cortical ssea econectados entre s por um sistema de grampos.


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Em 1902 Albin Lambotte (Belgica), reconheceu que os pinos metlicos que penetravamo osso e exteriorizavam pela pele eram bem tolerados e podiam ser conectados a umamontagem externa que promovia estabilidade aos pinos e consequentemente ao osso. Estefixador consistia em dois pinos rosqueados proximais e dois distais fratura fixados a umacortical apenas e conectados atravs de parafusos a uma barra metlica.

Crile, em 1919 desenvolveu um aparelho para fixao do fmur.


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Em 1934 Roger Anderson idealizou um aparelho fixador externo que utilizava pinos lisosconectados a clamps externos.

Em 1937 Otto Stader desenvolveu um fixador externo inicialmente para uso veterinrio quetambm utilizava pinos lisos conectando o tecido sseo ao fixador externo.


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Em 1938 Raoul Hoffman desenvolveu um fixador externo que incorporava juntas universaispermitindo a reduo das fraturas alm de compresso e eventual alongamento do mesmo.

Charnley em 1948 apresentou um aparelho fixador externo que era utilizado na compresso paraartrodese de joelho.


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Em 1972 Heinz Wagner apresentou um aparelho desenhado para efetuar alongamento sseo.

Alongador de Wagner

Em 1975 Volkov & Oganesian apresentaram um tipo de fixador que constitua a primeira articulaoartificial externa, um distrator articulado para joelho e cotovelo.


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Em 1981 foi apresentado no XXII Congresso AO do Clube Italiano pelo Prof Graviil AbramovichIlizarov, o fixador circular que estava sendo utilizado pelo mesmo desde 1951, que consistia em anisconectados ao osso exclusivamente por fios de kirschner, com e sem olivas. Este tipo fixador permite afixao, alongamento e correo de deformidades complexas dos ossos sendo que foi aprimorado e utilizado at os nossos dias.

Mais recentemente os fixadores circulares originais fabricados em ao, so tambm fabricados emalumnio e fibra de carbono.


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Vrias modificaes, principalmente no que se refere a correo de deformidades, foram desenvolvidasvisando a facilitar o acompanhamento do tratamento do paciente por meio de softwares que do aorientao precisa para as manipulaes necessrias do aparelho obtendo-se assim a correo apuradano final do tratamento. Dentre estes aparelhos encontramos o Hexapod e o Taylor Spatial Frame.

Hexapod Taylor Spatial Frame

Os fixadores monolaterais tambm evoluram e atualmente o sistema LRS (Limb ReconstructionSystem) apresenta estabilidade e rigidez muito superior quando comparado aos fixadores do passado,sendo indicados em fixao de fraturas, correo de deformidades e alongamentos sseos.


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LRS- Limb Reconstruction System LRS Advanced


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Biomecnica da Fixao Externa

Ensaios realizados em laboratrio permitem que se estabeleam vrios parmetros relacionados rigidez e estabilidade do fixador considerando a sua resistncia s foras deformantes de flexo, toro ecompresso.


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A utilizao de pinos cnicos proporciona uma pr carga radial e tima fixao no tecido sseo pelofato de apresentarem um dimetro de 6 mm na base e 5 mm na extremidade. O revestimento dos pinoscom hidroxiapatita aumenta a sua fixao no osso.

Nos fixadores circulares a carga est centralizada prxima ao eixo sseo (princpio da cama elstica).

Cama Elstica

Nos fixadores monolaterais o sistema funciona como um cantilever semelhante ao trampolim.


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Viga em balano- trampolim

Neste caso a carga est mais concentrada na cortical de entrada do pino (cortical Cis).

Local de maior stress na fixao monolateral: cortical Cis

Tipos de pinos:

A- CNICOSB- AUTO PERFURANTES CILNDRICOSC- COM PASSO DE ROSCA MAIOR (OSSO ESPONJOSO)D- PASSO DE ROSCA ESTREITO (OSSO CORTICAL)E- REVESTIDOS COM HIDROXIAPATITA


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Caracterstica da rosca:

DR= DIMETRO DA ROSCA

DA= DIMETRO DA ALMAP= PASSOER= ESPESSURA DO FIO DA ROSCAAP= NGULO PROXIMAL DO FIO DA ROSCAAD= NGULO DISTAL DO FIO DA ROSCARP= RAIO PROXIMAL DO FIO DA ROSCARD= RAIO DISTAL DO FIO DA ROSCA


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Insero correta do pino: deve ser realizada perfurao no centro do osso

CORRETA INCORRETA

Insero dos pinos: a 4 cm das articulaes e a 2 cm do foco da fratura, sendo que a distncia entre ospinos no mesmo segmento deve ser a maior possvel.


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Resistncia do conjunto osso-fixador s foras deformantes


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RESISTNCIA DOS PINOS A TRAO Koranyi ET AL 1970

H uma relao linear entre a espessura da cortical ssea e a resistncia trao

Pinos fixados as duas corticais so significantemente mais resistentes trao que aqueles fixados pelaponta apenas cortical de entrada.

A resistncia 17% menor nos corticais e 24% menor nos esponjosos.

Maior resistncia trao Menor resistncia trao

Hughes & Jordan 1972

Estudaram parafusos fixados a blocos de resina sinttica.

A resistncia tenso maior nos parafusos com alma de maior dimetro sendo que a resistncia maior nos parafusos de ao, seguidos por Co-Cr-Mo e titnio com menor resistncia.

Resistncia toro: fixados a blocos de alumnio e apertados at a sua quebra: os mais resistentes soos de maior alma.

Maior dimetro do pino concede maior resistncia s foras de tenso e toro


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Tcnica de insero dos pinos:

A perfurao prvia baixa rotao, para evitar a necrose trmica do tecido sseo, deve ser sempreefetuada e os pinos devem ser inseridos manualmente.

Na ausncia de perfurao prvia o pino vai encontrar maior resistncia sua progresso quando atingira segunda cortical (trans). Esta progresso ser dada pelo passo da rosca j existente na primeira cortical(Cis). A maior resistncia progresso do pino pode provocar fratura na cortical trans ou a perda dainterferncia do pino na primeira cortical (Cis).

Necrose ssea- danos aos ostecitos podem ocorrer aps a exposio do osso a temperaturas de 55 grauspor um minuto ou mais.


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As propriedades mecnicas do osso cortical mudam quando exposto a temperaturas maiores que 50graus

A melhor maneira de prevenir o aumento do aquecimento realizar a perfurao prvia com brocaafiada, resfriada com irrigao contnua seguida pela insero manual do pino.

Cada pino uma porta de entrada para bactrias no osso e a necrose trmica facilita o foco de infeco

muito mais que o osso normal

(Browner: skeletal trauma, 4th ed.Chapter 11 principles and complications of external fixation Stuart

a. Green, m.d.)

Schatzker ET AL -1975

Realizaram uma anlise histolgica na regio de fixao de parafusos ou pinos. Os estudos mostraramque quando existe movimento na interface osso-parafuso: h intensa atividade osteoclstica eproliferao de tecido conjuntivo ao redor do parafuso onde no ocorre movimento h atividadeosteoblstica com deposio de osso novo ao entorno do parafuso.

Com movimentos osso parafuso Sem movimentao osso parafuso


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Huiskes et al. 1985

Em comparao com montagens bilaterais o stress 30% menor em montagens triangulares e emmontagens quadrilteras 50% menor.

Stress 30% menor Stress 50% menorPinos de titnio aumentam o stress pino osso em 20 a 25% comparados aos pinos de ao inoxidvel.Mais importante que o material do pino o seu dimetro. A diminuio do dimetro do pino acarretaum aumento significativo do stress pino osso devido ao aumento da flexibilidade (relao quartapotncia).

Chao ET al 1989

Configuraes bilaterais so 50% mais rgidas que unilaterais. A fixao externa menos rgida apresenta

maior absoro ssea e menor formao de osso intracortical. Seis pinos so melhor que 4 pinos.


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Behrens 1989

O aumento do nmero de componentes (pinos, fios, hastes e outros elementos) menos eficiente que oaumento de suas dimenses. O aumento das dimenses pode elevar a resistncia flexo a quartapotncia e a resistncia toro terceira potncia. Afirma que apoiar o talo liso do pino na cortical deentrada (cis) duplica a resistncia do pino, diminui a irritao de partes moles e diminui o stress nainterface pino-osso.

Evans ET al 1990

Afirmam que no fixador monolateral estabilizando um osso submetido a carga axial os pinos sofrem 2tipos de foras:

AXIAL- responsvel pelo arrancamento do pino-

FLEXO- responsvel por microfraturas nos ossos, principalmente na cortical cis ( de entrada).

A diminuio do passo de rosca aumenta a resistncia s foras axiais. O aumento da alma no promovealteraes significativas na resistncia s foras axiais mas causa aumento expressivo na resistncia sforas de flexo.

Micromovimentos entre o pino e o osso fazem com que as clulas que migram entre os fios de roscas sediferenciem em osteoclastos, fibroblastos e condrcitos causando reabsoro do osso recm formado esoltura dos pinos.

Halsey ET al 1992

A interface pino osso o local de maior concentrao de stress de um fixador externo sendo tambm o

componente mais fraco do sistema.Os pinos de menor dimetro interno so significante mais resistentess foras de trao.No h diferena significativa quando se compara o passo ou o perfil dos fios darosca.Os pinos de maior interferncia (diferena entre o dimetro externo e o orifcio da broca) so maisresistentes trao.


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Aro ET al 1993

A perfurao prvia a melhor maneira de evitar necrose durante a insero dos pinos.

Magyar ET al 1997

Realizaram fixao biplanar em osteotomia de tbia. Utilizaram pinos comuns e revestidos dehidroxiapatita que foram comparados quanto ao torque de insero e retirada.

Fixadores so mantidos em mdia por 101 dias com 2 pinos metafisrios e 2 diafisrios de 6,5 mm. Noh diferena no torque de insero entre os dois modelos. Todos os pinos metafisrios convencionaisapresentaram soltura clnica.

Pinos revestidos com hidroxiapatita apresentam torque de extrao aumentado quando comparado aotorque de insero.

Entre os pinos diafisrios convencionais um apresentou soltura clnica e os restantes apresentaram umareduo mdia de 50% no torque de extrao quando comparado ao torque de insero. Entre os pinosrecobertos metafisrios 19 de 20 pinos apresentaram torque de extrao maior que o torque de insero.Entre os pinos recobertos diafisrios 18 de 20 pinos apresentaram torque de extrao aumentado.


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Referncias

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fixation. Clin Orthop 1989;241:2435.7. Green SA. Complications of external skeletal fixation. Clin Orthop 1983;180:109116.8. 28. Ilizarov G.A.: A method of uniting bones in fractures and an apparatus to implement this

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11. Ilizarov G.A.: Arthroplasty of the major joints. Invagination Anastomoses. CompressionDistraction Osteosynthesis, U.S.S.R: Kurgan; 1967:373-377.

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Ilizarov G.A.: Angular deformities with shortening. In: Coombs R., Green S., Sarmiento A.,ed. External Fixation and Functional Bracing, Frederick: MD, Aspen; 1989.

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Wagner H.: Surgical lengthening or shortening of the femur. In: Gschwend N., ed. Progress inOrthopaedic Surgery, New York: Springer-Verlag; 1977.


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FIXAO EXTERNA NA URGNCIADr Raul Mnch Cavalcanti

Nas ltimas dcadas, a abordagem ao paciente politraumatizado tem evoludo e sedesenvolvido grandemente, com a sistematizao do atendimento pr-hospitalar e em sala de

emergncias, atravs de protocolos como o A.T.L.S., que diminuem a mortalidade dessesindivduos.

Neste captulo, trataremos sobre as leses que acometem as extremidades, enfatizando anecessidade de estabilizao rpida e efetiva do membro em questo.

No tratamento de graves leses das extremidades a fixao externa constitui umaferramenta poderosa e insubstituvel, visto que no existe outro mtodo de sntese com tamanhaagilidade e versatilidade para solucionar definitivamente ou provisoriamente as injrias doaparelho musculo-esqueltico.

QUANDO EST INDICADA A FIXAO EXTERNA?Existe uma infinidade de aplicaes para ao fixador externo na urgncia. Como conceito

bsico, podemos dizer que "sempre que houver necessidade de estabilizar um segmento doesqueleto na urgncia, e sendo desaconselhvel o uso de sntese interna, deve-se fazer uso dofixador externo".

Em critrios prticos, podemos citar como exemplos:

Fraturas expostas com extensa leso de partes moles (onde a menordisseco pode resultar em necrose e mtodos de sntese interna podem levar a chanceelevada de infeco)

Fraturas associadas a leses vasculares (onde uma estabilizao cirrgicadelongada pode levar a isquemia do membro e vias de acesso podem entrar em conflitocom a abordagem cirrgica do reparo vascular)

Ligamentotaxia de fraturas articulares graves que no possuem condiespara acesso cirrgico adequado no momento inicial e a no estabilizao poderacarretar em necrose e sofrimento de pele (pilo tibial, radio distal, planalto tibial,cotovelo)

Imobilizao articular em fraturas periarticulares e/ou flutuantes Estabilizao de mltiplas fraturas em politraumatizados de alta

complexidade (facilitando movimentao do mesmo no leito, diminuindo dor e leso

tecidual adicional que pode ocorrer pelos fragmentos sseos de uma fratura noestabilizada) Estabilizao de fraturas do anel plvico (potencialmente graves devido

ao excessivo sangramento)

Apesar de normalmente as indicaes da fixao externa estar bem definida no que regea conduta da maioria dos traumato-ortopedistas, muitas vezes a questo se dificulta por umafalta de conceitos bsicos no uso da fixao externa, tanto no que diz respeito ao planejamentoda fixao externa (onde entram os conceitos de "damage control" e " early total care") comotambm tcnica cirrgica de instalao do fixador.

COMO USAR A FIXAO EXTERNA NA URGNCIA? (CONCEITOSBSICOS DE PLANEJAMENTO)


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Em seu livro "A Arte da Guerra", o autor Sun Tzu afirma "A estratgia prematura causa de sofrimento". Apesar de parecer um conceito antiquado e romanceado, muitas vezesem nossa prtica clnica encontramos diversos exemplos onde a fixao externa realizadaarbitrariamente, sem um planejamento do futuro tratamento, independentemente de boa tcnica

para a instalao, resulta em dificuldades para tratamento definitivo da leso ou at mesmo emsequelas irreversveis para o paciente.

Uma maneira simples e rpida de evitar essas complicaes pode ser feita perguntando-se ao planejar sua fixao as seguintes questes:

QUAL SER A FUNO DO FIXADOR EXTERNO NA LESOPRESENTE? (por mais redundante que parea, comum encontrar fraturas fixadasexternamente, onde fixao no era necessria, ou ainda, fixadores que no cumprem afuno para a qual eles foram indicados)

SUA UTILIZAO SER TEMPORRIAOU DEFINITIVA?

TEMPORRIA: Nesta modalidade, est aplicado o conceito de"DAMAGE CONTROL" ou CONTROLE DE DANOS, onde o objetivo limitar a leso somente aquela que o paciente apresentava ao dar entrada nosetor de emergncias. A fixao deve ser voltada a minimizar danos que podemocorrer partir de fragmentos sseos mveis, instabilidade de articulaes ourespostas metablicas decorrentes do trauma. Mesmo nesse momento, no sedeve perder o foco do tratamento definitivo que se seguir, a fim de no

prejudicar essa abordagem futura com seu tratamento inicial. tambm se deveconsiderar o perodo de tempo estimado para realizar o tratamento definitivo, deforma a realizar um controle de danos que perdure sem dificuldades por esse

perodo. Uma fixao que tenha tcnica ou planejamento insuficiente podefalhar antes do tratamento definitivo ocorrer e resultar em novas complicaespara o paciente.

Vale ainda acrescentar que muitas vezes os demais traumatismos podemcomprometer a possibilidade de novas abordagens cirrgicas do paciente portempo prolongado, devido aos mltiplos riscos em conjunto com o atoanestsico. Cabe ao traumato-ortopedista competente prever essa possibilidade eeventualmente realizar a fixao de forma mais prxima definitiva, visto quemuitas vezes o "DAMAGE CONTROL" acaba por se tornar o tratamentodefinitivo.

DEFINITIVA:Nesta modalidade, est aplicado o conceito do "EARLY TOTAL CARE", ouo TRATAMENTO DEFINITIVO PRECOCE, onde o objetivo a completa resoluo daleso diretamente no primeiro ato operatrio, evitando procedimentos adicionais no decorrer dotratamento. Isto pode apresentar grande importncia para o paciente que se apresentarexcessivamente comprometido e debilitado pelas consequncias do trauma conforme citado notpico acima. normalmente essa abordagem exige muito critrio sobre a leso em questo,

buscando boa reduo e contato de fragmentos sseos e articulaes, reparos ligamentares etendinosos e adequada cobertura de partes moles. Normalmente, necessrio que a leso

possua caractersticas que permitam o "EARLY TOTAL CARE". Leses extensas ecomplexas raramente podem seguir essa modalidade de tratamento. tambm necessrio

ponderar se a montagem realizada possuir estabilidade e resistncia para levar o tratamento ato final, e tambm se poder dificultar algum outro procedimento intermedirio como porexemplo, retalhos de pele ou enxertos.


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Por outro lado, o tratamento definitivo de leses atravs de fixao externa consiste emmodo de reduzir custos hospitalares, durao de internao e nmero de tratamentos cirrgicose atos anestsicos, e materiais de implante; algo valioso quando se trata de sade pblica emedicina aplicada a grandes populaes.

Respondidas as questes e consideraes, a indicao estar respaldada por conceitosslidos e bem estabelecidos, minimizando futuros questionamentos. Entram em cena os"PRINCPIOS DE UTILIZAO DOS FIXADORES EXTERNOS" que devem

permanecer sempre na lembrana do traumato-ortopedista. O fixador deve:

Deve ser simples e fcil de ser instalado, para cumprir com afuno ao qual est sendo indicado

Deve OBRIGATORIAMENTE, fornecer estabilidade adequadas solicitaes mecnicas locais e mant-la durante o perodo de tempo no qualele for utilizado

Deve favorecer curativos, mobilizao do paciente, permitirdemais intervenes sem necessidade de modificao da montagem

Deve fornecer algum grau de conforto para o paciente No caso de fixao provisria, NUNCA deve comprometer o

mtodo definitivo de sntese que vir a ser utilizado, e nem aumentar riscos domesmo, como infeco, deiscncias e necrose de pele

Deve ter um custo compatvel aos benefcios estabelecidos porele.

Em linhas gerais, seguindo-se esses conceitos, o planejamento da fixao externa nasurgncias estar realizado satisfatoriamente. Segue um exemplo simples mas comum na prticadiria:

Ambas as figuras retratam fixadores temporrios para controle de danos em umafratura-luxao do pilo tibial. Embora nos dois casos a estabilizao aparente estartecnicamente correta, na FIGURA- 1 existe uma falha no planejamento, onde o trajeto do pinode schanz mais distal da tbia fica dentro da rea de sntese definitiva. A infeco decorrente dotrajeto desse pino aumentar as chances de infectar o mtodo definitivo de tratamento da fratura(normalmente uma placa) que ter uma fina cobertura de partes moles devido caractersticadessa regio. J na FIGURA- 2, o planejamento respeitou o leito onde a sntese ficar apoiada,minimizando riscos.


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FIGURA- 1


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FIGURA- 2

Resta agora abordar o aspecto tcnico de instalao de um fixador externo.


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FIXADORES EXTERNOS LINEARES:

TCNICAS DE INSTALAO

extremamente comum encontrarmos profissionais da rea da traumato-ortopedia queapresentem desconfianas quanto estabilidade dos fixadores externos, bem como a durao dafixao. Costumam relatar diversos casos de soltura precoce ou no obteno de consolidao,

e atribuem essa falha diretamente ao mtodo, ou seja, fixao externa.A problemtica maior reside no fato de se encarar a fixao externa como uma soluo

instantnea para a leso. Realizam-se frequentemente instalaes de pinos por perfuraodireta e em alta rotao e montagens sem tcnicas ou parmetros de estabilidade. Esses fatoreslevam perda de reduo e soltura extremamente precoce dos componentes.

A fixao externa uma soluo rpida para a leso, mas tal qual uma placa, umparafuso interfragmentar ou uma banda de tenso, possuiu regras para o sucesso do tratamento.

Seja qual for a funo ou indicao do fixador externo, a etapa de maior importncia ainstalao dos pinos de Schanz. Essa interface pino-osso crtica para a estabilidade do

segmento fixador. O posicionamento correto no segmento e a quantidade correta de elementosde fixao so o elemento chave para o aproveitamento mximo das qualidades biomecnicasda montagem escolhida.

Ateno especial deve ser dada s condies do ponto de entrada do pino. Tecidosdesvitalizados so infectados com maior facilidade, favorecendo a soltura precoce.

A insero deve ser feita atravs de uma inciso prvia da rea, de 0,7cm a 1cm,considerando o dimetro do pino. Em seguida realizada a disseco romba com tesoura finaou pina de Kelly at o plano sseo. Segue-se a introduo do protetor de partes moles,

presente na maioria dos kits de fixao modelo TUBO-TUBO. A perfurao deve ser feita com

broca, sob baixa rotao e alto torque, normalmente com o dimetro da broca variando de 65%a 75% do dimetro do pino a ser inserido, ou conforme a indicao do fabricante. A insero dopino manual, normalmente assistida por uma chave em "T". A insero do pino nunca deveser feita com o perfurador mesmo com perfurao prvia, visto que o aquecimento decorrenteda rotao acelerada pode levar a necrose trmica e subsequente soltura precoce do pino.

Quanto ao posicionamento no osso, o pino deve ser inserido cruzando a cavidademedular, com fixao em ambas as corticais do osso, ficando com a extremidade algunsmilmetros externa cortical de sada.

O nmero de pinos por segmento fixado e a disposio entre eles influencia diretamente

na estabilidade da montagem e deve-se basear na estratgia do planejamento da fixao.Fixaes provisrias de fraturas diafisrias normalmente so feitas em configurao linear eusam 2 a 3 pinos por segmento (regies sujeitas a ao de grandes e fortes grupos musculares

pode exigir 3 pinos por segmento, mesmo em fixaes provisrias, como por exemplo, o fmuradulto).

Fixaes definitivas podem se beneficiar de estabilidade adicional em uma configuraobiplanar, onde a maior estabilidade obtida quando os pinos so angulados em 90 graus entresi no plano transversal (mantendo paralelismo no plano sagital). Recomendamos um mnimo de3 pinos por segmento em fixaes definitivas.

Tambm vale ressaltar que quanto mais distantes entre si, maior a estabilidade fornecida

quando se utilizam dois pinos .


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FIXAO EXTERNA NO MERO E COTOVELODr Luiz Fernando CoccoDr Felipe Martinez Neto

O Fixador Externo um recurso de grande versatilidade no tratamento das fraturas do mero,principalmente nas estabilizaes transarticulares do cotovelo e nas complicaes da regio diafisria.

Sua montagem obedece aos mesmos princpios gerais na colocao dos fixadores externos,referindo-se ao nmero de pinos, distncia entre estes e o foco da fratura e o nmero de barrasassociadas.

Tambm obedecem as indicaes entre montagens provisrias ou definitivas no tratamentodessas fraturas. Entretanto, pela frequente possibilidade de converso para sntese interna com grandesucesso e pelas dificuldades dos pacientes em seu cotidiano com uso dos fixadores no membro superior,a maioria das montagens so idealizadas para um perodo de tempo curto. Geralmente aps aestabilizao clnica ou melhora das condies de partes moles, o fixador externo retirado e aosteossntese interna realizada.

A anatomia local do brao e antebrao deve ser levada em considerao para a montagemsegura do fixador externo. Existe alta taxa de leso do nervo radial e artria braquial profunda emmanobras intempestivas de reduo ou violao indevida dos compartimentos pelos pinos de Schanz efios de Kirchner. Para que isso seja evitado, devemos utilizar as chamadas Zonas de Segurana(fig.1).

Fig. 1. : Zona de Segurana para colocao de pinos e fios no mero.

No brao esta rea corresponde a regio 5cm distal ao acrmio (nervo axilar) na face lateral e10 cm proximal ao epicndilo lateral (passagem do nervo radial de posterior para anterior).


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As indicaes para a utilizao do fixador so inmeras, tanto agudas como no tratamento decomplicaes posteriores. As indicaes agudas so fraturas bilaterais em pacientes politraumatizadose/ou polifraturados, fraturas expostas, perda de substncia ou grandes queimaduras locais(fig.2), fraturascomplexas ou ainda o chamado cotovelo flutuante.

Pacientes com traumatismo craniano grave (TCE), que permanecero acamados (UTI, por exemplo) pormuito tempo, podem ser muito beneficiados com esta opo de tratamento. Mesmo com o rebaixamento

do nvel da conscincia (muito frequente nestas situaes) tero o membro estvel o suficiente paramobilizao no leito (fisioterapia), curativos locais, de forma segura, estvel e indolor. Muitas vezes,esta montagem torna-se o tratamento definitivo at a consolidao da fratura.

Fig. 2: Fratura luxao exposta do cotovelo direito.

As montagens mais elaboradas ou ainda circulares so bem menos frequentes na urgncia ouemergncia. Geralmente so realizadas para correo de deformidades congnitas ou sequelas defraturas antigas(fig.3), necessitando planejamento. So realizadas em carter eletivo.

Fig. 3.: Pseudoartrose infectada tratada com fixador externo circular.


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Outra indicao para fixador externo nos membros superiores o tratamento da rigidez articulardo cotovelo. Um dispositivo articulado no fixador, estabiliza o centro de rotao lateral do cotovelo pararealizao de extensas liberaes articulares(fig.4). Com este dispositivo, o paciente apresenta segurana

mecnica suficiente para mobilizao precoce do cotovelo recentemente liberado, sem risco de luxaesou instabilidades.

Fig.4.: Tratamento de rigidez do cotovelo com fixador articulado.

Em resumo, o fixador externo para o mero uma excelente opo de tratamento em pacientesem condio de urgncia ou emergncia, devendo ser utilizado com critrio na tcnica de colocao eseleo da montagem (provisria ou definitiva). Montagens elaboradas so mais frequentes em cartereletivo ou para correo de doenas crnicas.


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FIXADOR EXTERNO NO RDIO DISTAL

Dr Luiz Carlos AngeliniDr Fbio de Assuno e SilvaDr Ronaldo Borkowski Jr

INTRODUO

As fraturas da extremidade distal do rdio ocorrem com maior frequncia em pacientesdo sexo feminino, maior que 40 anos e est relacionada com osteoporose.

Em seu estudo, ONeill encontrou uma incidncia de fratura de 9/10.000 homens e de37/10.000 em mulheres. Riggs, Melton, em trabalho publicado em 1995 verificou que pacientescom idade maior que 50 anos tinham risco aproximado de 40% (mulheres) e 13% (homens) deapresentarem fraturas da coluna vertebral, fratura de Colles ou do fmur proximal.

Atualmente 1,5 milho de fraturas em ocorrem devido osteoporose anualmente.Dessas, 250.000 acomete a extremidade distal rdio e gastam de 5 a 10 bilhes de dlares em

seu tratamento.

TRATAMENTO

Qual o melhor mtodo de tratamento para as fraturas instveis e que acometem asuperfcie articular? Fios intramedulares / Fios de Kirschner / Fixador externo (enxerto) /Placas DCP, Bloqueadas (dorsais ou volares), Ortogonais / Associao com Artroscopia?

A escolha no mtodo de tratamento depende do tipo de fratura, da idade do paciente, daprofisso do grau de utilizao do membro superior, das prticas esportivas, da experincia do

mdico, das condies de local do trabalho do traumatologista.Fraturas passveis de reduo indireta (ligamentotaxia) e fraturas complexas podem sertratadas por fixao externa. Contudo, devemos considerar o desvio da fratura, envolvimentoda articulao, associao com fratura da ulna e leses da ARUD, avaliao da qualidade sseae tolerncia do paciente ao mtodo.

A fixao externa fundamental no arsenal de tratamento do trauma ortopdico pois um mtodo simples, rpido e eficaz. Alm disso apresenta bons resultados imediatos edefinitivos.


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Temos basicamente dois tipos de fixao externa para o tratamento do rdio distal:ponte (bridging) ou no-ponte (nonbridging). No primeiro temos o bloqueio da articulao e nosegundo a articulao fica livre.Tipo ponteBridging

Tipo no ponteNonbridging

Fractures and Injuries of the distal radius and carpus David Slutsky, A Lee Osterman, MD


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Com o objetivo de melhorar a fixao e acelerar a recuperao podemos lanar mo dosseguintes mtodos:

1. Fios Kestiloide radial / neutraliza fora de deformao / m. braquiorradialFios transfixao dorsalDTW / aumenta a resistncia

Wolfe SW, Swigart CR, Grauer BS, et al: Augmented external fixation of distal radiusfractures: a biomechanical analysis J Hand Surg 1998;23:127-134

2. Enxerto sseo - Melhora a superfcie articular, acelera a cura da fratura, permiteretirada antecipada.

Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et al: An effective treatment of comminuted fractures of thedistal radius . J Hand Surg 1990; 15:11-1


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PARMETROS DE REDUO

TCNICA PARA FIXAO EM PONTE

Com o paciente previamente anestesiado no centro cirrgico devemos proceder areduo incruenta da fratura sob radioscopia. A seguir deve-se incisar a pele no local onde serlocado o pino. Uma disseco romba com pina tipo Kelly deve ser realizada para evitar lesode estruturas neurovasculares. Como no dispomos de broca para este tipo de fixador, a

perfurao deve ser ainda mais cuidadosa pois utilizaremos o pino direto no perfurador. Estedeve ser inserido na face dorso lateral do rdio com inclinao de 45 graus. Os pinos restantesdevem ser posicionados atravs do fixador para garantir seu posicionamento correto.

O pinos na mo, na grande maioria das vezes, so posicionados no segundo metacarpocom a mesma inclinao do rdio e tomando os mesmos cuidados com relao a leso de partesmoles. Visando uma fixao mais estvel, podemos progredir o pino mais proximal at a base

do 3 metacarpo.

COMPLICAES

Assim como todo procedimento cirrgico podemos ter as seguintes complicaes:

Infeco

Leso neuro-vascular

Pseudo-artrose

Sndrome da Dor Complexa Regional

RESUMO

Estar familiarizado com tcnica e o fixador escolhido;Usar uma mini-inciso para evitar uma leso iatrognica dos vasos e nervos;Usar perfurador e soluo salinaevitar necrose trmica do osso;Utilizar fixaes DTW e radiaisaumentam a fora de fixao;Evitar a tenso da pele sobre os fios de K - minimizar infeco;Evitar imobilizao prolongada pode resultar em sndrome da dor regional

complexa e;

Use sempre que puder enxerto sseoacelera a cicatrizao ssea.


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Referncias Bibliogrficas:

1. Rockwood and Greens. (C.A.Rockwood, Robert W., Md. Bucholz, James D., Md.

Heckman, D.P.Green) Fractures in adults. 7th edition (2010). Lippincott Williams & WilkinsPublishers.

2. Hand Surgery. I. Green, David P. II. Wolfe, Scott W. III. Title: Operative handsurgery. 6a ed (2011).


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PILO TIBIALDr Ivonir Fagundes Alves Jr

DEFINIO

O termo pilo tibial tem origem em 1911 com destot se referindo a analogia existente entre aarticulao tibio-trsica e uma mortalha.Corresponde fratura metafisria comprometendo a superfcie articular distal da tbia.

EPIDEMIOLOGIA

As fraturas do pilo tibial representam 1% de todas as fraturas. So responsveis por 7 10 %de todas as fraturas da tbia.Mais comum em homens entre 30 e 40 anos de idade. Geralmente resultado de traumas de altaenergia, portanto leses associadas so comuns.

LESES ASSOCIADAS

4

272

1218

0 5 10 15 20 25 30Vascular

CutaneaNervosa

PolitraumaTratamento Associado


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MECANISMO DE TRAUMA

Compresso axial: geralmente acontece em trauma de alta energia.Apresenta pior prognstico no tratamento. Mais comum em quedas de altura e acidentesde trnsito.

Rotacional: geralmente traumas de baixa energia apresentam um melhorprognstico durante o tratamento. Mais comum em acidentes com esqui e patinao.

AVALIAO CLNICA

As fraturas do pilo tibial, geralmente esto associadas a traumas de alta energia. Portanto umaavaliao global do paciente necessria. A busca de leses associadas importante.Ocorre um edema rpido e macio da regio distal da tbia, por encontrar-se numa posio com

pequena cobertura de partes moles. Avaliar a integridade cutnea, a presena de necrose de pelee a integridade neurovascular imprescindvel.


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AVALIAO RADIOGRFICA

Para avaliar uma fratura do pilo tibial, so necessrias radiografias nas posiesanteroposterior e lateral da articulao tibio-trsica. Uma tomografia do tornozelo de grandevalia para estudo do melhor mtodo de tratamento.


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TRATAMENTO

O tratamento conservador reservado para os casos onde no existe desvio da fratura, emborageralmente ocorra a perda da reduo, e para pacientes sem condies de serem submetidos aoato cirrgico.As fraturas do pilo tibial so de tratamento eminentemente cirrgico, sendo baseada em vrios

fatores, como o grau de cominuio da fratura, as condies das partes moles, a idade e asdoenas preexistentes do paciente.O momento ideal da cirurgia para osteossntese do pilo tibial at 6 horas aps o acidente ouaguardar 6 dias, pois quando ocorre a melhora das leses nas partes moles.

Como geralmente as fraturas do pilo tibial esto associadas com traumas de alta energia, ocontrole de danos com o uso do fixador externo transarticular do tornozelo na urgncia,melhora a condio das partes moles mais precocemente, promove uma estabilizao dafratura, reestabelece o comprimento e reduz parcialmente os fragmentos da fratura.Para montagem do fixador externo transarticular do tornozelo os pinos de schanz devem serdispostos da seguinte maneira: dois pinos na tbia, proximalmente a fratura na poro ntero-medial, um pino no calcneo e um pino no primeiro metatarso. Aps a montagem e conexodos pinos com barras, deve ser realizada a reduo da fratura promovida pela artrodiastase.


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A escolha do mtodo para o tratamento definitivo da fratura do pilo tbia depende de vriosfatores, como condies das partes moles, grau de cominuio da fratura, energia do trauma,condies clnicas do paciente, disponibilidade dos implantes e habilidade do cirurgio.As fraturas do pilo tibial podem ser estabilizadas com placas ou fixadores externos. Umasntese mista pode ser utilizada. Qualquer que seja o mtodo escolhido para o tratamento dafratura, deve ter como objetivos: reconstruo anatmica da superfcie articular, estabilizao esuporte do osso metafisrio e movimentao articular precoce.


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O tratamento cirrgico das fraturas do pilo tibial devem seguir os critrios de Allgower:

Reestabelecer o comprimento Reestabelecer a superfcie articular Enxerto sseo nos defeitos metafisrios Neutralizao da metfise distal da tbia

O tratamento das fraturas do pilo tibial com fixador externo est indicado quando houvergrande comprometimento das partes moles, fraturas extremamente cominutas, pacientes comosteoporose grave, diabticos e com insuficincia vascular perifrica.

A reduo dos fragmentos articulares conseguida atravs da ligamentotaxia promovida peladistrao articular. Os fios olivados podem ser usados para compresso dos fragmentos.


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A montagem do fixador externo circular para o tratamento destas fraturas consiste em: Um bloco proximal com dois anis fixados a tbia, Um anel de espera, que permite a passagem dos fios olivados para compresso

dos fragmentos articulares, Um semianel fixado no calcneo.

PR-MONTAGEM

ANEL DE ESPERA

ARTRODIASTASE


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O perodo ps-operatrio do tratamento das fraturas do pilo tibial com fixador externo deverser realizado da seguinte forma:

Aps 4 semanas, liberar a mobilidade do tornozelo utilizando dobradias nocentro de rotao da articulao.

Aps 8 semanas, retirar o componente do retrop, possibilitando a mobilidadedas articulaes tibio-trsica e subtalar. Deve ser mantida a carga parcial.

COMPLICAESAs complicaes nas fraturas do pilo tibial so relativamente comuns, isto se deve pelaescolha inadequada do mtodo cirrgico, abordagem precoce sem aguardar melhora dascondies nas partes moles, condies clnicas dos pacientes entre outras variantes. As maiscomuns so:

Consolidao viciosa Pseudoartroses

Infeco e deiscncia da ferida cirrgica Necrose de pele Rigidez articular Artrose do tornozelo Deiscncia da ferida operatria com exposio do material de sntese

REDUO DOS FRAGMENTOS

COM FIOS OLIVADOS


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DEISCNCIA


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PSEUDARTROSESDr Glauber Kazuo Linhares

DEFINIO

Pseudartrose a situao em que a fratura no mostra evidencias de progresso do processo deconsolidao, que no consegue mais progredir sem interveno.

Atraso na consolidao quando a consolidao no est evoluindo dentro do perodo esperado paradeterminado local e tipo da fratura.

Existem divergncias em relao ao tempo para definir o que uma pseudartrose. Alguns autores citamo perodo de 6 a 8 meses, mas no existe um consenso. A fim de tentar padronizar o FDA definiu quedeve haver no mnimo 9 meses a partir da leso e sem sinais progressivos visveis de consolidao por 3meses para ser configurada uma pseudartrose. Mesmo assim a definio de tempo ainda continua sendoarbitrria devido diversos fatores envolvidos no processo de consolidao como local da fratura, idade e

condies clnicas do paciente.

INCIDNCIA

A incidncia estimada entre 2,5 a 5% de todas as fraturas. Esse nmero varia dependendo do grau deenergia da leso, chegando a cerca de 20% no caso de fraturas expostas e com leses de partes moles.

FISIOPATOLOGIA

Diversos fatores so considerados no processo de consolidao, caso haja irregularidade em algum, aconsolidao ser prejudicada. De uma maneira geral, os fatores se dividem em dois grupos: As causabiolgicas ocorrem quando o organismo incapaz de dar uma resposta biolgica para a formao de umnovo tecido sseo. E as causas mecnicas ocorrem quando geralmente existe uma boa respostabiolgica, porm no existe estabilidade para que ocorra a consolidao.

Local da fratura: A irrigao vascular no local da fratura um fator fundamental para queocorra a consolidao. Sendo assim, alguns locais que apresentam irrigao limitada tero mais

dificuldade em consolidar uma fratura. Exemplo: escafoide, colo do fmur e colo do tlus. Poroutro lado as regies metafisrias geralmente no encontram dificuldades na consolidao.

Grau de energia da leso: quanto maior o grau de energia, mais desvascularizao ocorrer, oque dificultar a consolidao.

Infeco: Pode haver consolidao diante de uma infeco. Porm pode haver retardo ou atmesmo inibio total do processo de consolidao. O processo inflamatrio decorrente dainfeco prejudicial na consolidao.

Quadro nutricional e metablico: qualquer situao de desnutrio e imunossupresso podeacarretar em uma diminuio da resposta do organismo na consolidao.

Tabagismo: o fumo est associado a alteraes na consolidao e insucesso no tratamento das

pseudartroses. As propriedades vasoconstritoras da nicotina inibem a diferenciao tecidual e asrespostas angiognicas no processo de consolidao.


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Diabetes: a doena microvascular associada neuropatia e diminuio da imunocompetnciapredispe o paciente diabtico pseudartrose.

Anti-inflamatrios: por inibirem a angiognese esto associados incidncia de pseudartrose. Idade: estudos sugerem que a idade avanada fator de risco para pseudartrose.

Nvel de atividade: pacientes acamados esto mais propensos a desenvolver pseudartrose emrelao aos pacientes ativos.

Escolha inadequada do tratamento: quando ocorre a indicao inadequada de umamodalidade de tratamento para uma determinada fratura, as chances de consolidao sseadiminuem.

Estabilidade: a falta de estabilidade mecnica no propicia uma situao adequada para aconsolidao.

CLASSIFICAES

Uma classificao simples divide as pseudartroses de acordo com a presena ou no de infeco. Ento

podem ser classificadas em spticase asspticas.

Weber e Cechdividiram as pseudartroses em vasculares e avasculares. As vasculares so subdivididasem hipertrfica (pata de elefante), normotrfica (casco de cavalo) e oligotrfica. As avasculares sosubdivididas em cunha de toro, cominutiva, falha ssea e atrfica.

Na pata de elefante (A) os fragmentos so viveis e o calo osteocartilaginoso e ocorre devidoestabilidade inadequada. No casco de cavalo(B) os fragmentos tambm so viveis e a formao do caloosteocartilaginoso est diminuda em relao pata de elefante. Nas oligotrficas(C) existe viabilidadenos fragmentos, porm esto diminudos, com a formao de um calo sseo pobre.


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Na cunha de toro (A) ocorre a consolidao da cunha em apenas um dos fragmentos principais. Nacominutiva(B) no ocorre a consolidao dos fragmentos menores, que geralmente esto com airrigao comprometida. Na falha ssea(C) no existe contato sseo para que ocorra a formao de calo.E na atrfica(D) a viabilidade dos fragmentos est comprometida a ponto de ocorrer uma reabsorossea no foco da fratura.


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A2-2: rgida com deformidade

B: > 1 cm

B1: Defeito sseo sem encurtamento

B2: Encurtamento sem defeito

B3: Defeito e encurtamento


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DIAGNSTICO

HISTRIA CLNICA

Tem importncia fundamental para o manejo das fraturas que vm enfrentando problemas naconsolidao. A histria detalhada do evento da leso importante para determinar o grau de energia eestimar o risco de evoluir para infeco.

Devem-se obter informaes sobre os tratamentos prvios para a fratura em questo. As comorbidades eos medicamentos em uso tambm so importantes na anlise da histria.

EXAME FSICO

A presena de dor e mobilidade no foco da fratura so os elementos mais importantes na avaliao dapseudartrose. Quando associado presena de fstula com sada de secreo purulenta um sinalindicativo de pseudartrose sptica.

RADIOGRAFIAS

mtodo mais simples e comum para avaliao da consolidao de fraturas. Geralmente observadoum calo de unio que atravessa a fratura. No existe um consenso sobre o numero de corticais queprecisam existir em radiografias ortogonais para definir a consolidao completa. Estudos variam de 2 a4 corticais.

A visualizao do nmero de corticais, embora parea simples, muitas vezes se torna subjetiva. Oexame feito de maneira incorreta impossibilita e visualizao ortogonal da fratura. Em outros casos, afratura e a radiografia no so coplanares, o que pode ocultar a presena de uma lacuna no foco.

Atravs das radiografias possvel obter evidencias diretas e indiretas de pseudartrose. A evidnciadireta a lacuna no local da fratura e as indiretas aparecem atravs dos sinais de soltura ou quebra domaterial de sntese.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Propicia melhor visualizao do foco da fratura. altamente sensvel (100%), porm inespecfico (62%)no diagnstico de pseudartrose, o que significa um alto nmero de falsos positivos.

CINTILOGRAFIA SSEA

Tambm apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade.


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PO FIXAO COM HASTE INTRAMEDULAR


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ESTABILIZAO

FINAL


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REFERNCIAS

1. C.A.Rockwood, Robert W., Md. Bucholz, James D., Md. Heckman, D.P.GreenFracturesin adults. 7th edition (2010). Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

2. S. Terry Canale, Cirurgia Ortopdica de Campbell. 11 edio3. Ruedi et al, Princpios AO do Tratamento de Fraturas. 2 edio


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FALHAS SSEAS

Dr Fbio de Assuno e SilvaDr Hilrio Boatto

INTRODUO

Apesar de todos os avanos que a Medicina alcanou nos ltimos tempos, as falhas sseas continuamsendo um dos temas de maior desafio para o tratamento. causa de grande morbidade, incapacidadeprolongada e altos custos em seu tratamento.

Atualmente, a presena de perdas sseas est se tornando muito comum devido principalmente aoaumento no nmero de traumas de alta energia a que a nossa sociedade est exposta. Est a principal

causa de falhas sseas, sendo a segunda maior causa as infeces seguida pelos tumores e pseudo-artroses.

As leses de tecidos moles associadas s graves fraturas levam a um sofrimento do aporte sanguneo e,muitas vezes, a presena de fragmentos sseos desvitalizados j identificada quando se faz aabordagem da fratura exposta. Estes fragmentos quando totalmente desvitalizados devem ser removidoscom o intuito de se evitar a presena de um sequestro sseo e consequente osteomielite. Por outro ladocria-se uma falha ssea que pode ter extenso variada.

uma patologia de difcil classificao devido aos inmeros fatores envolvidos (leses de partes moles,potencial de infeco, regio ssea acometida, etc.). Em geral, as falhas sseas so classificadas de

acordo sua extenso. A Orthopaedic Trauma Association dividiu em 3 tipos:

1. Menor que 50% da circunferncia da cortical

2. Maior que 50% da circunferncia da cortical

3. Perda de segmento

A presena de pequenas falhas sseas, de at 2 cm, poderia ser resolvida de uma maneira mais simples,fazendo-se o encurtamento agudo do osso em questo, mas esta conduta acarreta um encurtamento do

membro.

Considera-se uma grande perda ssea quando a extenso da falha ssea maior que 3 cm e vriosmtodos j foram descritos para o tratamento dessas falhas porm muitos deles se mostraramineficientes para promover a cura definitiva do paciente.

Os mtodos comumente utilizados so:

Enxerto sseo

o Vascularizado

o

No vascularizado


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Enxerto sinttico

Encurtamento

Artrodese

Transporte sseo

Amputao

Enxertos sseos vascularizados tm sido utilizados para o tratamento das perdas sseas assim como acolocao de enxerto crtico esponjoso, porm este fica limitado pela disponibilidade de osso que podeser usado para este fim. A limitao se torna maior ainda quando temos a presena de infeco local. Ouso de enxertos de osso esponjoso exposto (Papineau), biomateriais ou materiais associados aantibiticos locais no solucionam as deformidades associadas falha ssea assim como o encurtamentodo membro.

O uso da fixao externa atende ao apelo de se realizar simultaneamente a correo da anisomelia edeformidades associadas e o preenchimento da falha ssea.

TRANSPORTE SSEO

O desenvolvimento do mtodo de distrao osteognica com o aprimoramento da fixao externa trouxeuma nova perspectiva no tratamento das falhas sseas. As falhas sseas podem ser tratadas com

fixadores uniplanares e circulares. O fixador externo circular permite carga total do membro afetado, acorreo de deformidades associadas e proporciona o alongamento sseo em pacientes que apresentamfalha ssea associada a encurtamento. Alguns fixadores uniplanares possuem caractersticassemelhantes ao circular, porm no permitem carga total durante o tratamento.

A velocidade de transporte de 1mm ao dia na primeira semana e de 0,75mm a partir da segundasemana. Esta velocidade pode e deve ser ajustada necessidade do paciente. Mas velocidades detransporte maiores que 1mm cursam com a no formao de tecido sseo de boa qualidade.

Tipos de transporte sseo

Os transportes sseos so classificados de acordo com o nmero e posio de suas osteotomias etambm de acordo com a forma que o transporte realizado.


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Transporte Bifocal

Transporte Trifocal Convergente


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Transporte Trifocal Tipo Tandem

Formas de transporte sseo

Trs tipos de transporte sseo podem ser efetuados:

1- Transporte sseo interno: so introduzidos fios de kirschner obliquamente nos segmentos sseosa serem transportados sendo que estes fios vo sendo tracionados gradativamente levando ofragmento sseo ao qual est fixado em direo ao osso proximal ou distal.

2- Transporte sseo externo: so introduzidos fios de kirschner e pinos de Schanz transversalmente

ao osso e conectados aos anis permitindo o transporte e se necessrio a correo dedeformidades associadas.

3- Transporte sseo combinado (externo- interno): so introduzidos fios de kirschner e pinos deSchanz transversos em um fragmento e fios oblquos em outro fragmento.


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encontrado complicaes. Com esse procedimento podemos dizer que a falha ssea est preenchida,mas ficamos agora com o encurtamento sseo residual que ser solucionado com o alongamento.

Este procedimento permite que j se promova o contato sseo entre os fragmentos, o que aumenta aestabilidade do conjunto, e nos deixa a vigilncia mais concentrada no regenerado sseo relativo aoalongamento. Na figura 7 podemos observar a falha ssea distal na tbia onde foi realizada aregularizao ssea e montagem do fixador externo circular com encurtamento agudo, compresso e

osteotomia para alongamento sseo.

Fig 6- Aspecto radiogrfico Fig 7- Regularizao das extremidades sseas,

da falha ssea encurtamento agudo e osteotomia proximal.

Em seguida foi realizado alongamento sseo e compresso do foco de pseudartrose (fig 8) comequalizao dos membros inferiores e consolidao ssea (Fig 9).

Fig 8- Alongamento sseo Fig 9- Consolidao


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Falha ssea associada a infeco

O tratamento por meio do transporte sseo pode ser realizado inclusive quando h infeco presente.Realiza-se uma limpeza cirrgica minuciosa com debridamento de tecidos desvitalizados, resseco detodo o osso necrosado e aps a montagem do aparelho fixador externo efetuamos a troca do

instrumental cirrgico e as osteotomias podem ser realizadas.

As pseudartroses infectadas so de difcil tratamento quando associadas s falhas sseas e certamente,no passado, muitos pacientes sofreram amputaes aps terem lutado por vrios anos contra a infeco esofrido vrias abordagens cirrgicas sem resoluo principalmente do quadro infeccioso.

Na figura 10 podemos observar a gravidade do acometimento de partes moles e na figura 11 a condiodos ossos da perna do paciente em questo.

Fig 10- Extenso da leso Fig 11- Aspecto radiogrfico

O paciente foi submetido a enxerto do grande dorsal o qual evoluiu com necrose (Fig 12 e 13)


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Fig 12- rea doadora do enxerto Fig 13- Aspecto aps necrose do enxerto

Foi realizado transporte sseo trifocal convergente (fig 14) com transporte inclusive de pele (fig 15) eobteve-se a consolidao ssea (Fig 16)

Fig 14 e 15 - Transporte trifocal convergente


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REFERNCIAS:

Sala F; Thabet AM; Castelli F; Miller AN; Capitani D; Lovisetti G; Talamonti T; Singh S

Bone transport for postinfectious segmental tibial bone defects with a combined ilizarov/taylor spatial

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FRATURAS DA PELVE

Dr Daniel BalbachevskyDr Ronaldo Borkowski Jr

As fraturas da pelve so leses raras (3% dos traumas em geral) e graves, com at 50% de bito. So dealta energia, geralmente associadas a outras leses e so de difcil tratamento.

Felizmente, a maioria das leses do tipo A da classificao AO, que so leses menos graves frente sleses dos tipos B e C.

Essas leses causam instabilidade hemodinmica e necessitam de estabilizao ssea

.


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A pelve no possui estabilidade intrnseca, isto , sem os ligamentos ela extremamente instvel. importante lembrar que 80% da estabilidade fornecida pelos ligamentos posteriores.

A origem do sangramento pode ser ssea, do plexo venoso posterior ou das vsceras intraplvicas.

Anatomia


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O exame fsico inclui a inspeo e manobras, como as de compresso anterior e lateral.


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Um aspecto que no pode ser esquecido, a pesquisa de fraturas expostas ocultas: temos estas leses em20-30% dos casos. Devemos observar o aspecto da genitlia externa, bem como realizar de rotina ostoques anal e vaginal.

Na urgncia: RX panormico de bacia de frente. Incidncias inlet/outlet/alar/obturatriz so consideradaseletivas, devido serem mais trabalhosas e pouco acrescentarem na conduta inicial, onde salvar a vida aprioridade.


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15 minutos

Literatura

The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis.

Sauerland et al - Acta Orthop Trauma Surg 2004

Avaliao da acurcia do exame clnico para diagnosticar leses da pelve em pacientes vtimas detrauma fechado - metanlise

Sensibilidade: 100%. Conclui-se nesse estudo, portanto, que s o exame clnico teria uma alta

sensibilidade diagnstica.

Eletivamente, podemos solicitar incidncias especiais e principalmente, uma TC.

Classificaes:

Classificao de Tile:

TIPO AESTVEIS

A1: Fraturas da pelve no comprometendo o anel;

A2: Fraturas estveis minimamente desviadas do anel;

A3: Fratura sacrococcgea transversal;

TIPO BROTACIONALMENTE INSTVEIS, VERTICALMENTE ESTVEIS

B1: Livro Aberto;

B2: Compresso lateral ipsilateral;

B3: Compresso lateral contralateral (ala de balde)


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TIPO CROTACIONAL E VERTICALMENTE INSTVEIS

C1: Rotacional e verticalmente instveis;

C2: Bilaterais;

C3: Associadas com uma fratura do acetbulo;

Classificao de Young

- CL: Fratura transversa de ramos pbicos, ipsilateral ou contralateral leso posterior:

CL I: compresso sacral no lado do impacto;

CL II: fratura em crescente (asa do ilaco) no lado do impacto;

CL III: leso CL I ou CL II no lado do impacto; leso contralateral em livro aberto (CAP);

- CAP: Distase da snfise e/ou fraturas longitudinais dos ramos:

CAP I: ligeiro alargamento da snfise pbica e/ou articulao SI; ligamentos anteriores e posterioresdistendidos, mas intactos;

CAP II: articulao SI com maior alargamento, ruptura dos ligamentos anteriores; ligamentosposteriores intactos;

CAP III: separao completa da hemipelve, mas sem deslocamento vertical; ruptura completa daarticulao SI; ruptura completa dos ligamentos anteriores e posteriores;

- CV: distase da snfise ou fratura vertical anterior, deslocamento vertical anterior e posterior,geralmente atravs da articulao SI, ocasionalmente atravs da asa do ilaco e/ou sacro;

- MR: Componentes anteriores e/ou posteriores, verticais e/ou transversais, com combinao de outrospadres de leso: CL/CV ou CL/CAP;


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Mller 1990 - The comprehensive classification of fractures of long bones.


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Tratamento e prognstico:

dividido em sala de emergncia e centro cirrgico:

Na sala de emergncia, devemos diminuir o volume da pelve.

Para evitar o choque pode ser realizado o fechamento provisrio da pelve com lenol. Amarrar tambm

joelhos e pernas. Fitas plvicas, MAST PASG so utilizados.

Tambm: clamp plvico, tamponamento, explorao, angiografia e embolizao.


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Tratamento com fixador externo:

O fixador supracetabular mais rgido e resistente do que o colocado na crista ilaca.

Em trabalho de Marvin Tile 1999CORR, no ocorreu nenhuma leso do nervo cutneo femoral lateralem fixadores supra-acetabulares. Alm disso, facilita os cuidados de enfermagem e de fisioterapia, edeixa espao para uma eventual laparotomia.

Literatura

Segundo Simonian 1995CORR, o fixador externo estabiliza melhor a regio anterior (snfise pbica)e o clamp estabiliza melhor a regio posterior (sacro-ilaca).


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O tamponamento plvico (pelvic packing) a colocao de compressas dentro da pelve, utilizado emsangramentos volumosos e de difcil controle. Atravs de uma inciso suprapbica (Pfannenstiel ouStoppa modificada), as compressas so colocadas no espao de Retzius e nas articulaes sacro-ilacas.


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Outras osteossnteses internas:

Fixao percutnea

Pinagem sacro-ilaca

Pinagem de ramos pbicos

Pinagem da asa do ilaco

Luxao sacro-ilaca e fratura do sacro:


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Tcnica retrgrada


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Tcnica antergrada

Fraturas dos ramos lio-pbicos

Fixao percutnea da pelve - tratamento na emergncia

Indicaes: fraturas do tipo C (Malgaigne), junto incisura isquitica maior, fraturas em crescente


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Resumo:

A minoria cursa com instabilidade hemodinmica pois a maioria so leses no graves, do tipo A daAO.

Reconhecer as leses graves e salvar a vida do paciente.


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Estabilizar o paciente na sala de emergncia com lenol, MAST, PASG, fitas...

Diminuir o volume da pelve

Fixador externo, clamp

Tamponamento


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Angiografia, explorao


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ERROS MAIS COMUNS NA FIXAO EXTERNA

Dr Alexandre Rial Dias Dr Hilrio Boatto

As complicaes podem ser divididas em intra operatrias e ps operatrias.

Complicaes intra operatrias temos as leses vasculares e neurolgicas que esto relacionadas aoconhecimento da anatomia e consequentemente a sndromes compartimentais. O uso de materialinadequado como pinos e componentes externos ao esqueleto assim como a reduo inadequada emontagens instveis contribuem para o aparecimento de complicaes.

So complicaes ps operatrias:

-infeco trajeto de pinos ou fios;

-quebra de pinos ou fios;

-soltura de pinos;

-ostelise;

-pseudo-aneurisma;

-consolidao viciosa;

-rigidez articular;

-deformidades articulares;

-dor

A preveno de complicaes se inicia com um bom conhecimento da anatomia do local a ser instalado

o fixador externo, corredores de segurana e os cuidados na insero dos pinos propriamente dita.

1- Sempre realizar a perfurao prvia baixa rotao evitando a necrose trmica. A temperaturade 50 graus centgrados por mais de um minuto j provoca deteriorao do tecido sseo levandoa necrose.

2- No caso de no perfurao prvia, o chamado pino autoperfurante e auto rosqueante, ao atingira segunda cortical encontra maior resistncia sua progresso. Com isso o pino gira semprogresso adequada ao passo de rosca, na sua cortical de entrada (CIS) e h perda da

interferncia nesta cortical ou quebra na segunda cortical (TRANS).


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O uso de material inadequado ou improvisado: No apresenta fixao e estabilidade suficientes

levando a um mau resultado.

Na figura acima os pinos so fixados a barras de madeira ou componentes fixados com cimentoortopdico


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A insero inadequada dos pinos: A figura abaixo mostra a fixao por meio de pinos que fixainadequadamente o tecido sseo no fmur proximal e pino intra articularem no joelho.

Instabilidade da montagem

Com a presena de apenas um pino distal. Estudos em laboratrio mostram que a presena de umterceiro pino em cada segmento sseo aumenta bastante a sua estabilidade. O acrscimo de um quartoou quinto pino j no aumenta muito a estabilidade.


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Reduo inadequada: O contato entre os fragmentos sseos podem diminuir o stress sobre os pinosem at 97% (Cho at AL 1982)

Infeco traj

A transfixao exagerada dos pinospode ser evitada com o uso de um stop .


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Ostelise:Normalmente provocada por necrose trmica devido alta rotao utilizada na insero dopino. Sempre realizar a perfurao prvia baixa rotao evitando a necrose trmica. A temperatura de50 graus centgrados por mais de um minuto j provoca deteriorao do tecido sseo levando a necrose.

Soltura dos pinos:

Normalmente relacionada tcnica inadequada de insero:

Alta rotao na insero

Ausncia de perfurao prvia

Qualidade do osso ruim (porose) Qualidade do pino (pinos cnicos tem maior interferncia e pinos revestidos com

hidroxiapatita tem maior integrao com o tecido sseo).


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A presena de um ou mais pinos soltos provoca infeco local e sempre que se detectar que o pino estsolto ele deve ser retirado.

Pseudartrose:

A qualidade da reduo um dos fatores que mais contribui para a consolidao ou ausncia desta notratamento de uma fratura. Na fixao externa devemos sempre procurar obter uma reduo o maisanatmica possvel para evitar retardo ou pseudartrose. Com a ausncia de contato entre os fragmentoscomo mostra a figura abaixo certamente vai provocar uma m evoluo na osteognese.


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Consolidao viciosa: Resultado da

apostila curso fixador externo

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