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ANA MARCIA MIEKO YAMAOKA OSHIMA
BARREIRAS CERVICAIS NO CLAREAMENTO INTERNO: REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Londrina
2014
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ANA MARCIA MIEKO YAMAOKA OSHIMA
BARREIRAS CERVICAIS NO CLAREAMENTO INTERNO: REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de cirurgiã dentista. Orientadora: Professora Dra. Sueli de Almeida Cardoso
Londrina 2014
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ANA MARCIA MIEKO YAMAOKA OSHIMA
BARREIRAS CERVICAIS NO CLAREAMENTO INTERNO: REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de cirurgiã dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Sueli de Almeida
Cardoso Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Profa. Dra. Adriana de Oliveira Silva
Componente da Banca Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, 14 de Novembro de 2014.
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Dedico este trabalho a meus filhos,
que foram privados de centenas de
horas de amor e carinho, mas que em
troca ganharam uma mãe graduada,
feliz e realizada.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus que me acompanhou neste percurso e nas horas
de angústia e dificuldade me carregou em seus braços aliviando e compartilhando
meu desespero.
Agradeço ao meu marido que aceitou a maior parte da carga nessa
luta, e sem ele eu jamais conseguiria terminar essa jornada
Agradeço ao Kevin, que discute, briga, desobedece, mas que está
sempre pedindo abraços e beijos. Ele não sabe, mas esse afeto me deu o
combustível necessário para enfrentar o dia a dia desses cinco anos de vida corrida.
Agradeço à Sabrina que é a alegria de meus olhos. Minha
transformação em profissional da saúde se reflete em sua transformação em
adolescente.
Agradeço aos meus pais que apesar dos poucos recursos, me
proporcionaram a educação fundamental para discernir o correto do incorreto, o bom
do ruim, o honesto do desonesto, ou seja, as bases para o ser humano que sou
hoje.
Agradeço aos meus sogros que foram tão importantes no apoio do
meu núcleo familiar nas horas de necessidade, e lamento que nessa caminhada
meu sogro não tenha conseguido chegar até o final. Saudades.
Agradeço aos meus tios e tias que são tantos, mas que me
incentivaram sempre, a cada encontro familiar, com palavras de carinho, força, e um
sempre “Vai passar rápido, você não vai nem ver!”. Sábias palavras.
Agradeço ao meu orientador não só pela constante orientação neste
trabalho, mas sobretudo pela sua amizade.
Agradeço a todos os professores que fizeram parte deste
aprendizado tão complexo e amplo que é a Odontologia.
E aos colegas que seguiram comigo neste percurso, alguns mais
perto do que outros, mas igualmente importantes.
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Fossem meus os tecidos bordados dos céus,ornamentados com luz dourada e prateada, os tecidos azuis e pálidos e escuros da noite, da luz e da meia luz, os estenderia sob teus pés: mas eu, sendo pobre, tenho apenas meus sonhos. Eu estendi meus sonhos sob os teus pés; caminhe suavemente pois estarás caminhando sobre meus sonhos. W.B. Yeats (1865-1939) “He wishes for the Cloths of Heaven
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YAMAOKA OSHIMA, Ana Marcia Mieko .Barreiras cervicais no clareamento interno: Revisão de literatura e relato de caso. 2014. 34 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014.
RESUMO
Devido à valorização da estética do sorriso, o clareamento dental tornou-se uma das formas mais populares de tratamento odontológico. O clareamento interno, também conhecido como técnica walking bleaching, é o tratamento indicado quando a descoloração ocorre em dentes não vitais, geralmente tratados endodonticamente. No entanto, se faz necessário uma proteção extra, através de uma barreira intraradicular, para evitar riscos de reabsorção cervical externa, um dos principais efeitos adversos dessa técnica. Com este objetivo, o intuito deste trabalho foi direcionado à revisão de literatura através da leitura de artigos relacionados aos tampões cervicais e os materiais mais utilizados para este fim. Um relato de caso foi adicionado ao trabalho para melhor ilustrar o clareamento interno com o passo-a-passo da técnica. Embora a confecção do tampão cervical diminua a infiltração dos agentes clareadores durante o procedimento, entre os materiais testados ainda não se encontrou um que seja capaz de executar um vedamento perfeito. Estudos atuais demonstram que o cimento restaurador provisório Coltosol® é um dos materiais mais eficientes no selamento intracoronário, desde que sejam respeitadas as normas para sua confecção. Apesar dos poucos estudos relacionados ao MTA branco, sua utilização como barreira cervical parece promissora e necessita de mais pesquisas. Palavras-chave: Barreira intracoronária. Clareamento endógeno. Clareamento interno. Reabsorção cervical externa.Tampão cervical .
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YAMAOKA OSHIMA, Ana Marcia Mieko. Cervical barriers in the internal bleaching: Literature review and case report. 2014. 34 pages. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014.
ABSTRACT
Due to the great appreciation of the aesthetics of the smile, whitening of teeth has become one of the most popular forms of dental treatment. The internal bleaching, also known as walking bleaching technique, is a treatment indicated when discoloration occurs in non-vital teeth, usually treated endodontically. However extra protection is necessary, through a intraradicular barrier to avoid risks of external resorption, a major adverse effect of this technique. Whit this objective, the aim of this work was directed to review the literature by reading articles related to cervical barriers and the materials most used for this purpose. A case report was added to this study to better illustrate the internal bleaching with a step-by-step technique. Although the preparation of cervical barriers reduce the infiltration of bleaching agents during the procedure, among the materials tested have not been found a material which is capable of performing a perfect sealing. Current studies show that temporary restorative cement Coltosol is one of the most efficient materials in intracoronary sealing, provided that the technique of its use be respected. Albeit there are few studies about white MTA, its use as a cervical barrier seems promising and needs further research. Key words: Intracoronary barrier. Endogenous whitening. Internal bleaching. External cervical resorption. Cervical barrier.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Sorriso e dentes da paciente em inicio de tratamento ............................. 21
Figura 2 – Tomada de cor ........................................................................................ 21
Figura 3 – Vista palatina dos preparos ..................................................................... 22
Figura 4 – Tomada de cor durante tratamento ......................................................... 23
Figura 5 – Final do clareamento ............................................................................... 23
Figura 6– Início do tratamento restaurador..............................................................23
Figura 7– Final do tratamento restaurador...............................................................24
Figura 8– Sorriso da paciente no final do tratamento restaurador...........................24
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA American Dental Association
CIV Cimento de Ionômero de Vidro
CFZ Cimento de Fosfato de Zinco
CIVMR Cimento de Ionômero de Vidro Modificado por Resinar
RC Resina Composta
pH Potencial Hidrogeniônico
JCE Junção Cemento-Esmalte
MTA Agregado Trioxido Mineral
% Porcentagem
® Marca registrada
mm Milímetros
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 14
3 RELATO DE CASO .................................................................................. 22
4 DISCUSSÃO ............................................................................................. 26
5 CONCLUSÃO .......................................................................................... 32
REFERÊNCIAS......................................................................................... 33
12
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos o clareamento dental tornou-se uma das formas
mais populares de tratamento estético odontológico. Desde meados do século XIX, o
foco inicial nesta área foi atuar dentro do consultório na tentativa de restabelecer a
cor do dente não vital, resultado de trauma ou tratamento endodôntico. No final do
século XX esta situação mudou drasticamente com o surgimento de novas técnicas,
aparelhos e combinação de agentes clareadores, que ampliou e difundiu vastamente
todas as formas de clareamento dental (ADA, 2009).
O mecanismo de ação dos agentes clareadores baseia-se na
geração de moléculas de peróxido de hidrogênio que sofrem difusão através dos
tecidos mineralizados devido ao seu baixo peso molecular, promovendo o
clareamento por oxidação (CONSOLARO, 2005).
Materiais obturadores de canais seriam ideais se formassem uma
barreira definitiva contra microrganismos da cavidade oral (TORABINEJAD, 1990).
No entanto, nenhum material ou técnica utilizados na atualidade são capazes de
garantir este nível de vedamento. Cones de guta-percha em combinação com
diversos tipos de cimentos endodônticos ainda falham na prevenção da micro-
infiltração no sistema de canais radiculares (RAINA et al. 2007). Este problema leva
à necessidade da restauração imediata após o tratamento endodôntico para evitar
futuras complicações (PISANO et al. 1998).
O primeiro relato da técnica de clareamento interno realizado com
perborato de sódio e água destilada foi mencionado em um congresso por Marsh e
publicado por Salvas em 1938. Esta mistura foi reconsiderada por Spasser em 1961
e modificada por Nutting e Poe (1963) que substituíram a água por peróxido de
hidrogênio à 30%, o que supostamente aumentaria a eficiência do clareamento.
Essas misturas continuam a ser usadas até hoje com inúmeros relatos bem
sucedidos variando apenas em detalhes técnicos e concentrações (ROTSTEIN et al.
1993).
Toda terapêutica tem sua relação custo-benefício: no caso do
clareamento interno, o custo está relacionado à etiopatogenia da reabsorção cervical
externa. Achados clínicos deduzem que no clareamento endógeno o risco de
reabsorção cervical externa varia muito, justificando então um acompanhamento
13
prolongado do caso a fim de um diagnóstico precoce de reabsorção, evitando desta
forma a perda do dente. Em muitos casos, a reabsorção cervical pode permanecer
pequena, sem importância clínica e reparar-se na falta de um processo inflamatório.
Radiograficamente as reabsorções pequenas e médias localizadas nas faces livres
não aparecem devido a superposição de imagens. A colocação de um tampão
cervical antes da aplicação do agente clareador é indicada para evitar a difusão dos
agentes clareadores (CONSOLARO, 2005).
Com base em ampla pesquisa de diversos estudos publicados sobre
os tampões cervicais e a vasta quantidade de materiais utilizados para este fim, este
estudo objetivou trazer uma análise crítica e detalhada, tanto da eficácia do
selamento, quanto dos melhores materiais de escolha como barreira intracoronária
na atualidade.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Estudos iniciais a respeito do clareamento interno em dentes não
vitais surgiram em meados do século XIX advogando o uso de diferentes agentes
químicos como o ácido oxálico, solução e compostos de cloro, peróxido de sódio,
hipoclorito de sódio e misturas de peróxido de hidrogênio a 25% com éter a 75%
(TRUMAN, 1864; TAFT, 1878). O uso do Peróxido de Hidrogênio a 30% foi
mencionado por Abbot (1918), e Printz (1924) recomendou o uso de soluções
aquecidas de perborato de sódio e superoxol na limpeza da câmara pulpar.
Os materiais obturadores de canais não previnem a difusão dos
agentes clareadores da câmara pulpar até o forame apical (COSTAS, 1991; SMITH,
1992). Hansen-Bayless e David (1992) relataram que se faz necessário uma base
para impedir a penetração dos agentes clareadores e portanto, garantir o vedamento
é essencial no sucesso do tratamento clareador endógeno.
Para prevenir a difusão de agentes clareadores através dos túbulos
dentinários até a região cervical do dente vários autores propuseram a confecção de
um tampão cervical no interior do canal com 2 a 3mm de espessura e que não
interferisse com o clareamento (LADO, 1988; ROTSTEIN et al., 1992; GOLDSTEIN
et al. 1994).
Vasconcellos, Assis e Albuquerque (2000) avaliaram a capacidade
de vedamento dos tampões cervicais utilizando um método in vitro e os seguintes
materiais: ionômero de vidro modificado por resina; cimento fosfato de zinco; e
cimento resinoso. De acordo com seus resultados nenhum material proporcionou
um selamento perfeito, mas os melhores desempenhos ocorreram com o grupo
controle onde o material obturador foi deixado na região cervical, seguido do cimento
resinoso. Os autores concluíram ainda que mais pesquisas seriam necessárias para
se achar um material efetivo no vedamento cervical.
Todo clareamento interno deve ser precedido da averiguação do
tratamento endodôntico através do exame clínico e radiográfico. Adequada
obturação do canal radicular garante melhor prognóstico além de servir como
barreira contra danos aos tecidos periapicais e ligamento periodontal. As barreiras
protetoras especialmente confeccionadas nas técnicas de clareamento interno
também são essenciais na prevenção de micro infiltrações dos agentes clareadores
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via túbulos dentinários, canais laterais e ápice radicular. Em nenhum dos casos
clínicos de reabsorção cervical analisados depois do clareamento dental interno foi
usado um tampão cervical protetor (ROTSTEIN, 2002).
Uma das maiores desvantagens do clareamento interno é a
reabsorção externa, sendo difícil identificar o mecanismo causador do mesmo.
Devido a isso, foi elaborado um trabalho que objetivou analisar a possível via de
comunicação entre a câmara pulpar e a superfície externa da raiz, medindo o pH e a
infiltração de corante na dentina cervical após o procedimento clareador. Os
resultados mostraram que existe comunicação entre a câmara pulpar e a superfície
externa da raiz, uma vez que foi observado um aumento do pH da água em que os
espécimes foram incluídos. Por meio da maior infiltração de corante nos grupos
experimentais constatou-se que os agentes clareadores aumentam a
permeabilidade dentinária (DEZOTI et al. 2002).
De acordo com a revisão de literatura feita por Attin et al. (2003), os
autores constataram que a microinfiltração relacionada aos agentes clareadores e a
região externa da raiz pode ser evitada com a confecção de uma barreira cervical,
destacando ainda a importância do acompanhamento radiográfico após o tratamento
clareador a fim de diagnosticar precocemente qualquer processo de reabsorção que
porventura possa surgir.
YUI et al. (2004) fizeram um estudo analisando a influência dos
agentes clareadores no tampão cervical realizado com cimento de ionômero de vidro
modificado por resina. Este estudo in vitro constatou que o tampão cervical realizado
com o CIVMR apresentou baixos valores de infiltração marginal em direção apical,
além de destacar que as associações de agentes clareadores em diferentes
concentrações apresentaram o mesmo grau de infiltração quando comparadas ao
grupo controle, que utilizou o CIVMR e uma bolinha de algodão estéril.
Em 2004, Vasconcellos et al. realizaram outra pesquisa sobre os
tampões cervicais e a microinfiltração. Nesse novo estudo foi testado o Ionômero de
vidro resinoso, fosfato de zinco, óxido de zinco sem eugenol (Coltosol®), cimento
resinoso e ionômero de vidro convencional. A comparação pareada dos grupos
permitiu verificar que, quando o grupo restaurado com Coltosol® foi comparado aos
demais, a diferença foi significante. Apesar de nenhum material ser 100% eficaz no
vedamento, os menores valores de infiltração foram associados ao Coltosol®.
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Mendes (2004) avaliou as mudanças de pH extra-radicular em
dentes submetidos ao tratamento clareador endógeno após colocação de barreiras
cervicais, com e sem a confecção de defeitos artificiais ao longo da junção cemento
–esmalte. As barreiras cervicais foram confeccionadas com os seguintes materiais:
cimento de fosfato de zinco que foi manipulado em placa de vidro com espátula
flexível e inserido nas cavidades com o auxílio de um Hollemback número 3 e
acomodado com condensadores verticais número 4; cimento de óxido de zinco sem
eugenol (Coltosol®) que foi inserido e condensado como o CFZ, porém após a
colocação do cimento, uma bolinha de algodão úmida foi deixada na cavidade por
20 minutos de acordo com a recomendação do fabricante, a fim de promover a presa
do material; e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável, que foi aplicado na
cavidade, em seguida foi fotopolimerizado por 20 segundos. Os resultados obtidos
no experimento constataram que nenhum material evitou totalmente a passagem do
agente clareador. Antes da confecção do defeito artificial, o CIV fotopolimerizável
demonstrou ser o material menos eficiente usado como barreira, e após a confecção
do defeito o Coltosol® proporcionou a melhor capacidade de vedamento cervical.
Barrieshi-Nusair e Hammad (2005) realizaram um estudo para
determinar a eficácia do MTA e do ionômero de vidro quando colocados sobre a
guta percha nos canais endodonticamente tratados. Com o intuito de vedar a
microinfiltração os tampões foram confeccionados com uma espessura de 4mm
aleatoriamente, contando também com dois grupos controle. Constatou-se que o
MTA teve a capacidade de selar o canal significativamente mais do que o ionômero
de vidro, evidenciando que o seu uso é mais indicado na prevenção da
microinfiltração cervical por agentes clareadores.
A junção amelocementária é um ponto frágil da estrutura dentária,
por isso, visando evitar a difusão dos agentes clareadores na superfície externa e
prevenir uma irritação dos tecidos periodontais, é sempre indicada a colocação de
uma base protetora cervical antes da aplicação do produto clareador. Uma
espessura média de tampão cervical protetor de 2mm oferece os melhores
resultados, tanto na infiltração linear entre o material obturador e a parede do
conduto, como quanto à infiltração lateral (CONSOLARO; NUEVALD; RIBEIRO;
2005).
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Cardoso et al. (2006) fizeram uma avaliação radiográfica de tampões
cervicais feitos na técnica de clareamento interno. O trabalho objetivou a análise
radiográfica da adaptação, espessura e presença de bolhas nos tampões que
culminariam em selamento inadequado. Os resultados sugerem que materiais de
menor fluidez e presa química podem perder ainda mais sua capacidade de
escoamento e adaptação na região cervical pelo início da sua presa, o que pode
propiciar uma menor uniformidade de espessura dos tampões. Essa uniformidade na
espessura do tampão cervical quando superior a 2mm tende a prevenir a penetração
do agente clareador para o periodonto lateral.
Em um estudo inicial, Gomes et al. (2007) analisaram a capacidade
seladora dos tampões cervicais usando os seguintes materiais: cimento de fosfato
de zinco, cimento de ionômero de vidro de presa química, cimento de ionômero de
vidro de presa dual, e cimento de hidróxido de cálcio fotopolimerizável. Os
resultados demonstraram que o material com pior desempenho como tampão
cervical foi o cimento de fosfato de zinco, e os melhores resultados foram atribuídos
ao cimento de hidróxido de cálcio fotopolimerizável.
Gomes et al. (2008) em estudo posterior, realizaram uma análise da
eficácia dos tampões cervicais no qual usaram um grupo controle sem vedamento
cervical, cimento de ionômero de vidro quimicamente ativado e modificado por
resina, e um outro grupo usando cimento restaurador temporário (Coltosol®).
Segundo os autores, os grupos experimentais estudados não proporcionaram
selamento ideal em nível cervical e o grupo controle confirmou a necessidade da
utilização de barreiras cervicais nas técnicas de clareamento dental intracoronário.
Os melhores resultados foram apresentados pelo Coltosol®.
Ao fazer uma análise da capacidade seladora do agregado trióxido
mineral branco (WMTA) com outros materiais usados na proteção intracanal, Brito-
Júnior et al. (2009) constataram que o mesmo apresentou resultados semelhantes
ao Coltosol® em relação a micro infiltração do material clareador, sendo os dois
materiais significativamente mais eficientes quando comparados ao ionômero de
vidro. O MTA branco, assim como o Coltosol® apresenta uma capacidade de se
expandir depois de sua manipulação, no entanto até pouco tempo era pouco
utilizado devido a sua cor (cinza). Com a introdução do MTA branco este problema já
18
não existe, tornando-o um material promissor como alternativa na confecção das
barreiras cervicais.
Costa et al. (2010) compararam dois tipos de materiais durante o
clareamento interno para verificar qual deles tinha o melhor desempenho in vitro. A
comparação foi feita com ionômero de vidro fotopolimerizável e cimento resinoso,
tendo grupo controle negativo (sem agente clareador), e grupo controle positivo (com
agente clareador). Os resultados obtidos mostraram que tanto o ionômero de vidro
quanto o cimento resinoso apresentam falhas quando utilizados como tampão
cervical, porém o cimento resinoso apresentou melhores resultados que o ionômero
de vidro.
Mendes et al. (2011) objetivando avaliar as mudanças de pH extrarradicular
pós tratamento clareador realizaram uma pesquisa in vitro com caninos superiores e
barreiras cervicais de 2mm de espessura. Ao longo de toda a junção cemento-
esmalte foi confeccionado um defeito artificial padronizado de 1mm2 nas superfícies
mesial, distal, vestibular e palatina com o auxílio de uma broca esférica em baixa
rotação. Dentre os materiais avaliados, o cimento de óxido de zinco sem eugenol
proporcionou a melhor capacidade de vedamento cervical, com valores de pH
menores e mais constantes, apresentando diferença estatística quando comparado
ao cimento de fosfato de zinco e ao cimento de ionômero de vidro que se
comportaram de maneira parecida, permitindo uma elevação significativa de pH.
Melo Júnior et al. (2011) fizeram uma análise da eficiência dos
tampões cervicais no clareamento interno relacionados a infiltração cérvico-apical
destacando quatro materiais: cimento de fosfato de zinco, cimento de ionômero de
vidro convencional, cimento de ionômero de vidro híbrido e cimento de hidróxido de
cálcio fotopolimerizável. Os tampões foram confeccionados com espessura de 2mm
na porção cervical de cada dente. Os grupos foram divididos e foram utilizados os
agentes clareadores perborato de sódio e cristais de uréia. Os resultados mostraram
que independente do agente clareador empregado, o CIV fotopolimerizável e o
cimento de hidróxido de cálcio fotopolimerizável apresentaram os menores níveis de
infiltração apical. Outro fator a ser observado é que o perborato de sódio influenciou
negativamente o selamento marginal dos grupos em que os tampões foram
confeccionados com cimento de fosfato de zinco.
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Vosoughhosseini et al. (2011) fizeram uma pesquisa comparando o
ionômero de vidro, que é um dos materiais mais usados como barreira cervical, e o
agregado trióxido mineral branco (WMTA), substância que aumenta a alcalinidade
quando em contato com água, prevenindo não somente a infiltração de agentes
clareadores como de microrganismos e reabsorção cervical. O objetivo do estudo foi
avaliar a capacidade seladora do MTA branco, e embora os resultados não
mostrassem diferenças significativas na microinfiltração entre os dois materiais, os
autores destacaram a preferência pelo MTA branco na confecção do tampão cervical
por causa da presença do cálcio em sua fórmula, o que resulta na liberação do
mesmo durante o tratamento, protegendo a raiz e prevenindo a reabsorção cervical.
A cor do MTA também é fator vantajoso, pois facilitaria sua remoção no final da
técnica.
Em revisão de literatura, Pereira, Rabello e Dias (2012) discursaram
sobre a eficácia da barreira cervical fazendo uma análise do clareamento dental
intracoronário e seu principal efeito adverso, que é a reabsorção radicular externa.
Diante de tantas controvérsias eles enfatizaram a necessidade da confecção da
barreira cervical e os diferentes tipos de materiais utilizados até agora em vários
estudos. Na conclusão os autores mencionaram a falta de um material
hermeticamente perfeito e seguro. Destacaram ainda a importância do cirurgião
dentista em procurar precaver de outras formas a possibilidade de reabsorção, como
o uso do perborato de sódio e água como agente clareador interno, sem a utilização
de calor, e utilizar o hidróxido de cálcio como curativo de demora na etapa final do
clareamento para aumentar o pH do meio. Além disso, deve-se sempre considerar o
histórico do paciente, como traumas ou tentativas prévias de clareamento com a
utilização de calor.
Canoglu et al. (2012) fizeram um estudo sobre o efeito dos agentes
clareadores sobre as barreiras intracoronárias e os materiais obturadores. Nesse
estudo os autores utilizaram como tampão o MTA, cimento de ionômero de vidro e
compósito de resina híbrida. Os agentes clareadores utilizados foram o perborato de
sódio misturado com água destilada e o perborato de sódio misturado com peróxido
de hidrogênio a 35% por um período de três semanas. Os resultados mostraram que
o agente clareador não alterou a capacidade seladora dos tampões cervicais, no
20
entanto o material com o maior nível de infiltração foi o ionômero de vidro, seguido
do compósito de resina, e por fim o MTA.
Em uma revisão de literatura, Focchesato (2012) avaliou a
capacidade seladora dos diferentes materiais existentes na atualidade que são
utilizados como barreira cervical durante a técnica de clareamento endógeno. Em
sua conclusão a autora afirma que os tampões cervicais, infelizmente, não
conseguiram impedir a infiltração de substâncias provenientes de agentes
clareadores para a superfície externa dos dentes. Além disso, pode-se afirmar
também que o cimento restaurador provisório (Coltosol®) é o mais indicado para a
função de barreira cervical, uma vez que apresentou os melhores resultados contra
a infiltração cervical.
Jerke e Tognoli (2013) analisaram através de revisão de literatura,
diferentes materiais utilizados como tampão cervical e sua eficácia. O artigo
constatou que nenhum dos materiais garantiu o vedamento na interface dentina-
tampão. Dos materiais utilizados como barreira intracoronária, o óxido de zinco sem
eugenol (Coltosol®) sempre apresentou os melhores resultados quando foi utilizado.
Apesar do amplo uso dos cimentos de ionômero de vidro e cimento de hidróxido de
cálcio, ambos apresentam resultados apenas satisfatórios, mas não são materiais de
primeira escolha.
Ordonez Aguilera (2013) apresentou em dissertação uma pesquisa
sobre a capacidade de vedamento de diferentes materiais utilizados como tampão
cervical e colocados ao mesmo nível da junção amelocementária, ou 1mm acima. As
amostras foram divididas em sete grupos: grupo GRC com resina composta sem
sistema adesivo; grupo GRV com ionômero de vidro convencional; grupo GVB com
cimento de ionômero de vidro modificado por resina de forramento; grupo GVTR
com cimento de ionômero de vidro modificado por resina restaurador; grupo GCZ
com cimento de fosfato de zinco; grupo GCT com material restaurador provisório
(Coltosol®); grupo GCF com material provisório fotopolimerizável; e grupo controle
com guta-percha e cimento selador. Através dos resultados obtidos conclui-se que a
barreira protetora cervical pode ser posicionada ao nível da junção amelocementária
da face vestibular quando o material apresentar boas propriedades de vedamento.
Os melhores resultados foram encontrados com o uso do material provisório de
óxido de zinco sem eugenol (Coltosol®), material provisório fotopolimerizável, CIV
21
modificado por resina para forramento e restaurador e CIV convencional. Os
materiais que apresentaram maior penetração de corante foram a resina composta
sem sistema adesivo e o cimento de fosfato de zinco.
22
3 RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino K.S., 25 anos, compareceu à Clínica
Odontológica da Universidade Estadual de Londrina queixando-se da estética dos
elementos anteriores escurecidos assim como das restaurações presentes, mas que
não teria condições financeiras para se submeter a tratamento protético oneroso. O
tratamento endodôntico havia sido realizado em meados do ano anterior e
radiograficamente apresentava-se satisfatório. Após exame clínico detalhado, e
apesar das amplas restaurações, sugeriu-se o clareamento interno por ter baixo
custo, não desgastar ainda mais as estruturas dentais remanescentes, e ser de fácil
aplicação. O planejamento foi explicado à paciente, esclarecendo vantagens e
desvantagens, a necessidade da troca das restaurações depois de finalizado o
tratamento clareador, e tendo então a paciente concordado com a evolução dos
procedimentos, foi iniciado o tratamento com a tomada de cor.
Figura 1- Sorriso e dentes da paciente em início de tratamento.
Em virtude das diferentes nuances apresentadas pelos elementos
dentais, principalmente na cervical onde havia manchas castanhas, não foi possível
obter a cor exata, apenas uma aproximação para servir de referência futura (C3).
Figura 2- Tomada de cor.
23
A técnica de clareamento interno foi realizada seguindo os seguintes
passos:
Isolamento absoluto dos elementos 13 à 23 com grampos, lençol de borracha
e fio dental;
Profilaxia com pedra pomes e água;
Abertura coronária dos elementos 12, 11 e 21 que se apresentavam com
restaurações provisórias de Ionômero de vidro restaurador;
Retirada do material obturador de forma que o mesmo ficasse até 3mm
abaixo da junção amelo cementária com o auxílio de uma sonda periodontal
para medir intracoronariamente;
Limpeza do canal;
Confecção de barreira cervical com cimento restaurador provisório Coltosol®
na espessura de 2 a 3mm;
Aplicação de ácido fosfórico 37% por 30 segundos em esmalte e 15 segundos
em dentina com subsequente lavagem com água por 30 segundos e secagem
com cones de papel;
Mistura de perborato de sódio com peróxido de hidrogênio a 20% até adquirir
a consistência de uma pasta que foi colocada no interior dos elementos
dentais;
Figura 3- Vista palatina dos preparos.
Colocação de uma barreira feita com filtro de papel recortado para facilitar o
selamento das coroas;
Restauração provisória com Resina Composta sem aplicação de adesivo;
24
A troca do agente clareador foi realizada uma vez por semana
conseguindo-se um resultado satisfatório na terceira semana de tratamento.
Figura 4- Tomada de cor durante tratamento.
Figura 5- Final do clareamento
.
Inserção de uma pasta feita com hidróxido de cálcio e água como curativo de
demora no interior dos elementos dentais clareados por um período de 3
semanas e restauração com RC;
Remoção da pasta de hidróxido de cálcio e restauração definitiva com RC.
Figura 6- Início do tratamento restaurador.
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Figura 7- Final do tratamento restaurador
Figura 8- Sorriso da paciente no final do tratamento restaurador
26
4 DISCUSSÃO
O clareamento interno continua a ser um tratamento amplamente
utilizado devido a sua técnica conservadora, eficiente, prática, simples e
principalmente, de baixo custo quando comparada a tratamentos protéticos. No
entanto a infiltração de agentes clareadores através da dentina e os possíveis danos
ao tecidos periodontais ainda são vistos como riscos prováveis e que necessitam de
uma indicação precisa antes do início do tratamento (GOKAY et al. 2008).
Há relativa discórdia quanto ao enfraquecimento do dente submetido
ao clareamento interno. É fato que durante o tratamento a câmara pulpar é
restaurada com um material que não devolve sua resistência, e por isso é
necessário atenção especial para evitar maiores danos ao elemento dentário
(LOGUÉRCIO et al. 2002).
No caso de trauma prévio, o uso de agentes clareadores em baixas
concentrações, ou o uso do perborato associado à água destilada são mais
indicados, sendo que o uso de técnicas termocatalíticas são definitivamente contra-
indicadas. Vários estudos já demonstraram a efetividade de agentes clareadores
menos cáusticos, notando-se diferença apenas no intervalo de tempo maior para se
conseguir o efeito desejado (ROTSTEIN, TOREK, LEWINSTEIN, 1991).
A reabsorção cervical está intimamente ligada à morfologia da
junção cemento esmalte (JCE). Defeitos nessa junção aumentam significativamente
a infiltração dos agentes clareadores devido a exposição dos túbulos dentinários
cervicais (ROTSTEIN et al. 1992; NEUVALD, CONSOLARO 2000). Neuvald (1997)
em sua análise microscópica da JCE relata que o mecanismo gerador do processo
reabsortivo necessita da liberação de várias citocinas para atuar como promotor de
células clásticas. A forma irregular da JCE auxilia na identificação dessa fenda ou
gap entre o cemento e o esmalte como área predisposta à instalação de reabsorção
cervical externa frente à ação de fatores como traumatismo, movimento ortodôntico
e agentes clareadores.
Tampões cervicais são bases protetoras colocadas na superfície
interna da dentina radicular entre o material obturador e a câmara coronária,
vedando a interface para que não ocorra o contato dos agentes clareadores com os
túbulos dentinários da raiz (LADO, 1988). Tão importante quanto o material a ser
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utilizado é a espessura média da barreira cervical que é de dois milímetros. A
sinuosidade da linha circunferencial da junção amelocementária representa
dificuldade clínica na adaptação do tampão cervical, e se durante a adaptação o
profissional não acompanhar as variações anatômicas na região, corre o risco de
deixar alguma superfície desprotegida e susceptível a problemas (CONSOLARO,
NEUVALD E RIBEIRO 2005; MANDARINO, 2003).
Segundo Wolcott, Hicks e Himel (1999), a barreira cervical perfeita
deveria ter as seguintes propriedade: ser capaz de ser inserida com facilidade;
adesão às estruturas dentárias; selamento garantido contra a microinfiltração; ser
facilmente distinguível do tecido dentário; e não interferir na restauração final.
Dezotti, Souza Júnior e Nishiyama (2002) observaram através de
suas pesquisas a difusão dos materiais clareadores por meio da dentina radicular
cervical diante do aumento do pH da água em que os dentes foram colocados. O pH
da pasta obtida com 2g de pó de perborato de sódio e 1 ml de líquido de peróxido de
hidrogênio a 30% é alcalino, concordando com os resultados de Totstein, Friedman
em 1991. De acordo com Mendes (2011), a confecção da barreira intraradicular
diminui consideravelmente a penetração dos agentes clareadores em direção
cervical, no entanto não elimina essa ocorrência, pois foi detectada uma elevação
de pH em todos os grupos experimentais testados. Esse fato se explica devido ao
pH da pasta clareadora. Quando foi misturado 50 mg de perborato de sódio com
0,05 ml de peróxido de hidrogênio a 30%, obteu-se uma mistura alcalina com pH
variando de 10,05 no momento inicial e 9,62 com 7 dias, contrapondo a hipótese de
que durante o clareamento endógeno a passagem dos agentes clareadores levasse
a uma acidificação da região cervical predispondo um processo de reabsorção
cervical externa.
Apesar do grande número de materiais utilizados como barreira
cervical, ainda não foi encontrado um que satisfaça 100% de todas as exigências.
No entanto está cientificamente comprovado sua eficácia na diminuição da
infiltração, sendo portanto um procedimento essencial no clareamento endógeno. A
capacidade de selamento dos diversos materiais utilizados para este fim ainda vem
sendo pesquisada e discutida amplamente, com divergências entre pesquisas sendo
resultado da associação de diversos fatores referentes à metodologia
(VASCONCELOS, 2004).
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O Cimento de Fosfato de Zinco, tradicionalmente usado como
barreira cervical apresentou um vedamento ineficiente segundo Gomes et al. (2007),
Vasconcelos et al.(2002), Vasconcelos et al. (2004), Mendes (2004), e Mendes
(2011). Gomes et al. (2011) relataram no uso do Cimento de Fosfato de Zinco como
tampão cervical um alto grau de penetração do agente químico traçador na dentina.
A dificuldade na inserção desse material devido a sua alta viscosidade pode muitas
vezes proporcionar uma adaptação deficiente na embocadura do conduto radicular,
fazendo com que se formem fendas ou espaços vazios entre o dente e o tampão,
estabelecendo assim, vias de comunicação entre a câmara coronária e o tecido
periodontal. De acordo com Vieira et al. (1998) o Cimento de Fosfato de Zinco tem
poucas propriedades adesivas e consequentemente produz um vedamento
deficiente, o qual também pode estar associado à contração de presa deste material.
No trabalho de Ordonez Aguilera (2013) sobre a capacidade de vedamento de
diferentes materiais, um dos que apresentaram a maior penetração de corante foi o
Cimento de Fosfato de Zinco.
O Cimento de Hidróxido de Cálcio fotopolimerizável foi utilizado nos
estudos de Cardoso et al. (2006), Gomes et al. (2007) e Melo Júnior et al. (2011)
apresentando em todos resultados satisfatórios no selamento devido as médias
menores de impregnação do agente químico traçador nos cones de papel
absorvente. O fato do Cimento de Hidróxido de Cálcio fotopolimerizável ser mais
fluido e possuir presa controlada ocasionou um escoamento mais eficiente e
adaptação às superfícies do conduto radicular, diminuindo a formação de bolhas de
ar. A reduzida quantidade de componentes monoméricos do cimento resultam em
menor contração e deixa o mesmo menos vulnerável às ações dos agentes
clareadores, como menor grau de infiltração. Mais pesquisas seriam necessárias
para averiguar a eficiência do Cimento de Hidróxido de Cálcio Fotopolimerizável
comparando-o com outros materiais.
Os estudos referentes ao Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) são
extensos e variam de acordo com o tipo utilizado para a pesquisa, podendo ser
convencional, fotoativado, quimicamente ativado, dual, modificado por resina, híbrido
e resinoso. A escolha do CIV como tampão cervical foi sempre atribuída devido as
suas propriedades de biocompatibilidade, coeficiente térmico linear próximos aos
tecidos duros dentários, adesão ao elemento dental, e baixa contração de presa. No
29
entanto, o CIV é incapaz de prevenir satisfatoriamente a difusão do agente
clareador, fato explicado pela sua baixa força de união à dentina e alta solubilidade
(BARRIESHI-NUSAIR, HAMMAD, 2005; BRITO JÚNIOR et al. 2009). Na inserção do
CIV, sugere-se sempre a utilização de uma seringa Centrix que facilita o
procedimento e possibilita uma forma côncava que corresponde a anatomia do
dente (MANDARINO, 2003). Devido a elevada susceptibilidade do material ao ganho
e perda de líquido, Melo Júnior et al. (2011) acham recomendável aguardar 24 horas
para a presa do CIV, garantindo que o mesmo não sofra contaminação nos estágios
iniciais de presa, dessa forma aumentando uma sessão no planejamento para
garantir a qualidade da técnica de clareamento.
Dezotti, Silva, Souza Júnior e Nishiyama (2002), Barrieshi-Nusair e
Hammad (2005), Cardoso et al. (2006), Gomes et al. (2008), Brito- Júnior (2009) e
Melo Júnior et al. (2011) em seus estudos discordam da efetividade do CIV
convencional como barreira cervical, concluindo que o mesmo dificilmente se adere
a parede dentinária de maneira uniforme, o que acaba por permitir infiltrações. Nas
pesquisas de Canoglu et al. (2012) o CIV falha nos testes de infiltração, e até
mesmo uma barreira de 4mm de espessura não consegue realizar um vedamento
eficiente do canal.
O CIV fotopolimerizável não apresentou resultados favoráveis nos
estudos de Vasconcelos (2000), Mendes (2004 e 2011) e Costa et al. (2010). O
fator que explicaria a deficiência do selamento poderia ser a contração durante a
polimerização. Já Yui et al. (2004), Cardoso et al. (2006) e Melo Júnior (2011)
observaram que o CIV fotopolimerizável possui fluidez e maior adaptação às
paredes, o que diminuiria a formação de bolhas de ar, sem contar a inclusão de
monômeros em sua fórmula que torna o material mais resistente aos agentes
clareadores.
O cimento restaurador temporário de óxido de zinco sem eugenol
(Coltosol®) é um material provisório que toma presa na presença de umidade, o que
torna necessário uma sessão clínica adicional para o término do tratamento. Suas
substâncias ativas são o óxido de zinco, sulfato de zinco mono-hidratado e sulfato
de cálcio hemi-hidratado. A presença de água é necessária para promover
dissolução e ela também é incorporada ao precipitado. A difusão da água no
Coltosol® é reduzida, e o acesso da água, restrito às paredes cavitárias, por isso a
30
expansão é bem menor. No entanto, quando há quebra do material, o processo de
endurecimento recomeça novamente (VASCONCELLOS, 2004). Mendes (2004),
Gomes et al. (2008), Brito Júnior et al. (2009), Mendes (2011), Ordonez Aguilera
(2013) realizaram estudos com o Coltosol® como barreira cervical e verificaram o
bom desempenho do material que apresentou níveis menores de infiltração durante
os testes. Esta capacidade seladora foi atribuída à expansão higroscópica de 60%
que o material sofre.
Segundo Barrieshi-Nusair e Hammad (2005), Brito Júnior et al.
(2009), Vosoughhosseini et al. (2011) e Canoglu et al. (2012), o Agregado Trióxido
Mineral Branco corresponde a um excelente material para se utilizar como tampão
cervical. A pesquisa de Vosoughhosseini mostrou que, apesar dos efeitos negativos
dos agentes clareadores em materiais restauradores, estes efeitos não alteraram as
propriedades seladoras do MTA® branco. O alto pH do MTA® e sua coloração
(branca ou cinza) pode ser considerado vantajoso no caso de retratamento, pois sua
remoção seria bem mais fácil. Outra propriedade interessante do material é a sua
formulação onde há um predomínio de cálcio, que resulta na liberação de hidróxido
de cálcio durante a hidratação do MTA®, sendo que o hidróxido de cálcio é
reconhecido por sua capacidade de prevenir a reabsorção dental (CAMILLERI, PITT
FORD, 2006).
Para Barrieshi-Nusair e Hammad (2005) o MTA é um material com
capacidade de vedamento superior ao CIV, porque nas 30 amostras confeccionadas
com MTA, apenas 5 tiveram que ser refeitas devido à imagem radiográfica
mostrando condensação inadequada, sendo que no grupo do CIV, 11 amostras
tiveram que ser refeitas. Brito Júnior et al. (2009) avaliou o Coltosol® e o MTA®,
comparando-os ao CIV. Em sua pesquisa o Coltosol® e o CIV não apresentaram
diferenças significativas, contrariando Vasconcellos et al. (2004), o que pode ser
explicado por uma diferença na metodologia aplicada. Tanto o Coltosol® como o
MTA® apresentam expansão depois de seu assentamento, mas o MTA® permitiu
estatisticamente uma menor quantidade de microinfiltração, destacando-o como um
material promissor como alternativa de tampão cervical. Canoglu et al. (2012)
destacou em seu estudo o fato de que agentes clareadores não afetam a
capacidade seladora das barreiras cervicais, mas o CIV apresentou as maiores
quantidades de microinfiltração, seguido do compósito de resina e sendo mais
31
eficiente o MTA®.
32
5 CONCLUSÃO
Diante da diversidade de estudos e materiais relacionados ao
clareamento interno pode-se concluir que:
O tampão cervical diminui a infiltração das substâncias químicas dos
agentes clareadores e consequentemente, diminuem o risco de reabsorção cervical
externa. Apesar da ampla gama de materiais utilizados na confecção da barreira
cervical, nenhum material conseguiu ainda vedar completamente a passagem dos
agentes clareadores. Estudos atuais demonstram que o cimento restaurador
provisório Coltosol® é um dos materiais mais eficientes no selamento intracoronário.
Embora haja poucos estudos relacionados ao MTA branco, sua utilização como
barreira cervical parece promissora e necessita de mais pesquisas.
.
33
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