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MINISTÉRIO DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO - MCTIINSTITUTO NACIONAL DE PESQUISAS DA AMAZÔNIA

PROGRAMA DE COLEÇÕES CIENTÍFICAS BIOLÓGICAS - PCCBAvenida André Araújo, 2936 - Petrópolis – 69.067-375 – Manaus, Amazonas, Brasil

DECLARAÇÃO

Declaro que:

Nome:.......................................................................................................................

Programa:................................................................................................................

( )TCC ( )IC ( )mestrado ( )doutorado ( )pós-doutorado ( )outro......................

Título do trabalho: ...................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

depositou na coleção de Invertebrados do INPA o seguinte material biológico:

Quantidade:........................

Preservação: ( ) à seco ( )em frascos c/ álcool ( )em lâminas ( )outros ( ).........................

Quantidade de espécies: .........................................................................................

Ordem:.....................................................................................................................

Família (s): ....................................................................................................................................................

Gênero (s): ....................................................................................................................................................

Espécie (s): ....................................................................................................................................................

NOME ASSINATURA

Técnico da Coleção*

Discente

Orientador

Curador

*conferente