anamnese examefisico cap 01

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Bases terico-metodolgicas para a coleta de dados de enfermagem

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Mariana Fernandes de Souza / Alba Lucia Bottura Leite de Barros / Jeanne Liliane Marlene Michel / Maria Miriam Lima da Nbrega / Marcela Zanatta Ganzarolli

Aplicao de modelos tericos na enfermagemA realidade, a circunstncia em que vivemos, precisa ser por ns interpretada. Temos a necessidade de atribuir-lhe significados para poder interagir com ela. Sem interpretao, compreenso ou explicao, no saberamos como abord-la ao exercer nossas atividades. Essa compreenso ou explicao feita pela elaborao de modelos e teorias, os quais organizam a nossa percepo e interpretao do mundo (Souza, 1996).

A enfermagem, como qualquer profisso, sempre estruturou princpios, valores e normas para guiar sua ao. A proposta mais antiga dessa organizao foi feita por Florence Nightingale, h mais de um sculo. A partir de 1950, iniciou-se o movimento de organizao formal de modelos conceituais e teorias de enfermagem. Discusses acerca das diferenas entre modelo conceitual e teoria e questionamentos sobre a produo dessas teorias (na rea da enfermagem) comeam a aparecer na literatura na dcada de 1970. Para alguns autores, como, por exemplo, Fawcett (1984), o modelo conceitual se refere a ideias globais sobre indivduos, grupos, situaes e eventos de interesse para uma disciplina. Os conceitos tm um alto nvel de abstrao e generalizao. A teoria apresenta um conjunto de conceitos inter-relacionados de forma mais concreta e especfica. So definidos e podem ser operacionalmente testados. Ao discutir essas diferenas, Meleis (1997) as analisa e diz que so baseadas em trs aspectos: definio, inter-relao dos conceitos e nvel de abstrao. As definies e inter-relaes dos conceitos so atualmente consideradas necessrias tanto para um modelo conceitual como para uma teoria. Quanto ao nvel de abstrao, as teorias podem ser classificadas como de ampla, mdia ou pequena abrangncia, dependendo da quantidade de fenmenos tratados, das proposies e do nvel de definies operacionais componentes da teoria. Assim, a proposta da autora de um esquema para classificar teorias, em vez de diferenas entre modelo conceitual e teoria. As teorizaes so criaes do ser humano para guiar sua ao. Barnum (1998) e Fourez (1995) defendem que as teorias podem ser comparadas a mapas geogrficos: no so cpias, no mostram a totalidade de um terreno, mas apontam as partes importantes; segundo seu objetivo, so uma maneira de localizar-se. O contedo de um mapa determinado da mesma forma que os modelos tericos, a partir de um projeto. Exemplificando, um mapa rodovirio fornece informaes diferentes de um geolgico, cada um estruturado de acordo com um propsito. Quando se sabe utilizar o mapa, ele permite comunicar conhecimento. Fourez (1995) afirma que:o mesmo ocorre com os modelos cientficos. a possibilidade de utiliz-los no interior de uma comunidade cientfica que conhece o seu modo de utilizao, que lhes d a sua objetividade, isto , a sua possibilidade de servir como objeto nessa comunidade humana.

No existe saber acabado, definitivo. impossvel elaborar teorias perenes, pois a capacidade humana tem limites, e a realidade processual, um vir a ser constante.

As teorias (representaes do mundo) so aceitveis se atenderem aos nossos projetos e, quando essas representaes no so teis, so substitudas por outras. No existe saber acabado, definitivo. impossvel elaborar teorias perenes, pois a capacidade humana tem limites, e a realidade processual, um vir a ser constante (Souza, 1996).

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Resumindo as ideias em dois aspectos relevantes, temos: a necessidade de elaborar modelos para ajuste circunstncia em que vivemos, para guiar o nosso agir; os modelos no so perenes. A construo, a adoo e a rejeio de modelos so o caminho natural do conhecimento cientfico. A ao profissional deve ter como marca a compreenso e a reflexo terica, que tm como essncia o pensamento crtico. Uma e outra so inerentes a todos os papis desempenhados pelos enfermeiros na assistncia, no ensino, na administrao e na pesquisa. Segundo Alves (1981), a inteligncia est diretamente relacionada nossa capacidade de inventar e operar modelos. A construo, a adoo e a rejeio de modelos esto presentes na evoluo histrica da enfermagem. Na inter-relao dos conceitos centrais, que mostram a unidade da profisso (ser humano, sociedade/ambiente, sade, enfermagem), tm sido construdos e utilizados modelos prprios da profisso e de vrias reas do conhecimento. A relao entre ser humano, sociedade, sade e ao de enfermagem pode ser compreendida e explicada por meio de teorias biolgicas, sociolgicas, psicolgicas, epidemiolgicas, etc., bem como pelos modelos propostos por enfermeiros. A aplicao dos conceitos e das proposies desses modelos tericos que mostra o quanto eles atendem aos nossos propsitos de ao. So amplas as possibilidades de criao cientfica na enfermagem. Aos profissionais da rea cabe criar, selecionar e aplicar modelos que sejam mais adequados ao tipo de servio que prestam. Da utilizao vai surgir a avaliao crtica, que, por sua vez, poder corroborar ou reformular o modelo, resultando em progresso do conhecimento cientfico da rea da enfermagem.

Construo de instrumentos de coleta de dadosO processo de enfermagem utilizado como mtodo para sistematizar o cuidado, propiciando condies para individualizar e administrar a assistncia e possibilitando, assim, maior integrao do enfermeiro com o paciente, com a famlia, com a comunidade e com a prpria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestao dessa assistncia (Guimares, 1996). A utilizao da metodologia de trabalho traz benefcios tanto para os indivduos, as famlias e as comunidades, que podem ter suas necessidades atendidas, como para os prprios enfermeiros, a profisso de enferO processo de enfermagem utilizado como mtodo para sistematizar o cuidado, propiciando condies para individualizar e administrar a assistncia e possibilitando, assim, maior integrao do enfermeiro com o paciente, com a famlia, com a comunidade e com a prpria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestao dessa assistncia.

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magem e as instituies de sade, que podem us-la como recurso para avaliao da qualidade de seus servios (Doenges; Moorhouse, 1992). A organizao das aes de enfermagem, por meio do processo de enfermagem, consiste na elaborao de um planejamento das aes teraputicas, que tem suas bases no mtodo de resoluo de problemas e nas etapas do mtodo cientfico (Barros, 1998; Christensen; Griffith-Kenney, 1990; Doenges; Moorhouse, 1992; George et al., 1993; Gordon, 1994; Horta, 1979; Iyer; Taptich; Bernocchi-Losey, 1993). O processo de enfermagem, em sua forma atualmente mais conhecida, consiste, portanto, de cinco fases sequenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnstico, planejamento, implementao e avaliao. Essas fases integram as funes intelectuais de soluo de problemas. A fase inicial do processo de enfermagem, comumente conhecida como coleta de dados ou levantamento de dados do paciente, foi denominada como: histria de enfermagem (modelo de Horta, 1979) ou avaliao inicial (modelo de Gordon, 1994) e corresponde ao levantamento de dados do mtodo cientfico. Essa etapa do processo diz respeito, basicamente, a trs atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organizao dos dados coletados e documentao metdica. Seu propsito identificar e obter informaes pertinentes sobre o paciente (Carpenito, 1997; Christensen; Griffith-Kenney, 1990). Tal como ocorre com o mtodo cientfico, a coleta de dados fundamental para todo o desenvolvimento do processo de enfermagem, constituindo o alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes (Pimenta et al., 1993). Todas as decises quanto a diagnsticos e intervenes de enfermagem, alm da avaliao dos resultados, so baseadas nas informaes obtidas nesse momento, que diz respeito no s coleta dos dados, mas tambm sua validao e organizao, identificao de padres e teste de impresses iniciais e ao relato e registro desses dados (Alfaro-Lefevre, 1994). A percepo dessa importncia tem suscitado inmeras propostas de instrumentos de coleta, com variaes de forma e de contedo, visando a obteno de dados, os mais completos possveis, tanto do ponto de vista da quantidade como da qualidade. Vrios autores relatam que a enfermagem no conta com instrumentos de coleta de dados universalmente aceitos, os quais podem ser desenvolvidos com base em qualquer uma das abordagens tericas ou conceituais de enfermagem, devendo descrever as caractersticas do indivduo e suas respostas ao estado de sade (Carneiro, 1998). H instrumentos de coleta de dados baseados, por exemplo, na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta (1979), nos Padres Funcionais de Sade propostos por Gordon (1994), na proposta de autocuidado de Orem (1995) ou, ainda, nos Padres de Resposta Humana da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, 2000). A construo de um instrumento de coleta de dados deve refletir, de certa forma, um pouco da cultura da instituio em que ele ser utilizado, demonstrando a

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filosofia de trabalho adotada e as crenas dos enfermeiros com relao ao cuidado dos pacientes/clientes (Barros, 1998). O instrumento tambm pode ser composto de diversas partes, com diferentes referenciais tericos. Cada uma dessas partes pode revelar os conceitos interligados desses referenciais tericos em sua concepo (Michel, 1999).

Apresentamos no Anexo A, a ttulo de exemplo, o instrumento de coleta de dados elaborado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do Hospital So Paulo, da Universidade Federal de So Paulo (Barros, 1998; Michel, 1999). A primeira parte, identificao, tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente. A segunda parte, informaes sobre a doena e o tratamento, visa situar o enfermeiro quanto ao quadro patolgico atual do paciente, procurando determinar fatores ambientais, sociais, caractersticas pessoais, comportamentos e hbitos que afetem as condies de sade ou contribuam para o surgimento de doenas, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiolgico. Na terceira parte desse instrumento, denominada de hbitos, so investigados aspectos da vida do paciente nos nveis psicobiolgico e psicossocial, segundo os modelos de Horta e de Orem, capazes de influenciar na assistncia, que exijam intervenes especficas do enfermeiro ou mesmo ajustes do prprio paciente no perodo de internao ou aps este. A parte de exame fsico inclui a mensurao de sinais vitais, permetros, estatura e peso, alm de dados coletados por meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biolgicos, refletindo claramente a utilizao do modelo biomdico. Os aspectos psicossociais compem a quinta parte do instrumento, que visa levantar dados referentes a interao social, resoluo de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de sade, autocuidado e mudanas percebidas no humor ou nos sentimentos aps o conhecimento do problema de sade. Nessa parte, identificam-se novamente os nveis psicossocial e psicoespiritual do modelo de Horta e as aes e o dficit de autocuidado do modelo de Orem. Alm dos dados colhidos at aqui, o enfermeiro tem a oportunidade de complementar os dados da sua rea de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados especficos de cada rea. Esse instrumento de coleta de dados apoiou-se no modelo adotado pela Diretoria de Enfermagem do Hospital So Paulo (Barros, 1998) para a assistncia aos pacientes hospitalizados, que foi ecltico, integrando conceitos de diferentes referenciais tericos, que se somaram para permitir uma abordagem abrangenANAMNESE E EXAME FSICO

A construo de um instrumento de coleta de dados deve refletir, de certa forma, um pouco da cultura da instituio em que ele ser utilizado, demonstrando a filosofia de trabalho adotada e as crenas dos enfermeiros com relao ao cuidado dos pacientes/clientes.

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te do paciente (ANEXO A). O instrumento proposto inicialmente foi discutido e modificado pelo Grupo de Estudos e pelos enfermeiros das diversas clnicas do hospital, pois se percebeu a necessidade de um refinamento que permitisse a abordagem de diferentes tipos de pacientes, adaptando o instrumento para uso em unidades especializadas. Isso permitiu agilizar o processo de coleta de dados e a consequente realizao das demais etapas da assistncia sistematizada. Foi necessria a elaborao de um roteiro instrucional que direcionasse sua aplicao e facilitasse o treinamento dos enfermeiros novatos e dos alunos para a sua utilizao. Ao final deste captulo, apresentamos o instrumento resultante dessa reformulao, realizada junto aos enfermeiros da unidade de Cardiologia (ANEXO B), bem como o roteiro instrucional elaborado pelo grupo (ANEXO C). Essa percepo vem ao encontro do que se tem observado em todo o mundo. As entidades internacionais que esto estudando o processo de enfermagem tm reiterado a necessidade de validao de instrumentos para as diferentes realidades. Muitos enfermeiros sentem-se desconfortveis para estabelecer diagnsticos de enfermagem, devido a uma lacuna fundamental entre o levantamento de dados e os diagnsticos, causada por falhas nos instrumentos de coleta utilizados na prtica clnica (Guzetta et al., 1989). Ainda que muito trabalho tenha sido efetivado nos ltimos 15 anos para formalizar, padronizar e pesquisar diagnsticos relacionados aos problemas dos pacientes, pouco se tem feito para criar uma base de dados apta a medir adequadamente sinais e sintomas que permitam formular diagnsticos. Muitos enfermeiros sentemse desconfortveis para estabelecer diagnsticos de enfermagem, devido a uma lacuna fundamental entre o levantamento de dados e os diagnsticos, causada por falhas nos instrumentos de coleta utilizados na prtica clnica. Em seu trabalho, Guzzetta e colaboradores (1989) apresentam instrumentos de coleta de dados que, com base em uma mesma estrutura, esto voltados para as necessidades especficas de diferentes grupos de pacientes, utilizando a estrutura dos padres funcionais de sade propostos por Gordan (1994). Tornando-se o instrumento de coleta de dados mais especfico, de forma a garantir uma abordagem holstica do paciente, a assistncia sistematizada por parte dos enfermeiros ser beneficiada, seja em sua prtica assistencial, no ensino ou na pesquisa. A construo de instrumentos de coleta de dados um processo dinmico, pois necessrio que se faa uma constante avaliao daquele que est em uso, adequando-o s mudanas do modelo de sistematizao da assistncia de enfermagem adotado, s caractersticas da clientela, s caractersticas e s necessidades da equipe de enfermagem e tambm s mudanas nos processos de trabalho adotados pela instituio (como, por exemplo, a informatizao do pronturio do paciente). Essas experincias nos levam a propor um novo instrumento apoiado no referencial de Guzetta e colaboradores (1989), modificado para os padres

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funcionais de sade de Gordon (1994) e para a estrutura da Taxonomia II da NANDA (ANEXO D).

Consideraes finaisOs prximos captulos deste livro trataro especificamente da primeira fase do processo de enfermagem, ou seja, da coleta de dados ou histria de enfermagem, que consta da entrevista e do exame fsico, aspectos fundamentais para a avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. Os leitores que quiserem mais subsdios sobre o processo de enfermagem como um todo encontraro referncias que dizem respeito a esse assunto. importante lembrar, tambm, que o levantamento de dados de enfermagem de um paciente inclui a observao, a entrevista e a coleta de dados empricos. necessrio que os enfermeiros, alm de dominarem as tcnicas propeduticas de inspeo, palpao, percusso e ausculta, tenham uma profunda compreenso da fisiologia normal, de patologia clnica e de diagnstico por imagem, o que lhes permitir extrapolar e analisar criticamente os dados coletados e oferecer cuidados e intervenes adequados evoluo positiva da sade do paciente. Tambm no deve ser negligenciado o desenvolvimento da sensibilidade e da observao para detectar questes de cunho emocional, psicolgico e espiritual, que levem ao estabelecimento de diagnsticos de enfermagem e que demandem uma interveno efetiva e imediata para garantir o bem-estar do paciente/cliente.

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Anexo AInstrumento de coleta de dados elaborado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do Hospital So Paulo (UNIFESP/EPM)DIRETORIA DE ENFERMAGEM SETOR DE EDUCAO CONTINUADA UNIDADE DE INTERNAO CoLETA DE DADos 1.1 Identificao Nome: Idade: RG: Leito: Profisso: Estado civil: Diagnstico mdico: 1.2 Informaes sobre a doena e o tratamento Motivo da internao: doenas crnicas: Tratamentos anteriores: Fatores de risco: tabagismo, etilismo, obesidade, perfil sanguneo alterado, cncer, uso de medicaes antineoplsicas ou imunossupressoras, radioterapia, outras: Medicamentos em uso: Antecedentes familiares: 1.3 Hbitos Condies de moradia: rea urbana, rural, casa, apartamento, com saneamento bsico, sem saneamento bsico. Cuidado corporal: asseado, com roupas limpa, falta asseio corporal, cabelos, unhas, higiene bucal. Hbito de tomar banho no perodo: M T N Atividade fsica no trabalho: em p, sentado, aposentado.

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Sono e repouso: no tem insnia, apresenta dificuldade em conciliar o sono, acorda vrias vezes noite, sonolncia, dorme durante o dia. Dorme horas por noite. No tem insnia em casa e acorda vrias vezes noite na UTI Exerccios fsicos programados: exerccios aerbicos, musculao, natao, no faz exerccio programado. Faz exerccio vezes por semana. Recreao e lazer: viagem, cinema, TV, leitura, jogos esportivos Costuma comer com frequncia: frutas, verduras: cruas, cozidas; carne: vermelha, frango, peixe; suco, gua, caf, ch, leite. Costuma fazer refeies por dia. Eliminao urinria: normal, menos que cinco vezes por dia, polaciuria, nicturia, urgncia miccional, incontinncia urinria, diminuio do jato urinrio Eliminaes intestinais: normal, obstipao, diarreia, mudana de hbito intestinal. Frequncia: Ciclo menstrual: sem alteraes, menopausa, dismenorreia, amenorreia disfuncional Atividade sexual: desempenho satisfatrio, no satisfatrio, no tem relacionamento sexual. 1.4 Exame fsico/informaes relevantes sobre rgos e sistemas Presso arterial mmHg / Pulso bat./min / Frequncia cardaca _____ bat./min / Temperatura C / Freq. resp. mov./min. / Peso _____kg / Altura _____ cm Estado nutricional: normal, obeso, desnutrido, relato de perda ponderal. Nvel de conscincia: acordado, lcido, comatoso, torporoso, confuso, desorientado, com falhas de memria. Movimentao: deambula, acamado, restrito ao leito, sem movimentao, semiacamado, deambula com ajuda, movimenta-se com ajuda. Pele/tecidos: sem alteraes, anasarca, cianose, ictercia, descorado, reaes alrgicas, leses de pele, escaras. Crnio: sem anormalidades, inciso, drenos, cefaleia, leses no couro cabeludo. Olhos: viso normal, diminuio da acuidade visual, presena de processos inflamatrios/infecciosos, uso de lentes de contato ou culos, exoftalmia, pupilas fotorreativas.

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Ouvido: audio normal, acuidade diminuda, zumbido, presena de processo inflamatrio/infeccioso, uso de prtese auditiva. Nariz: sem anormalidades, coriza, alergia, epistaxe. Boca: sem anormalidades, cries, falhas dentrias, gengivite, prtese, outras leses. Pescoo: sem anormalidades, linfonodos, tireoide aumentada, estase venosa jugular, traqueostomia. Trax: sem alterao anatmica, expanso torcica normal, com alterao anatmica, diminuio da expanso torcica, presena de frmitos. Mamas: sem alteraes, simtricas, presena de ndulos palpveis, dor, secreo. Ausculta pulmonar: normal, murmrios vesiculares diminudos, roncos, estertores, sibilos. Oxigenao: ar ambiente, oxigenoterapia, entubado, traqueostomizado, sem ventilao mecnica, com ventilao mecnica. Corao: ritmo normal, taquicardia, bradicardia, galope, presena de sopros, arritmia. Precrdio: sem alterao, dor. Abdome: indolor, plano, globoso, flcido palpao, resistente palpao, com presena de rudos hidroareos, ausncia de rudos hidroareos, presena de dor, inciso cirrgica, colostomia, hepato/esplenomegalia. Geniturinrio: sem alteraes anatmicas, mico espontnea, presena de anomalias, SVD,* irrigao vesical, leses nos rgos genitais, incontinncia urinria. Membros superiores: sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades, pulsos perifricos palpveis, paresia, plegia, edema, amputaes, gesso, tala gessada, dispositivo venoso, leses. Membros inferiores: sensibilidade e fora motora preservadas em todas as extremidades, pulsos perifricos palpveis, paresia, plegia, edema, amputaes, gesso, tala gessada, dispositivo venoso, leses. Medicamentos que utiliza em casa: Exames de laboratrio, diagnstico por imagem e outros:

*

Sonda vesical de demora

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Outras queixas (no mencionadas no exame fsico): 1.5 Psicossocial Interao social: normal, no faz amizades com facilidade, prefere ficar sozinho, no se adapta com facilidade a lugares ou situaes novas Resoluo de problemas: toma decises rapidamente, demora para tomar decises, costuma pedir ajuda para familiares e amigos, no consegue tomar decises Apoio espiritual: possui crena religiosa, procura apoio em sua f nos momentos difceis, anda meio descrente ultimamente, no possui crena religiosa Suporte financeiro: possui recursos para tratamento mdico, possui convnio/seguro sade, conta com a ajuda de familiares, utiliza exclusivamente hospitais conveniados do SUS. Conhecimento sobre seu problema de sade: orientado, pouco orientado, prefere no falar no assunto, prefere que os familiares sejam orientados. Condies que o paciente apresenta para seu autocuidado: independente, precisa de ajuda para poucas atividades, precisa de ajuda para muitas atividades, totalmente dependente. Mudana percebida no humor ou nos sentimentos aps ter tomado conhecimento do seu problema de sade est otimista com o tratamento, refere estar desanimado, no aceita o problema, nega o problema. 1.6 Dados especficos de cada rea: Impresses do(a) entrevistador(a): Enfermeiro(a): COREN: data: / / Diretoria de Enfermagem - Setor de Educao Continuada

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Anexo BInstrumento de coleta de dados reformulado pelos enfermeiros da Unidade de Cardiologia do Hospital So Paulo (UNIFESP/EPM)UNIDADE DE CARDIOLOGIA - CoLETA DE DADos 1.1 Identificao Nome: Sexo: Idade: Raa: RG hospitalar: Leito: Profisso: Estado civil: N de filhos: Naturalidade: Procedncia: 1.2 Informaes sobre queixas, doenas e tratamentos pregressos Queixas: doenas preexistentes: Tratamentos anteriores: Antecedentes familiares: Fatores de risco: Medicamentos utilizados em casa:

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1.3 Exame fsico PA:* MSE mmHg / MSD mmHg / MIE mmHg / MID mmHg; P: bat./min-caract.: ; FC: bat./min; T: C; Resp: Padro: Freq: mov./min; Peso: kg; Altura: cm; Tipo morfolgico: Estado nutricional: Nvel de conscincia: Movimentao: Pele, mucosas e anexos: Face: Crnio: Olhos: Ouvidos: Nariz: Boca: Pescoo: Trax: inspeo esttica e dinmica: Aparelho respiratrio: Palpao: Percusso: Ausculta: Aparelho cardiovascular: Palpao: Percusso: Ausculta: Abdome: Inspeo: Ausculta: Percusso: Palpao: Geniturinrio: Inspeo: Membros: Inspeo:

*MSE membro superior esquerdo; MSD membro superior direito; MIE membro inferior esquerdo; MID membro inferior direito

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Palpao: Medicamentos em uso no momento: Exames de laboratrio, ECG, diagnstico por imagem e outros: Outras queixas: 1.4 Necessidades humanas/autocuidado Moradia: Higiene: Nutrio e hidratao: Sono e repouso: Eliminaes: Sexualidade: Atividade fsica: Recreao e lazer: Interao social: Equilbrio emocional: Espiritualidade: Suporte financeiro: Conhecimento sobre seu problema de sade: diagnstico mdico: Impresses do(a) enfermeiro(a): Enfermeiro(a): COREN: data: / /

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Anexo CInstrues para o preenchimento do instrumento de coleta de dados de pacientes cardiopatasHOSPITAL SO PAULO DIRETORIA DE ENFERMAGEM O instrumento de coleta de dados de enfermagem um elemento fundamental para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem, que permite coletar os dados necessrios para o estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem e o posterior planejamento da assistncia, com as metas a serem alcanadas e as intervenes a serem realizadas junto aos pacientes. O instrumento utilizado para pacientes cardiopatas foi adaptado por um grupo de enfermeiros da Cardiologia, a partir do modelo criado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem do Hospital So Paulo, e utiliza um marco conceitual baseado nos modelos de Horta e Orem, no modelo epidemiolgico e no modelo biomdico. Em cada uma das partes, so encontrados conceitos interligados desses vrios referenciais em uma proposta flexvel, que busca ver o paciente como um todo, da forma mais simples e prtica possvel. Esse roteiro de instrues objetiva direcionar a abordagem de cada item do instrumento de coleta de dados, oferecendo uma orientao sobre o que se espera que o enfermeiro observe e anote. No final, h uma relao de livros que podero oferecer maiores subsdios caso surjam dvidas quanto aos problemas observados no paciente ou com relao aos procedimentos tcnicos de anamnese e exame fsico.

1.1 IdentificaoEsta parte visa identificar o paciente e inclui alguns dados que podem revelar fatores de risco para cardiopatias, tais como sexo, idade, raa, profisso, naturalidade e procedncia. Os itens referentes a estado civil e nmero de filhos contribuem para avaliar o suporte familiar do paciente.

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1.2 Informaes sobre queixas e doenas e tratamentos pregressosQueixas: Perguntar ao paciente o que o levou a procurar assistncia e o que est sentindo. Verificar: Dor: localizao (valorizar queixa em regio precordial), tipo (em aperto, em pontada, facada, latejante, surda), intensidade (escala de 0 a 10), irradiao (se a dor for precordial: para pescoo, brao esquerdo, regio epigstrica, costas), durao (verificar a hora de incio e trmino, se contnua ou intermitente) e fatores relacionados (fatores desencadeantes e de piora pequenos, mdios ou grandes esforos e emoes; fatores de melhora repouso e/ou medicamentos; associao com nuseas, vmitos, sudorese, palpitao, tontura, pr-sncope ou sncope). Fadiga (cansao ou fraqueza): definir intensidade (escala de + a ++++) e fatores relacionados (idem a dor). Dispneia: definir intensidade (escala de + a ++++) e fatores relacionados (idem a dor e fadiga). Alteraes de nvel de conscincia: tontura, pr-sncope e sncope. outras queixas: hipertermia, claudicao e formigamento e alterao de colorao e temperatura dos membros. Doenas preexistentes: Questionar, sobretudo, sobre doenas crnicas ou agudas que possam representar risco para as cardiopatias, como diabete, hipertenso arterial, insuficincia renal crnica, doenas cardacas em geral (doena de Chagas, insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, valvulopatias, miocardiopatias, endocardite bacteriana, febre reumtica, cardiopatias congnitas) e suas complicaes, como arritmias, alm de quaisquer outras doenas que o paciente queira relatar e voc julgue relevante no momento. Tratamentos anteriores: O paciente deve informar sobre: Tratamentos clnicos: medicamentos especficos que tenha tomado anteriormente (p. ex., quimioterapia, pulsoterapia, etc.), dietas, radioterapia. Cirurgias: qualquer cirurgia a que tenha se submetido. Procedimentos invasivos: cateterismo cardaco com angioplastia ou valvuloplastia, ablaes em estudo eletrofisiolgico, dilise, etc. Implantes de dispositivos: marca-passos, desfibriladores, etc.

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Antecedentes familiares: Verificar se os parentes em linhagem direta (pais, avs, tios, irmos) esto vivos (se mortos, qual a causa) e se so portadores de doenas crnicas cuja herana familiar represente fator de risco para cardiopatias, tais como diabete, hipertenso arterial, coronariopatias. Histrias de cncer na famlia tambm devem ser observadas. Fatores de risco: Verificar se o paciente portador de diabete, hipertenso arterial, se tabagista (quanto e durante quanto tempo fumou), se (ou foi durante grande parte da vida) sedentrio, se (ou foi) obeso, se tem histria de dislipidemias, se est em faixa de idade de risco (mais que 40 anos para homens e mais de 45 anos para mulheres), se vive sob estresse. Em mulheres, anotar o uso de anticoncepcionais hormonais e a menopausa. Verificar tambm uso de medicao imunossupressora, anemia, etilismo, hipertireoidismo. Medicamentos utilizados em casa: Questionar quais so os medicamentos que o paciente toma em casa, verificando se o uso regular ou no.

1.3 Exame fsicoPresso arterial: Deve ser medida em ambos os braos. Caso, na anamnese ou no exame dos membros, sejam verificadas alteraes nos pulsos ou sinais de comprometimento vascular (diminuio de perfuso e alteraes na colorao e na temperatura), deve-se realizar a medida tambm nos membros inferiores, observando se h variaes (a diferena de PA entre membros superiores e inferiores pode ser sugestiva de aneurismas de aorta). Utilizar manguito de tamanho adequado (largura equivalente a cerca de dois teros da largura do membro e comprimento suficiente para envolv-lo totalmente). Pulso: Preferencialmente medido na artria radial, deve ser contado durante um minuto inteiro, para evitar erros. Anotar o nmero de batimentos e as caractersticas: intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular), se do tipo martelo dgua (caracterstico da insuficincia artica). Frequncia cardaca: Pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da visualizao pelo cardioscpio (em pacientes monitorados). Observar se existe diferena em relao medida de pulso radial, devido a arritmias. Temperatura: Habitualmente, a medida axilar, por, no mnimo, 5 minutos, suficiente em adultos. Respirao: Anotar o padro respiratrio apresentado pelo paciente: eupneia, taquipneia, bradipneia, desconforto respiratrio, dispneia, Cheyne-stokes, Kussmaull e as condies de oxigenao: se em ar ambiente, em oxigenoterapia (uso de cateter ou prong nasal, mscara facial, cnula orotraqueal ou nasotraqueal e traqueostomia) ou em ventilao mecnica (anotar a modalidade ventilatria, frao inspiratria de O2 [FiO2], presso de inspirao [Pinsp], presso expi-

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ratria positiva final [PEEP] e frequncia ventilatria do aparelho). Registrar tambm a frequncia respiratria (medida em 1 minuto). Peso: Medir com o mnimo de roupas possvel, sem calados, aps esvaziamento da bexiga. As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horrio do dia e nas mesmas condies, para efeito de comparao. Altura: Observar a postura do paciente e medir sem calados. Tipo morfolgico: Brevilneo, normolneo, longilneo. Estado nutricional: Normal, obeso, desnutrido. Para essa avaliao, sugerimos utilizar o ndice de massa corporal (IMC), que corresponde ao peso (em kg) dividido pela altura (em metros) ao quadrado. O IMC normal fica entre 20 e 30. Valores maiores ou menores significam obesidade ou subnutrio, respectivamente. Verificar tambm relatos de ganho ou perda ponderal (quantos quilos e em quanto tempo). Nvel de conscincia: O nvel de conscincia um dos dados da avaliao neurolgica, juntamente com o padro respiratrio, o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras. O paciente pode estar: alerta, consciente ou inconsciente, orientado ou desorientado no tempo e no espao, com falhas de memria, com ausncias, confuso, torporoso, sedado, comatoso (colocar avaliao segundo escala de Glasgow). A Escala de Coma de Glasgow determina alteraes do nvel de conscincia de forma global. Essa escala consiste na anlise de trs parmetros: abertura ocular, reao motora e resposta verbal, obtidos por vrios estmulos, desde a resposta espontnea a estmulos verbais at a resposta a estmulos dolorosos (provocados por compresso do leito ungueal). Abertura dos olhos: a pontuao vai de 1 a 4. 4 pontos: o paciente abre espontaneamente os olhos ao perceber a presena de algum. 3 pontos: o paciente abre os olhos ao ser chamado (ordem verbal). 2 pontos: abertura ocular do paciente somente com estmulo doloroso. 1 ponto: nenhuma resposta com abertura ocular estimulao. Resposta verbal: a pontuao varia de 1 a 5. 5 pontos: paciente orientado no tempo e no espao de acordo com as ordens verbalizadas. 4 pontos: as respostas so confusas ou desorientadas. 3 pontos: o paciente responde com palavras imprprias ou desconexas. 2 pontos: no h resposta verbal, apenas emisso de sons no compreensveis. 1 ponto: nenhuma resposta.

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Resposta motora: a pontuao varia de 1 a 6: 6 pontos: paciente capaz de obedecer a comandos simples em relao funo motora, por exemplo, apertar a mo. Se no responder estimulao verbal, aplica-se um estmulo doloroso para verificar a resposta. 5 pontos: localiza a dor, tentando afastar a fonte do estmulo ou movendose para ela. 4 pontos: apenas localiza a dor, mas no tenta retirar sua fonte. 3 pontos: se a resposta ao estmulo doloroso se fizer em flexo. 2 pontos: flexo observada nos membros superiores (rigidez de decorticao) ou resposta em extenso dos membros superiores e inferiores (descerebrao). 1 ponto: ausncia de respostas motoras estimulao dolorosa. No paciente que obtiver o total de 15 pontos, a avaliao neurolgica considerada normal em relao ao nvel de conscincia, e a menor nota (3) compatvel com morte cerebral, porm no necessariamente indicativa desta. Movimentao: Esse item ajuda a avaliar o grau de dependncia do paciente. Anotar: deambula, claudica, deambula com ajuda, no deambula, movimenta-se bem no leito, movimenta-se com ajuda ou no se movimenta. Observar a postura, tanto em p como sentado e deitado, e as caractersticas dos movimentos. Pele, mucosas e anexos Verificar na pele: Colorao: palidez, ictercia, cianose (para esses trs itens, usar escala de + a ++++), rubor, manchas (hipercrmicas ou hipocrmicas) Turgor: normal ou diminudo Umidade: normal ou ressecada Temperatura: avaliar com o dorso dos dedos Textura: spera ou lisa Verificar nas mucosas: Colorao: aciantica, ciantica, anictrica, ictrica, corada, descorada (utilizar escala de + a ++++) Hidratao: mucosas hidratadas ou desidratadas (+ a ++++) Nos anexos (cabelos e unhas), observar limpeza ou sujidade e presena de parasitas (pediculose) e micoses. Face: Observar aspecto geral (sem anormalidades, face cushingoide, face acromeglica, desvio de rima ou paralisia facial) e expresso (face de dor). Anotar a presena de sondas (nasogstrica ou nasoentrica), cnula orotraqueal, cateter de oxignio, drenos e outros dispositivos (p. ex.: fixador bucomaxilofacial, msca-

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ra de oxignio). As manchas localizadas podem caracterizar algumas doenas, como o eritema nas regies malares observado no lpus eritematoso (sinal da asa de borboleta). Crnio: sem anormalidades, presena de leses no couro cabeludo, presena de incises, cicatrizes, drenos. Anotar aqui eventuais queixas de cefaleia (holocraniana ou hemicraniana). Observar a postura, que deve estar ereta, em perfeito equilbrio e imvel. Movimentos involuntrios ou tremores sugerem parkinsonismo. olhos: Viso normal, acuidade visual diminuda, uso de lentes de contato ou culos, presena de processos inflamatrios ou infecciosos, exoftalmia, ptose palpebral. Avaliar pupilas, se fotorreagentes, isocricas ou anisocricas, e os movimentos de cada globo ocular nas diferentes direes (verificar estrabismo, nistagmo). Observar alteraes de colorao ou leses na conjuntiva, na esclertica e na crnea. ouvidos: Audio normal, acuidade auditiva diminuda, uso de prteses, processos inflamatrios ou infecciosos, cerume, queixa de zumbido, sujidades ou leses nos pavilhes auriculares. Nariz: Observar forma e tamanho, que podero estar alterados nos traumatismos, nos tumores ou nas doenas endcrinas (acromegalia). Anotar: sem anormalidades, presena de leses (especificar) e secrees (aspecto da secreo) e a ocorrncia de epistaxe. Boca: Avaliar a colorao da cavidade oral, hlito e estruturas como lbios, gengivas, lngua e dentes. Anotar: sem anormalidades, presena de leses (especificar), alterao de colorao, cries, falhas dentrias, gengivite, prteses, lngua saburrosa, hemorragias. Verificar tambm as amgdalas, anotando a presena de processos inflamatrios ou infecciosos. Pescoo: Observar postura, que deve ser vertical, e inclinaes causadas por contraturas ou paralisias musculares. A rigidez de nuca pode indicar processos menngeos agudos. Anotar: sem anormalidades, presena de linfonodos, tireoide aumentada, estase jugular venosa (expressa na escala de + a ++++, e medida com o paciente em decbito a 45), caractersticas dos pulsos carotdeos (auscultar a presena ou no de sopros), presena de cicatrizes, leses, dispositivos venosos, traqueostomia. Trax: Realizar: Inspeo esttica: verificar a forma do trax anterior e posterior (sem alterao anatmica ou trax em peito de pombo, peito escavado, presena de abaulamentos ou retraes), as mamas (simetria, ginecomastia em homens), presena de cicatrizes, leses, drenos, cateteres, dispositivos (fio de marca-passo, fonte de marca-passo implantada) Inspeo dinmica: expansibilidade (normal, diminuda ou assimtrica), abaulamentos, tiragens, retraes, trax hiperdinmico

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Aparelho respiratrio: Palpao: expansibilidade, sensibilidade, elasticidade e frmitos Percusso: som claro pulmonar, timpnico, submacio ou macio e hiperressonncia Ausculta: murmrio vesicular, rudos adventcios (roncos, estertores crepitantes e subcrepitantes, sibilos), tosse e voz, rudo laringotraqueal Aparelho cardiovascular: Palpao: Ictus cordis (localizao, intensidade, extenso em polpas digitais), choque de ponta e levantamento sistlico Ausculta: bulhas ritmicidade (bulhas rtmicas, arrtmicas, taquicardia, bradicardia, galope), fonese (bulhas normofonticas, hipofonticas ou hiperfonticas) e cliques (sugestivos de prolapso da vlvula mitral ou relacionados a prteses valvares); sopros tempo (sistlico ou diastlico), localizao (focos mitral, artico, tricspide ou pulmonar), irradiao e intensidade (escala de + a ++++) e atritos Abdome: Inspeo: forma (plano, escavado, distendido, globoso), presena de circulao colateral, condies da pele (normal, ressecada, com leses, cicatrizes, estrias, presena de cateteres, drenos ou ostomias) Ausculta: rudos hidroareos (presentes ou ausentes, aumentados ou diminudos) e sopros (relacionados s grandes artrias) Percusso: sons macio, submacio e timpnico (relatar apenas anormalidades) Palpao: consistncia (flcido ou tenso), sensibilidade (doloroso ou no) avaliar a dor (tipo, localizao, intensidade, durao, irradiao e fatores relacionados), visceromegalia, presena de massas e de lquidos (piparote) e pulsao Aparelho geniturinrio: Realizar a inspeo: alteraes anatmicas, leses e edemas, secrees (corrimentos), presena de sondas (verificar tipo de sonda e tempo de sondagem) e drenos. Membros: Inspeo: condies de pele (cicatrizes, hematomas e leses), presena de dispositivos (venosos ou arteriais, talas ou aparelhos gessados), drenos, condies da rede venosa, perfuso perifrica e colorao de extremidades, amputaes, condies da musculatura (eutrfica, hipotrfica, hipertrfica, assimetrias), presena de edemas Palpao: pulsos (caractersticas: volume, ritmo), perfuso perifrica (teste de enchimento capilar no leito ungueal), avaliao de edemas (sinal de Godet, com escala de + a ++++), sensibilidade e fora motora (para avaliao de parestesias, paresias e plegias) e variaes de temperatura Medicamentos em uso: Anotar as medicaes que esto sendo utilizadas no momento do exame, com suas respectivas dosagens.

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Exames de laboratrio, ECG, diagnstico por imagens: Anotar os dados relevantes, que necessitem de alguma interveno de enfermagem. outras queixas: Qualquer informao que seja relevante e no tenha sido investigada nos itens anteriores.

1.4 Necessidades humanas/autocuidadoMoradia: Anotar se o paciente reside em rea urbana ou rural, se em casa ou apartamento, de madeira ou alvenaria, com ou sem escadas, com ou sem saneamento bsico. Higiene: Avaliar se o paciente independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente para os cuidados de higiene. Descrever tambm seus hbitos de higiene (horrio e frequncia de banho, higiene oral, higiene de cabelos, unhas e barba). sono e repouso: Verificar se o sono e o repouso so considerados satisfatrios ou no satisfatrios pelo paciente (se no, justificar), anotando as diferenas observadas em casa e no hospital. Nutrio e hidratao: Verificar os hbitos alimentares do paciente em casa especificar frequncia, quantidade e tipo de refeies e ingesta hdrica, alm da existncia de restries (pessoais ou impostas). Avaliar tambm a aceitao da dieta no hospital. Eliminaes: Verificar as caractersticas das eliminaes urinrias (frequncia, quantidade, aspecto, distrbios relatados disuria, nicturia, polaciria, oliguria, hematuria, incontinncia, urgncia) e das eliminaes intestinais (frequncia, horrio usual, consistncia, distrbios obstipao, diarreia, clicas, tenesmo). Avaliar diferenas relatadas pelo paciente quanto s eliminaes em casa e no hospital. Atividade fsica: Anotar a atividade diria realizada em casa e no trabalho e se o paciente tem alguma atividade programada (esportes, ginstica, caminhada), indicando a frequncia (quantas vezes por semana e durante quantos minutos) e se realizada com ou sem orientao. sexualidade: Verificar a atividade sexual do paciente (em caso de vida sexual ativa, observar satisfao quanto ao desempenho e questionar formas de proteo). Em mulheres, anotar menarca e menopausa. Recreao e lazer: Especificar as atividades que o paciente relata como fontes de lazer. Interao social: Avaliar se normal (se o paciente interage facilmente com as pessoas sua volta), se o paciente adapta-se ou no com facilidade a lugares ou situaes novas, se relata que no faz amizades com facilidade, se prefere ficar sozinho.

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Equilbrio emocional: Detectar presena de ansiedade, depresso, negao, euforia, raiva, carncia, medo (em casa e no hospital). Comente sua observao. Espiritualidade: Verificar se o paciente possui ou no crena religiosa e se busca apoio religioso. Em caso positivo, questionar quando e de que forma, e se deseja algum suporte especfico durante a hospitalizao. suporte financeiro: Verificar se o paciente possui recursos para tratamento mdico, se possui convnio/seguro-sade ou utiliza exclusivamente servios pblicos, e se conta com a ajuda de familiares. Conhecimento sobre o seu problema de sade: Avaliar se o paciente est orientado, pouco orientado ou no orientado, se prefere no falar no assunto ou se prefere que os familiares sejam orientados. Finalmente, anotar o diagnstico mdico, dado que pode contribuir para direcionar o seu raciocnio clnico e o planejamento da assistncia de enfermagem e, no item impresses do enfermeiro, anotar dados subjetivos que julgar relevantes para a compreenso da situao do paciente e que no foram contemplados nos itens anteriores.

Sugestes de bibliografia para consultaBATES, B. Propedutica mdica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. BENNETT, J. C.; PLUM, F. Cecil: tratado de medicina interna. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. BLACK, J. M.; MATASSARIN-JACOBS, E. Luckmann & sorensen: enfermagem mdico-cirrgica: uma abordagem psicofisiolgica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. CARPENITO, L. J. Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica clnica. 6. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1997. CARPENITO, L. J. Manual de diagnsticos de enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 1998. HUDAK, C. M.; GALLO, P. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holstica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. IYER, P. W.; TAPTICH, B. J.; BERNOCCHI-LOSEY, D. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao: 2007-2008. Traduzido por: R. M. Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2008. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner/suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

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Anexo DProposta inicial de um instrumento de coleta de dadosINSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS SISTEMA CARDIOVASCULARAdaptado de GUZZETTA, et al. (1989) Nome: Idade: Sexo:

Endereo: Telefone: Parente/pessoa significativa: Telefone: Data da admisso: Diagnstico mdico: Alergias: Diagnsticos de enfermagem*Presentes em outros domnios e classes

ATIVIDADE/REPOUSO Produo, conservao, gasto ou equilbrio de recursos energticos Classe 4 Respostas cardiovasculares/pulmonares Circulao Cerebral Alteraes neurolgicas/sintomas Pupilas Abertura ocular D 2 3 4 5 6 mm Sem resposta (1) E 2 3 4 5 6 mm dor (2) Reao: rpida Ao comando verbal (3) Lenta No reage Espontnea (4) Melhor resposta motora Sem resposta/flcido (1) Extenso anormal (2) Flexo anormal (3) Retirada dor (4) Apropriada dor (5) Obedece comandos (6) Escala de coma de Glasgow total: Cardaca Ictus Marca-passo Frequncia e ritmo apicais Bulhas cardacas/sopros Arritmias Presso arterial Posio: Sentado Deitado Em p Brao: D E D E D E PAM

Perfuso tissular cerebral

Melhor resposta verbal Sem resposta (1) Sons incompreensveis (2) Palavras inapropriadas (3) Confuso (4) Orientado (5)

Volume de lquidos* Dficit Excesso Dbito cardaco

Perfuso tissular cardiopulmonar Volume de lquidos* Dficit Excesso

Este instrumento no foi validado pelas pesquisadoras que o adaptaram (Marcela Zanatta Ganzarolli, Alba Luiza Bottura Leite de Barros).ANAMNESE E EXAME FSICO

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ndice cardaco Dbito cardaco PVC PAP PCP Lquidos EV Medicao para aparelho cardiovascular EV Nvel srico de enzimas Perifrica Disteno de veia jugular D E Pulsos: 3+ = cheio 2+ = palpvel 1+ = filiforme Carotdeo D E Poplteo D E Braquial D E Tibial posterior D E Radial D E Pedioso D E Femoral D E Temperatura da pele: Colorao Enchimento capilar Edema Oxigenao Queixa de dispnia Precipitada por Ortopnia Frequncia Ritmo Profundidade Trabalhosa/No trabalhosa (circular)/Uso de musculatura acessria Expanso torcica Tosse: produtiva/no produtiva Catarro: Cor Quantidade Consistncia Sons respiratrios Gases arteriais Porcentagem de O2 e dispositivo Ventilador Classe 2 Atividade/exerccio Atividade Histria de deficincia fsica Limitaes das atividades de vida diria Hbitos de exerccio Recreao Atividades de lazer Atividades de recreao deficientes Atividades sociais Classe 1 sono/repouso Horas de sono/noite Sente-se descansado: Sim No Auxlio para o sono (travesseiros, medicao, alimentos) Dificuldade para conseguir/permanecer dormindo Classe 5 Autocuidado Habilidade para executar AVDs: Independente Dependente Especificar dficits Necessidades para o planejamento de alta

Dbito cardaco

Perfuso tissular perifrica Volume de lquidos* Dficit Excesso

Dbito cardaco

Ventilao espontnea prejudicada Desobstruo ineficaz das vias areas* Troca de gases prejudicada*

Mobilidade fsica prejudicada Estilo de vida sedentrio Atividades de recreao deficientes

Padro de sono perturbado

Dficit no autocuidado vertir-se/arrumar-se higiene/banho alimentao higiene ntima

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ELIMINAO E TROCA secreo e excreo dos produtos residuais do metabolismo do organismo Classe 4 Funo respiratria Classe 1 Funo urinria Padro urinrio normal Alteraes em relao ao normal Cor Cateter Dbito urinrio: 24 horas Mdia mL/hora Bexigoma Ureia Creatinina Gravidade especfica da urina Achados na urina Classe 2 Funo gastrintestinal Hbitos intestinais normais Alteraes em relao ao normal Exame fsico do abdome SEGURANA/PROTEO Estar livre de perigo, leso fsica ou dano do sistema imunolgico; preservao contra perdas; e proteo da segurana e seguridade. Classe 2 - Leso fsica Integridade tissular Integridade da pele Eritemas Leses Petquias Hematomas Abrases Incises cirrgicas Outros Classe 6 Termorregulao** Temperatura Local de aferio Classe 1 Infeco Linfonodos aumentados Local Leuccitos Diferencial NUTRIO Atividades de ingerir, assimilar e utilizar nutrientes para fins de manuteno dos tecidos, reparao dos tecidos e produo de energia. Classe 1 Ingesto Padres alimentares Nmero de refeies por dia Dieta especial Onde foi administrada Preferncias/intolerncias alimentares Alergias alimentares Consumo de cafena (caf, ch, refrigerante) Alteraes no apetite Naseas/vmitos Condies de boca/garganta Altura Peso Peso ideal

Troca de gases prejudicada Eliminao urinria Reteno Incontinncia Perfuso tissular renal*

Eliminao intestinal Incontinncia Diarria Constipao Perfuso tissular GI*

Integridade tissular prejudicada Integridade da pele prejudicada

Termorregulao ineficaz Hipotermia Hipertermia Infeco

Nutrio desequilibrada Mais/menos que as necessidades corporais

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Terapia atual NPT Entubao gstrica Nutrio enteral Exames laboratoriais Na+ K+ Cl- Glicose Colesterol Triglicrides Ht (hematcrito) Hb (hemoglobina) CONFORTO sensao de bem-estar, conforto mental, fsico ou social Classe 1 Conforto fsico Dor/desconforto: Sim No Incio Durao Localizao Qualidade Irradiao Fatores associados Fatores agravantes Fatores de alvio PERCEPO/COGNIO sistema humano de processamento de informaes, incluindo ateno, orientao, sensao, percepo, cognio e comunicao. Classe 4 Cognio Problemas de sade atuais Doena/hospitalizao/cirurgia prvias Histria dos seguintes problemas: Corao Vasos perifricos Pulmo Fgado Rim Cerebrovascular Febre reumtica Tireoide Outros Medicamentos em uso Fatores de risco Presente Percepo/conhecimento de 1. Hipertenso 2. Hiperlipidemia 3. Fumo 4. Obesidade 5. Diabete 6. Sedentarismo 7. Estresse 8. Uso de lcool 9. Contraceptivo oral 10. Histria familiar Percepo/conhecimento da doena/exames/cirurgia Expectativas em relao terapia Concepes errneas Disposio para aprender Dor aguda Dor crnica

Conhecimento deficiente

Disposio para conhecimento aumentado

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Solicita informao sobre Nvel educacional Aprendizagem impedida por Orientao Nvel de alerta Orientao: Pessoa Espao Tempo Comportamento/comunicao adequados Memria Memria intacta: Sim No Recente Remota Classe 5 Comunicao L, escreve, entende portugus (circular) Outros idiomas Entubado Fala prejudicada: sim/no Forma alternativa de comunicao: Classe 3 sensao/percepo Histria de ambientes restritos Viso prejudicada Uso de culos Audio prejudicada Uso de aparelho auditivo Cinestesia prejudicada Paladar prejudicado Tato prejudicado Olfato prejudicado Reflexos: Bceps D E Trceps D E Braquiorradial D E Joelho D E Tornozelo D E Plantar D E ENFRENTAMENTO/TOLERNCIA AO ESTRESSE Lidar com eventos; processos da vida Classe 2 - Respostas de enfrentamento Eventos de vida estressantes recentes Verbaliza sentimentos de Fonte Manisfestaes fsicas Enfrentamento Mtodo usual do paciente de resoluo de problemas Mtodo usual da famla de resoluo de problemas Mtodo do paciente para lidar com o estresse Mtodo da famlia para lidar com o estresse Paciente afetado por Manifestaes fsicas Sistemas de apoio disponveis

Processo de pensamento

Confuso

Memria Comunicao verbal

Percepo sensorial perturbada visual auditiva cinestsica gustativa ttil olfativa

Medo Ansiedade Tristeza crnica

Enfrentamento ineficaz Enfrentamento familiar incapacitado comprometido

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AUTOPERCEPO Conscincia quanto a si mesmo Classe 1 Autoconceito Verbaliza desesperana Verbaliza/percebe perda do controle Classe 2 - Autoestima Descrio que o paciente faz de si Efeitos da doena/cirurgia no autoconceito PROMOO DA SADE A conscincia de bem-estar ou de normalidade da funo e as estratgias utilizadas para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de funo. Classe 2 Controle de sade Gerenciamento da manuteno do lar Tamanho e disposio do lar (escadas, banheiro) Necessidades para segurana Responsabilidades no lar Manuteno da sade Convnio mdico Consultas mdicas peridicas Participao/cumprimento do regime teraputico anterior/atual Disposio para cumprir com futuro regime teraputico Tomada de deciso Habilidade para tomada de deciso Perspectiva do paciente Perspectiva de outros RELACIONAMENTOS DE PAPEL Conexes e associaes positivas e negativas entre pessoas ou grupos de pessoas e os meios pelos quais essas conexes so demonstradas. Classe 2 Relaes familiares Estado civil Idade e estado de sade da pessoa significativa Nmero de filhos Idades Papel desempenhado no lar Apoio financeiro Ocupao Satisfao/preocupaes no trabalho Gasto de energia fsica/mental Relacionamento sexual (satisfatrio/insatisfatrio) Dificuldades fsicas/efeitos da doena em relao ao sexo Desempenho de papel* pai/me Disfuno sexual* Processos familiares Desesperana Sentimento de impotncia Imagem corporal* Autoestima Identidade pessoal*

Manuteno do lar prejudicada

Manuteno ineficaz da sade Controle de regime teraputico

Padres de sexualidade*

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Classe 3 Desempenho de papel Qualidade dos relacionamentos com outros Descrio do paciente Descrio da pessoa significativa Observaes da equipe Verbaliza sentir-se sozinho Atribudo a PRINCPIOS DE VIDA Princpios nos quais so baseados a conduta, o pensamento e o comportamento quanto a atos, costumes ou instituies, encarados como verdadeiros ou como dotados de valor intrnseco. Classe 3 - Congruncia entre valores/crenas/aes Preferncia religiosa: Prticas religiosas importantes Preocupaes espirituais Orientao cultural Prticas culturais Lista de diagnsticos de enfermagem/problemas prioritrios 1. 2. 3. 4. 5. Assinatura: Data:

Interao social prejudicada

Isolamento social*

Religiosidade Bem-estar espiritual* Angstia

RefernciaGUZZETA, C. E. et al. Clinical assessment tools for use with nursing diagnoses. Saint Louis: Mosby Company, 1989.

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