UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR NCLEO DE ALTOS ESTUDOS AMAZNICOS

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL DO TRPICO MIDO

MESTRADO EM PLANEJAMENTO DO DESENVOLVIMENTO

ANDRIA NEVES DA SILVA

A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB

Belm 2011

ANDRIA NEVES DA SILVA

A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB

Dissertao apresentada para obteno do ttulo de mestre em Desenvolvimento Sustentvel, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par. Orientador: Prof. Dr. Armin Mathis.

Belm 2011

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Biblioteca do NAEA/UFPA)

Silva, Andria Neves da A Participao dos conselhos de sade na fiscalizao da poltica de sade: uma anlise

da sua ineficincia na RMB / Andria Neves da Silva; Orientador, Armin Mathis. 2011. 155 f.: il. ; 29 cm Inclui bibliografias Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Par, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Programa de Ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Belm, 2011.

1. Poltica de sade Belm, Regio Metropolitana de (PA). 2. Conselho de sade Fiscalizao - Belm, Regio Metropolitana de (PA). 3. Conselho de sade Participao social. 4. Poltica de sade Controle social. I. Mathis, Armin, orientador. II. Ttulo. CDD 22 ed. 362.10425

ANDRIA NEVES DA SILVA

A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB

Dissertao apresentada para obteno do ttulo de Mestre em Planejamento do Desenvolvimento, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par.

Aprovado em: ____________________ Banca Examinadora: Prof. Dr. Armin Mathis Orientador - NAEA/UFPA Prof. Dr. Edna Maria Ramos Castro Examinadora interna - NAEA/UFPA Prof. Dr. Milton Cordeiro Farias Filho Examinador externo - UNAMA Resultado:________________________

Dedico este trabalho s pessoas que fazem parte da minha formao, da construo de meus valores. Mestres, amigos, irmos, dignos de minha admirao e respeito: a Deus Jeov O criador de tudo; aos meus pais queridos Roziana e Paulo Gester; Paulo Roberto, Adriane (in memorian); Arianna Samer (in memorian); Me Leonor; Elion do Carmo e Milton Farias.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus Jeov, depois minha famlia por serem o maior

motivo da realizao deste trabalho: aos meus pais Roziana e Paulo Gester e ao meu querido

irmo Paulo Roberto, por me darem toda a estrutura de ser o que sou e conquistar essa vitria;

minha irm Adriane (in memorian) e ao meu beb Arianna Samer (in memorian), que

estaro sempre vivas em meu corao; ao meu primo Claudio, pelo apoio e disponibilidade,

por me fazer rir nos momentos mais tensos; minha prima Regiane, que para mim ser

sempre primamiga, por sua amizade e apoio nas horas mais difceis. No poderia deixar de

agradecer especialmente a Elion do Carmo. As palavras so poucas para expressar o que

sentimos um pelo outro: respeito, amizade e admirao. Nada mudar isso! Muito obrigada

por tudo!

Agradeo muito ao Ncleo de Altos Estudos Amaznicos (NAEA), em especial a

algumas pessoas que fizeram a diferena para concluso deste trabalho, aos funcionrios que

para mim foram grandes amigos: Cludia (secretria geral), por sua dedicao e

disponibilidade em me atender sempre que estava em apuros; Herbert (informtica), por estar

sempre disposto a me acalmar nos momentos de desentendimentos com os computadores;

Ruth e Rosngela (biblioteca), por aturarem meus atrasos e desculpas na entrega de livros e

sempre me ajudarem a encontrar a referncia mais adequada; Simone e Sidney (Xerox), pelo

apoio incansvel, pelos fiados e por sempre me ajudarem a qualquer momento; Roseany

(editorao), pelas conversas, conselhos e reviso incansvel deste trabalho; Dani, dila e

Renan (secretaria), por sempre estarem dispostos a ajudar nos tramites administrativos, at

quando tudo parecia impossvel sempre colaboraram da melhor forma possvel.

Agradeo tambm a alguns professores, que me proporcionaram um grande

aprendizado: professora Dr Edna Castro, por, desde o incio, se mostrar disponvel a

participar da construo deste trabalho e contribuir de forma significativa, por meio de suas

sbias palavras; ao professor Dr. Durbens Nascimento, por suas orientaes essenciais para

direcionar e definir o trabalho inicial; professora Dr Joana Valente (Centro

Socioeconmico), por suas ricas palavras que me ajudaram a caminhar rumo ao objeto de

pesquisa; e Mestre Aldebaran Moura, por sua experincia e acmulo repassado a este

trabalho.

professora Izaura Nunes (UFOPA), por sua amizade, pacincia e constante

incentivo na construo inicial deste trabalho, que foram essenciais para mim.

Agradeo a Jaqueline Klein (Conselho Estadual de Sade), por suas contribuies

iniciais pesquisa de campo, que foram essenciais para entender a dinmica de

funcionamento dos Conselhos pesquisados.

assistente social Elyrose de Abreu, por seu apoio, amizade e suas contribuies

valiosas. Voc para mim um exemplo de profissionalismo.

Agradeo a Laurent Mercier, por seu carinho, dedicao, compreenso, por seu

sentimento puro e sincero. Suas sbias palavras me ajudaram a seguir em frente.

A todos os conselheiros do Conselho de Belm, de Marituba e de Benevides que

participaram da entrevista e aos demais que contriburam, indiretamente, com este trabalho.

Agradeo, em especial, a alguns conselheiros que contriburam de maneira significativa: sr

Bremen Cardoso da Silva; sr Edmilson Picano; sr Dilermando da Silva; sr Henrique

Ribeiro; e a Sr Juliana Garcez. Agradeo, especialmente, tambm, aos secretrios executivos,

por sempre estarem disponveis em colaborar no levantamento e coleta de dados de cada

Conselho e tambm por estarem sempre acessveis busca de informaes relevantes a esta

pesquisa: Paula Moraes e Agnaldo, do Conselho Belm; Alexandre Moura, do Conselho

Marituba; e Marluce de Paula, do Conselho Benevides.

Aos meus velhos amigos Flora Monteiro, Andra Ramos, Manuela Correa, Clvia

Maira, Juliana Coutinho, Arlene Duailibe, Elene Cristina, Andressa Borges, Socorro Martins,

Flvio Amodo e Taiana Amodo, Marcilene Santos Gomes, Michele Burnett, Fred Campos,

Viviane Lima, as crianas e aos adolescentes do Movimento de Meninos e de Meninas de Rua

(MMMR), de So Sebastio da Boa Vista. Obrigada por compreenderem minha ausncia e

meu distanciamento necessrio construo deste trabalho, pela imensa e eterna amizade,

confidncias e parcerias. Saibam que vocs fazem parte disso e sem essa amizade madura no

teria conseguido chegar ao trmino deste trabalho.

Aos meus novos amigos: Anna Carolina e Cntia Reis, por uma amizade que

nasceu desde o incio deste mestrado e que cresceu a cada ano. Obrigada pela amizade

verdadeira e por tudo que aprendi com vocs.

Agradeo imensamente minha amiga Sabrina Mesquita, por seu encantamento,

sua amizade e pacincia cuidadosa em revisar este trabalho e sempre dar dicas importantes

para a melhoria do mesmo. Minha admirao e agradecimento especial tambm ao Thiago,

Edilene e Simy. Aos demais amigos conquistados no decorrer deste mestrado, Thalita, Marcel

e Jardel.

Gostaria de destacar meu apreo por meu orientador, o Professor Dr Armim Mathis,

por me ensinar a ver o mundo de vrias formas, interpretar, analisar e compreender minhas

inquietaes tericas, sobretudo por me proporcionar amadurecimento acadmico.

Um agradecimento especial tambm ao Professor Dr. Milton Farias, pelo incentivo,

conselhos e contribuies valiosas. Por ser um mestre e um amigo, um exemplo para mim de

dedicao acadmica.

O meu eterno agradecimento a todos que contriburam, direta ou indiretamente, para

a concluso desta obra!

[...] mesmo considerando que os conselhos possam favorecer a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm seu funcionamento condicionado pela natureza das instituies e da vida poltica dos municpios brasileiros. Caractersticas institucionais e padres historicamente consolidados de comportamento poltico, relacionados s capacidades organizativas da sociedade civil, oferecem as condies necessrias para que possa ocorrer participao nos conselhos municipais. Mas a ao de diversos atores societais e estatais e de policy communities que viabiliza a participao. So esses atores que analisam, interpretam as regras institucionais explcitas e implcitas que existem em cada rea de poltica pblica e na vida poltica de cada cidade, decidindo como agir. [...] Embora os conselhos possam colaborar para a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das instituies e da cultura poltica dos municpios brasileiros (CRTES, 2007).

RESUMO

Historicamente, o controle social das polticas pblicas como direito Constitucional foi uma conquista da sociedade civil, por meio de inmeras reivindicaes e lutas pela defesa do SUS, como garantia de direito sade para todos os cidados. A participao social surge tambm como resultado desse processo de luta popular, e a insero de novos atores sociais na gesto das polticas pblicas reconhecido e legitimado com a promulgao da Constituio federal de 1988. Neste sentido, os Conselhos de Sade tm apresentado um quadro favorvel insero de diversos segmentos nas decises da agenda governamental. Os Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm (RMB), especificamente os municpios Belm, Marituba e Benevides, foram objeto de pesquisa neste trabalho, que tem como objetivo central identificar a atuao dos Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm na fiscalizao das aes do SUS. Os procedimentos metodolgicos utilizados nesta pesquisa foram: a entrevista; a observao; o questionrio de entrevista aplicado aos conselheiros; e a pesquisa documental e bibliogrfica. Utilizamos tambm a anlise de discurso e de contedo, considerando principalmente a anlise de anunciao e a anlise temtica, configurando em uma pesquisa quali e quantitativa. Os resultados da pesquisa constataram que, por meio de dados empricos e conceituais de organizao, na perspectiva de Olson (1999) e Michels (1982), de participao social, controle social e fiscalizao utilizados neste trabalho, os entraves de cunho ideolgico, social e econmico interferem de forma direta ou indireta na ineficincia das aes dos Conselhos. Sobretudo, so as questes polticas que influenciam de forma expressiva na fiscalizao dos CS, muitas vezes de maneira silenciosa nas decises e, consequentemente, na ineficincia da participao da sociedade nos Conselhos em sua funo que, apesar de ser inerente, no funciona a funo fiscalizadora. Portanto, contribuir conceitual e metodologicamente para a anlise dos nveis de fiscalizao existentes nos CS foi o grande desafio deste trabalho, realizado por meio da construo da matriz da fiscalizao, a fim de alterar o quadro situacional da ineficincia dos Conselhos na atualidade, considerando as diversidades, divergncias e convergncias existentes entre os atores envolvidos no processo de construo da Poltica de Sade Municipal. Os resultados da pesquisa refletem um panorama desfavorvel efetiva fiscalizao dos Conselhos, quando nos remetemos aos resultados centrais da referida pesquisa: os CS no cumprem seu papel fiscalizador; no h relao direta entre o que decidido nas plenrias pelos conselheiros e os servios implementados nos municpios; e no existem prioridades estabelecidas no processo decisrio das aes a serem implementadas pelo CS. Sendo assim, o nvel de fiscalizao dos CS da RMB predominantemente o nvel 1, isto , sem fiscalizao. Neste sentido, afirmamos que os Conselhos de Sade, apesar de ser uma conquista de lutas populares pela ampliao da participao na gesto pblica, ainda predomina um baixo nvel de fiscalizao ou at mesmo nenhuma fiscalizao da poltica municipal de sade, o que pode ser considerado um dos entraves consolidao do SUS, como estratgia concretizao do Estado democrtico no pas. Palavras-chave: Conselhos de Sade. Participao social. Nveis de fiscalizao. Controle social. Eficincia. Poltica de sade.

ABSTRACT

Historically, the social control of public policies as constitutional law was an achievement of civil society, through countless demands and struggles for the defense of SUS as a guarantee of the right to health for all citizens. Social participation also arises as a result of this process of popular struggle, and the insertion of new social actors in public policy management is recognized and legitimized with the promulgation of the Federal Constitution of 1988. In this regard, the Boards of Health have shown a favorable framework for inserting various segments in the decisions of the government agenda. Health Councils in the metropolitan region of Belm (RMB), specifically the municipalities Bethlehem Marituba Benevides and were the object of this research work, which aims to identify the central role of the Board of Health of the Metropolitan Region of Belm in supervising actions SUS. The methodological procedures used in this research were: interview, observation, the interview questionnaire applied to counselors, and bibliographical and documentary research. We also use discourse analysis and content, especially considering the Annunciation analysis and thematic analysis, setting in a qualitative and quantitative. The survey results found that, through empirical and conceptual organization in view of Olson (1999) and Michels (1982), social participation, social control and monitoring used in this work, the barriers of ideological, social and economic interfere directly or indirectly in the inefficiency of the actions of the Board. Above all, are political issues that influence significantly in supervision of CS often so "silent" in the decisions and hence inefficiency in society participation in the Councils in their role that, despite being inherently does not work - the watchdog function. Therefore contribute to conceptual and methodological analysis of existing levels of enforcement in CS was the major challenge of this work, carried out by building the array of surveillance in order to change the situational context of the inefficiency of the Councils currently considering the diversities , divergences and convergences between the actors involved in the construction of Municipal Health Policy. The survey results reflect an unfavorable scenario for the effective supervision of the Board, when we refer to the results of that research centers: the CS does not fulfill its oversight role, there is no direct relationship between what is decided in plenary by the counselors and the services implemented in municipalities, and there are no priorities set out in the decision making process of the actions to be implemented by the CS. Thus, the CS level of supervision of the RMB is predominantly level 1, i.e. without supervision. In this sense, we say that the Health Councils, despite being an achievement of popular struggles for increased participation in governance, still hold a low level of supervision or even no oversight of municipal health policy, which can be considered a barriers to consolidation of SUS as the implementation strategy of the democratic state in the country. KEYWORDS: Board of Health. Social participation. Levels of supervision. Social Control Efficiency. Health policy.

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Residem ou no no municpio de atuao do CS........................................ 87

Grfico 2 - Grau de escolaridade dos conselheiros.......................................................... 88

Grfico 3 - Mdia salarial dos conselheiros..................................................................... 89

Grfico 4 - Gnero predominante entre os conselheiros.................................................. 90

Grfico 5 - Conselheiro mais participante por segmento................................................. 99

Grfico 6 - Conselheiro mais atuante por segmento........................................................ 100

Grfico 7 - Conselheiro menos atuante por segmento..................................................... 102

Grfico 8 - Opinio sobre o nmero de membros no CS................................................. 103

Grfico 9 - Nmero de conselheiros filiados a partidos polticos.................................... 104

Grfico 10 - Partido poltico predominante nos CS......................................................... 105

Grfico 11 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Belm.......................... 112

Grfico 12 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Marituba...................... 113

Grfico 13 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Benevides.................... 114

Grfico 14 - Controle dos gastos pblicos (Funo 1)..................................................... 115

Grfico 15 - Deliberao sobre as aes do Conselho (Funo 2).................................. 116

Grfico 16- Denncias de irregularidades nos servios (Funo 3)................................ 117

Grfico 17 - Divulgao das aes do CS (Funo 4)..................................................... 117

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AIS - Aes Integradas de Sade CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CONSUL - Conselho de Sade da Regio Sul de Londrina CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade CES - Conselho Estadual de Sade CIB - Comisso Intergestora Bipartite CIT - Comisso Intergestora Tripartite CMAPEN - Coordenadoria Municipal de Promoo dos Direitos das Pessoas com Deficincia CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade CNRS - Comisso Nacional da Reforma Sanitria CNS - Conselho Nacional de Sade CRS - Centro Regional de Sade CS - Conselhos de Sade DATASUS - Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade FUNDEF - Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao FNS - Fundo Nacional de Sade GPAB - Gesto Plena da Ateno Bsica GPSM - Gesto Plena do Sistema Municipalizado IBAM - Instituto Brasileiro de Administrao Municipal IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada NOB - Norma Operacional Bsica NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade OP - Oramento Participativo PAB - Piso Assistencial Bsico ou Piso de Ateno Bsica PACS - Programa Agente Comunitrio de Sade PIASS - Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste PSF - Programa Sade da Famlia PT - Partido dos Trabalhadores RMB - Regio Metropolitana de Belm SBPC - Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia SESPA - Secretaria Estadual de Sade do Par SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade

SUMRIO

1 INTRODUO........................................................................................................... 14 2 SADE E POLTICAS PBLICAS....................................................................... 18

2.1 A DISCUSSO ACADMICA SOBRE OS CONSELHOS DE SADE NO MBITO DAS POLTICAS PBLICAS...................................................................... 21

2.2 O REFLEXO DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E DA DESCENTRALIZAO NA POLTICA DE SADE.................................................. 27

2.3 A CRIAO DA NORMA OPERACIONAL BSICA E DA NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE COMO A NOVA RELAO DE TRANSFERNCIAS ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO......................................

30

3 A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DO SUS ........................................................................................

32

3.1 O SURGIMENTO DOS CONSELHOS NO BRASIL: SOB O ENFOQUE DA PARTICIPAO E DA EFICINCIA........................................................................

32 3.2 A PARTICIPAO PRESSUPOSTO AO CONSELHO DE SADE: PERODO DE 1970 A 1980 ............................................................................................................. 35

3.3 OS ESPAOS PARTICIPATIVOS E OS CONSELHOS DE SADE NA DCADA DE 1990........................................................................................................

37 3.4 A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 E OS NOVOS RUMOS DA POLTICA DE SADE..................................................................................................

40 4 A PERSPECTIVA TERICA DO OBJETO DE ESTUDO: OS CONCEITOS DE ORGANIZAO, PARTICIPAO, FISCALIZAO E CONTROLE SOCIAL......................................................................................................................

45

4.1 A ORGANIZAO DOS CONSELHOS DE SADE: UMA PERSPECTIVA TERICA A PARTIR DE MICHELS E OLSON....................................................

45

4.1.1 A organizao como mecanismo de participao democracia...................... 45 4.1.2 A organizao e o princpio da ao coletiva.................................................. 50 4.2 AS DIVERSAS CONCEPES DA PARTICIPAO NO BRASIL.................... 57 4.2.1 A participao social e a conquista de direitos da sociedade civil nos anos 90 65 4.3 OS CONCEITOS DE CONTROLE E PARTICIPAO SOCIAL E SUA RELAO NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE..................................

67

5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS DA PESQUISA ............................. 72

5.1 UNIVERSO DA PESQUISA.................................................................................. 72

5.2 INSTRUMENTOS, MTODOS E TCNICAS.................................................... 74

6 A REGIO METROPOLITANA DE BELM: UM ESTUDO DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE................................................................ 78

6.1 CARACTERIZAO DOS CONSELHOS DE SADE: SUAS ATRIBUIES GERAIS NAS ESFERAS GOVERNAMENTAIS........................................................

79 6.2 PERFIL SOCIOECONMICO DOS CONSELHEIROS E O SEU PAPEL FISCALIZADOR DENTRO DO PROCESSO DECISRIO DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE...........................................................................................

86

6.3 O CONSELHO MUNICIPAL DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM E A FISCALIZAO COMO TAREFA..................................................

91

7 A INEFICINCIA DA PARTICIPAO NA FISCALIZAO DAS POLTICAS PBLICAS NOS CONSELHOS DE SADE...................................

96

7.1 O PERFIL DOS CONSELHEIROS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA...................................................................................................

98 7.2 A ANLISE DO PAPEL FISCALIZADOR DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM ......................................

105 7.3 A ANLISE DAS FUNES DE FISCALIZAO DOS CONSELHOS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM.............................................

111

7.3.1 A anlise comparativa das funes de fiscalizao entre os Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm.................................................................

114 8 CONCLUSO ....................................................................................................... 119 REFERNCIAS.......................................................................................................... 129 APNDICES.................................................................................................................. 135

14

1 INTRODUO

O direito sade como poltica pblica dentro do trip da seguridade social foi

legitimado com a implementao da Constituio Federal de 1988 (CF/88), representando um

marco seguridade social em todas as suas dimenses. Nesse contexto, emerge um novo

quadro no Brasil da poltica de sade pblica, juntamente com o processo de incorporao de

seus princpios ideolgicos, doutrinrios e organizacionais, pautados na participao

democrtica.

A Carta Magna, resultado de um processo de conquista das lutas populares junto

reforma sanitria, assegurou no seu pargrafo 198 o acesso universal e a equidade aos

servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade no pas, integrando uma rede

regionalizada e hierarquizada de aes e servios pblicos, tendo como diretrizes a

descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade, criando assim, as

diretrizes bsicas para o surgimento do Sistema nico de Sade (SUS), concretizado nos anos

de 1990, com a promulgao da Lei 8.080.

A nova configurao da gesto envolveu dimenses polticas, sociais e culturais, e sua

efetivao pressups o dilogo, a negociao e a pactuao entre os atores envolvidos no

processo decisrio. Com isso, tornou-se necessria a criao e o funcionamento regular dos

Conselhos de Sade (CS), paritrios e deliberativos, como mecanismo de participao e

controle social.

Os CS, no cerne do debate em pauta, tornaram-se, assim, uma instncia privilegiada de

participao da sociedade civil organizada definida em Lei Federal n 8.142/90, atuando na

formulao de estratgias, deliberao, acompanhamento, avaliao e fiscalizao do controle

da execuo das polticas de sade. Assim, os segmentos escolhidos para compor os CS tm

por finalidade representar a sociedade como um todo, visando melhoria do SUS, tanto

qualitativa quanto quantitativamente (BRASIL, 2006).

Dentre as diversas competncias dos Conselhos Municipais de Sade, ainda h uma

lacuna na funo fiscalizao dos CS, o que exige um melhor entendimento desse processo.

Sendo assim, o presente trabalho apresenta um estudo acerca da funo fiscalizadora

dos Conselhos Municipais de Sade da Regio Metropolitana de Belm, sendo pesquisados os

municpios de Belm, Marituba e Benevides1.

1 Os municpios que compem a Regio Metropolitana de Belm so Belm, Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa Brbara do Par. No entanto, a pesquisa foi delimitada nos municpios de Belm, Marituba e Benevides,

15

Definimos como questo central de pesquisa: qual o nvel de fiscalizao dos

Conselhos de Sade nas aes de sade dos municpios da Regio Metropolitana de Belm?

O objetivo geral definido neste trabalho foi identificar como os Conselhos de Sade da

Regio Metropolitana de Belm atuam na fiscalizao das aes do SUS.

Desse modo, os procedimentos metodolgicos utilizados nesta pesquisa se deram em

dois momentos: primeiro com o levantamento bibliogrfico e documental, utilizando os dados

primrios e secundrios, com o intuito de subsidiar a anlise de discurso e de contedo,

considerando que a pesquisa quantitativa e qualitativa; em seguida, utilizamos como

instrumento a entrevista, a observao, para o levantamento de campo. A categorizao das

respostas das entrevistas foi realizada no sentido de sistematizar os dados qualitativos

levantados no decorrer da entrevista, a partir das vinte e seis perguntas definidas no

questionrio de entrevista aplicado aos conselheiros de sade dos municpios pesquisados.

As tcnicas de pesquisa foram utilizadas de forma combinada, para se chegar ao objeto

de pesquisa, sendo: as tcnicas de coleta de dados, o registro de dados e a anlise e

interpretao de dados.

Para medir os nveis de fiscalizao de cada CS, construmos uma matriz de anlise da

fiscalizao correspondendo a trs nveis: nvel 1 sem fiscalizao; nvel 2 fiscalizao

instrumental/ formal; e nvel 3 fiscalizao efetiva. Dessa forma, utilizamos como

parmetro os trs nveis de fiscalizao distribudos em quatro funes da fiscalizao dos CS

nas aes de sade: Funo 1 - Controle dos gastos pblicos; Funo 2 - Deliberao sobre

aes do CS; Funo 3 - Denncias de irregularidades nos servios; Funo 4 - Divulgao

das aes do CS.

Por meio da matriz de anlise da fiscalizao, foram produzidos grficos com as

informaes dos nveis de fiscalizao de cada Conselho pesquisado: Funes de fiscalizao

do Conselho de Belm; Funes de fiscalizao do Conselho de Marituba; e Funes de

fiscalizao do Conselho de Benevides.

Os Conselhos, perante a Lei 8.142 de 1990, tm a garantia de participar do processo de

construo da poltica de sade, desde sua formulao, negociao, at sua implementao.

Embora os Conselhos estejam legitimados para participar nas trs esferas de governo da

formulao da poltica de sade, como garantia de controle social, de fato a sua participao

na funo fiscalizadora das aes de sade no funciona.

devido os Conselhos de sade dos municpios de Ananindeua e de Santa Brbara no autorizarem a pesquisa nos respectivos Conselhos de Sade.

16

Portanto, este trabalho foi motivado no somente por uma reflexo realidade dos CS

posta na relao entre Estado e sociedade ou uma inquietao terica sobre os Conselhos no

Brasil, mas, sobretudo, buscou-se demonstrar como os Conselhos de Sade da Regio

Metropolitana de Belm atuam na fiscalizao das aes do SUS.

Neste sentido, este trabalho se destaca como diferencial dos demais, por tratar

explicitamente de uma problemtica que, apesar de ser inerente aos Conselhos de Sade, at o

presente momento no foi abordada na academia, que acerca de sua funo fiscalizadora.

Os captulos definidos no presente trabalho foram construdos e organizados como

segue.

No captulo intitulado Sade e polticas pblicas, discute-se a respeito da poltica de

sade, contextualizando desde a reforma sanitria at a insero de novas relaes de

transferncias entre as esferas de Governo, a partir da criao da Norma Operacional Bsica

(NOB) e da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS).

Em seguida, o captulo intitulado A participao dos Conselhos de Sade da Poltica

do SUS explicou o surgimento dos Conselhos no Brasil, do perodo de 1970 at os dias

atuais, para compreender o funcionamento da fiscalizao como tarefa.

No captulo A perspectiva terica do objeto de estudo: Os conceitos de organizao,

participao, fiscalizao e controle social, se discutiram os conceitos utilizados para anlise

da relao emprica e terica do objeto estudado, considrando estes como essenciais para a

compreenso do objeto estudado.

O captulo Procedimentos metodolgicos da pesquisa apresentou a metodologia

utilizada na presente pesquisa, bem como seus instrumentos e tcnicas metodolgicas,

entendendo tais procedimentos e tcnicas mais adequados para responder aos

questionamentos do objeto estudado.

Dando prosseguimento discusso, o capitulo 5 A Regio Metropolitana de Belm:

um estudo dos Conselhos Municipais de Sade identificou a forma de atuao (ou no

atuao) do objeto de estudo, e em que medida ocorreu a participao dos Conselhos na

fiscalizao das aes de sade municipal. Com isso, se definiu o perfil dos conselheiros dos

municpios da Regio Metropolitana de Belm.

Por fim, no captulo final intitulado A ineficincia da participao na fiscalizao das

polticas pblicas nos Conselhos de Sade apresentou a matriz da fiscalizao, criada para

medir o nvel de fiscalizao dos Conselhos, classificados em: Sem Fiscalizao (Nvel 1);

Fiscalizao Instrumental/Formal (Nvel 2); Fiscalizao Efetiva (Nvel 3).

17

No entanto, importante destacarmos que este trabalho no esgota a discusso acerca

da funo fiscalizadora dos Conselhos de Sade, mas, sobretudo inicia uma reflexo para a

eficincia dos CS diante da realidade complexa e dinmica da sociedade atual e de gesto da

poltica do SUS, e concomitantemente refletir sobre o avano da participao da sociedade

civil, como estratgia de ampliao da sociedade democrtica na garantia de direitos.

18

2 SADE E POLTICAS PBLICAS

As definies de polticas pblicas, mesmo as minimalistas, nos remetem a pensar

como lcus dos embates, os governos. Apesar de ser um campo multidisciplinar, as definies

de polticas pblicas assumem, em geral, uma viso holstica do tema, e que indivduos,

instituies, ideologias e interesses so considerados, mesmo com as diferenas sobre a

importncia relativa desses fatores (SOUZA, 2007).

Os conceitos formulados de polticas pblicas esto, em sua maioria, relacionados com

o enfoque no Estado como agente central de sua promoo, ou seja, as definies de polticas

pblicas esto atreladas s aes de governo (GONALVES, 2006). possvel afirmar ser

um desafio desenh-las no Brasil, pois inmeros motivos histricos levam tais polticas para

um caminho contrrio aos interesses da maioria da populao. Desta maneira, podemos

afirmar que, do ponto de vista terico-conceitual, a poltica pblica e a poltica social esto

relacionadas ao campo multidisciplinar, focalizando principalmente a natureza e processos em

suas anlises (SOUZA, 2006).

Um momento crucial de modificaes no formato da poltica pblica surgiu com a

influncia do chamado gerencialismo pblico e da poltica fiscal restritiva de gasto, que foi

adotada por diversos governos e voltada eficincia e racionalidade das polticas pblicas,

sendo a partir de ento o foco principal de toda poltica pblica. Ainda so restritos os estudos

empricos acerca deste novo formato (SOUZA, 2007).

importante destacarmos que a poltica pblica gerada por problemas que afetam os

indivduos ou grupos. Para se transformar numa questo social e integrar a agenda pblica,

necessrio ser reconhecida pela sociedade, ter possibilidade de ao e ser legtima. Para tanto,

os atores sociais envolvidos iro possibilitar, reforar, ou no, a implementao de

determinada questo social. A partir da influncia do gerencialismo pblico nas polticas

pblicas, diversos pases adotaram polticas de carter participativo, sendo no Brasil criados

diversos conselhos comunitrios voltados a polticas sociais, oramento participativo, fruns

decisrios, dentre outros mecanismos de participao da sociedade, para aumentar a eficincia

na formulao e acompanhamento das polticas pblicas (SOUZA, 2007).

Uma das mais conhecidas tipologias sobre poltica pblica foi produzida por Theodor

Lowi, a qual define que a poltica pblica faz a poltica e assim afirmava que cada tipo de

poltica pblica encontrar diferentes formas de apoio e de rejeio, e que disputas por suas

decises passam tambm por arenas diferenciadas. Sendo assim, o autor definiu quatro

19

formatos poltica pblica: polticas distributivas; polticas regulatrias; polticas

redistributivas e polticas constitutivas (SOUZA, 2006).

Outros autores importantes, como Laswell e Simon, consideram os aspectos racionais

como essenciais. Desta forma, necessrio que as polticas incorporem outros elementos no

processo de formulao e anlise, que influenciem nos seus resultados e efeitos, interagindo

com a economia, Estado, poltica e sociedade, bem como outras disciplinas, sendo, desta

forma, um campo multidisciplinar. Portanto, apesar de no haver um conceito definido de

poltica pblica, ainda predomina a definio baseada no conceito de Laswell, de que no

momento de decises e anlises, as polticas pblicas devem responder a questes como quem

ganha o qu, por que, e que diferena isso faz (SOUZA, 2006; SOUZA, 2007).

As mudanas, normas e rotinas dentro de uma organizao so feitas de forma lenta, e

as chamadas mudanas nunca so completamente novas dentro de uma instituio, pois a

cultura dos indivduos inseridos no processo permanece, ao longo do tempo, na estrutura da

sociedade. Portanto, apesar de os defensores do governo afirmarem que a eficincia uma das

questes centrais, a maioria destes age de forma contrria ao discurso defendido. Um dos

motivos pode ser o fato de qualquer ao social do Estado ter um custo, pois mesmo que a

princpio sejam financiadas por impostos, e assim entendidas como gratuitas, o desafio de

tornar o Estado mais eficiente e menos dispendioso muito grande (FARIAS FILHO, 2005). O que os governos vm fazendo nas ltimas dcadas buscar esse modelo ideal de Estado e com isso melhorar sua relao com os agentes econmicos e sociais e as influncias sofridas obedecem a uma dinmica do capitalismo enquanto modo social de produo e de articulao das partes inseridas no processo [...] (FARIAS FILHO, 2005, p.35).

Desta forma, podemos compreender que a construo de uma poltica pblica envolve

diversos atores, divergentes interesses, inmeras articulaes e negociaes, para que esta seja

inserida na agenda de governo. Portanto, uma poltica pblica se organiza e se estrutura

baseada em interesses sociais organizados e recursos tambm geridos socialmente (SILVA;

2001). Baumgartner e Jones apud Capella (2007) chamam de policy image as ideias que

sustentam os arranjos institucionais, em que interpretam que a construo do consenso em

uma poltica, isto , a policy image um elemento preliminar dentro da luta poltica.

Entretanto, no h controle sobre os impactos das imagens criadas e nem das possveis

solues apontadas aos problemas. Na maioria das vezes, as decises realizadas em

subsistemas so decididas por um grupo pequeno de participantes que compartilham de um

20

interesse convergente, criando assim um monoplio de polticas e, desta forma, restringem a

participao de novos atores e aceitao de novas ideias (CAPELLA, 2007).

O processo de produo das polticas pblicas constitudo de variveis momentos,

partindo primeiramente do surgimento de uma questo, posteriormente, a insero desta

questo na agenda de governo, para depois buscar a soluo para o problema, escolher

alternativas de ao e deciso final e, por ltimo, a implementao da poltica formulada, o

monitoramento e a avaliao de sua execuo (LABRA, 2010; SILVA, 2001). Muitas

definies de poltica pblica destacam seu foco analtico na soluo dos problemas e, com

isso, acabam deixando para segundo plano a essncia das polticas pblicas, que o debate e

cooperao entre ideias e interesses que possam existir entre os governos e grupos sociais,

pois as polticas pblicas so inerentes economia e sociedade, necessitando, desta forma,

explicar as inter-relaes entre Estado, economia, poltica e sociedade (SOUZA, 2006).

Dentro desse quadro situacional, sendo o Estado, por meio do governo, produtor por

excelncia de polticas pblicas (SOUZA, 2007), importante esclarecermos de que Estado

estamos falando, para entendermos o processo de insero da Poltica de sade como direito

neste contexto, a partir da Constituio Federal de 1988, posteriormente com a criao do

SUS, em que se configura um novo desenho da poltica em questo e um novo

direcionamento do Estado.

Neste sentido, os Conselhos de Sade, a partir da Constituio Federal de 1988,

tornam-se atores principais do processo de planejamento, gesto e execuo na avaliao das

aes de sade do SUS, dentro da agenda governamental. Entretanto, fatores de distinta

ordem interna e externa condicionam de maneira direta ou indireta o seu desempenho como

funo fiscalizadora da poltica de sade. Apesar de existir hoje a garantia de participao de

outros segmentos, alm do Governo na formulao das polticas pblicas, no existe

comprovao emprica que assegure a participao de outros atores nas decises do Governo

de forma efetiva (SOUZA, 2007).

A produo de polticas pblicas um processo conflituoso, incerto, ou seja,

extremamente complexo, por envolver divergentes fases que se modificam ou no,

dependendo do nmero de atores envolvidos, de seus interesses, negociaes e consensos. Em qual ponto do intrincado circuito se localizam os CS? Decerto, impossvel determinar, porque, como se disse, os colegiados fazem parte de uma extensa engrenagem cujo nmero de elos indefinido, alem de mutveis segundo as circunstncias polticas (LABRA, 2010, p.100).

21

Dessa maneira, o prximo tpico se prope discutir os Conselhos de Sade, na

perspectiva das polticas pblicas, com o intuito de demonstrar os caminhos trilhados acerca

dos Conselhos e como vm se configurando no processo de construo, implementao e

fiscalizao da poltica de sade.

2.1 A DISCUSSO ACADMICA SOBRE OS CONSELHOS DE SADE NO MBITO DAS POLTICAS PBLICAS

O estado da arte foi construdo neste trabalho, primeiro com o intuito de sistematizar,

contextualizar e situar o objeto estudado e entender mais especificamente a discusso acerca

dos Conselhos de Sade, no mbito da poltica de sade; segundo para situar o leitor no

debate acadmico acerca do objeto, no no sentido de esgotar a reviso da literatura

produzida, mas rever as principais discusses e ideias elencadas sobre o tema estudado, por

conter inmeras interpretaes e entendimentos controversos.

Com isso, destacar o que vem sendo produzido no mbito acadmico a respeito do

tema o diferencial deste trabalho. A princpio, a vasta produo cientfica sobre a

participao dos Conselhos leva a afirmaes de muitos autores, como um tema obsoleto. No

entanto, constatamos a carncia da discusso, sobretudo sobre a participao dos Conselhos

na sua funo fiscalizadora das aes de sade no municpio, o que justifica a importncia da

pesquisa sobre o objeto de estudo.

O debate sobre os conselhos ainda encontra-se em duas vertentes: na discusso de

forma geral ou abstrata, em que estes so tratados no plano terico e reflexes polticas gerais;

ou no plano singular ou concreto, em que predominam as experincias localizadas e

direcionadas a ambientes sociais e polticos particulares (CARVALHO, 1995). Portanto, h

uma carncia de abordagens que focalizem os conselhos na sua empiria e particularidades, e

concomitantemente considere seu carter geral e nacional. Dessa forma, o objetivo do

trabalho de Carvalho (1995) vem contribuir com o estudo dos conselhos em seu sentido

concreto, para uma anlise mais geral de seu arcabouo jurdico-institucional e poltico do

setor da sade no Brasil, mesmo considerando a heterogeneidade entre os conselhos e seus

diferentes nveis de governo.

Outro estudo sobre os Conselhos Municipais e polticas sociais foi implementado pela

Secretaria Executiva do Programa Comunidade Solidria, juntamente com o Instituto

Brasileiro de Administrao Municipal (IBAM) e Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada

(IPEA) e tem como objetivo estudar, tanto no plano terico como a partir de anlise de

22

experincias concretas, aspectos a respeito da atuao dos Conselhos municipais, as

expectativas criadas, o efetivo papel, prticas concretas, os desafios e obstculos que

enfrentam diante do processo de institucionalizao, do seu desempenho como instrumento de

poltica pblica. As experincias empricas realizadas em trs municpios selecionados de

So Paulo, corroboraram no sentido de tentar compreender o papel dessas instncias para a

democratizao da gesto municipal e contribuir para a visibilidade e fortalecimento das

polticas municipais. O trabalho tambm visa fortalecer o debate e reflexes sobre os

Conselhos, no intuito de identificar questes que possam orientar uma nova concepo de

Conselhos (NORONHA, 1997).

No geral a produo acadmica sobre as anlises a respeito dos Conselhos tem se

limitado a estudos de caso, sobre as experincias dos Conselhos em nvel local e em

determinado Conselho setorial, o que dificulta uma anlise de cunho nacional, por no termos

um panorama mais abrangente dessas instncias que permita uma avaliao sistemtica do seu

funcionamento como instncia poltica e das consequncias geradas na administrao

municipal (SANTOS JNIOR et al, 2004; LABRA, 2005; FERRAZ, 2006).

Os Conselhos de Sade so apresentados por Labra (2005) a partir de duas

perspectivas: da esfera pblica mais ampla e do funcionamento dos mesmos, ou seja, aborda

sobre os Conselhos de Sade analisando as dimenses macro e micro do processo de

participao, pois afirma que na prtica estes Conselhos convivem com graves problemas de

funcionamento que interferem na sua legitimidade e eficcia.

O trabalho de Fuks et al. (2004) se prope a avaliar o funcionamento de alguns dos

Conselhos gestores da cidade de Curitiba, sendo o Conselho Municipal de Sade, o Conselho

Municipal de Assistncia Social e o Conselho Municipal da Criana e do Adolescente, a fim

de identificar os diferentes recursos existentes entre seus conselheiros e como esses recursos

influenciam nas decises dentro de cada Conselho. Afirma ser importante analis-los, devido

sua expressiva contribuio no processo democrtico recente no Brasil, para poder

compreender essa nova institucionalidade que se desenvolveu no pas, a partir de 1988. Em

vista disso, afirma que os Conselheiros dispem de trs recursos: recursos de natureza

individual, recursos subjetivos e recursos organizacionais e constata as desigualdades

existentes entre os conselheiros e seus diversos segmentos. Com isso, o objetivo seria avaliar

em que medida o carter participativo dessas instituies efetivo, comparando a legislao

especfica (FUKS et al., 2004; FUKS, 2004; PERISSINOTTO, 2004; SOUZA, 2004a).

No estudo de Colin (2004), realizada uma anlise sobre o processo histrico,

constituio e funcionamento do Conselho Estadual de Assistncia Social, partindo dos

23

dilemas entre o que legal e o que real dentro da formao deste Conselho e o que isto

representou no momento de sua implantao. Destaca tambm as potencialidades existentes

neste Conselho, frente s prticas e posturas clientelistas identificadas na histria da

assistncia social.

Os estudos sobre os Conselhos como espaos de participao direta, analisados a partir

da perspectiva da reforma do Estado e da institucionalizao da participao, tm sido

modelos frequentemente utilizados, devido s experincias sobre a participao na

comunidade, com a proliferao de Conselhos no pas, o que proporcionou a participao nos

moldes da democracia representativa, o que no reconhecido principalmente pelos atores

governamentais, da legitimidade da representao dos usurios (FERRAZ, 2006).

Santos (2002) faz uma avaliao do modelo de participao institucional instaurado

nos municpios brasileiros aps a Constituio de 1988, considerando aspectos como, a

efetivao e difuso na rede de municpios, analisando as condies de garantia participao

social e representao autnoma dos atores sociais nos conselhos, bem como: o mbito

jurdico-formal; o grau de representatividade social dos atores e a qualidade no exerccio das

suas atribuies; e seus impactos no processo de tomada de deciso das polticas pblicas.

Com isso, seu objetivo central verificar se os conselhos tm se desenvolvido na perspectiva

da participao ampliada2, o que esta institucionalidade acarretou aos movimentos sociais,

pois entende que esta no pode ser resumida ao aparato jurdico-formal, mas, contudo criar

instrumentos e mecanismos que garantam a gesto colegiada, e dar condies para que

diversos grupos de interesse exeram a participao. Com isso, se propem compreender

como se d a existncia de autonomia na escolha das organizaes, o repasse de informaes,

os mecanismos de acompanhamento, a publicizao e o acesso capacitao.

Outra dimenso estudada a partir das instituies participativas o problema do

controle social nos Conselhos. Por conta disso, questiona-se de que maneira a prtica

fiscalizadora vem ocorrendo no Conselho Municipal de Sade, considerando os fatores

favorveis e desfavorveis para esta prtica. Sendo assim, questiona-se tambm como avaliar

o exerccio do controle social sobre a administrao pblica se no h instrumentos formais

de sano definidos pelo Conselho, caso a administrao pblica no cumpra as deliberaes

tomadas por esses Conselhos (FUKS et al., 2004).

2 Santos (2002) denomina participao ampliada como a capacidade dos grupos de interesse de influenciar direta ou indiretamente nas decises das macroprioridades, ou seja, o grau de interferncia na formulao, diretrizes e implementao de polticas pblicas.

24

O trabalho de Custdio et al. (2009) tem como objetivo avaliar o perfil dos

conselheiros municipais de sade de cinco municpios de pequeno porte do estado de So

Paulo, por meio de anlise de conhecimento de seus membros, e se prope a analisar a

participao destes no processo decisrio e nas aes concretas relacionadas gesto em

sade e o impacto do curso de capacitao. Souza (2004b) realiza um estudo comparativo

entre o Conselho estadual do Trabalho no Paran e no Rio Grande do Sul, apontando

semelhanas e diferenas entre eles.

Tonella (2004) tambm faz um estudo comparativo entre os conselhos gestores de

Maring: Conselho Municipal da Criana e do Adolescente; Conselho Municipal de

Assistncia Social; Conselho Municipal de Sade; Conselho do Trabalho e FUNDEF, a fim

de refletir acerca das condies histricas, polticas e sociais que levaram sua participao

na estruturao das polticas pblicas, a partir do perfil social, relao entre os Conselhos e a

administrao municipal, e a trajetria poltica dos conselheiros.

No estudo sobre o Conselho de Sade da Regio Sul de Londrina (CONSUL), Ribeiro

(2004) tem como objetivo estudar a cultura poltica dos Conselhos do CONSUL. Destaca essa

instituio como uma organizao popular criada para fiscalizar a poltica de sade

implementada nessa regio, e dessa forma, se diferencia dos demais conselhos, por ter sido

criado a partir da mobilizao popular direta e no por meio da exigncia da legislao

federal. Os dados sobre cultura poltica dos membros deste conselho demonstram que um

conceito especfico de democracia pode alterar nos resultados das polticas de maneira

expressiva.

Bidarra (2006) estabelece um debate entre o distanciamento da categoria terica do

espao pblico e as experincias de participao sociopoltica no mbito dos conselhos

gestores de polticas pblicas. O objetivo do trabalho refletir sobre as condies que

interpretam os conselhos, como espaos pblicos, avaliar sua qualidade poltica, suas

dificuldades para que analisem, com isso, suas condies concretas como instrumento de

construo para a democracia participativa no Brasil (BIDARRA, 2006).

No Estado do Par, podemos citar estudos sobre Conselhos, como o estudo de Arajo

e Castro (2007), que questionam sobre a realidade dos Conselhos da cidade de Belm e

analisam o nvel de arranjos democrticos criados pelo Estado e como estes tm convivido

com as tenses e conflitos na nova relao Estado-sociedade civil, e se este tipo de relao

tem contribudo, de fato, para a democratizao de polticas pblicas. Para isso, tomou como

referncia o perodo de 1997 a 2004, em que estava frente da gesto o Partido dos

25

Trabalhadores (PT), por afirmar que a gesto deste partido significou um novo cenrio para o

governo da cidade de Belm.

Outro estudo feito no Par define como objeto de estudo o Oramento Participativo

(OP) de Belm, enquanto instrumento de participao popular e analisa a temtica democracia

para identificar seus novos contedos e prticas, a partir do fim do sculo XX, por entender

esse momento como crucial para tal perspectiva, fazendo um contraponto entre democracia

participativa e democracia representativa, estudando os processos que tm contribudo para a

configurao da gesto democrtica. Portanto, seu estudo aponta para a construo de

possibilidades e perspectivas garantia da democracia participativa, principalmente por

afirmar a importncia de anlise das transformaes recentes na esfera local e repercusso do

seu papel na gesto municipal.

Por outro lado, foram encontrados estudos sobre o Conselho de Assistncia Social no

Par, como o estudo de Oliveira (2006), que trata da participao efetivada no Conselho

Municipal de Assistncia Social de Soure (Maraj), com o objetivo analisar como o processo

de participao social se configura em realidades locais, a fim de definir o tipo de participao

implantada neste Conselho, identificando suas limitaes para seu fortalecimento, enquanto

espao de negociao, deliberao e controle social. Este estudo traa um perfil dos

conselheiros da gesto de 2005, bem como analisa a instituio do referido Conselho. Aponta

como resultado a afirmativa de que o Conselho estudado no se constitui enquanto processo

de emancipao social, devido suas caractersticas predominantes da Regio do Maraj -

prticas tradicionais de gesto pblica, de um processo histrico de dominao e excluso

social e poltica.

O trabalho de Lobato (2005) utiliza o mtodo qualitativo, por meio de estudo de caso,

para analisar a representatividade nos conselhos paritrios, mais especificamente no Conselho

Estadual de Assistncia Social do Par, que defende a paridade como caracterstica central

neste Conselho, no qual a participao da sociedade civil torna-se instncia primordial no

processo decisrio.

Diversos trabalhos tomaram como objeto de estudo a Regio Metropolitana. O estudo

de Paracampo (2004) sobre os Conselhos Municipais da Regio Metropolitana de Belm tem

como objetivo apresentar um quadro terico-analtico do seu papel, como canais

institucionalizados da democracia poltica e como novos padres de gesto, pois entende que

estes so arranjos institucionais que permitem que sociedade civil delibere a respeito das

polticas pblicas, juntamente com o Estado. A partir disso, constri um perfil sociopoltico

26

dos Conselheiros desta Regio, destacando suas funes e sua efetividade nos processos

decisrios das polticas locais.

No trabalho de Abranches e Azevedo (2004), discute-se a participao nos Conselhos

Municipais de polticas setoriais e quais as questes mais gerais dessa experincia de

participao. Com isso, traa como objetivo central analisar se a experincia de participao

nos Conselhos Municipais da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) contribui

para a insero de novos atores sociais, com capacidade de interveno na implementao e

fiscalizao de polticas pblicas locais. Eles afirmam que do ponto de vista institucional, as

regies metropolitanas no Brasil enfrentam graves problemas com relao aos seus

mecanismos de gesto, sendo os Conselhos um dos canais de participao legalmente

constitudos para a consolidao da gesto democrtica em nvel local, pois entendem que a

esfera local tem mais condies para garantir a participao popular na gesto pblica e que a

responsabilidade deliberativa dos Conselhos contribui para o exerccio da democracia

participativa. No perfil dos conselheiros municipais da RMBH, so apresentadas sua trajetria

poltica, o funcionamento e dificuldades identificadas neste Conselho, e sua influncia no

processo de formulao das polticas pblicas.

Baptista et al. (2004) desenvolvem uma pesquisa com dez municpios selecionados da

Regio Metropolitana de Curitiba (RMC), dentre os vinte e seis que a compem. Os autores

selecionaram em seu trabalho quarenta e um Conselhos nas reas de educao, sade,

assistncia social, criana e adolescente e emprego. Neste trabalho, foi feito um exerccio de

comparar o perfil dos conselheiros municipais representantes da sociedade civil e os

representantes do poder pblico. Portanto, o objetivo central da pesquisa conhecer os atores

que atuam na arena poltica, onde so tomadas decises compartilhadas e coletivas,

identificando tambm em que medida a heterogeneidade se torna um entrave ou em outros

favorece a participao popular.

Outro trabalho sobre Regio Metropolitana o estudo de Ttora e Chaia (2004), no

qual lanam como problema de investigao as potencialidades democrticas dos conselhos

da Regio Metropolitana de So Paulo, ou seja, sua anlise baseada a partir do sentido dado

democracia, considerando os anos 90 o incio do surgimento dos Conselhos municipais,

como uma nova configurao e um canal de participao direta no Estado. Com isso, aponta

seus diversos sentidos realizando, assim, uma avaliao da experincia passada e suas

divergncias da gesto presentes no conselho. O estudo sobre os conselhos setoriais de

polticas pblicas da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro conclui que apesar das

fragilidades encontradas na sua prtica e lacunas em decorrncia da cultura poltica

27

predominante na maioria dos municpios, o conselho se configura como espao privilegiado

de participao social, em que demandas e interesses so negociados no processo de

formulao de polticas pblicas, configurando, com isso, uma nova interao governo-

sociedade. Pretende contribuir com sua anlise para que a dinmica de funcionamento dos

conselhos possibilite mudanas na relao governo e sociedade, contribuindo para a

ampliao da cidadania e da democracia, resgatando o debate em torno da institucionalizao

da participao social na gesto (SANTOS, 2002).

Outro estudo sobre Regio Metropolitana foi o trabalho de Bitoun e Lima (2004), que

definem em sua pesquisa emprica elementos da cultura cvica na Regio Metropolitana do

Recife (RMR), com os representantes dos conselhos municipais. Afirmam que a cultura cvica

presente nas aes dos indivduos contribui para o seu engajamento em esferas pblicas, por

meio de conselhos, contribuindo assim para a garantia da participao ampliada.

O debate sobre a descentralizao um dos pontos centrais da poltica de sade a ser

discutido. Por isso, no item a seguir, o discurso ser a respeito da Reforma Sanitria Brasileira

e seu reflexo na descentralizao da sade at chegarmos Constituio Federal de 1988,

considerando que foi um marco s conquistas na rea da sade.

2.2 O REFLEXO DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA NA POLTICA DE SADE

Uma das grandes inovaes do SUS junto reforma do Estado, segundo Oliveira

(2008), foi a instituio de arenas e espaos de construo e de operacionalizao da poltica

de sade, por meio da criao de conselhos de sade, nos trs nveis de governo, bem como

outros mecanismos, como conselhos gestores, comisses intergestoras, dentre outros.

Com isso, Arretche (2000) afirma que a reforma do SUS ao final dos anos 80 foi a

mais importante dentre as polticas sociais existentes, por reunir condies institucionais para

que fosse realizada uma reforma de fato, principalmente por seu contedo, natureza e

extenso das decises tomadas (ARRETCHE, 2000). A implementao desta reforma vem redesenhando o modelo de prestao de servios de sade, tal como este havia se configurado ao final dos anos 60, e - o que interessa aqui particularmente, vem redefinindo a distribuio das funes a serem desempenhadas por cada nvel de governo (ARRETCHE, 2000, p. 197).

Contudo, apesar de o SUS, at 1997, direcionar suas aes de sade pblica

municipalizao, como uma dimenso da descentralizao, no ocorria sua implementao de

fato.

28

Crtes (2009) afirma que o movimento sanitrio teve um papel decisivo, no apenas

na construo do SUS, mas tambm a forma como a participao seria incorporada no novo

desenho institucional do Sistema, como elemento essencial na poltica de sade, pois

inicialmente, a prestao de servios de sade era restrita ao setor privado.

Somente a partir de 1984, com o intuito de criar uma rede pblica de atendimento

integrado, seguindo um modelo regionalizado e hierarquizado, foram implantadas as Aes

Integradas de Sade (AIS), em que a prestao de servios foi ampliada ao setor pblico.

At o final dos anos 80, a poltica de sade seguia um modelo caracterizado por uma

poltica dual e seletiva, com processo decisrio centralizado e operacional (PAIM, 2008;

ARRETCHE, 2000). Neste perodo, foi possvel formular polticas que alm de fortalecerem

o servio pblico, considerassem apoio descentralizao gerencial, estmulo integrao das

aes de sade, incorporao de planejamento, abertura de canais de participao de diversos

atores da sociedade, dentre outros pressupostos (PAIM, 2008).

No ano de 1987 se criava o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia

Social (INAMPS), para fortalecer e ampliar a poltica de descentralizao e o controle social.

Paralelo ao trabalho da Constituinte, o INAMPS divulgou diversos folhetos, em um deles

trouxe o decreto presidencial dispondo sobre a criao do SUDS, disponibilizando mais

recurso financeiro para os Municpios e Estados.

A importncia da criao das Aes Integradas de Sade (AIS) e do Sistema

Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) se deu pelo fato de serem essenciais

construo de um novo entendimento da poltica de sade, como direito universal, igualitrio

e integral, relacionado com o processo de construo da reforma sanitria e da

descentralizao da poltica de sade, para posterior entendimento do perodo de formulao

da CF/88, sendo esta um marco na criao dos Conselhos de Sade. Desta forma, as AIS

carregavam em sua essncia uma concepo estratgica, e se afirmava que as mesmas

convergiam com as ideias do movimento de democratizao da sade, incentivo

participao popular, fortalecimento do princpio federativo, administrao descentralizada,

dentre outros requisitos (PAIM, 2008).

Neste sentido, a reforma sanitria foi um projeto poltico-cultural, relacionada a um

grande projeto nacional, que se unia com a reforma econmica, agraria, urbana e financeira do

pas iniciado e impulsionado pela sociedade civil, por meio dos movimentos sociais. Portanto,

o desafio naquele momento era fazer com que a participao de todos os interessados fosse

assegurada, para a garantia da defesa da melhoria dos servios de sade para a populao em

geral (PAIM, 2008).

29

Dessa forma, um novo pacto, com novos atores foi inserido, no qual importava

absolver uma conscincia do coletivo nas aes sade, denominada de conscincia

sanitria e no mais aes de forma isolada, criando-se, assim, a Comisso Nacional da

Reforma Sanitria (CNRS), em que no mesmo momento se teve a iniciativa de expandir as

AIS, transformando-as no SUDS, e mobilizar a populao e seus diversos atores sociais, em

torno da conscincia sanitria. Portanto, o SUDS foi um marco estratgico para as mudanas

nos servios de sade, como um avano reforma sanitria brasileira, por trazer embutido a

negao do sistema vigente e reafirmar as propostas da Reforma Sanitria Brasileira, com vis

dos princpios democrticos, no qual a reforma sanitria defendia trs bandeiras de luta3

(PAIM, 2008).

Entretanto, houve opinies adversas, em que reduziam seu entendimento a uma

dimenso administrativa: [...] As AIS e os SUDS, mesmo com suas reconhecidas limitaes

enquanto estratgias-ponte para o Sistema nico de Sade (SUS) representaram iniciativas

relevantes de inflexo nas polticas privatizantes do autoritarismo [...] (PAIM, 2008, p.137).

A implantao do seguro pblico de sade foi um marco para a nova diviso de

servios, e desde ento os provedores pblicos incorporaram os servios de ateno bsica e o

setor privado ficou responsvel pelos servios de mdia e alta complexidade. Esta estrutura

foi mantida at mesmo nas reformas, desencadeando nos anos 80 o processo de

universalizao de descentralizao da sade, como discusso necessria, destacando que tal

processo se desenvolveu de acordo com as normas definidas pelo Governo Federal

(ARRETCHE; MARQUES, 2007). Sendo assim, o funcionamento da descentralizao

dependia necessariamente de um novo arranjo federativo, com uma nova postura do governo

federal, de forma menos centralizada (CALSING, 1986).

A anlise da descentralizao da poltica de sade, segundo Arretche e Marques

(2007), deve ser desdobrada em duas dimenses: os servios bsicos de ateno sade e os

servios hospitalares, distino essa exigida pelo novo desenho institucional da poltica de

3 De acordo com Paim (2008), as trs bandeiras de luta da reforma sanitria eram: a) Tcnico-institucional (implementao do SUDS, incentivo ao planejamento, fortalecimento de canais de participao social, como conselhos de sade); b) Sociocomunitria (possibilidade de alianas entre os setores organizados da sociedade civil, para a consolidao das mudanas no setor sade, na mobilizao de setores engajados na luta pela democratizao da sade, bem como o engajamento dos que, na prtica institucional contribuam para a ampliao da participao popular no controle das aes do Estado, com mecanismos permanentes de planejamento democrtico, com a fiscalizao, acompanhamento e avaliao dos servios de sade); c) legislao parlamentar (atuando na Assembleia Nacional Constituinte e no Congresso Nacional, posteriormente com as instituintes estaduais e assembleias legislativas).

30

sade no Brasil, considerando que a estratgia de descentralizao carrega uma herana do

regime militar, e configurada e concentrada nas decises do governo federal.

Apesar da 8 CNS ter proposto um texto Constituio do SUS, tendo como

princpios a descentralizao, integrao, regionalizao, hierarquizao e universalizao dos

servios, sendo comandado pelo Ministrio da Sade (ARRETCHE, 2000), o tema s foi

debatido no 1 Congresso brasileiro de sade coletiva, em setembro do mesmo ano da referida

Conferncia, ocorrida em 1986, o que culminou para a construo da proposta constituinte,

definida em 1988, como veremos posteriormente de forma mais detalhadamente no captulo

trs deste trabalho. No tpico a seguir, trataremos especificamente como o SUS vem se

efetivando, a partir da criao da Norma Operacional Bsica (NOB) e da Norma Operacional

da Assistncia Sade (NOAS), no que diz respeito s suas leis, normas e transferncias de

recursos entre as esferas de governo.

2.3 A CRIAO DA NORMA OPERACIONAL BSICA E DA NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE COMO A NOVA RELAO DE TRANSFERNCIAS ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO

A iniciativa de formulao das Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de

Sade (NOB/SUS) do ano de 1991, de 1993 e de 1996 e das Normas Operacionais da

Assistncia Sade (NOAS/SUS) de 2001 e de 2002 surgiu conjuntamente ao processo de

incentivo descentralizao da sade (OLIVEIRA, 2008), pois essas tm sido utilizadas

como instrumento inovador e fundamental para a regulao do processo de descentralizao e

repasse de recursos aos municpios.

A NOB/SUS/1991 trouxe no processo de descentralizao modificaes nos servios

pblicos de sade, sendo uma delas a relao direta entre o Ministrio da Sade e as

Secretarias Municipais de Sade, por meio de convnios de municipalizao, definindo por

meio da Lei n 8142/90, os critrios de acesso aos recursos federais, sendo um desses critrios

a criao de fundos e conselhos municipais de sade.

A NOB/SUS/1993 definiu como objetivo a reformulao do modelo assistencial, por

meio da descentralizao, de forma mais intensa do que na NOB/91, sendo esta centrada na

assistncia mdico-hospitalar individual, assistemtica e fragmentada. Sendo assim, a

NOB/93 incorporou um modelo centrado na assistncia integral, universalizada e equnime,

regionalizada e hierarquizada, fortalecendo as prticas sanitrias em todas as esferas e em

todos os nveis do sistema em questo, mantendo vigente o modelo de gesto bsica, no qual

os municpios vo se adaptando municipalizao.

31

Dessa forma, de acordo com a NOB/93, a descentralizao regulamentada no intuito

de redistribuir o poder entre as esferas de governo, configurando novas relaes e

competncias administrativas e institucionais, almejando, com isso, o fortalecimento do

controle social, por meio da criao de novas arenas de pactuao, como a Comisso

Intergestora Bipartite (CIB) a nvel Estadual e a Comisso Intergestora Tripartite (CIT) em

nvel Federal.

Com a NOB/96, o processo de responsabilidade entre as esferas de Governo foi

reorganizado e simplificado, estabelecendo apenas condies de habilitao dos municpios,

sendo definido em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema

Municipalizado (GPSM). Outra caracterstica a reorientao do modelo assistencial, com a

formulao de demais mecanismos de financiamento, dentre eles a normatizao dos

consrcios, possibilitando o processo de regionalizao entre gestores estaduais e municipais,

por meio da criao do Programa Agente Comunitrio de Sade e Programa Sade da famlia

(PACS/PSF), o Piso Assistencial Bsico ou Piso de Ateno Bsica (PAB) ou PAB fixo etc.

Estes pisos, de certa forma, padronizaram o modelo de ateno do SUS, e o processo de

municipalizao foi intensificado a partir desta NOB.

Por outro lado, todo o incentivo dado gesto municipal fez com que os Estados

ficassem sem um papel definido. As NOAS 2001 e 2002 surgiram com o intuito de resgatar o

Estado, como instncia essencial para a definio e implementao da poltica de sade.

Portanto, o processo de descentralizao est diretamente ligado ao campo da eficincia da

gesto pblica, por isso as reformas estatais. Entretanto, preciso que esse processo histrico

articule o governo central, elites locais e regionais, e que as elites de diferentes instncias se

integrem (ou no) no interior das instituies polticas, explicando a natureza das reformas

descentralizadoras ocorridas e o discurso poltico que lhes serve de sustentao. Desta forma,

as medidas descentralizadoras ocorridas no Brasil, a partir da dcada de 1980, foram pontuais,

sendo na verdade, resultado da disputa de poder por parte de elites polticas de mbito local

(ARRETCHE, 1996).

No captulo a seguir, faremos uma apresentao do surgimento dos conselhos no

Brasil, desde a dcada 70 at a dcada de 90, considerando a Constituio Federal de 1988

como um momento crucial para a consolidao de um novo entendimento da poltica de

sade, tornando a participao e a descentralizao uma das diretrizes predominantes na

gesto atual do SUS.

32

3 A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DO SUS

3.1 O SURGIMENTO DOS CONSELHOS NO BRASIL: SOB O ENFOQUE DA PARTICIPAO E DA EFICINCIA

A disseminao dos Conselhos Municipais na sociedade brasileira, como nova arena

poltico-administrativa, constitui-se como instrumento estratgico de democratizao,

eficincia4 e efetividade s polticas. Sua criao est estritamente ligada ao movimento

sanitarista e rea da sade, com o advento da VIII Conferencia Nacional de Sade, em 1986,

garantindo a participao da sociedade civil nesta Conferncia pela primeira vez, para

posteriormente ser adicionada ao texto constitucional, como princpio da participao da

sociedade civil na gesto das polticas pblicas (STEINBRENNER, 2006).

A respeito do princpio da eficincia, no ordenamento jurdico, um princpio

norteador da atuao da administrao pblica. Entretanto, o termo eficincia j era

reconhecido como condio para a realizao do interesse pblico, embora no com o

destaque que dado atualmente, a partir da mudana de propsitos do Estado (OLIVEIRA,

2005).

Anterior mudana institucional, a eficincia era entendida sobre um Estado com

papel empreendedor, ou seja, de um Estado empresarial, onde se destacava o controle dos atos

do administrador na eficincia da prestao de servio pblico. Este papel foi substitudo por

um Estado gerencial, que relaciona seu conceito de eficincia com o da organizao privada,

isto , busca resultados positivos com o menor custo possvel. A administrao considerada

eficiente medida que obtm sucesso na satisfao das necessidades da sociedade

(OLIVEIRA, 2005, p. 32).

Carvalho (1995) afirma que a existncia de rgos colegiados setoriais vinculados ao

executivo no um fenmeno novo no campo das polticas pblicas do Brasil, menos ainda

exclusivo da rea da sade. Assim, ao longo da histria da administrao pblica brasileira,

estes organismos, geralmente denominados de Conselhos, vm compondo a gesto pblica.

O surgimento embrionrio dos Conselhos deu-se aps a Revoluo Francesa, na qual

os espaos de garantia da poltica, isto , da liberdade se multiplicavam. A Comuna de Paris

foi um incentivo inicial, quando sua configurao assumiu posteriormente um carter

4 De acordo com Silva (2001), o conceito de eficincia entendido como a relao entre os custos despendidos e os resultados a serem atingidos, ou seja, focaliza sua ao na anlise de processo, tendo como preocupao central os resultados e impactos atingidos a quem de direito receb-los.

33

autnomo de atividade poltica, deixando de eleger delegados para a Assembleia Nacional,

para constituir o Conselho Revolucionrio Municipal. No mesmo momento, as sociedades

populares se organizaram com o objetivo de discusso poltica (TTORA; CHAIA, 2004).

A existncia dos Conselhos identificada em dois momentos: o primeiro surgido

anterior a 1964, no mbito do setor populista, em que os conselhos eram mistos, sendo

composto por sindicalistas, patres e burocratas, no qual era feito o acerto entre seus

interesses; o segundo exemplo surgiu ps 1964, caracterstico do regime autoritrio,

destacando-se a criao de diversos conselhos intragovernamentais. Contudo, os Conselhos de

Sade na atualidade esto incumbidos do papel de definir os rumos das polticas pblicas, por

apresentarem caractersticas de representatividade social e atribuies junto s esferas

governamentais (CARVALHO, 1995).

De acordo com Carvalho (1995), at a atual configurao jurdico-institucional dos

Conselhos, estes apareceram no cenrio, mais precisamente na rea da sade, com a Lei 378,

de 13 de janeiro de 1937, em que se instituiu uma nova organizao do Ministrio da

Educao e da Sade, juntamente com o acompanhamento de suas aes no Conselho

Nacional de Educao. Em 1970, aps mais de 30 anos de funcionamento irregular e inexpressivo, o Conselho Nacional de Sade (CNS) entra numa segunda etapa, quando o Decreto 67300/70 lhe atribui escopo, funes e estrutura mais definidas, procurando compatibiliz-lo com o processo de modernizao conservadora em andamento no pas [...] acompanhando o padro da poca, vigente em outras reas de polticas pblicas, o novo Conselho de Sade ganha uma composio que, simultaneamente, assegura a presena de atores privilegiados no projeto hegemnico e garante o controle do governo sobre seu funcionamento (CARVALHO, 1995, p. 32).

No Decreto n 67300/70, foi definido o Conselho Nacional de Sade (CNS) como

rgo integrante do Ministrio da Sade, sendo de natureza consultiva, podendo examinar e

emitir pareceres a respeito dos problemas relacionados promoo, proteo e/ou

recuperao da sade. Este Conselho era composto pelo Ministro, sendo presidente nato, alm

de quinze conselheiros, divididos em quatro categorias5.

A estrutura e composio do CNS comprovavam a centralidade das decises no Poder

executivo, no qual escolhia a maioria de seus membros. Desta forma, a ideia da participao

da sociedade pela representao no tinha autonomia para agir dentro do Conselho, sendo o

5 As categorias que compunham o CNS eram: a) cinco membros natos destinados aos representantes dos cargos de secretrio-geral, secretrio de sade pblica, secretrio de assistncia mdica, superintendente da Fundao de servios de sade pblica e o presidente da Fundao Oswaldo Cruz; b) quatro membros designados pelo ministro escolhidos em lista trplice, sendo Academia Nacional de Medicina, Academia Brasileira de Medicina Militar, Academia Nacional de Farmcia e Academia Brasileira de Administrao Hospitalar; c) cinco membros escolhidos pelo ministro, entre tcnicos de notria capacidade e comprovada experincia em assuntos de sade; d) um membro indicado pelo Estado maior das Foras Armadas.

34

perodo de 1970 a 1990 marcado por sua inexpressividade diante das demandas sociais

(CARVALHO, 1995).

Com isso, apesar dos Conselhos oficiais no serem arranjos inditos no Brasil, estes

ressurgem com um novo foco, pois o Estado-previdncia, desde a dcada de 1930, os

identificava como canais de articulao entre sociedade civil e instituies e j identificava a

existncia de diversos Conselhos, dentro da estrutura federativa e dos processos decisrios das

polticas sociais setoriais. No caso da poltica de sade, esta teve parte das transformaes

defendidas no SUS, asseguradas neste novo processo, juntamente com a reformulao do

conceito de eficincia e as consequentes mudanas relacionadas participao da sociedade.

A busca pelo aumento da participao direta da sociedade se intensificou em meados

da dcada de 1980, em que o processo de descentralizao do sistema de sade na esfera

municipal culminou com uma srie de mudanas. Junto a isso, um novo direcionamento dos

papis entre o setor pblico e o privado foi formado, possibilitando novos arranjos

institucionais com a garantia da participao dos Conselhos de Sade (CS), composto por

diversos atores sociais e no somente o Governo, na construo da poltica de sade,

inserindo os usurios, profissionais de sade, em conjunto com o governo e prestador de

servio, sendo destaque o segmento dos usurios como ator principal da nova arena

institucional (OLIVEIRA, 2008; SANTOS JNIOR et al., 2004; BRAVO, 2006).

Na estrutura do poder executivo, os conselhos de gesto das polticas pblicas

surgiram progressivamente, seja de forma setorial (educao, sade, emprego etc.), ou de

segmentos da populao (mulher, criana e adolescente, idoso etc.).

Do ponto de vista da participao, a Constituio de 1988 proporcionou uma inovao

nas formas clssicas de representao direta, ou seja, alm dos partidos criou mecanismos

complementares de participao, assegurando a impantao dos conselhos nas Constituies

Estaduais e Leis Orgnicas Municipais.

Neste sentido, a participao ampliada da sociedade civil nas polticas pblicas se deu

por meio de Conselhos, adquirindo assim, grande importncia no cenrio poltico-

institucional (SANTOS, 2002).

A experincia histrica dos Conselhos traz uma reflexo a respeito dos diversos

significados da poltica e da democracia, o que instiga ao estudo do fenmeno dos Conselhos

no Brasil.

Nestes termos, podemos constatar que os conselhos criados aproximadamente h 10

anos, surgiram com a expectativa de contribuir para uma nova gesto das prefeituras no

processo decisrio, no sentido de controlar tais polticas desde sua fase inicial - definio de

35

objetivos, at sua implementao e avaliao de resultados. Tais expectativas so ampliadas

entre a relao Governo e sociedade, como garantia de uma gesto democrtica. Portanto, a

criao dos Conselhos visava fortalecer a capacidade da sociedade de controlar os recursos

pblicos de forma democrtica, bem como interferir e decidir na distribuio desses servios

(SANTOS JNIOR et al., 2004; LABRA, 2005; TTORA; CHAIA, 2004).

No prximo tpico, discutiremos especificamente o perodo da dcada de 1970 a 1980,

no que corresponde s transformaes que levaram at a configurao dos Conselhos de

Sade no cenrio poltico brasileiro da dcada de 1990.

3.2 A PARTICIPAO PRESSUPOSTO AO CONSELHO DE SADE: PERODO DE 1970 A 1980

A insatisfao popular, agravada desde a dcada de 60, com a insuficincia da

assistncia mdica e hospitalar e sua concentrao de servios nos grandes centros urbanos,

juntou-se com fatores polticos, econmicos e sociais, conduzidos de forma autoritria e

concentrada, contribuindo, assim, para o fortalecimento da conscientizao da populao para

mudanas estruturais no pas (LABRA, 2005).

Na cidade de So Paulo, em 1978, foi organizado o Movimento Popular de Sade,

criando os conselhos populares de sade, formados pelos usurios, tendo como objetivo

central reivindicar servios na rea de sade, bem como seu controle e fiscalizao. Os

conselhos se configuram como espaos institucionais de participao poltica, tendo como

funo estratgica o poder popular (TTORA; CHAIA, 2004). Portanto, neste contexto os

conselhos visavam estabelecer uma negociao entre o poder pblico e a sociedade civil, no

controle dos recursos (STEINBRENNER, 2006).

Apesar dos movimentos reivindicatrios nas perifrias urbanas surgirem com baixa

expresso poltica, estes contriburam para a construo dos Conselhos de Sade nos moldes

atuais, aproximando-se dos preceitos da medicina comunitria, de equidade e de

universalidade, o que desencadeou mudanas na estrutura do Estado (CARVALHO, 1995).

Em vista das inmeras dificuldades e ineficincia das aes propostas pela

participao comunitria, a participao popular6 surge como uma oposio ao Estado, com

sua proposta de fortalecimento das lutas sociais e sua articulao poltica, para melhoria da

6 No terceiro captulo deste trabalho consideramos a contribuio que Carvalho (1995) define como conceito de participao comunitria e popular.

36

sade, posteriormente incorporando em sua pauta de reivindicaes a sua participao no

poder.

Para Carvalho (1995), o funcionamento do Conselho Nacional de Sade na dcada de

1970 era restrito a de rgo consultivo, com atribuies normativas, dotado de estrutura

tcnica e administrativa necessria pelo Ministrio da Sade. Sua composio tambm foi

alterada, exercendo com maior nfase a funo tcnico-normativa, mas com baixa

representatividade social, o que fez as cmaras tcnicas ganharem maior credibilidade. Os

membros institucionais tambm foram ampliados para vinte e trs membros, sendo quase

todos indicados pelo Ministrio da Sade, com exceo dos representantes dos outros

Ministrios.

Em 1976 foi criado o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento

do Nordeste (PIASS) com carter de Programa complementar, o que contribuiu muito com o

aumento de atendimento da rede ambulatorial pblica, mesmo sendo de carter meramente

quantitativo (CARVALHO, 1995). Na verdade nada de participao comunitria, nada de alterao do modelo assistencial, nada de eficcia sanitria, hierarquizao, regionalizao, integralidade, participao eram princpios estranhos ao modelo mdico - assistencial privatista dominante. Prevaleceu o utilitarismo poltico destinado a buscar a legitimao de um Estado, cujas dificuldades em obter a coeso social com uma poltica econmica excludente eram cada vez mais visveis (CARVALHO, 1995, p. 36).

No incio da dcada de 80, o movimento feito a favor dos direitos da populao,

iniciado nas dcadas passadas, se ampliou em nvel nacional no cenrio da poltica de sade, o

que repercutiu juntamente com a mobilizao de movimentos anteriores ao surgimento do

Movimento Popular em Sade, constitudo por diversos atores, como a academia, entidades

da sociedade civil, tcnicos e associaes de profissionais, lideranas partidrias, dentre

outros. No entanto, Labra (2005) destaca a criao de associaes de direito privado: o

Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), criado em 1982; e o Conselho

Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), criado em 1986, por terem

amplo envolvimento dentro deste Movimento. Neste sentido, medida que os movimentos

sociais passam para o nvel de reivindicaes de forma coletiva e mais politizada, surge

concomitantemente a forma de Conselhos dentro da configurao de polticas de sade

(LABRA, 2005).

Em consequncia ao processo de mobilizao desses movimentos sociais em diversas

esferas aumentam as reivindicaes por participao, sendo criados os conselhos, como

garantia a essa participao, de forma instrumentalizada (LABRA, 2005).

37

Portanto, nos anos de 1980, os conselhos surgem no cenrio poltico brasileiro,

diferente da formatao inicial, e se inserem com novas caractersticas em uma nova ordem

poltica. Posicionavam-se a favor de direitos sociais coletivos, nos diversos mbitos,

influenciados pela consolidao da Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica dos

Municpios, de 1990, em que definem mecanismos de participao direta da sociedade civil

(TTORA; CHAIA, 2004).

Dessa forma, as dcadas de 1970 e 1980 se configuram por um carter dos

movimentos sociais com expressivo cunho poltico, o que corroborou no conceito de

participao, no sentido de consolidar uma proposta de poder popular, por meio de espaos

polticos autnomos. Esse contexto refletir nos conselhos dos anos de 1990, e sofrer

mudanas, no que diz respeito sua natureza (TTORA; CHAIA, 2004).

No item a seguir, discutiremos a respeito da dcada de 1990 e sua influncia nos

Conselhos de Sade nas esferas de Governo, visto que nesse perodo houve uma

multiplicao de espaos de debates e deliberaes, em diversos setores e temas de polticas

pblicas, e envolveram uma heterogeneidade de representantes, inclusive as organizaes da

sociedade civil.

3.3 OS ESPAOS PARTICIPATIVOS E OS CONSELHOS DE SADE NA DCADA DE 1990

A participao como base nos Conselhos Comunitrios ou Populares das dcadas

anterior a de 1990 apresentavam um carter restrito, devido limitarem suas demandas a nvel

local, gerando polticas distributivas apontando desta forma, os limites destes conselhos, por

no haver debate sobre as polticas sociais.

A viso fragmentada da sociedade demonstrada por estes conselhos emergia pela

criao de espaos que absorvessem os conflitos e diferenas existentes no processo poltico,

econmico e social que ocorriam nesta dcada (SANTOS, 2002).

Portanto, na dcada de 1990, todas as reas de polticas pblicas no Brasil tiveram

destaque, principalmente a rea da sade, por ocorrer com maior intensidade na incorporao

dos mecanismos de participao, marcado pelo processo jurdico in