Escola Tcnica Salute

Disciplina: Radioterapia

Prof. Tnlo. Robson Bitencourt

Aula 1. Conceitos de Radioterapia: Teleterapia e Braquiterapia

Radioterapia

Radioterapia uma forma de tratamento que usa radiaes ionizantes. Quando a radiao proveniente de um aparelho como uma unidade de cobalto-

60 ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distncia mnima de 15 a 20cm e no mximo de 1,20 a 5m do paciente, a forma de tratamento conhecida como teleterapia.

Uma maneira de se elevar esta dose empregar pequenas fontes de radiao em contato direto com o tumor, este segundo mtodo chamado de braquiterapia.

Cobalto-60

Num equipamento de cobaltoterapia, o radioistopo Co60 encontra-se confinado em um cilindro metlico de aproximadamente 2cm de dimetro x 2cm de altura constituindo assim a fonte de cobalto-60. Dentro dessa fonte, duplamente encapsulada, foram depositados os pequenos. Provenientes do reator nuclear que os produziu por um processo de ativao por nutrons.

Fontes de cobalto-60 liberam ftons sob forma de raios-x com energias de 1,17 e 1,33 MeV. Como a fonte radioativa, a emisso de ftons contnua, ou seja, a fonte no para de emitir ftons. Quando a mquina est desligada, a fonte permanece guardada numa blindagem adequada que bloqueia a sada dos raios-x. Alguns servios mais antigos ainda usam fontes de csio-137, que no so mais recomendadas devido baixa penetrao de seu feixe.

Depois de 5,27 anos, que o valor de uma meia-vida, a exposio do paciente ao feixe demora o dobro do tempo em relao ao inicial para que seja atingida a mesma dose.

Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam de menos manuteno que os aceleradores lineares.

Aceleradores Lineares

Estes aparelhos usam microondas para acelerar eltrons a grandes velocidades em um tubo com vcuo. Numa extremidade do tubo, os eltrons muito velozes choca-se com um alvo metlico, de alto nmero atmico. Na coliso com os ncleos dos tomos do alvo, os eltrons so subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perda de velocidade. Parte desta energia transformada em raios X de freiamento, que tem energia varivel na faixa de 1 MeV at a energia mxima do eltron no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera eltrons at 10 MeV, produz raios-x com energias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores lineares podem gerar ftons de energia muito maior que os do cobalto-60. Ftons de alta energia liberam menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente.

Os eltrons no penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num intervalo que vai da pele at uma profundidade em torno de 5cm, com uma queda acentuada aps esta profundidade. Os tratamentos com eltrons so adequados quando o rgo alvo superficial com estruturas radiossensveis ao seu redor, como, por exemplo, os linfonodos cervicais que tm a medula espinhal logo atrs e leses infiltrativas de pele.

Emprego de Mais de Um Campo de Irradiao

Com o uso de diversos campos de irradiao (feixe de ftons) entrando por diferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume tumoral obtm-se uma maior concentrao da dose no tumor homogeneamente distribuda e uma diminuio da dose nas regies adjacentes no tumorais. Desta forma, podem-se aplicar doses tumoricidas elevadas, enquanto se mantm em nveis tolerveis as doses nos tecidos sadios vizinhos ao tumor. No mnimo, so usados dois campos de irradiao, exceo dos tumores superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativa empregada, mais campos devem ser usados. A fim de facilitar o uso de mltiplos feixes, muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro. Colocando-se o centro do volume tumoral no isocentro, torna-se fcil dirigir todos os campos para o tumor e girar a mquina de uma posio de entrada para a prxima. A escolha da tcnica de tratamento deve ser feita conjuntamente pelo radioteraputa e por um fsico radiolgico treinado.

Princpios da Braquiterapia e Tipos de Aplicao

O termo braquiterapia foi primeiramente sugerido por Forsell, em 1931, para irradiao a curta distncia. A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza fontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos pacientes que se submetem radioterapia. Sendo indicada rotineiramente no tratamento das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabea e pescoo, da regio perineal e dos tecidos moles.

A dose diminui rapidamente com a distncia a partir de uma fonte de braquiterapia. Por causa disto, o tumor, que est praticamente em contato com as fontes, recebe altas doses, enquanto os tecidos sadios vizinhos recebem doses baixas. A braquiterapia geralmente executada num perodo entre 24 e 72 horas, aps o qual so retiradas do paciente. Em alguns casos, como, por exemplo, o uso de sementes de ouro-198, as fontes podem permanecer no paciente porque decaem rapidamente.

Istopos radioativos so caracterizados pela sua meia-vida, tipo de energia da radiao emitida e forma de apresentao. O primeiro istopo disponvel foi o Radium-226, descoberto no incio do sculo passado pelo casal Curie. Este istopo radioativo est em desuso, tendo em vista que libera gs radnio, extremamente nocivo sade. Atualmente os radioistopos mais utilizados so: o Csio-137, o Irdio-192 e o Cobalto-60, para uso temporrio, o Ouro-198 e o Iodo-125, para uso permanente. Este material manufaturado sob a forma de tubos, agulhas, fios ou sementes.

Os istopos para braquiterapia podem ser utilizados em regime de baixa taxa de dose (LDR) de 0,24 a 1,2 Gy, mdia taxa de dose (MDR) de 2 a 12 Gy ou alta taxa de dose (HDR) acima de 12 Gy.

A baixa taxa de dose o tratamento realizado em regime de hospitalizao, por um perodo de 2 a 7 dias, a depender das caractersticas do istopo utilizado. Manipulado, manualmente, com ajuda de uma pina dentro de cateteres, ou atravs de equipamentos com controle remoto, nos aplicadores que j se encontram na paciente.

A alta taxa de dose a fonte de radiao de alta atividade (cerca de 10 Ci para fontes de Ir-192), comandada por controle remoto e operada por computador. O equipamento possui uma unidade de controle digital com impressora acoplada, fora da sala de tratamento, que utilizada para programar e armazenar dados do tratamento planejado para cada paciente.

Na braquiterapia, a aplicao da fonte pode ser feita por Contato (fonte em contato com a leso); Endovenosa (introduzido por cateter); Intersticial (diretamente na leso); Interluminal (introduzido dentro de cavidades) e Intra-operatrio (introduzindo durante a cirurgia).

O tubo de transferncia o dispositivo que leva o material radioativo, no caso o Ir-192, do cofre do equipamento at o paciente.

Esses equipamentos possibilitam a utilizao de 18 a 24 canais para serem conectados aos tubos de transferncia (este nmero pode variar em funo do fabricante).

Os sistemas HDR apresentam um dispositivo de teste que faz com que antes da fonte verdadeira ser liberada uma fonte falsa percorra a trajetria da fonte verdadeira.

Na braquiterapia de alta taxa de dose, o tempo de aplicao curto (em torno de 10 minutos) permitindo sua execuo a nvel ambulatorial.

freqente a combinao de radioterapia externa (teleterapia) e braquiterapia, esta servindo como reforo de dose em reas limites e promovendo o tratamento de reas de envolvimento microscpico. Estudos comparativos entre braquiterapia de baixa taxa de dose e alta taxa de dose mostram resultados similares de controle local e complicaes; a versatilidade, a praticidade, a baixa morbilidade e a ausncia de exposio da radiao, devem ser sempre levadas em considerao na clnica mdica.

Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem

Os equipamentos de ortovoltagem, tambm conhecidos como equipamentos de terapia profunda, foram s primeiras mquinas utilizadas em larga escala para tratamentos de radioterapia externa. Por isso podemos afirmar que a ortovoltagem e a terapia superficial constituram a base primria sobre a qual foram estabelecidos todos os princpios da radioterapia moderna

So equipamentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp (RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem). Tratam leses de pele ou com infiltrao at cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiao preventiva dos quelides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente este tipo de irradiao vem sendo substitudo pela eletronterapia, isto , por feixes de eltrons com energia entre 4 e 10 MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de eltrons de 16 MeV pode-se tratar leses com at cerca de 5cm de profundidade. Os equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam segundo os mesmos princpios eletrnicos dos aparelhos de raios X de diagnstico.

Um equipamento isocntrico um aparelho construdo de tal forma que o brao gira em torno de um eixo central denominado eixo isocntrico. Isto significa que ao ser girado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a angulao utilizada. Este ponto denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta caracterstica so denominados tratamentos isocntricos (SAD).

Aula 2. Acessrios RxT, oficina em Radioterapia, com e sem simuladores conv., CT.

Acessrios RxT

O tratamento com as radiaes ionizantes normalmente feito de forma fracionada, com aplicaes dirias, o que implica na necessidade de um posicionamento e imobilizao adequados para a reprodutibilidade das caractersticas do planejamento. Acessrios padronizados permitem segurana no tratamento pela garantia da imobilizao, conforto para o paciente e agilidade no posicionamento pelo tcnico, imprimindo qualidade radioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessrios so padronizados, mas permitem configuraes personalizadas para cada paciente. A seguir sero analisados alguns desses acessrios:

Suportes para Cabea e Pescoo

So bases com conformaes variadas que permitem mobilizar a extenso da coluna cervical de acordo com a proposta do tratamento. So identificados usualmente por letras que, ao serem registradas na ficha de tratamento, facilitam sua identificao pelo tcnico na hora da aplicao.

Mscaras Termoplsticas

A mobilizao em radioterapia evoluiu muito aps a criao das mscaras termoplsticas, viabilizando um posicionamento personalizado, rpido e seguro dos pacientes.

Breast Board

uma mesa de suporte para tratamento radioterpico da mama. Consiste em uma prancha apoiada em base anexa que permite angulao da paciente, alm de ser apoio

para suportes onde se repousa o brao a ser elevado de acordo com o posicionamento usual para o tratamento.

Suporte para Abdome

Nos casos de tratamento em decbito ventral, os pacientes com abdmen em avental tm sua mobilizao comprometida, pois nessa posio o abdmen funciona como um mata-borro, impedindo a imobilizao. Nesses casos, pode-se lanar mo deste acessrio que consiste em uma mesa com orifcio central para acomodar o abdome do paciente e assim impedir o movimento pendular.

Cadeira para Tratamento

Muitos so os casos de pacientes que no suportam o decbito e necessitam de radioterapia. O posicionamento desses pacientes dificultoso, pois eles tambm no conseguem ficar sentados por muito tempo, alm de ter sua cifose torcica acentuada na posio sentada. Um recurso para solucionar este problema a utilizao desse acessrio que consiste em uma cadeira com o encosto vazado, suporte para cabea e braos, capaz de sustentar esse tipo de paciente.

Protetores Testiculares

A radiao conhecida por seu efeito de esterilizao reprodutiva e em muitos casos a irradiao de reas prximas aos testculos aumenta os riscos desse efeito colateral. Naqueles casos em que a irradiao dos testculos no indicada e que a proteo dos mesmos no implica em comprometimento da tcnica proposta de tratamento de estruturas adjacentes, pode-se lanar mo deste acessrio. Os protetores testiculares so um invlucro de chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatmica.

Travesseiro para Decbito Ventral

Para aqueles posicionamentos em decbito ventral onde a utilizao de um travesseiro convencional pode impedir uma posio confortvel para o paciente e comprometer a sua imobilizao. O travesseiro para decbito ventral um suporte com a base vazada onde o paciente acomoda sua face, alm de ter inclinada sua poro inferior para acomodar o contorno do trax.

Protetores Oculares

Naqueles casos onde leses perioculares tm indicao de radioterapia, a preservao da viso um aspecto importante na qualidade do tratamento. Esses acessrios so lentes de chumbo revestidas de cermica, que so posicionadas sobre a crnea do paciente para proteo do cristalino e diminuio dos riscos de catarata. O posicionamento das lentes pode ser feito pelo tcnico, que necessita instilar algumas gotas de anestsico no olho antes do procedimento.

Retrator de ombros

Acessrio para estabelecer o posicionamento em pacientes de cabea e pescoo onde a abordagem com campos ltero-laterais sobre regio cervical otimizada com a retirada

dos ombros do campo de tratamento. O paciente posicionada em decbito dorsal e segura duas alas apoiadas sobre seus ps, tracionando o ombro e retirando sua superposio da regio cervical.

Bolus padronizado

A utilizao de feixe de eltrons convive com a necessidade freqente da utilizao de bolus para superficializao das curvas de isodose. Esse acessrio consiste em um jogo de placas de polmero, com densidade semelhante do corpo humano, com diferentes espessuras, ideal para o uso em superfcies planas.

Suporte para tratamento com braos elevados

O tratamento da regio do trax e do abdome superior quando necessita de campos laterais ou oblquos implica na necessidade de elevao dos membros superiores. Essa posio muito incmoda e compromete a imobilizao, pois o paciente fica sem apoio. Esse acessrio um suporte para que o paciente segure e se mantenha na posio de forma mais confortvel.

Suporte plvico

Com o tratamento conformacional, a imobilizao passou a ser fundamental, em vista dos campos e margens pequenas utilizadas. O suporte plvico tem a mesma proposta das mscaras termoplsticas e feito de material semelhante, s que mais rgido. Esse acessrio tem indicao nos tratamento plvicos de maneira geral, mas especialmente nos de prstata.

Alfa Cradle

um acessrio de imobilizao personalizado para cada paciente. Consiste em um recipiente cheio de partculas de polmero sinttico que assume os contornos do paciente ao ser retirado o ar de seu interior. Existe tambm outro tipo de alfa cradle que no utiliza o vcuo para definir os contornos do paciente.

Suporte para joelho

Auxilia na imobilizao da pelve. So estruturas de espuma encapadas que, posicionadas sob os joelhos, mantm a posio da pelve, e garantem o posicionamento planejado.

Posicionamento para Crnio e Neuro-eixo

O posicionamento de pacientes para tratamento radioterpico de crnio e neuro-eixo deve ser personalizado. Pode-se utilizar a combinao de alfa cradle, com esse suporte padronizado para o posicionamento em questo. Consiste em uma base para apoio do queixo e da testa, anexada a um suporte para fixao da mscara termoplstica.

Oficina de Moldes

Imobilizadores

So os mais populares, geralmente conhecidos como "mscaras". As mscaras tm uma funo extra. Alm de ajudar a posicionar e manter o paciente corretamente posicionado, as mscaras tambm servem para evitar que o paciente tenha que ser tatuado numa regio visvel do corpo, o que certamente evita uma srie de constrangimentos aos pacientes, fazendo com que a aceitabilidade do tratamento seja maior e a interveno mdica seja menos agressiva. O uso correto da mscara depende da qualidade com que confeccionada. Atualmente so utilizadas as mscaras de acrlico e as termoplsticas. Embora j estejam em desuso, tambm podem ser usadas mscaras feitas apenas com gesso. No momento, as mscaras termoplsticas so as mais usadas, tanto no Brasil, como em todo o mundo. As mscaras de acrlico esto sendo paulatinamente abandonadas porque so mais difceis de preparar, mais demoradas para serem feitas, mais desconfortveis para os pacientes, no so reaproveitveis e no so to precisas.

Junto com a mscara, o paciente utiliza um suporte sob a cabea. importante observar que esse suporte seja sempre os mesmo todos os dias.

As mscaras, especialmente as de acrlico, podem fazer com que a distribuio da dose seja modificada, gerando reaes na pele maiores do que as previstas. Para a confeco da mscara termoplstica devemos deix-la na gua a cerca de 70 C at que fique mole em toda a sua extenso. Em seguida, ela deve ser retirada da gua e agitada para retirar a gua retida nos furos do termoplstico. Essa gua pode criar desconforto ao paciente, ou mesmo queimar sua pele, porque est muito quente. Quando o termoplstico j est livre desse excesso de gua, pode ser imediatamente colocado no paciente e moldado com as mos at que endurea. Esse processo demora de 2 a 3 minutos.

Imobilizadores plvicos

So muito parecidos com as mscaras para cabea e pescoo. Trata-se de acessrio extremamente til para pacientes obesos ou para tratamentos que exijam melhor preciso do que a radioterapia convencional. o caso da radioterapia conformacional.

Esses imobilizadores constituem-se por uma base adaptada mesa de tratamento e por um termoplstico moldado diretamente sobre o paciente. Para o correto posicionamento do paciente podem ser usados junto com outros acessrios de imobilizao como os colches a vcuo ou os colches preenchidos com um lquido que endurece aps alguns minutos. Esses colches so colocados sob o paciente e modelam seu corpo, fazendo com que o paciente tenha mais uma referncia para que fique deitado corretamente. O colcho deve ser estendido sobre a mesa e o paciente deita sobre ele. Uma bomba de vcuo conectada ao colcho faz com que as bolinhas fiquem comprimidas umas sobre as outras, endurecendo o colcho. Terminado o uso da bomba de vcuo, ela pode ser removida porque uma vlvula garante que no entre ar no colcho endurecido.

Quando se usa o lquido modelador, faz-se uma mistura de dois lquidos que formam uma soluo viscosa. Essa soluo colocada dentro de um saco plstico cuja boca deve ser fechada. O paciente posiciona-se sobre esse saco plstico e aguarda alguns minutos. A combinao correta dos lquidos faz com que a soluo viscosa aumente de volume,

como um bolo com muito fermento cresce numa forma. Ao se expandir, o lquido vai endurecendo e tomando a forma do paciente. Ao final do processo, fica formado um molde do paciente a ser utilizado em todas as localizaes dos campos.

Imobilizadores para mama

So as conhecidas rampas de mama. Permitem que haja reprodutibilidade e conforto durante o tratamento. Podem estar acompanhadas de termoplsticos que modelam a mama, caso estejamos tratando pacientes com mama muito volumosa. Esse termoplstico ir manter a mama diariamente no mesmo posicionamento. As rampas mais modernas permitem marcar a posio do tronco, da cabea, do brao e do antebrao da paciente, facilitando a reprodutibilidade do tratamento.

Blocos

Mesmo com o advento dos colimadores multifolhas, ainda recorremos muito aos blocos individuais para colimao de campos, produzindo campos irregulares de formatos variados. A confeco desses blocos passa pelas seguintes etapas:

Escolha do material

As opes mais comuns so o chumbo e a liga conhecida como Cerrobend. O chumbo tem um custo aproximado de US$ 1,00/kg e funde a aproximadamente 350C. Se a escolha for o Cerrobend, o custo bem maior. Mesmo com a frmula em mos, 50% de bismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e 10% de cdmio, no fcil conseguir uma mistura bem feita. O Cerrobend funde a 70C, facilitando normalmente o trabalho. Existem ainda variaes dessa liga, por exemplo, retirando o cdmio, que tambm pode trazer problemas para a sade do trabalhador, ou acrescentando mercrio ou outros metais. Embora menos populares, essas variaes esto disponveis no mercado.

Cadinho

Para o uso de chumbo, devemos ter um cadinho com capacidade mnima de 2 litros e controle de temperatura eficiente que mantenha o chumbo 5 ou 10C mais quente que a temperatura de fuso. Se essa temperatura for ultrapassada, os blocos podero demorar muito para atingirem a temperatura ambiente e podero aparecer cavidades no interior do bloco. Se estivermos utilizando o Cerrobend podemos optar por um "banho Maria", por

exemplo, a imerso de um jarro de ao num reservatrio de gua aquecida entre 70 e 75C. Esse processo, apesar de ser capaz de fundir a liga, extremamente rudimentar e no permite o controle rigoroso da qualidade do bloco.

Molde

O polipropileno expandido (isopor) a opo usual, permitindo corte e modelagem a custo baixo. A opo mais barata a compra de isopor de densidade baixa, geralmente conhecido como P1 e produzido no Brasil. Esse material tem "granulao" maior e densidade menor. facilmente deformado quando pressionamos sua superfcie. No resiste a temperatura acima de 50 ou 60C. Conseqentemente, no pode ser usado diretamente com o Cerrobend, muito menos com o chumbo. Para o chumbo recorre-se ao contra-molde feito com terra socada. Esse mtodo deve ser evitado: trabalhoso, impreciso e demorado. Para o Cerrobend, o isopor deve ser revestido internamente com fita adesiva para que a liga no infiltre no molde ao derreter os grnulos do isopor. Se isso ocorrer ser necessrio um trabalho extra para o acabamento do bloco, com conseqente perda de material e de tempo.

Cortador de isopor

Novamente temos uma variao de preos e qualidade muito grande. Os modelos importados mais simples custam em torno de US$ 9.000,00. Todos tm grande versatilidade, variao precisa de posio da bandeja ou de distncia foco-filme,e permitem cortes precisos.

Bandejas individuais

Optando-se pelos blocos personalizados, imprescindvel se contar com um nmero grande de bandejas para se prender os blocos.

Bolus

Muitos dos pacientes submetidos radioterapia necessitam de uma distribuio de dose no disponvel com campos nicos de tratamento. Nesses casos pode-se optar pela colocao de materiais sobre a pele do paciente para alterar esse distribuio. Esses materiais devem ser maleveis e ter um excelente contato com a pele. Muitas vezes se usam opes no reprodutveis, com chumao de gaze molhada. Outros materiais no maleveis e com inadequado contato com a pele.

Compensadores

Nas situaes de tratamentos de pacientes com contornos irregulares, pode ser requerida a confeco de moldes para compensar essas diferenas de contorno.

Simulador Convencional e CT Sim

Os simuladores so equipamentos de radiodiagnstico que possuem conformao e acessrios que mimetizam as unidades de tratamento de teleterapia. O princpio fundamental de seu funcionamento a utilizao de estruturas radiolgicas como referencial para definio dos campos de tratamento. No caso dos simuladores convencionais, as estruturas utilizadas so parmetros sseos e de imagem bidimensional: j nos CT-Sim, a imagem volumtrica projetada corte a corte se apresenta como referncia mais real na definio dos campos de tratamento.

Simulador Convencional:

Equipamento de radiodiagnstico, equipado ou no com radioscopia, no qual parmetros sseos a base na definio de campos de tratamento. Possui caractersticas e movimentao de todas as suas estruturas em correspondncia com s unidades de teleterapia.

Mesa de tratamento: estrutura plana fixada em base especial que possui capacidade de movimentao spero-inferior, ltero-lateral, crneo-caudal e oblqua, esta ltima segundo a rotao de sua base.

Gantry: o brao do aparelho; nele est fixados o cabeote, na parte superior, e na parte inferior o intensificador de imagens. Possui movimentao spero-inferior para definio da distncia de tratamento Focus Axis Distance (FAD) ou Distncia Foco-Eixo (DFE), que usualmente de 80 ou 100 cm para os equipamentos mais utilizados. Possui tambm capacidade de posicionamento em

Cabeote: localizado na extenso do gantry, onde est localizada a ampola de raios-x e representa a fonte de radiao da unidade de tratamento. Nessa estrutura fixada a bandeja ou os aplicadores de tratamento. Tambm abriga os colimadores de feixe.

Colimadores: So estruturas que atenuam o feixe de radiao e esto antepostas a ele de forma a colimar a radiao emitida. So denominados blades nos equipamentos mais novos e permitem, atravs da diminuio da radiao espalhada, um otimizao na qualidade da imagem radiogrfica ou radioscpica. Outra estrutura abrigada pelo cabeote so os wires, fios metlicos dispostos paralelamente cuja projeo da sua sombra atravs do campo luminoso determina a borda do campo de radiao.

Bandeja: estrutura localizada na sada do feixe, anexa ao cabeote, que serve para suporte de protees. Estas devem ser padronizadas por unidade de tratamento j que as distncias podem variar.

Comando: so estaes de controle do equipamento. Normalmente esto dispostos em duas estruturas: A primeira um comando central localizado em rea radioprotegida, onde o tcnico e o mdico, durante a radioscopia, movimentam livremente o equipamento e alteram as referncias de tratamento de forma dinmica; tambm de onde se dispara a ampola para realizao de check films. O outro comando porttil e est atrelado mesa de simulao, onde todos os recursos de mobilizao tambm esto disponveis. Esse ltimo tambm reconhecido como pendant..

Laser: equipamento fundamental para qualidade; determina o isocentro de tratamento. Serve tanto como referncia de posicionamento como parmetro para o tratamento.

Intensificador de imagens: localizado oposto ampola de raios-x, tem como funo captar a radiao emitida e produzir imagens correspondentes, visualizadas em monitor especfico.

CT- Simulador

Equipamento de radiodiagnstico utilizado para planejamento de radioterapia. Conceitualmente qualquer tomgrafo computadorizado pode ser utilizado com este fim

desde que seja compatvel com um software de planejamento de radioterapia. Recomenda-se, contudo que equipamentos do tipo helicoidal sejam preferencialmente utilizados, j que o tempo de aquisio de imagens muito menor e problemas de mobilizao e posicionamento so minimizados.

Tomgrafo Computadorizado: mesmo equipamento utilizado para radiodiagnstico, desde que compatvel com o software de planejamento. Necessita de mesa especial plana, de preferncia semelhante utilizada nas unidades de tratamento. A abertura do tomgrafo pode ser limitante quando h necessidade de utilizao de acessrios de posicionamento, como por exemplo, o breast board.

Workstation (estao de trabalho): A unidade de trabalho com software de planejamento instalado, preferencialmente disposto em rede com o tomgrafo. Nesse computador so definidos os contornos das estruturas envolvidas e dispostos os aspectos tcnicos do tratamento.

Lasers: so utilizados para determinao da referncia de mobilizao do isocentro. Todas as mudanas no isocentro sero feitas a partir desse ZERO. Existem equipamentos que ainda permitem a mobilizao lateral desse referencial, posio esta impossibilitada pelo movimento limitado da mesa do tomgrafo.

Aula 3. Tcnica de tratamento (SAD e SSD), Isocentro, Colimadores simtricos, assimtricos e multi-lminas, Definio de volumes de tratamento (GTC, CTV, ITV, PTV,VT,VI).

TCNICA DE TRATAMENTO: DISTNCIA FONTE-EIXO (SAD) X (SSD) DISTNCIA FONTE-PELE.

Introduo

O planejamento do tratamento por radiao obedece a diversos critrios tcnicos. Entre esses critrios, a distncia da fonte de radiao at o alvo de tratamento extremamente importante. Os equipamentos de teleterapia mais comuns so: a) Bomba de cobalto. Embora ainda existam bombas de cobalto operando a uma distncia de 60 cm, freqentemente operam na distncia de 80 cm e muito raramente a 100 cm. b) Aceleradores lineares. Independente se de baixa ou alta energia os aceleradores lineares operam distncia de 100 cm.

Distncia fonte-eixo (SAD)

Sigla do ingls denominado Source Axis Distance, representa a distncia da fonte de radiao at o eixo de rotao do aparelho, que em portugus denominada DFE (Distncia Fonte Eixo). Na prtica clnica, consiste na determinao de um ponto em uma determinada profundidade no paciente, ao redor do qual o aparelho ir girar (isocentro).

Distncia fonte-pele (SSD)

Sigla do ingls denominado Source Skin Distance, representa a distncia da fonte de radiao at a pele do paciente. Este termo, embora seja representado como DFS, difere do mesmo conceito de DFS utilizado na programao de tratamentos em SAD. Nas programaes em SSD o tamanho do campo de tratamento definido na distncia padro das mquinas de tratamento. (Ex: SSD com Cobalto=80cm, Acelerador Linear = 100 cm). normalmente utilizada no tratamento de leses superficiais abordveis com apenas um campo de tratamento, como por exemplo, tumores de pele, irradiao de parede torcica aps mastectomias, irradiao de corpo vertebral etc. Embora indicada para leses superficiais, leses profundas so tambm tratadas pela tcnica da SSD, mesmo quando so utilizados campos paralelos e opostos e/ou uma combinao de vrios campos.

Comparao entre as tcnicas SSD x SAD

Um paciente tratado em SAD com o tamanho de campo definido na profundidade. Quando se modifica a distncia para tratamento em SSD o tamanho do campo na profundidade aumenta devido divergncia do feixe. Nesse caso podemos observar a importncia da distncia da fonte de tratamento para o volume alvo, quando pequenas alteraes implicam em mudanas no volume irradiado. O tamanho do campo definido na pele em um tratamento em SAD sempre menor que seu referencial em profundidade. Por isso o tcnico deve ficar bem atento para a tcnica de tratamento programada e quais as correes necessrias a serem feitas caso haja alterao na tcnica.

ISOCENTRO

Os laseres de posicionamento instalados em uma sala de radioterapia correspondem distncia da fonte de radiao at o isocentro. Nos casos de SSD, para se achar a distncia de tratamento, basta posicionar o centro do campo sobre a interseo dos laseres. A mobilizao do isocentro tambm pode ser feita utilizando o laser como

referencial. importante lembrar que a calibrao deste acessrio deve ser freqente e criteriosa.

COLIMADOR COM MULTI-LMINAS

O Colimador com multi-lminas. Multleaf Colimator (MLC) um sistema de colimao que usa vrias lminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento. O MLC somente est disponvel para feixes de ftons. constitudo por pares opostos, paralelos, de lminas de tungstnio, que deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cada lmina, um motor independente. Existe vrios fabricante de MLC, dentre eles citamos: Varian, Siemens, GE, Philips. O nmero de pares de lminas varia, podendo ser de 26, 48 e 60, dependendo do fabricante.

Alguns tratamentos tambm podem ser realizados pela tcnica do step and shoot, o que corresponde em posicionar as lminas em cada um dos campos conformados e proceder ao tratamento.

COLIMADORES ASSIMTRICOS

Colimadores so estruturas ou dispositivos metlicos, compostos normalmente por chumbo ou tungstnio, existentes em unidades de teleterapia. Tm como objetivo dar forma aos feixes de radiao atravs de processo de absoro, permitindo a passagem de ftons por abertura fixa (colimadores fixos). Numa segunda etapa absorvem tambm ftons secundrios, e por movimentao simtrica ou assimtrica permitem definio apropriada das reas de tratamento.

Colimadores fixos ou primrios

Normalmente presentes em unidades de kilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), esto situados junto estrutura emissora de ftons (alvo) ou .janela de sada de eltrons. So exatamente os colimadores fixos que vo determinar o campo geomtrico mximo disponvel em determinado equipamento. Se utilizarmos como exemplo a unidade de cobaltoterapia, considerando uma fonte radioativa com emisso em mltiplas direes, o colimador fixo permitir a focalizao desses; da a afirmao de que so capazes de format-los.

Colimadores mveis ou secundrios

Tambm presentes em unidades de ortovoltagem e megavoltagem, se apresentam como dispositivos externos (aplicadores - cones) ou dispositivos prprios do equipamento. No caso dos aparelhos de megavoltagem, so dispostos em 2 pares, perpendiculares entre si

e sobrepostos, em ntimo contato. Nos aceleradores mais modernos, dispomos do deslocamento assimtrico, permitindo movimentao individualizada das bordas dos campos. Em muitas situaes, vo substituir os blocos de colimao assim como permitir a composio de campos irregulares na forma de mltiplas lminas de colimao (Multi Leaf Collimation- MLC).

A utilizao destes dispositivos permite maior agilidade no tratamento, com reduo do tempo de permanncia do paciente na sala.

DEFINIO DOS VOLUMES DE TRATAMENTO EM RADIOTERAPIA

Para descrever um tratamento com radiaes ionizantes, so necessrios, no mnimo, 3 parmetros: volume tratado, dose de radiao e tcnica utilizada.

Recomendaes do ICRU 50.

Volumes

O processo de determinao do volume de tratamento consiste de vrias etapas. Dois volumes devem ser definidos antes de se comear o planejamento. Esses volumes so:

GTV (Gross tumor volume / volume tumoral).

CTV (Clinical target volume / volume alvo)

Durante o processo de planejamento, mais dois volumes so definidos:

PTV (Planning target volume / volume de panejamento).

Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes:

Volume tratado.

Volume irradiado.

GTV: Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel)

O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde parte da doena onde existe a maior concentrao de clulas malignas. Se o tumor foi removido cirurgicamente, o GTV no pode ser definido.

CTV: Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico)

O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel e/ou doena maligna microscpica subclnica. A doena subclnica pode ser considerada como a disseminao presumida da doena, como por exemplo, os linfonodos regionais.

PTV - Planning Target Volume

Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita, necessrio, em princpio, planejar irradiar um volume geometricamente maior que o CTV. O PTV o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto

- O movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respirao) e tambm o movimento do paciente;

- A variao no formato do tecido que contm o CTV (ex.: diferentes nveis de repleo, enchimento, da bexiga);

- As variaes das caractersticas geomtricas do feixe (tamanho do feixe, angulaes, etc.).

O PTV tem o formato geomtrico parecido com o do CTV, s que maior em escala para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV esto recebendo a dose prescrita.

Volume Tratado

Idealmente a dose deveria ser liberada somente no PTV, mas devido s limitaes das tcnicas de tratamento isso no alcanado e permite a definio do volume tratado.

Volume Irradiado

Volume irradiado o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em relao a tolerncia dos tecidos normais. Esse volume depende da tcnica de tratamento utilizada.

ICRU - 62

O conceito global e a definio do PTV foram mantidos, mas foram definidas 2 margens:

1 IM - Margem Interna - a IM definida para levar em considerao as variaes do tamanho, forma e posio do CTV em relao a pontos de referncia anatmica (isto , movimentao devido ao enchimento do estmago, bexiga, movimentos devido respirao e etc.).

2 SM - Margem de Set-up (posicionamento) - a margem de posicionamento adicionada para levar em considerao as incertezas devidas ao posicionamento do paciente. A SM est relacionada principalmente com o posicionamento e imobilizao do paciente; bem como com a estabilidade mecnica da mquina.

ITV (internal target volume volume interno do alvo)

Essa uma nova definio do ICRU, onde o volume a soma do CTV com IM, isto o CTV com as margens devido a sua variao da posio e formato.

Podemos concluir ento que: PTV = CTV + IM + SM

Aula 4. Posicionamento, Check film e Portal film, Filtro de Varredura, Curva de Isodose.

Posicionamento

To importante quanto o incio precoce do tratamento que ele s seja iniciado aps um processo criterioso e que todos os acessrios necessrios sejam confeccionados e estejam disponveis antes da simulao do tratamento. Um planejamento deficiente pode resultar em mais dano do que benefcios ao paciente. Por exemplo, um tratamento para seios da face, administrado atravs de tcnica que no poupa o cristalino, resulta na formao de catarata. A irradiao do pncreas com altas doses de radioterapia, se administrada com tcnica que no poupe os rins, fatalmente resultar em leso renal irreversvel. O posicionamento se torna crucial quando estruturas sensveis esto perto do volume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado para evitar a exposio dos rgos sensveis. Abaixo est listado o limiar de tolerncia de alguns rgos. Quanto menor seu limiar maior a necessidade de cuidados.

A qualidade do posicionamento no deve em hiptese alguma ser comprometida com o objetivo de se agilizar o tratamento. O tcnico deve iniciar o tratamento apenas aps pleno conhecimento dos fatores envolvidos (acessrios, uso de filtros, protees, etc.). A definio do volume a ser irradiada, a distribuio dos campos, a escolha da energia, so atribuies do radioterapeuta. As primeiras manobras de posicionamento so iniciadas no simulador, onde o paciente deve ser colocado em decbito dorsal ou ventral. O corpo deve ser alinhado com laser vertical, tendo como referncia todas as estruturas de linha mdia (nariz, centro do mento, frcula esternal, cicatriz umbilical, snfise pbica). A projeo lateral dos lasers normalmente no obedece a referncias anatmicas, e deve apresentar semelhana no seu aspecto contralateral.

Alm da mobilidade da pele, um fator crtico no posicionamento a ateno da rotao do gantry e do colimador, obedecendo angulao programada. Pequenas distores neste posicionamento podem ocasionar grandes alteraes no tratamento. O campo simulado a

0 para abranger um alvo tumoral com margem de segurana pode ser distorcido com pequena variao do gantry.

Check Film e Portal Film

Introduo

Devido aos recentes avanos na Teleterapia (Radioterapia Externa), torna-se obrigatria uma precisa localizao do volume a ser irradiado, para que os nveis preestabelecidos de dose sejam quantificados bem homogeneamente dentro deste volume. Para tanto, devemos dispor de uma srie de procedimentos tcnicos com objetivo de garantir a reprodutibilidade diria do nosso tratamento, quais sejam: simulao do tratamento, imobilizao, posicionamento, protees ao campo, check film e portal film. Deteremos especificamente no uso dos check e portal films.

Para verificarmos se o campo de irradiao ser bem reproduzido durante o tratamento, devemos radiograf-lo durante a simulao do tratamento (portal film.), para que depois possamos compar-lo radiografia realizada diretamente no aparelho (check film). Os check films devem ser realizados periodicamente, a depender da complexidade da rea a ser tratada, bem como do protocolo individual de cada instituio. Aconselhamos que fosse realizado ao menos um check film de cada campo a ser tratado como meio de confirmar o campo de tratamento e documentao do procedimento realizado.

Vantagens e Desvantagens das Tcnicas Disponveis:

Quando se dispe de alternativas diferentes para execuo de uma mesma atividade, devem-se considerar vantagens e desvantagens de cada opo, para se definir a mais adequada a ser utilizada.

Para o check film radiogrfico convencional:

Vantagens

Facilidade de obteno Custo baixo Durvel

Desvantagens

Aquisio tardia de imagem Dependncia de revelao Difcil anlise quantitativa (subjetiva)

O check film radiogrfico o seu custo de obteno quando comparado opo digital, bem como a durao dos filmes. A lei brasileira determina o arquivamento da documentao de tratamento radioterpico por 20 anos. A principal desvantagem a aquisio tardia da imagem. O check film radiogrfico nunca realizado durante a aplicao do tratamento e sim antes ou depois do mesmo, podendo no corresponder realidade.

Para o check film digital:

Vantagens

Imagem em tempo real Aquisio de mltiplas imagens Capacidade de processamento digital para otimizao da imagem Comparao numrica entre o filme de planejamento e filme de tratamento Fcil integrao em rede com os dados do tratamento de cada paciente

Desvantagens

Custo do equipamento Deteriorao do arquivo magntico de imagem com o tempo Fragilidade do equipamento Dependncia eletrnica Inconveniente de interpretar as imagens em um monitor Contnuas atualizaes de software (mais custo) Necessidade de manuteno especializada

O check film digital encontra a sua maior resistncia no custo de aquisio e de manuteno dos equipamentos.

Portal film chech film

Portal film chech film

Filtro Dinmico em Varredura

O filtro dinmico em varredura (EDW) uma modalidade clnica usada para liberar a distribuio de dose na forma de filtro, sendo a dose liberada controlada por computador com a movimentao dos colimadores. A tcnica para o uso deste filtro difere da tcnica para o uso do filtro fsico, na qual no h modificadores na sada do feixe externo, que usado para modificar o perfil de dose. Entretanto, os perfis de dose com filtro so criados pela movimentao de uma face do colimador, da posio aberta at encontrar a

Como funciona o EDW

O perfil de dose com filtro criado pela integrao da dose depositada medida que o colimador se movimenta, a partir do campo aberto at a posio fechada. Devido movimentao do colimador, diferentes partes do campo so expostas ao feixe primrio em tempos diferentes. Isto cria a gradiente de dose com filtro no campo. Durante o tratamento, a dose liberada e o colimador se move atravs do controle de um computador. O computador assegura a dose liberada e a posio do colimador na posio exata, garantindo a distribuio de dose requerida.

Capacidades do EDW

Usado em campos simtricos e assimtricos. ngulos dos filtros: 10, 15, 20, 25, 30, 4o e 60.

Tamanhos do campo: at 30 cm de largura. Mostra em tempo real o movimento do colimador durante o tratamento.

Vantagens do EDW em relao ao filtro fsico

No tem peso; programado por computador; Diminui o tempo de irradiao; Permite maiores tamanhos de campo; Diminui a dose na pele; Maior nmero de ngulos; O campo luminoso no bloqueado, podendo ser vista a rea a ser tratada

durante o posicionamento.

Desvantagens do EDW em relao ao filtro fsico

No pode ser usado em tratamento rotatrio; Dosimetria mais complexa; A orientao no to simples como a do filtro fsico.

Taxa de dose e movimento do colimador

Aps o incio do tratamento, que ocorre com o campo aberto, o colimador comea a se fechar, geralmente a uma velocidade mxima, enquanto a taxa de dose reduzida. medida que o colimador vai se fechando, a velocidade vai diminuindo e a taxa de dose vai gradativamente aumentando, mas sem exceder a taxa de dose selecionada para o tratamento.

Curvas de Isodose

As curvas de isodose constituem uma poderosa ferramenta de trabalho em radioterapia. Elas representam um conjunto de pontos de algum plano num determinado meio (gua, acrlico, msculo, etc.) que tm o mesmo valor de dose absorvida para um determinado feixe de tratamento.

Medio da isodose

Tradicionalmente as curvas de isodose so determinadas num fantoma dito semi-infinito. Ele constitudo por um recipiente (acrlico na maioria das vezes) que comporta um volume de gua da ordem de 50x50x50 cm. Neste recipiente est afixado um posicionador que permite movimentar (manualmente ou com o auxlio de um computador) um detetor pelo menos em duas direes (profundidade e numa direo perpendicular). O detetor deve apresentar um sinal com baixo rudo e ser pequeno (tipicamente so usadas cmaras de ionizao ou diodos com volumes menores que 0,6 cm).

As medidas das curvas de isodose so responsabilidade do fsico mdico da instalao. Elas so feitas normalmente num setup de SSD. Aps o fantoma ser nivelado e alinhado com o gantry, a sua altura ajustado at que a superfcie da gua esteja no isocentro do aparelho de tratamento. O detetor ento alinhado com o campo luminoso e inicia-se um processo de varredura na vertical e horizontal. A quantidade de dados a serem medidos depende se os clculos sero todos manuais ou se ser utilizado algum sistema de planejamento. Como estas medidas so demoradas e feitas normalmente aps a instalao do aparelho de tratamento, recomenda-se um planejamento dos tipos de tratamento que sero realizados para que as medidas adequadas sejam realizadas.