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Fundado em 31.05.1996 TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMESC TABELA DE PROCEDIMENTOS 2018/2019 CO. Proced. Cod.SUS Descrição Val.SUS Val. Comp. Valor Total 0201010097 0201010097 BIOPSIA DE CONJUNTIVA 31,10 R$ - R$ 31,10 R$ 0201010119 0201010119 BIOPSIA DE CORNEA 68,62 R$ - R$ 68,62 R$ 0201010186 0201010186 BIOPSIA DE ESCLERA 68,62 R$ - R$ 68,62 R$ 0201010194 0201010194 BIOPSIA DE FARINGE/LARINGE 19,06 R$ 38,12 R$ 57,18 R$ 0201010240 0201010240 BIOPSIA DE IRIS, CORPO CILIAR, RETINA, COROIDE, VITREO E TUMOR INTRA OCULAR 199,21 R$ - R$ 199,21 R$ 0201010275 0201010275 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 200,00 R$ 200,00 R$ 400,00 R$ 0201010283 0201010283 BIOPSIA DE MUSCULO (A CEU ABERTO) 18,33 R$ 18,33 R$ 36,66 R$ 0201010356 0201010356 BIOPSIA DE PALPEBRA 18,33 R$ - R$ 18,33 R$ 0201010399 0201010399 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 18,33 R$ 36,66 R$ 54,99 R$ 0201010410 0201010410 BIOPSIA DE PROSTATA TRANSRETAL 92,38 R$ 287,62 R$ 380,00 R$ 0201010445 0201010445 BIOPSIA DE SEIO PARANASAL 18,33 R$ 36,66 R$ 54,99 R$ 0201010470 0201010470 BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE 23,73 R$ 146,27 R$ 170,00 R$ 0201010526 0201010526 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA 21,56 R$ 21,56 R$ 43,12 R$ 0201010585 0201010585 PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA 33,24 R$ 146,76 R$ 180,00 R$ 0201010593 0201010593 PUNCAO DE CISTERNA SUB-OCCIPITAL 7,04 R$ 22,96 R$ 30,00 R$ 0201010607 0201010607 PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA 68,43 R$ 131,57 R$ 200,00 R$ 0201010623 0201010623 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE 14,10 R$ 35,90 R$ 50,00 R$ 0201010631 0201010631 PUNCAO LOMBAR 7,04 R$ 22,96 R$ 30,00 R$ 0201010640 0201010640 PUNCAO P/ ESVAZIAMENTO 13,25 R$ 26,75 R$ 40,00 R$ 0201010658 0201010658 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELA 7,04 R$ 22,96 R$ 30,00 R$ 0202010015 0202010015 CLEARANCE OSMOLAR 3,51 R$ - R$ 3,51 R$ 0202010023 0202010023 DETERMINAÇÃO DE CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DO FERRO 2,01 R$ - R$ 2,01 R$ 0202010031 0202010031 DETERMINAÇÃO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 15,65 R$ - R$ 15,65 R$ 0202010040 0202010040 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) 3,63 R$ - R$ 3,63 R$ 0202010058 0202010058 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUÇÃO POR CORTISONA ( 5 DOSAGENS) 6,55 R$ - R$ 6,55 R$ 0202010066 0202010066 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUÇÃO POR CORTISONA (4 DOSAGENS) 3,68 R$ - R$ 3,68 R$ 0202010074 0202010074 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 10,00 R$ - R$ 10,00 R$ 0202010082 0202010082 DETERMINAÇÃO DE OSMOLARIDADE 3,51 R$ - R$ 3,51 R$ 0202010090 0202010090 DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 3,51 R$ - R$ 3,51 R$

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Fundado em 31.05.1996

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMESCTABELA DE PROCEDIMENTOS 2018/2019

CO. Proced. Cod.SUS Descrição Val.SUS Val. Comp. Valor Total0201010097 0201010097 BIOPSIA DE CONJUNTIVA 31,10R$ -R$ 31,10R$ 0201010119 0201010119 BIOPSIA DE CORNEA 68,62R$ -R$ 68,62R$ 0201010186 0201010186 BIOPSIA DE ESCLERA 68,62R$ -R$ 68,62R$ 0201010194 0201010194 BIOPSIA DE FARINGE/LARINGE 19,06R$ 38,12R$ 57,18R$ 0201010240 0201010240 BIOPSIA DE IRIS, CORPO CILIAR, RETINA, COROIDE, VITREO E TUMOR INTRA OCULAR 199,21R$ -R$ 199,21R$ 0201010275 0201010275 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA 200,00R$ 200,00R$ 400,00R$ 0201010283 0201010283 BIOPSIA DE MUSCULO (A CEU ABERTO) 18,33R$ 18,33R$ 36,66R$ 0201010356 0201010356 BIOPSIA DE PALPEBRA 18,33R$ -R$ 18,33R$ 0201010399 0201010399 BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 18,33R$ 36,66R$ 54,99R$ 0201010410 0201010410 BIOPSIA DE PROSTATA TRANSRETAL 92,38R$ 287,62R$ 380,00R$ 0201010445 0201010445 BIOPSIA DE SEIO PARANASAL 18,33R$ 36,66R$ 54,99R$ 0201010470 0201010470 BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE 23,73R$ 146,27R$ 170,00R$ 0201010526 0201010526 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA 21,56R$ 21,56R$ 43,12R$ 0201010585 0201010585 PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA 33,24R$ 146,76R$ 180,00R$ 0201010593 0201010593 PUNCAO DE CISTERNA SUB-OCCIPITAL 7,04R$ 22,96R$ 30,00R$ 0201010607 0201010607 PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA 68,43R$ 131,57R$ 200,00R$ 0201010623 0201010623 PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE 14,10R$ 35,90R$ 50,00R$ 0201010631 0201010631 PUNCAO LOMBAR 7,04R$ 22,96R$ 30,00R$ 0201010640 0201010640 PUNCAO P/ ESVAZIAMENTO 13,25R$ 26,75R$ 40,00R$ 0201010658 0201010658 PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELA 7,04R$ 22,96R$ 30,00R$ 0202010015 0202010015 CLEARANCE OSMOLAR 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010023 0202010023 DETERMINAÇÃO DE CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DO FERRO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010031 0202010031 DETERMINAÇÃO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202010040 0202010040 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) 3,63R$ -R$ 3,63R$ 0202010058 0202010058 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUÇÃO POR CORTISONA ( 5 DOSAGENS) 6,55R$ -R$ 6,55R$ 0202010066 0202010066 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUÇÃO POR CORTISONA (4 DOSAGENS) 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010074 0202010074 DETERMINAÇÃO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202010082 0202010082 DETERMINAÇÃO DE OSMOLARIDADE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010090 0202010090 DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 3,51R$ -R$ 3,51R$

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0202010104 0202010104 DOSAGEM DE ACETONA 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010112 0202010112 DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010120 0202010120 DOSAGEM DE ACIDO URICO 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010139 0202010139 DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 9,00R$ -R$ 9,00R$ 0202010147 0202010147 DOSAGEM DE ALDOLASE (ALDOLASE) 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010155 0202010155 DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010163 0202010163 DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010171 0202010171 DOSAGEM DE ALFA-2-MACROGLOBULINA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010180 0202010180 DOSAGEM DE AMILASE 2,25R$ -R$ 2,25R$ 0202010198 0202010198 DOSAGEM DE AMONIA 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010201 0202010201 DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRAÇÕES 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010210 0202010210 DOSAGEM DE CALCIO (Cálcio) 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010228 0202010228 DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010236 0202010236 DOSAGEM DE CAROTENO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010252 0202010252 DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010260 0202010260 DOSAGEM DE CLORETO 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010279 0202010279 DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010287 0202010287 DOSAGEM DE COLESTEROL LDL (LDL) 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010295 0202010295 DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010309 0202010309 DOSAGEM DE COLINESTERASE 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010317 0202010317 DOSAGEM DE CREATININA 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010325 0202010325 DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010333 0202010333 DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRAÇÃO MB 4,12R$ -R$ 4,12R$ 0202010341 0202010341 DOSAGEM DE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010350 0202010350 DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010368 0202010368 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010376 0202010376 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA (ISOENZIMAS FRACIONADAS) 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010384 0202010384 DOSAGEM DE FERRITINA 15,59R$ -R$ 15,59R$ 0202010392 0202010392 DOSAGEM DE FERRO SERICO 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010406 0202010406 DOSAGEM DE FOLATO (Acido Folico) 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202010414 0202010414 DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010422 0202010422 DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010430 0202010430 DOSAGEM DE FOSFORO 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010449 0202010449 DOSAGEM DE FRAÇÃO PROSTATICA DA FOSFATASE ACIDA 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010457 0202010457 DOSAGEM DE GALACTOSE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010465 0202010465 DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) (G- GLUTAMIL TRANSFERASE-GGT) 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010473 0202010473 DOSAGEM DE GLICOSE 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010481 0202010481 DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010490 0202010490 DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA 3,68R$ -R$ 3,68R$

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0202010503 0202010503 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7,86R$ -R$ 7,86R$ 0202010511 0202010511 DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010520 0202010520 DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010538 0202010538 DOSAGEM DE LACTATO 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010546 0202010546 DOSAGEM DE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010554 0202010554 DOSAGEM DE LIPASE (lipase) 2,25R$ -R$ 2,25R$ 0202010562 0202010562 DOSAGEM DE MAGNESIO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010570 0202010570 DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010589 0202010589 DOSAGEM DE PIRUVATO 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010597 0202010597 DOSAGEM DE PORFIRINAS 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010600 0202010600 DOSAGEM DE POTASSIO (Potassio) 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010619 0202010619 DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 1,40R$ -R$ 1,40R$ 0202010627 0202010627 DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES (ALBUMINA) 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010635 0202010635 DOSAGEM DE SODIO (Sódio) 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010643 0202010643 DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) (TGO- AST) 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010651 0202010651 DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) (TGP- ALT) 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202010660 0202010660 DOSAGEM DE TRANSFERRINA 4,12R$ -R$ 4,12R$ 0202010678 0202010678 DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS (TRIGLICERIDEOS) 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010686 0202010686 DOSAGEM DE TRIPTOFANO 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202010694 0202010694 DOSAGEM DE UREIA (Ureia) 1,85R$ -R$ 1,85R$ 0202010708 0202010708 DOSAGEM DE VITAMINA B12 15,24R$ -R$ 15,24R$ 0202010716 0202010716 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010724 0202010724 ELETROFORESE DE PROTEINAS (ELETROFORESE DE PROTEINAS SÉRICAS - COM GRÁFICO) 4,42R$ -R$ 4,42R$ 0202010732 0202010732 GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 (EXCESSO OU DEFICIT BASE ) 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202010740 0202010740 PROVA DA D-XILOSE 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202010759 0202010759 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA / HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6,55R$ -R$ 6,55R$ 0202010767 0202010767 DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D 15,24R$ -R$ 15,24R$ 0202010775 0202010775 DETERMINAÇÃO DE CREMATÓCRITO NO LEITE HUMANO ORDENHADO 1,53R$ -R$ 1,53R$ 0202010783 0202010783 ACIDEZ TITULÁVEL NO LEITE HUMANO (DORNIC) 3,04R$ -R$ 3,04R$ 0202020010 0202020010 CITOQUIMICA HEMATOLOGICA 6,48R$ -R$ 6,48R$ 0202020029 0202020029 CONTAGEM DE PLAQUETAS 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020037 0202020037 CONTAGEM DE RETICULOCITOS 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020045 0202020045 DETERMINAÇÃO DE CURVA DE RESISTENCIA GLOBULAR 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020053 0202020053 DETERMINAÇÃO DE ENZIMAS ERITROCITARIAS (CADA) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020061 0202020061 DETERMINAÇÃO DE SULFO-HEMOGLOBINA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020070 0202020070 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE COAGULAÇÃO 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020088 0202020088 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020096 0202020096 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020100 0202020100 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 9,00R$ -R$ 9,00R$

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0202020118 0202020118 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202020126 0202020126 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE TROMBINA 2,85R$ -R$ 2,85R$ 0202020134 0202020134 DETERMINAÇÃO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 5,77R$ -R$ 5,77R$ 0202020142 0202020142 DETERMINAÇÃO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020150 0202020150 DETERMINAÇÃO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020169 0202020169 DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202020177 0202020177 DOSAGEM DE ANTITROMBINA III (ANTITROMBINA III) 6,48R$ -R$ 6,48R$ 0202020185 0202020185 DOSAGEM DE FATOR II 5,31R$ -R$ 5,31R$ 0202020193 0202020193 DOSAGEM DE FATOR IX 7,61R$ -R$ 7,61R$ 0202020207 0202020207 DOSAGEM DE FATOR V 4,73R$ -R$ 4,73R$ 0202020215 0202020215 DOSAGEM DE FATOR VII 8,09R$ -R$ 8,09R$ 0202020223 0202020223 DOSAGEM DE FATOR VIII 6,63R$ -R$ 6,63R$ 0202020231 0202020231 DOSAGEM DE FATOR VIII (INIBIDOR) 15,00R$ -R$ 15,00R$ 0202020240 0202020240 DOSAGEM DE FATOR VON WILLEBRAND (ANTIGENO) 18,91R$ -R$ 18,91R$ 0202020258 0202020258 DOSAGEM DE FATOR X 6,66R$ -R$ 6,66R$ 0202020266 0202020266 DOSAGEM DE FATOR XI 9,11R$ -R$ 9,11R$ 0202020274 0202020274 DOSAGEM DE FATOR XII 10,51R$ -R$ 10,51R$ 0202020282 0202020282 DOSAGEM DE FATOR XIII 6,66R$ -R$ 6,66R$ 0202020290 0202020290 DOSAGEM DE FIBRINOGENIO 4,60R$ -R$ 4,60R$ 0202020304 0202020304 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 1,53R$ -R$ 1,53R$ 0202020312 0202020312 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37OC 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020320 0202020320 DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020339 0202020339 DOSAGEM DE HEMOSSIDERINA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020347 0202020347 DOSAGEM DE PLASMINOGENIO 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202020355 0202020355 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 5,41R$ -R$ 5,41R$ 0202020363 0202020363 ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020371 0202020371 HEMATOCRITO 1,53R$ -R$ 1,53R$ 0202020380 0202020380 HEMOGRAMA COMPLETO 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202020398 0202020398 LEUCOGRAMA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020401 0202020401 PESQUISA DE ATIVIDADE DO COFATOR DE RISTOCETINA 25,00R$ -R$ 25,00R$ 0202020410 0202020410 PESQUISA DE CELULAS LE 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202020428 0202020428 PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020436 0202020436 PESQUISA DE FILARIA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020444 0202020444 PESQUISA DE HEMOGLOBINA S 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020460 0202020460 PESQUISA DE TRIPANOSSOMA 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020487 0202020487 PROVA DE CONSUMO DE PROTROMBINA 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202020495 0202020495 PROVA DE RETRAÇÃO DO COAGULO 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020509 0202020509 PROVA DO LACO 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020517 0202020517 RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 2,73R$ -R$ 2,73R$

Page 5: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202020525 0202020525 TESTE DE AGREGAÇÃO DE PLAQUETAS 12,00R$ -R$ 12,00R$ 0202020533 0202020533 TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202020541 0202020541 TESTE DIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TAD) (COOMBS DIRETO) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202030016 0202030016 CONTAGEM DE LINFOCITOS B 15,00R$ -R$ 15,00R$ 0202030024 0202030024 CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 15,00R$ -R$ 15,00R$ 0202030032 0202030032 CONTAGEM DE LINFOCITOS T TOTAIS 15,00R$ -R$ 15,00R$ 0202030040 0202030040 DETECÇÃO DE ÁCIDOS NUCLEICOS DO HIV-1 (QUALITATIVO) 65,00R$ -R$ 65,00R$ 0202030059 0202030059 DETECÇÃO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C (QUALITATIVO) 96,00R$ -R$ 96,00R$ 0202030067 0202030067 DETERMINAÇÃO DE COMPLEMENTO (CH50) 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030075 0202030075 DETERMINAÇÃO DE FATOR REUMATOIDE 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202030083 0202030083 DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030091 0202030091 DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 15,06R$ -R$ 15,06R$ 0202030105 0202030105 DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) (PSA TOTAL - PSA LIVRE) 16,42R$ -R$ 16,42R$ 0202030113 0202030113 DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA 13,55R$ -R$ 13,55R$ 0202030121 0202030121 DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030130 0202030130 DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030148 0202030148 DOSAGEM DE CRIOAGLUTININA 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202030156 0202030156 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030164 0202030164 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030180 0202030180 DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030199 0202030199 DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030202 0202030202 DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202030210 0202030210 GENOTIPAGEM DE VIRUS DA HEPATITE C 298,48R$ -R$ 298,48R$ 0202030229 0202030229 IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030237 0202030237 IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) 80,00R$ -R$ 80,00R$ 0202030253 0202030253 PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA (ANTI-CARDIOLIPINA IGG/IGM) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030261 0202030261 PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA (ANTI-CARDIOLIPINA IGG/IGM) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030270 0202030270 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA (DUPLA HELICE/HELICE SIMPLES) 8,67R$ -R$ 8,67R$ 0202030288 0202030288 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER PYLORI 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030296 0202030296 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 85,00R$ -R$ 85,00R$ 0202030300 0202030300 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030318 0202030318 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030326 0202030326 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) (ANTI RNP) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030334 0202030334 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS 5,74R$ -R$ 5,74R$ 0202030342 0202030342 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030350 0202030350 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030369 0202030369 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030377 0202030377 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030385 0202030385 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIAMEBAS 10,00R$ -R$ 10,00R$

Page 6: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202030393 0202030393 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030407 0202030407 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIBRUCELAS 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202030415 0202030415 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO 5,83R$ -R$ 5,83R$ 0202030423 0202030423 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICLAMIDIA (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030431 0202030431 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORTEX SUPRARENAL 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030440 0202030440 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIEQUINOCOCOS 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030458 0202030458 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030466 0202030466 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES (ESPERMOGRAMA) 9,70R$ -R$ 9,70R$ 0202030474 0202030474 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202030482 0202030482 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFIGADO 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030504 0202030504 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLOMERULO 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030512 0202030512 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030520 0202030520 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030539 0202030539 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS 4,10R$ -R$ 4,10R$ 0202030547 0202030547 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA 5,50R$ -R$ 5,50R$ 0202030555 0202030555 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS (TPO- ANTICORPOS ANTI) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030563 0202030563 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030571 0202030571 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030580 0202030580 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030598 0202030598 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO (FATOR ANTINUCLEAR-FAN) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030601 0202030601 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030610 0202030610 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030628 0202030628 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA (TIREOGLOBULINA) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030636 0202030636 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS)18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030644 0202030644 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030652 0202030652 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA HISTOPLASMA 7,78R$ -R$ 7,78R$ 0202030660 0202030660 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O SPOROTRIX SCHENKII 9,71R$ -R$ 9,71R$ 0202030679 0202030679 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030687 0202030687 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE D (ANTI-HDV) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030695 0202030695 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DO SARAMPO 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030709 0202030709 PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS 4,10R$ -R$ 4,10R$ 0202030717 0202030717 PESQUISA DE ANTICORPOS E/OU ANTIGENO DO VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030725 0202030725 PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030733 0202030733 PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA O VIRUS EPSTEIN-BARR 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202030741 0202030741 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 11,00R$ -R$ 11,00R$ 0202030750 0202030750 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTILEISHMANIAS 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030768 0202030768 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA 16,97R$ -R$ 16,97R$ 0202030776 0202030776 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030784 0202030784 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG E IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-TOTAL)18,55R$ -R$ 18,55R$

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0202030792 0202030792 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS 30,00R$ -R$ 30,00R$ 0202030806 0202030806 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030814 0202030814 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030822 0202030822 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030830 0202030830 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR (EPSTEIN BAAR (IGG)) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030849 0202030849 PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES (HERPES SIMPLES (IGG)) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030857 0202030857 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 11,61R$ -R$ 11,61R$ 0202030865 0202030865 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202030873 0202030873 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030881 0202030881 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202030890 0202030890 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM)18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030903 0202030903 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ARBOVIRUS 20,00R$ -R$ 20,00R$ 0202030911 0202030911 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030920 0202030920 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030938 0202030938 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030946 0202030946 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR (EPSTEIN BAAR (IGM)) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030954 0202030954 PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES (HERPES SIMPLES (IGM)) 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202030962 0202030962 PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 13,35R$ -R$ 13,35R$ 0202030970 0202030970 PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030989 0202030989 PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) 18,55R$ -R$ 18,55R$ 0202030997 0202030997 DETECÇÃO DE CLAMÍDIA E GONOCOCO POR BIOLOGIA MOLECULAR 60,00R$ -R$ 60,00R$ 0202031004 0202031004 PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202031012 0202031012 PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) 4,10R$ -R$ 4,10R$ 0202031020 0202031020 PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202031039 0202031039 PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) ALERGENO-ESPECIFICA 9,25R$ -R$ 9,25R$ 0202031047 0202031047 PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202031055 0202031055 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER (PK) 1,77R$ -R$ 1,77R$ 0202031063 0202031063 PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 1,77R$ -R$ 1,77R$ 0202031071 0202031071 QUANTIFICAÇÃO DE RNA DO HIV-1 18,00R$ -R$ 18,00R$ 0202031080 0202031080 QUANTIFICAÇÃO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C 168,48R$ -R$ 168,48R$ 0202031098 0202031098 TESTE TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS 4,10R$ -R$ 4,10R$ 0202031101 0202031101 REAÇÃO DE MONTENEGRO ID 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202031110 0202031110 TESTE NÃO TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202031128 0202031128 TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS (FTA-ABS (IGG)) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202031136 0202031136 TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS (FTA-ABS (IGM)) 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202031144 0202031144 TESTES ALERGICOS DE CONTATO 1,77R$ -R$ 1,77R$ 0202031152 0202031152 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 1,77R$ -R$ 1,77R$ 0202031179 0202031179 TESTE NÃO TREPONEMICO P/ DETECÇÃO DE SIFILIS EM GESTANTES 2,83R$ -R$ 2,83R$ 0202031187 0202031187 DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE HUMANO IGA (ANTI TRANSGLUTAMINASE)18,55R$ -R$ 18,55R$

Page 8: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202031195 0202031195 DOSAGEM DA FRAÇÃO C1Q DO COMPLEMENTO 17,16R$ -R$ 17,16R$ 0202031209 0202031209 DOSAGEM DE TROPONINA 9,00R$ -R$ 9,00R$ 0202031217 0202031217 DOSAGEM DO ANTÍGENO CA 125 13,35R$ -R$ 13,35R$ 0202031225 0202031225 EXAME LABORATORIAL PARA DOENÇA DE GAUCHER I 80,00R$ -R$ 80,00R$ 0202031233 0202031233 EXAME LABORATORIAL PARA DOENÇA DE GAUCHER II 120,00R$ -R$ 120,00R$ 0202031250 0202031250 DETECÇÃO DE RNA DO HTLV-1 65,00R$ -R$ 65,00R$ 0202031268 0202031268 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 (WESTERN-BLOT) 85,00R$ -R$ 85,00R$ 0202040011 0202040011 DOSAGEM DE ESTERCOBILINOGENIO FECAL 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040020 0202040020 DOSAGEM DE GORDURA FECAL 3,04R$ -R$ 3,04R$ 0202040038 0202040038 EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL 3,04R$ -R$ 3,04R$ 0202040046 0202040046 IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040054 0202040054 PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040062 0202040062 PESQUISA DE EOSINOFILOS 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040070 0202040070 PESQUISA DE GORDURA FECAL 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040089 0202040089 PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040097 0202040097 PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040100 0202040100 PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040119 0202040119 PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM FRAGMENTO DE MUCOSA) 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040127 0202040127 PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040135 0202040135 PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 10,25R$ -R$ 10,25R$ 0202040143 0202040143 PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040151 0202040151 PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040160 0202040160 PESQUISA DE TRIPSINA NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202040178 0202040178 PESQUISA DE TROFOZOITAS NAS FEZES 1,65R$ -R$ 1,65R$ 0202050017 0202050017 ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050025 0202050025 CLEARANCE DE CREATININA 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202050033 0202050033 CLEARANCE DE FOSFATO 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202050041 0202050041 CLEARANCE DE UREIA 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202050050 0202050050 CONTAGEM DE ADDIS 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050068 0202050068 DETERMINAÇÃO DE OSMOLALIDADE 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050076 0202050076 IDENTIFICAÇÃO DE GLICÍDIOS URINÁRIOS POR CROMATOGRAFIA (CAMADA DELGADA) 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050084 0202050084 DOSAGEM DE CITRATO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202050092 0202050092 DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA (MICROALBUMINURIA AMOSTRA ISOLADA) 8,12R$ -R$ 8,12R$ 0202050106 0202050106 DOSAGEM DE OXALATO 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202050114 0202050114 DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) (PROTEINÚRIA 24 HORAS) 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050122 0202050122 DOSAGEM E/OU FRACIONAMENTO DE ACIDOS ORGANICOS 3,04R$ -R$ 3,04R$ 0202050130 0202050130 EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050149 0202050149 PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR CROMATOGRAFIA) 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050157 0202050157 PESQUISA DE ALCAPTONA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$

Page 9: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202050165 0202050165 PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050173 0202050173 PESQUISA DE BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDURIA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050181 0202050181 PESQUISA DE CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA 2,40R$ -R$ 2,40R$ 0202050190 0202050190 PESQUISA DE CISTINA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050203 0202050203 PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050211 0202050211 PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050220 0202050220 PESQUISA DE FENIL-CETONA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050238 0202050238 PESQUISA DE FRUTOSE NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050246 0202050246 PESQUISA DE GALACTOSE NA URINA 3,36R$ -R$ 3,36R$ 0202050262 0202050262 PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050270 0202050270 PESQUISA DE LACTOSE NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050289 0202050289 PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA 3,70R$ -R$ 3,70R$ 0202050297 0202050297 PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050300 0202050300 PESQUISA DE PROTEINAS URINARIAS (POR ELETROFORESE) 4,44R$ -R$ 4,44R$ 0202050319 0202050319 PESQUISA DE TIROSINA NA URINA 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202050327 0202050327 PROVA DE DILUIÇÃO (URINA) 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202060012 0202060012 DETERMINAÇÃO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 12,54R$ -R$ 12,54R$ 0202060020 0202060020 DETERMINAÇÃO DE RETENÇÃO DE T3 12,54R$ -R$ 12,54R$ 0202060039 0202060039 DETERMINAÇÃO DE T3 REVERSO 14,69R$ -R$ 14,69R$ 0202060047 0202060047 DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 10,20R$ -R$ 10,20R$ 0202060055 0202060055 DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS 6,72R$ -R$ 6,72R$ 0202060063 0202060063 DOSAGEM DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES 6,72R$ -R$ 6,72R$ 0202060071 0202060071 DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 6,72R$ -R$ 6,72R$ 0202060080 0202060080 DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 14,12R$ -R$ 14,12R$ 0202060098 0202060098 DOSAGEM DE ALDOSTERONA 11,89R$ -R$ 11,89R$ 0202060101 0202060101 DOSAGEM DE AMP CICLICO 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060110 0202060110 DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 11,53R$ -R$ 11,53R$ 0202060128 0202060128 DOSAGEM DE CALCITONINA 14,38R$ -R$ 14,38R$ 0202060136 0202060136 DOSAGEM DE CORTISOL 9,86R$ -R$ 9,86R$ 0202060144 0202060144 DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 11,25R$ -R$ 11,25R$ 0202060152 0202060152 DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) - DHT (DEHIDROTESTOSTERONA) 11,71R$ -R$ 11,71R$ 0202060160 0202060160 DOSAGEM DE ESTRADIOL 10,15R$ -R$ 10,15R$ 0202060179 0202060179 DOSAGEM DE ESTRIOL 11,55R$ -R$ 11,55R$ 0202060187 0202060187 DOSAGEM DE ESTRONA 11,12R$ -R$ 11,12R$ 0202060195 0202060195 DOSAGEM DE GASTRINA 14,15R$ -R$ 14,15R$ 0202060209 0202060209 DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 15,35R$ -R$ 15,35R$ 0202060217 0202060217 DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 7,85R$ -R$ 7,85R$ 0202060225 0202060225 DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) 10,21R$ -R$ 10,21R$ 0202060233 0202060233 DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 7,89R$ -R$ 7,89R$

Page 10: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202060241 0202060241 DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 8,97R$ -R$ 8,97R$ 0202060250 0202060250 DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 8,96R$ -R$ 8,96R$ 0202060268 0202060268 DOSAGEM DE INSULINA 10,17R$ -R$ 10,17R$ 0202060276 0202060276 DOSAGEM DE PARATORMONIO 43,13R$ -R$ 43,13R$ 0202060284 0202060284 DOSAGEM DE PEPTIDEO C 15,35R$ -R$ 15,35R$ 0202060292 0202060292 DOSAGEM DE PROGESTERONA 10,22R$ -R$ 10,22R$ 0202060306 0202060306 DOSAGEM DE PROLACTINA 10,15R$ -R$ 10,15R$ 0202060314 0202060314 DOSAGEM DE RENINA 13,19R$ -R$ 13,19R$ 0202060322 0202060322 DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 15,35R$ -R$ 15,35R$ 0202060330 0202060330 DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) - SDHEA 13,11R$ -R$ 13,11R$ 0202060349 0202060349 DOSAGEM DE TESTOSTERONA 10,43R$ -R$ 10,43R$ 0202060357 0202060357 DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 13,11R$ -R$ 13,11R$ 0202060365 0202060365 DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA (TIREOGLOBULINA) 15,35R$ -R$ 15,35R$ 0202060373 0202060373 DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 8,76R$ -R$ 8,76R$ 0202060381 0202060381 DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 11,60R$ -R$ 11,60R$ 0202060390 0202060390 DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) (T3 LIVRE) 8,71R$ -R$ 8,71R$ 0202060403 0202060403 TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS TRH 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060411 0202060411 TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS CLORPROMAZINA 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060420 0202060420 TESTE DE ESTIMULO COM GNRH OU COM AGONISTA GNRH 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060438 0202060438 TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060446 0202060446 TESTE DE SUPRESSAO DO CORTISOL APOS DEXAMETASONA 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060454 0202060454 TESTE DE SUPRESSAO DO HGH APOS GLICOSE 12,01R$ -R$ 12,01R$ 0202060462 0202060462 TESTE P/ INVESTIGAÇÃO DO DIABETES INSIPIDUS 8,43R$ -R$ 8,43R$ 0202060470 0202060470 PESQUISA DE MACROPROLACTINA 12,15R$ -R$ 12,15R$ 0202070018 0202070018 DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO 2,06R$ -R$ 2,06R$ 0202070026 0202070026 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO 2,23R$ -R$ 2,23R$ 0202070034 0202070034 DOSAGEM DE ACIDO MANDELICO 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202070042 0202070042 DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202070050 0202070050 DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202070069 0202070069 DOSAGEM DE ALA-DESIDRATASE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202070077 0202070077 DOSAGEM DE ALCOOL ETILICO 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202070085 0202070085 DOSAGEM DE ALUMINIO 27,50R$ -R$ 27,50R$ 0202070093 0202070093 DOSAGEM DE AMINOGLICOSIDEOS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070107 0202070107 DOSAGEM DE ANFETAMINAS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070115 0202070115 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070123 0202070123 DOSAGEM DE BARBITURATOS 13,13R$ -R$ 13,13R$ 0202070131 0202070131 DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS 13,48R$ -R$ 13,48R$ 0202070140 0202070140 DOSAGEM DE CADMIO 6,55R$ -R$ 6,55R$ 0202070158 0202070158 DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 17,53R$ -R$ 17,53R$

Page 11: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202070166 0202070166 DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202070174 0202070174 DOSAGEM DE CHUMBO 8,83R$ -R$ 8,83R$ 0202070182 0202070182 DOSAGEM DE CICLOSPORINA 58,61R$ -R$ 58,61R$ 0202070190 0202070190 DOSAGEM DE COBRE 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202070204 0202070204 DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA) 8,97R$ -R$ 8,97R$ 0202070212 0202070212 DOSAGEM DE ETOSSUXIMIDA 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202070220 0202070220 DOSAGEM DE FENITOINA 35,22R$ -R$ 35,22R$ 0202070239 0202070239 DOSAGEM DE FENOL 2,05R$ -R$ 2,05R$ 0202070247 0202070247 DOSAGEM DE FORMALDEIDO 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202070255 0202070255 DOSAGEM DE LITIO 2,25R$ -R$ 2,25R$ 0202070263 0202070263 DOSAGEM DE MERCURIO 2,04R$ -R$ 2,04R$ 0202070271 0202070271 DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA 4,11R$ -R$ 4,11R$ 0202070280 0202070280 DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070298 0202070298 DOSAGEM DE METOTREXATO 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070301 0202070301 DOSAGEM DE QUINIDINA 10,00R$ -R$ 10,00R$ 0202070310 0202070310 DOSAGEM DE SALICILATOS 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202070328 0202070328 DOSAGEM DE SULFATOS 3,51R$ -R$ 3,51R$ 0202070336 0202070336 DOSAGEM DE TEOFILINA 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202070344 0202070344 DOSAGEM DE TIOCIANATO 3,68R$ -R$ 3,68R$ 0202070352 0202070352 DOSAGEM DE ZINCO 15,65R$ -R$ 15,65R$ 0202080013 0202080013 ANTIBIOGRAMA 4,98R$ -R$ 4,98R$ 0202080021 0202080021 ANTIBIOGRAMA C/ CONCENTRAÇÃO INIBITORIA MINIMA 13,33R$ -R$ 13,33R$ 0202080030 0202080030 ANTIBIOGRAMA P/ MICOBACTERIAS 13,33R$ -R$ 13,33R$ 0202080048 0202080048 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNÓSTICA) 4,20R$ -R$ 4,20R$ 0202080056 0202080056 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 4,20R$ -R$ 4,20R$ 0202080064 0202080064 BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) 4,20R$ -R$ 4,20R$ 0202080072 0202080072 BACTERIOSCOPIA (GRAM) 2,80R$ -R$ 2,80R$ 0202080080 0202080080 CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICAÇÃO 5,62R$ -R$ 5,62R$ 0202080099 0202080099 CULTURA DO LEITE HUMANO (POS-PASTEURIZAÇÃO) 5,62R$ -R$ 5,62R$ 0202080102 0202080102 CULTURA P/ HERPESVIRUS 4,33R$ -R$ 4,33R$ 0202080110 0202080110 CULTURA PARA BAAR 5,63R$ -R$ 5,63R$ 0202080129 0202080129 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 10,25R$ -R$ 10,25R$ 0202080137 0202080137 CULTURA PARA IDENTIFICAÇÃO DE FUNGOS 4,19R$ -R$ 4,19R$ 0202080145 0202080145 EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 2,80R$ -R$ 2,80R$ 0202080153 0202080153 HEMOCULTURA 11,49R$ -R$ 11,49R$ 0202080161 0202080161 IDENTIFICAÇÃO AUTOMATIZADA DE MICROORGANISMOS 5,63R$ -R$ 5,63R$ 0202080170 0202080170 PEQUISA DE PNEUMOCYSTI CARINI 4,33R$ -R$ 4,33R$ 0202080188 0202080188 PESQUISA DE BACILO DIFTERICO 2,80R$ -R$ 2,80R$ 0202080196 0202080196 PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS DO GRUPO A 4,33R$ -R$ 4,33R$

Page 12: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202080200 0202080200 PESQUISA DE HAEMOPHILUS DUCREY 2,80R$ -R$ 2,80R$ 0202080218 0202080218 PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 4,33R$ -R$ 4,33R$ 0202080226 0202080226 PESQUISA DE LEPTOSPIRAS 2,80R$ -R$ 2,80R$ 0202080234 0202080234 PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM 5,04R$ -R$ 5,04R$ 0202080242 0202080242 PROVA CONFIRMATÓRIA DA PRESENÇA DE MICRO-ORGANISMOS COLIFORMES 5,62R$ -R$ 5,62R$ 0202090019 0202090019 ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090027 0202090027 ADENOGRAMA 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202090035 0202090035 CITOLOGIA P/ CLAMIDIA 4,33R$ -R$ 4,33R$ 0202090043 0202090043 CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS 4,33R$ -R$ 4,33R$ 0202090051 0202090051 CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090060 0202090060 CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090078 0202090078 DETERMINAÇÃO DE FOSFOLIPIDIOS RELAÇÃO LECITINA - ESFINGOMIELINA NO LIQUIDO AMNIOTICO6,56R$ -R$ 6,56R$ 0202090086 0202090086 DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO AMNIOTICO 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090094 0202090094 DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA NO ESPERMA 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202090108 0202090108 DOSAGEM DE FRUTOSE 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202090116 0202090116 DOSAGEM DE FRUTOSE NO ESPERMA 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202090124 0202090124 DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090132 0202090132 DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090140 0202090140 DOSAGEM DE SODIO E CLORO NO SUOR (C/ COLETA) -R$ 15,00R$ 15,00R$ 0202090159 0202090159 ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ CONCENTRAÇÃO NO LIQUOR 5,23R$ -R$ 5,23R$ 0202090167 0202090167 ESPECTROFOTOMETRIA NO LIQUIDO AMNIOTICO 6,56R$ -R$ 6,56R$ 0202090175 0202090175 ESPLENOGRAMA 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202090183 0202090183 EXAME DE CARACTERES FISICOS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE CELULAS 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090191 0202090191 MIELOGRAMA 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202090213 0202090213 PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 9,70R$ -R$ 9,70R$ 0202090221 0202090221 DOSAGEM DE FOSFATASE ÁCIDA NO ESPERMA 2,01R$ -R$ 2,01R$ 0202090230 0202090230 PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090248 0202090248 PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090256 0202090256 PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090264 0202090264 PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) 4,80R$ -R$ 4,80R$ 0202090272 0202090272 PESQUISA DE RAGOCITOS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090280 0202090280 PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 9,70R$ -R$ 9,70R$ 0202090299 0202090299 PROVA DO LATEX P/ HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS (SOROTIPOS A, B, C)1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090302 0202090302 PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR REUMATOIDE 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090310 0202090310 REAÇÃO DE PANDY 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090329 0202090329 REAÇÃO DE RIVALTA NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090337 0202090337 TESTE DE CLEMENTS 1,89R$ -R$ 1,89R$ 0202090345 0202090345 TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL POR 60 EM 4 AMOSTRAS 4,69R$ -R$ 4,69R$ 0202090353 0202090353 TESTE DE HOLLANDER NO SUCO GASTRICO 4,69R$ -R$ 4,69R$

Page 13: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0202100014 0202100014 DETERMINAÇÃO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE LONGA DURAÇÃO (C/ TECNICA DE BANDAS) 180,00R$ -R$ 180,00R$ 0202100022 0202100022 DETERMINAÇÃO DE CARIOTIPO EM MEDULA OSSEA E VILOSIDADES CORIONICAS (C/ TECNICA DE BANDAS)160,00R$ -R$ 160,00R$ 0202100030 0202100030 DETERMINAÇÃO DE CARIOTIPO EM SANGUE PERIFERICO (C/ TECNICA DE BANDAS) 160,00R$ -R$ 160,00R$ 0202100049 0202100049 QUANTIFICAÇÃO/AMPLIFICAÇÃO DO HER-2 120,00R$ -R$ 120,00R$ 0202110010 0202110010 DETECÇÃO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO 8,80R$ -R$ 8,80R$ 0202110028 0202110028 DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 66,00R$ -R$ 66,00R$ 0202110036 0202110036 DETECÇÃO MOLECULAR EM FIBROSE CISTICA (CONFIRMATORIO) 66,00R$ -R$ 66,00R$ 0202110044 0202110044 DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 5,50R$ -R$ 5,50R$ 0202110052 0202110052 DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH OU T4 12,10R$ -R$ 12,10R$ 0202110060 0202110060 DOSAGEM DE FENILALANINA TSH OU T4 E DETECÇÃO DA VARIANTE DE HEMOGLOBINA (COMPONENTE DO TESTE DO PEZINHO)20,90R$ -R$ 20,90R$ 0202110079 0202110079 DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA (COMPONENTE DO TESTE DO PEZINHO) 5,50R$ -R$ 5,50R$ 0202110087 0202110087 DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 13,20R$ -R$ 13,20R$ 0202110095 0202110095 DOSAGEM DE 17 HIDROXI PROGESTERONA EM PAPEL DE FILTRO (COMPONENTE DO TESTE DO PEZINHO)8,00R$ -R$ 8,00R$ 0202110109 0202110109 DOSAGEM DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE SANGUE EM PAPEL DE FILTRO (COMPONENTE DO TESTE DO PEZINHO)5,50R$ -R$ 5,50R$ 0202110117 0202110117 DOSAGEM QUANTITATIVA DA ATIVIDADE DA BIOTINIDASE EM AMOSTRAS DE SORO 137,00R$ -R$ 137,00R$ 0202110125 0202110125 DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA 66,00R$ -R$ 66,00R$ 0202110133 0202110133 DETECÇÃO MOLECULAR DE MUTAÇÃO EM DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE 66,00R$ -R$ 66,00R$ 0202110141 0202110141 DOSAGEM DE CLORETO NO SUOR 150,00R$ -R$ 150,00R$ 0202120015 0202120015 DETERMINAÇÃO DE ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS 10,65R$ -R$ 10,65R$ 0202120023 0202120023 DETERMINAÇÃO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO 1,37R$ -R$ 1,37R$ 0202120031 0202120031 FENOTIPAGEM DE SISTEMA RH - HR 10,65R$ -R$ 10,65R$ 0202120040 0202120040 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/ PAINEL DE HEMACIAS 10,65R$ -R$ 10,65R$ 0202120058 0202120058 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO DA ELUIÇÃO 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202120066 0202120066 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 37OC 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202120074 0202120074 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0202120082 0202120082 PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 1,37R$ -R$ 1,37R$ 0202120090 0202120090 TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) (COOMBS INDIRETO) 2,73R$ -R$ 2,73R$ 0202120104 0202120104 TITULAÇÃO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B 5,79R$ -R$ 5,79R$ 0203010019 0203010019 EXAME CITOPATOLÓGICO CERVICO VAGINAL RASTREAMENTO (EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA)6,97R$ 0,33R$ 7,30R$ 0203010035 0203010035 EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 10,65R$ -R$ 10,65R$ 0203010043 0203010043 EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA 15,97R$ 19,37R$ 35,34R$ 0203020022 0203020022 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA 43,21R$ -R$ 43,21R$ 0203020030 0203020030 EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA)- PEÇA CIRÚRGICA24,00R$ -R$ 24,00R$ 0203020065 0203020065 EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA 24,00R$ 21,83R$ 45,83R$ 0203020073 0203020073 EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA 43,21R$ -R$ 43,21R$ 0203020081 0203020081 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - BIOPSIA 24,00R$ -R$ 24,00R$ 0204010012 0204010012 DACRIOCISTOGRAFIA (VIAS LACRIMAIS) 48,85R$ 41,15R$ 90,00R$ 0204010039 0204010039 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) 8,38R$ 11,62R$ 20,00R$ 0204010047 0204010047 RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+ OBLIQUAS) 6,96R$ 8,04R$ 15,00R$

Page 14: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0204010055 0204010055 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 8,38R$ 11,62R$ 20,00R$ 0204010063 0204010063 RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 6,88R$ 8,12R$ 15,00R$ 0204010071 0204010071 RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 9,15R$ 10,85R$ 20,00R$ 0204010080 0204010080 RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (PA + LATERAL) 7,52R$ 7,48R$ 15,00R$ 0204010098 0204010098 RADIOGRAFIA DE LARINGE 5,74R$ 9,26R$ 15,00R$ 0204010101 0204010101 RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) 9,03R$ 10,97R$ 20,00R$ 0204010110 0204010110 RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 7,20R$ 7,80R$ 15,00R$ 0204010128 0204010128 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 8,38R$ 11,62R$ 20,00R$ 0204010136 0204010136 RADIOGRAFIA DE REGIAO ORBITARIA (LOCALIZACAO DE CORPO ESTRANHO) 7,98R$ 7,02R$ 15,00R$ 0204010144 0204010144 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 7,32R$ 7,68R$ 15,00R$ 0204010152 0204010152 RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) 7,20R$ 7,80R$ 15,00R$ 0204010160 0204010160 RADIOGRAFIA OCLUSAL 3,51R$ 11,49R$ 15,00R$ 0204010179 0204010179 RADIOGRAFIA PANORAMICA 9,03R$ 10,97R$ 20,00R$ 0204010187 0204010187 RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE-WING) 1,75R$ 13,25R$ 15,00R$ 0204010209 0204010209 TELERADIOGRAFIA COM TRACADOS E SEM TRACADOS 6,44R$ 8,56R$ 15,00R$ 0204020034 0204020034 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) 8,33R$ 11,67R$ 20,00R$ 0204020042 0204020042 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 8,19R$ 11,81R$ 20,00R$ 0204020050 0204020050 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA 10,29R$ 14,71R$ 25,00R$ 0204020069 0204020069 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 10,96R$ 14,04R$ 25,00R$ 0204020077 0204020077 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 14,90R$ 15,10R$ 30,00R$ 0204020085 0204020085 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA 16,88R$ 13,12R$ 30,00R$ 0204020093 0204020093 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) 9,16R$ 10,84R$ 20,00R$ 0204020107 0204020107 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 9,73R$ 10,27R$ 20,00R$ 0204020115 0204020115 RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA 15,58R$ 14,42R$ 30,00R$ 0204020123 0204020123 RADIOGRAFIA SACRO COCCIX (RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA) 7,80R$ 7,20R$ 15,00R$ 0204030021 0204030021 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 57,16R$ 72,84R$ 130,00R$ 0204030030 0204030030 MAMOGRAFIA 22,50R$ 22,50R$ 45,00R$ 0204030056 0204030056 RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 14,32R$ 15,68R$ 30,00R$ 0204030064 0204030064 RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) 9,05R$ 10,95R$ 20,00R$ 0204030072 0204030072 RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 8,37R$ 11,63R$ 20,00R$ 0204030080 0204030080 RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 19,24R$ 15,76R$ 35,00R$ 0204030099 0204030099 RADIOGRAFIA DE ESTERNO 7,98R$ 7,02R$ 15,00R$ 0204030102 0204030102 RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) 8,73R$ 11,27R$ 20,00R$ 0204030110 0204030110 RADIOGRAFIA DE PNEUMOMEDIASTINO 27,27R$ 22,73R$ 50,00R$ 0204030129 0204030129 RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDÓTICA) 5,56R$ 9,44R$ 15,00R$ 0204030137 0204030137 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) 14,32R$ 15,68R$ 30,00R$ 0204030145 0204030145 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 12,02R$ 12,98R$ 25,00R$ 0204030153 0204030153 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 9,50R$ 10,50R$ 20,00R$ 0204030161 0204030161 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA PADRAO OIT) 6,55R$ 8,45R$ 15,00R$

Page 15: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0204030170 0204030170 RADIOGRAFIA TORAX - 1 INCIDENCIA (RADIOGRAFIA DE TORAX (PA)) 6,88R$ 8,12R$ 15,00R$ 0204030188 0204030188 MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO 45,00R$ 45,00R$ 90,00R$ 0204040019 0204040019 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO 6,42R$ 8,58R$ 15,00R$ 0204040027 0204040027 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 7,40R$ 7,60R$ 15,00R$ 0204040035 0204040035 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 7,40R$ 7,60R$ 15,00R$ 0204040043 0204040043 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 7,40R$ 7,60R$ 15,00R$ 0204040051 0204040051 RADIOGRAFIA DE BRACO 7,77R$ 7,23R$ 15,00R$ 0204040060 0204040060 RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 7,40R$ 7,60R$ 15,00R$ 0204040078 0204040078 RADIOGRAFIA DE COTOVELO 5,90R$ 9,10R$ 15,00R$ 0204040086 0204040086 RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MÃO 5,62R$ 9,38R$ 15,00R$ 0204040094 0204040094 RADIOGRAFIA DE MAO 6,30R$ 8,70R$ 15,00R$ 0204040108 0204040108 RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) 6,00R$ 9,00R$ 15,00R$ 0204040116 0204040116 RADIOGRAFIA DE OMOPLATA/OMBRO (TRES POSICOES) 7,98R$ 7,02R$ 15,00R$ 0204040124 0204040124 RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 6,91R$ 8,09R$ 15,00R$ 0204050014 0204050014 CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 47,76R$ 42,24R$ 90,00R$ 0204050057 0204050057 RADIOGRAFIA FISTULOGRAFIA 45,34R$ 124,66R$ 170,00R$ 0204050065 0204050065 HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG) 45,34R$ 44,66R$ 90,00R$ 0204050111 0204050111 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) 10,73R$ 14,27R$ 25,00R$ 0204050120 0204050120 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) 15,30R$ 14,70R$ 30,00R$ 0204050138 0204050138 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 7,17R$ 7,83R$ 15,00R$ 0204050146 0204050146 RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 35,22R$ 24,78R$ 60,00R$ 0204050154 0204050154 RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 47,59R$ 42,41R$ 90,00R$ 0204050162 0204050162 RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 48,09R$ 41,91R$ 90,00R$ 0204050170 0204050170 URETROCISTOGRAFIA (ABDOMEN E PELVE) 52,11R$ 147,89R$ 200,00R$ 0204050189 0204050189 UROGRAFIA VENOSA 57,40R$ 92,60R$ 150,00R$ 0204060028 0204060028 DENSITOMETRIA OSSEA 55,10R$ 34,90R$ 90,00R$ 0204060036 0204060036 ESCANOMETRIA 7,77R$ 7,23R$ 15,00R$ 0204060060 0204060060 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 7,77R$ 7,23R$ 15,00R$ 0204060079 0204060079 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 7,77R$ 7,23R$ 15,00R$ 0204060087 0204060087 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 6,50R$ 8,50R$ 15,00R$ 0204060095 0204060095 RADIOGRAFIA DE BACIA 7,77R$ 7,23R$ 15,00R$ 0204060109 0204060109 RADIOGRAFIA DE CALCANEO 6,50R$ 8,50R$ 15,00R$ 0204060117 0204060117 RADIOGRAFIA DE COXA 8,94R$ 11,06R$ 20,00R$ 0204060125 0204060125 RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 6,78R$ 8,22R$ 15,00R$ 0204060133 0204060133 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) 7,16R$ 7,84R$ 15,00R$ 0204060141 0204060141 RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) 9,29R$ 10,71R$ 20,00R$ 0204060150 0204060150 RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE (PEDACTILO) 6,78R$ 8,22R$ 15,00R$ 0204060168 0204060168 RADIOGRAFIA DE PERNA 8,94R$ 11,06R$ 20,00R$ 0204060176 0204060176 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 9,29R$ 10,71R$ 20,00R$

Page 16: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0205010016 0205010016 ECOCARDIO COM ESTRESS (ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE) FARMACOLOGICO 165,00R$ 335,00R$ 500,00R$ 0205010024 0205010024 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 165,00R$ -R$ 165,00R$ 0205010032 0205010032 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 39,94R$ 160,06R$ 200,00R$ 0205010040 0205010040 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS ( ATE 3 VASOS ) 39,60R$ 140,40R$ 180,00R$ 10 0205010040 US DOPPLER CAROTIDAS 39,60R$ 210,40R$ 250,00R$ 0205010059 0205010059 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO 42,90R$ 97,10R$ 140,00R$ 0205020011 0205020011 ECODOPPLER TRANSCRANIANO 117,00R$ 113,00R$ 230,00R$ 0205020020 0205020020 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA 14,81R$ 155,19R$ 170,00R$ 0205020038 0205020038 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020046 0205020046 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 37,95R$ 72,05R$ 110,00R$ 0205020054 0205020054 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020062 0205020062 ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020070 0205020070 ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020089 0205020089 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020097 0205020097 ULTRASSONOGRAFIA MAMAS (ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL) 24,20R$ 75,80R$ 100,00R$ 0205020100 0205020100 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020119 0205020119 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020127 0205020127 ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020135 0205020135 ULTRASSONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020143 0205020143 ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020151 0205020151 ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO 39,60R$ 130,40R$ 170,00R$ 0205020160 0205020160 ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) - (ABDOMEN INFERIOR FEM) 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020178 0205020178 ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205020186 0205020186 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL 24,20R$ 55,80R$ 80,00R$ 0205029140 0205029140 ULTRASSONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO -R$ 90,00R$ 90,00R$ 0205029145 0205029145 ULTRASSONOGRAFIA PAREDE ABDOMINAL -R$ 90,00R$ 90,00R$ 0205029146 0205029146 ULTRASSONOGRAFIA VIAS BILIARES -R$ 90,00R$ 90,00R$ 0205029147 0205029147 ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLOGICO(PELE E SUBCUTANEO) -R$ 90,00R$ 90,00R$ 0205029149 0205029149 ULTRASSONOGRAFIA TIREOIDE COM ESTUDO DOPPLER -R$ 140,00R$ 140,00R$ 0206010010 0206010010 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 86,76R$ -R$ 86,76R$ 0206010028 0206010028 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE 101,10R$ -R$ 101,10R$ 0206010036 0206010036 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE 86,76R$ -R$ 86,76R$ 0206010044 0206010044 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES86,75R$ -R$ 86,75R$ 0206010052 0206010052 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO 86,75R$ -R$ 86,75R$ 0206010060 0206010060 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TÚRSICA 97,44R$ -R$ 97,44R$ 0206010079 0206010079 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 97,44R$ -R$ 97,44R$ 0206020015 0206020015 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 86,75R$ -R$ 86,75R$ 0206020023 0206020023 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES 86,75R$ -R$ 86,75R$ 0206020031 0206020031 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 136,41R$ -R$ 136,41R$

Page 17: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0206030010 0206030010 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR 138,63R$ -R$ 138,63R$ 0206030029 0206030029 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 86,75R$ -R$ 86,75R$ 0206030037 0206030037 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR 138,63R$ -R$ 138,63R$ 0207010013 0207010013 ANGIORESSONANCIA CEREBRAL 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010021 0207010021 RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010030 0207010030 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL / PESCOÇO 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010048 0207010048 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010056 0207010056 RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010064 0207010064 RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207010072 0207010072 RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURSICA 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207020019 0207020019 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 361,25R$ -R$ 361,25R$ 0207020027 0207020027 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207020035 0207020035 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207030014 0207030014 RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207030022 0207030022 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE / ABDOMEN INFERIOR 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207030030 0207030030 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0207030049 0207030049 RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES/COLANGIORRESSONANCIA 268,75R$ -R$ 268,75R$ 0208010017 0208010017 CINTILOGRAFIA DE CORACAO C/ GALIO 67 457,55R$ -R$ 457,55R$ 0208010025 0208010025 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 3 PROJECOES)408,52R$ -R$ 408,52R$ 0208010033 0208010033 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 3 PROJECOES)383,07R$ -R$ 383,07R$ 0208010041 0208010041 CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ LOCALIZACAO DE NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) 166,47R$ -R$ 166,47R$ 0208010050 0208010050 CINTILOGRAFIA P/ AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DE EXTREMIDADES 114,02R$ -R$ 114,02R$ 0208010068 0208010068 CINTILOGRAFIA P/ QUANTIFICACAO DE SHUNT EXTRACARDIACO 142,57R$ -R$ 142,57R$ 0208010076 0208010076 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE ESFORCO 214,85R$ -R$ 214,85R$ 0208010084 0208010084 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA)176,72R$ -R$ 176,72R$ 0208020012 0208020012 CINTILOGRAFIA DE FIGADO E BACO (MINIMO 5 IMAGENS) 133,26R$ -R$ 133,26R$ 0208020020 0208020020 CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES 187,93R$ -R$ 187,93R$ 0208020039 0208020039 CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES C/ OU S/ ESTIMULO 87,89R$ -R$ 87,89R$ 0208020055 0208020055 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDO) 135,38R$ -R$ 135,38R$ 0208020063 0208020063 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDO) 135,38R$ -R$ 135,38R$ 0208020071 0208020071 CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO GASTRICO 144,22R$ -R$ 144,22R$ 0208020080 0208020080 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE DIVERTICULOSE DE MECKEL 114,86R$ -R$ 114,86R$ 0208020098 0208020098 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ATIVA 157,23R$ -R$ 157,23R$ 0208020101 0208020101 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NAO ATIVA 310,82R$ -R$ 310,82R$ 0208020110 0208020110 CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 135,38R$ -R$ 135,38R$ 0208030018 0208030018 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDES 324,54R$ 29,78R$ 354,32R$ 0208030026 0208030026 CINTILOGRAFIADE TIREOIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO 77,28R$ -R$ 77,28R$ 0208030034 0208030034 CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ TESTE DE SUPRESSAO / ESTIMULO 107,30R$ -R$ 107,30R$ 0208030042 0208030042 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE CORPO INTEIRO 338,70R$ -R$ 338,70R$

Page 18: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0208040021 0208040021 CINTILOGRAFIA DE RIM C/ GALIO 67 457,55R$ -R$ 457,55R$ 0208040030 0208040030 CINTILOGRAFIA DE TESTICULO E BOLSA ESCROTAL 108,94R$ -R$ 108,94R$ 0208040056 0208040056 CINTILOGRAFIA RENAL/RENOGRAMA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 133,03R$ -R$ 133,03R$ 0208040064 0208040064 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 122,97R$ -R$ 122,97R$ 0208040072 0208040072 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 144,50R$ -R$ 144,50R$ 0208040102 0208040102 ESTUDO RENAL DINAMICO C/ OU S/ DIURETICO 165,24R$ 134,76R$ 300,00R$ 0208050019 0208050019 CINTILOGRAFIA DE ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES E/OU OSSO 180,32R$ -R$ 180,32R$ 0208050035 0208050035 CINTILOGRAFIA DE OSSOS C/ OU S/ FLUXO SANGUINEO (CORPO INTEIRO) 190,99R$ -R$ 190,99R$ 0208050043 0208050043 CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO C/ GALIO 67 457,55R$ -R$ 457,55R$ 0208060014 0208060014 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL C/ TALIO (SPCTO) 438,01R$ -R$ 438,01R$ 0208060022 0208060022 CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUINDO PESQUISA E/OU AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO)205,34R$ -R$ 205,34R$ 0208060030 0208060030 ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL (FLUXO LIQUORICO) 119,16R$ 143,64R$ 262,80R$ 0208070010 0208070010 CINTILOGRAFIA DE PULMAO C/ GALIO 67 457,55R$ -R$ 457,55R$ 0208070028 0208070028 CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE ASPIRACAO 127,51R$ -R$ 127,51R$ 0208070036 0208070036 CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO (MINIMO 2 PROJECOES) 128,12R$ -R$ 128,12R$ 0208070044 0208070044 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO PULMONAR 130,50R$ -R$ 130,50R$ 0208080015 0208080015 CINTILOGRAFIA DE SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 112,61R$ -R$ 112,61R$ 0208090010 0208090010 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO C/ GALIO 67 P/ PESQUISA DE NEOPLASIAS 906,80R$ -R$ 906,80R$ 0208090029 0208090029 CINTILOGRAFIA DE GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA) 66,23R$ -R$ 66,23R$ 0208090037 0208090037 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 289,43R$ -R$ 289,43R$ 0209010029 0209010029 COLONOSCOPIA (COM RETIRADA DE POLIPO) 112,66R$ 207,34R$ 320,00R$ 0209010037 0209010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ( EDA ) SEM BIÓPSIA (ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA) 48,16R$ 66,84R$ 115,00R$ 0209010053 0209010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA 23,13R$ 126,87R$ 150,00R$ 0209010061 0209010061 VIDEOLAPAROSCOPIA 95,00R$ 190,00R$ 285,00R$ 0209020016 0209020016 CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 18,00R$ 882,00R$ 900,00R$ 0209040017 0209040017 BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 36,02R$ 763,98R$ 800,00R$ 0209040025 0209040025 LARINGOSCOPIA 47,14R$ 94,28R$ 141,42R$ 0209040041 0209040041 VIDEOLARINGOSCOPIA 45,50R$ 174,50R$ 220,00R$ 0211020010 0211020010 CATETERISMO 614,72R$ 885,28R$ 1.500,00R$ 0211020028 0211020028 CATETERISMO CARDIACO EM PEDIATRIA 653,72R$ 846,28R$ 1.500,00R$ 0211020036 0211020036 ELETROCARDIOGRAMA (ECG) 5,15R$ 14,85R$ 20,00R$ 0211020044 0211020044 HOLTER 24 HS (MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS)) 30,00R$ 90,00R$ 120,00R$ 0211020052 0211020052 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL (MAPA) 10,07R$ 79,93R$ 90,00R$ 0211020060 0211020060 TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO 30,00R$ 120,00R$ 150,00R$ 0211040029 0211040029 COLPOSCOPIA 3,38R$ 66,62R$ 70,00R$ 0211040045 0211040045 HISTEROSCOPIA (DIAGNÓSTICA) 25,00R$ 375,00R$ 400,00R$ 0211050024 0211050024 ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA C/ OU S/ FOTO-ESTIMULO 11,34R$ 138,66R$ 150,00R$ 0211050032 0211050032 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO C/ OU S/ MEDICAMENTO (EEG) 25,00R$ 145,00R$ 170,00R$ 0211050040 0211050040 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU S/ FOTOESTIMULO (EEG) 25,00R$ 95,00R$ 120,00R$

Page 19: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0211050059 0211050059 ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) 25,00R$ 245,00R$ 270,00R$ 0211050083 0211050083 ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) 27,00R$ 123,00R$ 150,00R$ 0211050105 0211050105 POLISSONOGRAFIA 125,00R$ 125,00R$ 250,00R$ 0211050113 0211050113 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 4,06R$ 8,12R$ 12,18R$ 0211050121 0211050121 POTENCIAL EVOCADO VISUAL / OCCIPTO 4,06R$ -R$ 4,06R$ 0211050156 0211050156 VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA C/ REGISTRO PROLONGADO 27,00R$ 93,00R$ 120,00R$ 0211060011 0211060011 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) - ECOBIOMETRIA 24,24R$ 7,76R$ 32,00R$ 0211060020 0211060020 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 12,34R$ 17,66R$ 30,00R$ 0211060038 0211060038 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO 40,00R$ 40,00R$ 80,00R$ 0211060054 0211060054 CERATOMETRIA 3,37R$ -R$ 3,37R$ 0211060062 0211060062 CURVA TENSIONAL DIÁRIA BINOCULAR (CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS)10,11R$ 89,89R$ 100,00R$ 0211060070 0211060070 ELETRO-OCULOGRAFIA 24,24R$ -R$ 24,24R$ 0211060089 0211060089 ELETRORETINOGRAFIA (ELETRORRETINOGRAFIA) - BINOCULAR 24,24R$ 535,76R$ 560,00R$ 0211060100 0211060100 FUNDOSCOPIA 3,37R$ 46,63R$ 50,00R$ 0211060119 0211060119 GONIOSCOPIA 6,74R$ 93,26R$ 100,00R$ 0211060127 0211060127 MAPEAMENTO DE RETINA 24,24R$ 25,76R$ 50,00R$ 0211060143 0211060143 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 24,24R$ 115,76R$ 140,00R$ 0211060151 0211060151 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL (POTENCIAL DE ACUIDADE MACULAR (PAM) 3,37R$ -R$ 3,37R$ 0211060160 0211060160 POTENCIAL VISUAL EVOCADO 24,24R$ -R$ 24,24R$ 0211060178 0211060178 RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 24,68R$ 95,32R$ 120,00R$ 0211060186 0211060186 ANGIOGRAFIA DE RETINA / ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR)64,00R$ 216,00R$ 280,00R$ 0211060208 0211060208 TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 6,74R$ -R$ 6,74R$ 0211060224 0211060224 TESTE DE VISÃO DE CORES 3,37R$ 26,63R$ 30,00R$ 0211060232 0211060232 TESTE ORTÓPTICO 12,34R$ 67,66R$ 80,00R$ 0211060240 0211060240 TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 12,34R$ 67,66R$ 80,00R$ 0211060259 0211060259 TONOMETRIA (MONOCULAR) (PRESSÃO INTERNA DO GLOBO OCULAR) 3,37R$ 46,63R$ 50,00R$ 0211060267 0211060267 TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CÓRNEA (MONOCULAR) ( CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA)24,24R$ -R$ 24,24R$ 0211070025 0211070025 AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) 21,00R$ 44,00R$ 65,00R$ 0211070033 0211070033 AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE 20,13R$ 44,87R$ 65,00R$ 0211070041 0211070041 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) 21,00R$ 39,00R$ 60,00R$ 0211070050 0211070050 AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL 18,00R$ 36,00R$ 54,00R$ 0211070092 0211070092 AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA AUDITIVA 24,75R$ 49,50R$ 74,25R$ 0211070106 0211070106 AVALIACAO P/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEFICIENCIA AUDITIVA 46,56R$ 93,12R$ 139,68R$ 0211070114 0211070114 AVALIACAO VOCAL 4,11R$ 27,89R$ 32,00R$ 0211070203 0211070203 IMITANCIOMETRIA 23,00R$ 87,00R$ 110,00R$ 0211070211 0211070211 LOGOAUDIOMETRIA (LDV-IRF-LRF) 26,25R$ -R$ 26,25R$ 0211070262 0211070262 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE CURTA MEDIA E LONGA LATENCIA 46,88R$ 93,76R$ 140,64R$ 0211070270 0211070270 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA (TESTE DA ORELHINHA) 13,51R$ 27,02R$ 40,53R$ 0211070394 0211070394 POTENCIAL EVOCADO ELETRICAMENTE NO SISTEMA AUDITIVO 93,76R$ 187,52R$ 281,28R$

Page 20: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0211080012 0211080012 ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 2,78R$ 67,22R$ 70,00R$ 0211080020 0211080020 GASOMETRIA 2,78R$ 47,22R$ 50,00R$ 0211090018 0211090018 AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 7,62R$ 492,38R$ 500,00R$ 0211090026 0211090026 CATETERISMO DE URETRA 8,82R$ 41,18R$ 50,00R$ 0211090077 0211090077 UROFLUXOMETRIA 8,82R$ 191,18R$ 200,00R$ 21 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-GASTROENTEROLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 35 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-UROLOGIA 10,00R$ 110,00R$ 120,00R$ 34 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-REUMATOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 33 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-PSIQUIATRIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 32 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-PROCTOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 31 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-PNEUMOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 30 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-OTORRINOLARINGOLOGIA 10,00R$ 110,00R$ 120,00R$ 12 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-ORTOPEDIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 29 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-OFTALMOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 28 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-NEURO-PEDIATRIA 10,00R$ 150,00R$ 160,00R$ 27 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-NEUROLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 26 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-NEFROLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 25 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-INFECTO-PEDIATRA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 0301010072 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 24 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-INFECTOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 23 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-HEMATOLOGISTA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 13 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-ALERGISTA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 11 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA- CARDIOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 14 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 15 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-CIRURGIÃO GERAL 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 16 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-CIRURGIÃO PLASTICO 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 17 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-CIRURGIÃO VASCULAR 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 18 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-DERMATOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 22 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-GINECOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 19 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-ENDOCRINOLOGIA 10,00R$ 90,00R$ 100,00R$ 20 0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA-ENDOCRINO-PEDIATRA 10,00R$ 150,00R$ 160,00R$ 0301010102 0301010102 CONSULTA PARA DIAGNÓSTICO/REAVALIAÇÃO DE GLAUCOMA (TONOMETRIA, FUNDOSCOPIA E CAMPIMETRIA)57,74R$ -R$ 57,74R$ 0301060100 0301060100 ATENDIMENTO ORTOPÉDICO COM IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA 13,00R$ 13,00R$ 26,00R$ 0301070113 0301070113 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA INDIVIDUAL 10,90R$ 34,10R$ 45,00R$ 0303050039 0303050039 TRATAMENTO OFTALMOLÒGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (1ª LINHA ) 18,66R$ -R$ 18,66R$ 0303050047 0303050047 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (2ª LINHA) 79,38R$ -R$ 79,38R$ 0303050055 0303050055 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (3 ª LINHA) 127,98R$ -R$ 127,98R$ 0303050063 0303050063 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (1ª LINHA ) 12,44R$ -R$ 12,44R$ 0303050071 0303050071 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR (2ª LINHA) 52,92R$ -R$ 52,92R$

Page 21: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0303050080 0303050080 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR (3ª LINHA) 85,33R$ -R$ 85,33R$ 0303050098 0303050098 TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE ACETAZOLAMIDA MONOCULAR OU BINOCULAR93,10R$ -R$ 93,10R$ 0303050101 0303050101 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE PILOCARPINA MONOCULAR8,93R$ -R$ 8,93R$ 0303050110 0303050110 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA COM DISPENSAÇÃO DE PILOCARPINA BINOCULAR13,39R$ -R$ 13,39R$ 0303050152 0303050152 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 2ª LINHA - MONOCULAR65,36R$ -R$ 65,36R$ 0303050160 0303050160 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 2ª LINHA - BINOCULAR98,04R$ -R$ 98,04R$ 0303050179 0303050179 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - MONOCULAR97,77R$ -R$ 97,77R$ 0303050187 0303050187 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 1ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - BINOCULAR146,64R$ -R$ 146,64R$ 0303050195 0303050195 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 2ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - MONOCULAR138,25R$ -R$ 138,25R$ 0303050209 0303050209 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA - 2ª LINHA ASSOCIADA A 3ª LINHA - BINOCULAR207,36R$ -R$ 207,36R$ 0303050217 0303050217 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA MONOCULAR- ASSOCIAÇÃO DE 1ª, 2ª E 3ª LINHAS150,69R$ -R$ 150,69R$ 0303050225 0303050225 TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE PACIENTE COM GLAUCOMA BINOCULAR - ASSOCIAÇÃO 1ª, 2ª E 3ª LINHAS226,02R$ -R$ 226,02R$ 0303070048 0303070048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO 49,50R$ 100,50R$ 150,00R$ 0303070056 0303070056 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO 47,25R$ 102,75R$ 150,00R$ 0303090030 0303090030 INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 5,63R$ 344,37R$ 350,00R$ 0303090073 0303090073 REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 25,31R$ 25,31R$ 50,62R$ 0303090081 0303090081 REVISÃO COM IMOBILIZAÇÃO NÃO GESSADA EM LESÃO DA COLUNA VERTEBRAL 11,00R$ 11,00R$ 22,00R$ 0303090090 0303090090 REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO SUPERIOR 22,21R$ 22,21R$ 44,42R$ 0303090111 0303090111 REVISÃO COM TROCA DE APARELHO GESSADO EM LESÃO DA COLUNA VERTEBRAL 27,32R$ 27,32R$ 54,64R$ 0309030030 0309030030 CAUTERIZACAO QUIMICA DE BEXIGA 3,40R$ 16,60R$ 20,00R$ 0309030102 0309030102 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 1 REGIAO RENAL)172,00R$ 344,00R$ 516,00R$ 0309030110 0309030110 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE - TRATATAMENTO SUBSEQUENTE EM 2 REGIOES RENAIS)150,50R$ 301,00R$ 451,50R$ 0309030129 0309030129 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL)172,00R$ 344,00R$ 516,00R$ 0309030137 0309030137 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 2 REGIOES RENAIS)150,50R$ 301,00R$ 451,50R$ 0309040027 0309040027 CARDIOVERSAO ELETRICA 12,35R$ 24,70R$ 37,05R$ 0401010074 0401010074 EXERESE DE TUMOR DE PELE E ANEXOS / CISTO SEBACEO / LIPOMA 12,46R$ 24,92R$ 37,38R$ 0401010104 0401010104 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 11,84R$ 23,68R$ 35,52R$ 0401020088 0401020088 EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO 29,86R$ 59,72R$ 89,58R$ 0404010016 0404010016 ADENOIDECTOMIA (NÃO INCLUSO VALORES DE CONSULTAS) 48,42R$ 96,84R$ 145,26R$ 0404010024 0404010024 AMIGDALECTOMIA (NÃO INCLUSO VALORES DE CONSULTAS) 45,47R$ 90,94R$ 136,41R$ 0404010032 0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA (NÃO INCLUSO VALORES DE CONSULTAS) 35,53R$ 71,06R$ 106,59R$ 0404010059 0404010059 DRENAGEM DE ABSCESSO FARINGEO 22,56R$ 45,12R$ 67,68R$ 0404010075 0404010075 DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 14,66R$ 29,32R$ 43,98R$ 0404010091 0404010091 DUCHA DE POLITZER (UNI / BILATERAL) 11,28R$ 22,56R$ 33,84R$ 0401010121 0404010121 EXERESE DE TUMOR DE VIAS AEREAS SUPERIORES, FACE E PESCOCO 36,97R$ 73,94R$ 110,91R$ 0404010156 0404010156 INFILTRACAO MEDICAMENTOSA EM CORNETO INFERIOR 11,28R$ 22,56R$ 33,84R$ 0404010253 0404010253 PARACENTESE DO TIMPANO 14,66R$ 29,32R$ 43,98R$ 0404010261 0404010261 PUNCAO TRANSMEATICA DO SEIO MAXILAR (UNILATERAL) 11,28R$ 28,72R$ 40,00R$ 0404010318 0404010318 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE / NARIZ 26,42R$ 73,58R$ 100,00R$

Page 22: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0404010342 0404010342 TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E/OU POSTERIOR 17,00R$ 34,00R$ 51,00R$ 0404010369 0404010369 TIMPANOTOMIA P/ TUBO DE VENTILACAO 56,84R$ 113,68R$ 170,52R$ 0404010512 0404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR 25,09R$ 50,18R$ 75,27R$ 0404020038 0404020038 CORRECAO CIRURGICA DE FISTULA ORO-NASAL / ORO-SINUSAL 45,68R$ 91,36R$ 137,04R$ 0404020623 0404020623 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA / DENTÁRIA 48,24R$ 48,24R$ 96,48R$ 0405010010 0405010010 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO 116,42R$ -R$ 116,42R$ 0405010028 0405010028 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO 159,37R$ -R$ 159,37R$ 0405010036 0405010036 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 389,64R$ 110,36R$ 500,00R$ 0405010060 0405010060 EPILACAO DE CILIOS 22,93R$ 627,07R$ 650,00R$ 0405010079 0405010079 EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS 45,00R$ 205,00R$ 250,00R$ 0405010109 0405010109 OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 19,14R$ -R$ 19,14R$ 0405010117 0405010117 RECONSTRUÇÃO DE CANAL LACRIMAL (RECONSTITUICAO) 389,64R$ 3.110,36R$ 3.500,00R$ 0405010125 0405010125 RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA 259,20R$ 840,80R$ 1.100,00R$ 0405010141 0405010141 SIMBLEFAROPLASTIA (UNIÃO PALPEBRAS SUPERIOR E INFERIOR) 116,42R$ 87,32R$ 203,74R$ 0405010168 0405010168 SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS 22,93R$ 1.077,07R$ 1.100,00R$ 0405010176 0405010176 SUTURA DE PALPEBRAS 82,28R$ 1.837,72R$ 1.920,00R$ 0405020023 0405020023 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) 485,37R$ 1.614,63R$ 2.100,00R$ 0405030037 0405030037 CRIOTERAPIA OCULAR 116,00R$ 1.684,00R$ 1.800,00R$ 0405030045 0405030045 FOTOCOAGULACAO A LASER 45,00R$ 150,00R$ 195,00R$ 0405030053 0405030053 INJECAO INTRA-VITREO 82,28R$ 1.917,72R$ 2.000,00R$ 0405030096 0405030096 SUTURA DE ESCLERA 161,19R$ 1.758,81R$ 1.920,00R$ 0405030118 0405030118 TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL 22,93R$ 22,93-R$ -R$ 0405030126 0405030126 TRATAMENTO CIRURGICO DE NEOPLASIA DE ESCLERA 259,20R$ -R$ 259,20R$ 0405030134 0405030134 VITRECTOMIA ANTERIOR 381,08R$ -R$ 381,08R$ 0405030150 0405030150 VITRIOLISE A YAG LASER 54,00R$ -R$ 54,00R$ 0405030193 0405030193 PAN-FOTOCOAGULAÇÃO DE RETINA A LASER 180,00R$ 15,00R$ 195,00R$ 0405040016 0405040016 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 161,19R$ -R$ 161,19R$ 0405040067 0405040067 ENUCLEACAO DE GLOBO OCULAR 237,47R$ 2.262,53R$ 2.500,00R$ 0405040130 0405040130 INJECAO RETROBULBAR / PERIBULBAR 22,93R$ -R$ 22,93R$ 0405040210 0405040210 REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR 259,20R$ 512,40R$ 771,60R$ 0405050020 0405050020 CAPSULOTOMIA A YAG LASER MONOCULAR 45,00R$ 150,00R$ 195,00R$ 0405050038 0405050038 CAUTERIZACAO DE CORNEA 19,14R$ -R$ 19,14R$ 0405050046 0405050046 CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA 335,72R$ -R$ 335,72R$ 0405050054 0405050054 CICLODIALISE 273,14R$ -R$ 273,14R$ 0405050062 0405050062 CORRECAO DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO 19,14R$ -R$ 19,14R$ 0405050070 0405050070 CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS 259,20R$ -R$ 259,20R$ 0405050089 0405050089 EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 82,28R$ 82,28-R$ -R$ 0405050097 0405050097 FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 443,00R$ -R$ 443,00R$ 0405050100 0405050100 FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR 403,00R$ -R$ 403,00R$

Page 23: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0405050160 0405050160 INJECAO SUBCONJUTIVAL / SUBTENONIANA 8,24R$ -R$ 8,24R$ 0405050178 0405050178 IRIDECTOMIA A LASER YAG MONOCULAR 297,46R$ -R$ 297,46R$ 0405050194 0405050194 IRIDOTOMIA A LASER 45,00R$ 150,00R$ 195,00R$ 0405050208 0405050208 PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 82,28R$ -R$ 82,28R$ 0405050216 0405050216 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 98,44R$ 901,56R$ 1.000,00R$ 0405050224 0405050224 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 335,72R$ -R$ 335,72R$ 0405050240 0405050240 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 335,72R$ 2.514,28R$ 2.850,00R$ 0405050259 0405050259 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DAS CORNEAS 25,00R$ 65,00R$ 90,00R$ 0405050291 0405050291 SUTURA DE CONJUNTIVA 82,28R$ 897,72R$ 980,00R$ 0405050305 0405050305 SUTURA DE CORNEA 164,08R$ 1.835,92R$ 2.000,00R$ 0405050364 0405050364 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PTERÍGIO (SEM IMPLANTE DE CONJUNTIVA) 139,70R$ -R$ 139,70R$ 0405050372 0405050372 FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL 643,00R$ 128,60R$ 771,60R$ 0407010246 0407010246 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA 31,26R$ 68,74R$ 100,00R$ 0407010300 0407010300 LIGADURA DE VARIZES ESOFAGICAS (TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGICAS) -R$ 799,13R$ 799,13R$ 0407020390 0407020390 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO / POLIPOS DO RETO / COLO SIGMOIDE 13,63R$ 36,37R$ 50,00R$ 0407030026 0407030026 COLECISTECTOMIA -R$ 695,77R$ 695,77R$ 0408020296 0408020296 REVISÃO CIRÚGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MÃO) 20,00R$ 20,00R$ 40,00R$ 0408020300 0408020300 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408050330 0408050330 REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PE)20,00R$ 20,00R$ 40,00R$ 0408060042 0408060042 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408060158 0408060158 MANIPULAÇÃO ARTICULAR 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408060212 0408060212 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408060220 0408060220 RESSECÇÃO DE EXOSTOSE 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408060301 0408060301 RESSECÇÃO MUSCULAR 28,42R$ -R$ 28,42R$ 0408060352 0408060352 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0408060425 0408060425 REVISÃO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DOS DEDOS 20,00R$ 20,00R$ 40,00R$ 0408060450 0408060450 TENOMIORRAFIA 28,42R$ 28,42R$ 56,84R$ 0409010154 0409010154 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO EM URETER 29,84R$ 59,68R$ 89,52R$ 0409020036 0409020036 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA 34,10R$ 68,20R$ 102,30R$ 0409020176 0409020176 URETROTOMIA INTERNA 34,10R$ 65,90R$ 100,00R$ 0409020184 0409020184 URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 34,10R$ 65,90R$ 100,00R$ 0409040061 0409040061 EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 12,97R$ 25,94R$ 38,91R$ 0409040070 0409040070 EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO 34,10R$ 68,20R$ 102,30R$ 0409040088 0409040088 EXERESE DE LESAO DO CORDAO ESPERMATICO 34,10R$ 68,20R$ 102,30R$ 0409040240 0409040240 VASECTOMIA 306,47R$ 193,53R$ 500,00R$ 0409060097 0409060097 EXERESE DE POLIPO DE UTERO 22,62R$ 45,24R$ 67,86R$ 0409070149 0409070149 EXERESE DE CISTO VAGINAL 22,62R$ 45,24R$ 67,86R$ 0409070157 0409070157 EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE 21,68R$ 43,36R$ 65,04R$ 0409070165 0409070165 EXTIRPACAO DE LESAO DE VULVA / PERINEO (POR ELETROCOAGULACAO OU FULGURACAO) 13,54R$ 27,08R$ 40,62R$

Page 24: Anexo I Tabela de Precos - cisamesc.com.br I Tabela de Precos.pdf · 0202010732 0202010732 gasometria (ph pco2 po2 bicarbonato as2 (excesso ou deficit base ) 15,65r$ -r$ 15,65r$ 0202010740

0409070173 0409070173 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO DA VAGINA 13,54R$ 27,08R$ 40,62R$ 0410010030 0410010030 EXERESE DE MAMA SUPRANUMERARIA 20,74R$ 41,48R$ 62,22R$ 0410010049 0410010049 EXERESE DE MAMILO 20,74R$ 41,48R$ 62,22R$ 0412010062 0412010062 PUNCAO DE TRAQUEIA C/ ASPIRACAO 15,79R$ 34,21R$ 50,00R$ 0414010361 0414010361 EXERESE DE CISTO ODONTOGÊNICO E NÃO-ODONTOGÊNICO 35,53R$ 71,06R$ 106,59R$ 0501080090 0501080090 ULTRASSONOGRAFIA DE ORGAO TRANSPLANTADO 12,00R$ 48,00R$ 60,00R$ 0503030058 0503030058 RETIRADA DE GLOBO OCULAR UNI / BILATERAL (P/ TRANSPLANTE) 322,38R$ 1.877,62R$ 2.200,00R$ 9900284 9900284 NASOFIBROSCOPIA -R$ 220,00R$ 220,00R$