anestÉsicos venosos interna: giuliana angeli pieri

ANESTÉSICOS VENOSOS

Interna: Giuliana Angeli Pieri

A ANESTESIA GERAL Definição: é a perda de consciência, droga

induzida, em que o paciente não desperta mesmo com estímulo doloroso;

É um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove inconsciência total (hipnose), abolição da dor (analgesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica.;

A ANESTESIA GERAL

O objetivo da Anestesia Geral é obter amnésia, analgesia e ótimas condições cirúrgicas – tendo como preocupações primordiais o bem-estar e a segurança do paciente.

FASES DA ANESTESIA GERAL

1) Indução – é o período de transição inicial do paciente, que se encontra acordado, para o estado de inconsciência. Administração das drogas anestésicas/controle das vias aéreas (intubação); perda da consciência;

2) Manutenção – controle do plano anestésico durante o procedimento cirúrgico;

3) Recuperação – interrupção das drogas anestésicas; retorno da ventilação espontânea (extubação); retorno da consciência.

TIPOS DE ANESTESIA GERAL

Inalatória pura: é bastante utilizada na anestesia pediátrica, obtendo-se a indução e a manutenção da anestesia com uma mistura de gases com um agente anestésico inalatório;

Venosa pura: agentes anestésicos venosos em infusão contínua, geralmente em bomba;

Balanceada: é mais comum – indução endovenosa em bolus e manutenção inalatória.

ANESTESIA GERAL BALANCEADA

Produzir rapidamente inconsciência com um agente indutor endovenoso (ex: Propofol);

Manter inconsciência e produzir analgesia com um ou mais agentes inalatórios (ex: Isoflurano); que pode ser suplementado com um agente endovenoso (ex: opióides);

Promover paralisia muscular e perda dos reflexos com um bloqueador neuromuscular (ex: Atracúrio).

ANESTESIA GERAL BALANCEADA

Resulta em: indução e recuperação mais rápidas, evitando longos e perigosos períodos de semi-consciência;

Capacita a cirurgia ser realizada com relativamente pouco prejuízo dos reflexos homeostáticos.

ANESTÉSICOS – EFEITOS GERAIS SOBRE O SNC

Inibem a transmissão sináptica;

Agem principalmente reduzindo a liberação de neurotransmissores e reduzindo a excitabilidade do neurônio pós-sináptico;

A região mais sensível do cérebro seria o núcleo sensorial do tálamo e a camada profunda do córtex para a qual este núcleo se projeta (via de impulsos sensoriais que alcançam córtex);

Inibição = falta de aferência sensorial;

ANESTÉSICOS – EFEITOS GERAIS SOBRE O SNC

Também atuam sobre hipocampo – causam amnésia de curta duração (experiências vividas durante a atuação do medicamento não são lembradas);

Em altas doses diversas funções cerebrais são afetadas: controle motor e de respiração, reflexos.

ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS

Atuam rapidamente (muito mais que os inalatórios) – alguns produzem inconsciência em cerca de 20 segundos: Tiopental; Etomidato; Propofol;

Também seriam preferidos para indução pelos próprios pacientes: a injeção não seria tão ameaçadora, para um indivíduo apreensivo, quanto uma máscara facial;

Outros utilizados para indução, como os BZD atuam menos rapidamente.

AGENTES ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS

Hipnose – Propofol; Etomidato; Benzodiazepínicos; Barbitúricos (Tiopental);

Analgesia – Opióides (Fentanil, Alfentanil, Sulfentanil; Remifentanil) e Cetamina

Relaxamento Neuromuscular – Bloqueadores Neuromusculares (Atracúrio; Vecurônio; Pancurônio)

AGENTES HIPNÓTICOS: PROPOFOL

É bastante utilizado por diversos motivos: início rápido de ação, paraefeitos mínimos, estabilidade hemodinâmica e potencial atividade antiemética;

AGENTES HIPNÓTICOS: PROPOFOL

O mecanismo de ação ainda não é completamente esclarecido; a maior parte dos estudos indica que o Propofol facilita o efeito inibitório da neurotransmissão mediada pelo GABA – inibição da liberação de glutamato dependente de potássio pela ativação dos receptores de GABA

PROPOFOL – EFEITO NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: indução e manutenção da inconsciência (dose-dependente); no período de indução podem ocorrer contrações tônico-clônicas. ↓ do fl. sangüíneo cerebral e do consumo cerebral de O2 na mesma proporção e dose-dependente.

- ↓ a PIC e ↑ a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a craniotomia; porém o Tiopental ainda é preferido para procedimentos cirúrgicos intracranianos pois causa menor diminuição na PA e mantém a perfusão cerebral mais estável


Pressão intra-ocular: ↓

Respiratório: depressor, de ação central: ↓ da freqüência e da profundidade, frequente apnéia. Potencializado por uso concomitante de opióides. ↓ da reatividade das vias aéreas a instrumentação (laringoscopia e intubação).

Cardiovascular: é o mais potente depressor, sua principal desvantagem. ↓ do DC, da RVP, da PA e do Vol. sistólico de ejeção e da contratilidade miocárdica. Precauções: injeção lenta e infusão de volume antes da injeção de Propofol, evitar em hipovolêmicos.


Efeito antiemético: é o anestésico venoso que possui a menor incidência de náuseas e vômitos. Preferir quando em procedimentos que propiciam vômitos (correção de estrabismo, laparoscopia ginecológica). Estudos recentes demonstraram que ta propriedade é perdida quando é feita apenas dose de indução em cirurgias e média e longa duração; assim alguns profissionais utilizam dose complementar imediatamente antes da fase de recuperação anestésica.

PROPOFOL Recuperação rápida quando utilizado para

indução - mais que os barbitúricos - qualquer que seja o agente utilizado na manutenção;

Paraefeitos:- Dor à injeção (menos intensa que o

Etomidato);- Contrações tônico-clônicas;- Apnéia- Hipotensão- Flebite (raro)

PROPOFOL

Vantagem em procedimentos rápidos (< 1 h) – rápida e total recuperação;

Procedimentos longos, essa vantagem não se torna tão evidente e são iguais à da anestesia com Tiopental;

Mesmo em infusão contínua apresenta rápida recuperação (em média 4 min após encerramento da infusão); além disso é de fácil titulação.

PROPOFOL – USOS E DOSES

Indução anestésica: 1 – 2,5 mg/kg IV (reduzido em maiores de 50 anos);

Manutenção anestésica: 80 – 150 ɰg/kg/min IV, com óxido nitroso ou opióides;

Sedação: 10 – 50 ɰg/kg/min IV

AGENTES HIPNÓTICOS: ETOMIDATO

Ação primária em nível central é a hipnose;

Potencializa o efeito inibitório do GABA, agindo em receptores específicos (e diferentes dos receptores de BZD);

ETOMIDATO

Início de ação muito rápido, equivalente ao Tiopental;

A duração da ação é proporcional a dose (cada 0,1 mg/kg promovem 100 segundos de sono) e a recuperação é muito rápida;

Pode ser usado para induzir anestesia em pediatria através de administração retal.

ETOMIDATO – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: reduz o fl. sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de O2 sem alterar PA: não reduz perfusão cerebral e eleva a rel. oferta/demanda de O2 cerebral.

- Em altas doses e contínuas, reduz a PIC de pctes com hipertensão intra-craniana previamente elevada, podendo normalizar a PIC;

- Aumenta atividade de focos epileptogênicos: útil na cirurgia em que eles são extirpados.

ETOMIDATO – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Cardiovascular: mínima atividade

hemodinâmica – principal vantagem. Discreto ↓ de FC, RVP e PA que retornam ao normal em 5 minutos. ↑ o fl. coronariano sem aumentar consumo de O2 pelo miocárdio (ef. nitroglicerina).

Respiratório: causa menor depressão respiratória que o Tiopental e Propofol (depende da dose, da velocidade de adm e da pré-medicação). Não causa liberação de histamina nem da resistência de vias aéreas – uso seguro em asmáticos.

ETOMIDATO: PARAEFEITOS

Alta incidência (30 a 40%) de náuseas e vômitos; elevada pela associação com opióides – suficiente para caracterizar anestesia com Etomidato como insatisfatória. Evitar em procedimentos que propiciam vômitos (ex: correção de estrabismo) e em pctes propensos;

Flebites;

Dor à injeção;

Contrações musculares tônico-clônicas e soluços (em até 70%).

ETOMIDATO – USO CLÍNICO

Apropriado em pacientes com doença cardiovascular, hiper-reatividade brônquica e hipertensão intracraniana;

A dose de indução, quando associado ao Fentanil, é de 0,3 mg/kg.

AGENTES HIPNÓTICOS - BENZODIAZEPÍNICOS

Hipnótico–sedativos, ansiolíticos, amnésicos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central;

Ligam-se a receptores específicos (receptores dos BZD), principalmente no córtex, aumentando os efeitos inibidores dos neurotransmissores GABA;

AGENTES HIPNÓTICOS - BZD

Início de ação: Diazepam – tempo de início de ação 3 vezes mais rápido do que o Midazolam; ambos apresentam pico máximo de efeito dentro dos primeiros minutos após administração IV;

Duração de ação: os três BZD utilizados em anestesia podem ser classificados em fármacos de duração de efeito curta (Midazolam), intermediária (Lorazepam) e longa (Diazepam).

BZD – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: - Sedação-hipnose: Midazolam – injeção rápida de

10 mg induz inconsciência em 30 a 97 seg e tem duração de 3 a 6 minutos;

- A dose de indução anestésica não produz inconsciência em todos os pacientes – importante associar outro hipnótico potente em doses baixas (Ex: Propofol, 30 – 40 mg);

- 2 mg de Midazolam IV antes da infusão de doses sedativas de Propofol eleva a ansiólise, a sonolência e a amnésia, quando comparado a infusão de Propofol isolodamente; quando há esta associação, o tempo de recuperação é aumentado.

BZD – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS SNC:- Amnésia: anterógrada. Diazepam: amnésia de

curta duração e não significativa; Midazolam: produz amnésia com doses sub-hipnóticas, a dose-resposta amnésica é de variabilidade individual; Lorazepam: amnésia mais intensa e mais duradoura;

- Os BZD são destituídos de atividade analgésica, e apesar de o paciente não ter memória explícita de um evento doloroso, pode criar memória implícita – implica obrigatoriamente associação com analgesia eficiente para evitar desenvolvimento de transtornos psiquiátricos (neuroses, crises depressivas e terrores noturnos).


SNC:- Ansiolítico: todos os BZD;- Anticonvulsivante: principalmente em

intercorrências agudas;- Metabolismo cerebral: diminuição de fluxo

sanguíneo cerebral e de consumo cerebral de oxigênio.

Cardiovascular: Midazolam: discreta ↓ da PA e discreto ↑ da FC, não arritmogênico; Diazepam: menor ↓ da PA e sem alteração significativa da FC, potente coronariodilatador: ↑ fl. sanguíneo coronariano, ↓ consumo de O2 pelo miocárdio. Associação c/opióides: ↓ importante da PA.


Respiratório: ↓ resposta ventilatória ao CO2

(depressão respiratória e apnéia), principalmente se DPOC. Pico máximo 15 min após administração. Intensificada quando assoc. com opióides. Cuidado na assoc. Fentanil + Diazepam (meias-vidas longas e lipossolubilidade alta: depressão respiratória tardia);

Tônus muscular: relaxamento de ação central; Midazolam: não interage com os Bloqueadores Neuromusculares.

BZD – USO CLÍNICO

Indução anestésica: Midazolam – induz anest. geral sem fenômenos excitatórios; maior vantagem em rel. ao Diazepam é ausência de irritação venosa. Problema: grande variabilidade individual.

Manutenção da anestesia: diminuem as doses de anestésicos inalatórios; entretanto o tempo de recuperação pode ser aumentado.

Fármaco associado em anestesia: Ex: sedação para pctes submetidos a bloqueios regionais;

Sedação consciente durante procedimentos invasivos: adm em doses que não suprimem a consciência nem os reflexos protetores de vias aéreas (ex: endoscopia)

BZD – DOSES UTILIZADAS

Midazolam: 0,1 mg/kg EV

Diazepam: 0,2 mg/kg de 4 em 4 horas.

AGENTES HIPNÓTICOS: BARBITÚRICOS

Os barbitúricos usados na indução anestésica são os tiobarbitúricos: Tiopental e Tiamilal; e o Metohexital;

BARBITÚRICOS

O complexo receptor do GABA é o sítio de ação mais provável dos barbitúricos – potencializam e mimetizam a ação do GABA;

Deprimem o sistema reticular ativador ascendente no tronco cerebral

Drogas de ação rápida e curta duração;

Indução: efeitos máximos em 1 minuto; duração de efeito de 5 a 8 min.

BARBITÚRICOS – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: em concentrações subanestésicas podem ser hiperalgésicos (aumento da resposta à dor) – sinais clínicos: taquicardia, hipertensão, lacrimejamento e taquipnéia;

- ↓ paralela no fl. sanguíneo cerebral e na PIC – a perfusão cerebral não é afetada pois a PIC diminui mais que PA

- Droga de escolha para indução em neurocirurgia;

Pressão intra-ocular: ↓ em 40% - seguro para ser utilizado em procedimentos oftalmológicos.

BARBITÚRICOS – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

Respiratório: depressão respiratória dependente da dose, da velocidade de injeção e da medicação pré-anestésica;

- Raramente broncoespasmo e laringoespasmo (geralmente em pacientes levemente anestesiados);

- Tiopental e Metoexital são seguros para pacientes asmáticos;

Cardiovascular: ↓ do DC, não altera RVP, não arritmogênico. ↑ da FC, resultando em ↑ no consumo de O2 pelo miocárdio. Evitar em tamponamento cardíaco, hipotensão, doença isquêmica do miocárdio e bloqueio cardíaco.

BARBITÚRICOS

Exantema pruriginoso em tórax, pesocoço e face que desaparece após alguns minutos;

Dor à injeção quando aplicado em pequenas veias do dorso da mão (ocasional);

Podem ocorrer flebites e trombose após administração;

Baixa incidência de náuseas e vômitos, porém maior que o Propofol;

Movimentos excitatórios musculares moderados (hipertonia, tremores, contrações espasmódicas) e efeitos excitatórios respiratórios (tosse e soluço).

TIOPENTAL – DOSES UTILIZADAS

Indução: 3 – 6 mg/kg

Sedação: 0,5 – 1,5 mg/kg

OPIÓIDES

Substâncias que se ligam especificamente a um receptor opióide produzindo efeito agonista;

Os opióides mais usados em Anestesiologia são: Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil (sintéticos);

OPIÓIDES

Existem vários tipos de receptores opióides – cada um mediando efeitos farmacológicos específicos. Um agonista opióide ideal age produzindo efeitos desejáveis (ex: analgesia) e não tem especificidade para receptores associados com efeitos indesejáveis (ex: dependência física).

RECEPTOR EFEITO AGONISTA

Mu µ1 – Analgesiaµ2 – depressão respiratória, bradicardia, sedação, dependência, euforia

MorfinaMeperidinaFentanilAlfentanilSulfentanilMeta-encefalina*Beta-endorfina*

Kappa AnalgesiaSedação

NalbufinaDinorfina*

Delta AnalgesiaEpileptogênicoModulação dos recept opióides

Leucil-encefalina*

Teta DisforiaAlucinaçãoHipertensão ArterialTaquipnéia

PentazocinaNalorfina

* Opióides endógenos

OPIÓIDES

Atuam de maneira localizada no SNC, através de receptores; diferente dos outros anestésicos que deprimem o SNC e outras áreas do organismo de forma intensa e não-específica;

Ativação dos receptores opióides inibe a liberação pré-sináptica e a resposta pós-sináptica dos neurotransmissores excitatórios nos neurônios nociceptores (ex: Acetilcolina);

A interrupção da transmissão dolorosa também pode ser interrompida no corno dorsal da medula espinhal (admnistração intratecal).

OPIÓIDES

Fentanil e Sufentanil: penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a Morfina; Alfentanil: 10 vezes mais rápido que o Fentanil;

Possuem alta lipossolubilidade – facilidade em atravessar a barreira hematoencefálica; já Morfina apresenta baixa lipossolubilidade;

Eliminação hepática. Excreção na urina na forma de metabólitos inativos.

OPIÓIDES – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: Depressão dose-dependente – analgesia, sedação, perda de consciência (doses elevadas);

- Fentanil: até 100 vezes mais potente que a Morfina,

- Sufentanil: até 1.000 vezes mais potente que a Morfina;

- Alfentanil: um décimo da potência do Fentanil;- Fentanil em altas doses ↓ fluxo sanguíneo

cerebral e o consumo cerebral de O2. Diminui a produção de líquor.


Rigidez muscular: aumento do tônus principalmente em mm torácicos e abdominais, pode prejudicar a ventilação mecânica se o pcte não estiver sob ação de bloqueadores neuromusculares.

- A injeção rápida potencializa este efeito. - O Tiopental, o Midazolam e os bloqueadores

neuromusculares podem prevenir e tratar.


Cardiovascular: Fentanil e derivados – grande estabilidade hemodinâmica (ao contrário da Morfina);

- Bradicardia dose-dependente (pode ser atenuada com Atropina);

- A administração muito rápida de Fentanil pode causar hipotensão.

Respiratório: Depressão respiratória dose-dependente (estimulação de receptores µ nos centros respiratórios no tronco cerebral);

- Em doses de 10 µg/kg durante indução, não costuma causar depressão respiratória no pós-operatório.

OPIÓIDES – USOS E DOSES

Fentanil na indução anestésica: comum – baixas doses (2 a 10 µg/kg) associado a BZD, Propofol, Etomidato, Tiopental ou agentes inalatórios. Pode ser seguido de doses de 25 a 100 µg/kg a cada 46 a 60 minutos;

- Também pode ser usado em altas doses (25 a 100 µg/kg) em cirurgias de grande porte cardíacas ou neurológicas.

OPIÓIDES – USOS E DOSES

Sufentanil:- Indução: 0,25 a 1 µg/kg, mais Tiopental 3 a 4

mg/kg (perda de consciência e indução suaves)- Manutenção: 0,1 a 0,25 µg/kg mais agentes

inalatórios.

Alfentanil:- Indução: pode ser utilizado em baixas doses (2 a

2,5 µg/kg), mais Tiopental (3 a 4 mg/kg); ou em doses elevadas (50 a 150 µg/kg), sem fármacos associados;

- Manutenção: doses intermitentes de 5 a 10 µg/kg, administradas conforme as respostas clínicas aos estímulos cirúrgicos.

COMPARAÇÃO FARMACODINÂMICA ENTRE OS OPIÓIDES

Morfina Fentanil Sufentanil

Alfentanil

Estabilidade hemodinâmica na indução

0 4+ 4+ 2+

Rapidez da recuperação

1+ 1+ 2+ 3+

CETAMINA

Produz analgesia e inconsciência dose-dependentes;

Gera a chamada anestesia dissociativa;

O principal mecanismos de ação é o antagonismo não-competitivo no receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), que particia das vias nociceptivas; em altas doses potencializa a ação do GABA;

Também age como antagonista de receptores colinérgicos muscarínicos e nicotínicos, sendo que a ação sobre estes seria responsável pelos efeitos comportamentais

CETAMINA

Deprime seletivamente algumas regiões de córtex (áreas de associção/cognitivas) e do tálamo, ao mesmo tempo em que estimula regiões do sistema límbico (consciência da sensação);

Cria estado de anestesia dissociativa, que faz o paciente parecer consciente - olhos abertos, deglutição, contrações musculares – mas impossibilitado de processar ou responder a estímulos sensitivos.

CETAMINA

Alta lipossolubilidade – atravessa barreira hematoencefálica rapidamente: início de ação em torno de 30 segundos e efeito máximo em 1 minuto;

Duração é dose-dependente: 0,5 mg/kg = 2 minutos; 2 mg/kg =10 minutos;

BZD administrados concomitantemente prolongam o tempo de atividade anestésica da Cetamina.

CETAMINA – EFEITOS NOS ÓRGÃOS E SISTEMAS

SNC: anestesia dissociativa semelhante a estado de catalepsia (diferente dos anteriores que simulam sono normal);

- Intensa analgesia, mas com olhos abertos e alguns reflexos preservados (corneano, de tosse e de deglutição)

- Pode elevar a PIC.


Reações psicológicas: durante a recuperação (primeira hora) – reações de emergência;

- Sonhos vívidos, sensações extracorpóreas e alucinações;

- Agitação psicomotora, confusão mental, euforia, medo

- A incidência pode chegar a 100%, sendo influenciada por diversos fatores: idade avançada, antecedentes psiquiátricos psicóticos; uso de Midazolam concomitante diminui incidência.


Cardiovascular: é único que induz estimulação cardiovascular: ↑ da FC, do DC e da PA (estimulação central do sistema nervoso simpático)

- ↑ do trabalho do miocárdio: evitar em doença coronariana, HAS não controlada e ICC.

Respiratório: Em doses clínicas produz mínima depressão; injeções rápidas ou pré-medicações com opióides ocasionalmente causam apnéia;

- Potente broncodilatador – bom indutor para asmáticos

- Sialorréia que pode ser evitada por pré-medicação com anticolinérgico.

CETAMINA – USOS CLÍNICOS

Considerada por muitos como droga de escolha em cirurgias com tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva (mantem estabilidade hemodinâmica – tônus adrenérgico ↑);

Pacientes hipovolêmicos ou choque séptico: ↑ a pressão sistólica e diastólica; manter melhor a perfusão dos órgãos;

- Obs: alguns podem reagir com do ↓ DC e hipotensão grave: depleção de catecolaminas e exaustão do sist nervoso adrenérgico;

De escolha em pacientes obstétricas durante hemorragias;

CETAMINA – USOS CLÍNICOS Em tolerantes a opióides (ação nos receptores

NMDA);

Na analgesia pós-operatória;

Pacientes queimados – em procedimentos de limpeza e curativos (vantagens: não toxicidade em adm repetidas, estabilidade hemodinâmica, efetiva via IM, intensa analgesia);

Cirurgia pediátrica: por sua efetividade VO, IM e retal (especialmente em cardíacos: menor incidência de arritmia com relação aos inalatórios).

CETAMINA - DOSAGENS

Indução: 0,5 a 1,5 mg/kg IV; 4 a 6 mg/kg IM- Diminuída se em associação a Tiopental,

Midazolam ou Propofol; - Diminuída em idosos;

Manutenção: 15 a 45 µg/kg/min, mais óxido nitroso em oxigênio;

- Aumentada se indução foi associada a Propofol ou Tiopental;

Analgesia ou sedação: 0,2 a 0,8 mg/kg IV por 3 minutos; 2 a 4 mg/kg IM mais infusão de 5 a 20 µg/kg/min mais oxigênio suplementar.

CETAMINA – CONTRA-INDICAÇÕES

Hipertensão ou lesões expansivas intracranianas;

Doença isquêmica coronariana;

Aneurismas cerebrais;

Doenças psiquiátricas (compensadas ou descompensadas)

RESUMO: EFEITOS DOS ANESTÉSICOS VENOSOS

Agente FC PAM Ventilação

Bronco-dilataçã

o

Fluxo Sang.

Cerebral

Consumo O2

cerebral

PIC

Propofol 0 ↓↓↓ ↓↓↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

Etomidato

0 ↓ ↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

Midazolam

↑ ↓↓ ↓↓ 0 ↓↓ ↓↓ ↓↓

Tiopental↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓

Fentanil ↓↓ ↓ ↓↓↓ 0 ↓ ↓ ↓

Cetamina ↑↑ ↑↑ ↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑↑↑

OBRIGADA

anestÉsicos venosos interna: giuliana angeli pieri

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