1 Trabalho realizado no Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de So Carlos

2 Terapeuta Ocupacional, especialista em terapia da mo e reabilitao do membro superior na UFSCar.

3 Terapeuta Ocupacional, Doutora em Cirurgia Experimental pela Faculdade de Cincias Mdicas da

Universidade Estadual de Campinas UNICAMP 4 Terapeuta Ocupacional, Mestre, Doutorando em Educao Especial e Prof. assistente da UFSCar.

ARTIGO ORIGINAL

ANLISE BIBLIOMTRICA DE INSTRUMENTOS FUNCIONAIS PARA

AVALIAO DO MEMBRO SUPERIOR EM PESQUISAS1

BIBLIOMETRIC ANALYSIS OF FUNCTIONAL INSTRUMENTS FOR THE UPPER

EXTREMITY EVALUATION ON RESEARCHES

Dorien Theodora DAAMEN-DEZOTTI2, Iracema Serrat Vergotti FERRIGNO

3 e Daniel Marinho

Cezar da CRUZ4

RESUMO

Objetivo: analisar a produo cientfica sobre instrumentos de avaliao funcional do membro

superior em adultos e idosos com deficincias fsicas utilizando a abordagem bibliomtrica. As

unidades de anlise foram artigos publicados nas bases PubMed, Web of Science e LILACS,

perodo de 2005-2009. Mtodo: identificar vinte e um instrumentos de avaliao (n=21), dos

quais apenas dez (n=10) apresentam estudos conduzidos no Brasil. Consideraes finais:

verificou-se um predomnio de investigaes em pacientes com Acidente Vascular Enceflico e

o tipo de delineamento de pesquisa mais freqente foi o estudo randomizado; identifica-se a

necessidade de estudos com enfoque na validao dos instrumentos identificados para o

incremento da atividade clnica e de pesquisa, no que se refere avaliao funcional do membro

superior.

DESCRITORES: bibliometria; avaliao da deficincia; extremidade superior.

INTRODUO

Os Membros Superiores (MMSS)

so de grande importncia para a vida dos

seres humanos por estarem intimamente

envolvidos, tanto nas atividades funcionais

quanto nas de carter ocupacional.1,2

por

meio das extremidades superiores que,

desde muito cedo, o ser humano interage e

reconhece o ambiente e o outro. As mos

servem como meio de aprendizagem,

comunicao, expresso e ao no meio

social. So poderosas ferramentas do ser

humano, o que sinaliza para a importncia

desse segmento e representao na

constituio e funo do Sistema Nervoso

Central (SNC). Dois quartos de sua

superfcie so representados pela funo

motora da mo, principalmente do

indicador e polegar.3,4,5

Alm das funes de manuteno,

equilbrio, apoio, defesa e reconhecimento

ttil, os MMSS possuem funes motoras

bastante especficas. Por esses movimentos

estarem associados capacidade de sentir,

possvel alcanar, apreender, manipular,

deslocar objetos no espao, solt-los e atir-

los. Essas habilidades esto presentes em

boa parte das atividades funcionais

desempenhadas pelos seres humanos em

suas ocupaes.

Alguns autores afirmam que na

ocasio de afeces do sistema nervoso,

quer sejam de origem central ou perifrica,

um prejuzo funcional poder ocorrer e, de

certa forma, comprometer o desempenho de

atividades e, conseqentemente, a qualidade

de vida.5,7

Dentro desse escopo de aes,

pode-se considerar desde atividades

bsicas, como as de autocuidado, at

atividades mais complexas como as de

trabalho e lazer, no enfoque da reabilitao.

Quando um trauma ou leso ocorre

especificamente nos MMSS, o impacto

funcional ainda maior, devido grande

representao deste nas atividades dirias.

Em relao s polticas de sade, a

Classificao Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Sade- CIF

prope uma mudana no paradigma da

sade, para se pensar sobre a deficincia, e

sugere que a reabilitao tem por objetivo

capacitar as pessoas com problemas de

sade, propiciando a oportunidade de

estabelecer ao indivduo adequado nvel de

funcionalidade em interao com o

ambiente. Deste modo, a deficincia no

somente conseqncia da doena, mas

tambm determinada pelo ambiente,

percepo da deficincia e disposio de

servios.8,9

Diante da complexidade e da

riqueza de funes e significados que os

MMSS assumem para o ser humano, de se

esperar que o tratamento de alteraes nesse

segmento envolvam avaliaes de funo

criteriosas, a fim de permitir o diagnstico,

prognstico, tratamento e indicadores de

evoluo na reabilitao dos MMSS,

importantes para os profissionais de

fisioterapia e terapia ocupacional. Tais

avaliaes podem ser padronizadas, com

validade e confiabilidade com o propsito

de subsidiar a tomada de decises clnicas.

Portanto, faz-se essencial o conhecimento

sobre os tipos de avaliaes publicadas com

populaes que apresentam traumas em

MMSS.10

Entende-se por validade o grau

pelo qual uma mensurao capaz de medir

o que se prope, ou seja, o grau que o

instrumento, utilizado na mensurao,

capaz de determinar o verdadeiro valor

daquilo que est sendo medido. J

confiabilidade a capacidade do

instrumento utilizado, mensurar o mais

prximo possvel, o valor real do que

avaliado, de maneira constante e

consistente, independente do avaliador e do

nmero de aplicaes. A confiabilidade

requisito fundamental de um instrumento.11

A utilizao de avaliaes

padronizadas confere maior solidez, pois

estas passam por um criterioso processo at

serem construdas, com a meta de conferir

confiabilidade e validade. Diferentemente,

as avaliaes no padronizadas, fceis de

serem construdas e aplicadas, possuem um

determinado nmero de questes reunidas

intuitivamente, que acabam no se

sustentando por muito tempo, so mais

subjetivas e passveis de variaes.7

Logo, os instrumentos

padronizados conferem maior segurana

prtica clnica dos fisioterapeutas e

terapeutas ocupacionais que atuam tanto na

rea clnica e de pesquisa. Pela diversidade

de instrumentos padronizados existentes e

sua utilizao em pesquisas clnicas, se

objetiva identificar os instrumentos de

avaliao funcional de MMSS em adultos e

idosos com disfunes fsicas, identificar

quais os instrumentos mais utilizados e

aqueles com estudos de validao no Brasil.

MTODO

Estudo bibliomtrico das produes

que utilizam instrumentos padronizados e

funcionais para avaliao de MMSS. O

estudo bibliomtrico caracteriza-se por um

estudo quantitativo da produo de

documentos, a partir de indicadores

bibliogrficos.12

1. Amostra e critrio de seleo das pesquisas

Os artigos foram selecionados segundo

os seguintes critrios de incluso:

a) pesquisas realizadas

exclusivamente com adultos e/ou idosos;

b) pesquisas clnicas que utilizaram

na interveno, ou estudaram a

aplicabilidade de instrumentos

padronizados;

c) que apresentavam resumos com

clareza em relao aos objetivos,

metodologia utilizada e resultados obtidos;

d) os artigos pesquisados foram

selecionados nas lnguas portuguesa ou

inglesa (independente do pas onde foi

realizada a pesquisa), tendo por critrios a

amostra com populao tpica (normal) ou

com patologias e o perodo de publicao

entre os anos de 2005 a 2009.

Foram excludos deste estudo

artigos de reviso, estudos de caso,

pesquisas de levantamentos estatsticos

sobre doenas; artigos que no estavam

claros de acordo com o mtodo de

avaliao e/ou que realizaram apenas

avaliaes de componentes (habilidades),

tais como amplitude de movimento, volume

de edema, resistncia, fora e velocidade de

realizao do movimento; artigos que

utilizaram softwares como medida de

avaliao; pesquisas com enfoque em

cirurgia. As investigaes que fizeram uso

apenas de medidas subjetivas como escalas

de espasticidade, dor e auto-relato de

sujeitos, tambm foram descartadas, uma

vez que no so padronizadas.

2. Fontes de coletas de dados A busca dos artigos foi realizada

em trs bases de dados: Pubmed, LILACS e

Web of Science. A escolha por estas bases

deu-se pela sua representatividade na rea

da sade. Foram utilizados descritores,

previamente estabelecidos, atravs de

consulta ao DECs (Descritores em Cincias

da Sade). Os seguintes descritores, em

lngua portuguesa e seus correspondentes

na lngua inglesa, foram considerados:

articulaes dos dedos, mo, mos, fora da mo, fora de pina, extremidade superior, traumatismo da mo, traumatismo dos dedos, avaliao da deficincia, resultado de tratamento, avaliao de processo e resultados (cuidados de sade), testes padronizados, protocolos clnicos e protocolos.

No total, encontrou-se um

universo de 1.842 publicaes, sendo mil

seiscentos e oitenta e sete (n=1687) na

Pubmed, doze (n=12) na LILACS e cento e

setenta e trs (n=173) na Web of Science.

Aps a etapa de seleo dos

artigos de acordo com a duplicidade

encontrada em relao indexao em mais

de uma das bases escolhidas ou artigos fora

dos critrios definidos, previamente,

chegou-se ao nmero de cento e oitenta e

cinco artigos (n=185).

Esses artigos passaram por uma

nova seleo, a qual envolveu a leitura dos

resumos e excluso daqueles que no se

enquadravam de acordo com os critrios

estipulados, chegando-se a amostra final de

trinta e um (n=31) artigos.

3. Tratamento e anlise de dados

Aps a avaliao dos resumos e

seleo dos artigos foi feita a anlise para

classificao e descrio a partir da

estatstica descritiva simples, comum nos

estudos bibliomtricos, de acordo com os

critrios: 1) tipo de peridico, 2) ano de

publicao, 3) instrumentos utilizados, 4)

doenas e tipo de delineamento de pesquisa.

Para a classificao do tipo de delineamento

adotou-se critrios propostos pelo

formulrio de avaliao de pesquisas

quantitativas, disponibilizados pelo grupo:

McMaster University Occupational Therapy Evidence-Based Practice Research

Group.13

RESULTADOS E DISCUSSO

O desenvolvimento da produo

cientfica em determinada rea de

conhecimento pode ser analisado em

relao quantidade de pesquisas, ao longo

dos anos, e a anlise dessa produo

fornece indicadores importantes em relao

ao desenvolvimento das pesquisas na rea.

O Grfico 1, apresenta os resultados da

produo cientfica no perodo dos quatro

ltimos anos.

Grfico 1: Produo cientfica no perodo de 2005-2009

De acordo com o Grfico 1

possvel observar o aumento, ao longo dos

anos, no nmero de artigos com enfoque na

avaliao, utilizando instrumentos

padronizados. Nos ltimos cinco anos o

nmero de publicaes aumentou. Por meio

da descrio em porcentagem possvel

notar que, embora a produo nesse perodo

seja menor no ano de 2008, em relao aos

demais, quando se compara os anos de 2005

e 2009, verifica-se que a produo triplicou

neste ltimo, o que permite afirmar que

houve um ndice crescente de publicaes

ano a ano.

A produo cientfica, em qualquer

rea de conhecimento, deve ser analisada

no somente em relao ao tema

investigado, mas tambm quanto

qualidade da evidncia disponvel. Isso em

parte se relaciona ao tipo de delineamento

adotado. O Grfico 2 apresenta a

classificao dos artigos recuperados,

quanto ao tipo de pesquisa realizada.

Grfico 2: Produo por tipo de delineamento da pesquisa

Quanto ao tipo de delineamento

de pesquisa utilizado, constatou-se uma

diversidade. As pesquisas randomizadas e

do tipo antes e depois se destacam perante

as demais, sendo responsveis por 35,8 %

(n=11) e 25,81% (n=8), respectivamente. O

nmero expressivo de artigos randomizados

mostra-se positivo, pois este tipo de

pesquisa segue criteriosa sistematizao,

caracterizam-se por estudos de cunho

experimentais e, portanto, de significativa

relevncia cientfica, por exemplo, para

predizer os desfechos da reabilitao.

Com o propsito de investigar a

predominncia ou no de uma concentrao

de pesquisas por peridico, buscou-se

conhecer as revistas e a freqncia de

artigos nesses canais formais. A Tabela 1

apresenta a relao de peridicos.

Tabela 1: Freqncia de publicao em peridicos

Revista N %

Neurorehabilitation and neural repair 3 9,68%

American journal of physical medicine & rehabilitation 2 6,45%

Archives of physical medicine and rehabilitation 2 6,45%

Disability and rehabilitation 2 6,45%

Human movement science 2 6,45%

Journal of hand surgery-american volume 2 6,45%

Neurorehabilitation 2 6,45%

Physical therapy 2 6,45%

Stroke 2 6,45%

Arquivos de neuro-psiquiatria 1 3,23%

Clinical neurology and neurosurgery 1 3,23%

European journal of pain 1 3,23%

Journal of neurosurgery 1 3,23%

Journal of orthopaedic trauma 1 3,23%

Journal of rehabilitation medicine 1 3,23%

Journal of trauma-injury infection and critical care 1 3,23%

Lancet neurology 1 3,23%

Neurology 1 3,23%

Plastic and reconstructive surgery 1 3,23%

Restorative neurology and neuroscience 1 3,23%

Topics in stroke rehabilitation 1 3,23%

TOTAL 31 100,00%

Quanto ao predomnio de

publicaes por peridico, possvel

observar que no foi encontrada prevalncia

significativa de publicaes em uma revista

especfica, sendo a mais expressiva a

Neurorehabilitation and Neural Repair,

com apenas trs publicaes, que

correspondem a 9,68% (n=3) do total.

Contudo, importante comentar que o

nmero de publicaes, em peridicos que

abordam temas exclusivamente em

neurologia, notrio. Essa representao

sustentada ao se analisar a freqncia de

enfermidades, dispostos na Tabela 2.

Tabela 2: Doenas investigadas

Enfermidades Publicaes (N) %

Acidente Vascular Enceflico 21 67,74%

Artrodese de punho 2 6,45%

Leso de nevo mediano e ulnar 2 6,45%

Amputaes 1 3,23%

Artrite ps-traumtica 1 3,23%

Fratura de tero distal de rdio 1 3,23%

Neuropatia sensorial 1A 1 3,23%

Sndrome do Tnel de Carpo 1 3,23%

Sndrome dolorosa regional complexa 1 3,23%

TOTAL 31 100,00%

Quanto ao tipo de doena

investigada, identificou-se que o nmero de

publicaes que utilizam instrumentos

padronizados para avaliao de MMSS foi

predominante para a populao com AVE,

correspondendo um total de 67,74% (n=21),

em comparao com as demais patologias.

Isso provavelmente se deve ao fato do AVE

ser uma das doenas cerebrovasculares que

mais geram incapacidades funcionais em

longo prazo e que comprometem a

reabilitao de MMSS. Sendo assim,

esperado que exista um investimento na

produo cientfica que enfoque as

possibilidades de reabilitao a partir de

instrumentos que forneam dados

confiveis sobre a melhora da

funcionalidade.

Por outro lado, o nmero de

publicaes relacionadas a outras reas da

reabilitao fsica foi baixo,

correspondendo um total de 32,26% (n=10).

Se for levado em considerao que, por

exemplo, que a fratura de tero distal e

sndrome do tnel do carpo so doenas

freqentes na ortopedia, era esperado que

existisse maior representatividade de

pesquisas sobre este tema. Porm, o nmero

de artigos das outras reas, quando

somados, no equivale a um tero do total

apresentado pelo de artigos sobre AVE.

O baixo nmero de artigos

encontrados que utilizam avaliaes

padronizadas e funcionais em outras reas,

como a ortopedia, pode indicar que nas

pesquisas para essa e outras reas mdicas,

existe uma nfase na reabilitao de

estruturas e funes corporais, tais como

fora muscular, amplitude de movimento, e

menor enfoque em ganhos funcionais, por

exemplo, nas Atividades de Vida Diria-

AVDs. Acrescenta-se que a prevalncia do

modelo biomdico ainda persiste como um

modelo hegemnico no tratamento dessas

patologias.

essencial ressaltar a importncia

na reabilitao atual quanto a recuperao

funcional do sujeito, como prope o modelo

filosfico da CIF.[14]

A CID-10 um

modelo basicamente etiolgico que enfoca

apenas o diagnstico mdico, portanto um

modelo mdico. O atual paradigma da

sade prope a complementaridade entre a

CID-10 e a CIF, onde a segunda enfoca a

funcionalidade, entendendo-se por

funcionalidade no somente a integridade

de estruturas e funes corporais, mas

tambm a sua inter-relao com o

desempenho de atividades e participao e

os fatores de contexto pessoal e ambiental.14

Quanto aos instrumentos de

avaliao padronizados para MMSS,

utilizados nas pesquisas, encontrou-se um

total de vinte e um (n=21), conforme

apresenta-se na Tabela 3, a seguir:

Tabela 3: Frequncia dos instrumentos no total de publicaes

Instrumentos de medida Publicaes (n) %

1. Fugl-Meyer Assessment 15 22,06%

2. Motor Activity Log 12 17,65%

3. Wolf Motor Function Test 10 14,71%

4. Action Research Arm Test 4 5,88%

5. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire 4 5,88%

6. Jebsen-Taylor test 3 4,41%

7. Michigan Hand Outcomes Questionnaire 3 4,41%

8. Box and Block Test 2 2,94%

9. Functional Independence Measure 2 2,94%

10. Short-Form 36 2 2,94%

11. 9-Hole Peg Test 1 1,47%

12. Arm Motor Ability Test trad 1 1,47%

13. Autonomy Questionnaire 1 1,47%

14. Barthel Index 1 1,47%

15. Chedoke Arm and Hand Activity Inventory 1 1,47%

16. Guy's Neurological Disability Scale val 1 1,47%

17. Hong Kong Version of the Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity

1 1,47%

18. Motor Assessment Scale 1 1,47%

19. Radboud Skills Questionnaire (RASQ) 1 1,47%

20. RAND 36 sade 1 1,47%

21. Stroke impact scale 1 1,47%

Total 68 100,00%

Cabe destacar que houve, dentre

os vinte e um (n=21) instrumentos

utilizados, algumas avaliaes que no

enfocavam diretamente a funo de

membro superior, foram elas: Functional

Independence Measure, Autonomy

Questionnaire, Short-Form 36, Barthel

Index e Guy's Neurological Disability

Scale.

Como as disfunes em MMSS

afetam diretamente a qualidade de vida e o

desempenho de atividades, as publicaes

que utilizavam questionrios validados de

mensurao da qualidade de vida e outras

variveis foram mantidas, pois estes so de

certa forma, um indicador da magnitude

dessas disfunes na vida dos indivduos.

Tambm importante destacar a tendncia

de publicaes que combinam os achados

cientficos sobre estruturas e funes do

corpo, relacionando-os a atividades e

fatores pessoais, ou seja, fatores de

funcionalidade/incapacidade e de contexto,

de acordo com o modelo atual de sade

proposto pela CIF.14

Dos instrumentos de avaliao de

MMSS, os mais freqentemente citados

foram: 1) Fugl-Meyer Assessment (n=15),

2) Motor Activity Log (n=12) e 3) Wolf

Motor Function Test (n=10), que

correspondem respectivamente a

22,06%,17,65% e 14,71% do total de

pesquisas.

A escala Fugl-Meyer, o MAL e o

WMFT so instrumentos amplamente

utilizados para avaliar a funcionalidade dos

MMSS aps a Terapia de Conteno

Induzida (TCI) em pacientes ps-AVE. A

despeito dos trs instrumentos possurem

ndices significativos de validao e

confiabilidade e se mostrarem de grande

expresso como meios de avaliar a

funcionalidade de MMSS, especificamente

o Wolf Motor Function Test no passou por

nenhum processo de validao,

confiabilidade ou adaptao cultural a

realidade brasileira, at o presente

momento.

Dos instrumentos identificados e

que apresentam estudos conduzidos no

Brasil, identificaram-se dez (n=10), so

eles: o Disabilities of the Arm, Shoulder,

and Hand- DASH15

, a Medida de

Independncia Funcional-MIF,16

e o Short-

Form 36-SF-36,17

os quais foram adaptados

a realidade brasileira, salientando-se que o

S-36 um questionrio de qualidade de

vida e a MIF, um instrumento de avaliao

do nvel de independncia nas AVDs, o

Fugl-Meyer Assessment, no qual testou a

confiabilidade,18

o Motor Activity Log, para

traduo e adaptao transcultural,19

o

Action Research Arm Test, para avaliao

do comprometimento motor aps AVE20

, o

Arm Motor Ability Test, para traduo

apenas21

, o Guy's Neurological Disability

Scale, para validao22

, o Motor Assessment

Scale, para confiabilidade, compreenso e

aceitao da verso em portugus,23

e o

Stroke Impact Scale, para validade e

confiabilidade.24

Cabe destacar que embora o

objetivo deste estudo tenha sido o de

conhecer os instrumentos para avaliao de

MMSS atuais utilizados nas pesquisas,

tambm se encontrou outros instrumentos

no especficos para avaliao de MMSS.

Os instrumentos que no enfocavam a

avaliao de MMSS apareceram nas buscas

em funo de terem sido utilizados

conjuntamente com outras medidas de

avaliao de MMSS, o que indica uma

tendncia das pesquisas atuais em ampliar

as relaes entre funcionalidade com

diversos indicadores e variveis, ou ainda

relacion-la ao desempenho de atividades.

Isso tambm justifica e permite

compreender a presena de instrumentos

que avaliam a independncia e autonomia,

como a MIF, o ndice de Barthel e o

Autonomy Questionnaire.

Em suma, os dados obtidos a

partir dessa reviso permitem discutir sobre

a realidade das pesquisas em reabilitao de

MMSS para o contexto brasileiro.

possvel se afirmar que a disponibilidade de

instrumentos funcionais de MMSS,

validados para o Brasil ainda insuficiente,

embora se reconheam estudos de traduo

e de aplicabilidade dos instrumentos

existentes, descritos neste estudo.

CONCLUSO E IMPLICAES

A despeito do aumento da

publicao de artigos de enfoque clnico em

MMSS ter aumentado significativamente

nos ltimos cinco anos, acompanhado da

produo de pesquisas randomizadas, a

utilizao de instrumentos de avaliao no

contexto funcional ainda baixa,

principalmente se comparada utilizao

de avaliaes de estruturas e funes

corporais, no consideradas neste estudo.

Por fim, cabe enfatizar que a

escassez de instrumentos validados e/ou

com adaptao transcultural, neste caso, de

avaliao de MMSS, implica em baixa

produo cientfica ou reflete na qualidade

das pesquisas conduzidas no pas. Dessa

forma, as pesquisas clnicas sobre MMSS,

que utilizem instrumentos padronizados

para avaliao necessitam desses processos

a fim de permitir comparaes que sejam

fidedignas e dialoguem com as pesquisas

internacionais.

SUMMARY

BIBLIOMETRIC ANALYSIS OF FUNCTIONAL INSTRUMENTS FOR THE UPPER

EXTREMITY EVALUATION ON RESEARCHES

Dorien Theodora DAAMEN -DEZOTTI, Iracema Serrat Vergotti FERRIGNO and Daniel

Marinho Cezar da CRUZ

Objective: aimed to analyze the scientific production about functional evaluation instruments

for the upper limb adults and elderly people with physical disfunction using the bibliometrics

approach. Method: analyze unit were articles published in the data bases: PubMed, Web of

Science and LILACS, in the period from 2005 to 2009. Results: the investigation identified

twenty one instruments of evaluation (n=21), of which only ten (n=10) have conducted studies

in Brazil. Was verified that most of all investigations were developed with the population with

Stroke and the kind of research more often was the randomized studies. Conclusion: was

identified the need of studies with the focus on validation of the instruments identified to

improve the activities of clinicians and researchers, related with the functional evaluation of

upper limb.

KEY WORDS: bibliometrics; disability evaluation; upper extremity.

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Endereo para correspondncia:

Prof. Daniel Marinho Cezar da Cruz

Universidade Federal de So Carlos/Departamento de Terapia Ocupacional.

Via Washington Lus Km 235- Caixa Postal 676, CEP. 13560-905, So Carlos-SP.

Telefones: 011-85833356, 016-3351-8643.

cruzdmc@gmail.com, danielcruz@ufscar.br

Recebido em 14.02.2011 Aprovado em 19.10.2011