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Page 1: Anexo V FORMULÁRIO ÚNICO - inscricoescefortepe.ima.sp.gov.brinscricoescefortepe.ima.sp.gov.br/documento/2014-01_formulario... · FORMULÁRIO ÚNICO 2014 Anexo V Secretaria Municipal

FORMULÁRIO ÚNICO2014

Anexo V

Secretaria Municipal de EducaçãoDepartamento Pedagógico

Coordenadoria Setorial de Formação

Campinas, ________ / ________ / ____________

SOLICITAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO EM CURSOS/GFs/GEs/GTs 2014

Sr(a). ________________________________________________________________________, __________________________________cargo / função

solicito autorização para participação no Curso/GF/GE/GT _______________________________________________________________

I. IDENTIFICAÇÃO DO(A) PROFESSOR(A) DA SME OU DA FUMEC SOLICITANTE:Nome Completo: __________________________________________________________________________________________________Unidade Educacional Sede: _________________________________________________________________________________________Cargo / Função (especificar): ____________________________________ Jornada Semanal de Trabalho: __________________________

II. IDENTIFICAÇÃO DO CURSO/GF/GE/GT:Curso/GF/GE/GT: __________________________________________________________________________________________________Nome do(a) Formador(a): ___________________________________________________________________________________________Dia e Horário: _______________________________________________________Carga Horária Total: _____________________________________ Carga Horária Semanal: ____________________________________

III. IDENTIFICAÇÃO DO TEMPO PEDAGÓGICO PARA PARTICIPAÇÃO NO CURSO/GF/GE/GT: ( ) CHP ( ) HP

IV. AUTENTICAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA RELATIVAS ÀS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE FORMULÁRIO:

___________________________________________________Assinatura e Carimbo da Chefia Imediata

V. MANIFESTAÇÃO:

V.1. do Conselho de Escola, conforme artigo 11 da Resolução SME Nº 22/2010:

( ) defiro ( ) indefiro

V.2. da Representante Regional, conforme inciso 2, artigo 25 da Resolução SME Nº 22/2010:

( ) defiro ( ) indefiro

V.3. da Coordenadoria do Programa de Jovens e Adultos (CPJA), conforme Resolução FUMEC Nº 07/2010:

( ) defiro ( ) indefiro

OU OU

Assinatura e carimbo doPresidente do Conselho de Escola

Assinatura e carimbo doRepresentante Regional da SME

Assinatura e carimbo daCPJA da FUMEC

DECLARAÇÃO DE FREQUÊNCIA

Declaramos para devidos fins, que o professor, acima identificado, esteve presente no Curso/GF/GE/GT nas seguintes datas:

DataRubrica do(a)

Formador(a) do Curso/GF/GE/GT

Ciência daChefia Imediata

DataRubrica do(a)

Formador(a) do Curso/GF/GE/GT

Ciência daChefia Imediata

Obs.: Este documento é de responsabilidade do(a) professor(a), que deve apresentá-lo ao formador(a) do Curso/GF/GE/GT em todos os encontros, e, ao final de cada mês, à direção da Unidade Educacional, que deverá arquiva-lo no prontuário do(a) professor(a), após o preenchimento total do impresso.