anomalias mullerianas xvii congr fert assist mario approbato ago 2013
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XVII Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida Bonito – MS
Anomalias Mullerianas: Quando tratar ?
Mario Approbato - Doutor USP – LabRep Univ. Federal Goiás – www.hc.ufg.br/labrep
Conflitos de interesse
Não há
Níveis de evidência
Anomalias Mullerianas Uterinas • I – Prevalência
• II – Diagnóstico
• III – Efeito na fertilidade
• IV - Tratamento
Anomalias müllerianas congênitas incluem
1. Útero unicorno, 2. Didelfo, 3. Bicorno, 4. Septade, 5. Arcuate.
I - Prevalência
• 4.3% (2.7% a 16.7%) população mulheres inférteis
• 12.6% 167 (1.8% a 37.6%) população perdas recorrentes de gravidez (>=2)
Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine 469 malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 7:161-174, 2001.
Prevalência Malformações Congênitas Mullerianas
• Septado: 35 %
• Bi-Corno: 25 %
• Arcuado: 20 %
• Dietilestilbestrol anormalidades:
– Útero em forma T
– Bandas constrictivas
– 2/3 inferior do útero alargado
Lebovic, D. Controversies in Recurrent Pregnancy Loss. Congenital and Acquired. Course 23 ASRM, 2007.
Septado
Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico
Stadtmauer, L. Congenital and Acquired Uterine anomalies. What is the best imaging ?. ASRM, San Diego, 2012
Anomalias Mullerianas II - Diagnóstico
• US bidimensional: Acurácia 92 % em avaliar anomalias uterinas.
• US tridimensional:
– Menos caro que ressonância,
– Melhor diferenciação entre algumas anomalias
– 93 % sensibilidade 100 % especificidade
Tur-Kaspa I. ASRM San Diego, 2012
US Sagital e transverso !
Anomalias Mullerianas - Diagnóstico
Stadtmauer, L ASRM San Diego, 2012
3D x HSG – 101 pacientes
Anomalia % Detec. 3D US % Detec. HSG p
Útero arcuado 100 75 n.s.
Unicorno 100 100 n.s.
Bi corno 100 100 n.s.
Didelpho 100 50 *
Septado 100 35 < 0,001
Pólipo 97 83 n.s.
Mioma 100 80 n.s.
Sinéquia 100 52 0,023
Adenomiose 50 25 **
* Só 2 pacientes. ** Só 4 pacientes
Nível evidência: IV (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
3D US Septo completo
HSG x Dor - Lembrete !
• Seja ginecologista ou radiologista, se usar um cateter flexível com balão, há melhora da técnica. Inflando gentilmente e usando meio aquecido o procedimento é praticamente indolor !
Tur-Kaspa, Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 39: 247
Histerossalpingografia virtual
• Desvantagem: uso radiação ionizante
Pólipo
> 2 cm aumento perda gravidez (27 % x 10 % em controles). Lass et al. J Assist Reprod Genetics, 1999
SIS – Saline Infusion Sonography (SHG- Histerossonografia) Sonografia por infusão de Gel
Comparação com Histeroscopia • Comparável acurácia (sensibilidade,
especificidade) * • Não invasiva • Histeroscopia U$ 1281 x Histerossonografia
U$ 645 • Não é necessário antibióticos prévio
profilático (ACOG, 2006 practice bulletin # 6) • Deveria ser feita rotineiramente como
ferramenta diagnóstica de consultório de 1ª linha em casos de falha recorrente de implantação (Shokeir & Abdelshaheed, Fertil Steril, 2009)
* Evidencia nível I. RCTs, Revisão sistemática, meta-analises.
Prevalência de anomalias uterinas diagnosticadas pela Histerossonografia (SHG)
Tipo de útero Infértil (%) n = 600 Não infértil (%) n = 409
Arcuado 16 6
Septado 3 3
Outros < 1 < 1
% Anomalias * 17,6 % 9,5 %
P < 0,001. Tur-Kaspa , Hartman et al, 2006
Conclusões • Anomalias uterinas foram mais prevalentes em mulheres inférteis • SHG é um excelente método para avaliar patologias uterinas
Tur-Kaspa et al Fertil Steril, 2006
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
SGH 3D US adiciona valor à 2D SGH ?
• SIM: Melhora a visualização do fundo uterino (Ghata et al, AJR, 2008 n = 80; Hartman et al, Fertil Steril, 2008 n = 600)
• NÃO: Quando realizada por examinador com experiência (Opolskiene et al, US Obstet Gynecol, 2009, n = 170)
Normais (983) Anormalidade uterina (106)
Arcuado Subseptado Bi-corno
Z (p) Aborto 5,76 (< 0,01) 4,68 (<0,01) n.s
Z (p) parto premat. 4,1 (<0,01) n.s. n.s.
Total 72 29 5
Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening. Woelfer, B et al, Obstet Gynecol 98:1099; 2001
Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade Prevalência de aborto e parto pré-termo
Anomalia Pré termo (%) Abo espontâneo
Controle histórico 9 - 12 % 10 – 15 %
Unicorno 43,3 (170/393) 34.4 (135/393)
Didelfo 24,4 (21/86) 20,9 (18/86)
Bicorno 25,0 (14/56) 25,0 (14/56)
Septado 10,0 (146/1459) 75,7 (1105/1459)
Arcuado 5,1 (10/195) 20,1 (57/283)
J Womens Health, Mary Ann Liebert, Inc ©
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
Útero Unicorno Revisão de 20 estudos com varios tamanhos e desenhos. De
1953 a 2006, amostra de 1 a 55 pacientes, total 290.
• Mais comum na mulher infértil • Mais comum em falhas de gravidez • 2,7 % de ectópica • 24,3 % de aborto 1º trimestre • 9,7 % de aborto 2º trimestre • 20,1 % de parto prematuro • 10,5 % de morte fetal intra-útero • 49,9 % de nascidos vivos
Reichman, D et al. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 81:86-94, 2009.
Anomalias congênitas uterinas: III - Efeito na fertilidade
Fatores etiológicos potenciais na etiologia da perda recorrente de gravidez (MBE)
FATOR ASSOCIAÇÃO COM RPL CAUSA DE RPL
Genética parental Definida Definida
Anormalidades uterina Definida Provável
Doença tiroide não controlada Provável Provável
Diabetes não controlado Provável Provável
SOP Definida Provável
Anticorpos anti-tiroideanos Duvidoso Duvidoso
Anticorpos anti-fosfolípedes Definida Provável
Mutação Fator V de Leiden Definida Provável
Bias em citocina Th1 Provável Provável
Citotoxidade aumentada células NK Provável Provável
Alenos maternos HLA Provável Provável
Compartilhamento Parental HLA Duvidoso Duvidoso
Th1 T helper 1; NK natural killer; HLA human leukocyte antigen.
Christiansen. Management of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2005. Wallach, E Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 83: 821, 2005.
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
• 72 mulheres com útero septado e ESCA
• Pós operatório: valerato estradiol e acetato medroxiprogesterone acetate, 2 meses).
• Histeroscopia (second-look) após dois meses.
• 21 % totalmente normal, 55 % septo fúndico remanescente < 1 cm e 24 % > 1 cm (estas refeito cirurgia).
• Seguimento por 12 meses p/ gravidez espontanea.
Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Total Casos 64 (8 perda folow up)
Gravidez 33 51,4 %
Ectópica 0 0,0 %
Abortamento espontâneo 4 6,2 %
Incompetência cervical 7 10,9 %
Parto prematuro 5 7,8 %
Parto a termo 24 37,5 %
Pai, HD et al. J Gynecol Endosc Surg. 2009 Jan-Jun; 1(1): 17–20.
72 mulheres com útero septado e ESCA.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
44 mulheres com útero septado e ESCA (grupo A), e 132 mulheres com ESCA serviram como controles (group B)
Resultados Reprodutivos
Grupo A (ressecção) Grupo B (controles) p
Pacientes, n 44 132
Gravidezes, n (%) 17 (38,6) 27 (20,4) < 0,05
Abortos, n (%) 2 (11,8) 2 (7,4) n.s.
Parto Premat, n (%) 3 (17,6) 1 (3,7) n.s.
Parto Termo, n (%) 12 (70,6) 24 (88,9) n.s.
Nascidos vivos (%) 34,1 18,9 < 0,05
Taxa Fecund. (%) 4,27 1,92
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Mollo. Metroplasty in unexplained infertility. Fertil Steril 2009
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
Útero septado
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Nível evidência: 3b (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
• Com antecedentes de perda recorrente de gravidez, se um septo é diagnosticado pode-se esperar 85% a 90% de abortamento se o septo não é removido 1.
• Não há consenso se o septo é descoberto durante investigação rotineira de infertilidade, sem antecedentes 1.
• A Retirada o septo aumenta a taxa de gravidez, reduz a de abortamento e de prematuridade 2,3
1 - Donnez J. Resection of a uterine septum of IVF – which comes first? Presented at the 7th World Congress on Controversies in Obstetrics and Gynecology and Infertility; April 14-17, 2005; Athens, Greece. 2 - Fedele, L. and Bianchi, S. (1995) Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, 473-489. 3 - Marabini, A., Gubbini, G., Stagnozzi, R., Stefanetti, M., Filoni, M. and Bovicelli, A. (1994) Hysteroscopic metroplasty. Ann N Y Acad Sci, 734, 488-492.
Útero hipoplasico. Performance reprodutiva após metroplastia histeroscópica. Estudo de 29 casos com história de infertilidade, aborto recorrente ou parto prematuro.
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
Barranger et al. BJOG. 2002 Dec;109(12):1331-4.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
• Follow up: 40 meses
• 21 mulheres (72,4 %) tiveram 30 gravidezes
• 13 mulheres (44,8 %) tiveram 16 partos
• Frequência partos aumentaram de 3,8 % para 63,2 %)
Anomalias congênitas uterinas: IV - Tratamento
• 88% conseguiram engravidar com nascimento de nascituro viável.
Útero bi-corno. Reproductive outcome after strassman metroplasty. 22 casos. Aborto espontâneo e parto prematuro
Lolis et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med. 2005 May;50(5):297-301.
Nível evidência: 4 (Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence)
Anomalias uterinas congênitas: IV - Tratamento
• Correção do útero septado pode melhorar o prognóstico em perdas repetidas da gestação: n = 366, taxa nascidos vivos 171 83.2%, (77.4% a 90.9%)* . Trabalho limitado por falta de randomização. Nível de evidência IV.
• Em anomalias uterinas irreparáveis, FIV com transferência dos embriões para um útero de substituição deve ser considerado.
* ACOG Practice Bulletin, Management of recurrent early pregnancy loss, No. 24, February 2001.
Sumário
• As anomalias mullerianas são detectadas primariamente pela histerosalpingografia,
• Detalhadas tanto pela MRI ou 3-D ultrassom.
• É possível tratar o útero septado por histeroscopia cirúrgica;
• Não há opções cirúrgicas corretivas para o útero unicorno ou didelfo.
ASRM Committee Opinion, 2013
LabRep – UFG www.hc.ufg.br/labrep
Mestrado e Doutorado • Seleção Dezembro / Janeiro • Provas: Inglês, Currículo,
Projeto de pesquisa • Secretária – Valdecina • (62) 3209 5161 • [email protected]
Nova Sede