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JOÃO AFONSO RUARO

ANÁLISE DA ADEQUAÇÃO DE TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL DE COTOVELO E PUNHO NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: estudo de caso

Cascavel

2003

JOÃO AFONSO RUARO


Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, Campus Cascavel, para obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Orientador: Alberito Rodrigo de Carvalho

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAÇÃO

JOÃO AFONSO RUARO


Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do

titulo graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

............................................................................................

Alberito Rodrigo de Carvalho – UNIOESTE (Orientador)

............................................................................................

Karen Andréa Comparin – UNIOESTE (Banca)

............................................................................................

Rodrigo Daniel Genske – UNIOESTE (Banca)

Cascavel, 16 de abril de 2003.

Eu acredito que o ponto alto na vida de um homem, a sua maior realização, é

aquele momento em que ele deu o sangue por uma boa causa, e está no campo de

batalha, caído, exausto...

Vitorioso.

Vince Lombardi (1913-1970)

DEDICATÓRIA

Dedico esta vitória ao meu pai e à minha

mãe, Oscar e Ivete, por todo o apoio,

compreensão, amor e carinho, que

sempre tive durante a minha vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, pelo dom da vida.

À minha família: Pai, Mãe, Preta e Nana, por sempre terem feito tudo que

estivesse ao seu alcance por mim, nunca medindo esforços.

Ao professor Alberito, pela orientação do estudo.

Aos meus amigos, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que ficará.

Afinal, Deus não pode estar em todos os lugares, por isso inventou os amigos.

Aos meus professores, pelo grande conhecimento compartilhado durante esta

caminhada, pois na verdade a nossa formação acadêmica é um reflexo dos nossos

mestres.

A todos aqueles que, embora não nomeados aqui, contribuíram de maneira direta

ou indireta à realização deste trabalho.

E especialmente à minha namorada Marinêz Boeing, por estar sempre presente e

dividir comigo momentos únicos e inesquecíveis.

A todos vocês, meu Muito Obrigado!

RESUMO A síndrome do túnel do carpo é uma patologia freqüente, ocorrendo pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho e acarretando sintomas bastante incapacitantes na região suprida pelo nervo, como dor, parestesia, diminuição de força muscular e limitação de movimento. Este trabalho se propôs a investigar a adequação de um protocolo de técnicas de terapia manual como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores da síndrome, fazendo o estudo de um caso. Uma paciente foi submetida ao protocolo por dez sessões, e na análise dos resultados obtidos constatou-se que o modelo de tratamento apresentado foi adequado, com resultados bastante satisfatórios no que diz respeito à dor, parestesia e força muscular, e secundariamente na amplitude de movimento. Entretanto, não há significância estatística pelo tamanho reduzido da amostra. Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo, nervo mediano, terapia manual, fisioterapia.

ABSTRACT

The carpal tunnel syndrome is frequent pathology, it is happening for the compression of the median nerve in your passage for the wrist, causing symptoms enough incapacities in the area supplied by the nerve, as pain, paresthesia, decrease of muscular force and movement limitation. This work intended to investigate the adaptation of a protocol of manual therapy techniques as a therapeutic recourse for the treatment of patient bearers of the syndrome, making the study of a case. One patient was submitting to the protocol by ten sessions. At the analysis of the results obtained it was verifying that the model of presented treatment was adequate, with quite satisfactory results in what concerns to the pain, paresthesia and muscular force, and secondarily in the width movement. However, there is not statistical significance for the reduced size of the sample. Keywords: carpal tunnel syndrome, median nerve, manual therapy, physiotherapy.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS........................................................................................................... 10

LISTA DE TABELAS.......................................................................................................... 11

LISTA DE GRÁFICOS........................................................................................................ 12

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................... 13

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 14

1.1 Objetivo...................................................................................................................... 15

2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA MÃO...... 16

2.1 Músculos que passam pelo túnel do carpo................................................................. 18

2.1.1 Flexor profundo dos dedos......................................................................................... 18

2.1.2 Flexor superficial dos dedos....................................................................................... 18

2.1.3 Flexor longo do polegar.............................................................................................. 19

2.2 Anatomia do nervo mediano...................................................................................... 19

3 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO..................................................................... 21

3.1 Histórico..................................................................................................................... 21

3.2 Fisiopatologia............................................................................................................. 21

3.3 Etiologia..................................................................................................................... 23

3.4 Estágios da sintomatologia......................................................................................... 24

3.5 Diagnóstico................................................................................................................. 24

3.6 Diagnóstico diferencial............................................................................................... 25

3.7 Incidência e prevalência............................................................................................. 26

3.8 Tratamento.................................................................................................................. 26

3.8.1 Tratamento conservador............................................................................................. 26

3.8.2 Tratamento cirúrgico.................................................................................................. 28

4 TERAPIA MANUAL................................................................................................. 29

5 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................................... 31

5.1 Caracterização do estudo............................................................................................ 31

5.2 Critérios de inclusão................................................................................................... 31

5.3 Critérios de exclusão.................................................................................................. 31

5.4 Metodologia................................................................................................................ 31

5.4.1 Dor.............................................................................................................................. 32

5.4.2 Parestesia.................................................................................................................... 32

5.4.3 Força muscular........................................................................................................ 33

5.4.4 Amplitude de movimento........................................................................................ 33

5.4.4.1 Flexão do punho...................................................................................................... 34

5.4.4.2 Extensão do punho.................................................................................................. 34

5.4.4.3 Desvio radial............................................................................................................ 35

5.4.4.4 Desvio ulnar............................................................................................................. 35

5.4.4.5 Pronação.................................................................................................................. 36

5.4.4.6 Supinação................................................................................................................ 36

5.4.5 Técnicas utilizadas................................................................................................... 37

5.4.5.1 Técnica de tração do cotovelo................................................................................. 37

5.4.5.2 Técnica articulatória do cotovelo............................................................................ 38

5.4.5.3 Streching do retináculo flexor................................................................................. 39

5.4.5.4 Técnica articulatória do punho................................................................................ 39

5.4.5.5 Músculo-energia do pronador redondo................................................................... 40

5.5 Método de busca...................................................................................................... 41

6 RESULTADOS....................................................................................................... 42

7 DISCUSSÃO........................................................................................................... 43

8 CONCLUSÕES....................................................................................................... 48

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................. 49

ANEXO A............................................................................................................................. 55

ANEXO B............................................................................................................................. 56

ANEXO C............................................................................................................................. 57

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 – Anatomia do túnel do carpo – vista Palmar ............................................ 17

Figura 02 – Anatomia do nervo mediano .................................................................... 19

Figura 03 – Escala visual analógica de dor .................................................... 32Figura 04 – Mensuração do movimento de flexão do punho ...................................... 34

Figura 05 – Mensuração do movimento de extensão do punho .................................. 34

Figura 06 – Mensuração do movimento de desvio radial do punho ............................ 35

Figura 07 – Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho ............................. 35

Figura 08 – Mensuração do movimento de pronação do punho .................................. 36

Figura 09 – Mensuração do movimento de supinação do punho ................................ 36

Figura 10 – Técnica de tração do cotovelo .................................................................. 37

Figura 11 – Técnica articulatória do cotovelo ............................................................ 38

Figura 12 – Streching do retináculo flexor ................................................................. 39

Figura 13 – Técnica articulatória do punho ................................................................ 40

Figura 14 – Músculo-energia do pronador redondo .................................................... 41

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Escala de

parestesia.......................................................................................... 32

Tabela 02 – Graduação de prova de força

muscular............................................................. 33

Tabela 03 – Resultados obtidos com a evolução do

tratamento........................................... 42

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 – Grau de dor apresentado pela paciente durante as 10 sessões......................... 43

Gráfico 02 – Grau de parestesia apresentado pela paciente durante as 10 sessões.............. 44

Gráfico 03 – Grau de força muscular apresentado pela paciente durante as 10 sessões...... 45

Gráfico 04 – Amplitude de movimento apresentada pela paciente na primeira e última

sessões................................................................................................................................... 46

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADM – Amplitude de movimento

AVD – Atividade de vida diária

cap. – Capítulo

Capes – Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de ensino superior

CCBS – Centro de ciências biológicas e da saúde

et al. – E demais autores

EVA – Escala visual analógica

fig. – Figura

FM – Força muscular

n. – Número

NCS – Nerve conduction studies

p. – Página (s)

SNC – Sistema nervoso central

STC – Síndrome do túnel do carpo

tab. – Tabela

UNIOESTE – Universidade estadual do oeste do Paraná

v. – Volume

1 INTRODUÇÃO

A mão do homem é uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar

inumeráveis ações graças à sua função principal: a preensão. É o “instrumento

dos instrumentos”, como disse Aristóteles. Do ponto de vista fisiológico, a mão

representa a extremidade realizadora do membro superior, que constitui o seu

suporte e lhe permite adotar a posição mais favorável para uma determinada

ação. É uma estrutura perfeitamente lógica e adaptada às suas diferentes

funções (KAPANDJI, 2000).

Ela é o segmento anatômico mais usado para realizarmos as atividades

de vida diárias, e qualquer disfunção que a afete parcial ou totalmente,

acarretará sérios prejuízos funcionais. Dentre estas disfunções, podemos citar

como exemplo a síndrome do túnel do carpo.

Dawson (1993) relata que a síndrome do túnel do carpo é produzida pela

compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho.

Segundo Pereira et al. (1993), ela foi descrita pela primeira vez por Sir

James Paget em 1854, e para Martyn e Hughes1 (apud Verdugo et al., 2002),

ela é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum.

O túnel do carpo é um espaço fechado que corre dos ossos escafóide e

trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e hamato na

borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente através

dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os tendões dos

músculos: flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos, flexor longo

do polegar e o nervo mediano. A compressão pode ocorrer por vários fatores

(NADLER e NADLER, 2002).

Verdugo et al. (2002) relatam que a compressão produz isquemia do

nervo mediano, prejudicando a condução nervosa, e os sintomas mais comuns

são parestesia, hipoestesia, fraqueza muscular e dor dentro da distribuição do

nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade

radial do dedo anular).

1 MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p. 310-318, apr. 1997.

Técnicas de terapia manual podem ser uma alternativa para o

tratamento da STC, pois hoje estas têm ocupado destacada posição como

método terapêutico dentro da fisioterapia.

Barak et al. (1993) explicam que a terapia manual pode ser definida

como um método de avaliação e tratamento de disfunções do sistema

neuromusculoesquelético, que visa a diminuição das tensões musculares, a

restauração da mobilidade articular e, em geral, a regularização das funções.

Engloba diversas técnicas as quais possuem ações específicas sobre

diferentes partes do corpo, sendo que a escolha de cada técnica varia de

acordo com o tipo de problema apresentado pelo indivíduo.

Levando-se em consideração que foram encontradas poucas pesquisas

semelhantes na literatura, justifica-se a investigação feita neste estudo.

1.1 OBJETIVO

Verificar se as técnicas de terapia manual de cotovelo e punho utilizadas serão

adequadas para o tratamento da síndrome do túnel do carpo, analisando a evolução de

um grupo de variáveis durante o decorrer do tratamento proposto.

2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO COMPLEXO DO PUNHO E DA

MÃO

Os oito pequenos ossos do punho são denominados coletivamente como carpo.

Ficam dispostos em duas fileiras, uma proximal e outra distal, cada uma contendo

quatro ossos. A fileira proximal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste nos

ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. O escafóide, em forma de barco, é o

maior osso da fileira proximal e recebeu esse nome devido à sua semelhança com um

barco a remos (do grego scaphe). O semilunar tem o formato de uma lua, e o piramidal

lembra uma pirâmide. O pisiforme, que parece uma ervilha (do latim psium) está

incluído na fileira proximal, embora seja um osso sesamóide do tendão do músculo

flexor ulnar do carpo (MOORE, 1994).

Moore (1994) ainda relata que a fileira distal de ossos do carpo (de lateral para

medial) consiste no trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O trapézio e o trapezóide

lembram formas geométricas. O capitato (do latim caput) possui uma cabeça

arredondada e o hamato pode ser identificado por seu processo proeminente, o hâmulo

do hamato, que se projeta para frente. Os ossos do carpo articulam-se entre si e são

unidos por vários ligamentos para formar uma massa compacta. O carpo possui uma

concavidade anterior conhecida como sulco do carpo. O sulco é convertido em um túnel

do carpo, osteofibroso.

Para Nadler e Nadler (2002), este túnel do carpo é um espaço fechado que corre

dos ossos escafóide e trapézio, situados radialmente, em direção aos ossos pisiforme e

hamato na borda ulnar. O ligamento transverso do carpo fica situado ventralmente

através dos ossos do carpo, recobrindo o espaço. Dentro do túnel ficam os quatro

tendões do músculo flexor profundo dos dedos, mais quatro tendões do músculo flexor

superficial dos dedos, tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano (fig. 01).

A articulação entre as duas fileiras de carpos é denominada de articulação

mediocárpica, e a articulação entre um par de carpos é chamada de intercárpica. Todas

estas articulações são deslizantes nas quais são produzidos movimentos translatórios

concomitantemente com os movimentos do punho, embora a fileira proximal seja mais

móvel que a distal (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

TÚNEL DO CARPO – VISTA PALMAR

Figura 01 – Anatomia do túnel do carpo – vista palmar

Fonte: NETTER et al., (1999).

O punho é capaz de realizar movimentos nos planos sagital e frontal, bem como

de fazer movimento rotatório. A flexão é o movimento da superfície palmar da mão na

direção do antebraço anterior. A extensão representa o retorno da mão à posição

anatômica e, em hiperextensão a superfície dorsal da mão aproxima-se do antebraço

posterior. O movimento da mão para o lado do polegar é o desvio radial, com o

movimento na direção oposta sendo designado de desvio ulnar. O movimento rotacional

da mão através de todas estas quatro direções produz a circundução (HALL, 2000).

Para Hall (2000), os principais músculos responsáveis pela flexão são o flexor

radial do carpo e o flexor ulnar do carpo, auxiliados pelo palmar longo. A extensão

resulta primariamente da contração do extensor radial longo do carpo, extensor radial

curto do carpo e extensor ulnar do carpo. A ação cooperativa dos músculos flexores e

extensores produz os desvios laterais; o flexor radial do carpo e os extensores radiais

longo e curto do carpo produzem o desvio radial enquanto o flexor e o extensor ulnar do

carpo produzem o desvio ulnar.

Correlacionando a ação conjunta da mão e do punho, Hamill e Knutzen (1999)

relatam que a mão é usada primariamente para atividades de manipulação que

requeiram movimentos muito finos, com uma ampla variedade de posturas da mão e dos

dedos. Conseqüentemente, ocorre um grande intercâmbio entre as posições da

articulação do punho e a eficiência das ações dos dedos. A região da mão tem muitos

segmentos que são estáveis, apesar de bastante móveis, com ações musculares e

articulares bem complexas.

2.1 MÚSCULOS QUE PASSAM PELO TÚNEL DO CARPO

2.1.1 Flexor profundo dos dedos

Origem: superfícies anterior e medial dos três quartos proximais da ulna, membrana

interóssea e fáscia antebraquial profunda.

Inserção: por quatro tendões nas bases das falanges distais, superfície anterior.

Ação: flexiona as articulações interfalângicas distais dos dedos indicador, médio, anular

e mínimo e auxilia na flexão das articulações interfalângicas proximais e

metacarpofalângicas; pode auxiliar na flexão do punho.

Inervação do músculo profundo, porção I e II: mediano.

Inervação do músculo profundo, porção III e IV: ulnar (KENDALL et al., 1995).

2.1.2 Flexor superficial dos dedos

Origem da cabeça umeral: tendão flexor comum a partir do epicôndilo medial do

úmero, ligamento colateral ulnar da articulação do cotovelo e fáscia antebraquial

profunda.

Origem da cabeça ulnar: lado medial do processo coronóide.

Origem da cabeça radial: linha oblíqua do rádio.

Inserção: por quatro tendões nos lados das falanges intermediárias do segundo até o

quinto dedo.

Ação: flexiona as articulações interfalângicas proximais do segundo até o quinto dedo,

auxilia na flexão das articulações metacarpofalângicas e na flexão do punho.

Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995).

2.1.3 Flexor longo do polegar

Origem: superfície anterior do corpo do rádio abaixo da tuberosidade, membrana

interóssea, borda medial do processo coronóide da ulna e epicôndilo medial do úmero.

Inserção: base da falange distal do polegar, superfície palmar.

Ação: flexiona a articulação interfalângica do polegar, auxilia na flexão da articulação

metacarpofalângica e carpometacárpica e pode auxiliar na flexão do punho.

Inervação: mediano (KENDALL et al., 1995).

2.2 ANATOMIA DO NERVO MEDIANO

Segundo Dângelo e Fattini (1995), o nervo mediano é formado pela união das raízes medial e lateral, oriundas dos respectivos fascículos e possui fibras das raízes C5, C6, C7, C8 e T1. No braço ele situa-se lateralmente à artéria braquial e posteriormente à borda medial do músculo bíceps braquial. Neste segmento corpóreo, ele não lança ramos, mas à medida que corre distalmente, cruza anteriormente a artéria braquial para situar-se medialmente a ela na fossa do cotovelo (fig. 02). NERVO MEDIANO

Figura 02 – Anatomia do nervo mediano

Fonte: NETTER et al., (1999). Moore (1994) cita que este nervo entra no antebraço com a artéria braquial.

Situa-se sobre o músculo braquial e passa entre as duas cabeças do músculo pronador

redondo, emitindo ramos para elas. A seguir desce profundamente ao músculo flexor

superficial dos dedos, ao qual está intimamente fixado pela bainha fascial do músculo e

continua distalmente entre este músculo e o flexor profundo dos dedos. Próximo ao

punho, o nervo mediano torna-se superficial através da passagem entre os tendões do

músculo flexor superficial dos dedos e do flexor radial do carpo, profundamente ao

tendão do músculo palmar longo.

Como já foi dito anteriormente, o nervo mediano não possui ramos no braço.

Eles se originam no antebraço e na mão da seguinte maneira:

O nervo interósseo anterior origina-se do nervo mediano na parte distal da fossa

ulnar, seguindo para baixo sobre a membrana interóssea com o ramo interósseo anterior

da artéria ulnar. Continua entre os músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo

do polegar para atingir o músculo pronador quadrado. Supre os três músculos, embora o

nervo ulnar supra metade do músculo flexor profundo dos dedos. Transforma-se no

nervo interósseo dorsal, que por sua vez segue profundamente ao pronador quadrado e

termina enviando ramos articulares para a articulação do punho (MOORE, 1994).

Wadsworth (1993) cita que a parte motora do nervo mediano ainda supre o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar, o flexor curto do polegar e o primeiro e segundo músculos lumbricais. Moore (1994) revela que há o ramo palmar cutâneo, que se origina do nervo

mediano imediatamente proximal ao retináculo dos flexores e torna-se cutâneo entre os

tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Ele prossegue

superficialmente ao retináculo dos flexores para suprir a pele da parte lateral da região

palmar.

Ainda com relação à parte sensitiva, Wadsworth (1993) menciona que o nervo

mediano transmite a sensação da porção lateral da palma e superfície tenar, a parte

palmar do polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo anular, se estendendo

sobre o dorso das falanges terminais; a inervação é pura no ápice dos dedos indicador e

médio (fig. 02).

É interessante citar o que Moore (1994) nos explica: ocasionalmente há

comunicações entre os nervos mediano e ulnar no antebraço. Estes ramos são

geralmente representados por vários nervos delgados; porém, essas comunicações são

clinicamente importantes, porque mesmo com uma lesão total do nervo mediano, alguns

músculos podem não ficar paralisados, o que pode levar à conclusão errada de que o

nervo mediano não foi lesado.

3 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

3.1 HISTÓRICO

Mello (2001) cita que, em 1865, foi realizada a primeira descrição de uma

compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os

clássicos sintomas clínicos de parestesias nas mãos, de caráter noturno e intermitente.

Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu

interesse pela patologia. Em 1960, com o desenvolvimento dos testes

eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das conduções sensitivas e motoras, é

que se pôde assim, aumentar o índice de diagnóstico de síndrome do túnel do carpo

(STC).

Segundo Pereira et al. (1993), existem relatos sobre tratamento conservador da

síndrome desde 1956, incluindo uso de injeção de esteróides, splint para punho, splint

combinado com o uso de vitaminas e splint combinado com o uso de esteróides e de

antiinflamatórios não-hormonais.

O tratamento cirúrgico foi realizado pela primeira vez em outubro de 1929 por

James Learmonth, com a secção do ligamento transverso do carpo, técnica popularizada

mais tardiamente (PEREIRA et al., 1993).

3.2 FISIOPATOLOGIA

Síndrome do túnel do carpo é produzida pela compressão do nervo mediano na sua passagem pelo punho (DAWSON, 1993).

Martyn e Hughes2 (apud Verdugo et al., 2002) relatam que é aceita como a síndrome de compressão nervosa mais comum.

Os sintomas mais comuns, de acordo com Verdugo et al. (2002), são hipoestesia, parestesia, fraqueza muscular e dor na região suprida pelo nervo mediano (particularmente os dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular) piorando a noite ou aos esforços.

Dawson (1993) relata que a dor pode irradiar proximalmente ao antebraço e braço. Exames em fases precoces não revelam 2 MARTYN, C. N.; HUGHES, R. A. C. Epidemiology of peripheral neuropathy. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. v. 62, n. 04, p. 310-318, apr. 1997.

freqüentemente nenhuma anormalidade. Com a compressão nervosa mais severa o paciente terá perda sensorial em cima de alguns ou todos os dedos inervados pelo nervo mediano e fraqueza de abdução do dedo polegar.

Estes pacientes ainda poderão sofrer fraqueza ou atrofia tenar e diminuição da força de preensão (NADLER e NADLER, 2002).

Szabo e Chidgey3 (apud Dawson, 1993) nos falam que, sob circunstâncias normais, a pressão tecidual estudada por uma técnica denominada pavio (wick technique) dentro de um compartimento de um membro é de 7 ou 8 mmHg. Em casos de síndrome do túnel do carpo, a pressão é freqüentemente 30 mmHg – perto do nível ao qual ocorre a deficiência orgânica do nervo. Com flexão ou extensão do punho ela pode chegar a até 90 mmHg.

Lundborg et al. (1982) mostram que em neuropatias agudas de compressão há um aumento súbito da pressão, o qual resulta em isquemia local, pois há colapso dos vasos capilares de vasa nervorum. Então o nervo é privado de oxigenação e a sua resposta fisiológica é o bloqueio de condução. Isso é rapidamente reversível quando a pressão é diminuída.

A compressão externa pode ser aplicada de vários modos, incluindo: (a) uma baixa força, presente por longo período; (b) uma aplicação focal aguda de uma força externa grande ou (c) aplicação repetitiva sumária de grandes forças. Além disso, a compressão também pode estar associada ao alongamento. A resposta também será bloqueio ou redução na velocidade de condução (WERNER e ANDARY, 2002).

Contudo, Werner e Andary (2002) ainda dizem que a fisiopatologia de como a pressão no túnel carpal aumenta com o passar do tempo e com respeito à posição do punho estão obscuras. Podem ser mostrados dois tipos de pressão: pressão de fluido intersticial dentro do canal carpal e pressão de contato direto no nervo mediano de tecidos adjacentes.

O aumento da pressão fluida com o passar do tempo é pensado como sendo reflexo do espessamento sinovial em um espaço limitado. Há

3 SZABO, R. M.; CHIDGEY, L. K. Stress carpal tunnel pressures in patients with carpal tunnel syndrome and normal patients. Journal of hand surgery. v. 14, n. 04, p. 624-627, jul. 1989.

mudanças dramáticas de pressão fluida no túnel do carpo de acordo com a posição do punho, aumentando principalmente com a flexão ou extensão.

Com relação à pressão de contato direto, Kouyoumdjian (1999a) diz que anormalidades estruturais se desenvolvem lentamente nas fibras nervosas como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor.

Werner e Andary (2002) relatam que a classificação típica de dano

nervoso (neuropraxia, axoniotmese e neurotmese) é inadequada para descrever a maioria das mudanças fisiopatológicas vistas na STC. Modelos crônicos são mais pertinentes a neuropatias de encarceramento, as quais freqüentemente tem um curso lento, insidioso. Porém, infelizmente o autor não cita exemplos para estes modelos crônicos.

Para Braun et al. (1989), a STC não segue um curso previsível. Alguns pacientes experimentam uma deterioração da função da mão, já outros descrevem períodos de silêncio e exacerbação intermitente de sintomas, enquanto ainda há os que revelaram melhoria espontânea de sintomas sem tratamento médico. Meals (2000) fala que qualquer que seja a etiologia da isquemia nervosa no

canal carpiano, faz-se necessária uma compressão apenas moderada para produzir os

sintomas quando o nervo já se encontra enfermo por outra etiologia. Exemplificando, o

paciente pode estar sofrendo compressão do nervo mediano mais proximalmente, na

coluna cervical, no desfiladeiro torácico ou cotovelo. Nessas circunstâncias há

necessidade de menor pressão ao nível do punho para que sejam produzidos os

sintomas. Essa é chamada síndrome do duplo esmagamento, ou double crush.

3.3 ETIOLOGIA

Wadsworth (1993) fala que qualquer condição patológica que diminua a área do

túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano,

como por exemplo: hipertrofia sinovial, tenossinovites, calos de fraturas e tumores.

Kisner e Colby (1998) complementam dizendo que, além destes, ainda pode

haver a compressão por tendinite dos flexores (por movimentos de punho repetitivos) e

artrite. Mattar Jr et al. (1996) citam a artrite reumatóide, hipotireoidismo e mulheres na

gestação ou na menopausa (pela retenção hídrica e alteração hormonal,

respectivamente).

Entretanto, Meals (2000) explica que, mesmo que tenham sido explorados os vários possíveis fatores etiológicos como citados acima, a causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece inexplicada; estes são os pacientes que têm síndrome do túnel do carpo idiopática.

3.4 ESTÁGIOS DA SINTOMATOLOGIA

Dawson et al.4 (apud Kouyoumdjian, 1999a) classificam os pacientes com STC

em três grandes grupos ou categorias: 1. Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormência e formigamento na área de

representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o paciente

várias vezes; sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na

mesma posição ou fazer trabalhos manuais. O retorno à normalidade é alcançado

rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos; o exame

neurológico está normal e os testes de Tinel e Phalen podem estar positivos. O

exame de condução nervosa pode estar normal (anormalidade isquêmica

rapidamente reversível) ou revelar lentificação incipiente da condução do nervo

mediano no carpo.

2. Sintomatologia persistente: Déficit sensitivo e perda da habilidade manual (déficit

para pinçamento); dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de

edema e congestão na mão. Melhora muito mais lenta mesmo com mudança de

postura ou movimentação das mãos. O exame neurológico revela déficit sensitivo e

motor, testes de Tinel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tenar; os achados

clínicos não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão do nervo

4 DAWSON, D. M.; HALLETT, M.; MILLENDER, L. H. Entrapment neuropathies. 2 ed, Boston: Little, Brown, 1990.

mediano. O exame de condução nervosa revela lentificação evidente do nervo

mediano no carpo.

3. STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminação de dois pontos, com

déficit funcional grave e acentuada atrofia tenar e de pele; prognóstico mais

reservado mesmo após descompressão.

3.5 DIAGNÓSTICO

Para Rempel et al. (1998), os sintomas exatos ou critérios para diagnosticar a

STC permanecem pobremente definidos. Uma conferência foi organizada para fazer um

consenso e identificar uma combinação de sintomas (parestesia, hipoestesia, queimação

e dor em combinação com sintomas noturnos), mais função do nervo mediano anormal

baseada em nerve conduction studies (NCS, ou seja, estudos de condução nervosa)

como sendo o gold standard (padrão de ouro) para diagnóstico da STC. Porém, esta

definição foi aceita apenas para estudos epidemiológicos, mas ainda há um pouco de

confusão relativa à parte clínica. Dawson (1993) prega que os testes eletrofisiológicos são importantes para o

diagnóstico preciso da STC e deveriam ser levados em consideração na maioria dos

casos.

Oliveira (2000) explica que o diagnóstico eletrofisiológico consiste na

demonstração de bloqueio da condução no nervo mediano ao nível do punho através de

estudos de condução nervosa. Os métodos para demonstração deste bloqueio são

variados, sendo geralmente uma questão de preferência pessoal do eletromiografista. Os

parâmetros utilizados na avaliação eletrofisiológica da STC são: a latência motora

distal; a latência sensitiva distal (ortodrômica e antidrômica); a latência sensitiva da

palma até o punho; estimulação seriada através do punho; comparação de latências

sensitivas entre os nervos mediano e ulnar, mediano e radial; comparação das latências

sensitivas entre mediano e ulnar no dedo anular e a eletromiografia.

Para Wiechers e Johnson (1994), a medida da amplitude do potencial não tem

valor de localização, a menos que uma amplitude normal seja obtida com estímulos

distais ao túnel do carpo.

Özge et al. (2002) revelam que em casos mais severos, há redução significante

da velocidade de latência distal pelo punho.

Além disso, há dois testes clínicos que são considerados para o diagnóstico da

STC, que são: o teste de Phalen, no qual o paciente deve fazer a flexão máxima do

punho e manter esta posição por no mínimo um minuto, sendo considerado positivo

quando os sintomas da síndrome são reproduzidos; e o sinal de Tinel, que consiste em

uma leve percussão sobre o curso do nervo mediano através do canal carpiano, sendo

considerado positivo quando a percussão reproduzir dor e parestesia (HOPPENFELD,

1999; MEALS, 2000).

Mas para Nadler e Nadler (2002), estes testes de Phalen e Tinel têm

especificidade de apenas 59 a 77%.

3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

É importante investigar a história clínica do paciente e realizar o exame físico.

Ainda assim, devem ser excluídas outras patologias que possam confundir o

diagnóstico, tais como radiculopatia cervical, neuropatia ulnar, síndrome do desfiladeiro

torácico e síndromes de overuse (uso excessivo), que incluem: dor muscular, tendinite,

fibrosite, epicondilite e condições psicológicas que possam contribuir à inaptidão

(DAWSON, 1993).

Além destas, ainda devemos estar atentos, de acordo com Johnson et al. (2000),

para: tenossinovite do flexor radial do carpo, doença de Kienböck, compressão do nervo

mediano no cotovelo, artrite pisotriquetal e artrite triescafóide.

3.7 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

Há muita discordância sobre os números da síndrome do túnel carpal que

atingem a população.

Para Kouyoumdjian (1999b), estes valores ficam entre 51 a 125 para cada grupo de 100.000 pessoas.

Já Newport (2000) sugere que a incidência está

aumentando, e que com uma expectativa de idade

de 70 anos, 3,5% dos indivíduos do sexo

masculino e 11% dos indivíduos do sexo feminino

serão afetados pela STC.

Porém, é preciso observar que estes dados variam muito se compararmos a

população geral com um grupo de pessoas que desempenham serviços manuais, pois

estas têm uma maior predisposição à síndrome do túnel do carpo em relação àquelas.

Hamill e Knutzen (1999) falam que, depois das lesões lombares, a síndrome do túnel do

carpo é uma das lesões ocupacionais mais freqüentes.

DeKrom et al. (1992) citam que a prevalência na população geral é de

aproximadamente 5,8% no sexo feminino e 0,6% no sexo masculino.

3.8 TRATAMENTO

Meals (2000) prega que o tratamento da síndrome do túnel do carpo

se direciona para o alívio da pressão sobre o nervo mediano, e assim para a eliminação da isquemia e seus subseqüentes sintomas.

3.8.1 Tratamento conservador

O tratamento conservador geralmente é realizado, de acordo com

O’Connor et al. (2002), quando os pacientes têm sintomas intermitentes ou moderados da síndrome, devendo ser iniciado quando estes começarem a incomodá-lo, ou quando os pacientes com indicação à cirurgia estiverem impossibilitados de realizá-la. O’Connor et al. (2002) revelam que opções não-cirúrgicas para o tratamento da STC podem incluir intervenções múltiplas diferentes, como splinting, exercícios, ioga, ultra-som terapêutico, modificação de atividade, medicamento oral e vitaminas. A efetividade destas intervenções e o papel delas na administração da síndrome permanecem incertos. Para Johnson et al. (2000), a STC relacionada ao trabalho pode ser melhorada com modificações ergonômicas, como por exemplo, um apoio para o teclado ou antebraço e ajuste adequado da altura do teclado; por outro lado, deve-se evitar que o punho seja mantido em uma posição de flexão (como ocorre com dentistas), entre outras alterações.

O uso de splinting no punho afetado em uma posição neutra é recomendado para mantê-lo em uma posição que tenha a mais baixa

pressão intra-canal e então uma menor pressão no nervo mediano (GELBERMAN et al., 1984; GERRITSEN et al., 2002). Para Ebenbichler et al.5 (apud O’Connor et al., 2002), o uso de ultra-som

terapêutico é indicado por ter um efeito antiinflamatório e foi aplicado com a

possibilidade de curar o nervo mediano em casos de STC, porém sem resultados

comprovados.

O uso da vitamina B6 é citado por Pereira et al. (1993), que falam que os resultados positivos obtidos com o tratamento pela vitamina podem variar entre 47 a 68% de remissão dos sintomas. Já Katz e Simmons (2002) não recomendam o uso de vitamina B6, pois não há nenhuma evidência de eficácia clínica de acordo com seus estudos.

A ioga foi investigada como método de tratamento para STC por Garfinkel et al. (1998), que falam que o alongamento pode aliviar a compressão no túnel carpal, e demais posturas usadas na ioga podem diminuir a compressão nervosa, além de melhorar o fluxo sangüíneo ao nervo mediano. Pela mesma razão eles sugerem também mobilizar o nervo mediano dentro do canal carpal, se ele estiver aderente.

De acordo com Meals (2000), injeção de corticosteróide no canal do carpo pode ser medida curativa para os sintomas iniciais e leves. Essa medicação acelera a resolução de qualquer espessamento tenossinovial inflamatório, proporcionando alívio da compressão. Katz e Simmons (2002) demonstram que a aplicação de corticosteróides pode melhorar os sintomas em 75% dos casos em relação ao placebo, porém muitos clínicos limitam o número de injeções no túnel carpal para aproximadamente três por ano para minimizar as complicações locais (como ruptura de tendões e irritação nervosa) e a possibilidade de efeitos tóxicos sistêmicos (como hiperglicemia ou hipertensão).

Para Katz e Simmons (2002), quando a síndrome do túnel carpal surgir por fatores associados, como artrites reumáticas ou outros tipos de artrites inflamatórias, o tratamento da condição subjacente geralmente

5 EBENBICHLER, G. R.; RESCH, K. L.; NICOLAKIS, P.; WIESINGER, G. F.; UHL, F.; GHANEM, A.; FIALKA, V. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. British medical journal. v. 316, p. 731-735, 1998.

alivia os sintomas. O tratamento de outras condições associadas (como hipotireoidismo ou diabetes mellitus) também é apropriado, embora faltem dados se tal tratamento alivia a síndrome de túnel carpal. Os fatores que favorecem o tratamento incruento são: o surgimento dos sintomas em período inferior há um ano, ausência de fraqueza ou atrofia tenar, ausência de denervação no eletromiograma e prolongamento da latência evocada distal sensorial do nervo mediano inferior a 1 mseg com relação ao lado oposto. Já os que prevêem mau resultado são: manifestação dos sintomas há mais de um ano, entorpecimento constante nos dedos 1, 2 e 3, fraqueza e atrofia tenar, discriminação entre dois pontos maior que 6 mseg e evidência eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos tenares supridos pelo mediano (NADLER e NADLER, 2002). 3.8.2 Tratamento cirúrgico

De acordo com O’Connor et al. (2002) e Mattar Jr et al. (1996), o tratamento cirúrgico geralmente é realizado, quando os pacientes têm síndrome do túnel do carpo severa (ou avançada) com sintomas constantes de perturbações sensórias e motoras e/ou fraqueza e atrofia tenar. Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia deve ser indicada após tratamento conservador ineficaz. O tratamento cirúrgico envolve basicamente técnicas para liberação do túnel do carpo, que podem ser abertas ou endoscópicas (SILVA et al., 1996; PEREIRA et al., 1993; VERDUGO et al., 2002). Kouyoumdjian (1999a) fala que a cirurgia, apesar de representar um

procedimento terapêutico indiscutível (podendo ter eficiência de até 92%), continua

sendo tema controverso, pois seus efeitos adversos, apesar de pequenos, não devem ser

menosprezados, e incluem descompressão inadequada, síndrome recorrente, lesão

nervosa, distrofia simpático reflexa, cicatriz hipertrófica, disestesias e infecção.

Para Mattar Jr et al. (1996), ainda pode ocorrer aumento da sensibilidade na

região da cicatriz, dor na borda ulnar do punho, paresia na pinça digital e retorno tardio

às atividades de vida diária e ao trabalho.

4 TERAPIA MANUAL

Para Barak et al. (1993), a manipulação de tecidos moles é uma das formas mais

antigas de terapia física mencionada em registros médicos. Hipócrates (460-380 aC) em

seu livro Corpus Hippocrates relacionou métodos de tratamento que são comparados às

técnicas de mobilização utilizadas atualmente.

Para Lederman (2001), a terapia manual consiste em utilizar as mãos para curar,

e pode ser definida como o uso da manipulação com propósitos terapêuticos.

As técnicas são os instrumentos do terapeuta manual. Uma gama de técnicas e a

compreensão da sua base fisiológica permitem maior flexibilidade no tratamento de um

grande número de doenças. Compreendendo os mecanismos que estão por trás da

resposta fisiológica do corpo à manipulação, o profissional poderá empregar a técnica

mais adequada e eficaz ao quadro clínico, proporcionando um tratamento mais seguro,

mais eficaz e em menor tempo (LEDERMAN, 2001).

Lederman (2001) relata sobre a aplicação de carga por tensão, que pode também ser chamada de tração, alongamento, alongamento longitudinal ou extensão. Os tecidos se alongam sob a aplicação de carga tensiva que, por esse motivo, é utilizada para aumentar o tamanho de tecidos encurtados. Durante os processos de reparo e remodelamento, há um aumento da aglomeração de colágeno, resultando num tecido mais espesso e mais denso, aumentando, dessa forma, sua força e rigidez. A compressão sustentada, em contrapartida, produz o efeito oposto, resultando num tecido mais fino e com qualidades mecânicas inferiores. Portanto, devemos aplicar a medida exata de tensão para obter um reparo tecidual adequado, preservando e equilibrando força, densidade e elasticidade, colaborando para que este tecido tenha qualidades mecânicas superiores. Melzack e Wall6 (apud Lederman 2001) nos explicam que um achado clínico

comum é o de que algumas técnicas manuais podem proporcionar o alívio imediato da

dor. Uma explicação possível para a analgesia induzida manualmente pode estar

relacionada a um processo neurológico chamado bloqueio sensorial, ou teoria das

comportas, onde o processamento e a percepção de uma modalidade sensorial podem

estar reduzidos por um estímulo concomitante sobre outro. O sistema nervoso possui

6 MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new teory. Science. v. 150, p. 971-979, 1965.

mecanismos capazes de aumentar ou diminuir o fluxo de impulsos dos nervos

periféricos para o sistema nervoso central (SNC). Esses mecanismos atuam como um

bloqueio para as informações sensoriais, pois fibras nervosas de maior diâmetro (com

maior velocidade de condução), como os mecanoceptores, bloqueiam a comporta e

contribuem para o alívio da dor; enquanto fibras de pequeno diâmetro abrem a

comporta, aumentando a sensação de dor.

Bienfait (1989) explica que, na fisiologia articular, os movimentos principais são

de grande amplitude, em sentidos bem definidos e são chamados de movimentos

maiores. Ao lado desses, que as articulações permitem, todas elas apresentam, em

diversos graus, possibilidades de movimentos secundários perfeitamente fisiológicos.

Eles são geralmente classificados de anormais, ou atribuídos a uma frouxidão mais ou

menos patológica.

Aquilo que muitos chamam de frouxidão, são

apenas micromovimentos fisiológicos

indispensáveis à harmonia do gesto. Os

movimentos articulares não são feitos com peças

mecânicas sobre eixos fixos. A coaptação

articular, particularmente sobre as articulações que

recebem carga, não pode ser realizada sem um

tempo de escorregamento que permita a adaptação

das superfícies, corrigindo a inevitável falta de

precisão entre estas, e esse tempo de

escorregamento só é possível por esta

pseudofrouxidão. Ela é fisiológica, sendo que os

ligamentos não são coaptadores articulares, mas

limitantes dos micromovimentos secundários

(BIENFAIT, 1989).

A amplitude de movimento (ADM) das articulações é limitada pelo encontro de

faces ósseas nas posições extremas, pelo alongamento dos componentes capsulares ou

pela tensão dos elementos elásticos dos músculos que as movem. Estes fatores

provocam, freiam, limitam e controlam as amplitudes articulares, mas a tensão que

exercem não ocorre sempre nas melhores condições mecânicas, não tracionando o

segmento móvel de forma direta, mas com menor ou maior obliqüidade, pois os

músculos trabalham em sinergismo, cada um controlando a obliqüidade do outro. A

uma sinergia muscular, deve corresponder uma sinergia articular (BIENFAIT, 1989).

Bienfait (1989) relata que estes micromovimentos são de importância capital à

boa coaptação articular e à maior parte dos sinergismos, sendo solicitados, portanto, a

todo momento.

Exemplificando, Bienfait (1989) coloca que, além do movimento que ocorre

entre o rádio e a ulna, a pronosupinação resulta de micromovimentos de abdução,

adução e de rotações que ocorrem na articulação umeroulnar. Sem eles, este movimento

não ocorreria tão perfeitamente.

5 MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

Este estudo se caracterizou como sendo estudo de caso.

5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Para ser incluso no trabalho, o indivíduo deveria ser portador da síndrome do

túnel do carpo e ter disponibilidade e interesse para fazer parte do estudo.

5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

O indivíduo seria excluído do estudo caso faltasse na terapia por 2 vezes

consecutivas ou 3 alternadas, ou caso já tivesse sido submetido a procedimento

cirúrgico.

5.4 METODOLOGIA

Foi elaborado um projeto, denominado “Análise da adequação de técnicas de

terapia manual de cotovelo e punho no tratamento da síndrome do túnel do carpo”. Este

obteve aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do CCBS/UNIOESTE, sob número

de protocolo CR. 006794/2002 (anexo A). A intenção inicial seria realizar um estudo

comparativo entre dois grupos de pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo,

tratando um grupo com terapia manual e outro com fisioterapia convencional;

entretanto, não foi conseguido o número de pacientes inicialmente desejado. Assim

sendo, foi realizado o estudo de um caso.

No período compreendido entre 03/12/2002 a 19/12/2002, com freqüência de 4

vezes por semana (segunda-feira, terça-feira, quinta-feira e sexta-feira), foi realizada a

coleta de dados. Para a realização do trabalho foi executada a aplicação de um protocolo

de técnicas de terapia manual em uma paciente portadora de síndrome do túnel do

carpo, que fora submetida a este protocolo por 10 sessões.

Inicialmente, foi realizada a avaliação através de uma ficha elaborada para o

projeto (anexo B), que foi preenchida na primeira sessão.

Durante as demais 9 sessões foi preenchida um ficha de evolução (anexo C), que

mensurava apenas as variáveis estudadas. Estas variáveis e a maneira como foram

mensuradas são descritas a seguir.

5.4.1 Dor

Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau de dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA), proposta por Teixeira e Pimenta (2001), ilustrada na fig. 03.

ESCALA DE DOR

Figura 03 – Escala visual analógica de dor Fonte: TEIXEIRA e PIMENTA, (2001).

Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as dez opções, aquela que mais

se assemelhava à dor que ela sentiu, como se fizesse uma média da dor sentida no dia

anterior.

5.4.2 Parestesia

Como procedimento de registro dos dados, para mensurar o grau de parestesia da paciente foi usada a escala proposta por Louzão Neto (1998), descrita na tab. 01.

ESCALA DE PARESTESIA

Grau Parestesia

0 Parestesia ausente ou duvidosa

1 Parestesia leve que raramente incomoda o paciente

2 Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente

3 Parestesia grave que incomoda muito o paciente.

Tabela 01 – Escala de parestesia Fonte: LOUZÃO NETO, (1998).

Foi solicitado que a paciente assinalasse, dentre as quatro opções, aquela que

mais se assemelhava à sensação que ela sentiu, como se fizesse uma média da parestesia

sentida no dia anterior.

5.4.3 Força muscular

Para testar a força muscular (FM) do movimento de oponência do polegar, foi

usado o teste proposto por Kendall et al. (1995). O examinador estabilizou a mão do

paciente que, na prova, fez flexão, abdução e leve rotação medial do osso metacárpico

de tal modo que a unha se apresentasse em vista palmar (fez o movimento de oponência,

tentando encostar a ponta do polegar na ponta do dedo mínimo). O examinador exerceu

a resistência fazendo pressão contra o osso metacárpico, na direção da extensão e

adução com rotação lateral.

O grau de força muscular foi atribuído de acordo com a escala de força proposta

por Kendall et al. (1995), apresentada na tab. 02

GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

Força Grau

Normal 5

Bom 4

Regular 3

Fraco 2

Traço 1

Zero 0

Tabela 02 – Graduação de prova de força muscular Fonte: KENDALL et al., (1995).

Segundo a tab. 02, o grau 5 representa que o paciente é capaz de superar maior

quantidade de resistência do que um músculo são. O grau 4 representa que ele pode

realizar o movimento até uma parte contra resistência externa bem como contra a

gravidade. No grau 3 o paciente consegue realizar o movimento apenas contra

gravidade, sem resistência. No grau 2 ele produz movimento com a gravidade

eliminada, mas não é capaz de funcionar contra a gravidade. No grau 1 pode-se sentir a

contração muscular, mas não se consegue produzir o movimento. Já no grau 0 (zero)

não se sente contração nenhuma (KENDALL et al., 1995).

5.4.4 Amplitude de movimento

A amplitude de movimento foi mensurada segundo o modelo proposto por Marques (1997). Para isso foi utilizado um goniômetro marca Carci. Os movimentos observados e sua respectiva forma de mensuração foram as seguintes: 5.4.4.1 Flexão do punho (fig. 04)

Amplitude normal: 0-90º

Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o

cotovelo fletido a aproximadamente 90º. Os dedos ficarão estendidos quando for

realizado o movimento.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna.

Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo.

Eixo: Superfície medial do punho. FLEXÃO

Figura 04 – Mensuração do movimento de flexão do punho

Fonte: MARQUES, (1997).

5.4.4.2 Extensão do punho (fig. 05)


Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o antebraço em pronação e com o

cotovelo fletido a aproximadamente 90º.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a face medial da ulna.

Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície medial do quinto metacarpo.

Eixo: Superfície medial do punho. EXTENSÃO

Figura 05 – Mensuração do movimento de extensão do punho


5.4.4.3 Desvio radial (fig. 06)


Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em

pronação. A mão deve realizar o desvio radial.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, apontando

para o epicôndilo lateral.

Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo.

Eixo: Sobre a articulação radiocárpica. DESVIO RADIAL

Figura 06 – Mensuração do movimento de desvio radial do punho


5.4.4.4 Desvio ulnar (fig. 07)


Posição ideal: O indivíduo está posicionado com o cotovelo fletido e o antebraço em

pronação, devendo a mão realizar o desvio ulnar.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a região posterior do antebraço, dirigido para

o epicôndilo lateral.

Braço móvel do goniômetro: Colocado paralelo e sobre a superfície dorsal do terceiro

metacarpo.

Eixo: Sobre a articulação radiocárpica.

DESVIO ULNAR

Figura 07 – Mensuração do movimento de desvio ulnar do punho

Fonte: MARQUES, (1997). 5.4.4.5 Pronação (fig. 08)


Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se

o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação,

com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos

metacarpianos.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos,

paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo.

Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a

pronação.

Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo. PRONAÇÃO

Figura 08 – Mensuração do movimento de pronação do punho


5.4.4.6 Supinação (fig. 09)


Posição ideal: O indivíduo está posicionado, com o cotovelo fletido a 90º mantendo-se

o braço junto ao corpo e o antebraço em posição neutra entre a pronação e a supinação,

com o polegar estendido. O goniômetro é colocado na superfície dorsal dos

metacarpianos.

Braço fixo do goniômetro: Colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpianos,

paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo.

Braço móvel do goniômetro: Alinhado paralelo ao eixo do polegar, acompanhar a

supinação.

Eixo: Sobre a articulação metacarpofalangeana do terceiro dedo. SUPINAÇÃO

Figura 09 – Mensuração do movimento de supinação do punho

Fonte: MARQUES, (1997). 5.4.5 Técnicas utilizadas

Foi utilizado um protocolo composto por 5 técnicas de terapia manual. A seguir,

segue a descrição de cada uma:

5.4.5.1 Técnica de tração do cotovelo (adaptada de Edmond et al., 2000) Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal. A articulação umeroulnar é

colocada na posição de repouso, com flexão de cotovelo de 90º. O terapeuta fica ao lado

do quadril do paciente, de frente para a articulação umeroulnar, com o braço do paciente

apoiado na mesa. A mão que estabiliza segura o úmero distalmente pelo lado ventral. A

mão que mobiliza segura o punho em forma de bracelete (fig. 10).

Procedimento: a mão que estabiliza segura o úmero distal contra a mesa, ou divã. A

mão que manipula traciona o punho para cima, afastando-o da superfície articular

umeral.

Esta técnica objetiva aumentar a mobilidade intra-articular na articulação

umeroulnar, aumentar a ADM geral da articulação do cotovelo, diminuir a dor no

cotovelo e aumentar a nutrição para as estruturas articulares.

TRAÇÃO

Figura 10 – Técnica de tração do cotovelo Fonte: próprio autor.

5.4.5.2 Técnica articulatória do cotovelo (adaptada de Almeida e Manuard, _____)

Posicionamento: paciente deitado em decúbito dorsal, braço levemente abduzido,

cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta segura e estabiliza com sua mão

cranial o cotovelo do paciente, e com sua mão caudal segura o punho em posição

neutra.

Procedimento: o terapeuta aplica um stress em valgo no cotovelo, enquanto leva o

antebraço para uma flexão de cotovelo e punho, seguindo por uma pronação até o

extremo do movimento, fazendo um movimento rotacional do antebraço sobre o braço,

finalizando com uma tração da mão que mobiliza sobre a mão que estabiliza, voltando à

posição inicial (fig. 11 – passos 01 a 04).

Esta técnica objetiva liberar movimentos da cabeça do rádio, aumentar a

mobilidade intra-articular e alongar a cápsula articular.

ARTICULATÓRIA DO COTOVELO Passo 01: Passo 02:

Passo 03: Passo 04:

Figura 11 – Técnica articulatória do cotovelo Fonte: próprio autor.

5.4.5.3 Streching do retináculo flexor (adaptada de Almeida e Manuard, _____)


cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta está de frente para o paciente, e

seus dedos indicadores tomam contato com a face dorsal do carpo, com os polegares

sobre o retináculo flexor.

Procedimento: partindo da região central do retináculo, fazer movimentos de

estiramento com os polegares, tracionando o retináculo para a região de suas inserções,

associando com uma extensão do punho (fig. 12).

Esta técnica objetiva o alongamento do retináculo flexor e inverter a curvatura

do canal carpiano.

STRECHING DO RETINÁCULO

Posição inicial: Posição final:

Figura 12 – Streching do retináculo flexor Fonte: próprio autor.

5.4.5.4 Técnica articulatória do punho (adaptada de Almeida e Manuard, _____)


cotovelo estendido e antebraço pronado. O terapeuta está de frente para o paciente, e

seus polegares tomam contato com a face dorsal do carpo, na região distal do rádio e da

ulna. Os demais dedos repousam na eminência tenar e hipotenar.

Procedimento: faz-se uma pequena tração, enquanto uma mão faz inclinação ulnar e a outra faz inclinação radial, simultaneamente, associando movimentos de circundução. Percebem-se pequenos ruídos articulares em todo o punho, que traduz o jogo articular (fig. 13 – passos 01 a 03).

Esta técnica objetiva mobilizar todos os ossos, ligamentos e cápsulas do punho,

visando liberar movimentos de estruturas com limitação ou hipomóveis.

ARTICULATÓRIA DO PUNHO

Passo 01: Passo 02:

Passo 03:

Figura 13 – Técnica articulatória do punho Fonte: próprio autor.

5.4.5.5 Músculo-energia do pronador redondo (adaptada de Ricard e Sallé, 1996)


cotovelo estendido e antebraço supinado. O terapeuta está de frente para o paciente. A

mão que estabiliza segura o úmero distalmente pelo lado dorsal. A mão que mobiliza

segura a mão do paciente em forma de gancho (como se fosse cumprimentá-lo).

Procedimento: o paciente é solicitado a empurrar na direção da pronação, enquanto o

terapeuta resiste ao movimento com uma contra-força de igual intensidade, evitando

assim que produza qualquer movimento. Pedir que o paciente mantenha por três a

quatro segundos cada contração, e que em seguida relaxe, praticando três séries. Então o

terapeuta força um pouco mais a supinação, aproveitando o novo comprimento

muscular adquirido (fig. 14).

Esta técnica objetiva alongar o músculo pronador redondo. Além disso, mobiliza

a articulação e alonga fáscias tensas.

MÚSCULO-ENERGIA DO PRONADOR REDONDO

Figura 14 – Músculo-energia do pronador redondo Fonte: próprio autor.

5.5 MÉTODO DE BUSCA

A busca foi realizada através dos buscadores Medline-Pubmed e Lilacs. Para o

Medline, foram usados como termos para pesquisa: carpal tunnel syndrome e manual

therapy; já para o Lilacs foram usados os termos síndrome do túnel do carpo e terapia

manual.

Lendo os abstracts ou resumos, foram selecionados os artigos que mais

interessavam para a pesquisa, e com suas referências, foram buscados na íntegra pelo

portal dos periódicos da Capes (para aqueles em que o portal disponibilizasse a revista),

sendo que os demais foram buscados diretamente na Bireme.

Os livros utilizados foram obtidos através da biblioteca da Unioeste, Campus

Cascavel.

6 RESULTADOS

Uma ficha de avaliação (anexo B) foi preenchida

na primeira sessão, e revelou os seguintes

achados: paciente portadora de síndrome do túnel

do carpo bilateral (porém só foi tratado o lado

direito por a paciente não referir sintomatologia do

lado esquerdo), destra, do sexo feminino, 31 anos,

raça branca, cuja profissão é técnico-

administrativa, desempenhando atualmente

serviços de secretária.

Nas nove sessões subseqüentes, foram realizadas as mensurações das variáveis

estudadas por uma ficha de evolução (anexo C). A dor na primeira sessão apresentou

grau 5 e na última sessão grau 1. A parestesia evoluiu do grau 2 para 1 e a força

muscular aumentou do grau 4 para 5.

Na ADM, todos os movimentos apresentaram ganho de amplitude: a flexão

passou de 78 para 80º, a extensão de 56 para 60º, o desvio radial de 18 pra 30º, o desvio

ulnar de 33 para 46º, a pronação de 80 para 88º e, finalmente, a supinação aumentou de

72 para 76º.

O detalhamento de todos os valores obtidos das variáveis em cada sessão é

apresentado na tab. 03.

RESULTADOS

SESSÃO: VARIÁVEIS: 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª

Escala de dor 5 6 6 4 7 2 6 3 3 1

Escala de Parestesia 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1

Força muscular 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5

Flexão do punho 78º 80º 80º 80º 72º 85º 86º 88º 80º 80º

Extensão do punho 56º 60º 50º 60º 60º 60º 52º 60º 64º 60º

Desvio radial 18º 25º 26º 27º 30º 30º 30º 29º 30º 30º

Desvio 33º 38º 36º 48º 40º 44º 42º 48º 44º 46º

ulnar Pronação 80º 84º 90º 80º 85º 80º 90º 88º 84º 88º Supinação 72º 66º 62º 66º 80º 70º 80º 80º 80º 76º

Tabela 03 – Resultados obtidos com a evolução do tratamento.

Fonte: própio autor

7 DISCUSSÃO

Hoppenfeld (1999) nos fala que a integridade das estruturas que passam pelo

túnel do carpo é fundamental, pois as suas funções são vitais para que o funcionamento

da mão aconteça de maneira normal.

Conforme DeKrom et al. (1992), a síndrome do túnel do carpo é uma patologia bastante incapacitante. Logo, merece atenção especial quanto ao seu manejo, pois os sintomas são bem variáveis e algumas vezes anormalidades não fazem parte dos achados clínicos; porém, isso não quer dizer que não existam. Em nosso estudo, procurou-se verificar se um protocolo de técnicas de terapia

manual foi adequado para o tratamento desta patologia, através da evolução de algumas

variáveis propostas, procurando-se obter a melhora da sintomatologia de uma paciente

portadora da síndrome.

Para Teixeira e Pimenta (2001), a dor é uma experiência multidimensional que

envolve aspectos quantitativos e sensitivos e que gera repercussões biopsicossociais.

Quanto à dor, pôde-se verificar que, durante o tratamento houve uma evolução

positiva da paciente. Na primeira sessão ela apresentava dor grau 5 (conforme a escala

visual analógica) e na décima sessão apresentou dor grau 1 (gráfico 01).

DOR DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

0

2

4

6

8

10

Grau de dor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessão

Dor

Gráfico 01 – Grau de dor apresentado pela paciente durante as 10 sessões

Fonte: próprio autor.

Portanto, houve uma melhora significativa neste quesito, haja visto que, segundo

Teixeira e Pimenta (2001), a dor é um fator bastante incapacitante no que diz respeito às

atividades de vida diária, tanto no trabalho quanto em casa.

Verifica-se, todavia, que não há um padrão quanto ao aumento ou a diminuição

da dor, o que pode ser comprovado entre a quinta e a sexta sessão (escala de dor: graus

7 e 2, respectivamente). Isto está de acordo com O’Connor et al. (2002) e Braun et al.

(1989), que falam que a dor varia bastante de intensidade.

Entretanto, no dia anterior à quinta e à sétima sessão, é importante destacar que a

paciente relatou que teve uma maior atividade manual, principalmente digitação em

teclado, o que pode ser um dos fatores agravantes, justificando este aumento súbito da

dor.

É importante observar que a dor é um sintoma inespecífico da compressão nervosa, diferentemente da dormência (hipoestesia) e da parestesia, como explica Kouyoumdjian (1999a). Isso pode ser uma forma de justificar a grande variação da dor em um pequeno intervalo de tempo, fato que a paciente apresentou durante o tratamento. Kouyoumdjian (1999a) ainda cita que é interessante e digna de registro a

insignificância estatística da dor como sintoma isolado da STC, representando apenas

1,5% dos casos.

No quesito parestesias, percebe-se que houve uma

melhora neste item, pois no início do tratamento a

paciente referia grau 2, e partir da sexta sessão ela

se manteve estável no grau 1, até o término do

tratamento (gráfico 02).

A literatura nos fala muito pouco sobre a parestesia, mas segundo Posner (1997),

ela pode ser definida como uma sensação exteroceptiva de aparecimento espontâneo,

podendo se apresentar na forma de sensações de alfinetadas, de queimação ou

formigamento.

PARESTESIA DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

0

1

2

3

Grau de parestesia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessão

Parestesia

Gráfico 02 – Grau de parestesia apresentado pela paciente durante as 10 sessões


Na força muscular, o movimento de oposição foi testado, pois segundo Meals

(2000) e Johnson et al. (2000), o teste da oposição do polegar contra resistência poderá

revelar debilidade da musculatura tenar, que é inervada pelo nervo mediano.

Hamill e Knutzen (1999) complementam este dado nos dizendo que o

movimento de oposição do polegar é o mais importante porque proporciona a

oportunidade para pinçar, segurar e pressionar um objeto posicionando o polegar sobre

qualquer um dos dedos. Embora todos os músculos hipotenares contribuam para a

oposição, o principal músculo responsável pelo início do movimento é o oponente do

polegar.

Afinal, a força da mão é geralmente associada com a força de garra, e uma garra

firme exige máxima produção de força utilizando os músculos extrínsecos, enquanto

movimentos finos utilizam mais os músculos intrínsecos para ajustar finamente os

movimentos (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

Kendall et al. (1995) nos falam que um músculo com grau de força 5 – fato

verificado por nós a partir da quinta sessão (gráfico 03) – pode ser mantido na posição

de prova contra forte pressão. Não se intenciona indicar a força máxima da pessoa, mas

sim, a pressão máxima que o examinador aplica para obter o que poderia ser chamado

de uma força “completa” do músculo. Em termos de julgamento, poderia ser descrita

como a força que é adequada para atividades funcionais ordinárias, apesar de ser um

teste examinador-dependente.

FORÇA MUSCULAR DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

0

1

2

3

4

5

Grau de força muscular

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessão

Força muscular

Gráfico 03 – Grau de força muscular apresentado pela paciente durante as 10 sessões


Pôde-se observar aumento da FM, o que pode ajudar a comprovar que o

protocolo utilizado auxiliou na descompressão nervosa, pois uma maior força muscular

comprova uma inervação motora mais íntegra.

Dentre as variáveis estudadas, a ADM foi a que menos se observou mudança,

embora todos os movimentos analisados apresentarem um discreto aumento na

amplitude.

Do início ao final do tratamento, a flexão teve um aumento de 2º (com um pico

de ganho de 10º), a extensão teve 4º a mais de amplitude (com um pico de ganho de 8º),

o desvio radial aumentou 12º (com pico de 12º), o desvio ulnar ganhou 13º (com pico de

15º), a pronação aumentou 8º (com pico de 10º) e finalmente a supinação teve um ganho

de 4º (com pico de 8º).

Portanto, o maior ganho foi nos desvios (radial e ulnar) sendo que os outros

quatro movimentos estudados apresentaram menor ganho (gráfico 04).

ADM DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

78 80

56 60

1830 33

46

8088

72 76

0

20

40

60

80

100

ADM (em graus)

Flexão Extensão Desvioradial

Desvioulnar

Pronação Supinação

1ª sessãoÚltima sessão

Gráfico 04 – Amplitude de movimento apresentada pela paciente na primeira e última sessões


Este discreto aumento se justifica pela paciente não apresentar restrição de

ADM, sendo que podemos considerar que a amplitude inicial estava dentro da

normalidade, de acordo com Marques (1997).

Relacionando a ADM com as atividades cotidianas, pode-se verificar que a

paciente pode desempenhá-las sem problemas, pois Hammil e Knutzen (1999) falam

que, para realizarmos atividades do dia-a-dia, são necessários 10-15º de flexão e em

torno de 35º de extensão.

Quanto à atividade profissional, Hammil e Knutzen (1999) relatam que o local

de trabalho pode ser um fator predisponente, e que para eliminar esta condição, a fonte

de irritação precisa ser eliminada, examinando o local de trabalho, e recomendando que

o punho seja mantido em uma posição neutra durante a realização das tarefas diárias.

Entretanto, uma das limitações do nosso estudo foi a impossibilidade de modificar o ambiente de trabalho da paciente no intuito de eliminar a fonte de irritação.

De acordo com Pereira et al. (1993), a maior incidência da síndrome em mulheres pode se dever ao fato de que elas têm uma redução no tamanho do túnel do carpo, sendo aproximadamente 25% menor que nos homens, o que também pode explicar a alta ocorrência da bilateralidade. Isto está de acordo com os nossos achados. Além disso, Meals (2000) fala que não devemos nos esquecer da influência hormonal, pois este distúrbio ocorre mais em mulheres idosas ou de meia-idade.

Com relação à constatação de a síndrome afetar mais o lado dominante, fato que ocorreu em nosso estudo (por a paciente apesar de ter diagnóstico bilateral referir sintomatologia somente à direita, seu lado dominante), Pereira et al. (1993) explicam que este achado pode estar relacionado com a utilização do lado dominante com mais freqüência e mais intensidade, levando a microtraumas repetidos do nervo mediano e inflamação crônica dos tendões flexores. Como o tratamento de escolha para o nosso estudo foi a terapia manual,

verificamos alguns trabalhos com bons resultados. DiFabio (1992) revela em seu estudo

a clara evidência de que a terapia manual pode ser uma modalidade efetiva quando

usada para tratar pacientes que apresentam dores somáticas.

Tal-Akabi e Rushton (2000) referiram resultados positivos em seu estudo no

tratamento da STC com mobilização dos ossos do carpo.

Nosso estudo procurou mesclar mobilização de ossos e demais estruturas

adjacentes, alongamento, ganho de ADM e liberação de estruturas aderidas. Convém

mencionar que o principal objetivo destas técnicas aplicadas em conjunto foi tentar

aumentar o espaço dentro do túnel do carpo para liberar a compressão nervosa,

diminuindo assim a isquemia.

Afinal, concordamos com Barak et al. (1993), que falam que os fisioterapeutas devem desenvolver a perícia de utilizar as mãos em um espectro mais amplo, pois existe à nossa disposição uma multidisciplinariedade de abordagens que podem ser utilizadas para desenvolver programas de tratamento individualizados, como massagem, exercícios terapêuticos, modalidades físicas e mobilização. Só assim poderemos valorizar mais a nossa profissão, tratando os indivíduos adequadamente e com métodos que sejam cientificamente comprovados.

8 CONCLUSÕES

A síndrome do túnel do carpo é uma patologia freqüente, porém neste estudo

houve uma dificuldade em fazer com que os pacientes chegassem até o serviço de

fisioterapia, levando-nos a realizar um estudo de caso.

Percebemos através da análise das variáveis que o protocolo de terapia manual

aplicado promoveu uma melhora da sintomatologia na paciente estudada. A dor passou

do grau 5 na primeira sessão para grau 1 na décima, apesar de não respeitar um padrão

de variação uniforme. Também houve melhora da parestesia e força muscular, bem

como da ADM.

Assim sendo, pudemos observar que o tratamento foi adequado para este caso.

Apesar disso, não podemos concluir que o protocolo tenha significância

estatística, uma vez que o tamanho da amostra é demasiadamente pequeno para tal

conclusão.

Nossos dados apenas sugerem que os pacientes portadores de STC possam ser beneficiados com o protocolo de terapia manual. Pesquisas com amostragem maior precisam ser realizadas, a fim de obter comprovação estatística.

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e76080567235614e28387cd6f7491&ie=f.pdf>. Acesso em: 06 dez. 2002.

WIECHERS, D. O.; JOHNSON, E. W. Eletrodiagnóstico. In: KOTTKE, F. J. ;

LEHMANN, J. F. Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4 ed. São

Paulo: Manole, 1994, v. I, cap 03, p. 97.

ANEXO A

ANEXO B

Ficha de avaliação “Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho

no tratamento da síndrome do túnel do carpo: estudo de caso”

1. IDENTIFICAÇÃO: Data da avaliação:

Nome:

Idade:

Sexo:

Raça:

Procedência:

Profissão:

Expectativa do paciente: Mão dominante:

2.DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

3. ANAMNESE:

HDA:

HPP:

Hábitos de vida: (etilismo, tabagismo e atividade física)

4. EXAME FÍSICO:

Dor:

Parestesia:

0: Parestesia ausente ou duvidosa.

1: Parestesia leve que raramente incomoda o paciente.

2: Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente.

3: Parestesia grave que incomoda muito o paciente.

Força muscular (movimento de oponência):

ADM (com goniômetro, movimento ativo):

Flexão do punho:

Extensão do punho:

Desvio radial:

Desvio ulnar:

Pronação:

Supinação:

ANEXO C

FICHA DE EVOLUÇÃO “Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho

no tratamento da síndrome do túnel do carpo: estudo de caso”

Data:

Sessão número:

Dor:

Parestesia:

0: Parestesia ausente ou duvidosa.

1: Parestesia leve que raramente incomoda o paciente.

2: Parestesia moderada que incomoda claramente o paciente.

3: Parestesia grave que incomoda muito o paciente.

Força muscular (movimento de oponência):

ADM: (com goniômetro, movimento ativo)

Flexão do punho:

Extensão do punho:

Desvio radial:

Desvio ulnar:

Pronação:

Supinação:

anÁlise da adequaÇÃo de tÉcnicas de terapia … · 5.4.5.5 músculo-energia do pronador redondo...

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