analgesia preempitiva em odontologia

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 9

Ricardo Jos de Holanda VasconcellosHcio Henrique Arajo de Morais

ANALGESIA PREEMPTIVAEM ODONTOLOGIA

INTRODUODe acordo com a Associao Internacional para o Estudo da Dor, a dor uma experinciasensorial e emocional desagradvel, associada a um dano tecidual real ou potencial,quando apresenta uma conotao desagradvel e subjetiva em sua interpretao.1,2 O papelda dor fornecer informaes sobre a intensidade, a localizao e a dinmica dos estmulosque ameaam a integridade dos tecidos.3

Os pacientes comumente relacionam o procedimento odontolgico com a dor, tornando-semais resistentes ao tratamento ou mesmo evitando-os. Alguns casos de resistncia ao trata-mento odontolgico se devem a uma experincia prvia frustrada no manejo da dor.4

A dor ps-operatria j foi negligenciada, e seu controle feito de maneira inadequada, mes-mo com o conhecimento de que uma analgesia eficiente pode reduzir as complicaes ps-operatrias e diminuir o tempo de recuperao do paciente.

Um dos meios para se conseguir uma analgesia ps-operatria eficiente a analgesiapreemptiva, que tem como objetivo prevenir a hiperexcitabilidade reflexa que ocorrena medula espinhal,5 em resposta aos estmulos dos nociceptores perifricos. umrecurso cuja eficincia est na reduo da dor aguda, desencadeada por estmulosnocivos anunciados, e que protege o paciente do trauma da cirurgia e de outrosestmulos transoperatrios indesejados.6

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10 ANALGESIA PREEMPTIVA EM ODONTOLOGIA

A analgesia preemptiva tem como princpio bsico a administrao de analgsicos antesdo incio de estmulos dolorosos, de forma a diminuir ou prevenir a dor ps-operatria,assim como reduzir a dose analgsica requerida no perodo ps-operatrio, quando compa-rada com a dose usada isoladamente, aps a ocorrncia do estmulo doloroso. Trs classesde frmacos analgsicos vm sendo usadas com esse intuito, de forma isolada ou com-binados entre si: 7

anestsicos locais; antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs); opiides.

Os antiinflamatrios, quando utilizados antes das cirurgias bucais, tambm permitem atenu-ar ou prevenir o desenvolvimento da sensibilizao central induzida pelo trauma cirrgico.8,9

Em Odontologia, as cirurgias para terceiros molares so sem dvida as que mais utilizamanalgesia preemptiva. A cirurgia para remoo de terceiros molares causa inflamao severa,observando-se o sintoma de dor com certa freqncia no ps-operatrio, alm de sintomasde trismo e de edema. A dor ps-operatria surge com grande intensidade nas primeiras12 horas e chega ao pico em 3 -5 horas aps o trmino da cirurgia.8

A inflamao tem papel fundamental na reparao tecidual, desde que esse processo cami-nhe para uma resoluo, e no para um processo crnico que possa causar a destruioprogressiva. A indicao de frmacos antiflogsticos se faz necessria toda vez que asmanifestaes inflamatrias superam o benefcio do reparo tecidual. No entanto, sendo ainflamao um processo intrnseco de defesa e reparo tecidual, a terapia medicamentosa nopode visar sua total eliminao.10 O conhecimento desse princpio deve nortear o uso raci-onal dos frmacos que auxiliam no controle da dor e da inflamao.

A diminuio da dor ps-operatria motivo de preocupao constante para os profissionaisque praticam a especialidade cirrgica, ou que esperam, de alguma forma, a presena da doraps as suas intervenes. Uma vez que a dor ps-operatria um evento previsvel emcirurgias bucais, deve-se considerar a administrao prvia de frmacos antiinflamatrios.Esses medicamentos atuam minimizando o desconforto e a dor ps-operatria quando em-pregados com a finalidade de analgesia preemptiva.8,9

A tcnica da analgesia preemptiva foi inicialmente formulada por Crile, em 1913, baseadaem observaes clnicas. O autor defendeu o uso de bloqueios regionais em adio anestesiageral para prevenir a nocicepo transoperatria e a cicatrizao dolorosa.

A analgesia preemptiva j utilizada na rea mdica para a preveno da dor em umagrande variedade de cirurgias: tonsilectomias, hrnias inguinais, cirurgias ortopdicas,colecistectomias, entre outras.11



A importncia da analgesia preemptiva indiscutvel. Prevenir o desenvolvimento desensibilizao central melhor do que tratar a dor j instalada, no s pelos aspectos psico-lgicos envolvidos na percepo da dor pelo paciente, bem como pelos mecanismosfarmacolgicos atrelados a esse processo.

Qual o cirurgio que no gostaria de livrar o paciente da dor ps-operatria? A idia de que possvel evitar a sensibilizao central com uma nica dose de um frmaco mesmo sedu-tora e levou construo deste captulo.

OBJETIVOSAo final deste captulo, espera-se que o leitor possa: reconhecer a fisiopatologia da dor; compreender os princpios que regem a analgesia preemptiva; administrar os frmacos indicados analgesia preemptiva em Odontologia.

ESQUEMA CONCEITUAL

Mecanismo de sensibilizao central

Anestsicos locais

Fisiopatologia da dor

Controle da dor com analgesiapreemptiva

Concluso

Supresso da dor

Opiides

Antiinflamatrios no-esteroidais

Dor ps-operatria versus analgesia preemptiva



FISIOPATOLOGIA DA DORA dor pode ser classificada em aguda ou crnica. Dor aguda aquela que tem funo dealerta, enquanto a dor crnica no tem funo e gera maior estresse mental e fsico. Levan-do-se em conta os mecanismos de ao da dor, esta pode ser classificada em: nociceptiva, causada pela ativao dos nociceptores; neuroptica, que se origina de leses das fibras nervosas.

A dor tambm pode ser classificada em dor rpida e dor lenta. A dor rpida sentida cercade 0,1 segundo depois da aplicao do estmulo doloroso e provocada por estmulos mec-nicos e trmicos. A dor lenta comea aps um segundo ou mais, aumenta lentamente epode ser provocada por estmulos mecnicos, trmicos e qumicos.7

Algumas substncias tm papel no desencadeamento da dor, entre elas, bradicinina, serotonina,histamina, ons potssio, cidos, acetilcolina e enzimas proteolticas. As prostaglandinas e a subs-tncia P acentuam a sensibilidade das terminaes nervosas, mas no causam excitao direta.

Os rgos da dor so as terminaes nervosas livres, encontradas na grandetotalidade dos tecidos corpreos. Os impulsos dolorosos so transmitidos para oSistema Nervoso Central (SNC) por dois conjuntos de fibras. O primeiro sistemanociceptivo o da dor rpida e aguda, que transmite as informaes dos nervosperifricos para a medula espinhal por meio das fibras A delta mielinizadas. O outroconjunto, o da dor lenta e crnica, formado por fibras C no-mielinizadas, situadasno segmento lateral das razes dorsais.

Ao entrarem na medula espinhal, os sinais dolorosos podem tomar duas vias para o cre-bro: os feixes neo-espinotalmico (que termina no tronco cerebral e no tlamo) epaleoespinotalmico (que termina em reas do tronco cerebral).

A ativao das terminaes nervosas pode ocorrer de trs formas diferentes: por estmulo por substncias alggenas; por liberao retrgrada de neutransmissores pelas prprias fibras nervosas; por influncias noradrenrgicas.

Substncias alggenas, como bradicinina, acetilcolina, prostaglandinas, histaminas,serotoninas, leucotrienos, substncia P, entre outras, diminuem o limiar de excitao dosnociceptores nos locais em que so liberadas. Calcitonina, neurocinina A e B e substncia Pso liberadas em situaes patolgicas por terminaes nervosas e contribuem para asensibilizao de nociceptores por meio da liberao de mediadores qumicos. A norepinefrina,por sua vez, quando liberada pelo sistema nervoso simptico, altera a vasoatividade local etambm contribui para a sensibilizao dos nociceptores.

Os mediadores da inflamao tambm esto associados ao aumento da sensibilidade dosreceptores da dor.1



MECANISMO DE SENSIBILIZAO CENTRAL

D-se o nome de plasticidade neuronal ao conjunto de mudanas estruturais efuncionais que o SNC apresenta para se adaptar ao meio. A transmisso de estmulosnocivos da periferia at os centros cerebrais no um processo passivo. Os circuitosmedulares tm a capacidade de alterar o estmulo e a resposta dolorosa. Pequenosestmulos podem desencadear respostas exageradas (alodinia), dor com estmulossupraliminares (hiperagelsia) e aparecimento de dor espontnea.

A inciso cirrgica e outros procedimentos lgicos transoperatrios podem induzir mudan-as na conduo neural e contribuir para uma dor ps-operatria mais prolongada e intensa.Com o bloqueio das vias sensitivas pelo uso de anestsicos locais, por exemplo, obtm-se areduo da dor ps-operatria com a diminuio da necessidade de uso de analgsicos nesseperodo.

A sensibilizao central, por sua vez, de difcil controle aps sua ocorrncia e torna maisdifcil o controle da dor. Se houver o bloqueio da conduo nervosa aferente antes do acon-tecimento do estmulo lgico, no haver sensibilizao central. Dessa forma, a analgesiapreemptiva deve prevenir o estabelecimento do estmulo causado pelo trauma e pela infla-mao e cobrir o perodo que se estende da cirurgia ao ps-operatrio inicial.

SUPRESSO DA DOR

O crebro humano tem a capacidade de suprimir a entrada de sinais dolorosos no sistemanervoso, ativando um sistema de controle da dor chamado de Sistema de Analgesia.9 Essesistema pode atuar por meio do efeito placebo, de estmulos dolorosos (por exemplo,acupuntura), de frmacos opiides e de estimulao eltrica cerebral.

1. Considerando a fisiopatologia da dor, qual a diferena entre dor aguda e rpida e dorcrnica e lenta?



2. Como se originam a dor nociceptiva e a dor neuroptica?

3. Em relao ao mecanismo de sensibilizao central, qual o objetivo da analgesiapreemptiva?

CONTROLE DA DOR COM ANALGESIA PREEMPTIVAA dor ps-operatria no tem um propsito que possa ser chamado de til. Pode causar altera-es nas funes pulmonar, circulatria, gastrintestinal e muscular esqueltica. Atelectasia poderesultar da resistncia do paciente em respirar de forma mais profunda, devido dor existente.6

Hormnios do estresse, como as catecolaminas, podem ser liberados pela presena da dor,ocasionando vasoconstrio, hipertenso e sangramento ps-operatrio.

A preveno da dor ps-operatria importante por razes outras alm da dor propriamentedita. O controle eficaz da dor pode melhorar a evoluo final de grandes intervenes cirr-gicas.6,7

A analgesia preemptiva envolve aes que podem ocorrer em diferentes stios ao longo daconduo do estmulo doloroso. Pode ser feita de formas diversas e com diferentes recursos,tais como:6,10

infiltrao de anestsicos locais; bloqueio de nervos; bloqueio peridural ou subaracnideo; analgsicos endovenosos; frmacos antiinflamatrios.



Em Odontologia, o uso de frmacos por via oral a forma de analgesia preferida, comexceo dos pacientes submetidos a cirurgias em nvel hospitalar, que tambm recebem aprescrio de uso de medicao endovenosa.

O uso de anestsicos locais faz parte da rotina ambulatorial em cirurgia oral pela prprianecessidade inerente nesse tipo de abordagem. O procedimento igualmente faz parte do diaa dia dos cirurgies bucomaxilofaciais que tratam de seus pacientes sob anestesia geral , queinfiltram anestsicos nos stios abordados, e que buscam a analgesia preemptiva, alm davasoconstrio necessria para um bom ato cirrgico.12

ANESTSICOS LOCAIS

Os anestsicos locais so frmacos que, em contato com o nervo, bloqueiam a gerao econduo de impulsos nessa rea de modo reversvel.13 Eles podem ser utilizados antes doestmulo do ato cirrgico, com infiltrao no local da ferida cirrgica, ou por meio de blo-queio regional do(s) nervo(s).

O uso de anestsico local por bloqueio regional provou, no ps-operatrio, ter a capacidadede reduzir o impulso nociceptivo e a neuroplasticidade central causada pela inciso e pelainflamao ps-cirrgica.14

A infiltrao de anestsico local no stio da inciso cirrgica (antes da realizaoda inciso), quando comparada com a infiltrao no final do ato cirrgico, mostrou-se eficiente em aumentar o tempo para a solicitao de analgsicos no perodo ps-operatrio. Esse efeito analgsico pode ser causado pela reduo dahiperexcitabilidade central. Outra explicao pode ser a diminuio da hiperalgesiaprimria, resultante da ao antiinflamatria dos anestsicos locais.

OPIIDES

O uso de opiides tem-se mostrado efetivo no controle da dor ps-operatria. Os opiidesapresentam ao comprovada sobre os receptores opiides (mu, kappa, sigma, delta e psilon),e inibem a transmisso da dor na medula espinhal, estimulam o sistema inibitrio descen-dente e aumentam a tolerncia dor em reas corticais.15 Isso se traduz em uma alterao napercepo inicial da dor e na sua resposta emocional. Os opiides no modificam, entretan-to, os fenmenos reflexos associados dor, como o espasmo muscular.16,17

A morfina o opiide mais amplamente usado no tratamento da dor ps-operatria.A meperidina um opiide com cerca de um oitavo da potncia da morfina,enquanto o fentanil, opiide sinttico, tem potncia cerca de 80 a 100 vezes maiordo que a morfina.



Alguns efeitos adversos dos opiides devem ser lembrados quando a escolhapor esse grupo for feita. Depresso respiratria, nusea e sedao podem surgircomo efeitos indesejados quando doses maiores so administradas. Dependnciaqumica de opiides pode ser praticamente descartada em Odontologia, j que oseu uso se d em curtos intervalos de tempo.

Pozos-Guillen e colaboradores, em recente ensaio clnico randomizado, duplo-cego, demons-traram que o tramadol 100mg, intramuscular (IM), administrado de forma preemptiva empacientes submetidos cirurgia para remoo de terceiros molares, possibilitou o menor usode analgsicos no ps-operatrio, quando comparado com o grupo que utilizou o tramadol100mg, IM, imediatamente aps a cirurgia. Os autores sugerem que o tramadol seja utiliza-do de forma preemptiva como forma de se evitar a dor aguda ps-operatria em remoo deterceiros molares.18

ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTEROIDAIS

A capacidade que as prostaglandinas tm de sensibilizar os nociceptores est comprovada.A cicloxigenase (COX), por sua vez, uma enzima que favorece a transformao do cidoaracdnico em prostaglandina. Assim, substncias que tm a capacidade de diminuir a aoda COX diminuem a produo de prostaglandinas, o que resulta em diminuio do estadolgico.16

A durao da sensibilidade provocada pelas prostaglandinas das fibras sensoriaisaferentes limita a eficcia e a rapidez de ao dos antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs). Esses analgsicos previnem o desenvolvimento da hiperalgesiae no devem ser administrados apenas quando o paciente estiver sentindo dor, masem intervalos regulares, de forma que se mantenha o nvel srico.

Os AINEs atuam pela inibio da biossntese das prostaglandinas e bloqueiam a ao dasprostaglandinas sintetases (cicloxigenases), complexo enzimtico que gera as prostaglandinasa partir do cido aracdnico. Por essa razo, possuem ao antilgica que previne asensibilizao dos nociceptores, e ao antiinflamatria, j que as prostaglandinas tm parti-cipao na vasodilatao e no aumento da permeabilidade vascular. As propriedades analg-sicas e antiinflamatrias dos AINEs so a chave para o manejo farmacolgico da dor e dainflamao ps-operatria.19



Os AINEs convencionais, que inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2, exercempotente atividade antiinflamatria e analgsica. No entanto, eles podem provocarreaes adversas importantes, sobretudo no trato gastrintestinal, tais como gastritese lceras, o que representa a maior limitao na sua prescrio, especialmente parapacientes que fazem uso prolongado desses frmacos.20

Buscou-se, ento, o antiinflamatrio ideal, que tivesse 100% de efetividade sobre a COX-2 enenhuma ao sobre a COX-1. Para tanto, uma nova classe de antiinflamatrios no-esteroidais, os AINEs COX-2 seletivos (COXIBs), foi desenvolvida e aprovada pela Food andDrug Administration (FDA), com o objetivo de promover o alvio da dor e reduzir significativa-mente os efeitos gastrintestinais adversos dos AINEs convencionais. Os novos frmacos re-presentam um grande avano, devido aos menores efeitos colaterais e conseqente redu-o de at 50% na incidncia de distrbios no trato gastrintestinal.

O parecoxib, primeiro inibidor seletivo da COX-2 injetvel, mostrou efeito analgsico supe-rior ao de 4mg de morfina e semelhante ao de 30mg de cetorolaco aps extrao de terceiromolar com resseco ssea.

O cetorolaco um potente analgsico, com grande atividade antiinflamatria. Ensaios con-trolados com 30mg de cetorolaco demonstraram eficcia analgsica equivalente a 10mg demorfina, apresentando como vantagem a ausncia de depresso respiratria.

O cetoprofeno tambm demonstrou bons resultados quando utilizado antes de incisescirrgicas. Quando administrado uma hora antes da cirurgia, mostrou ser capaz de modificaro processo de nocicepo no perodo perioperatrio, atravs da analgesia preemptiva.

Parece pouco provvel, entretanto, que esse novo grupo de frmacos desenvolvidos, os COXIBs,possa impedir a hiperexcitabilidade neuronal. Sua utilizao no perodo pr-operatrio pare-ce se sustentar na diminuio que os COXIBs causam no efeito das prostaglandinas nas reasde dano tecidual e, no perodo ps-operatrio, na sua contribuio para uma melhor analgesia.

DOR PS-OPERATRIA VERSUS ANALGESIA PREEMPTIVA

A dor ps-operatria um fenmeno subjetivo, por isso no possvel avali-la de formaobjetiva. Em adio, h o fator gerado pela individualidade da sintomatologia lgica, quevaria, no de indivduo para indivduo, mas no mesmo indivduo, dependendo de suas condi-es emocionais em cada momento.



A escala visual analgica (EVA) um recurso largamente utilizado para avaliaodo nvel da dor. Essa escala utilizada no formato de uma rgua, apresentada aoindivduo com os nmeros de zero (sem dor) a dez (dor insuportvel). Solicita-se queo paciente assinale a intensidade de sua dor. Essa escala permite ao doente descreverde forma mais objetiva o desconforto, e a evoluo do tratamento da dor tambmpode ser avaliada com o seu uso .

A dor ps-operatria quase sempre proporcional ao grau de estimulao das terminaesnervosas livres do local, ou seja, quanto maior for o grau de trauma tecidual, maior ser aintensidade da dor no perodo ps-operatrio. Some-se a isso o tipo e a durao da cirurgia,a extenso e a natureza da leso tecidual, a atividade farmacolgica do agente escolhido e aanalgesia adicional intra e ps-operatria.

Alguns estudos tm demonstrado que a administrao de antiinflamatrios previamente cirurgia de terceiros molares de grande valia.

4. Em Odontologia, quais recursos e/ou frmacos podem ser utilizados para analgesiapreemptiva?

5. Qual o benefcio do uso de anestsico local antes do estmulo do ato cirrgico?



6. Sobre os opiides, assinale a alternativa correta:

A) Em Odontologia, o seu uso deve ser desestimulado pelo risco de dependncia qumi-ca, mesmo quando utilizados em pequenas doses.

B) Tm ao sobre o sistema lmbico, alterando a resposta emocional dor.C) Depresso respiratria pode acometer pacientes que usam pequenas doses de

opiides.D) Morfina, codena, tramadol e acetominofeno so exemplos de opiides.

Resposta no final do captulo

7. A ao dos antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs) pode ser explicada por sua interven-o direta em:

A) COX- 1.B) COX- 2.C) COX-1 e COX-2.D) Prostaglandinas.


8. Quais as indicaes para uso de AINEs em analgesia preemptiva odontolgica?

9. Paciente T.G.S., 23 anos, sexo masculino, apresentando incluso Classe 2C de Pell eGregory, necessita fazer a remoo do dente 38 devido a mltiplos episdios depericoronarite. Considerando que este paciente se encontra fora do quadro agudo e queest desacompanhado e pretende retornar sua casa dirigindo seu automvel, qualseria a melhor opo medicamentosa preemptiva?




CONCLUSOTrabalhos experimentais, publicados em 1992 e 1993, sobre a sensibilizao perifrica, asensibilizao central e a analgesia preemptiva criaram grande expectativa para a aplicaoclnica desses conceitos no controle da dor ps-operatria. Prevenir o desenvolvimento desensibilizao central seria melhor do que tratar a dor estabelecida, e esse o princpio deanalgesia preemptiva. Alm do tratamento, novos frmacos com ao especfica sobre asensibilizao central poderiam ser disponibilizados.

Diversos estudos clnicos foram realizados buscando comprovar a eficcia da analgesiapreemptiva na clnica e exibiram resultados controversos. Em uma primeira fase, os estudosno possuam o desenho apropriado, e muitos concluram sobre a existncia da analgesiapreemptiva comparando administrar analgsico antes do estmulo nocivo com no adminis-trar analgsico. Parece evidente que administrar analgsico sempre melhor que noadministr-lo. A verdadeira questo comparar a administrao de analgsico antes e de-pois do estmulo nocivo, e comprovar que sua administrao prvia melhora a evoluo dador ps-operatria, seja em intensidade, seja em durao.

O uso clnico da analgesia preemptiva foi relatado pela primeira vez em 1998. Infelizmen-te, alguns relatos apresentaram problemas em suas interpretaes quanto eficincia daanalgesia preemptiva.

Embora a eficcia da analgesia preemptiva no esteja definitivamente provada, h evidnciasexperimentais em animais e resultados clnicos em humanos que justificam seu uso continu-ado e rotineiro .

importante considerar que o questionamento sobre a ttica de analgesia preemptiva noameaa, de nenhuma maneira, a importncia de tratar e controlar a dor ps-operatria e deatuar antes que o paciente sinta dor. Entretanto, essas medidas no podem ser denomina-das, indiscriminadamente, de analgesia preemptiva.

A preveno da dor ps-operatria se baseia em dois fenmenos: o bloqueio eficaz de estmulos dolorosos gerados durante a cirurgia e durante o

ps-operatrio imediato; o tratamento antinociceptivo iniciado antes da cirurgia mais eficaz no alvio da

dor ps-operatria do que o tratamento durante a recuperao anestsica.



RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOSAtividade 6Resposta: B

Atividade 7Resposta: C

Atividade 9Resposta: J que o paciente pretende dirigir seu veculo, importante que no se faa uso deopiides, devido possibilidade de diminuio dos reflexos motores. Uma boa alternativaseria receitar dipirona e rofecoxib. A posologia dever estar de acordo com o peso do pacien-te e com o trauma esperado durante a cirurgia.

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