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UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOSFACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DISCIPLINA DE SAÚDE DO IDOSOPROF. DR. CARLOS TAKEO

Dourados/ MS, 2009

Caso Clínico

Identificação T. J. F. R. , sexo masculino

60 anos

Branco

Naturalidade: Cruz Alta/ RS

Estado civil: divorciado

Residência: Lar do Idoso de Dourados

Profissão: trabalhador braçal

Histórico de Vida

Nasceu em Cruz Alta/ RS - até 50 anos

Campo Grande/ MS - até os 56 anos (filho o expulsou de casa)

Dourados/ MS (amigo)

Casa da Acolhida em Dourados/ MS (recolhido da rua)

Lar dos Idosos.

Histórico de Vida

Trabalhador rural no RS

Serviços gerais – saqueiro (30 anos)

Não sai do Lar (não tem vínculos de amizade com nenhum outro residente)

Histórico de Vida

Paciente diz acreditar em Deus, mas não tem religião.

Quanto aos parentes, não tem contato com nenhum deles. Alguns amigos de longas datas, o visitam raramente.

Histórico de Vida

Filhas: Cláudia e Silvana.

Filho: José Maurício.

Aparenta solidão, mas não se queixa disso. Sente-se feliz e de bem com a vida. Sorri todo tempo, faz piadas e foi muito acolhedor.

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA

AMPLA

Mini Exame Mental de Folstein

Ensino Superior Incompleto

- Pontos: 27/30

Destaque:

O paciente respondeu a todas as perguntas de maneira

satisfatória, tendo problemas apenas com as questões

de subtração (3/5) e na memória de evocação (2/3).

Condições emocionais/presença de sintomas

depressivos

O paciente não pontuou nessa escala, não

mostrando nenhum indício de depressão.

Porém, é importante relatar que era um

senhor “que se emociona fácil”.

Suporte Familiar e Social

Atualmente, não recebe apoio da família, mas

diz que ainda está disposto a ouvir suas

opiniões.

Conta com o apoio de amigos e dos ajudantes

e moradores do Lar.

Pontos: 22,5/30

Destaque:

Risco de desnutrição – perda de peso, mais de 3 medicações, doença aguda nos últimos 3

meses, institucionalizado.

Avaliação Nutricional

Escala de Marcha e Equilíbrio

Equilíbrio: 14/16

Marcha: 7/12

Destaque:

O paciente apresenta um pequeno déficit que é

causado por um retardamento da perna esquerda.

Acredita-se que foi causado pelo AVC.

Escala de Katz e Lawton

Katz: 6/6 para independência

Lawton: 6/7 para independência

1/7 para dependência parcial

Tanto para AVD quanto para AIVD o paciente se

mostrou independente.

EXAME CLÍNICO

História da Doença Atual 1994

- “CA de próstata”

- Nefrectomia esquerda

1996- 1997

- Dor ao evacuar, em ardor;

- Enterrorragia

- 1x por dia

- Emagrecimento: 21Kg em 3 meses

2008 (Setembro)

- AVC

Atualmente

- 3x a 4x/ dia

- diarréia e melena

- faz uso de frauda

- sangue e pus

- cheiro forte e persistente

História da Doença Atual

Condições Atuais de Saúde

Medicações atuais

Alergia: Neg

Fumo

- 2 maços/ dia/ 56 anos

Álcool: Neg

Drogas e substâncias relacionadas: Neg

Dieta: hiperlipídica, hipernatrênica e hipercalórica

Ingestão de água: 3 a 4L/ dia

História Patológica Pregressa

Doenças da Infância- Caxumba

- Sarampo

Vacinas: não se recorda qual

Doenças do Adulto

- HAS: Neg

- DM: Neg

Vacinas: gripe

História Mórbida Familiar CA

- Mãe: CA de mama

- Óbito aos 60 anos

Cardiopatia

- Pai: IAM

- Óbito aos 68 anos

- Irmão: IAM

- Óbito aos 55 anos

Interrogatório Sintomatológico

1x / mês – congestão nasal

- Catarro líquido, amarelado, inodoro

2x / dia – tosse

- Catarro acinzentado, inodoro

Exame Físico Geral

BEG, eupnéico, acianótico, anictérico, hidratado,

afebril, corado;

85 Kg; 1,73 m; IMC: 28,4;

FR: 21 ipm; FC: 78bpm;

PA MMSS E: 110/70 mmHg;

Biótipo: normolíneo; Decúbito: indiferente;

Exame Físico Geral

Pele/Fâneros: Canície, Calvície Fisiológicas; pele íntegra,

comum à idade, com manchas hipercrômicas (nevos

melanocíticos); apresenta baqueteamento digital;

ausência parcial de peças dentárias;

Gânglios não palpáveis;

Fácies atípica;

Exame Físico Específico

Pescoço

Ausência de massas e cicatrizes visíveis;

Pulsos carotídeos cheios, sem frêmitos, sem

massas palpáveis. Ausência de nódulos

tireoideanos palpáveis;

Ausência de sopros cardíacos;

Exame Físico Específico

TóraxTórax em tonel, com cifose torácica discretamente acentuada. Ausência de

massas, abaulamentos ou retrações visíveis;

Nódulo Palpável, imóvel, 1 cm de diâmetro, região inferior da escápula. FTV

normal. Expansibilidade e elasticidade diminuídas.

Base pulmonar “D” a 7cm da escápula, “E” a 4 cm. Som claropulmonar em

campos pulmonares. Pulmão direito discretamente timpânico;

RV normal bilateral, MV diminuído em base pulmonar D. Pulmão esquerdo com

MV +. Ausência de ruídos adventícios audíveis.

Exame Físico Específico

Precórdio

Ausência de abaulamentos e retrações palpáveis. Ictus

cordis não propulsivo e não palpável.

BNR 2T, levemente hipofonéticas, sem estalidos de

abertura ou sopros audíveis.

Exame Físico Específico

Abdome

Abdome flácido, globoso, sem massas vísiveis. Cicatriz cirúrgica em região

lombar, flanco “E”;

Ausência de visceromegalias e massas palpáveis. Palpação não dolorosa em

toda extensão abdominal;

Som timpânico, submaciço fisiológicos;

Ruídos hidroaéreos fisiológicos em campos intestinais.

Exame Físico Específico

Extremidades coradas, com sinais de boa perfusão e sem

escoriações;

Pulsos pedioso e radial normais, sem frêmitos.

Nervos cranianos com funções preservadas. Força em

MMSS e MMII capaz de vencer resistência. Marcha ceifante;

Hipóteses Diagnósticas

DPOC;

Enteroparasitoses;

Doença hemorroidária;

Proctites;

Infecções do cólon, reto;

Neoplasias;

Colite;

Hipóteses Diagnósticas

EXAMES COMPLEMENTARESHemograma;

Glicemia de jejum;

Colesterol total+frações;

Triglicerídeos;

U e Cr;

PSA;

Urina I;

EPF;

Colonoscopia (?)

Obrigada

Analiz MarchiniLuciana Toral

Priscila Zempulski