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ANEXO III

MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL

Pesquisador: Edson Mamoru Tamaki

Parte do Projeto 914 BRA 1078 -914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DA REGIÃO CENTRO OESTE. Contrato de financiamento de atividades SA-9737/2006 UNESCO/FLACSO – Brasil

Brasília, 30 novembro de 2007

Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/ FLACSO-

Brasil – Projeto 914 BRA 1078 – 914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC.

As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e não

refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.

1. INTRODUÇÃO 1.1. Antecedentes e Acordo Flacso-ANS

Como parte do Programa de Centros Colaboradores da Agência Nacional

de Saúde Suplementar – ANS, o convênio Flacso-ANS busca produzir maior

conhecimento sobre os planos de saúde comercializados no País. Com início em

2005, o Programa quer identificar peculiaridades das condições do mercado nas

diferentes regiões brasileiras. Com as informações do Sudeste e Sul já

conhecidas, agora, os estudos concentram-se no Centro Oeste. Com o produto

das pesquisas desenvolvidas nas quatro unidades federais que compõem a

região, pretende-se expandir e aprofundar o conhecimento da saúde suplementar

no país.

1.2. Finalidade do Estudo

Apoiar a ANS no conhecimento do grau de organização da rede

assistencial de saúde suplementar na região Centro Oeste e no levantamento de

subsídios técnicos e políticos à estruturação de mecanismos de regulação do

setor que permitam assegurar a integralidade do cuidado e da atenção à saúde

prestada à população na região.

O estudo tem como objetivo:

• o aperfeiçoamento das políticas públicas de saúde por meio da avaliação

dos modelos de garantias assistenciais e os mecanismos de regulação

adotados pelas operadoras de planos de saúde da região Centro Oeste;

• a caracterização do modelo tecno-assistencial em vigor;

• a qualificação dos distintos segmentos da saúde suplementar e das

modalidades contratuais praticadas;

• o levantamento das relações existentes entre usuários e prestadores de

serviços, entre usuários e operadoras e entre operadoras e prestadores.

1.3. Resultados Esperados

Como resultados da ação de cooperação técnica e financeira entre a

instituição de pesquisa e a ANS destacam-se:

• a análise de como a rede assistencial de saúde suplementar está

organizada na região Centro Oeste;

• o levantamento, sob a ótica da operacionalização dos mecanismos

adotados pelas prestadoras, das relações existentes entre as operadoras

de planos privados de saúde, os prestadores de serviços e seus

beneficiários;

• o desenvolvimento de estudos sobre políticas de saúde suplementar e sua

contribuição para a produção da saúde e para a garantia da integralidade

da atenção.

1.4. Estudo sobre o mercado de saúde suplementar em Mato Grosso do Sul

Desde a promulgação da Lei nº 9.656 de 03/06/1998 (que dispõe sobre os

planos de saúde), o poder público busca uma forma de ajustar o funcionamento

das operadoras aos termos da nova legislação. Com a criação da Agência

Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em 2000, esperava-se um

aprimoramento no sistema de regulação do setor. Entretanto, os poucos estudos

que abordam a saúde suplementar apontam falhas neste sistema. As pesquisas

formuladas demonstram a existência de uma auto-regulação entre operadoras e

prestadores de serviço.

A parceria entre ANS, Flacso e Unesco visa obter informações mais

detalhadas sobre as diversas formas de auto-regulação entre as operadoras no

Brasil.

O projeto de pesquisa Mercado de Saúde Suplementar em Mato Grosso do

Sul constitui parte integrante da pesquisa coordenada pela Flacso e tem como

objetivo realizar um diagnóstico sobre esta área no Estado. Esse conhecimento

será essencial para a elaboração de novos sistemas de gestão e regulação por

parte da ANS.

1.5 Metodologia/ Organização da pesquisa

A pesquisa, de caráter descritivo, será realizado com base em dados

fornecidos pela ANS, na obtenção de dados secundários através da Internet ou

obtidos diretamente nas operadoras e prestadores de serviços de saúde, nos

meios de publicidade da saúde suplementar. Será obtidos dados primários

através de entrevistas e aplicação de um questionário com os principais dirigentes

das operadoras de serviços de saúde do estado. O questionário será comum aos

que serão aplicados em todos os estados do centro-oeste.

A pesquisa para caracterização do mercado de saúde suplementar em

Mato Grosso do Sul, cobriu os seguintes aspectos:

I - Caracterização do mercado de saúde suplementar

a) proporção da população coberta por planos de saúde de operadoras

cadastradas na ANS;

b) composição da oferta de planos de assistência médica segundo modalidade de

operadora; – diagnóstico dos planos oferecidos pelas operadoras estudadas e

quais benefícios englobam.

c) composição da oferta de planos de assistência médica segundo a modalidade

de contratação.

II - Estratégias e mecanismos de regulação

a) controle e disciplinamento da prática de profissionais de saúde – averiguação

das diversas formas de regulamentos ou regimentos específicos das

operadoras acerca dos prestadores de serviços e observação se os trechos da

Lei nº 9.656 de 03/06/1998, que dizem respeito às obrigações dos

profissionais, são cumpridos.

b) controle e disciplinamento da utilização pelos usuários – averiguação as

diversas formas de contratos das operadoras e observância da Lei nº 9.656 de

03/06/1998 no que diz respeito aos direitos dos beneficiários.

c) garantias assistenciais – quanto à cobertura assistencial e condições de acesso

houve mudança a partir da implantação da Lei nº 9.656 de 03/06/1998, que

instituiu, em seu Art. 10, o “plano ou seguro de referência de assistência à

saúde”. O estudo levanta as garantias oferecidas pelas operadoras tendo

como referência a legislação vigente através de entrevistas com os atores-

chave.

III - Relações entre provedores de serviços e opera doras

Este trabalho identifica os variados sistemas de microrregulação existentes

(a intenção não é quantificar, mas relacionar as formas de microrregulação

encontradas, ou seja, apontar as formas encontradas).

1.6 Organização da pesquisa

Levantamento de dados junto a atores-chave de operadoras e prestadores

de serviço - mediante entrevistas (realizadas com aplicação de questionários

específicos formulados pela equipe de pesquisa) e fontes secundárias (consultas

a arquivos e informações existentes nos endereços eletrônicos de operadoras e

instituições públicas e/ou privadas que atuam direta ou indiretamente no setor de

saúde suplementar).

I – Operadoras de planos de saúde estudados

As operadoras estudadas foram Caixa de Assistência dos Servidores do

Estado de Mato Grosso do Sul – Cassems, Sociedade Beneficente de Campo

Grande - Santa Casa e UNIMED Campo Grande-Cooperativa de Trabalho

Médicos, com sede em Mato Grosso do Sul, e Caixa de Assistência dos

Funcionários do Banco do Brasil – Cassi, com sede fora de Mato Grosso do Sul.

II – Prestadores de serviços de saúde estudados

Proncor, Clínica Campo Grande, Sociedade Beneficente de Campo Grande

–Santa Casa, Unidade de Diagnóstico Avançado de Campo Grande – Unic.

1.7 Limitações da análise de dados.

A análise da composição da oferta de planos de saúde será feita através

do número de beneficiários existentes para cada tipo de plano, levando em

consideração que há uma relação direta entre a oferta e a demanda de planos de

saúde. Os planos de saúde serão analisado segundo a segmentação adotada

pela ANS.

O cadastramento de beneficiários junto à ANS é efetuado pelas operadoras

de planos de saúde que não possuem um sistema de intercâmbio de informações

que permita identificar pessoas beneficiárias de mais de um plano de saúde.

Nesses casos, haverá uma dupla contagem do beneficiário de plano de saúde.

Essa situação ocorre, por exemplo, em contratos coletivos quando os cônjuges de

uma família possuem cada um, um plano de saúde familiar, ou ainda, quando um

deles possui mais de um emprego.

Não foi possível estimar a dimensão dessa dupla contagem pois não foram

identificados estudos que avaliem o volume de beneficiários que estão nessa

situação, no entanto, considerando que a atividade econômica principal do Mato

Grosso do Sul é a agropecuária, onde não há uma prática de oferecer planos de

saúde aos seus trabalhadores, pode-se estimar que essa parcela não atinja um

volume capaz de alterar as conclusões do presente estudo.

2. CARACTERÍSTICAS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR EM MATO

GROSSO DO SUL

2.1. Operadoras De Planos De Saúde Em Mato Grosso D o Sul Cadastradas

Na Ans

Em março de 2007, Mato Grosso do Sul contava com 389 operadoras de

planos de saúde cadastradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

atuando no estado, sendo que apenas 5,40% delas (54/389 operadoras)

possuíam sede no estado (Figura 1).

Figura 1 - Tabela Operadoras de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica com Beneficiários em Mato Grosso do Sul. Março/ 2007.

Operadoras com sede em MS Operadoras com sede fora de MS Total Modalidade da operadora ↓

Número de operadoras

% em relação

ao subtotal

% em relação ao total geral


% em relação

ao subtotal



% em relação

ao subtotal


Autogestão 4 25,00% 19,05% 73 22,96% 19,84% 77 23,05% 19,79% Medicina de grupo 6 37,50% 28,57% 67 21,07% 18,21% 73 21,86% 18,77%

Cooperativa médica 6 37,50% 28,57% 167 52,52% 45,38% 173 51,80% 44,47% Filantropia 0 11 3,46% 2,99% 11 3,29% 2,83% Segur. esp. em saúde 0 10 3,14% 2,72% 10 2,99% 2,57% Administradora 0 0 0 Total (assis. médica e odontológica) 16 100,00% 76,19% 318 100,00% 86,41% 334 100,00% 85,86% Cooperativa odontológica 3 60,00% 14,29% 26 52,00% 7,07% 29 52,73% 7,46% Odontologia de grupo 2 40,00% 9,52% 24 48,00% 6,52% 26 47,27% 6,68% Total (assist. exclus. odontológica) 5 100,00% 23,81% 50 100,00% 13,59% 55 100,00% 14,14%

Total geral 21 100,00% 368 100,00% 389 100,00%

Fonte: ANS

Desse total de operadoras, 85,86% atuam no mercado de planos de saúde

de assistência médica, sendo que há planos de assistência médica que oferecem

a assistência odontológica. O percentual de beneficiários dessa modalidade de

plano em Mato Grosso do Sul é pouco expressiva.

Das operadoras que atuam com planos de assistência médica, 51,80% são

constituídas por cooperativas médicas, seguidas de operadoras de autogestão e

medicina de grupo com 23,05% e 21,86%, respectivamente.

Utilizando como critério de classificação o número de beneficiários de cada

operadora, verificamos que as operadoras de autogestão e cooperativas médicas

se situam no mesmo patamar com 44,13% e 46,59%, respectivamente, dos

beneficiários residentes no estado. As empresas de medicina de grupo possuem

poucos beneficiários no estado pois o total deles atinge o montante de 14.003, ou

seja, apenas 4,24% do total de beneficiários de planos de saúde de assistência

médica no estado (Figura 2).

Figura 2 - Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica segundo a sede da Operadora. Março/ 2007.

Fonte: ANS.

Ao analisarmos as 21 operadoras do estado, verificamos que o mercado

está praticamente dividido em duas grandes operadoras, a Caixa de Assistência

dos Servidores do Estado de MS, com 104.691 beneficiários, e o Sistema Unimed

de Cooperativas de Assistência Médica, composta de todas as seis operadoras

dessa modalidade existentes no estado (Figura 3).

Quantidade

% em relação

ao subtotal


Quantidade

% em relação

ao subtotal


Quantidade

% em relação

ao subtotal


Autogestão 109.843 43,34% 42,28% 35.990 46,72% 44,26% 145.833 44,13% 42,75%

Medicina de grupo 6.732 2,66% 2,59% 7.271 9,44% 8,94% 14.003 4,24% 4,10%

Cooperativa médica

136.871 54,00% 52,68% 17.101 22,20% 21,03% 153.972 46,59% 45,13%

Filantropia 0 276 0,36% 0,34% 276 0,08% 0,08%

Seguradora especializada em saúde

0 16.395 21,28% 20,16% 16.395 4,96% 4,81%

Administradora 0 0 0

Total (assis. médica e odontológica)

253.446 100,00% 97,54% 77.033 100,00% 94,72% 330.479 100,00% 96,87%

Cooperativa odontológica

6.379 100,00% 2,46% 1.335 31,11% 1,64% 7.714 72,30% 2,26%

Odontologia de grupo

0 2.956 68,89% 3,63% 2.956 27,70% 0,87%

Total (assist. exclus. odontológica)

6.379 100,00% 2,46% 4.291 100,00% 5,28% 10.670 100,00% 3,13%

%Total geral 259.825 100% 81.324 100% 341.149 100%

Beneficiários de operadoras com sede fora de MS

Total

Modalidade da operadora ↓

Beneficiários de operadoras com sede em MS

Figura 3 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica Residentes e não Residentes em Mato Grosso do Sul por Modalidade de Operadora. Março/2007.

Fonte: ANS.

Considerando essas duas operadoras, observa-se que o mercado de livre

escolha de planos de saúde de assistência médica no estado é dominado pela

Unimed com 42,81% (141.464/330.479 beneficiários) de todos os beneficiários de

Modalidade Operadora com sede em M ato Grosso do SulBeneficiários residentes em

M S

Beneficiários não residentes

em M S

Total de Beneficiários

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE M S 104.691 4 104.695

FUNDAÇÃO ENERSUL 4.785 57 4.842

ASSOCIAÇÃO SUL-M ATO-GROSSENSE DO M INISTÉRIO PÚBLICO 367 12 379

SESI - SERVIÇO SOCIAL DA INDUSTRIA - DR/M S 0 0 0

Sub-T o ta l (4 Operado ras) 109.843 73 109.916

SOCIEDADE BENEFICENTE DE CAM PO GRANDE 3.144 0 3.144

DOURAM ED ASSIST. M ÉDICO HOSPIT. GLOBAL S/C LTDA. 1.823 0 1.823

M AISSATO E LINS LTDA 1.048 0 1.048

SOCIEDADE BENEFICENTE DO HOSPITAL N. S. AUXILIADOR 716 33 749

PLANOS GARANTIA DE SAÚDE DO HOSP. ADVENTISTA DO PÊNFIGO

1 0 1

M AKTUB CONVENIOS M EDICOS LTDA. 0 0 0


UNIM ED CAM PO GRANDE/ M S COOPERATIVA DE TRABALHOS M ÉDICOS

97.872 3072 100.944

UNIM ED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO 24.609 813 25.422

UNIM ED DE TRES LAGOAS COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO

6.778 517 7.295

UNIM ED AQUIDAUANA - COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO 5.080 11 5.091

UNIM ED DE CORUM BA COOPERATIVA DE TRABALHO M ÉDICO L 2.532 180 2.712

UNIM ED DO ESTADO DE M ATO GROSSO DO SUL FED. ESTADUAL 0 0 0

Sub-T o ta l (6 Operado ras) 136.871 4.593 141.464

Filantropia Nenhum registro encontrado

Seguradora Especializada em Saúde

Nenhum registro encontrado

Administradora Nenhum registro encontrado

253.446 4.699 258.145

UNIODONTO DE CAM PO GRANDE SIST. NAC. COOP. ODONT. 5.168 67 5.235

UNIODONTO DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO ODONT.

1.211 0 1.211

PREV-ODONTO - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA LTDA. 0 0 0


M ARCAFORTE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA. 0 0 0

ORTHOSTETIC INSTITUTO DE ODONTOLOGIA S/C LTDA 0 0 0

Sub-T o ta l (2 Operado ras) 0 0 0

6.379 67 6.446

259.825 4.766 264.591

Total (Excl. Assist. Odont.)

TOTAL GERAL (21 OPERADORAS)

Odontologia de Grupo

Autogestão

Medicina de Grupo

Cooperativa Médica

Cooperativa Odontológica

Total (Assistência M édica e Odont.)

plano de saúde do estado uma vez que a CASSEMS, a outra grande operadora

do estado com 31,68% (104.695/330.479) de beneficiários, não pode ser

equiparada aos demais tipos de operadoras uma vez que ela conta com uma

clientela fechada, constituída pelos servidores públicos estaduais, que paga um

percentual fixo da sua remuneração (complementado pelo governo estadual).

Apesar de poder recusar a adesão ao Plano de Saúde, essa alternativa é a

exceção no serviço público estadual. Nessas condições, o acesso aos serviços da

CASSEMS é essencialmente limitado pela capacidade do indivíduo de ser

admitido no serviço público estadual e não pela capacidade de pagar o preço de

aderir a um plano de saúde.

Apesar de representar apenas 4,79% (19/334) das operadoras de planos

de assistência médica com beneficiários no estado (Figura 1), as 16 operadoras

com sede no estado respondem com um total de 253.446 beneficiários,

representando 76,69% dos beneficiários de planos de saúde de assistência

médica residentes no estado que somam um total de 330.479 beneficiários.

Os planos de saúde de assistência exclusivamente odontológica são

poucos expressivos no estado, pois conta com 5 operadoras, sendo que apenas

duas com beneficiários e que, no conjunto, possuem apenas 6.446 beneficiários.

Figura 4 - Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica e Odontológica Residentes em Mato Grosso do Sul de Operadoras com sede fora de Mato Grosso do Sul. Março/2007.

Fonte: ANS.

As 318 operadoras com sede fora de Mato Grosso do Sul e que possuem

beneficiário de planos de assistência médica no estado totalizam 77.033

M odalidade Operadora com sede fora de M ato Grosso do SulSede da

Operadora

Beneficiários residentes em

M S

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI DF 8.219

GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL DF 6.800

EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS DF 4.692

CAPESESP - CAIXA DE PECÚLIOS, ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DOS SERV RJ 3.558

Outras (69 Operadoras - Média de 185 beneficiários) 12.721

Subtotal (73 Operadoras) 35.990

MEDIAL SAÚDE S/A. SP 2.247

MED NEW - PARTICIPAÇÕES S/S LTDA. AL 1.173



CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SP 6.685

FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO SP 1.977



ASSOCIAÇÃO PRUDENTINA DE EDUCAÇÃO E CULTURA - UNOESTE SAÚDE SP 218

Outras (10 Operadoras - Média de 6 beneficiários) 58

Subtotal (11 Operadoras) 276

BRADESCO SAÚDE S/A RJ 12.144

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A SP 3.706



Administradora Nenhum registro encontrado

Total (Assis. M édica e Odont. - 318 Operadoras)

77.033

UNIODONTO-RJ RJ 719



ODONTOPREV SP 815



Total (Exclusivamente Assistência Odontológica - 50 Operadoras)

4.291

TOTAL GERAL (368 OP ERADORAS) 81.324


Autogestão

Filantropia



Medicina de Grupo

Cooperativa Médica

beneficiários, o que representa 23,31% do total (77.033/330.479 beneficiários) o

que daria, em média, 243 beneficiários por operadora.

Conforme pode ser observado na Figura 4, 35.990 (46,72%) dos

beneficiários de planos de assistência médica são de operadoras de autogestão,

ou seja, que possuem com clientela os seus próprios funcionários, não

participando, portanto, do mercado de saúde suplementar.

Das operadoras que atuam nesse mercado, observamos que a medicina

de grupo e filantropia são pouco expressivas sendo que nas demais modalidades

encontramos uma grande operadora, a saber, a Central Nacional Unimed na

modalidade de cooperativas médicas e a Bradesco Saúde SA na de seguradoras

especializadas em saúde. No entanto, cabe considerar que essas operadoras não

alteram a característica de predomínio em Mato Grosso do Sul das operadoras

com sede no estado.

Pode ser observado que no estado de Mato Grosso do Sul há o predomínio

das operadoras de autogestão (44,13%) e de cooperativas médicas (46,59%),

sendo pouco expressiva a participação das demais modalidades de operadora

(Figura 5).

Quando comparado com a situação da saúde suplementar com o Centro-

Oeste e o Brasil o estado apresenta uma composição da participação das

modalidades de operadora diferenciada do resto.

Na modalidade autogestão o Centro-oeste possui 33,37% dos beneficiários

de planos de assistência médica enquanto no Brasil esse percentual é de

somente 14,04%. Na modalidade medicina de grupo a situação se inverte, pois,

em MS há apenas 4,24% enquanto no Centro Oeste e no Brasil esses

percentuais passam para 18,81% e 38,58% respectivamente. As Seguradoras

Especializadas em Saúde também apresentam essas variações pois a

participação dessa modalidade em MS é de 4,96% enquanto no Centro Oeste é

de 8,54% e no Brasil 12,35%. Em relação às cooperativas médicas, as diferenças

são menores, pois, no MS o percentual é de 45,13%, no Centro Oeste é de

38,84% e no Brasil de 31,71%.

Figura 5 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Modalidade de Operadora em Mato Grosso do Sul, no Centro-Oeste e no Brasil. Março/ 2007.

FONTE: ANS, 2007.

Algumas operadoras oferecem planos de assistência médica e

odontológica, no entanto, o seu número é pouco expressivo, pois, representa

cerca de 5,4% do total de beneficiários de planos de saúde.

A partir dos dados de número de beneficiários por operadora foi possível

identificar as principais operadoras com atuação em Mato Grosso do Sul (Figura

6).

Nº de benficiário

s

% em relação ao

subtotal


Nº de benficiário

s

% em relação ao

subtotal


Nº de benficiários

% em relação ao

subtotal


Autogestão 145.833 44,13% 42,75% 584.497 33,37% 28,76% 5.500.294 14,04% 11,99%

Medicina de Grupo

14.003 4,24% 4,10% 329.452 18,81% 16,21% 15.116.007 38,58% 32,95%

Cooperativa Médica

153.972 46,59% 45,13% 680.369 38,84% 33,48% 12.422.676 31,71% 27,08%

Filantropia 276 0,08% 0,08% 7.741 0,44% 0,38% 1.300.914 3,32% 2,84%


16.395 4,96% 4,81% 149.561 8,54% 7,36% 4.840.557 12,35% 10,55%

Total (Assist. médica e odontol.)

330.479 100,00% 96,87% 1.751.620 100,00% 86,20% 39.180.448 100,00% 85,40%


7.714 72,30% 2,26% 94.315 33,62% 4,64% 1.674.107 24,99% 3,65%


2.956 27,70% 0,87% 186.215 66,38% 9,16% 5.026.236 75,01% 10,95%

Total (assist. excl. Odont.)

10.670 100,00% 3,13% 280.530 100,00% 13,80% 6.700.343 100,00% 14,60%

Total geral 341.149 100,00% 2.032.150 100,00% 45.880.791 100,00%

MS CO BR

Modalidade ↓

Figura 6 - Tabela Principais Operadoras de Planos de Saúde de Assistência

Médica com atuação em Mato Grosso do Sul, segundo Modalidade e Sede da Operadora. Março/ 2007. Fonte: ANS, março/2007.

Modalidade Operadora com sede em MS Operadora com sede fora de MS

Autogestão CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MS

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI (DF)

Medicina de grupo

SOCIEDADE BENEFICENTE DE CAMPO GRANDE

MEDIAL SAÚDE S/A (SP)

Cooperativa Médica

UNIMED CAMPO GRANDE/ MS COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (SP)

Filantropia Nenhum registro encontrado ASSOCIAÇÃO PRUDENTINA DE EDUCAÇÃO E CULTURA - UNOESTE SAÚDE (SP)

Seguradora especializada em saúde

Nenhum registro encontrado BRADESCO SAÚDE S/A (RJ)

2.2 Cobertura Da População Residente Em Mato Grosso Do Sul Por Planos

De Saúde De Assistência Médica.

Com base nas informações dos beneficiários de planos de saúde residentes

em Mato Grosso do Sul cadastrados na ANS (Figura 3 e 4) é possível calcular a

cobertura da população do estado por planos de assistência médica.

Figura 7 - Cálculo da Cobertura da População de Mato Grosso do Sul por Planos de Assistência Médica. Março/ 2007.

Fonte: ANS

A cobertura dos planos de assistência médica em março de 2007 foi de

14,18%, no entanto, de acordo com os dados da PNAD (IBGE), no ano de 2003 a

cobertura da população por planos de saúde obtida na pesquisa foi de 29,80%, ou

seja, mais do que o dobro do que foi calculado com dados da ANS.

Levando em consideração a atual população de Mato Grosso do Sul, esse

percentual apurado na PNAD/2003 representaria cerca de 695.000 beneficiários

no estado. Nesse número estão incluídos os beneficiários de planos de saúde

exclusivamente odontológicos que, no estado, é pouco expressivo, somando

apenas 10.670 beneficiários. Esse excedente de cerca de 385.000 beneficiários é

constituído revelaria uma subestimação importante do número de beneficiários de

planos de saúde no estado.

Tipo de benef iciários

Nº de beneficiários

De operadoras com sede em MS 253.446

De operadoras com sede fora de MS 77.033Total 330.479

De operadoras com sede em MS 6.446De operadoras com sede fora de MS 4.291Total 10.737

De operadoras com sede em MS 259.825

De operadoras com sede fora de MS 81.324Total 341.149

População em MS, segundo Datasus 2.331.248

% da população coberta 14,63%

Total geral

Assistência médica e odontológica

Assistência exclusivamente odontológica

Em princípio, essa diferença poderia ser explicada pela existência de

planos de saúde de operadoras não cadastradas na ANS ou de entidades que

oferecem benefícios assemelhados que não se caracterizariam com um plano de

saúde mas que a população os consideraria como tal uma vez que a PNAD é

baseada na declaração dos entrevistados.

Uma situação identificada na pesquisa foi em relação a uma das

operadoras da modalidade de autogestão cuja clientela é constituída pelos

próprios funcionários, familiares diretos e agregados. A inclusão do funcionário

como beneficiário do plano de saúde ocorre quando é efetivado um contrato por

tempo indeterminado, o que faz com que os beneficiários de contratos

temporários e de curta duração não sejam cadastrados na ANS.

Entre as operadoras não cadastradas na ANS deve-se distinguir aquelas

previstas na Lei 9656/98, ou seja, as pessoas jurídicas de direito público, das que

não as são por falta de declaração, caracterizando uma situação irregular junto à

ANS.

Para explicar essa diferença, seria necessário realizar uma pesquisa em

todas as entidades que oferecem planos de assistência à saúde ou benefícios

assemelhados, o que não foi objeto da presente pesquisa, no entanto, na

tentativa de buscar uma primeira aproximação a esse problema, foi feita uma

pesquisa em sítios da Internet, nas listas telefônicas do estado assim como em

informações obtidas nas entrevistas realizadas.

Na categoria de pessoas jurídicas de direito público, foi identificada uma

universidade pública que atua como uma operadora de autogestão de direito

público, oferecendo benefícios de assistência médica, odontológica e psicológica

amparado pela Portaria n° 1983 de 05/12/2006 do Min istério do Planejamento,

Orçamento e Gestão que normatiza a criação de operadoras de saúde

suplementar para a administração federal.

Na categoria de pessoas jurídicas de direito privado que oferecem planos

de saúde de assistência médica ou odontológica ou benefícios assemelhados

foram identificadas 26 entidades relacionadas na Figura 8.

Figura 8 - Pessoas jurídicas de direito privado que oferecem planos de assistênica médica, odontológica ou assemelhados em Mato Grosso do Sul. Novembro/2007.

Entre essas, caberia ressaltar as entidades denominadas PAX cuja

finalidade principal é o oferecimento de planos de assistência funeral, mas que

oferecem serviços de assistência à saúde e não estão cadastradas na ANS.

Pelos informes publicitários de algumas delas, tudo indica que elas

oferecem planos de saúde que se enquadrariam nos termos da Lei 9659/68, no

entanto, somente um levantamento mais minucioso de cada entidade poderia

esclarecer definitivamente esse assunto. Para reforçar essa possibilidade, foi

possível identificar no cadastro da ANS 3 operadoras com a denominação PAX

classificadas como medicina de grupo: a Pax Domini Vida e Saúde Ltda (com

sede no Espírito Santo); a Pax Saúde Ltda (com sede em Minas Gerais); e a

Unipax Saúde Ltda (também sediada em Minas Gerais).

2.3 Cobertura Da População Residente De Mato Grosso Do Sul Por Planos

De Saúde De Assistência Odontológica

UF NOM E FANTASIA LOGRADOURO NÚM ERO BAIRRO CIDADE TELEFONE

MS Samec Serviço de Assistência Médica Corumbaense Rua Colombo 1249 Centro Corumbá 3231-3308

MS Cooperativa dos Rodoviários do Mato Grosso do Sul

Rua Prof Antônio Pinto Pereira 46 Vila Angélica Jardim 3251-1755

MS Douramed Operadora de Saúde Rua João Rosa Góes 1193 Centro Dourados 3422-6800

MS Med OdontoRua Ver Romeu

Medeiros s/n lt 685D Centro Jardim 3251-6166

MS Medicplan Assistência a Saúde Rua Alan Kardec 87 s 5 Bairro Amambaí Campo Grande 3382-5241

MS MTS Serviços de Saúde Ltda Av Mato Grosso 3407 Resid. Ipanema Campo Grande 3326-5434

MS Nipoassist Saúde Av Mato Grosso 3407Residencial

Ipanema Campo Grande 3326-6229MS Social Saúde Av Afonso Pena 2313 Centro Campo Grande 3324-2234

MS Caixa de Assistência dos Advogados de Mato Grosso do Sul Rua Rui Barbosa 695 Centro Campo Grande 3342-6534

MS Caixa de Assistência Funcionários Municipais de Ponta Porã Av Brasil 4379 Centro Ponta Porã 3431-1495

MS Fundação Enersul 3321-1119

MS Odontoplano Plano de Saúde Odontológico 3384-5601

MS MegaCard Saúde Rua Dom Aquino 1354 Centro Campo Grande 3025-6998

MS Nipoassist Saúde Rua Rui Barbosa Centro Campo Grande 3383-1646MS Nipomed Av. Mato Grosso 3407 Centro Campo Grande 3326-8383

MS Passport System Rua Coimbra 627 Campo Grande 3342-2117 MS Siastema Médico de Saúde Rua Firminóplois 187 Campo Grande 3393-4583

MS Super Card Saúde Rua Abrão Júlio Rahe 14 Centro Campo Grande 3027-5300MS Vidalar Rua Barão de 286 Centro Campo Grande 3382-8000MS Cooperativa Trabalho Médico Duque de Caxias 4019 Centro Apr. do Taboado 3565-1732MS Unimed Aquidauan Rua 7 de Setembro 1259 Centro Aquidauana 3241-3856MS Pax Montreal Rua Faustino 208 Centro Camapuã 3286-1999MS Med Odonto Rua Medeiros s/n Centro Jardim 3314-1054MS Plansmed Planos de Saúde Três Lagoas 3521-7310

MS Corrêa e CIA Empreendimentos 9906-0265MS Prevmax Convênio Odontológico Rua Paranaíba 78 Centro Três Lagoas 3521-9778

Apesar dos avanços na aplicação dos princípios da integralidade da

atenção à saúde, o tradicional recorte entre a medicina e a odontologia, com

predomínio da primeira em relação à segunda, está refletida nas informações

fornecidas pela ANS.

São fornecidos dados de operadoras de planos de saúde de assistência

médica que oferecem assistência odontológica no entanto, a situação contrária

não existe, ou seja, a de operadoras de planos de saúde odontológica que

oferecem assistência médica.

Os dados cadastrados na ANS permitem identificar os beneficiários de

planos de assistência médica que oferecem assistência odontológica de forma

que é possível calcular a cobertura da população por planos de assistência

odontológica.

Figura 9 - Tabela Beneficiários de Planos de Assistência Médica e Odontológica e de Planos de Assistência Exclusivamente Odontológica de Mato Grosso do Sul, Centro Oeste e Brasil. Junho/ 2007.

Fonte: ANS

Em Mato Grosso do Sul o número de beneficiários de planos de assistência

médica que oferecem assistência odontológica, em junho de 2007, era de 18.078

beneficiários, pouco acima do número de beneficiários de planos exclusivamente

odontológicos (16.284 beneficiários).

Conforme pode ser observado nos dados da Figura 9, a cobertura da

população por planos de assistência odontológica é de apenas 1,47%. Uma

Benef.

relação ao total parcial

relação ao Total

geral Benef.


relação ao Total

geral Benef.


relação ao Total

geral

Autogestão 17.985 99% 52% 205.065 99% 40% 2.348.197 68% 20%

Cooper. Médica 10 0% 0% 689 0% 0% 91.038 3% 1%

Filantropia 1 0% 0% 19 0% 0% 70.376 2% 1%

Medicina de Grupo 82 1% 0% 1.700 1% 0% 950.062 27% 8%

Segur. Espec. em Saúde 0 0% 0% 0 0% 0% 150 0% 0%

18.078 100% 52% 207.473 100% 40% 3.459.823 100% 30%

Autogestão 2.418 15% 7% 6.188 2% 0% 56.288 1% 0%

Cooperativa Médica 6 0% 0% 124 0% 0% 35.312 0% 0%

Filantropia 0 0% 0% 0 0% 0% 12.383 7% 0%

Medicina de Grupo 23 0% 0% 11.526 4% 2% 590.639 7% 5%

Seguradora Especializada em Saúde 2.726 17% 8% 30.444 10% 6% 630.829 8% 5%

Cooper. Odon. 8.127 50% 24% 101.790 33% 20% 1.733.772 21% 15%

Odontologia de Grupo 2.984 18% 9% 155.594 51% 30% 5.192.511 63% 63%

16.284 100% 48% 305.666 100% 60% 8.251.734 100% 70%

Total geral 34.362 100% 513.139 100% 11.711.557 100%

Total assis. Médica e odont.

Exc

lusi

vam

ente

odo

ntol

ógic

a

Total Assi. excl. odont.

MS

↓Modalidade

Ufs→

Ass

istê

ncia

méd

ica

CO BR

diferença enorme quando se compara com a cobertura por planos de assistência

médica que é dez vezes maior (14,63%).

Comparando com a região centro-oeste, verificamos que esse percentual é

1,59 vezes maior que o de Mato Grosso do Sul, atingindo percentual de 3,80% de

cobertura. Em relação ao país a diferença é ainda maior pois a cobertura nacional

é de 6,19%.

Esses dados indicam que a preocupação da população sul -

matogrossense com a sua saúde bucal é ainda pouco importante em relação ao

que pôde ser observado na região centro-oeste e no país.

2.4 Composição Da Oferta De Planos De Assistência M édica Segundo

Modalidade De Operadora

A análise da composição da oferta de planos de saúde será feita através

do número de beneficiários existentes para cada tipo de plano, levando em

consideração que há uma relação direta entre a oferta e a demanda de planos de

saúde. Os planos de saúde serão analisado segundo a segmentação adotada

pela ANS.

Figura 10 - Beneficiários de Planos de Assistência Médica segundo a Modalidade da Operadora e a Segmentação de Planos de Saúde em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.

Fonte: ANS

Em relação ao volume de planos de saúde enquadrados na Lei 9656/98

verifica-se que Mato Grosso do Sul apresenta um percentual de beneficiários do

Plano de Referência muito superior ao que é verificado na região Centro-Oeste e

mesmo no país. Mato Grosso do Sul possui 37,83% dos seus beneficiários

Referência Outras Total

Referência Outras Total Ref. Outras Total

Benef. 104.861 38.623 143.484 112.359 472.041 584.400 160.114 5.339.914 5.500.028

% 85,25% 19,11% 44,14% 39,06% 33,09% 34,10% 2,84% 16,51% 14,48%

Benef. 16.734 138.086 154.820 134.001 540.496 674.497 2.510.802 10.069.140 12.579.942

% 13,60% 68,33% 47,62% 46,59% 37,89% 39,35% 44,48% 31,14% 33,12%

Benef. 24 244 268 115 7.626 7.741 205.807 1.093.370 1.299.177

% 0,02% 0,12% 0,08% 0,04% 0,53% 0,45% 3,65% 3,38% 3,42%

Benef. 148 12.789 12.937 21.281 303.267 324.548 2.064.368 12.320.670 14.385.038

% 0,12% 6,33% 3,98% 7,40% 21,26% 18,94% 36,57% 38,10% 37,88%

Benef. 1.232 12.416 13.648 19.875 102.895 122.770 703.197 3.512.613 4.215.810

% 1,00% 6,14% 4,20% 6,91% 7,21% 7,16% 12,46% 10,86% 11,10%

Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995

% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Seg. Espec. em Saúde

Total

Autogestão

Cooperativa Médica

Moda-lidade ↓

UFs→ segm.→

MS CO BR

Filantropia

Medicina de Grupo

regidos pelo Plano de Referência, enquanto que o Centro-Oeste e o Brasil

apresentam um percentual de 16,78% e 14,86%, respectivamente.

O que se observa em MS é que 85,25% do planos de referência estão

concentrados em operadoras de autogestão. Essa situação é decorrente do fato

de que a maior operadora desse segmento (respondendo por 94,60% dos

beneficiários do segmento) foi criada em 2001 após a promulgação da Lei

9656/98.

No caso de operadoras de Autogestão, verificamos que 85,25% dos seus

beneficiários estão regidos pelo Plano de Referência. Já no Centro-Oeste esse

percentual cai para 39,06% e, no nível nacional, esse percentual cai para apenas

2,84%, ou seja, nessa modalidade de operadora o Centro-Oeste é responsável

por 70,17% (112.359/160.114) dos beneficiários de Planos de Saúde de

Referência do país. Por outro lado, a situação se inverte na modalidade de

Medicina de Grupo com o MS apresentando 0,12% de Planos de Saúde de

Referência enquanto o Centro-Oeste apresenta 7,40% e o Brasil 36,57%.

Em relação aos planos de saúde que não são enquadrados como os de

Referência verificamos que apesar de existirem 14 tipos de planos de saúde, as

contratações estão concentradas em cinco tipos de planos.

Figura 11 - Tabela Beneficiários de Planos de Assistência Médica por Modalidade

de Operadora e por Modalidade de Plano de Saúde. Junho/ 2007.

MS Centro Oeste Brasil Segmentação do Plano de Saúde N°

Beneficiários % N°

Beneficiários % N°

Beneficiários %

Referência 122.999 38,15% 287.631 16,78% 5.644.288 14,86%

Hospitalar+Obstetrícia+Ambulatorial+ Odontologia

5 0,00% 18 0,00% 253.512 0,67%

Hospitalar+Obstetrícia+Ambulatorial 152.397 47,27% 965.336 56,32% 21.042.604 55,40%

Hospitalar+Obstetrícia+Odontologia 4 0,00% 1.105 0,06% 21.410 0,06%

Hospitalar+Obstetrícia - 0,00% 20.325 1,19% 518.097 1,36%

Hospitalar(+ou-)Obstetrícia+Ambulatorial 277 0,09% 7.033 0,41% 517.887 1,36%

Hospitalar(+ou-)Obstetrícia+Odontologia - 0,00% - 0,00% 3.444 0,01%

Hospitalar(+ou-)Obstetrícia - 0,00% - 0,00% 3.000 0,01%

Hospitalar-Obstetrícia+Ambulatorial+ Odontologia 18.069 5,60% 206.338 12,04% 2.619.399 6,90%

Hospitalar-Obstetrícia+Ambulatorial 13.273 4,12% 74.362 4,34% 2.594.182 6,83%

Hospitalar-Obstetrícia+Odontologia - 0,00% - 0,00% 8.478 0,02%

Hospitalar-Obstetrícia 736 0,23% 1.897 0,11% 168.446 0,44%

Ambulatorial+ Odontologia - 0,00% 12 0,00% 553.580 1,46%

Ambulatorial 2.036 0,63% 36.518 2,13% 1.557.216 4,10%

Não Informado 12.628 3,92% 113.381 6,62% 2.474.452 6,52%

TOTAL 322.424 100,00% 1.713.956 100,00% 37.979.995 100,00%

Fonte: ANS.

Conforme pode ser observado na Figura 11, em Mato Grosso do Sul há

beneficiários para 10 dos 14 tipos de planos de saúde, no entanto, entre eles há

dois tipos de planos que possuem menos de 10 beneficiários, ou seja,

praticamente inexistente. Neste caso em MS teríamos na prática 08 tipos de

planos de saúde ativos.

Conforme foi constatado no item 2.3 do presente relatório, em MS a

assistência odontológica não constitui uma necessidade importante para os

beneficiários de planos de saúde e isso se reflete nos dados da Figura 11 onde

constatamos que dos seis tipos de planos de saúde que estão em desuso no

estado, 05 oferecem assistência odontológica. Cabe ressaltar que mesmo no

plano da região centro-oeste como no plano nacional, esses 6 tipos de

contratação não são muito significativos.

O plano de saúde mais utilizado é o hospitalar com obstetrícia e

atendimento ambulatorial seguido do Plano de Referência. No nível regional, tanto

para o estado de MS como para o Centro-Oeste, além desses dois tipos de plano,

pode ser citado o Plano Hospitalar sem Obstetrícia com Atendimento Ambulatorial

e Odontológico que em MS atinge 5,56% dos beneficiários de planos de saúde

mas que no Centro-oeste atinge o percentual de 12,04%.

Figura 12 - Beneficiários de planos de saúde de Assistência Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial por Modalidade de Operadora em Mato Grosso do Sul, Centro Oeste e Brasil. Junho/07

Fonte: ANS.

Em relação ao tipo de plano de saúde mais demandado pelos beneficiários

deve ser citado o Plano Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial,

responsável pela maioria dos planos de assistência médica contratados no

município, no estado e no país.

Em Mato Grosso do Sul a Cooperativa Médica tem um papel dominante

com os seus 76,07% de beneficiários de planos de saúde. Essa situação não se

reproduz no nível da região Centro-Oeste cujo percentual é de 45,87% e nem no

nível do país (32,51%). Por outro lado, a Medicina de Grupo que é pouco

expressiva no estado (somente 5,51% dos beneficiários), ao nível nacional ela se

torna a modalidade de operadora com o maior número de beneficiários.

2.5 Composição Da Oferta De Planos De Assistência M édica Segundo

Modalidade De Contratação

Modalidade

Autogestão 16.418 10,77% 185.392 19,20% 1.892.614 8,99%

Cooperativa Médica

115.934 76,07% 442.835 45,87% 6.840.118 32,51%

Filantropia 198 0,13% 6.725 0,70% 618.682 2,94%

Medicina de Grupo

8.446 5,54% 244.852 25,36% 8.531.257 40,54%


11.401 7,48% 85.532 8,86% 3159933 15,02%

Total 152.397 100,00% 965.336 100,00% 21.042.604 100,00%

MS CO BR

A análise da composição da oferta de planos de assistência médica

segundo o tipo de contratação (individual ou familiar; ou coletivo) foi feita a partir

do número de beneficiários de cada tipo de contratação.

Figura 13 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Modalidade de Contratação e Percentual de Beneficiários por Tipo de Contratação em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.

Fonte: ANS

O que se observa é que a estrutura das modalidades de contratação é

comum em todo o país. Em Mato Grosso do Sul e no Centro-Oeste o percentual

de contratos individuais ou familiares é de 16,61% e 16,80%, respectivamente,

enquanto no país esse valor é de 22,16%, ou seja, cerca de 32% maior. Essa

diferença é de se esperar uma vez que no âmbito do país são levados em conta

os estados de maior população e maior poder aquisitivo, o que favorece a decisão

individual de contratar um plano de saúde.

No que ser refere aos planos coletivos, Mato Grosso do Sul apresenta

79,56% de beneficiários, praticamente o mesmo percentual observado no Centro-

Oeste que é de 77,80%. Já no plano nacional esse percentual é um pouco menor

(72,58%) em função da maior participação dos planos individuais ou familiares.

Como já foi observado, Mato Grosso do Sul apresenta um percentual de

beneficiários com Planos de Saúde de Referência acima da média da região

Centro-Oeste e do país: 37,83% contra 16,78% e 14,86%, respectivamente.

Figura 14 - Tabela Beneficiários de Planos de Saúde de Assistência Médica por Tipo de Contratação e Percentual de Beneficiários de Planos de

Referência Outras Total Referência Outras Total Referência Outras Total

Benef. 8.302 45.703 54.005 27.746 260.233 287.979 1.079.960 7.337.355 8.417.315

% 6,75% 22,61% 16,61% 9,65% 18,25% 16,80% 19,13% 22,69% 22,16%

Benef. 114.697 143.947 258.644 259.885 1.073.513 1.333.398 4.564.328 22.545.904 27.110.232

% 93,25% 71,23% 79,56% 90,35% 75,26% 77,80% 80,87% 69,72% 71,38%

Benef. 0 12.448 12.448 0 92.579 92.579 0 2.452.448 2.452.448

% 6,16% 3,83% 6,49% 5,40% 7,58% 6,46%

Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995

% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

MS

Individual ou Familiar

Coletivo

↓Contrat.

UFs→ segm.→

Não Informado

Total

CO BR

Referência (Lei 9656/98) em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/ 2007.

Fonte: ANS

Como pode ser observado nas Figuras 13 e 14, essa situação foi obtida

graças ao alto volume de Planos de Referência dos contratos coletivos firmados

no estado e, conforme a análise feita no item “2.4 Composição da Oferta de

Planos de Assistência Médica segundo Modalidade de Operadora”, a principal

responsável por esse resultado foi uma operadora de autogestão criada após o

advento da Lei 9656/98.

Referência Outras Total Referência Outras Total Referência Outras Total

Benef. 8.302 45.703 54.005 27.746 260.233 287.979 1.079.960 7.337.355 8.417.315

% em relação ao total de segmentações

15,37% 84,63% 100,00% 9,63% 90,37% 100,00% 12,83% 87,17% 100,00%

Benef. 114.697 143.947 258.644 259.885 1.073.513 1.333.398 4.564.328 22.545.904 27.110.232


44,35% 55,65% 100,00% 19,49% 80,51% 100,00% 16,84% 83,16% 100,00%

Benef. 0 12.448 12.448 0 92.579 92.579 0 2.452.448 2.452.448


100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Benef. 122.999 202.098 325.097 287.631 1.426.325 1.713.956 5.644.288 32.335.707 37.979.995


37,83% 62,17% 100,00% 16,78% 83,22% 100,00% 14,86% 85,14% 100,00%

CO BR

Não Informado

Total

Individual ou Familiar

Coletivo

ContratoUFs→ segm.→

MS

Figura 15 - Beneficiários de planos de saúde de Assistência Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial por Modalidade de Contratação em Mato Grosso do Sul, Centro-Oeste e Brasil. Junho/2007

Fonte: ANS

Analisando o Plano Hospitalar com Obstetrícia e Assistência ambulatorial,

o mais demandado pelos beneficiários, verifica-se que a situação de Mato Grosso

do Sul se assemelha à média do país tanto para contratos individuais ou

familiares como para os contratos coletivos. Em relação à região Centro-Oeste

observa-se um menor percentual de beneficiários de planos individuais e

familiares (15,14%).

MS CO BR ↓Contratação

Benef. % Benef. % Benef. %

Individual ou Familiar 8.302 6,75% 146.163 15,14% 4.471.487 21,25%

Coletivo 114.697 93,25% 818.985 84,84% 16.555.445 78,68%

Não Informado 0 0,00% 188 0,02% 15.672 0,07%

Total 122.999 100,00% 965.336 100,00% 21.042.604 100,00%

3. ESTRATÉGIAS E MECANISMOS DE REGULAÇÃO DAS OPERAD ORAS DE

PLANOS DE SAÚDE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA EM MATO GROSS O DO

SUL

3.1 Estratégias E Mecanismos De Regulação Adotados Pelas Operadoras De

Planos De Saúde Junto A Prestadores Médicos E Hospi talares (Relações

Entre Provedores De Serviços E Operadoras)

Para compreender a situação da saúde suplementar foi objeto deste estudo

o principal estabelecimento de cada modalidade de operadora existente em Mato

Grosso do Sul, ou seja, uma operadora de autogestão, uma cooperativa médica e

uma de medicina de grupo. Não existem no estado operadoras das demais

modalidades.

A escolha das operadoras foi feita em função da sua representatividade

(Fig. 3). A principal operadora de autogestão do estado agrega 95,25%

(104.695/109.916) dos beneficiários da modalidade e a cooperativa médica,

71,36% (100.944/141.46). Neste último caso, as demais operadoras integram o

mesmo sistema cooperativo, e se as considerássemos representariam a

totalidade dos beneficiários da assistência médica dessa modalidade. Quanto à

medicina de grupo, foi utilizada apenas a maior operadora (que agrega 46,03%

(3.144/6.765) dos beneficiários da modalidade) uma vez que o total de

operadoras dessa modalidade soma apenas 2,62% (6.765/258.145) de

beneficiários, ou seja, possui um papel pouco significativo no mercado de

assistência médica suplementar em Mato Grosso do Sul.

Em Mato Grosso do Sul 79,56% dos beneficiários de planos de saúde

usufruem de contratos coletivos de assistência médica (Figura 12) o que faz com

que os termos dos planos possam ser negociados diretamente ente a operadora e

o prestador, ou seja, apenas 16,61% dos beneficiários de contratos individuais ou

familiares necessitam de uma ação mais incisiva da ANS para garantir os seus

direitos assistenciais. Essa é uma característica nacional pois 71,38% dos

beneficiários do país de planos de assistência médica fazem parte de contratos

coletivos.

Em Mato Grosso do Sul, mesmo os planos de contratos coletivos são

constituídos de planos de saúde que são oferecidos a beneficiários individuais ou

familiares. O fator preço certamente é diferente mas a assistência recebida por

ambos os tipos de contratos são os mesmos. Com esse procedimento respeita-se

o princípio de igualdade no tratamento assistencial oferecido e os mecanismos de

regulação existentes serão, portanto, comuns a todos os beneficiários de um

mesmo tipo de plano de saúde.

Para a determinação da remuneração dos prestadores de serviços de

saúde as operadoras do estado se utilizam das tabelas das entidades da

categoria. A utilização dessas tabelas para a definição dos preços praticados

pelos prestadores cria uma uniformização no custo das operadoras de forma que

outros fatores, como qualidade do serviço, passem a ser mais importantes no

processo de credenciamento de um prestador.

O processo de credenciamento de novos prestadores pela operadora de

autogestão assim como pela de medicina de grupo inicia quando se constata uma

falta ou uma sobrecarga de atendimento dos beneficiários em uma dada

especialidade. A capacidade de atender a demanda é o princípio adotado por

essas operadoras e a escolha dos prestadores é baseada na disponibilidade do

serviço e no grau de especialização do profissional ou serviço.

Figura 16 - Profissionais e serviços de saúde credenciados por especialidade por operadoras pelas operadoras de planos de saúde com sede em Campo Grande – MS. Novembro/2007.

A cooperativa médica possui um número de beneficiários semelhante à

operadora de autogestão, no entanto, o número de estabelecimentos

credenciados por especialidade é quase o dobro do de autogestão (Figura 16).

Neste caso, a operadora procura priorizar a satisfação da sua clientela,

contemplando a diversidade das suas necessidades através da ampliação do

número de prestadores credenciados.

A incorporação tecnológica através do credenciamento de novos serviços

também obedece aos princípios de necessidade, disponibilidade no mercado,

grau de especialização e na reputação do estabelecimento no mercado.

Somente uma operadora declara classificar os hospitais de acordo com o

seu nível de incorporação tecnológica uma vez que isso contribui para a melhoria

da qualidade do atendimento do beneficiado.

No que se refere a compras de material as principais operadoras realizam

compras para o suprimento dos hospitais contratados, particularmente no que se

refere a órteses e próteses. Nesse processo de compra o critério custo-benefício

é o adotado para a tomada de decisão. A operadora de medicina de grupo, que é

uma entidade de pequeno porte, só realiza compras de medicamentos para os

seus prestadores e, isto, orientado pela busca do menor preço.

Operadoras → Cooperativa Médica Autogestão Medicina de Grupo

CREDENCIADOS (*) ↓

N° Credenciados %

N° Credenciados %

N° Credenciados %

Profissionais 1.204 86,56% 616 82,80% 605 93,08%

Clínicas, clínicas de reabilitação, institutos e/ou laboratórios

164 11,79% 128 17,20% 45 6,92%

Hospitais gerais e/ ou especializados

23 1,65% 10 1,34% 1 0,15%

Total de Credenciados 1.391 100,00% 744 100,00% 650 100,00% (*) Um profissional pode estar cadastrados mais de uma vez de acordo com as especialidades

Todas as operadoras, nos casos de emergência, autorizam o atendimento

sem autorização prévia. Nos casos urgência e ou impossibilidade de autorização

prévia da operadora, é liberado o acesso, exceto para os procedimentos de média

e alta complexidade.

As principais operadoras declaram ter divergências com os prestadores,

principalmente no que se refere aos atendimentos sem autorização prévia da

operadora. A operadora de autogestão ressalta também os procedimentos

realizados fora do protocolo ou da cobertura do plano. A operadora de medicina

de grupo citou não ter problemas ou divergências com os prestadores.

Nenhuma operadora se utilizou da concessão de bônus ao prestador.

As operadoras não possuem políticas especificas para avaliar a qualidade

dos prestadores. Essa avaliação seria feita pelos próprios prestadores na medida

em que haveria uma segregação natural dos serviços de menor qualidade.

Para disciplinar e controlar os procedimentos médico-assistenciais as

operadoras se utilizam de protocolos definidos pelas sociedades de especialistas

ou órgãos oficiais do estado.

Quanto às glosas nas faturas hospitalares, somente uma operadora se

pronunciou a respeito informando que elas atingiriam um montante de 10% das

faturas mas que com a ação das auditorias, esse volume tem reduzido

substancialmente uma vez que esse percentual já chegou a atingir níveis

próximos dos 40%.

3.2 Controle E Disciplinamento Da Prática De Profis sionais De Saúde

Os profissionais de saúde, como prestadores de operadoras de planos de

saúde, possuem uma larga margem de autonomia no desenvolvimento da sua

prática profissional. A utilização de procedimentos de menor custo e/ou de menor

complexidade dependem exclusivamente da indicação do profissional.

De acordo com o tipo de plano, é necessária uma autorização prévia ou,

em outros casos, de uma autorização da auditoria médica (Ex. cardiotocografia

fetal, ultrasom , Doppler). Algumas operadoras ainda exigem o co-pagamento.

As operadoras forneceram a informação de que elas não definem

protocolos clínicos. Elas utilizam os protocolos definidos pelas sociedades de

especialidade e organismos oficiais para orientar a conduta médica e o número de

procedimentos a serem utilizados. Os procedimentos que não se enquadram ou

extrapolam os parâmetros definidos no protocolo são analisados pelos médicos

auditores a fim de serem liberados.

Em relação ao acompanhamento à gestante de alto risco, a conduta aceita

pelas operadoras é aquela definida pelo médico que está assistindo a gestante,

não havendo portanto neste caso, protocolos a serem seguidos.

Os excessos de procedimentos solicitados pelos prestadores não são

coibidos no ato pela operadora. Segundo a operadora de autogestão, nesses

casos os procedimentos são autorizados, no entanto, essas situações são

acompanhadas pela controladoria de contas e quando são constatados os

excessos, o prestador é chamado e cada uma é analisada caso a caso.

Os conselhos de especialistas e as consultas bonificadas não foram

citadas na pesquisa realizada junto às operadoras.

3.3 Controle E Disciplinamento Da Utilização Pelos Usuários (Garantias

Assistenciais)

A garantia assistencial de um plano de saúde pode ser definida como a

capacidade com que um beneficiário, ao surgir uma necessidade de saúde,

consegue obter a assistência necessária sem entraves e sem demora que

possam por em risco a sua recuperação da saúde ou a sua integridade física,

psicológica ou moral.

Isto significa ter à sua disposição os recursos necessários para recuperar a

sua saúde que vão desde a existência de uma rede de serviços de saúde que

contemple o conjunto de necessidades de saúde, o acesso e a facilidade de

usufruir os serviços necessários.

Em Mato Grosso do Sul a operadora de medicina de grupo, concentra todo

o tratamento de internação em apenas uma unidade hospitalar (ou seja, foi em

torno dessa unidade que a operadora foi criada), o que limita a possibilidade do

beneficiário de obter a assistência de estabelecimentos que possuam um nível de

excelência maior do que a da sua operadora. De qualquer forma, deve ser

ressaltado que essa limitação de oferta tem com conseqüência a obtenção de

custos mais baixos de tratamento e, conseqüentemente, de custos mais

reduzidos dos planos de saúde, o que é um fator essencial para ter

competitividade em uma economia de mercado.

A autorização para ter acesso aos procedimentos diagnósticos e

hospitalares é outro fator que dificulta a obtenção dos serviços necessários, no

entanto, é um procedimento utilizado por todas as operadoras para conter a

utilização dos serviços de saúde, em particular, nos procedimentos de média e

alta complexidade e de alto custo.

Para a realização de exames de investigação fetal (ultrasom, Doppler e

cardiotocografia fetal) é necessária a liberação da solicitação médica e da

autorização de acesso. Por outro lado a operadora de medicina de grupo

dispensa a autorização, bastando a liberação da solicitação médica.

Quanto aos cuidados dos recém nascidos, todas as operadoras garantem o

atendimento no CTI e na UTI neonatal sem autorização prévia.

Uma vez disponibilizado o uso do serviço, é necessário ter condições de

utilizar o serviço. Entre os procedimentos utilizados temos o fator moderador que

só é utilizado pela cooperativa médica e em um dos tipos de plano de saúde que

pode ser tanto individual como coletivo. Um outro procedimento utilizado é a co-

participação, mais efetiva pelo custo mais elevado para a utilização do serviço,

que é utilizada pela operadora de autogestão nos seus planos de saúde e

também pela operadora de medicina de grupo nos seus contratos coletivos.

Esses procedimentos que buscam uma contenção na utilização dos

serviços de saúde, embora tragam consigo uma dose de discriminação, eles são

comumente utilizados pelas operadoras de planos de saúde na busca de uma

maior racionalização do consumo de serviços de saúde.

Nos casos de emergência todas as operadoras permitem o atendimento

sem necessidade de autorização prévia enquanto que nos casos de urgência, em

geral, é solicitada a apresentação da autorização no primeiro dia útil após o

atendimento.

Um outro fator que contribui para a obtenção dos serviços necessários é a

informação e o conhecimento dos recursos disponíveis e dos direitos do

beneficiário. Nesse sentido, nenhuma das três operadoras dispõem do “Call

Center 0800”, no entanto, todas possuem centrais de atendimento telefônico que

cumpririam, não com a mesma eficiência, esse mesmo papel, fornecendo

informações, orientando o uso e dos serviços e autorizando procedimentos, em

geral, os de menor complexidade e custo.

A disponibilidade de informações e clareza nos procedimentos adotados

pela operadora também constituem fatores que garantem a utilização dos

serviços de saúde. Duas operadoras fornecem informações para os beneficiários

através das normas e regulamentos de utilização dos serviços assim como

através de sítios na Internet, o que não ocorre com a operadora de medicina de

grupo que assegura, no entanto, todas as orientações através de seus

atendentes.

As duas principais operadoras do estado possuem programas que facilitam

a aquisição de medicamentos através da venda de produtos a preços reduzidos

ou a preço de custo, contribuindo para assegurar o cumprimento do tratamento

prescrito.

Outros fatores contribuem para garantir a assistência necessária, no

entanto, elas dependem do plano de saúde contratado como os serviços de

assistência farmacêutica, assistência domiciliar, transporte pré-hospitalar,

transporte aéreo, entre outros.

Quanto à satisfação dos usuários dos planos de saúde, as operadoras não

têm mecanismos sistemáticos de avaliação. No entanto, relatam que as

ouvidorias ou o volume reclamações constituem indicadores do satisfação dos

beneficiários. Houve relatos de pesquisas pontuais realizadas sobre a satisfação

dos beneficiários dos planos das operadoras.

4. POLÍTICA E ORGANIZAÇÃO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Analisando as principais operadoras de Mato Grosso do Sul é possível

constatar que elas estão caminhando para níveis mais elevados de estruturação e

organização. Todas as operadoras já implantaram o Sistema de Troca de

Informações em Saúde Suplementar – TISS e estão implantando sistemas

próprios de informações como o Cadastro da Clientela, registro de todos os

procedimentos utilizados pelos beneficiários sendo que uma delas já está

desenvolvendo um sistema de prontuários médicos.

Nos mecanismos de gestão interna da operadora pode-se observar a

informatização de controles internos, sistemas administrativo-financeiros, de

informações gerenciais e de comunicação com os beneficiários. Não se observa

ainda um maior investimento na obtenção e uso de informações de cunho clínico

e epidemiológico.

Deve ser ressaltado a importância e o espaço que vem ocupando a área de

auditoria. Além de desempenhar a função de controle, a auditoria está passando

a desempenhar papeis de avaliação de serviços e de provedor de subsídios para

a gestão de prestadores.

Associado a esse papel de auditoria técnica, as operadoras utilizam

indicadores de utilização de serviços para identificar os excessos e chamar

aqueles que se enquadraram nessa situação para prestar esclarecimentos.

Considerando que as operadoras estudadas são hegemônicas na sua

modalidade de operadora, em função das suas particularidades, elas possuem

políticas de atuação diferenciadas.

A cooperativa médica tem como estratégia o oferecimento de uma rede de

serviços mais ampla de forma a satisfazer a demanda dos seus beneficiários. É a

operadora com o maior número de prestadores individuais e empresariais (vide

figura 16), com quase o dobro dos prestadores das duas outras operadoras. Pelo

fato de atuar em um mercado de livre escolha, o custo dessa maior oferta de

serviços, conforme as suas necessidades, pode ser repassado para o preço dos

planos de saúde.

A operadora de autogestão, por contar com uma fonte fixa de recursos (um

percentual da remuneração do servidor complementado com um percentual pago

pelo estado) tem a necessidade de racionalizar o seu custo para viabilizar o

funcionamento da operadora. A política adotada pela operadora é a de concentrar

um alto volume de atendimento nos principais prestadores de serviços de saúde

para negociar preços mais baixos para a prestação de serviços. A operadora

estima que com essa política se esteja obtendo uma redução de 20% a 40% em

relação ao valor pago pelas demais operadoras do estado.

A operadora de medicina de grupo, por ter com base o maior hospital do

estado, ela tem a política de concentrar o atendimento hospitalar no seu próprio

hospital, oferecer uma rede limitada mas completa de serviços de diagnóstico e

tratamento ambulatorial e oferecer uma rede ampla de prestadores individuais

(que equivale à rede da operadora de autogestão que tem um número de

beneficiários pelo menos 30 vezes maior).

As operadoras que emitiram parecer sobre as possibilidades de articulação

com o SUS tiveram opiniões controversas. Uma operadora considera essa

articulação possível mas não explicitou quais seriam as situações em isso poderia

ocorrer. A outra operadora foi taxativa sobre a impossibilidade de articulação

argumentando que o SUS era para todos e que o papel da saúde suplementar,

como o seu próprio nome sugere, é o de oferecer aquilo que o SUS não pode

oferecer. Nesse sentido, não caberia à operadora ressarcir a utilização dos

serviços do SUS e que se por alguma razão houvesse que pagar, deveria ser no

mesmo valor que o SUS remunera os serviços conveniados.

Em relação ao uso do SUS pelos beneficiários das operadoras, elas

citaram que isso só ocorria quando o beneficiário tinha a necessidade de um

serviço que a operadora não dispunha no local, conseqüentemente, o número de

casos, apesar de existir, não era muito alto.

Nenhuma das operadoras citou a existência de mecanismos de avaliação

da qualidade dos serviços dos prestadores. Uma da operadoras argumentou que

esse processo ocorria naturalmente com a exclusão gradativa do serviço pelos

próprios prestadores através de uma menor utilização dos seus serviços.

5. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em relação à assistência médica o mercado de saúde suplementar em

Mato Grosso do sul é altamente concentrado, com uma operadora com sede no

estado predominando em cada uma das modalidades existentes: autogestão,

cooperativa médica e medicina de grupo, sendo que esta última é pouco

expressiva em termos de número de beneficiários.

As operadoras com sede fora do estado possuem 23,31% dos beneficiários

de planos de saúde residentes em Mato Grosso do Sul mas que estão dispersos

em 318 operadoras. Desse total, 46,72% são beneficiários de operadoras de

autogestão e que não disputam o mercado de planos de saúde. As demais

operadoras que participam do mercado de saúde suplementar do estado não

apresentam um volume de beneficiários capaz de alterar o predomínio das

operadoras com sede no estado.

O mercado de planos de saúde de assistência odontológica é incipiente no

estado com apenas 1,47% de cobertura, incluindo nesse percentual os

beneficiários das demais operadoras do país. Se considerarmos somente as

operadoras com sede no estado esse percentual cai para 0,70%.

A cobertura da população de Mato Grosso do Sul com planos de

assistência médica é de 14,18%, pouco acima dos 12,65% do Centro-Oeste e

abaixo da média nacional que é de 20,03%.

Os dados acima se referem aos beneficiários cadastrados na ANS, no

entanto, esse percentual difere em muito da cobertura de 29,80% obtida pelo

IBGE na PNAD de 2003.

Na pesquisa realizada foi possível identificar que nessa diferença estariam

incluídos beneficiários de operadoras de pessoas jurídicas de direito público,

beneficiários de operadoras que deveriam estar cadastradas na ANS mas que

ainda não o fizeram, e beneficiários de entidades que oferecem benefícios na

área da assistência à saúde (que não seriam enquadrados como planos de

saúde) mas que a população os considera como tal.

Essa diferença é significativa e mereceria ser investigada para que se

possa ter uma avaliação da real cobertura da população por planos de assistência

médica e odontológica no estado.

Em relação à segmentação dos planos de saúde, Mato Grosso do Sul

possui 37,83% de beneficiários de planos de referência, mais que o dobro do que

ocorre no Centro-Oeste e no Brasil onde esses percentuais atingem 16,78% e

14,86%, respectivamente. Esse resultado foi atingido devido à criação de uma

operadora de autogestão após a Lei 9656/98, conseqüentemente, os seus planos

estão enquadrados nos termos da nova lei.

O tipo de plano de saúde com assistência hospitalar e obstétrica e

assistência ambulatorial, com 46,88% de todos os beneficiários, é o mais

demandado no estado, acompanhando uma característica nacional.

Quanto ao tipo de contratação, os 79,56% de beneficiários de contratos

coletivos do estado, também não difere significativamente do que ocorre no

Centro-Oeste e no Brasil onde esse percentual é de 77,80% e 71,38%,

respectivamente.

Em relação aos mecanismos de controle e disciplinamento da prática

médica, de acordo com as informações obtidas nas operadoras pesquisadas, a

autonomia do profissional é assegurada. Nos levantamentos feitos não se

constatou a existência de mecanismos unilaterais de restrição da prática médica

que tenham sido adotadas pelas operadoras.

O que se constatou é a existência de um controle realizado por áreas

técnicas (auditoria, controladoria, consultorias especializadas) baseado nos

protocolos estabelecidos pelas sociedades de especialidade ou por outros

organismos reconhecidos nacional ou internacionalmente. Quando são

observados desvios importantes, as áreas técnicas atuam diretamente ou através

da administração da operadora, na busca de esclarecimentos e entendimento

podendo, no entanto, chegar à adoção de medidas mais restritivas da prática

médica o que, segundo as operadoras, tem sido a exceção.

Quanto à oferta de serviços de saúde pelas operadoras, o que se pôde

observar é que as principais operadoras possuem estratégias próprias à sua

situação no mercado. A operadora de maior porte do mercado de livre escolha

oferece uma gama se prestadores mais extensa de forma a poder melhor atender

as demandas dos seus beneficiários, conseguindo dessa forma fornecer um maior

poder de atração aos seus planos. A operadora de autogestão, por ter uma fonte

de financiamento limitada, busca concentrar os atendimentos em poucos

prestadores para racionalizar e reduzir os seus custos através da obtenção de

condições mais favoráveis de contratação de prestadores. A operadora de

medicina de grupo, de pequeno porte, busca concentrar os atendimentos de

maior custo em poucas (laboratórios, clínicas e hospitais) ou em uma única

unidade (hospitalar) e oferecer uma ampla rede de prestadores especializados de

forma a atender adequadamente a diversidade de demandas de baixa

complexidade de seus beneficiários e, com essa estratégia, obter custos mais

baixos e competitivos com as outras operadoras do setor.

Verificou-se que a ampliação da rede é presidida fundamentalmente pela

demanda, ou seja, quando é observada a sobrecarga de algum tipo de

procedimento ou área especializada. Nesses casos são credenciados novos

prestadores que são escolhidos pela disponibilidade e pela competência técnica.

Quando se trata da incorporação de novas tecnologias é necessário que

haja uma demandada, que a tecnologia seja reconhecida pelas sociedades de

especialidade e que seja recomendado por consultorias especializadas. Esses

critérios não são seguidos quando há uma determinação dos órgãos

controladores da saúde suplementar no país.

Não se observou na pesquisa realizada a utilização pelas operadoras de

mecanismos que afetassem o acesso à utilização dos serviços assistenciais a não

ser os tradicionalmente utilizados pelas operadoras do setor. O que observou foi

uma busca de contenção do uso de procedimentos acima do que é definido nos

protocolos médicos, particularmente nos problemas de maior custo ou de maior

complexidade.

As ações de prevenção da doença e de promoção da saúde ainda não

constituem uma prática efetiva das operadoras podendo, no entanto, ser

observado uma preocupação crescente com essas ações através do aumento de

ações de prevenção e promoção voltadas às doenças cardiovasculares, as

doenças crônico-degenerativas e ao período gestacional.

Quanto às possibilidades de articulação com o SUS, apesar das opiniões

divergentes dos entrevistados que se manifestaram a respeito, se prevalecer a

opinião da operadora mais importante, pode-se dizer essa articulação é pouco

viável em função da diferença de concepção do papel das operadoras de saúde

suplementar. Há o entendimento que a saúde suplementar deve oferecer aquilo

que o SUS não pode oferecer para todos, logo, que não caberia ressarcimento ao

SUS contudo, se houver a obrigatoriedade de ressarcimento, que essa deveria

ser no mesmo valor que o SUS paga aos prestadores.

Em relação ao relacionamento com os beneficiários, o que se observa é

ainda a falta de uma ação ativa das operadoras que permita aos beneficiários

uma melhor utilização dos recursos disponíveis para resolver os problemas de

saúde que incidem sobre os beneficiários de planos de saúde.

As operadoras possuem centrais de atendimento, de normas e

procedimentos escritos, de sítios na Internet que estão à disposição do

beneficiário mas que dependem de uma iniciativa do beneficiário, o que nem

sempre ocorre por falta de conhecimento dos serviços oferecidos ou dos

benefícios previstos no seu plano de saúde ou por falta de consciência dos seus

direitos. Nesse sentido haveria a necessidade de que as operadoras tomassem a

iniciativa de apropriar os beneficiários dos seus planos de saúde das condições

necessária para que eles usufruam plenamente dos serviços de saúde

contratados através do seu plano de saúde.

6. BIBLIOGRAFIA

Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Dados eletrônicos. Ano 1, mar. 2006. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. 270 p. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar: uma nova perspectiva no processo de regulação. Rio de Janeiro: ANS, 2004. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. Planos de Saúde: nove anos após a Lei 9.656/96. São Paulo: CRM/SP, IBDC, maio 2007. 79 p. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003: Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE.

7. ANEXOS

7.1. Questionários

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA PRESTADORES DE SERVI ÇOS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR 1) O prestador pertence à rede própria (de alguma operadora) ou é credenciado pela operadora? □ Rede própria □ Credenciado

Especificar a quais operadoras estão credenciadas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1) O prestador é: □ Privado □ Filantrópico □ Público

Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital: [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Responsável Técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

2) O hospital possui Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES? 2 Sim CNES N.___________ 3 Não 3) Este serviço é credenciado ao SUS? □ Sim □ Não 4) Qual o número total de leitos do hospital? _____________________ 5) Número de leitos por especialidade:

Obstétricos e ginecológicos Clínica Pediatria Cirurgia UTI UTI NEONATAL Outros

6) Qual o número de leitos credenciados pelo SUS: ______________________________________________________ 7) Qual o número de leitos contratados ou credenciados por operadoras? _______________________________________________________ 8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? □ Interconsultas? urgência/emergência? □ Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia □ Centro Cirúrgico □ UTI □ Hemodinâmica □ Hemoterapia □ Hemodiálise □ Quimioterapia □ Radioterapia □ Centro Obstétrico □ Neonatologia □ Hospital/dia □ Outros Especificar__________________________________________________ 9) Há diferenças entre o relacionamento do hospital com operadoras sediadas no Estado e com aquelas sediadas em outras unidades da federação? □ Sim. □ Não.

10) Em caso afirmativo, que conseqüências têm o fato de a operadora ter a sede em outro estado? □ Lentidão na concessão de autorizações; □ Menor fiscalização/controle do prestador; □ Menor contato com o beneficiário, dirimindo, assim, impasses cujo impacto é negativo

para o prestador; □ Outras. Citar: _____________________________________________________ 11) A maioria dos acessos às internações ocorre através de: □ Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora □ Encaminhamento do médico do próprio hospital □ Encaminhamento realizado pela própria operadora □ Outro Especificar _________________________________________________ 12) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia da operadora? □ Sim □ Não 13) Existe pagamento de internação por “pacote ”? □ Sim □ Não 14) Em caso afirmativo, em qual procedimento? □ Parto normal □ Parto cesáreo □ cardiologia □ Ortopedia □ Outros Especificar ________________________________________________

15) Como se dá a negociação com a operadora acerca dos valores e qual a composição tecnológica dos pacotes ou a composição de pacotes? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 16) Há auditor permanente da operadora no hospital? □ Sim □ Não 17) O Hospital possui serviço de auditoria interna? □ Sim □ Não 18) Qual o impacto da presença do auditor no hospital? □ Acelera a concessão de autorização prévia; □ Reduz a liberdade da prática médica; □ Aumenta a previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital; □ Outros. Citar: __________________________________________________

19) Nos casos de urgência, em caso de impossibilidade de autorização prévia da operadora (em situações em que o atendimento é realizado à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ A operadora mantém serviço de atendimento 24 h para autorizações □ Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende □ Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

□ Não necessita de autorização prévia □ Outros Especificar_________________________________________________

20) A operadora exige algum tipo de autorização para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? □ Sim, sempre. • Sim, para alguns procedimentos ou exames. Indique quais: • Não

21) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

22) A transferência para CTI de outro prestador ocorre através: □ De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e a transferência

para o CTI □ De encaminhamento pela operadora □ Outro Especificar ________________________________________________

23) Quais os critérios seguidos pelo hospital para a assistência de cuidados intensivos: □ Segundo definição do médico. □ Protocolo definindo critérios para atendimento □ Renovação de autorização para permanência no CTI □ Outro Especificar_________________________________________________ 24) A operadora autoriza a transferência de pacientes do pronto-socorro para a enfermaria antes das 12 horas previstas em alguns contratos? □ Sim. □ Não. 25) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

26) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto: □ Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré-natal, com guia

previamente autorizada

□ Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade □ É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou

credenciada □ Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga □ Outro Especificar_________________________________________________

27) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? □ Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/ credenciada. □ Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em

função da disponibilidade do momento □ Outro Especificar_________________________________________________

28) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal ocorre através de: Liberação conforme solicitação do médico assistente Autorização prévia da operadora Outro Especificar__________________________________________________ 29) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através da: □ Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência

para o UTI □ Da operadora, que define a internação □ Outro Especificar__________________________________________________

30) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O beneficiário busca um hospital credenciado □ O médico interna o beneficiário no hospital credenciado de sua escolha □ A operadora indica o hospital credenciado □ Outro Especificar__________________________________________________

31) Como ocorre o acesso para o uso de stents: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Concessão pela Operadora □ Outros Especificar__________________________________________________

32) A implantação de stent requer: □ Indicação do médico assistente □ Constar de protocolo da sociedade brasileira de cardiologia □ Constar de protocolo próprio. □ Outra. Especificar: _______________________________ 33) Caso exista indicação médica, como se dá o acesso ao uso de stents? □ Liberação mediante solicitação médica; □ Autorização prévia □ Depende do tipo de plano (individual ou coletivo); □ Outra. Especificar:__________________________________________________

34) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur). □ Protocolo □ Indicação médica □ Autorização mediante auditoria □ Não há cobertura 35) Este hospital utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? □ Sim □ Não Caso utilize, para quais situações?__________________________________ 36) Quem define os protocolos: □ A operadora □ O próprio hospital □ As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em

critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) □ O SUS □ Outros Especificar_________________________________________________ 37) Os protocolos clínicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opção): □ Orientação da conduta médica □ Definição do tipo de procedimentos a ser solicitados □ Outros Especificar ________________________________ 38) O Hospital tem definido normas e rotinas que abordam: □ Definição do número de procedimentos a serem autorizados (é fluxo de atendimento) □ Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário (é fluxo de atendimento) □ Outros Especificar__________________________________________________ 39) Havendo necessidade de procedimento que não conste ou exceda o número previsto pelo protocolo, a conduta adotada é: □ Não há cobertura prevista □ Há exigência de uma autorização prévia □ A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________ 40) Como a operadora se comporta quanto à reutilização de materiais, como o shaver e o filtro para hemodiálise? □ Segue regulamentação da Anvisa que condena a reutilização dos materiais e, portanto, paga-os integralmente; □ Paga apenas uma fração do valor dos materiais, sinalizando assim que os materiais devem ser reutilizados.

41) Quais as situações/procedimentos mais sujeitos à glosa?

□ Atendimento em UTI, sem autorização prévia; (Internações sem autorização prévia/apartamentos) □ Atendimento em UTI de paciente em situação irregular com a operadora; □ Medicamentos; □ Insumos e materiais; □ Órteses e próteses; □ Honorários médicos; □ Mudanças de procedimentos; □ Procedimentos não incluídos em protocolo ou em número superior ao estabelecido

42) Há uma estimativa de quanto as glosas representam do faturamento do hospital junto à operadora? ( indicar %) 43) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras acerca dos procedimentos realizados? □ Revisão técnica; □ Auditoria; □ Glosa direta. □ Outro. Citar: ______________________________________________________

44) A nova legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) trouxe alterações no relacionamento do hospital com a operadora? □ Não. □ Sim. Citar: ______________________________________________________ 45) Há diferenças no relacionamento do hospital com as diferentes modalidades de operadoras (medicina de grupo, cooperativa, autogestão seguradoras, filantrópicas)? □ Sim. □ Não. 46) Em caso afirmativo, quais modalidades de operadora estão mais fortemente associadas às características listadas? 44.1

Autonomia médica

44.2 Facilidade autorização prévia

44.3 Grande número

de glosas

44.4 Baixa

remuneração

44.5 Auditagem

44.6 Uso de

sistemas de informação

Medicina de grupo

Cooperativa Autogestão Seguradora Filantrópica 47) Este hospital dispõe de sistema de informação? □ Sim

□ Não 48) Caso exista, os tipos são: □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Faturamento □ Outro Especificar___________________________________________________ 49) Este hospital já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS)? □ Sim □ Não 50) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato regular do prestador com o beneficiário? □ Sim □ Não 49) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: □ Ouvidoria □ Serviço de atendimento telefônico □ Boletim Informativo □ Envio de extrato de utilização □ Pesquisa de satisfação dos usuários □ Conselhos □ Outro Especificar_____________________________________________________ 51) Existe mecanismos de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência para o seu acompanhamento futuro (follow up)? □ Sim □ Não 52) Como se dá a contratação do profissional médico? □ É contratado pela operadora, juntamente com o prestador; □ É contratado pelo prestador como pessoa jurídica, de forma terceirizada; □ É contratado pelo prestador diretamente; □ É contratado pela operadora, através de empresa, de forma independente da

administração do hospital. □ Outra situação Especificar 53) Caso os serviços médicos sejam terceirizados, como o hospital gerencia a prática médica: □ Central de Gerenciamento de Leitos; □ Não houve mudança na rotina; □ Outros mecanismos. Citar: ____________________________________________

54) Quando ocorre mudanças na rotina e normatização das operadoras o prestador é informado? □ Sim □ Não 55) O prestador tem conhecimento das normas de auditoria da operadora? □ Sim □ Não

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA OPERADORAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA 1) Número de beneficiários: 2) Número de planos: 3) Número de planos coletivos: 4) Número de planos individuais/familiares: 5) Tipos de planos (segmentação) oferecidos: 6) Assinale no quadro abaixo a forma como são assegurados os serviços assistenciais:

Rede 6.1 Serviços Ambulatoriais

(A)

6.2 Serviços Hospitalares (B)

6.3 Serviços de Apoio Diagnóstico/Terapêutico(C)

(A) Rede própria (B) Rede credenciada

(C) Livre escolha 7) Quais são os três principais prestadores?

Nome da operadora: Cidade/UF: Modalidade: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

7.1 Segundo número de atendimentos: 7.2 Segundo volume de faturamento: 8) Assinale na relação abaixo os mecanismos que a operadora adota para a regulação da utilização pelos beneficiários dos serviços assistenciais oferecidos pela rede prestadora: □ (1) Autorização prévia □ (2) Porta de entrada (ex.: médico generalista) □ (3) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) □ (4) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) □ (5)Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização

do procedimento) □ (6) Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura) □ (7) Não pratica □ (8) Outros Quais________________________________________________ 9) Quais dos mecanismos apontados na questão 1 são utilizados na regulação de planos, segundo os tipos de segmentação: (listar números referentes a cada mecanismo)

Segmento Indiv/familiar Coletivo Referência . Hospitalar com Obstetrícia Hospitalar sem Obstetrícia Ambulatorial Odontológico 10) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? □ Sim □ Não 11) Em caso afirmativo, qual a função do Call Center : □ Direcionamento a prestador □ Fornecimento de autorização prévia □ Prestação de informações a beneficiários (carências, coberturas, etc). □ Outra. Citar: _______________________________________________________ 12) Quais os critérios que o atendente do Call Center usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: □ Nenhum critério pré-definido

□ Escolha própria do beneficiário □ Localização geográfica □ Tipo de plano (individual ou coletivo) □ Custo para o prestador □ Gravidade do problema □ Encaminhamento por outro profissional □ Prestador de maior procura pelos beneficiários □ Outro. Especificar:

_______________________________________________________ 13) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores individuais: □ Disponibilidade do profissional no mercado □ Reputação no mercado □ Grau de especialização □ Necessidade de diferentes produtos pela operadora □ Indicações pessoais □ Grau de utilização de serviços de apoio diagnóstico □ Número de encaminhamentos por consulta/procedimento realizados. □ Outros Especificar____________________________________________ 14) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: □ Disponibilidade do serviço no mercado □ Preço □ Reputação no mercado □ Incorporação de tecnologia □ Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos □ Outros Especificar___________________________________________ 15) A operadora classifica os hospitais segundo o nível de incorporação tecnológica e de recursos humanos? □ Sim □ Não 16) Em caso afirmativo, que tipo de repercussões essa prática traz? □ Tem impacto direto sobre a tabela de pagamentos □ É um fator levado em consideração para a flexibilização de demandas dos

prestadores (glosas, procedimentos extras, etc) □ É uma informação importante para formação de redes de prestadores para cada

plano oferecido pela operadora; □ Outras. Especificar: __________________________________________________ 16.1) Quais são os itens considerados para classificação dos Hospitais? □ Hotelaria □ Incorporação Tecnológica

□ Certificação por Organismo de Acreditação Hospitalar □ Corpo Clinico Especializado □ Credibilidade da Instituição □ Localização e Infra-estrutura □ Outros.

Especificar:__________________________________________________________ 17) A operadora realiza compras de materiais para o suprimento dos hospitais contratados? □ Sim □ Não 18) Em caso afirmativo, quais os materiais mais frequentemente comprados pela operadora? □ Medicamentos □ Órteses e próteses □ Outros materiais. Quais? _____________________________________________ 19) O que orienta essas compras? □ Preços □ Marcas □ Indicação do prestador □ Disponibilidade e Agilidade de Entrega do fornecedor □ Qualidade do material a ser adquirido □ Outras características. Quais? __________________________________________ 20) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? □ Sim Qual? ______________________________________________________ □ Não 21) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora, (atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ Não se libera o atendimento, visto que há necessidade de autorização prévia □ Libera-se o acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

□ Libera-se o atendimento, inclusive para procedimentos de média e alta complexidade □ Outros Especificar_________________________________________________ 22) Há necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? • Não • Sim, sempre • Sim, em algumas situações. Especificar: __________________________________

23) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? □ Manual de normas □ Manual de procedimentos □ Site/internet □ Call Center □ Outros Quais?________________________________________________ 24) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários? □ Sim □ Não 25) O que levou a operadora a adotar o case management? □ A necessidade de regulação da utilização dos serviços assistenciais □ A necessidade de padronização da qualidade da atenção oferecida □ Outra razão. Especificar : _______________________________________________ 26) Para quais patologias é usado o case management? □ Cardiologia □ Obstetrícia □ Oncologia □ Doenças Crônicas (diabetes) □ Ortopedia □ Outra. Citar: ________________________________________________________ 27) Quais os critérios para a seleção de patologias para acompanhamento? □ Patologias cuja padronização de procedimentos médicos é escassa □ Patologias em que a utilização de serviços de apoio diagnóstico é elevada □ Patologias de alto grau de complexidade do cuidado □ Outros. Citar:________________________________________________________ 28) Como se dá o acesso aos seguintes exames de investigação fetal? Ultra-som Doppler Cardiotocografia fetal Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Liberação conforme protocolo Co-pagamento Outros. Especificar:

29) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém-nascido no CTI neonatal? □ Sim □ Não

30) Para a utilização de UTI neonatal: □ O Recém Nascido - RN pode utilizar o código da mãe □ É feito um código provisório para o RN □ Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses

casos □ Há necessidade de co-pagamento conforme o número de dias de internação na UTI □ Outro Especificar_____________________________________________ 31) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de: □ Liberação conforme solicitação médica □ Autorização prévia □ Co-pagamento □ Liberação conforme protocolo □ Perícia médica □ Outro Especificar_____________________________________________ 32) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O próprio beneficiário busca o hospital □ O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha □ Encaminhamento pela central de atendimento da operadora □ Outra Especificar__________________________________________________ 33) A operadora define protocolos clínicos ? □ Sim □ Não 34) Os protocolos clínicos são utilizados para: (pode ser marcada mais de uma opção) □ Não há utilização de protocolos clínicos □ Orientar a conduta médica □ Definir os tipos de procedimentos a serem autorizados □ Definir o número de procedimentos a serem autorizados □ Definir o fluxo/referenciamento do beneficiário □ Outro Especificar_____________________________________________ 35) Se é necessário um procedimento que não consta ou que excede o número previsto pelo protocolo clínico, a conduta adotada é: □ Não Autorização □ Exigência de autorização prévia □ Autorização após análise do médico auditor □ Co-pagamento □ Outro Especificar_____________________________________________ 36) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? □ Sim □ Não

37) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor total dos procedimentos superando teto financeiro □ Protocolos experimentais □ Outro. Especificar: _____________________________________________________ 38) A operadora trabalha com “consultas bonificadas”? □ Sim □ Não 39) Quais os critérios para a concessão do bônus ao prestador? □ Reduzido número de exames em relação à média dos demais médicos credenciados

por especialidade □ Queda na solicitação de exames por consulta em relação a período anterior □ Reduzido número de encaminhamentos por consulta em relação à média da

especialidade □ Outros. Citar:_______________________________________________________ 40) Existe sistema de informação na operadora? □ Sim □ Não 41) Caso exista, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Outro. Especificar: __________________________________________________ 42) A operadora já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar □ Sim □ Não. Porque não?_________________________________________________________ 42.1) Como se deu a aceitação desse sistema por parte dos prestadores? □ Boa □ Não houve adesão completa □ Há resistência na maioria dos prestadores 43) A operadora constrói indicadores de utilização de serviços (número de exames/consulta, número de encaminhamentos/consulta, etc)? □ Sim □ Não

44) Que tipo de utilização a operadora faz desses indicadores? □ Advertência ao prestador com baixa produtividade; □ Concessão de bônus para prestadores produtivos □ Descredenciamento □ Programa de visita ao prestador por médico/auditor da operadora 45) Há Comitê de Especialistas na operadora? □ Sim □ Não 46) Em caso afirmativo, qual a função deste Comitê? □ Estabelecer protocolos clínicos; □ Prestar embasamento técnico ao Conselho de Administrador □ Mitigar conflitos com prestadores □ Outras. Especificar: _________________________________________________ 47) Quais são as causas mais freqüentes de divergências entre operadora e prestador? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido (por quem?, qual?) □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor de procedimentos que superam o teto financeiro □ Glosas □ Outro Especificar____________________________________________ 48) Existe sistema de informação acerca dos prestadores? □ Sim □ Não 49) Existe algum mecanismo de comunicação regular da operadora com o beneficiário? □ Sim □ Não 50) A operadora solicita aos beneficiários a elaboração de relatórios de acompanhamento da utilização de serviços? □ Sim □ Não 51) Caso existam sistemas de informação, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Sistema de custos □ Sistema de informações gerenciais □ Outro Especificar_____________________________________________ 52) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? □ Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento

□ Não, a conduta é do médico assistente Exemplificar: _______________________________________________________

53) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? □ Sim □ Não 54) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656/98, a operadora oferece? □ Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental □ Programa de assistência farmacêutica □ Assistência domiciliar □ Transporte pré-hospitalar □ Transporte aéreo □ Cobertura em viagem internacional □ Auxilio funeral □ Outros Especificar_____________________________________________ 55) A operadora estimula a internação domiciliar? □ Sim □ Não 56) A operadora oferece programas de promoção e prevenção, especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade? □ Sim □ Não 57) Existe programa de benefício farmacêutico? □ Sim □ Não 58) Em caso afirmativo, que tipo de medicamento participa do programa? □ Medicamentos da farmácia popular □ Medicamentos de alto custo □ Outros. Citar:____________________________________________________ 59) Caso exista programa de benefício farmacêutico, esse se dá por: □ Aquisição em rede própria □ Reembolso total □ Reembolso parcial □ Desconto em farmácia credenciada □ Aquisição a preço de custo 60) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? □ Até 20% □ De 21% a 40%

□ Acima de 40%

Entrevista Semi-Estruturada aos Níveis Diretivos

I - Nível diretivo geral 1- Como é a estrutura organizacional da operadora? 2- Quais os planos de saúde ofertados? 3- O(a) senhor(a) avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 4- Quais os mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas tecnologias e procedimentos? 5- Quais as formas de avaliação da eficácia de agregação de novas tecnologias? 6- Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 7- O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na sua operadora? 8- Quais as mudanças que o processo de regulamentação do setor pela Lei nº 9.656/98 acarretou na operadora?

II - Gerência de Regulação Questões 1- Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2 - Como são negociados com os prestadores os preços dos serviços assegurados pela operadora (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas)? 3 - Como são feitas as autorizações para consultas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos e internações? E os procedimentos/exames de alto custo? 4 - Quais os mecanismos de regulação dos prestadores próprios e contratados? 5 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos e odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média? 6 - Como está organizado o sistema de auditoria médica e odontológica? 7 - Como está organizado o Call Center? Qual a interface que possui com a área de regulação? 8 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 9- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 10 - Existem muitos casos de ressarcimento ao SUS? 11 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 12 - Há uma estimativa dos principais itens glosados nas faturas hospitalares? Quanto as glosas representam dos pagamentos realizados aos hospitais no ano passado? 13 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média?

III - Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde Questões 1 - Quais os critérios para organização da rede (há uma preocupação com garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes)? 1.1 - Quando a Operadora incorpora o Plano odontológico no contrato? é só para o plano empresarial a partir de 50 beneficiários? e para individual ou familiar? 2 - Solicitar uma caracterização qualitativa e quantitativa da rede assistencial 2.1 - Quando a operadora não possui prestador que oferte um tipo de serviço, qual o encaminhamento e dado nestes casos? Há limites para utilização do reembolso? 3 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 4 - A operadora implementa políticas e atividades de promoção da saúde? Descreva sumariamente. 5 - Como é feita a definição quanto à introdução de novas tecnologias e procedimentos? Existe avaliação da eficácia da agregação destas? 6- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 7 - Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 8 - O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na operadora? Em que áreas isso é mais freqüente? 9 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 10 - Quais as formas de avaliação da satisfação dos usuários dos planos de saúde? Existem reclamações? De que natureza?

anexo iii mercado de saÚde suplementar estado … · assistencial de saúde suplementar na região...

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