anvisa_modulo 1 - assistencia segura

Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica

SrieSegurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.1 edio 2013

Elaborao, distribuio e informaes:AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIASIA Trecho 5, rea Especial 57CEP: 71205-050 Braslia DFTel.: (61) 3462-6000Home page: www.anvisa.gov.br

DiretoriaDirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-PresidenteJaime Cesar de Moura OliveiraJos Agenor lvares da Silva

Adjuntos de DiretorLuiz Roberto KlassmannLuciana Shimizu TakaraNeilton Araujo de OliveiraDoriane Patricia Ferraz de Souza

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTESDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMSMagda Machado de Miranda Costa

Coordenao Tcnica:Heiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraSuzie Marie Gomes

Reviso tcnica Anvisa:Ana Clara Ribeiro Bello dos SantosAndr Anderson CarvalhoDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Eduardo Andr Viana AlvesFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraMagda Machado de Miranda CostaMaria Angela da PazSuzie Marie Gomes

Reviso tcnica externa:Adail de Almeida Rollo Ministrio da Sade Ana Lucia Queiroz Bezerra Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Gois GOAna Elisa Bauer de Camargo Silva Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Gois GORogrio da Silva Lima Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS

Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64Organizao Pan-Americana da SadeOrganizao Mundial da SadeRepresentao BrasilJoaquin Molina RepresentanteEnrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de SadeChristophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de SadeDanila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial LtdaCapa:Camila Contarato Burns Anvisa


Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaGerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS)

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

2013

ElaboraoAline Esper Zaghi Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SPAna Clara Bello Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFAna Maria Mller de Magalhes Escola de Enfermagem da UFRGS RSAndr Anderson Carvalho Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFBrbara Caldas Proqualis Icict/Fiocruz RJClaudia Travassos Proqualis Icict/Fiocruz RJEdmundo Machado Ferraz Universidade Federal de Pernambuco UFPE PEFabiana Cristina de Sousa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFFernanda R. Escobar Gimenes Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SPGisela Maria Schebella Souto de Moura Escola de Enfermagem da UFRGS RS Dolors Montserrat-Capella OPS/OMS Washington DCHeiko Thereza Santana Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFHelen Norat Siqueira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFJulia Yaeko Kawagoe Hospital Albert Einstein SPKarla de Arajo Ferreira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFMagda Machado de Miranda Costa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFMalhi Cho OPS/OMS Washington DCMaria Eugenia Carvalhaes Cury Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFMaria de Jesus C. S Harada Universidade Federal de So Paulo UNIFESP SPMaria de Lourdes de Oliveira Moura Superintendncia de Vigilncia Sanitria RJMavilde L.G. Pedreira Universidade Federal de So Paulo UNIFESP SPMayara Carvalho Godinho Rigobello Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SPPatrcia Fernanda Toledo Barbosa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFPedro J. Saturno Universidad de Murcia EspanhaPriscila Gonalves Hospital Albert Einstein SPRogrio da Silva Lima Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS DFSilvia Helena De Bortoli Cassiani Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo SPSuzie Marie Gomes Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa DFWalter Mendes Escola Nacional de Sade Pblica Fiocruz RJZenewton A. S. Gama Dep. Sade Coletiva Universidade Federal do Rio Grande do Norte -UFRN

SUMRIO

Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Captulo 1 A Segurana do Paciente e a Qualidade em Servios de Sade no Contexto da Amrica Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Aes da OPAS/OMS Brasil no movimento mundial para a Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . 15

3 .1 Desafios Globais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 .2 Eventos Adversos em diferentes nveis de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Captulo 2 A qualidade do cuidado e a segurana do paciente: histrico e conceitos . . . . . . . . 191 Perspectivas histricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 A Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Qualidade versus Segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Os principais conceitos sobre Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Captulo 3 A segurana do paciente inserida na gesto da qualidade dos servios de sade . . 291 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 O que realmente significa qualidade? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2 .1 Definio genrica de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 .2 Qualidade dos servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 .3 Qualidade de um processo ou servio: o terceiro nvel da qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3 Peculiaridades da segurana do paciente como dimenso da qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Abordagens metodolgicas da segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Gesto da qualidade focada na segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5 .1 Preveno dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 .2 Identificao dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 .3 Resoluo dos problemas de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 .4 Criao e manuteno da cultura de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

6 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Captulo 4 O erro humano e sua preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 O erro no sistema de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Estratgias de melhoria para segurana dos pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2 .1 Barreira 1: Aceitao das limitaes no desempenho mximo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 .2 Barreira 2: Abandono de autonomia profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2 .3 Barreira 3: Aceitar a transio da mentalidade de crasftsman (meu paciente) por profissionais da mesma categoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2 .4 Barreira 4: Necessidade de regulao sistmica para otimizao de estratgias de segurana . . . . 472 .5 Barreira 5: Necessidade de simplificao de regras e procedimentos profissionais . . . . . . . . . . . . . 47

3 Cultura de segurana nos sistemas de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Prtica baseada em evidncia e a preveno de eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Captulo 5 Estratgias para a segurana do paciente em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . 571 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Avaliao externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Metas e Campanhas Internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Cultura de segurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Comit e Programa da Qualidade e Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5 .1 Aes do Comit de Qualidade e Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Indicadores da qualidade e segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Protocolos e diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Captulo 6 Eventos adversos relacionados assistncia em servios de sade: principais tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 Principais tipos de eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

2 .1 Eventos adversos relacionados identificao do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 .2 Eventos adversos relacionados comunicao no ambiente dos servios de sade . . . . . . . . . . . . 672 .3 Eventos adversos relacionados a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 .4 Eventos adversos relacionados a procedimentos cirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 .5 Eventos adversos relacionados a quedas de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702 .6 Eventos adversos relacionados a lceras por presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 .7 Eventos adversos relacionados s infeces em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 .8 Eventos adversos relacionados ao uso de dispositivos para a sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Captulo 7 Regulamentao sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792 Regulao e vigilncia sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

2 .1 Um pouco de histria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 Risco e deciso regulatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 A regulao e a regulamentao sanitria em servios de sade no mbito da Anvisa . . . . . . . . . . . . . . 825 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Captulo 8 Aes da Anvisa/MS para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade 911 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912 Implantao dos Desafios Globais no pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

2 .1 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Primeiro Desafio Global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942 .2 Regulamentaes da Anvisa/MS para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade . 942 .3 Estratgia Multimodal (multifacetada) de Melhoria da Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952 .4 Ferramentas da Anvisa/MS para aplicao da Estratgia Multimodal da OMS de Melhoria da

Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 962 .5 Pesquisa Higiene das Mos OPAS/OMS Anvisa/MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 .6 Ampliao da aplicao da Estratgia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mos 982 .7 5 de maio Dia mundial de higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 .8 Autoavaliao para higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 .9 Outras publicaes da Anvisa/MS sobre higiene das mos em servios de sade . . . . . . . . . . . . . 1002 .10 Aes da Anvisa/MS relacionadas ao Segundo Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas . . 1012 .11 Elementos principais do segundo desafio global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 .12 Ferramentas Cirurgias Seguras Salvam Vidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 .13 Terceiro Desafio Global: Enfrentando a resistncia microbiana aos antimicrobianos . . . . . . . . . . 104

3 Pacientes pela Segurana dos Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 Eliminando infeco da corrente sangunea associada a cateter central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Boletim informativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 Aes de VIGIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Captulo 9 A cirurgia segura em servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132 O contexto da cirurgia segura e os principais desafios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 Evento adverso x erro humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Cirurgias Seguras Salvam Vidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

4 .1 Objetivos essenciais para a segurana cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165 Lista de Verificao CheckList . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Captulo 10 Erros de medicao: como preveni-los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291 A prescrio mdica como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de preveno . . . . . . 1302 A dispensao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao: estratgias de

preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333 O preparo e a administrao de medicamentos como fator de risco para os erros de medicao:

estratgias de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Captulo 11 Preveno e controle de infeco para a Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1411 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1412 Histrico de iniciativas na segurana do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423 Infeces relacionadas assistncia sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1444 Preveno e controle das infeces: Segurana dos Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1455 Gerenciamento da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1466 Vigilncia epidemiolgica das infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

6 .1 Melhoria da Qualidade e Segurana do Paciente na Preveno de IRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1507 Cultura de Segurana Institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1508 Cultura Tolerncia Zero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1509 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15110 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Captulo 12 Pacientes pela Segurana dos Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1551 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1552 Cuidado centrado no paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1563 Cultura de segurana organizacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1584 Empoderamento do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595 Literacia em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1596 Educao de pacientes e familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

6 .1 Estratgias de envolvimento de pacientes e famlia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1616 .2 Programa Ask MeTM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

6 .3 Campanha Speak Up TM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

6 .4 Preveno e controle de infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1636 .5 Principais infeces relacionadas assistncia sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1636 .6 Higiene das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1646 .7 Medidas de precauo padro e especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 .8 Tosse com etiqueta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 .9 Uso seguro de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 .10 Processos assistenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 .11 Eventos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1656 .12 Manejo de doenas crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1666 .13 Estratgias de longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

7 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1668 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ASSISTNCIA SEGURA: UMA REFLEXO TERICA APLICADA PRTICA

9

SiglrioAHRQ Agency for Healthcare Researt and Quality (Agncia para Pesquisa e Qualidade do Cuidado Sade)AMBEAS Eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica LatinaAIDS Sndrome da Imunodeficincia AdquiridaANS Agncia Nacional de Sade SuplementarANVISA Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaAPECIH Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeces Relacionadas SadeAPIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (Associao de Profissionais em

Preveno e Controle de Infeco e Epidemiologia)BIT Boletim Informativo de TecnovigilnciaCATREM Cmara Tcnica de Resistncia Microbiana em Servios de SadeCCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation (Conselho Canadense de Acreditao de Servios

de Sade)CCIH Comisso de Controle de Infeco HospitalarCDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas)CFT Comisso de Farmcia e TeraputicaCGLAB Coordenao Geral de Laboratrios de Sade PblicaCNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de SadeCNQPS Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em SadeCRM Conselho Regional de MedicinaCSP Conferncia Sanitria Pan-AmericanaCVC Cateter Venoso CentralCVD Cateter Vesical de DemoraDOU Dirio Oficial da UnioEAS Estabelecimento Assistencial de SadeEAM Evento Adverso Relacionado a MedicamentoEM Erros de medicaoEPI Equipamentos de Proteo IndividualEUA Estados Unidos da AmricaFDA Food and Drug AdministrationFMEA Failure Mode and Effect Analysis (Anlise do modo e efeito de falha)FIOCRUZ Fundao Oswaldo CruzGGTES Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de SadeGIPEA Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos AdversosGT Grupo de TrabalhoGVIMS Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de SadeHIV Vrus da Imunodeficincia HumanaHM Higiene das mosIBEAS Estudo Ibero-Americano de eventos adversos na AtenoICPS International Classification for Patient Safety (Classificao Internacional de Segurana do Paciente)ICS Infeco associada a cateter venoso centralIHI Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado Sade) ICICT Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade IOM Institute of Medicine (Instituto de Medicina)

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

10

IPCS Infeco Primria da Corrente SanguneaIRAS Infeco Relacionada Assistncia SadeISC Infeco do Stio Cirrgico ITU Infeco do Trato Urinrio JCAHO Joint Commission on Accreditation of Hospitals (Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais)JCI Joint Commission International Comisso Conjunta InternacionalLACEN Laboratrio Central de Sade PblicaMERCOSUL Mercado Comum do Cone SulMRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus resistente meticilina)MISP Metas Internacionais de Segurana do PacienteMS Ministrio da SadeNPSA National Patient Safety Agency (Agncia Nacional de Segurana do Paciente)NPSF The National Patient Safety Foundation (Fundao Nacional de Segurana dos Pacientes)NQF National Quality Forum (Frum Nacional de Qualidade)OMS Organizao Mundial de SadeOPAS Organizao Pan-Americana de SadePBE Prtica baseada em evidnciasPBQP Programa Brasileiro de Qualidade e ProdutividadePDCA Plan-Do-Check-ActPMAQAB Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno BsicaPNSP Programa Nacional de Segurana do PacientePPCI Programa de Preveno e Controle de InfecoPPSP Programa Pacientes pela Segurana do PacientePROADESS Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de SadeProqualis Centro Qualidade do Cuidado e a Segurana do PacienteQT Queixa tcnicaRAM Reao Adversa a MedicamentoRDC Resoluo de Diretoria ColegiadaSAS Secretaria de Ateno SadeSCIH Servio de Controle de Infeco HospitalarSNGPC Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos ControladosSNVS Sistema Nacional de Vigilncia SanitriaSPA Substncia Psicoativa SPCI Servio de Preveno e Controle de InfecoSVS Secretaria de Vigilncia em SadeSUS Sistema nico de SadeTJC The Joint Comission (Comisso Conjunta)UIPEA Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos AdversosUP lcera por PressoUTI Unidade de Terapia IntensivaVM Ventilao MecnicaWHR World Health Report (Relatrio Mundial de Sade)

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Apresentao

A Anvisa, assim como todos os rgos de sade, tem se ocupado fortemente com a melhoria do cuida-do prestado nos ambientes de assistncia sade com o intuito de aprimorar a efetividade de suas aes, oferecendo um servio de qualidade aos usurios dos servios de sade.

No pas, um marco importante na ateno sade foi a instituio do Programa Nacional de Segurana do Paciente, cujo objetivo prevenir e reduzir a incidncia de eventos adversos relacionados assistncia nos servios de sade.

Estes eventos apresentam o potencial de causar danos aos pacientes e prejuzos associados aos cuida-dos sade, decorrentes de processos ou estruturas da assistncia. A atitude para segurana do paciente repensa os processos assistenciais com o intuito de identificar a ocorrncia das falhas antes que causem danos aos pacientes na ateno sade. Assim, importante conhecer quais so os processos mais crticos e, portanto, com maior probabilidade de ocorrncia, para que seja possvel desenvolver aes eficazes de preveno.

Sabe-se que os sistemas de servios de sade so complexos e tm cada vez mais incorporado tecno-logias e tcnicas elaboradas, acompanhados de riscos adicionais na prestao de assistncia aos pacientes. Entretanto, medidas simples e efetivas podem prevenir e reduzir riscos e danos nestes servios, tais como: mecanismos de dupla identificao do paciente; melhoria da comunicao entre profissionais de sade; uso e administrao segura de medicamentos; realizao de cirurgia em local de interveno, procedimento e paciente corretos; higiene das mos para a preveno de infeces e preveno de quedas e lceras por presso.

Estas medidas realizadas de forma correta e segura, pelos profissionais de sade, por meio do seguimen-to de protocolos especficos, associadas s barreiras de segurana nos sistemas, podem prevenir eventos adversos relacionados assistncia sade, salvando valiosas vidas.

Cabe ressaltar que o desafio para o enfrentamento da reduo dos riscos e dos danos na assistncia sade depender da necessria mudana de cultura dos profissionais para a segurana, nos prximos anos, alinhada poltica de segurana do paciente, instituda nacionalmente. Desta forma, investir na mudana de sistema, no aperfeioamento da equipe de sade, na utilizao de boas prticas e no aprimoramento das tecnologias e melhoria dos ambientes de trabalho constitui questes primordiais para o alcance dos melhores resultados para os usurios dos servios de sade, famlia e comunidade.

Para sistematizar a discusso, a Anvisa lana um srie de publicaes da srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade, disponibilizando os conhecimentos atuais relacionados ao tema. Espera--se, com a disponibilizao da publicao em questo, a reduo e a mitigao de riscos e atos inseguros,


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contribuindo para a aprendizagem da segurana dos pacientes e a melhora da qualidade do cuidado prestado nos estabelecimentos de sade.

Neste contexto, a Anvisa tm a satisfao de apresentar aos gestores, educadores, profissionais de sade e aqueles que atuam no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS, a publicao que d incio referida srie: Assistncia Segura: Uma Reflexo Terica Aplicada Prtica, com a certeza de sua contri-buio para a excelncia nos servios prestados sade.

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Captulo 1 A Segurana do Paciente e a Qualidade em Servios de Sade no Contexto da Amrica Latina e Caribe

Dolors Montserrat-CapellaMalhi Cho

Rogrio da Silva Lima

1 Introduo

Receber uma assistncia sade de qualidade um direito do indivduo e os servios de sade devem oferecer uma ateno que seja efetiva, eficiente, segura, com a satisfao do paciente em todo o processo.

O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos da Amrica (EUA), define a qualidade na assistn-cia como o grau em que os servios de sade aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados com o nvel de conhecimento cientfico atual.

Neste contexto, objetiva-se mostrar a trajetria percorrida e o trabalho desenvolvido ao longo de mais de uma dcada pela Organizao Pan-Americana da Sade, da Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS), para oferecer a toda a populao da Amrica Latina e Caribe uma assistncia calcada nas prticas baseadas em evidncia e voltadas para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade.

2 Histrico

A prpria definio de qualidade tema de ampla discusso em diversos seguimentos, pois traz consigo alto grau de subjetividade. Trazer esse componente para ateno sade ainda mais intrigante, tendo em vista a grande quantidade de processos aos quais trabalhadores e usurios se defrontam, alm dos componentes polticos e estruturais.

A busca pela qualidade da ateno no um tema novo e foi o documento publicado pelo IOM, in-titulado Errar humano: construindo um sistema de sade mais seguro (To err is Human: building a safer health system), em 19991,2, que acrescentou a preocupao por uma das dimenses da qualidade: a segurana do paciente. A publicao constatou que entre 44.000 e 98.000 pacientes morriam a cada ano nos hospitais dos EUA em virtude dos danos causados durante a prestao de cuidados sade1.

A notcia ganhou notoriedade e diante do cenrio apresentado, governos e organizaes internacionais se mobilizaram. Assim, iniciaram-se trabalhos para apoiar as estratgias nacionais e internacionais para a preveno e a mitigao de falhas no cuidado sade.

Em maio de 2002, a 55 Assembleia Mundial da Sade adotou a resoluo WHA 55.18, Qualidade da ateno: segurana do paciente3, que solicitava urgncia aos Estados Membros em dispor maior ateno ao problema da segurana do paciente. A fim de nortear aes, maior conhecimento sobre o problema seria necessrio. Para isso, a comunidade cientfica foi mobilizada a fim de conhecer os principais pontos


14

crticos na assistncia e na ateno sade para minimizar falhas e promover a qualidade dos servios e a segurana dos pacientes.

Como continuidade, em 2004, a 57 Assembleia Mundial da Sade apoiou a criao da Aliana Mun-dial para a Segurana do Paciente para liderar no mbito internacional os programas de segurana do paciente. Os objetivos principais da Aliana envolvem3:

Apoiar os esforos dos Estados-Membros para promover uma cultura de segurana nos sistemas de sade e desenvolver mecanismos para melhorar a segurana do paciente;

Posicionar os pacientes no centro do movimento internacional de segurana do paciente; Catalisar o compromisso poltico e ao global em reas de maior risco para a segurana do pa-

ciente por meio dos desafios globais de segurana do paciente; Desenvolver normas globais, protocolos e orientaes para detectar e aprender com problemas de

segurana do paciente, reduzindo os riscos para os futuros usurios dos servios de sade; Definir solues de segurana relevantes que estejam amplamente disponveis para todos os

Estados-Membros e que sejam de fcil implementao, de acordo com suas necessidades; Desenvolver e divulgar o conhecimento sobre sade baseada em evidncias e melhores prticas na

segurana do paciente; Criar consenso sobre conceitos e definies comuns de segurana do paciente e eventos adversos; Iniciar e promover a investigao nas reas que tero maior impacto nos problemas de segurana; Explorar maneiras em que as novas tecnologias podem ser aproveitadas no interesse de cuidados

mais seguros; Reunir parceiros para contribuir com o desenvolvimento do conhecimento e mobilizao social; Direcionar trabalho tcnico para refletir as prioridades de segurana do paciente, nos pases de-

senvolvidos e em desenvolvimento.Durante a 27 Conferncia Sanitria Pan-Americana (CSP), em 5 de outubro de 2007, foi emitida a

Resoluo CSP27.R.10, Poltica e Estratgia Regional para a Garantia da Qualidade da Ateno Sanitria, incluindo o tema segurana do paciente4. Esta resoluo tratou, dentre outros, de instar os Estados-Membros a priorizar a segurana do paciente e a qualidade da ateno nas polticas de sade e programas setoriais, incluindo a promoo de uma cultura organizacional e pessoal de segurana do paciente e da qualidade dos cuidados prestados aos pacientes4. Esta resoluo se baseou no documento apresentado em 17 de julho de 2007, ou seja, na CSP27.R.16, onde foram delineadas cinco linhas estratgicas de ao a serem implementadas na Regio, a saber5:

Posicionar a qualidade da ateno de sade e a segurana do paciente como prioridade setorial; Promover a participao da cidadania em temas de qualidade; Gerar informao e evidncia em matria de qualidade; Desenvolver, adaptar e apoiar a implantao de solues sobre qualidade; Elaborar uma estratgia regional para o fortalecimento da qualidade da ateno de sade e da

segurana do paciente, com um horizonte de 10 anos.Desde ento, esforos tm sido direcionados para posicionar a Qualidade na Ateno e a Segurana

do Paciente na agenda dos governos da regio, apoiando a incluso das aes da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente.


15

3 Aes da OPAS/OMS Brasil no movimento mundial para a Segurana do Paciente

3 .1 Desafios GlobaisOs chamados Desafios Globais para a Segurana do Paciente, previstos na Aliana Mundial para a

Segurana do Paciente, orientam a identificao de aes que ajudem a evitar riscos para os pacientes e ao mesmo tempo, norteiam os pases que tenham interesse em implant-los.

O primeiro desafio global, no binio 2005-2006, focou-se nas infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), com o tema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura. O propsito era promover a higiene das mos como mtodo sensvel e efetivo para a preveno das infeces6.

No Brasil, a OPAS/OMS vem trabalhando este tema em parceria com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), envolvendo aes de promoo e preveno de infeco em servios de sade, desde 2007, aps a assinatura da Declarao de Compromisso na Luta contra as IRAS, pelo Ministro da Sade, em 2007.

Em 2009, a OMS definiu a data de 5 de maio para instalao da Campanha Mundial de higiene das mos. O objetivo desta jornada convidar os pases membros e os servios de sade a promoverem ini-ciativas sobre a temtica higiene das mos destinadas tanto aos profissionais de sade como aos cidados7.

J o perodo 2007 a 2008 foi marcado pelo desafio de promover a segurana dos pacientes na cirurgia. O tema Cirurgias Seguras Salvam Vidas apresenta o objetivo de diminuir a morbimortalidade causada pelas intervenes cirrgicas8,9. A estratgia consistiu em definir um conjunto bsico de normas de se-gurana dirigidas preveno das infeces ps-cirrgicas, a segurana dos procedimentos anestsicos e das equipes cirrgicas e a mensurao dos indicadores cirrgicos. Os produtos deste binio foram a divulgao de uma lista de verificao de segurana cirrgica nos servios de sade com uma avaliao integral do paciente previamente a cada procedimento cirrgico, em caso de cirurgia eletiva e, de acordo com a condio de cada paciente nos casos de urgncia e emergncia8.

No pas, o tema do segundo desafio vem sendo desenvolvido junto Secretaria de Ateno Sade (SAS) e Anvisa, do Ministrio da Sade (MS).

3 .2 Eventos Adversos em diferentes nveis de ateno sadeA OMS estima que danos sade ocorram em dezenas de milhares de pessoas todos os anos no mundo.

Dados do IOM indicam que erros associados assistncia sade causam entre 44.000 e 98.000 disfunes a cada ano nos hospitais dos EUA1.

Diante deste cenrio, outro alinhamento que vem sendo desenvolvido pela OPAS/OMS envolve a sis-tematizao, a coleta e a anlise dos dados referidos aos eventos adversos que se apresentam no sistema de sade, especialmente aqueles associados aos cuidados sade

Desta forma, entre 2007 e 2009, realizou-se o estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos na Ateno (IBEAS) em cinco pases da Amrica Latina. Este estudo mostrou que 10,5 % dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de EA, e destes, 58,9% poderiam ter sido evitados10. O estudo apoiou de maneira decisiva a cultura da melhoria da qualidade e a segurana do paciente, alm de permitir conhecer a magnitude do problema em alguns pases da regio. Como consequncia, se incrementou a massa crtica que trabalha em prol da segurana do paciente e a melhoria da ateno.


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Seguindo esta tendncia de anlise e como resposta inquietude dos pases por seguir trabalhando nesta rea, iniciou-se no final de 2012, um estudo de investigao para conhecer a frequncia e a evita-bilidade dos eventos adversos na ateno ambulatorial nos pases da Amrica Latina (AMBEAS). Tendo em vista a pouca quantidade de estudos desenvolvidos neste nvel de ateno sade e as particularidades sociais e econmicas de cada pas da Amrica Latina, entendeu-se que seria necessrio mapear tambm na porta de entrada dos sistemas de sade o rol de eventos adversos mais comuns. Este estudo est sendo promovido pela OPS/OMS com a participao do Brasil, Colmbia, Mxico e Peru. O estudo piloto busca a validao de ferramentas e mobilizao dos pases para a questo da segurana do paciente. Foi iniciado em 2012 e a previso de publicao dos dados preliminares est prevista para 2013.

Em paralelo s pesquisas desenvolvidas, por intermdio da OMS e OPAS, tem-se promovido outras atividades como o desenvolvimento de sistemas de notificao de eventos adversos11, com a finalidade de conhecer as causas desses eventos e propor recomendaes para sua preveno.

Alm disso, ressalta-se que esto disponveis para consulta no stio da OMS (http://www.who.int/en/), todos os documentos e informes emitidos relacionados ao captulo em questo.

4 Consideraes finais

Durante o desenvolvimento dessas atividades, verificou-se que so necessrios mais conhecimentos acerca do tema segurana do paciente e qualidade no mbito da Amrica Latina e Caribe.

Os sistemas de sade devem avanar no desenvolvimento de servios que prestem uma ateno integral de qualidade. As aes previstas na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente podem direcionar as prticas seguras nos servios de sade.

Est em construo uma cultura de segurana em pleno avano que permite s organizaes e seus profissionais disporem de dados e ferramentas para trabalhar em prol da melhoria da assistncia sade. No Brasil, a Segurana do Paciente j entrou na agenda poltica desde a mobilizao da Anvisa/MS junto OMS para que os objetivos desejados fossem alcanados.


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5 Referncias Bibliogrficas1 . Kohn LY, Corrigan JM, Donaldson MS, Committee on Quality of Health Care in America. To err is human:

Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000.

2 . Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Locadio AR, Barnes AB, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991; 324:377-84.

3 . World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008 2009. Geneva:WHO; 2008.

4 . Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference. CSP27R10. 59th Session of the Regional Committee. 1-5 October 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso em 03 jan 2013]. Disponvel em: .

5 . Pan American Health Organization. World Health Organization. 27th Pan American Sanitary Conference. CSP27R16. 59th Session of the Regional Committee. 17 July 2007. [Internet].Washington D.C.; [acesso em 10 jan 2013]. Disponvel em: .

6 . World Health Organization (WHO). WHO. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge 2005 2006. Clean Care is Safer Care. Geneva:WHO; 2005.

7 . Clean Care is Safer Care. Save Lives: Clean Your Hands WHOs global annual campaign. Geneva; [internet][acesso em 16 dez 2012]. Disponvel em: .

8 . World Health Organization (WHO). WHO guidelines for safe surgery. Geneva:WHO; 2009.

9 . Organizao Mundial de Sade. Segundo desafio global para a segurana do paciente. Cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS). Organizao Mundial da Sade. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade; 2010.

10 . Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamrica. [Internet].Espanha; [acesso em 10 dez 2012]. Disponvel em: .

11 . World Health Organization (WHO). WHO. Patient safety. Information Centre. Geneva; [internet][acesso em 08 dez 2012]. Disponvel em: .

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Captulo 2 A qualidade do cuidado e a segurana do paciente: histrico e conceitos

Claudia TravassosBrbara Caldas

1 Perspectivas histricas

A constatao de que os resultados do cuidado na condio de sade do paciente esto associados ao processo, assim como a fatores contextuais, no recente. Em 1855, Florence Nightingale, com base em dados de mortalidade das tropas britnicas, props mudanas organizacionais e na higiene dos hospitais, mudanas estas que resultaram em expressiva reduo no nmero de bitos dos pacientes internados1. Dentre diversas outras atividades que exerceu ao longo de sua vida, Florence Nightingale tambm esteve envolvida com a criao das primeiras medidas de desempenho hospitalar. Algumas dcadas frente, em 1910, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a Associao Mdica Americana publicou um documento que ficou conhecido como Relatrio Flexner, tornando aparente a precariedade das escolas mdicas e dos principais hospitais do pas2. Nesta mesma poca, Ernest Codman, cirurgio do Hospital Geral de Massachussets, EUA, argumentava que para obter melhores resultados no cuidado aos pacientes era ne-cessrio melhorar as condies dos hospitais. Codman props o primeiro mtodo de monitoramento do resultado do cuidado com o argumento de que fundamental verificar se o cuidado prestado foi efetivo3. Codman, um militante pioneiro nesta rea, conseguiu influenciar positivamente o Colgio Americano de Cirurgies, que criou em 1917 o primeiro elenco de padres hospitalares, conhecido como padres mnimos (Quadro 1). Os padres mnimos constituram-se no alicerce da estratgia de avaliao dos servios de sade conhecida como acreditao4. Esta representa uma modalidade de avaliao e de me-lhoria contnua da qualidade dos servios de sade que se tornou internacionalmente reconhecida e, na atualidade, praticada por um grande nmero de pases.

Em 1952, foi criada a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais (Joint Commission on Accre-ditation of Hospitals JCAHO), nos EUA, com a participao de associaes profissionais e de hospitais deste pas e do Canad. No Brasil, a acreditao surgiu como estratgia para a melhoria da qualidade hospitalar no incio da dcada de 1990. Em 1994, o Ministrio da Sade estabeleceu o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade (CNQPS), que desempenharam importante papel na instituio da acreditao no pas. A avaliao e a certificao de servios de sade foram consideradas estratgicas e prioritrias pelo Ministrio da Sade nos anos de 1997 e 19985. No entanto, at a presente data, o nmero de servios de sade acreditados no pas ainda incipiente.


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Quadro 1. Padres mnimos hospitalares indicados pelo Colgio Americano de Cirurgies.

1. Mdicos e cirurgies com o privilgio de exercer a prtica profissional no hospital devem estar organizados como um grupo ou um corpo clnico.

2. A admisso dentro do corpo clnico restrita a mdicos e cirurgies que sejam graduados em Medicina com licena legal para a prtica em seus respectivos Estados ou provncias, competentes e valorosos em carter e em relao tica.

3. O corpo clnico inicia suas atividades com a aprovao do conselho diretor do hospital, adota regras, regulamentos e procedimentos no trabalho no hospital: [a]- reunies do corpo mdico ao menos mensalmente (em grandes hospitais podem optar por se reunir separadamente); [b]-reviso e anlise da experincia clnica deve ser feita em intervalos regulares nos vrios departamentos e o pronturio dos pacientes, dever ser a base desta reviso e anlise.

4. Os pronturios dos pacientes devem ser precisos e completos e devem estar escritos de forma acessvel a todo hospital inclui dados de identificao, queixa, histria pessoal e familiar, histria da doena atual, exame fsico, exames especiais como consultas ou laboratrio clnico ou raio-x, entre outros, hiptese diagnstica, tratamento clnico ou cirrgico, achados patolgicos, evoluo clnica, diagnstico final, condio de alta, seguimento, e, no caso de morte, achados de autpsia.

5. Recursos diagnsticos e teraputicos devem estar disponveis para o estudo diagnstico e tratamento dos pacientes, incluindo ao menos um laboratrio clnico com servios de anlises qumicas, bacteriologia, sorologia e patologia e departamento de raios-X com servios de radiografia e fluoroscopia.

Fonte: Traduo para o portugus baseada em Feldman et al (2005)5.

Para o clssico autor Avedis Donabedian, cuidado de boa qualidade aquele que proporciona ao pa-ciente o bem estar mximo e mais completo, aps ter sido considerado o equilbrio previsto entre ganhos (benefcios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado em toda a sua extenso. Ampliando seu escopo de modo a incluir o coletivo, Donabedian define a boa qualidade como aquela que produz, dado um volume especfico de recursos para os cuidados de sade, os melhores resultados de sade (entre benefcios e danos) para a populao como um todo6. Em sua ltima publicao destaca ser a qualidade do cuidado de sade um produto de dois fatores: (i) a cincia e a tecnologia (C&T), e (ii) a aplicao destas nas prticas de sade. A qualidade do cuidado em sade composta por diversos atributos, que incluem: a eficcia, a efetividade, a eficincia, a otimizao, a aceitabilidade, a legitimidade e a equidade. So esses atributos que, avaliados isoladamente ou em uma variedade de combinaes, medidos de uma forma ou de outra, expressam a magnitude da qualidade7.

Mais recentemente, o Instituto de Medicina (IOM) dos EUA definiu qualidade do cuidado como o grau com que os servios de sade voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populaes aumentam a chance de produzir os resultados desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual. Orientado por esta definio, identificou trs categorias que, de modo geral, englobam os problemas de qualidade nos servios de sade: (i) sobreutilizao, (ii) utilizao inadequada [misuse] e (iii) subutiliza-o. A sobreutilizao refere-se quelas circunstncias nas quais o cuidado de sade prestado apresenta maior chance de provocar dano ao paciente do que benefcios. A subutilizao refere-se ausncia de prestao de cuidado de sade, quando este poderia produzir benefcio para o paciente. Por fim, a utili-zao inadequada refere-se queles problemas prevenveis associados ao cuidado de sade e relaciona-se s questes do domnio da segurana do paciente8.


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Cabe destacar a importncia do trabalho de Wennberg9 sobre variaes no cuidado de sade para uma melhor compreenso das questes de qualidade. Seus estudos tm base populacional e analisam variaes no cuidado de sade de diferentes prestadores. Tm como pressuposto que o comportamento dos mdicos influencia a demanda e a utilizao dos servios e dos procedimentos diagnsticos e teraputicos. De acordo com o autor, variaes indesejveis no cuidado de sade so comumente observadas. Elas podem diferir segundo trs categorias de cuidado de sade: (i) cuidado efetivo/necessrio; (ii) cuidado sensvel s preferncias dos pacientes e (iii) cuidado sensvel oferta.

O cuidado efetivo/necessrio aquele para o qual existem evidncias cientficas razoavelmente ro-bustas indicando que ele responde melhor do que qualquer outra alternativa e que os benefcios para os pacientes excedem os riscos de possveis danos. Como, neste caso, todos os pacientes com indicao para o procedimento devem receb-lo, o problema de qualidade que se destaca a subutilizao. Um exemplo deste tipo de situao uma baixa cobertura vacinal. O cuidado sensvel s preferncias dos pacientes refere-se quelas situaes em que existem mais de uma opo de cuidado e que os resultados variam segundo a opo adotada. Entretanto, grande parte das decises teraputicas delegada aos mdicos, que nem sempre escolhem o procedimento que seria de preferncia do paciente. Variaes no cuidado sensvel s preferncias dos pacientes apontam para a importncia de se avanar no conhecimento sobre a eficcia dos procedimentos, mas, em particular, para a necessidade de mudana da cultura mdica vigente. Esses so requisitos para uma maior participao do paciente na deciso sobre o seu cuidado, deciso esta que deve ser baseada em informao consistente sobre as alternativas existentes e seus potenciais riscos e be-nefcios. Por fim, o cuidado sensvel oferta, o mais importante na explicao das variaes no cuidado de sade, geralmente resulta em sobre utilizao. Para reduzir essa variao, o conhecimento cientfico sobre o impacto de procedimentos diagnsticos e teraputicos especficos tem de avanar, de modo a possibilitar decises teraputicas orientadas por evidncias cientficas e pelas preferncias dos pacientes. Entretanto, Wennberg chama ateno para a importncia que o modelo assistencial tem na reduo da sobre utilizao influenciada pelo cuidado sensvel oferta. A reduo de variaes indesejadas e desnecessrias depende, portanto, de avanos no desenho e na implantao de modelos de cuidado, principalmente para os pacientes portadores de doenas crnicas, mais vulnerveis a essas variaes.

Em 1999, o IOM publicou o relatrio intitulado Errar Humano (To err is human)10, que apontou a gravidade dos problemas de segurana envolvidos nos cuidados de sade e colocou este tema na pauta da Organizao Mundial da Sade (OMS) e das polticas de sade de diversos pases. Alm de destacar a importncia do sistema na preveno da ocorrncia de erro nas organizaes de sade, o relatrio indicou estratgias para tornar o cuidado de sade mais seguro para os pacientes. Em seguida, em 2001, o IOM publicou o relatrio Cruzando o Abismo da Qualidade (Crossing the quality chasm) com um foco mais amplo no sistema de sade11. Seis domnios foram definidos para caracterizar o desempenho do sistema de sade, com destaque para o domnio da segurana do paciente. So eles: segurana, efetividade, foco no paciente, otimizao, eficincia e equidade (Quadro 2).

No Brasil, o Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade (PROADESS)12, criado aps a divulgao do Relatrio Mundial de Sade (World Health Report) com o objetivo de propor uma metodologia de avaliao de desempenho para o pas, foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores de sete instituies acadmicas brasileiras. Em sua primeira fase, foi definida uma matriz conceitual, que identifica oito dimenses para a avaliao do desempenho do sistema de sade: efetividade; acesso; efi-


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cincia; respeito aos direitos das pessoas; aceitabilidade; continuidade; adequao e segurana. Equidade aparece como uma dimenso a ser considerada em todas as demais dimenses da matriz conceitual. Em 2008, o Ministrio da Sade financiou a continuidade do projeto, com nfase na seleo de um conjunto de indicadores para as dimenses acima indicadas e sua anlise13.

Quadro 2. Atributos/domnios de qualidade no cuidado de sade.

Atributos/Domnios Donabedian (2003)7 IOM (2001)11 PROADESS (2003)12

Acesso/Oportunidade Reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado.

Capacidade do sistema de sade para prover o cuidado e os servios necessrios no momento certo e no lugar adequado.

Segurana Evitar leses e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como objetivo ajud-los.

Capacidade do sistema de sade de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenes em sade ou ambientais.

Eficcia Habilidade da cincia e tecnologia (C&T) do cuidado de sade em realizar melhoria no estado de sade quando utilizada em circunstncias especficas.

Efetividade Grau em que as melhorias nas condies de sade possveis a cada momento so, de fato, atingidas. Implica na comparao entre o desempenho realizado e aquele indicado pela C&T, idealmente ou sob circunstncias especficas. A efetividade um conceito relativo.

Cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que dele possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no se beneficiaro (evita subutilizao e sobre utilizao, respectivamente).

Grau com que a assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados.

Adequao Grau com que os cuidados prestados s pessoas esto baseados no conhecimento tcnico-cientfico.

Eficincia Habilidade em reduzir o custo do cuidado sem diminuir as melhorias nas condies de sade.

Cuidado sem desperdcio, incluindo o desperdcio associado ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e energia.

Relao entre o produto da interveno de sade e os recursos utilizados.


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Atributos/Domnios Donabedian (2003)7 IOM (2001)11 PROADESS (2003)12

Aceitabilidade/Foco no paciente

Grau de conformidade do cuidado aos desejos, vontades e expectativas do paciente e de seus familiares.

Cuidado respeitoso e responsivo s preferncias, necessidades e valores individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem todas as decises clnicas.

Grau em que os servios de sade ofertados esto de acordo com os valores e as expectativas dos usurios e da populao.

Otimizao Balano das melhorias nas condies de sade comparadas com o custo de tais melhorias.

Continuidade Capacidade do sistema de sade de prestar servios de forma ininterrupta e coordenada entre diferentes nveis de ateno.

Legitimidade Conformidade com as preferncias sociais, expressas em princpios ticos, valores, normas, leis e regulamentaes.

Respeito aos direitos das pessoas

Capacidade do sistema de sade assegurar que os servios respeitem o indivduo e a comunidade, e estejam orientados s pessoas.

Equidade Conformidade com o princpio que determina o que justo e razovel na distribuio do cuidado de sade e dos seus benefcios entre os membros de uma populao.

Qualidade do cuidado que no varia em decorrncia de caractersticas pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio socioeconmica.

Princpio que tem por finalidade compensar ou superar as desigualdades existentes, consideradas socialmente injustas e indesejveis.

Uma iniciativa recente do Ministrio da Sade, criada em 2011, para melhoria do desempenho da Ateno Bsica o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PMAQ AB14. Este programa prope um incentivo financeiro varivel aos municpios com valor associado aos resultados alcanados pelas equipes e pelos municpios. As metas de melhoria de desempenho so pactuadas e os compromissos acordados envolvem o alcance de melhores resultados para indicadores de sade e padres de qualidade selecionados. Os indicadores esto relacionados aos grupos priorit-rios, como gestantes, pacientes hipertensos e diabticos. J os padres de qualidade incluem aspectos da infraestrutura, organizao do trabalho, capacidade para atendimento de casos agudos, satisfao dos usurios, entre outros14.

Apesar dos avanos observados nas ltimas dcadas no pas, tanto na disponibilidade de servios de sade como na organizao das redes assistenciais, a subutilizao de cuidados efetivos/necessrios e a


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sobre utilizao de cuidados sensveis oferta convivem como problemas que denunciam o deficiente desempenho do sistema de sade. Acrescenta-se a estas deficincias as iniquidades existentes, expressas pelas desigualdades sociais no acesso e na adequao do cuidado prestado, com as pessoas socialmente menos favorecidas tendo menores oportunidades de receberem o cuidado de sade que necessitam e dele se beneficiarem15.

2 A Segurana do Paciente

Para a OMS, segurana do paciente corresponde reduo ao mnimo aceitvel do risco de dano des-necessrio associado ao cuidado de sade16. Outras organizaes e autores adotam diferentes definies, como as apresentadas no Quadro 2, mas nos concentraremos neste texto na definio da OMS.

A questo do erro e dos eventos adversos tem sido descrita e estudada h bem mais de um sculo. En-tretanto, com raras excees, sendo a anestesiologia uma delas, no se reconhecia a gravidade do problema at cerca de 10 anos quando foi publicado o relatrio Errar humano10. Cabe destacar o pioneirismo de Lucian Leape em seu artigo Erros em Medicina, publicado em 1994, quando j destacava a questo do erro no cuidado de sade e indicava as contribuies de disciplinas, como o fator humano, no campo da engenharia, e a psicologia cognitiva, para uma melhor compreenso do erro humano e de seus fatores contribuintes. Argumentava que, para reduzir a ocorrncia de erro no cuidado de sade, seria necess-rio mudar a forma como se pensava o erro, isto , reconhecer a falibilidade humana e a importncia do sistema para a preveno do erro17.

3 Qualidade versus Segurana

Um cuidado inseguro aumenta o hiato entre os resultados possveis e os alcanados. Na definio de qualidade adotada por Donabedian, citada acima, um cuidado inseguro expressa-se pelo aumento do risco de danos desnecessrios ao paciente, que podem ter impacto negativo nos resultados do cuidado de sade. Como j visto, a segurana uma dimenso da qualidade, conceito este mais abrangente. Porm, como argumenta Vincent (2010)10, a segurana a dimenso mais crtica e decisiva para os pacientes. Apesar de a segurana constituir-se como uma dimenso da qualidade, algumas vezes apresentada descolada deste contexto. No entanto, esta tendncia tem perdido fora mais recentemente para abordagens que a interpretam como parte integrante do conceito de qualidade.

O importante ressaltar que o desenvolvimento contemporneo da rea de segurana do paciente permitiu um novo olhar sobre o cuidado de sade, na medida em que foi influenciado por disciplinas de outros campos do conhecimento que se voltaram para estudar o erro humano, os acidentes e sua preveno. Desta forma, representa uma importante contribuio para a melhoria do cuidado de sade (Quadro 3).


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Quadro 3. Contribuies da segurana do paciente para a qualidade do cuidado de sade

Mostra com clareza como o cuidado de sade pode ser danoso para os pacientes. Chama ateno para o impacto do erro e as consequncias do dano. Aborda diretamente a questo do erro no cuidado de sade, sua natureza e suas causas. Amplia a ateno sobre o desempenho humano. Amplia a ateno nas questes colocadas pela ergonomia e pela psicologia. Utiliza uma ampla variedade de modelos de segurana e qualidade da indstria, principalmente aquelas de alto

risco. Introduz novas ferramentas e tcnicas para a melhoria do cuidado de sade.

Fonte: Vincent (2010)10. Traduo da autora.

4 Os principais conceitos sobre Segurana do Paciente

As publicaes na rea de segurana do paciente crescem a cada ano. Porm, por se tratar de uma rea relativamente nova, a compreenso desses trabalhos tem sido comprometida pelo uso inconsistente da linguagem adotada. Este fato justificou a criao pela OMS de uma classificao de segurana do paciente. A oportunidade surgiu com o lanamento da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, da OMS, em 2004. Orientado por um referencial explicativo, o grupo de trabalho desenvolveu a Classificao Internacional de Segurana do Paciente (International Classification for Patient Safety ICPS), contendo 48 conceitos-chave16.

Os principais conceitos da ICPS, suas definies e termos preferidos esto apresentados abaixo. A traduo para o portugus foi realizada pelo Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Se-gurana do Paciente (Proqualis)18, em 2010.

Erro definido na ICPS como uma falha em executar um plano de ao como pretendido ou como a aplicao de um plano incorreto. Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ao) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omisso) na fase de planejamento ou na fase de execuo. Erros so, por definio, no-intencionais, enquanto violaes so atos intencionais, embora raramente maliciosas, e que podem se tornar rotineiras e automticas em certos contextos. Um exemplo de violao a no adeso higiene das mos por profissionais de sade.

Incidente relacionado ao cuidado de sade no contexto da taxonomia tratado apenas por incidente um evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao pacien-te. Os incidentes classificam-se como: near miss incidente que no atingiu o paciente (por exemplo: uma unidade de sangue conectada ao paciente de forma errada, mas o erro detectado antes do incio da transfuso); incidente sem dano evento que atingiu o paciente, mas no causou dano discernvel (por exemplo: a unidade de sangue acabou sendo transfundida para o paciente, mas no houve reao); incidente com dano (evento adverso) incidente que resulta em dano ao paciente (por exemplo: feita infuso da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reao hemoltica) Figura 1. Os tipos de incidentes so categorias que agrupam os incidentes de mesma natureza, como, por exemplo: processo ou procedimento clnico; documentao; infeco associada ao cuidado; medicao/fluidos IV; sangue e produtos sanguneos; nutrio; oxignio, gs e vapores; dispositivos e equipamentos mdicos; comportamento; pacientes; infraestrutura e recursos/administrao.

alunoRealce


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Figura 1. Incidentes relacionados ao cuidado de sade com base na ICPS

Incidente

Near missIncidente sem dano

Incidente com dano

Incidente que no atingiu o paciente

Incidente que atingiu o paciente,

mas no causou dano

Incidente que resulta em dano

ao paciente (Evento Adverso)

Fonte: Proqualis (2012)18.

Deteco uma ao ou circunstncia que resulta na descoberta de um incidente. Os mecanismos de deteco podem ser parte do sistema (como o alarme de baixa saturao no monitor multiparamtrico, um processo de checagem ou de vigilncia) ou resultar de uma postura de maior conscincia da situa-o. Fatores contribuintes de um incidente so as circunstncias, as aes ou as influncias associadas origem, ao desenvolvimento ou ao aumento do risco de sua ocorrncia. Estes devem ser conhecidos pela organizao de modo a orientar o desenvolvimento de aes preventivas. Podem ser: externos ao servio; organizacionais; estar relacionados ao staff ou a algum fator do paciente. Fatores de mitigao correspon-dem a aes que so adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar a progresso de um incidente de causar dano a um paciente. So importantes no momento em que a circunstncia que pode causar dano j comeou, mas ainda no gerou dano ou o dano no atingiu seu grau mximo possvel. Os fatores de mitigao podem estar voltados para o paciente (tratamento, pedido de desculpas), o staff (reunio com o staff e trabalho em equipe), a organizao (disponibilidade de protocolos) ou a um agente (correo do erro de um agente teraputico). Por fim, as aes tomadas para reduzir o risco so aquelas que visam reduzir, gerenciar ou controlar a probabilidade de ocorrncia no futuro de dano ao paciente decorrente de um incidente. Essas aes podem ser proativas ou reativas.

A classificao desenvolvida pela OMS proporciona, alm de uma linguagem comum, uma estratgia para se lidar com incidentes no cuidado de sade. O entendimento dos fatores associados ocorrncia de incidentes orienta a elaborao de aes para reduo do risco, aumentando a segurana do paciente. A resposta da organizao ao incidente inclui medidas para a situao especfica com consequente apren-dizado que leva a mudanas no sistema num movimento de melhoria contnua da qualidade.

alunoRealce

alunoRealce


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Captulo 3 A segurana do paciente inserida na gesto da qualidade dos servios de sade

Zenewton A. S. GamaPedro J. Saturno

1 Introduo

H um interesse crescente pela qualidade em todos os setores, sendo algo bastante notvel na rea da sade. Usurios, gestores e profissionais de sade costumam se importar bastante com a qualidade dos seus servios. Os usurios esto cada vez mais educados, informados e participativos, exigindo qualidade. Os gestores se preocupam com a utilizao tima dos seus recursos e sabem que fazer as coisas bem, entre outros benefcios, diminui os custos. Os profissionais de sade, alm de querer sobreviver no mercado, algo presente em todos os setores, preocupam-se pela qualidade devido ao compromisso tico intrnseco a esta rea, aquele que envolve cuidar do bem mais valioso das pessoas, a saber, a sua sade.

Entretanto, nem sempre a viso desses atores sobre o que significa uma ateno sade de qualidade coincidente. A ttulo de exemplo, e com certo grau de extremismo, pode-se dizer que o cumprimento de determinadas normas assistenciais, importantes para os profissionais e gestores, pode parecer algo inflexvel e frustrante para o usurio; por outro lado, o uso abundante de tecnologias de diagnstico e tratamento, que satisfaz em geral os pacientes e profissionais, pode representar um desperdcio de recursos e tempo segundo o olhar da gesto.

Estas distintas vises podem tornar a qualidade uma meta subjetiva, o que seria indesejvel para o seu aprimoramento contnuo. Ento, visto que a subjetividade est presente somente naquilo que no definimos, torna-se necessria uma definio clara do conceito de qualidade antes de qualquer atividade de gesto deste componente nos servios de sade, algo que tambm tem implicaes diretas para as iniciativas de melhoria da segurana do paciente.

2 O que realmente significa qualidade?

Com o intuito de evitar a subjetividade e contribuir para a validade das aes de melhoria da qualida-de, podemos definir a qualidade de forma geral; em relao aos servios de sade; e at mesmo relativa a uma assistncia a um problema de sade especfico (Figura 1)1. Tudo passa pela resposta pergunta: O produto ou servio oferecido de qualidade?


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Figura 1. Os trs nveis do conceito de qualidade

QUALIDADE EM GERAL

QUALIDADE DOS SERVIOS DE SADE

QUALIDADE DA ASSISTNCIA A UMPROBLEMA DE SADE ESPECFICO

2 .1 Definio genrica de qualidadeEmbora seja possvel afirmar que h interesse crescente pela qualidade na rea da sade, vale a pena

considerar a opinio de autores clssicos sobre a qualidade na indstria, pois foi na rea industrial que a gesto da qualidade se tornou mais desenvolvida e fecunda, inspirando boa parte das iniciativas existentes hoje nos servios de sade.

Segundo Juran2, um servio ou produto ser de qualidade quando for adequado utilizao preten-dida, ou seja, se servir para o que estava previsto. Essa definio implica que antes de oferecer um servio ou produto, existe uma considerao implcita ou explcita sobre as necessidades e expectativas que ele pretende atender. A mesma ideia bsica est presente nas definies de Deming3 ao afirmar que depende do sujeito que julgar o produto ou servio, e de Ishikawa4, quando diz que a satisfao dos requisitos dos consumidores desse produto ou servio.

Como se pode perceber, existe um esquema bsico subjacente a essas definies, que pode ser til para avaliar e melhorar a qualidade de qualquer produto ou servio. O esquema tem trs componentes: (i) provedor; (ii) servio ou produto oferecido; e (iii) receptor desse servio ou produto. Para haver qua-lidade, o provedor deve considerar as caractersticas dos usurios, moldar o servio ou produto, fazendo com que ele se adeque perfeitamente s suas necessidades e expectativas (Figura 2)1. A falta de sintonia provocar problemas de qualidade.


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Figura 2. Esquema presente nas definies gerais de qualidade

SERVIOS DE BAIXA QUALIDADE: NO SE AJUSTAM S NECIDADES E EXPECTATIVAS DOS RECEPTORES

ESQUEMA BSICO PARA DEFINIR E ANALISAR A QUALIDADE

SERVIOS

SERVIOS

SERVIOS

PROVEDOR

RECEPTOR(Usurio

oucliente)

PROVEDOR

RECEPTOR(Usurio

oucliente)

PROVEDOR

RECEPTOR(Usurio

oucliente)

SERVIOS DE ALTA QUALIDADE: AJUSTAM-SE S NECIDADES E EXPECTATIVAS DOS RECEPTORES

2 .2 Qualidade dos servios de sadeApesar de que o esquema anterior se aplica a qualquer organizao empresarial, naturalmente, no

exatamente igual oferecer automveis, mquinas de lavar, alimentao, ou servios de sade. Desta forma, convm especificar um pouco mais a definio de qualidade, para entender melhor o que se caracteriza por um produto ou servio de qualidade do nosso tipo especfico de empresa.

Considerando as vrias definies sobre qualidade em servios de sade,5 todas se caracterizam por diferentes interpretaes do que representa satisfazer as necessidades de assistncia sade da populao receptora do servio. Nossa concluso que no possvel escolher uma universalmente vlida, at porque esse tipo de definio no existe, mas importante definir o conceito de qualidade em funo da misso do servio ou servios de sade em questo, considerando realisticamente as circunstncias do meio em que ele(s) est(o) inserido(s). Por exemplo, circunstncias como os servios pblicos ou privados, com acesso universal ou dirigidos a determinada populao, e at mesmo os recursos disponveis, poderiam ser considerados.

Entretanto, um aspecto importante deste mbito de definio a compreenso de que a qualidade no depende de um nico fator, mas da presena de uma srie de componentes, atributos ou dimenses. Cada instituio deve escolher conscientemente os seus atributos-alvo que definiro a qualidade. Mas que dimenses ou atributos so esses?

Um grupo de dimenses muito utilizado e que serviu de base para a construo de indicadores de qualidade em vrias partes do mundo foi o do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM)6, que posteriormente foi adaptado pela Organizao Mundial da Sade (OMS)7,8. Esse grupo est composto pelas seis dimenses chaves resumidas no Quadro 1.


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Quadro 1. Dimenses da qualidade dos servios de sade

1. Segurana Ausncia de leses devido assistncia sade que supostamente deve ser benfica. Sistemas de sade seguros diminuem o risco de dano aos pacientes.

2. Efetividade Prestao de servios baseados no conhecimento cientfico a todos os que podem beneficiar-se destes, e evitar prestar servios queles que provavelmente no se beneficiaro (evitar a infra e supra utilizao, respectivamente).

3. Ateno centrada no paciente

Envolve o respeitar o paciente, considerando suas preferncias individuais, necessidades e valores, assegurando que a tomada de deciso clnica se guiar por tais valores.

4. Oportunidade / Acesso (interno e externo)

Reduo das esperas e atrasos, s vezes prejudiciais, tanto para os que recebem como para os que prestam a assistncia sade.

5. Eficincia Preveno do desperdcio de equipamentos, suprimentos, ideias e energias.

6. Equidade Prestao de servios que no variam a qualidade segundo as caractersticas pessoais, tais como gnero, etnia, localizao geogrfica e status socioeconmico.

Adaptado de: IOM6 e OMS7,8.

2 .3 Qualidade de um processo ou servio: o terceiro nvel da qualidade .Apesar da clareza do que foi exposto at aqui, torna-se imprescindvel dar mais um passo para que o

conceito de qualidade seja operativo. Na prtica, necessrio traduzir as dimenses para os requisitos concretos de cada servio, problema de sade ou tipo de paciente, possibilitando avaliar se ele tem ou no qualidade.

Por exemplo, em determinada interveno cirrgica, poderamos fazer vrias perguntas sobre cada uma das dimenses importantes: o que determina a sua efetividade? Como podemos diminuir o risco de dano? Est acessvel nossa populao alvo? Responder de forma detalhada a essas perguntas nos dar uma lista de caractersticas ou requisitos que definem a assistncia de qualidade ao problema de sade que estamos analisando, sempre considerando aquelas que conduzem satisfao das necessidades e expectativas dos respectivos usurios.

A ideia subjacente a esse raciocnio, pensado primariamente para os produtos da indstria, tambm relevante para os servios de sade: definamos bem o nosso produto, incluindo as caractersticas que deve ter para ser de qualidade, e depois tentemos avali-lo de forma direta ou indireta. Assim, tanto a quali-dade como suas dimenses se transformam em conceitos flexveis, adaptveis a cada produto ou servio, e dependentes da criatividade, responsabilidade e entendimento da funo que deve ser desempenhada por cada profissional, instituio ou sistema.

3 Peculiaridades da segurana do paciente como dimenso da qualidade

A segurana do paciente tem sido considerada um atributo prioritrio da qualidade dos sistemas de sade de todo o mundo. Sem dvida, isso tem ocorrido devido contribuio de estudos epidemiolgicos que evidenciaram os efeitos indesejveis da assistncia sade que so causados por falhas de qualida-de9-11. As notcias sobre erros, negligncias e eventos adversos de uma ateno sade insegura causaram e causam grande alarme social, e se espalharam po

anvisa_modulo 1 - assistencia segura

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