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FORMULÁRIO ÚNICO2014
Anexo V
Secretaria Municipal de EducaçãoDepartamento Pedagógico
Coordenadoria Setorial de Formação
Campinas, ________ / ________ / ____________
SOLICITAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO EM CURSOS/GFs/GEs/GTs 2014
Sr(a). ________________________________________________________________________, __________________________________cargo / função
solicito autorização para participação no Curso/GF/GE/GT _______________________________________________________________
I. IDENTIFICAÇÃO DO(A) PROFESSOR(A) DA SME OU DA FUMEC SOLICITANTE:Nome Completo: __________________________________________________________________________________________________Unidade Educacional Sede: _________________________________________________________________________________________Cargo / Função (especificar): ____________________________________ Jornada Semanal de Trabalho: __________________________
II. IDENTIFICAÇÃO DO CURSO/GF/GE/GT:Curso/GF/GE/GT: __________________________________________________________________________________________________Nome do(a) Formador(a): ___________________________________________________________________________________________Dia e Horário: _______________________________________________________Carga Horária Total: _____________________________________ Carga Horária Semanal: ____________________________________
III. IDENTIFICAÇÃO DO TEMPO PEDAGÓGICO PARA PARTICIPAÇÃO NO CURSO/GF/GE/GT: ( ) CHP ( ) HP
IV. AUTENTICAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA RELATIVAS ÀS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE FORMULÁRIO:
___________________________________________________Assinatura e Carimbo da Chefia Imediata
V. MANIFESTAÇÃO:
V.1. do Conselho de Escola, conforme artigo 11 da Resolução SME Nº 22/2010:
( ) defiro ( ) indefiro
V.2. da Representante Regional, conforme inciso 2, artigo 25 da Resolução SME Nº 22/2010:
( ) defiro ( ) indefiro
V.3. da Coordenadoria do Programa de Jovens e Adultos (CPJA), conforme Resolução FUMEC Nº 07/2010:
( ) defiro ( ) indefiro
OU OU
Assinatura e carimbo doPresidente do Conselho de Escola
Assinatura e carimbo doRepresentante Regional da SME
Assinatura e carimbo daCPJA da FUMEC
DECLARAÇÃO DE FREQUÊNCIA
Declaramos para devidos fins, que o professor, acima identificado, esteve presente no Curso/GF/GE/GT nas seguintes datas:
DataRubrica do(a)
Formador(a) do Curso/GF/GE/GT
Ciência daChefia Imediata
DataRubrica do(a)
Formador(a) do Curso/GF/GE/GT
Ciência daChefia Imediata
Obs.: Este documento é de responsabilidade do(a) professor(a), que deve apresentá-lo ao formador(a) do Curso/GF/GE/GT em todos os encontros, e, ao final de cada mês, à direção da Unidade Educacional, que deverá arquiva-lo no prontuário do(a) professor(a), após o preenchimento total do impresso.