Análise de Acidente / Incidente de Trabalho

Frigorifico Garibaldi LTDA

Nome do empregado: Setor / Turno:

16640 / VANESSA SENGER PEDROSO SERV. INSPECAO FEDERAL NOTURNO

Data / Hora Data de Admissão:

22.03.2011 0:30 10/03/2009

Local onde ocorreu o fato:

CONGELAMENTO

Agente causador:

Palete carregado de caixa de frango sendo levado pela empilhadeira

Descrição do fato ocorrido:

Lesão: Parte do corpo atingido:

leve lesão ao lado da pantorrilha esquerda perna esquerda

Procedimento realizado:

Houve afastamento ? Período de afastamento:

( X ) Sim ( ) Não 2 DIAS

Segurança do trabalho

( ) CIPA ( X ) SESMT Ass:

Análise do Supervisor e/ou Responsável e/ou Médico do Trabalho: CARLOS AUGUSTO B. DA SILVA

O mesmo não viu o acidente e nem foi lhe comunicado do acidente

Nome legível: "Encarregado ou supervisor"

ANTONIO ERTHAL

Assinatura:

Testemunhas:

* RODRIGO DOS SANTOS NUNES Ass.:

Testemunhas:

* ROSIMARA FERREIRA LOPES Ass.:

Conclusão:

os funcionarios deverão ter mais cuidado

Solução indicada:

o funcionario tem que prestar bastante atenção ao deslocamento da empilhadeira e manter se atento

Empregado: Nome legível:

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango caiu vindo atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna esquerda.

a Vanessa foi encaminhada ao hospital São Pedro, não realizou Rx apenas medicada e permanece dois dias de atestado

VANESSA SENGER PEDROSOAssinatura:

50 - Nome: VANESSA SENGER PEDROSO

51 - Endereço - Rua/Av/nº/comp.

RUA ADOLFO HUNSCHE 135

Bairro Cep 52 - Município 53 - UF Telefone

TEUTONIA 95890-000 TEUTONIA RS

Local e data

22.03.2011

Assinatura e carimbo do emitente

III - ATESTADO MÉDICO

Deve ser preenchido por profissional médico

Atendimento

54 - Unidade de atendimento médico 55 - Data 56 - Hora

Hospital São Pedro

57 - Houve internação 58 - Duração provável do tratamento 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho

1 - Sim 2 - Não dias durante o tratamento 1 - Sim 2 - Não

Lesão

60 - Descrição e natureza da lesão

Diagnostico

61 - Diagnostico provável 62 - CID-10

63 - Observações:

EMITIR CAT ( ) SIM ( ) NÃO

Local e data

Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS

64 - Recebida em 65 - Código da Unidade 66 - Numero da CAT Notas:

1 - A inexatidão das declarações desta comunicação

implicara nas sanções previstas nos artigos. 171 e

299 do Código Penal

2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá

ser feita até o 1º dia útil após o acidente, sob

Matricula Assinatura do servidor pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei

nº 8.213/91.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATORIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

1- Emitente 1

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médico

4 - Segurando ou dependente 5 - Autoridade publica

2 - Tipo de CAT 1

1 - Inicial 2 - Reabertura

I - EMITENTE

Empregador:

3 - Razão Social / Nome: Frigorifico Nicolini Ltda.

4 - Tipo 1 1 - CGC/CNPJ 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.

89751036/0001-10 15121 Estrada Figueira de Melo Km 3

Complemento (continuação) Bairro CEP 7 - Município 8 - UF 9 - Telefone

95720-000 Garibaldi RS 54-34628800

Acidentado

10 - Nome: VANESSA SENGER PEDROSO

11 - Nome da mãe: CLAUDETE INGRIDE SENGER PEDROSO

12 - Data de nasc. 13 - Sexo 14 - Estado civil 15 - CTPS - nº/serie/Data da emissão 16 - UF 17 - Remuneração mensal

23/01/1983 M SOLTEIRA 2699966 Série 0010 RS 939.96

18 - Carteira de identidade Data de emissão Órgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS/PASEP/NIT

1092491347 1 RS RS 12853239685

21 - Endereço - Rua/Av.

RUA ADOLFO HUNSCHE 135

Bairro CEP 22 - Município 23 - UF 24 - Telefone

TEUTONIA 95890-000 TEUTONIA RS

25 - Nome da ocupação 26 - CBO 27 - Filiação a Previdência Social 1 28 - Aposentado? 2 29 - Área 1

SERV. INSPECAO FEDERAL 848505

1 - Empregado 2 - Tra. Avulso 1 - Sim 2 - Não 1 - Urbana 2 - Rural

7 - Seg. especial 8 - Medico residente

Acidente ou Doença

30 - Data do acidente 31 - Hora do acidente 32 - Após 33 - Tipo 1 34 - Houve afastamento 1

22.03.2011 0:30 horas de trabalho 1 - Típico 2 - Doença 1 - Sim 2 - Não

3 - Trajeto

35 - Ultimo dia trabalhado 36 - Local do acidente 37 - Especificação do local do acidente 38 - CGC/CNPJ 39 - UF

22.03.2011 CONGELAMENTO CONGELAMENTO

40 - Município do local do acidente 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente causador

Garibaldi perna esquerdaPalete carregado de caixa de frango sendo levado pela empilhadeira

43 - Discrição da situação geradora do acidente ou doença 44 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - Não

45 - Houve morte ? 1 - Sim 2 - Não

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango

caiu vindo atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna esquerda.

CAT EMITIDA ( ) Sim ( ) Não

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango

caiu vindo atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna esquerda.

1 Codigo2 Nome3 Adm4 Setor5 Departamento6 Departamento

10 CBO11 SETOR14 DT DE NASCIMENTO15 ENDEREÇO16 BAIRRO17 CIDADE18 ESTADO19 DEP21 CTPS24 Nº IDENTIDADE25 Nº CPF26 Nº PIS27 FUNÇÃO28 MAE29 PAI30 TELEFONE

PROVIDENCIAR

DT EMISSÃO / C.IORGÃO ESPEDIDORSEXOTURNO