Anotações de

Enfermagem Enfª Andréa Dantas

Gestora Do Trabalho E Educação Em Saúde

IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a

finalidade essencial de fornecer informações sobre a

assistência prestada assegurar a comunicação entre

os membros da equipe de saúde e garantir a

continuidade das informações nas 24 horas, condição

indispensável para a compreensão do paciente de

modo global.

IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

COMUNICAÇÃO

RELATÓRIOS X REGISTROS

VERBAL

RELATÓRIO

ESCRITO

REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.

Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis.

OBETIVO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM

• Atender às Legislações vigentes;

• Garantir a continuidade da assistência;

• Segurança do paciente;

• Segurança dos profissionais;

• Ensino e Pesquisa;

• Auditoria.

FINALIDADES DOS REGISTRO

Comunicação

Ensino

Avaliação do Paciente

Pesquisa

Auditoria

Documento legal

DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS REGISTROS

2 – Fazer anotações de observações factuais

3 – Ser conciso

4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente

5 – Incluir todas as anotações necessárias

6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados

7 – Assinar cada registro

1 – Escrita legível

IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS

Quem registra ?

Como registrar ?

Quando registrar ?

RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS REGISTROS

“ A finalidade mais importante em se fazer uma documentação é proporcionar uma comunicação que melhore a assistência ao paciente”

ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER VOCÊ!!!

RESPONSABILIDADES LEGAIS

Nunca faça rasuras no prontuário

Nunca altere as anotações já escritas

Não deixe espaços em branco

Registre apenas os dados observados

Evite o uso de termos gerais

Faça anotações freqüentemente no prontuário

Documente as precauções de segurança adotadas

Assinatura legível e número de inscrição do Conselho

IMPORTANTE

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir

assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas,

emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do

documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC)

META 2: Melhorar a Comunicação

Efetiva

Comunicação telefônica

Comunicados de resultados críticos de exames laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA”

Esta informação deve ser transmitida ao médico ou ao enfermeiro

Prescrição Médica Verbal

Não são permitidas prescrições médicas verbais, de medicamentos ou procedimentos.

As exceções se restringem às situações de emergência

CONCLUSÃO

O prontuário é um documento de grande importância

para:

PACIENTE

EQUIPE DE SAÚDE

HOSPITAL

INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E

PESQUISA

EXEMPLOS PARA TREINAR

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);

QUEIXA DO CLIENTE

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

EXEMPLO DE EVOLUÇÃO

Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere

dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica em MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h,

realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo de úlcera de decúbito em região trocantérica,com secreção purulenta,

segue sob vigilância.

Assinatura legível e carimbo

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica

TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias)

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

QUEIXA DO CLIENTE

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem;

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

EXEMPLO DE EVOLUÇÃO

Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado, eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico,

refere dor abdominal em região epigástrica e evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica

em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico em sistema fechado, drenagem hemática, volume +-

200ml, realizado banho no leito+massagem de conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção

do dreno bastante hiperemiado e com secreção purulenta, segue sob vigilância.

Assinatura legível com carimbo.

EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA

Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac

ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;

NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;

NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);

PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;

QUEIXA DA CLIENTE

ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...

SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;

CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;

OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a

sala de expectação

Na expectação: parturiente evolui em trabalho de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de

líquido amniótico, claro e com grumos, de odor característico,..., segue em obs

Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo

pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.

No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR..., lóquios + e fisiológicos, em quantidade

moderada. AFU acima da CU, útero contraído, FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em

períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas, colostro +, orientado a amamentação.

P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo, corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com boa pega e sucção ao SM, realizado medidas antropométricas , banho e curativo do coto

umbilical

OBRIGADA BONS

ESTUDOS