angelina reys bellucco a introdução do teste rápido diagnóstico
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Angelina Reys Bellucco
A introdução do Teste Rápido Diagnóstico para HIV e implicações para
o processo de trabalho em um Centro de Testagem e Aconselhamento
do Município de São Paulo.
Monografia apresentada para conclusão do Primeiro Curso de Especialização em Prevenção HIV/aids no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos Humanos realizado pelo Núcleo de Estudos para a Prevenção da Aids da Universidade de São Paulo (NEPAIDS)- SP
São Paulo – 2011
Angelina Reys Bellucco
A introdução do Teste Rápido Diagnóstico para HIV e implicações para
o processo de trabalho em um Centro de Testagem e Aconselhamento
do Município de São Paulo.
Monografia apresentada para conclusão do Primeiro Curso de Especialização em Prevenção HIV/aids no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos Humanos realizado pelo Núcleo de Estudos para a Prevenção da Aids da Universidade de São Paulo (NEPAIDS)- SP
Orientadora: Ligia Rivero Pupo
São Paulo – 2011
Este Curso de ESPECIALIZAÇÃO EM PREVENÇÃO AO HIV/AIDS NO
QUADRO DA VULNERABILIDADE E DOS DIREITOS HUMANOS foi
promovido pela Universidade de São Paulo e o Núcleo de Estudos da USP
(NEPAIDS) em parceria com a Secretaria de Estado de São Paulo.
AGRADECIMENTOS
A minha família, pela paciência, compreensão e apoio no decorrer desta
caminhada desafiadora e solitária.
A monitora Eliana Zucchi, pelo carinho, confiança e estímulo, no
acompanhamento do Curso.
A Ligia Rivero Pupo, pelo incentivo e confiança em que sinalizou e colaborou
para o foco deste trabalho.
Aos professores e monitores, pela dedicação, empenho, organização e
estrutura das aulas deste Curso de Especialização.
Aos colegas e amigos do Curso de Especialização, pelas reflexões,
discussões em aulas, encontros, ampliando horizontes e conhecimento,
neste período de convivência.
Aos colegas e amigos do Centro de Referência DST/aids, pela
compreensão, solidariedade e contribuição em todas as etapas do Curso.
Enfim, a todos que direta ou indiretamente colaboraram para a elaboração
desta monografia.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Aids – Acquired Immune Deficiency Syndrome CN DST/Aids – Coordenação Nacional de DST e Aids COAS – Centros de Orientação e Apoio Sorológico CRT DST/Aids – Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento DST – Doença Sexualmente Transmissível HIV – Human Immune Deficiency Virus MS – Ministério da Saúde PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde PN DST/Aids – Programa Nacional de DST e Aids PE DST/Aids – Programa Estadual de DST e Aids PM DST/Aids – Programa Municipal de DST e Aids SAE – Serviço de Assistência Especializada SI-CTA – Sistema de Informação dos Centros de testagem e Aconselhamento SUS – Sistema Único de Saúde TRD HIV – Teste Rápido Diagnóstico para HIV UBS – Unidade Básica de Saúde
RESUMO
No Brasil, os CTA, desde 1988, vêm sendo implantados, com o objetivo de ofertar testes anti-HIV, facilitando o acesso da população ao diagnóstico e tratamento precoce. Estes serviços são articulados com os princípios do SUS, de universalidade, integralidade e equidade, tendo como referência os direitos humanos. No estado de São Paulo, os CTA, seguem as diretrizes preconizadas pelo MS do PN DST/aids. Com a inserção do TRD HIV nos CTA, há uma demanda crescente, o que implica em mudanças na rotina do CTA. Esta monografia pretende discutir as principais implicações, para a configuração e organização do CTA, e para a operacionalização do aconselhamento, com a introdução do TRD HIV, tendo com o exemplo a experiência do CRT-DST/aids. Metodologia: Trata-se de estudo de levantamento e análise histórica sobre a política de implantação do TRD HIV no CTA e seu impacto na organização do serviço e na prática do aconselhamento, utilizando-se para isso de um relato de experiência em um serviço específico (CRT-DST/AIDS – SP) . Resultados e Discussão: O TRD HIV tem sido utilizado como importante dispositivo de prevenção e a mudança significativa é a rapidez do resultado, no mesmo dia, diferenciando-o do teste anti-hiv convencional. Os CTA identificados como “porta de entrada de acesso aos testes sorológicos” ampliam o acesso da população à testagem, mas tem de implementar variadas mudanças, na estrutura, organização e dinâmica de trabalho. Várias dificuldades e inseguranças perpassaram a experiência dos profissionais neste período de mudança, principalmente dos profissionais do aconselhamento, pois este espaço vem concentrando uma variedade grande de ações e de novas exigências, se descaracterizando. Faz-se necessário a inserção de outras atividades de escuta individualizada das demandas e encaminhamento das mesmas, para além do aconselhamento, tal como acolhimento. As reuniões sistemáticas da equipe inter-profissional, também favorecem estratégias de ações, propondo redirecionamentos da demanda espontânea, flexibilização de protocolos, mantendo-se a assistência integral, humanizada, acolhimento, aconselhamento individual, coletivo, continuado e qualificado.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO.................................................................................1
1.1 - Histórico do CTA no Brasil................................................... 1
1.2 - O teste anti-HIV convencional..............................................6
1.3 – O teste rápido diagnóstico para HIV (TRD HIV)................... 7
2- OBJETIVOS.................................................................................... 9
3- METODOLOGIA.............................................................................10
4- IMPLANTAÇÃO DO CTA NO CRT-DST/AIDS................................11
5- O PROCESSO DE INTRODUÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DO TRD
HIV NO CRT-DST/AIDS................................................................. 13
6- RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................16
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................23
1
1 - INTRODUÇÃO
O presente trabalho versa sobre as mudanças ocorridas no processo de
trabalho desenvolvido pelo Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)
com a introdução do Teste Rápido Diagnóstico de HIV (TRD HIV), tendo
com o exemplo, sua implantação e atual implementação no Centro de
Referência e Treinamento DST//aids de São Paulo (CRT-DST//aids), sede
da Coordenação do Programa Estadual DST/AIDS, do estado de São Paulo.
Consideramos importante inicialmente traçar um breve histórico da
criação e organização dos CTAs mostrando que independentemente da
introdução do TRD HIV, esses serviços já tiveram que passar por variadas
mudanças em sua organização, como forma de readequar-se as mudanças
que foram ocorrendo no perfil da epidemia e no foco das políticas de
DST/HIV/aids.
1.1 - Histórico do CTA no Brasil
Em 1983, foi estruturado o Programa Estadual DST/aids, em S.Paulo.
No Brasil, o Programa Nacional de Aids foi criado em 1985 pelo
Ministério da Saúde, tendo como resultado imediato a constituição e
consolidação de uma liderança e de um saber nacional sobre a doença.
Desde o início, o programa teve suas ações centradas e integradas ao
âmbito preventivo e assistencial, articulados com os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS), de universalidade, integralidade e equidade, tendo
como referência os direitos humanos (Souza, 2007; Brasil, 2008; Pupo,
2007; Grangeiro, 2010).
2
Em 1986, com base em resultados de pesquisa dos EUA e Europa e na
atuação da sociedade civil, tornou-se obrigatória, no estado de São Paulo, a
testagem de todo o sangue a ser transfundido. Em seguida, em 1988, a
triagem sanguínea, tornou-se obrigatória em todo o território nacional,
mesma época da promulgação da Constituição Federal.
O primeiro Centro de Orientação e Apoio Sorológico (COAS) foi
implantado em 1988, no Rio Grande do Sul, seguido em 1989, no município
de São Paulo (atual CTA Henfil). O COAS foi uma alternativa de serviço para
oferecimento de sorologia anti-HIV de forma gratuita, confidencial, anônima
e orientada.
Os objetivos do COAS eram identificar pessoas infectadas e seus
parceiros, para quebra da cadeia epidemiológica, encaminhar os
soropositivos para tratamento e apoio psicossocial; disponibilizar
informações sobre a epidemia, discutir e promover a adoção de práticas
sexuais seguras, fornecer insumos gratuitos para esta finalidade. As ações
de prevenção deveriam ocorrer por meio de atividades educativas e do
aconselhamento.
Os segmentos populacionais prioritários eram homossexuais,
profissionais do sexo e usuário de drogas injetáveis, identificados como de
maior risco para a infecção. Este foco que o serviço tinha em populações
específicas consideradas de maior risco, colaborou para a escolha dos
locais de implantação do COAS, em unidades fisicamente autônomas e
compostas por equipes próprias e contribuiu para a assunção de princípios
norteadores como a voluntariedade, o anonimato, a agilidade e a
3
resolubilidade ao diagnóstico de HIV. Aos poucos, a estratégia de testagem
e aconselhamento passaram a ocupar um lugar de destaque nos programas
de prevenção, sendo cada vez mais enfatizada.
Na década de 90, com as mudanças nas tendências da epidemia da
Aids, com o crescimento do número de casos novos entre os
heterossexuais, mulheres e populações de baixa renda, com a
disponibilidade de novos medicamentos para o tratamento da Aids, com a
possibilidade de se prevenir o aumento de casos de DST pela abordagem
sindrômica e pela investigação das hepatites virais, novas atribuições
começaram a ser cobradas destes serviços. Tornou-se prioridade a
ampliação da cobertura e da população ao diagnóstico precoce dessas
doenças, bem como o fornecimento de apoio no processo de adesão ao
tratamento.
As recomendações foram sistematizadas em normas técnicas
publicadas pelo Ministério da Saúde em 1993, em documento denominado
“Normas de Organização e Funcionamento dos Centros de Orientação e
Apoio Sorológico (COAS). A partir dessas normas, iniciou-se a política de
indução e implantação de novas Unidades no Brasil, visando estruturar uma
rede nacional de serviços de oferta do diagnóstico do HIV à população.
Em 1997, ocorreu a mudança de nome de COAS para CTA (Centro de
Testagem e Aconselhamento), expressando de forma mais direta à
população as atividades do serviço. Também foi publicado o Manual
“Aconselhamento em DST/HIV/aids: diretrizes e procedimentos básicos”,que
tem sido o principal documento de referência até hoje para os profissionais
4
da equipe psicossocial que desenvolvem ações em aconselhamento. Este
material veio acompanhado do “Manual de Treinamento em Aconselhamento
em DST/HIV/aids”.
Nesse contexto, em 1999, os CTAs passaram a incorporar o papel de
subsidiar a universalização do diagnóstico do HIV e garantir a equidade no
acesso à testagem, especialmente das populações mais vulneráveis.
Assim, durante esta década, ocorreram diversas mudanças na estrutura
e organização do CTA. O Ministério da Saúde passou a preconizar a
universalização da oferta do teste anti-HIV, na rede pública da saúde,
especialmente no âmbito da atenção básica da saúde e pré-natal, e também
para pacientes com tuberculose e usuários de drogas injetáveis. O Manual
recomendava que os CTA adotassem procedimentos para flexibilizar a
exigência de anonimato dos usuários, realizar atividades de prevenção intra
e extramuros e apoiar as ações de profilaxia da transmissão vertical.
Neste documento, bem como nos documentos de diretrizes seguintes,
foi reforçada a diretriz de priorização de ações voltadas às populações mais
vulneráveis e com dificuldades de acesso aos serviços. Em 2001 foi
implantado o Sistema de Informação de CTA (SI-CTA) que além das
informações epidemiológicas, ofereceu instrumentos para a gestão do
serviço como registro de atendimento ao usuário e controle das amostras de
sangue. (Brasil, 2008).
Estratégias para aumentar o acesso e o interesse da população pela
testagem anti-HIV, também passaram a ser realizadas com a Campanha
Nacional “Fique Sabendo”.
5
Em 2008, o Ministério da Saúde publicou o Manual Centro de Testagem
e Aconselhamento do Brasil: Desafios para a Equidade e o Acesso, que foi
fundamentado nos resultados de uma pesquisa sobre os CTAs do Brasil. As
informações geradas por este estudo mostraram que dependendo da época
da epidemia em que os CTAs foram implantados, e da região do país, eles
se estruturaram de forma diferente, encontrando soluções diversas para os
problemas identificados e respondendo a demandas e necessidades
específicas. Este manual reitera a importância destes serviços para a
promoção da eqüidade e do acesso ao diagnóstico e prevenção do HIV e
das DST e a integralidade no cuidado. Os CTAs articulados aos demais
serviços do Sistema Único de Saúde, representam ainda uma estratégia
importante nesse processo de universalização do diagnóstico de HIV.
Este Manual recomenda que é possível “aumentar a oferta de
sorologias, com a capacidade existente, definir estratégias de divulgação
dos CTA e reduzir as taxas de abandono na busca de resultados”,
melhorando ainda o encaminhamento de usuários infectados, fornecimento
de insumos de prevenção da transmissão sexual e pelo uso de drogas,
acolhimento e aconselhamento dos usuários.
Dentre os novos princípios organizacionais adotados, segundo o
Manual, destacam-se uma maior ênfase na promoção de práticas sexuais
seguras, em que o aconselhamento assume papel central de prevenção,
recomendando-se que seja processual, não obrigatório e que ocorra de
acordo com a necessidade e demanda de usuários.
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É importante apontar que neste documento há várias recomendações
para os CTAs, e entre elas está o oferecimento do teste rápido como método
diagnóstico para HIV (BRASIL,2010).
Como podemos perceber, desde sua implantação, os CTAs têm sido
demandados a incorporar novas tecnologias, estratégias e políticas para
manejar com as mudanças na epidemia da Aids. Esta condição tem forçado
estes serviços a repensarem constantemente sua identidade e sua forma de
organização. O modo como estes serviços tem incorporado e manejado com
as novas diretrizes e recomendações e as alterações que elas provocam no
processo de trabalho, merece ser alvo de estudo e investigação, pois, isto
tem um impacto tanto na população como no cotidiano dos profissionais.
1.2 – O teste anti-HIV convencional
Em 1985, foi introduzido o ensaio imunoenzimático ELISA – Enzyme-
linked inmunosorbent assay para triagem de amostras, seguida pela
realização de Western blot (WB) daquelas reativas. Estes testes são hoje
universalmente adotados e classificados como “estratégia convencional de
diagnóstico da infecção pelo HIV”
Entretanto, apesar da precisão desta estratégia, o teste ELISA, implica
em dificuldades, precisando de estrutura laboratorial, condições para coleta
e insumos de testagem. Após a coleta, existe um prazo de espera para o
resultado (em torno de 15 dias úteis), necessitando ainda de nova coleta
para o exame confirmatório, o que o torna mais demorado, provocando
problemas institucionais (necessidade de agendamentos) e ansiedade para
o usuário (MASSA, 2007).
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Vale enfatizar, que exames sorológicos convencionais, ao serem
ofertados para populações mais vulneráveis (HSH, profissionais do sexo,
usuários de drogas,..) também podem contribuir para uma menor efetividade
de política de testagem nestes moldes, dada a dificuldade desta população
para ir diversas vezes ao serviço com o intuito de realizar exame e buscar o
resultado.
1.3 - O teste rápido diagnóstico para HIV (TRD HIV)
Em 1999, iniciou-se a utilização do teste rápido para HIV, como triagem,
sendo absorvido nos serviços de pré-natal e parto e se estendeu a outros
contextos como prevenção pós-exposição ocupacional com risco biológico,
usuários de drogas, casos de violência sexual, abuso ou estupro e pessoas
em situação de exclusão social e confinamento.
Os testes rápidos Diagnóstico para HIV (TRD HIV), antes de serem
implantados, para serem validados tiveram seu desempenho avaliado por
meio de um estudo promovido pelo Ministério da Saúde/Programa Nacional
de DST e Aids e o Center for Disease Control and Prevention, por meio de
seu Global Aids Program (CDC/GAP), dos EUA. A proposta foi a
determinação de seu algorítimo em ambiente laboratorial e sua validação em
ambiente não laboratorial. Este estudo comparou os resultados dos testes
rápidos com os obtidos por meio de testes convencionais (Elisa e Western
Blot), o que comprovou sua eficácia e confiança (BRASIL, 2006).
Após a realização deste estudo avaliativo, em 2005, houve a publicação
do Ministério da Saúde da portaria 34/SVS/MS, que regulamentou o uso do
TRD HIV no Brasil, direcionando a oferta a populações em áreas de difícil
8
acesso (como a região Norte); em gestantes que não realizaram o teste anti-
HIV durante o pré-natal, populações mais vulneráveis ou estigmatizadas
(usuários de drogas, profissionais do sexo); populações móveis ou
itinerantes/migrantes (caminhoneiros); pessoas identificadas com sinais ou
sintomas de Aids; pessoas que sabem ser portadoras do HIV (sem
comprovação do exame) como uma estratégia de ampliação do diagnóstico
de HIV e melhora no acesso desses grupos aos serviços e ao diagnóstico
precoce (Brasil, 2006; Campos ,2008; Massa, 2007).
Este trabalho pretende dar visibilidade aos efeitos de tal política no
serviço, evidenciar as questões relacionadas a operacionalização do TRD
HIV no CTA, utilizando-se como exemplo o do CRT DST/aids de SP.
Buscou registrar as mudanças, e analisar criticamente o impacto na
configuração do CTA, provocado pela oferta do teste anti-HIV, através do
TRD HIV. Para tanto, utilizamos como exemplo a experiência pessoal de
trabalho da autora, no papel de aconselhadora e a análise desde a
experiência prática em relação à absorção das diretrizes elaboradas pelo
Ministério da Saúde, na prática do CTA do CRT/DST/aids.
Lembramos que o TRD HIV é um importante dispositivo de prevenção,
porém, exige mudanças gerenciais, técnico-operacionais e ético-valorativas,
tanto na forma de organização do serviço, quanto nos papéis dos
profissionais de saúde e uma reformulação da concepção de trabalho no
contexto da epidemia.
9
2 - OBJETIVOS:
Objetivo Geral: Caracterizar as diferentes implicações e momentos de
mudanças no processo de trabalho do Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA) do CRT DST/aids, com a introdução do Teste
Rápido Diagnóstico para HIV (TRD HIV).
Objetivos Específicos:
1- Caracterizar os diferentes momentos na política de introdução do
Teste Rápido Diagnóstico para HIV (TRD HIV).
2- Caracterizar as diferentes estratégias para a operacionalização do
TRD HIV do CTA no CRT DST/aids.
3- Discutir as principais implicações de mudanças na estrutura e
organização de trabalho do CTA no CRT DST/aids.
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3 - METODOLOGIA
Este trabalho pretende ser um relato de experiência pessoal sobre a
implantação do TRD HIV em um Centro de Testagem e Aconselhamento
específico aonde a autora trabalha (o CRT-DST/AIDS) e as implicações
desta introdução no processo de trabalho no serviço e na prática do
aconselhamento.
Para isso a autora inicialmente fez um levantamento histórico das
mudanças nas diretrizes técnicas e políticas dos Centros de Testagem e
Aconselhamento no Brasil e dos diferentes momentos da implantação do
TRD HIV. Para isso foram levantados e analisados todos os manuais e
documentos de diretrizes produzidos pelo Ministério da Saúde relativos ao
CTA e ao TRD HIV.
Posteriormente a autora fez um levantamento de materiais do Programa
Estadual de DST/AIDS de São Paulo e do próprio Centro de Referência e
Treinamento em DST/AIDS de SP sobre a implantação do CTA e sobre o
TRD HIV (revistas, vídeos, artigos, documentos)
Por fim, a autora fez uma análise crítica destes materiais, identificando
o processo histórico tanto no nível nacional como neste serviço específico e
ao mesmo tempo, uma análise crítica das implicações que ocorreram no
serviço, a partir de uma reflexão crítica sobre a própria experiência pessoal.
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4 – IMPLANTAÇÃO DO CTA NO CRT-DST/aids
O CTA, no CRT-DST/aids foi implantado em 1995, junto com o
Ambulatório de DST, que preconizava a abordagem sindrômica (tratamento
de DST imediato, com prescrição de medicamentos, com base em sinais e
sintomas de DST), conduta válida e adotada até hoje. O CTA funcionava no
período da tarde e o Ambulatório de DST, no período da manhã.
Inicialmente, a equipe era constituída por profissionais de saúde, de
outros núcleos que em determinados dias da semana, prestavam serviços
no CTA. As ações de aconselhamento para a oferta do teste anti-HIV, eram
o pré-teste coletivo, com horário determinado para palestra sobre a infecção
pelo HIV/aids. O pós-teste individual, para a entrega do resultado de
exames, sem agendamento, dificultando as possibilidades de vínculo entre o
profissional e usuário.
Ao longo do tempo, ocorreram modificações, foi constituída uma equipe
fixa, mantendo-se as ações de aconselhamento nos moldes já descritos.
Com o objetivo de personalizar o atendimento, a equipe, modificou a oferta
de teste anti HIV, e o aconselhamento pré e pós-teste passaram a ser
realizados individualmente, para os usuários. Os resultados de exames
sorológicos não eram agendados, mas eram entregues de acordo com o
interesse e apresentação voluntária do usuário.
O Ambulatório de DST e o CTA funcionavam no mesmo local, porém
em períodos diferentes, o que dificultava o atendimento da demanda de
usuários que apresentavam problemas de DST e eram encaminhados para o
12
CTA, a fim de realizar o teste anti-HIV e vice-versa. Esta situação, foi
resolvida com a união de equipe, que passou a disponibilizar os dois
serviços (DST e CTA) em período integral, a partir de 2002.
Na junção dos serviços, a equipe de aconselhadores foi composta por
assistentes sociais, psicólogos e educadores de saúde pública. O
aconselhamento continuou no atendimento de usuários individualmente, nas
testagens. O pós-teste passou a ser agendado para o mesmo profissional do
pré-teste, objetivando estabelecer vínculo, permissão de contato, diálogo
sobre as vulnerabilidades, e outros aspectos relevantes no momento do
atendimento.
Em 2009, no CRT-DST/aids, foi implantando o Ambulatório de Saúde
Integral para Travestis e Transexuais, no período da tarde, no mesmo local
e utilizando-se da mesma equipe de profissionais de saúde que também
atendiam no CTA e no ambulatório de DST, ampliando-se a oferta de
testagens a esta população prioritária, além de outros serviços
especializados.
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5 - O PROCESSO DE INTRODUÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DO TRD
HIV NO CRT-DST/aids DE SÃO PAULO:
Em 2006, houve a implantação do TRD HIV, no CTA do CRT DST/aids,
de São Paulo, sendo que este foi o primeiro serviço do município de São
Paulo, a inserir esta nova tecnologia. Posteriormente, houve a capacitação
da área de Laboratório do Programa Estadual DST/aids (SP) e a expansão
desta estratégia para outros serviços do estado de São Paulo.
A constatação de que a operacionalização do TRD HIV não requeria
grande habilidade por parte dos profissionais, embora necessitasse de
capacitação, a comprovação da efetividade e a confiabilidade do teste,
facilitou o processo de implantação, com a adesão dos municípios e com o
envolvimento dos interlocutores regionais e coordenadores municipais. A
retaguarda técnica, de profissionais capacitados de laboratórios de
referência foi fundamental neste momento.
Para introdução do TRD HIV no CTA no CRT DST/aids (SP), devido a
dificuldade de inserir algumas mudanças necessárias para o oferecimento
do TRD HIV no fluxo de atendimento do serviço, elaborou-se critérios
pautados nas diretrizes do CTA, conforme a Portaria 34/SVS/MS, que
regulamentou o uso do TRD HIV para segmentos populacionais mais
vulneráveis.
A equipe de aconselhamento do CRT-DST/Aids (SP) após capacitação
assumiu as orientações para efetuar o aconselhamento pré e pós-teste,
conforme preconiza o Plano Nacional DST/aids, garantindo o uso correto da
14
informação e postura ética. A prática do aconselhamento, na ação mantém
os componentes de troca de informações, avaliação de
riscos/vulnerabilidades e apoio emocional.
Uma pesquisa feita no CTA do CRT DST/aids, sobre a implantação do
TRD HIV, em 2006 realizada por Massa (2007), enfatizou que “ quanto a
relevância do TRD HIV para o serviço foi apontado a maior resolubilidade
de resposta a demanda do usuário, embora este permaneça mais tempo no
serviço. No mesmo dia, o resultado do TRD HIV, diminui angústias,
principalmente de usuários com sinais e sintomas à infecção pelo HIV/aids.
Antes, nesses casos, o exame de HIV convencional era solicitado com
urgência e o resultado era disponibilizado após uma semana”.
A introdução de testagem através do TRD HIV, possibilitou a ampliação
do acesso, permitindo que, no mesmo dia, o usuário tivesse conhecimento
de sua situação sorológica com relação a infecção pelo HIV. Além disso, o
TRD HIV se constitui como um importante dispositivo, para atividades de
prevenção extramuros, pois pode fornecer o resultado no mesmo dia.
(Wolffenbüttel – 2006, 2009).
O Ministério da Saúde, em 14/10/ 2009, publicou a portaria n. 151/SVS,
revogando a portaria n. 34/SVS de 28/04/2005, e ampliou a oferta do TRD
HIV, estendendo o acesso para a população em geral. Teve relevância esta
iniciativa considerando as vantagens do TRD HIV para a saúde e o usuário,
relacionadas ao diagnóstico precoce do HIV retarda o adoecimento da
população e diminui as taxas de transmissão; o Saber mais rápido do
“status” sorológico é um importante dispositivo de prevenção; maior
15
resolubilidade de resposta a demanda do usuário diminuindo a angústia pela
espera do resultado; menos custo para o usuário, na medida em que não é
necessário o retorno ao CTA.
Atualmente, são utilizados testes de produto integralmente nacional:
Rapid Check HIV 1 e 2 (teste imunocromatográfico para detecção de
anticorpos anti HIV 1 e 2) do Núcleo de Doenças Infecciosas da
Universidade Federal do Espírito Santo (ES). Para confirmar o resultado
REAGENTE é utilizado o Teste rápido HIV 1 e 2 Bio-Manguinhos (Fiocruz)
(Triagem qualitativa para detecção de anticorpos por HIV 1 e 2) do Instituto
de Tecnologias em Imunobiológicos Bio-Manguinhos do Rio de Janeiro (RJ).
A introdução desta nova tecnologia no CTA do CRT-DST/aids, alterou a
organização e a dinâmica de trabalho, implicando em mudanças no fluxo de
atendimento para absorver a uma crescente demanda espontânea.
A equipe inter-profissional, tem realizado reuniões sistemáticas,
discutindo e modificando os fluxos de atendimento aos usuários, num
esforço conjunto de solucionar problemas que emergem no cotidiano,
superando desafios.
16
6 - RESULTADOS E DISCUSSÃO:
Previamente a implantação do TRD HIV, o processo de criação do
SI/CTA (implantado desde 2002 no CTA do CRT DST/Aids) já havia
repercutido em toda dinâmica de trabalho do serviço, visto que todos os
usuários que se submetessem as sorologias deveriam ser registrados por
este sistema com a abertura da Ficha SI/CTA. Desde o início, ficou como
competência do aconselhador o registro do atendimento consolidado com o
preenchimento desta ficha, logo após a realização do pré-teste e também no
pós-teste, completando os dados com os resultados de exames.
Assim, desde este momento, cabia ao aconselhador uma específica
disponibilidade de tempo e de atenção para o preenchimento adequado
deste formulário, foco esse, que passou a competir na sessão de
aconselhamento, com uma interação mais livre e espontânea do
aconselhador com o usuário. Era de obrigação do aconselhador também, o
registro desses dados, no sistema de informática, o que passou aos poucos
a significar a necessidade de um profissional exclusivo para esta ação.
Apesar do envolvimento da equipe de aconselhamento na coleta e registro
dessas informações, não há ainda um retorno dos dados quantitativos do
sistema SI/CTA, para os profissionais de saúde. A percepção do quadro
epidemiológico favorecerá discussões e reflexões sobre ações de prevenção
viáveis na prática do aconselhamento.
Em seguida, o CTA passou a ofertar um leque maior de exames em seu
cardápio sorológico, não apenas o exame de HIV e da Sífilis, mas também
17
de Hepatites B e C. Esta estratégia, significou um aumento de usuários de
demanda espontânea e de usuários encaminhados, para o CTA.
Para a equipe de aconselhamento do CRT-DST/aids (SP) houve
novamente a necessidade de adaptação e preparo a esta nova situação: a
exigência de conhecimento, apropriação e significado do conteúdo de
hepatites, para sua própria compreensão, interpretação para o usuário do
resultado, além de absorver mais esta demanda que após as testagens
aumentou consideravelmente o número de atendimentos, com a criação do
Ambulatório de Hepatites virais.
Posteriormente, a campanha nacional “Fique Sabendo” representou
uma maior divulgação dos exames sorológicos, facilitando o acesso da
população as testagens, ações de prevenção, possibilidades de assistência,
tratamento e medicamentos, enfim uma importante iniciativa governamental.
Mas, é inegável, que para o CTA representou mais uma absorção de
demanda de usuários novos para as testagens, sem ampliação de espaço
físico ou de recursos humanos.
Os CTA, segundo Wolffenbüttel (2006) por serem identificados como
uma porta aberta e por serem uma porta de entrada para a rede de saúde,
possuem a “missão de ofertar testagens para detecção da infecção por HIV,
sífilis e Hepatites B e C, bem como acesso às tecnologias de prevenção
representadas pelo aconselhamento em DST/HIV/aids e hepatites virais e
também a insumos como preservativos e kits de redução de danos”. De
fato, os CTAs ocupam uma posição estratégica nisso, porém estas ações
precisam ser realizadas em integração com as redes de serviços de outros
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programas assistenciais, como a rede de atenção básica à saúde, que
também devem representar uma “porta aberta” de acesso à população com
ampliação dos horários de atendimento direcionado aos trabalhadores.
Desta forma, os CTAs teriam mais condições de proporcionar o acesso mais
estruturado as populações de maior prevalência e risco.
Desde 2006, com a implantação do TRD HIV, no CRT-DST/aids (SP),
muitas mudanças foram introduzidas na organização do serviço, visto ter
este criado outro fluxo de atendimento, além do fluxo convencional,
alterando a dinâmica de trabalho para os profissionais de saúde.
A dinâmica de trabalho do serviço foi se alterando, no sentido de
precisar absorver mais uma demanda populacional espontânea crescente,
com os mesmos recursos humanos. Mesmo assim, os profissionais do
serviço buscaram adaptar-se às demandas no cotidiano de trabalho,
buscando alternativas para ainda garantir um atendimento humanizado,
acolhimento e aconselhamento qualificado, em prol do TRD HIV.
É importante registrar que a mudança significativa e importante, trazida
pelo novo método (TRD HIV) é o menor período de tempo entre a coleta e o
resultado, diferenciando-o da metodologia tradicional (entre coleta e
resultado agendado, prazo mínimo 15 dias úteis) o que representa um
avanço para oferta de testagem, especificamente do TRD HIV no CTA.
Apesar de ser um procedimento de fácil manipulação, inicialmente
muitas inseguranças estavam presentes nas ações dos diversos
profissionais da equipe em relação ao manejo do TRD HIV. Inclusive a
leitura do resultado do exame era realizada com insegurança, o que exigia
19
para a maior tranqüilidade da equipe a utilização de dois profissionais
(aconselhador e enfermagem), principalmente nos casos de resultados
positivos. Havia insegurança do profissional em digitar um laudo de exame
(que antes era um trabalho exclusivo do laboratório) de TRD HIV
REAGENTE. Os profissionais consideravam necessário, saber mais sobre o
usuário para fornecer o diagnóstico final. Atualmente, os profissionais, após
tantas testagens, adquiriram maior habilidade no manejo do TRD HIV, estão
mais seguros e confiantes, na digitação do resultado do exame.
A proposta de mudança, indicada no Manual do Ministério da Saúde
(2010) que tem acontecido neste último ano no CTA, foi a possibilidade de
flexibilização do aconselhamento pré-teste que implica em respeitar a
autonomia do sujeito em escolher se quer ou não conversar sobre o teste
antes da realização do mesmo.
Porém, esta alteração obriga a uma mudança no fluxo de atendimento e
altera a organização e concepção do trabalho realizado no CTA, a medida
que desloca para o atendimento pós-teste aspectos usualmente abordados
com o usuário no momento anterior a testagem.
Todavia, quando o usuário recebe o resultado de TRD HIV, após
aflições e angústias decorrentes da espera, mostra-se impaciente, não está
disponível para a escuta. Assim, da forma como isso começou a ser
realizado no serviço, percebe-se uma menor oportunidade para uma reflexão
sobre a vulnerabilidade individual, direcionando o diálogo para a prevenção,
incentivando práticas sexuais seguras. Assim, faz-se necessário atualmente
um maior aprofundamento sobre os diferentes espaços e momentos
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existentes no serviço (além do aconselhamento) para a realização de
avaliação de risco e de ações de prevenção individual e coletiva.
Porém, diante de uma demanda espontânea crescente, exigem
mudanças no atendimento, dos usuários que retornam para repetir o TRD
HIV, portanto já estão cadastrados no SI-CTA. Nesses casos, objetivando
resolubilidade e agilidade, se inseriu a flexibilização do aconselhamento pré-
teste. Estas testagens, contínuas e repetitivas, para o mesmo usuário,
merecem investigação específica.
Entretanto, percebe-se que historicamente, os CTAs concentram na
tecnologia de aconselhamento uma expectativa de resolução e absorção de
boa parte das novas estratégias e ações propostas para o CTA,
principalmente quando elas se dão a partir de um atendimento
individualizado. Isto faz com que este espaço tenha sempre de introduzir
novos conteúdos, procedimentos, formulários e demandas; sem
necessariamente avaliar se é o espaço mais adequado para isso, ou sem
avaliar as conseqüências dessa exigência para a qualidade da relação
profissional usuário, e para a escuta e a reflexão conjunta que esta
tecnologia pretende oferecer em relação aos problemas e demandas
pessoais.
Dessa forma, como nos afirma PUPO (2007) “o aconselhamento vai
perdendo assim, aos poucos, sua especificidade, sua identidade e
profundidade, seu real poder de atuação e algumas vezes, inclusive, sua
razão de existir, pois, ao se tornar quase que um “espaço coringa”, utilizado
para diferentes possibilidades (um lugar para facilitar o acesso orientado a
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insumos, a tratamentos específicos, a suporte social, a informações
específicas, lugar para explicação de procedimentos, para ajudar o indivíduo
a lidar com situações difíceis, entre outros) ele perde a capacidade de
executar uma reflexão conjunta, personalizada e individualizada sobre riscos
e dificuldades pessoais” Por este motivo “fazer do aconselhamento um
espaço estratégico” para a resolução de muitos problemas (de diferentes
ordens) e para o manejo de muitas questões ao mesmo tempo, sem
entender a especificidade de sua natureza e estrutura, e, portanto para qual
intento ele melhor se ajusta como técnica, acaba por torná-lo menos efetivo
e resolutivo, menos criativo e espontâneo, mais repetitivo e monótono para
os profissionais.
A inserção de outras atividades de escuta individualizada das
demandas e encaminhamento das mesmas, para além do aconselhamento,
tal como o acolhimento no momento de entrada do usuário no serviço, é
uma alternativa.
A equipe inter-profissional tem compartilhado com a gestão, através de
discussões em reuniões sistemáticas, a importância de ampliar o acesso e
expandir o mais rápido possível, o TRD HIV, a demanda espontânea, sem
limitações ou restrições, com opções para o teste anti-HIV convencional,
também. Para tanto, tem buscado soluções, criando novos fluxos, agilizando
atendimentos, redirecionando demandas, flexibilizando o aconselhamento
pré-teste, garantindo o aconselhamento pós-teste, e dentro das
possibilidades da equipe ofertando o aconselhamento individual, coletivo,
continuado e qualificado.
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Vale enfatizar, que cotidianamente, os profissionais de saúde do CTA,
superam desafios impostos pela realidade institucional, e que a motivação e
o apoio de gestores são imprescindíveis para o processo de reflexão sobre o
aprimoramento, criatividade e construção da prática, com a troca de saberes
entre a equipe inter-profissional.
A rede de serviços deve funcionar interligada, de fato, para a
assistência integral, prevenção e promoção de saúde para que haja um
trabalho em sintonia única, com os mesmos objetivos, onde a oferta de
testagens esteja inserida nos diferentes serviços existentes nas várias
regiões de São Paulo e demais estados.
Vale ressaltar, que os meios de comunicação, os órgãos da imprensa
devem ter também um papel transformador na sociedade e nesse sentido
estaríamos melhor servidos se houvesse mais divulgação sobre educação
em saúde direcionado à prevenção, em jornais, revistas, televisão, enfim
abrangendo todos os recursos da informática. Portanto, poderia ser incluída
como mais uma importante estratégia de prevenção.
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7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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