RICARDO CARDENUTO FERREIRA

ANÁLISE CRÍTICA DAS

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA

ARTRODESE DO TORNOZELO

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo para obtenção do título

de Mestre em Medicina

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ORTOPEDIA

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante

SÃO PAULO

1999

À minha amada esposa Claudia,

amiga e companheira de todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

Esta dissertação é o resultado do esforço acumulado de muitas pessoas, as

quais têm compartilhado comigo, altruísticamente, sabedoria, sugestões, tempo,

habilidade e experiência. De modo específico, desejo agradecer:

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à qual devo

minhas formações acadêmica, profissional e humanística desde a Faculdade até a

Residência em Ortopedia e Traumatologia, bem como Pós-Graduação.

Ao Prof. Dr. Waldemar de Carvalho Pinto Filho, Provedor da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Livre Docente em Ortopedia e

Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos

exemplos de academicismo, abnegação pessoal, caráter, liderança, sobriedade e

dedicação à especialidade e à Instituição, e pela amizade que tanto inspiram-me.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Filho, Livre Docente do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, por sua visão empreendedora e seu empenho incessante, os quais foram os

pilares da formação do Pavilhão Fernandinho, e pelo estímulo e confiança que

depositou em mim.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungia Neto, Diretor do Departamento de Ortopedia

e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

Professor Adjunto deste Departamento, pelo exemplo pessoal e profissional.

Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andrea Aristide, Coordenador do Conselho de

Cursos de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Adjunto do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da mesma Faculdade, pela possibilidade a mim oferecida

de aperfeiçoar minha formação e participar deste estimulante meio acadêmico.

Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Assistente do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, meu orientador, cuja objetividade científica tem me

ajudado a escrever com maior clareza e cuja orientação tornou possível concluir esta

dissertação. Agradeço, também, pelos ensinamentos básicos na utilização do método

de Ilizarov.

Ao Prof. Dr. Fernando Ferreira Fonseca Filho, Professor Assistente do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, pela amizade, pelo incentivo e pelos ensinamentos, que

tanto enriqueceram estes anos de convivência profissional e pessoal.

Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, Prof. Adjunto do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, por haver me iniciado na especialidade de Cirurgia do Pé e de Tornozelo, por

ter inspirado o assunto desta dissertação, pela amizade e pelo estímulo.

À Prof. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, Professora Adjunta do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, pelo auxílio na formatação e na revisão desta dissertação,

bem como pelo apoio fraterno.

Ao Prof. Dr. Pedro Batista Péricles, Professor Adjunto do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, pela amizade, pelas palavras de sabedoria e de consolo nos momentos de

provação, assim como pelo exemplo profissional que tanto admiro.

À Sra.Yvany Basso Eckley, minha segunda mãe e grande incentivadora, pela

revisão da forma e da ortografia desta dissertação bem como pelo estímulo, o qual

somente uma pessoa que compreende profundamente as alegrias e dificuldades da

carreira acadêmica, pode dar.

Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, Livre Docente do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, pelo exemplo de dedicação acadêmica na qual me espelho.

Ao Prof. Dr. Claudio Santilli, Professor Adjunto do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, por ter guiado meus primeiros passos no Pavilhão Fernandinho Simonsen e

pela amizade.

Aos companheiros do Grupo de Cirurgia do Pé, Dr. Geraldo Mathias, Dr.

Gastão Frizzo e Dra. Kelly Stephany com os quais tenho compartilhado os desafios

e as recompensas do trabalho.

Aos colegas, professores, instrutores, residentes, estagiários e funcionários

do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo, os quais, por participarem direta ou indiretamente do

nosso trabalho diário, acabaram por contribuir para a elaboração desta dissertação.

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO 1

2- REVISÃO DA LITERATURA 5

3- MATERIAL E MÉTODO 68

4- DISCUSSÃO 70

4.1. Etiologia da Artrose do Tornozelo 71

4.2. Tratamento Incruento da Artrose do Tornozelo 72

4.3. Tratamento Cirúrgico da Artrose do Tornozelo -Indicações 72

4.4. Objetivos da Artrodese do Tornozelo 73

4.5. Implicações Biomecânicas da Artrodese do Tornozelo 74

4.6. Princípios Técnicos da Artrodese do Tornozelo 76

4.7. Tipos de Artrodese 77

4.8. Vias de Acesso Cirúrgico 78

4.9. Tipos de Osteossíntese para a Artrodese do Tornozelo 79

4.9.1. Método de Artrodese sem Osteossíntese 79

4.9.2. Métodos de Artrodese com Osteossíntese 81

4.9.3. Fixação Interna 82

4.9.3.1. Fixação Interna com Placa 83

4.9.3.2. Fixação Interna com Haste Intramedular 84

4.9.3.3. Fixação Interna com Parafusos 84

4.9.4. Fixação Externa 85

4.9.4.1. Desvantagens da Fixação Externa 87

4.9.4.2. Método Compressivo de CHARNLEY 88

4.9.4.3. Método de ILIZAROV 89

4.10. Complicações Associadas à Artrodese do Tornozelo 92

4.11. Fatores de Risco de Pseudartrose 92

4.11.1. Tabagismo 93

4.11.2. Déficit Sensitivo 93

4.11.3. Artrite Degenerativa Pós-Traumática 94

4.12. Métodos para Avaliações Funcional e Radiográfica 99

4.12.1. Escalas para Avaliação Funcional Pós-Operatória 99

4.12.2. Dor Lateral Pós-Artrodese do Tornozelo 100

4.12.3. Atrofia da Musculatura da Perna e Encurtamento 101

4.12.4. Alterações Sensitivas 102

4.12.5. Mobilidade da Articulação Subtalar 102

4.12.6. Mobilidade Tarsal Compensatória após Artrodese 104

4.12.7. Calosidade Pós-Operatória 109

4.12.8. Edema Residual Pós-Operatório 110

4.12.9. Artrose Tardia do Retropé 111

5- CONCLUSÕES 112

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 114

FONTES CONSULTADAS 123

RESUMO 126

ABSTRACT 128

APÊNDICES 130

1- INTRODUÇÃO

A artrodese do tornozelo foi descrita por ALBERT em 1879 e, desde então,

continua sendo o método de eleição no tratamento de afecções do tornozelo, quando

esta articulação encontra-se irremediavelmente comprometida e os sintomas

dolorosos não podem ser controlados por outros meios.

As principais indicações da artrodese do tornozelo são: a dor incapacitante

associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular que

implicam em déficit funcional.

As primeiras técnicas empregadas para artrodesar o tornozelo não utilizavam

nenhum tipo de fixação interna. Durante a consolidação óssea, a posição da articulação era

mantida por aparelho gessado.

Foi ANDERSON, em 1945, quem primeiro descreveu o uso da fixação externa para

estabilizar a artrodese do tornozelo.

Ao longo dos anos, diferentes métodos de fixações externa e interna foram sendo

desenvolvidos. Até recentemente, o método de fixação mais difundido e utilizado para a artrodese

do tornozelo era o da fixação externa compressiva, descrito por CHARNLEY, em 1951. As

complicações decorrentes desta técnica, entre elas a elevada incidência de pseudartroses,

estimularam estudos clínicos e biomecânicos na busca de alternativas mais eficazes de

estabilização.

Outra questão, que sempre gerou discussão, motivando discordância entre

autores, foi a posição ideal na qual o tornozelo deve ser artrodesado. Os estudos

biomecânicos de MANN (1980) e os testes realizados em laboratórios de marcha por

BUCK et al. (1987) ajudaram a elucidar este problema.

Mais recentemente, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, a

melhoria dos materiais e dos métodos de fixação, bem como do atendimento aos

pacientes politraumatizados vêm permitindo preservar membros inferiores

gravemente traumatizados que, em tempos passados, eram primariamente

amputados. Com isto, o número e a gravidade das seqüelas vêm aumentando. A

complexidade destas lesões torna difícil o tratamento e, muitas vezes, envolve a

artrodese do tornozelo.

Os avanços recentes na radio e na quimioterapia têm permitido maior

sobrevida dos pacientes com tumores ósseos malignos. Cirurgias reconstrutivas, que

tentam preservar o membro afetado, vêm sendo indicadas com maior freqüência.

Estas novas técnicas utilizam transplante ósseo vascularizado empregando

microcirurgia e, no caso de comprometimento dos membros inferiores, elas podem

implicar na artrodese do tornozelo, necessitando de métodos não convencionais de

fixação.

Nos anos mais recentes, a técnica de artrodese do tornozelo, utilizando

artroscopia e fixação percutânea com parafusos canulados, vem sendo empregada em

casos selecionados, onde a degeneração articular associa-se à mínima deformidade

ósteo-articular.

O grande número e a grande variedade de técnicas de artrodese do tornozelo

refletem o amplo espectro deste procedimento. A artrodese do tornozelo não é uma

cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de

difícil fixação, exigindo apurada precisão. A posição final da artrodese tem

importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle durante o

ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades

prévias. A pseudartrose é uma complicação freqüente e de difícil solução, quando

está associada à necrose avascular do corpo do tálus, à perda óssea articular ou à

infecção. Nestes casos, quando se vislumbram problemas persistentes e a

necessidade de múltiplas cirurgias de resultado incerto, a amputação do membro

pode ser uma alternativa razoável.

No que concerne à artrodese do tornozelo, ainda existem muitas questões sem

resposta. O objetivo deste estudo é realizar uma análise crítica da literatura pertinente

às diferentes técnicas de artrodese do tornozelo a fim de tentar estabelecer normas e

diretrizes de tratamento com esta técnica.

2- REVISÃO DA LITERATURA

ALBERT (1879) publica a primeira descrição cirúrgica da artrodese do tornozelo e suas indicações.

Introduz os princípios básicos da técnica, que consistem na decorticação das superfícies articulares

seguida de coaptação das mesmas até a obtenção da fusão óssea.

GOLDTHWAIT (1908) publica a primeira referência, na língua inglesa, da artrodese do

tornozelo. Indicá-a como tratamento para portadores das seqüelas da poliomielite com

instabilidade crônica do tornozelo. Propõe o uso da via de acesso cirúrgico lateral transversal

associada à osteotomia do maléolo lateral, para permitir a correção de deformidades articulares

durante a operação. Após a decorticação e a coaptação das superfícies articulares, recomenda que a

posição seja mantida com imobilização, empregando aparelho gessado suro-podálico.

SPEED & BOYD (1936) estudam os resultados e as complicações

decorrentes da consolidação viciosa das fraturas-luxações do tornozelo em 50

pacientes. Destes, oito foram submetidos à artrodese do tornozelo. Os autores

empregam a via de acesso cirúrgico anterior ou posterior. Descrevem protocolo de

tratamento das seqüelas destas lesões traumáticas e recomendam a artrodese sempre

que existir artrose degenerativa em estado avançado. Preconizam o uso de enxerto

ósseo em todos os casos e a imobilização com aparelho gessado. Os resultados da

técnica não são mencionados nesta publicação.

BLAIR (1943) descreve técnica cirúrgica própria para tratar a necrose

avascular do corpo do tálus. Emprega a ressecção daquele segmento ósseo pela via

de acesso cirúrgico ântero-lateral, seguida da artrodese da tíbia com o segmento

remanescente do tálus. Enxerto ósseo córtico-esponjoso, proveniente da superficície

anterior da tibia distal, é destacado por intermédio de um formão e deslizado

distalmente até ser impactado diretamente no colo do tálus.

HALLOCK (1945) publica o resultado obtido com a artrodese do tornozelo

em 38 pacientes (39 articulações), no período compreendido entre 1928 e 1943.

Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior, o enxerto ósseo e a

imobilização gessada por 12 semanas. Obtém consolidação em 30 articulações

(77%). O período médio de seguimento é quatro anos. Relata que a persistência da

deformidade em eqüino contribui para complicações como: dor pós-operatória e

marcha claudicante.

ANDERSON (1945) descreve a utilização da fixação externa na artrodese do

tornozelo, com aparelho por ele desenvolvido. Emprega dupla via de acesso

cirúrgico: uma lateral e outra medial. Descreve a importância do uso do fixador, que

pode ou não ser associado ao aparelho gessado. Relata que a fixação externa tem

como vantagens: aumentar a estabilidade entre os segmentos ósseos durante o

período de consolidação e facilitar os cuidados com a ferida cirúrgica

.

ADAMS (1948) descreve os resultados da artrodese do tornozelo, realizada

pela via de acesso cirúrgico lateral e trans-fibular, em 30 pacientes. Após a ressecção

da extremidade distal da fíbula, a decorticação das superfícies articulares e a

aposição óssea cuidadosa, a fíbula é fixada à tíbia e ao tálus com três parafusos

corticais. Segundo o autor, a fíbula distal desempenha dupla função: estabilização e

enxerto ósseo. Osso esponjoso, retirado do ilíaco, é utilizado para preencher o espaço

articular. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 12

semanas. A consolidação ocorre em 28 articulações (93%) e o número de

complicações é pequeno.

GALLIE (1948) descreve técnica de artrodese do tornozelo empregando

mínima dissecção cirúrgica. Utiliza dupla via de acesso: uma ântero-lateral e outra

ântero-medial. Sem ressecar a superfície cartilaginosa da articulação, procede a

interposição de enxerto ósseo maciço, obtido da tíbia, no espaço articular. Os

pacientes são mantidos com bota gessada por período médio de três meses. Obtém

consolidação em todos os 25 pacientes operados com esta técnica. O período médio

de seguimento é oito anos.

CHARNLEY (1951) descreve a utilização da compressão óssea na artrodese

do tornozelo. Emprega o fixador externo uniplanar desenvolvido para estabilizar o

joelho. Propõe a via de acesso cirúrgico anterior transversa, com secção dos tendões

extensores e do feixe vásculo-nervoso. No tratamento de 19 pacientes, durante o

período de três anos, obtém consolidação em 15 articulações (79%).

BARR & RECORD (1953) descrevem os resultados da artrodese do

tornozelo em 50 pacientes (55 articulações). As operações são realizadas no período

compreendido entre 1947 e 1951. A maioria dos pacientes (46%) apresenta, como

diagnóstico pré-operatório, seqüela de poliomielite. Utilizam dupla via de acesso

cirúrgico: uma ântero-lateral e outra ântero-medial. Enxerto ósseo maciço córtico-

esponjoso, obtido da região distal da tíbia, é interposto no espaço articular do

tornozelo após a ressecção da cartilagem. A imobilização com aparelho gessado é

mantida por 12 semanas. Os autores não relatam os resultados obtidos com esta

técnica.

RATILIFF (1959) relata os resultados da artrodese do tornozelo, realizada em

55 pacientes (59 articulações), pelo método descrito por CHARNLEY (1951). Vinte

e uma articulações (38%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. Após seis semanas, o fixador externo é removido e segue-se período de

imobilização gessada de oito semanas, em média. A consolidação da artrodese ocorre

em 54 (91%) das 59 articulações operadas. O período mínimo de seguimento é um

ano.

KENNEDY (1960) descreve algumas modificações na técnica original,

descrita por GALLIE (1948), para artrodese do tornozelo. Realiza a ressecção da

cartilagem articular, emprega enxerto ósseo homólogo e realiza fixação interna com

dois agrafes. Com as modificações, acredita permitir a correção de deformidades

articulares e melhorar a estabilidade entre os segmentos ósseos.

CHUINARD & PETERSON (1963) apresentam nova técnica de artrodese do

tornozelo indicada para crianças com a placa de crescimento da tíbia distal ainda

presente. O objetivo é preservar a integridade da fise e evitar deformidades ulteriores

decorrentes de lesões assimétricas da placa de crescimento. Empregam enxerto ósseo

autógeno córtico-esponjoso retirado do osso ilíaco. Após decorticarem as superfícies

articulares do tálus e da tíbia distal, utilizam distrator articular e aproveitam a

elasticidade das partes moles adjacentes para impactar, sob pressão, o bloco ósseo

córtico-esponjoso. O espaço articular remanescente é, então, preenchido com enxerto

ósseo esponjoso. São operados 21 pacientes, sendo a maioria (66%) portadora de

seqüela da poliomielite. A via de acesso cirúrgico empregada é a longitudinal

anterior. Em 15 pacientes (74%) ocorre consolidação óssea após cinco meses,

comprovada clínica e radiograficamente.

JOHNSON & BOSEKER (1968) realizam estudo comparativo entre vários

métodos de fixação habitualmente empregados na artrodese do tornozelo. Avaliam

132 pacientes (140 articulações) operados no período compreendido entre 1956 e

1963. Noventa e seis pacientes (69%) apresentam dignóstico pré-operatório de

artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 120 das 140 articulações (85%).

Concluem que os procedimentos cirúrgicos complexos associados à realização da

artrodese do tornozelo envolvem: aumento no tempo necessário para a consolidação,

maior número de complicações pós-operatórias e maior incidência de resultados

insatisfatórios. Observam, ainda, que a via de acesso cirúrgico com osteotomia

maleolar não influencia na consolidação óssea.

Preconizam o uso de enxerto ósseo e de métodos compressivos de fixação

como forma de reduzir a incidência de pseudartrose.

LANCE, PAVEL, PATTERSON Jr, FRIES, LARSEN (1971) estudam uma

série de 183 pacientes (190 articulações) tratados com artrodese do tornozelo. Nesta

série, 115 pacientes (63%) apresentam como diagnóstico pré-operatório seqüela de

poliomielite. Realizam estudo comparativo entre cinco diferentes métodos de fixação

e concluem que os piores resultados são os observados nos pacientes tratados pelo

método de CHARNLEY(1951), cuja porcentagem de pseudartrose atinge 22%.

VERHELST, MULIER, HOOGMARTENS, APAAS (1976) avaliam 20

pacientes, 15 portadores de artrose pós-traumática. Os pacientes são operados entre

1964 e 1974, tendo sido submetidos à artrodese do tornozelo pela via de acesso

cirúrgico lateral, com ressecção da fíbula distal. Três técnicas diferentes de artrodese

do tornozelo são empregadas: fixação externa compressiva pelo método de

CHARNLEY (1951), fixação interna por meio de agrafes e fixação interna com

parafusos transfixando a fíbula distal que é ancorada à tíbia e ao tálus. Concluem que

o método compressivo de CHARNLEY (1951) é o mais eficiente, devido à menor

ocorrência de pseudartrose.

MAZUR, SCHWARTZ, SIMON (1979) analisam, em laboratório para estudo

da marcha, os resultados funcionais após artrodese do tornozelo, realizada em 22

pacientes. Utilizam dados obtidos da análise eletroneuromiográfica em ambos os

membros inferiores. Avaliam comparativamente a mobilidade das articulações dos

joelhos e da articulação do tornozelo remanescente, utilizando métodos de análise

computadorizada tridimensional. Todos os ciclos da marcha são testados em

diferentes superfícies e planos de inclinação do solo. Concluem que os indivíduos

com artrodese do tornozelo apresentam pouca ou moderada limitação quando calçam

sapatos com salto de tamanho apropriado, desenvolvem movimentos compensatórios

nas articulações do mediopé no lado artrodesado e que a articulação do tornozelo

contra-lateral apresenta mobilidade normal. Quando descalços, a dificuldade para a

marcha é acentuada. Descrevem um método próprio para avaliação objetiva dos

resultados funcionais da artrodese do tornozelo.

JACKSON & GLASGOW (1979) avaliam a amplitude remanescente do

movimento articular médio-tarsal após a artrodese do tornozelo. Estudam 37

pacientes e observam que a hipermobilidade compensatória médio-tarsal não ocorre

com freqüência. Constatam aumento da mobilidade em 10 pacientes (27%),

diminuição em 12 (33%) e nenhuma alteração em outros 15 (40%). Estudam, ainda,

o arco de movimento do eixo do pé em relação ao eixo da perna, comparando a

amplitude de flexão dorsal e flexão plantar no lado operado em relação ao lado

contralateral. Observam redução de aproximadamente 75% deste arco de movimento

no lado submetido à artrodese do tornozelo

MANN (1980) descreve os efeitos das artrodeses realizadas nas articulações

do pé e na articulação do tornozelo no mecanismo da marcha. Relata que, quando

existe necessidade de artrodesar as articulações do retropé (subtalar e tornozelo),

estas devem ser posicionadas em discreto valgo, evitando o bloqueio da articulação

médio-tarsal durante a fase de apoio da marcha. A mobilidade desta articulação é

fundamental na acomodação do pé aos diversos tipos de terreno. Quando o retropé

encontra-se posicionado em varo, a articulação médio-tarsal fica permanentemente

bloqueada e o pé perde sua capacidade de adaptação aos terrenos irregulares.

DENNIS & TULLOS (1980) apresentam os resultados do tratamento da

necrose avascular do tálus realizado em sete pacientes, todos operados entre 1966 e

1978. Empregam modificações na técnica original descrita por BLAIR (1943), as

quais consistem em: via de acesso cirúrgico ântero-lateral e uso de fixação interna.

Utilizam um parafuso cortical com 4,5 mm de diâmetro para fixar a cabeça do tálus

ao enxerto ósseo deslizado ao longo da face anterior da tíbia. Obtêm consolidação e

bom resultado funcional em cinco pacientes (71%). O tempo médio de seguimento é

quatro anos.

SCRANTON JR, FU, BROWN (1980) descrevem os resultados da artrodese

do tornozelo realizada em 42 pacientes (50 articulações), todos operados entre 1973 e

1978. A média de idade é 42 anos. Sessenta e oito porcento dos pacientes operados

apresentam deformidade articular prévia e 16% têm problemas nos tecidos

adjacentes à articulação. Diversas técnicas de artrodese são empregadas. A

consolidação ocorre em 35 articulações (70%). O tempo médio de seguimento é 15

meses. Na mesma publicação, os autores comparam a estabilidade da fixação de três

distintos métodos: placa em T, fixador externo de Charnley e utilização da fíbula

distal como enxerto ósseo fixado lateralmente no local da artrodese. Os estudos

biomecânicos demonstram que a placa em T proporciona maior estabilidade, tanto no

plano ântero-posterior quanto no rotacional. O fixador de Charnley apresenta grande

estabilidade às forças de cizalhamento e pouca estabilidade no plano rotacional.

LIONBERGER, BISHOP, TULLOS (1982) apresentam os resultados do

tratamento de cinco pacientes portadores de necrose avascular do corpo do tálus.

Realizam a ressecção do osso necrótico e artrodese tibio-talo-navicular. Empregam a

via de acesso cirúrgico lateral transversa e utilizam um parafuso cortical para a

fixação da cabeça e do colo do tálus à tíbia. Os pacientes são mantidos com aparelho

gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em todos os pacientes, após

tempo mínimo de seguimento de um ano.

STEWART, BEELER, McCONNELL (1983) apresentam os resultados da

artrodese do tornozelo em 28 pacientes, cuja média de idade é 48 anos, todos

operados entre 1955 e 1979. Vinte e seis pacientes (93%) têm o diagnóstico pré-

operatório de artrose pós-traumática. Utilizam o método compressivo de

CHARNLEY (1951) associado à ressecção de ambos os maléolos que, ulteriormente,

são utilizados como enxerto ósseo e fixados ao local da artrodese com parafusos

corticais de 4,5 mm de diâmetro. O acesso cirúrgico é realizado por dupla via, uma

ântero-lateral e outra ântero-medial. A consolidação é obtida em 26 articulações

(93%). O tempo médio de seguimento é quatro anos e meio. Os parâmetros de

MAZUR (1979) são empregados para avaliação funcional e a pontuação média

obtida no pós-operatório é 80 pontos. A mobilidade da articulação médio-tarsal pós-

operatória é medida em 17 pés submetidos à artrodese e comparada com o pé contra-

lateral, não operado, do próprio paciente. Os resultados mostram um aumento na

amplitude do movimento no lado operado em três pés (17%), diminuição em nove

(53%) e nenhuma alteração em cinco (30%). Não observam correlação entre o

resultado funcional e a amplitude do movimento médio-tarsal nos pés operados.

SCRANTON JR. (1985) descreve os resultados da técnica de artrodese do

tornozelo, empregando fixação interna com uma placa em T aplicada na face medial

desta articulação. Vinte e cinco pacientes, com média de idade de 47 anos, são

operados entre 1979 e 1982. Dezesseis deles (64%) apresentam o diagnóstico pré-

operatório de artrose pós-traumática. A via de acesso cirúrgico utilizada é a

longitudinal medial. Enxerto ósseo obtido do maléolo medial é utilizado em todos os

casos. Os pacientes são mantidos com imobilização gessada durante 12 semanas. A

consolidação ocorre em 24 pacientes (96%). O tempo médio de seguimento é três

anos. Utiliza os parâmetros de avaliação de MAZUR (1979) para análise funcional

dos resultados. Observa que a pontuação média pré-operatória aumenta de 47 para 82

pontos no período pós-operatório. O número de complicações é pequeno.

ROSS & MATTA (1985) descrevem técnica de fixação interna para artrodese

do tornozelo utilizando duas placas em T, uma lateral e outra medial. Oito pacientes,

com média de idade de 31 anos, são operados. Todos possuem o diagnóstico pré-

operatório de artrose pós-traumática. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, com

uma incisão medial e outra lateral. A fíbula distal é ressecada. Consolidação ocorre

em todos os oito pacientes após período médio de oito semanas. O número de

complicações é pequeno.

HAGEN (1986) relata os resultados da artrodese do tornozelo realizada em

17 pacientes, todos operados entre 1973 e 1984, com média de idade de 51 anos.

Quatorze pacientes (82%) possuem o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. Três diferentes métodos de fixação externa são utilizados: fixador de

Charnley, modificação do fixador de Charnley utilizando configuração biplanar e

fixador de Calandruccio cuja configuração é triangular biplanar. Pseudartrose ocorre

em seis pacientes (35%); sempre no grupo de pacientes tratados com fixador

uniplanar de Charnley. O autor conclui que o aparelho de Calandruccio promove

maior estabilidade no plano rotacional do que o aparelho de Charnley empregado nas

configurações uni ou biplanar.

BACIU (1986) descreve técnica de artrodese do tornozelo com mínima

dissecção óssea. O método é indicado para pacientes portadores de artrose avançada

com mínima deformidade articular. São operados 62 pacientes com média de idade

de 36 anos. Utiliza uma pequena incisão medial e, com o auxílio do intensificador de

imagens e de uma trefina própria, retira um pequeno cilindro ósseo contendo parte da

superfície articular do tornozelo. Este bloco cilíndrico é introduzido novamente em

posição reversa, rodado 90 graus em relação à sua posição original e impactado sob

pressão. O tempo de imobilização gessada pós-operatória é de 12 a 16 semanas.

Obtém consolidação em 57 pacientes (92%). O tempo médio de seguimento é seis

anos. O número de complicações pós-operatórias é pequeno.

KENZORA, SIMMONS, BURGESS, EDWARDS (1986) apresentam os

resultados da artrodese do tornozelo em pacientes portadores de seqüela de

traumatismo grave na extremidade inferior. Avaliam 37 pacientes, cuja média de

idade é 33 anos, todos operados entre 1976 e 1985. Vinte e seis pacientes (70%)

apresentam seqüelas graves geradas por traumatismos de alta energia. A

estabilização óssea é feita com os aparelhos de Calandruccio ou Hoffmann para

permitir o tratamento das lesões nos tecidos adjacentes. O tempo médio de

tratamento é cinco meses e meio. Consolidação ocorre em 29 pacientes (78%). Oito

(22%) desenvolvem pseudartrose, sempre no grupo dos 26 pacientes vítimas de

traumatismo de alta energia.

BUCK, MORREY, CHAO (1987) estudam os efeitos da artrodese do

tornozelo na qualidade da marcha. Têm como objetivo identificar a melhor posição

para artrodese. Avaliam 19 pacientes submetidos à artrodese unilateral do tornozelo.

Comparam o desempenho do pé operado em relação ao pé normal e levam em

consideração a capacidade e a qualidade da marcha em diferentes tipos de terreno.

Concluem que o melhor posicionamento para a artrodese deve ser: neutro em relação

à flexão plantar e dorsal, zero a cinco graus de valgo, cinco a 10 graus de rotação

externa e deslocamento posterior do tálus em relação à tíbia.

MYERSON, FISCHER, BURGESS, KENZORA (1986) descrevem escala

para avaliação clínica funcional dos resultados após o tratamento de lesões

traumáticas da articulação tarso-metatarsal. A escala baseia-se apenas em dados

obtidos a partir da história clínica e do exame físico. São valorizadas a presença ou

não de dor e a capacidade funcional do pé. São atribuidos pontos para cada critério

avaliado e o valor máximo que pode ser alcançado é 100 pontos. A escala passa a ser

conhecida como “Escala de Maryland para o pé”.

LYNCH, BOURNE, RORABECK (1988) apresentam os resultados da

avaliação de 62 pacientes submetidos à artrodese do tornozelo entre 1970 e 1981.

Quarenta e cinco pacientes (73%) têm o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. A média de idade é 50 anos e o tempo médio de seguimento é de sete

anos. Diferentes técnicas de artrodese são empregadas, predominando o método

compressivo de CHARNLEY (1951) utilizado em 33 pacientes (53%). A

consolidação ocorre em 53 articulações (86%). Nove pacientes (14%) desenvolvem

pseudartrose, sete deles tratados pelo método de CHARNLEY (1951). Relatam

diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar em todos os pés

operados. Em 39 pacientes, a amplitude de movimento médio-tarsal é aferida em

ambos os pés, tanto no pé operado quanto no contra-lateral não operado. Os autores

observam que nove pés (23%) submetidos à artrodese do tornozelo apresentam

mobilidade médio-tarsal aumentada em relação ao pé contra-lateral não operado. Em

19 pés (49%) esta mobilidade encontra-se diminuída e, em 11 pés (28%), ela

permanece inalterada. Quarenta e quatro pacientes são avaliados funcionalmente

pelos parâmetros de MAZUR (1979), sendo obtida uma pontuação média pós-

operatória de 75 pontos. Os autores não observam correlação entre o resultado

funcional e a amplitude de movimento residual da articulação médio-tarsal após a

artrodese do tornozelo.

ILIZAROV (1989) publica os resultados de suas pesquisas e de seus estudos

experimentais, em animais, iniciados no ano de 1951. Tendo empregado método

próprio de fixação óssea, utilizando o fixador externo circular por ele desenvolvido,

estabelece o conceito relativo à gênese e ao crescimento dos tecidos, submetidos à

tensão progressiva e permanente, que entitula “Lei da Tensão-Estresse”.

FLEMING, PALEY, KRISTIANSEN, POPE (1989) estudam a estabilidade

mecânica da fixação com o aparelho de Ilizarov. Comparam os resultados dos testes

de rigidez, realizados com cinco variações na configuração espacial do fixador, a oito

fixadores externos, uni e biplanares, testados previamente. Relatam que, quando são

usados fios olivados para fixação óssea, o aparelho de Ilizarov possui resistência

similar àquela dos fixadores uni ou biplanares em todos os planos testados (ântero-

posterior, latero-lateral, torsional e cizalhamento), com exceção à conferida no plano

axial, quando a resistência do fixador de Ilizarov é menor. Concluem que, com a

resistência axial 75% menor do que os outros fixadores, o aparelho de Ilizarov

permite dinamização com o apoio do pêso durante a marcha. A presença de

compressão axial na interface dos segmentos ósseos favorece o processo de

consolidação.

CIERNY III, COOK, MADER (1989) apresentam os resultados da artrodese

do tornozelo realizada em 26 pacientes, todos portadores de osteomielite crônica da

tíbia distal, operados entre 1981 e 1987. A média de idade é 33 anos. Todos os

pacientes são submetidos previamente a debridamento cirúrgico. Em dezessete

pacientes (65%), é necessária a utilização de fixação externa para permitir cuidados

com as partes moles durante o tratamento. A artrodese do tornozelo é, então,

realizada numa segunda etapa cirúrgica. Procedimentos complementares são

necessários: 15 pacientes necessitam de enxerto ósteo-cutâneo e 13 de enxerto ósseo

de aposição. Consolidação ocorre em 24 pacientes (92%). O tempo médio de

seguimento é dois anos. O número de complicações durante o transcorrer do

tratamento é elevado. Calculam que o custo pecuniário do tratamento atinge cifras

variando de US$ 28.000 a US$ 120.000 por paciente.

MYERSON & ALLON (1989) descrevem o uso da técnica artroscópica para

artrodese do tornozelo. As vantagens deste método são: evitar a desperiostização

óssea e reduzir a agressão às partes moles. A associação destes fatores à

possibilidade da fixação percutânea pode ser o fator determinante da consolidação

precoce da

artrodese (aproximadamente nove semanas). Fator benéfico associado com este

procedimento é a redução no período de imobilização pós-operatório.

CAMPBELL (1990) descreve modificação na técnica original para artrodese

do tornozelo descrita por CHUINARD & PETERSON (1963). Ressalta a

possibilidade de preservar a integridade da placa de crescimento da epífise distal da

tíbia, quando esta técnica é utilizada em crianças. Avalia os resultados obtidos com

sua técnica no tratamento de 12 pacientes (13 articulações). A média de idade dos

pacientes é 27 anos. Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal posterior. Enxerto

ósseo bi-cortical, retirado do ilíaco, é interposto no espaço articular e fixado com um

fio de Steinman introduzido através do calcâneo, do tálus e da tíbia. Aparelho

gessado cruro-podálico é mantido durante 12 semanas. Com tempo médio de

seguimento de 11 meses, a consolidação ocorre em 12 articulações (92%). O número

de complicações é pequeno.

DENNIS, CLAYTON, WONG, MACK, SUSMAN (1990) avaliam os

resultados da artrodese do tornozelo em 16 pacientes, 13 dos quais com diagnóstico

pré-operatório de artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico lateral,

com osteotomia da fíbula distal. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de

6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. A extremidade distal da fíbula é

utilizada como enxerto ósseo adicional, fixada à face lateral do tálus e da tíbia por

dois parafusos corticais. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante

três ou quatro semanas. Consolidação ocorre em 15 pacientes (94%). O número de

complicações é pequeno. O tempo médio de seguimento é 15 meses. Todos os pés

operados apresentam diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar.

A amplitude do movimento médio-tarsal pós-operatório é, em média, 18 graus. A

avaliação funcional utiliza os parâmetros de MAZUR (1979) e mostra resultados

satisfatórios em 12 pés (75%) e insatisfatórios em quatro (25%).

SMITH & WOOD (1990) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em

11 pacientes, cuja média de idade é 50 anos, todos portadores de Artrite Reumatóide.

Os pacientes são operados entre 1977 e 1986. Para fixação, empregam o método

compressivo de CHARNLEY (1951). Consolidação ocorre em todos os pacientes. O

tempo médio de seguimento é 58 meses.

SHIBATA, TADA, HASHIZUME (1990) publicam os resultados obtidos

com a artrodese do retropé (articulações do tornozelo e subtalar) em 24 pacientes (26

pés). Todos com diagnóstico pré-operatório de neuroartropatia decorrente de

hanseníase. A média de idade é 55 anos. Os pacientes são operados no período de

1970 a 1985. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, uma póstero-lateral com

ressecção da fíbula distal e outra medial. A osteossíntese é realizada com haste

intramedular de Küntscher introduzida através do calcâneo, do tálus e da

extremidade inferior da tíbia. O maléolo lateral ressecado é utilizado como enxerto

ósseo. Agrafes ou fios de Kirschner são utilizados como fixação adicional para

controlar a rotação. Imobilização com aparelho gessado é mantida durante seis

meses.

Após o período de imobilização com gesso, todos os pacientes passam a utilizar uma

órtese de polipropileno para a perna e pé durante seis meses adicionais. A

consolidação ocorre em 19 articulações (73%). O tempo médio de seguimento é nove

anos e cinco meses.

THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1990) realizam estudo

em articulações de cadáveres, comparando dois diferentes métodos de fixação

utilizados na artrodese do tornozelo. O segmento da fíbula distal é previamente

ressecado em todos os espécimes. A tíbia é fixada ao tálus com dois parafusos

esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. Após a primeira

sessão de testes, a fíbula distal é adicionada à fixação inicial e estabilizada por

parafusos esponjosos com 6,5mm de diâmetro dispostos paralelamente. Novos testes

são, então, realizados. Os autores concluem que, na presença de osso osteoporótico, a

adição da fíbula distal aumenta a estabilidade da fixação. O incremento da

estabilidade ocorre devido à maior resistência às forças rotacionais.

GREEN (1990) ressalta a importância da reabilitação supervisionada para os

pacientes em tratamento com o aparelho de Ilizarov. A prevenção e o controle da

infecção cutânea, o treinamento e o incentivo constante à deambulação em programa

intensivo de fisioterapia supervisionada são insistentemente enfatizados. Ressalta,

ainda, a importância do início precoce do movimento articular e do uso de órteses

para prevenção de: deformidade, contratura, rigidez e luxação articular.

CARRIER & HARRIS (1991) avaliam os resultados da artrodese do

tornozelo em cinco pacientes, todos portadores de Artrite Reumatóide. Empregam

dupla via de acesso cirúrgico, uma ântero-medial e outra lateral. Para a fixação são

utilizados dois fios de Steinmann, paralelos entre si, introduzidos através do

calcâneo, do tálus e da extremidade distal da tíbia. Os pacientes são mantidos com

aparelho gessado durante 12 semanas. Obtêm consolidação em todos os pacientes. O

tempo médio de seguimento é seis anos.

GRUEN & MEARS (1991) publicam técnica para fixação interna da

artrodese do tornozelo empregando placa angulada com ângulo fixo de 95 graus.

Apresentam os resultados do tratamento de cinco pacientes, cuja média de idade é 44

anos, vítimas de traumatismo de alta energia na região da tíbia distal e na articulação

do tornozelo. Todos os pacientes apresentam o diagnóstico pré-operatório de

pseudartrose infectada, com várias tentativas prévias de artrodese do tornozelo

(média de sete cirurgias para cada paciente), todas mal-sucedidas. O tratamento é

realizado em três etapas: a primeira consiste em debridamentos cirúrgicos (quatro

procedimentos, em média, por paciente). A segunda, em cobertura das partes moles

com enxerto livre vascularizado do músculo Grande Dorsal. A terceira e última etapa

consiste na fixação tibia-calcanear com placa angulada 95 graus, empregando via de

acesso cirúrgico longitudinal posterior. Durante o período pós-operatório, todos os

pacientes permanecem com aparelho gessado suropodálico de 12 a 16 semanas. A

consolidação é obtida em todos os pacientes com tempo médio de seguimento de 51

meses.

HOLT, HANSEN, MAYO, SANGEORZAN (1991) avaliam os resultados do

tratamento de 22 pacientes (23 articulações), cuja média de idade é 29 anos,

submetidos à artrodese do tornozelo. As cirurgias são realizadas no período de 1978

a 1987. Para fixação, utilizam dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro

dispostos numa forma cruzada. A fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo

adicional, fixada ao tálus por um terceiro parafuso. Dezessete pacientes (58%)

apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam dois

acessos cirúrgicos: longitudinal anterior ou lateral trans-fibular com ressecção da

fíbula distal. A escolha depende da preferência do cirurgião. Todos os pacientes são

mantidos com aparelho gessado pelo prazo mínimo de oito semanas. A consolidação

é obtida em 17 articulações (71%). Complicações ocorrem em sete pés (29%). O

tempo médio de seguimento é 26 meses.

KIRPATRICK, GOLDNER, GOLDNER (1991) avaliam os resultados do

tratamento da pseudartrose da articulação do tornozelo em 11 pacientes operados

entre 1980 e 1987. A média de idade dos pacientes é 35 anos. Todos haviam sido

submetidos à prévia tentativa de artrodese do tornozelo sem sucesso. Empregam a

via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular. Realizam a ressecção da fíbula distal em

sete articulações. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de

diâmetro dispostos na forma cruzada. Os quatro pacientes restantes são operados por

diferentes técnicas. A consolidação ocorre em nove articulações (82%). O tempo

médio de seguimento é dois anos. Os parâmetros de MAZUR (1979) são utilizados

para avaliação funcional em sete pacientes; os resultados são considerados

satisfatórios em cinco e insatisfatórios em dois.

KITAOKA (1991) relata os resultados do tratamento de 10 pacientes, cuja

média de idade é 48 anos, operados entre 1978 e 1986. Todos apresentam o

diagnóstico pré-operatório de pseudartrose do tornozelo após mal-sucedida tentativa

de artrodese, indicada como cirurgia de salvamento, após falência de prévia

artroplastia do tornozelo. A indicação da primeira tentativa de artrodese foi falha

após artroplastia do tornozelo. A indicação primária da artroplastia para sete dos

pacientes havia sido artrose pós-traumática. Cinco pacientes são submetidos à

revisão da artrodese do tornozelo, enquanto que os demais são submetidos à

talectomia e à artrodese tibia-calcanear. Osteossíntese com fixação externa é

realizada em sete pacientes e mantida durante 10 semanas, em média. Em seguida à

retirada do fixador, estes pacientes utilizam aparelho gessado durante mais sete

semanas, em média. A consolidação ocorre em sete pacientes (70%). O período

médio de seguimento é sete anos.

MALARKEY & BINSKI (1991) apresentam os resultados da artrodese do

tornozelo realizada em 12 pacientes, cuja média de idade é 49 anos, todos operados

no período compreendido entre 1984 e 1987. Onze pacientes (92%) apresentam o

diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para fixação, é utilizado o

aparelho de Calandruccio. Empregam dupla via de acesso cirúrgico: uma ântero-

medial e outra ântero-lateral. Ambos os maléolos são ressecados e

ulteriormente utilizados como enxerto ósseo, sendo fixados com parafusos

esponjosos de 6,5 mm de diâmetro ao local da artrodese. A consolidação ocorre em

11 articulações (92%). O tempo médio de seguimento é 18 meses. Nove pacientes

são avaliados pelos parâmetros de MAZUR (1979) e em sete os resultados são

considerados satisfatórios.

MANN, MANEN, WAPNER, MARTIN (1991) relatam os resultados da

artrodese do tornozelo realizada em 16 pacientes (18 articulações). A média de idade

dos pacientes é de 43 anos. Treze articulações operadas (72%) apresentam

diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso

cirúrgico lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. Para fixação são

empregados dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro, dispostos

paralelamente e instalados de distal para proximal, fixando o tálus à tibia. Não

utilizam enxerto ósseo. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado suro-

podálico durante 15 semanas. A consolidação ocorre em 17 articulações (94%). O

número de complicações é pequeno. O tempo mínimo de seguimento é seis meses.

MAURER, CIMINO, COX, SATOW (1991) avaliam os resultados da

artrodese do tornozelo em 46 pacientes (47 articulações), cuja média de idade é 53

anos, todos operados entre 1964 e 1987. Trinta e sete pacientes (80%) apresentam

diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para a fixação óssea, utilizam

parafusos ou fixação externa com a técnica de CHARNLEY (1951). Trinta e cinco

articulações (74%) são operadas pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral ou ântero-

medial e fixadas com dois parafusos esponjosos de 4,5 ou 6,5 mm de diâmetro

dispostos numa configuração cruzada. Enxerto ósseo esponjoso é utilizado em todos

estes pacientes e aparelho gessado é mantido de 10 a 12 semanas. As 12 articulações

restantes (26%) são tratadas com fixação externa pelo método compressivo de

CHARNLEY (1951). Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A

consolidação ocorre em todas as articulações tratadas com fixação interna e em 10

(83%) das tratadas com fixação externa. Concluem que o método de CHARNLEY

(1951) apresenta maior número de complicações quando comparado com o método

de fixação interna. O tempo médio de seguimento é dois anos.

MAZUR, CUMMINGS, McCLUSKEY, LOVELL (1991) apresentam revisão

com as indicações mais freqüentes da artrodese do tornozelo nas crianças. Ressaltam

a importância de preservar a placa de crescimento da epífise distal da tíbia, tendo

recomendado, para isso, a utilização da técnica descrita por CHUINARD &

PETERSON (1963).

MEARS, GORDON, KANN, KANN (1991) descrevem nova técnica de

fixação interna para artrodese do tornozelo, utilizando uma placa de compressão

dinâmica estreita. Avaliam 17 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, submetidos à

artrodese entre 1974 e 1979. Onze deles apresentam o diagnóstico pré-operatório

de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior.

A fixação é feita com uma placa de compressão dinâmica estreita e dois parafusos

corticais com 4,5 mm de diâmetro. É agregado enxerto ósseo retirado da metáfise

distal da tíbia. Todos os pacientes utilizam aparelho gessado durante oito semanas. A

consolidação ocorre em 14 articulações (82%). O número de complicações é

pequeno. O tempo mínimo de seguimento é um ano. A avaliação funcional é

realizada em 15 pacientes utilizando os parâmetros de MAZUR (1979). Os

resultados são considerados satisfatórios em 11 e insatisfatórios em quatro pacientes.

MOECKEL, PATTERSON, INGLIS, SCULCO (1991) avaliam os resultados

da artrodese do tornozelo realizada em 66 pacientes (68 tornozelos), todos operados

no período compreendido entre 1980 e 1988. A média de idade é 51 anos. Empregam

a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Quarenta articulações (59%) são

submetidas à fixação interna com parafusos cruzados. Enxerto ósseo córtico-

esponjoso, proveniente da face anterior da tíbia distal ipsilateral, é utilizado em 27

articulações. As 28 articulações restantes (41%) são submetidas à fixação externa. O

fixador externo de Charnley é utilizado em 19 pacientes , o de Hoffman em sete e o

de Calandruccio em dois. A consolidação ocorre em 38 articulações (95%) no grupo

com fixação interna e em 22 (78%) no grupo com fixação externa. O número de

complicações é menor no grupo tratado com fixação interna. O tempo médio de

seguimento é 5 anos.

MYERSON & QUILL (1991) avaliam comparativamente os resultados da

artrodese do tornozelo realizada mediante a técnica convencional e a técnica

artroscópica. A fixação interna em ambos os tipos de artrodese é feita com dois

parafusos esponjosos de 6,5 ou 7,0 mm de diâmetro dispostos numa configuração

cruzada. São avaliados 33 pacientes, com média de idade de 45 anos, todos operados

no período compreendido entre 1986 e 1989. Dezessete pacientes (52%) são

operados, empregando-se a técnica artroscópica, enquanto que 16 (48%) o são pela

técnica tradicional utilizando via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular e ressecção

da fibula distal. Vinte e dois pacientes (67%) apresentam o diagnóstico pré-

operatório de artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 32 articulações

(97%). O tempo médio de seguimento é 23 meses. O único caso de pseudartrose

ocorre no grupo de pacientes submetidos à artrodese por via artroscópica. Concluem

que a técnica artroscópica apresenta vantagens, tais como: menor tempo de

hospitalização, maior conforto no pós-operatório imediato, menor período de

imobilização e menor intervalo até a consolidação (média de 9 semanas). Em contra-

partida tem como desvantagem não permitir a correção das deformidades na

articulação do tornozelo.

SCRANTON JR. (1991) publica revisão da literatura a respeito da artrodese

do tornozelo. Sumariza as etiologias mais freqüentes, as alternativas de tratamento

incruento, as diferentes técnicas cirúrgicas e as várias formas de fixação óssea.

Enfatiza a posição mais satisfatória para a fixação articular bem como as dificuldades

e complicações encontradas nas diversas situações clínicas.

STONE & HELAL (1991) apresentam os resultados da artrodese das

articulações do retropé (tornozelo e subtalar), utilizando fixação interna com haste

intramedular. O pré-requisito para a utilização deste método de fixação é o

comprometimento articular tanto no tornozelo quanto na subtalar. Avaliam 18

pacientes (20 pés) com idades entre 30 e 82 anos. Treze pacientes (72%) são

portadores de Artrite Reumatóide. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal

anterior. Empregam, para fixação interna, uma haste intramedular introduzida através

do calcâneo, do tálus e da tíbia distal. Em 12 pés, utilizam fixação adicional com

agrafes para controlar a rotação. Todos os pacientes são mantidos com aparelho

gessado durante 14 semanas. A consolidação ocorre em 19 articulações (95%). O

tempo mínimo de seguimento é dois anos. Relatam como complicação uma fratura

na diáfise tibial durante a inserção da haste.

WELTMER, CHOE, SHENOY, SCHWARTSMAN (1991) relatam a

utilização da placa angulada de Wolf para a fixação interna compressiva da artrodese

do tornozelo. Avaliam 19 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, operados entre

1977 e 1986. Dezesseis pacientes (84%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de

artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A

placa é fixada na face anterior da articulação com parafusos corticais de 4,5 mm de

diâmetro. Após a cirurgia, todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado até

o aparecimento de sinais clínicos e radiográficos de consolidação. A consolidação

ocorre em 18 articulações (95%). O número de complicações é pequeno. O tempo

médio de seguimento é 5 anos. Para avaliação funcional, empregam os parâmetros de

MAZUR (1979) e obtêm pontuação média pós-operatória de 75 pontos.

SALOMÃO, CARVALHO JR, FERNANDES, MARQUES,

MONTENEGRO (1991) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo realizada

em 29 pacientes (30 articulações). A média de idade é 35 anos. Os diagnósticos pré-

operatórios têm a seguinte distribuição: artrose pós-traumática em 20 pacientes

(67%), seqüela de poliomielite em seis (20%), seqüela de pé eqüinovaro em dois

(7%), seqüela de lesão do nervo ciático em um (3%) e seqüela de osteomielite em um

(3%). Empregam a via de acesso cirúrgico lateral transfibular. O segmento da fíbula

distal é ressecado e utilizado posteriormente como enxerto ósseo. Parafusos corticais

de 4,5 mm de diâmetro são utilizados para fixar a fíbula distal à tíbia e ao tálus.

Fixação adicional é obtida pela inserção de um fio de Steinmann através do calcâneo,

do tálus e da tíbia. Todos os pacientes são mantidos com bota gessada durante 12

semanas. A consolidação ocorre em 23 articulações (76,7%). O tempo máximo de

seguimento pós-operatório é de 10 anos.

WAPNER (1992) descreve a técnica de artrodese do tornozelo que utiliza

fixação interna com dois parafusos esponjosos, canulados, de 6,5 mm de diâmetro,

dispostos paralelamente entre si. O autor enfatiza que a via de acesso lateral trans

-fibular associada à ressecção da fíbula distal permite a inspecção das articulações do

tornozelo e subtalar. Enxerto ósseo esponjoso, retirado da fíbula distal previamente

ressecada, é considerado uma opção para preencher os espaços eventualmente

presentes após a coaptação das superfícies ósseas entre a tíbia e o tálus. A

imobilização com aparelho gessado é recomendada de 12 a 14 semanas.

BERMAN , ISRAELITE, BOSACCO, PARKS (1992) avaliam os resultados

da artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo de Charnley. Modificam a

configuração original do aparelho, empregando montagem triangular. O objetivo é

aumentar a estabilidade da fixação. Vinte e três pacientes são operados pela via de

acesso cirúrgico longitudinal anterior. A consolidação ocorre em 21 pacientes (91%).

CRACCHIOLO III, CIMINO, LIAN (1992) comparam os resultados da

artrodese do tornozelo realizada com dois diferentes métodos de fixação. Vinte e seis

pacientes (32 articulações), todos portadores de Artrite Reumatóide, são operados no

período compreendido entre 1979 e 1988. Treze articulações (41%) são operadas

pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral e fixadas com dois parafusos esponjosos

canulados de 6,5 mm de diâmetro dispostos numa forma cruzada. Dezenove

articulações (59%) são operadas pela via de acesso anterior e fixadas com o aparelho

de Calandruccio. Enxerto ósseo esponjoso retirado do ilíaco é utilizado, sempre que

necessário, para preencher toda falha óssea remanescente após a cruentização das

superfícies articulares. Todos os pacientes submetidos à fixação interna são mantidos

com aparelho gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em 10 articulações

(77%) daquelas submetidas à fixação interna e em 15 (79%) das submetidos à

fixação externa. O tempo médio de seguimento é 33 meses. Vinte pés são avaliados

pelos parâmetros de MAZUR (1979), 11 no grupo da fixação externa e nove no

grupo da fixação interna. Os resultados são considerados satisfatórios em 14 pés: sete

(63%) no grupo da fixação externa e sete (78%) no grupo da fixação interna.

KUMMER (1992) publica os resultados dos estudos a respeito da

biomecânica do fixador externo circular de Ilizarov. Realiza experimentos variando o

diâmetro, o número, a posição, a tensão e a angulação dos fios utilizados na fixação

óssea. Avalia as conseqüências determinadas pela variação do diâmetro dos anéis e

sua posição em relação ao osso. Conclue que a montagem ideal do aparelho de

Ilizarov, onde pode ser obtida maior estabilidade e menor resistência axial, deve

utilizar anéis de pequeno diâmetro dispostos paralelamente entre si e posicionados o

mais próximo possível um do outro. Para a fixação óssea, recomenda: fios olivados

de 1,8 mm de expessura, dispostos numa angulação entre si de 60 a 90 graus e sob

tensão.

JONHSON, WELTMER, LIAN, CRACCHIOLO III (1992) descrevem os

resultados da artrodese do tornozelo, realizada em seis pacientes, empregando o

aparelho de Ilizarov para fixação óssea. A média de idade dos pacientes é 48 anos.

Quatro apresentam pseudartrose, deformidade e infecção ativa, após mal-sucedida

tentativa de artrodese. A via de acesso cirúrgico varia de acordo com a localização

das fístulas. Após debridamento dos tecidos necróticos, o fixador externo é instalado

e as deformidades são corrigidas no próprio ato cirúrgico. A artrodese do tornozelo é

realizada em dois pacientes e nos outros quatro a artrodese tibia-calcanear. A

consolidação ocorre em cinco pacientes (83%). O tempo médio de seguimento é 26

meses.

ABDO & WASILEWSKI (1992) relatam o efeito da artrodese do tornozelo

na mobilidade médio-tarsal. Avaliam clínica e radiograficamente 30 pacientes (31

articulações), cuja média de idade é 63 anos, operados entre 1957 e 1987. Vinte e

quatro articulações (77%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. Várias técnicas para artrodese são empregadas. A consolidação é obtida

em 22 articulações (71%). O tempo médio de seguimento é sete anos. Baseados nas

radiografias pós-operatórias, os autores analisam a mobilidade sagital residual do pé

depois da artrodese do tornozelo. A média da amplitude de movimento do pé em

relação à perna é 22 graus, medida clinicamente. Ocorre perda de aproximadamente

70% da amplitude de movimento do pé operado em relação ao pé contralateral não

operado. Após a artrodese do tornozelo, a mobilidade médio-tarsal aumenta em 29%

dos pés avaliados; diminui em 32% e permanece inalterada em 39%. Os parâmetros

de MAZUR (1979) são empregados para avaliação funcional e a pontuação média

pós-operatória é 68 pontos. Os autores não observam relação entre o resultado

funcional e a amplitude de movimento pós-operatório da articulação médio-tarsal.

THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1992) publicam os

resultados do estudo comparativo entre dois tipos de fixação empregados na

artrodese do tornozelo: fixação interna com dois parafusos esponjosos cruzados de

6,5 mm de diâmetro e fixador externo de Calandruccio. Avaliam 23 articulações

obtidas de cadáveres. Inicialmente, todas são submetidas à fixação com parafusos e

submetidas à seqüência de testes. Numa segunda etapa, é instalado o fixador externo

de Calandruccio e os parafusos removidos. A seqüência de testes é repetida. Os

autores concluem que a montagem com o fixador externo de Calandruccio mostra

maior estabilidade ante às forças torsionais. Isto é particularmente evidente quando

existe osteoporose.

KITAOKA, ANDERSON, MORREY (1992) avaliam os resultados da

revisão da artrodese do tornozelo em 26 pacientes, com média de idade de 54 anos,

operados entre 1978 e 1986. Todos os pacientes são portadores de pseudartrose após

sucessivas tentativas de artrodese, com média de três cirurgias por paciente. O nível

da artrodese envolve a articulação do tornozelo em 17 pacientes (65%) e a tibia-talo-

calcanear em nove (35%). Utilizam dupla via de acesso cirúrgico, uma lateral e outra

medial. Enxerto ósseo, retirado do ilíaco, é utilizado em 18 articulações (70%). Para

estabilização óssea, empregam vários métodos de fixação externa. O aparelho de

Calandruccio é utilizado em 18 articulações (70%). Obtêm consolidação em 20

articulações (77%). A avaliação clínica mostra 16 resultados satisfatórios (61%) e 10

resultados insatisfatórios (39%). O tempo médio de seguimento é cinco anos.

NERY, BRUSCHINI, MAGALHÃES, SODRÉ, MIZUSAKI (1992)

apresentam os resultados do tratamento de 50 pacientes, submetidos à artrodese das

articulações do tarso e do tornozelo. Todos os pacientes apresentam diagnóstico pré-

operatório de artrose sem deformidade acentuada. Utilizam o método das trefinas e

não empregam fixação interna. Os pacientes são mantidos com bota gessada pelo

período médio de 16 semanas. A consolidação ocorre em 80%.

WANG, SHEN, McLAUGHLIN, STAMP (1993) apresentam um estudo

comparativo entre o método de fixação da artrodese do tornozelo com placa em T e

outros métodos de fixação. Avaliam 21 pacientes (22 articulações), cuja média de

idade é 47 anos, todos portadores de artrose pós-traumática e operados entre 1984 e

1988. Um grupo de 11 pacientes é submetido à artrodese do tornozelo pela via de

acesso cirúrgico lateral transfibular, ressecção da fíbula distal e fixação com uma

placa em T. Outro grupo com 10 pacientes (11 articulações) é submetido à artrodese

por diversas técnicas. No grupo de pacientes que utilizam placa em T ocorre a

consolidação em 10 articulações (91%). O tempo médio de seguimento é dois anos e

meio. No grupo de pacientes operados com diversas técnicas, a consolidação ocorre

em nove articulações (82%). O tempo médio de seguimento é três anos e meio. Para

a avaliação funcional, os autores utilizam os parâmetros de MAZUR (1979) e obtêm

uma média de 74 e 63 pontos respectivamente. Concluem que, na sua pequena

casuística, a utilização da placa em T para fixação da artrodese do tornozelo não

demonstra vantagens significativas em relação aos demais métodos de fixação.

KISH, EBERHART, KING, HOLZAEPFEL, POLLOCK (1993) realizam

estudo em cadáveres, buscando identificar a melhor posição para a colocação dos

parafusos durante a fixação interna da artrodese do tornozelo. Utilizam dois

parafusos esponjosos canulados de 6,5 mm de diâmetro e um parafuso esponjoso

canulado de 4,5mm de diâmetro. Após realizarem testes em várias posições,

concluem que a maior estabilidade ocorre quando a fixação é feita de proximal para

distal (da tíbia para o tálus). Definem três colunas no tálus: uma lateral, uma central e

outra medial. Recomendam que os parafusos sejam introduzidos um em cada coluna

numa disposição cruzada.

PAPA, MYERSON, GIRARD (1993) publicam os resultados da artrodese

tibia-tarsal em pacientes portadores de deformidade e destruição articular advindas

da neuroartropatia diabética. Avaliam 29 pacientes, cuja média de idade é 52 anos,

operados entre 1986 e 1989. Todos apresentam fratura-luxação ou luxação pura das

articulações do retropé (subtalar e tornozelo). Várias artrodeses são realizadas,

destacando-se: tornozelo em oito pés, tibia-calcanear em sete, tríplice em seis,

pantalar em dois e tibia-talo-calcanear em dois. Utilizam dupla via de acesso

cirúrgico: uma via lateral transfibular com a ressecção da fíbula distal e outra via

medial. Para fixação interna, utilizam parafusos esponjosos canulados de 7,0 mm de

diâmetro e agrafos. Nos casos com infecção ativa, é empregada fixação externa.

Enxerto ósseo, retirado do ilíaco ou da fíbula distal, é utilizado na maioria dos casos.

Os pacientes são mantidos com aparelho gessado pelo prazo médio de 5 meses e, a

seguir, passam a utilizar permanentemente uma órtese de polipropileno para

imobilizar a perna e o pé. O número de complicações no decorrer do tratamento é

alto. A consolidação ocorre em 19 articulações (66%). O período médio de

seguimento é 42 meses. Sete das 10 articulações tibia-tarsais, que desenvolvem

pseudartrose, encontram-se estáveis e assintomáticas, totalizando 93% de resultados

satisfatórios.

OGILVIE-HARRIS, LIEBERMAN, FITSIALOS (1993) publicam os

resultados da artrodese do tornozelo realizada pela via artroscópica. Avaliam 19

pacientes com idade entre 27 e 59 anos. Quatorze pacientes (74%) apresentam o

diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Os portais de acesso

empregados na artroscopia são o ântero-lateral e o ântero-medial. Para fixação são

utilizados três parafusos esponjosos canulados com diâmetro de 6,5 mm introduzidos

percutaneamente. O intensificador de imagens é empregado para orientar o correto

direcionamento dos parafusos. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado. O

tempo médio para a consolidação da artrodese é oito semanas.A consolidação ocorre

em 17 tornozelos (89%). O tempo médio de seguimento é 39 meses. Para avaliação

funcional são empregados os parâmetros de MAZUR (1979). A pontuação média

pós-operatória é 82 pontos.

DENT, PATIL, FAIRCLOUGH (1993) apresentam os resultados da artrodese

do tornozelo realizada por via artroscópica em oito pacientes. A idade varia

de 31 a 67 anos. Em seis pacientes (75%), o diagnóstico pré-operatório é artrose pós-

traumática. A fixação da artrodese é percutânea, com dois parafusos esponjosos

canulados de 6,5 mm de diâmetro introduzidos com orientação do intensificador de

imagens. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado por seis semanas.

Consolidação ocorre em quatro articulações (50%) e anquilose fibrosa assintomática

nas quatro restantes (50%). O tempo médio de seguimento é 24 meses.

BONO, ROGER, JACOBS (1993) publicam os resultados da artrodese do

tornozelo realizada em pacientes portadores de artropatia secundária a doenças

neuropáticas. Avaliam 10 pacientes (11 pés), com média de idade de 50 anos,

operados entre 1979 e 1989. Diversos métodos de fixação são empregados. Artrodese

do tornozelo é realizada em três pés, artrodese tríplice em seis, artrodese pantalar em

um pé e osteotomia corretiva do mediopé em um pé. Utilizam a via de acesso

cirúrgico longitudinal anterior para a realização da artrodese do tornozelo. Quando

da realização da artrodese tríplice e da pantalar, utilizam duas vias de acesso: uma

medial e outra lateral transfibular com ressecção da fíbula distal. Para fixação

interna, são utilizados dois ou três fios de Steinmann. Os pacientes são mantidos com

aparelho gessado durante 14 semanas, em média. Consolidação ocorre em 10 pés

(91%). O tempo médio de seguimento é seis anos.

COBB, GABRIELSEN, CAMPBELL, WALLRICHS, ILSTRUP (1994)

realizam análise retrospectiva, buscando a associação entre tabagismo e a ocorrência

de pseudartrose após tentativa de artrodese do tornozelo. Avaliam 44 pacientes

operados entre 1980 e 1990, subdividindo-os em dois grupos, com 22 pacientes.

Cada grupo é semelhante ao outro em relação ao sexo, à média de idade (49 anos), ao

diagnóstico pré-operatório (predomínio de artrose pós-traumática) e ao tipo de

osteossíntese utilizada. A diferença entre os dois grupos é conter pacientes fumantes

ou não. Concluem que o risco relativo da ocorrência de pseudartrose, quando da

tentativa de artrodese do tornozelo, é 16 vezes maior nos pacientes tabagistas.

CASADEI, RUGGIERI, GIUSEPPE, BIAGINI, MERCURI (1994)

descrevem os resultados do tratamento dos tumores ósseos da tíbia distal,

empregando ressecção óssea extensa e reconstrução da extremidade da perna com

artrodese do tornozelo. Avaliam 12 pacientes portadores de tumores ósseos

localizados na extremidade distal da tíbia, todos operados entre 1976 e 1992. Oito

apresentam tumor ósseo maligno e quatro, tumor ósseo benigno recidivado.

Realizam a ressecção da tíbia distal e a reconstrução com enxerto ósseo em nove

pacientes (75%). Em três pacientes (25%), a reconstrução é feita com a fíbula contra-

lateral, utilizada como enxerto ósseo vascularizado. Sete pacientes (58%) são

submetidos à artrodese do tornozelo e cinco (42%) à artrodese de todo retropé

(articulações do tornozelo e subtalar). Os métodos de osteossíntese utilizados são:

haste intramedular bloqueada, placa ou parafusos. Dez pacientes são mantidos com

imobilização gessada adicional durante quatro meses e meio. Consolidação com cura

oncológica ocorre em 10 pacientes (83%). O período médio de seguimento é 68

meses. Oito pacientes

desenvolvem, como complicação, assimetria no comprimento do membros inferiores

devido à lesão da físe distal da tíbia.

DOHM, PURDY, BENJAMIN (1994) realizam estudo comparativo para

avaliar a eficácia de seis técnicas diferentes empregadas para artrodese do tornozelo.

Avaliam 37 pacientes, cuja média de idade é 50 anos, operados entre 1977 e 1989.

Vinte e dois pacientes (59%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. Os métodos de fixação empregados e os resultados obtidos são: fixação

externa compressiva com fixador externo de Charnley (oito articulações, três

pseudartroses), fixação interna com parafusos esponjosos cruzados de 6,5 mm de

diâmetro (cinco articulações, três pseudartroses), fixação interna com placa em T

(seis articulações, nenhuma pseudartrose), fixação interna com parafusos cruzados

associada à utilização da fíbula distal como enxerto (sete articulações, cinco

pseudartroses), uso de enxerto ósseo esponjoso sem nenhum tipo de fixação (três

articulações, nenhuma pseudartrose) e fixação interna com parafusos e agrafos (oito

articulações, duas pseudartroses). O melhor desempenho, em termos de

consolidação, é obtido com o uso da fixação interna com placa em T.

HAWKINS, LANGERMAN, ANGER, CALHOUN (1994) apresentam os

resultados da artrodese do tornozelo, empregando o aparelho de Ilizarov. São

avaliados 20 pacientes, cuja média de idade é de 35 anos, operados entre 1988 e

1993. Dezessete pacientes (85%) apresentam seqüelas de traumatismos graves na

região da tíbia distal ou da articulação do tornozelo e são portadores de osteomielite

crônica. Previamente à cirurgia havia: defeito ósseo segmentar da tíbia distal em dez

pacientes (50%), deformidades na perna em três (15%), artropatia neuropática

decorrente do diabetes em dois (10%) e deformidade articular advinda da

artrogripose em um (5%). A montagem do aparelho de Ilizarov consiste em 2 anéis

fixados à tíbia distal e conectados com um semi-anel fixado ao tálus e ao calcâneo.

Nos casos em que é necessário transporte ósseo para preencher defeito segmentar na

tíbia distal ou quando é necessário alongamento para equalização dos membros, a

montagem do aparelho é extendida proximalmente e realiza-se corticotomia

metafisária proximal na tíbia. Consolidação da artrodese é obtida em 16 articulações

(80%). O resultado funcional é considerado satisfatório em 12 pacientes (60%). O

período médio de seguimento é 22 meses. Complicações ocorrem com freqüência

durante o tratamento, especialmente infecções no trajeto dos fios. São necessárias

várias cirurgias durante o tratamento, para a correção das deformidades residuais. Os

autores propõem, sem concluir, um debate sobre o que seria melhor para o paciente:

uma extremidade amputada usando uma prótese ou uma extremidade salva com

artrodese do tornozelo.

KITAOKA, ALEXANDER, ADELAAR, NUNLEY, MYERSON,

SANDERS (1994) constituem comitê especialmente designado pela Sociedade de Pé

e Tornozelo da Academia Americana de Ortopedia (AOFAS). Discutem a

necessidade da unificação e do aperfeiçoamento dos diversos métodos de avaliações

clínica e funcional para tornozelo e pé, ressaltando a necessidade da criação de um

método único. Propõem um método de avaliação que se baseia em quatro escalas de

pontuação, variando de zero a 100. Cada uma das escalas é específica: retropé

(articulação do tornozelo e subtalar), articulação médio-tarsal, hálux e dedos

menores. Ressaltam que o objetivo da criação deste método de avaliação é permitir

comparações entre as diversas técnicas de tratamento.

OLGIVIE-HARRIS, FITSIALOS, HEDMAN (1994) realizam estudo

comparando a estabilidade da fixação da artrodese do tornozelo, empregando

parafusos. Dezesseis pernas de cadáveres humanos são dissecadas e a fíbula distal

ressecada, sendo divididas em dois grupos de oito. Em cada grupo é realizada fixação

entre a tíbia e o tálus com parafusos esponjosos, com diâmetro de 6,5 mm dispostos

de forma cruzada. A diferença entre os grupos reside no número de parafusos

utilizados para a fixação. No primeiro grupo são utilizados dois parafusos, enquanto

que no segundo são utilizados três. Após a fixação articular, vários testes são

realizados. São aplicadas forças cíclicas de inclinação e torsão. Os autores concluem

que a fixação com três parafusos apresenta melhor estabilidade e resistência ao

torque. Afirmam que a seqüência de inserção dos parafusos interfere na qualidade da

fixação, sendo maior a compressão interfragmentária quando o parafuso lateral é

inserido inicialmente.

THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1994) realizam estudo

comparando dois diferentes sistemas de fixação externa utilizados na artrodese do

tornozelo. Avaliam a estabilidade do fixador externo de Calandruccio montado em

quatro diferentes configurações e comparam-nas com a estabilidade do fixador

externo unilateral Orthofix. Os testes biomecânicos são realizados em oito

articulações do tornozelo de cadáveres. Concluem que, o fixador externo de

Calandruccio é duas vezes mais estável do que o Orthofix, ao resistir às forças no

eixo de movimento de flexo-extensão da articulação do tornozelo. Não constatam

diferença significativa entre ambos os fixadores, quanto às solicitações das forças

torsionais.

BRALY, BAKER, TULLOS (1994) publicam os resultados da artrodese do

tornozelo, realizada em 19 pacientes, cuja média de idade é de 54 anos, operados

entre 1986 e 1990. Treze articulações (68%) apresentam diagnóstico pré-operatório

de artrose degenerativa pós-traumática. A via de acesso cirúrgico empregada foi a

ântero-lateral transfibular, com ressecção da fíbula distal. Para fixação da artrodese

são utilizados dois parafusos esponjosos com diâmetro de 6,5 mm, introduzidos pela

face medial da tíbia e dispostos paralelamente. Fixação adicional é obtida com uma

placa em T, apoiada na superfície lateral da tíbia distal. Os pacientes são mantidos

com imobilização gessada de oito a 12 semanas. A consolidação é obtida em 18

tornozelos (95%). O período médio de seguimento é 20 meses. O número de

complicações é pequeno. Os parâmetros de MAZUR (1979) são utilizados para

avaliação funcional pós-operatória, obtendo-se média de 70 pontos.

DOHM, BENJAMIN, HARRISON, SZIVEK (1994) publicam os resultados

de estudo comparativo de três diferentes formas de fixação interna utilizadas na

artrodese do tornozelo. Trinta extremidades distais de cadáveres são dissecadas e a

fíbula distal é ressecada. Em 13, a fixação é feita com dois parafusos esponjosos de

6,5 mm de diâmetro, dispostos numa forma cruzada. Em 11 espécimes são

empregadas, para fixação, duas placas em T; uma em cada lado da articulação. Nas

seis extremidades restantes, a fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo de

aposição, sendo fixada à tíbia distal e ao tálus por dois parafusos esponjosos de 6,5

mm de diâmetro, dispostos de forma cruzada. Concluem que a fixação mais estável é

obtida com o uso das duas placas em T.

FRIEDMAN, GLISSON, NUNLEY II (1994) avaliam a estabilidade

proporcionada pela fixação interna na artrodese do tornozelo, utilizando dois

parafusos esponjosos canulados, com diâmetro de 6,5 mm. Os parafusos são

dispostos em duas diferentes formas: cruzada e paralela. Utilizam 20 articulações do

tornozelo, provenientes de 10 cadáveres. A fíbula é ressecada e somente a tíbia e o

tálus são utilizados neste estudo. Dez articulações são fixadas com dois parafusos

dispostos cruzados no sentido proximal para distal. Outras 10 articulações são

fixadas com dois parafusos dispostos paralelos no sentido distal para proximal.

Concluem que a osteossíntese com parafusos dispostos cruzados é mais estável às

forças torcionais do que à fixação obtida com parafusos dispostos paralelamente.

STRANKS, CECIL, JEFFERY (1994) relatam os resultados da artrodese do

tornozelo realizada em 20 pacientes, operados no período de 1989 a 1991. Dez

pacientes (50%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática.

Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Para fixação, são

utilizados dois parafusos esponjosos, canulados, de 6,5 mm de diâmetro dispostos

cruzados. Enxerto ósseo esponjoso, retirado do ilíaco, é utilizado para preencher

espaço remanescente. Todos os pacientes são mantidos com imobilização gessada

durante 12 semanas. A consolidação é obtida em 19 tornozelos (95%). O número de

complicações é pequeno. O tempo médio de seguimento é 21 meses. Os parâmetros

de MAZUR (1979) são utilizado para avaliação funcional. A pontuação média pós-

operatória é 70 pontos.

MAGALHÃES (1995) apresenta os resultados do tratamento de 30 pacientes

submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o método das trefinas, descrito por

BACIU (1986). Todos os pacientes apresentam artrose sem deformidade angular ou

rotacional da articulação do tornozelo. O diagnóstico pré-operatório é artrose pós-

traumática em 80% dos pacientes. Utiliza pequena via de acesso cirúrgico lateral à

articulação do tornozelo, por onde introduz pequena trefina e resseca um bloco ósseo

cilíndrico contendo a superfície articular. O bloco é introduzido novamente no

mesmo orifício, porém com rotação de 90 graus em relação ao seu eixo original. Não

utiliza fixação interna. Os pacientes são mantidos com imobilização gessada durante

16 semanas. A consolidação ocorre em 26 articulações (87%). O período médio de

seguimento é 30 meses.

TURAN, WREDMARK, TSAI (1995) publicam os resultados da artrodese do

tornozelo realizada por via artroscópica em oito pacientes (10 articulações), todos

portadores de Artrite Reumatóide. A média de idade é 54 anos. Para fixação da

artrodese são utilizados parafusos esponjosos canulados, com diâmetro de 6,5 mm,

introduzidos per-cutaneamente, com auxílio do intensificador de imagens e dispostos

cruzados. A articulação subtalar é simultaneamente artrodesada em seis casos (60%).

Os pacientes utilizam aparelho gessado durante 10 semanas. A consolidação ocorre

em todas as articulações. O período médio de seguimento é 11 meses.

BISHOP, WOOD, SHEETZ (1995) publicam os resultados do emprego de

enxerto ósseo vascularizado no tratamento de 11 pacientes portadores de falha óssea

da extremidade distal da perna. Todos os pacientes são operados entre 1980 e 1990.

A média de idade é 32 anos. Seis pacientes apresentam pseudartrose infectada. Cinco

pacientes têm defeito ósseo na tíbia distal; quatro, devido à ressecção tumoral e um

devido à seqüela de fratura da tíbia distal associada à perda óssea. Defeito ósseo

menor do que quatro centímetros está presente em quatro pacientes e é tratado com

enxerto ósseo vascularizado retirado da crista ilíaca. Perda óssea maior do que quatro

centímetros, associada à grave lesão das partes moles, está presente em sete

pacientes. É tratada com retalho ósteo-muscular ou ósteo-cutâneo, utilizando técnica

microcirúrgica. Em todos os pacientes faz-se necessário artrodesar a articulação do

tornozelo para obter estabilidade do membro. Sete pacientes utilizam fixação interna

com parafusos corticais ou fios de Kirschner e são mantidos com aparelho gessado

até a integração do enxerto e a consolidação da artrodese. Outros cinco pacientes,

todos apresentando infecção prévia, utilizam fixador externo para estabilização

óssea. Durante todo o período de tratamento, são necessárias mais 37 cirurgias

complementares. A consolidação da artrodese ocorre em 9 pacientes (82%). O

período médio de seguimento é 15 meses.

CROSBY, YEE, FORMANECK, FITZGIBBONS (1996) publicam os

resultados da artrodese do tornozelo realizada por via artroscópica em 42 pacientes.

A média de idade é 46 anos. Todos os pacientes são operados entre 1989 e 1994.

Trinta e oito pacientes (90%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose pós-

traumática. Para fixação, são empregados três parafusos esponjosos, canulados, com

diâmetro de 6,5 mm. A técnica de colocação dos parafusos é per-cutânea com auxílio

do intensificador de imagens. Enxerto ósseo desmineralizado, misturado com osso

medular aspirado da crista ilíaca, é introduzido no espaço articular utilizando a

cânula do artroscópio. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado

durante seis semanas. A consolidação ocorre em 39 articulações (93%). O período

médio de seguimento é 27 meses.

CARVALHO JR. FERNANDES, CORSATO, BAPTISTA, CAMPOS,

SALOMÃO (1997) publicam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 56

pacientes. Três diferentes técnicas cirúrgicas são empregadas: a de Gatellier-Adams,

pela via de acesso cirúrgico trans-fibular em 29 pacientes (média de idade: 35 anos),

a de Kenneth-Johnson, empregando o fixador externo de Calandruccio em 12

pacientes (média de idade: 40 anos) e a fixação interna, com dois parafusos

esponjosos canulados cruzados em 15 pacientes (média de idade: 40 anos). A

consolidação ocorre em 23 pacientes (76,7%) operados pela técnica de Gatellier-

Adams, em 10 pacientes (83,3%) operados pela técnica de Kenneth-Johnson e 14

pacientes (93%) operados pela técnica de parafusos cruzados. Como conclusão, os

autores ressaltam que não existe uma técnica universal para artrodese do tornozelo; a

pseudartrose é uma complicação esperada e que a compressão do foco da artrodese

reduz o tempo necessário para a consolidação óssea.

VIDAL, PAULO, BENAZZO, CICILIANI, OLIVEIRA (1998) apresentam o

resultado do tratamento de 12 pacientes, cuja média de idade é 44 anos, portadores

de artrose do tornozelo de etiologia variada, operados entre 1991 e 1996. Dois

pacientes apresentavam infecção prévia. Utilizam artrotomia pela via de acesso

cirúrgico ântero-lateral e ressecção óssea para corrigir deformidades. A fixação da

artrodese do tornozelo é realizada pela técnica de Ilizarov. A montagem do aparelho

emprega três anéis, dois fixando a tíbia distal e um fixando o tálus. O antepé e o

mediopé não são incluídos na fixação. Após período médio de seguimento de 27

meses, obtêm a consolidação em todos os pacientes. Segundo os critérios de

avaliação funcional propostos pelos autores, o resultado é considerado bom em 10

pacientes e regular, em dois. Concluem que o método é eficiente e tem como

vantagens possibilitar apoio precoce e fornecer compressão dinâmica contínua no

foco da artrodese.

MANN & RONGSTAD (1998) avaliam 77 pacientes (81 tornozelos), cuja

média de idade é 56 anos, submetidos à artrodese do tornozelo no período

compreendido entre 1990 e 1995. A artrose pós-traumática constitui o diagnóstico na

maioria dos pacientes (46 tornozelos - 57%). A via de acesso cirúrgico empregada é

lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. Para a fixação interna são

utilizados dois parafusos esponjosos, com diâmetro de 6,5 mm, dispostos

paralelamente e introduzidos de distal para proximal através do tálus e da tíbia. Os

pacientes permanecem imobilizados com bota gessada até ocorrer a consolidação

clínica e radiográfica. O tempo médio de seguimento varia de 12 a 74 meses.

Consolidação ocorre em 71 tornozelos (88%). O tempo médio para a obtenção da

consolidação óssea é 14 semanas. Dentre os 10 tornozelos que evoluem com

pseudartrose, sete são reoperados e obtem-se consolidação em seis. Avaliação

funcional utilizando a escala para tornozelo e retropé da Sociedade Americana de Pé

e Tornozelo (AOFAS) obtém, como resultado, o valor médio 74 pontos. Os autores

constatam relação direta entre a amplitude de movimento tarsal residual, o grau de

satisfação do paciente e os valores obtidos na escala de avaliação funcional da

AOFAS.

3- MATERIAL E MÉTODO

O material deste trabalho é produto de pesquisa em publicações da literatura

científica mundial, entre 1879 e 1998, na forma de artigos em periódicos e tese de

doutorado, os quais têm por tema a artrodese do tornozelo e assuntos

correlacionados.

O referido material foi levantado a partir de pesquisas computadorizadas na

Medline e manuais a partir das referências de trabalhos previamente selecionados,

sendo escolhidos por sua relevância científica quanto ao assunto abordado.

Os artigos, capítulos de livros e teses assim obtidos foram copiados na Biblioteca Dr. Meireles

Reis da Santa Casa de São Paulo, na BIREME, nas bibliotecas das Faculdades de Medicina das

Universidades de Miami na Flórida, Allegheny na Pennsylvania, Johns Hopkins em Maryland,

Minneápolis em Minnessota e San Francisco na Califórnia.

4- DISCUSSÃO

Diversos distúrbios ou doenças articulares do tornozelo podem determinar o

desenvolvimento de artrose desta articulação. A artrodese do tornozelo é indicada,

quando os outros métodos de tratamento são ineficazes no alívio dos sintomas

dolorosos e na presença de graves instabilidade e deformidade da articulação do

tornozelo.

Diversas técnicas cirúrgicas para artrodese do tornozelo foram descritas, com

vantagens e complicações associadas a cada um destes procedimentos. Buscando

uma melhor compreensão deste tema amplo, optamos por analisar separadamente os

diversos tópicos que influenciam os resultados da artrodese do tornozelo.

4.1- Etiologia da Artrose do Tornozelo

Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), a etiologia mais freqüente da artrose

do tornozelo é a pós-traumática. Outras causas comuns são a degenerativa primária, a

artrite séptica e a artrite reumatóide. A presença de déficit sensitivo, como ocorre na

neuroartropatia de Charcot, pode predispor à destruição articular e ao

desenvolvimento de deformidades grosseiras e ulcerações (SHIBATA et al., 1990;

PAPA et al., 1993).

4.2- Tratamento Incruento da Artrose do Tornozelo

Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), o tratamento inicial dos pacientes

com artrose do tornozelo deve ser incruento, estando indicado o uso de medicação

anti-inflamatória não hormonal, órtese moldada, adaptações no calçado e,

eventualmente, infiltração articular com corticoesteróide.

Baseado na literatura estudada acreditamos que o tratamento incruento pode

ser eficaz nos casos onde a artrose do tornozelo encontra-se em estágio inicial. Nos

pacientes que apresentam artrose avançada o tratamento cirúrgico, por meio da

artrodese do tornozelo, é o método mais efetivo de aliviar os sintomas dolorosos.

4.3- Tratamento Cirúrgico da Artrose do Tornozelo - Indicações da

Artrodese

Além da dor articular, decorrente da artrose avançada, os outros fatores que

influenciam na indicação da artrodese do tornozelo são: infecção com destruição

articular, necrose avascular do tálus (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980;

LIONBERGER et al., 1982), deformidade angular da extremidade distal da perna,

instabilidade articular não controlável com órtese (PAPA et al., 1993) e, mais

raramente, perdas ósseas decorrentes de fraturas graves da extremidade distal da

perna (CIERNY III et al., 1989; GRUEN & MEARS, 1991; JOHNSON et al., 1992;

HAWKINS et al. 1994), de ressecção tumoral extensa (CASADEI et al., 1994) ou da

retirada dos componentes após falha da artroplastia do tornozelo (KITAOKA, 1991;

KITAOKA et al., 1992). Existem várias opções de técnicas para a realização da

artrodese do tornozelo, dependendo dos fatores associados à degeneração desta

articulação (SCRANTON JUNIOR, 1991).

A técnica de desbridamento articular artroscópico é uma alternativa de

tratamento, naqueles casos em que a artrose do tornozelo não está muito avançada

(MYERSON & ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991).

A artroplastia total do tornozelo, indicada no tratamento dos casos de artrose

grave, tem mostrado resultados desanimadores a longo prazo (KITAOKA, 1991;

KITAOKA et al., 1992). Baseado na literatura revista, apesar do desenvolvimento de

novos modelos de prótese para o tornozelo nos últimos anos, a indicação desta

técnica ainda é restrita e os resultados carecem de acompanhamento a longo prazo.

4.4- Objetivos da Artrodese do Tornozelo

Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), o principal objetivo da artrodese do

tornozelo é eliminar a dor incapacitante. Outros objetivos são estabilizar articulações

instáveis para permitir o apoio do membro durante a marcha e posicionar o pé em

posição plantígrada com discreto valgo do retropé.

Padrões quase normais da marcha podem ser esperados após a artrodese do

tornozelo; entretanto, podem ocorrer limitações (LYNCH et al., 1988).

A artrodese do tornozelo não impede, necessariamente, a realização de

atividades como correr ou praticar esportes; porém, estas atividades bem como andar

no plano inclinado e subir ou descer escadas podem sofrer limitações, pois exigem

movimentos compensatórios de outras articulações do pé (LYNCH et al., 1988).

4.5- Implicações Biomecânicas da Artrodese do Tornozelo

Durante a marcha, as articulações subtalar e do tornozelo atuam em conjunto,

constituindo uma espécie de “junta universal”. Estas duas articulações formam o eixo

distal de rotação transversa na extremidade inferior. O bloqueio de uma destas

articulações pode acarretar sobrecarga na articulação adjacente e induzir artrose

degenerativa secundária. Desta forma, não é incomum a ocorrência de artrose

subtalar algum tempo após a artrodese do tornozelo, mesmo quando a articulação

subtalar apresenta-se sem sinais de artrose previamente à artrodese do tornozelo

(MANN, 1980).

Segundo os conceitos biomecânicos descritos por MANN (1980), é

fundamental o correto posicionamento da articulação do tornozelo, no momento da

artrodese, para que esta cirurgia tenha sucesso. O posicionamento do tornozelo em

flexão plantar excessiva tende a provocar hiper-extensão do joelho. A excessiva

dorsiflexão produz aumento no impacto do calcanhar de encontro ao solo, na fase

inicial do apoio, durante o ciclo da marcha. Excessiva rotação interna determina

rotação externa compensatória da extremidade inferior durante a marcha. Excessiva

rotação externa acarreta sobrecarga no lado medial da primeira articulação

metatarso-falângica e pode provocar complicações, como o hálux rígido. O varo

excessivo do retropé leva ao apoio no bordo externo do pé (supinação) durante a

marcha. O valgo excessivo determina o contrário, apoio no bordo interno do pé

(pronação). Deformidade em varo do retropé pode ser acomodada em parte pela

articulação subtalar; porém, esta capacidade de compensação é perdida devido à

freqüente ocorrência de rigidez subtalar pós-artrodese do tornozelo. A posição do

retropé afeta diretamente a estabilidade do médio e antepé, devido ao fato da função

da articulação transversa do tarso (talo-navicular e calcâneo-cubóide) estar

intimamente relacionada à articulação subtalar. Quando o retropé encontra-se fixo

em varo, a articulação transversa do tarso acha-se bloqueada em supinação e as

demais articulações do pé são travadas para permitir estabilidade durante a fase de

impulso. Quando o retropé está fixo em valgo, a articulação transversa do tarso

encontra-se desbloqueada em pronação e as demais articulações do pé são

destravadas para permitir flexibilidade e acomodação durante a fase de apoio no solo.

Este mecanismo é muito importante durante a seqüência da marcha e a perda dele

pode acarretar sérios problemas funcionais. Segundo MANN (1980), é sempre

preferível artrodesar as articulações do retropé em suficiente valgo para evitar o

bloqueio permanente da articulação transversa do tarso, o que levaria à perda da

capacidade de adaptação do pé durante a marcha realizada em terrenos irregulares.

MAZUR et al. (1979) estudaram, em laboratório, os padrões da marcha dos

pacientes submetidos à artrodese do tornozelo e observaram função praticamente

normal durante as atividades da vida diária. Após a artrodese do tornozelo, pode-se

esperar resultados funcionais satisfatórios, quando existem mecanismos de

compensação: movimento compensatório nas articulações médio-tarsal e tarso-

metarsal, tornozelo contra-lateral com mobilidade normal e uso de calçados

apropriados.

Outros estudos biomecânicos da marcha, realizados em laboratório,

concluíram que a posição mais adequada para artrodesar a articulação do tornozelo é

a neutra em relação à flexão dorso-plantar, cinco a 10 graus de rotação externa e zero

a cinco graus de valgo ( BUCK et al., 1987).

Quando estão presentes deformidades graves, o procedimento cirúrgico é de

maior complexidade e de maior dificuldade técnica. A obtenção do posicionamente

desejado do tornozelo é mais difícil pois, muitas vezes, os parâmetros anatômicos

estão modificados ou ausentes, não podendo ser utilizados como orientação. Nestas

circunstâncias, a fixação externa da artrodese pode oferecer alguma vantagem em

relação aos outros métodos de fixação, ao permitir a realização de pequenos ajustes

no pós-operatório.

4.6- Princípios Técnicos da Artrodese do Tornozelo

A artrodese do tornozelo é uma operação tecnicamente difícil, visto a

freqúência de complicações relatadas na literatura (HALLOCK, 1945; CHARNLEY,

1951; LANCE et al., 1971; DENNIS & TULLOS, 1980; SCRANTON JUNIOR. et

al., 1980; HAGEN, 1986; KENZORA et al., 1986; LYNCH et al., 1988; CIERNY III

et

al., 1989; DENNIS et al., 1990; SHIBATA et al., 1990; GRUEN & MEARS, 1991;

HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; KITAOKA, 1991; MAURER et al.,

1991; MEARS et al., 1991; MOECKEL et al., 1991; SALOMÃO et al., 1991;

CRACCHIOLO III et al., 1992; JOHNSON et al., 1992; ABDO & WASILEWSKI,

1992; KITAOKA et al., 1992; NERY et al., 1992; PAPA et al., 1993; DENT et al.,

1993; COBB et al., 1994; CASADEI et al., 1994; DOHM et al., 1994; HAWKINS et

al., 1994; BISHOP et al., 1995; CARVALHO JUNIOR et al., 1997; MANN &

RONGSTAD, 1998). As superfícies ósseas disponíveis para a coaptação são

pequenas e é necessária apurada precisão técnica na execução da cirurgia. Os

princípios básicos que norteiam este procedimento são: bom contato entre os

fragmentos ósseos da tíbia distal e do corpo do tálus, alinhamento correto do pé em

relação à perna e fixação estável entre os ossos justapostos. A não observação destes

princípios relaciona-se diretamente com aumento na ocorrência de retardo na

consolidação óssea, de pseudartrose ou de consolidação viciosa (SCRANTON

JUNIOR, 1991).

4.7- Tipos de Artrodese

Foram descritos diversos tipos de artrodese do tornozelo, destacando-se a

técnica convencional de coaptação tibia-talar (ALBERT, 1879), a talectomia parcial

com ressecção do corpo do tálus (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980;

LIONBERGER et al., 1982) e a talectomia total com coaptação tíbia-calcâneo

(SHIBATA et al., 1990; PAPA et al., 1993).

A indicação do tipo de artrodese depende das condições locais do retropé.

Destacam-se a presença de deformidades ósseas, o comprometimento concomitante

das articulações subtalar e do tornozelo, a ocorrência de necrose avascular do corpo

do tálus, de osteomielite ou de extensa perda óssea regional. Problemas circulatórios

locais, perda da sensibilidade ou do revestimento cutâneo também são fatores

importantes a serem considerados na decisão do tipo de artrodese.

4.8- Vias de Acesso Cirúrgico

Diversas vias de acesso cirúrgico para a artrodese do tornozelo podem ser

utilizadas, destacando-se a via anterior (SPEED & BOYD, 1936; HALLOCK, 1945;

CHARNLEY, 1951; CHINARD & PETERSON, 1963; MAZUR et al., 1979;

HAGEN, 1986; HOLT et al.,1991; MEARS et al., 1991; WELTMER et al., 1991;

STONE & HELAL, 1991; BERMAN et al., 1992; STRANKS et al., 1994) , a

ântero-lateral (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980; LIONBERGER et al.,

1982; VIDAL et al., 1998), a ântero-medial (BACIU, 1986; CARRIER & HARRIS,

1991), a lateral com ressecção do maléolo (GOLDTHWAIT, 1908), a lateral trans-

fibular (ADAMS, 1948; VERHELST et al., 1976; DENNIS et al., 1990; MANN et

al., 1991; HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; SALOMÃO et al., 1991;

WAPNER, 1992; WANG et al., 1993; BONO et al., 1993; BRALY et al., 1994), a

posterior (CAMPBELL, 1990; GRUEN & MEARS, 1991) e as vias combinadas

(ANDERSON, 1945; GALLIE, 1948; BARR & RECORD, 1953; KENNEDY, 1960;

STEWART et al., 1983; ROSS & MATTA, 1985; SHIBATA et al., 1990;

MALARKEY & BINSKI, 1991). Mais recentemente, foi descrita a cirurgia por via

artroscópica associada à fixação per-cutânea com parafusos canulados (MYERSON

& ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991; DENT et al., 1993; OGILVIE-

HARRIS et al., 1993; TURAN et al., 1995; CROSBY et al., 1996).

O ortopedista deve estar familiarizado com todas as vias de acesso cirúrgico

disponíveis para o tornozelo. A opção de escolha deve ser guiada pela técnica a ser

empregada e pela presença de cicatrizes prévias e/ou fístulas secundárias à

osteomielite. A via de acesso anterior facilita a correção das deformidades em

eqüino, varo ou valgo por meio de retirada de cunhas ósseas de base anterior, lateral,

medial ou combinadas; porém, o encurtamento provocado pela remoção do tálus

pode determinar o impacto do maléolo fibular contra a parede lateral do calcâneo,

desencadeando processo inflamatório crônico nos tendões fibulares.

4.9- Tipos de Osteossíntese para a Artrodese do Tornozelo

4.9.1- Método de Artrodese sem Osteossíntese

Até a primeira metade deste século, os trabalhos publicados descrevendo

técnicas de artrodese do tornozelo não mencionavam o uso de fixação interna. As

técnicas, em geral, cruentizavam as extremidades osteocartilaginosas, alinhavam as

superfícies remanescentes e imobilizavam o membro com aparelho gessado

(GOLDTHWAIT, 1908; SPEED & BOYD, 1936; HALLOCK, 1945; GALLIE,

1948; BARR & RECORD, 1953). Mais recentemente, a técnica de artrodese sem

utilização de osteossíntese foi revivida por BACIU (1986). Esta técnica utiliza

pequena incisão medial e permite a cruentização da superfície articular do tornozelo

com uma trefina especial, sem necessidade de dissecção de partes moles, reduzindo,

desta forma, o tempo cirúrgico. A imobilização é feita com aparelho gessado por 12

semanas. O mesmo método foi utilizado no nosso meio por NERY et al. (1992) e

MAGALHÃES (1995).

CHUINARD & PETERSON (1963) descreveram a técnica de artrodese do

tornozelo com interposição de enxerto ósseo tricortical retirado do osso ilíaco. Tal

técnica é recomendada para artrodese do tornozelo em crianças e não utiliza nenhum

tipo de fixação interna para evitar lesão na placa de crescimento distal da tíbia. Em

1991, MAZUR et al. apresentaram um resumo envolvendo as principais indicações

de artrodese do tornozelo em crianças e recomendaram o emprego da técnica de

CHUINARD & PETERSON (1963).

A revisão da literatura permite-nos observar que os métodos que não

empregam osteossíntese têm o inconveniente de dificultar o manuseio da ferida

operatória, pois existe a necessidade da utilização do aparelho gessado durante todo o

período de tratamento, para manter a posição obtida no ato cirúrgico. As presenças

de infecção e/ou feridas impõem a necessidade de curativos freqüentes. A falta de

fixação óssea acaba dificultando sobremaneira o manuseio destas feridas. Outro fator

limitante na indicação da técnica das trefinas reside na impossibilidade de corrigir

deformidades angulares.

4.9.2- Métodos de Artrodese com Osteossíntese

Diferentes métodos de osteossíntese para artrodese do tornozelo têm sido

propostos. Destacam-se: fixação interna com fios intra-ósseos (CAMPBELL, 1990;

CARRIER & HARRIS, 1991; BONO et al., 1993), agrafes (KENNEDY, 1960) ,

hastes intra-medulares (SHIBATA et al., 1990; STONE & HELAL, 1991), parafusos

para osso cortical e esponjoso (MYERSON & ALLON, 1989; DENNIS et al, 1990;

THORDARSON et al., 1990; HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; MANN

et al., 1991; MYERSON & QUILL, 1991; WAPNER, 1992; CRACCHIOLO III et

al., 1992; THORDARSON et al., 1992; KISH et al., 1993; OGILVIE-HARRIS et al.,

1993; DENT et al., 1993; OLGIVIE-HARRIS et al., 1994; FRIEDMAN et al., 1994;

STRANKS et al., 1994; TURAN et al., 1995; CROSBY et al., 1996; CARVALHO

et al., 1997) ou placas (SCRANTON JUNIOR, 1985; ROSS & MATTA, 1985;

GRUEN & MEARS, 1991; MEARS et al., 1991; WELTMER et al., 1991; WANG et

al., 1993; DOHM et al., 1994; BRALY et al., 1994) e a fixação externa empregando

fixadores uni-planares (CHARNLEY, 1951; RATILIFF, 1959; LANCE et al., 1971;

HAGEN, 1986; SMITH & WOOD, 1990; DOHM et al., 1994) bi-planares

(BERMAN et al., 1992; THORDARSON et al., 1992; THORDARSON et al., 1994;

CARVALHO, et al., 1997) ou circulares (JOHNSON et al., 1992; HAWKINS et al.,

1994; VIDAL et al., 1998 ).

STEWART et al. (1983) propuseram a utilização de métodos híbridos,

combinando fixação interna com fixação externa.

ADAMS (1948), DENNIS et al. (1990), THORDARSON et al. (1990),

HOLT et al.(1991) e SALOMÃO et al. (1991) utilizaram a fíbula distal como enxerto

ósseo livre, fixando-a à tíbia distal e ao tálus com parafusos.

A osteossíntese estável tem como vantagem a redução do período de

imobilização pós-operatória e, ao mesmo tempo, contribui para reduzir o risco de

rigidez nas articulações adjacentes, pois permite a movimentação precoce das

mesmas. Estudos realizados em numerosa série de pacientes evidenciam este fato

(JOHNSON & BOSEKER, 1968).

Baseados na revisão da literatura, acreditamos que o desenvolvimento de

métodos de fixação compressiva para a artrodese do tornozelo tem favorecido

amplamente a execução deste procedimento cirúrgico. Os modernos materiais de

osteossíntese, que empregam a compressão interfragmentária, aumentam a

estabilidade da fixação, propciam maior segurança quanto a manutenção da posição

dos fragmentos ósseos e reduzem o tempo necessário para a consolidação.

4.9.3- Fixação Interna

Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), a fixação interna tem algumas

vantagens em relação ao método de fixação externa. Destacam-se: maior facilidade

técnica, menor número de complicações pós-operatórias, possibilidade de

mobilização articular precoce e maior aceitação pelo paciente.

Atualmente os métodos de fixação interna podem empregar parafusos

isolados, placas e parafusos ou hastes intra-medulares bloqueadas com parafusos.

4.9.3.1- Fixação Interna com Placa

Vários tipos de placas podem ser utilizadas, destacando-se as “placas em T”

fixadas na face lateral ou medial do tornozelo (SCRANTON JUNIOR, 1985; ROSS

& MATTA, 1985; WANG et al., 1993; BRALY et al., 1994), a placa com ângulo

fixo de 95 graus cuja lâmina é introduzida na porção posterior do calcâneo e os

parafusos fixam a parte posterior da tíbia distal (GRUEN & MEARS, 1991), a placa

de compressão estreita fixada com parafusos na face anterior do terço distal da tíbia e

no colo do tálus (MEARS et al., 1991) e placa angulada de Wolf cuja lâmina é

introduzida no colo da tálus e os parafusos fixam a parte anterior da tíbia distal

(WELTMER et al., 1991). Segundo estes autores, a artrodese do tornozelo fixada

com placa apresenta maior estabilidade. No entanto, a presença de infecção e/ou de

osteoporose são contra-indicações para a utilização da fixação com placa.

Acreditamos que a principal desvantagem deste método de fixação reside no

risco de ocorrerem complicações cutâneas. O terço distal dos ossos da perna

apresenta pouco revestimento muscular; no caso de necrose localizada da pele, não

existe musculatura disponível capaz de propiciar cobertura óssea ou do material de

implante, aumentando as chances de infecção.

4.9.3.2- Fixação Interna com Haste Intramedular

A haste intramedular bloqueada com parafusos constitui opção de fixação

interna (SHIBATA et al., 1990; STONE & HELAL, 1991). A indicação principal do

uso da haste intramedular como fixação interna é a artrodese do retropé em pacientes

portadores de neuroartropatia de Charcot, comumente observada na hanseníase

(SHIBATA et al. 1990) e no diabetes (PAPA et al., 1993).

Baseados na literatura estudada, acreditamos que o emprego da haste

intramedular deva ser reservado aos casos onde tanto as articulações do tornozelo

quanto a subtalar estão comprometidas e necessitam ser artrodesadas. A introdução

da haste através do calcâneo provoca lesão na articulação subtalar e compromete sua

função. Além disso, a incisão plantar em pés cuja sensibilidade é normal pode

provocar o aparecimento de cicatriz dolorosa.

4.9.3.3- Fixação Interna com Parafusos

A fixação interna compressiva utilizando dois parafusos canulados para osso esponjoso, com 6,5 mm

de diâmetro, dispostos de forma cruzada entre si, parece ser a melhor opção de osteossíntese para

estabilizar a artrodese do tornozelo (MYERSON & ALLON, 1989; DENNIS et al., 1990; HOLT et

al., 1991;

KIRPATRICK et al., 1991; MANN et al., 1991; MYERSON & QUILL, 1991; WAPNER, 1992;

DENT et al., 1993; OGILVIE-HARRIS et al., 1993; STRANKS et al., 1994; TURAN et al., 1995;

CROSBY et al., 1996). Constitui-se num método de fixação simples e eficaz para o cirurgião, além de

ser mais confortável do que a fixação externa para o paciente. Na presença de deformidade mínima, a

artrodese do tornozelo pode ser realizada por via artroscópica. Após a curetagem articular por meio de

broca motorizada, a fixação interna pode ser feita com parafusos canulados percutâneos (MYERSON

& ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991; OGILVIE-HARRIS et al., 1993; DENT et al., 1993).

Quando a deformidade ósteo-articular é acentuada e necessita correção por meio de osteotomia ou

ressecção de cunha óssea, também é possível fazer a fixação interna compressiva com parafusos

canulados (MYERSON & QUILL, 1991).

A fixação interna compressiva com parafusos reduz os riscos de

complicações cutâneas, como ocorre quando se utiliza a fixação com placas, além de

evitar a lesão da articulação subtalar, como ocorre quando se utiliza a haste

intramedular.

4.9.4- Fixação Externa

ANDERSON (1945) descreveu o uso da fixação externa para artrodese do

tornozelo. CHARNLEY (1951) popularizou o método de fixação externa para

artrodese do tornozelo, utilizando o princípio da compressão óssea, com a

publicação da técnica, valendo-se do fixador por ele desenvolvido.

A utilização da fixação externa pode facilitar a artrodese do tornozelo em

pacientes portadores de lesões de alta complexidade. Deformidades graves cujos

parâmetros anatômicos foram alterados, infecção óssea de longa duração,

osteoporose de desuso e necrose óssea constituem fatores agravantes, que dificultam

os métodos tradicionais de fixação interna na artrodese do tornozelo. Nestas

circunstâncias, a fixação externa deve ser considerada, pois este método dispensa o

uso de aparelho gessado no período pós-operatório e facilita a realização dos

curativos nas áreas cruentas e/ou com infecção ativa, possibilita ajustes na posição da

artrodese no período pós-operatório e permite a fixação óssea estável na presença de

osteoporose.

A fixação externa para artrodese do tornozelo está mais freqüentemente

indicada nas lesões traumáticas causadas por mecanismos de alta energia. Estas

lesões têm por característica a exposição óssea, a instabilidade, a lesão vásculo-

nervosa e a osteomielite. O trauma nas partes moles determina cicatrizes extensas. A

infecção crônica é marcada pela presença de fistulas secretantes. Nesta situação, a

fixação externa possibilita ressecção mais extensa dos tecidos desvitalizados e

infectados, sem determinar aumento da instabilidade entre os fragmentos

remanescentes. Também facilita o acesso às feridas durante o acompanhamento pós-

operatório e viabiliza a compressão ajustável no foco da artrodese. As revisões das

artrodeses mal sucedidas constituem também uma boa indicação para a fixação

externa, especialmente quando existem infecção, osteoporose acentuada ou perda

óssea segmentar (KITAOKA et al., 1992). Esses autores obtiveram consolidação

óssea em 77% dos pacientes nestas condições, submetidos à cirurgia para tratamento

de pseudartrose do tornozelo após prévia tentativa de artrodese. Utilizaram a fixação

externa e enxerto ósseo quando houve perda segmentar de osso.

Segundo a literatura estudada, a presença de infecção ativa, necrose óssea e

osteoporose avançada são contra-indicações relativas para a fixação interna e

constituem as principais indicações para a utilização da fixação externa da artrodese

do tornozelo. O método de fixação externa de Ilizarov utiliza fios metálicos trans-

ósseos, com pequeno diâmetro, submetidos a tensão. Isto permite fixação óssea

satisfatória nos casos onde a osteoporose está presente em grau avançado; este

objetivo é difícil de alcançar com outros métodos de fixação.

4.9.4.1- Desvantagens da Fixação Externa

Um problema comum aos métodos que utilizam a fixação externa para a

artrodese do tornozelo é o alto índice de infecção no trajeto dos pinos de fixação

óssea (KENZORA et al., 1986; SCRANTON JUNIOR, 1991). Segundo KENZORA

et al. (1986), existe relação direta entre o diâmetro dos pinos e o índice de infecção e

a soltura precoce do fixador (quanto maior o diâmetro, maior o índice de infecção e a

soltura).

A principal causa de infecção no trajeto dos fios do fixador externo é a tensão

excessiva na pele. A posição do fio tracionando a pele provoca edema e acúmulo de

secreção. Nestas condições, a contaminação e a infecção local é facilitada,

principalmente quando há descuido com a higiene local. Habitualmente, a infecção

limita-se à pele e ao tecido celular subcutâneo, sendo tratada com cuidados locais e

antibioticoterapia oral. Quando necessário, a pele adjacente ao fio pode ser incisada,

sob anestesia local, para liberar a tensão excessiva.

4.9.4.2- Método Compressivo de CHARNLEY

O método descrito por CHARNLEY, em 1951, foi o primeiro a utilizar o

princípio da fixação externa compressiva para a artrodese do tornozelo. Nas últimas

décadas, o método de Charnley tornou-se popular e foi empregado por diversos

autores: RATILIFF (1959), LANCE et al.(1971), VERHELST et al. (1976),

STEWART et al. (1983), HAGEN (1986), SMITH & WOOD (1990), MAURER et

al. (1991), MOECKEL et al. (1991), BERMAN et al. (1992) e DOHM et al. (1994)

Como resultado, estes autores obtiveram consolidação da artrodese que variou de 79

a 92,8 %.

MOECKEL et al. (1991) relataram resultados insatisfatórios com o uso do

fixador externo de Charnley na artrodese do tornozelo. A pseudartrose foi a

complicação mais comum e ocorreu em 21% dos casos. Outras séries relatam índice

de pseudartrose ao redor de 37,5% (SCRANTON JUNIOR, 1991). O método de

Charnley atingiu grande popularidade e foi largamente utilizado na artrodese do

tornozelo. A montagem do fixador de Charnley é uniplanar, conferindo menor

estabilidade às solicitações torsionais e de flexão quando comparado aos fixadores

externos circulares. Além disso, os pinos de fixação óssea são de maior diâmetro e,

quanto maior o diâmetro do pino de fixação óssea, maior o índice de infecção e a

soltura subseqüente do aparelho (KENZORA et al., 1986).

4.9.4.3- Método de ILIZAROV

O método de ILIZAROV (1989), desenvolvido na União Soviética na década

de 50, constitui-se numa técnica trabalhosa e de difícil execução para o médico não

familiarizado. Exige supervisão constante do paciente (GREEN, 1990).

A estrutura modular circular do fixador externo de Ilizarov possibilita

montagens com diversas configurações. Estas podem ser mais ou menos complexas,

dependendo das necessidades do paciente, e podem ser adaptadas às mais variadas

situações clínicas. Apesar de volumoso, o aparelho de Ilizarov determina mínima

lesão dos tecidos adjacentes ao osso, pois utiliza fios finos para a fixação óssea.

Quando submetidos à tração, estes fios como que se transformam em pinos rígidos,

conferindo estabilidade à montagem (JOHNSON et al., 1992).

Segundo estudos de FLEMING et al. (1989), a resistência axial do aparelho

de Ilizarov é menor do que a dos fixadores externos convencionais. Isto permite que

ocorra “micro-movimentação” axial no foco de contato entre os fragmentos ósseos,

incrementando as condições para consolidação óssea. Este fenômeno, também

conhecido por dinamização, permite compressão no foco da artrodese toda vez que o

paciente apoia o pêso do corpo sobre o membro operado, o que se traduz em fator

positivo para a consolidação óssea.

Quando se faz necessário aumentar a estabilidade da fixação óssea durante o

uso do aparelho de Ilizarov, KUMMER (1992) recomenda o emprego de anéis de

menor diâmetro, dispostos o mais próximo possível um do outro, além da utilização

de, no mínimo, dois fios olivados de 1,8 mm de diâmetro com, pelo menos, 60 graus

de angulação entre eles.

O fixador de Ilizarov permite a realização de ajustes pós-operatórios na

angulação, na rotação ou na translação dos fragmentos ósseos coaptados, fornecendo

opções ao cirurgião para correção das deformidades residuais durante o transcorrer

do tratamento, sem necessidade de re-intervenção cirúrgica. A compressão do foco

da artrodese também pode ser obtida durante o seguimento ambulatorial. Quando

necessário, o aparelho possibilita a realização de transporte ósseo, alongamento

concomitante do membro e compressão no foco da artrodese. O paciente pode

participar ativamente do seu tratamento, fazendo ele mesmo os ajustes no aparelho

(JOHNSON et al., 1992).

Empregando o fixador externo de Ilizarov, JOHNSON et al. (1992)

obtiveram consolidação em 83% dos pacientes submetidos à tentativa de artrodese do

tornozelo. A montagem do aparelho foi individualizada, de acordo com as

necessidades de cada paciente. Quatro dos seis pacientes apresentavam infecção ativa

no momento da cirurgia.

HAWKINS et al. (1994) relataram consolidação em 80% dos pacientes

submetidos a procedimentos para artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo

de Ilizarov. Oitenta e cinco porcento dos pacientes apresentavam problemas graves

previamente à cirurgia, tais como: osteomielite, discrepância de comprimento dos

membros e deformidade concomitante do pé. As complicações mais freqüentes

foram a necessidade de cirurgias adicionais para modificar a montagem do aparelho

e a ocorrência de deformidade angular residual.

VIDAL et al. (1998) obtiveram consolidação óssea em 100% dos pacientes

submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o fixador externo de Ilizarov em

montagem que empregava três anéis: dois fixados à tíbia distal e um fixado ao tálus.

As complicações do método de Ilizarov são freqüentes e podem dificultar o

curso do tratamento. GREEN (1990) e HAWKINS et al. (1994) destacaram como as

mais comuns: quebra ou, infecção no trajeto dos fios trans-ósseos, paralisia

transitória dos nervos periféricos, distrofia simpático reflexa, lesão vascular, retardo

na consolidação óssea do regenerado ou a consolidação prematura do mesmo,

quando se realiza o alongamento ou o transporte ósseo, e contraturas das articulações

adjacentes.

Os trabalhos estudados mostram que a principal vantagem do fixador externo

de Ilizarov, em relação aos demais fixadores externos, é a sua grande versatilidade.

Isto permite ampliar o espectro de indicação dos fixadores externos nas artrodeses

complexas do tornozelo quando há perda óssea (associada ou não ao encurtamento

do membro), infecção crônica ativa, osteonecrose ou osteoporose intensa.

4.10- Complicações Associadas à Artrodese do Tornozelo

Segundo JOHNSON & BOSEKER (1968), a incidência de complicações

associadas à artrodese do tornozelo é relativamente alta, variando de 34% a 60%.

Dentre as complicações, destacam-se: deiscência da ferida operatória, necrose da

pele, formação de cicatrizes dolorosas devido à neuroma, lesão vásculo-nervosa,

fratura tibial, retardo da consolidação, pseudartrose, deformidade residual devida ao

mau posicionamento da artrodese, dor sub-maleolar lateral relacionada ao impacto

dos tendões fibulares ou à metatarsalgia, edema crônico, artrose secundária da

articulação subtalar, infecção e amputação (SCRANTON JUNIOR, 1991;

WELTMER et al., 1991).

4.11- Fatores de Risco de Pseudartrose

O índice de pseudartrose, como complicação da tentativa de artrodese do

tornozelo, varia muito segundo diferentes autores. KENNEDY (1960) relatou

inexistência de pseudartrose na sua casuística, enquanto SCRANTON JUNIOR

(1991) mencionou que a incidência pode atingir 37,5%.

Os principais fatores de risco associados à pseudartrose, após tentativa de

artrodese do tornozelo, são: a obesidade excessiva, o tabagismo, o uso crônico de

corticoesteróides, necrose avascular do tálus, deficit sensitivo, osteomielite crônica,

perda óssea, deformidade e história de cirurgia(s) prévia(s) no pé (SCRANTON

JUNIOR, 1991; KIRPATRICK et al., 1991).

4.11.1- Tabagismo

COBB et al. (1994) calcularam que o risco relativo de ocorrência de pseudartrose, após

tentativa de artrodese do tornozelo, é aproximadamente quatro vezes maior em fumantes do que em

não fumantes. Quando não existe nenhum outro fator de risco conhecido a não ser o tabagismo, este

risco pode ser até 16 vezes maior em fumantes do que em não fumantes. A nicotina, o componente

mais vasoativo do cigarro, é provavelmente a substância responsável pela vasoconstrição periférica

com conseqüente redução do aporte sangüíneo de toda extremidade.

4.11.2- Déficit Sensitivo

A presença de déficit na sensibilidade torna a consolidação da artrodese do tornozelo

particularmente difícil. Doenças como hanseníase, neuropatia diabética, neuropatia alcoólica e hérnia

de disco lombar estão associadas à elevada incidência de pseudartrose após tentativa de artrodese do

tornozelo (SCRANTON JUNIOR, 1991).

Segundo SHIBATA et al. (1990), PAPA et al. (1993) e BONO et al. (1993), o

desenvolvimento de articulações neuropáticas ocorre em decorrência da diminuição da dor, da

sensibilidade e da propriocepção da extremidade. A perda da capacidade

protetora do membro associada ao traumatismo repetitivo leva ao desenvolvimento de instabilidade

articular e de fraturas, com conseqüente deformidade articular. Cria -se um “ciclo de lesão e reparo”,

que se repete. Em algumas situações, as deformidades podem determinar o aparecimento de áreas de

hiper-pressão localizadas nas superfícies de apoio. A ausência da sensibilidade protetora associada às

áreas de hiper-pressão podem determinar o aparecimento de úlceras e subseqüente infecção. Nestas

circunstâncias, a correção das deformidades do retropé e do tornozelo fazem-se imperativas e a

artrodese é o método de escolha; porém, a incidência de pseudartrose das articulações neuropáticas

costuma ser alta.

4.11.3- Artrite Degenerativa Pós-Traumática

A artrite degenerativa pós-traumática da articulação do tornozelo advém de

seqüelas de fratura da perna, do pilão tibial, dos maléolos e do tálus, sendo esta

última comumente associada à necrose avascular do corpo. Os mecanismos mais

comuns de trauma envolvem os acidentes moto-veiculares, quedas de altura e

ferimentos por projéteis de arma de fogo (KENZORA et al. 1986; SCRANTON

JUNIOR et al., 1980; SCRANTON JUNIOR, 1991; GRUEN & MEARS, 1991).

As lesões provocadas por traumatismos de alta energia potencialmente

acometem pacientes jovens e economicamente ativos envolvidos em acidentes moto-

veiculares. Estas graves lesões constituem problemas difíceis de serem contornados

e, freqüentemente, estão associadas ao insucesso na consolidação após tentativa de

artrodese (KENZORA et al. 1986; SCRANTON JUNIOR et al., 1980; SCRANTON

JUNIOR, 1991; GRUEN & MEARS, 1991).

Os principais fatores que acompanham as lesões traumáticas graves são:

perda óssea segmentar da tíbia distal associada ou não com o encurtamento do

membro, anatomia óssea alterada com deformidade articular, osteopenia decorrente

do desuso ou infecção ativa, necrose avascular do tálus, má qualidade da pele devido

ao traumatismo inicial ou às cirurgias prévias e grandes retrações cicatriciais. Na

presença de uma extremidade com grave seqüela traumática, com deformidade e

com osteomielite, deve-se considerar a amputação ao invés de se empreender

qualquer tentativa para reconstruir o membro. Quando a perda óssea é significativa e

está associada ao mau alinhamento da extremidade, sepsis, às más condições locais

de cobertura cutânea, ao déficit circulatório, ao déficit neurológico ou ao

comprometimento das articulações adjacentes, a alternativa a ser considerada deve

ser a amputação (HAWKINS et al., 1994).

Baseados na revisão da literatura, parece-nos que a indicação de artrodese do

tornozelo, em pacientes com seqüelas de traumatismo de alta energia que apresentam

complicações graves, deve ser feita com base nas avaliações clínica e funcional. Os

parâmetros clínicos de importância para a preservação do membro são: presença de

boa perfusão distal nos dedos do pé, pulso tibial palpável, sensibilidade protetora na

sola do pé e boa cobertura cutânea. Informações precisas dos possíveis riscos e

benefícios do procedimento, da possibilidade de cirurgias complementares e

do provável tempo prolongado de tratamento devem ser fornecidas aos pacientes. A

opção de amputação deve ser oferecida ao paciente como uma forma de abreviar o

tratamento.

A extensa formação cicatricial das partes moles ao redor da articulação do

tornozelo associa-se à cobertura precária e inadequada da pele desta região. A

circulação local da pele normalmente está comprometida e qualquer re-operação

apresenta riscos de retardo na cicatrização, deiscência da ferida ou mesmo de necrose

cutânea extensa.

A osteopenia, quando presente nos pacientes portadores de osteodistrofia pós-

traumática, dificulta a estabilização dos fragmentos, o que pode inviabilizar a

manutenção do posicionamento adequado da articulação do tornozelo durante o ato

operatório (THORDARSON et al., 1990 e 1992).

CIERNY III et al. (1989), GRUEN & MEARS (1991) e HAWKINS et al.

(1994) enfatizaram as dificuldades encontradas na tentativa de artrodese dos

tornozelos com infecção crônica ativa. Ressaltaram que a presença de infecção do

tornozelo ou da tíbia distal associa-se à hiperemia local. Esta, por sua vez, pode

provocar perda da resistência pela reabsorção óssea. A infecção crônica determina

déficit circulatório local e necrose tecidual, fatores diretamente relacionados ao

aumento no número de complicações durante o tratamento.

As perdas ósseas segmentares associadas aos traumatismos de alta energia ou

às ressecções ósseas extensas, realizadas no tratamento da osteomielite crônica ou

dos tumores da tíbia distal, são problemas de difícil solução. Os traumatismos de alta

energia da região distal da perna normalmente estão associados às fraturas expostas,

desvascularização e à perda óssea. A infecção é uma complicação comum e leva a

maior destruição óssea e dos tecidos moles adjacentes. Extensas cicatrizes,

decorrentes do traumatismo inicial ou de cirurgias prévias, determinam a má

qualidade do envólucro tecidual adjacente ao osso lesionado, criando maiores

dificuldades aos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.

A necrose avascular do corpo do tálus e/ou a osteomielite podem tornar

necessária a extensão da artrodese do tornozelo até a articulação subtalar. Em

algumas circunstâncias, pode ser necessária talectomia associada ou não à artrodese

da tíbia com o calcâneo.

GRUEN & MEARS (1991), CASADEI et al. (1994) e BISHOP et al. (1995)

realizaram o tratamento de pacientes portadores de perda óssea segmentar, utilizando

técnicas que empregam enxerto ósseo e artrodese do tornozelo e obtiveram

consolidação óssea entre 82 e 100% dos casos.

Com o advento das técnicas micro-cirúrgicas, tornou-se possível

substituirem-se tecidos extensamente lesados por enxerto livre vascularizado osteo-

cutâneo ou ósteo-muscular. Esta técnica ampliou as possibilidades e as indicações de

reconstrução das extremidades gravemente traumatizadas com ou sem grande perda

óssea. A fíbula contra-lateral ou a crista ilíaca podem ser escolhidas como áreas

doadoras e, comumente, faz-se necessária a artrodese do tornozelo em associação

com os procedimentos de reconstrução da extremidade distal.

As re-operações para revisão da artrodese são cirurgias de execução mais

complexa, pois, habitualmente, quando indicadas, já ocorreram as outras

complicações já citadas, tais como: infecção, osteoporose, encurtamento,

deformidade e cicatrizes de cirurgia(s) prévia(s).

KITAOKA (1991) obteve consolidação em 78% dos pacientes operados,

devido à pseudartrose do tornozelo, após mal sucedida tentativa de artrodese. A

indicação primária para artrodese havia sido falha após artroplastia do tornozelo.

KIRPATRICK et al. (1991) relataram sucesso na consolidação do tornozelo em 82%

dos pacientes que foram submetidos à revisão da artrodese devido a pseudartrose.

Segundo CIERNY III et al. (1989), a presença de deformidades ou a remoção

de tecido ósseo desvitalizado durante o ato cirúrgico dificulta sensivelmente a

realização da artrodese do tornozelo, devido à dificuldade para coaptar os segmentos

ósseos numa posição adequada.

Os traumas de alta energia podem, ainda, levar à diminuição da suplência

sangüínea da tíbia distal ou do tálus o que, supostamente, pode aumentar a chance de

retardo na consolidação ou de pseudartrose após tentativa de artrodese.

A artrodese do tornozelo, após necrose avascular do tálus, tem por dificuldade a aposição dos

fragmentos ósseos devido ao colápso e à perda óssea. A viabilidade circulatória do corpo do tálus é

questionável e o amolecimento ósseo dificulta qualquer tentativa de fixação interna rígida. Nesta

circunstância, a técnica de artrodese descrita por BLAIR (1943) constitui uma opção de tratamento.

DENNIS & TULLOS (1980) e LIONBERGER et al. (1982) modificaram a técnica original de BLAIR

(1943) com o objetivo de reduzir a incidência de pseudartrose. Para melhor

estabilizar a tíbia à porção remanescente do colo e à cabeça do tálus, utilizaram fixação interna

compressiva com parafuso.

Quando existe grande destruição secundária à necrose óssea do corpo do tálus, a artrodese

tibia-calcanear tem demonstrado resultados superiores aos obtidos com a talectomia isolada

(MYERSON & QUILL, 1991).

4.12- Métodos para Avaliações Funcional e Radiográfica

4.12.1- Escalas para Avaliação Funcional Pós-Operatória

Nesta última década, diversas publicações descrevem inovações técnicas na

tentativa de obter um método mais eficiente para a artrodese do tornozelo. A

comparação de resultados obtidos com as diferentes técnicas cirúrgicas e os diversos

métodos de fixação constitui uma tarefa muito difícil. A grande variedade de causas

associadas à artrose da articulação do tornozelo e às características inerentes a cada

uma destas entidades mórbidas não permite uma padronização dos critérios a serem

utilizados no julgamento dos resultados. Os critérios habitualmente utilizados são

subjetivos e envolvem a satisfação do paciente, a presença de dor, a ocorrência de

edema residual, a capacidade para reassumir a antiga ocupação, a qualidade da

marcha, a presença de instabilidade articular, a capacidade para subir ou descer

escadas e para correr.

Critérios objetivos de avaliação também são utilizados e envolvem a posição

final do pé e do tornozelo, o trofismo e a força muscular.

A avaliação radiográfica da consolidação da artrodese, da posição final do pé

em relação à perna e da presença de artrose nas articulações adjacentes, também é

utilizada como parâmetro.

Recentemente, foram propostos métodos de avaliação baseados na função

após o término do tratamento (MAZUR et al., 1979; MYERSON et al., 1986;

KITAOKA et al., 1994). Objetivando transformar critérios subjetivos em

mensuráveis, os métodos de avaliação funcional atribuem notas à capacidade do

paciente para realizar determinadas funções e à presença de dor após o tratamento. A

somatória dos pontos obtidos é comparada a tabelas desenvolvidas para avaliação

funcional da artrodese do tornozelo (Apêndices).

4.12.2- Dor Lateral Pós-Artrodese do Tornozelo

O encurtamento ósseo decorrente da artrodese do tornozelo pode levar à

proeminência do maléolo lateral no bordo externo do pé. Como conseqüência, pode

surgir desconforto relacionado ao atrito do maléolo proeminente de encontro ao

contorno do calçado. Além disto, a redução da distância entre a fíbula distal e o

calcâneo pode provocar estenose no trajeto dos tendões fibulares produzindo

tendinite e periostite dolorosas (MYERSON & QUILL, 1991).

STEWART et al. (1983) realizaram artrodese do tornozelo, empregando

osteotomia dos maléolos para estreitar a circunferência do tornozelo. Como

resultado, observaram a ocorrência de tendinite dos fibulares em 14%.

A literatura estudada sugere que o encurtamento que ocorre após a

decorticação das superfícies articulares entre a tíbia e o tálus e a consequente

diminuição da distância entre o maléolo fibular e a parede lateral do calcâneo podem

provocar compressão dos tendões fibulares levando à irritação crônica dos mesmos, a

qual se traduz por dor lateral sub-maleolar. Para prevenir tal complicação,

recomenda-se ressecar a extremidade distal da fíbula no ato da cirurgia.

4.12.3- Atrofia da Musculatura da Perna e Encurtamento

A atrofia da musculatura da perna e o encurtamento do membro, causados

pela artrodese do tornozelo, são referidos como clinicamente desprezíveis. A

discrepância média de comprimento entre a perna submetida à artrodese do tornozelo

e a contra-lateral variou de 0,9 cm a 2,0 cm, de acordo com a casuística dos diversos

autores (LYNCH et al.,1988; WELTMER et al., 1991; MANN & RONGSTAD,

1998). A diminuição no diâmetro da perna no lado operado em relação à perna

contra-lateral variou de 2,5 a 3,3 cm, também segundo os diferentes autores

(MAZUR et al., 1979; STEWART et al., 1983; LYNCH et al., 1988; ABDO &

WASILEWSKI, 1992; MANN & RONGSTAD, 1998).

De acordo com a literatura estudada, tanto a atrofia da musculatura da perna

quanto o encurtamento provocados pela artrodese do tornozelo, não influenciaram no

resultado funcional. Geralmente, o encurtamento é pequeno e, se necessário, pode

ser compensado com uma palmilha. A atrofia muscular na perna aparentemente não é

causa de déficit funcional adicional num membro cuja articulação do tornozelo não

mais apresenta movimento.

4.12.4- Alterações Sensitivas

MEARS et al. (1991) relataram a ocorrência de parestesias dorsal e plantar

no pé em 5% dos pacientes submetidos à artrodese do tornozelo. MANN &

RONGSTAD (1998) encontraram perda da sensibilidade do ramo anterior do nervo

sural e sinal de Tinel positivo em 10% dos pacientes avaliados.

A posição subcutânea dos nervos sensitivos do pé e do tornozelo confere

grande vulnerabilidade aos mesmos. Os traumatismos com lesão nas partes moles e

as cirurgias reparadoras constituem as principais causas de lesão destes nervos. Esta

incidência aumenta, quando são necessários procedimentos cirúrgicos de revisão; o

que ocorre, com freqüência, nos pés vítimas de traumatismos.

4.12.5- Mobilidade da Articulação Subtalar

É muito freqüente o comprometimento da articulação subtalar nos pacientes

portadores de artrodese do tornozelo. Diversos autores associam ao mecanismo que

produziu a lesão do tornozelo a etiologia da lesão da articulação subtalar (JACKSON

& GLASGOW, 1979; BUCK et al., 1987; LYNCH et al., 1988).

A artrodese do tornozelo pode eliminar a dor decorrente da artrite; porém, é

comum a ocorrência de leve desconforto residual do pé, durante a marcha em

terrenos desnivelados. A causa principal deste desconforto é a perda da capacidade

de adaptação do retropé, imposta pela redução dos movimentos da articulação

subtalar.

JACKSON & GLASGOW (1979), BUCK et al. (1987), LYNCH et al.

(1988), WELTMER et al. (1991) e ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram

que, após a artrodese do tornozelo, ocorre, quase invariavelmente, redução

significativa ou ausência completa de mobilidade articular subtalar.

Contrariamente, DENNIS et al. (1990) relataram que, após a artrodese do

tornozelo, a mobilidade da articulação subtalar foi preservada em 85% dos pés

avaliados.

Não existe consenso sobre a influência da artrodese do tornozelo sobre a

mobilidade da articulação subtalar. Estudos sugerem que os pacientes vítimas de

traumatismos desenvolvem perda concomitante da mobilidade articular do tornozelo

e subtalar. A causa desta associação pode estar relacionada à lesão de ambas

articulações no momento do traumatismo inicial.

A presença de artrose no tornozelo produz dor crônica de instalação

gradativa, que pode também levar ao imobilismo e à rigidez secundários na

articulação subtalar. Devido a esta associação, a mobilidade da articulação subtalar e

a presença de dor localizada devem ser cuidadosamente avaliadas previamente à

realização da artrodese do tornozelo. Quando existe rigidez associada à dor articular

envolvendo o tornozelo e a articulação subtalar, pode-se considerar a realização de

artrodese concomitante de ambas articulações.

4.12.6- Mobilidade Tarsal Compensatória após Artrodese do Tornozelo

Uma das muitas perguntas, que ainda permanece sem resposta em relação ao

resultado da artrodese do tornozelo, refere-se ao real efeito deste procedimento em

relação à mobilidade residual da articulação médio-tarsal.

HALLOCK (1945) e BARR & RECORD (1953) reconheceram que existe

uma “surpreendente mobilidade” do pé em relação à perna no plano sagital após a

artrodese do tornozelo, devido ao desenvolvimento de mobilidade compensatória das

articulações subtalar e médio-tarsal.

KENNEDY (1960) observou que o resultado clínico dos pacientes

submetidos à artrodese do tornozelo era pior quando estes apresentavam

comprometimento das articulações vizinhas previamente à cirurgia. Nestes pacientes,

a artrodese do tornozelo resultou num pé semi-rígido, incapaz de movimentos

compensatórios, sendo freqüente a ocorrência de dor subtalar.

MAZUR et al.(1979) observaram que, quando a mobilidade das articulações

médio-tarsal, tarso-metatarsal, metatarso-falângica e inter-falângica está preservada,

essas tendem a compensar a perda da mobilidade do tornozelo após a artrodese.

Porém, com o passar do tempo, as articulações subtalar, médio-tarsal e tarso-

metatarsal desenvolvem artrite degenerativa devido à sobrecarga a que são

submetidas.

JACKSON & GLASGOW (1979) realizaram estudo radiográfico em

pacientes submetidos à artrodese do tornozelo, com a intenção de avaliar o efeito

desta cirurgia nas articulações médio-tarsais. Utilizaram radiografias de perfil de

ambos os pés, realizadas em dorsi-flexão e flexão-plantar máxima, e mediram o

ângulo formado entre o eixo da tíbia e o quinto osso metartarsal, considerando estes

valores como representativos da mobilidade médio-tarsal. Comparando o lado

submetido à artrodese do tornozelo com o lado contra-lateral do mesmo paciente,

observaram diminuição da mobilidade médio-tarsal em 33% dos pés operados,

aumento em 27% e nenhuma alteração em 40%. Concluiram que a ocorrência de

mobilidade compensatória médio-tarsal, após a artrodese do tornozelo, não é tão

comum quanto previamente se supunha e que não há uma regra definida, em relação

ao comportamento desta articulação, após a artrodese do tornozelo. Comparando o

lado operado com o lado contra-lateral, constataram que, após a cirurgia, a amplitude

de movimento do pé em relação à perna sofreu redução global de 75% no plano

sagital. Não observaram nenhuma correlação entre os sinais radiográficos de artrose

das articulações tarsais e a sintomatologia dolorosa dos pacientes.

Após a artrodese do tornozelo, a mobilidade do pé em relação à perna no

plano sagital faz-se às custas do movimento residual na articulação médio-tarsal.

DENNIS & TULLOS (1980) utilizaram o termo “movimento tíbia-podal” para

designar o arco de movimento entre a dorsi-flexão máxima e a flexão plantar máxima

do pé em relação à perna após artrodese do tornozelo. Estima-se que sejam

necessários pelo menos 20 graus de amplitude de movimento tibia-podal, para que o

paciente execute uma marcha normal.

STEWART et al. (1983) obtiveram diminuição da mobilidade médio-tarsal

em 53% dos pacientes operados, aumento em 17% e nenhuma alteração em 30%.

Não observaram correlação entre o desenvolvimento ou progressão da artrose médio-

tarsal com o resultado funcional após a artrodese do tornozelo.

BUCK et al. (1987) avaliaram a mobilidade médio-tarsal de pacientes

submetidos à artrose unilateral do tornozelo. Estudaram comparativamente

radiografias de perfil dos pés feitas em dorsi-flexão e em flexão plantar máximas.

Mediram o ângulo formado entre o eixo longo da tíbia e uma linha desenhada ao

longo da superfície inferior do tálus, tanto no pé operado quanto no contra-lateral não

operado, considerando os valores angulares obtidos em cada pé como representativos

da amplitude de movimento médio-tarsal. Os pés não operados apresentaram

amplitude média de movimento médio-tarsal no plano sagital de 24 graus, enquanto

que nos pés operados este valor foi 13 graus, correspondendo a uma redução média

de amplitude de movimento de 46%.

LYNCH et al. (1988) avaliaram clínica e radiograficamente a mobilidade

médio-tarsal de ambos os pés em pacientes submetidos à artrodese unilateral do

tornozelo. Fizeram radiografias de perfil de ambos os pés em dorsi-flexão e flexão

plantar máximas e consideraram a variação do ângulo formado entre o longo eixo da

tíbia e o primeiro osso metatarsal como representativa da amplitude de mobilidade

médio-tarsal. Os pés não operados apresentaram amplitude média de movimento no

plano sagital de 17 graus (variação de 7 a 27 graus), enquanto que nos pés

submetidos à artrodese do tornozelo esta amplitude variou de 13 a 25 graus.

Observaram diminuição da amplitude de movimento no plano sagital em 49% dos

pés operados, aumento em 23% e nenhuma alteração em 28%. Tanto na análise

clínica quanto na radiográfica, a amplitude de movimento médio-tarsal foi similar e

ocorreu nas articulações calcâneo-cubóide e talo-navicular, com mínima contribuição

das articulações tarso-metatarsais.

WELTMER et al. (1991) relataram a ocorrência de aumento compensatório

da mobilidade médio-tarsal, de aproximamente 10 graus do lado operado em relação

ao lado contra-lateral, após a artrodese do tornozelo.

ABDO & WASILEWSKI (1992) estudaram o efeito da artrodese do

tornozelo na mobilidade do pé em relação à perna no plano sagital. Avaliaram

pacientes submetidos à artrodese unilateral do tornozelo, utilizando radiografias de

perfil de ambos os pés realizadas em dorsi-flexão e flexão plantar máxima. A

variação do ângulo formado pelo eixo longo do tálus e o eixo longo do primeiro osso

metatarsal na dorsi-flexão e na flexão plantar máxima foi considerada como

representativa da amplitude de movimento médio-tarsal e foi, em média, 22 graus no

lado operado. Comparando os dois pés do mesmo paciente, os autores observaram

que, após a artrodese do tornozelo, a mobilidade do pé em relação à perna aumentou

em 29%, diminuiu em 32% e permaneceu inalterada em 39% dos pacientes

avaliados. Os autores não observaram diferença significativa entre a mobilidade do

lado operado e a do lado contra-lateral e concluiram que a mobilidade médio-tarsal

não é afetada pela artrodese do tornozelo. Ressaltaram que, pode ser esperada uma

perda média de 70% na amplitude do movimento do pé em relação à perna no plano

sagital, após artrodese do tornozelo. Com relação ao resultado funcional, concluiram

que este parece ser influenciado pela artrite subtalar ou médio-tarsal pré-existente do

que pela mobilidade residual destas articulações.

MANN & RONGSTAD (1998) estudaram a influência da artrodese do

tornozelo na amplitude de movimento residual das articulações médio-tarsais.

Fizeram radiografias, nas incidências de perfil em dorsi-flexão e flexão plantar

forçadas, em tornozelos previamente submetidos à artrodese. Avaliaram a amplitude

do movimento sagital residual entre o retropé e o antepé medindo o ângulo formado

pelo longo eixo do tálus e o longo eixo do primeiro osso metatarsal e observaram que

o arco de movimento médio-tarsal no lado operado foi, em média, de 23 graus. Ao

correlacionarem o resultado funcional com o grau de mobilidade médio-tarsal,

observaram que, quanto maior a amplitude de movimento médio-tarsal, melhor o

resultado funcional e maior o grau de satisfação dos pacientes.

Com base na literatura estudada, podemos inferir que, após a artrodese do

tornozelo, o desenvolvimento de movimentos compensatórios nas articulações

médio-tarsais não pode ser antecipado. A ocorrência ou não de hipermobilidade

médio-tarsal é imprevisível e parece depender da presença ou não de doença

degenerativa concomitante nas articulações do médio-pé.

4.12.7- Calosidade Pós-Operatória

Angulação residual em varo ou valgo do retropé está associada com a

formação de calosidades dolorosas na face interna ou externa da superfície plantar do

pé. Eqüino residual do pé, após a artrodese do tornozelo, leva à formação de

calosidades dolorosas sob a cabeça dos ossos metatarsais. Estas calosidades são

secundárias à distribuição assimétrica anormal do pêso do indivíduo durante o apoio

(MAZUR et al., 1979).

ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram presença de calosidades, ao

longo do bordo lateral ou sob a cabeça do quinto osso metatarsal, em 23% dos pés

submetidos à artrodese do tornozelo.

O correto posicionamento do tornozelo durante a realização da artrodese é

essencial para obter um pé plantígrado e evitar sobrecarga de pressão durante o

apoio, evitando a formação de calosidades dolorosas (MAZUR et al., 1979; MANN,

1980; BUCK et al., 1987). Quando o tornozelo é artrodesado em excessivo eqüino,

costuma ocorrer o desenvolvimento de calosidades sob a cabeça dos ossos

metatasais. Quando ocorre o posicionamento em varo ou valgo, as calosidades

costumam desenvolver-se no rebordo lateral ou medial do médio e antepé,

respectivamente.

A causa principal das calosidades pós-operatórias parece estar relacionada

com o mau posicionamento da artrodese; porém, a presença de deformidade em cavo

no médio-pé está frequentemente associada às sequelas de lesão traumática que

comprometem o tornozelo. A artrodese do tornozelo não é capaz de corrigir a

deformidade em cavo do médio-pé e esta, por sua vez, pode ser a causa de

hiperpressão no antepé, levando ao aparecimento de calosidades dolorosas sob a

cabeça dos ossos metatarsais.

4.12.8- Edema Residual Pós-Operatório

MEARS et al. (1991) relataram a presença de edema residual pós-operatório

do pé e do tornozelo em 15% dos pés submetidos à artrodese do tornozelo, enquanto

que ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram edema em 26% dos pacientes da

sua casuística.

O edema crônico do tornozelo, após a realização da artrodese, costuma

ocorrer nos pacientes que apresentam deformidades na região distal da perna,

problemas no retorno venoso, retração cicatricial extensa devido a múltiplas

cirurgias, infecção crônica ou lesão grave das partes moles causada pelo traumatismo

original. De acordo com a literatura estudada, na presença de qualquer um destes

fatores, deve-se considerar a ressecção do terço distal da fíbula e do maléolo medial,

para reduzir o diâmetro final do tornozelo.

4.12.9- Artrose Tardia do Retropé

JOHNSON et al. (1992) observaram que o desenvolvimento ou a progressão

de artrose nas articulações médio-tarsais não estava correlacionado com o resultado

clínico obtido após a artrodese do tornozelo.

MANN & RONGSTAD (1998) observaram artrose do retropé, após a

artrodese do tornozelo, em 56% dos pacientes avaliados. A maioria dos pacientes

com alterações degenerativas nas articulações do tarso, visíveis nas radiografias do

pé, era assintomático.

A literatura estudada evidencia que a grande maioria dos pacientes com

artrose do tornozelo apresenta comprometimento simultâneo da articulação subtalar;

comprometimento este provocado pelo mesmo fator que ocasionou lesão na

articulação do tornozelo. A constatação de dor e de rigidez da articulação subtalar

previamente à realização da artrodese do tornozelo nem sempre é fácil; algumas

vezes, gera dúvida quanto à necessidade ou não de incluir esta articulação na

artrodese. A realização de testes terapêuticos com infiltração articular seletiva de

solução anestésica e a utilização de exames subsidiários, como a tomografia axial

computadorizada e a cintilografia óssea, podem ajudar a esclarecer a grande maioria

das dúvidas diagnósticas e auxiliar na melhor indicação cirúrgica.

5- CONCLUSÕES

1. Atualmente a artrodese é a melhor opção de tratamento para os pacientes portadores

de artrose do tornozelo em estado avançado e sintomáticos.

2. A fixação interna compressiva, utilizando parafusos para osso esponjoso de 6.5 mm

de diâmetro, é o método preferencial de osteossíntese para artrodese do tornozelo.

3. A fixação externa da artrodese do tornozelo é melhor indicada nos casos onde

existem infecção crônica ativa com ou sem perda óssea associada, acentuada

osteoporose ou grave deformidade.

4. A consolidação da artrodese do tornozelo nem sempre está associada a resultados

clínico e funcional satisfatórios.

RESUMO

O autor realizou a revisão e análise crítica da literatura pertinente à

artrodese do tornozelo dos trabalhos científicos selecionados em publicações dos

últimos 95 anos. Obteve-se como conclusão que este procedimento cirúrgico

continua sendo a opção de escolha no tratamento dos pacientes portadores de artrose

do tornozelo em estado avançado e sintomáticos. A consolidação da artrodese nem

sempre está associada à resultados clínico e funcional satisfatórios. O número de

complicações associados à artrodese do tornozelo é elevado. Melhores resultados

podem ser esperados quando o tornozelo é artrodesado na posição neutra em relação

à flexão plantar e dorsal, com zero a cinco graus de valgo e com cinco a 10 graus de

rotação externa. O método preferencial de estabilização dos fragmentos ósseos na

artrodese do tornozelo refere-se a fixação interna compressiva empregando parafusos

para osso esponjoso com 6.5 mm de diâmetro. A fixação externa está indicada

quando existe infecção crônica ativa, com ou sem perda óssea associada, acentuada

osteoporose ou grave deformidade.

ABSTRACT

A literature review of scientific papers and dissertations on ankle arthrodesis

published during the past 95 years in the national and international literature was

carried out. Based on critical analysis, it was concluded that this surgical procedure is

the gold standard treatment for patients with severe and symptomatic ankle arthrosis.

Union of the arthrodesis may be unrelated to satisfactory clinical and functional

results. There are a great number of complications associated to arthrodesis of the

ankle. Best results may be accomplished when the position of the fused foot is is

neutral regarding plantar and dorsal flexion, with zero to five degrees of valgus, and

five to ten degrees of external rotation. Compressive internal fixation with 6.5 mm

cancellous screws is the method of choice for stabilization of the bone fragments in

ankle arthrodesis. External fixation should be used in those cases with active chronic

infection with or without associated bone loss, intense osteoporosis or severe

deformities.

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDO, R.V. & WASILEWSKI, S.A. - Ankle arthrodesis: a long-term study.

Foot

Ankle, 13: 307-12, 1992.

ADAMS, J.C. - Arthrodesis of the ankle joint. J. Bone Joint Surg., 30-B: 506-

11, 1948.

ANDERSON, R. - Concentric arthrodesis of the ankle joint. J. Bone Joint

Surg., 27: 37-48, 1945.

BACIU, C.C. - A simple technique for arthrodesis of the ankle. J. Bone Joint

Surg., 68-B: 266-7, 1986.

BARR, J.S. & RECORD, E.E. - Arthrodesis of the ankle joint. N. Engl. J.

Med., 248: 53-6, 1953.

BERMAN, A.T.; ISRAELITE, C.L.; BOSACCO, S.J., PARKS, B.G. - Compression

arthrodesis of the ankle using a triangulated frame. American Academy

of Orthopaedics Surgeons, 1992.

BISHOP, A.T.; WOOD, M.B.; SHEETZ, K.K. - Arthrodesis of the ankle with a

free vascularized autogenous bone graft. J. Bone Joint Surg., 77-A: 1867-

75, 1995.

BLAIR, H.C. - Comminuted fractures and fracture dislocations of the body of

the astragalus. Am. J. Surg., 59: 37-43, 1943.

BONO, J.; ROGER, D.; JACOBS, R. - Surgical arthrodesis of neuropathic foot.

Clin. Orthop., 296: 14-20, 1993.

BRALY, W.G.; BAKER, J.K.; TULLOS, H.S. - Arthrodesis of the ankle with

lateral plating. Foot Ankle, 15: 649-53, 1994

BUCK, P., MORREY, B.F.; CHAO, E.Y.S. - The optimum position of

arthrodesis

of the ankle. J. Bone Joint Surg., 69-A: 1052-62, 1987.

CAMPBELL, P. - Arthrodesis of the ankle with modified distraction-

compression and bone-grafting. J. Bone Joint Surg., 72-A: 552-6, 1990.

CARRIER, D.A. & HARRIS, C.M. - Ankle arthrodesis with vertical Steinmann’s

pin in rheumatoid arthritis. Clin. Orthop., 268: 11-4, 1991.

CARVALHO JUNIOR; A.E.; FERNANDES, T.D.; CORSATO, M.A.; BAPTISTA,

A.M.; CAMPOS, M.; SALOMÃO, O. - Artrodese do tornozelo: análise

crítica de três técnicas. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. Univ. São Paulo, 52: 148-

153, 1997.

CASADEI, R.; RUGGIERI, P.; GIUSEPPE, T.; BIAGINI, R.; MERCURI, M. -

Ankle resection arthrodesis in patients with bone tumors. Foot Ankle, 15:

242-9, 1994.

CHARNLEY, J. - Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J. Bone

Joint Surg., 33-B: 180-91, 1951.

CHUINARD, E.G. & PETERSON, R.E. - Distraction-compression bone graft

arthrodesis of the ankle: a method aplicable in children. J. Bone Joint Surg.,

45-A: 481-90, 1963.

CIERNY III, G.; COOK, W.G.; MADER, J.T. - Ankle arthrodesis in the presence

of ongoing sepsis. Orthop. Clin. North Am., 20: 709-22, 1989.

COBB, T.K.; GABRIELSEN, T.A.; CAMPBELL, D.C.; WALLRICHS, S.L.;

ILSTRUP, D.M. - Cigarette smoking and nonunion after ankle

arthrodesis. Foot Ankle, 15: 64-7, 1994.

CRACCHIOLO III, A.; CIMINO, W.R.; LIAN, G. - Arthrodesis of the ankle in

patients who have rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg., 74-A: 903-

909, 1992.

CROSBY, L.A.; YEE, T.C.; FORMANECK, T.S.; FITZGIBBONS, T.C. -

Complications following arthroscopic ankle arthrodesis. Foot Ankle 17:

340-2, 1996.

DENNIS, D.A.; CLAYTON, M.L.; WONG, D.A.; MACK, R.P.; SUSMAN, M.H. -

Internal fixation compression arthrodesis of the ankle. Clin. Orthop., 253:

212-20, 1990.

DENNIS, M.D. & TULLOS, H.S. - Blair tibiotalar arthrodesis for injuries of the

talus. J. Bone Joint Surg., 62-A: 103-7, 1980.

DENT, C.M.; PATIL, M.; FAIRCLOUGH, J.A. - Arthroscopic ankle arthrodesis. J.

Bone Joint Surg., 75-B: 830-3, 1993.

DOHM, M.P.; BENJAMIN, J.B.; HARRISON, J.; SZIEK, J.A. - A biomechanical

evaluation of three forms of internal fixation used in ankle arthrodesis.

Foot Ankle, 15: 297-300, 1994.

FLEMING, B.; PALEY, D.; KRISTIANSEN, T.; POPE, M. - A biomechanical

analysis of the Ilizarov external fixator. Clin. Orthop., 241: 95-105,

1989.

FRIEDMAN, R.L.; GLISSON, R.R.; NUNLEY II, J.A. - A biomechanical

comparative analysis of two techniques for tibiotalar arthrodesis. Foot

Ankle, 15: 301-5, 1994.

GALLIE, W.E. - Arthrodesis of the ankle joint. J. Bone Joint Surg., 30-B:

619-

21, 1948.

GOLDTHWAIT, J.E. - An operation for the stiffening of the ankle joint in

infantile paralysis. Am. J. Orthop. Surg., 5: 271-5, 1908.

GREEN, S.A. - Physiotherapy during Ilizarov fixation. Tech. Orthop.,

5: 61-5, 1990.

GRUEN, G.S. & MEARS, D.C. - Arthrodesis of the ankle and subtalar joints.

Clin.Orthop., 268: 15-21, 1991.

HAGEN, R.J. - Ankle arthrodesis. Clin. Orthop., 202: 152-62, 1986.

HALLOCK, H. - Arthodesis of the ankle joint for old painful fractures. J.

Bone Joint Surg., 27: 49-58, 1945.

HAWKINS, B.J.; LANGERMAN, R.J.; ANGER, D.M.; CALHOUN, J.H. - The

Ilizarov technique in ankle fusion. Clin. Orthop., 303: 217-25, 1994.

HOLT, E.S.; HANSEN, S.T.; MAYO, K.A.; SANGEORZAN, B.J. - Ankle

arthrodesis using internal screw fixation. Clin. Orthop., 268: 21-8, 1991.

ILIZAROV, G.A. - The tension-stress effect on the genesis and growth of

tissues: Part I: the influence of stability of fixation and soft-tissue

preservation. Clin. Orthop., 238: 249-81, 1989.

ILIZAROV, G.A. - The tension-stress effect on the genesis and growth of

tissues: Part II: the influence of the rate and frequency of distraction.

Clin. Orthop., 239: 263-85, 1989.

JACKSON, A. & GLASGOW, M. - Tarsal hypermobility after ankle fusion - fact

or fiction ? J. Bone Joint Surg., 61-B: 470-3, 1979.

JOHNSON, E.E.; WELTMER, J.; LIAN, G.J.; CRACCHIOLO III, A. - Ilizarov

ankle arthrodesis. Clin. Orthop., 280: 160-9, 1992.

JOHNSON, E.W. & BOSEKER, E.H. - Arthrodesis of the ankle. Arch. Surg.,

97:

766-73, 1968.

KENNEDY, J.C. - Arthrodesis of the ankle with particular reference to the

Gallie procedure. J. Bone Joint Surg., 42-A: 1308-16, 1960.

KENZORA, J.E.; SIMMONS, S.C.; BURGESS, A.R.; EDWARDS, C.C. - External

fixation arthrodesis of the ankle joint following trauma. Foot Ankle, 7:

49-61, 1986.

KIRPATRICK, J.S.; GOLDNER, J.L.; GOLDNER, R.D. - Revision arthrodesis

for

tibiotalar pseudarthrosis with fibular onlay-inlay graft and internal screw

fixation. Clin. Orthop., 268: 29-36, 1991.

KISH, G.; EBERHART, R.; KING, T.; HOLZAEPFEL, J.L.; POLLOCK, T. -

Ankle

arthrodesis placement of cannulated screws. Foot Ankle, 14: 223-4, 1993.

KITAOKA, H.B. - Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed

total ankle arthoplasty. Clin. Orthop., 268: 37-43, 1991.

KITAOKA, H.B.; ANDERSON, P.J.; MORREY, B.F. - Revision of ankle

arthrodesis with external fixation for non-union. J. Bone Joint Surg., 74-

A: 1191-200, 1992.

KITAOKA, H.B.; ALEXANDER, I.J.; ADELAAR, R.S.; NUNLEY, J.A.;

MYERSON, M.S.; SANDERS, M. - Clinical rating systems for the ankle-

hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle, 15: 349-53, 1994.

KUMMER, F.J. - Biomechanics of the Ilizarov external fixator. Clin. Orthop.,

280: 11-4, 1992.

LANCE, E.M.; PAVEL, A.; PATTERSON JUNIOR, R.L.; FRIES, I.; LARSEN, I. -

Arthrodesis of the ankle. A follow-up study. J. Bone Joint Surg., 53-A:

1030, 1971.

LIONBERGER, D.R.; BISHOP, J.O.; TULLOS, H.S. - The modified Blair fusion.

Foot Ankle, 3: 60-3, 1982.

LYNCH, A.F.; BOURNE, R.B.; RORABECK, C.H. - The long-term results of

ankle arthrodesis. J. Bone Joint Surg., 70-B: 113-6, 1988.

MAGALHÃES, A.A.C. - Artrodese do tornozelo pelo método das trefinas: estudo

de 30 pacientes. São Paulo, 1995. [Tese Doutorado - Universidade de São

Paulo ].

MALARKEY, R.F. & BINSKI, J.C. - Ankle arthrodesis with the Calandruccio

frame and bimalleolar onlay grafting. Clin. Orthop., 268: 44- 8, 1991.

MANN, R.A. - Surgical implication of biomechanics of the foot and ankle.

Clin. Orthop., 146: 111-8, 1980.

MANN, R.A.; MANEN, J.W.V.; WAPNER, K.; MARTIN, J. - Ankle fusion. Clin.

Orthop., 268: 49-55, 1991.

MANN, R.A. & RONGSTAD, K.M. - Arthrodesis of the ankle: a critical analysis.

Foot Ankle, 19: 3-9, 1998.

MAURER, R.C.; CIMINO, W.R.; COX, C.V.; SATOW, G.K. - Transarticular

cross-screw fixation: a technique of ankle arthrodesis. Clin. Orthop., 268:

56-64, 1991.

MAZUR, J.M.; SCHWARTZ, E.B.S.; SIMON, S.R. - Ankle arthrodesis. J. Bone

Joint Surg., 61-A: 964-75, 1979.

MAZUR, J.M.; CUMMINGS, R.J.; McCLUSKEY, W.P.; LOVELL, W.W. - Ankle

arthrodesis in children. Clin. Orthop., 268: 65-9, 1991.

MEARS, D.C.; GORDON, R.G.; KANN, S.E.; KANN, J.N. - Ankle arthrodesis

with an anterior tension plate. Clin. Orthop., 268: 70-7, 1991.

MOECKEL, B.H.; PATTERSON, B.M.; INGLIS, A.E.; SCULCO, T.P. - Ankle

arthrodesis: a comparison of internal and external fixation. Clin. Orthop.,

268: 78-83, 1991.

MYERSON , M.S.; FISCHER, R.T.; BURGESS, A.R.; KENZORA, J.E. - Fracture

dislocation of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology

and treatment. Foot Ankle, 6: 225-42, 1986.

MYERSON, M.S. & ALLON, S.M. - Arthroscopic ankle arthrodesis. Comtemp.

Orthop., 19: 21-7, 1989.

MYERSON, M.S. & QUILL, G. - Ankle arthrodesis: a comparison of an

arthroscopic and open method of treatment. Clin. Orthop., 268: 84-95,

1991.

NERY, C.A.S.; BRUSCHINI, S.; MAGALHÃES, A.A.C.; SODRÉ, H.; MIZUSAKI,

J.M. - Uso das trefinas: um método simples e útil para artrodeses do

tornozelo e pé. Rev. Bras. Ortop., 27: 157-61, 1992.

OGILVIE-HARRIS, J.; LIEBERMAN, L.; FITSIALOS, D. - Arthroscopically

assisted arthrodesis for osteoarthrotic ankles. J. Bone Joint Surg., 75-A:

1167-74, 1993.

OGILVIE-HARRIS, D.J.; FITSIALOS, D.; HEDMAN, T.P. - Arthrodesis of the

ankle: a comparison of two versus three screws in a crossed

configuration. Clin. Orthop., 304: 195-9, 1994.

PAPA, J.; MYERSON, M.; GIRARD, P. - Salvage, with arthrodesis, in intractable

diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J. Bone Joint

Surg., 75-A: 1056-66, 1993.

RATILIFF, A.H.C. - Compression arthrodesis of the ankle. J. Bone Joint

Surg.,

41-B: 524-34, 1959.

ROSS, S.D.K. & MATTA, J. - Internal compression arthrodesis of the ankle.

Clin. Orthop., 199:54-60, 1985.

SALOMÃO, O.; CARVALHO JUNIOR, A.E.; FERNANDES, T.D.; MARQUES, J.;

MONTENEGRO, N.B. - Artrodese tibiotársica via transfibular. Rev. Bras.

Ortop., 26: 369-72, 1991.

SCRANTON JUNIOR, P.E.; FU, H.; BROWN, T.D. - Ankle arthrodesis: a

comparative clinical and biomechanical evaluation. Clin. Orthop., 151: 234-

243, 1980.

SCRANTON JUNIOR, P.E. - Use of internal compression in arthrodesis of the

ankle. J.Bone Joint Surg., 67-A: 550-6, 1985.

SCRANTON JUNIOR, P.E. - An overview of ankle arthrodesis. Clin. Orthop.,

68: 96-101, 1991.

SHIBATA, T.; TADA, K.; HASHIZUME, C. - The results of arthrodesis of the

ankle for leprotic neuroarthopathy. J. Bone Joint Surg., 72-A: 749-57,

1990.

SMITH, E.J. & WOOD, P.L.R. - Ankle arthrodesis in the rheumatoid patient.

Foot Ankle, 10: 252-6, 1990.

SPEED, J.S. & BOYD, H.B. - Operative reconstruction of malunited fractures

about the ankle joint. J. Bone Joint Surg., 18: 270-86, 1936.

STEWART, M.J.; BEELER, T.C.; McCONNELL, J.C. - Compression arthrodesis

of the ankle. J. Bone Joint Surg., 65-A: 219-25, 1983.

STONE, K.H. & HELAL, B. - A method of ankle stabilization. Clin. Orthop.,

268: 102-6, 1991.

STRANKS, G.J.; CECIL, T.; JEFFERY, I.T.A. - Anterior ankle arthrodesis with

cross-screw fixation. J. Bone Joint Surg., 76-B: 943-7, 1994.

THORDARSON, D.B.; MARKOLF, K.L.; CRACCHIOLO III, A. - Arthrodesis of

the ankle with cancellous-bone screws and fibular strut graft. J. Bone

Joint Surg., 72-A: 1359-63, 1990.

THORDARSON, D.B.; MARKOLF, K.L.; CRACCHIOLO III, A. - Stability of an

ankle arthrodesis fixed by cancellous-bone screws compared with that by

an external fixator. J. Bone Joint Surg., 74-A: 1050-5, 1992.

THORDARSON, D.B.; MARKOLF, K.L.; CRACCHIOLO III, A. - External

fixation in arthrodesis of the ankle: A biomechanical study comparing a

unilateral frame with a modified transfixation frame. J. Bone Joint Surg.

76-A: 1541-6, 1994.

TURAN, I.; WREDMARK, T.; TSAI, L.F. - Arthroscopic ankle arthrodesis in

rheumatoid arthritis. Clin. Orthop., 320: 110-4, 1995.

VERHELST, M.P.; MULIER, J.C.; HOOGMARTENS, M.J.; APAAS, F. -

Arthrodesis of the ankle joint with complete removal of the distal part of

the fibula. Clin.Orthop., 118: 93-9, 1976.

VIDAL, P.C.; PAULO, H.; BENAZZO, F.; CICILIANI, L.; OLIVEIRA, K. -

Artrodese do tornozelo segundo a técnica de Ilizarov. Rev. Bras. Ortop., 33:

69-72, 1998.

WANG, G.J.; SHEN, W.; McLAUGHLIN, R.E.; STAMP, W.G. - Transfibular

compression arthrodesis of the ankle joint. Clin. Orthop., 289: 223-8,

1993.

WAPNER, K.L. - Ankle fusions. Seminars in Arthroplasty, 3: 39-42, 1992.

WELTMER, J.B.; CHOE, S.H.; SHENOY, A.; SCHWARTSMAN, V. - Wolf blade

plate ankle arthrodesis. Clin. Orthop., 268: 107-12, 1991.

APÊNDICES

Escala de Mazur para artrodese do tornozelo

Dor : 50 pontos

inexistente 50 pontos

leve (sem restrição) 45 pontos

moderada (caminha longa distância) 40 pontos

durante a marcha 25 pontos

durante o repouso 10 pontos

contínua 0 pontos

incapacidade devido a dor 0 pontos

Função : 50 pontos

A. Claudicação: 6 pontos

inexistente 6 pontos

discreta 4 pontos

moderada 2 pontos

acentuada 0 ponto

B. Distância caminhada: 6 pontos

ilimitada 6 pontos

4-6 quarteirões 4 pontos

1-3 quarteirões 2 pontos

intra-domiciliar 1 ponto

cama- cadeira 0 ponto

incapaz de andar 0 ponto

C. Apoio durante a marcha: 6 pontos

nenhum 6 pontos

usa bengala para longas caminhadas 5 pontos

usa bengala continuamente 3 pontos

usa muletas 1 ponto

incapaz de andar 0 ponto

D. Capacidade para subir rampa: 3 pontos sobe normalmente 3 pontos

sobe com o pé em rotação externa 2 pontos

sobe apoiando na ponta dos artelhos 1 ponto

incapaz de subir 0 ponto

E. Capacidade para descer rampa: 3 pontos

desce normalmente 3 pontos

desce com o pé em rotação externa 2 pontos

desce apoiando na ponta dos artelhos 1 ponto

incapaz de descer 0 ponto

F. Capacidade para subir escadas: 3 pontos

sobe normalmente 3 pontos

usa sempre apoio 2 pontos

sobe degrau a degrau com o pé normal à frente 1 ponto

incapaz de subir escadas 0 ponto

G. Capacidade para descer escadas: 3 pontos

desce normalmente 3 pontos

usa sempre o corrimão 2 pontos

desce degrau a degrau com o pé normal à frente 1 ponto

incapaz de descer escadas 0 ponto

H. Habilidade para apoiar-se na ponta dos artelhos: 5 pontos capaz de 10 repetições 5 pontos

capaz de 3 repetições 3 pontos

capaz de 1 repetição 1 ponto

incapaz 0 ponto

I. Capacidade de correr: 5 pontos

ilimitada 5 pontos

limitada 3 pontos

incapaz 0 ponto

J. Amplitude de movimento do tornozelo: 10 pontos

Flexão Dorsal: 40 graus 5 pontos

30 graus 4 pontos

20 graus 3 pontos

10 graus 2 pontos

5 graus 1 ponto

0 grau 0 ponto

Flexão Plantar: 40 graus 5 pontos

30 graus 4 pontos

20 graus 3 pontos

10 graus 2 pontos

5 graus 1 ponto

0 grau 0 ponto

RESULTADOS:

excelente- 80-90 pontos

bom- 70-79 pontos

regular- 60-69 pontos

ruim- menos 60 pontos

Escala de Maryland para o pé

Dor : 45 pontos inexistente, inclusive aos esportes 45 pontos

pequena e sem importância 40 pontos

leve, alterando pouco a função cotidiana ou o trabalho 35 pontos

moderada, alterando a função cotidiana ou trabalho 30 pontos

acentuada, aos mínimos esforços ou atividades cotidianas 10 pontos

incapacidade para a função cotidiana ou o trabalho 5 pontos

Função : 55 pontos

A. Claudicação: 4 pontos

inexistente 4 pontos

mínima 3 pontos

moderada 2 pontos

grave 1 ponto

incapaz de deambular 0 ponto

B. Distância caminhada: 10 pontos ilimitada 10 pontos

limitação mínima 8 pontos

limitação moderada (2-3 quarteirões) 5 pontos

limitação grave (1 quarteirão) 2 pontos

C. Estabilidade: 4 pontos

normal 4 pontos

sensação de fraqueza sem instabilidade 3 pontos

instabilidade ocasional 2 pontos

instabilidade freqüente 1 ponto

uso de órtese 0 ponto

D. Apoio durante a marcha: 4 pontos

nenhum 4 pontos

bengala 3 pontos

muletas 1 ponto

cadeira de rodas 0 ponto

E. Capacidade para subir escadas: 4 pontos

sobe normalmente 4 pontos

sobe somente apoiado no corrimão 3 pontos

sobe com outros artifícios além do corrimão 2 pontos

incapaz para subir 0 ponto

F. Capacidade para caminhar em diferentes tipos de terreno: 4 pontos

qualquer tipo 4 pontos

dificuldade em terrenos irregulares 2 pontos

dificuldade em terrenos regulares 0 ponto

G. Tipo de calçado: 10 pontos

qualquer tipo 10 pontos

alguns calçados 9 pontos

calçados desamarrados ou sem cordões 7 pontos

órteses 5 pontos

calçados abertos 2 pontos

incapaz de usar calçados 0 ponto

H. Aspecto estético: 10 pontos

normal 10 pontos

deformidade leve 8 pontos

deformidade moderada 6 pontos

deformidade grave 0 ponto

I. Amplitude de movimento do retropé: 5 pontos normal 5 pontos

diminuição mínima 4 pontos

diminuição acentuada 2 pontos

rigidez 0 ponto

RESULTADOS :

excelente- 90-100 pontos

bom- 75-89 pontos

regular- 50-74 pontos

ruim- menos 50 pontos

Escala AOFAS para tornozelo e retropé: Dor : 40 pontos

nenhuma 40 pontos

leve, ocasional 30 pontos

moderada, diariamente 20 pontos

grave, sempre presente 0 ponto

Função : 50 pontos

A. Atividade: 10 pontos

sem limitação 10 pontos

limitação recreacional, não usa bengala 7 pontos

limitação recreacional, usa bengala 4 pontos

limitação acentuada , usa andador, muletas, cadeira rodas 0 ponto

B. Distância caminhada: 5 pontos

superior a 6 quarteirões 5 pontos

4-6 quarteirões 4 pontos

1-3 quarteirões 2 pontos

inferior a 1 quarteirão 0 ponto

C. Capacidade para caminhar nas diversas superfícies: 5 pontos

sem dificuldade em qualquer terreno 5 pontos

dificuldade em terrenos irregulares, inclinados e escadas 3 pontos

incapacidade em terrenos irregulares, inclinados e escadas 0 ponto

D. Anormalidade na marcha : 8 pontos

nenhuma ou discreta 8 pontos

moderada e óbvia 4 pontos

grave 0 ponto

E. Amplitude de movimentação sagital (flexo-extensão): 8 pontos normal ou pequena restrição (30 graus ou mais ) 8 pontos

moderada restrição (15 a 29 graus) 4 pontos

acentuada restrição (menor que 15 graus) 0 ponto

F. Amplitute de movimentação do retropé (inversão-eversão): 6 pontos

normal ou pequena restrição ( 75%-100% lado contralateral) 6 pontos

moderada restrição ( 25%-74% lado contralateral) 3 pontos

acentuada restrição ( menor que 25% lado contralateral) 0 ponto

G. Estabilidade do tornozelo-retropé (anteroposterior e varo-valgo): 8 pontos

estável 8 pontos

instável 0 ponto

H. Alinhament : 1 0 pontos

bom, pé plantígrado, bom alinhamento tornoz.-retropé 10 pontos

regular, pé plantígrado, moderado desalinhamento 5 pontos

ruim, pé não plantígrado, acentuado desalinhamento 0 ponto

FIGURAS

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3A

FIGURA 3B

FIGURA 4

FIGURA 5

FIGURA 6

FIGURA 7A

FIGURA 7B

FIGURA 7A

FIGURA 8B

FIGURA 8C

FIGURA 9

FIGURA 10A

FIGURA 10B

FIGURA 11

FIGURA 12A

FIGURA 12B

FIGURA 13

FIGURA 14

FIGURA 15

FIGURA 16A

FIGURA 16b

FIGURA 17

FIGURA 18A

FIGURA 18B

FIGURA 19A

FIGURA 19B

FIGURA 20A

FIGURA 20B

FIGURA 21A

FIGURA 21B

FIGURA 22A

FIGURA 22B

FIGURA 23

FIGURA 24

FIGURA 25

FIGURA 26

FIGURA 27