COMO APRENDER PROPEDÊUTICA

MÉDICA EM 30 PÁGINAS...

OU ENTÃO NÃO!!

Resumo do exame físico por sistemas... espero ser útil!

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SINAIS VITAIS

- Temperatura - é mantida por mecanismos termoreguladores hipotalâmicos

entre 36,4ºC e 37,2ºC. Temos diversos métodos para avaliar a temperatura na

prática clínica, podendo ser oral, rectal, axilar ou timpânica. Devemos

igualmente ter em atenção que entre estas diferentes temperaturas existem

variações fisiológicas, dentro do normal. Mais concretamente, a temperatura

timpânica é a temperatura radiante da membrana timpânica e do canal auditivo

adjacente, variando em relação à oral e rectal. A temperatura rectal é

geralmente mais elevada 0,4ºC do que a oral. Outro aspecto de grande

relevância prende-se com a variação fisiológica da temperatura ao longo do

dia. Esta tem um nível inferior pelas 6 horas da manhã e um máximo entre as 4

e as 6 horas da tarde. Outros factores como o ciclo menstrual, o estado pós-

prandial, gravidez e disfunções endócrinas podem alterar igualmente a

temperatura. A hipertermia é o aumento da temperatura sem alteração do

centro termorregulador. Quando este está alterado temos a febre. Hiperpirexia

é quando a febre está acima dos 41,5ºC. Hipotermia é a temperatura inferior a

35ºC.

- Frequência Cardíaca - é o número de vezes que o coração se contrai.

Podemos fazer a sua avaliação através da medição do pulso radial. Esta deve

ser realizada durante 30 segundos e multiplicar por 2, caso o ritmo seja regular.

Quando o ritmo é irregular deve-se realizar a auscultação cardíaca. O pulso

pode ser ainda caracterizado como diminuído, normal ou aumentado.

- Frequência Respiratória - é o número de vezes que os pulmões inspiram e

expiram por unidade de tempo. Para a avaliação desta devemos observar e,

eventualmente, colocar a nossa mão sobre o tórax do doente, e contar durante

30 segundos o número de excursões torácicas. Posteriormente, multiplicamos

este valor por 2. Um adulto normal tem por entre, mais ou menos, 10 e 14

ciclos respiratórios por minuto. Um abrandamento da frequência diz-se

bradipneia e um aumento diz-se taquipneia. Podemos ainda caracterizar a

respiração em profunda ou superficial e em abdominal ou torácica, consoante a

sua profundidade e a região dos músculos predominantemente utilizados,

respectivamente.

- Tensão Arterial - é a força por unidade de área que é exercida pelo sangue

quando flui através dos vasos da circulação. Em adultos o valor máximo

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aceitável é 139/ 89 mmHg. Acima deste valor diz-se que o doente tem

hipertensão arterial. Esta pode ser medida de diversos modos, quer directa ou

indirectamente, quer episódica ou contínua. Devemos estar dispertos para a

possibilidade de o doente ter valores tensionais mais elevados do que costuma

ter, devido à ansiedade ou algum receio. Deste modo, devemos executar várias

medições separadas no tempo e em membros diferentes, tentando tranquilizar

o doente.

- Dor - considerada o quinto sinal vital pela circular normativa n.º 09/DGCG. A

sua quantificação pode ser feita por diversos tipos de escalas, nomeadamente

pela escala visual analógica, numérica, qualitativa ou de faces. O mais fácil na

prática clínica é pedir ao doente para referir qual o grau da dor numa escala de

0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a dor máxima. Importa ter sempre presente que a

intensidade da dor é sempre a referida pelo doente e, tal como os restantes

sinais vitais, refere-se ao momento da colheita.

ASPECTO GERAL

Enquanto médicos devemos focar toda a nossa atenção no doente e nos seus

pormenores, desde que este entra até que sai do nosso consultório. O aspecto

geral refere-se ao aspecto físico do doente e é um dos detalhes que logo à

partida podemos constatar, mesmo antes de o doente se ter aproximado de

nós. Considera-se anormal sempre que nos leve a considerar um processo

patológico subjacente. Devemos concentrar a nossa atenção deliberadamente

no seu aspecto durante 15 a 30 segundos.

PELE

As doenças da pele desempenham um profundo papel no modo como o

paciente afectado interage socialmente. Quando se localizam em superfícies

visíveis, a longo prazo podem realmente interferir com o desenvolvimento

emocional e psicológico do indivíduo. A atitude de uma pessoa para si e dos

outros pode ser muito afectada, sendo a perda de auto-estima muito comum. A

pele é um marcador sensível de emoções de um indivíduo. Sabe-se que o

rubor pode reflectir constrangimento, sudorese podem indicar ansiedade e

palidez ou "pele de galinha" pode estar associada ao medo. Os pacientes com

prurido evocam sentimentos de repulsa. As erupções cutâneas foram

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associadas com a impureza e o mal. Ainda hoje, os amigos e a família podem

rejeitar o indivíduo com uma doença de pele. Pacientes com pele vermelha,

tumefacções ou descorados são rejeitados, não apenas por membros da

família, mas talvez até mesmo por seus médicos. Noutras ocasiões, as lesões

de pele quando observadas por outras pessoas pode provocar um desconforto

adicional. Algumas doenças podem estar associadas a dor extrema ou

emocional, podendo resultar em depressão acentuada e, ocasionalmente, levar

ao suicídio. As doenças de pele são muitas vezes tratadas paliativamente, já

que muitas delas não têm cura. Assim, muitos pacientes passam a sua vida

impotentes e frustrados. O stress e a ansiedade tendem a piorar certas

doenças da pele, como o eczema. Isso cria um ciclo vicioso, pois a erupção,

em seguida, agrava a ansiedade. As erupções cutâneas são comuns sintomas

e sinais de transtornos psicossomáticos.

A pele é muito mais abrangente do que simplesmente o próprio termo. Nesta

englobamos também o cabelo e as unhas. Os principais sintomas de doença

são rashs ou lesões, mudanças na cor da pele, prurido, mudanças no cabelo

ou alterações nas unhas. Neste tipo de lesões interessa saber: quando se

iniciaram; se já teve algum episódio semelhante; o local onde se iniciou e a sua

evolução; quanto tempo dura cada lesão; se tem melhorado ou piorado; se é

dolorosa ao toque ou pruriginosa; se algum factor melhora ou as piora; se tem

feito algum tratamento.

No exame físico da pele temos essencialmente que realizar a inspecção e a

palpação. Esta última ajuda-nos a definir as suas características, tais como a

textura, consistência, presença de conteúdo líquido, edema na área adjacente

ou dor. Este exame, mesmo quando o doente não aponta nenhuma queixa,

deve ser sempre realizado pois pode dar-nos pistas sobre a patologia sistémica

subjacente. O clínico deve suspeitar de qualquer lesão que o paciente

descreve como tendo aumentado de tamanho ou mudado de cor. O

desenvolvimento de uma nova lesão merece igualmente atenção ao seu

crescimento. Inicialmente determina os aspectos gerais da pele, como a cor,

hidratação e textura. Qualquer alteração de cor, como cianose, icterícia ou

anomalias pigmentares, devem ser observadas. As lesões vasculares podem

ser causadas por pequenas hemorragias, conhecidas como petéquias ou

púrpura, ou por elementos mal-formados da árvore vascular, conhecidos como

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angiomas. Quando se exerce pressão sobre um angioma este empalidece.

Desta forma conseguimos facilmente distinguir petéquias de angiomas. Para

finalizar, devemos verificar todas as lesões pigmentadas e avaliar se não têm

as características de um melanoma maligno, nomeadamente assimetria,

bordos irregulares, variações da cor e um diâmetro superior a seis milímetros.

CABEÇA E PESCOÇO

A cabeça e o pescoço são as partes mais visíveis do corpo. O formato dos

olhos, boca, face e nariz é muito importante para as pessoas. Muitos não

gostam da sua imagem corporal e desejam mudá-la. Outros recorrem à cirurgia

plástica para reparar alterações causadas por um trauma. Outros ainda sofrem

um cancro que os desfiguram e precisam de ser submetidos a procedimentos

cirúrgicos para a remoção destas lesões. A distorção da imagem corporal,

especialmente na cabeça e pescoço, pode ter um efeito devastador sobre o

paciente. A reacção mais comum é a depressão. Muitos pacientes afectados,

vivem sentimentos de tristeza e de perda de esperança. São igualmente

comuns pensamentos recorrentes de suicídio. Outros pacientes deprimidos

recorrem ao álcool e às drogas. Muitos dos doentes que se candidatam às

cirurgias plásticas estão a tentar fugir de sentimentos de inferioridade e

marginalização social. A cirurgia plástica é uma forma de mudar a sua imagem,

na esperança de melhorar a sua inserção social.

Os sintomas mais comuns relacionados com o pescoço são massa ou rigidez.

Muitas das vezes, a presença de uma massa reflecte a existência de uma

adenopatia. Assim sendo, é necessário estabelecer o início e a evolução do

aumento do gânglio linfático, determinar a presença ou ausência de outros

sintomas, se são localizados ou generalizados e se esteve exposto a factores

de risco relacionados com o trabalho, casa, hobbies, hábitos, animais de

estimação, viagens, actividade sexual ou medicação.

O exame clínico da cabeça e pescoço envolve a inspecção, auscultação de

sopros carotídeos e palpação. Deve-se observar a posição da cabeça, avaliar

se o paciente a consegue manter erecta e centrada. Temos ainda de pesquisar

assimetrias da estrutura facial, avaliar a sua proporção em relação ao resto do

corpo, detectar lesões do couro cabeludo e descrever o cabelo. Quando

estamos perante uma massa devemos descrever o seu tamanho, consistência

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e simetria. No pescoço deve-se inspeccionar igualmente áreas de assimetria.

Podemos também pedir ao paciente para fazer a extensão do pescoço, a fim

de visualizar melhor eventuais cicatrizes, assimetrias ou massas. A palpação

serve para confirmar a informação obtida pela inspecção. Todas as áreas do

crânio devem ser palpados tentando detectar regiões dolorosas ou com

massas. As polpas dos dedos do clínico devem realizar movimentos circulares

sobre a pele subjacente ao crânio, avaliando a presença e os contornos dos

gânglios linfáticos ou das massas. A partir da região occipital, as mãos do

examinador deslizam até à região auricular posterior. Depois para dentro do

triângulo posterior sentindo a cadeia cervical posterior, ao longo do músculo

esternocleidomastóideo sentindo a cadeia cervical superficial e profunda. Na

região do triângulo anterior, até à margem da mandíbula e ao longo desta e até

à cadeia anterior auricular. Os nódulos palpáveis devem ser avaliados quanto à

sua mobilidade, consistência e macicez. A tiróide normal é pouco visível. A

deglutição pode ajudar a observar o movimento ascendente da tiróide, sendo

mais fácil a sua detecção. Um aumento difuso da tiróide pode causar um

aumento generalizado do pescoço. A glândula tiróide normal tem uma

consistência do tecido muscular. A dureza pode estar associada a cancro ou a

cicatrizes. Suavidade é frequentemente observada num bócio tóxico. Dor pode

estar associada a infecções agudas ou a hemorragia na glândula. Quando a

tiróide está aumentada deve-se ainda fazer a sua auscultação para a pesquisa

de sopros, revelando um aumento da turbulência do sangue a passar nos

vasos sanguíneos. Este exame físico termina com a palpação dos nódulos

supraclaviculares.

OLHOS

A perda de visão é uma experiência aterrorizadora. Quando ocorre a cegueira,

uma pessoa perde não só a capacidade de ver, mas também o centro da

percepção do mundo. Deste modo, a visão tem agora de ser substituída pela

audição e tacto. Como a luz é muitas vezes sinónimo de vida, a incapacidade

de ver a luz é associada à morte. Os pacientes recém-cegos devem ter um

novo lugar na sociedade. Estas pessoas não podem mais ler livros comuns,

não conseguem receber estímulos visuais e são incapazes de apreciar o

mundo da comunicação visual. Isso pode resultar numa depressão reactiva. O

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médico deve mostrar empatia para com os pacientes cegos e tentar

compreender os seus sentimentos de desânimo e desespero. A pessoa que é

cega desde o nascimento ou a infância tem pouca ou nenhuma concepção do

mundo visual. Sem nunca ter sido capaz de ver, esse paciente não tem

nenhum quadro de referência visual. Numa situação em que um cego recupere

a sua visão enfrenta muitas dificuldades que podem surgir devido à

reorganização da sua percepção visual. Surpreendentemente, muitos destes

doentes ficam igualmente deprimidos. As expressões faciais não lhes

demonstram qualquer sentimento, porque só através da experiência é que as

pessoas podem entendê-las. Da mesma forma, o paciente com uma visão

normal pode desenvolver problemas de visão psicossomáticos, como resultado

da ansiedade. A perda de visão também pode acompanhar o transtorno do

pânico. Esses indivíduos podem ter ou perda de visão parcial ou completa de

um ou ambos os olhos.

Os principais sintomas relativos ao olho são a perda de visão, dor, diplopia,

xeroftalmia, corrimento/ secreções ou vermelhidão. Na diplopia importa

determinar se estamos perante um problema refractivo ou de desalinhamento

ocular. Neste último caso devemos avaliar o tipo de diplopia e identificar o olho

com fraqueza determinando o movimento específico afectado. Devemos

também descrever a evolução temporal e pesquisar sintomas associados. Por

último identificar factores de risco em especial diabetes ou sintomas

compatíveis com vasculite.

O exame físico do olho inclui a avaliação da acuidade visual, dos campos

visuais, dos movimentos oculares, das estruturas externas e internas do olho

(através de oftalmoscopia). Devemos inspeccionar a presença dos globos

oculares nas órbitas, e se existe ou não a remoção de algum, devido a trauma,

cirurgia ou auto-mutilação. Examinar as pálpebras para evidência de infecção,

eritema, edema, crostas, massas ou outras anomalias. Pedir ao paciente para

abrir e fechar as pálpebras, observando se o movimento é suave e simétrico, e

se se encerram completamente. Observar também a posição das pálpebras.

Quando o olho está aberto, a pálpebra superior normalmente cobre apenas a

margem superior da íris. Quando este está fechado, as pálpebras devem

aproximar-se completamente. A queda da pálpebra é conhecida como ptose

palpebral, ou ptose. A acuidade visual é expressa numa proporção de 20/20. O

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primeiro número é a distância em que o paciente lê o Cartão de Snellen. O

segundo número é a distância a que uma pessoa com a visão normal

consegue ler a mesma linha do gráfico. Os pacientes com uma visão diminuída

são incapazes de ler todas as linhas devendo ser testados para a capacidade

de contar dedos. Esta medida mais grosseira da acuidade visual é obtida

através do examinador, segurando os dedos na frente de um dos olhos do

paciente tendo o outro fechado. Se o paciente ainda é incapaz de ver, é

importante avaliar se tem alguma percepção de luz. Isto é realizado através da

cobertura de um olho e dirigindo uma luz para o outro olho. Ausência de

percepção luminosa (PNL) é o termo usado quando o doente não tem qualquer

percepção da luz. O teste dos campos visuais é útil para determinar as lesões

da via óptica. Muitas técnicas são utilizadas para este fim. Na confrontação dos

campos visuais, se o clínico consegue ver os seus dedos o paciente também

os deve ver, a menos que tenha um défice. Como as lesões ao longo da via

óptica se desenvolvem de uma forma silenciosa, o paciente pode não estar

ciente de quaisquer alterações nos campos visuais até o final do curso da

doença.

OUVIDOS E NARIZ

O ouvido é o órgão sensorial da audição. Esta é uma das principais vias de

comunicação. Qualquer perturbação na recepção de ondas sonoras através do

ouvido externo ou da transmissão de impulsos eléctricos ao cérebro pode

resultar numa interpretação anormal da linguagem. Para compreender o

impacto da surdez num indivíduo, é necessário considerar a idade de início,

severidade da perda, rapidez da perda e qualquer audição residual. As

pessoas com súbita perda de audição sentem tristeza e depressão. Os efeitos

psicológicos da surdez incluem paranóia, depressão, isolamento, irritabilidade e

ansiedade. Embora não tenha sido provado, parece que as pessoas surdas

têm uma maior tendência para a paranóia. Pessoas com deficiência auditiva

têm problemas de identidade social, sendo frequentemente excluídas. O

estigma associado ao usar um aparelho auditivo pode reforçar o sentimento de

alienação de outros. Um paciente pode evitar usar um aparelho auditivo por

medo de ser estigmatizados. A surdez na infância priva as crianças de muitos

dos sons tranquilizadores, amorosa e reconfortante que facilitam o

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desenvolvimento da sua personalidade. São incapazes de obter pistas verbais

de carinho de um pai. Eles também são incapazes de ser alertados por sinais

auditivos de perigo. Os problemas psicológicos, marginalização social e atraso

no ensino são comuns em crianças surdas. Uma criança com deficiência

auditiva apresenta, por vezes, um atraso no desenvolvimento da linguagem.

Em geral, as crianças que são congenitamente surdas ou sofrem de deficiência

auditiva severa antes dos 3 anos de idade sofrem mais.

Os principais sintomas ligados aos ouvidos são a perda de audição, vertigens,

zumbidos, otorreia, otalgia e prurido. Durante a entrevista devemos avaliar se

estamos perante uma dor subaguda, aguda ou crónica. Temos igualmente de

procurar possíveis sintomas/ sinais de infecção. Em relação à perda de audição

deve-se estabelecer o grau de gravidade desta. No que toca ao nariz trata-se

de obstrução, corrimento e epistáxis.

O exame físico do ouvido envolve a inspecção do canal auditivo externo e o

teste da acuidade auditiva. Observamos o pavilhão auricular, a pele retro-

auricular e a posição, tamanho e forma da orelha. O pavilhão deve estar numa

posição central e ser proporcional ao rosto e à cabeça. Devemos estar alertas

para alguma anomalia ou cicatrizes cirúrgicas. A palpação do pavilhão auricular

pode revelar dor, tumefacções ou nódulos. Se a dor é provocada puxando para

cima e para baixo o pavilhão auricular ou pressionando o tragus, estamos

provavelmente perante uma infecção do canal externo. O método mais fácil de

testar uma perda auditiva grave é ocluindo um canal externo, pressionando o

tragus e sussurrar no outro ouvido. O examinador deve esconder a sua boca

para evitar a leitura dos lábios por parte do paciente. Este procedimento é

repetido para o outro ouvido. Por outro lado, podemos pedir a um paciente se

ouve o movimento do ponteiro do relógio. O uso de um diapasão para testar a

perda auditiva é mais preciso e deve ser realizado independentemente do

resultado do teste anterior. Assim, realizamos os testes de Rinne e de Weber.

O otoscópio para além de nos permitir observar o canal externo permite ainda

ver a membrana timpânica. O exame do nariz envolve uma avaliação externa e

interna. A inspecção externa do nariz envolve a pesquisa de qualquer tipo de

trauma, edema, anomalias congénitas ou desvios laterais do nariz. Qualquer

edema ou deformidade deve ser palpada para detectar a textura, consistência

e presença de dor. Devemos também inspeccionar se as narinas são

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simétricas. Testa-se igualmente a permeabilidade de cada narina. Para o

exame interno do nariz é necessário que o paciente mantenha a sua cabeça

em extensão. Inspeccionamos a posição do septo com as cartilagens laterais e

a presença de inflamação no vestíbulo. É mandatório avaliar a cor da mucosa

nasal. Normalmente estas são vermelhas e coradas, tendo uma superfície lisa

e limpa. Verifica-se se há corrimento, edema, epistáxis ou trauma. Quando

presentes é necessário descrever as características de cada um dos sinais.

BOCA E FARINGE

A fonação é o processo de produção de som pela interacção do fluxo de ar

com a glote e a abertura e o encerramento das cordas vocais da laringe. A

sonoridade da voz é proporcional à pressão do ar abaixo da glote. A qualidade

da voz pode ser alterada quando há interferência com as cordas vocais ou

vibração da cavidade faríngea. Uma alteração da voz pode estar relacionada

uma massa laríngea ou um problema neurológico e/ ou psicológico. A disfonia

é definida como a presença de uma voz que é diferente em comparação com

as vozes de outras pessoas da mesma idade, sexo e etnia. Uma voz anormal

pode ser um sintoma ou sinal de doença e a sua causa deve ser determinada.

Muitos pacientes com distúrbios da fala orgânicos são rejeitados por outras

pessoas. O seu discurso pode ser agudo ou nasal, sendo um motivo de

embaraço. A sua auto-estima torna-se baixa. São rejeitados por outros, porque

os seus padrões de voz são questionáveis. Assim como um distúrbio da voz

tem um impacto sobre uma pessoa, uma pessoa pode usar a sua voz para ter

um impacto sobre os outros. A maneira pela qual uma pessoa fala, a qualidade,

a altura, a intensidade, os padrões de stress reflecte a sua personalidade. Os

distúrbios da voz podem ser distúrbios psicogénicos funcionais, sendo

manifestações de desequilíbrio psicológico. A voz é um indicador útil de

transtornos afectivos, como depressão, estados maníacos e de humor, bem

como da esquizofrenia.

Os sintomas mais importantes das doenças da cavidade oral são a dor,

ulcerações, hemorragias, massas, halitose (mau hálito) e xerostomia (boca

seca). Os sintomas relacionados com a faringe incluem a obstrução nasal, dor

e disfagia. Neste último sintoma devemos explorar a medicação realizada pelo

doente e determinar diversos aspectos. Entre estes encontram-se se existe

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para sólidos, líquidos ou ambos, se é progressivo ou intermitente, se existem

sintomas associados ou co-morbilidades e/ ou sintomas associados. Devemos

identificar ainda o início, duração, frequência, localização, factores precipitantes

e de alívio. O exame físico da cavidade oral inclui a inspecção e palpação dos

lábios, mucosa bucal, gengivas, dentes, língua, pavimento da boca, palato

mole e duro, glândulas salivares e o nervo craniano XII. Devemos avaliar a

respiração do paciente, se existe algum odor característico na respiração do

paciente. Isto pode sugerir uma má higiene bucal ou doença sistémica. Um

odor fétido pode ser causado por cáries extensas ou doença periodontal. Se a

abertura da boca for superior a 35 mm, podemos estar na presença de uma

subluxação da mandíbula. O desvio da mandíbula é sugestivo de um problema

neuromuscular ou da articulação temporomandibular. O exame da faringe

limita-se à inspecção. Para visualizar o palato e orofaringe, adequadamente, o

clínico deve usar uma espátula. É pedido ao doente para abrir a boca, ficar

com a língua de fora da boca e respire lentamente por esta.

TÓRAX

O impacto da doença pulmonar no paciente varia muito com a sua natureza,

assim como a sensação subjectiva de falta de ar. Alguns pacientes com

doença pulmonar dificilmente estão conscientes da dispneia. A diminuição da

tolerância ao exercício físico é tão insidiosa que esses pacientes podem não ter

conhecimento de qualquer problema. Somente quando solicitado para tentar

quantificar a dispneia é que esses pacientes percebem o seu problema.

Noutros pacientes, a dispneia sofre uma evolução tão rápida culminando em

depressão grave. Estes reconhecem que pouco pode ser feito para melhorar o

seu estado e, portanto, necessitam de alterar o seu estilo de vida. Muitos

tornam-se incapazes e são forçados a se aposentar do trabalho. Eles não

conseguem realizar qualquer esforço, sem se sentirem dispneicos. Muitas

vezes, a doença pulmonar crónica desenvolve-se como resultado de acidentes

ocupacionais. Os pacientes afectados podem tornar-se amargurados e

violentos. Contudo, tem havido uma grande preocupação sobre a exposição

ocupacional. Desde os tempos antigos, os clínicos têm reconhecido os factores

emocionais como desencadeantes do aparecimento e manutenção dos

sintomas da asma brônquica. Os ataques de asma podem ser provocados por

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uma variedade de emoções: medo, raiva, ansiedade, depressão, culpa,

frustração e alegria. É a tentativa do paciente para reprimir a emoção, e não a

emoção em si, que despoleta a crise asmática. Um paciente com uma crise

torna-se ansioso e com medo, o que tende a perpetuar esta. A hiperventilação

pode contribuir para a dispneia do paciente assustado. Apesar de ser ter um

tratamento médico adequado, estes pacientes permanecem dispneicos.

Nesses pacientes, é a ansiedade e suas causas que requerem atenção. Eles

precisam de continuar com apoio médico e psicológico após um ataque agudo.

A asma em crianças apresenta um problema especial. A ansiedade, o mau

desempenho escolar, a pressão dos colegas e o não cumprimento da

medicação pode agravar os episódios de asma. Estas crianças encontram-se

mais ausentes da escola quando comparados com os seus pares não

asmáticos. A incidência de transtornos emocionais em crianças em idade

escolar é maior do que na população geral. Os pacientes asmáticos podem

agravar a sua dispneia, como resultado de uma maior demanda física da

relação sexual. Os espasmos dos brônquios podem ocorrer devido à emoção,

ansiedade ou pânico. A ansiedade pode precipitar uma crise asmática durante

a relação sexual piorando a dispneia do paciente e o seu desempenho sexual,

desenvolvendo-se um ciclo vicioso. Os pacientes podem, então, tendem a

evitar as relações sexuais.

Os principais sintomas de doença pulmonar são tosse, expectoração,

hemoptises, dispneia, cianose, dor e apneia de sono. Em relação à tosse é

necessário estabelecer uma associação com sintomas de alarme, classificá-la

em aguda ou crónica, questionar o paciente sobre hábitos tabágicos, exposição

ambiental ou ocupacional, fazer o registo dos medicamentos tomados actual e

recentemente. Deve ainda ter-se em conta os antecedentes pessoais, incluindo

alergias, asma, sinusite, infecções respiratórias recentes, exposição à

tuberculose, doença coronária ou esofágica. Na dispneia devemos procurar

saber a sua duração, descrição pormenorizada, etiologia, sintomas de alarme

e/ ou risco.

É necessário realizar o exame físico do tórax anterior e posterior, fazendo

sempre a inspecção, palpação, percussão e auscultação. Começamos por

inspeccionar a expressão facial, observar se o doente está cianótico, se

existem batimentos ou franzir dos lábios com a respiração, batimento das

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narinas com a inspiração ou sinais de dificuldade respiratória. Pacientes com

doença obstrutiva tendem a preferir uma posição em que pode apoiar os seus

braços e corrigir os músculos da cintura escapular e do pescoço para auxiliar

na respiração. Uma técnica comummente usada por pacientes com obstrução

brônquica é apoiarem-se nos bordos da cama e usar o músculo latíssimus

dorsal para ajudar a superar o aumento da resistência ao fluxo durante a

expiração. Pacientes com ortopneia permanecem sentados ou deitados sobre

várias almofadas. Devemos estar atentos para o possível uso de músculos

acessórios. O seu uso é um dos primeiros sinais de obstrução das vias aéreas.

Estes auxiliam na ventilação, levantando a clavícula e o tórax anterior para

aumentar o volume pulmonar e produzir uma pressão negativa intratorácica.

Um movimento ascendente da clavícula de mais de 5 milímetros durante a

respiração está associada a uma doença pulmonar obstrutiva grave. Uma

variedade de condições pode interferir com a ventilação adequada e a

configuração do tórax pode indicar doença pulmonar. O aumento do diâmetro

ântero-posterior é visto num estadio avançado da doença pulmonar obstrutiva

crónica. O diâmetro ântero-posterior tende a igualar o diâmetro lateral

culminando com um tórax em barril. As costelas perdem a sua angulatura e

tornam-se horizontais. O volet costal é uma configuração na qual uma porção

da parede torácica se move para dentro, paradoxalmente, durante a inspiração.

Esta condição é vista quando existem múltiplas fracturas das costelas. A

cifoescoliose é uma anomalia da coluna vertebral, existindo uma curvatura

lateral da coluna e resultando num diâmetro ântero-posterior anormal com

restrição severa da expansão do tórax e dos pulmões. O pectus excavatum, ou

"tórax em funil", é uma depressão do esterno capaz de produzir alterações

restritivas nos pulmões. Por outro lado, o pectus carinatum ou peito de pombo

apresenta uma protusão anterior do esterno, não havendo comprometimento

da ventilação. Alterações a nível pulmonar podem também criar alterações ao

nível das mãos, sendo a sua inspecção igualmente útil no fornecimento de

pistas para o nosso problema. No tórax posterior vamos realizar a palpação

tendo como objectivo a avaliação de áreas dolorosas, do frémito táctil e da

simetria da excursão torácica. O frémito táctil fornece informações úteis sobre a

densidade do tecido pulmonar subjacente e da cavidade torácica.

Determinadas condições aumentam a densidade do pulmão, existindo uma

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área mais sólida, tais como as consolidações, existindo assim o aumento da

transmissão do frémito táctil. As situações clínicas que diminuem a transmissão

das ondas sonoras resultam na redução frémito táctil. Se houver excesso de

tecido adiposo no tórax, ar ou líquido na cavidade torácica o frémito táctil é

diminuído. A percussão é semelhante a um radar ou um sistema de detecção

eco. Batendo na parede torácica criamos vibrações que são transmitidas ao

tecido subjacente, sendo depois reflectidas de volta. O som ouvido e a

sensação táctil dependem da relação tecido-ar. As vibrações iniciadas pela

percussão do tórax permitem ao examinador avaliar o tecido pulmonar, a uma

profundidade de apenas 5 a 6 centímetros, mas a percussão é valiosa porque

muitas mudanças na relação ar-tecido são facilmente visíveis. A percussão

dum órgão sólido, como o fígado, produz normalmente um som maciço Já uma

estrutura que contém ar no seu interior comunicando com o exterior, como o

pulmão, produz um som ressonante. Por fim, a percussão de uma cavidade

fechada com ar, tal como o estômago, produz um som timpânico. Quando no

pulmão temos presença de um líquido, por exemplo um exsudato, este torna-se

mais denso, como na pneumonia, a ressonância é substituída pela macicez. A

percussão é ainda utilizada para avaliar os movimentos diafragmáticos. Assim,

a diferença entre os níveis de inspiração e expiração, que representa o

movimento do diafragma, varia normalmente entre 4 a 5 cm. A auscultação do

tórax é utilizada para identificar os sons produzidos pelos pulmões. Nunca é

aceitável auscultar através da roupa. A campânula ou o diafragma do

estetoscópio devem estar sempre em contacto com a pele. Os sons

respiratórios são audíveis sobre a maioria dos campos pulmonares. Eles

consistem numa fase inspiratória seguida de uma fase expiratória. Existem

quatro tipos de sons respiratórios normais: traqueal, brônquico, broncovesicular

e vesicular. Os sons respiratórios anormais que podemos encontrar na

auscultação são os fervores (ralas ou crepitações), sibilos, roncos e atrito

pleural.

CORAÇÃO

Os pacientes com doença cardíaca têm intenso medo. Uma vez a doença

cardíaca diagnosticada, ocorre uma série de reacções. O medo, a depressão e

a ansiedade são os seus resultados. Os pacientes, que foram totalmente

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assintomáticos até um episódio de "morte súbita" resultante de uma oclusão

coronária, têm medo. Eles conseguiram ser ressuscitados neste episódio, mas

temem um novo acontecimento. Durante a recuperação no hospital, têm medo

de deixar a unidade de cuidados intensivos por medo de que ninguém lhes vá

prestar atenção. No momento da alta hospitalar, estão muito ansiosos. Embora

queriam desesperadamente voltar para casa, eles perguntam-se: "O que

acontecerá se tiver uma dor no peito em casa? Quem vai prestar a assistência

médica?" Eles passam muitas vezes por um período de depressão. Após a

convalescença, tornam-se temerosos de situações quotidianas que possam

provocar outro ataque. Apesar das recomendações e da tranquilização do

clínico, o grau de ansiedade pode permanecer muito alto. Muitos pacientes

com doença cardíaca que tenham assistido a uma paragem cardíaca fatal

noutro paciente recusam admitir o quão stressante este evento foi. Eles

recusam identificar-se com o paciente falecido. Assim, torna-se muito

importante não só consciencializar o doente da sua doença como também lhe

prestar apoio e fornecer um sustentáculo ao qual possa recorrer sempre que

necessite.

Os sintomas mais importantes, relacionados com a doença cardíaca são a pré-

cordialgia, palpitações, dispneia, sincope, fadiga, edemas, hemoptises e

cianose. No que toca à dor devemos caracterizá-la quanto à qualidade,

localização, radiação, duração, factores de alívio ou precipitantes e sintomas

associados. Devemos averiguar se se trata de um episódio recorrente, crónico

ou agudo em evolução. Todos os outros sintomas também devem ser descritos

de uma forma sucinta e clara.

O exame físico do coração inclui a inspecção do paciente, a avaliação dos

pulsos arteriais e do venoso jugular, a percussão, palpação e auscultação do

coração e a pesquisa de edemas. A avaliação do aspecto geral, inspecção da

pele, unhas, face, olhos, boca, pescoço, extremidades e configuração torácica

oferecem-nos pistas para o diagnóstico da patologia cardíaca. No pulso arterial

devemos avaliar a frequência cardíaca (realiza-se no pulso radial), o ritmo

cardíaco (se é regular, regularmente irregular ou irregularmente irregular), a

forma do pulso (no pulso carotídeo e pode estar normal, diminuído, aumentado

ou ter pico duplo) e a amplitude do pulso. O pulso jugular dá-nos informação da

pressão no lado direito do coração porque o sistema jugular e a aurícula direita

FA

- 15 -

estão em continuidade. O refluxo hepatojugular permite avaliar a função

ventricular direita. Caso haja insuficiência cardíaca marcada o coração não vai

conseguir bombear o aumento do aporte de sangue causado pela compressão

do fígado e assim vamos ter o ingurgitamento das veias jugulares. Na palpação

vamos avaliar a existência de impulsos atípicos e/ ou frémitos. Vamos também

procurar o ponto de máximo impulso que representa os movimentos de

contracção do apéx cardíaco contra a grelha costal. Com a percussão vamos

delimitar o coração, ou seja, procuramos os seus bordos. Por fim, na

auscultação ao nível dos quatro focos cardíacos (aórtico, pulmonar, mitral e

tricúspide) tentamos identificar os tons normais do coração, S1 e S2. A

presença de S3 e S4 cria um ritmo de galope, correspondendo ao final do

período de enchimento ventricular rápido e ao final da diástole (normal em

crianças e jovens). Temos que estar bastante concentrados na execução da

técnica para podermos diferenciar o que é cardíaco do que é pulmonar, bem

como analisar a influência da respiração no ciclo cardíaco. As anomalias ao

nível das válvulas cardíacas podem também condicionar sons anormais,

designados por sopros.

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO

Um paciente com insuficiência arterial crónica tem uma dor que piora ao

caminhar. Com a progressão da doença, desenvolve-se ulceração dos dedos e

dos pés e diversas zonas tornam-se mais susceptíveis a traumas. A dor pode

tornar-se insuportável. A gangrena de um dedo do pé pode surgir e a

amputação do dedo do pé é frequentemente seguida pela amputação do pé e

da perna. Além disso, o paciente torna-se cada vez mais deprimido em

consequência da mutilação permanente do seu corpo.

Muitos dos pacientes com doença vascular periférica são assintomáticos.

Quando estes se tornam sintomáticos, a doença vascular pode causar dor,

mudanças na temperatura e coloração da pele, edema, ulceração, êmbolos,

enfartes e tonturas. Quando encontramos um edema devemos inquirir o doente

acerca de sintomas de insuficiência cardíaca, consumo de álcool e factores de

risco de hepatites virais. É necessário ainda averiguar a existência de factores

de risco de estase venosa e lesão vascular. Devemos anotar a história

FA

- 16 -

alimentar completa e determinar o padrão temporal, duração dos sintomas,

sintomas associados ou acompanhantes dos factores precipitantes.

No exame físico do sistema vascular periférico é necessário realizar a

inspecção, avaliação dos pulsos arteriais, auscultação da carótida, palpação da

aorta abdominal e o exame do sistema linfático. Nas extremidades inferiores

devemos atentar na simetria destas quanto ao tamanho, cor, temperatura e

padrões venosos. Temos que procurar ainda alterações da pigmentação,

úlceras, edemas ou varicosidades. Os achados mais importantes na rede

arterial periférica são a diminuição ou ausência dos pulsos. Os pulsos mais

rotineiramente avaliados são o radial, braquial, femoral, poplíteo, pedioso, tibial

posterior. Sempre que possível devemos comparar com o mesmo pulso

contralateral. Na auscultação carotídea, muitas vezes, é útil pedir ao paciente

para suster respiração durante a mesma. Normalmente, nada se ouve ou,

eventualmente, pode-se ouvir a transmissão dos sons cardíacos. Depois de

avaliar uma artéria carótida é avaliada a outra. Após auscultar as artérias

carótidas, estas são palpadas. A presença de sopros deve ser avaliada. Este

pode ser um sopro resultante de doença aterosclerótica da artéria carótida. Por

outro lado, pode detectar-se a radiação de um sopro proveniente do coração

sendo transmitida para o pescoço. Um clínico com experiência é capaz de

determinar se o distúrbio é local, no pescoço, ou distal, no coração. A

presença, à palpação da aorta abdominal, de uma massa com pulsação

expansiva lateralmente sugere um aneurisma da artéria aorta. São necessários

alguns cuidados ao fazer este diagnóstico em indivíduos magros, nos quais o

pulsar da aorta normal pode ser facilmente palpado. A alta taxa de falsos

positivos com este exame não deve ser um problema, no entanto, sugere-se a

confirmação através de ecografia abdominal. Outros achados associados ao

aneurisma da aorta abdominal incluem um sopro abdominal, femural e défice

no pulso femoral. A ruptura dum aneurisma da aorta abdominal é sugerido pela

associação de um sopro com dor severa no abdómen ou nas costas e a

ausência ou diminuição dos pulsos distais. Ao nível do abdómen pode-se ainda

procurar a existência de sopros renais, sugestivos de estenose das artérias

renais. O sincronismo dos pulsos femoral e radial é importante. Ao colocar uma

mão na artéria femoral do paciente e outra na artéria radial, o clínico pode

avaliar este fenómeno. Qualquer atraso no pulso femoral deve levantar a

FA

- 17 -

suspeita de coarctação da aorta, especialmente num indivíduo hipertenso. Os

pulsos devem ser descritos, quanto à sua intensidade, em ausentes,

diminuídos, normais ou aumentados. No exame do sistema linfático deve-se

palpar os diversos grupos de gânglios linfáticos, pesquisar sinais de linfagite

(disseminação linfática com finos raios vermelhos cutâneos) ou de linfedema

(obstrução do fluxo linfático).

ABDÓMEN

A doença inflamatória intestinal constitui um grupo de doenças de causa

desconhecida. Os sintomas produzidos dependem da localização, extensão e

gravidade das lesões inflamatórias. As características são comuns,

apresentando febre, anorexia, perda de peso, desconforto abdominal, diarreia,

urgência na defecação e sangramento rectal. É uma doença crónica,

potencialmente incapacitante, muitas vezes resultando na necessidade de

cirurgias múltiplas. Pode levar a longas ausências na escola ou trabalho, à

interrupção da vida familiar, a má absorção, desnutrição e, consequentemente,

a múltiplas hospitalizações. Um paciente pode ter entre 1 a 30 dejecções

líquidas ou sanguinolentas durante um dia. Como consequência, os pacientes

com doença inflamatória intestinal podem ter muitos problemas psicológicos,

especialmente quando são adultos jovens. Devido à má absorção, a

prevalência de osteopenia em pacientes com doença inflamatória intestinal

varia entre 40% e 50%. A osteoporose está presente em 5% a 30% de todos os

pacientes. Assim, diversas fracturas podem ocorrer. Um estudo revelou que a

incidência de fracturas em pessoas com doença inflamatória intestinal é 40%

maior que na população em geral. O desenvolvimento social destes doentes

pode ser atrasado. Muitos são socialmente imaturo, e a introversão social é

comum. Por necessidade, tendem a permanecer em casa. As suas vidas giram

em torno de seus hábitos intestinais. Na maioria dos casos, existe uma

correlação positiva entre a gravidade da doença física e o grau de perturbação

emocional. Outra característica destes pacientes é de serem obsessivo-

compulsivos. O carácter obsessivo marcado fica ainda mais evidente quando a

doença se encontra activa. É típico que se preocupe incessantemente sobre o

que está acontecendo dentro de si. A negação não é normalmente um sintoma

proeminente. Em contrapartida, estes pacientes concentram-se

FA

- 18 -

obsessivamente nos detalhes dos seus hábitos intestinais. As hospitalizações

frequentes causam ansiedade e depressão, que agravam a doença. O medo

do cancro pode ser a base da depressão, sendo uma resposta comum para a

doença. Está bem estabelecido que os factores emocionais são importantes na

manutenção e prolongamento uma crise. Muitos pacientes com colite ulcerosa

requerem uma ileostomia. O medo da desfiguração, perda de auto-confiança e

a potencial falta de higiene são comuns. A empatia é importante na conquista

da confiança do paciente. Escutando-o podemos revelar e ajudar a desvendar

os problemas emocionais que podem estar na origem do agravamento da

doença intestinal. A comunicação pode ser mais eficaz que a prescrição de

anti-inflamatórios ou tranquilizantes.

Os sintomas mais comuns de doença abdominal são dor, náuseas e vómitos,

alterações dos hábitos intestinais, hemorragia, icterícia, distensão abdominal,

tumoração e prurido. No que toca à obstipação, devemos determinar se

estamos perante uma verdadeira obstipação, classificá-la em aguda ou crónica,

avaliar a presença de sintomas de alarme ou de doenças obstipantes, rever a

lista medicamentosa e obter uma história alimentar detalhada, estimando a

quantidade de fibras e líquidos ingeridos. Na dor abdominal, como sempre, é

necessário esclarecer o que a melhora ou piora, o carácter da dor, se possui

irradiação, a severidade e a sua duração.

No exame físico do abdómen realizamos a inspecção, auscultação, palpação,

percussão e exame rectal. A aparência geral do doente, muitas vezes, fornece-

nos informações valiosas quanto à natureza da doença. Na insuficiência renal

ou cólica biliar, os doentes apresentam-se na cama com muitas dores.

Contorcem-se constantemente sem encontrarem uma posição de conforto. Em

contraste, pacientes com peritonite, têm dor intensa ao movimento,

caracteristicamente permanecem ainda na cama, porque qualquer movimento

piora a dor. Doentes pálidos e com sudorese podem ter um choque inicial de

uma pancreatite ou úlcera gástrica. Na inspecção devemos avaliar a forma do

abdómen, se é côncavo, protuberante, simétrico, distendido, com massas ou

ondas peristálticas. Temos que, igualmente, inspeccionar a existência de

hérnias ou de veias superficiais. A auscultação dos sons intestinais pode

fornecer informações sobre o movimento do ar e líquidos no aparelho

gastrointestinal. Muitos clínicos auscultam o abdómen antes da percussão e

FA

- 19 -

palpação, contrastando com a ordem habitual. Acredita-se que a percussão e a

palpação podem alterar a motilidade intestinal e, portanto, a auscultação deve

ser feita antes para haver uma avaliação mais precisa dos sons intestinais

existentes. A percussão é utilizada para demonstrar a presença de distensão

gasosa e de massas líquidas ou sólidas. No exame normal, geralmente apenas

o tamanho e a localização do fígado e do baço podem ser determinada. Ambos

apresentam um som maciço. A distância entre o bordo superior e inferior do

fígado é cerca de 10 cm. Alguns clínicos preferem palpar antes de percutir,

especialmente se o paciente se queixa de dor abdominal. Contudo, qualquer

abordagem está correcta. O som normal no restante abdómen é timpânico. No

entanto, quanto estamos perante um ascite podemos encontrar uma macicez

periférica com timpanismo central. Se suspeitarmos de uma ascite

lateralizamos o doente e ao percutir o flanco superior podemos constatar que

agora se tornou uma área timpânica. Podemos também pesquisar o sinal da

onda ascítica. Outra técnica que podemos usar quando estamos perante um

abdómen distendido, como resultado da presença de gás e líquido num órgão

obstruído, é a técnica Splash. Quanto à palpação podemos dividi-la em ligeira,

profunda, do fígado, baço e rim. Esta deve ser iniciada sempre pela área mais

distante do local onde o paciente refere dor. A palpação ligeira é utilizada para

detectar áreas de dor e rigidez. O clínico deve palpar sistematicamente todo o

abdómen. A palpação profunda é utilizada para determinar o tamanho dos

órgãos, bem como a presença de massas abdominais anormais. A pressão

utilizada deve ser aplicada suavemente ao abdómen, mas firmemente. Num

paciente com dor abdominal, deve-se determinar se a dor está presente

quando palpamos ou após a mesma. Nesta última situação estamos perante

um sinal de irritação peritoneal, podendo ser provocada pela palpação profunda

e numa área abdominal longe da área em que suspeita existir inflamação. O

bordo do fígado normal é firme, regular e com uma superfície lisa. Se este não

é sentido, devemos repetir a manobra depois de aproximar a nossa mão da

margem costal. Um fígado aumentado (hepatomegália) pode ocorrer em

consequência de congestão vascular, hepatite, neoplasia ou cirrose. Ainda no

fígado podemos pesquisar a existência de hepatalgia. A palpação do baço é

mais difícil que a palpação do fígado. O baço não é palpável em condições

normais. O seu aumento pode resultar de hiperplasia, congestão, infecção ou

FA

- 20 -

infiltração de elementos de um tumor. Na maioria das vezes nenhum dos rins é

palpável no adulto. A palpação do rim direito é realizada por palpação profunda

abaixo da margem costal direita. A palpação profunda pode revelar o pólo

inferior do rim direito, que desce durante a inspiração. Este pode ser sentido

como uma massa suave e arredondada. O rim esquerdo é superior ao direita e,

assim, o pólo inferior do rim esquerdo normal raramente é palpável. Nalgumas

ocasião, o baço pode ser confundido com um rim esquerdo aumentado. A

percussão do ângulo costo-vertebral pode demonstrar-nos dor com origem

renal, como na pielonefrite. O exame abdominal de rotina conclui com o toque

rectal. Como o recto anterior tem uma superfície peritoneal, este pode revelar

sensibilidade se estiver presente inflamação peritoneal. As paredes laterais,

posterior e anterior do recto devem ser palpadas. Deve-se procurar a existência

de pólipos, que podem ser sésseis (unido por uma base) ou pedunculadas

(ligado por uma haste). Quaisquer irregularidades ou sensibilidade excessiva

deve ser observadas. As metástases intraperitoneais pode ser palpada

anteriormente ao recto. No homem, a próstata fica na parede anterior do recto.

É necessário avaliar o tamanho, superfície, consistência, sensibilidade e forma

da mesma. Um nódulo duro e irregular produz uma assimetria da glândula

prostática, sendo sugestivo de cancro.

MAMAS

Os problemas psicossociais decorrentes do cancro de mama são imensos.

Embora a perda de um membro seja mais incapacitante na vida diária, a perda

de uma mama produz sentimentos intensos de perda da identidade feminina.

Muitas mulheres que perdem um peito ficam deprimidas porque sentem que o

seu símbolo de feminilidade lhes foi removido. Elas sentem medo que os

homens as deixem de considerar como mulheres "inteiras" porque o seu corpo

foi mutilado. Elas temem olhar-se ao espelho. A assimetria é frequentemente

descrita como "mutilação" ou "cratera de uma bomba". Após a mastectomia, as

mulheres sofrem frequentemente inibição e frustração sexual. Após uma

mulher ter descoberto uma massa no seu peito, fica cheia de medo. Este medo

baseia-se essencialmente em dois aspectos. Primeiro, é um cancro, muitas

vezes com mau prognóstico, e é associado ao desfiguramento corporal da

mulher. Por estas razões, a paciente geralmente nega a presença da massa e

FA

- 21 -

surgem atrasos na pesquisa de tratamento médico. Não é incomum a

existência de pacientes que num primeiro contacto apresentem uma grande

massa tumoral que invada a pele e fique infectado. Quando lhes perguntamos

há quanto tempo possui esta massa, a mulher poderia muito bem responder

que a descobriu no dia anterior. Após uma mastectomia, as pacientes podem

sofrer de depressão e baixa auto-estima. A paciente deve ser apoiada e

aconselhada, se necessário. O estabelecimento de um bom canal de

comunicação, onde a partilha de sentimentos entre a doente, o marido, outros

elementos da família e o médico são factores importantes na reabilitação

psicológica da mulher. Algumas vezes, as mulheres com cancro de mama

invasivo e com envolvimento axilar requerem quimioterapia. Muitos dos

químicos usados têm imensos efeitos secundários, incluindo náuseas, vómitos

e alopecia. Existem medicamentos disponíveis para ajudar a controlar as

náuseas e vómitos, mas a calvíce apresenta outro problema especial. Embora

a mulher reconheça que vai perder o seu cabelo e saiba que ele volta a

crescer, ela sofre igualmente de baixa auto-estima. Finalmente, após a

conclusão da quimioterapia, a mulher pode enfrentar a depressão. Durante o

decorrer do protocolo quimioterápico, esta sente-se segura de que nenhum

caso de cancro se irá desenvolver ainda mais, mas no futuro, quando estes

medicamentos forem interrompidos deixará de ter esta certeza. Os sintomas

mais importantes de patologia mamária são a presença de nódulos ou massas,

mastalgia, corrimento mamilar e alterações na pele mamária. Quando já temos

envolvimento dos gânglios axilares podemos encontrar linfedema. Em todos

estes sintomas temos que esmiuçar o seu início, duração, evolução e factores

precipitantes ou de alívio.

O exame físico da mama consiste na inspecção, exame axilar e palpação. As

mamas são inspeccionadas segundo o seu tamanho, forma, simetria, contorno,

cor e edema. Os mamilos são inspeccionados quanto ao tamanho, forma,

inversão, eversão e corrimento. Os mamilos devem ser simétricas. O edema da

pele que recobre um tumor pode manifestar-se como pele casca de laranja.

Devemos pesquisar a presença de eritemas. Este está associado a infecção e

a carcinoma inflamatório da mama.

Uma mama com retracção da pele mamária pode fazer-nos suspeitar de uma

neoplasia subjacente e da sua resposta fibrótica. Este fenómeno causa uma

FA

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tracção anormal dos ligamentos de Cooper. O encurtamento dos ductos

mamários maiores pelo cancro pode produzir um achatamento ou inversão do

mamilo. Uma mudança na posição do mamilo é importante porque muitas

mulheres podem apresentar um mamilo invertido congenitamente. A doença de

Paget na mama é uma manifestação superficial invariavelmente associada a

um carcinoma invasivo ou intraductal subjacentes. A lesão é eczematosa, mas

ao contrário do eczema, é unilateral. O exame axilar é utilizado para detectar

possíveis adenopatias. Nódulos livres e móveis, com 3 a 5 mm de diâmetro,

são comuns e geralmente são indicativos de linfadenite secundária a

traumatismos menores da mão e do braço.

Se, durante a palpação mamária, for detectada alguma massa, estas devem

ser descritas segundo o seu tamanho, posição, forma, consistência,

mobilidade, limites (referindo as suas fronteiras) e se é bem delimitado ou se

possui bordos difusos. O mesmo procedimento deve igualmente ser adoptado

para a mama do homem. Estes, bem como as mulheres, também podem

apresentar todas as alterações mamárias apresentadas.

Os sintomas mais importantes de patologia mamária são a presença de

nódulos ou massas, mastalgia, corrimento mamilar e alterações na pele

mamária. Quando já temos envolvimento dos gânglios axilares podemos

encontrar linfedema. Em todos estes sintomas temos que esmiuçar o seu

início, duração, evolução e factores precipitantes ou de alívio.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

As doenças músculo-esqueléticas têm um enorme impacto na vida dos

pacientes e das suas famílias. A perturbação da vida pessoal do paciente e

restrição das actividades como resultado da sua deficiência são

frequentemente mais catastróficas que as dores musculares ou articulares em

si. As doenças do sistema osteomuscular variam de dores ligeiras a graves

distúrbios incapacitantes, muitas vezes associados a morte precoce. A artrite

reumatóide é uma doença incapacitante que atinge muitos pacientes, no auge

das suas vidas. Além de terem dor nas articulações e uma diminuição da

actividade, os pacientes com artrite reumatóide temem a possibilidade de se

magoarem. Com a progressão da doença, tornam-se dependentes dos outros.

A deficiência altera a sua imagem e auto-estima. A imagem corporal alterada

FA

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pode ser devastadora e os pacientes isolam-se muitas vezes. As limitações

físicas das doenças músculo-esqueléticas, especialmente quando

acompanhadas de dor articular ou muscular, ameaçam a integridade dos

pacientes no seu mundo social. Por causa da sua deficiência, os doentes

podem ter que mudar de emprego, o que provoca mais ansiedade e depressão.

O medo de perder a sua independência é extremamente comum. A reabilitação

é importante para o aprimoramento físico e psicológico do paciente, é o factor

chave para este processo. Inicialmente, a motivação pode ser fornecido por

pessoas que cuidam do paciente, mas é a atitude do próprio paciente que

determina se a recuperação será bem sucedido. A motivação deste para

combater a deficiência depende de muitos factores, incluindo da auto-imagem,

bem como psicológicos, sociais e recursos financeiros. É importante para o

médico obter a confiança do doente para melhor o poder ajudar a superar a

deficiência.

Os sintomas mais comuns de doenças músculo-esqueléticas são a dor,

fraqueza, deformidades, limitação dos movimentos e rigidez. Devemos sempre

distinguir uma dor osteoarticular mecânica de uma inflamatória. A primeira

sofre uma evolução intermitente, não apresenta rigidez articular matinal ou esta

é inferior a 10-15 minutos (máximo 30 minutos), piora com os movimentos ou

esforços músculo-esqueléticos (por exemplo, ortostatismo prolongado),

melhora com o repouso, à noite durante o sono os doentes podem acordar ao

movimentarem-se, normalmente não têm sinais inflamatórios e trata-se de uma

alteração local. A dor inflamatória é pior de manhã, apresenta rigidez matinal

durante aproximadamente 45 minutos ou mais, piora com o repouso, melhora

com o exercício, à noite durante o sono os doentes acordam frequentemente

com dor mesmo sem movimento, existem sinais inflamatórios e as alterações

são mais a nível sistémico.

No exame físico, o clínico realiza a inspecção, palpação, verifica a amplitude

dos movimentos activos e passivos e a força muscular. Durante a inspecção,

deve ser avaliada a presença de assimetrias. Nódulos, massas ou

deformidades podem ser responsáveis pelas mesmas. Deve-se atentar em

sinais de inflamação. Tumor, calor, rubor, dor e impotência funcional são

sugestivos de inflamação. A palpação pode revelar áreas de dor ou de

descontinuidade de um osso. Esta pode ser revelada através da crepitação.

FA

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Esta é uma sensação palpável muitas vezes sentida na presença de

cartilagens articulares ásperas. É necessário avaliar a marcha, a posição da

coluna vertebral e os movimentos de cada articulação específica, bem como a

força dos diversos músculos das mãos e das extremidades superiores e

inferiores.

GENITAIS MASCULINOS

A disfunção eréctil é a incapacidade de um homem para alcançar ou manter

uma erecção suficiente para realizar o coito. Os homens podem queixar-se de

dificuldade em conseguir ou manter uma erecção ou ejaculação precoce. Com

o envelhecimento, há uma perda natural da libido e potência sexual. Contudo,

isso não ocorre antes dos 50 anos de idade. Alguns homens são sexualmente

vigorosos em qualquer idade. Se um paciente que sofre de disfunção eréctil

tem erecções ocasionais ou pode atingir o orgasmo durante a masturbação, ele

pode ter um problema essencialmente emocional. Quase 90% dos pacientes

com queixa de disfunção eréctil têm subjacente um problema emocional e não

factores anatómicos. A escuta das actividades sexuais de um amigo pode

esvaziar o ego de um paciente e aumentar o seu sentimento de inadequação.

O tédio, ansiedade, pressão dos pares, envelhecimento, deterioração do

estereótipo masculino e "agressividade feminina" são factores que contribuem

para disfunção eréctil psicogénica. A diabetes mellitus é uma das causas mais

comuns de disfunção eréctil orgânica. Determinados medicamentos também

podem causar disfunção eréctil, tais como os beta-bloqueadores, os inibidores

da anidrase carbónica e os agentes anti-hipertensivos. A culpa, ansiedade e

hipocondria são comuns em homens com disfunção eréctil psicogénica. A

indiferença sexual de uma mulher pode fazer o homem sentir-se mais inseguro

na sua própria relação conjugal, piorando a sua patologia. É comum para um

homem com estas dificuldades preocupar-se incessantemente sobre a sua

próxima tentativa de coito. O seu medo do fracasso gera uma enorme

ansiedade, o que reforça a sua inadequação, criando assim um ciclo vicioso.

Cada falha agrava a sua próxima tentativa. Se o acto do coito não é satisfatório

para o paciente ou para a sua parceira, este pode sentir vergonha e culpa.

Alguns homens podem ser capazes de manter as erecções, mas têm

dificuldade na ejaculação. Eles podem ficar fisicamente exausto e têm que

FA

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parar as relações sexuais antes de ejacular. Os ductos ejaculatórios podem

tornar-se tão inflamados ou mesmo ulcerados, que se a ejaculação ocorre, o

sangue está presente no sémen. Isso produz mais ansiedade e distúrbios

emocionais que agravam a situação. Independentemente da causa, a

disfunção eréctil tem implicações vastas. O homem pode sentir que perdeu a

sua virilidade e desenvolver um complexo de inferioridade. A raiva e depressão

são comuns. Se a disfunção eréctil do paciente está associada a uma

deficiência anatómico pode haver alterações adicionais na sua auto-imagem.

Se os problemas não são resolvidos, podem ocorrer alterações da

personalidade no paciente. O medo de perder o seu parceiro sexual pode

interferir com o seu trabalho. O sono e repouso podem ser perturbados. Num

caso extremo estes doentes podem ter tendências suicidas.

Os sintomas mais prevalentes no sistema genito-urinário são a dor, disúria,

alterações no fluxo de urina, hematúria, corrimento, erupções penianas,

aumento do escroto, massas, disfunção eréctil e infertilidade. Quando estamos

perante um doente com disúria temos que confirmar a presença de infecção

urinária de modo expedito, determinar o início do sintoma, bem como avaliar a

presença de dor supra púbica, urgência urinária, polaquiúria ou urina turva.

O exame físico dos genitais masculinos consiste na inspecção e palpação, com

o doente deitado e sentado, e na pesquisa de hérnias. A pele das virilhas deve

ser inspeccionada quanto à presença de infecções fúngicas superficiais,

escoriações e outras erupções cutâneas. Também se deve atentar na

distribuição pilosa. Nestes, podemos ter a presença de parasitas ou ovos

destes. No exame do pénis e escroto, observa-se se o paciente é circuncidado,

o tamanho do pénis e escroto e a presença de qualquer lesão no pénis e

edema peniano. O escroto é inspeccionado para quaisquer feridas ou erupções

cutâneas. Lesões telangiectásicas no escroto são comuns em indivíduos com

mais de 50 anos. Quando alguma massa é detectada no escroto podemos

utilizar a técnica da transiluminação. Após a inspecção do escroto, deve-se

examinar igualmente o períneo com cuidado, tendo em atenção qualquer sinal

de inflamação, ulceração, verrugas, abcessos ou outras lesões. É necessário

observarmos a posição de abertura do meato externo e pesquisar a presença

de corrimento, estenose ou verrugas. Na palpação de cada testículo temos que

avaliar o seu tamanho, forma e consistência. Não devem estar presentes dor

FA

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ou nodularidades. Os testículos normais têm uma consistência firme e elástica.

Depois deve-se palpar o epidídimo, vasos deferentes e o cordão espermático.

Os nódulos inguinais devem ser palpados para a pesquisa de adenomegálias.

Temos que ter em conta que os membros inferiores e o períneo drenam para

esta zona, não sendo de surpreender encontrarmos nódulos linfáticos

pequenos e móveis. Uma massa na virilha pode ser indicativo de uma hérnia

inguinal ou femoral.

GENITAIS FEMININOS

Estima-se que aproximadamente um em cada seis casais nos Estados Unidos

têm algum problema de fertilidade. A infertilidade deve ser considerada um

problema de homens e mulheres. Anteriormente acreditava-se que a

infertilidade era funcional (sem alterações demonstráveis dos órgãos) em 30%

a 50% de todos os casos, mas é agora reconhecido que mais de 90% dos

casais inférteis têm uma causa patológica. No entanto, apenas cerca de 50%

desses casais alcançar a gravidez. A infertilidade é uma das várias crises no

desenvolvimento da vida adulta. O impacto da infertilidade na mulher pode ser

grave. A influência do sistema nervoso central sobre a ovulação é bem

conhecida, mas só parcialmente compreendida. Quando uma mulher descobre

que é infértil, pode ficar chocada e perturbada com a perda de uma função

importante do seu corpo. Esta lesão psicológica tem uma duração variável no

tempo. Muitas vezes a mulher sente-se deficiente ou inadequada. Isto estende-

se às suas interacções com os outros, além da sua função sexual. A sua

atitude para com o seu trabalho pode mudar, a sua produtividade pode

diminuir. Existe uma diminuição significativa do desejo sexual. A depressão e a

perda da libido também podem ocorrer. A mulher infértil pode temer que seu

parceiro se sinta ressentido e pode sentir-se alienada deste. Ela pode ter inveja

e ressentimento em relação a amigos ou parentes que têm filhos. A sua

infertilidade reduz a sua auto-estima e pode fazê-la sentir-se que é incapaz de

ser mãe. A psicoterapia é muito importante nestas situações. Ambos os

parceiros devem ser encorajados a comunicarem. A educação sobre o

problema físico é importante em todo o acompanhamento médico. A

comunicação entre os parceiros e o médico é primordial. A paciente precisa de

ser protegida das suas próprias inseguranças. Em algumas mulheres, os

FA

- 27 -

factores psicogénicos podem ser a única causa da infertilidade. Tais factores

podem actuar em diversas fases do processo reprodutivo. Essas mulheres

podem ter personalidades imaturas e medo das responsabilidades da

maternidade. Elas usam a infertilidade como um mecanismo de defesa.

Noutros casos, os conflitos emocionais podem levar a sintomas somáticos.

Os sintomas mais comuns de doença genito-urinária feminina são a

hemorragia vaginal anormal, dismenorreia, massas ou outras lesões,

corrimento vaginal, prurido, dor abdominal, dispareunia, mudanças na

distribuição pilosa, alterações no padrão urinário e infertilidade.

O exame físico envolve a inspecção e palpação dos genitais externos, exame

com espéculo, palpação bimanual e rectovaginal. Os genitais externos devem

ser inspeccionados cuidadosamente. O monte de Vénus é inspeccionado para

a pesquisa de lesões e tumefacções. Na pele da vulva são inspeccionadas

escoriações, rubor, massas, leucoplaquia e alterações na pigmentação. As

lesões devem ser palpadas para sabermos se existe dor. Os pequenos lábios

podem apresentar uma grande variação quer no seu tamanho quer na sua

forma. As lesões inflamatórias, ulcerações, secreções, cicatrizes, verrugas,

traumas, tumefacções e massas devem ser descritas. Deve-se igualmente

inspeccionar o tamanho e a forma do clítoris. No meato uretral temos que

atentar em sinais inflamatórios ou presença de pus. As glândulas de Bartholin

devem ser palpadas e descartar possíveis sinais de infecção das mesmas. O

períneo e ânus são inspeccionados para a presença de massas, cicatrizes,

fissuras e fístulas. No ânus podemos encontrar hemorróidas, irritação e

fissuras. O exame com espéculo tem como objectivo a observação do colo do

útero e das paredes da vagina. Devem ser avaliadas a cor, presença de

corrimento, eritema, erosões, ulcerações, a leucoplaquia, cicatrizes ou massas.

A palpação bimanual possibilita-nos sentir o útero e os anexos da mulher

através do abdómen. Já a palpação do septo recto-vaginal permite-nos uma

melhor avaliação da porção posterior da pélvis e do fundo de saco de Douglas.

SISTEMA NERVOSO

A doença neurológica crónica tem um enorme impacto não só sobre o paciente

mas também sobre a sua família. Todos os membros da família sentem uma

dor emocional, enquanto observam as progressivas alterações clínicas. A

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função destes trata-se de ajudar o paciente a lidar com a sua deficiência. Um

exemplo de uma condição neurológica progressiva é a doença de Alzheimer.

Esta é a desordem mais comum que leva à degeneração do cérebro, causando

insuficiência cerebral difusa. Caracteriza-se pela degeneração progressiva e

generalizada do cérebro com um prognóstico sem esperanças. Os problemas

de memória e o comprometimento da função intelectual são os principais

sintomas da doença de Alzheimer. A depressão também é comum. Os

pacientes podem sofrer de uma disfunção cognitiva significativa, que destrói a

sua capacidade de interagir com o seu ambiente. Podem-se esquecer do local

onde vivem, de desligar o gás no fogão ou de apagar um cigarro. As

manifestações da doença de Alzheimer abrangem um espectro clínico da

percepção da incapacidade para um estado vegetativo. Muitos pacientes

perdem o contacto com a realidade. Numa entrevista clínica, estes pacientes

podem demonstrar uma clara incapacidade de descrever as suas queixas. No

início do curso da doença, os pacientes afectados podem substituir palavras,

que não se lembram, por outras menos adequadas. Outra mudança precoce é

a desorientação espaço-temporal. Podem ocorrer alucinações visuais. O

comportamento motor sofre uma progressiva diminuição à medida que

aumenta o comprometimento da consciência. Uma importante característica é

o desenvolvimento de pensamentos bizarros e fantasias que passam a dominar

a sua consciência. Delírios, especialmente de perseguição, são comuns.

Assim, nos estadios iniciais da doença, os pacientes ainda estão conscientes

do seu ambiente, mas já sofreram sintomas de perda de memória, depressão

leve, ansiedade e irritabilidade. Conforme a doença progride, a apatia é outra

característica dominante. Os pacientes podem ser indiferentes e

emocionalmente retraídas ou, noutros casos, terem um aumento da actividade

motora, ansiedade e medo. A hostilidade e paranóia desenvolvem-se

rapidamente. Nos casos mais leves, a depressão, hipocondria e fobias são

abundantes. A interacção social é perdida e o paciente pode, de repente,

"explodir" de raiva, ansiedade ou choro. Conforme a doença progride, são

várias as tentativas de suicídio. Com a progressão da doença, o embotamento

dos afectos e a falta de resposta emocional ocorre como desenvolvimento de

uma incapacidade neurológica grave. Nas fases terminais, os portadores da

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doença de Alzheimer podem apresentar uma perda corporal grave, com

insuficiência cerebral profunda.

Os sintomas mais comuns nas doenças neurológicas são as cefaleias, perda

de consciência, vertigens, ataxia, perturbações do estado de consciência,

perturbações visuais, disfasia, demência, acidente vascular cerebral, alterações

na marcha, tremor, torpor, fraqueza e dor. Quando temos queixas de confusão

temos que determinar a causa aguda desse episódio, avaliar a presença de

factores de risco (demência, má nutrição), inquirir sobre episódios anteriores, a

rapidez de início, possíveis confusões de base. É necessário igualmente

despistar possíveis sintomas associados como a febre, dispneia, cefaleias ou

actividade motora anormal. O uso de determinados medicamentos também

pode causar este tipo de quadro sintomatológico.

O exame neurológico consiste na avaliação do estado mental, dos nervos

cranianos, da função motora, dos reflexos, da função sensorial e cerebelosa.

Na avaliação do estado mental temos em consideração o nível de consciência,

fala, orientação espaço-temporal, conhecimento dos acontecimentos actuais,

julgamento, abstracção, vocabulário, respostas emocionais, memória,

capacidade de cálculo, reconhecimento de objectos e praxia. Alguns destes

aspectos já podemos ir observando no decorrer da colheita da história clínica.

Posteriormente, avaliamos cada um dos doze pares dos nervos cranianos, quer

nas suas vertentes sensoriais quer motoras, bem como os respectivos reflexos.

A função motora avalia a massa, força e tónus musculares dos membros.

Pesquisam-se assimetrias, atrofias ou fasciculações. A força muscular varia

desde a ausência de contracção até ao normal movimento contra a gravidade

com resistência completa. Os dois principais tipos de reflexos testados são os

de estiramento, ou tendinosos profundos, e os superficiais. Sempre que

possível os reflexos devem ser comparados com os contralaterais, sendo que

devem ser simetricamente iguais. Existe uma variação inter-individual na

resposta aos reflexos. Normalmente são classificados numa escala de 0 a 4,

onde 0 não temos resposta, 1 existe uma diminuição, 2 é normal, 3 está

aumentado e 4 tem uma hiperactividade. Os reflexos hiperactivos são

característicos de doenças do tracto piramidal. Os distúrbios electrolíticos,

hipertiroidismo e outras anomalias metabólicas podem ser a causa destes. A

diminuição dos reflexos são características das alterações no corno anterior da

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medula espinhal e de miopatias. O clínico deve sempre considerar a força do

reflexo comparando com a massa muscular presente. Um paciente pode ter os

reflexos diminuídos em resultado de uma diminuição da massa muscular. O

exame sensorial consiste no toque suave, sensação de dor, vibração,

propriocepção, localização táctil e sensações discriminativas. A função

cerebelosa é avaliada através dos testes do dedo ao nariz, calcanhar ao joelho,

alternância de movimentos rápidos, Romberg e avaliação da marcha.