angina estavel

Trabalho realizado por Sara Cruz e Sara Duarte, L6.

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Doença Isquémica Cardíaca

Doença Isquémica Cardíaca

Doença coronária crónica

(angina estável)

Síndromas coronários agudos

Angina instávelEnfarte do miocárdio

Morte súbita cardíaca

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Doença Coronária Crónica e Angina estável

� Desequilíbrio pode ser produzido por:

� ↑ das necessidades de O2 do miocárdio;

� ↓ do fornecimento de O2 ao miocárdio;

� ou, às vezes, por ambos.

Isquémia miocárdica

Necessidades de O2

Suprimento de O2

Angina de peito

(principal sintoma da DCC)

Oclusão > 50 %

DCC: Doença Coronária Crónica

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Como se manifesta

Pressão pré-cordial devida a isquémia do miocárdio:

� Dor/desconforto que frequentemente se irradia para o ombro

esquerdo, para a face flexora do braço esquerdo, para o maxilar ou

para o epigástrio.

Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos (1-5 min)

Outras características clínicas apresentadas pelo paciente:

� Imobilidade

� O paciente permanece encurvado com a mão sobre o peito

� Ansiedade e alguma dispneia (particularmente se se tratar do 1º

ataque de angina)

� Pulso rápido, taquicardia e pressão arterial elevada

� Alteração dos sons cardíacos

� Transpiração

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Epidemiologia

� Estima-se que na Europa 20.000-40.000 indivíduos por milhão sofrem de angina de

peito.

� A prevalência de angina aumenta com a idade em ambos os sexos:

• ♀: 0,1-1% (45-54 anos) ⇒ 10-15% (65-74 anos)

• ♂: 2-5% (45-54 anos) ⇒ 10-20% (65-74 anos)

� A incidência anual de angina na população ocidental com idade > 40 anos ≅ 0,5 %.

� A angina limita as actividades normais do dia-a-dia, tendo um impacto negativo na

qualidade de vida.

� Cerca de 50% dos pacientes com EAM apresentam angina previamente.

� A média anual de mortalidade nos pacientes com angina estável crónica é de 2-3%.

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Classificação da Angina de peito

Angina instável

Angina estável

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Angina de peito

� Do ponto de vista clínico são conhecidos três tipos de angina:

Angina estável:

Caracteriza-se por dor previsível com o esforço, sendo causada por estreitamento fixo dos vasos

coronários, quase sempre devido à presença de placas de ateroma.

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Angina de peito

Angina instável

Caracteriza-se por dor que ocorre com um esforço cada vez menor, culminando com o aparecimento

de dor em repouso.

Angina variante

Tipo incomum de angina . Ocorre em repouso e é causada por espasmo da artéria coronária,

geralmente em associação com doença ateromatosa.

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Angina estável vs Angina instável

� Placas de ateroma diferentes:

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Etiologia e Fisiopatologia

� Presença de placas de ateroma na subíntima das artérias epicárdicas com cápsula fibrosa e

resistente à ruptura.

Revestimento fibroso de tecido conjuntivo que

recobre um cerne de resíduos lipídicos e necróticos

Oclusão > 50 %

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Factores de risco

• Tabagismo

• Hipertensão

• Obesidade

• Dislipidémias

• Diabetes mellitus (um bom controlo glicémico reduz as complicações microvasculares)

Factores de risco modificáveis

• Género

• Idade

Factores de risco não modificáveis

• Vida sedentária e dieta inadequada

• Hiperuricémia

• Factores psicossociais (stress)

• Uso de certos fármacos (ciclosporina, corticosteróides)

• Influências ambientais (clima, poluição atmosférica, composição em

metais da água potável)

• Factores familiares ou composição genética

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Diagnóstico

� Avaliação clínica dos pacientes:

a. História clínica, caracterização adequada da dor torácica em termos de:

• qualidade

• localização

• irradiação

• duração (não mais que 10 min na > parte dos casos)

• factores desencadeantes

• factores de alívio

• sintomas associados

b. Pesquisa de factores de risco: tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial,

história familiar de DAC precoce e antecedentes pessoais de DAC ou doença cérebro-vascular.

c. Exame físico: usualmente normal nos doentes com angina estável, mas durante o episódio de angina

pode fornecer indícios importantes a respeito da existência ou não de DAC.

DAC: Doença Arterial Coronária

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Diagnóstico

� Testes laboratoriais: visam a identificação de condições associadas e que podem directa ou

indirectamente agravar o quadro clínico.

Isquémia

Necessidades de O2

Suprimento de O2

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Diagnóstico

� Testes não invasivos:

� Electrocardiograma (ECG)

� Radiografia de tórax

� Teste ergométrico (TE) = Teste de esforço

� Angiografia coronária

� Ecocardiografia

� Radioisótopos

� Ressonância nuclear magnética

� Tomografia computadorizada de alta resolução

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Tratamento

� Objectivos:

� Aliviar os sintomas;

� Diminuir a frequência e severidade dos episódios de isquémia miocárdica;

� Aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional;

� Prevenir síndromas coronários agudos (angina instável, EAM e morte súbita cardíaca);

� Reduzir a mortalidade;

� Inibir ou abrandar a progressão da doença;

� Permitir uma melhoria progressiva, prolongando a vida, com qualidade, dos pacientes.

EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio

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Tratamento não farmacológico

� Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida e dos factores de

risco:

• Combate a condições que agravam a isquémia: insuficiência cardíaca, anemia, hipóxia

• Diabético: manutenção de um bom controlo glicémico

• Actividade física moderada (exercícios aeróbios graduais)

• Orientação dietética e redução de peso (se aplicável)

• Controlo da pressão arterial

• Cessação tabágica

• Redução dos triglicerídeos e LDL e aumento das HDL

• Diminuição do stress

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Tratamento não farmacológico

� Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida:

• Dislipidemia

•LDL↑•c/ DAC

•s/ DAC, c/ ≥ 2 FRC

•s/ DAC, c/ < 2 FRC

• Triglicerídeos ↑• HDL↓

• Hipertensão

• Tabagismo

• Obesidade

• Estilo de vida sedentário

LDL < 100 mg/dl

LDL < 130 mg/dl

LDL < 160 mg/dl

Triglicerídeos < 200 mg/dl

HDL > 40 mg/dl

PAS < 130 mm Hg

PAD < 80 mm Hg

Abandono completo

• < 120% do peso corporal ideal para a altura

• 30-60 min de actividade de intensidade

moderada (caminhadas, ciclismo), três a

quatro vezes por semana

Objectivos da modificação dos factores de risco

Factor de risco Objectivo

DAC: Doença Arterial Coronária; FRC: Factor de Risco Cardiovascular; PAS (D): Pressão Arterial Sistólica e Diastólica

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Tratamento farmacológico

� Todos os agentes antianginosos aprovados melhoram o equilíbrio entre o suprimento e as

necessidades de oxigénio do miocárdio:

Necessidades de O2

Suprimento de O2Fármacos:

• BB e alguns BCC ⇒ ↓ FC

e contractibilidade

• Nitratos ⇒ ↓ pré-carga

• BCC ⇒ ↓ pós-carga

Fármacos:

• Vasodilatadores

(especialmente

BCC)

• Estatinas

• Antitrombóticos

↑ Fluxo sanguíneo

coronário e miocárdico

regional

BB = bloqueadores β; BCC = Bloqueadores dos canais de Ca2+

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• Antagonistas β-adrenérgicos

• Nitratos

• Antagonistas dos canais de cálcio

• Trimetazidina

Tratamento para reduzir os sintomas e a isquémia miocárdica

• Antiagregantes plaquetários

• Agentes antidislipidémicos

• Antagonistas β-adrenérgicos

• IECA

Tratamento para prevenção do enfarte e redução da mortalidade cardiovascular

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Tratamento farmacológico sintomático

• Grupo heterogéneo (diidropirímidinicos ,

benzotiazepínicos e fenilalquilaminas)

• Bloqueio dos canais de cálcio tipo L

• Em associação com os BB ou como seus susbtitutos

quando estes estão contra-inicados ou devido aos

seus efeitos secundários

Antagonistas dos canais de cálcio Trimetazidina

• Acção curta e rápida: 1ª opção nas crises (alívio dos

sintomas em 1-3min) ⇒ via sublingual

• Acção prolongada (uso contínuo induz tolerância

medicamentosa) ⇒ via oral (reservados para pacientes

que continuam sintomáticos a despeito do uso de BB

e/ou BCC.)

• Modulador metabólico: induz a utilização de

glucose pelo miocárdio = ↑[ATP]i

• Em associação ou substituindo os nitratos de acção

prolongada, em pacientes ainda sintomáticos após

terapia ou em monoterapia ou associação aos nitratos

na intolerância aos BB e BCC

• Fármacos de 1ª escolha

• Previenem a recorrência de EAM e ↑ a sobrevivência

• Preferm-se os agentes cardiosselectivos e de longa

acção

•Monoterapia ou em associação com nitratos e/ou

diidropiridinas

Nitratos Antagonistas β- adrenérgicos

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Tratamento farmacológico sintomático

•Nitratos orgânicos

•Bloqueadores β-adrenérgicos

•Bloqueadores dos canais de Ca2+

• Fenilalquilaminas

•Benzotiazepinas

•Diidropiridinas

Sublingual, tópica,

IV e oral

Metoprolol

Verapamil

Diltiazem

Nifedipina

↓ Pré-carga > Pós-carga

Vasodilatação coronária

↓ Frequência cardíaca

↓ Pressão arterial

↓ Contractilidade

Ambas as classes:

↓ Frequência cardíaca


↓ Contractilidade




Cefaleia, rubor,

ortostase

Bradicardia

hipotensão

broncoespasmo

depressão

Bradicardia

hipotensão

broncoespasmo

depressão

Hipotensão,

taquicardia reflexa

Tolerância com o uso

continuo

Pode piorar a insuficiência

cardíaca e condução AV

Podem piorar a insuficiência

cardíaca e condução AV

Formulações de acção curta

podem agravar a angina

Fármacos para o tratamento da angina estável

Fármacos Exemplos Efeito antianginoso Efeitos Colaterais C0mentáriosfisiológicos

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Tratamento farmacológico profilático

Adjuvantes no tratamento de pacientes com angina crónica:

IECA Antagonistas β-adrenérgicos

• Benefício em indivíduos com maior risco,

especialmente na presença de diabetes mellitus.

• Melhoria do perfil hemodinâmico, perfusão

subendocárdica

• Estabilização das placas ateroscleróticas

• Aspirina

• Derivados tienopiridínicos (ticlopidina e

clopidrogel)

• Dipiridamol

• Anticoagulantes

• Fármacos de 1ª escolha no tratamento da DAC

• ↓ mortalidade cardiovascular (após-EAM)

• ↓ isquémia miocárdica

• ↓ angina de peito

• Estatinas

• Fibratos

• sequestradores dos ácidos biliares

• Niacina

• Ezetimiba

Antiagregantes plaquetários Antidislipidémicos

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Abreviaturas:

� CABG: coronary artery bypass grafting

� EECP: enhanced external counter pulsation

� PCI: percutaneous coronary intervention

� PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass

� PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation

� TMR: transmyocardial laser revascularisation

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Tratamento clínico

� Revascularização:

� Cirurgia de revascularização directa

� Intervenção coronária percutânea (ICP):

� Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina refractária:

Stent

Balão insuflado

Placa de

ateroma

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Tratamento clínico

� Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina

refractária:

� Pacientes não candidatos à revascularização (5-10%):

� Enhanced external balloon countpulsation (EECP)

� Estimulação da espinal medula (SCS, Spinal cord stimulation)

� Revascularização por laser:

� Cirúrgica (TMR - transmyocardial laser revascularisation)

� Percutânea (PMR -percutaneous laser revascularisation)

� Percutaneous in situ coronary venous arterialisation (PICVA)

� Percutaneous in situ coronary artery bypass (PICAB).

� Angiogénese miocárdica com factores de crescimento (VEGF e FGF) - terapia génica

� Terapia celular

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Tratamento clínico

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Tratamento

Stable angina for medical management

Short-acting sublingual or buccal nitrate, pnr

Aspirin 75-150 mg od

Statin ±±±± Titrate dose ⇑⇑⇑⇑ to get target cholesterol

ACE- Inhibitor in proven CVD

Contraindication (e.g. aspirin allergic)

Intolerant orcontraindication

Clopidrogel 75 mg od

Interchange statins or ezetimibe with lower dose st atin or replace with alternative lipid – lowering agent

Beta-blocker post-MIBeta-blocker no prior MI

Intolerant (e.g. fatigue) or contraindication

Symptoms not controlled after dose optmization

Ca2+ antagonist or long-acting nitrate or K-channel opener of If inhibitor

Add Ca 2+ antagonist or long-acting nitrate

Symptoms not controlled after dose optmization

Intolerant Symptoms not controlled after dose optmization

Combination of nitrate and Ca 2+

antagonist or K-channel openerEither substitute alternative subclass of Ca 2+ antagonist

or long-acting nitrate

Symptoms not controlled after dose optmizationConsider suitability for revascularisation

Immediate

short-term

relief

Treatment

aimed at

improving

prognosis

Treatment

aimed at

relief

symptoms

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Tratamento da angina estável

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Bibliografia

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angina estavel

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