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The 4th International Congress on University-Industry Cooperation – Taubate, SP – Brazil – December 5th through 7th, 2012 ISBN 978-85-62326-96-7

ANÁLISE DOS FATORES HUMANOS NA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

Leonardo Gomes Saraiva1

Edson Aparecida Araújo Querido Oliveira2

Marilsa de Sá Rodrigues Tadeucci3

RESUMO

Os fatores humanos vêm recebendo constantes investigações de pesquisadores e estudiosos nos últimos anos, principalmente em razão das estatísticas de acidentes aeronáuticos que os apontam como os principais fatores contribuintes nesses eventos. Este estudo tem o objetivo de explorar as características dos fatores humanos com enfoque no ambiente complexo da aviação. Realiza-se um estudo desses fatores, identificando modelos de análise com o enfoque sistêmico, e uma revisão da literatura referente à análise dos erros humanos na execução das tarefas no ambiente normal de trabalho. Identificam-se, ainda, os tipos de erros que, segundo o Sistema de Classificação e Análise dos Fatores Humanos (HFACS), provocam acidentes aeronáuticos. A pesquisa, exploratória descritiva, tem uma abordagem qualitativa quanto à coleta dos dados e uma abordagem quantitativa, quanto ao seu tratamento. O levantamento dos dados feito por meio da análise documental dos relatórios finais de acidentes investigados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Observa-se que os erros humanos que provocaram acidentes estão presentes não só na cabine de pilotagem, mas em todos os elos da organização, e que devem ser propostas medidas defensivas organizacionais e institucionais, em todos os níveis da aviação, no intuito de minimizar a ocorrência de erros na ponta da linha e fomentar ainda mais a segurança operacional aeronáutica no Brasil e no Mundo. Palavras-chave: Erros humanos. Fatores humanos. Investigação de Acidentes

Aeronáuticos. Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Segurança de Voo/Operacional.

1Mestrando em Gestão e Desenvolvimento Regional - Universidade de Taubaté.

2Professor Doutor – Pró-Reitor de Pesquisa e Pós Graduação da Universidade de Taubaté.

3Professora Assistente Doutora da Universidade de Taubaté.


ABSTRACT ANALYSIS OF HUMAN FACTORS IN AERONAUTICAL ACCIDENT PREVENTION Human factors have been subject of constant investigations by researchers and experts over the last years, mainly because of aeronautical accident statistics that indicate them as the main contributing factors to such events. This study aims at exploring the characteristics of human factors focusing on the complex environment of aviation. It a study with these factors, identifying models of analysis with a systemic focus, and a review of the literature concerning the analysis of human errors in the execution of tasks in a normal working environment. It is conducted was also identified the types of errors that, according to the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), provoke aeronautical accidents. The descriptive and exploratory research had a qualitative approach to data collection and a quantitative approach to its treatment. The data gathering was done through documentary analysis of the final documents of accidents investigated by the Aeronautical Accident Investigation and Prevention Center (CENIPA). It is observed that the human errors that provoked accidents are present not only in the cockpit, but also in all the organization bonds, and that organizational and institutional countermeasures, in all levels of aviation, should be proposed so as to minimize the occurrence of errors at the tip of the line and encourage even more aviation operational safety measures in Brazil and worldwide. Key words: Aeronautical accident investigation. Aeronautical accident prevention. Human errors. Human factors. Operational safety. INTRODUÇÃO

O sistema de aviação está se tornando cada vez mais global. Poucos negócios

desse setor, redes de fornecedores e operações são totalmente realizados dentro de um

único país. Essas características de complexidade, diversidade e mudança aumentaram a

importância da boa gestão das funções que são essenciais ao desenvolvimento e à

manutenção dos negócios na aviação.

Os acidentes aeronáuticos são uma das maiores fragilidades dessa área de

atuação, e como a atividade aérea é extremamente complexa, as variáveis que se inter-

relacionam, interdependem e se interconectam, como o homem, a máquina e o meio,

devem ser estudados e compreendidos com a máxima profundidade na busca da maior

eficiência na prevenção de acidentes aeronáuticos.


Segundo Paoli et al. (2007), historicamente, 70% a 80% dos fatores contribuintes

em acidentes aeronáuticos tiveram origem nesses fatores.

Estudar os fatores humanos, criar ambientes onde as variáveis se ajustem em suas

características, e conhecer as condicionantes que favorecem a ocorrência de erros no

ambiente de trabalho e inseridos na organização, são aspectos vitais para tornar a

atividade aérea mais segura e fomentar o seu desenvolvimento.

Conceituação de Sistemas e Enfoque Sistêmico

A teoria dos sistemas surgiu na década de 40, abordando aspectos que os

reducionistas não conseguiam explicar. Segundo Bertalanffy (1950), ao analisar a

evolução da ciência moderna, encontra-se o fenômeno notável em vários ramos da

ciência na qual há semelhanças gerais entre concepções e pontos de vista que evoluíram

de forma independente.

Segundo Ackoff (2003) (p. 27), “os sistemas são constituídos de conjuntos de

componentes que atuam juntos na execução do objetivo global do todo”. Pensar

sistemicamente significa pensar nas partes que compõem o sistema, em função do que

elas dão como contribuição para o alcance global e não na sua estrutura.

O enfoque sistêmico busca o equilíbrio entre o sistema técnico e o social, mais

comumente denominado sistema sociotécnico. A base dessa abordagem está no

desenvolvimento de trabalhos em grupo e de estudos do comportamento organizacional.

As aplicações iniciais das ideias sistêmicas a organizações partiam da suposição

de que os problemas são independentes do processo cognitivo e dos interesses

humanos. Problemas e sistemas eram vistos como correspondentes a uma dada

realidade, objetivamente, e os modelos, por sua vez, eram vistos como a sua

representação.

Nessa perspectiva, Kasper (2000) cita que cabe ao especialista empregar a

metodologia e/ou a técnica mais adequada para a formulação de um modelo que explique

as causas do problema.


Sistema de Aviação

O modal de transporte aéreo é extremamente complexo, pois as variáveis que o

compõem interagem, interdependem, e se inter-relacionam. Nesse contexto de trabalho

deve-se conhecer e entender o funcionamento do todo, bem como das partes dentro

desse todo.

Ao se pensar em um sistema de aviação, colocando o homem no centro do

processo, têm-se quatro subsistemas principais: o subsistema de controle de tráfego

aéreo, o de infraestrutura aeroportuária, logística e manutenção e o de voo. Cada um

destes possuem as relações, inter-relações e as implicações mútuas e todos interagem e

se interconectam. Assim, por exemplo, o controlador interage com seu supervisor, ambos

atuam em uma interface com os seus instrumentos de trabalho apoiados por uma

estrutura física e organizacional com uma missão específica.

Por outro lado, está o piloto e sua tripulação interagindo ainda com os passageiros,

em interface com sua aeronave e ainda suportados por um ambiente interno e externo à

cabine. Assim além da manutenção e logística, pode-se citar o pessoal de infraestrutura

aeroportuária, como os abastecedores e pessoal de pista, com suas interações e

interfaces próprias. Todos com o mesmo objetivo finalístico comum: a segurança das

operações de voo.

Essas interfaces complexas e dinâmicas são formadas por variáveis, que por vezes

se desajustam, momentaneamente ou não. Esses desajustes são indutores de erros e

podem provocar acidentes se não forem captados e corrigidos a tempo.

Segurança de Voo ou Segurança Operacional Aeronáutica

A segurança de voo é um desejo de todos e goza de importância crucial para a

indústria aeronáutica e para a opinião pública que, muitas vezes, tem a expectativa de

que a segurança das operações reside, quase que exclusivamente, em índices de

confiabilidade dos produtos aeronáuticos. No entanto, a aviação e todas as suas


estruturas de apoio, tripulação, e todos os fatores humanos relacionados ao voo

interagem entre si, e os fatores ambientais têm efeito em todos.

O conjunto de interações pode ser chamado de sistema sociotécnico ou, em outras

palavras, sistema homem-máquina, que possui dois elementos ou subsistemas principais

que interagem entre si e estão sob influência dos fatores ambientais. Assim, a segurança

de voo não depende exclusivamente da confiabilidade das aeronaves, mas da sua

interação com os fatores humanos que estão sob influência de um determinado meio ou

ambiente.

Essas interações complexas constituem o sistema sociotécnico de aviação, que,

segundo Afrazeh e Bartsch (2007), compreende:

subsistema técnico: envolve as aeronaves e equipamentos de apoio e toda a

sua infraestrutura logística, inclusive os equipamentos de controle do espaço

aéreo;

subsistema social: composto pela tripulação, pessoal de logística,

manutenção e de apoio e suas interelações; e

fatores ambientais: inclui os fenômenos naturais, tais como: condições

climáticas, radiação e outros fatores desse ambiente, como a regulação

operacional e as regras de tráfego aéreo e de voo utilizados para manter a

separação mínima entre as aeronaves.

Modelos de Análise dos Fatores Humanos em Sistemas Complexos da Aviação

Interpretando a Organização de Aviação Civil Internacional - OACI (2009), há dois

modelos básicos que orientam a compreensão dos Fatores Humanos (FH) na

comunidade aeronáutica: o de James Reason (2000) e o de SHELL, mencionados na

sequência. São modelos distintos, que se complementam entre si, e ambos são

atualmente utilizados pela OACI, que é o organismo central e regulador da aviação no

mundo.


Modelo Reason

Segundo Reason (2000), a questão do erro humano pode ser estudada de duas

maneiras: uma abordagem sob o enfoque no ser humano e outra sob o enfoque no

sistema. Cada uma tem o seu modelo de causalidade do erro, e cada modelo dá origem a

filosofias completamente diferentes de gerenciamento de erros. Entender essas

diferenças tem importantes implicações práticas para lidar com o risco sempre presente

no ambiente aeronáutico.

Reason (2000) descreve ainda que a tradição antiga, generalizada e de cunho

popular é a da abordagem centrada nos erros das pessoas. Essa abordagem

estereotipada do erro humano considera os atos inseguros, decorrentes principalmente de

processos mentais aberrantes, como esquecimento, desatenção, baixa motivação,

desleixo, negligência e imprudência. Naturalmente, as contramedidas associadas são

direcionadas principalmente para reduzir a variabilidade indesejada no comportamento

humano.

Buscar, na medida do possível, dissociar atos inseguros de uma pessoa de

qualquer responsabilidade institucional é claramente do interesse dos gestores. Também

é legal e judicialmente mais adequado.

Essa abordagem trata o erro de forma superficial, não aprofunda na sua

causalidade e é extremamente combatida por Reason e pelos órgãos nacionais e

internacionais de segurança de voo.

Conforme Reason (2000), a premissa básica da abordagem sistêmica é que os

seres humanos são falíveis e os erros são esperados, mesmo nas melhores organizações

e com as melhores pessoas.

Os erros são vistos como consequências e não causas. Suas origens não estão

tanto na perversidade da natureza humana, mas em fatores sistêmicos que incluem

armadilhas e ameaças, tornando os erros recorrentes no trabalho. São os processos

organizacionais que lhes dão origem.

Para o autor, as contramedidas são baseadas na suposição de que, embora não se

possa mudar a condição humana, é possível mudar as condições em que os seres


humanos trabalham. A ideia central é a de defesa do sistema. Quando ocorre um evento

adverso, a questão importante não é quem errou, mas como e por que as defesas do

sistema falharam.

Dessa forma, Reason (2000) dá bastante enfoque aos fatores organizacionais, e

considera o erro humano uma consequência e não uma causa. Sob esse ponto de vista, o

erro não é um fim e sim o começo de uma investigação, no intuito de aprofundá-la a

respeito da causalidade do evento.

O erro humano está sempre associado a uma condição pré-existente. Para o autor,

a abordagem centrada no erro da pessoa tem deficiências graves e está pouco adequada

para os ambientes médico e aeronáutico.

Modelo SHELL

Outro modelo, igualmente utilizado pela OACI (2009), ilustrado na Figura 1, é

chamado Software, Hardware, Environment, Liveware and Liveware (SHELL),

Programação, Equipamento, Ambiente, Homem e Homem. Consiste em um diagrama que

ilustra um modelo conceitual utilizando blocos que representam diferentes componentes

dos fatores humanos, ou seja, apresenta o ser humano como o elemento central do

sistema e seu inter-relacionamento com as diversas interfaces.


Figura 1 - Modelo SHELL. Fonte: OACI (2009).

Sistema de Classificação e Análise dos Fatores Humanos (HFACS)

O HFACS foi desenvolvido por Wiegmann e Shappell (2003), inspirando-se em

Reason (1990), a partir de uma taxonomia de falhas ativas e falhas/condições latentes,

para identificar perigos e riscos, ilustrados na Figura 2 (DOD, 2005).

O HFACS descreve quatro níveis principais de condições de erros humanos, (DOD,

2005):

atos inseguros;

pré-condições;

supervisão; e

influências organizacionais.

Além dos quatro níveis de erros, o HFACS subdivide esses níveis que se

expandem para subníveis. Os subníveis dividem-se em categorias e essas categorias de


erros dividem-se, em última análise, em códigos de erros finais (CEF), como apresentado

na Figura 2.


NÍVEL 4

NÍVEL 3

NÍVEL 2

NÍVEL 1


Figura 2 - Departamento de defesa - sistema de classificação e análise dos fatores humanos (DOD-HFACS).

Fonte: DOD-USA (2005).

Segundo Wiegmann e Shappell (2003), o sistema de classificação e análise dos

fatores humanos apresenta uma abordagem sistemática e multidimensional para análise

de erros e explora várias abordagens do fator humano, como cognitivo, psicomotor,

fisiológico, da medicina aeronáutica, psicológico e organizacional.

Em realidade, para o DOD (2005), cada acidente não é único e diferente dos seus

antecessores. A maioria tem fatores contribuintes semelhantes e são provocados pelos

‟buracos no queijo‟. Os riscos identificados em cada novo acidente não são exclusivos

para ele; portanto, se são conhecidos podem-se identificar melhor as suas funções em

acidentes, ou, melhor ainda, detectar a sua presença, desenvolver uma estratégia de

mitigação do risco e corrigi-los antes que ocorram.

METODOLOGIA DE PESQUISA

Este estudo adota como método uma formulação do tipo de pesquisa exploratória

descritiva, por meio de análise documental. Conforme Cervo e Bervian (1996, p. 49), uma

pesquisa exploratória “tem por objetivo familiarizar-se com o fenômeno ou obter uma nova

percepção e descobrir novas ideias”. Pode-se dizer que essas pesquisas objetivam

principalmente o aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições.

Quanto aos meios de investigação, a pesquisa possui a classificação bibliográfica e

documental, conforme Vergara (2000).

Por fim, como estratégia de investigação a pesquisa valeu-se da abordagem

qualitativa para a coleta dos dados, e quantitativa em relação ao seu tratamento.

Para Oliveira (2007), o aspecto central da pesquisa qualitativa é buscar entender

significados, interações, dinâmicas ou processos inerentes a um fenômeno. A autora

ressalta, ainda, que a abordagem qualitativa não se refere à quantificação de dados, mas

sim a um processo de interpretação.


É importante esclarecer que, além do levantamento de dados secundários e da

revisão bibliográfica, a pesquisa foi subsidiada também por dados primários, referentes ao

levantamento feito pela análise documental.

População e Amostra

A população desta pesquisa são os relatórios de acidentes aeronáuticos

investigados pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos -

CENIPA, e a amostra está compreendida entre os acidentes ocorridos entre os anos de

2007 e 2009 investigados e disponíveis no sítio eletrônico deste órgão.

Instrumento para Coleta de Dados

A pesquisa é documental. Utilizaram-se os relatórios de investigação de acidentes

aeronáuticos, a partir dos quais foi feita uma leitura, interpretação e a extração de dados

de forma qualitativa, a fim de identificá-los e analisá-los.

Os dados extraídos durante a leitura dos relatórios foram inseridos em um

programa computacional produzido pelo autor, seguindo a metodologia, proposta pelo

Departamento de Defesa Norte Americano, denominada HFACS, extraída de DOD

(2005).

O programa computacional parametrizou, além das informações oriundas do

método HFACS, informações contextuais do acidente, como hora, local, experiência da

tripulação, fase da operação, e tipo de ocorrência, dentre outras.

Na construção do programa computacional utilizou-se a técnica de

desenvolvimento de sistemas Interativa Incremental e Prototipação. A base de dados foi

estruturada sobre o banco de dados Oracle, versão 10g. O Servidor de Aplicação Web

(HTTP) foi o Apache 1.2 e Tomcat 5.5.

A aplicação Web foi desenvolvida na linguagem de procedimento PL/SQL, com os

recursos do pacote Oracle Web Toolkit. O Módulo Gráfico foi desenvolvido em Java

Server Pages (JSP), utilizando a biblioteca Chart Director. O Módulo de Domínios foi

desenvolvido com a ferramenta Oracle Forms.


Processo de Coleta e Análise dos Dados

Os dados foram coletados a partir da leitura de 65 relatórios finais de investigação

de acidentes realizados pelo CENIPA. Esses relatórios estão disponíveis em

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/relatorios.php. CENIPA (2010).

O produto final da investigação é um relatório conclusivo para cada acidente, que

descreve “o quê, como e por quê” o acidente ocorreu.

A partir dos relatórios finais do CENIPA e de posse do Sistema computadorizado

de análise de erro humano, foi-se parametrizando os dados contextuais e logo em

seguida os fatores que contribuíram conforme a metodologia HFACS.

Após a inserção destes dados contextuais e oriundos do modelo HFACS no

sistema computadorizado, os dados foram analisados através de gráficos gerados por

este sistema. Os resultados finais foram determinados após se verificar os cruzamentos

de dados mais relevantes, significativos e inéditos até o presente momento desta

pesquisa no contexto da Aviação Brasileira.

O modelo HFACS, utilizado nesta pesquisa, apresenta 150 códigos de erros,

denominado Código de Erros Finais (CEF). Os CEFs são distribuídos em níveis, subníveis

e categorias, que foram parametrizados no programa computacional. Dessa forma, após

cada leitura e interpretação de um relatório final de acidente verificava-se a contribuição

de cada um dos CEFs para a sua ocorrência, e em que nível, subnível e categoria se

enquadravam.

Os dados foram contabilizados numa base de 100 em relação ao nível estudado.

Assim, para cada nível o somatório dos CEFs encontrados foi sempre 100%.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Na busca dos resultados identificaram-se os dados contextuais e os tipos de erros,

dentro dos quatro níveis, conforme estabelece o método HFACS, ilustrado na Figura 2.

Assim, formou-se um banco de dados com informações dos 65 relatórios finais de

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/relatorios.php


acidentes. Após inseridos no programa computacional de análise, proporcionaram uma

ampla visão das ocorrências aeronáuticas brasileiras no período compreendido entre

2007 e 2009.

Este período foi escolhido tendo em vista serem os relatórios de acidentes mais

recentes disponíveis no sítio do CENIPA e o período de 2007 a 2009 possuir quantidade

amostral de relatórios suficiente para o levantamento dos dados aqui pretendidos.

Análise e Caracterização Geral dos Acidentes Investigados

Ao considerar todos os códigos de erros finais para todas as categorias de

aeronaves, e para todas as fases do voo, observa-se que a

Liderança/Supervisão/Fiscalização Deficiente teve a frequência 35. Levando em

consideração que foram analisados 65 relatórios, verifica-se que esse código aparece

como contribuinte em mais de 50% dos acidentes. Como resultado há ainda os seguintes

CEFs e suas respectivas frequências:

com um pouco mais de 50% de contribuição do total de acidentes, a decisão

durante a operação, com frequência 33;

controle deficiente, com 26;

planejamento da missão, com 25;

cultura/valores organizacionais, com 24;

erro de procedimento, com 22;

erro em razão da percepção deficiente, com 22;

avaliação deficiente de risco formal, com 22;

programa deficiente e política de avaliação de riscos, com 20; e

percepção deficiente das condições operacionais, também com 20.

Esse resultado sugere um foco nas campanhas de prevenção das organizações

nesses itens, a fim de obter significativa redução dos acidentes.

As atividades de prevenção devem focar e priorizar as áreas de maior risco. Assim,

dividindo as ocorrências em fatais e não fatais deve-se priorizar a prevenção das


ocorrências fatais, pois a sua gravidade é muito maior. Surgem, então, duas questões

importantes para a segurança de voo:

Os acidentes fatais e não fatais possuem CEFs diferentes e específicos?;

Quais são os CEFs mais frequentes em ocorrências fatais e não fatais?

Dessa forma, diante das 65 ocorrências cabe destacar que 45 delas não tiveram

como consequência nenhuma fatalidade e 20 tiveram consequências fatais.

Os cinco CEFs mais frequentes em ocorrências não fatais e sua ocorrência:

Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Decisão Durante a Operação; Erros de

Procedimento; Controle Deficiente; e Publicações / Guias de Procedimentos.

Os cinco CEFs mais frequentes em ocorrências fatais. Cultura e Valores

Organizacionais estiveram presentes em 15 acidentes analisados, seguidos da Decisão

Deficiente Durante a Operação; Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Excesso

de Confiança; e Planejamento da Missão.

Na comparação dos CEFs não fatais e fatais, percebe-se que as Decisões Durante

a Operação e Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente são comuns; portanto,

devem ter maior enfoque, já que contribuem para ocorrências fatais e não fatais. Não

menos importante, é necessário focar esforços na prevenção dos demais CEFs fatais,

como Cultura / Valores Organizacionais, Excesso de Confiança e Planejamento de

Missão.

Quando se observam as ocorrências sob o prisma dos quatro principais níveis do

HFACS (atos inseguros, pré-condições, supervisão e influências organizacionais), tem-se

uma visão ampla das grandes áreas onde devem ser focados os esforços na prevenção

de acidentes.

Ao observar o percentual de erros, contabilizando todos os acidentes analisados a

partir dos quatro níveis do HFACS, e também o percentual dos fatores contribuintes

dentre os quatro níveis do HFACS. Constata-se maior prevalência os Fatores

Contribuintes no nível 2, das Pré-Condições, concentrando 34,4% do total dos Fatores

Contribuintes. O nível 3, Supervisão, concentra 23,1% do total dos Fatores Contribuintes.

Em seguida, com 22,2%, está o nível 1, Atos Inseguros, e, por último, o nível 4,

Influências Organizacionais, com 20,3%.


Estes resultados sugerem que há certa equivalência de Fatores Contribuintes

dentro dos níveis do HFACS, excetuando-se o nível 2, das Pré-Condições, que se

destaca dos demais.

Ao analisar os subníveis, destacam-se os Erros, com 16,8% do total de CEF; as

Condições do Indivíduo, com 20,6%; Planejamento Deficiente da Missão, com 10,2%; e o

Processo Organizacional, com 8,1%.

Na análise das categorias do método destacam-se os Fatores Psicológicos, com

10,2%; o Planejamento, Comunicação e Coordenação de Equipes, com 9,9%, os Erros de

Decisão, com 7,4%; e os Erros de Habilidade, com 7% do total de CEF encontrados como

contribuintes nos 65 acidentes analisados.

O nível Atos Inseguros divide-se no subnível 1.1, Erros e Violações. A análise com

maior profundidade desse nível é de suma importância, por ser/constituir a última barreira

para a prevenção de acidentes. Esse nível é relativo aos Fatores Humanos, que estão na

ponta da linha e, geralmente, são acusados de serem os causadores dos acidentes.

Por definição, os erros ocorrem quando a tripulação está se comportando dentro

das normas e regulamentos aplicados pela organização. Em contrapartida, as violações

são intencionais e representam um desrespeito às normas e regulamentos que regem as

questões de segurança.

Do total, 75,6% dos Atos Inseguros são erros e 24,4%, Violações. Cabe destacar o

elevado número de Erros ao se comparar com as Violações. No entanto, para se ter uma

noção de grandeza e fazer juízo de valor, é importante adotar uma base de comparação

utilizando-se a mesma metodologia.

A FAA (2005) realizou uma análise, utilizando o HFACS, dos relatórios finais de

acidentes ocorridos na Aviação Geral, entre os anos de 1990 e 2000, analisados pelo

NTSB. As Violações representaram 13,7%, um percentual bem abaixo do encontrado no

Brasil.

A comparação é útil; no entanto há que se ter o cuidado de considerar que a

amostra da pesquisa da FAA (2005) é oriunda de acidentes ocorridos com a Aviação

Geral, e o espaço amostral das Violações destacadas aqui refere-se a todos os

operadores da Aviação Civil, portanto, tipos de operadores diferentes.


Pode-se supor que há um espaço significativo para redução das Violações no

Brasil, o que traria aumento significativo do índice de segurança de voo. Para tanto,

devem-se intensificar a fiscalização e a aplicação de medidas motivacionais por parte das

autoridades aeronáuticas.

Os Erros são divididos, ainda, em categorias: Erros de Decisão, Habilidade e

Percepção.

Constata-se a maior frequência dos Fatores Contribuintes dos Erros de Decisão,

com 33,4%; seguidos pelos Erros de Habilidade, com 31,4%; Violação, com 24,4%; e da

Deficiente Percepção, com 10,9%. É fundamental dar atenção para treinamentos não

técnicos, relacionados ao Processo Decisório, e técnicos, relativos aos Erros de

Habilidade.

Análise Comparativa entre os Operadores

Nenhum dado absoluto é relevante sob o ponto de vista de uma análise quando

não se tem uma base de comparação. Assim, extraíram-se os resultados para cada

operador utilizando o HFACS e realizou-se uma comparação entre eles.

Essa comparação é importante para estabelecer os pontos fracos, fortes e

oportunidades de melhoria nos diversos níveis e subníveis de cada operador. Dentre os

operadores realizou-se uma análise até as categorias de Erros do HFACS, não

analisando, portanto, os CEFs característicos mais frequentes para cada operador.

Os operadores foram categorizados conforme a classificação de cada relatório final

do CENIPA e estão divididos em Aeroclube, Agrícola, Instrução, Operadores Policiais e

Defesa civil, Táxi aéreo, Transporte Aéreo não Regular, Transporte Aéreo Regular,

Particular e Publicidade.

Cabe ressaltar que cada operador realiza um tipo de voo, possui uma missão,

processos, estrutura, cultura e clima organizacionais, regras e normas vigentes, clientes,

participantes e interessados, modelos de aeronaves, padrões operacionais, interesses e

expectativas em torno da sua operação. É natural, assim, que os resultados sejam

diferenciados entre eles.


Segundo Reason (1995), as organizações possuem barreiras defensivas que

impedem que o acidente aconteça; no entanto, essas barreiras possuem buracos, como

nos queijos suíços.

Para o autor, o acidente acontece quando os buracos no queijo suíço se alinham e

formam a trajetória de oportunidade para o acidente. Dessa forma, pode-se interpretar

que, para a ocorrência de um acidente, seria necessário o alinhamento desses buracos,

das falhas, nesse caso, os CEFs.

Assim, para cada acidente foi coletado o número de CEF presente e estabelecidas

uma média absoluta entre cada tipo de operador e uma média geral de CEF por

ocorrência.

A média geral de CEF encontrada é 14,0. Para a instrução, a média de CEF

encontrada por acidente é 14,0; publicidade, 5,0; transporte não regular, 14,0; particular,

10,0; aeroclube, 6,0; táxi aéreo, 19,0; agrícola, 12,0; aviação regular (comercial), 29,0;

polícia e defesa civil, 16,0.

Abaixo da média ficam a publicidade, a particular, o aeroclube e a agrícola; na

média, a instrução e a não regular; e ,acima da média, o táxi aéreo, regular e polícia e

defesa civil.

Destacam-se a aviação comercial, com uma frequência média de 29,0 CEFs

contribuintes por acidente; a aviação utilizada em publicidade, com a média cinco CEFs; e

o aeroclube, com a média seis.

Dessa forma, para um acidente acontecer na aviação comercial é preciso que

existam, em média, 29 „buracos‟ alinhados; na publicidade 5; e no aeroclube 6. Isso deixa

claro o nível de segurança mais elevado da aviação comercial, pois segundo Reason para

um acidente ocorrer deve haver coincidência ou alinhamento de 29 fatores, diminuindo

sobremaneira a probabilidade perante os demais operadores. Já a publicidade e o

aeroclube evidenciam que bastam cinco e seis alinhamentos, respectivamente, para uma

ocorrência, o que é mais provável e mais fácil de ocorrer.

Ao comparar o percentual de CEF dentro dos níveis 1, 2, 3 e 4. O nível 1, Atos

inseguros entre os operadores, destacam-se as altas frequências do aeroclube, agrícola,

não regular e publicidade. Isso evidencia que a maior fraqueza desses operadores está


nesse nível. Destaca-se, ainda, nesse nível, a baixa frequência percentual da aviação

regular, demonstrando que, para ela, os Atos Inseguros representam um ponto forte.

Ao fazer uma comparação entre os operadores, o nível 2, Pré-Condições, destaca-

se por ter alta frequência no táxi aéreo e na regular, e pela baixa frequência na

polícia/defesa civil, aeroclube e publicidade, que não possuem CEF nesse nível.

No nível 3, supervisão, publicidade, aeroclube, instrução e polícia/defesa civil, são

os operadores que possuem maior frequência. Apresenta uma baixa frequência os

operadores agrícolas e regulares.

No nível 4, Influências Organizacionais destacam-se pela alta frequência de

contribuição a polícia/defesa Civil e a aviação regular.

CONCLUSÕES

Na análise dos resultados há alta frequência de determinados CEFs, como

Liderança / Supervisão / Fiscalização Deficiente; Decisão Durante a Operação; Controle

Deficiente; Planejamento de Missão; e Cultura / Valores Organizacionais, que

despontaram entre os cinco mais frequentes dentre todos os operadores.

As ocorrências fatais e não fatais apresentaram CEFs diferenciados. Considerando

o grau de risco, as atividades de prevenção devem focar os CEFs mais frequentes nas

ocorrências fatais. Assim, sugere-se incrementar mudanças culturais, o treinamento em

processo decisório durante a operação, melhorar a fiscalização, acompanhar os

operadores que apresentem excesso de confiança e medidas que melhorem o

planejamento da missão a fim de prevenir as ocorrências fatais.

Evidencia-se, ainda, nesta pesquisa, o resultado relevante do percentual de

violações quando comparada com os erros e com dados estatísticos internacionais. Cabe

ressaltar que é destaque a alta frequência do CEF deficiente

liderança/supervisão/fiscalização, que pode ser considerada a justificativa da elevada

frequência dessas violações. Desta forma, além de melhorar a fiscalização para mitigar as

violações pode-se ainda realizar campanhas de conscientização dos riscos associados à

violação.


Das comparações entre os operadores, ressalta-se a elevada média encontrada no

tipo de operador regular de CEF por acidente, o que demonstra o alto grau de proteção e

barreiras deste sistema em particular. Na aviação regular constata-se que, para ocorrer

um acidente, em média é necessário 29 erros sequenciais.

Por fim, destaca-se, da comparação entre os operadores, a diversidade de

resultados. Este fato demonstra que cada operador interage, interdepende e se

interconecta com suas interfaces de uma maneira específica, obtendo resultados

complexos e sistêmicos inseridos em seus ambientes particulares de operação.

Assim, sugere-se que para cada operador sejam propostas medidas e programas

de prevenção distintos, considerando os resultados aqui demonstrados.

A contribuição da pesquisa dá-se pelas análises dos resultados que sugerem

ações particularizadas, conforme a sua maior recorrência, a fim de mitigar os riscos

identificados.

Devem ser propostas medidas defensivas em todos os níveis organizacionais e

institucionais no intuito de minimizar a ocorrência dos erros da ponta da linha, geralmente

induzidos por fatores organizacionais, e fomentar a segurança de voo melhorando os

seus índices, contribuindo para a sustentabilidade dos negócios das empresas aéreas e

para o desenvolvimento desse modal de transporte.

As questões dos fatores humanos, aqui identificadas e analisadas, são de elevada

criticidade e relevância em segurança, e podem ser generalizadas, por exemplo, para as

indústrias navais, química, médica e outros modais de transporte.

Esta metodologia sistematiza um banco de dados e demonstra ser uma ferramenta

de identificação e análise consoante com a teoria de sistemas complexos que proporciona

visão sistêmica, holística, generalista e interdisciplinar dos acidentes e dos fatores

humanos.

Conclui-se por fim, ressaltando a importância da fiscalização das operações, do

estabelecimento de uma cultura de segurança, da implementação de barreiras

organizacionais (procedimentos) e de treinamentos específicos, buscando melhorar a

qualidade e a eficiência na prevenção de acidentes aeronáuticos.


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