anatomia de superficie e palpatoria do ombro - prof. me. leandro nobeschi

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Anatomia de superfcie e palpatria do ombrohttp://www.imagingonline.com.br/Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples aplicados ao ombro.

Ilustrao de Leonardo da Vinci. Fonte: http://emptyeasel.com/2006/12/05/leonardo-davinci-artist-inventor-or-scientist/

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS 26/10/2010

Anatomia de superfcie e palpatria do ombro

1. CINTURA DO MEMBRO SUPERIOR Os ossos da cintura do membro superior so: clavcula e escpula. A clavcula um osso totalmente subcutneo, j a escpula apresenta algumas projees sseas subcutneas e, outras so recobertas pelos msculos: toracoapendiculares anteriores e posteriores e msculos escapuloumerais. A clavcula sustenta todo o esqueleto apendicular superior. Est conectada ao esqueleto axial por meio da articulao esternoclavicular. A escpula se articula com a clavcula, formando a articulao acromioclavicular, e recebe a cabea do mero (articulao glenoumeral ou escapulo-umeral).[t1] Comentrio: As fraturas da clavcula (geralmente no tero mdio) so visualizadas facilmente. A articulao do ombro acometido se apresenta em um nvel mais inferior que o do lado no acometido, condio denominada de ombro cado.

1.2. ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR uma articulao sinovial do tipo selar, sendo a nica articulao que liga o cngulo do membro superior ao esqueleto axial diretamente. Estratgia para palpao: a clavcula um osso em forma de S. A extremidade que se acomoda no osso esterno bastante globosa, formando uma proeminncia acima do manbrio do esterno. Ambas as articulaes esternoclaviculares se posicionam spero-lateralmente a incisura jugular do esterno (fig.1).

Fig.1 palpao da articulao esternoclavicular.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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Anatomia de superfcie e palpatria do ombro

1.3. CLAVCULAA clavcula apresenta uma extremidade esternal, articulada com o esterno (incisura clavicular), um corpo tortuoso (forma de S), e uma extremidade acromial articulada com a escpula (face articular da clavcula) (fig.2).

Fig. 2 Palpao da clavcula. 1-articulao esternoclavicular, 2- extremidade esternal da clavcula, 3corpo da clavcula.

1.3.1. Extremidade esternal da clavculaEstratgia para palpao: a extremidade esternal da clavcula se localiza lateralmente articulao esternoclavicular (fig.2).

1.3.2. Corpo da clavculaO corpo da clavcula dividido em duas regies: uma medial e outra lateral. A regio medial apresenta uma convexidade anterior (convexidade ntero-medial), e uma concavidade posterior (concavidade pstero-medial). A regio lateral o inverso, sua convexidade posterior (convexidade pstero-lateral), e concavidade anterior (concavidade ntero-lateral) (fig.2).

Estratgia para palpao: A) convexidade ntero-medial aps localizar a articulao esternoclavicular, deslize o dedo lateralmente na face anterior da clavcula, percebendo a curva convexa da clavcula (fig.3).[t2] Comentrio: As fibras claviculares do m. peitoral maior se inserem na convexidade ntero-medial da clavcula. possvel sentir a contrao das fibras durante o movimento resistido de aduo combinado com flexo do brao.

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Fig.3 palpao da convexidade ntero-medial da clavicular.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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B) concavidade pstero-medial partindo da articulao esternoclavicular, deslize o dedo lateralmente na face posterior da clavcula, percebendo sua concavidade (fig.4).

[t3] Comentrio: A pulsao da a. subclvia pode ser aferida na concavidade pstero-medial da clavcula. A cabea clavicular do m. esternocleidomastide se insere nessa concavidade.

Fig. 4- palpao da concavidade pstero-medial da clavcula.

C) concavidade ntero-lateral aps localizar a convexidade ntero-medial, deslize o dedo lateralmente na face anterior da clavcula em direo ao acrmio (ponta do ombro) (fig.5).

[t4] Comentrio: Fibras claviculares do m. deltide se inserem na concavidade ntero-lateral da clavcula. A concavidade um ponto de referncia para a localizao do processo coracide da escpula, localizado inferiormente.

Fig.5 palpao da concavidade ntero-lateral da clavcula.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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D) convexidade pstero-lateral partindo da concavidade pstero-medial, deslize o dedo na face posterior da clavcula em direo ao acrmio (fig.6).

[t5] Comentrio: Nesta convexidade esto inseridas as fibras da parte descendente do m. trapzio.

Fig. 6- palpao da convexidade pstero-lateral da clavcula.

1.4. ARTICULAO ACRMIOCLAVICULAR uma articulao sinovial do tipo plana, formada pelo encaixe da face articular acromial (extremidade acromial da clavcula) e a face articular clavicular (localizada no acrmio da escpula).

Estratgia para palpao: seguindo a face superior da clavcula em direo ao ombro percebe-se uma depresso (degrau), a parte elevada a extremidade acromial da clavcula, a parte aps o degrau o acrmio, sendo a articulao acrmioclavicular o local da depresso (degrau) (fig. 7).

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Fig.7 Palpao da articulao acrmioclavicular. 1-extremidade acromial da clavcula, 2- articulao acrmioclavicular, 3 acrmio.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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1.5. ESCPULAPara uma visualizao global da escpula, principalmente a sua face posterior, podemos posicionar o brao em rotao medial, desta forma, a escpula tende a se afastar do gradil costal e, podemos observar o ngulo inferior e a margem medial facilmente (fig. 8).

2 1 3 Fig.8 Abordagem global da escpula em vista posterior. 1- margem lateral, 2- margem medial, 3ngulo inferior da escpula. Vista posterior. Estratgia para palpao: A) acrmio: aps a depresso (articulao acrmioclavicular) que pode ser sentida na face superior da clavcula em direo lateral, chega-se ao acrmio, que forma a ponta ssea do ombro (figs.7 e 9).[t6] Comentrio: Local de insero das fibras acromiais do m. deltide, e fibras descendentes do m. trapzio.

Fig.9 Palpao do acrmio da escpula. Vista pstero-lateral.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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B) espinha da escpula: partindo do acrmio, deslize o dedo para a regio posterior da escpula percebendo a macia projeo ssea que forma a espinha da escpula (fig. 10).

[t7] Comentrio: Local de insero das fibras espinais do m. deltide, fibras transversas e ascendentes do m. trapzio.

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Fig. 10 Palpao da espinha da escpula (1). 2- fossa supra-espinal, 3- fossa infra-espinal. Vista posterior.

C) margem medial da escpula: durante a palpao da espinha da escpula, deslize o dedo em direo

medial at encontrar a margem medial da escpula. Percorra palpando a margem medial da escpula no sentido longitudinal, do ngulo inferior at o ngulo superior (figs. 8 e 11).

[t8] Comentrio: Local de insero dos msculos: serrtil anterior, rombides maior e menor, e levantador da escpula.

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Fig.11- A linha tracejada entre os indicadores mostra a margem medial da escpula. 1- ngulo inferior da escpula. Vista posterior.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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D) raiz da espinha da escpula: o encontro da espinha com a margem medial da escpula. Deslize o

dedo da espinha da escpula at a sua margem medial (fig.12).

[t9] Comentrio: A raiz da espinha da escpula est na altura da terceira vrtebra torcica (T III). Nesse local ocorre a fixao das fibras do m. rombide menor.

E) ngulo superior: partindo da margem medial da escpula, deslize o dedo sobre essa margem

superiormente a raiz da espinha da escpula (fig. 12).

[t10] Comentrio: Est na altura entre a primeira e segunda vrtebras torcicas (T I - TII). O m. levantador da escpula est inserido entre o ngulo superior e a raiz da espinha da escpula.

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Fig. 12. Palpao do ngulo superior da escpula (3). 1-espinha da escpula, 2- raiz da espinha da escpula.

F) ngulo inferior: localizando a margem medial da escpula, deslize o dedo no sentido inferior at

[t11] Comentrio: Est na altura da stima vrtebra torcica (T VII).

encontrar o ngulo inferior da escpula (figs. 8 e 11).

G) margem lateral: aps a localizao do ngulo inferior, deslize o dedo em direo articulao do

ombro, exercendo uma presso maior. Nessa margem esto inseridos os msculos redondo maior e redondo menor (fig.8).

H) fossas supra-espinal e infra-espinal: posicione os dedos sobre a espinha da escpula. Deslize o dedo

indicador superiormente e anteriormente, identificando a fossa supra-espinal e o m. supra-espinal. Deslize o dedo mdio inferiormente, identificando a fossa e o m. infra-espinal (fig. 10).

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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I) processo coracide: localizando a concavidade ntero-lateral da clavcula, deslize o dedo no sentido

inferior e lateral at encontrar o processo coracide (fig.13).

[t12] Comentrio: Local de insero dos msculos: peitoral menor, coracobraquial e cabea curta do m. bceps braquial.

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Fig. 13 Palpao do processo coracide da escpula (2). 1- concavidade ntero-lateral da clavcula.

1.6. MSCULO TRAPZIO um dos msculos toracoapendiculares posteriores. Movimenta a cabea, pescoo e a cintura do membro superior. Divide-se em trs partes: descendente (superior), transversa (mdia), ascendente (inferior). inervado pelo nervo acessrio e nervos cervicais (C 3 e C4). Observe que suas fibras descendentes formam a elevao entre o pescoo e a cintura do membro superior, projetando-se lateralmente no pescoo. Estratgia para palpao: o m. trapzio de fcil visualizao e palpao. Entretanto, podemos evidenciar as fibras descendentes: coloque a palma de uma das mos sobre o acrmio, solicite para o paciente elevar o ombro (empurrar sua mo para cima), voc deve fazer uma pequena resistncia parar impedir o movimento. As fibras descendentes do trapzio entram em contrao nesse momento, e possvel notar a densidade do ventre muscular (figs. 14 e 15).

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Fig. 14 O indicador est posicionado na fossa supra-espinal. 1- parte descendente do m. trapzio. Vista posterior. Fig. 15 Palpao da parte descendente do m. trapzio. Vista psterolateral.

1.7. MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTIDEOLocalizado no pescoo, o m. esternocleidomastideo importante para a diviso do pescoo em trgonos (anterior e posterior). Possui duas cabeas (esternal e clavicular), sua insero no processo mastide do osso temporal. inervado pelo nervo acessrio e nervos cervicais (C3 e C4). Estratgia para palpao: para evidenciar as fibras do m. esternocleidomastideo necessrio um posicionamento especial. Este msculo tem a funo de flexionar o pescoo (contrao bilateral) e rodar a cabea para o lado oposto (contrao unilateral). Pea para o paciente rodar a cabea para um dos lados (ex: lado direito), na regio anterior do pescoo, do lado oposto do exemplo (lado esquerdo), torna-se evidente o msculo esternocleidomastideo. Nesse momento possvel palpar a cabea esternal, que se desloca para o esterno e, a cabea clavicular inserida na concavidade pstero-medial da escpula. Se o posicionamento no for suficiente para evidenciar o ventre muscular e suas cabeas, deve-se fazer uma resistncia. Posicione a cabea do paciente voltada para o lado (no caso oposto ao msculo que ser avaliado), coloque uma das mos sobre a mandbula do paciente, pea para que ele gire a cabea, afim de retorn-la para a posio anatmica (olhando para frente), faa uma pequena resistncia para impedir o movimento. Nesse momento o m. esternocleidomastideo est em contrao, sendo possvel a visualizao e palpao das suas cabeas (esternal e clavicular) (fig.16).

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Fig. 16 Palpao da cabea clavicular do msculo esternocleidomastideo (1). 2- cabea esternal do m. esternocleidomastideo.

1.8. OMBRONa superfcie do ombro, formando o contorno arredondado localizamos o m. deltide, que pode ser bastante volumoso, dificultando o acesso palpatrio de outras estruturas, ou delgado, facilitando a palpao. A articulao do ombro uma articulao sinovial do tipo esferidea, formada pelo encaixe da cabea do mero com a cavidade glenoidal da escpula. Nessa regio palparemos: a epfise proximal do mero (cabea do mero, tubrculos maior e menor, sulco intertubercular) e o msculo deltide.

1.8.1. Cabea do mero: est recoberta pela cpsula articular do ombro e ligamentos capsulares, pelos tendes do manguito rotador e pelo m. deltide.[t13] Comentrio: Grupo muscular responsvel pelo direcionamento e coaptao da articulao do ombro. Formado pelos msculos: supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e subescapular.

Estratgia para palpao: localize o processo coracide da escpula. Deslize seu dedo lateralmente, at sentir uma elevao arredondada (cabea do mero), nesse momento faa uma pina bidigital utilizando o indicador e o polegar, envolvendo a cabea do mero tanto anteriormente quanto posteriormente e, realize a rotao medial e lateral do brao percebendo o deslocamento da cabea do mero (fig. 17).

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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Fig. 17 Palpao da cabea do mero. Vista lateral.

1.8.2. Tubrculo menor, sulco intertubercular e tubrculo maior: so acidentes sseos da epfise proximal do mero. Essas estruturas so mais difceis de realizar a palpao por estarem localizadas profundamente ao m. deltide.

Estratgia para palpao: A) tubrculo menor do mero: aps a localizao da cabea do mero, posicione o membro do paciente em posio anatmica (polegar dirigido lateralmente), nesse momento possvel sentir uma pequena projeo ssea o tubrculo menor (fig. 18). B) sulco intertubercular do mero: com a posio de palpao do tubrculo menor, realize o movimento de rotao medial, no local que voc sentia uma projeo ssea (o tubrculo menor) aparece uma depresso acentuada, o sulco intertubercular (fig. 18). C) tubrculo maior do mero: aps a palpao do sulco intertubercular, movimente o membro superior do paciente em rotao medial mxima. O tubrculo maior ser palpvel nessa posio (fig. 18).[t15] Comentrio: Contm a cabea longa do msculo bceps braquial. No assoalho do sulco intertubercular esto inseridos os msculos: latssimo do dorso, redondo maior e peitoral maior. [t16] Comentrio: Insero para os msculos: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. [t14] Comentrio: Insero do m. subescapular.

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Fig. 18 Palpao do tubrculo menor do mero. Observe que o brao est em rotao lateral, conforme a rotao medial realizada, a palpao do sulco intertubercular e do tubrculo maior torna-se facilitada. Vista anterior

1.9. MSCULO DELTIDE um msculo multipeniforme e forma o contorno arredondado do ombro. Possui trs partes: clavicular (anterior), acromial (mdia), e espinal (posterior). inervado pelo nervo axilar (ramo do fascculo posterior do plexo braquial). A localizao e palpao do msculo deltide fcil, entretanto, podemos evidenciar cada uma de suas partes. Estratgia para palpao: A) parte clavicular: posicionar o paciente com uma pequena flexo do ombro. Solicite ao paciente para manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face anterior e distal do brao, as fibras claviculares do m. deltide so exigidas nessa posio.

B) parte acromial: posicionar o paciente com uma pequena abduo do ombro. Solicite ao paciente para manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face lateral e distal do brao. As fibras acromiais do m. deltide so exigidas nessa posio.

C) parte espinal: posicionar o paciente com uma pequena extenso do ombro. Solicite ao paciente para manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face posterior e distal do brao. As fibras espinais do m. deltide so exigidas nessa posio.

[t17] Comentrio: A insero da margem inferior, da parte espinal do m. deltide, no mero um ponto de referncia de superfcie para o n. axilar.

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1.10 SULCO DELTOPEITORALEste sulco uma depresso formada entre os msculos peitoral maior e o m. deltide. Neste sulco est localizada a veia ceflica e a artria deltidea (ramo do tronco toracoacromial).[t18] Comentrio: A veia ceflica no sulco deltopeitoral torna-se um importante acesso venoso para infuso de medicao no recm-nascido

1.11. AXILA um espao piramidal, localizada abaixo da articulao do ombro. Forma uma passagem para o feixe vasculonervoso, que atravessa o canal cervicoaxilar, e se direciona para o membro superior. A axila contm os vasos axilares, vasos linfticos, linfonodos e ramos do plexo braquial. Na anatomia de superfcie observamos duas pregas que delimitam a axila: as pregas axilares anterior e posterior.

A prega axilar anterior: formada pela margem lateral do msculo peitoral maior, revestido por sua fscia, tela subcutnea e pele. A prega axilar posterior: formada pelos msculos redondo maior e latssimo do dorso, revestidos por sua fscia, tela subcutnea e pele. A. axilar: a continuao da a. subclvia, comea na margem lateral da primeira costela e termina na margem inferior do m. redondo maior. A a. axilar pode ser pressionada contra a parede lateral da axila (mero sulco intertubercular). Estratgia para palpao: localize as pregas anterior e posterior da axila, posicione o brao do paciente com uma pequena abduo. No ponto mdio entre as pregas axilares possvel pressionar a a. axilar contra o mero, sentindo sua pulsao (fig. 19).

Fig.19 Palpao da artria axilar, presso contra a parede lateral da axila.

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2.12. REFERNCIAS

DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002. BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole,1989. DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. TIXA, Serge. Atlas de anatomia palpatria. 3.ed. volume 1. So Paulo: Manole, 2009.

AGRADECIMENTOS: Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: [email protected]

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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