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Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico Técnicas clínicas para sistemas de reinalação

Christian HönemannBert Mierke

D-3

8293

-201

5

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:O conhecimento médico está sujeito a constantes mudanças como resultado de pesquisas e experiências clínicas. Os autores deste livro pretendem garantir que as visões, opiniões e considerações constantes deste livro, especialmente as referentes a aplicações e efeitos, correspondam ao estado atual do conhecimento. Porém, isso não isenta o leitor da obrigação de assumir a responsabilidade por medidas clínicas. O uso de nomes registrados, marcas comerciais, etc. nesta publicação não significa que esses nomes não estejam cobertos pelas leis e regulamentos de proteção aplicáveis, mesmo se não houver declarações específicas a esse respeito. Todos os direitos deste livro, especialmente os de reproduzi-lo e copiá-lo estão reservados à Drägerwerk AG & Co. KGaA. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou armazenada de qualquer forma em meios mecânicos, eletrônicos ou fotográficos sem a autorização prévia por escrito da Drägerwerk AG & Co. KGaA.

Fabius®, Primus®, Zeus® e Perseus® são marcas comerciais da Dräger.

Vice-Diretor MédicoMédico-chefe do colegiado do Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva, St. Marienhospital Vechta Catholic Clinics Oldenburger Münsterland, Marienstraβe 6–8, 49377 Vechta, Alemanha

Diretor MédicoMédico-chefe da Clínica de Anestesiologia e Terapia IntensivaSt. Elisabeth GmbH, Lindenstraße 3–7, 49401 Damme, Alemanha

AUTORES

Christian HönemannPhD, MD

Bert MierkePhD, MD

Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólicoTécnicas clínicas para uso com sistemas de reinalação

AGRADECIMENTOS: À FRENTE DO SEU TEMPO O professor Jan A. Baum (falecido em 13 de setembro de 2009) com certeza esteve mais de duas décadas à frente do seu tempo. Muito antes da menção à realização de anestesia usando oxigênio puro como gás transportador, antes mesmo de qualquer debate sobre o uso de doses altas de oxigênio concentrado para evitar infecções intraoperatórias, o professor Baum já havia adotado o uso do oxigênio como gás transportador. No artigo produzido em conjunto com colaboradores, o professor van Aken e professor Bohrmann, já haviam estabelecido referências ainda nos anos de 2001 a 2004.

O professor Baum pode, sem sombra de dúvidas, ser descrito como um dos pioneiros em anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo. Ele também descreveu a anestesia de fluxo metabólico usando oxigênio puro como gás transportador. Desse modo, simplificou e aperfeiçoou a anestesia de fluxo mínimo.

Dada a imensidão do seu trabalho, seria difícil prestar tributo a cada uma das publicações. Entretanto, não teria sido possível elaborar este livro se o professor Jan A. Baum não tivesse antes conduzido seu fabuloso trabalho. Dessa forma, gostaríamos de dedicar o presente trabalho a ele.

Além disso, gostaríamos de prestar nossos genuínos agradecimentos ao professor Jan A. Baum pelas excelentes instruções e treinamentos durante nosso trabalho em Damme.

Também gostaríamos de prestar nossos sinceros agradecimentos a Sven Olaf Maak, da Drägerwerk AG & Co. KGaA, pelo esplêndido auxílio na elaboração deste livro.

Priv. Doz. Dr. med. Christian Hönemann Dr. med. Bert Mierke

ÍNDICE

01 Introdução/Definição

dos termos 1.1 Anestesia de baixo fluxo 071.2 Sistemas de reinalação 111.3 Diferenciação dos sistemas anestésicos 13

02 Benefícios da anestesia de baixo fluxo

2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento, função pulmonar 20

2.2 Benefícios ecológicos 242.3 Economia de custos — benefícios econômicos 242.4 Menor contaminação por anestésicos voláteis 27

03 Condições das anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo

3.1 Consumo de oxigênio 303.2 Absorção dos gases anestésicos 313.3 Absorção de óxido nitroso 363.4 Controle pelo valor da CAM 373.5 Efeitos da redução do fluxo de gás fresco 443.6 Monitorização 48

04 Realização da anestesia de fluxo mínimo

4.1 Anestesia de fluxo mínimo usando a mistura de oxigênio e ar como gás transportador 524.1.1 Dicas práticas 544.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de oxigênio e ar 554.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio como gás transportador 584.2.1 Dicas práticas 604.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puro 624.3 Anestesia de fluxo mínimo usando a mistura de oxigênio e óxido nitroso como gás transportador 684.3.1 Dicas práticas 704.3.2 Discussão 73

01 | ANESTESIA DE BAIXO FLUXO, FLUXO MÍNIMO E FLUXO METABÓLICO

05 Requisitos técnicos da máquina de anestesia

5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia 785.2 Saída máxima do vaporizador dependendo do gás anestésico 795.3 Constante de tempo e volume do circuito 83

06 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo

6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo 86

07 Adoção e perspectiva 7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo 907.2 Perspectivas — anestesia de baixo fluxo? 91

08 Referências bibliográficas 8.1 Referências 948.2 Índice de figuras 988.3 Índice de palavras-chave 1018.4 Código de cores 103

06|07

01 Introdução/Definição dos termos

As variadas opções de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo apresentam técnicas clínicas suficientes para o uso com sistema de reinalação. As vantagens dos sistemas de reinalação somente podem ser obtidas quando a anestesia de baixo fluxo é usada. Desse modo, quando for realizada a anestesia inalatória com sistema de reinalação na prática clínica cotidiana, o fluxo do gás fresco deve ser o mais baixo possível. Esse é o único meio para que a emissão de excesso de gases anestésicos seja reduzida ao mínimo, e as vantagens do melhor condicionamento dos gases respiratórios sejam obtidas.

1.1 Anestesia de baixo fluxoAs anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo são caracterizadas pela vazão do fluxo de gás fresco (L/min) alimentado ao circuito de gases respiratórios da unidade. O fator decisivo é que o fluxo de gás fresco seja claramente menor que o volume-minuto respiratório do paciente. Se for ajustado um fluxo menor de gás fresco, os gases anestésicos no ar exalado pelo paciente são retornados ao paciente por meio de um sistema de reinalação fechado ou semifechado, depois das ligações químicas do CO2. Esse processo explica o nome sistema de reinalação. Como resultado do fluxo desse processo, o volume de reinalação aumenta consecutivamente, reduzindo o fluxo de gás fresco, e o volume de gás excedente diminui continuamente.

Os seguintes procedimentos notáveis fazem parte da propedêutica anestésica e são empregados com anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo:

1) Na anestesia de baixo fluxo, o fluxo de gás fresco é reduzido a 1,0 L/min. Esse método foi descrito pela primeira vez por Foldes et al. em 1952;1, 2

2) Na anestesia de fluxo mínimo, descrita pela primeira vez por Virtue, em 1974, o fluxo de gás fresco é reduzido para 0,5 L/min.3

01


D-4

4237

-201

5

Semi-closedrebreathing system

Low-flowanaesthesia

fresh gas flow:1.0 L/min

Minimal-flowanaesthesia


fresh gas flow

Sistema de reinalação semifechado

Fluxo de gás fresco na anestesia de

baixo fluxo: 1,0 L/min

Fluxo de gás fresco na anestesia de fluxo mínimo:

0,5 L/min

fluxo de gás fresco

Se não houver nenhum vazamento no circuito, o fluxo de gás fresco pode ser reduzido continuamente até o volume que o paciente esteja absorvendo e metabolizando enquanto se encontra sob anestesia.

No circuito fechado, faz-se a distinção entre as anestesias não quantitativa e quantitativa.

Na anestesia não quantitativa, o anestesista mantém um volume constante no circuito mediante o ajuste do fluxo de gás fresco, de modo que o preenchimento do sistema respiratório e o padrão de respiração não são alterados.

Diferentemente, quando é realizada a anestesia quantitativa com circuitos fechados, a máquina de anestesia mantém constantes, não apenas o preenchimento com gás, o padrão de respiração e as pressões internas, mas também a composição do gás fresco, em termos de gases transportadores e anestésicos voláteis (se necessário, com óxido nitroso). Desse modo, o total de gases administrados sempre corresponde à absorção real de gases pelo paciente. 4,5 Esse tipo de anestesia quantitativa pode ser realizado usando a máquina de anestesia Dräger Zeus IE.

08|09

Fig. 1: Visão geral das anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico no sistema de reinalação (modificado de Baum JA6)

Low-flow, minimal-flow andmetabolic-flow anaesthesiain the rebreathing system

Closedrebreathing system

Metabolic-flowanaesthesia


Non-quantitative anaesthesiain the almost closed system

Constant gas volume

Quantitative anaesthesia in theclosed system—Zeus® IEConstant gas volume and

gas composition

fresh gas flow

Anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e anestesia de fluxo

metabólico no sistema de reinalação

Sistema de reinalação fechado

Fluxo de gás fresco na anestesia de fluxo metabólico:

0,35 L/min

Anestesia não quantitativa no circuito praticamente fechado

Volume de gás constante

Anestesia quantitativa no circuito fechado — Zeus® IE Volume de gás constante e a

composição do gás

fluxo de gás fresco

01


Sevo

Fig. 2: Anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com uma mistura de O2/N2O como gás transportador no sistema respiratório semifechado Primus (modificado de Baum JA6)

Gases transportadores: O2/N2O

D-4

4238

-201

5 D

-442

39-2

015

Fig. 3: Anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico (modificado de Baum JA6)

low-flow anaesthesiaminimal-flow anaesthesianon-quantitative anaesthesia in the closed systemnitrous oxide (N2O)sevoflurane oxygen (O2)

1 L/min (low-flow)

0.5 L/min (minimal-flow)

⩒Sevo

⩒O2

⩒N2O

total gas uptake [mL/min]

time 0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

4.000

1 l/min (low-flow)

0.5 L/min (minimal-flow)

0.35 L/min (metabolic-flow)

low-flow anaesthesia minimal-flow anaesthesia metabolic-flow anaesthesia sevofluraneoxygen (O2)total gas uptake (quantitative anaesthesiain the closed system—Zeus IE)

⩒Sevo

⩒O2

total gas uptake [mL/min]

time [min]0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

2 4 6 60

4.000

absorção total de gás[mL/min]

anestesia de baixo fluxoanestesia de fluxo mínimoanestesia não quantitativa no circuito fechadoóxido nitroso (N2O)sevofluranooxigênio (O2)

1 L/min (baixo fluxo)

0,5 L/min (fluxo mínimo)

tempo

absorção total de gás[mL/min]

anestesia de baixo fluxoanestesia de fluxo mínimoanestesia de fluxo metabólicosevofluranooxigênio (O2)absorção total do gás (anestesia quantitativa no circuito fechado — Zeus IE)

1 L/min (baixo fluxo)

tempo [min]

N2O

Sevo

O2

Sevo

O2

0,5 L/min (fluxo mínimo)

0,35 L/min (fluxo metabólico)

10|11

1.2 Sistemas de reinalação

Como já foi mencionado, o requisito básico para a realização de anestesia com baixo fluxo de gás fresco é o uso de um sistema de reinalação. Com esse sistema, os gases não usados e o anestésico presente no ar expirado pelo paciente são reutilizados no gás da inalação.

Os sistemas de reinalação usados atualmente correspondem aos circuitos convencionais (por exemplo, os das famílias de produtos Dräger, Fabius®, Primus®/Primus® Infinity® Empowered (IE), Zeus®/Zeus® Infinity® Empowered (IE) e Perseus® A500). Uma característica comum desses sistemas é o absorvedor de dióxido de carbono: ele se liga ao dióxido de carbono expirado e retira-o quimicamente do circuito de reinalação. Durante a retirada, também são gerados calor (ΔT) e umidade (H2O), ajudando a condicionar o gás respiratório no circuito. A absorção de CO2 requer o uso de cal sodada. Atualmente, ela é composta principalmente por hidróxido de cálcio (Ca(OH)2).

A reação de absorção é exotérmica, e seus produtos finais são carbonato de cálcio, água e calor:

Ca(OH)2 + CO2 → CaCO3 + H2O + ΔT (calor)

01


fresh gas flow [L/min]0

20

40

60

1 6

80

2 3 4 5

percentage of rebreathing volume [%]

Fig. 4: Porcentagem de ar expirado que, dependendo do fluxo seguinte à adição de gás fresco e descarga de gás excedente, é retornado ao paciente (modificado de Hönemann C 7)

D-4

4240

-201

5

porcentagem de volume de reinalação [%]

fluxo de gás fresco[L/min]

A perda contínua de gases pelo circuito, como resultado do consumo de oxigênio e do enriquecimento de gases anestésicos nos tecidos (além de possíveis vazamentos do sistema), é compensada pela introdução de gás fresco no sistema respiratório.

Para condicionar o gás respiratório, o absorvedor deve ser inserido no ramo inspiratório do sistema respiratório, de modo que a porção reinalada do ar expirado o atravesse. Como há liberação de calor e água durante a reação química, o absorvedor ajuda a condicionar os gases respiratórios que serão inalados.8

12|13

1.3 Diferenciação dos circuitos anestésicos

Para diferenciar os circuitos respiratórios conforme critérios de desenho técnico, são usados os termos aberto, semiaberto, semifechado e fechado. Esses termos, contudo, não são mais adequados para classificar apropriadamente os circuitos anestésicos: a subdivisão deles em circuitos com e sem reinalação parece ser mais adequada.9 Conforme o fluxo de gás fresco, os sistemas de reinalação podem ser semiabertos, semifechados ou fechados. A dimensão da reinalação é determinada pelo fluxo de gás fresco.

Quanto menor o fluxo de gás fresco, maior a quantidade reinalada e menor a porção de gás excedente.

CIRCUITO SEMIABERTOPara reinalação parcial, é usado um sistema de reinalação semiaberto. O fluxo de gás fresco deve ser duas a três vezes superior ao volume-minuto para que o volume expiratório possa ser expulso do circuito antes da inspiração seguinte. Fluxo que corresponde a um valor pré-determinado > 6 L/min.

CIRCUITO SEMIFECHADONo circuito semifechado, o paciente reinala uma porção do ar expirado, e a mistura de gases não recirculada é expelida do sistema na forma de gás excedente. A maior parte é transmitida de volta ao paciente. Como resultado, é criado um circuito funcional.

O volume de gás fresco aportado no circuito anestésico é, portanto, maior que a absorção de gás pelo paciente e, ao mesmo tempo, menor que o volume-minuto. O volume de gás recirculado é inversamente proporcional

01


Fig. 5: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Primus/Primus IE como exemplo

D-4

4241

-201

5

Válvula APL

AGFSMan20

GásDefinição de PEEP/Pmáx

P

Paciente

Derivação APL

Sistema respiratório

Desacoplamento de gás fresco

Ventilador

Vaporizador Misturador eletrônico

Absorvedor

Balão respiratório

N2OAr

O2

Entrada de O2 pressurizado

Fluxo de O2 Administração do gás

O2 de segurança

Diagrama do fluxo de gás

ao fluxo de gás fresco, e o volume de gás excedente, diretamente proporcional. À medida que a porção reinalada aumenta, a diferença entre a composição do anestésico volátil e a do gás fresco aumenta.

Nos circuitos anestésicos semifechados, o fluxo de gás fresco fica entre 0,5 e 6 L/min.

14|15

ANESTESIA NÃO QUANTITATIVA NO CIRCUITO PRATICAMENTE FECHADOO circuito anestésico fechado leva toda a mistura de gases expirados de volta ao paciente depois de o dióxido de carbono ser eliminado pelo absorvedor interposto. Desse modo, o fluxo de gás fresco no circuito pode ser reduzido o suficiente para que sejam repostas apenas as pequenas quantidades de gás que já tenham sido metabolizadas ou difundidas. O gás excedente não escapa mais do circuito. É nisso que consiste o uso de um sistema de reinalação fechado (anestesia não quantitativa). A anestesia não quantitativa com um circuito fechado pode ser realizada na maioria das máquinas de anestesia.

Bastam que alguns requisitos sejam cumpridos: os circuitos respiratórios precisam ser suficientemente acoplados (sem vazamentos); as máquinas de anestesia precisam permitir a configuração de fluxos muito pequenos de gás fresco; a administração do gás anestésico deve ser exata o suficiente na faixa de baixo fluxo, e a máquina deve garantir a monitorização completa da composição do gás anestésico (consulte o capítulo 3.6, Monitorização, página 48).

Os desequilíbrios rápidos entre o volume de gás fresco e o consumo/absorção, e também os vazamentos, podem ser compensados por um reservatório de gás, por exemplo, uma bolsa. Isso está incorporado a todas as máquinas da Dräger com sistema de reinalação (famílias de produtos da Dräger Fabius, Primus/Primus IE, Zeus/Zeus IE e Perseus A500).

01


Fig. 6: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Perseus A500 como exemplo

D-4

4242

-201

5

Válvula APL

ExaustãoMan

Definição de PEEP/Pmáx

Paciente


Administração do gás

VaporizadorMisturador eletrônico

N2OAr

O2

Suprimentos

Auxiliar O2

Adicional O2


Absorvedor


Gás

P

16|17

Fig. 7: Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Zeus/Zeus IE como exemplo


Válvula APL

Exaustão

Absorvedor

Definição de PEEP/Pmáx

Analisador de gás do paciente

Analisador de gás do paciente

Paciente



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-201

5

ANESTESIA QUANTITATIVA NO CIRCUITO FECHADO(CIRCUITO FECHADO — AUTOCONTROLE)A anestesia quantitativa com circuito fechado requer o controle eletrônico da dosagem do gás e do anestésico por meio de um controle de circuito fechado com feedback.

Até o momento, o princípio da dosagem só é comum em algumas poucas máquinas de anestesia. Esse tipo de sistema de controle pode ser encontrado, por exemplo, na Zeus/Zeus IE.

01


2.1 Benefícios clínicos — umidificação, aquecimento, função pulmonar 202.2 Benefícios ecológicos 242.3 Economias — benefícios econômicos 242.4 Menos contaminação com anestésicos voláteis 27

02



2.1 Benefícios clínicos—umidificação, aquecimento, função pulmonar

A importância do condicionamento do gás respiratório para o paciente anestesiado já é conhecida há algum tempo.10, 11, 12 A necessidade de condicionar o gás respiratório para pacientes entubados ou traqueostomizados em terapia intensiva é atualmente inquestionável. A substituição do trato respiratório superior por uma máscara laríngea ou um tubo endotraqueal impede completamente o desempenho das funções fisiológicas (umidificação e aquecimento do gás respiratório). O condicionamento inadequado do gás respiratório implica o risco de interferir nas funções do epitélio ciliado e, por conseguinte, na depuração mucociliar. As consequências do condicionamento inadequado do gás respiratório compreendem danos ao epitélio do trato respiratório, o que, por exemplo, resulta em refluxo de secreções, obstrução dos bronquíolos e favorecimento de microatelectasias.

Portanto, durante anestesias prolongadas, a umidade absoluta deve estar entre 17 e 30 mg H2O/L com uma temperatura do gás anestésico de pelo menos 28 °C. Demandas que são atendidas pela anestesia de fluxo mínimo: no uso clínico, por exemplo, a umidade absoluta desejada é atingida depois de apenas 15 minutos e, depois de uma a duas horas, o aquecimento necessário do gás respiratório é alcançado (veja a figura 8).13, 14

Desse modo, nos sistemas de fluxo mínimo ou fluxo metabólico, recomendamos a redução do fluxo de gás fresco mesmo em procedimentos relativamente curtos que duram entre 15 e 30 minutos.

O departamento de radiologia em Vechta, Alemanha, usa braquiterapia HDR com pós-carregamento para o tratamento de câncer. As intervenções de alta dose duram de uma a duas horas e são realizadas sob anestesia geral com intubação endotraqueal.

20|21

time [min]

absolute humidity [mgH2O/L]

00 45 60 90 1205

5

10

10

15

15

30

20

25

30

35

p < 0.05 values at times 10, 15, 30, 40, 60, 90 and 120 minutes after tracheal intubation compared with time 0 in group 1p < 0.05 values at times 10, 15, 30, 40, 60, 90 and 120 minutes after tracheal intubation compared with time 0 in group 2p < 0.05 values for comparison between both groups

group 1group 2

Fig. 8: Comparação de umidades absolutas do gás respiratório inspiratório

Grupo 1: Fluxo de gás fresco 1 L/min (0,5 L/min O2 + 0,5 L/min N2O) + desflurano; Grupo 2: Fluxo de gás fresco 3 L/min (1,5 L/min O2 + 1,5 L/min N2O) + desflurano (modificado de Bilgi M et al.15)

umidade absoluta [mgH2O/L]

grupo 1grupo 2

tempo [min]

*p < 0,05

**p < 0,05

+p < 0,05

valores nos momentos 10, 15, 30, 40, 60, 90 e 120 minutos depois da intubação traqueal em comparação com o momento 0 no grupo 1Valores nos momentos 10, 15, 30, 40, 60, 90 e 120 minutos depois da intubação traqueal em comparação com o momento 0 no grupo 2Valores para comparação entre os grupos

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5

O caso é iniciado com propofol (2 mg/kg), sufentanila (0,15 a 0,25 µg/kg) e cloreto de rocurônio (0,4 a 0,6 mg/kg). A anestesia é então continuada na forma de anestesia inalatória.

Três grupos com diferentes fluxos de gás fresco foram comparados. Foram usados fluxos de gás fresco de 2 ou 6 L/min mantidos por toda a anestesia. Em um terceiro grupo, o anestésico inalatório foi administrado com um fluxo de gás fresco de 1 L/min. Quando a CAM de 0,9 foi alcançada, o fluxo de gás fresco foi reduzido para 0,35 L/min.

As três figuras a seguir mostram os parâmetros de medição (temperatura do gás respiratório, umidade relativa e absoluta do gás respiratório). Eles foram medidos no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia.

02


20

21

22

23

24

25

26

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

breathing gas temperature [°C]

Anaesthesia machine: Dräger PrimusHose system: Dräger breathing hose, silicone, multiway, 1.5 m, not heated

duration of anaesthesia[min]

fresh gas flow 0.35 L/min

fresh gas flow 2 L/min


Fig. 9: Temperatura do gás respiratório em °C medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia


40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

relative breathing gas humidity [%]





Fig. 10: Umidade relativa em % medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia

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4246

-201

5D

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45-2

015

temperatura do gás respiratório [°C]

fluxo de gás fresco 0,35 L/min

fluxo de gás fresco 2 L/min


duração da anestesia [min]

Máquina de anestesia: Dräger PrimusSistema de mangueira: Mangueira de respiração Dräger, silicone, multidirecional, 1,5 m, não aquecida

umidade relativa do gás respiratório [%]





Máquina de anestesia: Dräger PrimusSistema de mangueira: mangueira de respiração Dräger, silicone, multidirecional, 1,5 m, não aquecida

22|23

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

absolute breathing gas humidity [g/m3]






Fig. 11: Umidade absoluta em g/m³ medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia

time [min]

5 L/min

0.5 L/min

temperature [°C]

3415 16545 75 105 135

35

36

37

Fig. 12: Temperatura corporal esofágica média com diferentes fluxos de gás fresco (0,5 versus 5 L/min) (modificado de Aldrete et al. 16)

umidade absoluta do gás respiratório [g/m3]


Máquina de anestesia: Dräger PrimusSistema de mangueira: mangueira de respiração Dräger, silicone, multidirecional, 1,5 m, não aquecida

temperatura [°C]

0,5 L/min

5 L/min

tempo [min]

D-4

4247

-201

5D

-442

48-2

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O baixo fluxo de gás fresco também tem um efeito positivo na temperatura corporal (veja a figura 12).

02


2.2 Benefícios ecológicosUma das características da anestesia de alto fluxo é a emissão de grandes quantidades de anestésicos voláteis. Ela não apenas polui o meio ambiente como também tem peso adicional em orçamentos apertados. A conscientização ambiental crescente e os regulamentos de segurança industrial cada vez mais rigorosos, sem falar das preocupações com os custos, exigem atualmente que os procedimentos clínicos relacionados à anestesia sejam repensados. Desse modo, a emissão de gases de anestesia deve ser reduzida para o nível mínimo inevitável, e os anestésicos não usados devem ser reaproveitados. As anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo atendem essas demandas.

Apesar dessas vantagens óbvias, os médicos ainda têm ressalvas com o uso mais frequente desses procedimentos. Para adotar métodos diferentes, é preciso iniciar uma mudança no pensamento e depois alterar os procedimentos usuais de acordo. O compromisso com esse novo modo de pensar compensará devido aos benefícios ecológicos e econômicos resultantes.

2.3 Economia—benefícios econômicosO uso de anestesia de baixo fluxo e de fluxo mínimo reduz a quantidade necessária de anestésico, principalmente dos que contribuem para o efeito estufa, e também de óxido nitroso e de oxigênio. O benefício ecológico é acompanhado por uma economia significativa. Além de dados coletados há mais de 20 anos confirmarem uma redução do custo da ordem de 55% a 75% com uma redução do fluxo de gás fresco de 4 a 1 L/min, dados mais recentes mostram economia potencial semelhante, de aproximadamente 60%. Os dados se basearam no uso consistente de anestesia quantitativa de circuito fechado comparado ao método convencional, com fluxo de gás fresco de 3 L/min.17, 18, 19 Embora o uso consistente do método de fluxo mínimo resulte em um consumo três vezes maior de cal sodada, os custos associados a ele são praticamente irrelevantes na análise custo-benefício.

24|25

isofluranesevoflurane

desflurane

Euro [€]

time [min]0

5

10

15

20

25

30

35

30 60

45

40

90 120

Fig. 13: Economias, em Euros, resultantes da anestesia de fluxo mínimo de 0,5 L/min, em comparação com o método convencional, que usa fluxo de gás fresco de 3 L/min

Observação: As economias mostradas nas figuras. 13/14 foram calculadas com base nos custos indiretos dos gases anestésicos abaixo, incluindo entrega, imposto, etc. (valores médios, data: 10/2013):Isoflurano 250 mL (Forene, Abbvie) €32,73 Sevoflurano 250 mL (sevorane/sevoflurano, Abbvie/Baxter) €131,92Desflurano 250 mL (Suprane, Baxter) €81,16

isoflurane

sevoflurane

desflurane

6.15

37.20

43.15

1.68

11.109.09

2.66

12.55 11.89

1.89

10.77 9.85

Euro [€]

high-flow4.5 L/min

minimal-flow0.5 L/min

minimal-flow0.5 L/min

quantitative anaesthesiain the closed system

0

5

10

15

20

25

30

35

45

40

O2/N2O O2/Air

Fig. 14: custo de anestésicos inalatórios em Euros referentes à anestesia inalatória de 2 horas

Comparação dos diferentes tipos de anestesia

Euro [€]

isofluranosevofluranodesflurano

0,554,10

6,46

1,65

11,09

16,15

2,47

17,69

3,29

25,3722,70

tempo [min]

Euro [€]

isofluranosevofluranodesflurano

6,15

37,20

43,15

1,89

10,77 9,85

2,66

12,55 11,89

1,68

11,109,09

alto fluxo 4,5 L/min

fluxo mínimo 0,5 L/min

fluxo mínimo 0,5 L/min

anestesia quantitativano circuito fechado

O2/N2O O2 e ar

D-4

4249

-201

5D

-442

50-2

015

37,47

02


Além disso, os críticos apontam o fato de que, mesmo calculando-se corretamente o custo da anestesia inalatória, também é preciso levar em consideração o custo dos medicamentos intravenosos adicionais, custos do capital, a depreciação e os custos de inspeção e reparo. Entretanto, esses custos também estão presentes com o uso dos procedimentos convencionais ou daqueles que empregam alto fluxo de gás fresco. Portanto, na nossa opinião, é preciso criar uma demanda clara pelo uso consistente de anestesia com baixo fluxo de gás fresco no uso cotidiano. Corroboram esse argumento o fato de que o nível técnico das máquinas de anestesia permite o uso de baixo fluxo de gás fresco, e que algumas dessas máquinas são inclusive concebidas para usarem técnicas anestésicas de baixo fluxo.

Em suma, a eficiência dos gases anestésicos usados aumenta conforme o fluxo de gás fresco é reduzido. Somente com a anestesia quantitativa com circuito fechado, a relação entre o oxigênio (ou óxido nitroso) e os anestésicos voláteis pode assumir, temporariamente, um valor máximo de 1.

Então, a eficiência corresponde à relação entre a absorção e a quantidade de gás fresco e gases anestésicos que são fornecidos, simultaneamente, ao sistema respiratório.

VU L/min FGF L/min

eficiência =

VU = absorção do paciente FGF = fluxo de gás fresco

26|27

2.4 Menos contaminação com anestésicos voláteis

Os anestésicos inalatórios modernos pertencem aos grupos dos hidrocarbonetos fluorados e dos clorofluorcarbonetos (CFCs) parcialmente substituídos. Eles têm vida longa na atmosfera. Têm, portanto, potencial de destruição da camada de ozônio que contribui com 5% a 13% dos CFCs completamente substituídos usados na indústria. A produção anual de anestésicos voláteis equivale a cerca de 1% da produção anual de CFCs substituídos. Entretanto, é inquestionável que a demanda pela maior redução possível de emissões desnecessárias de gases anestésicos levará ao uso apropriado dos sistemas de reinalação.

A redução dos gases anestésicos de até 90% tem outro efeito benéfico: a exposição da equipe no ambiente de trabalho de anestesia cai notavelmente.20

Conforme Virtue et al. 21 conseguiram mostrar, sem um sistema central de exaustão do gás residual, a contaminação por óxido nitroso no ambiente de aplicação da anestesia poderia ser reduzida para uma concentração média ponderada pelo tempo igual a 29 ou 15 ppm, mediante o mero uso consistente de um sistema de reinalação com redução do fluxo de gás fresco do N2O para 0,5 L/min (baixo fluxo), ou mesmo 0,2 L/min (fluxo mínimo). Esses valores ficarem abaixo do limite de 50 ppm determinado pela autoridade de segurança industrial de Hamburgo, Alemanha, e ainda seguem as recomendações mais rigorosas do Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH) dos Estados Unidos, que sugerem uma concentração máxima permitida de 25 ppm. A diminuição da contaminação do ambiente de trabalho mediante a redução do consumo de gás anestésico tem efeitos diretos em todas as áreas de trabalho.

02

28|29

03 Condições para as anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo

3.1 Consumo de oxigênio 303.2 Absorção dos gases anestésicos 313.3 Absorção de óxido nitroso 363.4 Controle pelo valor da CAM 373.5 Efeitos da redução do fluxo de gás fresco 443.6 Monitorização 48

03


03 Condições para anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo

3.1 Consumo de oxigênioAlém de manter as condições do trato respiratório fisiologicamente mais bem ajustadas, o uso das técnicas de baixo fluxo também permite que o consumo de oxigênio, um parâmetro importante, seja monitorizado, ou pelo menos estimado.

O consumo de oxigênio do paciente durante a anestesia corresponde ao seu consumo metabólico e pode ser considerado praticamente constante.

Já em 1945, Samuel Brody realizou estudos extensivos do consumo de energia e oxigênio em animais e em seres humanos. A partir dessa pesquisa, ele desenvolveu sua fórmula, que ainda hoje é usada com frequência:22

VO2 = 10 × KG[kg]3/4

VO2 = absorção de oxigênio KG[kg] = peso corporal em quilogramas

Nos anos seguintes, essa fórmula continuou a ser desenvolvida por vários autores e foi aplicada à área de superfície corporal, aos compartimentos corporais e à idade. Contudo, é bastante conhecido que o consumo de oxigênio é superestimado entre 10% e 20% nos pacientes anestesiados, particularmente naqueles dos grupos de maior peso. Ainda assim, continuamos a usar a fórmula de Brody incluindo em nossos cálculos uma superestimativa do consumo de oxigênio como margem de segurança.

30|31

A regra geral é de que o consumo de oxigênio em mL/min corresponde, grosso modo, a:

VO2 = 3,5 × KG [mL/min]

VO2 = absorção de oxigênio em mL/min kg = peso corporal em quilogramas

O que significa que, por exemplo, para um paciente com 100 quilogramas de peso, deve-se esperar uma absorção de 350 mL/min.

3.2 Absorção dos gases anestésicosA absorção dos gases anestésicos baseia-se na farmacocinética e na farmacodinâmica do anestésico volátil usado. A absorção do agente anestésico inalatório — assumindo-se uma composição constante dos gases no circuito anestésico — cai exponencialmente com o decorrer da anestesia. De acordo com a fórmula de Lowe, ela é proporcional à concentração e à solubilidade do anestésico desejadas e ao débito cardíaco.23, 24

VAN = f × CAM × ƛ B/G × Q × t 1/2 [mL/min]

VAN = absorção de anestésicos inalatórios (absorção de gás anestésico) em mL/minf × CAM = concentração desejada do anestésico expiratório em função da concentração

alveolar mínima do anestésico escolhido (p. ex., 0,8 × CAM)ƛ B/G = coeficiente de solubilidade sangue-gás Q = débito cardíaco (dL/min)

Os modelos preditivos, com base no modelo de 5 compartimentos de Bailey,25 também parecem válidos. Eles permitem o cálculo da distribuição

03


desflurane isoflurane

sevoflurane

total uptake of volatile anaesthetics [mL/min]

time [min]

140

1109070503010

120

100

80

60

40

20

0

Fig. 15: Absorção total de agentes anestésicos voláteis (concentração expiratória — estado desejado: 0,9 × CAM)

D-4

4251

-201

5

desfluranoisofluranosevoflurano

tempo [min]

absorção total dos anestésicos voláteis [mL/min]

dos gases anestésicos no corpo humano. Além disso, os modelos de cálculo para módulos preditivos são agora usados para gases anestésicos baseados unicamente em dados empíricos relacionados ao volume de órgãos, fluxo sanguíneo, padrões de distribuição fisiológica e coeficientes de solubilidade. Esses modelos calculam os padrões de gases presumidos e listam os gases que já foram consumidos.26, 27

O que tem grande importância clínica é o fato de a maior absorção dos gases anestésicos ocorrer nos primeiros minutos — durante o período conhecido como período de absorção e fase de absorção/fase de captação. Nas fases seguintes da anestesia constante, a absorção do gás anestésico é praticamente constante, porque os compartimentos do paciente podem ser considerados saturados. O fator crucial para a determinação do efeito real da anestesia é a concentração-alvo no compartimento de efeito — o cérebro. Igualmente importante é a escolha de um agente anestésico volátil adequado, que deve ser feita levando-se em consideração a farmacocinética e a farmacodinâmica. Nem todos os agentes atualmente em uso são igualmente adequados para a realização das anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo. A adequação depende, principalmente, das diferentes solubilidades, das potências anestésicas associadas e também da absorção fisiológica do agente.28

32|33

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

0 10 20 30 40 50 60 70

Fig. 16: Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores

Gráfico ilustrativo com base no modelo de 5 compartimentos de acordo com Bailey25

Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM Veja ainda os ajustes do vaporizador no diagrama do procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como gás transportador.

Comece com fluxo de gás fresco de 4 L/min, vaporizador configurado a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, mude o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min e a configuração do vaporizador para 5%.Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador para 0 %vol.Não mude o fluxo de gás fresco.

Use as várias constantes de tempo para ajustar as configurações do vaporizador de forma a manter o valor desejado à medida que as concentrações do anestésico forem aumentadas/diminuídas.

4,0 L/min a 2,5 %vol


0,5 L/min a 0 %vol

concentração inspiratóriaconcentração expiratória

tempo [min]

conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]

fluxo de gás fresco/configuração do vaporizador

D-4

4252

-201

5

03


D-4

4253

-201

5

Fig. 17: Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores


Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como gás transportador.

Comece com fluxo de gás fresco de 4 L/min, vaporizador configurado a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, mude o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min e a configuração do vaporizador para 5%.Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador para 0 %vol.Não mude o fluxo de gás fresco.


0 10 20 30 40 50 60 70-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2



0,5 L/min a 0 %vol


conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]

tempo [min]tempo [min]


34|35

Fig. 18: Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores


Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como gás transportador.

Comece com fluxo de gás fresco de 4 L/min, vaporizador configurado a 6 %vol.Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, mude o fluxo de gás fresco para 0,5 L/min e a configuração do vaporizador para 8%.Depois de 45 minutos, mude a configuração do vaporizador para 0 %vol. Não mude o fluxo de gás fresco.


D-4

4254

-201

5

0 10 20 30 40 50 60 700

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]


0,5 L/min a 0 %vol fluxo de gás fresco/configuração

do vaporizador


tempo [min]

0,5 L/min 8,0 %vol

03


0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

5 15 30 45 60 90 120

Fig. 19: Absorção total de oxigênio com óxido nitroso como gás transportador (paciente adulto, 75 kg)

D-4

4255

-201

5

absorção total de gás [mL/min]

óxido nitroso (N2O)isofluranooxigênio (O2)

tempo [min]

3.3 Absorção de óxido nitroso

O óxido nitroso não é metabolizado pelo organismo. A absorção de N2O, portanto, é determinada apenas pela diferença de pressão alvéolo-capilar parcial. No início da anestesia, essa diferença é grande, mas, com o tempo, ela cai, à medida que a saturação do gás nos tecidos aumenta. A absorção aproximada de óxido nitroso pode ser calculada, para um paciente adulto com peso médio, usando a função exponencial de Severinghaus indicada abaixo:29

VN2O = 1.000 × t -1/2

VN2O = absorção de óxido nitrosot = tempo depois da indução da anestesia (min)

36|37

3.4 Controle pelo valor da CAMHá uma distinção clara entre o comportamento farmacodinâmico e o farmacocinético de um anestésico volátil. O fator essencial é o coeficiente de distribuição sangue/gás e a lipossolubilidade do concentrado. O concentrado anestésico contido na mistura inspiratória atravessa a barreira alveolar, dissolve-se no sangue, é distribuído pelos vários compartimentos corporais e, por fim, chega ao destino — ou ao compartimento de efeito — ou seja, o cérebro.

A profundidade da anestesia inalatória é determinada pela concentração do anestésico no cérebro, que depende diretamente da pressão parcial nos alvéolos em função da concentração sanguínea. Ela é, portanto, determinada pela alteração da concentração inalatória do anestésico volátil no gás respiratório expirado. Há uma relação linear entre a potência do anestésico e a lipossolubilidade: quanto maior a lipossolubilidade, mais potente o anestésico inalatório, e menor a concentração alveolar necessária para alcançar uma determinada profundidade de anestesia.

O valor da CAM é a menor concentração alveolar de um anestésico volátil ao qual 50% dos pacientes não respondem mais com uma reação defensiva a uma incisão cutânea. Quando menor o valor da CAM do anestésico, maior sua potência.

O valor da CAM muda conforme o gás transportador usado.30, 31 O valor da CAM50 acordado é definido de outro modo. Ele é o valor em que metade das pacientes abre os olhos depois da anestesia.

Assim, se, no dia a dia, nos referimos ao valor da CAM, estamos referindo-nos à CAM50, que é a medida aproximada da potência dos anestésicos inalatórios em relação ao respectivo gás transportador usado.

03


FATORES QUE INFLUENCIAM O VALOR DA CAMUm número grande de estudos mostra que nem o tamanho e o peso do paciente, nem a duração da anestesia têm efeito no respectivo valor da CAM. Em contrapartida, os fármacos que agem no sistema nervoso central reduzem o valor da CAM. Ao usar uma combinação anestésica no dia a dia, esse efeito é expressamente desejado e conceitualmente buscado (veja anestesia balanceada, página 39). Assim sendo, a associação de opioides e anestésicos, como sedativos, reduz o valor da CAM. O princípio da anestesia balanceada envolve a influência em cada um dos componentes da anestesia mediante a combinação de vários fármacos. O ideal é que isso permita que os componentes (hipnose, analgesia, relaxamento muscular) sejam controlados separadamente, e que a dose das substâncias usadas seja diminuída, com o benefício de um índice de eventos adversos menor.

Hipotermia e gravidez, por exemplo, também levam à redução dos valores da CAM. Em contrapartida, hipertermia acompanhada de febre e o alcoolismo crônico, aumentam a necessidade de anestésicos inalatórios e, assim, levam a maiores valores da CAM.

O uso do Dräger SmartPilot® View pode conferir apoio significativo às técnicas de fluxo mínimo.

Tabela 1: Valores de CAM, CAM-despertar e CAM-acordado de diferentes anestésicos voláteis (modificado de Heller AR et al. 30)

CAM(%vol em O2)

CAM-despertar(70% da CAM)(%vol em O2)

CAM-acordado(35% da CAM)(%vol em O2)

Isoflurano 1,15 0,78 0,42Sevoflurano 2,05 1,43 0,71Desflurano 5-6 4,2 2,1

Valores da CAM de anestésicos voláteis em pacientes com 40 anos de idade

Potência do anestésico

38|39

ANESTESIA BALANCEADA POR HÖNEMANN C. 33

Uma anestesia geral mantida por uma combinação de vários anestésicos com propriedades farmacológicas sinérgicas é chamada de anestesia balanceada. A monoanestesia, ou seja, a anestesia que usa apenas um anestésico, praticamente não é mais realizada hoje em dia.

Na anestesia intravenosa total (AIVT), um agente hipnótico (propofol) é combinado a um analgésico (p. ex., remifentanil). Quando a anestesia é mantida por anestesia inalatória, uma combinação anestésica consistindo de óxido nitroso, oxigênio, ar e um agente anestésico volátil é exclusivamente utilizada.

Hoje em dia, o termo "anestesia balanceada" está associada, na maioria das vezes, à combinação da administração intravenosa de opioides (analgesia) e anestesia inalatória (hipnose). Entretanto, como já foi mencionado acima, o termo não tem uma definição muito rígida, e já foi usado para outras combinações de anestésicos, como a analgesia local e anestesia inalatória.

A anestesia balanceada é o procedimento anestésico usado com mais frequência no mundo todo. A anestesia geral tem quatro qualidades básicas diferentes:

– hipnose; – analgesia; – relaxamento muscular; – bloqueio autonômico.

Com a anestesia balanceada, elas são obtidas por medicamentos individuais com base nas necessidades presentes. A anestesia (como objetivo ou efeito geral) é, portanto, obtida pela combinação de diferentes anestésicos de baixa dose, ao invés do uso de apenas um medicamento em dose alta.

03


Os componentes individuais equilibram a anestesia. A redução das doses de cada um dos medicamentos torna mais rara a ocorrência de efeitos colaterais indesejados e, como um todo, a anestesia fica sujeita a menos oscilações.

Na anestesia balanceada convencional, ocorre a combinação de anestésicos voláteis, óxido nitroso, opioides e relaxantes musculares. São usados anestésicos voláteis para deixar o paciente inconsciente. Os anestésicos voláteis são mais eficientes que os agentes hipnóticos administrados por via intravenosa para impedir que o paciente desperte durante uma operação. Embora a medição da profundidade na anestesia monitorada por EEG pareça ser essencial, dada a alta variabilidade da anestesia IV entre os indivíduos, para impedir que o paciente desperte durante a operação, continua sujeita a controvérsias nos debates sobre a anestesia balanceada. No entanto, não parece ser necessária.

Além disso, os anestésicos voláteis exibem propriedades de relaxantes musculares e, portanto, potencializam os efeitos dos relaxantes musculares adicionados. O óxido nitroso e os opioides administrados por via intravenosa reduzem a necessidade de anestésicos voláteis na ordem de 10% a 15%. Como resultado das menores concentrações de gás, a saturação dos tecidos braditróficos também é diminuída. Isso acelera o despertar no pós-operatório.

40|41

Fig. 20: Efeito da idade na CAM (modificado de Mapleson WW et al. 34)

1 10 20 30 40 50 60 70 80

age [years]

0

1

2

5

6

7

8

9

vol%

desflurane isoflurane

sevofluarane

D-4

4256

-201

5

Bebês requerem as maiores concentrações inalatórias na mistura inspirada. E elas caem continuamente com a idade. Para alcançar uma profundidade de anestesia equivalente, são necessários diferentes valores de CAM para a mesma substância nos vários estágios de vida. Com a combinação de procedimentos de anestesia geral e regional, é possível economizar agentes anestésicos voláteis e outros medicamentos indutores da hipnose, e o processo anestésico pode ser mantido em nível mais constante e, com valores de CAM mais baixos, isolar estímulos adequadamente.

OUTROS FATORES QUE INFLUENCIAM O VALOR DA CAMOs efeitos da idade nos valores da CAM foram amplamente descritos por Nickalls e Mapleson. Segundo os autores, da 32a semana de gestação ao pico no primeiro ano de vida, o valor da CAM cresce, depois decresce permanentemente com a idade avançada.31

desfluranoisofluranosevoflurano

idade [anos]

Vol%

03


Se, como de modo geral é feito hoje, vários grupos de medicamentos são combinados a um opioide IV e um agente hipnótico comum IV mediante pré-medicação com sedativos e indução da anestesia — feita por meio de agentes anestésicos voláteis para manter a anestesia — valores de CAM entre 0,8 e 1,2 são necessários para alcançar uma profundidade anestésica adequada. Exceder esses valores não é razoável, seja do ponto de vista farmacológico, seja do ponto de vista anestesiológico.

Ao contrário: exceder o valor da CAM introduz riscos consideráveis e aumenta a morbidade e a mortalidade perioperatória.

Dados atuais de Eger et al. documentam claramente o tempo de recuperação prolongado e transtornos mentais aumentados no contexto de uma síndrome transicional pós-operatória relacionada a agentes anestésicos voláteis em pacientes geriátricos.32 Em consonância, dados de grandes meta-análises indicam que valores da CAM excessivos na anestesia durante os primeiros anos de vida podem ser acompanhados por desenvolvimento cognitivo comprometido.

Não há motivo razoável para justificar o aumento no valor da CAM acima de 1,2.

Em vista do exposto, é possível concluir que a profundidade da anestesia pode ser mais bem controlada quando são usados anestésicos voláteis que têm a menor solubilidade possível e, consequentemente, uma baixa potência anestésica.

Como a pressão parcial alveolar é o fator decisivo na determinação da absorção dos agentes anestésicos voláteis, a taxa de aumento desse valor parece ser decisiva para a indução da anestesia e seu aprofundamento. A pressão alveolar depende da concentração inspiratória, da ventilação alveolar, da capacidade funcional residual e da solubilidade dos agentes anestésicos voláteis no sangue.

42|43

Portanto, recomendamos particularmente os agentes anestésicos inalatórios com baixo coeficiente de distribuição sangue/gás, como os apresentados pelo sevoflurano (0,65) e pelo desflurano (0,45).

O isoflurano que, diversamente, tem um coeficiente de distribuição sangue/gás alto de 1,4, não é ideal para as anestesias de fluxo mínimo e fluxo metabólico, porque ele acarreta maiores absorção e depuração.

Ao aumentar a configuração do vaporizador e o fluxo de gás fresco, é possível aprofundar rapidamente a anestesia mediante uma injeção intravenosa adicional de um fármaco hipnótico. Além disso, depois de fechar o vaporizador, o anestésico pode ser reduzido se o valor da CAM do isoflurano estiver muito alto.28

Tabela 2: Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de diferentes anestésicos voláteis (modificado de Baum JA et al. 28)

Solubilidade Isoflurano Sevoflurano Desfluranoλ sangue/gás 1,4 0,65 0,42λ lipídios/gás 64 34 12λ lipídios/sangue 45 48 27

Metabolismo Biotransformação (%) < 1,0 3-5 < 0,1

Potência do anestésico CAM (%vol) 1,2 2,0 6,0CAM-acordado 0,4 0,7 2,0CAM 3 a 5 anos 1,6 2,5 8,6CAM aprox. 30 anos 1,2 2,1 7,3CAM aprox. 70 anos 1,1 1,5 5,2

03


3.5 Efeitos da redução do fluxo de gás frescoQuando um fluxo alto de gás fresco é usado, a composição do gás fresco é igual à encontrada no sistema do circuito (fluxo de gás fresco > volume-minuto). Na anestesia com fluxo alto de gás fresco, as alterações na composição do gás fresco levam a alterações rápidas e semelhantes na concentração anestésica inspiratória e expiratória no sistema anestésico. A redução do fluxo de gás fresco altera a composição dos gases no sistema do circuito em comparação à composição do gás fresco. Além disso, com o baixo fluxo de gás fresco, uma alteração da composição no sistema do circuito resulta em uma alteração muito lenta e retardada nas concentrações inspiratória e expiratória dos anestésicos. Desse modo, a constante de tempo é inversamente proporcional ao fluxo de gás fresco. Isso também é válido para máquinas de anestesia, que determinam a dose de acordo com o gás fresco, quando são usadas como sistemas semifechados, por exemplo, com anestesia de fluxo mínimo e baixo fluxo ou com anestesia não quantitativa em um sistema fechado.

Especificamente no término da anestesia, esse efeito pode ser usado para interromper o fornecimento de agente anestésico ao desligar o vaporizador aproximadamente 10 a 15 minutos antes do fim da operação. Em razão da constante de tempo longa e do baixo fluxo de gás fresco, é produzida apenas uma pequena queda na concentração do agente anestésico no sistema do circuito, pois a remoção é lenta. Somente o aumento no fluxo de gás fresco até os valores do volume-minuto resulta em uma remoção bastante rápida do agente anestésico e na recuperação do paciente em um período de tempo muito curto.

44|45

D-4

4257

-201

5

Fig. 21: Comparação da concentração expiratória de isoflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2/ar como gases transportadores


Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 CAM Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento. Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio/ar como gás transportador (páginas 52/53).

Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com isoflurano a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min. Quanto menor o fluxo de gás fresco, maiores devem ser as configurações do vaporizador para manter a concentração expiratória de isoflurano de 0,9 da CAM.

0 10 20 30 40 50 60 700

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4



1,0 ou 0,5 L/min de aumento na configuração do vaporizador de acordo com o valor desejado de 0,9 da CAM

conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]

concentração expiratória (baixo fluxo)concentração expiratória (fluxo mínimo)

tempo [min]

03



Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com sevoflurano a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min. Quanto menor o fluxo de gás fresco, maiores devem ser as configurações do vaporizador para manter a concentração expiratória de sevoflurano de 0,9 da CAM.

Fig. 22: Comparação da concentração expiratória de sevoflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2/ar como gases transportadores


D-4

4258

-201

5

0 10 20 30 40 50 60 700

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]




tempo [min]


46|47


Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com desflurano a 6 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 1,0 ou 0,5 L/min. Quanto menor o fluxo de gás fresco, maiores devem ser as configurações do vaporizador para manter a concentração expiratória de desflurano de 0,9 da CAM.

Fig. 23: Comparação da concentração expiratória de desflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2/ar como gases transportadores


0 10 20 30 40 50 60 700

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]




tempo [min]


D-4

4259

-201

5

03


3.6 MonitorizaçãoPara fins de monitorização, limitamo-nos à composição do gás anestésico presente no sistema do circuito. Ela é basicamente uma função das configurações dos diferentes gases (O2, ar, N2O, mais anestésicos voláteis) e da absorção do paciente. Embora a composição do gás no sistema do circuito seja semelhante à do gás fresco com um fluxo alto de gás fresco, com baixo fluxo, a composição é consideravelmente diferente daquela do gás fresco. A monitorização rotineira da hemodinâmica do paciente é completamente independente do fluxo de gás fresco escolhido.

As diretrizes técnicas e as recomendações das organizações profissionais de anestesiologia (DGAI, BDA)*, assim como as escolas de pensamento atuais, regulam a monitorização necessária. Esta compreende, dentre outros, a presença constante e a monitorização clínica do paciente pelo anestesista. A monitorização compreende ainda a leitura contínua do eletrocardiograma, verificação constante dos parâmetros de circulação sanguínea, medição da pressão do trato respiratório e do volume expiratório. Para a monitorização, são aplicáveis os regulamentos ISO 21647 ou ISO 80601-2-55. São obrigatórias as monitorizações contínuas da concentração de oxigênio inspiratório, da concentração do gás anestésico, da concentração de CO2 expirado, da pressão do trato respiratório e do volume-minuto. Nesse sentido, é necessário um algoritmo automatizado que emita alarmes. Particularmente, a concentração de oxigênio inspiratório deve ser monitorada por um sistema de alarme. O alarme deve ser ligado à FiO2 de 28% para prevenir hipoxia.

* DGAI = Associação alemã de anestesia e terapia intensiva BDA = Associação profissional alemã de anestesiologistas

48|49

Dada a grande diferença entre os gases anestésicos (composição do gás fresco — concentração do gás no sistema do circuito), a monitorização da concentração de gás anestésico inspiratório e expiratório é extremamente importante, especialmente para os usuários de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com menos experiência. As concentrações dos agentes anestésicos, de oxigênio e de CO2 devem ser monitorizadas — na inspiração e na expiração.

A eliminação química do dióxido de carbono do sistema do circuito tem importância vital. Com sistemas de reinalação, é preciso assegurar que o absorvedor de dióxido de carbono não esteja desgastado, porque um acúmulo de dióxido de carbono no sistema do circuito resulta em acidose respiratória. A alteração na coloração da moderna cal sodada não fornece segurança adequada.

03


4.1 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio/ar como gás transportador 524.1.1 Dicas práticas 544.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de oxigênio e ar 554.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio como gás transportador 584.2.1 Dicas práticas 604.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puro 624.3 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e óxido nitroso como gás transportador 684.3.1 Dicas práticas 704.3.2 Discussão 73

04



4.1 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio/ar como gás transportador

ESQUEMA DO PROCEDIMENTO*

Pré-medicaçãoPré-medicação conforme o modelo convencional

Indução – Pré-oxigenação com oxigênio a 100% a 6 L/min por 1 a 3 minutos, com máscara facial

– Administração intravenosa de agente hipnótico ou indução da inalação – Analgesia e relaxamento (atenção: Pode ser necessária uma dose 20% maior do opioide para a indução)

– Intubação endotraqueal ou inserção de máscara laríngea – Conexão do paciente ao sistema do circuito

Fase inicial – Configurações do fluxo de gás fresco

Oxigênio a 1 L/min, ar 3 L/min (fluxo de gás fresco a 4 L/min e oxigênio a 40%)

– Configurações do vaporizador (veja também as figuras 21 a 23) Isoflurano 2,5 %vol Sevoflurano 3,5 %vol Desflurano 6 %vol

– A concentração do oxigênio inspiratório se estabilizará entre 35 e 40 %vol.

* Todos os valores são valores de orientação testados clinicamente. Contudo, em casos individuais, devem ser adaptados de acordo com a resposta específica do paciente, as características de desempenho das máquinas usadas e os requisitos operacionais.

As instruções esquemáticas também estão disponíveis em cópias impressas. Podem ser solicitadas diretamente à Dräger.

52|53

Quando o valor desejado da CAM de 0,8 a 1 for alcançado – Redução do fluxo de gás fresco do oxigênio para 0,3 L/min, do ar para 0,2 L/min (fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 68%)

– Aumente as configurações do vaporizador da seguinte forma: Isoflurano para 5 %vol Sevoflurano para 5 %vol Desflurano para 8 %vol (veja também as figuras 21 a 23)

Monitorização – Concentração do oxigênio inspiratório com limite inferior de alarme de pelo menos 28 %vol.

– Volume-minuto: Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com valor 0,5 L/min inferior ao valor alvo desejado.

– Monitorização da concentração do agente anestésico no sistema respiratório: configure os limites superiores de isoflurano entre 2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano entre 8 e 10 %vol.

– O uso do Dräger SmartPilot View pode conferir apoio significativo às técnicas de fluxo mínimo.

Reversão – Redução da configuração do vaporizador para 0% aproximadamente 10 minutos antes do fim da operação.

– Manutenção do baixo fluxo de 0,5 L/min. – Colocação em respiração espontânea. – Após a realização da sutura e antes da extubação: purgue o sistema com oxigênio a 100% a 6 L/min.

– Tratamento pós-operatório do paciente de acordo com os procedimentos internos comuns do departamento.

04


4.1.1 Dicas práticas

Aumento da concentração do agente anestésico usando constante de tempo longa

– Fluxo de gás fresco mantido a aproximadamente 0,5 L/min. – Aumente a configuração do vaporizador entre 1 e 2 %vol (às vezes até a saída máxima).

– Quando a concentração desejada for alcançada, configure o vaporizador com um valor 0,5 a 1 %vol maior que o valor desejado.

Redução da concentração do agente anestésico usando a constante de tempo longa

– O fluxo de gás fresco é mantido a 0,5 L/min. – Reduza a configuração do vaporizador entre 1 e 3,5 %vol. – Quando a concentração baixa desejada for alcançada, volte o vaporizador para a configuração anterior.

Alteração rápida da profundidade da anestesia usando constante de tempo curta

– Configure o vaporizador com um valor 0,5 a 1 %vol acima ou abaixo da quantidade desejada do gás anestésico.

– Aumente o fluxo de gás fresco para 4 L/min (1 litro de oxigênio, 3 litros de ar).

– Quando a concentração do agente anestésico é alcançada — via de regra depois de aproximadamente 5 minutos — o fluxo de gás fresco deve ser reduzido novamente para 0,5 L/min.

– É obrigatório medir a concentração expiratória corrente final do agente anestésico no sistema respiratório em todas as anestesias de baixo fluxo. Injeções intravenosas adicionais do agente hipnótico ou analgésico podem ser consideradas alternativas ao aprofundamento de curta duração da anestesia mediante o aumento do fluxo de gás fresco.

54|55

Atenção — alarme de O2 inspiratório – Caso a concentração de oxigênio inspiratório caia abaixo de 28 %vol com a configuração escolhida, aumente o fluxo de gás fresco do oxigênio de 0,3 para 0,5 L/min e reduza o ar para 0 L/min (fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 100%).

Atenção — fluxo de gás fresco muito baixo – O volume-minuto cai, a pressão de pico das vias aéreas cai, a máquina emite o alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.

– Infle o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para 4 L/min (1 litro de oxigênio, 3 litros de ar).

– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de válvula de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento, aumente o fluxo de gás fresco em 0,5 L/min e mude para anestesia de baixo fluxo a 1 L/min (oxigênio a 0,3 L/min e ar a 0,7 L/min ou fluxo de gás fresco a 1 L/min e oxigênio a 45%).

É essencial uso de cal sodada fresca – Confira a concentração de CO2 inspiratório e a cal sodada. O aumento da concentração de CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal sodada deve ser substituída.

4.1.2 Discussão sobre o uso da mistura de oxigênio e ar

As vantagens da realização da anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio é que o processo pode ser simplificado e acelerado. Por exemplo, evitar o uso de óxido nitroso simplifica as anestesias de fluxo mínimo e de fluxo metabólico drasticamente, isso porque eventuais contraindicações

04


cirúrgicas (intervenções intracerebrais, distensão de cavidades corporais repletas de ar) e flutuações no volume do gás (por exemplo, resultantes do efeito do segundo gás) não precisam ser levadas em conta. Evitar o uso de óxido nitroso também acelera o processo das fases de alto fluxo mais curtas. Assegurar a desnitrogenação suficiente e evitar desequilíbrios de volume têm importância apenas secundária.

Como resultado desse processo e da rápida redução para um baixo fluxo de gás fresco de 0,5 L/min — quando um valor da CAM de 0,8 é alcançado — é possível esperar uma economia considerável de custos. Isso é devido ao fato de que, segundo pesquisas recentes, 60% a 70% do consumo de anestésico volátil ocorre nos primeiros dez minutos da fase de captação. Durante a fase de distribuição inicial, é preciso garantir que o volume de gás fresco administrado não seja menor que as perdas de gás causadas pela absorção de cada gás e por vazamentos no sistema.

Para alertar eventuais déficits de gás fresco no sistema anestésico, um alarme de déficit de gás fresco é instalado, por exemplo, nas máquinas Dräger. Além disso, pode ser útil ter um econômetro, durante a realização de anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo, como “sistema de alerta precoce” preferido para descobrir déficits de gás fresco (por exemplo, vazamentos). Contudo, a verificação do enchimento do reanimador pulmonar manual, que a todo momento está disponível como reservatório para a máquina de anestesia, requer que o usuário confira adequadamente o equilíbrio do volume.

O ar umidificado na temperatura corporal normal tem as seguintes pressões parciais, em kPa, nas condições BTPS (temperatura corporal, pressão ambiente, saturado de vapor d’água), ou seja, 37 °C, pressão barométrica = 100 kPa = 747 mmHg): pO2 = 19,6 kPapCO2 = 0 kPapN2 = 74,1 kPa ( também inclui todos os gases nobres abaixo do

nitrogênio, como argônio e xenônio, etc.)pH2O = 6,3 kPa

56|57

nitrogen concentration [vol%]

time [min]0

1

2

3

10 3020

4

5

5040 60

low-flow anaesthesia

minimal-flow anaesthesia

D-4

4260

-201

5

tempo [min]

concentração de nitrogênio [%vol]

anestesia de fluxo mínimoanestesia de baixo fluxo

Se, ao realizar a anestesia com baixo fluxo de gás fresco, seguimos o procedimento conforme o regime descrito acima, uma concentração de O2 inspiratório entre 35% e 40% é alcançada.

Durante intervenções de duração mais longa, os gases de baixa solubilidade podem se acumular (nitrogênio, metano, argônio, hidrogênio). Em nenhum caso foram detectadas concentrações problemáticas ou perigosas desses gases para a saúde. Somente o nitrogênio pode desenvolver-se no sistema em uma concentração tão perceptível que afete as concentrações de oxigênio e de óxido nitroso. A realização de fases de administração intermitentes com fluxo de gás fresco de 5 L/min possibilita a remoção de gases com baixa solubilidade. Para cada caso, portanto, é essencial a determinação precisa do alarme. Em nossos hospitais, o limiar do alarme é configurado na concentração inspiratória mínima de 28% de O2.

Quando apenas o oxigênio é usado como gás transportador, a anestesia de fluxo mínimo é mais segura, no que diz respeito a riscos

de hipoxemia acidental, e é mais fácil de realizar.

Fig. 24: Acúmulo de nitrogênio no sistema respiratório, peso do paciente de 75 kg (modificado de Baum Ja et al. 8)

04


4.2 Anestesia de fluxo mínimo usando oxigênio como gás transportador

ESQUEMA DO PROCEDIMENTO* (DE UM PACIENTE COM > 6 MESES)



– Administração intravenosa de agente hipnótico ou indução da inalação – Analgesia e relaxamento (atenção: Pode ser necessária uma dose 20% maior do opiáceo de indução)

– Intubação endotraqueal ou inserção de máscara laríngea – Conexão do paciente ao sistema do circuito

Fase inicial – Duração de 1 a 8 minutos — configurações do fluxo de gás fresco

Oxigênio a 100% , 1 L/min, – Configurações do vaporizador

Isoflurano 5 a 6 %vol Sevoflurano 5 a 6 %vol Desflurano 12 %vol

– A concentração do oxigênio inspiratório se estabilizará entre 60 e 80 %vol, dependendo da idade e do peso.



58|59

Quando o valor desejado da CAM de 0,8 a 1 for alcançado – Redução do fluxo de gás fresco do oxigênio a 100% para 0,25 a 0,35 L/min

– Modificação da concentração do agente anestésico — veja as dicas práticas (página 60)


– Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com valor 0,5 L/min inferior ao desejado.

– Monitorização da concentração do agente anestésico no sistema respiratório: configure os limites superiores de isoflurano entre 2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano entre 8 e 10 %vol.


Reversão – Redução da configuração do vaporizador para 0% aproximadamente 10 a 15 minutos antes do término da operação.

– Manutenção do baixo fluxo de 0,35 L/min. – Colocação do paciente em respiração espontânea. – Após a realização da sutura e antes da extubação: purgue do sistema com oxigênio a 100% a 6 L/min.

– Tratamento pós-operatório do paciente de acordo com os procedimentos internos comuns do departamento.

04




– Fluxo de gás fresco mantido a 0,35 L/min. – Aumente as configurações do vaporizador para a saída máxima. Características específicas do isoflurano: o aprofundamento da anestesia somente com isoflurano deve ser apenas determinado com o vaporizador na saída máxima de isoflurano e o aumento simultâneo do fluxo de gás fresco.

– Quando a concentração desejada for alcançada, configure o vaporizador da seguinte forma:

Isoflurano saída máxima: 5 ou 6 %vol Sevoflurano 5 a 7 %vol Desflurano 12 a 14 %vol


– O fluxo de gás fresco é mantido a 0,35 L/min. – Feche o vaporizador pouco antes de a concentração baixa desejada ser alcançada e configure o vaporizador da seguinte forma:

Isoflurano 4,5 %vol Sevoflurano 4,5 a 5 %vol Desflurano 8 a 12 %vol


– Aumente o fluxo de gás fresco do oxigênio a 100% para 4 L/min, (Atenção: ajuste/reduza a configuração do vaporizador se necessário).

– Quando a concentração desejada do agente anestésico for alcançada — via de regra, depois de 1 a 3 minutos — reduza o fluxo de gás fresco novamente para 0,35 L/min.

– Configure o vaporizador da seguinte forma: Isoflurano saída máxima: 5 ou 6 %vol Sevoflurano 4,5 a 5 %vol Desflurano 8 a 12 %vol

60|61

– É obrigatório medir a concentração expiratória corrente final do agente anestésico no sistema respiratório em todas as anestesias de baixo fluxo. Injeções intravenosas adicionais do agente hipnótico ou analgésico podem ser consideradas alternativas ao aprofundamento de curta duração da anestesia mediante o aumento do fluxo de gás fresco.

Atenção — alarme de O2 inspiratório

– Caso a concentração de oxigênio inspiratório caia abaixo de 28 %vol com a configuração escolhida, aumente o fluxo de gás fresco do oxigênio para 0,5 L/min.

– Verifique se o circuito apresenta vazamentos – Verifique se a medição de oxigênio é plausível

Atenção — fluxo de gás fresco muito baixo – O volume minuto cai, a pressão de pico das vias aéreas cai, a máquina emite o alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.

– Preencha o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para 2 L/min por aproximadamente um minuto.

– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de válvula de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento, aumente o fluxo de gás fresco com oxigênio a 100% em 0,5 L/min e mude para anestesia de fluxo mínimo ou baixo fluxo a 1 L/min.

É essencial uso de cal sodada fresca – Confira a concentração de CO2 inspiratório e a cal sodada. O aumento da concentração de CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal sodada deve ser substituída.

04


4.2.2 Discussão sobre o uso de oxigênio puroDe modo geral, a anestesia de fluxo metabólico é a consequência lógica de usar a anestesia de fluxo mínimo e omitir a mistura de oxigênio e óxido nitroso ou oxigênio e ar.

O uso de oxigênio puro como gás transportador permite a omissão da desnitrogenação prévia à anestesia inalatória, porque o óxido nitroso não precisa ser absorvido. As vantagens dos sistemas de reinalação podem, desse modo, ser usadas desde o início. O fluxo de gás fresco inicialmente alto será necessário por pouco ou nenhum tempo.

A saída do vaporizador para o isoflurano é 5% a 6% (dependendo do fabricante e do ano do modelo), 8% para sevoflurano e 18% para desflurano. Após a pré-oxigenação, um baixo fluxo de gás fresco pode ser selecionado no início da anestesia inalatória. O nível do fluxo de gás fresco é dependente do tempo em que a concentração adequada do gás anestésico será estabelecida. Quanto maior o fluxo de gás fresco, mais rapidamente a concentração desejada do gás anestésico é alcançada no sistema de reinalação. Quanto menor o fluxo de gás fresco, mais lentamente a concentração do anestésico volátil aumenta.

Com base em nossa experiência clínica, recomendamos um fluxo de gás fresco de 0,5 a 1 L/min para alcançar uma concentração adequada do agente anestésico no circuito. O que permite que uma CAM igual a 0,9 seja alcançada entre 5 e 7 minutos para qualquer agente anestésico moderno. Esse é o tempo indicado porque a administração intravenosa de um agente hipnótico (tiopenal, propofol) por 7 a 9 minutos induz uma profundidade de hipnose adequada. À medida que a concentração plasmática dos agentes hipnóticos cai, a concentração dos anestésicos inalatórios aumenta.

62|63

time [min]

propofol concentration at the site of action [µg/mL]

05 3010 15 20 25

1

4

0 35

2

3

microemulsion(for female patients)

fat emulsion

microemulsion(for male patients)

D-4

4261

-201

5

Fig. 25: Simulação de um bolo intravenoso de propofol 2 mg/kg em várias emulsões (microemulsão e emulsão lipídica) em uma pessoa com peso de 65 kg, altura de 170 cm e 44 anos de idade. Concentração no compartimento de efeito (modificado de Kim KM et al.35)

tempo [min]

concentração de propofol no sítio de ação [μg/mL]

microemulsão (para pacientes do sexo feminino)

emulsão lipídicamicroemulsão (para pacientes do sexo masculino)

Apenas uma pequena porção dos gases anestésicos modernos é metabolizada, eles têm baixa solubilidade e são, portanto, fáceis de controlar. Como resultado, o tempo de captação dos gases anestésicos no sistema do circuito pode ser definido, de maneira mais simples, pelos seguintes fatores: ele depende, na maior parte, do volume do sistema do circuito e da saída máxima do vaporizador, além da capacidade pulmonar e do peso corporal do paciente.

Esse fato é confirmado por estudos dedicados às taxas de influxo dos gases anestésicos sevoflurano e desflurano nas máquinas de anestesia Primus e Zeus da Dräger. 36 Como pode ser observado nas figuras abaixo, a diferença entre as taxas é discreta e não é clinicamente relevante (fluxo de gás fresco de 0,5 L/min a 1 L/min para influxo no modo gás fresco). Para o isoflurano, por outro lado, isso só pode ser obtido com um fluxo de gás fresco de 1 L/min (veja a figura 30).

04


4.93

3.7

2.12

3.15

1.95

1.22

0.76

0.290.42

0

1

2

3

4

5

0.35 0.5 1

fresh gas flow [L/min]

delta MAC 0.9

delta MAC 0.7

delta MAC 0.35

Time to reach:

time [min]

D-4

4262

-201

5D

-442

63-2

015

Fig. 26: Dados de Primus — sevoflurano

Saída máxima do vaporizador 8 %vol (corresponde a aproximadamente 4 × CAM)

7.96

5.91

3.44

5.06

3.69

2.011.86

1.02

0.55

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0.35 0.5 1


time [min]

delta MAC 0.9

delta MAC 0.7

delta MAC 0.35

Time to reach:

Fig. 27: Dados da Primus — sevoflurano

Saída máxima do vaporizador 18 %vol (isso corresponde a aproximadamente 3 × CAM)

tempo [min]

delta CAM 0,9delta CAM 0,7delta CAM 0,35

Tempo até atingir:

fluxo de gás fresco [L/min]

4,93

3,15

0,76

3,7

1,95

0,29

2,12

1,22

0,42

tempo [min]


Tempo até atingir:


0,35 0,5

0,35 0,5fluxo de gás fresco [L/min]

7,96

5,06

1,86

5,91

3,69

1,02

3,44

2,01

0,55

0,35 0,5

64|65

7

6

3.19

44.25

2.21

1.25

2.25

1.08

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0.35 0.5 1

time [min]


delta MAC 0.9

delta MAC 0.7

delta MAC 0.35

Time to reach:

Fig. 28: Dados de Zeus — sevoflurano — influxo no modo de gás fresco

Saída máxima do vaporizador 8 %vol(isso corresponde a aproximadamente 4 × CAM)

D-4

4264

-201

5D

-442

65-2

015

9

65.81

9.33

4.39

3.593.5

1.37 1.46

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0.35 0.5 1


time [min]

delta MAC 0.9

delta MAC 0.7

delta MAC 0.35

Time to reach:

Fig. 29: Dados da Zeus — desflurano — influxo no modo de gás fresco


tempo [min]


Tempo até atingir:


1,25

4,25

2,25

3,19

2,21

1,08

0,35 0,5

tempo [min]


Tempo até atingir:

9,33

3,5

4,39

1,37

5,81

3,59

1,46

fluxo de gás fresco [L/min]0,35 0,5

04


0.35 0.5 10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15


time [min]

6.28

8.61

3.92

2.19

2.87

2.16

5.54

13.24

12.36

delta MAC 0.9

delta MAC 0.7

delta MAC 0.35

Time to reach:

D-4

4266

-201

5

Fig. 30: Dados de Primus — isoflurano


Observação: Todos os dados nas figuras 21 a 25 originam-se de referências.36


tempo [min]


Tempo até atingir:

12,36

6,28

2,19

13,24

8,61

2,87

5,54

3,92

2,16

0,35 0,5

Quando a concentração do gás anestésico no circuito alcançar o valor desejado (p. ex., CAM 0,9), o fluxo de gás fresco pode ser reduzido adicionalmente (p. ex., de 0,5 a 0,35 L/min, 100% O2). Esse tipo de procedimento permite o uso adequado do sistema de reinalação.

Como no caso da anestesia de fluxo mínimo, o vaporizador pode ser desligado aproximadamente 10 minutos antes do término da operação.

Ao mesmo tempo, enquanto a sutura final é realizada, o fluxo de gás fresco é aumentado para 4 a 6 L/min para remover o gás anestésico. Um fluxo de gás fresco ainda mais alto na fase de reversão não remove o gás anestésico mais rapidamente porque, com um fluxo de gás fresco entre 4 e 6 L/min, a porção de reinalação já está abaixo de 2,5%. Um aumento de três vezes no fluxo de gás fresco, para 18 L/min, reduziria a reinalação de 2,5 para apenas 0,75% e, do ponto de vista clínico, causaria apenas uma pequena aceleração da reversão.

66|67

Com a anestesia de fluxo metabólico, mesmo com a redução significativa no fluxo de gás fresco, certo volume de gás excedente e a manutenção de uma composição de gás fresco padronizada não são omitidos. Esse processo pode ser realizado durante o procedimento clínico de rotina, conforme descrito pelo professor Baum. Isso representa ainda outra simplificação distinta das anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com o uso de oxigênio puro como gás transportador, quando comparadas às anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com o uso de mistura de oxigênio e ar ou oxigênio e óxido nitroso como gás transportador.9

Nos hospitais Vechta e Damme, mais de 100.000 procedimentos de anestesia usando oxigênio como gás transportador foram documentados desde 2004.37, 38

04


4.3 Anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e óxido nitroso como gás transportador

ESQUEMA DO PROCEDIMENTO*



– Administração intravenosa de agente hipnótico ou indução da inalação – Analgesia e relaxamento – Intubação endotraqueal ou inserção de máscara laríngea – Conexão do paciente ao sistema do circuito

Fase inicial– Configurações do fluxo de gás fresco Oxigênio 1,4 L/min óxido nitroso 3 L/min (fluxo de gás fresco a

4,4 L/min e oxigênio a 32%) – Configurações do vaporizador

Isoflurano 1 a 1,5 %vol Sevoflurano 2 a 2,5 %vol Desflurano 4 a 6 %vol

– A concentração do oxigênio inspiratório se estabilizará entre 30 e 40 %vol



68|69

Quando o valor desejado da CAM de 0,8 a 1 for alcançado – Redução do fluxo de gás fresco para um total de 0,5 L/min (oxigênio a 0,3 L/min, óxido nitroso a 0,2 L/min, fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 60%)

– Aumento das configurações do vaporizador Isoflurano para 2,5 %vol Sevoflurano para 3 a 3,5 %vol Desflurano para 5 a 7,5 %vol


– Volume-minuto: configure o limite inferior de alarme com valor 0,5 L/min inferior ao desejado.

– Monitorização da concentração do agente anestésico no sistema respiratório: Configure os limites superiores de isoflurano entre 2 e 2,5 %vol, de sevoflurano entre 3 e 3,5 %vol e de desflurano entre 8 e 10 %vol.


Reversão – Redução das configurações do vaporizador para 0% aproximadamente 10 a 15 minutos antes do término da operação.

– Manutenção do baixo fluxo de 0,5 L/min. – Coloque em respiração espontânea. – Após a realização da sutura e antes da extubação: – Purgue o sistema com oxigênio a 100% a 6 L/min. – Tratamento pós-operatório do paciente de acordo com os procedimentos internos comuns do departamento.

04




– Fluxo de gás fresco mantido a aproximadamente 0,5 L/min. – Aumente a configuração do vaporizador entre 1 e 2 %vol (às vezes até a saída máxima).

– Quando a concentração desejada for alcançada, configure o vaporizador com um valor 0,5 a 1 %vol maior que o desejado.


– O fluxo de gás fresco é mantido a 0,5 L/min. – Reduza a configuração do vaporizador entre 1 e 3,5 %vol. – Quando a concentração baixa desejada for alcançada, volte o vaporizador para a configuração anterior.


– Configure o vaporizador com um valor 0,5 %vol acima ou abaixo da quantidade desejada do gás anestésico.

– Aumente o fluxo de gás fresco para 4,4 L/min (1,4 litro de oxigênio, 3 litros de óxido nitroso).

– Quando a concentração desejada do agente anestésico for alcançada — via de regra, depois de aproximadamente 5 minutos — reduza o fluxo de gás fresco novamente para 0,5 L/min (0,3 litro de oxigênio, 0,2 litro de óxido nitroso).

– É obrigatório medir a concentração expiratória corrente final do agente anestésico no sistema respiratório em todas as anestesias de baixo fluxo. Injeções intravenosas adicionais do agente hipnótico ou analgésico podem ser consideradas alternativas para o aprofundamento de curta duração da anestesia mediante o aumento do fluxo de gás fresco.

70|71

Atenção — alarme de O2 inspiratório – Caso a concentração de oxigênio inspiratório caia abaixo de 28 %vol com a configuração escolhida, aumente o fluxo de gás fresco do oxigênio de 0,3 a 0,35 L/min e reduza o de óxido nitroso entre 0,2 a 0,15 L/min (fluxo de gás fresco a 0,5 L/min e oxigênio a 70%).

Atenção — fluxo de gás fresco muito baixo – O volume-minuto cai, a pressão das vias aéreas cai, a máquina emite o alarme de gás fresco, a bolsa de reservatório entra em colapso.

– Infle o sistema respiratório aumentando o fluxo de gás fresco para 4,4 L/min (1,4 litro de oxigênio, 3 litros de óxido nitroso).

– Procure vazamentos (furo no sistema de mangueira, máscara de válvula de balão respiratório, ou o absorvedor de CO2 está preso corretamente?). Se não for possível consertar o vazamento, aumente o fluxo de gás fresco em 0,5 L/min e mude para anestesia de baixo fluxo a 1 L/min (oxigênio a 0,4 L/min e óxido nitroso a 0,6 L/min, fluxo de gás fresco a 1 L/min e oxigênio a 40%).

É essencial uso de cal sodada fresca – Confira a concentração de CO2 inspiratório e a cal sodada. O aumento da concentração do CO2 inspiratório é uma indicação de que a cal sodada deve ser substituída.

04


5.0

nitrogen

oxygen

nitrous oxide

1.4 O2-flow [L/min]

N2O-flow [L/min]

100

gas concentration[vol%]

80

60

40

20

0 3 6 9 23time [min]

3.0

pre-oxygenation

Fig. 31: Concentração de oxigênio e óxido nitroso inspiratórios durante indução da anestesia (modificado de Baum J28)

D-3

8285

-201

5

nitrogênio

oxigênio

óxido nitroso

tempo [min]

concentração de gás [%vol]

pré-oxigenação

5,0 1,4

3,0

Fluxo de O2 [L/min]

Fluxo de N2O [L/min]

tempo [min]

72|73

4.3.2 Discussão

ESTE PROCEDIMENTO AINDA ESTÁ ATUALIZADO?O monóxido de dinitrogênio ou óxido nitroso (N2O) é um dos vários óxidos do nitrogênio. Esse gás também é chamado na literatura de óxido nitroso. Em 1772, o químico americano Joseph Priestley descobriu o óxido nitroso incolor. Humphry Davy (1778 a 1829), também um químico inglês, é hoje considerado a primeira pessoa a ter descrito seus efeitos analgésicos (1799). Durante a primeira metade do século XIX, contudo, o óxido nitroso foi usado principalmente em performances em feiras e mercados, por causa do seu efeito estimulante. Há até relatos de festas de óxido nitroso. O dentista escocês Horace Wells foi o primeiro a examinar o tema cientificamente. O óxido nitroso foi usado pela primeira vez em extrações dentárias, em 1844. Depois que seu efeito analgésico foi estabelecido, o óxido nitroso tornou-se o gás anestésico usado com mais frequência no mundo.

Sempre que o uso de óxido nitroso na anestesia é discutido, faz-se necessário lembrar que o efeito anestésico máximo do óxido nitroso é consideravelmente insignificante. Assim, ele pode ser substituído pelo aumento da concentração do anestésico volátil em no máximo 0,1 a 0,15 vez o valor da CAM. Para substituir o efeito do óxido nitroso, é possível usar opioides (p. ex., sufentanila, remifentanila ou alfentanila) como alternativas. Eles não têm efeito aditivo, mas também são fáceis de controlar.

Além disso, as contraindicações claramente definidas devem ser observadas durante o uso de óxido nitroso. Especialmente com determinadas intervenções arriscadas realizadas em neurocirurgia que podem levar a uma redução na conformidade e um aumento na pressão cerebral, o óxido nitroso, entretanto, tornou-se dispensável. Novos anestésicos podem ser usados por tratamento de suporte com antieméticos modernos e eficazes.

04


Na cirurgia cardíaca, é melhor omitir o óxido nitroso, por causa de possíveis depressões miocárdicas e aumentos na resistência pulmonar. O mesmo é válido para a cirurgia visceral, em vista do risco de íleo. Devido à pressão crescente dos custos, e não apenas após a introdução dos grupos de diagnóstico relacionado (DRG) na Alemanha, a consideração da relação custo-benefício é questão sensível nos dias de hoje.

Além dos antieméticos altamente eficazes, os novos anestésicos também permitem a omissão completa do óxido nitroso. Além disso, dada a pressão crescente dos custos, a análise da relação custo-benefício precisa ser levada em conta. Nesse cenário, o uso de óxido nitroso como aditivo parece insignificante.

Experiências da nossa prática clínica, e também de dois hospitais, mostram que a omissão consistente do óxido nitroso durante a realização de mais de 100.000 anestesias inalatórias, assim como de anestesia intravenosa, até o momento não revelou qualquer problema.

Entretanto, as propriedades positivas e negativas são objeto de muita controvérsia. Embora alguns ainda defendam seu uso, outros omitem completamente o óxido nitroso. Para muitos anestesistas, o óxido nitroso é um componente conhecido e confiável do gás transportador nos sistemas anestésicos de reinalação. Os argumentos mencionados consistem, principalmente, na controlabilidade relativamente fácil e no efeito analgésico considerável. O efeito simpatomimético do óxido nitroso pode compensar o efeito depressivo da anestesia inalatória na circulação. Também é possível economizar anestésicos. Além disso, o efeito de um segundo gás durante a indução por inalação com máscara parece acelerar o efeito dos anestésicos inalatórios. O óxido nitroso protege ativamente contra o despertar intraoperatório e suprime os reflexos defensivos da medula provocados pelos anestésicos.

74|75

Apesar das vantagens listadas, os muitos argumentos contra a continuação do uso do óxido nitroso são: 39

– em experimentos com animais, o óxido nitroso é embriotóxico e teratogênico em comparação com o nitrogênio;

– o óxido nitroso causa danos ao meio ambiente e contribui para o efeito estufa;

– de modo geral, sua contribuição durante a anestesia inalatória tem importância secundária;

– como o uso prolongado do óxido nitroso, podem ocorrer alterações megaloblásticas na medula óssea;

– isso leva a alterações correspondentes no quadro do sangue periférico que podem ser atribuídas à deficiência de vitamina B12. Elas podem ser acompanhadas pela inibição da síntese de DNA e resultarem em processo de desmielinização nas células nervosas. Recentemente, tem havido relatos de distúrbios neurológicos graves particularmente entre vegetarianos estritos e veganos, mesmo após anestesias comparativamente curtas, que usaram óxido nitroso;

– o óxido nitroso leva à vasodilatação cerebral e, assim, ao aumento da pressão intracraniana. Isso ocorre particularmente entre pacientes com complacência cerebral limitada. Após o seu gradiente de concentração, o óxido nitroso difunde-se para as cavidades repletas de ar e os espaços do corpo. Se esses espaços forem compartimentalizados, podem ocorrer expansão ou aumento da pressão desses espaços, o que determina as contraindicações para o uso de óxido nitroso:

– íleo; – pneumotórax; – pneumomediastino; – pneumopericárdio; – operações na orelha média; – embolias aéreas; – intervenções neurocirúrgicas e cardiocirúrgicas e operações no ouvido externa.

04


Os outros argumentos em defesa do abandono do uso de óxido nitroso são de natureza mais técnica. Assim, um suprimento central de óxido nitroso é completamente desnecessário. Isso resultará em potenciais economias com logística e manutenção técnica. Os sistemas de dosagem de gases nas máquinas de anestesia podem ser simplificados. Se o óxido nitroso for consistentemente omitido, a anestesia usando circuitos praticamente fechados pode ser alcançada mesmo com as máquinas de anestesia comuns na prática clínica de rotina.

O argumento mais robusto contra o uso de óxido nitroso é o de que ele é um gás hipóxico. Isso significa que é preciso misturá-lo ao oxigênio externo.


5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesia 785.2 Saída máxima do vaporizador conforme o gás anestésico 795.3 Constante de tempo e volume do circuito 83

05


5.1 Requisitos técnicos da máquina de anestesiaA última geração de máquinas de anestesia cumpriu todos os requisitos para garantir a realização segura da anestesia de fluxo mínimo. Os sistemas de dosagem e os vaporizadores/evaporadores operam com um alto grau de exatidão, mesmo nas menores faixas de fluxo. Os sistemas respiratórios compactos têm vedações apertadas. As máquinas também são equipadas com um sofisticado sistema de monitorização. Ele garante a monitorização contínua da concentração de oxigênio inspiratório, da pressão das vias aéreas, do volume-minuto e da concentração do agente anestésico (para fluxos inferiores a 1 L/min). Esse desenho de segurança técnica é um requisito obrigatório da normas e regulamentos nacionais e internacionais. Além do mais, esse tipo de monitorização é um requisito das diretrizes do Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) que regem a garantia da qualidade na anestesiologia.40


78|79

5.2 Saída máxima do vaporizador conforme o gás anestésico

Os circuitos anestésicos convencionais consistem em um circuito respiratório ao qual é fornecido gás fresco. Os anestésicos voláteis são misturados ao fluxo de gás fresco e também fornecidos ao circuito respiratório. Isso significa que, dependendo do suprimento de gás fresco e do tamanho do circuito respiratório em questão, a composição do gás no gás fresco e no circuito pode ser completamente diferente (veja as figuras 5, 6 e 7: diagramas do fluxo de gás usando os sistemas de reinalação Primus, Perseus A500 e Zeus IE como exemplos).

Para que gás anestésico suficiente possa ser fornecido ao circuito mesmo quando o fluxo de gás fresco está reduzido, a saída máxima do vaporizador tem vital importância. Durante a fase de anestesia no estado de equilíbrio, contudo, a saída do vaporizador alcança muito rápido seus limites quando o fluxo de gás fresco é baixo. Por isso, a saída máxima do vaporizador deixa de ser três a cinco vezes superior à CAM do respectivo gás anestésico. Por exemplo, com um fluxo de gás fresco de 250 L/min, os vaporizadores não fornecem mais que 12,5 mL/min de isoflurano gasoso, 20 mL/min de sevoflurano ou 45 mL/min de desflurano para o circuito de gás fresco.

Desflurano e sevoflurano cumprem melhor os requisitos para estabelecer a concentração expiratória necessária do gás anestésico. Em particular, sevoflurano e desflurano são caracterizados por sua mais baixa solubilidade. No sistema fechado, recomenda-se o uso de uma taxa de saída do vaporizador comparativamente ‘alta’ para ambos os gases, usando o menor fluxo de gás fresco.

05


D-3

8286

-201

5

Valor desejado: concentração expiratória: 0,9 da CAM, seguido por um aumento para 1,2 da CAM. Configurações do vaporizador: veja também o diagrama do procedimento de anestesia de fluxo mínimo com a mistura de oxigênio e ar como gás transportador (página 52/53).

Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com isoflurano a 2,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e ajuste a configuração do vaporizador para o valor desejado de 0,9 da CAM.

Nota: Para anestesias mais longas (> 90 minutos), a configuração do vaporizador deve ser corrigida para baixo de modo a manter o valor desejado de 0,9 da CAM.

Depois de 15 minutos, aumente a configuração do vaporizador para a saída máxima até que a concentração expiratória de 1,2 da CAM seja alcançada.

Característica específica do isoflurano: Na anestesia de fluxo metabólico com fluxo de gás fresco de 0,25 L/min a 0,35 L/min, a concentração desejada de isoflurano de 1,2 da CAM, usando a constante de tempo longa, somente pode ser alcançada mediante o aumento da configuração do vaporizador para a saída máxima e o aumento simultâneo do fluxo de gás fresco.

Fig. 32: Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gás transportador


0 10 20 30 40 50 60 70

0

0,5

1

1,2

1,5



conc

entra

ção

de is

oflu

rano

[CAM

50]

tempo [min]


0,5 L/minAjuste da configuração do

vaporizador para o valor desejado de 0,9 da CAM

0,5 L/minSaída máxima até 1,2

da CAM ser alcançada

80|81

0 10 20 30 40 50 60 70-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

time [min]

D-3

8287

-201

5


Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com sevoflurano a 3,5 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e aumente a configuração do vaporizador para 5 %vol. Depois de 15 minutos, aumente a configuração do vaporizador para a saída máxima (neste caso, 8 %vol) até que a concentração expiratória de 1,2 da CAM seja alcançada.

Com o fluxo constante de 0,5 L/min, a concentração de sevoflurano desejada de 1,2 da CAM pode ser alcançada, usando a constante de tempo longa, mediante aumento da configuração do vaporizador para a saída máxima.

Fig. 33: Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gás transportador


conc

entra

ção

de s

evof

lura

no [C

AM50

]





tempo [min]


05


0 10 20 30 40 50 60 70

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

-0,2

D-3

8288

-201

5


Fase inicial com 4,0 L/min e configuração do vaporizador com desflurano a 6 %vol. Quando o valor desejado de 0,9 da CAM for alcançado, reduza o fluxo para 0,5 L/min e aumente a configuração do vaporizador para 8 %vol. Depois de 15 minutos, aumente a configuração do vaporizador para a saída máxima (neste caso, 18 %vol) até que a concentração expiratória de 1,2 da CAM seja alcançada.

Com o fluxo constante de 0,5 L/min, a concentração de desflurano desejada de 1,2 da CAM pode ser alcançada, usando a constante de tempo longa, mediante aumento da configuração do vaporizador para a saída máxima.

Fig. 34: Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre os fluxos de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gases transportadores

Gráfico ilustrativo com base no modelo de 5 compartimentos de Bailey25



conc

entra

ção

de d

esflu

rano

[CAM

50]



0,5 L/min a 18,0 %vol

tempo [min]

82|83

5.3 Constante de tempo e volume do sistema do circuito

A constante de tempo descreve o tempo em que alterações da configuração da unidade de dosagem de gás levam a alterações correspondentes na composição do gás no sistema respiratório.

T = VS / (VD – VU)

T = constante de tempoVS = volume do circuitoVD = volume de gás fresco alimentado ao sistemaVU = volume que é absorvido pelo paciente (absorção do paciente)

Como pode ser observado pela fórmula de Conway, a constante de tempo T é proporcional ao volume do sistema VS (volume da máquina e dos pulmões) e inversamente proporcional ao volume de gás fresco VD.

Em consequência, quanto menor o volume em circulação no sistema do circuito e maior o volume de gás fresco fornecido, menor a constante de tempo resultante e mais rápido o paciente sofre alterações do vaporizador.

05


6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxo 86

06


6.1 Contraindicações da anestesia de baixo fluxoSe houver necessidade de remover gases tóxicos ou impedir acúmulos por meio da respiração controlada, a anestesia de fluxo mínimo é contraindicada. O fluxo de gás fresco não deve, então, cair abaixo de 1 L/min, para garantir um efeito de remoção adequado (aproximadamente 50%).

A anestesia de baixo fluxo também é contraindicada nos casos de intoxicação por fumaça (intoxicação por monóxido de carbono, cianeto). A hipertermia maligna também é considerada contraindicação se uma exalação suficiente de dióxido de carbono precisar ser alcançada e o suprimento de anestésicos voláteis precisar ser interrompido imediatamente. As seguintes indicações adicionais também parecem perigosas para a anestesia de fluxo mínimo: pacientes em coma cetoacidótico, diabetes mellitus, ou pacientes que sofram de condição metabólica cetoacidótica (por exemplo, anorexia nervosa). Quando gases com altas lipossolubilidade e solubilidade em água forem exalados, como por pacientes com intoxicação por álcool ou acetona, esse tipo de anestesia também é contraindicado.

Obviamente, na consulta pré-operatória com o médico e na consulta preliminar com o anestesista, os riscos e as necessidades específicos do paciente devem ser debatidos do mesmo modo que a extensão e a natureza da operação iminente. Assim, é possível discutir o método anestésico que seja mais adequado para o paciente com respeito ao procedimento anestésico, à administração da anestesia e à monitorização.


86|87

Para operações de rotina, mas também para complicações intraoperatórias espontâneas, uma fase de alto fluxo para administração intermitente (5 L/min, por 1 a 5 minutos) pode ser necessária se houver um grande vazamento de gás, profundidade inadequada da anestesia ou desnitrogenação potencialmente insuficiente. Entretanto, também é preciso aceitar que o aumento de curto prazo do gás fresco interromperá ou comprometerá a condição do gás respiratório já alcançada.

Considerando as contraindicações, podemos resumir que, na maioria dos casos de anestesia, é possível administrar um baixo fluxo de gás fresco (menos de 0,25 L/min a 1 L/min), que já se mostrou confiável em várias circunstâncias.

06

07 Adoção e perspectiva

7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxo 907.2 Perspectivas — anestesia de baixo fluxo? 91

07


7.1 Adoção da anestesia de baixo fluxoOs especialistas consideram que o maior perigo da anestesia é o de os pacientes confiados a nossos cuidados sofrerem hipóxia acidental durante a anestesia. Esse perigo é lembrado como o principal ponto da crítica contra a adoção e a implementação das anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo na prática clínica cotidiana. Anestesistas experientes por vezes também assumem a posição de que esses procedimentos não seriam adequados para anestesistas que precisem de mais treinamento ou que não tenha experiência.

Com base em nossa experiência clínica bastante ampla, podemos contradizer esses dois argumentos contrários: a hipóxia pode ser descartada se os parâmetros de alarme forem configurados adequadamente na máquina. Isso significa que a concentração de O2 inspiratório de 28% e a medição contínua da paO2 devem ser garantidas. Além disso, a realização das anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo também é adequada, não resta dúvidas, para treinamentos. Se as operações iminentes forem minuciosamente planejadas, e os requisitos individuais do paciente, levados em conta, a absorção de oxigênio assumida pelo respectivo paciente já terá sido levada em conta; e se a anestesia for conduzida com oxigênio como gás transportador, temos uma anestesia muito segura e fácil de realizar.

Esperamos que, com os conceitos apresentados neste livro, sejamos capazes de transmitir aos colegas que esse método de anestesia é seguro. A segurança e a capacidade técnica das máquinas de anestesia atuais tornam os procedimentos de anestesia de baixo fluxo, fluxo metabólico e fluxo mínimo os procedimentos preferidos.

07 Adoção e perspectiva

90|91

7.2 Perspectivas—anestesia de baixo fluxo?Para tornar essas técnicas de anestesia ainda mais bem estabelecidas no futuro, seria útil instalar nas máquinas algoritmos carregados que sugiram um regime de baixo fluxo para o paciente em questão após informar a idade, o peso corporal e o tamanho. O uso do Dräger SmartPilot View pode conferir apoio significativo às técnicas de fluxo mínimo.

Neste ponto, devemos ressaltar uma vez mais a importância do oxigênio como gás transportador. O modo mais simples de realizar essas técnicas de anestesia é com base no oxigênio como gás transportador. Não há dúvidas de que o uso do oxigênio como gás transportador é objeto de debates acalorados. Por exemplo, dados confiáveis indicam que uma FiO2 muito alta é contraindicada para pacientes que sofram de insuficiência cardíaca aguda, particularmente depois de ressuscitação.

Nesse contexto, também falamos de um impacto secundário, que ocorre com frequência, quando sistemas orgânicos até então isquêmicos são objetos de reperfusão. Nesses casos, também parece que os mecanismos de proteção celular contra o estresse oxidativo são esgotados e não conseguem suportar uma exposição maior a radicais de oxigênio. Os interceptadores de radicais enzimáticos e não enzimáticos (sistema de proteção antioxidante), em particular, ficam esgotados e, assim, como consequência indireta, também os mecanismos de reparo do DNA. De modo a corroborar a literatura de referência sobre esse problema, estudos e outras coletas de dados estão sendo realizados no mundo todo — nós também estamos participando.41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48

07


Não obstante, é indiscutível que o grande número de pacientes com cirurgia eletiva (tempo de cirurgia < 8 horas) usando oxigênio como gás transportador recebem anestesias de baixo fluxo e de fluxo mínimo excelentes. Elas possibilitam benefícios adicionais, como menos náuseas, melhor cicatrização de feridas, baixo risco de hipóxia e fácil implementação do procedimento.

Em suma, a anestesia de baixo fluxo é um procedimento elegante, eficiente, econômico e seguro para nossos pacientes.

08 Referências bibliográficas

8.1 Referências 948.2 Índice de figuras 988.3 Índice de palavras-chave 1018.4 Código de cores 103

08


8.1 Referências

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39 Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35.828 administrations. Drug Saf 2006;29:633-40

40 Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Anästhesiologie der der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie- und Intensivmedizin (DGAI) em http://www.dgai.de/publikationen/leitlinien

41 Joshua D, Koch. Brief exposure to hyperoxia depletes the glial progenitor pool and impLufts functional recovery after hypoxic-ischemic brain injury! J Cereb Blood Flow Metab. 2008 July

42 Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 2000;342:161-167

43 Greif R, Laciny S, Rapf B, Hickle RS, Sessler DI. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting Anesthesiology 1999;91:1246-1252

44 Akca O, Podolski A, Eisenhuber E, Panzer O, Hetz H, Lampl K, Lachner FX, Wittmann K, Grabenwoeger F, Kurz A, Schultz AM, Negishi C, Sessler DI. Comparable postoperative pulmonary atelectasis in patients given 30% or 80% oxygen during and for two hours after colon resection. Anesthesiology 1999;91:991-998

45 Meier J, Habler O. Rationaler Einsatz von Sauerstoff in der Anästhesie und Intensivmedizin. Anaesthsist 2011;4:292-302

46 Habre W, Peták F. Perioperative use of oxygen: variabilities across age. Br. J. Anaesth. 2014;113(suppl 2):ii26-ii36

47 Kopp VJ. Might hyperoxia during surgical anaesthesia contribute to older patients‘ higher dementia risk? Br J Psychiatry. 2014;204(2):163

48 Decalmer S, O’Driscoll BR. Oxygen: friend or foe in peri-operative care? Anaesthesia. 2013;68(1):8-12. Epub 2012 Nov 7

REFERÊNCIAS ADICIONAISCME artigo: Low and Minimal flow inhalation anaesthesia, Alan D. Baxter, Canadian Journal

of Anaesthesia, 1997

08


8.2 Índice de figuras

Fig. N.º Descrição Página

Fig. 1 Visão geral das anestesias de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico no sistema de reinalação

9

Fig. 2 Anestesias de baixo fluxo e fluxo mínimo com uma mistura de O2 e N2O como gás transportador no sistema respiratório semifechado Primus Gases transportadores: O2 e N2O

10

Fig. 3 Anestesia de baixo fluxo, fluxo mínimo e fluxo metabólico 10

Fig. 4 Porcentagem de ar expirado que, dependendo do fluxo seguinte à adição de gás fresco e descarga de gás excedente, é retornado ao paciente

12

Fig. 5 Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Primus/Primus IE como exemplo

14

Fig. 6 Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Perseus A500 como exemplo

16

Fig. 7 Diagrama do fluxo de gás usando o sistema de reinalação Zeus/Zeus IE como exemplo

17

Fig. 8 Comparação de umidades absolutas do gás respiratório inspiratório 21

Fig. 9 Temperatura do gás respiratório em °C medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia

22

Fig. 10 Umidade relativa em % medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia

22

Fig. 11 Umidade absoluta em g/m³ medida no conector Y, no ramo inspiratório da máquina de anestesia Dräger Primus durante a anestesia

23

Fig. 12 Temperatura corporal média do esôfago com diferentes fluxos de gás fresco (0,5 versus 5 L/min)

23

Fig. 13 Economias, em Euros, resultantes da anestesia de fluxo mínimo a 0,5 L/min, em comparação com o método convencional, que usa fluxo de gás fresco de 3 L/min

25

Fig. 14 Custo de anestésicos inalatórios em Euros referentes à anestesia inalatória de 2 horas. Comparação dos diferentes tipos de anestesia

25

98|99


Fig. 15 Absorção total de agentes anestésicos voláteis (concentração expiratória — estado desejado: 0,9 × CAM)

32

Fig. 16 Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores

33

Fig. 17 Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores

34

Fig.18 Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante anestesia inalatória com O2 e ar como gases transportadores

35

Fig. 19 Absorção total de oxigênio com óxido nitroso como gás transportador (paciente adulto, 75 kg)

36

Fig. 20 Efeito da idade na CAM 41

Fig. 21 Comparação da concentração expiratória de isoflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores

45

Fig. 22 Comparação da concentração expiratória de sevoflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores

46

Fig. 23 Comparação da concentração expiratória de desflurano durante a anestesia inalatória. Vários fluxos de gás fresco (baixo fluxo versus fluxo mínimo) com O2 e ar como gases transportadores

47

Fig. 24 Acúmulo de nitrogênio no sistema respiratório, peso do paciente: 75 kg 57

Fig. 25 Simulação de um bolo intravenoso de propofol 2 mg/kg em várias emulsões (microemulsão e emulsão lipídica) em uma pessoa com peso de 65 kg, altura de 170 cm e 44 anos de idade. Concentração no compartimento de efeito

63

Fig. 26 Dados de Primus — sevoflurano Saída máxima do vaporizador 8 %vol (corresponde a

aproximadamente 4 × CAM)

64

08



Fig. 27 Dados de Primus — desflurano Saída máxima do vaporizador 18 %vol (corresponde a aproximadamente 3 × CAM)

64

Fig. 28 Dados de Zeus — sevoflurano — influxo no modo gás fresco Saída máxima do vaporizador 8 %vol (corresponde a aproximadamente 4 × CAM)

65

Fig. 29 Dados de Zeus — desflurano — influxo no modo gás fresco Saída máxima do vaporizador 18 %vol (corresponde a aproximadamente 3 × CAM)

65

Fig. 30 Dados de Primus — isoflurano Saída máxima do vaporizador 5 %vol (corresponde a aproximadamente 4 × CAM)

66

Fig. 31 Concentração de oxigênio e óxido nitroso inspiratórios durante indução da anestesia

72

Fig. 32 Concentração inspiratória e expiratória de isoflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gases transportadores

80

Fig. 33 Concentração inspiratória e expiratória de sevoflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gases transportadores

81

Fig. 34 Concentração inspiratória e expiratória de desflurano durante a anestesia inalatória. Relação entre o fluxo de gás fresco e a configuração máxima do vaporizador com O2 e ar como gases transportadores

82

Tabela 1 Valores de CAM, CAM-despertar e CAM-acordado de diferentes anestésicos voláteis

38

Tabela 2 Propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de diferentes anestésicos voláteis

43

100|101

A

Absorvedor de dióxido de carbono ............11, 49

Alarme de deficiência de oxigênio ........................56

Anestesia balanceada .........................................................39

Anestesia de baixo fluxo ................................................07ff

C

Cal sodada .......................................................11, 55, 61, 71ff

Circuito fechado ..........................................................................17

Circuito praticamente fechado ...................................15

Circuito semiaberto ................................................................13

Circuito semifechado ............................................................13

Condicionamento do

gás respiratório .............................................................12, 20ff

Consumo de oxigênio .........................................................30

Constante de tempo .............................................................83

Controle de circuito fechado

com feedback .................................................................................17

D

Depuração mucociliar .........................................................20

E

Economia de custos ..................................................24, 25

Eficácia dos gases anestésicos ...............................26

F

Fórmula de Brody ...................................................................30

Fórmula de Conway .............................................................83

L

Lowe, fórmula para absorção de

gás anestésico ...............................................................................31

M

Mistura de oxigênio e ar como gás

transportador .................................................................................52ff

Mistura de oxigênio e óxido nitroso

como gás transportador .............................................68ff

Modelo de 5 compartimentos

conforme Bailey ...........................................................................31

Monitorização do alarme ................................................48

O

Óxido nitroso 36, 73ff

Oxigênio como gás transportador 58ff

P

Pres. parcial alveolar 37

8.3 Índice de palavras-chave*

* As palavras-chave aqui listadas referem-se às principais páginas que as contêm, as outras referências adicionais isoladas não estão incluídas.

08


R

Relaxantes musculares 40

Risco de hipoxemia acidental 57

S

Saída máxima do vaporizador ...........................................78

Sistema de reinalação (definição) ...............................07

T

Transtorno mental .........................................................................42

U

Umidade do gás respiratório .........................................20ff

V

Valor CAM .......................................................................................37ff

8.4 Código de cores

Cor Elemento

Isoflurano

Sevoflurano

Desflurano

Oxigênio (O2)

Óxido nitroso (N2O)

Nitrogênio (N)

Anestesia de baixo fluxo

Anestesia de fluxo mínimo

Anestesia de fluxo metabólico

Anestesia não quantitativa no circuito fechado

delta CAM 0,35

delta CAM 0,9

delta MAC 0,7

Absorção total de gás

Fluxo de gás fresco 0,35 L/min

Fluxo de gás fresco 2 L/min

Fluxo de gás fresco 6 L/min

08

91 0

1 15

5 | 1

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