antibiograma interlab

ANTIBIOGRAMA

Rev.: 07 03/2013

Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 – CEP 83.321-210 0800-410027 – [email protected]

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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Técnico da Laborclin

destinado à orientação para execução do antibiograma pela técnica de difusão em disco de Kirby & Bauer.

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1. DEFINIÇÃO Técnica destinada à determinação da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, também conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). 2. INTRODUÇÃO A realização do antibiograma e sua interpretação não é uma tarefa fácil, por suas limitações e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada até hoje na rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execução, a técnica de Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 “estrelas” com 12 discos em cada). 2.1 Fatores determinantes para realização do TSA: - Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado sítio anatômico, pois não é indicada a realização do TSA neste tipo de amostra; - Realização da técnica – verificar se todos os passos estão sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituição ou hospital; - Resistência intrínseca – cuidado ao reportar resultados errôneos; - Pesquisa e confirmação de mecanismos de resistência. - Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de seus halos de interpretação conforme indicado nas atualizações anuais das organizações internacionais (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a utilização do CLSI para os laboratórios.

3. AMOSTRA - Tipo de amostra Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-negativas. Colônias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura não seletivos. - Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24 horas de cultivo em meio não seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não seletivo para depois proceder ao exame. - Critério para rejeição As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colônias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medição dos halos. 4. INFORMAÇÕES SOBRE OS PRODUTOS a- Princípio da técnica O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente, inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise. b- Reagentes Discos de papel impregnados com antibióticos de forma a cada disco apresentar uma concentração padronizada. Cada disco possui impresso em uma de suas faces seu código e o valor numérico de sua concentração. O frasco contém um disco agente indicador de umidade, que consiste em um disco de coloração azul, que caso modifique para rósea indica impregnação por umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinações disponíveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critérios de escolha do CLSI, 2013.

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Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes combinações: GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA

Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico

Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina

Amoxicilina +

Ac. Clavulânico Cloranfenicol Cefalotina

Ceftazidima Clindamicina Cefepime

Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin

Cefepime Gentamicina Cloranfenicol

Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin

Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina

Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin

Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína

Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim

Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina

c- Armazenamento e estabilidade Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um prazo máximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratório ao se receber o material, colocar imediatamente nas condições indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 °C) ou freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não ocorrendo contaminação microbiana ou umidificação, o produto se manterá estável até a data de validade expressa em rótulo. d- Precauções e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensação de água no interior do frasco, aumento da umidade e conseqüente inativação do antibiótico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com coloração rósea, descartar o produto (presença de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Serviço de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinças estéreis para manipulação dos discos, nunca as mãos. Cuidar para não utilizar pinça quente, pois os antimicrobianos são termosensíveis; - Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos períodos em temperatura ambiente (pode haver inativação do produto); - A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao frasco fechado e com o vácuo intacto. Após sua abertura, a validade do produto fica condicionada às boas condições de armazenamento e manipulação.

Recomenda-se a execução do controle de qualidade com cepas padrão, e detectados desvios referentes aos discos, estes deverão ser descartados e substituídos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservação em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; - O material usado deverá ser descartado após sua esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab (códigos 570668 ou 570670); - Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento. 5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS (NÃO FORNECIDOS) - Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701); - Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis (códigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código 540145) ou 140X15mm (código 542518); - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro; - Solução salina estéril (NaCl 0,85%); - Termômetro de máxima e mínima para controle da estufa; - Swabs estéreis para espalhamento da suspensão; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios; - Bico de Bunsen. 6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução da prova. a- Com uma alça bacteriológica em platina devidamente flambada e resfriada, tocar na colônia recente (18-24h); b- Suspender as colônias em solução salina estéril (NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x106 UFC/mL). Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidímetro. c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspensão, e semear em seguida de forma suave em todas direções na placa (cinco direções), procurando abranger toda a superfície; d- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do agar secar;

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e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão dos discos; f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36 oC por 18 a 24 horas; g- Resultados: Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo semelhante, medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactéria em análise é sensível, intermediário ou resistente ao antimicrobiano testado.

7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova (CLSI, 2013); - O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composição química (íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados; - As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminuídos); - Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados; - A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o swab é importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão errática do antibiótico após a implantação dos discos; - Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas resistências intrínsecas; - Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso; - O uso de swabs com base de algodão e haste de madeira não são recomendados. Vários trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano;

- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada; - O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo); - Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no máximo 5 discos, já para a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. Esta sugestão visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de interação. 8. CONTROLE DE QUALIDADE - Materiais necessários Cepas padrão ATCC ou derivadas - utilizadas até o quinto repique. - Escherichia coli ATCC 25922; - Staphylococcus aureus ATCC 25923; - Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 - Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padrão e em periodicidade definida pelo laboratório segundo sua rotina e necessidade. - Interpretação e avaliação Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitório dentro dos limites estabelecidos para controle. Estes são estão definidos a seguir na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendência do antibiótico é de ter sua potência diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez que os valores atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites mínimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados. Resultados alterados no controle de qualidade implicam em revisão completa de todos os componentes do sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos resultados até que sejam investigadas as causas do desvio de controle. Não é recomendado o uso de cepas clínicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios de adaptação ao meio ambiente, exposição a antibióticos e outras drogas que determinam a modificação de seu comportamento. As cepas ATCC

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podem ser utilizadas apenas até o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade. 9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestões referem-se a padrões adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a

adição das drogas que estão descritas no grupo Urinário. Como o próprio nome indica, sugestões para uma escolha mais racional de antibióticos. A recomendação original é a de que se o micro-organismo testado for sensível aos antibióticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B são testadas apenas quando se verificar alto índice de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado ao grupo C em relação ao grupo B.

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

GR

UP

O A

(e

sco

lha

pri

már

ia -

re

po

rtar

) Ampicilina (d) Ceftazidima

Azitromicina(c) ou Claritromicina(c) ou Eritromicina(c)

Ampicilina Penicilina Clidamicina(c)

Oxacilina

*Cefazolina Gentamicina Tobramicina Penicilina

Gentamicina Tobramicina

Piperacilina Trimetropin-Sulfametoxazol

G

RU

PO

B (

esco

lha

pri

már

ia –

rep

ort

ar s

elet

ivam

ente

)

Amicacina Amicacina

Ceftarolina * Daptomicina

* Daptomicina Aztreonam Linezolida Linezolida

Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato

Cefepime

Telitromicina(c)

Doxacilina Minociclina Tetraciclina (a)

Cefuroxima Ciprofloxacina Levofloxacina Vancomicina

Vancomicina

Cefepime Doripenem Imipenem Meropenem

Rifampina

Cefotetam Cefoxitina

Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina

Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Ciprofloxacin(d) Levofloxacin(d) Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina Trimetropin-Sulfametoxazol

GR

UP

O C

(r

epo

rtar

sel

etiv

amen

te) Aztreonam

Ceftazidima

Cloranfenicol(c) Gentamicina (alto grau de resistência –somente screen)

Ceftarolina

Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina Moxifloxacina

Estreptomicina (alto grau de resistência –somente screen)

Cloranfenicol(c,d) Gentamicina

Tetraciclina (a) Quinupristina-dalfopristina

GR

UP

O U

(te

ste

sup

lem

enta

r p

ara

uri

na)

Cefalotina(b)

Lomefloxacina ou Ofloxacin Nofloxacin

Lomefloxacina Nofloxacin

Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina

Lomefloxacina ou Ofloxacian Norfloxacina

Nitrofurantoína Nitrofurantoína

Nitrofurantoína Sulfisoxazole Tetraciclina (a) Sulfisoxazole

Trimetropim Trimetropim * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)

Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas maltophilia

* outras não-enterobactérias(e)

GR

UP

O A

(e

sco

lha

pri

már

ia

- re

po

rtar

)

Ampicilina-sulbactam

Trimetropin-Sulfametoxazol Trimetropin-Sulfametoxazol

Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem

Gentamicina Tobramicina

Gentamicina Tobramicina Piperacilina

G

RU

PO

B (

esco

lha

pri

már

ia –

rep

ort

ar

sele

tiva

men

te)

Amicacina Ceftazidima

* Ceftazidima Amicacina * Cloranfenicol(c)

Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato * Levofloxacin

* Cloranfenicol(c) Aztreonam

Levofloxacin Cefepime

Cefepime Meropenem Minociclina Ciprofloxacin

Levofloxacin Cefotaxima Ceftriaxona

Minociclina

* Ticarcilina-clavulanato * Ticarcilina-clavulanato

Doxiciclina Minociclina Tetraciclina (a)

Imipenem Meropenem

Piperacilina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato

Trimetropin-Sulfametoxazol

Trimetropin-Sulfametoxazol

GR

UP

O C

(r

epo

rtar

se

leti

vam

ente

)

Cefotaxima Ceftriaxona

Cloranfenicol(c)

GR

UP

O U

(t

este

su

ple

men

tar

par

a u

rin

a)

Lomefloxacin ou Ofloxacin Norfloxacin Sulfosoxazol

Tetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível

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Tabela 1A: Sugestão do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

Haemophillus influenzae e

Haemophillus parainfluenzae

Neisseria gonorrhoeae

Streptococcus pneumoniae

Strptococcus ß-hemolitico

Streptococcus spp Grupo Viridans

GR

UP

O A

(e

sco

lha

pri

már

ia -

re

po

rtar

)

Ampicilina Ceftriaxona Cefixime Ciprofloxacina Tetraciclina

Eritromicina Clindamicina

Penicilina * Ampicilina *

Penicilina (disco de oxacilina)

Eritromicina

Trimetropin-sulfametoxazol

Penicilina ou Ampicilina Trimetropin-

sulfametoxazol

G

RU

PO

B (

esco

lha

pri

már

ia –

rep

ort

ar

sele

tiva

men

te)

Ampicilina-sulbactam Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona

Cefepime ou Cefotaxima ou Ceftriaxona

Cefepime Cefotaxima Cetriaxona

Clindamicina Doxiciclina

Cefuroxima (parenteral)

Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin

Vancomicina Vancomicina

Meropenem

Telitromicina

Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona

Tetraciclina Vancomicina

Cloranfenicol *

Meropenem

G

RU

PO

C

(rep

ort

ar s

elet

ivam

ente

)

Azitromicina Claritromicina

Cefixime ou Cefpodoxima

Amoxacilina Amoxaclinina/ácido clavulânico

Ceftarolina Cloranfenicol

Aztreonan Amoxaclinina/ácido clavulânico

Cefotaxima ou Ceftriaxona

Ceftarolina Cloranfenicol

Cefaclor Cefprozil

Cefuroxima * Daptomicina

Cefepime ou Cefpodoxima ou Cefdinir

Cefoxitina Cefuroxima

Cloranfenicol Levofloxacina Ofloxacina

Clindamicina

Ceftarolina ** Ciprofloxacina ou Ofloxacina

Ertapenem * Imipenem *

Linezolida Cefuroxima (oral) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina Gemifloxacina

Penicilina Linezolida Eritromicina

Ertapenem ou Imipenem

Espectinomicina Rifampicina Linezolida

Rifampicina Quinupristina-daldopristina Tetraciclina Tetraciclina

Telitromicina * somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível ** somente para Haemophillus influenzae

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difusão.

Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Agente

Có

dig

o

Co

nce

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ação

E. c

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CC

259

22

S. a

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AT

CC

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23

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A

TC

C 2

7853

E. c

oli

A

TC

C 3

5218

Ob

serv

açõ

es

Ácido Nalidíxico

NAL 30 µg 22-28 - - -

Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - Amoxicilina + clavulanato

AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22

Ampicilina AMP 10 µg 16-22 27-35 - 6 Ampicilina + Sulbactam

ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19

Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 - Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - Cefdinir - 5 µg 24-28 25-32 - - Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 24-30 - Cefixime CFM 5 µg 23-27 - - - Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - Cefalexina CFX 30 µg 15-21 29-37 - - Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - Cefalotina CFL 30 µg 15-21 29-37 Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - Ciprofloxacina CIP 5 µg 30-40 22-30 25-33 - Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - Colistina - 10 µg 11-17 - 11-17 - Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - - Estreptomicina - 10 µg 12-20 14-22 - - Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - -

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente.

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Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)

Agente

Có

dig

o

Co

nce

ntr

ação

E. c

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CC

25

922

S. a

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AT

CC

25

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A

TC

C 2

7853

E. c

oli

AT

CC

35

218

Ob

serv

açõ

es

Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 17-23 - Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis ATCC 29212:

16-23 mm Imipenem IPM 10 µg 26-32 - 20-28 - Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 - Linezolida - 30 µg - 25-32 - - Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 - Moxifloxacin MFX 5 µg 28-35 28-35 17-25 Meropenem MER 10 µg 28-34 29-37 27-33 - Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 - Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - - Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 - Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - - Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 - Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - - Piperacilina - 100 µg 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18 Piperacilina + Tazobactam

PPT 100/10 µg

24-30 27-36 25-33 24-30

Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 - Rifampicina RIF 5 µg 8-10 26-34 - - Sulfametoxazol/Trimetropin

SUT 1,25/ 23,75 µg

23-29 24-32 - -

Ticarcilina - 75 µg 24-30 - 21-27 6 Ticarcilina + clavulanato

TIC 75/10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25

Teicoplamina - 30 µg - 15-21 - - Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - - Tigeciclina TIG 15 µg 20-27 20-25 9-13 - Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 20-26 - Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - - Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -


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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.

Agente

Código

Discos Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 * Apenas para isolados do trato urinário e para todos isolados de Salmonella spp.

Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Amoxicilina + Clavulanato

AMC 20/10 µg ≤13 14-17 ≥18

Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Resultados podem ser usados como preditivos para amoxicilina

Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15 Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para

cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.

Cefamandole - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefazolina CFZ 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefdinir - 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefoxitina CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp Cefprozil - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Não usar disco difusão para

Providencia spp pois foram relatados casos de falsa sensibilidade por este método.

Ceftarolina - 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Ceftibuten - 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Apenas para ser testado e reportado

em amostra de urina. Ceftizoxima - 30 µg ≤21 22-24 ≥25 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefuroxima (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ciprofloxacina (para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi)

CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21

Ciprofloxacina (para Salmonella spp e S. typhi extraintestinal)

CIP 5 µg ≤20 21-30 ≥31

Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ertapenem - 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Enoxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16 Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Levofloxacin (para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi)

LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17 * para Salmonella spp e S. typhi deve ser realizado MIC

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação)

Agente

Código


Observação R I S

Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Uso indicado para urina Loracarbef - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Mecilinam - 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Moxalactam - 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Uso indicado para urina Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21 Piperacilina + Tazobactam PPT 100/10 µg ≤17 18-20 ≥21

Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Sulfametoxazol + Trimetoprim SUT 23,75/1,25 µg ≤10 11-15 ≥16

Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17 Streptomicina - 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Ticarcilina + clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20

Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15 Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16


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- Screening para pesquisa de ESBL - Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .

- Para Proteus mirabilis

Antibiótico Halo

Cefpodoxima ≤ 22 mm Ceftazidima ≤ 22 mm Cefotaxima ≤ 27 mm

Teste confirmatório para produção de ESBL: - Método de duplo disco difusão: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro, disposto a 20 mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavilânico). O aparecimento de uma “zona fantasma” ou o alargamento do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de ESBL.

- As setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição. - Resultados: A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle epidemiológico. Não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados. - Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo

Antimicrobiano Halo esperado

Cefpodoxima 9-16 mm Ceftazidima 10-18 mm Aztreonam 9-17 mm Cefotaxima 17-25 mm Ceftriaxona 16-24 mm

Antibiótico Halo

Cefpodoxima ≤ 17 mm Ceftazidima ≤ 22 mm Aztreonam ≤ 27 mm Cefotaxima ≤ 27 mm Ceftriaxona ≤ 25 mm

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Teste Fenotípico Confirmatório para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critérios de interpretação, os laboratórios clínicos não necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiológicos e de infecção. - TESTE DE HODGE MODIFICADO:

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. - Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.

O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Detecção de Resistência Bacteriana, 2008).

FONTE: CLSI, 2013.

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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa

Agente

Código


Observação R I S

Ácido Nalidíxico NAL 10 µg ≤13 14-18 ≥19 Uso indicado para Urina Amicacina - 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Aztreonam - 30 µg ≤15 16-21 ≥22 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Colistina - 10 µg ≤10 - ≥11 Doripenem - 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Somente para ser testado e reportado em

amostras do trato urinário Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IM 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Meropenem MER 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Levofloxacin LVX 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Netilmicina - 30 µg ≤12 13-14 ≥15 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Piperacilina - 100 µg ≤14 15-20 ≥21 Piperacilina + tazobactam

PPT 100/10 µg ≤14 15-20 ≥21

Polimixina B - 300 U ≤11 - ≥12 Ticarcilina - 75 µg ≤15 16-23 ≥24 Ticarcilina + clavulanato

TIC 75/10 µg ≤15 16-23 ≥24

Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente.

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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia

Agente Código Discos

Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Ceftazidima CTX 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos pata MIC Meropenem MER 10 µg ≤15 16-19 ≥20 Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19

Sulfazotrim SUT 1,25/ 23,75 µg ≤10 11-15 ≥16

Ticarcilina-ácido clavulânico

- - ≤10 11-15 ≥16 Só existem valores definidos pata MIC


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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp



Observação R I S

Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15 Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Colistina - - - - - Só existem valores

definidos pata MIC Doxiciclina DOX 30 µg ≤9 10-12 ≥13 Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤13 14-15 ≥16 Levofloxacin LEV 5µg ≤13 14-16 ≥17 Meropenem MER 10µg ≤13 14-15 ≥16 Minociclina - 30µg ≤12 13-15 ≥16 Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21 Piperacilina+tazobactam PPT 100/10µg ≤17 18-20 ≥21 Polimixina B POL - - - - Só existem valores

definidos pata MIC Sulfazotrim SUL 1,25/

23,75µg ≤10 11-15 ≥16

Tetraciclina TET 30µg ≤11 12-14 ≥15 Ticarcilina - 75µg ≤14 15-19 ≥20 Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10µg ≤14 15-19 ≥20 Tobramicina TOB 10µg ≤12 13-14 ≥15


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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia



Observação R I S

Ceftazidima CAZ - - - - Só existem valores definidos pata MIC

Miociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16 Ticarcilina-ácido clavulânico - - - - - Só existem valores

definidos pata MIC Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores

definidos pata MIC Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente.

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp

Agente Código Discos Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Ampicilina AMP 10 µg ≤28 - ≥29 Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 µg ≤11 12-14 ≥15 Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20 Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefazolina CFZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefmetazol - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona - 75 µg ≤15 16-20 ≥21 Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Cefotetan - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefuroxima (oral) CRX 30 µg ≤14 15-22 ≥23 Cefalotina CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefaclor CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefpodoxima - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Clindamicina CLI 2 µg ≤14 15-20 ≥21 Induzir resistência a Clindamicina

realizando o D-test Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Claritromicina CLA 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefoxitina CFO 30 µg ≤21 - ≥22 S. aureus e S. lugdunensis

≤24 - ≥25 ENPC exceto S. lugdunensis Doripenem - 10 µg - - ≥30 Doxiciclina DOX 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Enofloxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 aprovado pela FDA p/

S. saprophyticcus e S. epidermides (mas não para S. aureus)

Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23 Ertapenem ETP 10 µg ≤15 16-18 ≥19 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤13 14-15 ≥16 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Linezolida - 30 µg ≤20 - ≥21 Examinar halo de inibição

utilizando luz transmitida. Para confirmação de resistência utilizar método por MIC.


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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp (continuação)



Observação R I S

Levofloxacin LEV 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Moxifloxacin MFX 5 µg ≤20 21-23 ≥24 Meticilina - 5 µg ≤9 10-13 ≥14 Meropenem MER 10 µg ≤13 14-15 ≥16 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Ofloxacin OFX 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Oxacilina Para S. aureus e S. lugdunensis

OXA

1 µg

30µg de cefoxitina

-

≤21

- -

-

≤22

Não reportar sensibilidade para Oxacilina por disco difusão. Para isso utilizar o disco de Cefoxitina como substituto.

Cefoxitina é utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistência baseada no teste da cefalotina.

Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 µg ≤17 - ≥18 Penicilina PEN 10 un ≤28 - ≥29 Para estafilococos resistentes a

oxacilina, reportar a penicilina como resistente ou não reportar.

Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Sulfazotrim SUT 23,75/1,25

µg ≤10 11-15 ≥16

Sulfonamida SUL 250/300 µg

≤12 13-16 ≥17 O sulfisoxazol é a droga representativa deste grupo

Teicoplamina TEI 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ticarcilina-ácido clavulânico - 75/10 µg ≤22 - ≥23 Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16 Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Tetraciclina TET 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Vancomicina (para S. aureus)

VAN

30 µg

-

-

-

Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são: Sensível: ≤ 2 µg/mL Intermediário: 4-8 µg/mL Resistente: ≥ 16 µg/mL

Vancomicina (para estaficlococos coagulase negativa)

VAN

30 µg

-

-

-

Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do Estafilococos coagulase negativa, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são: Sensível: ≤ 4 µg/mL Intermediário: 8-16 µg/mL Resistente: ≥ 32 µg/mL

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Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA RESISTENTE

Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA SENSÍVEL


RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA

Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D, em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 15 a 26 mm, e após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a esta. Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível. Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina é considerada resistente independente do teste de resistência induzida. OBS: para Streptococcus ß-hemolítico = utilizar distância de 12mm. RESISTÊNCIA A PENICILINAS Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.); Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinações com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação; Para S. aureus resistentes à oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactâmicos como penicilinas e combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRS com respostas fracas à terapia por beta-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento;

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Detecção de resistência à oxacilina: testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas. As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina sensíveis. Devido à rara ocorrência de outros mecanismos de resistência, se o MIC (concentração inibitória mínima) for executado em conjunto com o teste por difusão para oxacilina µ 4 µg/mL e a cepa for mec-A ou PBP 2a negativa, reportar como oxacilina resistente; Teste fenotípico primário para resistência mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 µg) – na presença da cefoxitina o mec-A é expresso em níveis mais elevados que a oxacilina: S. aureus/S. lugdunensis: µ 22 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente)

ENPC: µ 25 mm (Oxacilina Sensível) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível; - Ler a Cefoxitina com luz refletida; - Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:

Perfil da Oxacilina

Primeira escolha Segunda escolha

SENSÍVEL Oxacilina Nafcilina

Cefalosporinas, vancomicina, combinações com inibidores, carbapenems, macrolídeos,

clindamicina, fluoroquinona

RESISTENTE Vancomicina Teicoplamina Linezolida, sulfazotrim

Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-se do teste com penicilina e oxacilina; Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência. Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do gene VanA.

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DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado um disco de penicilina de 10µg em um inoculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibição, conforme figura a seguir: Fonte: CLSI, 2013 – M100-S23.

Borda Definida = ß-lactamase negativa Penicilina - S

Borda Difusa = ß-lactamase positiva Penicilina - R

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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp

Agente Código Discos Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Ampicilina AMP 10 µg ≤16 - ≥17 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤15 16-20 ≥21 Doxiciclina DOX 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23 Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolid LNZ 30 µg ≤20 21-22 ≥23 Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Penicilina PEN 10 un ≤14 - ≥15 Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Tetraciclina TET 30 µg ≤14 15-18 ≥19 Teicoplamina TEC 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Vancomicina VAN 30 µg ≤14 15-16 ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia “over night”, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas em ar ambiente. - Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosídeos (exceto para screening de altos níveis de resistência a aminoglicosídeos), clindamicina e SX+T são ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistência; - Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosídeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistências a altos níveis de aminoglicosídeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos níveis de resistência); - Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porém recomenda-se consulta ao médico assistente; - SREENING PARA RESISTÊNCIA A ALTOS NÍVEIS DE AMINOGLICOSÍDEOS (HLAR) TIPO TESTE GENTAMICINA HLAR STREPTOMICINA HLAR VANCOMICINA HLAR Método Disco Difusão Disco Difusão Disco Difusão Meio Mueller Hinton Ágar Mueller Hinton Ágar N/A Concentração antibiótico 120µg de gentamicina em disco 300µg de streptomicina em disco N/A Resultados 6mm – resistente

7 a 9 mm – inconclusivo ≥10 mm - sensível

6mm – resistente 7 a 9 mm – inconclusivo ≥10 mm - sensível

N/A

Controle de qualidade E. faecalis ATCC 29212 Resultado esperado:

16 a 23mm

E. faecalis ATCC 29212 Resultado esperado:

14 a 20mm

N/A

ANTIBIOGRAMA

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Cli Eri

12mm

INDUÇÃO

Cli Eri

NÃO INDUÇÃO

Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae

Agente

Código

Discos


Observação

R I S

Amoxacilina (meningites e não meningites)

AMO - - - - Apenas por MIC

Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefepime (meningites e não meningites)

CPM 30 µg - - - Apenas por MIC

Cefotaxima (meningites e não meningites)

CTX 30 µg - - - Apenas por MIC

Ceftriaxona (meningites e não meningites)

CRO 30 µg - - - Apenas por MIC

Cloranfenicol CLO 30 µg ≤20 - ≥21 Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Resistência por indução da

clindamicina pode ser testada utilizando o D-Teste por disco difusão.

Claritromicina CLA 15 µg ≤16 17-20 ≥21 Doxiciclina - 30 µg ≤24 25-27 ≥24 Eritromicina ERI 15 µg ≤15 16-20 ≥21 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolida - 30 µg - - ≥21 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Penicilina PEN 1 µg de

oxacilina - - ≥20

Penicilina parenteral (não-meningites)

- - - - - Apenas por MIC

Penicilina parenteral (meningites)

- - - - - Apenas por MIC

Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-18 ≥19 Tetraciclina TET 30 µg ≤18 19-22 ≥23 Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. OBS: Se for realizado o teste de resistência a clindamicina para S. pneumoniae, deve ser incluída a Pesquisa da Resitência Induzida a Clindamicina (D-teste). Meio: Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro Antibiótico: disco de eritromicina (15µg) e disco de clindamicina (2µg) Condição de incubação: 35±2ºC / 5%CO2 Tempo de incubação: 20 a 24 horas Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC 49619

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Cli Eri

12mm

INDUÇÃO

Cli Eri

NÃO INDUÇÃO

Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico

Agente

Código

Discos


Observação

R I S

Ampicilina AMP 10 µg - - ≥24 Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18 Cefepime CPM 30 µg - - ≥24 Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥24 Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥24 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Claritromicina CLA 15 µg ≤16 17-20 ≥21 Eritromicina ERI 15 µg ≤15 16-20 ≥21 Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17 Linezolida - 30 µg - - ≥21 Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Penicilina PEN 10 un - - ≥24 Tetraciclina TET 30 µg ≤18 19-22 ≥23 Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. - O grupo beta-hemolítico cujo termo é empregado nesta tabela, inclui os grupos formadores de colônias grandes: A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolíticas formadoras de colônias pequenas: grupo A, C, F ou G (S. anginosus) são consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui também S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. bovis etc.; PESQUISA DE RESISTENCIA INDUZIDA A CLINDAMICINA Estreptococos beta-hemolíticos resistentes aos macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida à clindamicina (metilação do 23s rRNA codificado por gene erm (também referido como MLSb – macrolídeo, lincomicina e estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 µg) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gênero. Observar que a indução caracteriza-se pela deformação de halo da clindamicina em “D”

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Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae

Agente

Código

Discos


Observação

R I S

Ampicilina AMP 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Ampicilina-sulbactam - 10/10 µg ≤19 - ≥20 Amoxacilina-ácido clavuilânico AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20 Azitromicina AZI 15 µg - - ≥12 Aztreonam AZT 30 µg - - ≥26 Cefepime CPM 30 µg - - ≥26 Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥26 Ceftazidima CAZ 30 µg - - ≥26 Cefuroxima - 30 µg ≤16 17-19 ≥20 Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥26 Cefpodoxima CPD 30 µg - - ≥21 Cefaclor - 30 µg ≤16 17-19- ≥20 Ciprofloxacina CIP 5 µg - - ≥21 Cloranfenicol CLO 30 µg ≤25 26-28 ≥29 Claritromicina CLA 15 µg ≤10 11-12 ≥13 Doripenem - 10 µg - - ≥16 Ertapenem ERT 10 µg - - ≥19 Imipenem IMI 10 µg - - ≥16 Levofloxacin LEV 5 µg - - ≥17 Meropenem MER 10 µg - - ≥20 Ofloxacin OFX 5 µg - - ≥16 Piperacilina-Tazobactam PIP 100/

10 µg - - ≥21

Rifampicina RIF 5 µg ≤20 17-19 ≥20 Sulfazotrim SUT 1,25/

23,75 µg ≤10 11-15 ≥16

Tetraciclina TET 30 µg ≤25 26-28 ≥29

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão – HTM (Haemophilus Test Medium) - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35±2ºC, em tensão de 5% de CO2.

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Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.

Agente

antimicrobiano

Organismo Am

pici

lina

Am

oxac

ilina

-cl

avul

onat

o

Am

pici

lina-

sulb

acta

m

Pip

erac

ilina

Tic

arci

lina

Cef

alos

porin

a I:

Cef

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C

efal

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Cef

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: C

efal

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Cef

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Cef

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as II

: C

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a

Tet

raci

clin

a

Nitr

ofur

anto

ína

Pol

imix

ina

B e

C

olis

tina

Citrobacter freundii R R R R R R Citrobacter koseri R R R R R Enterobacter aerogenes R R R R R R Enterobacter cloaceae R R R R R R Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo Escherichia hermannii R R Hafnia alvei R R R R R Klebsiella pneumoniae R R Morganella morganii R R R R R R R Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo R R R Proteus penneri R R R R R R Proteus vulgaris R R R R R R Providencia rettgeri R R R R R R Providencia Stuart R R R R R R Salmonella e Shigella spp. Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste micro-organismo

Serratia marscens R R R R R R R R Yersinia enterocolitica R R R R

Observação: Cefalosporinas III (3º geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos não estão listados pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.

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10. QUESTÕES REFERENTES À LEITURA E INTERPRETAÇÃO DOS HALOS INIBITÓRIOS E CRESCIMENTO 1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ângulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários ângulos). 2. Halos inibitórios anormais Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento. 2.1 Halo duplo Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara; 2.2 Crescimento de colônias dentro da zona inibitória Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente. A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua

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identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona livre de colônias conforme na figura acima. 2.3 Bordos difusos Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona aonde o crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre. 2.4 Proteus As cepas de Proteus costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento, dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a area aonde a demarcação é evidente.

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2.5 Sulfazotrim O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento. 2.6 Resistência homogênea e heterogênea em S. aureus Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenômeno semelhante ao swarming do Proteus, este fato é significativo e significa resistência heterogênea. Na resistência homogênea o crescimento é confluente até o disco.

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11. REFERÊNCIAS CLSI publication M100-S23 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2013. OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 3.ed. Sarvier: São Paulo, 2010.

antibiograma interlab

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