GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULOSECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DIRETORIA DE ENSINO DA REGIÃO DE SUZANOAv. Mogi das Cruzes, 175 – Jd. Imperador – Suzano – SP

CEP – 08673-010

I DESAFIO DE MATEMÁTICA 2013

ANEXO 2 - FICHA DE CADASTRO DE ESCOLA(digitada, na conformidade da formatação original)

Dados da escola e alunos:Nome da escola: _________________________________________CIE:___________Nome do (a) Diretor(a): __________________________________________________Nome do Professor responsável pela equipe:_________________________________RG:_____________________________CPF:__________________________________

Pseudônimo da Equipe: __________________________________________________Aluno titular 1:_________________________________________________________Aluno titular 2:_________________________________________________________Aluno titular 3:_________________________________________________________Aluno titular 4:_________________________________________________________Aluno titular 5:_________________________________________________________

ALUNO TITULAR 1 (deverá ser digitada, mantendo a formatação original)Nome:__________________________________________________________________Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________CEP:________________Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________

AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVELAutorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.Cidade______________________________________ Data: _____/_____/20____Nome completo e legível do responsável:_______________________________________Assinatura_______________________________________________________________

ALUNO TITULAR 2 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)Nome:__________________________________________________________________Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________CEP:________________Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________

AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVELAutorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.

ALUNO TITULAR 3 (deverá ser digitada na conformidade da formatação original)Nome:__________________________________________________________________Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________CEP:________________Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________

AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVELAutorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.

ALUNO TITULAR 4 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)Nome:__________________________________________________________________Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________CEP:________________Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________

AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVELAutorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.

ALUNO TITULAR 5 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)Nome:__________________________________________________________________Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________Bairro:______________________________________ Cidade:_____________________________________CEP:________________Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________ Recado:(___)_______________________

AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVELAutorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________RA/RG___________________________________________participar em todas as fases do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de premiação previstas.