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Análise da Eficiência do Gasto Público com Saúde November 2015 Brasilia, 25 de Maio 2017 Edson C. Araujo Economista Senior Ezau Pontes Especialista em Saude Senior

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Análise da Eficiência do Gasto Público com Saúde

November 2015 Brasilia, 25 de Maio

2017

Edson C. Araujo

Economista Senior

Ezau Pontes

Especialista em Saude Senior

Principais Mensagens 1. O total dos gastos com saúde como % do PIB no Brasil é tão alto quanto nos países

da OCDE e os pares regionais e econômicos...

• Porém, os gastos públicos são relativamente baixos em comparação com a maioria dos seus pares e países

da OCDE

• Entre 2004-14, as despesas públicas aumentaram rapidamente, principalmente os gastos com pessoal

• Além disso, os gastos tributários somam 0,49% do PIB (30% dos gastos federais em saúde)

2. Embora os resultados de saúde tenham melhorado, ineficiências persistem

• A análise entre paises mostra que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% com o mesmo

nível de gastos; ou poderia economizar 34% de seus gastos para produzir os mesmos resultados;

• A análise dentro do país aponta para 37% de ineficiência na atenção primária (potencial para reduzir

gastos em R$ 9 bilhões) e 71% nos cuidados de saúde secundários e terciários (potencial para reduzir gastos

em R$ 12 bilhões)

• As ineficiências advêm, principalmente, da: escala inadequada, escassez de mão-de-obra, falta de

incentivos para os prestadores e pacientes, aquisição inadequada e uso de drogas

3. Os gastos em saúde pública (não tendo em consideração as despesas tributárias)

são progressivos

• Mais de 60% dos mais pobres dependem do SUS para acessar cuidados de saúde primários, mais 90%

para os cuidados secundários e terciários

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)

A despesa total com saúde é relativamente alta, mas o gasto público é relativamente baixo...

Brasil Pares estruturais Pares regionais

Indicadores Selecionados, 2013

• IBGE (2013) estima o gasto total em 8% PIB – 3.6% público e 4.4% privado

• Não inclue os gastos tributários = 0.49% PIB (2013)

Escassez relative de profissionais (médicos) o que pode explicar os níveis salariais (particularmente na atenção primária)

Fonte: World Bank, 2015.

Brasil Turquia

Múltiplo do salário do profissional da saúde versus o rendimento médio per capita do

decil mais rico da população

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Além disso, a produtividade da força de trabalho médica é relativamente baixa

Número estimado de consultas por médico, Brasil e países da OECD, 2013

Fonte: OECD, 2015.

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (pontos para debate)

Entre 2004-2014 os gastos públicos em saúde tiveram aumento de 0,45 pp do PIB, impulsionado pelo crescimento relativo das despesas com pessoal

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

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150,00

200,00

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Pessoal (consolidado) Capital/Operacional (consolidado)

Total (Consolidado) Pessoal % (consolidado)

Capital/Operacional % (consolidado)Desp

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Gastos tributários representam 30.5% dos gastos federais em saúde concentrados em descontos no IRPF (38%) e hospitais filantrópicos (29%)

Fonte: IPEA, 2016.

3.745

4.558 4.975

5.776 6.507

7.521 6.794 6.813

7.716

8.762

9.596

2.613 3.171 3.215 3.439 3.664

4.255 4.703

5.293 5.813

6.744 7.381

-

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

R$

Milh

oe

s

IRPF IRPJ Medicamentos e Prod. Quimicos Hospitais Filantropicos IRPF - Saude Supl.

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)

Considerando atenção primária, média e alta complexidade (67% gastos totais), as ineficiências somam R$22bi (para manter o mesmo nível de resultados)

• Na atenção primária, a eficiência média do SUS é estimada em 63%

- com grande variação entre os municípios, dependendo da localização geográfica e tamanho do municípios (população)

- Margem para reduzir as despesas de AP em cerca de 23% e produzir o mesmo nível de resultados (economia anual de R$9bi)

• Na média e alta complexidade, a eficiência média do SUS é estimada em 29% - Tambem com variação entre os municípios em termos de tamanho da população e

localização geográfica

- Margem para reduzir as despesas MAC em 34% e manter o nível atual de resultados (economia anual de R$13bi)

Na atenção primária, a eficiência esta diretamente associada ao tamanho do município e inversamente ao gasto per capita

Escore Medio Desvio-padrao Cobertura PSF (%) Gasto per capita (R$)

Brasil 0.63 0.20 64.6 205.3

Sul 0.53 0.14 69.0 283.7

Centro-õeste 0.58 0.14 60.9 253.2

Sudeste 0.58 0.11 60.5 214.3

Norte 0.69 0.17 54.7 145.6

Nordeste 0.75 0.15 72.5 153.1

<5,000 0.54 0.16 91.9 546.4

[5,000 - 10,000] 0.59 0.16 85.9 338.4

[10,000 - 20,000] 0.65 0.15 83.2 280.2

[20,00 - 50,000] 0.69 0.16 78.0 230.0

[50,000 - 100,000] 0.71 0.17 69.2 189.2

>=100,000 0.80 0.16 45.7 163.5

Na média e alta complexidade, além do tamanho do município, o número de leitos e de hospitais <50 leitos são os principais determinantes da eficiência

Escore Medio

Desvio-Padrao

Leitos Hosp/1,000 hab

% Hospitais < 50 leitos

Gasto per capita (R$)

Brasil 0.29 0.25 2.33 55% 211.1

Centro-õeste 0.24 0.21 2.55 71% 246.9

Sul 0.26 0.24 2.70 54% 226.8

Sudeste 0.28 0.24 2.35 42% 250.1

Nordeste 0.31 0.26 2.18 61% 166.5

Norte 0.35 0.29 1.94 62% 108.6

<5,000 0.16 0.25 1.14 98% 169.1

[5,000 - 10,000 0.18 0.20 1.61 95% 133.3

[10,000 - 20,000 0.26 0.20 1.73 87% 120.7

[20,00 - 50,000 0.36 0.21 1.99 61% 137.5

[50,000 - 100,000 0.48 0.20 2.09 41% 189.2

>=100,000 0.62 0.22 2.34 35% 251.3

Fonte: Noronha et al., 2003.

A eficiência está diretamente associada a escala (tamanho do município) e ao tamanho dos hospitais (número de leitos)

Eficiência por tamanho do munícipio

0.2

.4.6

.81

DE

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< 5,000 5,000-10,000 10,000-20,000 20,000-50,000 >50,000

Atenção Primária Média e Alta Complexidade (MAC)

0.63

0.29

Na atenção primária, a maioria dos municípios é caracterizada por alta produtividade e baixo desempenho, enquanto que na MAC a maioria tem baixa produtividade e baixo desempenho

Recife

Belo Horizonte

Fortaleza Salvador

Brasilia

Porto Alegre

Curitiba

Goiânia Florianópolis

Campinas

Manaus Belém

Teresina

Maceió

João Pessoa São Luis Natal

Ribeirão Preto

Santo Andre

SJRPreto Sorocaba

Vitória

Guarulhos

Juiz de Fora

Uberlândia Feira de Santana Montes Claros

Porto Velho Berfort Roxo

Cariacica Rio Branco

Macapá Palmas Franca Imperatriz

Santarém

Quedas do Iguaçu

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Productivity

DEA médio = 0.29

Produtividade Produtividade

Atenção Primária MAC DEA médio = 0.63

Municipios com retorno crescentes de escala (seriam beneficiariam com mais recursos)

Mais eficiente a atenção primária, mais eficiente será a média e alta complexidade

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0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

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STC Score SlopeMAC DEA

Relação entre eficiência na atenção primária e eficiência na média e alta complexidade

Mantido o mesmo padrão de aumento dos gastos, melhorar a eficiência pode resultar em ganhos de até R$115 bi em 2030

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

500,00

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650,00

700,00

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Cenario 1 (R$ status quo) Cenario 2 (R$ bi em ganhos de eficiência)

R$ 22bi

R$ 115 bi

A análise sugere as seguintes áreas para possíveis ganhos de eficiência (0.62% PIB)

* Excluindo gastos tributários para produção de medicamentos (R$4.3 bi)

Política/Ação Eficiência Equidade Ganhos (R$ bi)

Ganhos (% PIB)

Melhorar a produtividade da força de trabalho médica ++ + 2.9 – 5.6 0.09%

Expansão da AP (65% => 100%) ++ ++ 0.2 0.003%

Revogação de isenções fiscais (gastos tributarios - nível federal)

+ +++ 21.1* 0.33%

Melhorar a integração entre os níveis de atenção (MAC, AP) ++ ++ 7.65 0.12%

Melhorar o desempenho hospitalar ++ ++ 3 0.05%

Racionalização da Rede de Hospitais pequeno porte (HPP) 1.3 0.03%

Total 36.15 – 38.85 0.57 - 0.62

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)

Os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais

pobres…tanto na atenção primária (relativamente mais) como na atenção hospitalar

Internações hospitalares (ultimos 12 meses) Tipo de serviço procurado por quintil de renda

Atenção Primária Hospitais Públicos/Emergência

Hospitais Privados/Emergência Percentual de Internações

Local de busca por servicos de saude (provedor e renda)

Fonte: Banco Mundial 2016; dados PNS, 2013

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)

A etapa atual tem foco em áreas identificadas como importantes para melhorar a eficiência na prestação de serviços públicos de saúde

1. Desafios para melhorar a integração e a coordenação dentro do SUS • Avaliar o grau em que os serviços são prestados no nível de atenção

apropriado (sub-provisão e sobre-provisão)

• Identificar as barreiras que causam atrasos entre o diagnóstico e o tratamento de condições crônicas

2. Desempenho hospitalar • foco nas questões de volume/escala, qualidade e eficiência

3. Análise do mercado de trabalho em saúde • Identificar os fatores que influenciam a oferta da mão-de-obra médica

• Mensuração da qualidade e incentivos na atenção primária (condições para maximizar o desempenho e a qualidade dos cuidados)

Cuidados pessoais

(pacientes/famílias)

“Nursing Care”

Cuidados Hospitalares

Cuidado ambulatóriais

e Especialista

Atenção Primária

•Referências evitáveis

•Serviços de atendimento de emergência evitáveis

•Falta de continuidade dos cuidados

•Internacões hospitalares evitáveis

•Internacões hospitalares de emergência evitáveis

•Duplicação de serviços de diagnóstico

•Acompanhamento inadequado para o tratamento de internação aguda

•Duração da estadia que excede o que é clinicamente necessário

•Prestação limitada de educação em saúde

•A incapacidade de auto-gerir os cuidados pelo doente e/ou família

Desafios para Integração e a Coordenação no SUS

Sumário Comparações internacionais

Análise do orçamento público em saúde

Análise da eficiência

Distribuição dos gastos Etapa II (atual) Principais mensagens (sugestões para o debate)

A despeito da limitação de recursos, o SUS poderia produzir mais serviços de saúde e obter melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente

• O SUS enfrenta desafios que exigem o aprofundamento da reforma do sistema

- Novas reformas terão de preparar o sistema para abordar os desafios remanescentes (qualidade, eficácia e ineficiências) e futuros (envelhecimento da população e carga crescente de doenças crónicas)

1. Racionalização da Rede de Prestação de Serviços

- Redes de assistência à saúde (rede hospitalar)

2. Reforma do Sistema de Pagamento & Contratação dos Provedores

- Incentivos a contenção de custos e foco em resultados de saúde

- Pagamento que reflita a estrutura de custos

3. Fortalecimento da APS (aumento da resolutivade)

- Porta de entrada (‘gate keeping’)

Obrigado

Anexos Técnicos

[email protected]

Principais Mensagens • O total dos gastos com saúde como % do PIB no Brasil é tão alto quanto nos países

da OCDE e os pares regionais e econômicos...

• Porem, os gastos públicas são relativamente baixos em comparação com a maioria dos seus pares e países

da OCDE

• Entre 2004-14, as despesas públicas aumentaram rapidamente, principalmente os gastos com pessoal

• Além disso, os gastos tributários somam 0,49% do PIB (30% dos gastos federais em saúde)

• Embora os resultados de saúde tenham melhorado, ineficiências persistem

• A análise entre paises mostra que o Brasil poderia aumentar os resultados de saúde em 10% com o mesmo

nível de gastos; ou poderia economizar 34% de seus gastos para produzir os mesmos resultados;

• A análise dentro do país aponta para 37% de ineficiência na atenção primária (potencial para reduzir

gastos em R$ 9 bilhões) e 71% nos cuidados de saúde secundários e terciários (potencial para reduzir

gastos em R$ 12 bilhões)

• As ineficiências advêm, principalmente, da: escala inadequada, escassez de mão-de-obra, falta de

incentivos para os prestadores e pacientes, aquisição inadequada e uso de drogas

• Os gastos em saúde pública (não tendo em consideração as despesas tributárias)

são progressivos

• Mais de 60% dos mais pobres dependem do SUS para acessar cuidados de saúde primários, mais 90%

para os cuidados secundários e terciários

Potencial para aumentar o número de consultas por professional de saúde, principalmente nas regiões Centro-Oeste e Sul

-22,8% -15,8% -14,9%

-22,8% -29,8% -30,9%

38,4% 30,6% 24,4%

40,4%

60,4% 46,7%

97,8%

67,5% 72,5%

109,5%

133,4% 130,3%

63,6%

43,6% 55,7%

63,9%

76,4% 73,4%

Brazil North Northeast Southeast South Center-West

Perc

en

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Projeções para alcancar a eficiência máxima

AP $ Mortes evitaveis, 0-4 Mortes evitaveis, 5-75

Cobertura PSF Cobertura de Vacinacao Consultas AP (nao-medicos)

Consultas AP (medicos)

Potencial para aumentar o número de procedimentos ambulatoriais (140%) e Internações (79%)

-33,6% -17,4%

-33,3% -35,3% -34,5% -29,3%

139,6%

120,5%

165,0%

121,0%

167,7% 169,0%

78,6% 65,0%

79,5% 78,7% 83,0% 85,3%

Brazil North Northeast Southeast South Center-WestPerc

en

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Gastos STC Mortes evitaveis (0-4)

Mortes evitaveis (5-75) Procedimentos Ambulatoriais ajustados

Internacoes ajustadas

Projeções para alcancar a eficiência máxima

Pro

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APS,

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Insumos

(Gastos com saúde – APS, MAC)

Representação Gráfica da Análise de Envoltória de Dados (DEA)

Unidades de Tomada decisão (DMU) = municípios

Nivel de Atenção

Variaveis

Fonte de Dados

Atenção Primária

Insumos

Gasto público Total na Atenção primária (sub-função 301)

SIOPS

Produtos

Numero de mortes por causas evitaveis, 0-4 anos (fora dos

hospitais)

SIM – Sistema de Informações

sobre Mortalidade

Numero de mortes por causas evitaveis, 5-75 anos (fora

dos hospitais)

SIM - Information System of

Mortality

Numero de doses administradas das vacinas tetra or

pentavalent

SI- PNI – Sistema de

Informações do Programa

Nacional de Imunizações

Cobertura da Atenção primária (numero de pessoas

cobertas)

SIAB

Numero de consultas na Atenção primária (todos os

profissionais exceto medicos)

SIA/SUS

Numero de consultas na Atenção primária (por medicos)

SIA/SUS

Variaveis não-

discrecionarias

PIB per capita

IBGE – Census 2010

Taxa de analfabetismo

IBGE – Census 2010

Modelo DEA: Atenção primária, VRS-O (ND, SBM)

Modelo DEA Media e Alta Comlexidade, VRS-O (ND, SBM)

Nivel de Atenção

Variaveis

Fonte de Dados

Media e Alta

Complexidade

Insumos

Gasto total atenção secnudaria e terciaria (sub-função 302)

SIOPS

Produtos

Numero de internações ajustadas por complexidade

SIH/SUS

Numero de procedimentos ambulatoriais ajustados por

complexidade

SIH/SUS

Mortes por causes evitaveis, 0-4 anos (em hospitais)

SIM

Mortes por causes evitaveis, 5-75anos (em hospitais)

SIM

Variaveis não-

discrecionarias

PIB per capita

IBGE – Census 2010

Taxa de Analfabetismo

IBGE – Census 2010

Modelo APS Dimensão Variável Fonte e Ano

Proxies para procura de cuidados de saúde

Expectativa de vida 2010

Razão de dependência 2008-2012

Variáveis de prestação de serviços (oferta)

Total recursos humanos por 1000 habitantes 2008-2013

Médicos por 1000 habitantes 2008-2013

Proporção de RHS que são médicos 2008-2013

Unidades de APS por 1000 habitantes 2008-2013

Times de APS por 1000 habitantes 2008-2013

Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011

Características do Município

PIB per capita IBGE, 2008-2013

População IBGE, 2008-2013

Lixo coletado pelo Serviço Público 2010

Coefficiente Gini 2010

Proporção das despesas oriundas de recursos proprios SIOPS, 2008-2013

Dummy par UF

Dummy para Capital de UF

Municpio tem MAC 2008-2013

Variáveis de política de saúde Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013

Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013

Análise regressão (multivariada) foi aplicada para controlar pela variação das caracteristicas dos municípios (controlar por fatores que podem influenciar a eficiência dos municípios) – APS

Análise regressão (multivariada) foi aplicada para controlar pela variação das caracteristicas dos municípios (controlar por fatores que podem influenciar a eficiência dos municípios) – MAC

Modelo MAC Dimensão Variável Fonte e Ano

Proxies para procura de cuidados de saúde

Admissões relacionadas à hipertensão por 1000 DATASUS, 2008-2013

Variáveis de prestação de serviços (oferta)

Leitos por 1000 habitantes DATASUS, 2008-2013

Médicos por 1000 habitantes DATASUS, 2008-2013

Custo médio de admissão (AIH) DATASUS, 2008-2013

Qualidade Admissões evitáveis, proporção 2011

Características do Município

Dummy para Capital de UF

População IBGE, 2008-2013

PIB per capita IBGE, 2008-2013

Escore APS (DEA APS) (DEA, 2008-2013)

Variáveis de política de saúde

Salário médio de RHS SIOPS, 2008-2013

Proporção da população com seguro privado ANS, 2008-2013