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ANEXO II - PORTARIA SMS Nº 028, de 9 de outubro de 2014
Requerimento para Descarte de Medicamentos e/ou Substâncias Sujeitos a Controle
Especial da Portaria SVS/MS 344/98.
A empresa abaixo qualificada, sob as Responsabilidades Legais e Técnica discriminadas
neste documento, vem dar ciência à Vigilância à Saúde do Município de Betim de que
serão encaminhados para inutilização, a ser realizada por empresa devidamente
licenciada, medicamentos e/ou substâncias sujeitas a controle especial da Portaria
SVS/MS 344/98 que se encontram impróprios para o consumo, relacionados em lista
anexa.
Responsável Técnico: CRF-MG n.º
Responsável Legal: CPF n.º
Razão Social:
CNPJ n.º Atividade:
Endereço: Bairro:
CEP: Betim/MG.
Telefone: FAX:
E-mail:
__________________________
Ass. Responsável Legal
__________________________
Ass. Responsável Técnico
1. Após a entrega deste requerimento à Vigilância Sanitária, em três vias, a empresa deverá proceder à inutilização dos produtos relacionados neste documento por empresa devidamente licenciada no prazo de 30 (trinta) dias e de acordo com as instruções da Norma Técnica n°001/2013.
2. Dentro do prazo estabelecido acima, a empresa deverá protocolizar os documentos relacionados no item 7 da Norma Técnica N°001/2013.
1ª via: VISA. 2ª via: VISA (após incineração). 3ª via: estabelecimento.
CARIMBO DE RECEBIMENTO DA VIGILÂNCIA À SAÚDE