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ANEXO 1 - Planilha Controle de Medicamentos
Relatório de distribuição de medicamentos para tratamento de toxoplasmose
Período de relatório: __/__/__ a __/__/__
Região de Saúde:
Município Nome do usuárioNº Cartão
Nacional do SUS
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* Condição para tratamento: 1 - Gestante com infecção aguda (Inserir a CID10 098.6); 2 - Imunodeprimido (Inseriri a CID10); 3 - Toxoplasmose ocular (Inserir
a CID10 B58.0) 4 - Toxoplasmose Adquirida (Inserir a CID10 B58)
Unidades
distribuídas
Consumo
médio
mensal no
periodo
Assinatura do responsável pelo preenchimento e data: