anexo i - cisamusep.org.br · 3/17 anexo i - resoluÇÃo 088/2008 cÓdigo descriÇÃo dos...

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1/17 ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008 CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR 0.000.00.000-0 PREÇO TABELA CISAMUSEP 0.001.00.000-0 BUCO MAXILO 0.001.01.000-1 Consultas em Buco Maxilo 15,00 0.003.00.000-0 ENDOCRINOLOGIA 0.003.01.000-1 Consulta em Endocrinologia - Adulto 15,00 0.003.01.000-2 Consulta em Endocrinologia - Pediatrica 15,00 0.005.00.000-0 GERIATRIA/GERONTOLOGIA 0.005.01.000-1 Consulta em Geriatria/Gerontologia 15,00 0.006.00.000-0 CIRURGIA GERAL 0.006.01.000-1 Consulta em Cirurgia Geral 15,00 0.007.00.000-0 HEMATOLOGIA 0.007.00.006-1 Consulta em Hematologia 15,00 0.008.00.000-0 INFECTOLOGIA 0.008.01.000-1 Consulta em Infectologia 15,00 0.010.00.000-0 PEDIATRIA 0.010.01.000-1 Consulta em Pediatria 15,00 0.010.01.000-2 Teste da Orelhinha 35,00 0.011.00.000-0 PNEUMOLOGIA 0.011.01.000-1 Consulta em Pneumologia 15,00 0.011.01.000-2 Consulta inicial de Pneumologia Com Exames (Consulta 100%, Raio X 100%, Espirometria 80%, Teste alérgico 55% e Prova de Broncoprovocão 20%) 62,00 0.012.00.000-0 PSIQUIATRIA 0.012.01.000-2 Avaliação Psiquiátrica 21,00 0.013.00.000-0 REUMATOLOGIA 0.013.01.000-1 Consulta em Reumatologia 15,00 0.013.01.006-9 Infiltração ou Punção Articular 13,00 0.015.00.000-0 NEFROLOGIA 0.015.01.000-1 Consulta em Nefrologia 15,00 0.016.00.000-0 ANESTESIOLOGIA 0.016.01.000-1 Consulta para Avaliação (Casos Cirúrgicos) 15,00 0.017.00.000-0 NUTRIÇÃO 0.017.01.000-1 Consulta em Nutrição 10,00 0.018.00.000-0 FISIOTERAPIA 0.018.01.000-1 Sessão Completa de Fisioterapia 7,00 0.019.00.000-0 ALERGOLOGIA 0.019.01.000-1 Consulta em Alergologia 15,00 0.019.01.011-7 Teste Alérgico - Inalantes 12,00 0.019.01.016-8 Provas Imuno-Alérgicas in vitro 24,00 0.019.01.026-5 Prova de Broncoprovocação PB 35,00 0.019.01.029-0 Espirometria Simples (ES) 20,00 0.020.00.000-0 CARDIOLOGIA 0.020.01.000-1 Consulta em Cardiologia 15,00 0.020.01.000-2 Consulta em Cardiologia com Eletrocardiograma 25,00 0.020.01.001-0 Eletrocardiograma com laudo 10,00 0.020.01.001-1 Leitura de Eletrocardiograma 5,00 0.020.01.003-6 Teste Ergométrico Computadorizado 63,00 0.020.01.005-2 Sistema Holter - 24 horas 80,00 0.020.01.013-3 Ecocardiograma com Doppler Adulto 100,00 0.020.01.014-1 Ecocardiograma com Doppler Infantil 110,00 0.020.01.015-0 Ecocardiograma de Stress Farmacológico 170,00 0.020.01.017-6 Duplex Scan Vascular Periférico 80,00 0.020.01.018-4 Duplex Scan de Carótidas 80,00 0.020.01021-4 Ecocardiograma Transesofágico 230,00 0.020.01.024-9 Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial - MAPA 80,00 0.021.00.000-0 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 0.021.01.002-1 Exame Anatomo-Patológico por Órgão, Biópsia etc. 25,00 0.021.01.002-2 Helicobacter Pylori, p/ ex. de Anatomo-Patológico 7,50 0.021.01.004-8 Citologia Oncótica de Líquidos 20,00 0.021.01.005-6 Citopatológico Exo-endocervical Vaginal Microbiótica 12,50 0.021.01.015-3 Imunoperoxidase 300,00 0.021.01.017-0 Ato de Coleta Punção Biópsia Aspirativa de Órgãos 25,00 TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

0.000.00.000-0 PREÇO TABELA CISAMUSEP

0.001.00.000-0 BUCO MAXILO 0.001.01.000-1 Consultas em Buco Maxilo 15,000.003.00.000-0 ENDOCRINOLOGIA 0.003.01.000-1 Consulta em Endocrinologia - Adulto 15,000.003.01.000-2 Consulta em Endocrinologia - Pediatrica 15,000.005.00.000-0 GERIATRIA/GERONTOLOGIA 0.005.01.000-1 Consulta em Geriatria/Gerontologia 15,000.006.00.000-0 CIRURGIA GERAL0.006.01.000-1 Consulta em Cirurgia Geral 15,000.007.00.000-0 HEMATOLOGIA0.007.00.006-1 Consulta em Hematologia 15,000.008.00.000-0 INFECTOLOGIA0.008.01.000-1 Consulta em Infectologia 15,000.010.00.000-0 PEDIATRIA0.010.01.000-1 Consulta em Pediatria 15,000.010.01.000-2 Teste da Orelhinha 35,000.011.00.000-0 PNEUMOLOGIA 0.011.01.000-1 Consulta em Pneumologia 15,00

0.011.01.000-2Consulta inicial de Pneumologia Com Exames (Consulta 100%, Raio X 100%, Espirometria 80%, Teste alérgico 55% e Prova de Broncoprovocão 20%)

62,00

0.012.00.000-0 PSIQUIATRIA 0.012.01.000-2 Avaliação Psiquiátrica 21,000.013.00.000-0 REUMATOLOGIA 0.013.01.000-1 Consulta em Reumatologia 15,000.013.01.006-9 Infiltração ou Punção Articular 13,000.015.00.000-0 NEFROLOGIA 0.015.01.000-1 Consulta em Nefrologia 15,000.016.00.000-0 ANESTESIOLOGIA 0.016.01.000-1 Consulta para Avaliação (Casos Cirúrgicos) 15,000.017.00.000-0 NUTRIÇÃO 0.017.01.000-1 Consulta em Nutrição 10,000.018.00.000-0 FISIOTERAPIA0.018.01.000-1 Sessão Completa de Fisioterapia 7,000.019.00.000-0 ALERGOLOGIA 0.019.01.000-1 Consulta em Alergologia 15,000.019.01.011-7 Teste Alérgico - Inalantes 12,000.019.01.016-8 Provas Imuno-Alérgicas in vitro 24,000.019.01.026-5 Prova de Broncoprovocação PB 35,000.019.01.029-0 Espirometria Simples (ES) 20,000.020.00.000-0 CARDIOLOGIA 0.020.01.000-1 Consulta em Cardiologia 15,000.020.01.000-2 Consulta em Cardiologia com Eletrocardiograma 25,000.020.01.001-0 Eletrocardiograma com laudo 10,000.020.01.001-1 Leitura de Eletrocardiograma 5,000.020.01.003-6 Teste Ergométrico Computadorizado 63,000.020.01.005-2 Sistema Holter - 24 horas 80,000.020.01.013-3 Ecocardiograma com Doppler Adulto 100,000.020.01.014-1 Ecocardiograma com Doppler Infantil 110,000.020.01.015-0 Ecocardiograma de Stress Farmacológico 170,000.020.01.017-6 Duplex Scan Vascular Periférico 80,000.020.01.018-4 Duplex Scan de Carótidas 80,000.020.01021-4 Ecocardiograma Transesofágico 230,000.020.01.024-9 Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial - MAPA 80,000.021.00.000-0 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA 0.021.01.002-1 Exame Anatomo-Patológico por Órgão, Biópsia etc. 25,000.021.01.002-2 Helicobacter Pylori, p/ ex. de Anatomo-Patológico 7,500.021.01.004-8 Citologia Oncótica de Líquidos 20,000.021.01.005-6 Citopatológico Exo-endocervical Vaginal Microbiótica 12,500.021.01.015-3 Imunoperoxidase 300,000.021.01.017-0 Ato de Coleta Punção Biópsia Aspirativa de Órgãos 25,00

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.021.01.019-6 Painel de Hibridização Molecular-Pesquisa de Multi 200,000.021.01.020-0 Painel de Hibridização Molecular com Pesquisa de Multiplas Sequencias Genicas 225,000.021.01.021-8 Painel de Imuno-Histoquimico (imunoperoxidase e imu.) 200,000.021.01.023-4 Painel de Imuno-Histoquimica (imun. e imun.) 200,000.022.00.000-0 NEUROLOGIA 0.022.01.000-1 Consulta em Neurologia Adulto 15,000.022.01.000-3 Consulta em Neurologia Infantil 15,000.022.01.000-4 Consulta em Neurologia Adulto com Eletroencefalograma 40,000.022.01.000-5 Consulta em Neurologia Infantil com Eletroencefalograma 40,000.022.01.001-7 Eletroencefalograma 25,000.022.01.010-6 Potencial Evocado Visual 90,000.022.01.011-4 Potencial Evocado Auditivo (BERA) 90,000.022.01.012-2 Potencial Evocado Sonato (Sensitivo) 90,000.022.01.013-0 Eletroneuromiografia (1 membro) 120,000.023.00.000-0 GASTROENTEROLOGIA 0.023.01.000-1 Consulta em Gastroenterologia - Adulto 15,000.02301.000-2 Consulta em Gastroenterologia - Infantil 15,000.023.01.002-9 Colonoscopia 150,000.023.01.003-7 Endoscopia Digestiva Alta 43,200.023.01.005-3 Retossigmoidoscopia Rígida 28,000.023.01.005-4 Retossigmoidoscopia Flexível 36,000.023.01.006-2 Teste da Urease para Pesquisa de Helicobacter Pylori 20,000.023.02.000-0 ENDOSCOPIA/CIRURGIA 0.023.02.005-9 Esclerose de Varizes de Esôfago, Estômago Duodeno 50,000.023.02.009-1 Polipectomia - retirada de pólipos (pré autorizado no máximo 4 pólipos) 150,000.023.02.010-5 Retirada de Corpo Estranho do Esôfago, Estômago 59,400.023.02.014-8 Biópsias ou Citologia 12,000.024.00.000-0 ENDOSCOPIA PERORAL 0.024.04.000-0 BRÔNQUIOS - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 0.024.04.001-1 Broncoscopia Com ou Sem Aspirado Lavado Brônquico 100,000.024.04.002-8 Broncoscopia Com Coleta Aparelhada de Material 120,000.025.00.000-0 FISIATRIA

0.025.01.007-7EMG - Outros Segmentos ou Técnicas (estimulação repetitiva, fibras únicas, reflexos bulbo cavernoso, etc)

60,00

0.026.00.000-0 GENÉTICA0.026.03.000-0 EXAMES GENÉTICOS - CLÍNICOS0.026.03.001-2 Cariótipo de Sangue ou Medula 120,000.026.03.002-0 Cariótipo de Sangue - Pesquisa de Sitio Frágil X 165,000.028.00.000-0 PATOLOGIA CLÍNICA 0.028.01.000-1 Consulta em Patologia Clínica 15,000.028.01.000-0 BIOQUÍMICA 0.028.01.006-0 Ácido Fólico 21,250.028.01.103-3 Ácido Úrico 2,800.028.01.018-3 Acido Valpróico 20,000.028.01.020-5 Aldolase 5,400.028.01.021-3 Alfa Feto Proteína 25,000.028.01.402-4 Alfa-1-Glicoproteína Ácida 9,000.028.01.108-4 Bilirrubinas Total e Frações 3,000.028.01.109-2 Cálcio 2,800.028.01.033-7 Cálcio Iônico 8,000.028.01.035-3 Carbamazepina 20,000.028.01.037-0 Ceruloplasmina 15,000.028.01.049-3 Colesterol (HDL) 6,000.028.01.112-2 Colesterol Total 3,000.028.01.114-7 Creatinina 3,000.028.01.055-8 Creatino Fosfoquinase 8,700.028.01.056-6 Creatino Fosfoquinase - Fração MB 16,200.028.01.314-1 Desidrogenase Lática 6,000.028.01.073-6 Eletroforese de Lipoproteínas 15,000.028.01.075-2 Fenitoína 20,000.028.01.076-0 Fenobarbital 20,000.028.01.506-3 Ferritina 16,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.028.01.214-5 Ferro Sérico 4,000.028.01.085-0 Fosfatase Alcalina 3,600.028.01.217-0 Gama Glutamil Transferase 4,000.028.01.096-5 Gasometria 16,750.028.01.097-3 Glicose 3,000.028.01.098-1 GGPD - Glicose 6 10,000.028.01.414-8 Hemoglobina Glicolisada 9,000.028.01.110-4 Lipidograma (Colesterol, Triglicerídios) 14,000.028.01.111-2 Lítio 4,000.028.01.125-4 Magnésio 4,000.028.01.113-9 Mucoproteínas 3,000.028.01.121-0 Potássio 2,800.028.01.124-4 Proteínas Totais Albumina e Globulina 3,000.028.01.127-9 Sódio 2,800.028.01.133-3 Teofilina 20,000.028.01.136-8 Transaminase Oxalacética 2,800.028.01.137-6 Transaminase Pirúvica 2,800.028.01.224-2 Triglicerídios 4,000.028.01.141-4 Uréia 3,000.028.01.144-9 Vitamina B-12, Dosagem 16,000.028.01.309-9 Colesterol LDL 8,000.028.01.311-7 Colesterol VLDL 6,000.028.01.156-2 Glicemia Após Sobrecarga Com Dextrosol ou Glicose 6,000.028.01.157-0 Teste de Tolerância a Lactose 16,000.028.01.158-9 Teste de Tolerância a Maltose 16,000.028.01.167-8 Lp(a) - Lipoptroteina A 28,000.028.03.000-0 PARASITOGIA CLINICA0.028.03.001-2 Cariótipo de Sangue ou Medúla (Bandas) 120,000.028.03.011-7 Leucócitos Fecais, Pesquisa 2,000.028.03.014-1 Parasitológico, Mínimo 3 Métodos 4,000.028.04.000-0 HEMATOLOGIA CLINICA 0.028.04.009-0 Antitrombina III, Dosagem 18,000.028.04.013-9 Coagulograma 12,000.028.04.033-3 Fibrinogenio, Dosagem 4,000.028.04.041-4 Hematocrito 2,000.028.04.042-2 Hemoglobina - Dosagem 2,000.028.04.043-0 Hemoglobina, Eletroforese em Gel Amido ou Acetato de Celulose 8,000.028.04.048-1 Hemograma Completo 7,500.028.04.049-0 Hemossedimentação (VHS) 2,000.028.04.055-4 Mielograma 25,000.028.04.056-2 Plaquetas - Contagem 2,000.028.04.066-0 Reticulocitos - Contagem 2,000.028.04.069-4 Tempo de Coagulação (lee-White) 2,000.028.04.073-2 Tempo de Protrombina 3,000.028.04.076-7 Tempo de Sangramento (Duke) 2,000.028.04.079-1 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada 3,000.028.04.091-1 Protoporfirina Eritrocitaria Livre - Zinco 17,000.028.04.099-6 Cromatina Amin. Plasma 20,000.028.05.000-0 DOSAGENS HORMONAIS 0.028.05.001-0 Acido Vanil Mandélico (VMA) 18,000.028.05.002-9 Adrenocorticotrófico (ACTH) 35,000.028.05.006-1 Androstenediona 32,000.028.05.007-0 Calcitonina 35,000.028.05.009-6 Dezessete (17) Cetogenicos (17-CGS) 10,000.028.05.012-6 Dezessete (17) Cetosteróides Totais (17-CTS) 10,000.028.05.014-2 Cortisol 16,000.028.05.016-9 Crescimento, Hormônio (para cada 30 min) 18,000.028.05.021-5 Deidroepiandrosterona (DHEA) 21,000.028.05.022-3 Deidroepiandrosterona, Sulfato de (S-DHEA) 18,000.028.05.024-0 Estradiol 16,000.028.05.031-2 Folículo Estimulante Hormônio (FSH) 12,000.028.05.034-7 Gonadotrofina Corionica (BHCG) RIE, EIE, Quimiolum 16,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.028.05.035-5 Insulina 11,000.028.05.038-0 Luteinizante Hormônio (LH) 12,000.028.05.041-0 Progesterona Plasmática 16,000.028.05.042-8 Dezessete (17) alfa-OH-progesterona e neonatal 33,000.028.05.309-7 Prolactina 12,000.028.05.045-2 Prova do LH-RH - Dosagem do FSH 13,000.028.05.046-0 Prova do LH-RH - Dosagem do LH 13,000.028.05.049-5 Prova do TRH-TSH, Dosagem 17,000.028.05.411-5 Testosterona Total 18,000.028.05.308-9 TSH (Tireoestimulante Hormônio), TSH Neonatal 7,000.028.05.209-0 T4 (Tiroxina), T4 Neonatal 7,000.028.05.310-0 T4L (Tiroxina Livre) 10,000.028.05.210-4 T3 (Triiodotironina) 7,000.028.05.075-4 Paratormônio - PTH ou Fração 38,000.028.05.077-0 Testosterona Livre 30,000.028.05.079-7 Somatomedina C 35,000.028.05.080-0 Tireoglobulina, Dosagem 25,000.028.05.081-9 Cortisol Livre 30,000.028.05.084-3 Composto S (11 Desoxicortisol) 37,500.028.05.097-5 TRAB (Anticorpo e Anti-Receptor de TSH) 50,000.028.06.000-0 IMUNOLOGIA CLINICA 0.028.06.004-0 Anti-DNA, IFI ou HA 10,000.028.06.005-9 Anti-ENA, SM/RNP 20,000.028.06.006-7 Hepatite B - HBCAC - IGG (Anti-Core IGG), ELISA 18,000.028.06.007-5 Hepatite B HBEAC (Anti-HBE) 18,000.028.06.008-3 Hepatite B HBSAC (Anti-Antigeno de Superfície) 18,000.028.06.010-5 Hepatite A - HAV - IGG, ELISA 19,000.028.06.011-3 Hepatite A IGM 22,000.028.06.012-1 Antimitocondria IFI 17,000.028.06.013-0 Antimusculo Liso, IFI 17,000.028.06.014-8 Fator Antinucleo (Fan) - Fígado de Rato 17,000.028.06.015-6 Antitireoglobulina 18,000.028.06.016-4 Antimicrossomal 23,000.028.06.018-0 Aslo-Hemólise ou Látex 4,000.028.06.021-0 Hepatite B Austra 18,000.028.06.021-1 Hepatite B - HSBAG 18,000.028.06.022-9 Cea Antígeno Carninoembriogenico 25,000.028.06.023-7 Hepatite B - HBEAG (Antígeno "E") 18,000.028.06.028-0 Hepatite B - Austra 18,000.028.06.030-0 Chagas - Hemaglutinação 6,000.028.06.031-8 Chagas - Imunofluorescencia 6,000.028.06.034-2 Clilamydia IFI (IgG e IgM) cada 15,000.028.06.037-7 Citomegalovirus - IgG - IFI 14,000.028.06.038-5 Complemento C3 - IDIR 17,000.028.06.039-3 Complemento C4, IDIR 17,000.028.06.040-7 Complemento CH-50 - Dosagem 10,000.028.06.050-4 Fator Reumatóide, Teste de Látex 4,000.028.06.052-0 Fita ABS (IgM) 10,000.028.06.059-8 IGA, IDIR 17,000.028.06.060-1 IgE, Total 17,000.028.06.061-0 Imunoglobulina "IgG 17,000.028.06.062-8 IgM, IDIR 17,000.028.06.069-5 Leishmaniose, IFI 9,000.028.06.073-3 Linfócitos T "Helper" Contagem de (IF com OKT4) 30,000.028.06.074-1 Linfócitos T Supressores Contagem 50,000.028.06.075-0 Listeriose - Aglutinação, por Antígeno 10,000.028.06.080-6 Mononucleose Monoteste 5,400.028.06.086-5 Proteína C Reativa, Turbid. ou Nefelométrica 16,000.028.06.090-3 Rubéola - Anticorpos IGM, ELISA 20,000.028.06.091-1 Rubéola - Anticorpos IGG, ELISA 17,000.028.06.100-4 Sifilis-VDRL, Inclus. Quantit.ou Outro Cardiolipinic 4,000.028.06.101-2 Waaler - Rose (Fator Reumatóide) 4,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.028.06.108-0 Anticortex Supra - Renal IFI 18,000.028.06.112-8 Antimúsculo Estriado 17,000.028.06.113-6 Anti-RO/SSA - Imunodifusao (IDI) Dupla 18,000.028.06.114-4 Anti-LA/SSB - Imunodifusao (IDI) Dupla 18,000.028.06.115-2 Anti-SM 20,000.028.06.116-0 Hepatite Delta, Anticorpo 40,000.028.06.117-9 HIV1 ou HIV2, ELISA, Pesq. Anticorpos 30,000.028.06.119-5 Hepatite B - HBeAC IGM (Anti-Core IGM ou ACOREM) 22,000.028.06.122-5 Anti-RNP Imunodifusao (IDI) Dupla 20,000.028.06.135-7 Mononucleose, Anti-VCA (EBV) IgG ou IgM (cada) 21,000.028.06.137-3 Herpes Simples, IGG Elisa 17,000.028.06.138-1 Herpes Simples IGM, Elisa 17,000.028.06.139-0 Herpes Zoster, IGG, ELISA 20,000.028.06.140-3 Herpes Zoster, IGM, ELISA 20,000.028.06.149-7 Toxoplasmose - ELISA - IgG e IgM (Cada) 18,000.028.06.152-7 Western Blot (Anticorpos Anti-HIV) 175,000.028.06.153-5 HTL V-I/II, Anticorpos 30,000.028.06.157-8 Toxocara Cannis, ELISA 20,000.028.06.159-4 CA - 19/9 30,000.028.06.160-8 CA - 125 30,000.028.06.162-4 PSA - Antígeno Prostático 16,000.028.06.164-0 Citomegalovirus - IGM, ELISA 20,000.028.06.165-9 Hepatite C-anti-HVC, Elisa 20,000.028.06.166-7 CA - 15-3 30,000.028.06.167-5 Antiilhota Langherans IFI 20,000.028.06.168-3 Antiinsulina 17,000.028.06.169-1 HIV - 1/2 - Antic 30,000.028.06.172-1 Antigliadina IgA e IgE (cada) 17,500.028.06.173-0 Antiescleroderma (SCL 70) Imunodifusão (IDI) Dupla 12,000.028.06.174-8 CA - 72 4 50,000.028.06.178-0 Anticardiolipina, ELISA - IgG 18,000.028.06.180-2 Anticardiolipina, ELISA - IgM 18,000.028.06.185-3 Antiescleroderma, Elisa 12,000.028.06.186-1 Antiperoxidase Tireoideana 23,000.028.06.191-8 Antimitocondria - (M2) 17,000.028.06.201-9 CA 50 50,000.028.06.212-4 Fator Antinucleo (FAN) ELISA 17,000.028.06.218-3 Helicobacter Pylori, ELISA, IgG e Igm 22,000.028.06.222-1 HTLV1 ou HTLV2 (Vírus da Paraparesia Espastica Troi) 30,000.028.06.234-5 Sífilis - FTA - ABS - IGM 10,000.028.10.000-0 BACTEROLOGIA CLINICA / MICROBIOLOGIA 0.028.10.001-8 A Fresco, Exame 3,750.028.10.003-4 Antibiograma (Teste Sens. Ant.e Quim.) p/ Bacteria 4,000.028.10.006-9 B.A.A.R (Ziehl ou Florescência, Pesquisa Direta) 3,000.028.10.009-3 Bacterioscopia, por Lamina 3,750.028.10.026-3 Rotavirus, Pesquisa, ELISA 10,000.028.10.027-1 Cultura, Fungos (Micoses Superficiais) 10,000.028.10.028-0 Fungos, Pesquisa de (a Fresco Lactofenol, Tinta da China ) 4,000.028.10.029-8 Hemocultura (por amostra) 10,000.028.10.043-3 Micoplasma, Cultura 27,000.028.10.054-9 Cult.Urina, Contagem de Colônia(TSA, exc. MIC) 10,000.028.10.058-1 Cultura Geral 10,000.028.10.068-8 Cultura para Mycrobacterium 14,000.028.13.000-0 URINALISE0.028.13.031-6 Pesquisa ou Dosagem de um Componente Urinário 2,000.028.13.036-7 Rotina de Urina (Caracteres Físicos, Elementos Anormais e Sedimentoscopia) 4,000.028.13.045-6 Microalbuminuria 20,000.028.14.000-0 DIVERSOS 0.028.14.005-2 Perfil Reumatologico 20,000.028.14.010-9 Cromatina Sexual - Pesquisa 6,000.028.15.000-0 TOXICOLOGIA CLINICA / PATOLOGIA CLÍNICA OCUPACIONAL 0.028.15.028-7 Cobre 30,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.028.16.000-0 OUTROS DIVERSOS 0.028.16.006-1 Hepatite B PCR - Qualitativo 174,000.028.16.007-0 Hepatite B PCR - Quantitativo 322,000.028.16.008-1 Hepatite C PCR - Qualitativo 174,000.028.16.009-0 Hepatite C PCR - Quantitativo 322,000.028.16.010-0 Genotipagem Vírus Hepatite C 263,000.028.16.011-0 Hepatite Delta VHD 40,000.028.16.012-0 Genotipagem-Virus Hepatite 445,000.029.00.000-0 TISIOPNEUMOLOGIA 0.029.01.000.1 Consulta em Tisiopneumologia 15,000.029.02.026-3 Teste de Broncoprovocação 27,000.029.02.019-0 Polissonografia com Determinação das Variáveis Ventilatórias, Oximetria e ECG 285,000.031.00.000-0 MEDICINA NUCLEAR 0.031.01.002-4 Cintilografia do Miocárdio Necrose 138,040.031.01.004-0 Cintilografia do Miocárdio Perfusão Repouso Stress 608,220.031.01.005-9 Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas 148,840.031.01.007-5 Fluxo Sanguíneo das Extremidades 94,900.031.01.009-1 Hemorragias Não Ativas 265,190.031.01.010-5 Qualificação de Shunt da Direita p/ Esquerda 110,040.031.01.012-1 Venografia Radioisotopica 115,410.031.02.000-0 DIGESTIVO 0.031.02.003-8 Cintilografia do Fígado e Baço 125,660.031.02.003-9 Cintilografia do Fígado e Baço c/ Gálio G7 331,870.031.02.004-6 Cintilografia do Fígado e Vias Bilares 180,330.031.02.005-4 Divertículo de Meckel (Mucosa Gástrico Ectópica) 131,300.031.02.006-2 Esvaziamento Esofágico (Líquidos) 152,190.031.02.008-9 Esvaziamento Gástrico 152,190.031.02.009-7 Refluxo Gastro-Esofágico e Aspiração Pulmonar 261,220.031.02.010-0 Fluxo Sanguíneo Hepático (Qualit. Quant.) 123,900.031.03.000-0 ENDÓCRINO 0.031.03.001-7 Cintilografia da Tireóide e/ou Captação (1311) 62,070.031.03.002-5 Cintilografia da Tireóide e/ou Captação (99 MTC) 62,070.031.03.003-3 Pesquisa de Met Stases do Corpo Total (PCI c-I-131) 199,520.031.03.007-6 Cintilografia da Paratiróide com MIB6 290,060.031.03.007-7 Cintilografia de Paratereóide 290,060.031.04.000-0 GENITURINÁRIO 0.031.04.001-2 Cintilografia Renal Estática (Quant. ou Qualit) 125,430.031.04.002-0 Cistografia Direta (Direta Refluxo Vesico Uretera) 130,630.031.04.003-9 Cistolografia Indireta (Refluxo Vesico Ureteral) 134,230.031.04.004-7 Cintilografia Testicular (Escrotal) 93,730.031.04.008-0 Estudo Renal Dinâmica com Diurético 215,990.031.04.009-1 Estudo Renal Dinâmico Renograma 215,990.031.06.000-0 MÚSCULO ESQUELÉTICO 0.031.06.002-1 Cintilografia Óssea (Corpo Inteiro) 145,360.031.06.003-0 Fluxo Sanguíneo Ósseo com Gálio 67 338,870.031.07.000-0 NERVOSO 0.031.07.001-9 Cintilografia Cerebral 164,520.031.07.007-8 Fluxo Sanguíneo Cerebral 81,140.031.07.008-6 Perfusão Cerebral 392,650.031.08.000-0 ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA 0.031.08.001-4 Cintilografia c/ Gálio 67 (Miocárdio) 325,130.031.08.002-2 Linfocintilografia - (Vasos Linfáticos) 138,290.031.08.003-0 Qualificação da Captação Pulmonar com Galio 67 249,340.031.08.004-9 Cintilografia de Mama Bilateral 259,010.031.09.000-0 RESPIRATÓRIO 0.031.09.001-0 Aspiração Pulmonar 128,160.031.09.002-8 Cintilografia Pulmonar (I nalação e Perfusão) 204,260.031.10.000-0 TERAPIA 0.031.10.001-5 Tratamento de Hipertiroidismo (Graves) 420,000.031.10.002-3 Tratamento Hipertiroidismo (Plumer) 500,000.031.10.003-1 Tratamento do Câncer da Tiróide 736,690.031.11.000-0 OUTROS

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.031.11.004-5 Cintilografia com Mibg (Metaiodobenzilguanidina) 331,370.031.11.005-3 Densiometria Óssea Duo Energético (1 segmento) 100,000.031.11.006-1 Densiometria Duo Energético (Corpo Inteiro) 100,000.031.11.007-0 Densiometria Óssea Duo Energético (2 segmentos) 100,000.032.00.000-0 RADIODIAGNÓSTICO 0.032.01.000-0 CRÂNIO E FACE0.032.01.001-0 Crânio PA + L 12,500.032.01.002-8 Crânio AP / LAT / Bretton ou Towne 12,500.032.01.003-6 Crânio PA / LAT / Obl. ou Bretlon - Hirtz 12,500.032.01.004-4 Mastóides ou Rochedos Bilateral 18,000.032.01.006-0 Órbitas PA - LAT - Obl - Hirtz 12,500.032.01.007-9 Seios da Face F.N. - M.N. - LAT. 12,500.032.01.008-7 Seios da Face: F.N. M.N. Lateral Hirtz 12,500.032.01.009-5 Sela Turca - PA + lateral + Brettom 15,500.032.01.010-9 Maxilar Inferior PA + Obliquas 12,500.032.01.011-7 Ossos da Face: M.N. - F.N - LAT - Hirtz 12,500.032.01.012-5 Arcos Zigomáticos-Malar-Estilóide:AP - OBL 12,500.032.01.013-3 Articulação Temporo Mandibular Bilateral 12,500.032.01.014-1 Adenóides - Lateral 12,500.032.01.015-0 Cavum - Lateral - Hirtz ou Boca Aberta ou Fechada 12,500.032.01.016-8 Condutos Auditivos Internos 12,500.032.01.017-6 Panorâmica de Mandíbula 17,000.032.01.017-7 Panorâmica 20,000.032.01.021-4 Radiografia Peri-apical 8,000.032.01.021-5 Radiografia Peri-apical Total 60,000.032.01.021-6 Telerradiografia com Traçado para Apinéia 45,000.032.01.025-7 Planigrafia de Face dois Planos 30,000.032.02.000-0 COLUNA VERTEBRAL 0.032.02.001-5 Coluna Cervical-AP + Lateral + TO ou Flexão 12,500.032.02.002-3 Coluna Cervical-AP + Lateral + TO Obliquas 12,500.032.02.003-1 Coluna Cervical-Funcional ou Dinâmica 12,500.032.02.004-0 Coluna Dorsal - AP + Lateral 12,500.032.02.006-6 Coluna Lombo-Sacra 12,500.032.02.007-4 Coluna Lombo Sacra c/ Obl+Selet LS/51 12,500.032.02.008-2 Coluna Lombo - Sacra Funcional ou Dinâmica 12,500.032.02.009-0 Coluna Sacro-Cócix 12,500.032.02.010-4 Coluna Dorso-Lombar para Escoliose 12,500.032.02.011-2 Coluna Dorso Lombar Dinâmica p/ Escoliose 12,500.032.02.012-0 Col.total p/ Escoliose Panorâmica (Telespondilagra) 55,000.032.02.014-7 Coluna Dorsal A.P - LAT - Obliquas 12,500.032.03.000-0 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES 0.032.03.001-0 Esterno 12,500.032.03.002-9 Articulação Esterno - Clavicular 12,500.032.03.003-7 Costelas - por Hemitorax 12,500.032.03.004-5 Clavícula 12,500.032.03.005-3 Omoplata ou Ombro Três Posições 12,500.032.03.006-1 Articulação Acrômio - Clavicular 12,500.032.03.007-0 Articulação Escapulo Umeral 12,500.032.03.008-8 Braço 12,500.032.03.009-6 Cotovelo 12,500.032.03.010-0 Antebraço 12,500.032.03.011-8 Punho AP - Perfil - Obliquas 12,500.032.03.012-6 Mão ou Quirodáctilos (2 incidências) 12,500.032.03.013-4 Mãos e Punhos para Idade Óssea 12,500.032.04.000-0 BACIA E MEMBROS INFERIORES 0.032.04.001-6 Bacia 12,500.032.04.003-2 Articulação Sacra - Ilíacas 12,500.032.04.004-0 Articulação Coxo - Femural 12,500.032.04.005-9 Coxa 12,500.032.04.006-7 Joelho AP + Lateral 12,500.032.04.007-5 Joelho ou Rotula-AP + Lateral + Axial 12,500.032.04.008-3 Perna 12,50

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.032.04.009-1 Articulação Tíbio Társica 12,500.032.04.010-5 Pé ou Pododáctilos 12,500.032.04.011-3 Calcâneo 12,500.032.04.012-1 Escanometria 12,500.032.04.014-8 Joelho AP LAT Obliquas + 3 Axiais 12,500.032.04.015-6 Panorâmica de Membros Inferiores 12,500.032.05.000-0 ÓRGÃOS INTERNOS NO TÓRAX 0.032.05.003-8 Tórax - PA 12,500.032.05.004-6 Tórax - Lordotica 12,500.032.05.005-4 Tórax - PA LAT 12,500.032.05.006-2 Tórax - PA + Inspiração + Exp. + Lateral 12,500.032.05.007-0 Tórax - PA+ Lat. Obliquas 12,500.032.05.008-9 Coração e Vasos de Base PA - LAT 12,500.032.05.009-7 Coração e Vasos de Base PA - LAT Obliquas 12,500.032.05.013-5 Laringe 12,500.032.05.015-1 Mediastino 12,500.032.06.000-0 APARELHO DIGESTIVO 0.032.06.002-5 Colangiografia Pós Operatória 54,000.032.06.006-8 Esôfago 40,000.032.06.007-6 Estômago e Duodeno 50,000.032.06.008-4 Esôfago - Hiato - Esôfago e Duodeno 50,000.032.06.009-2 Trânsito e Morfologia de Delgado 50,000.032.06.010-6 Clister Opaco c/ Duplo Contraste 50,000.032.06.011-4 Duodenografia Hipotônica 45,000.032.06.012-2 Estudo do Delgado c/ Duplo Contraste Enteroclise 70,000.032.07.000-0 APARELHO GENITURINÁRIO 0.032.07.001-2 Urografia Venosa c/ Bexiga Pré e Pós-Micção 65,000.032.07.003-9 Uretrocistografia 50,000.032.07.007-1 Útero grávido 12,500.032.08.000-1 OUTROS EXAMES 0.032.08.001-8 Abdômen Simples - A.P. 12,500.032.08.002-6 Abdômen AP Lat ou Localizada 12,500.032.08.003-4 Abdômen Agudo 14,260.032.08.005-0 Mamografia (Bilateral) 50,00

0.032.08.010-7Mamografia com Punção Orientada e Controle de Marcação pré Cirurgica com Estereotaxia com U.S. ou C.T.

100,00

0.032.09.000-0 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 0.032.09.006-4 Sialografia (Por Glândula) 58,000.032.09.007-2 Histerossalpingografia 80,000.032.09.010-2 Artografia 50,000.032.09.012-9 Fistulografia 62,000.032.10.000-0 NEURO-RADIOLOGIA 0.032.10.003-5 Angiografia Carotídea Interna ou Comum (Por Cateterismo) 950,000.032.10.005-1 Arteriografia Vertebral (Por Cateterismo Femural) 950,000.032.10.006-0 Arco Aórtico 950,000.032.10.009-4 Mielografia Segmentar - 1 segmento 110,000.032.10.010-8 Mielografia Segmentar - 2 segmentos 128,000.032.10.011-6 Mielografia Segmentar - 3 segmentos 145,000.032.10.015-9 Angiografia Seletiva Carótida Externa e de Seus Ramos 950,000.032.12.000-0 ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA 0.032.12.001-0 Angiografias por Cateter (Por Artéria não Especificada) 950,000.032.12.003-6 Arteriografia de Membro Superior ou Inferior Unilateral) 230,000.032.12.005-2 Flebografia de Membro - Unilateral 240,000.032.12.009-5 Flebografia Retrógrada por Cateterismo 950,000.032.12.017-6 Aortografia Abdominal Retrógrada por Cateterismo 950,000.032.12.018-4 Aortografia Seletiva de Membro Superior ou Inferior por Cateterismo 950,000.032.13.000-0 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

0.032.13.004-0 Biópsia Percutânia Orientada por CT USG ou RX 83,00

0.033.00.000-0 ULTRA-SONOGRAFIA 0.033.01.001-3 USG Abdominal Superior (Fígado, Vias Biliares, Vesic) 35,640.033.01.002-1 USG Abdominal Total (Abdômen Superior, Rins, Bexiga) 54,430.033.01.003-0 USG Aparelho Urinário (Rins, Bexiga) 35,64

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.033.01.004-8 USG Articulação (Antebraço, Coxa, Braço, Joelho, etc) 30,000.033.01.009-8 USG Globo Ocular (Por Olho) 45,000.033.01.009-9 USG Globo Ocular (dois Olhos) 80,000.033.01.011-0 USG Obstétrica 23,650.033.01.012-9 USG Órgão e Estrutura Superf. (Mamas, Tendões, Pênis) 29,160.033.01.013-7 USG Pélvico (Ginecológico) 20,000.033.01.014-5 USG Pélvico (Transvaginal) 32,400.033.01.015-3 USG Próstata (Via Abdominal) 24,300.033.01.016-1 USG Próstata (Via Transretal) 60,000.033.01.027-7 USG Obstétrico Morfológico 83,000.033.01.028-5 USG Dopler Fluxo Obstétrico 105,000.033.01.031-5 USG Próstata (Via Transretal com Biópsia) 190,000.033.01.032-3 Doppler Colorido de Órgão ou Estrutura Isolada 100,000.033.01.033-1 Doppler Colorido de 1 Vaso 100,000.033.01.034-0 Doppler Colorido de 2 Vasos 120,000.034.00.000-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA0.034.01.000-1 Serviços de Anestesia p/ Tomo Infantil 80,000.039.00.000-0 ANGIOLOGIA0.039.01.000-1 Consulta em Angiologia 15,000.040.00.000-0 CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA0.040.08.000-0 Hemodinâmica – Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos) 950,00

0.040.08.020-0Cateterismo das Câmaras Cardíacas Direitas e/ou Esquerdas, Cineangiologia e Cinecoronariografia

950,00

0.040.08.024-2Cateterismo das Câmaras Cardíacas Direitas e/ou Esquerdas e Cineangiologia e Cinecoronariografia, Estudo da Revascularização do Miocárdio

950,00

0.041.00.000-0 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 0.041.01.000-1 Consulta em Cirurgia de Cabeça e Pescoço 15,000.041.13.003-0 Exerese de Tumores Benignos 75,000.042.00.000-0 DERMATOLOGIA 0.042.01.000-1 Consulta em Dermatologia 15,000.042.01.000-2 Consulta em Dermatologia Sanitária (Hanseniase e Leishimaniose) 15,000.042.01.000-3 Consulta Especial para Vitiligo 60,000.042.01.000-4 Sessões de Narrow Bard UVB (por sessão) 25,000.043.00.000-0 CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO E ÓRGÃ OS ANEXO 0.043.01.000-0 ESôFAGO0.043.01.020-2 Ph-metria 126,000.043.01.021-0 Eletromanometria 75,000.043.05.000-0 FÍGADO E VIAS BILIARES0.043.05.003-4 Biópsia Hepática Guiada por Ultra-som -hospital 130,000.043.08.000-0 ABDOMEM - PAREDE E CAVIDADE 0.043.08.001-0 Consulta de Avalição Cirúrgica 15,000.043.08.012-0 Cirurgia Hérniorrafia Adulto/Infantil (Unilateral ou Bilateral) - Cirurgião 100,000.043.08.012-1 Cirurgia Hérniorrafia Adulto/Infantil (Unilateral ou Bilateral) - Hospital 220,000.043.08.012-2 Cirurgia Hérniorrafia Adulto/Infantil (Unilateral ou Bilateral) - Anestesista 100,000.045.00.000-0 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 0.045.01.000-1 Consulta em Ginecologia e Obstetrícia 15,00

0.045.01.013-2Histeroscopia Diagnóstica por Video (incluso serviços do profissional técnico, aluguel video, anestesista, biopsia e fita gravada)

255,00

0.047.00.000-0 MASTOLOGIA 0.047.01.000-1 Consulta em Mastologia 15,000.047.01.013-4 Punção Biopsia Mama 16,800.047.01.020-7 Punção de Cisto de Mama 16,800.047.01.026-7 Punção e / ou Drenagem de Seroma 17,500.047.01.027-8 Punção ou Biopsia para Ultra - Som 69,830.049.00.000-0 NEUROCIRURGIA 0.049.03.000-0 COLUNA VERTEBRAL 0.049.03.019-1 Punção Liquorica Raquiana ou Cisterna 31,200.050.00.000-0 OFTALMOLOGIA 0.050.01.000-1 Consulta de Oftalmologia com Exame (fundoscopia,tonometria e glaucoma) 21,00

0.050.01.000-4Avaliação para visão sub normal em deficientes visuais ou multipla deficiência (Oftalmológico - Pedagógica)

100,00

0.050.01.009-3 Mapeamento da Retina (Oftalmosc. Indireta - Monocular) 20,000.050.01.009-4 Mapeamento da Retina (Oftalmosc. Indireta - Binocular) 40,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.050.01.012-1 PAM - Monocular 25,000.050.01.012-2 PAM -Binocular 50,000.050.01.012-3 Retinografia (Monocular) 24,000.050.01.012-4 Retinografia (Binocular) 48,000.050.01.013-1 Angiofluoresceinografia (Monocular) 50,000.050.01.013-2 Angiofluoresceinografia (Binocular) 100,000.050.01.019-0 Biometria Ultra-Sônica (Monocular) 40,000.050.01.019-1 Biometria Ultra-Sônica Binocular 70,000.050.01.020-4 Paquimetria Ultra-Sônica (Monocular) 45,000.050.01.020-5 Paquimetria Ultra-Sonica (Binocular) 90,000.050.01.022-0 Ultra-Sonografia Diagnóstica (Monocular) 45,000.050.01.022-1 Ultra-Sonografia Diagnóstica (Binocular) 80,000.050.01.026-3 Ceratoscopia Computad. (Topografia) Monocular 45,000.050.01.026-4 Ceratoscopia Computad. (Topografia) Binocular 90,000.050.01.032-8 Campimetria Computadorizada (Monocular) 35,000.050.01.032-9 Campimetria Computadorizada (Binocular) 70,000.050.01.035-5 OCT Monocular 84,000.050.01.035-6 OCT Binocular 168,00

0.050.03.000-0 CONJUNTIVA

0.050.03.003-5 Cirurgia de Pterígio 170,00

0.050.03.003-6 Cirurgia de Pterígio Composto 329,000.050.03.007-8 Transposição Conjuntival 210,000.050.03.008-0 Recobrimento Conjuntival 350,000.050.04.000-0 CÓRNEA 0.050.04.004-8 Corpo Estranho Retirada (Binocular) 30,000.050.04.004-9 Retirada de Corpo Estranho (Monocular) 15,000.050.04.005-1 Sutura de Córnea 560,000.050.04.006-5 Cirurgia Sutura c/s Hérn. Íris - Cirurgião 210,000.050.04.006-6 Cirurgia Sutura c/s Hérn. Íris - Hospital 354,180.050.04.006-7 Cirurgia Sutura c/s Hérn. Íris - Anestesista 63,000.050.04.006-8 Cirurgia Sut. (Ret. de Pontos) c/ Anest - Hospital 85,000.050.04.006-9 Cirurgia Sut. (Ret. de Pontos) c/ Anest - Anestesista 63,000.050.04.007-3 Transplante de Córnea 665,000.050.04.010-4 Microscópia Especular da Córnea -Monocular 35,000.050.040.10-5 Microscópia Especular da Córnea -Binocular 70,000.050.06.000-0 CRISTALINO 0.050.06.001-5 Capsulotomia YAG-LASER 126,000.050.06.004-0 Fasectomia c/ facoemulcificação + lente intraocular (cirurgia de cataratas) 750,000.050.07.000-0 CORPO VÍTREO0.050.07.006-1 Vitrectomia Anterior 805,000.050.07.006-2 Vitrectomia Via Pars Plana 1260,000.050.10.000-0 ÍRIS E CORPO CILIAR 0.050.10.003-3 Glaucoma 630,000.050.10.005-0 Fototrabeculoplastia 120,000.050.11.000-0 MÚSCULOS 0.050.11.002-1 Cirurgia de Estrabismo - Cirurgião 600,000.050.11.002-2 Cirurgia de Estrabismo - Hospital 150,000.050.11.002-3 Cirurgia de Estrabismo - Anestesista 150,000.050.13.000-0 PÁLPEBRA 0.050.13.015-3 Tumor, Exerese 50,000.050.13.005-6 Calásio 30,000.050.14.000-0 RETINA0.050.14.001-9 Fotocoagulação - Laser- por Sessão 120,000.050.15.000-0 VIAS LACRIMAIS0.050.15.001-5 Avastin com Bloqueio 532,000.050.12.001-8 Triancinolona com Bloqueio 440,000.050.16.000-0 OUTROS0.050.16.001-4 Cirurgia de Retirada de Olhos de Silicone 1.100,00 0.050.20.002-2 FTD - Monocular 28,000.050.20.002-1 FTD - Binocular 56,000.050.70.707-1 PENTACAM -Monocular 42,000.050.70.707-2 PENTACAM -Binocular 84,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.051.00.000-0 OTORRINOLARINGOLOGIA 0.051.01.000-1 Consulta de Otorrinolaringologia - Adulto 15,000.051.01.000-5 Consulta de Otorrinolaringologia - Infantil 23,000.051.01.002-0 Audiometria 18,000.051.01.012-7 Impedânciometria 20,000.051.01.038-0 Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Rígida / Flexível 24,000.051.01.041-0 Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal c/ Ótica Rígida / Flex 52,500.051.01.045-3 Vídeo-Faringo-Laringoscopia 52,500.051.01.046-1 Vídeo-Laringo-Estroboscopia 75,000.051.02.000-0 OUVIDOS - OUVIDO EXTERNO 0.051.02.001-7 Cerúmen - Unilateral 5,400.051.02.001-8 Cerúmen - Bilateral 10,800.051.02.003-3 Corpo Estranho, Pólipos ou Biópsia em Consultório 18,000.051.02.004-1 Corpo Estranho, Pólipos / Biópsia em Hosp / Anest. Geral 100,000.051.02.006-8 Furúnculo - Drenagem 18,000.051.02.011-4 Lavagem de Ouvido Bilateral 10,800.051.02.011-5 Lavagem de Ouvido Unilateral 5,400.051.02.022-0 Timpanotomia para Tubo de Ventilação (Unilateral) 100,000.051.02.022-2 Tubo de Ventilação 50,000.051.02.024-0 Timpanoplastia Miringoplastia Unilateral - Cirurgião 125,400.051.02.024-1 Timpanoplastia Miringoplastia Unilateral - Hospital 110,000.051.02.024-2 Timpanoplastia Miringoplastia Unilateral - Anestesista 66,000.051.02.024-3 Timpanosplastia Miringoplastia Bilateral - Cirurgião 217,800.051.02.024-4 Timpanosplastia Miringoplastia Bilateral - Hospital 110,000.051.02.024-5 Timpanosplastia Miringoplastia Bilateral - Anestesista 67,100.051.02.026-2 Cirurgia Timpano-Mastoidectomia 935,000.051.03.000-0 NARIZ 0.051.03.003-9 Corpos Estranhos – Retirada em Consultório 18,000.051.03.004-7 Biópsia ou Corpo Estranho sob Anest. Geral em Hospital 60,000.051.03.007-1 Epistaxe - Cauterização - Unilateral 24,000.051.03.007-2 Epistaxe - Cauterização - Bilateral 48,000.051.03.008-0 Epistaxe - Tamponamento Anterior - Unilateral 30,000.051.03.008-1 Epistaxe - Tamponamento Anterior - Bilateral 60,000.051.03.015-2 Cirurgia Rinoplastia - Cirurgião 488,400.051.03.015-3 Cirurgia Rinoplastia - Hospital 165,000.051.03.015-4 Cirurgia Rinoplastia - Anestesista 88,000.051.03.017-7 Cirurgia Septo.Cartilaginosa - Cirurgião 268,400.051.03.017-8 Cirurgia Septo.Cartilaginosa - Hospital 110,000.051.03.017-9 Cirurgia Septo.Cartilaginosa - Anestesista 55,000.051.03.020-2 Turbinectomia Unilateral - Cirurgião 70,400.051.03.020-1 Turbenectomia Unilateral - Hospital 110,000.051.03.020-0 Turbenectomia Unilateral - Anestesista 55,000.051.03.020-3 Turbinectomia Bilateral - Cirurgião 124,300.051.03.020-4 Turbinectomia Bilateral - Hospital 110,000.051.03.020-5 Turbinectomia Bilateral - Anestesista 67,100.051.04.000-0 SEIOS PARANASAIS0.051.04.006-1 Sinusectomia Frontal Intranasal - Cirurgião 165,000.051.04.006-2 Sinusectomia Frontal Intranasal - Hospital 55,000.051.04.006-3 Sinusectomia Frontal Intranasal - Anestesista 82,500.051.04.020-1 Sinusectomia Endoscópia ou por Microscopia - Cirurgião 412,500.051.04.020-2 Sinusectomia Endoscópia ou por Microscopia - Hospital 165,000.051.04.020-3 Sinusectomia Endoscópia ou por Microscopia - Anestesista 247,500.051.05.000-0 FARINGE 0.051.05.001-3 Cirurgia Adenoidectomia - Cirurgião 92,400.051.05.001-4 Cirurgia Adenoidectomia - Hospital 110,000.051.05.001-5 Cirurgia Adenoidectomia - Anestesista 55,000.051.05.002-1 Cirurgia de Amigdalectomia - Cirurgião 92,400.051.05.002-2 Cirurgia de Amigdalectomia - Hospital 110,000.051.05.002-3 Cirurgia de Amigdalectomia - Anestesista 55,000.051.05.003-0 Cirurgia Adeno-Amigdalectomia - Cirurgião 158,400.051.05.003-1 Cirurgia Adeno-Amigadalectomia - Hospital 104,500.051.05.003-2 Cirurgia Adeno-Amigdalectomia - Anestesista 82,50

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.051.05.007-2 Corpo Estranho de Faringe (Consultório) 40,000.051.05.008-0 Corpo Estranho de Faringe c/ Anest.Geral 90,000.051.05.010-2 Cauterização Faringe (Qualquer Técnica p/ Sessão) 10,000.051.06.000-0 LARINGE 0.051.06.001-9 Laringoscopia Direta para Diagnóstico 35,000.051.07.000-0 OUTROS PROCEDIMENTOS 0.051.07.001-0 Cirurgia Adeno-Amígdala c/ Mastóide - Cirurgião 372,900.051.07.001-1 Cirurgia Adeno-Amígdala c/ Mastóide - Hospital 110,000.051.07.001-2 Cirurgia Adeno-Amígdala c/ Mastóide - Anestesista 82,500.051.07.003-0 Cirurgia Adeno-Miringotomia s/ Tubo - Cirurgião 292,600.051.07.003-1 Cirurgia Adeno-Miringotomia - Hospital 110,000.051.07.003-2 Cirurgia Adeno-Miringotomia - Anestesista 82,500.051.07.004-0 Cirurgia Septo-Adenoidectomia - Cirurgião 317,900.051.07.004-1 Cirurgia Septo-Adenoidectomia - Hospital 110,000.051.07.004-2 Cirurgia Septo-Adenoidectomia - Anestesista 82,500.051.07.005-0 Cirurgia Septo-Turbinectomia - Cirurgião 323,400.051.07.005-1 Cirurgia Septo-Turbinectomia - Hospital 110,000.051.07.005-2 Cirurgia Septo-Turbinectomia - Anestesista 82,500.051.07.006-0 Cirurgia Turb. Bilateral-Adeno - Cirurgião 190,300.051.07.006-1 Cirurgia Turb. Bilateral-Adeno - Hospital 110,000.051.07.006-2 Cirurgia Turb. Bilateral-Adeno - Anestesista 82,500.052.00.000-0 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 0.052.01.000-1 Consulta em Ortopedia e Traumatologia 15,000.054.00.000-0 CIRURGIA PLÁSTICA 0.054.01.000-1 Consulta em Cirurgia Plástica 15,000.054.20.000-0 OUTROS PROCEDIMENTOS 0.054.20.001-1 Cirurgia Plástica de Redução de Mama - Cirurgião 760,000.054.20.001-2 Cirurgia Plástica de Redução de Mama - Hospital 800,000.054.20.001-3 Cirurgia Plástica de Redução de Mama -Anestesista 240,000.056.00.000-0 UROLOGIA 0.056.01.000-1 Consulta em Urologia 15,000.56.01.003-6 Cistoscopia e/ ou uretroscopia 160,000.056.01.012-5 Urodinâmica Completa 220,000.056.03.046-0 Litotrepsia Extracorpórea (4.500 batidas) 600,000.056.12.016-1 Postectomia Adulto / Infantil - Cirurgião 80,000.056.12.016-2 Postectomia Adulto / Infantil - Hospital 100,000.056.12.016-3 Postectomia Adulto / Infantil - Anestesista 60,000.056.12.016-4 Postectomia em Consultório 180,000.056.13.015-7 Fornecimento de Alça Monopolar 367,000.057.00.000-0 PROCTOLOGIA 0.057.01.000-1 Consulta em Proctologia 15,000.063. 00.000-0 HERBIATRIA0.063.01.000-1 Consulta em Herbiatria 15,000.064.00.000-0 PERÍCIA MÉDICA0.064.01.000-1 Perícia Médica - Atestado de 3 - 30 dias 25,000.064.02.000-1 Perícia Médica - Aposentadoria 50,000.064.03.000-1 Consulta em Psiquiatria para Perícia Funcional 300,000.064.04.000-1 Consulta em Ortopedia para Perícia Funcional 250,000.069.00.000-0 PROCEDIMENTO CIRURGICO 0.069.00.000-1 Microcirurgia Ambulatorial 60,000.070.00.000-0 SERVIÇOS MÉDICOS NÃO ESPECIFICADAS 0.070.01.000-1 Consulta Médica não especificada 15,000.070.02.000-1 Plantão de Serviços Médicos/hora 50,000.070.03.000-1 Procedimentos Médicos( 4 unidades)/especialidade/hora 60,000.081.00.000-0 AÇÕES ESPECIALIZADAS EM ODONTOLOGIA 0.081.01.100-1 CONSULTA ODONTOLÓGICA0.081.01.100-0 Consulta Odontológica (1ª consuIta) 3,560.081.02.000-0 PERIODONTIA0.081.02.201-1 Consulta Odontológica (1ª consuIta) 3,560.081.02.201-2 Raspagem Corono-Radicular por Hemi-Arcada 1,240.081.02.201-3 Cirurgia Periodontal por Hemi-Arcada 8,520.081.02.201-4 Gengivectomia 37,87

13/17

ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.081.02.201-5 Gengivoplastia por Hemi-Arcada 37,870.081.02.201-6 Controle de Placa Bacteriana 1,580.081.02.201-7 Curetagem Subgengival por Individuo 8,520.081.02.201-8 Administração de Medicamentos 0,500.081.02.201-9 Frenectomia 1,240.081.03.000-0 ORTODONTIA (Sómente para pacientes em tratamento no CREO/CISAMUSEP) 0.081.03.300-1 Consulta de Avaliação em Ortodontia 10,000.081.03.301-0 Tratamento Ortopédico Funcional - ( Idade de 5 A 12 anos)0.081.03.301-1 Consulta de Manutenção para o Tratamento Ortopedico Funcional 10,000.081.03.301-2 Moldagem para o Tratamento Ortopédico Funcional 10,00

0.081.03.301-3 Confecção de Pasta Ortopédica Ortodôntica em pacientes em tratamento no CREO/CISAMUSEP 90,00

0.081.03.301-4 Fornecimento e Instalação do Aparelho Ortopédico Funcional 80,000.081.03.400-0 Tratamento com Aparelhos Intrabucais - ( Idade acima de 16 anos)0.081.03.401.0 Tratamento de Disfuções de ATM -Dor facial 0.081.03.401-1 Consulta de Manutenção para Tratamento de ATM 10,000.081.03.401-2 Moldagem para o Tratamento com Aparelhos Intrabucais - ATM 10,00

0.081.03.401-3Confecção de Pasta Ortopédica Ortodôntica para Aparelhos Intrabucais em pacientes em tratamento no CREO/CISAMUSEP- ATM

90,00

0.081.03.401-4 Fornecimento e Instalação do Aparelho Ortopédico Funcional -ATM 80,000.081.03.402-0 Tratamento para Ronco e Apnéia com Aparelhos IIntrabucais0.081.03.402-1 Consulta de Manutenção para o Tratamento de Ronco/Apnéia 10,000.081.03.402-2 Moldagem para o Tratamento com Aparelhos Intrabucais -Ronco/Apnéia 10,00

0.081.03.402-3Confecção de Pasta Ortopédica Ortodôntica em pacientes em tratamento no CREO/CISAMUSEP - Ronco/Apnéia

90,00

0.081.03.402-4 Fornecimento e Instalação do Aparelho Ortopédico Funcional - Ronco/Apnéia 80,000.081.04.000-0 ENDODONTIA0.081.04.500-0 Consulta Odontológica (1ª consuIta) 3,560.081.04.501-0 Tratamento Endodôntico Uni-Radicular0.081.04.501-1 Necropulpectomia Permanente 8,720.081.04.501-2 Retratamento Endodôntico em Dente Permanente Uni-Radicular 4,410.081.04.501-3 Tratamento Endodôntico em Dente Permanente Uni-Radicular 22,05

0.081.04.501-4Tratamento Endodôntico em Dente Permanente Uni-Radicular ( incluso consulta, necropulpectomia e raios-x)

70,00

0.081.04.502.0 Tratamento Endodôntico Bi-Radicular0.081.04.502-1 Retratamento Endodôntico em Dente Permanente Bi-Radicular 5,710.081.04.502-2 Tratamento Endodôntico em Dente Permanente Bi-Radicular 28,55

0.081.04.502-3Tratamento Endodôntico em Dente Permanente BI-Radicular ( incluso consulta, necropulpectomia e raios-x)

75,00

0.081.04.503-0 Tratamento Endodôntico Tri-Radicular0.081.04.503-1 Retratamento Endodôntico em Dente Permanente Tri-Radicular 6,950.081.04.503-2 Tratamento Endodôntico em Dente Permanente Tri-Radicular 34,75

0.081.04.503-3Tratamento Endodôntico em Dente Permanente Tri Radicular ( incluso consulta, necropulpectomia e raios-x)

90,00

0.081.05.000-0 ODONTOLOGIA CIRURGICA ESPECIALIZADA0.081.05.000-1 Consulta Odontológica (1ª consuIta) 3,560.081.05.100-0 Procedimentos Cirurgicos em Consultórios0.081.05.101-0 Biopsia de Tecido da Cavidade Bucal 11,280.081.05.102-0 Aprofundamento de Vestíbulo por Hemi-Arcada 27,410.081.05.103-0 Aveolotomia por Arcada 16,230.081.05.104-0 Cirurgia com Finalidade Ortodôntica 27,410.081.05.105-0 Correção de Bridas Musculares 16,230.081.05.106-0 Correção de Hipertrofia de Rebordo Alveolar 27,410.081.05.107-0 Correção de Tuberosidade 16,230.081.05.108-0 Curetagem Periapical 27,410.081.05.109-0 Excisão de Cálculo de Glândula Salivar 27,410.081.05.110-0 Excisão de Fenômenos de Retenção Salivar 27,410.081.05.111-0 Exodontia Múltipla com Alveoloplastia por Hemi-Arco 16,230.081.05.112-0 Marsupialização de Cistos 16,230.081.05.113-0 Marsupialização de Lesões 16,230.081.05.114-0 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 27,410.081.05.115-0 Remoção de Cisto 27,41

14/17

ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.081.05.116-0 Remoção de Corpo Estranho da Região Buco-Maxilo-Facial 27,410.081.05.117-0 Remoção de Dente Retido (Incluso ou Impactado) 25,000.081.05.117-1 Retorno Cirurgico de Remoção de Dente Retido (Incluso ou Impactado) 5,000.081.06.118-0 Remoção de Foco Residual 16,230.081.05.119-0 Ulectomia 16,230.081.05.120-0 Cirurgia de Dente Incluso em Pacientes com Anomalias Crânio-Faciais 120,000.081.05.121-0 Administração de Medicamentos 0,500.081.07.000-0 TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO- FACIAL0.081.07.601-0 Contenção (Splintagem) 27,410.081.08.000-0 PRÓTESES ODONTOLÓGICAS0.081.08.100-0 PRÓTESES INTRA-ORAIS EM RESINA ACRÍLICA0.081.08.100-1 Consulta Odontológica (1ª consuIta) 3,560.081.08.101-0 Prótese Total Mandibular0.081.08.101-1 Prótese Total Mandibular 45,000.081.08.101-2 Moldagem, Adaptação e Acompanhamento da Prótese Dentária 18,000.081.08.101-4 Moldagem com Alginato 3,600.081.08.101-5 Ajuste dos Planos de Orientação 3,600.081.08.101-6 Prova das Próteses em Cera e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.101-7 Instalação das Próteses e Ajuste Oclusal 3,600.081.08.101-8 Remoção de Pontos Traumáticos e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.101-9 Proservação 3,600.081.08.101-3 Complementação Prótese Total Mandibular - CREO/MUNICIPIO 35,000.081.08.102-0 Prótese Total Maxilar0.081.08.102-1 Prótese Total Maxilar 45,000.081.08.102-4 Moldagem com Alginato 3,600.081.08.102-5 Ajuste dos Planos de Orientação 3,600.081.08.102-6 Prova das Próteses em Cera e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.102-7 Instalação das Próteses e Ajuste Oclusal 3,600.081.08.102-8 Remoção de Pontos Traumáticos e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.102-9 Proservação 3,600.081.08.102-2 Moldagem, Adaptação e Acompanhamento da Prótese Dentária 18,000.081.08.102-3 Complementação Prótese Total Maxilar - CREO/MUNICIPIO 35,000.081.08.200-0 PRÓTESE INTRA-ORAIS CROMO COBALTO0.081.08.201-0. Prótese Parcial Removível Mandibular0.081.08.201-1 Prótese Parcial Removível Mandibular 45,000.081.08.201-2 Moldagem, Adaptação e Acompanhamento da Prótese Dentária 18,000.081.08.201-4 Moldagem com Alginato 3,600.081.08.201-5 Ajuste dos Planos de Orientação 3,600.081.08.201-6 Prova das Próteses em Cera e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.201-7 Instalação das Próteses e Ajuste Oclusal 3,600.081.08.201-8 Remoção de Pontos Traumáticos e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.201-9 Proservação 3,600.081.08.201-3 Complementação Prótese Parcial Removível Mandibular - CREO/MUNICIPIO 35,000.081.08.202-0 Prótese Parcial Removível Maxilar0.081.08.202-1 Prótese Parcial Removível Maxilar 45,000.081.08.202-2 Moldagem, Adaptação e Acompanhamento da Prótese Dentária 18,000.081.08.202-4 Moldagem com Alginato 3,600.081.08.202-5 Ajuste dos Planos de Orientação 3,600.081.08.202-6 Prova das Próteses em Cera e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.202-7 Instalação das Próteses e Ajuste Oclusal 3,600.081.08.202-8 Remoção de Pontos Traumáticos e Eventuais Ajustes Oclusais 3,600.081.08.202-9 Proservação 3,600.081.08.202-3 Complementação Prótese Parcial Removível Maxilar - CREO/MUNICIPIO 35,000.081.09.000-0 GUIA CIRÚRGICA 0.081.09.901-1 Guia cirurgico para implantação (fixação de prótese dentária) 45,000.081.10.000-0 ODONTORADIOLOGIA0.081.10.101-1 Radiografia Peri-apical, Interproximal (Bite-Wing) 2,630.082.00.000-0 AÇÕES EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES E SPECIAIS0.082.01.000-0 AÇOES BÁSICAS EM ODONTOLOGIA0.082.01.000-1 Consulta Odontológica (1ª consuIta ) 3,560.082.02.000-0 ODONTOLOGIA PREVENTIVA0.082.02.201-0 Aplicação de Selante por Dente 5,15

15/17

ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.082.02.201-1 Controle de Placa Bacteriana 4,750.082.02.201-2 RAP - Raspagem, Alisamento e Polimento por Hemi-arcada 9,980.082.02.201-3 Curetagem Sub-gengival e Polimento Dentário por Hemi-arcada 17,150.082.03.000-0 DENTÍSTICA BÁSICA0.082.03.301-0 Capeamento Pulpar Direito em Dente Permanente 14,010.082.03.302-1 Pulpotomia em Dente Decíduo ou Permanente e Selamento Provisório 14,010.082.03.302-2 Restauração à Pino 16,500.082.03.302-3 Restauração com Amálgama de Duas ou Mais Faces 16,500.082.03.302-4 Restauração com Amálgama de Uma face 15,230.082.03.302-5 Restauração Fotopolimerizável de Duas ou Mais Faces 17,940.082.03.302-6 Restauração Fotopolimerizável de Uma Face 15,230.082.04.000-0 ODONTOLOGIA CIRÚRGICA BÁSICA0.082.04.401-0 Exodontia de Dente Decíduo 12,010.082.04.401-1 Exodontia de Dente Permanente 12,010.082.04.401-2 Tratamento de Alveolite 10,630.082.04.401-3 Tratamento de Hemorragia ou Pequenos Procedimentos de Emergência 9,980.082.04.401-4 Gengivectomia 65,330.082.04.401-5 Curetagem Subgengival por Individuo 14,700.082.04.401-6 Curetagem Periapical 47,290.082.04.401-7 Remoção de Dente Retido (Incluso ou Impactado) 28,000.082.04.401-8 Remoção de Foco Residual 28,000.082.04.401-9 Ulectomia 28,000.082.05.107-0 Correção de Tuberosidade 28,000.082.05.120-0 Cirurgia de Dente Incluso em Pacientes com Anomalias Crânio-Faciais 120,000.082.11.000-0 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS -Hospitalar0.082.11.110-1 Atendimento Completo com ou sem Anestesia a Nivel Hospitalar 635,00

0.100.00.000-0 ACRÉSCIMOS DE VALORES NOS ATOS CIRÚRGICOS realizado s pela Tabela de Procedimentos do CISAMUSEP

0.100.50.000-0CIRURGIAS COM 50% DO VALOR REAL- ITEM I DO ART. 3º DA RESOLUÇÃO 049/2007.

0.100.50.001-0 Complemento Cirúrgico Hérniografia Adulto/Infantil - Cirurgião 55,00 0.100.50.001-1 Complemento Cirúrgico Hérniografia Adulto/Infantil - Hospital 121,00 0.100.50.001-2 Complemento Cirúrgico Hérniografia Adulto/Infantil - Anestesista 55,00 0.100.50.002-0 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Cirurgião 115,50 0.100.50.002-1 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Hospital 194,80 0.100.50.002-2 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Anestesista 34,65 0.100.50.003-1 Complemento Cirúrgico Sut. Ret. Pontos - Hospital 46,75 0.100.50.003-2 Complemento Cirúrgico Sut. Ret. Pontos - Anestesista 34,65 0.100.50.004-0 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Cirurgião 330,00 0.100.50.004-1 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Hospital 82,50 0.100.50.004-2 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Anestesista 82,50 0.100.50.005-0 Complemento Cirúrgico Timpanoplastia Unilat. - Cirurgião 62,70 0.100.50.005-1 Complemento Cirúrgico Timpanoplastia Unilat. - Hospital 55,00 0.100.50.005-2 Complemento Cirúrgico Timpanoplastia Unilat. - Anestesista 33,00 0.100.50.006-0 Complemento Cirúrgico Timpanoplastia Bilat. - Cirurgião 108,90 0.100.50.006-1 Complemento Cirúrgico Timpanoplastia Bilat. - Hospital 55,00 0.100.50.006-2 Complemento Cirúgico Timpanoplastia Bilat. - Anestesista 33,55 0.100.50.006-6 Complemento Cirúrgico Timpano-Mastoidectomia -Hospital 467,50 0.100.50.007-0 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Cirurgião 244,20 0.100.50.007-1 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Hospital 82,50 0.100.50.007-2 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Anestesista 44,00 0.100.50.008-0 Complemento Cirúrgico Septo-Cartilaginosa - Cirurgião 134,20 0.100.50.008-1 Complemento Cirúrgico Septo-Cartilaginosa - Hospital 55,00 0.100.50.008-2 Complemento Cirúrgico Septo-Cartilaginosa - Anestesista 27,50 0.100.50.009-0 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Unilateral - Cirurgião 35,20 0.100.50.009-1 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Unilateral - Hospital 55,00 0.100.50.009-2 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Unilateral - Anestesista 27,50 0.100.50.010-0 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Bilateral - Cirurgião 62,15 0.100.50.010-1 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Bilateral - Hospital 55,00 0.100.50.010-2 Complemento Cirúrgico Turbinectomia Bilateral - Anestesista 33,55 0.100.50.011-0 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Cirurgião 46,20 0.100.50.011-1 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Hospital 55,00

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ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.100.50.011-2 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Anestesista 27,50 0.100.50.012-0 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Cirurgião 43,20 0.100.50.012-1 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Hospital 55,00 0.100.50.012-2 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Anestesista 27,50 0.100.50.013-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Cirurgião 79,20 0.100.50.013-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Hospital 52,25 0.100.50.013-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Anestesista 41,25 0.100.50.014-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala-Mastóide - Cirurgião 186,45 0.100.50.014-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala-Mastóide - Hospital 55,00 0.100.50.014-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala-Mastóide - Anestesista 41,25 0.100.50.015-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia s/ tubo - Cirurgião 146,30 0.100.50.015-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia s/ tubo - Hospital 55,00 0.100.50.015-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia s/ tubo - Anestesista 41,25 0.100.50.016-0 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Cirurgião 158,95 0.100.50.016-1 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Hospital 55,00 0.100.50.016-2 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Anestesista 41,25 0.100.50.017-0 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Cirurgião 161,70 0.100.50.017-1 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Hospital 55,00 0.100.50.017-2 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Anestesista 41,25 0.100.50.018-0 Complemento Cirúrgico Turb. Bilateral-Adeno - Cirurgião 95,15 0.100.50.018-1 Complemento Cirúrgico Turb. Bilateral-Adeno - Hospital 55,00 0.100.50.018-2 Complemento Cirúrgico Turb. Bilateral-Adeno - Anestesista 41,25 0.100.50.019-0 Complemento Cirúrgico Postectomia Adulto/Inf. - Cirurgião 44,00 0.100.50.019-1 Complemento Cirúrgico Postectomia Adulto/Inf. - Hospital 55,00 0.100.50.019-2 Complemento Cirúrgico Postectomia Adulto/Inf. - Anestesista 33,00

0.100.00.000-0ACRÉSCIMOS DE VALORES NOS ATOS CIRÚRGICOS

0.100.70.000-0

CIRURGIAS COM 70% DO VALOR REAL - ITEM II DO ART. 3 º DA RESOLUÇÃO 049/2007.

0.100.70.001-0 Complemento Cirúrgico Hérniog. Adulto/Inf. - Cirurgião 77,00 0.100.70.001-1 Complemento Cirúrgico Hérniog. Adulto/Inf. - Hospital 169,40 0.100.70.001-2 Complemento Cirúrgico Hérniog. Adulto/Inf. - Anestesista 77,00 0.100.70.001-3 Complemento Cirúrgico Adenodectomia - Anestesista 38,50 0.100.70.002-0 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Cirurgião 161,70 0.100.70.002-1 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Hospital 272,72 0.100.70.002-2 Complemento Cirúrgico Sutura c/s Hérn. Íris - Anestesista 48,51 0.100.70.003-1 Complemento Cirúrgico Sut. (Ret. Pontos) c/ anest. - Hospital 65,45 0.100.70.003-2 Complemento Cirúrgico Sut. (Ret. Pontos) c/ anest. - Anestesista 48,51 0.100.70.004-0 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Cirurgião 462,00 0.100.70.004-1 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Hospital 115,50 0.100.70.004-2 Complemento Cirúrgico Estrabismo - Anestesista 115,50 0.100.70.005-0 Complemento Timpanoplastia Miringop. Uni - Cirurgião 79,80 0.100.70.005-1 Complemento Timpanoplastia Miringop. Uni - Hospital 77,00 0.100.70.005-2 Complemento Timpanoplastia Miringop. Uni - Anestesista 46,20 0.100.70.006-0 Complemento Timpanoplastia Miringop. Bi - Cirurgião 152,46 0.100.70.006-1 Complemento Timpanoplastia Miringop. Bi - Hospital 77,00 0.100.70.006-2 Complemento Timpanoplastia Miringop. Bi - Anestesista 46,97 0.100.70.006-6 Complemento Cirúrgico Timpano-Mastoidectomia 654,50 0.100.70.007-0 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Cirurgião 341,88 0.100.70.007-1 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Hospital 115,50 0.100.70.007-2 Complemento Cirúrgico Rinoplastia - Anestesista 61,60 0.100.70.008-0 Complemento Cirúrgico Septo Cartilaginosa - Cirurgião 187,88 0.100.70.008-1 Complemento Cirúrgico Septo Cartilaginosa - Hospital 77,00 0.100.70.008-2 Complemento Cirúrgico Septo Cartilaginosa - Anestesista 38,50 0.100.70.009-0 Complemento Turbinectomia Uni - Cirurgião 49,28 0.100.70.009-1 Complemento Turbinectomia Uni - Hospital 77,00 0.100.70.009-2 Complemento Turbinectomia Uni - Anestesista 38,50 0.100.70.010-0 Complemento Turbinectomia Bi - Cirurgião 87,01 0.100.70.010-1 Complemento Turbinectomia Bi - Hospital 95,71 0.100.70.010-2 Complemento Turbinectomia Bi - Anestesista 51,67 0.100.70.011-0 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Cirurgião 71,15

17/17

ANEXO I - RESOLUÇÃO 088/2008

CÓDIGO DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VALOR

TABELA DE PROCEDIMENTOS CISAMUSEP - 2009

0.100.70.011-1 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Hospital 84,70 0.100.70.011-2 Complemento Cirúrgico Adenoidectomia - Anestesista 42,35 0.100.70.012-0 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Cirurgião 64,68 0.100.70.012-1 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Hospital 77,00 0.100.70.012-2 Complemento Cirúrgico Amigdalectomia - Anestesista 38,50 0.100.70.013-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Cirurgião 110,80 0.100.70.013-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Hospital 73,15 0.100.70.013-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdalectomia - Anestesista 57,75 0.100.70.014-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala c/ Mast - Cirurgião 261,03 0.100.70.014-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala c/ Mast - Hospital 77,00 0.100.70.014-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Amigdala c/ Mast - Anestesista 57,75 0.100.70.015-0 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia - Cirurgião 204,82 0.100.70.015-1 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia - Hospital 77,00 0.100.70.015-2 Complemento Cirúrgico Adeno-Miringotomia - Anestesista 57,75 0.100.70.016-0 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Cirurgião 222,53 0.100.70.016-1 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Hospital 77,00 0.100.70.016-2 Complemento Cirúrgico Septo-Adenoidectomia - Anestesista 57,75 0.100.70.017-0 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Cirurgião 226,38 0.100.70.017-1 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Hospital 77,00 0.100.70.017-2 Complemento Cirúrgico Septo-Turbinectomia - Anestesista 57,75 0.100.70.018-0 Complemento Cirúrgico Turb. Bilat.-Adeno - Cirurgião 133,21 0.100.70.018-1 Complemento Cirúrgico Turb. Bilat.-Adeno - Hospital 77,00 0.100.70.018-2 Complemento Cirúrgico Turb. Bilat.-Adeno - Anestesista 57,75 0.100.70.019-0 Complemento Postectomia Adulto/Infantil - Cirurgião 61,60 0.100.70.019-1 Complemento Postectomia Adulto/Infantil - Hospital 77,00 0.100.70.019-2 Complemento Postectomia Adulto/Infantil - Anestesista 46,20

III - Ficam acrescidos à tabela todos os procedimentos cirúrgicos, exames e consultas, por especialidade,com preço da tabela SUS ( Art. 4º da Resolução Nº. 088/2008) .

Observações

I - Para os procedimentos de anestesistas para atender cirurgias eletivas do Hospital Universitário deMaringá, ficarão estipulados os valores correspondentes à 30% do valor pago ao cirurgião, porespecialidade, com preço da tabela SUS. (Artigo 2.º da Resolução 088/2008).

II - Os acréscimos de valores nos atos cirúrgicos, se dará quando: (Artigo 3.º da Resolução 088/2008):a - Se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da MESMAVIA DE ACESSO, a remuneração da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento demaior valor, acrescido de 50% (cinqüenta por cento) do previsto para os outros atos médicos praticados,desde que não haja um código específico para o conjunto.b - Ocorrer mais de uma intervenção, por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, serão adicionados ao preço daconsiderada principal ou de maior porte, o equivalente a 70% (setenta por cento) do valor referente àsdemais.c - Duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a remuneração devida seráfeita a cada uma delas de acordo com o previsto na Tabela de Procedimentos do CISAMUSEP - Anexo I.