analise_ cadeias_atm

5/17/2018 Analise_ Cadeias_ATM - slidepdf.com

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Wagner Cesar [email protected]

“Avaliação da Postura Corporal por Cadeias Musculares em IndivíduosPortadores de Distúrbios Internos da Articulação Temporomandibular”*

ResumoAs disfunções temporomandibulares (DTM) compreendem uma série de alterações

funcionais que podem acometer a articulação temporomandibular (ATM), a musculatura mastigatóriaou ambas simultaneamente. Os distúrbios internos da ATM são modalidades específicas de DTM quese manifestam clinicamente por ruídos articulares associados a movimentos mandibularesdesarmônicos ou limitados e, freqüentemente, dor. Sua etiologia e fisiopatologia ainda sãodesconhecidas, mas sugere-se a participação de fatores de postura de cabeça e corporal em sua gênese eperpetuação. Esta pesquisa teve como objetivo verificar possíveis relações entre postura corporalglobal e distúrbios internos da ATM. Participaram 50 indivíduos, sendo 30 com distúrbios da ATM

(grupo teste) e 20 indivíduos saudáveis (grupo controle). Esta amostra foi a mesma utilizada empublicações anteriores, em que foram procuradas possíveis alterações posturais por traçados emfotografias e análises diversas em radiografias laterais de coluna cervical. Realizou-se avaliaçãoclínica, que constou de anamnese e fichas padronizadas para avaliação de características do sistemaestomatognático e; avaliação de postura corporal, realizada por meio de análise por cadeias muscularesa partir de fotografias posturais em várias normas. Verificou-se maior freqüência de ombros elevadosno grupo teste (p=0,04, com índice de concordância de 40%), bem como maior freqüência dealterações na cadeia antero-interna da bacia (p=0,02 e 50% de concordância). Nenhuma outra relaçãoestatisticamente significante foi verificada quando comparado o grupo teste e controle. Em um segundomomento, o grupo teste foi dividido em 3 subgrupos, de acordo com a gravidade da DTM, dada peloÍndice Disfuncional de Helkimo (1974). Nenhuma correlação entre gravidade de DTM e alteraçãopostural estatisticamente significante foi verificada. No entanto, pode-se verificar um tendência do

grupo com mais alto grau de DTM (Di=III) a apresentar projeção anterior de cabeça e ombros.Discussão e conclusões gerais são apresentadas pela análise simultânea deste trabalho em conjunçãocom publicações anteriores que, por diferentes métodos, avaliaram a postura corporal da mesmaamostra de indivíduos.

Introdução

O conceito sistema estomatognático abrange complexo conjunto de estruturas da

cavidade oral e face, interligadas por ampla rede de conexões neurais sensomotoras periféricas

* AutoresWagner Cesar Munhoz: Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Cirurgião-Dentista especialista em Articulação Temporomandibular e Dor Orofacial.Amélia Pasqual Marques: Professora Livre-Docente do Curso de Fisioterapia do Departamento deFisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

mailto:[email protected]





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ao sistema nervoso central (SNC). Tal sistema está relacionado a funções de mastigação,

fonação, deglutição e fonação.

Pode-se conceber a denominação sistema temporomandibular enquanto parte

integrante do sistema estomatognático, compreendida por articulações temporomandibulares(ATM), musculatura mastigatória e ligamentos associados, integrados pela referida

estruturação neural. Sua função envolve o posicionamento, a movimentação e a manutenção

da postura mandibular. A desarmonia de origem morfológica e/ou funcional destas estruturas

músculo-esqueléticas, gera quadros clínicos diversos, que se tem definido genericamente de

disfunções temporomandibulares (DTM).

Apesar de, tradicionalmente, a fisiologia do sistema estomatognático, bem como

sua abordagem terapêutica, terem sido concebidas isoladamente em relação ao sistemagerenciador da postural corporal, existem evidências clínicas e científicas a respeito de

interdependências recíprocas entre ambos. Tais inter-relações se expressariam pela alteração

morfológica ou funcional de estruturas do sistema estomatognático, desencadeadas a partir de

alterações imediatas1-16 (SCHWARZ 1927; THOMPSON & BRODIE, 1942; BRODIE, 1950; COHNE,

1957; ATWOOD, 1959; DOMBRADY, 1966; MURPHY, 1967; YEMM & BERRY, 1969; LUND et al.,

1970; FUNAKOSHI & AMANO, 1973; YEMM, 1975; FUNAKOSHI et al., 1976; MC LEAN et al.,

1973; MOHL, 1976; WYKE, 1979; KRAUS, 1989) ou crônicas17,18 (AYUB et al., 1984; DARLING et

al. (1984)) do posicionamento espacial do corpo, ou vice-versa19-23 (DALY et al., 1987;

TALLGREN et al., 1983; TALLGREN & SOLOW, 1984; SALONEN et al., 1993 apud LEE &

OKESON, 1995; SMITH, 1993).

Sumariamente, a fisiologia envolvida nestas interdependências tem sido

fundamentada por meio de teorias de natureza biomecânica24,25,8 (isto é, de alterações de

tensão-compressão de tecidos de uma região, ocasionadas pela modificação espacial da outra)

(DOMBRADY, 1966; YEMM & BERRY, 1969; YEMM, 1975) e neuromuscular 9,10,12,15 (isto é, a

alteração da atividade eletromiográfica de músculos de uma região, devido a alteraçãoposicional da outra) (LUND et al.,1970; FUNAKOSHI e AMANO 1973; FUNAKOSHI et al., 1976;

WYKE, 1979).

Teorias provenientes de ramos da fisioterapia sugerem que os grupos musculares

responsáveis pela manutenção da postura corporal se organizem e atuem segundo um padrão

conhecido como cadeias musculares26,48 (SOUCHARD, 1985; MARQUES, 2005). Segundo



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este conceito, alterações na postura corpórea de algum segmento seqüencialmente levariam ao

encurtamento ou alongamento de grupos musculares adjacentes, podendo inclusive interferir

na fisiologia da musculatura mastigatória.

Devido a tais evidências de inter-relações funcionais entre postura corporal emandíbula, alguns autores sugeriram que alterações na postura do corpo poderiam estar

intimamente relacionadas a quadros de DTM 27-29 (ROCABADO, 1983; MAKOFSKY, 1989;

GONZALEZ e MANNS, 1996).

Algumas pesquisas relacionaram maior freqüência de alterações na postura

corporal de indivíduos portadores de DTM quando comparados com indivíduos saudáveis30-40

(GELB e BERNSTEIN, 1983; BRAUN, 1991; KRITSINELI e SHIM, 1992; HUGGARE e

RAUSTIA, 1992; BERGBREITER, 1993; LEE e OKESON, 1995; ZONNENBERG e VAN

MAANEN, 1996; FUENTES et al. 1999; NICOLAKIS et al., 1998; MUNHOZ, 2001;

MUNHOZ et al., 2004), enquanto outras não conseguiram demonstrar qualquer relação41,43

(CLARK et al., 1987; DARLOW et al., 1987; HACKNEY, 1993).

Nesta mesma linha de pesquisa, em um estudo recente44 (MUNHOZ, et al, 2005),

analisou a postura corporal de uma amostra de indivíduos com distúrbios internos da ATM,

segundo métodos de traçados métricos em fotografias (método quantitativo de análise),

comparando-a a um grupo de indivíduos com o sistema temporomandibular saudável. Não foi

possível estabelecer diferenças significativas entre a postura corporal dos indivíduos de ambos

os grupos. A mesma amostra de indivíduos foi também analisada em outro estudo 40

(MUNHOZ et al., 2004) por meio de radiografias de coluna cervical, onde se evidenciou

maior freqüência de hiperlordose no grupo com distúrbio interno de ATM do que em

indivíduos saudáveis.

Objetivo

O presente estudo tem como objetivo avaliar a postura corporal pelo método das cadeias

musculares de indivíduos com distúrbio interno de ATM e verificar possíveis relações entre

gravidade da DTM desta amostra e alteração da postura corporal.

Metodologia



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Sujeitos

Participaram do presente estudo 50 indivíduos com idades variando entre 16 e 35

anos, divididos em grupo teste e controle. O grupo teste foi composto por 30 indivíduos

com distúrbio interno de ATM, sendo três do sexo masculino e 27 do sexo feminino,com média de idade 21,7 ± 3,6; e o grupo controle com 20 sujeitos portadores de sistema

temporomandibular com características clínicas de normalidade, sendo seis do sexo

masculino e 14 do sexo feminino, com média de idade 22,9 ± 5,3. Houve homogeneidade

entre os grupos nos aspectos, sexo, idade e etnia (Tabela 1).

TABELA 1 Características biodemográficas dos sujeitos da pesquisa

VariávelControle(N=20)

Teste(N=30)

Teste

SEXOMasculinoFeminino

614

327

Fisher

P=0,13 (ns)

IDADEMédia – desvio padrãoMedianaMin – Máx

22,90 5,321,0

16 – 35

21,70 3,621,0

18 – 32

Teste tP=0,38

(ns)

GRUPO ÉTNICOBrancaAmarela

Negra

145

1

252

3

Qui-quadradoP=0,36

(ns)

ns = não significante estatisticamente.

Os indivíduos do grupo teste foram selecionados aleatoriamente entre os pacientes

em tratamento no ambulatório hospitalar de dor orofacial e ATM e por universitários,

convidados a participar da pesquisa. Todos os indivíduos deste grupo possuíam

sintomatologia compatível com DTM artrogênica, com ou sem componente miogênico

associado.O grupo controle constou unicamente de indivíduos portadores de sistema

temporomandibular completamente saudável, avaliado pelo índice anamnésico e

disfuncional de HELKIMO (1974)45. Somente foram incluídos neste grupo indivíduos que

não possuíssem qualquer história pregressa e atual de DTM.

Detalhamento a respeito dos critérios de seleção desta amostra já foi publicado



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anteriormente39,40,44 (MUNHOZ, 2001; MUNHOZ, et al., 2004; MUNHOZ, et al. 2005).

Todos os indivíduos participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido, e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Bioética do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Procedimento

A avaliação dos indivíduos envolveu dois momentos: avaliação do sistema

estomatognático, mais precisamente, do sistema temporomandibular (ATM, musculatura

mastigatória e ligamentos associados) e da condição oclusal e; avaliação postural global

por fotografias.

Avaliação do sistema estomatognático: O protocolo utilizado incluiu anamnese minuciosa

da história da queixa do paciente; o questionário da Equipe de Dor Orofacial e ATM do

Hospital das Clínicas da FMUSP46 (NASRI, et al., 2000), que padroniza a história da

queixa de dor craniofacial e DTM, bem como alguns aspectos de saúde geral que possam

ter influência sobre a queixa; e os índices anamnético e disfuncional de Helkimo (1974) 45.

A partir dos dados obtidos foi estabelecido um perfil do indivíduo segundo a presença,

quantidade e freqüência de dor craniofacial, condição dentária e oclusal, bem como o grau

de saúde ou doença funcional do sistema temporomandibular. Avaliação fotográfica da postura corporal : a avaliação qualitativa da postura foi elaborada

a partir de fotografias36,47 (ZONNENBERG, VAN MAANEN 1996; WATSON, 1998).

As fotografias para avaliação da postura corporal global foram realizadas em posição

ortostática (com exceção da foto em flexão),em norma frontal, lateral direita e esquerda, bem

como dorsal. Na avaliação da postura lateral de cabeça e pescoço, uma fotografia de

aproximação do perfil lateral35 (LEE & OKESON, 1998). Por fim, obteve-se uma sexta

tomada fotográfica, com o indivíduo em máxima flexão anterior do tronco, almejando tocar aspontas dos pés com as mãos, sem, contudo realizar a flexão dos joelhos (Figura 1). Esta tomada

fotográfica permitiu a visualização da magnitude do ângulo tíbio-társico, cuja alteração indica

encurtamento de músculos da cadeia posterior.

O indivíduo utilizou trajes esportivos, manteve os pés unidos e olhar mirando ao horizonte.

Permaneceu posicionado em um pedestal tipo escada, a uma distância de 2,60m de uma câmera



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fotográfica (Cannon AV-1, utilizando-se lentes de 35-50 mm) que estava posicionada em um

tripé nivelado em relação ao solo à altura da cicatriz umbilical do indivíduo. Foram realizadas

marcações com etiquetas circulares, com 0,5 cm de raio, auto-adesivas em pontos anatômicos

específicos: acrômios, bordos inferiores das escápulas, espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores, maléolos laterais, apófise espinhosa de C7, trocânter maior. A avaliação da

postura lateral de cabeça e pescoço seguiu semelhante procedimento, a uma distância de 1,40 m

entre indivíduo e tripé, o qual foi montado à altura de seu ângulo mandibular.

Figura 1 – Esquema ilustrativo das fotografias utilizadas para avaliação postural por cadeiasmusculares.

As fotografias de cada indivíduo foram reveladas em tamanho 10x15 e posicionadas, de

maneira padronizada, em álbum fotográfico, de forma que, em uma mesma página fosse

possível visualizar-se toda a sua seqüência de seis fotografias (Figura 1).

O exame clínico e processamento das imagens fotográficas seguiram o padrão descrito de

MUNHOZ, 2001; MUNHOZ, et al., 2004; MUNHOZ, et al. 200539,40,44.

A avaliação da postura corporal pelo método de cadeias musculares foi realizada por três

fisioterapeutas com formação específica, os quais registravam em um protocolo ( Anexo 1) todas as

alterações posturais identificadas em cada cadeia muscular do indivíduo48(MARQUES, 2005).

Cada fisioterapeuta realizou individualmente a análise e nenhum deles tinha conhecimento a

respeito da finalidade da pesquisa, nem tampouco a que grupo os indivíduos pertenciam. A



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presença ou ausência da característica foi definida pela concordância do diagnóstico de, ao menos,

dois dos três avaliadores.

Os desvios posturais analisados pelos examinadores foram gerados a partir de encurtamento de

cadeias musculares específicas48

(MARQUES, 2005):1) cadeia respiratória: formada pelos músculos peitoral menor, escalenos, intercostais, diafragma

e esternocleidomastoideo. Quando apresenta encurtamento em um ou mais destes músculos, pode-

se gerar protrusão de ombros, protrusão de cabeça, tórax inspiratório ou aumento de lordose

lombar.

2) cadeia posterior : composta por grande número de grupos musculares da planta do pé, perna,

coxa e coluna vertebral. O encurtamento de alguns destes pode gerar o pé cavo, ângulo tíbio-

társico aberto, joelhos em flexão, joelhos valgos, joelhos varos, lordose lombar aumentada, cifose

torácica, curvas vertebrais retificadas;3) cadeia ântero-interna da bacia: constituída pelo músculo ilíaco, psoas maior, psoas menor,

pectíneo, grácil, adutores magno, curto e longo. O encurtamento nesta cadeia pode levar a lordose

lombar aumentada, flexão de quadril, rotação medial do quadril, adução de quadril, joelhos valgos;

4) cadeia anterior do braço: formada por fibras superiores do trapézio, associadas a grupos

musculares da região do ombro, flexores do braço, antebraço, mão e dos dedos. O encurtamento destes

pode gerar manifestação clínica de ombros elevados, adução dos braços, flexão de cotovelos, pronação

de antebraços, flexão de punhos, flexão de dedos;

5) cadeia do ântero-interna do ombro: composta pelos músculos peitoral maior, coracobraquial esubescapular. O encurtamento nesta cadeia pode gerar adução e/ou rotação medial dos ombros.

Foi também analisado o número total de desvios posturais de cada cadeia muscular, bem como o

número total de desvios em todas as cadeias analisadas simultaneamente.

A fim de verificar se indivíduos portadores de distúrbios internos da ATM, possuiriam

concomitantemente maior quantidade de desvios posturais do que indivíduos portadores de sistema

temporomandibular saudável, todas as comparações foram realizadas entre os grupos teste e

controle.No entanto, para averiguar se a postura corporal apresentaria maior prevalência de desvios com o

agravar-se da DTM, todos os indivíduos do grupo teste foram distribuídos em três subgrupos,

numerados de I a III, respectivamente em relação ao seu índice disfuncional de Helkimo (1974)45:

I – disfunção leve; II – disfunção moderada; III – disfunção grave. Todos os cálculos estatísticos

foram novamente realizados, comparativamente entre estes três subgrupos.



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ANÁLISE ESTATÍSTICA

As análises estatísticas diferiram de acordo com as características específicas das variáveis

em questão49,50 (SIEGEL, 1974; BUSSAB, 1985). Testaram-se inicialmente todas as variáveis a fim

de determinar a homogeneidade das variâncias pelo teste de Levene e a normalidade dos dados

pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Dado que todas as variáveis apresentaram homogeneidade de

variâncias, utilizaram-se somente testes paramétricos. A presença ou ausência de determinado

desvio postural, por serem variáveis qualitativas, tiveram a sua significância verificada pelo teste

de Qui-quadrado e, quando não foi possível aplicá-lo, utilizou-se o teste exato de Fisher.

Estimou-se o índice de concordância entre os avaliadores das fotografias e radiografias por

métodos estatísticos descritos por JUNTURA (1987) 51.

A avaliação estatística concerne ao número de desvios totais e de desvios entre os grupos

teste e controle, seja por cadeia muscular, seja pela avaliação de todas as cadeias simultaneamente,

foi calculado pelo Teste t de Student. Utilizou-se o teste de análise da variância (ANOVA) para

verificação de possíveis diferenças estatísticas nos números de desvios posturais totais entre os

subgrupos derivados do grupo teste. Caso este teste tenha detectado diferenças significativas entre

os subgrupos, utilizou-se o teste de Scheffé para a determinação de quais subgrupos estariam

envolvidos em tais discrepâncias.

Resultados

A quantidade de queixas subjetivas e objetivas de DTM, avaliadas respectivamente pelos

índices anamnésicos e disfuncionais de HELKIMO (1974), está expressa na Tabela 2.

Verifica-se que a totalidade do grupo controle é composta por indivíduos sem queixa

subjetiva, e sem sinais e sintomas clínicos objetivos de DTM (p=0,000), ao passo que, o grupo

teste apresentou variadas quantidades de queixa e manifestação clínica de disfunção. Nota-se

que a metade dos indivíduos deste grupo apresentou índice leve de DTM (Di=I), enquanto orestante dos indivíduos apresentou nível moderado (Di=II) ou grave (Di=III) de disfunção.

Neste grupo, três indivíduos não apresentaram queixa subjetiva de disfunção (Ai=0), mas

possuíam sintomatologia clínica compatível com índice leve de DTM (Di=I).



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TABELA 2 Resultados da aplicação dos índices de Helkimo nos grupos teste e controle

Variável Controlen(%)

Testen (%) Qui-quadrado

Ai

0III

20 (100,0)--

3 (10,0)8 (26,7)

19 (63,3)P = 0,000*

Di0IIIIII

20 (100,0)---

-15 (50,0)9 (30,0)6 (20,0)

P= 0,000*

Deve-se enfatizar que a maior gravidade de disfunção expressa pelo índice de Helkimo é

obtida não somente pelo agravamento do distúrbio interno da ATM, mas também por fatoresmusculares. Dada a não-especificidade do índice disfuncional para distúrbios musculares ou

articulares, em subgrupos com maiores índices disfuncionais, notou-se um progressivo

aumento de músculos sensíveis à palpação (Tabela 3).

TABELA 3 Número de músculos sensíveis à palpação manual nos diversos subgrupos derivadosdo grupo teste

Número de músculos sensíveis àpalpação

Subgrupo I

N (%)

Subgrupo II

N (%)

Subgrupo III

N (%)0 7 (46,6%) 0 (0%) 0 (0%)

1-3 8 (53,3%) 5 (55,5%) 0 (0%)

>3 0 (0%) 4 (44,4%) 6 (100%)

Avaliação entre os grupos teste e controle

As Tabelas de 4 a 8 mostram a concordância e freqüência dos desvios posturais

identificadas pelos três fisioterapeutas.

Após todas as análises qualitativas efetuadas, foi demonstrada somente uma maior

freqüência de ombros elevados nos indivíduos do grupo teste (63,3%) do que em indivíduos

saudáveis (30%), com p=0,04 e concordância de 40% entre os diagnósticos (Tabela 7).



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TABELA 4 Análise por cadeias musculares: concordância entre examinadores e significânciados resultados a partir do diagnóstico dos três examinadores para a cadeia respiratória

TABELA 5 Análise por cadeias musculares: concordância entre examinadores e significânciados resultados a partir do diagnóstico dos três examinadores para a cadeia posterior



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TABELA 6 Análise por cadeias musculares: concordância entre examinadores e significância dosresultados a partir do diagnóstico dos três examinadores para a cadeia ântero-interna da bacia

TABELA 7 Análise por cadeias musculares: concordância entre examinadores e significância dosresultados a partir do diagnóstico dos três examinadores para a cadeia anterior do braço

TABELA 8 Análise por cadeias musculares: concordância entre examinadores e significância dosresultados a partir do diagnóstico dos três examinadores para a cadeia ântero-interna do ombro



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A Tabela 9 mostra o número de desvios posturais observado em cada cadeia, bem como o

de todas as cadeias musculares simultaneamente. Os indivíduos portadores de DTM apresentaram

maior quantidade de desvios na cadeia ântero-interna da bacia, quando comparados com o grupo

de indivíduos saudáveis (p=0,02, índice de concordância=50%). Os indivíduos do grupo teste não

apresentaram maior número de desvios totais do que indivíduos saudáveis, quando analisadas

todas as cadeias musculares simultaneamente.

TABELA 9 Análise da quantidade total dos desvios posturais dos grupos teste e controle,diagnosticados pelos examinadores por meio da análise por cadeias musculares: concordânciaentre examinadores e significância

Avaliação entre os subgrupos derivados do grupo teste

A análise da variação dos desvios posturais entre os indivíduos com diferentes graus de

DTM não demonstrou nenhuma relação estatisticamente significante entre gravidade da DTM e

desvio postural (Tabelas 4 a 9). Apesar de não apresentar significância estatística, o subgrupo com

disfunção grave (Di=III), apresentou uma tendência à maior prevalência de projeção anterior de

cabeça (100%) e ombros (100%) do que os demais subgrupos (60 e 55,6%, respectivamente para

os subgrupos I e II) (Tabela 4).

Não obstante, a constatação de diferenças estatisticamente significantes (p=0,009) na



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elevação de ombros no subgrupo I quando comparado ao subgrupo II ( Tabela 7), não se

estabeleceu uma correlação entre esta menor elevação e a gravidade da DTM. Da mesma forma, o

subgrupo II apresentou menor quantidade de desvios na cadeia respiratória (p=0,04), bem como de

desvios posturais em todas as cadeias simultaneamente (p=0,02), do que o subgrupo I, mas esta

tendência não se estendeu ao subgrupo com DTM grave (Tabela 9).

DISCUSSÃO

O presente estudo teve por objetivo verificar se indivíduos portadores de alterações

ortopédicas da função mandibular, manifestadas objetivamente pela presença de sintomatologia

clínica característica de distúrbios internos de ATM, apresentam concomitantemente maior

presença de desvios posturais por métodos qualitativos de análise. Para tanto, foi selecionada uma

avaliação postural por cadeias musculares48 (MARQUES, 2005).

O fato de se ter restringido a análise das DTM a um grupo que possuísse necessariamente o

componente artrogênico teve por objetivo obter uma condição clínica que expressasse um distúrbio

ortopédico mandibular estabelecido.

Foram excluídos sujeitos portadores de disfunções meramente musculares devido à constatação da

literatura de que as DTM de componente unicamente miogênico ou artrogênico – possivelmente –

devam ser consideradas patologias distintas, dado apresentarem relações com fatores etiológicos e

manifestações clínicas distintas52

(DE LEEUW, 1993 apud DE WIJER, 1998).

Apesar de ainda não totalmente esclarecida, a etiologia dos distúrbios internos da ATM, não

relacionados a macrotraumas regionais, parece estar ligada a microtraumas crônicos de origem

biomecânica e bioquímica em seus tecidos, em grupos de indivíduos susceptíveis. A natureza

precisa de tais agentes ainda está em discussão, mas acredita-se que qualquer alteração ortopédica

regional sobre a ATM poderia potencialmente ser um agente agressivo53 (REHER & HARRIS,

1998).

Muitas teorias sustentam que alterações na postura corporal poderiam interferir no

posicionamento mandibular, ocasionando distúrbios internos da ATM27-29 (ROCABADO, 1983;

MAKOFSKY, 1989; GONZALEZ & MANNS, 1996).

Neste estudo, consideraram-se pacientes portadores de DTM de componente artrogênico

aqueles que apresentaram, durante o exame clínico manual da ATM, ruídos associados a

movimentos mandibulares desarmônicos, ou ainda, limitação de movimentos mandibulares,



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características sugestivas de distúrbios internos da ATM segundo a Academia Americana de Dor

Orofacial54 (MCNEILL, 1993).

A associação entre ruídos articulares e movimentos mandibulares desarmônicos é importante,

uma vez que BRACCO et al.55 (1997, p. 123) afirmam que a presença de cliques articulares, “sem

outros sinais ou sintomas, não pode ser considerada sinal de patologia. Entretanto, indivíduos que

apresentam cliques articulares têm maior possibilidade de desenvolver problemas disfuncionais no

futuro (...) [e] deveriam ser monitorados com particular atenção”.

Apesar de vários autores56-60 (ERIKSSON et al., 1985; GAY & BERTOLAMI, 1987; GAY et al.,

1987; HUTTA et al., 1987, WIDMALM et al., 1996) argumentarem que características de ruídos

diferentes identificariam patologias distintas, no presente estudo não houve a preocupação em se

discernir qualquer entidade particular de distúrbio interno. Isto porque a proposição inicial aqui foi

a de correlacionar a presença de alterações ortopédicas locais da ATM com alterações da postura

corporal estática global, não importando necessariamente a presença de uma certa entidade

patológica específica.

Diferenças posturais entre grupos teste e controle

Em uma publicação anterior, a qual estudou a presente amostra de indivíduos pelo método

de traçados em fotografias, não foi possível demonstrar distinções na postura corporal global entre o

grupo teste e controle44 (MUNHOZ et al, 2005). Tal constatação contrariou muitos trabalhos

clássicos que demonstraram maior grau de alterações posturais quantitativas em indivíduos portadoresde DTM. ZONNENBERG e VAN MAANEN (1996)36, utilizando metodologia de traçados

fotográficos semelhante e encontraram desníveis de altura do plano pélvico dorsal e do pupilar

significativamente maiores em uma população portadora de DTM do que em população de pessoas

saudáveis. FUENTES et al. (1999)37 encontraram desníveis significativamente maiores de altura

dos ombros em estudantes (não-pacientes) que possuíam sensibilidade ou dor na ATM, mas não

encontraram nenhuma relação entre ruído ou sensibilidade à palpação da ATM na população de

pacientes portadores de DTM.

Da mesma forma, a análise dos traçados em radiografias de coluna cervical destes indivíduos 40

(MUNHOZ et al, 2004) também não permitiu estabelecer diferenças significativas entre os grupos

teste e controle.

Por outro lado, a análise qualitativa de tais radiografias por examinadores “cegos”

demonstrou maior freqüência de lordose e hiperlordose em indivíduos do grupo teste, ao mesmo



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tempo em que demonstrou maior freqüência de retificação em indivíduos sem DTM (p=0,03) 40

(MUNHOZ et al, 2004).

No presente estudo, a análise por cadeias musculares realizada a partir das mesmas

fotografias utilizadas em traçados métricos quantitativos do estudo citado acima44 revelou que o grupo

teste apresenta maior prevalência, estatisticamente significante, de ombros elevados ( Tabela 7) e de

quantidade de desvios na cadeia ântero-interna da bacia (Tabela 9) em relação ao controle, bem

como uma tendência a algumas alterações posturais – não estatisticamente significativas – como o

aumento da lordose lombar, flexão do quadril, joelhos valgos, adução do quadril e adução dos

ombros. O grupo controle apresentou tendência de protrusão e rotação medial dos ombros quando

comparado ao grupo teste.

Estes dados contrariam estudos de DARLOW et al. (1987)42 e HACKNEY (1993)43, que não

conseguiram constatar quaisquer alterações posturais qualitativas significativas em indivíduos

portadores de DTM, mas confirmam estudos de NICOLAKIS et al. (2000)61.

Métodos de avaliação qualitativa da postura corporal são de há muito utilizados na

averiguação de discrepâncias em indivíduos portadores de DTM 42,43,61 (DARLOW et al. 1987;

HACKNEY, 1993; NICOLAKIS et al., 2000). No presente estudo, as análises qualitativas de

postura corporal foram realizadas a partir de fotografias padronizadas e utilizando-se

examinadores “cegos”, o que minimiza possíveis problemas metodológicos. Se, por um lado, a

análise postural por fotografias possui limitações em termos de diagnóstico clínico, por outro,torna-a totalmente livre de influências diretas entre indivíduo analisado e examinadores. Há

também vantagens em relação à análise presencial do paciente, uma vez que possibilita avaliar

uniformemente a amostra como um todo, dada a padronização das imagens de análise entre os

diversos indivíduos.

Todas as constatações verificadas entre o grupo teste e controle, nesta e nas publicações

anteriores, quando aliadas, levam à conclusão de que pacientes portadores de distúrbios internos

da ATM apresentam uma tendência a acentuada alteração morfológica (e, por isso, funcional) da

coluna cervical40 (MUNHOZ, et al, 2005), bem como evidentes alterações posturais em ombros

(Tabela 7) e características de oclusão dentária39 (MUNHOZ, 2001), regiões essas anatômica e

funcionalmente próximas ao sistema temporomandibular. No presente estudo, verificou-se também

que o grupo teste apresentou desvios posturais na cadeia ântero-interna da bacia, quando analisada

como um todo (Tabela 9).



16

Todavia, a carência de constatações de alterações posturais em várias partes do corpo não-

adjacentes ao sistema temporomandibular não vem a significar – necessariamente – que tais

regiões não possam estar comprometidas em indivíduos com DTM artrogênica ou mista, mas, de

outra forma, que estas poderiam estar menos relacionadas àquele sistema. Esta baixa relação

poderia tornar mais crítica a análise estatística, requerendo-se uma amostra de indivíduos de larga

dimensão, tal como proposta por FUENTES, et al (1999) 37. Se tal hipótese for verdadeira, dever-

se-ia conceber a possibilidade do distúrbio ortopédico ser de natureza descendente, isto é, iniciado

na parte superior do corpo para então promover alterações em regiões corporais compensatórias

mais caudais.

Os resultados demonstram ainda sensibilidade mais acurada da análise clínica qualitativa em

relação aos traçados (quantitativos) para a captação de tais desarmonias.

A constatação de maior freqüência de desvios posturais em prol do grupo teste está em

concordância com muitos trabalhos que estabelecem correlações entre postura corporal e DTM35-

37,61 (LEE & OKESON, 1995; ZOONEMBERG & VAN MAANEN, 1996; FUENTES et al., 1999;

NICOLAKIS et al., 2000), mas contradizem vários outros41-43 (CLARK et al., 1987; DARLOW et

al., 1987; HACKNEY et al., 1993).

Por outro lado, não se constatou, pela análise por cadeias musculares, que os indivíduos

portadores de distúrbios internos da ATM apresentem maior número total de desvios posturais

globais que indivíduos saudáveis (Tabela 9). Possivelmente, ao invés de apresentarem um padrãopostural globalmente mais alterado, os indivíduos portadores de DTM articular ou mista poderiam

apresentar alterações posturais específicas, concentradas mais relevantemente na região de cabeça,

pescoço, ombros e bacia. Estudos futuros deverão esclarecer a relação de tais desvios posturais na

fisiopatologia do sistema temporomandibular.

Alteração postural: fator etiológico ou decorrência de DTM?

Diferentemente do verificado na relação entre grupo teste e controle, a divisão do grupo

teste em três subgrupos em função do grau de disfunção não demonstrou qualquer desvio postural

estatisticamente significante que correlacionasse gravidade de DTM e alteração postural do corpo

(Tabelas de 4 a 9). Isto pode ser devido, ao menos em parte, à pequena quantidade de indivíduos

presente em cada subgrupo, o que vem a tornar a verificação da correlação gravidade de DTM e



17

alteração postural ainda indefinida.

Por outro lado, apesar de não estatisticamente significantes, o grupo III apresentou

tendências a certas características posturais díspares em relação aos demais ( Tabela 4), tais como

a protrusão de ombros (100% versus 55,6% do grupo II e 60% do grupo I), protrusão de cabeça

(100% versus 55,6% e 60%) e aumento da lordose lombar (83,3% do grupo III versus 66,7% e

60,0%).

Em publicação anterior40 (MUNHOZ et al., 2004), análises clínicas de radiografias laterais de

coluna cervical também evidenciaram certas características díspares do grupo III em relação aos

demais, embora não significantes estatisticamente, como a maior prevalência de hiperlordose (50%

do grupo III versus 11,0% e 7,0%).

Todavia, notam-se que algumas dessas alterações são também muito prevalentes no grupo

controle (Tabela 4): 75% de indivíduos com protrusão de ombros; 75% com anteriorização de

cabeça; 55% com aumento de lordose lombar. Contrariamente, o grupo controle apresentou

freqüência de hiperlordose radiográfica de coluna cervical (10,5%) semelhante àquelas

encontradas em grupos de DTM leve e moderada (Di=I e II), mas díspare em relação ao grupo com

disfunção grave (Di=III).

O número total de desvios posturais qualitativos, no entanto, não se mostrou

significativamente maior nos indivíduos do grupo III ( Tabela 9).

Analisados em conjunto, estes resultados sugerem poder existir uma correlação entre grauacentuado de disfunção temporomandibular e tendência a variações na postura corporal, sendo que

estas, por sua vez, assumiriam um caráter de especificidade já relatado por outros autores 61,33,29

(MANNHEIMER & ROSENTHAL, 1991; HUGGARE & HAUSTIA, 1992; MANNHEIMER, 1994,

GONZALEZ & MANNS, 1996): protrusão de cabeça e ombros, aumento da lordose cervical (em

radiografias cefalométricas laterais) e aumento da lordose lombar. Outrossim, essa tendência a

variações na postura corporal encontrada em indivíduos com índice disfuncional mais grave sugere

que tais variações poderiam ser conseqüências adaptativas e progressivas de um quadro

disfuncional avançado, portanto não sua causa. Os presentes dados revelam que algumas destas

tendências a alterações posturais no subgrupo com maior grau de DTM, como a projeção de

cabeça e ombros, seriam também freqüentes na população em geral (assintomática), enquanto

outras, como a hiperlordose de coluna cervical caracterizariam mais propriamente os indivíduos

com DTM artrogênica mista grave.



18

A DTM poderia gerar alterações posturais em segmentos inferiores do corpo?

A maior freqüência de problemas oclusais 39 (MUNHOZ, 2001), características radiográficas

de hiperlordose de coluna cervical40 (MUNHOZ et al, 2004), além de elevação de ombros (Tabela

7) e maior quantidade de desvios na cadeia antero-interna da bacia verificadas na amostra,

diferenciaram-se marcantemente nos grupos teste e controle. Porém vários desvios posturais

distantes da ATM, como alterações em pés e joelhos não se mostraram díspares entre os mesmos

grupos.Isto poderia ser atribuído a uma relação recíproca mais marcante entre fatores locais ou

regionais e sistema temporomandibular, ao passo que fatores posturais distantes a este, possuiriam

relação progressivamente mais tênue e, por isso, mais predisposta a influências metodológicas de

qualquer investigação científica.

Esta observação está em consonância com MICHELOTTI et al62 (1999, p.525) que em uma

vasta revisão de literatura a respeito de influências posturais sobre a oclusão dentária, enfatizaram

que “embora haja algumas evidências de correlação entre oclusão e postura, esta parece ser limitada

à região craniocervical e tende a desaparecer ao descer em direção craniosacral”. Da mesma forma

que ocorre com a oclusão dentária, as DTM poderiam ser mais facilmente relacionadas a fatores

ortopédicos regionais, como a região cervical ou ombros, do que fatores distantes, como regiões

caudais da postura corporal.

Se assim realmente o for, dever-se-ia considerar que alterações funcionais no sistema

temporomandibular, especialmente aquelas com maior gravidade, poderiam gerar, além dealterações ortopédicas da função mandibular, desvios posturais em regiões adjacentes, como

cabeça, coluna cervical e ombros. Nossos dados sugerem que as regiões de pelve e quadris

estariam também relacionadas a distúrbios do sistema temporomandibular.

Outros estudos deveriam ser elaborados para corroborar com os presentes dados e verificar

se alterações funcionais do sistema temporomandibular poderiam levar a quaisquer outras

alterações posturais clinicamente detectáveis em segmentos corporais mais inferiores.

Considerações gerais a respeito da análise dos indivíduos da amostraPela análise elaborada na presente pesquisa, conjugada com aquelas de publicações anteriores,

aplicadas seqüencialmente em uma mesma amostra de indivíduos, pode-se afirmar que:

1) Distúrbios internos de ATM estão freqüentemente associados a desvios posturais em regiões

de cabeça, coluna cervical, ombros, pelve e quadris. Tais desvios são mais facilmente



19

detectados por métodos de análise qualitativa. A maior concentração de desvios posturais em

regiões adjacentes ao sistema temporomandibular encontradas nestas pesquisas sugere que tais

regiões seriam as mais anatômica e funcionalmente relacionadas a este. Regiões mais caudais

da postura corporal, possivelmente estariam relacionadas secundariamente, de maneira maistênue, a um distúrbio crânio-cervical. Este fato reforça a hipótese de uma disfunção postural

descendente, em direção crânio-caudal. Outros estudos deveriam ser elaborados para

conclusões mais abrangentes a este respeito.

2) A postura corporal não se apresenta aleatoriamente alterada em indivíduos com DTM

artrogênica ou mista, mas tende a assumir um caráter de especificidade, segundo alguns tipos

de alterações características;

3) Existe uma tendência – embora não estatisticamente significante – de algumas destas

alterações posturais serem mais freqüentes em indivíduos com DTM grave, particularmentepela exacerbação do seu componente miogênico. Isto sugere, mas não determina, que a

alteração postural seria decorrente à DTM, mas não a sua causa. Outros estudos, utilizando

subgrupos com variados graus de DTM deveriam ser elaborados para se estabelecer conclusões

mais precisas sobre o agravamento de DTM e postura corporal.

Conclusão

Pela presente pesquisa, a análise por cadeias musculares propiciou a observação de maiorfreqüência de ombros elevados e de quantidade de alterações na cadeia ântero-interna da bacia

em indivíduos portadores de DTM artrogênica e mista. Observou-se também que, entre os

indivíduos avaliados, aqueles com maior gravidade de DTM possuem uma tendência - não

estatisticamente significante - a maior concentração de alguns desvios posturais qualitativos,

principalmente a protrusão de cabeça e de ombros. As características de quantidade e

qualidade da amostra de indivíduos analisada, bem como os métodos de análise postural

utilizados, mostram-se muito críticos no delineamento conclusivo da real relação entre DTM e

postura corporal. Outros estudos envolvendo amostras de maior dimensão e com proporção de

indivíduos com DTM grave deveriam ser elaborados para conclusões mais precisas.



20

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23

ANEXO 1

Protocolo de Avaliação Global Qualitativa (Marques, 2005)

(Observação: o padrão postural observado corresponde ao encurtamento dos músculos das cadeias)1. Aspecto que mais lhe chama a atenção na postura do indivíduo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Cadeia inspiratóriaa) padrão posturalOmbros protraídos, cabeça anteriorizada, tórax inspiratório e aumento da lordose lombarb) avaliação____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________3. Cadeia posterior a) padrão postural.Ângulo tibio-társico aberto , joelhos em flexão, valgo ou varo, curvas vertebraisacentuadas ou retificadas, ângulo coxo-femural aberto.b) avaliação____________________________________________________________________________________________________________________________________4. Cadeia antero-interna da bacia

a) Padrão postural

Aumento da lordose lombar, flexão do quadril, rotação medial e adução do quadril, joelhos valgos.b) avaliação

____________________________________________________________________________________________________________________________________5. Cadeia anterior do braçoa) padrão posturalOmbros elevados, abdução e flexão de ombros, flexão de cotovelos, pronação deantebraços, flexão de punhos e dedos.b) avaliação

____________________________________________________________________________________________________________________________________6. Cadeia antero-interna do ombro a) padrão postural

Adução e rotação medial de ombrob) avaliação

________________________________________________________________

analise_ cadeias_atm

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