universidade da beira interior de... · 2012. 12. 6. · marta sofia fernandes antunes dos santos...
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Universidade da Beira Interior
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com
Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia
do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Sofia Fernandes Antunes dos Santos Guedes
_______________________________________________
Dissertaccedilatildeo para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina
Covilhatilde Junho 2010
Universidade da Beira Interior
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com
Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia
do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Por
Marta Sofia Fernandes Antunes dos Santos Guedes
Orientada por
Dr Joatildeo Joseacute Santiago Alves Correia
Co-orientada por
Dr Joseacute Manuel Martins Valbom
_______________________________________________
Dissertaccedilatildeo para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina
Covilhatilde Junho 2010
i
Dissertaccedilatildeo apresentada para cumprimento dos requisitos necessaacuterios
agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina realizada sob a orientaccedilatildeo
do Sr Dr Joatildeo Joseacute Santiago Alves Correia Professor Convidado da Faculdade
de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade da Beira Interior e Chefe de Serviccedilo de
Medicina Interna no Hospital de Sousa Martins na Guarda e do Sr Dr Joseacute
Manuel Martins Valbom Professor Convidado da Faculdade de Ciecircncias
da Sauacutede da Universidade da Beira Interior Chefe de Serviccedilo de Sauacutede
Puacuteblica e Autoridade de Sauacutede no Concelho da Guarda
ii
DECLARACcedilOtildeES ndash VOU LEVAR O ORIGINAL
Declaro que esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da minha investigaccedilatildeo pessoal e
independente o seu conteuacutedo eacute original e todas as fontes consultadas estatildeo
devidamente mencionadas no texto e na bibliografia
Declaro que a obtenccedilatildeo dos dados em estudo foi realizada apoacutes aprovaccedilatildeo do
Magniacutefico Reitor da Universidade da Beira Interior
Declaro ainda que esta dissertaccedilatildeo natildeo foi aceite em nenhuma outra instituiccedilatildeo para
qualquer grau nem estaacute a ser apresentada para obtenccedilatildeo de nenhum outro grau para
aleacutem daquele a que diz respeito
O candidato
_____________________________________________________
Covilhatilde Junho de 2010
Declaro que tanto quanto me foi possiacutevel verificar esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da
investigaccedilatildeo pessoal e independente do candidato
O orientador O co-orientador
__________________________________ _____________________________
Covilhatilde Junho de 2010 Covilhatilde Junho de 2010
iii
PENSAMENTO
ldquoLa chance ne sourit quaux esprits bien preacutepareacutesrdquo
Louis Pasteur
ldquoIls ne savient pas que crsquoeacutetait impossible
alors ils lrsquoont faitrdquo
Mark Twain
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
Universidade da Beira Interior
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com
Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia
do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Por
Marta Sofia Fernandes Antunes dos Santos Guedes
Orientada por
Dr Joatildeo Joseacute Santiago Alves Correia
Co-orientada por
Dr Joseacute Manuel Martins Valbom
_______________________________________________
Dissertaccedilatildeo para obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina
Covilhatilde Junho 2010
i
Dissertaccedilatildeo apresentada para cumprimento dos requisitos necessaacuterios
agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina realizada sob a orientaccedilatildeo
do Sr Dr Joatildeo Joseacute Santiago Alves Correia Professor Convidado da Faculdade
de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade da Beira Interior e Chefe de Serviccedilo de
Medicina Interna no Hospital de Sousa Martins na Guarda e do Sr Dr Joseacute
Manuel Martins Valbom Professor Convidado da Faculdade de Ciecircncias
da Sauacutede da Universidade da Beira Interior Chefe de Serviccedilo de Sauacutede
Puacuteblica e Autoridade de Sauacutede no Concelho da Guarda
ii
DECLARACcedilOtildeES ndash VOU LEVAR O ORIGINAL
Declaro que esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da minha investigaccedilatildeo pessoal e
independente o seu conteuacutedo eacute original e todas as fontes consultadas estatildeo
devidamente mencionadas no texto e na bibliografia
Declaro que a obtenccedilatildeo dos dados em estudo foi realizada apoacutes aprovaccedilatildeo do
Magniacutefico Reitor da Universidade da Beira Interior
Declaro ainda que esta dissertaccedilatildeo natildeo foi aceite em nenhuma outra instituiccedilatildeo para
qualquer grau nem estaacute a ser apresentada para obtenccedilatildeo de nenhum outro grau para
aleacutem daquele a que diz respeito
O candidato
_____________________________________________________
Covilhatilde Junho de 2010
Declaro que tanto quanto me foi possiacutevel verificar esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da
investigaccedilatildeo pessoal e independente do candidato
O orientador O co-orientador
__________________________________ _____________________________
Covilhatilde Junho de 2010 Covilhatilde Junho de 2010
iii
PENSAMENTO
ldquoLa chance ne sourit quaux esprits bien preacutepareacutesrdquo
Louis Pasteur
ldquoIls ne savient pas que crsquoeacutetait impossible
alors ils lrsquoont faitrdquo
Mark Twain
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 80
9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
i
Dissertaccedilatildeo apresentada para cumprimento dos requisitos necessaacuterios
agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Medicina realizada sob a orientaccedilatildeo
do Sr Dr Joatildeo Joseacute Santiago Alves Correia Professor Convidado da Faculdade
de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade da Beira Interior e Chefe de Serviccedilo de
Medicina Interna no Hospital de Sousa Martins na Guarda e do Sr Dr Joseacute
Manuel Martins Valbom Professor Convidado da Faculdade de Ciecircncias
da Sauacutede da Universidade da Beira Interior Chefe de Serviccedilo de Sauacutede
Puacuteblica e Autoridade de Sauacutede no Concelho da Guarda
ii
DECLARACcedilOtildeES ndash VOU LEVAR O ORIGINAL
Declaro que esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da minha investigaccedilatildeo pessoal e
independente o seu conteuacutedo eacute original e todas as fontes consultadas estatildeo
devidamente mencionadas no texto e na bibliografia
Declaro que a obtenccedilatildeo dos dados em estudo foi realizada apoacutes aprovaccedilatildeo do
Magniacutefico Reitor da Universidade da Beira Interior
Declaro ainda que esta dissertaccedilatildeo natildeo foi aceite em nenhuma outra instituiccedilatildeo para
qualquer grau nem estaacute a ser apresentada para obtenccedilatildeo de nenhum outro grau para
aleacutem daquele a que diz respeito
O candidato
_____________________________________________________
Covilhatilde Junho de 2010
Declaro que tanto quanto me foi possiacutevel verificar esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da
investigaccedilatildeo pessoal e independente do candidato
O orientador O co-orientador
__________________________________ _____________________________
Covilhatilde Junho de 2010 Covilhatilde Junho de 2010
iii
PENSAMENTO
ldquoLa chance ne sourit quaux esprits bien preacutepareacutesrdquo
Louis Pasteur
ldquoIls ne savient pas que crsquoeacutetait impossible
alors ils lrsquoont faitrdquo
Mark Twain
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 80
9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
ii
DECLARACcedilOtildeES ndash VOU LEVAR O ORIGINAL
Declaro que esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da minha investigaccedilatildeo pessoal e
independente o seu conteuacutedo eacute original e todas as fontes consultadas estatildeo
devidamente mencionadas no texto e na bibliografia
Declaro que a obtenccedilatildeo dos dados em estudo foi realizada apoacutes aprovaccedilatildeo do
Magniacutefico Reitor da Universidade da Beira Interior
Declaro ainda que esta dissertaccedilatildeo natildeo foi aceite em nenhuma outra instituiccedilatildeo para
qualquer grau nem estaacute a ser apresentada para obtenccedilatildeo de nenhum outro grau para
aleacutem daquele a que diz respeito
O candidato
_____________________________________________________
Covilhatilde Junho de 2010
Declaro que tanto quanto me foi possiacutevel verificar esta dissertaccedilatildeo eacute o resultado da
investigaccedilatildeo pessoal e independente do candidato
O orientador O co-orientador
__________________________________ _____________________________
Covilhatilde Junho de 2010 Covilhatilde Junho de 2010
iii
PENSAMENTO
ldquoLa chance ne sourit quaux esprits bien preacutepareacutesrdquo
Louis Pasteur
ldquoIls ne savient pas que crsquoeacutetait impossible
alors ils lrsquoont faitrdquo
Mark Twain
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 83
_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 84
13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 86
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
iii
PENSAMENTO
ldquoLa chance ne sourit quaux esprits bien preacutepareacutesrdquo
Louis Pasteur
ldquoIls ne savient pas que crsquoeacutetait impossible
alors ils lrsquoont faitrdquo
Mark Twain
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 79
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Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
iv
DEDICATOacuteRIA
Aos meus Pais e Irmatildeo
Ao meu Avocirc
Ao Eduardo
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi em muito possiacutevel graccedilas a alguns acaso agrave muito boa vontade e
incentivo das pessoas abaixo citadas
Ao Sr Dr Joatildeo Correia por me cativar para a Medicina Interna pela troca de ideias e
partilha de saber
Ao Sr Dr Joseacute Valbom pelas sugestotildees e criacuteticas bem como pela disponibilidade
acolhimento e entusiasmo
Aos doentes pela colaboraccedilatildeo e tempo disponibilizado na entrevista
Agrave Unidade de Sauacutede Local da Guarda que autorizou as colheitas de aacutegua pelos Teacutecnicos
de Sauacutede Ambiental para anaacutelise da aacutegua em iodo
Agrave Sra Engordf Manuela Estecircvatildeo pelas sugestotildees e por organizar as colheitas de aacutegua Aos
Teacutecnicos de Sauacutede Ambiental da Unidade de Sauacutede Local da Guarda que efectuaram
essa mesma recolha
Agrave Sra Prof Dra Albertina Marques pela amizade e apoio Agradeccedilo tambeacutem a
disponibilidade e empenho na realizaccedilatildeo dessa mesma anaacutelise bem como ao
Sr Dr Frederico Gonccedilalves
Ao Sr Dr Joseacute Eduardo Santos por permitir o uso de reagentes necessaacuterios agrave
realizaccedilatildeo da anaacutelise do teor em iodo
Agrave Rita Catarina Ana Isabel Patriacutecia Joatildeo Pedro Joana e ao Sr Dr Joatildeo Calhau pela
colaboraccedilatildeo
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
vi
Agrave Sra Dordf Odete e ao Sr Filipe agrave Sra Dordf Ceacutelia e agrave Sra Dordf Vera pela prontidatildeo e
simpatia com que respectivamente sempre disponibilizaram todos os processos do
arquivo agendaram a marcaccedilatildeo das anaacutelises efectuadas pelos doentes e facilitaram as
entrevistas dos mesmos
Agrave Sra Dra Rosa Saraiva pelo auxiacutelio na obtenccedilatildeo de vaacuterias referecircncias bibliograacuteficas
fundamentais agrave elaboraccedilatildeo do presente trabalho
Ao Sr Dr Diogo pela paciecircncia exponencial com que me ajudou no tratamento
estatiacutestico de dados agrave medida que o prazo final se aproximava
Agrave Nova Forma pela qualidade dos serviccedilos e atenccedilatildeo dispensada
Aos meus Pais Irmatildeo e Avoacutes que sempre me apoiaram na perseguiccedilatildeo deste Sonho
Ao Eduardo o meu porto de abrigo a minha Pessoa na multidatildeo
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 1
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 2
O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 84
13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 85
Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 86
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
Marta Guedes | Mestrado Integrado em Medicina | Universidade da Beira Interior 87
Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
vii
RESUMO
Introduccedilatildeo O Boacutecio Multinodular eacute uma endocrinopatia comum com prevalecircncias de 3-7 podendo atingir os 50 da populaccedilatildeo quando a base dos estudos eacute a ecografia Factores geneacuteticos e ambientais influenciam o desenvolvimento desta patologia O iodo eacute o factor ambiental major Daiacute a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos e da aacuterea de residecircncia Diversos estudos revelam uma associaccedilatildeo entre o Boacutecio Multinodular endocrinopatias eou patologias imunoloacutegicas O seguimento e terapecircutica natildeo satildeo consensuais
Objectivo Caracterizar a populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do Hospital de Sousa Martins na Guarda
Meacutetodos Estudo observacional descritivo com uma componente analiacutetica que apresenta trecircs partes 1) aplicaccedilatildeo de um inqueacuterito e anaacutelise de processos cliacutenicos 2) anaacutelise de iodo na aacutegua em seis localidades do distrito da Guarda e 3) exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria segundo o teor em iodo dos alimentos e da aacutegua A anaacutelise estatiacutestica foi feita com o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Resultados Observaram-se 104 doentes (101 do sexo feminino) com uma meacutedia etaacuteria de 503 anos 60 foram referenciados pelo meacutedico de famiacutelia 404 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) agrave data do diagnoacutestico567 estavam em eutiroidismo 317 com uma das formas de hipertiroidismo e 115 com uma das formas de hipotiroidismo 52 dos doentes apresentava auto-imunidade positiva A cintigrafia da tiroacuteide foi pedida em 53 dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente punccedilatildeo aspirativa de agulha fina Dos doentes eutiroideus 644 tomaramtomam levotiroxina Um doente realizou tratamento com Iodo 131 A patologia mais frequentemente associada ao Boacutecio Multinodular foi a Diabetes Mellitus 2 (192) A anaacutelise de iodo na aacutegua revelou que a Guarda tinha a concentraccedilatildeo meacutedia mais baixa 43plusmn13microgL e Celorico da Beira a mais alta 131plusmn92microgL no periacuteodo de 09022010 a 27042010 Apenas com uma dieta diaacuteria de peixe rico em iodo o valor miacutenimo diaacuterio de iodo (150microg Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede) deste eacute atingido Para este miacutenimo ser atingido com os restantes peixes e carne o teor de iodo na aacutegua eacute fundamental
Discussatildeo e Conclusatildeo Eacute necessaacuterio reavaliar os exames complementares de diagnoacutestico e o tratamento Deve-se reforccedilar o papel dos factores de riscoprotectores e haacutebitos dieteacuteticos Deve-se ponderar o rastreio de algumas patologias auto-imunes Eacute indispensaacutevel classificar a regiatildeo relativamente ao teor de iodo com base na excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia A iodizaccedilatildeo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e custo-efectividade nas zonas com deacutefice em iodo
Palavras-chave Boacutecio Multinodular distrito da Guarda cintigrafia da tiroacuteide Iodo 131 auto-imunidade teor de iodo na aacutegua
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
viii
ABSTRACT
Introduction Multinodular Goiter is a common endocrinopathy with prevalence between 3-7 which can be as
high as 50 in ecographical studies Genetic and environmental factors influence this pathology development
Iodine is a major environmental factor This is why food habits and residence area are important Several studies
show an association between Multinodular Goiter and endocrinopathies andor immunonologic pathologies The
follow-up and treatment arenrsquot consensual
Objective To characterize the hospital population with Multinodular Goiter in the influence area of Sousa Martinsrsquo
Hospital in Guarda
Methods Observational descriptive study with an analytical component divided in three parts 1) an inquiry
application and clinical processes analysis 2) iodine analysis in the water of six localities of Guarda district 3) an
example of journal diet according to food and watersrsquo iodine content Statistical analysis was done with SPSS
Statistics 170reg for Windowsreg
Results 104 patients were observed (101 of the feminine sex) with an average of 503 years old 60 were
referenced by the family doctor 401 had at least one compressive symptom at the diagnosis 567 were in
euthyroidism 317 in one of hyperthyroidism forms and 115 in one of hypothyroidism forms 52 of the
patients had a positive analysis for auto-immunity Thyroid scintigraphy was asked to 53 of the patients 12 of 16
patients with hot and cold nodules also made a fine needle aspiration biopsy 64 4 of patients in euthyroidism
took levothyroxine One patient was treated with radioiodine Diabetes Mellitus was the most frequent pathology
(192) associated with multinodular goiter Iodine analysis in water reveled that Guarda has the lowest average
concentration 43plusmn13microgL and Celorico da Beira the highest 131plusmn92microgL from 9022010 to 27042010 With only
journal diet of rich iodine fish the minimum iodine journal iodine (150 microg World Health Organization) is achieved
With other fish and meet the iodine value in water is fundamental to that achievement
Discussion and Conclusion It is necessary to reevaluate the complementary diagnostic exams asked One should
reinforce the importance of risk and protection factors and food habits One should think of some auto-immune
diseases screening It is indispensable to classify this region concerning iodinersquos content through medium urinary
excretion Iodization in areas with low iodine has an excellent cost-benefit and cost-efectivity ratio
Keywords Multinodular Goiter Guarda district thyroidsrsquo scintigraphy radioiodine auto-immunity waters content
in iodine
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
ix
IacuteNDICE
Declaraccedilotildees helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipii
Pensamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii
Dedicatoacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv
Agradecimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipv
Resumo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii
Abstract helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipviii
Iacutendice de Graacuteficos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Tabelas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxii
Iacutendice de Figuras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxiv
Abreviaturas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxv
Glossaacuterio helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipxvi
1Introduccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
2Materiais e Meacutetodos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
21Tipo de Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
221 Populaccedilatildeo em Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
222Meacutetodo de recolha helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
223Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
224Questotildees eacuteticas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
23Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
24Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria 12
25Anaacutelise Estatiacutestica de dados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
x
3Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
311 Referenciaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
312 Apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3131 Ecografia da Tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
3132 Anaacutelises Cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
314 Tratamento helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3141 Meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
3142 Ciruacutergico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
315 Factores de Risco helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
3151 Idade helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
3152 Raccedila helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
3153 Sexo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3154 IMC helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3155 Gravidez helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3156 Consumo tabaacutegico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip25
3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
316 Factores Protectores helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
3161 Uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
xi
3162 Consumo de aacutelcool helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
318 Haacutebitos dieteacuteticos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3181 Aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
3182 Sal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
3183 Alimentos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
319 Habitaccedilatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
321 Aacutegua da Rede helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
322 Aacutegua Engarrafada helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
4 Discussatildeo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36
5 Limitaccedilotildees do Estudo helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip67
6 Siacutentese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip69
7 Sugestotildees para estudos futuros helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
8 Referecircncias Bibliograacuteficas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip71
9 Anexos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 1 Inqueacuterito helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip80
Anexo 2 Abastecimentos de aacutegua em funccedilatildeo da localidade e do nuacutemero de
doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip85
Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip86
Anexo 4 Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip87
xii
IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
Graacutefico 2 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Graacutefico 5 Tipos de consumo de aacutegua helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
IacuteNDICE DE TABELAS
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicas helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 3 Funccedilatildeo e auto-imunidade tiroideias helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuado21
Tabela 8 Factores protectores e de risco no aparecimento de BMN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
xiii
Tabela 9 Factores protectores e de risco no aparecimento do BMN e
auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
Tabela 10 Idade e funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip24
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia apresentada nos familiares dos doentes26
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN helliphelliphellip28
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas e
funccedilatildeo tiroideia helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento de
BMN e patologia auto-imune helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e
respectivos doentes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de
colheita helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua (microg100g)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
Tabela 21 Base de uma dieta alimentar e opccedilotildees de combinaccedilatildeohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingeridahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35
xiv
IacuteNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Hipoacutetese para a transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
xv
ABREVIATURAS
microg ndash Micrograma
1ordm - Primeiro
131I ndash Iodo 131
2ordm - Segundo
Anti-TGO ndash Anticorpos Anti-
tiroglobulina
Anti-TPOndash Anticorpos Anti-
tiroperoxidase
AR ndash Artrite Reumatoacuteide
BMN ndash Boacutecio Multinodular
BMNNT ndash Boacutecio Multinodular Natildeo
Toacutexico
BMNT ndash Boacutecio Multinodular Toacutexico
Cm - Centiacutemetro
CO ndash Contraceptivos Orais
DM - Diabetes Mellitus
ECD ndash Exames Complementares de
Diagnoacutestico
g ndash Grama
HSM ndash Hospital de Sousa Martins
IMC ndash Iacutendice de Massa Corporal
mL ndash Mililitros
PAAF ndash Punccedilatildeo Aspirativa com Agulha
Fina
Qui2 - Qui-quadrado
SS ndash Siacutendrome de Sjoumlgren
T3L - Triiodotironina Livre
T4L ndash Tiroxina Livre
TSH - Hormona Estimuladora da Tiroacuteide
TSHr ndash Receptores da Hormona
Estimuladora da Tiroacuteide
ULS ndash Unidade de Sauacutede Local
UMA ndash Unidade Maccedilos Ano
xvi
GLOSSAacuteRIO
ldquoClustersrdquo Familiares Membros de uma famiacutelia com a mesma patologia
Boacutecio Difuso Aumento homogeacuteneo da glacircndula tiroideia classifica-se em boacutecio
simplesesporaacutedico e em endeacutemico
Boacutecio Endeacutemico Devido ao deacutefice de iodo considera-se uma zona endeacutemica quando
atinge mais de 10 da populaccedilatildeo ou quando mais de 5 das crianccedilas dos 6-12 anos
possuem boacutecio
Boacutecio Eutiroideu Aumento das dimensotildees da tiroacuteide de modo difuso ou nodular sem
evidecircncia cliacutenica ou laboratorial de disfunccedilatildeo tiroideia ou de processos inflamatoacuterios
Boacutecio Familiar Com padratildeo autossoacutemico dominante indicativo de principalmente
defeitos geneacuteticos
Boacutecio Multinodular Toacutexico Com noacutedulos hiperfuncionantes ou quentes
Boacutecio Multinodular Natildeo Toacutexico Com noacutedulos hipofuncionantes ou frios
Boacutecio Nodular Crescimento desordenado dos foliacuteculos tiroideus frequentemente
combinado com o aumento de fibrose que pode resultar no aparecimento de um ou
mais noacutedulos (boacutecio multinodular) o boacutecio multinodular divide-se em toacutexico e natildeo
toacutexico
Boacutecio simples ou esporaacutedico Aumento benigno difuso ou nodular da glacircndula
tiroideia por causa desconhecida numa aacuterea natildeo endeacutemica de boacutecio
xvii
Boacutecio Qualquer aumento de volume da glacircndula tirodeia morfologicamente pode ser
classificado em difuso ou nodular funcionalmente caracteriza-se por eutiroidismo ou
hipotiroidismo ou ainda por hipertiroidismo
Goitrigeacuteneos Substacircncias que competem com a captaccedilatildeo do iatildeo iodeto pelas ceacutelulas
foliculares da tiroacuteide e sua organificaccedilatildeo inibindo-as
Hipertiroidismo Subcliacutenico Diminuiccedilatildeo do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora
da tiroacuteide para niacuteveis infra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas (triiodotironina e tiroxina) dentro dos valores considerados normais
Hipertiroidismo Resulta da siacutentese excessiva de hormonas tiroideias pela glacircndula
tiroideia
Hipotiroidismo Subcliacutenico Aumento do valor sanguiacuteneo da hormona estimuladora da
tiroacuteide para niacuteveis supra-normais com concentraccedilotildees de hormonas tiroideias
sanguiacuteneas dentro dos valores normais
Hipotiroidismo Diminuiccedilatildeo da siacutentese e secreccedilatildeo das hormonas tiroideias pela
glacircndula tiroideia Excepcionalmente pode resultar da resistecircncia agrave acccedilatildeo das
hormonas da tiroacuteide
Iacutendice de Massa Corporal Indica se um indiviacuteduo se encontra desnutrido com o peso
normal com excesso de peso ou com obesidade de primeiro segundo ou terceiro
grau Resulta da divisatildeo entre o peso sobre a altura ao quadrado Eacute expresso em
kgm2
xviii
Iodo 131 Tem como objectivo eliminar o tecido tiroideu hiperfuncionante levando agrave
cura do hipertiroidismo
Noacutedulo hiperfuncionante ou quente Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de
hipertiroidismo em associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que capta contraste
(tecneacutesio) durante a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Noacutedulo hipofuncionante ou frio Evidecircncia cliacutenica e laboratorial de eutiroidismo em
associaccedilatildeo com a palpaccedilatildeo de um noacutedulo que natildeo capta contraste (tecneacutesio) durante
a realizaccedilatildeo da cintigrafia
Tiroidectomia Excisatildeo total subtotal ou parcial da tiroacuteide
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Boacutecio Multinodular (BMN) refere-se a um aumento da glacircndula tiroideia com
deformaccedilatildeo da estrutura parenquimatosa pela presenccedila de noacutedulos Estes variam no
tamanho morfologia e funccedilatildeo Com o tempo muitos BMN crescem e desenvolvem um
hipertiroidismo subcliacutenico apresentando-se como Boacutecio Multinodular Toacutexico (BMNT)
(1) (Figura 1)
Eacute comummente aceite que a base para o desenvolvimento de estruturas nodulares eacute
um estiacutemulo precoce que causa um aumento das estruturas da tiroacuteide Todavia as
manifestaccedilotildees cliacutenicas de BMN podem apenas aparecer apoacutes um longo periacuteodo (1)
Figura 1 Hipoacutetese para transformaccedilatildeo nodular da tiroacuteide O ponto de partida eacute a hiperplasia induzida por um
estiacutemulo goitrigeacutenio (exemplo deacutefice em iodo) O deacutefice em iodo aumenta directamente a mutageacutenese (havendo
produccedilatildeo de H2O2 e radicais livres) ou indirectamente (atraveacutes de mitoses) Por consequecircncia a hiperplasia forma
clones Alguns deles contecircm mutaccedilotildees somaacuteticas do receptor da hormona estimuladora da tiroacuteide (TSHr) levando agrave
formaccedilatildeo de noacutedulos quentes (pontos vermelhos) ou se contecircm mutaccedilotildees que conduzem a anaplasia e originam
noacutedulos frios (pontos azuis) Adaptado de Krohn K et al Endocr Rev 2005
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O BMN eacute uma patologia frequente e geralmente benigna estudos
epidemioloacutegicos sugerem uma prevalecircncia na Ameacuterica do Norte de
aproximadamente 3 a 7 com base na palpaccedilatildeo de noacutedulos (23) Baseando-se na
detecccedilatildeo ecograacutefica de noacutedulos verifica-se uma prevalecircncia entre 19-67 na
populaccedilatildeo geral (24) Em 20 a 48 dos doentes com um uacutenico noacutedulo palpaacutevel
encontram-se ecograficamente noacutedulos adicionais (2)
Em regiotildees com deacutefice de iodo a prevalecircncia de BMN pode atingir os 50 (5)
tornando-se endeacutemica enquanto que em aacutereas sem esse deacutefice eacute de cerca de 4 (3)
Embora natildeo sendo consensual haacute factores de risco para o desenvolvimento de
BMN o sexo feminino (1-46-8) o Iacutendice de Massa Corporal (IMC) ge 30 kgm2 (910) o
consumo tabaacutegico (16911-15) a histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia (1316-20) a
idade (1292122) a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (12) a raccedila (9) e a gravidez (23679)
O deacutefice em iodo eacute unanimemente considerado o factor ambiental ldquomajorrdquo
(1261920)
O uso de contraceptivos orais assim como o consumo de aacutelcool satildeo considerados
protectores no aparecimentodiminuiccedilatildeo do BMN (691323)
Haacute tambeacutem grande interesse na possiacutevel relaccedilatildeo entre patologia tiroideia e
imunoloacutegica e restantes endocrinopatias destacando-se Diabetes Mellitus (DM) 1 e 2
(24-31) artrite reumatoacuteide (AR) (2432-37) siacutendrome de Sjoumlgren (SS) (2438-40) vitiacuteligo
(2435) e outras (2434 35-3639-43)
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Haacute estudos que revelam a importacircncia dos haacutebitos dieteacuteticos (a natildeo ingestatildeo de
sal iodado o consumo de substacircncias goitrigeacuteneas (69) e o baixo teor da aacutegua em
iodo) no desenvolvimento eou agravamento da patologia nos grupos de maior
vulnerabilidade e por isso salientam a necessidade de se implementarem programas
de suplementaccedilatildeo de iodo (44-51) enquanto acccedilatildeo de prevenccedilatildeo
Actualmente haacute ainda controveacutersia no que respeita ao melhor seguimento e
terapecircutica do BMN comsem disfunccedilatildeo hormonal associada
sintomaacuteticoassintomaacutetico (2-452-58)
Neste contexto a importacircncia deste estudo em termos de sauacutede puacuteblica incide no
facto de o BMN ser parcialmente preveniacutevel podendo por essa via melhorar-se a
qualidade de vida da populaccedilatildeo do distrito da Guarda e diminuir os custos
socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo desta patologia (59) Clinicamente a sua
relevacircncia adveacutem a) da prevenccedilatildeo dos noacutedulos tiroideus e da sintomatologia que
pode estar associada ao BMN (hipotiroidismo hipertidoismo dor e compressatildeo de
estruturas adjacentes) (1-3) b) do risco de se tratar de uma lesatildeo maligna (24) c) da
prevenccedilatildeo da cirurgia e seus riscos (2) e d) da proacutepria gestatildeo do doente com esta
patologia
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Objectivos do estudo
Os principais objectivos deste estudo satildeo conhecer
1 A prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede e
de apresentaccedilatildeo do BMN
2 As situaccedilotildees em que satildeo pedidos exames complementares de diagnoacutestico (ECD) e
anaacutelise dos respectivos resultados
3 O tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
4 A prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao desenvolvimento de
BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade tiroideia
5 A prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente com outra patologia
endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
6 A influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para o desenvolvimento e
seguimento do BMN
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2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
21 Tipo de Estudo
Este estudo de caraacutecter observacional descritivo com uma componente analiacutetica
caracteriza uma amostra aleatoacuteria da populaccedilatildeo hospitalar com BMN na aacuterea de
influecircncia do Hospital de Sousa Martins (HSM)
O estudo apresenta trecircs componentes sendo que a 1ordf secccedilatildeo diz respeito agrave
formulaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo do inqueacuterito (anexo 1) a 2ordf secccedilatildeo eacute sobre a anaacutelise de aacutegua
em iodo em algumas localidades do distrito da Guarda e a 3ordf consiste num exemplo de
uma dieta alimentar diaacuteria de um habitante do distrito da Guarda analisando-se o
teor dos alimentos e da aacutegua em iodo
22 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
221 Populaccedilatildeo em Estudo
Foram incluiacutedos neste estudo de modo aleatoacuterio os doentes que com mais de 18
anos de idade recorreram agrave Consulta Externa de Medicina Interna do HSM na Guarda
no periacuteodo de 1 de Setembro de 2009 a 1 de Marccedilo de 2010 Um dos doentes recusou-
se a participar
A amostra total eacute por 104 doentes (101 do sexo feminino e 3 do sexo masculino)
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222 Meacutetodo de recolha de dados
Os doentes foram entrevistados atraveacutes de um inqueacuterito Foram analisados os
processos cliacutenicos de todos os elementos da amostra Os processos cliacutenicos eram do
arquivo eou da consulta externa
Foram analisados e realizados quando necessaacuterios os doseamentos hormonais ndash
hormona estimuladora da tiroacuteide (TSH) e tiroxina livre (T4L) - bem como os dos
anticorpos anti-tiroideus ndash anti-tiroperoxidase (anti-TPO) anti-tiroglobulina (anti-TGO)
e anti-microssomais - aos doentes que natildeo os tinham feito A teacutecnica em uso no
laboratoacuterio do HSM eacute a de electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg)
A multinodularidade da tiroacuteide foi confirmada ecograficamente em todos os
doentes excluindo-se todas as que apresentavam criteacuterios imagioloacutegicos de
malignidade (24)
223 Inqueacuterito
O inqueacuterito aplicado eacute constituiacutedo por nove partes
1) Motivos de consulta referenciaccedilatildeo pelo meacutedico de famiacutelia ou pelo meacutedico
especialista por iniciativa proacutepria ou ainda por descoberta durante o seguimento por
outra patologia
2) Modo de apresentaccedilatildeo do BMN percepccedilatildeo do aumento de volume da glacircndula
tiroideia sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago palpaccedilatildeo de
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noacutedulo(s) sintoma(s) que se possam associar ao hiper ou hipotiroidismo dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo descoberta fortuita e outra(s)
3) Resultados dos exames complementares de diagnoacutestico analiticamente foram
recolhidos todos os valores por electroquimioluminiscecircncia (Cobas e 601 Roche
Diagnosticsreg) relativos ao doseamento hormonal (TSH e T4L) tendo sido
categorizados como normais aumentados ou diminuiacutedos e relativos agrave auto-imunidade
(anticorpos anti-TPO anti-TGO e anti-microssomais) tendo sido classificados em
positivos ou negativos imagiologicamente foi registada a confirmaccedilatildeo ecograacutefica de
BMN em todos os doentes a realizaccedilatildeo ou natildeo de punccedilatildeo aspirativa de agulha fina
(PAAF) e de cintigrafia tiroideia e em caso afirmativo quais os respectivos resultados
4) Opccedilatildeo terapecircutica tratamento meacutedico (levotiroxina agente antitiroideu e
levotiroxina + agente antitiroideu) ou natildeo tratamento ciruacutergico ou equivalente
[tiroidectomia parcial total subtotal Iodo 131 (131I) e ablaccedilatildeo com etanol]
5) Factores de risco envolvidos na patogeacutenese do boacutecio multinodular idade
aquando do diagnoacutestico raccedila sexo IMC ge 30 kgm2 aquando do diagnoacutestico gravidez
no momento do diagnoacutestico exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo consumo tabaacutegico ateacute ao momento
do diagnoacutestico e histoacuteria familiar de patologia tiroideia relatada pelo doente
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores de risco foi definido que
-os doentes fossem divididos por grupos etaacuterios dos 18-39 anos dos 40 -59 anos e
dos 60-85 anos (41)
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Para efeito de estabelecimento de correlaccedilotildees foram ainda recolhidos dados
relativos agrave idade real do doente e assim calculado o tempo de duraccedilatildeo do BMN
-a raccedila foi codificada em caucasiana e em negra
-o sexo foi codificado em feminino e masculino
-os doentes foram incluiacutedos em dois grupos consoante IMC ge 30 kgm2 (obesos) ou
IMClt30 kgm2 (natildeo obesos)
-foi averiguado se as doentes estavam graacutevidas aquando do diagnoacutestico
-o consumo tabaacutegico regular foi definido em unidades maccedilosano (UMA) ateacute ao
momento do diagnoacutestico Fez-se uma analogia com a escala de mediccedilatildeo do risco de
cancro do pulmatildeo que mede a exposiccedilatildeo dos doentes ao tabaco e considerou-se
Risco Ligeiro o valor entre 0-10 Moderado entre 10-20 e Severo entre 20-30 UMA
-a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo inclui o tratamento com radioterapia ou 131I
-uma histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia foi definida como estando
presente nos seguintes familiares matildee pai filha(o) irmatilde(o) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro (1ordm) grau e prima(o) em 1ordm grau foram ainda
definidas qual(ais) as patologias tiroideias dos respectivos familiares boacutecio difuso
boacutecio multinodular noacutedulo uacutenico hipo e hipertiroidismo carcinoma medular da
tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo quando o doente natildeo sabia especificar qual a doenccedila
em concreto Sempre que dois doentes com laccedilos de parentesco pertenciam agrave base de
dados do estudo natildeo se considerou histoacuteria familiar positiva para o mais recente
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6) Factores protectores do desenvolvimento de BMN contraceptivos hormonais e
consumo alcooacutelico
Em relaccedilatildeo a cada um dos factores protectores foi definido que
-o uso de contraceptivos hormonais foi tido em consideraccedilatildeo se preacutevio ou
coincidente com o momento de diagnoacutestico Foi registado o tempo de utilizaccedilatildeo dos
mesmos
-o consumo alcooacutelico foi definido como consumo de pelo menos um copo de vinho
diaacuterio
7) Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia imunoloacutegica) SS
DM tipo 1 e 2 AR Cirrose Biliar Primaacuteria Hepatite Auto-Imune Luacutepus Eritematoso
Sisteacutemico Doenccedila de Addison e outra(s)
8) Haacutebitos dieteacuteticos consumo de aacutegua em casa e no trabalho engarrafada ou da
rede sal (marinho e iodado) alimentos ricos em iodo (bacalhau salmatildeo) e
goitrigeacuteneos (nabo e broacutecolos)
9) Habitaccedilatildeo local de residecircncia actual local de abastecimento de aacutegua da rede
puacuteblica tempo de residecircncia no interior e no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico
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A
224 Questotildees Eacuteticas
O estudo foi aprovado pela comissatildeo de eacutetica do HSM
Foi obtido o consentimento informado e escrito de todos os doentes e preservada a
confidencialidade das suas identidades
23 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
Foi feita a anaacutelise dos valores de iodo na aacutegua da rede em seis localidades do
distrito da Guarda em funccedilatildeo dos abastecimentos da rede puacuteblica do nuacutemero de
doentes abastecidos e de possibilidades teacutecnicas de recolha Guarda (captaccedilatildeo do
Caldeiratildeo 58 doentes) Adatildeo (captaccedilatildeo do Sabugal 14 doentes) Trancoso (captaccedilatildeo
do Terrenho 6 doentes) Mecircda (captaccedilatildeo dos Ranhados 3 doentes) Celorico da Beira
(captaccedilatildeo de Celorico da Beira 2 doentes) e Manteigas (captaccedilatildeo de Manteigas 1
doente) (anexo 2) Esta uacuteltima foi realizada uma vezsemana durante trecircs meses de
9 de Fevereiro a 27 de Abril de 2010 por necessidade de cumprimento de prazos
Figura 2 Localizaccedilatildeo das regiotildees de colheita das amostras A ndash Distrito da Guarda B- Freguesias da Guarda (adaptado de httpwwwpandaempresasnetlink=portugalmapa-guardaphp e httpwwwmun-guardaptindexaspidedicao=51ampidSeccao=690ampAction=seccao
B
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A anaacutelise das amostras foi feita no proacuteprio dia pelo Departamento de Quiacutemica da
Universidade da Beira Interior por espectrofotometria (6162) que determina o iodo
total presente na aacutegua atraveacutes da formaccedilatildeo de um complexo corado entre o iodo nos
diferentes estados de oxidaccedilatildeo e o ldquoleuco cristal violetardquo A absorvacircncia maacutexima
verifica-se a 592 nm e obedece agrave lei de Beer O complexo formado eacute estaacutevel durante
algumas horas Os valores obtidos satildeo expressos em microglitro
As diferentes espeacutecies de iodo foram determinadas sem qualquer tratamento
preacutevio das amostras recolhidas
A presenccedila de possiacuteveis oxidantes natildeo interfere nesta determinaccedilatildeo (61)
Foi ainda feita a anaacutelise de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril nas mesmas
condiccedilotildees acima referidas
Por natildeo existirem estudos preacutevios nem ter sido calculada a concentraccedilatildeo da
excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia de iodo24h da amostra em estudo nem inqueacuteritos
alimentares para quantificar a quantidade de iodo ingerida estabeleceu-se que o
distrito da Guarda seria classificado como distrito com deacutefice em iodo se os valores de
iodo na aacutegua de rede se mostrassem inferiores a 10 microgL e distrito abundante em iodo
se os valores de iodo na aacutegua de rede se viessem a mostrar superiores a 200 microgL
Relativamente aos valores de aacutegua engarrafada foram usados os mesmos criteacuterios
(63)
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24 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Pretende-se com esta secccedilatildeo apresentar um exemplo de uma alimentaccedilatildeo diaacuteria
teoacuterica usando os teores em iodo da aacutegua obtidos na secccedilatildeo II e os dados relativos ao
teor em iodo dos alimentos (64) Assim tem-se uma ideia teoacuterica aproximada do
consumo diaacuterio de iodo em adolescentes com mais de 12 anos e adultos do distrito
da Guarda e constata-se se este perfaz 150 microgdia de iodo preconizados para os
referidos grupos (65)
25 Anaacutelise Estatiacutestica de dados
O software estatiacutestico usado foi o SPSS Statistics 170reg para Windowsreg
Os resultados satildeo predominantemente apresentados por frequecircncias Foi usado o
teste Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade das variaacuteveis contiacutenuas com
plt005 Nas que seguiram uma distribuiccedilatildeo normal usou-se o teste parameacutetrico
t-student nas que natildeo a seguiram utilizou-se o teste natildeo parameacutetrico Kruskal-Walkis
Foi usado o teste do qui-quadrado (Qui2) para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees de
variaacuteveis categoacutericas mas quando a amostra era pequena usou-se o teste Fisher
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3 RESULTADOS
31 Secccedilatildeo I Inqueacuterito
311 Referenciaccedilatildeo do BMN
Do graacutefico 1 destaca-se que 60 dos doentes foram referenciados pelo meacutedico de
famiacutelia e que 19 por um meacutedico Especialista nomeadamente das seguintes
Especialidades Otorrinolaringologia (12 doentes) Neurologia (5 doentes) Psiquiatria
(1 doente) Cardiologia (1 doente) e Medicina do Trabalho (1 doente)
Graacutefico 1 Motivos de Consulta de Medicina Interna
312 Apresentaccedilatildeo do BMN
As situaccedilotildees de diagnoacutestico mais frequentes satildeo a apresentaccedilatildeo de sintoma(s)
compressivo(s) (404) e a percepccedilatildeo do aumento da glacircndula tiroideia (375)
(graacutefico 2)
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Graacutefico 2 Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN
A maioria (51) dos doentes apresentava um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
Graacutefico 3 Quantidade de sinais ou sintomas apresentados por doente
313 Exames Complementares de Diagnoacutestico
3131 Ecografia da tiroacuteide
Todos os elementos da amostra apresentam criteacuterios imagioloacutegicos de BMN
87
327
51
76
pelo menos 3 sinais ou sintomas
2 sintomas ou sinais
1 sintoma ou sinal
nenhum sintoma ou sinal Quantidade
Modo de apresentaccedilatildeo
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567
163 15477
380
10
20
30
40
50
60
Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subcliacutenico
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subcliacutenico
Funccedilatildeo Tiroideia
3132 Anaacutelises Cliacutenicas
Os doseamentos hormonais e da auto-imunidade tiroideia foram criteacuterios de
inclusatildeo usados no estudo
A tabela 1 mostra que 567 e 76 tecircm valores normais de TSH e de T4L
respectivamente O anticorpo antitiroglobulina foi o mais requisitado (102 vezes) Em
52 dos doentes havia pelo menos um anticorpo positivo
Tabela 1 Resultados das anaacutelises cliacutenicastotal de doentes que realizaram a anaacutelise dado natildeo registado em 51 doentes (49) dado natildeo registado em 2 doentes (19) dado natildeo registado em 25 doentes (24) ldquocom alteraccedilotildeesrdquo = pelo menos um anticorpo positivo ldquosem alteraccedilotildeesrdquo = negativo
No graacutefico 4 verifica-se que 567 se encontrava em eutiroidismo 308 numa das formas
de hipertiroidismo e 115 numa das formas de hipotiroidismo
Graacutefico 4 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo tiroideia
Exames Complementares de Diagnoacutestico Total com alteraccedilotildees sem alteraccedilotildees
n n
Analiacutetica
TSH 104 45 433 59 567
T4L 104 25 24 79 76
Anticorpos anti-microssomais 53 30 566 23 434
Anticorpos anti-tiroglobulina 102 28 275 74 725
Anticorpos anti-tiroperoxidase 79 16 203 63 797
Anticorpos (total) 104 52 50 52 50
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Na tabela 2 observa-se que 643 dos doentes com sintoma(s) compressivo(s)
estavam em estado de eutiroidismo
Tabela 2 Doentes com sintoma(s) compressivo(s) e funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 3 verifica-se que dos doentes com auto-imunidade positiva 50 314
e 192 encontram-se respectivamente em eutiroidismo numa das formas de hiper e
de hipotiroidismo
Tabela 3 Funccedilatildeo e a auto-imunidade tiroideias
Dos 12 doentes com uma das formas de hipotiroidismo 10 tecircm auto-imunidade
positiva
Funccedilatildeo tiroideia n
Eutiroidismo 27 643
Hipertiroidismo 8 190
Hipotiroidismo - -
Hipotiroidismo Subcliacutenico 1 24
Hipertiroidismo Subcliacutenico 6 143
Total 42 100
Pelo menos um anticorpo antitiroideu
positivo (n)
Anticorpos antitiroideus negativos (n)
Total
Eutiroidismo 26 (50) 33 (635) 59
Hipertiroidismo 9 (173) 8 (154) 17
Hipertiroidismo Subcliacutenico 7 (135) 9 (173) 16
Hipotiroidismo 6 (115) 2 (38) 8
Hipotiroidismo Subcliacutenico 4 (77) 0 4
Total 52 (50) 52 (50) 104
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3133 Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
A PAAF foi realizada em 50 dos doentes sendo que o resultado obtido revelou
noacutedulo coloacuteide em todos
Avaliou-se ainda em que situaccedilotildees cliacutenicas eacute que foram requisitadas as PAAFs
(figura 3) sendo de referir
-ateacute aos 60 anos requisitaram-se 788 PAAFs e depois dos 60 212
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF nem
cintigrafia isoladamente
Figura 3 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e ECD pedidos
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3134 Teacutecnicas Radioisotoacutepicas
A cintigrafia da tiroacuteide foi realizada em 55 doentes revelando que 145 dos
doentes apresentavam noacutedulo(s) quente(s) isoladamente (tabela 4)
Tabela 4 Resultados do exame cintigraacutefico
Avaliou-se tambeacutem em que situaccedilotildees cliacutenicas foram requisitadas cintigrafias
(figura 3) Destaca-se
-ateacute aos 60 anos 655 dos doentes realizaram cintigrafia e depois dos 60 anos
345
-em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico natildeo se pediu nenhuma PAAF
isoladamente
Dos 16 doentes com noacutedulos quentes e frios 12 realizaram adicionalmente PAAF
314 Tratamento
3141 Meacutedico
Em 1923 dos doentes natildeo foi realizado nenhum tratamento meacutedico (tabela 5)
Resultado n
Noacutedulo quente(s) 8 145
Noacutedulo frio(s) 14 255
Noacutedulos quente(s) e frio(s) 16 291
Tiroidite 1 18
Sem alteraccedilotildees 11 20
Inconclusivo 1 18
Agrave espera do resultado 4 73
TOTAL 55 100
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Tratamento meacutedico n
Levotiroxina 57 5480
Agente antitiroideu 25 2400
Levotiroxina + Agente antitiroideu 2 192
Nenhum 20 1923
Tabela 5 Tipos de tratamento meacutedico
A figura 4 relaciona diversas situaccedilotildees cliacutenicas com o tipo de tratamento efectuado
Em relaccedilatildeo ao tratamento meacutedico releva-se que
- 644 dos doentes eutiroideus tomaramtomam levotiroxina
-todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico estavamestatildeo medicados com
levotiroxina
-375 dos doentes com hipertiroidismo subcliacutenico natildeo receberam tratamento
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0 20 40 60
TSH baixo T4L norm
TSH baixo T4L alto
TSH alto T4L norm
TSH alto T4L baixo
TSH norm T4L norm
doentes sem antecedentes familiares
doentes com antecedentes familiares
doentes entre60-85 anos
doentes entre 40-59 anos
doentes entre 16-39 anos
TSH baixo
T4L norm
TSH baixo
T4L alto
TSH alto T4L
norm
TSH alto T4L
baixo
TSH norm
T4L norm
doentes sem antecedentes familia
res
doentes com antecedentes familia
res
doentes
entre60-85 anos
doentes
entre 40-59 anos
doentes
entre 16-39 anos
nenhum 6 0 0 0 14 13 7 8 9 3
levo 0 0 3 8 38 26 23 16 17 16
aa 9 11 0 0 0 11 9 6 11 3
aa + t parcial 1 2 0 0 0 2 1 2 1 0
levo + t parcial 0 0 1 0 4 2 3 0 2 3
levo + t total 0 0 0 0 3 1 2 0 2 1
levo + aa + iodo 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
aa + t total 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
levo + aa 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0
aa + t subtotal 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
nenhum
levo
aa
aa + t parcial
levo + t parcial
levo + t total
levo + aa + iodo
aa + t total
levo + aa
aa + t subtotal
Tratamento
Figura 4 Diversas situaccedilotildees cliacutenicas e o tipo de tratamento efectuado Levo ndashlevotiroxina aa ndash agente antitiroideu t parcial - tiroidectomia parcial t total ndash tiroidectomia total iodo ndash
131I t subtotal ndash tiroidectomia
subtotal
3142 Ciruacutergico
Em 104 doentes foram realizados um total de 14 actos ciruacutergicos ou seu
equivalente (135) 13 dos quais tiroidectomias (tabela 6)
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Tabela 6 Tipos de tratamento ciruacutergico ou equivalente
Pela anaacutelise da figura 4 constata-se que
-em 13 tiroidectomias realizadas 7 doentes apresentavam uma das formas de
hipertiroidismo
-1 doente com hipertiroidismo realizou tratamento com 131I e pertencia ao grupo
etaacuterio mais jovem
Da tabela 7 salienta-se que 6 em 13 doentes foram operados por sintomas
relacionados com o aumento de tamanho da tiroacuteide
Tabela 7 Modo de apresentaccedilatildeo do BMN e tipo de tratamento ciruacutergico efectuadopodendo estar associado agrave percepccedilatildeo do aumento de tamanho palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) ou dor podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos ou sintomas compressivos podendo estar associado agrave palpaccedilatildeo de noacutedulos
Dos 8 doentes que realizaram tiroidectomia parcial 1 teve recorrecircncia do BMN
Tratamento ciruacutergico ou equivalente N
Tiroidectomia total 4 2857
Tiroidectomia parcial 8 5714
Tiroidectomia subtotal 1 714
Iodo 131 1 714
Modo de Apresentaccedilatildeo do BMN Tratamento ciruacutergico ou equivalente (n)
Tiroidectomia
parcial Tiroidectomia
total Tiroidectomia
subtotal 131
Iodo Total
Sintoma(s) compressivo(s) 2 1 - - 3
Hipertiroidismo 3 1 - 1 5
Percepccedilatildeo de aumento de tamanho 3 2 1 - 6
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315 Factores de Risco
A tabela 8 mostra as frequecircncias obtidas no que respeita aos factores protectores e
de risco para o desenvolvimento do BMN
Tabela 8 Factores protectores e de risco para o aparecimento de BMN inaplicaacutevel a 3 doentes (sexo masculino) inclui uso preacutevio ou aquando do diagnoacutestico
Do cruzamento de dados entre os potenciais factores de risco no aparecimento de
BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo houve resultados estatisticamente significativos
(tabela 9)
Variaacuteveis Condiccedilatildeo Total (n) Total ()
16-39 28 2692
Idade no momento do diagnoacutestico 40-59 43 4135
60-85 33 3173
Raccedila Caucasiana 103 990
Negra 1 10
Sexo Feminino 101 971
Masculino 3 29
IMC aquando do diagnoacutestico IMC lt 30 86 827
IMC ge 30 18 173
Uso de contraceptivos hormonais Uso 34 337
Natildeo uso 67 663
Gravidez no momento do diagnoacutestico Graacutevida 0 00
Natildeo Graacutevida 101 1000
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico Fumador 9 87
Natildeo fumador 95 913
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico Consumo regular 5 48
Sem consumo 99 952
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico Exposiccedilatildeo 3 29
Natildeo exposiccedilatildeo 101 971
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia Histoacuteria familiar positiva 47 452
Histoacuteria familiar negativa 57 548
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Tabela 9 Factores protectores e de risco do aparecimento de BMN e auto-imunidade tiroideia natildeo foi possiacutevel realizar o teste de Qui
2 (a) usado o teste de t-student
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN auto-imunidade positiva tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
3151 Idade
A idade meacutedia aquando do diagnoacutestico eacute de 503 anos (miacutenima 16 e maacutexima 81
anos) a idade meacutedia actual eacute de 604 anos (miacutenima 24 e maacutexima 87 anos) os doentes
que tecircm em meacutedia uma evoluccedilatildeo de BMN de cerca de 101 anos
Na tabela 8 verifica-se que 4135 dos doentes tinham entre 40-59 anos no
momento do diagnoacutestico 3173 tinham entre 60-85 anos e 2692 tinham entre
16-39 anos
Caracteriacutesticas Pelo menos um
anticorpo antitiroideu positivo
Anticorpos antitiroideus
negativos valor p
Nuacutemero () 52 (50) 52 (50) -
Meacutedia da Idade actual 5950 plusmn 13839 6123 plusmn 13935 0527(a)
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4960 plusmn 14668 5102 plusmn 17530 0654(a)
Sexo feminino 51 (505) 50 (495) 05(a)
IMC ge 30 8 (444) 10 (556) 0796
Uso de contraceptivos hormonais 17 (50) 17 (50) 0943
Gravidez no momento do diagnoacutestico - - -
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 4 (444) 5 (556) 0741(a)
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico
4 (80) 1 (20) 0169
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 2 (667) 1 (333) 0558(a)
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 28 (596) 19 (404) 0076
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Na tabela 10 observa-se que todos os grupos etaacuterios se apresentam mais
frequentemente em eutiroidismo a disfunccedilatildeo tiroideia eacute mais frequente nos 40-59
anos (488)
Grupos etaacuterios Funccedilatildeo tiroideia (n)
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
16-39 anos 17 3 3 1 4 28
40-59 anos 22 2 9 3 7 43
60-85 anos 20 3 5 0 5 33
Total 59 8 17 4 16 104
Tabela 10 Idade e a funccedilatildeo tiroideia
Na tabela 11 constata-se que o conjunto dos grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-
39 anos) e dos adultos (40-59 anos) apresentam uma maior prevalecircncia de
auto-imunidade tiroideia positiva (535) comparativamente com o grupo de idade
mais avanccedilada (60-85 anos) (424)
Grupos etaacuterios Anticorpos antitiroideus
negativos (n) Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (n)
Total (n)
16-39 anos 13 15 28
40-59 anos 20 23 43
60-85 anos 19 14 33
Total (n) 52 52 104
Tabela 11 Idade e auto-imunidade tiroideia
3152 Raccedila
Da totalidade dos doentes 99 satildeo de raccedila caucasiana (tabela 8)
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3153 Sexo
Constata-se que 971 doentes do sexo feminino (tabela 8) sendo que 505
apresenta pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo (tabela 9)
Dos 3 doentes do sexo masculino apenas 1 apresenta auto-imunidade tiroideia
positiva
3154 IMC
Na tabela 8 observa-se que 827 dos doentes apresentam um IMClt30 kgm2
3155 Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida aquando do diagnoacutestico (tabela 8)
3156 Consumo tabaacutegico
Na tabela 8 95 doentes (913) nunca tinham fumado ateacute momento do diagnoacutestico
e 9 doentes (87) eram fumadores regulares destes a meacutedia de consumo eacute de 89
UMA (miacutenimo 1 maacuteximo 25)
Dos 9 doentes fumadores 8 pertenciam ao grupo etaacuterio dos 16-39 anos e soacute 1 ao
grupo dos 60-85 anos
Ainda em relaccedilatildeo aos 9 doentes fumadores 4 apresentavam-se em eutiroidismo
enquanto que os restantes 5 em hipertiroidismo (3 com hipertiroidismo subcliacutenico e 2
com hipertiroidismo)
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3157 Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Na tabela 8 constata-se que soacute 3 doentes (29) estiveram expostos a radiaccedilatildeo ateacute ao
momento do diagnoacutestico um por tratamento com 131I e dois por radioterapia por
neoplasia da mama e por melanoma
3158 Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia
A histoacuteria familiar positiva estava presente em 452 dos doentes e ausente em
548 (tabela 8)
A tabela 12 mostra que as patologias de tiroacuteide satildeo mais frequentes em familiares
de doentes do sexo feminino nomeadamente matildee irmatilde e filha respectivamente
252 209 e 148 Revela ainda que o BMN foi a patologia de tiroacuteide mais
frequente seguida de ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo e de boacutecio difuso respectivamente
443 235 e 134
Tabela 12 Grau de parentesco e patologia tiroideia apresentada nos familiares dos doentes
Boacutecio Difuso
BMN Noacutedulo uacutenico
Hipotiroidismo Hipertiroidismo BMN +
Hipertiroidismo CMT
Problemas de Tiroacuteide
Total (n)
Total ()
Matildee 7 12 0 3 1 1 1 4 29 252
Pai 0 2 0 0 0 0 0 0 2 17
Irmatilde 1 9 2 2 2 1 1 6 24 209
irmatildeo 1 2 0 0 0 0 0 1 4 35
Filha 1 10 1 0 0 1 1 3 17 148
Avoacute 1 3 0 0 0 0 0 1 5 43
Neta 0 0 0 0 1 0 0 1 2 17
Tia em 1ordm grau
3 4 0 0 0 0 0 2 9 78
Prima em 1ordm grau
0 3 0 1 0 0 0 5 9 78
Sobrinha 1 5 0 1 1 0 0 3 11 96
Sobrinho 0 1 0 1 0 0 0 1 3 26
Total (n) 15 51 3 8 5 3 3 27 115 -
Total () 130 443 26 7 43 26 26 235 - -
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316 Factores protectores
3161 Uso de contraceptivos hormonais
Ateacute agrave data de diagnoacutestico 333 das doentes usaram contraceptivos hormonais
(tabela 8) Destas 176 usavam-nos aquando do diagnoacutestico e 824 usaram-nos
previamente O consumo meacutedio foi de 93 anos (miacutenimo 1 maacuteximo 34 anos)
A tabela 13 mostra que o grupo etaacuterio que mais usou contraceptivos hormonais
(preacutevio ou aquando do diagnoacutestico) (536) foi o dos 16-39 anos e o que menos usou
foi o dos 60-85 anos (97)
Tabela 13 Idade e uso de contraceptivos hormonais
3162 Consumo de aacutelcool
De acordo com a tabela 8 apenas 48 consumiam em meacutedia um copo de
vinhodia ateacute ao momento do diagnoacutestico
317 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
A DM2 foi a patologia associada ao BMN mais frequentemente encontrada (192)
(tabela 14)
Grupos etaacuterios
Uso Contraceptivos hormonais (n) Total (n)
nunca ateacute ao momento
de diagnoacutestico preacutevio ao
diagnoacutestico no momento
do diagnoacutestico 16-39 anos 13 10 5 28
40-59 anos 26 15 1 42
60-85 anos 28 3 0 31
Total (n) 67 28 6 101
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Tabela 14 Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas em doentes com BMN
Na tabela 15 verifica-se que haacute uma maior prevalecircncia de eutiroidismo e de
hipertiroidismo subcliacutenico em doentes com patologia associada
Tabela 15 Relaccedilatildeo entre endocrinopatias e patologias auto-imunes e funccedilatildeo tiroideia
Natildeo houve resultados estatisticamente significativos na relaccedilatildeo entre factores
protectores e de risco no aparecimento de BMN e patologia auto-imune (tabela 16)
Endocrinopatias e patologias imunoloacutegicas
N
Diabetes Mellitus tipo 2 20 192
Artrite Reumatoacuteide 3 29
Siacutendrome de Sjoumlgren 2 19
Poliartrite 2 19
Sarcoidose 2 19
Diabetes Mellitus tipo 1 1 1
Linfoma 1 1
Vasculite 1 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica 1 1
Vitiacuteligo 1 1
Endocrinopatias e Patologias imunoloacutegicas
Funccedilatildeo tiroideia
Eutiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Subcliacutenico
Hipertiroidismo Subcliacutenico
Total
Diabetes Mellitus tipo 2 13 2 3 1 1 20
Artrite Reumatoacuteide 2 - - - 1 3
Siacutendrome de Sjoumlgren 1 - - - 1 2
Poliartrite 2 - - - - 2
Sarcoidose 2 - - - - 2
Diabetes Mellitus tipo 1 1 - - - - 1
Linfoma 1 - - - - 1
Vasculite 1 - - - - 1
Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica
1 - - - - 1
Vitiacuteligo - - - - 1 1
Total 24 2 3 1 4 34
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Tabela 16 Relaccedilatildeo entre factores protectores e de risco de aparecimento do BMN e patologia auto-imune Siacutendrome de Sjoumlgren DM1AR Vasculite Vitiacuteligo Esclerose Muacuteltipla Atiacutepica e Poliartrite (a) usado o teste de t-
student p lt 005 (b) usado o teste de Fisher
A relaccedilatildeo entre duraccedilatildeo meacutedia do BMN e patologia auto-imune tambeacutem natildeo teve
significado estatiacutestico tendo sido usado o teste de Kruskal-Walkis
318 Haacutebitos dieteacuteticos
3181 Aacutegua
De acordo com o graacutefico 5 em casa o maior consumo eacute de aacutegua da rede (692) e
no trabalho eacute de aacutegua engarrafada (356)
Caracteriacutesticas Presenccedila de
patologia auto-imune
Ausecircncia de patologia
auto-imune valor p
Nuacutemero () 9 (87) 95 (913) -
Meacutedia da Idade actual 5956 plusmn 16823 6044 plusmn 13636 0855ordf
Meacutedia da Idade no momento do diagnoacutestico 4544 plusmn 14917 5077 plusmn 16205 0346ordf
Sexo feminino 9 (89) 92 (911) 076b
IMC ge 30 2 (111) 16 (889) 0683
Uso de contraceptivos hormonais 3 (88) 31 (912) 0982
Consumo tabaacutegico ateacute ao momento do diagnoacutestico 1 (111) 8 (889) 0576b
Consumo alcooacutelico ateacute ao momento do diagnoacutestico 0 (0) 5 (100) 063b
Exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo 0 (0) 3 (100) 076b
Histoacuteria familiar de doenccedila tiroideia positiva 5 (106) 42 (894) 0728b
Pelo menos um anticorpo antitiroideu positivo 9 (87) 95 (913) 05b
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Graacutefico 5 Tipos de consumos de aacutegua inaplicaacutevel a 44 doentes (aposentados)
3182 Sal
Nenhum dos doentes consumia sal iodado
3183 Alimentos
Dos alimentos ricos em iodo os mais consumidos eram o bacalhau e o salmatildeo (em
meacutedia 3 vezessemana)
Dos alimentos goitrigeacuteneos broacutecolos e nabos o consumo meacutedio era de 2
vezessemana condicionado agrave eacutepoca de cultivo
319 Habitaccedilatildeo
Os doentes moraram em meacutedia 28 anos no litoral e 48 no interior ateacute ao
momento de diagnoacutestico
0 20 40 60 80
Consumo de aacutegua da rede em casa
Consumo de aacutegua da rede no trabalho
Consumo de aacutegua engarrafada em casa
Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho
692
25
51
356
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32 Secccedilatildeo II Anaacutelise de iodo na aacutegua
321 Aacutegua da Rede
Na tabela 17 eacute feita uma correspondecircncia entre o abastecimento das aacuteguas o local
de colheita e o nuacutemero de doentes abastecidos
Tabela 17 Correspondecircncia entre abastecimento local de colheita da aacutegua e respectivos doentes
As anaacutelises do teor de iodo na aacutegua de rede revelaram que o valor mais baixo
corresponde agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo (em meacutedia 43microgL) e o
valor mais alto pertence agrave aacutegua proveniente da Captaccedilatildeo de Celorico da Beira (em
meacutedia 131microgL) (tabela 18 e graacutefico 6)
Abastecimento Local de colheita da aacutegua Nuacutemero de doentes
abastecidos
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo Sede ULS Guarda 58
Captaccedilatildeo do Sabugal Centro-do-dia de Adatildeo 14
Captaccedilatildeo de Manteigas Centro de Sauacutede de Manteigas 1
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira Centro de Sauacutede de Celorico da Beira 2
Captaccedilatildeo do Terrenho Centro de Sauacutede de Trancoso 6
Captaccedilatildeo de Ranhados Centro de Sauacutede da Mecircda 3
Localidade Abastecimentos Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL)
Guarda Caldeiratildeo 12 4313
Adatildeo Sabugal 11 7260
Manteigas Manteigas 12 7340
Celorico da Beira Celorico da Beira 12 13192
Trancoso Terrenho 12 7647
Mecircda Ranhados 12 4424
Tabela 18 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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00
200 400
600 800
1000 1200
1400
Guarda Adatildeo Manteigas Celorico Trancoso Mecircda
Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo
Graacutefico 6 Concentraccedilatildeo meacutedia de iodo (microgL) na aacutegua da rede segundo o local de colheita
322 Aacutegua engarrafada
Fez-se uma anaacutelise de 6 marcas diferentes de aacutegua engarrafada no dia 29 de Abril
de 2010 O resultado obtido revela que em meacutedia haacute cerca de 33 microgL de
concentraccedilatildeo de iodo (tabela 19)
Tabela 19 Concentraccedilatildeo do teor de iodo na aacutegua engarrafa (microgL)
Marca de aacutegua Nuacutemero de determinaccedilotildees
Concentraccedilatildeo de iodo (microgL)
Luso 1 27
Vitalis 1 30
Serra da Estrela 1 34
Monchique 1 34
Fastio 1 37
Continente 1 37
MEacuteDIA
33
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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33 Secccedilatildeo III Exemplo de uma dieta alimentar diaacuteria
Na tabela 20 observam-se os diferentes valores de teor de iodo na aacutegua de rede e
na aacutegua engarrafada Na tabela 21 estaacute descrita uma base das vaacuterias refeiccedilotildees diaacuterias
e quatro possiacuteveis combinaccedilotildees com base na tabela de alimentos da ldquoDanish Food
Composition Databankrdquo (64)
Tabela 20 Teor de iodo na aacutegua em microg100g tendo em consideraccedilatildeo que a densidade da aacutegua eacute
aproximadamente 1
Aacutegua teoacuterica consumida Meacutedia do Teor
em Iodo microg100g
Quantidade teoacuterica
ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade
teoacuterica ingerida (microg)
Aacutegua da rede da Guarda 43 750 3225
Aacutegua da rede de Sabugal 72 750 54
Aacutegua da rede de Manteigas 73 750 5475
Aacutegua da rede de Celorico da Beira 131 750 9825
Aacutegua da rede de Trancoso 76 750 57
Aacutegua da rede da Mecircda 44 750 33
Meacutedia da aacutegua engarrafada 33 750 2475
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Tabela 21 Base de uma dieta alimentar diaacuteria e opccedilotildees de combinaccedilatildeo Para 2000 Kcal considerando que se
trata de uma mulher 45 anos sedentaacuteria
A tabela 22 mostra algumas combinaccedilotildees de alimentos e aacutegua a base + opccedilatildeo c ou d +
qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada nas quantidades referidas eacute insuficiente para
atingir o teor em iodo diaacuterio preconizado pela OMS (150microgdia) (65) A situaccedilatildeo inverte-se
quando se combina a base + opccedilatildeo a ou b + qualquer uma das aacuteguas de rede ou engarrafada
ALIMENTOS Teor em Iodo (microg100g)
Quantidade teoacuterica ingerida (g)
Teor em iodo de acordo com a quantidade teoacuterica ingerida (microg)
BASE
Pequeno-almoccedilo
Patildeo branco 26 50 13
Leite desnatado orgacircnico 9 20 18
Queijo emental 138 20 276
Meio da manhatilde
Uma Maccedilatilde 02 80 016
Meio patildeo branco 26 25 065
Almoccedilo
Costeletas de porco cruas 08 150 12
Arroz 22 60 132
Cenouras cruas 3 100 3
Alface 06 50 03
Lanche
Leite desnatado orgacircnico 9 10 09
1 patildeo branco 26 50 13
Queijo emental 138 20 276
Jantar
Batatas 12 240 288
Alface 06 70 042
Tomate origem desconhecida cru 02 80 016
Opccedilatildeo a b ou c - - -
Total - - 2091
OPCcedilOtildeES DE COMBINACcedilAtildeO
(a)Cavala Crua 836 150 1254
(b)Bacalhau cru 253 150 3795
(c) Salmatildeo cru 30 150 45
(d) Vitela Crua 17 150 255
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Tabela 22 Combinaccedilotildees da quantidade diaacuteria teoacuterica de iodo ingerida valores meacutedios
Combinaccedilotildees (microgdia) Total (microgdia)
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede da Guarda (3225) 17881
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede do Sabugal (54) 20031
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 24481
Base (2091) opccedilatildeo (a) (1254) aacutegua engarrafada (2475) 17106
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede da Guarda (3225) 43266
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede do Sabugal (54) 45441
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 49891
Base (2091) opccedilatildeo (b) (3795) aacutegua engarrafada (2475) 42516
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede da Guarda (3225) 9816
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede do Sabugal (54) 11991
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 16441
Base (2091) opccedilatildeo (c) (45) aacutegua engarrafada (2475) 9066
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede da Guarda (3225) 5571
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede do Sabugal (54) 7746
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua da rede de Celorico da Beira (985) 12196
Base (2091) opccedilatildeo (d) (255) aacutegua engarrafada (2475) 4821
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4 DISCUSSAtildeO
A discussatildeo dos resultados obtidos incide essencialmente sobre os objectivos do
estudo
Objectivo 1 Averiguar qual a prevalecircncia do modo de referenciaccedilatildeo por parte dos
profissionais de sauacutede e do modo de apresentaccedilatildeo do BMN
Referenciaccedilatildeo do BMN
Ao analisar o graacutefico 1 a proporccedilatildeo dos doentes referenciados agrave Consulta Externa
de Medicina Interna eacute a considerada como o percurso correcto no Serviccedilo Nacional de
Sauacutede a maior parte dos doentes eacute referenciada pelo Meacutedico de Famiacutelia (60)
seguida da referenciaccedilatildeo pelo Meacutedico Especialista (19) o que mostra uma boa
comunicaccedilatildeo intra-hospitalar entre os profissionais de sauacutede seguida da descoberta
durante o seguimento de outra patologia (13) e da consulta por iniciativa proacutepria
(8) De facto eacute o que seria de esperar da forma de referenciaccedilatildeo das consultas
hospitalares aleacutem de que estas por norma natildeo podem ser referenciadas pelo proacuteprio
doente
Apresentaccedilatildeo do BMN
De acordo com o graacutefico 2 o modo de apresentaccedilatildeo mais frequente do BMN foi o
da presenccedila de sintomas compressivos (404) o que poderaacute ser explicado pelo facto
de em 42 doentes 81 estarem assintomaacuteticos na perspectiva de funccedilatildeo tiroideia
(643 em eutiroidismo 143 e 24 em hipo e hipertiroidismo subcliacutenicos
respectivamente) estando apenas 19 em hipertiroidismo (tabela 2)
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O segundo modo de apresentaccedilatildeo mais frequente foi o da percepccedilatildeo de aumento
de volume da glacircndula tiroideia (375) e a explicaccedilatildeo encontrada para tal eacute
principalmente porque eacute algo que frequentemente se torna visiacutevel e facilmente
palpaacutevel pelo proacuteprio e por quem o rodeia tal como acontece com a palpaccedilatildeo de
noacutedulo(s) (279) (graacutefico 2)
Em seguida surge o modo de apresentaccedilatildeo relacionado com pelo menos um
sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (202) enquanto que o modo de
apresentaccedilatildeo com pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo foi
encontrado em apenas 77 dos doentes Lauberg et al (51) verificaram uma maior
prevalecircncia de hipertiroidismo face ao hipotiroidismo numa zona com baixa ingestatildeo
de iodo Aleacutem disso nessa mesma zona o boacutecio multinodular toacutexico apresentava-se
como a segunda forma mais comum de hipertiroidismo Tambeacutem em Knudsen et al
(22) a causa principal de hipertiroidismo numa aacuterea com deacutefice em iodo parece ser o
BMN enquanto que aacutereas sem deacutefice em iodo evoluem para boacutecios natildeo toacutexicos com o
tempo No presente estudo a percentagem de doentes com eutiroidismo ascendeu a
567 e a de doentes com uma das formas de hipertiroidismo a 317 (graacutefico 4)
Aquela elevada percentagem de doentes eutiroideus pode ser explicada pelo facto de
o deacutefice natildeo ser suficientemente severo para uma evoluccedilatildeo mais raacutepida de BMN
eutiroideu para BMNT (esta discussatildeo seraacute retomada adiante)
Dos doentes referenciados 51 apresentam um sinal ou sintoma (graacutefico 3)
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Objectivo 2 Avaliar em que situaccedilotildees satildeo pedidos ECD e anaacutelise dos respectivos
resultados
Na maioria dos processos encontrava-se objectivamente descrito a orientaccedilatildeo
diagnoacutestica dos ECD
Anaacutelises Cliacutenicas
Todos os doentes realizaram anaacutelises de doseamentos hormonais (TSH e T4L) e da
auto-imunidade tiroideia (pelo menos um anticorpo) para sua classificaccedilatildeo no estudo
Tambeacutem fizeram ecografia tiroideia natildeo soacute por ser considerado o meacutetodo mais
sensiacutevel para comprovar o diagnoacutestico de BMN (2) mas tambeacutem por ser o meacutetodo
imagioloacutegico menos dispendioso e menos invasivo
As anaacutelises relativas ao doseamento hormonal da tiroacuteide jaacute foram interpretadas no
ponto 12 do objectivo 1
Dos resultados das anaacutelises 52 dos doentes tinha pelo menos um anticorpo
positivo o que pode ser indicador de um contributo importante da auto-imunidade
tiroideia (tabela 1) Considera-se relevante que 833 dos doentes com uma das
formas de hipotiroidismo tinha auto-imunidade positiva o que pode indiciar que
fenoacutemenos de tiroidite tenham estado na origem desta patologia (tabela 3)
Exame por teacutecnicas radioisotoacutepicas
As cintigrafias da tiroacuteide foram realizadas em 55 doentes (529) e pela anaacutelise dos
processos fica-se com a convicccedilatildeo de que a maioria destas foram pedidas pelo
Meacutedico de Famiacutelia
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Analisando as respostas de meacutedicos europeus em Bonnema et al (53) quando
inquiridos quanto ao modo de actuaccedilatildeo num ldquocaso-tipordquo de boacutecio de uma mulher com
42 anos sem sinais cliacutenicos de malignidade ou de disfunccedilatildeo tiroideia 76 teriam
requisitado a cintigrafia Os meacutedicos americanos com o mesmo questionaacuterio pedi-la-
iam em 24 (52)
A realizaccedilatildeo da cintigrafia da tiroacuteide reveste interesse sobretudo em doentes com
a TSH abaixo dos valores normais pois permite analisar a funccedilatildeo tiroideia e detectar
aacutereas de funcionamento autoacutenomo (24) Com base no padratildeo de captaccedilatildeo de
radionucliacutedeo os noacutedulos podem ser classificados em quentes ou frios A maioria dos
noacutedulos satildeo frios (77-94) e destes apenas uma pequena minoria eacute maligna logo o
valor preditivo de noacutedulos hipofuncionantes em relaccedilatildeo ao potencial de malignidade eacute
baixo A especificidade do diagnoacutestico eacute ainda mais reduzida em noacutedulos pequenos
(lt1cm) que podem natildeo ser identificados cintigraficamente (2)
No estudo verifica-se que a cintigrafia revelou a presenccedila de noacutedulos quentes em
24 doentes (436) isoladamente ou coexistindo com noacutedulos frios Mas este exame
natildeo manifestou utilidade diagnoacutestica em 27 doentes (491) em relaccedilatildeo aos quais a
cintigrafia natildeo revelou alteraccedilotildees em 20 foi inconclusiva em 18 encontrou
noacutedulo(s) frio(s) em 255 e tiroidite em 18 (tabela 4) Mesmo nos casos em que
coexistiam noacutedulos quentes e frios 75 foram adicionalmente investigados ou seja o
facto de terem feito cintigrafia natildeo obviou a que tivessem de se submeter a PAAF
Assim sendo poder-se-aacute questionar o uso da cintigrafia como abordagem de
primeira linha uma vez que de acordo com a AACEAME Task Force on Thyroid
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nodules (2) a avaliaccedilatildeo da TSH e a ecografia da tiroacuteide permitem diagnosticar
correctamente os noacutedulos autoacutenomos A PAAF confirma na maioria dos casos se se
trata de um noacutedulo maligno ou benigno com uma boa sensibilidade (83) e
especificidade (92) A uacutenica ressalva refere-se a aacutereas com deacutefice em iodo em que os
niacuteveis de TSH podem situar-se dentro dos niacuteveis normais mesmo na presenccedila de
noacutedulos quentes devido agrave baixa siacutentese de hormonas pela glacircndula tiroideia pela
depleccedilatildeo em iodo Aleacutem disso em fases precoces o tecido autoacutenomo pode natildeo ser
suficiente para suprimir os niacuteveis de TSH e o seu reconhecimento precoce pode
permitir uma gestatildeo diagnoacutestica e terapecircutica
Eacute ainda importante referir que confrontando os resultados das anaacutelises da auto-
imunidade tiroideia (tabela 1) com os da cintigrafia da tiroacuteide (tabela 4) verifica-se que
apenas houve um diagnoacutestico imagioloacutegico de tiroidite e que 50 dos doentes
apresentava pelo menos um anticorpo positivo Tal pode ser explicado pelo facto de a
tiroidite ter sido transitoacuteria e que entre o tempo que mediou a doenccedila aguda e a ida agrave
consulta o processo se tenha resolvido ou modificado
Em conclusatildeo a classificaccedilatildeo exacta do distrito da Guarda em aacuterea com ou sem
deacutefice em iodo determinaraacute da pertinecircncia ou natildeo do pedido de uma cintigrafia da
tiroacuteide exame dispendioso sendo que na ausecircncia daquele deacutefice sempre evitaria
submeter-se o doente a um exame desnecessaacuterio para o diagnoacutestico Tambeacutem a
interpretaccedilatildeo adequada dos niacuteveis de TSH estaacute dependente da classificaccedilatildeo
anteriormente mencionada
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A cintigrafia afigura-se pois um exame de segunda linha que por isso ser realizado
apenas verificadas que sejam as condiccedilotildees supra referidas (24)
Teacutecnicas Histopatoloacutegicas
No estudo constatou-se que somente mais trecircs doentes realizaram cintigrafia
relativamente ao nuacutemero dos que se submeteram a PAAF o que se poderaacute explicar
pelo facto do maior nuacutemero de pedidos ter provindo do Meacutedico de Famiacutelia
O grupo etaacuterio dos 40-59 anos foi o que mais exames realizou (quer PAAF quer
Cintigrafia) (figura 3) sendo que eacute entre os 35-49 que se verificam os trecircs maiores
picos de incidecircncia do cancro da tiroacuteide de acordo com as estatiacutesticas nacionais de
incidecircncia desse tipo de cancro no Reino Unido (66) Daiacute se justificar aquela maior
preocupaccedilatildeo na exclusatildeo de patologia maligna
Ausecircncia de ECD
Natildeo se realizaram nem Cintigrafia nem PAAF em 288 dos casos sendo esse facto
mais notoacuterio em doentes idosos (figura 3) devido agrave menor incidecircncia de malignidade
como referido anteriormente Mas eacute de notar que a respectiva vigilacircncia continua a
ser feita ecograficamente
Objectivo 3 Avaliar qual o tratamento instituiacutedo e em que situaccedilotildees
Tratamento meacutedico
Dos doentes em eutiroidismo 644 tomaramtomam levotiroxina isoladamente
(figura 4) De acordo com o mesmo questionaacuterio com o ldquocaso-tipordquo de BMN acima
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mencionado 52 dos meacutedicos europeus e 56 dos americanos teriam optado por
este tratamento (5253)
O tratamento supressivo com levotiroxina natildeo eacute consensual segundo a ATA (4) o
tratamento supressivo da TSH de noacutedulos tiroideus benignos natildeo estaacute recomendado
em populaccedilotildees sem deacutefice em iodo A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2)
apresenta por um lado recomendaccedilotildees quanto ao uso desse tratamento em doentes
em aacutereas com deacutefice em iodo ou em doentes jovens com noacutedulos pequenos ou em
BMN sem evidecircncia de autonomia funcional Por outro lado refere ainda restriccedilotildees
ao uso do mesmo em boacutecios e noacutedulos grandes principalmente na presenccedila de sinais
ou sintomas de noacutedulos hiperfuncionantes ou lesotildees cliacutenicas suspeitas ou
citologicamente inadequadas em mulheres poacutes-menopaacuteusicas ou em homens com
mais de 60 anos em doentes com osteoporose doenccedila sisteacutemica ou doenccedilas
cardiovasculares Wesche et al (54) natildeo recomenda de todo o uso de levotiroxina
como tratamento supressivo pelos efeitos secundaacuterios (mesmo em mulheres preacute-
menopausicas) pela reduccedilatildeo do volume tiroideu soacute se manter enquanto se toma a
medicaccedilatildeo pelo tratamento prolongado pela eficaacutecia modesta pela exposiccedilatildeo
prolongada a niacuteveis de TSH suprimidos o que levanta preocupaccedilotildees quanto agrave
seguranccedila deste tratamento em doentes com boacutecio multinodular natildeo-toacutexico (BMNNT)
sendo que existe uma alternativa mais atractiva o 131I (que seraacute abordada adiante)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para o efeito da levotiroxina eacute que a resposta
fisiopatoloacutegica ao tratamento supressivo pode ser ldquoprevisiacutevelrdquo porque tanto o tecido
nodular como paranodular proliferam autonomamente isto eacute independentemente da
TSH como outras neoplasias benignas (3)
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Assim coloca-se a questatildeo faz sentido usar a levotiroxina como terapecircutica
frenadora em doentes eutiroideus Perante as ldquoguidelinesrdquo e os estudos referidos
esta utilizaccedilatildeo parece ser excessiva devendo rever-se esta situaccedilatildeo ou investigar-se
melhor de modo a fundamentar o seu uso
A figura 4 mostra que todos os doentes com hipotiroidismo subcliacutenico foram
medicados o mesmo natildeo acontecendo em 6 dos 16 doentes com hipertiroidismo
subcliacutenico Lauberg et al (55) concluem que com o tratamento muitos natildeo vatildeo notar
diferenccedila mas entre 25 a 50 vatildeo sentir melhoria do estado geral o que se traduz
tambeacutem numa melhor capacidade de memoacuteria Os factores de risco ateroscleroacutetico
melhoram ligeiramente com tratamento em doentes com hipotiroidismo subcliacutenico
Doentes com hipertiroidismo subcliacutenico tecircm trecircs vezes mais risco de desenvolverem
fibrilhaccedilatildeo auricular e as mulheres poacutes-menopaacuteusicas tecircm risco aumentado de
osteoporose (55)
Todavia este assunto natildeo eacute consensual sendo necessaacuteria mais investigaccedilatildeo que
fundamente a melhor atitude a tomar em relaccedilatildeo a estes doentes (5556)
Tratamento ciruacutergico ou equivalente
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) preconiza o tratamento com 131I
em doentes hipertiroideus com um adenoma hiperfuncionante ou BMNT Recomenda
por um lado que o tratamento deve ser feito em doentes com boacutecios pequenos
(volumelt100mL) ou sem suspeita de malignidade ou com antecedentes de
tiroidectomia ou se o risco ciruacutergico for elevado Por outro adverte para o facto de
este tratamento natildeo ser de primeira linha quando haacute sintomas compressivos ou em
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boacutecios grandes estaacute contra-indicado em graacutevidas e deve ser usado com precauccedilatildeo em
idosos sobretudo se cardiacuteacos
De acordo com Derwahl et al (3) o 131I eacute o tratamento de escolha em muitos
centros com uma eficaacutecia entre 80-100 na maioria das vezes com uma uacutenica dose
Mencionam ainda que este tratamento natildeo soacute trata o hipertiroidismo como tambeacutem
provoca uma diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide Nygaard et al (57) verificaram que 52
dos doentes ficaram curados em trecircs meses apoacutes o primeiro tratamento com 131I em
BMNT 92 estavam curados com um ou dois tratamentos O volume tiroideu meacutedio
foi reduzido em 43 e o hipotiroidismo apenas apresentado por 14 dos doentes em
5 anos apoacutes o tratamento Consideram portanto que o BMNT deve ser o tratamento
de escolha nestes doentes
Apesar de a AACMACE Task Force on Thyroid Nodules (2) ser omissa haacute estudos
que recomendam o tratamento em 131I em BMNNT (5458) Wesche et al (54)
realizaram um estudo que pretendia comparar a eficaacutecia da levotiroxina com 131I onde
se demonstrou a maior eficaacutecia deste uacuteltimo 97 responderam ao tratamento
verificando-se uma diminuiccedilatildeo de 46 no volume tiroideu enquanto que com
levotiroxina 43 dos doentes responderam ao tratamento com uma diminuiccedilatildeo de
22 dois anos apoacutes o tratamento Eacute certo que no referido estudo a taxa de
hipotiroidismo apoacutes o tratamento com 131I foi de 45 (embora este possa ter sido
sobrestimado por causa dos hipotiroidismos transitoacuterios) mas em Nygaard et al (58)
o risco cumulativo de hipotiroidismo apoacutes 5 anos do tratamento com 131I foi de 22
no qual a dose de irradiaccedilatildeo usada foi menor Logo a dose usada estaacute correlacionada
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com o risco de efeitos secundaacuterios como hipotiroidismo tirotoxicose doenccedila de
Graves-Basedow e tiroidite induzida pela radiaccedilatildeo (5458)
No estudo apenas um doente foi tratado com 131I talvez porque 9 dos 13 doentes
(643) tiroidectomizados apresentavam sintoma(s) compressivo(s) ou associados ao
aumento de volume (tabela 7 ) Uma outra explicaccedilatildeo poderaacute ser o facto de se tratar
de um Hospital Distrital e haver mais facilmente acesso agrave cirurgia
Foram feitos estudos epidemioloacutegicos que demonstraram que natildeo haacute risco
aumentado de cancro ou leucemia em doentes tratados por BMNT e Boacutecio
Multinodular Natildeo Toacutexico (BMNNT) (25758) Mas Derwahl et al (3) citam um estudo
em que houve um aumento de 05 do risco de desenvolver cancro da tiroacuteide em
doentes com BMNNT tratados com mais de 65 anos este tratamento foi efectuado
em BMN grandes o que natildeo estaacute preconizado pela AACMACE Task Force on Thyroid
Nodules por isso eacute difiacutecil generalizar este facto para os BMNNT pequenos tambeacutem se
podia tratar de um cancro de tiroacuteide oculto Satildeo por isso necessaacuterios mais estudos em
BMN pequenos para se avaliar aquele risco
Eacute importante avaliar o risco de hipotiroidismo em estudos de ldquofollow-uprdquo mais
longos e o de recorrecircncia para comparaccedilatildeo de eficaacutecia com o tratamento ciruacutergico
Em suma o tratamento com 131I em BMNT e em BMNNT eacute uma alternativa eficaz ao
tratamento farmacoloacutegico destas patologias que deve ser divulgado e incentivado
No estudo realizaram-se tiroidectomias em 125 dos doentes percentagem
superior egrave encontrada questionaacuterio sobre gestatildeo do BMNNT supra-referido de
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Bonnema et al (5253) no qual 10 dos meacutedicos europeus e 6 dos meacutedicos
americanos escolheram este tratamento
Na tabela 7 verifica-se que dos 13 doentes que realizaram um dos tipos de
tiroidectomia 3 apresentavam sintoma(s) compressivo(s) 6 tinham sintomas que se
poderiam associar ao crescimento de noacutedulos (dor palpaccedilatildeo e aumento de tamanho)
e 4 estavam em hipertiroidismo Os motivos pelos quais foram realizadas as
tiroidectomias estatildeo conformidade com as recomendaccedilotildees da ACCMACE Task Force
on Thyroid Nodules (2) Nos doentes com hipertiroidismo que foram operados caso os
boacutecios fossem pequenos teriam indicaccedilatildeo para fazer tratamento com 131I sendo que
os possiacuteveis efeitos iatrogeacutenicos seriam menos graves que os advenientes da
tiroidectomia (2)
Dos 4 doentes que efectuaram tiroidectomia parcial 1 recorreu De acordo com
Nygaard et al (58) apoacutes a cirurgia os boacutecios recorrem em pelo menos 10-15
independentemente da toma de levotiroxina apoacutes a cirurgia Derwahl et al (3) tambeacutem
referem um estudo com recorrecircncia em 40 dos doentes 30 anos apoacutes tiroidectomia
subtotal
Objectivo 4 Averiguar a prevalecircncia dos principais factores de risco associados ao
desenvolvimento de BMN e possiacuteveis correlaccedilotildees entre estes e auto-imunidade
tiroideia
Idade
A idade meacutedia de diagnoacutestico dos doentes em estudo eacute de 503 anos e o grupo
etaacuterio mais prevalente eacute dos 40-59 anos (4135) (tabela 8) o que estaacute apenas
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parcialmente de acordo como a literatura encontrada sobre o assunto como seraacute
mencionado abaixo
Os doentes em estudo tecircm em meacutedia cerca de 101 anos de evoluccedilatildeo de BMN o
que permite concluir que a amostra eacute sobretudo relativa a doentes que jaacute eram
seguidos na consulta externa
A menor prevalecircncia de doentes (2692) no grupo etaacuterio dos 16-39 anos poderaacute
por um lado sugerir que o pico de diagnoacutesticos da doenccedila eacute na faixa dos 40-59 anos
ou por outro ser uma consequecircncia do envelhecimento populacional no distrito da
Guarda (67)
Em regiotildees com diminuiccedilatildeo do teor em iodo tem-se verificado um aumento da
prevalecircncia de boacutecio multinodular correlacionaacutevel com o aumento de idade (6)
Segundo Lafrota et al (20) a prevalecircncia boacutecio nodular e difuso em adultos jovens
que participaram no inqueacuterito de Pescopagano (aacuterea com deacutefice em iodo) foi de 30 e
aumentou para 75 no grupo entre os 55-65 anos sendo que o boacutecio nodular
correspondia a cerca de um terccedilo do total Em Knudsen et al (6) em aacutereas com deacutefice
moderado em iodo haacute um aumento dos volumes tiroideus ateacute aproximadamente aos
40 anos natildeo havendo aumento apoacutes esta idade Em aacutereas sem deacutefice de iodo a
tendecircncia foi para haver uma diminuiccedilatildeo no volume de tiroacuteide apoacutes os 40 anos Por
outro lado Knudsen et al (22) numa populaccedilatildeo com deacutefice ldquoborderlinerdquo em iodo
verificaram ecograficamente um aumento da prevalecircncia de multinodularidade de
19 em mulheres com 41 anos para 45 em mulheres com 71 anos e de 7 em
homens com 42 anos para 22 em homens com 71 anos Em Phitayakorn et al (9)
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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houve um aumento significativo do risco de desenvolvimento de boacutecio nodular grande
em doentes com 40 anos ou mais
Eacute de referir contudo que haacute tambeacutem um peso significativo na relaccedilatildeo entre
aparecimento de boacutecio idade e hereditariedade que seraacute discutido adiante
Knudsen et al (6) demonstram ainda que um subgrupo de mulheres
principalmente a partir dos 50 anos eacute responsaacutevel por um aumento na prevalecircncia de
boacutecio o que se poderia tambeacutem aplicar ao presente estudo uma vez que 971 dos
doentes satildeo do sexo feminino (tabela 8)
A AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) refere que os noacutedulos satildeo mais
comuns em idosos e neste estudo apesar de esse grupo etaacuterio (60-85 anos) natildeo ser o
mais prevalente (3173) continua a ser superior ao dos adultos jovens (16-39 anos)
(2692) (tabela 8)
Salienta-se tambeacutem que a maioria dos estudos constata uma diminuiccedilatildeo da
prevalecircncia de boacutecio acima dos 70 anos (6) o que estaacute de acordo com a tendecircncia
verificada no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (3173) por comparaccedilatildeo com o grupo
etaacuterio dos 40-59 anos (4135) (tabela 8)
Aleacutem disso observando a tabela 10 haacute um aumento da hiperfunccedilatildeo tiroideia com a
idade do grupo etaacuterio dos 16-39 anos (25) ateacute ao dos 40-59 anos (372) havendo
uma ligeira diminuiccedilatildeo no grupo etaacuterio dos 60-85 anos (303) o que estaacute
parcialmente de acordo com a literatura (1) Tambeacutem natildeo se verificou um aumento da
auto-imunidade tiroideia com o aumento de idade havendo um pico no conjunto dos
grupos etaacuterios dos adultos jovens (16-39 anos) e adultos (40-59 anos) (tabela 11) Estes
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dados tambeacutem reflectem a maior prevalecircncia de doentes do grupo etaacuterio entre os
40-59 anos
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a meacutedia da idade de
diagnoacutestico meacutedia da idade actual e duraccedilatildeo do BMN e auto-imunidade tiroideia
(tabela 9)
Sexo
Na tabela 8 verifica-se uma predominacircncia do sexo feminino (971)
relativamente ao sexo masculino (29) o que eacute consensualmente aceite (1-46-8) Haacute
uma excepccedilatildeo quando a ingestatildeo de iodo eacute alta a prevalecircncia de boacutecio em idosos eacute
semelhante em ambos os sexos (8)
Aleacutem disso deve ressaltar-se que os homens possuem na generalidade volumes de
tiroacuteide maiores do que as mulheres mas haacute uma maior proporccedilatildeo destas que
desenvolve crescimento da glacircndula tiroideia quando expostas a deacutefice em iodo por
exemplo (6)
Logo o estado de iodo na regiatildeo eacute tambeacutem importante na anaacutelise da relaccedilatildeo sexo e
BMN (6)
As razotildees que poderatildeo estar por traacutes desta predominacircncia no sexo feminino ainda
natildeo foram completamente clarificadas Em Knudsen et al (6) uma das possiacuteveis
explicaccedilotildees prende-se com a correlaccedilatildeo entre volume de tiroacuteide e massa magra
corporal Outras explicaccedilotildees satildeo sugeridas por Furlanetto et al (8) designadamente o
aumento de susceptibilidade para doenccedila tiroideia auto-imune mesmo se subcliacutenica a
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gravidez que pode aumentar as necessidades em iodo levando a um maior risco de
crescimento da glacircndula tiroideia e a presenccedila de uma maior quantidade de
estrogeacuteneos o que pode ter efeitos directos ou indirectos no crescimento da ceacutelula
folicular da tiroacuteide eou funccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o sexo feminino e
auto-imunidade mas verifica-se uma tendecircncia nesse sentido uma vez que 505 das
mulheres tecircm auto-imunidade positiva (tabela 9) No sexo masculino natildeo podemos
afirmar se essa tendecircncia se manteacutem ou inverte pois existem apenas trecircs homens na
amostra
Raccedila
No estudo verificou-se que 99 dos doentes eram de raccedila caucasiana (tabela 8)
natildeo sendo possiacutevel tirar ilaccedilotildees relativamente agrave influecircncia desta variaacutevel no
desenvolvimento de BMN Esta proporccedilatildeo entre doentes caucasianos e negros parece
reflectir a sua distribuiccedilatildeo real no Distrito da Guarda
Phitayakorn et al (9) verificaram que os doentes Afro-Americanos tinham 3 a 4
vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande que os outros doentes natildeo-
Afro-Americanos independentemente de outras variaacuteveis epidemioloacutegicas Referem
tambeacutem que haacute estudos que demonstram a existecircncia de uma maior incidecircncia de
boacutecio em doentes com ancestralidade Africana em zonas com e sem deacutefice em iodo
Concluem assim que estes resultados apoiam a teoria de que os factores geneacuteticos
satildeo importantes na regulaccedilatildeo do tamanho da tiroacuteide independentemente da ingestatildeo
de iodo e outros factores ambientais
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Pelas razotildees apontadas natildeo foi possiacutevel tirar conclusotildees acerca disso neste estudo
IMC
De acordo com a tabela 8 a amostra em estudo era sobretudo constituiacuteda por
doentes natildeo obesos (827) o que natildeo se encontra em conformidade com os
resultados de Phitayakorn et al (9) Segundo este os doentes com IMC ge 30 kgm2 tecircm
3 vezes mais risco de desenvolver um boacutecio nodular grande As explicaccedilotildees para tal
estatildeo relacionadas com a possibilidade de doentes com IMC aumentado terem mais
espaccedilo entre o pescoccedilo e o peito para armazenar um boacutecio nodular grande ou ainda
com a produccedilatildeo de hormonas endoacutegeneas devido ao aumento do tecido adiposo que
estimula o crescimento tiroideu Destas o estrogeacuteneo eacute talvez a mais importante
Segundo Sari et al (10) a obesidade pode ser uma das representaccedilotildees fenotiacutepicas
de uma predisposiccedilatildeo geneacutetica pois o estudo efectuado revelou uma maior
prevalecircncia de boacutecio em mulheres obesas
Assim sendo esperar-se-ia encontrar uma maior proporccedilatildeo de mulheres obesas na
amostra em questatildeo O facto de tal natildeo ter acontecido pode estar relacionado com a
existecircncia de outros factores que possam ter um peso mais importante no
desenvolvimento do BMN do que a obesidade
Natildeo houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre o IMC e auto-imunidade
tiroideia (tabela 9)
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Gravidez
Nenhuma mulher estava graacutevida no momento do diagnoacutestico (tabela 8) mas
mesmo assim natildeo se pode afirmar que a gravidez natildeo foi o factor desencadeante ou
agravante (2)
De acordo com a AACMAME Task Force on Thyroid Nodules (2) e com Kung et al
(7) a gravidez estaacute associada ao aumento do tamanho de noacutedulos preacute-existentes e ao
aparecimento de novos noacutedulos possivelmente devido a um balanccedilo de iodo negativo
na gravidez E este ocorre porque na gravidez haacute um aumento das necessidades de
tiroxina para que a matildee mantenha um metabolismo normal daacute-se uma transferecircncia
de iodo da matildee para o feto e crecirc-se que haja uma perda aumentada de iodo atraveacutes do
rim devido a um aumento da clearance renal de iodeto (4849) Aleacutem disso haacute
igualmente um aumento dos niacuteveis de gonadotrofina corioacutenica humana e estrogeacuteneo
que influencia tambeacutem o referido balanccedilo negativo (948) Os estrogeacuteneos amplificam
ainda a resposta proliferativa aos factores promotores do crescimento (3) De facto
segundo a WHOUNICEFICCIDD (65) a ingestatildeo diaacuteria de iodo recomendada para
graacutevidas e matildees a amamentarem aumenta de 150 (em adolescentes acima dos 12 anos
e adultos) para 250 microg
Apesar de neste estudo natildeo ter sido feita a diferenciaccedilatildeo entre mulheres nuliacuteparas
e multiacuteparas trata-se de uma limitaccedilatildeo relativa pois o aumento de volume de tiroacuteide
das multiacuteparas relativamente agraves nuliacuteparas parece permanecer durante anos mas
provavelmente natildeo durante toda a vida uma vez que as nuliacuteparas podem ter esse
crescimento numa fase mais tardia (6)
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Em suma mais uma vez eacute fundamental classificar o distrito da Guarda como zona
com ou sem deacutefice em iodo pois se se assegurar que as graacutevidas tecircm uma ingestatildeo
adequada em iodo estaacute-se a fazer prevenccedilatildeo primaacuteria ao niacutevel da sauacutede materno-fetal
e evitam-se custos socioeconoacutemicos Se necessaacuterio haacute autores que recomendam a
suplementaccedilatildeo em iodo mediante monitorizaccedilatildeo (64849)
Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo
Apenas 3 doentes (29) foram expostos a radiaccedilatildeo (tabela 8) nestas
circunstacircncias a exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo natildeo parece ter tido influecircncia no
desenvolvimento de BMN nem houve relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre a
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo e auto-imunidade (tabela 9)
Natildeo foi encontrada nenhuma explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica para o efeito da radiaccedilatildeo no
desenvolvimento de BMN
Consumo tabaacutegico
Na generalidade eacute consensual haver uma possiacutevel associaccedilatildeo entre BMN e o
consumo tabaacutegico Todavia essa associaccedilatildeo parece ser mais forte em aacutereas com deacutefice
em iodo (1612) pois o efeito do consumo tabaacutegico no volume da tiroacuteide parece ser
dependente da quantidade de iodo ingerido (15)
Apenas 9 doentes (87) eram fumadores (tabela 8) ou jaacute tinham apresentado um
consumo preacutevio regular e a meacutedia do consumo em UMA eacute de 89 Deste modo pode
afirmar-se que em meacutedia se tratam de fumadores com uma exposiccedilatildeo ligeira ao fumo
do tabaco Haacute autores que demonstraram uma tendecircncia para um risco aumentado
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(1415) ou mesmo uma relaccedilatildeo (11) entre doentes com BMN e fumadores severos
Natildeo eacute faacutecil tirar uma vez que esta classificaccedilatildeo eacute maioritariamente feita em grama
(1215)
Devido ao baixo nuacutemero de doentes fumadores eacute difiacutecil estabelecer correlaccedilotildees
entre funccedilatildeo tiroideia e consumo tabaacutegico todavia verifica-se uma tendecircncia para a
disfunccedilatildeo tiroideia nomeadamente hipertiroidismo nestes doentes o que estaacute de
acordo com Bjoslashrn et al (68) Neste sentido Christensen et al (14) afirmam que o fumo
do cigarro pode ter dois efeitos calorigeacutenicos opostos aumentar a formaccedilatildeo de
triiodotironina em detrimento da formaccedilatildeo de triiodotironina reversa e ser goitrigeacutenico
(devido ao tiocianato) Este uacuteltimo eacute um produto de degradaccedilatildeo da cianina no tabaco
que se mostrou actuar como o goitrigeacuteneo major do fumo do tabaco (1612) O
tiocianato impede competitivamente a captaccedilatildeo e organificaccedilatildeo do iodo Eacute discutiacutevel o
papel da nicotina da deiodinase e benzipireno neste processo (6915) Uma outra
explicaccedilatildeo poderaacute residir na estimulaccedilatildeo simpaacutetica da tiroacuteide (13)
Salienta-se ainda o facto de o boacutecio poder ser parcialmente reversiacutevel sobretudo
em pessoas jovens (6) e tendo em consideraccedilatildeo que o consumo tabaacutegico se pode
considerar com um gatilho do aumento da glacircndula tiroideia (69) trata-se de um
factor alvo de acccedilotildees de prevenccedilatildeo
Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo tabaacutegico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Concluindo a relaccedilatildeo tabaco-boacutecio ocorre prinicipalmente em fumadores severos
o facto de alguns autores terem comprovado que os boacutecios induzidos pelo tabaco satildeo
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parcialmente reversiacuteveis sobretudo em jovens eacute um dado importante para o incentivo
da cessaccedilatildeo tabaacutegica nestes doentes (668) Estar-se-aacute tambeacutem a prevenir outro tipo
de patologias pulmonares e cardiovasculares associadas ao consumo tabaacutegico e a
evitar custos socioeconoacutemicos subsequentes agrave evoluccedilatildeo dessas patologias (6)
Histoacuteria familiar de patologia tiroideia
Para o desenvolvimento de boacutecio actuam factores ambientais e geneacuteticos (16)
Relativamente a estes uacuteltimos haacute duas regiotildees cromossoacutemicas com grande
probabilidade de exercerem alguma influecircncia como sendo regiatildeo MNG-1 no
cromossoma 14q e a regiatildeo Xp22 entre outras (116-18) Hansen et al (19)
demonstraram ainda que a contribuiccedilatildeo geacutenica em noacutedulos muacuteltiplos era de 77
segundo Derwahl et al (3) esta contribuiccedilatildeo ascende a 82
Na amostra a prevalecircncia de histoacuteria familiar positiva eacute de 452 (tabela 8) o que
pode ser indicador de ldquoclustersrdquo em algumas famiacutelias da Guarda
Se se analisar a distribuiccedilatildeo por graus de parentesco 244 dos membros de famiacutelia
pertencem ao mesmo grau de parentesco (209 irmatilde e 35 irmatildeo) o que pode
revelar influecircncia geneacutetica no desenvolvimento da patologia pois ambos agrave partida
foram sujeitos agraves mesmas condiccedilotildees ambientais (tabela 12)
Aleacutem disso 573 dos familiares eram aparentados em 1ordm grau com os doentes
(252 com matildee 17 com pai 148 com filha 78 com prima em 1ordm grau e 78
com tia em 1ordm grau) e 182 em segundo (2ordm) grau (26 com sobrinho 96 com
sobrinha 43 com avoacute e 17 com neta) (tabela 12) Como tal natildeo foram sujeitos a
priori agraves mesmas condiccedilotildees ambientais Mas haacute que ressalvar que os ldquoclustersrdquo
familiares de boacutecio tecircm normalmente um padratildeo de transmissatildeo hereditaacuteria
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autossoacutemico dominante e que haacute uma interacccedilatildeo entre factores ambientais e
geneacuteticos no aparecimento de boacutecio sendo que os primeiros servem de estiacutemulo para
os segundos Clinicamente constata-se ainda que o desenvolvimento de BMN nestas
famiacutelias ocorre frequentemente numa idade mais precoce (16) Ora apesar de natildeo
se conhecer a idade de descoberta do BMN dos familiares nem o nuacutemero exacto de
membros afectados numa famiacutelia para se afirmar que se trata de um cluster nem se
ter realizado a anaacutelise dos genes que mais provavelmente estatildeo implicados nesta
patologia haacute que reconhecer que em 452 dos doentes com histoacuteria familiar
positiva 755 dos familiares destes satildeo parentes do 1ordm ou 2ordm grau
De acordo com a tabela 12 os membros de famiacutelia dos doentes que com mais
frequecircncia apresentaram patologia tiroideia pertencem ao sexo feminino o que vai
ao encontro da predominacircncia da patologia neste sexo (1-46-8) Aliaacutes segundo Krohn
et al (1) este predomiacutenio no sexo feminino juntamente com os ldquoclustersrdquo familiares
satildeo os argumentos ldquomajorrdquo que sugerem a existecircncia de influecircncia geneacutetica em boacutecios
eutiroideus
Apesar de natildeo ter havido relaccedilatildeo com significado estatiacutestico 596 dos doentes
com histoacuteria familiar positiva ateacute ao momento do diagnoacutestico apresentavam auto-
imunidade tiroideia positiva (tabela 9) o que poderaacute ser indicativo de clusters com
uma influecircncia auto-imune geneacutetica
Recomenda-se o estudo geneacutetico para identificaccedilatildeo concreta dos ldquoclustersrdquo
familiares e para verificar se a auto-imunidade eacute relevante do ponto de vista geneacutetico
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Uso de contraceptivos hormonais
O uso de contraceptivos orais parece ter um efeito protector no que respeita ao
desenvolvimento de BMN o que pode afigurar-se surpreendente pois os estrogeacuteneos
estatildeo relacionados com aumento da prevalecircncia de BMN como aliaacutes jaacute foi referido
Uma das explicaccedilotildees prende-se com a possibilidade de supressatildeo de metabolitos
estrogeacutenicos que tecircm um efeito toacutexico na tiroacuteide metabolitos esses que natildeo estatildeo
envolvidos no metabolismo do etinilestradiol dos contraceptivos orais (CO) e que
induzem alteraccedilotildees na morfologia da tiroacuteide e aumentam a apoptose (exemplo
17β-estradiol) outra explicaccedilatildeo tem a ver com o facto da estrutura das hormonas
luteinizante e foliacuteculo estimulante ser semelhante agrave da TSH estimulando os TSHr ao
consumir CO haacute menos estimulaccedilatildeo dos TSHr exercida pelas referidas hormonas
havendo por isso diminuiccedilatildeo do volume da tiroacuteide (623)
Segundo a tabela 13 no grupo etaacuterio dos 60-85 anos 903 nunca usaram
contraceptivos hormonais o que poderaacute significar uma conotaccedilatildeo mais negativa
relativamente ao uso de meacutetodos anticoncepcionais Esta percentagem baixa para os
464 no grupo etaacuterio dos 16-39 anos
O consumo de contraceptivos hormonais apesar de natildeo ter impedido o
aparecimento da doenccedila pode ter retardado a sua progressatildeo embora tal natildeo possa
ser confirmado neste estudo
Natildeo houve relaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o uso de contraceptivos
hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9) o que se
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poderaacute justificar com o facto de a amostra de doentes natildeo soacute ser reduzida como
tambeacutem carecer de doentes mais jovens (50-60 anos)
Assim sendo tendo em consideraccedilatildeo que os contraceptivos hormonais tecircm uma
acccedilatildeo protectora no desenvolvimento de boacutecio (6) a escolha de um contraceptivo
hormonal versus meacutetodo de contracepccedilatildeo fiacutesico numa zona com deacutefice em iodo
talvez possa ser uma boa opccedilatildeo (excluem-se as doentes com contra-indicaccedilotildees para a
contracepccedilatildeo hormonal)
Consumo alcooacutelico
A relaccedilatildeo entre BMN e aacutelcool natildeo eacute um achado constante (9)
As razotildees para um efeito protector do consumo de aacutelcool na patologia da tiroacuteide
ainda estatildeo por determinar mas as hipoacuteteses avanccediladas satildeo o efeito citotoacutexico directo
nas ceacutelulas tiroacuteideias (6913) ou o elevado teor em iodo em bebidas alcooacutelicas o que
poderaacute prevenir o boacutecio em doentes com deacutefice em iodo subcliacutenico (9)
Os efeitos protectores do aacutelcool verificam-se sobretudo em doentes com um
consumo moderado ou acentuado (613) havendo mesmo dois estudos (9) que
demonstraram uma associaccedilatildeo entre menor volume de tiroacuteide e prevalecircncia de boacutecio
em doentes que tecircm um consumo de aacutelcool acima das oito bebidas semanais Ora no
presente estudo apenas 5 doentes (48) consumiam regularmente aacutelcool ateacute ao
momento do diagnoacutestico o que corresponde em meacutedia a cerca de um copo de
vinhodia o que provavelmente eacute indicativo de um consumo insuficiente para que haja
um efeito protector
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Natildeo houve relaccedilatildeo significativamente estatiacutestica entre o consumo alcooacutelico ateacute ao
momento do diagnoacutestico e a auto-imunidade (tabela 9)
Objectivo 5 Avaliar a prevalecircncia de doentes com BMN e concomitantemente
com outra patologia endoacutecrina eou imunoloacutegica tentando estabelecer correlaccedilotildees
Houve um espectro de 10 doenccedilas diferentes encontradas eou associadas nos
doentes com boacutecio multinodular (tabela 14) embora no total haja apenas 34 doentes
com patologia associada o que condiciona as ilaccedilotildees tiradas
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus e doenccedila tiroideia satildeo duas endocrinopatias comuns observadas
na populaccedilatildeo adulta Dado que a insulina e as hormonas tiroideias estatildeo ambas
envolvidas no metabolismo celular o excesso ou deacutefice de uma delas afecta o
funcionamento da outra (27)
A patologia mais frequente foi a DM2 (192) apesar de alguns doentes com BMN
pertencerem agrave consulta externa de Medicina Interna destinada agrave Diabetes o que pode
ter influenciado o nuacutemero de doentes com DM2 na amostra Silva et al (25) referem
um estudo em que 256 doentes tinham DM 516 apresentavam patologia da tiroacuteide
e destes 565 tinham DM2 menciona ainda um outro estudo em que a prevalecircncia
de hipotiroidismo primaacuterio e hipertiroidismo foram descritos respectivamente em 3 a
6 e em 03 dos doentes com DM2 Ora no presente estudo tal natildeo se verificou
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havendo 4 e 3 doentes com uma das formas de hiper e hipotiroidismo
respectivamente (tabela 15)
A percentagem de doentes com DM1 foi somente de 1 inferior agrave bibliografia
encontrada Silva et al (25) referem que o hipotiroidismo primaacuterio estaacute presente em 12
a 24 das mulheres e em 6 dos homens e que a prevalecircncia de hipertiroidismo eacute
menor (17) em doentes com DM1 ndash dados concordantes com a tendecircncia observada
em Souza et al (26) no presente estudo houve apenas um doente com DM1 e este era
eutiroideu (tabela 15) A baixa percentagem de doentes com DM1 encontrada pode-se
justificar com o facto de a DM1 aparecer numa idade mais precoce quando a amostra
em estudo apresenta uma idade meacutedia no momento do diagnoacutestico eacute de 503 anos de
idade ou pelo facto de ainda natildeo ter decorrido tempo suficiente para que os doentes
com DM1 apresentassem tambeacutem patologia tiroideia
Os doentes com DM1 correm mais risco de desenvolver doenccedilas da tiroacuteide auto-
imunes podendo esse facto ser explicado em parte pela presenccedila de genes de
susceptibilidade compartilhados com a DM como com as patologias da trioacuteide (sistema
HLA e gene CTLA-4) (25) De facto foi encontrada uma prevalecircncia significativa de
auto-imunidade tiroideia em diabeacuteticos do tipo 1 (24262931) Estudos recentes tecircm
sugerido a possibilidade dos anticorpos anti-tiroideus serem preditores de doenccedila
tiroideia em doentes com DM1 e neste sentido recomendam o doseamento anual
nestes (26)
Em conclusatildeo o rastreio de patologia tiroideia em doentes adultos com DM eacute
importante pois permite o diagnoacutestico e tratamento da mesma impedindo no
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hipotiroidismo o aparecimento de dislipidemia e no hipertiroidismo que a intoleracircncia
agrave glicose se agrave bem como o desenvolvimento de osteoporose e de fibrilhaccedilatildeo
auricular (25) Aliaacutes Jaeger et al (29) e Hanukoglu et al (30) devido agrave elevada
prevalecircncia de patologias auto-imunes encontrada em diabeacuteticos e familiares
recomendam tambeacutem que o rastreio de doenccedilas auto-imunes se estenda aos outros
membros da famiacutelia Dunn et al (28) em relaccedilatildeo aos doentes DM1 sugerem que esse
mesmo rastreio seja feito atraveacutes da mediccedilatildeo da TSH apoacutes o episoacutedio de diabetes
inaugural e quando haacute mau controlo da mesma
Poliartrite
A segunda patologia mais frequentemente associada agrave patologia tiroideia foi a
poliartrite 48 dos doentes sendo que destes 29 apresentavam AR Tal estaacute em
concordacircncia com o verificado por Soy et al (35) que ao avaliarem a frequecircncia de
doenccedilas reumaacuteticas em doentes com doenccedila tiroideia auto-imune constataram que
em 40 doentes que quatro possuiacuteam artrite inflamatoacuteria e desses dois possuiacuteam
artrite reumatoacuteide Existem tambeacutem estudos que revelam uma percentagem maior
que varia de 51 (36) 109 (34) a 195 (32) de disfunccedilatildeo tiroideia em doentes
com AR
Uma explicaccedilatildeo para a coexistecircncia de duas ou mais patologias auto-imunes num
indiviacuteduo eacute o microquimerismo que corresponde agrave presenccedila de um pequeno nuacutemero
de ceacutelulas fetais na matildee assim como de ceacutelulas maternas no feto (37) Outra
possibilidade poderaacute ser a relaccedilatildeo especulativa que existe entre AR com doenccedilas
auto-imunes descrita entre a AR e os polimorfismos do gene CTLA-4 (24)
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Contrariamente ao demonstrado por alguns autores alguns autores (32-3436) que
demonstram uma predominacircncia do hipotiroidismo em doentes com AR neste estudo
dos trecircs doentes com AR 2 apresentavam-se em eutiroidismo e 1 em hipertiroidismo
subcliacutenico
Natildeo houve significado estatiacutestico na relaccedilatildeo entre AR e auto-imunidade tiroideia no
presente estudo (tabela 16)
Concluindo Chan et al (34) recomendam o rastreio da auto-imunidade tiroideia em
doentes com AR seria interessante verificar se se justifica o rastreio de AR em doentes
com patologia tiroideia
Siacutendrome de Sjoumlgren
A percentagem de doentes com SS foi de 19 inferior ao encontrado na literatura
10-50 (40) o que se poderaacute justificar com a existecircncia de uma consulta de doenccedilas
auto-imunes feita por meacutedicos de Medicina Interna
Natildeo existe relaccedilatildeo com significado estatiacutestico entre SS e patologia auto-imune
tiroideia contrariamente ao encontrado por DrsquoArbonneau et al (40) e por Jara et al
(39) estes referem uacuteltimos a coexistecircncia frequente entre doentes com SS e tiroidite
auto-imune sendo que o padratildeo hormonal mais comum foi o hipotiroidismo Na
amostra nenhum doente se encontrava em hipotiroidismo (tabela 15)
Estudos imunogeneacuteticos sugeriram que ambas as doenccedilas tinham uma
predisposiccedilatildeo geneacutetica comum (39)
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Concluindo eacute importante ter presente que num doente com sintomas de
hipotiroidismo (por exemplo astenia) que natildeo melhoram com a levotiroxina haacute a
possibilidade deste apresentar SS primaacuterio (38) Aleacutem disso Eriksson (38) defende o
rastreio de patologia tiroideia auto-imune em doentes com SS afigurar-se-ia de maior
interesse averiguar se seria pertinente o rastreio de SS em doentes com patologia
tiroideia
Outras patologias imunoloacutegicas
Em relaccedilatildeo agraves restantes patologias imunoloacutegicas (tabela 14) segundo a bibliografia
esta associaccedilatildeo entre patologia imunoloacutegica e tiroideia estaacute em muito relacionada com
auto-imunidade (243941-43)
Para uma melhor anaacutelise desta possiacutevel relaccedilatildeo seria interessante um outro estudo
dispondo de uma amostra maior que incluiacutesse a anaacutelise de anticorpos referentes a
essas patologias e anaacutelise das auto-imunidades
Objectivo 6 Saber qual a influecircncia de aacuterea de residecircncia e haacutebitos dieteacuteticos para
o desenvolvimento e seguimento do BMN
A aacuterea de residecircncia eacute um importante elemento na avaliaccedilatildeo da influecircncia de
factores ambientais no desenvolvimento de patologia tiroideia uma vez que mudando
de aacuterea de residecircncia do interior para o litoral e vice-versa pode tambeacutem mudar o
teor de iodo na aacutegua dos solos e a acessibilidade a alimentos ricos em iodo (6369)
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Os doentes da amostra em estudo residiram em meacutedia 28 anos no litoral e 480
anos no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico Ora Vejbjerg et al (45) referem um
estudo em que numa aacuterea com deacutefice severo em iodo houve reduccedilatildeo significativa no
volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos depois de uma campanha de iodizaccedilatildeo
do sal Aleacutem disso apoacutes uma campanha de iodizaccedilatildeo na Suiacuteccedila numa zona com deacutefice
ligeiro em iodo a incidecircncia total de hipertiroidismo diminuiu de forma estaacutevel ateacute
44 do niacutevel de controlo em 198889 exceptuando um aumento de 27 da incidecircncia
de hipertiroidismo no 1ordm ano Esta diminuiccedilatildeo ocorreu sobretudo agrave custa do BMNT
(menos 73) (50)
Em casa o consumo de aacutegua da rede (692) eacute superior ao consumo de aacutegua
engarrafada (51) o que pode indiciar que os doentes tecircm bastante confianccedila na
qualidade da aacutegua de que satildeo abastecidos No trabalho esta situaccedilatildeo inverte-se
havendo um maior consumo de aacutegua engarrafada (356) comparativamente com o
consumo de aacutegua da rede (25) (haacute 44 doentes aposentados) Eacute ainda de referir que
haacute doentes que consomem ambas as aacuteguas em casa e no trabalho Todavia o mais
importante relaciona-se com o facto de haver uma maior percentagem de doentes que
consome aacutegua da rede e que portanto ingere uma maior quantidade em iodo (tabelas
18 e 19) Logo sugere-se que se recomende agrave populaccedilatildeo a ingestatildeo de aacutegua da rede
em detrimento da engarrafada
O abastecimento de Trancoso (Barragem do Terrenho) entrou em funcionamento
haacute cerca de 8 anos e o de Sabugal (Barragem da Senhora da Graccedila) haacute 2 anos A
populaccedilatildeo estudada nestes dois abastecimentos tem pois periacuteodos relativamente
curtos de consumo daquelas aacuteguas contudo Vejbjerg et al (45) referem ter havido
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uma diminuiccedilatildeo do volume meacutedio da tiroacuteide em crianccedilas dois anos apoacutes uma
campanha de iodizaccedilatildeo o que permite concluir que apesar de natildeo estarem
disponiacuteveis anaacutelises anteriores ao iniacutecio daqueles abastecimentos aqueles periacuteodos de
tempo se deveriam revelar como suficientes para funcionarem como padratildeo de
consumo para teores de iodo
De acordo com as concentraccedilotildees da aacutegua obtidas (tabelas 18 e 19) pode-se afirmar
que as da aacutegua da rede analisadas e as de aacutegua engarrafada estatildeo dentro dos valores
normal baixo o que talvez se poderaacute relacionar com a percentagem de doentes com
uma das formas de hipertiroidismo encontrada (317) e de eutiroidismo (567)
(graacutefico 4)
Ao analisar os valores de iodo na aacutegua de rede verifica-se que haacute desvios-padratildeo
grandes o que estaacute de acordo com os resultados obtidos por Lu et al (63) Tal significa
que haacute grandes variaccedilotildees semanais nos valores de iodo
Na tabela 22 verifica-se que se os doentes ingerirem apenas 1 vezdia peixe rico em
iodo (cavala e bacalhau) com a dieta alimentar sugerida obtecircm os 150 microg diaacuterios de
iodo preconizados pela WHOUNICEFICCIDD Em vez disso se optarem por 1 peixe
com menos teor em iodo (salmatildeo) ou carne o mesmo natildeo se verifica Como em
meacutedia os doentes comem bacalhau ou salmatildeo 3 vezessemana haacute pelo menos 4 dias
em que hipoteticamente natildeo receberatildeo a quantidade de iodo necessaacuteria sem contar
com o facto daqueles ingerirem em meacutedia goitrigeacuteneos (nabos e broacutecolos) 2
vezessemana de acordo com a eacutepoca de cultivo
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Haacute portanto necessidade de informar melhor a populaccedilatildeo acerca dos benefiacutecios de
uma dieta rica em iodo e no caso de natildeo ser possiacutevel aconselhar a suplementaccedilatildeo
com iodo (se se confirmar apoacutes a mediccedilatildeo da concentraccedilatildeo urinaacuteria meacutedia que o
distrito da Guarda eacute uma zona com deacutefice em iodo)
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5 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO
Este estudo pela proacutepria metodologia apresenta vieacutes de memoacuteria e algumas
imprecisotildees de registo
Salienta-se que nem todos os anticorpos foram pedidos na fase aguda da doenccedila
Em relaccedilatildeo ao conteuacutedo do inqueacuterito natildeo foi avaliada a influecircncia da terapecircutica
hormonal de substituiccedilatildeo o que teria feito sentido dada a meacutedia de idade na amostra
nem a presenccedila de tiroidite poacutes-parto o que poderia ter sido o factor desencadeante
do aparecimento de noacutedulos Tambeacutem natildeo foi quantificada a quantidade de aacutegua
ingerida
A possibilidade de classificaccedilatildeo do distrito da Guarda em zona com deacutefice em iodo
apenas com base na anaacutelise da aacutegua eacute algo redutora pois as quantidades de aacutegua
ingeridas variam de doente para doente Outros factores existem que influenciam o
teor de iodo ingerido e captado como os alimentos ricos em iodo (4464) os alimentos
goitrigeacuteneos (69) e os alimentos sobretudo os embalados cuja rotulagem relativa ao
conteuacutedo de iodo natildeo existe (47) Acresce que se a raccedilatildeo de animais for rica em iodo
este vai entrar na cadeia alimentar Aleacutem disso pode haver variaccedilotildees circanuais na
ingestatildeo de iodo (51)
A colheita de aacuteguas da rede foi feita em trecircs meses tempo maacuteximo disponiacutevel
enquanto que o correcto seria obter uma meacutedia de valores anuais pois teria em
consideraccedilatildeo as variaccedilotildees dos valores de iodo ao longo do ano
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Dado que se desconhece se existem estudos anteriores da anaacutelise de iodo na aacutegua
natildeo foi possiacutevel estabelecer comparaccedilotildees de valores
Desconhece-se a existecircncia de uma base de dados nacional de alimentos segundo
o teor em iodo pelo que se utilizou a base de dados nacional dinamarquesa (64)
Haacute dificuldade de generalizaccedilatildeo do estudo para a populaccedilatildeo tendo em
consideraccedilatildeo o tamanho da amostra
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6 SIacuteNTESE
A amostra eacute aleatoacuteria e o estudo reprodutiacutevel
Com este estudo constatou-se que a referenciaccedilatildeo dos doentes estaacute a ser feita de
modo correcto devem-se reavaliar os ECD e tratamentos efectuados Eacute de ponderar o
rastreio de algumas patologias auto-imunes (DM1 AR e SS) Devem-se informar os
doentes dos factores de risco e protectores existentes bem como dos haacutebitos
dieteacuteticos recomendaacuteveis
Eacute fundamental classificar esta regiatildeo no que respeita ao seu teor em iodo atraveacutes
da excreccedilatildeo urinaacuteria meacutedia fazer uma abordagem global do doente e reflectir sobre
acccedilotildees de prevenccedilatildeo primordial nos diferentes grupos vulneraacuteveis A iodizaccedilatildeo em
zonas com deacutefice em iodo tem uma excelente relaccedilatildeo custo-benefiacutecio e
custo-efectividade
Deste estudo resultou a sensibilizaccedilatildeo na ULS-Guarda para o doseamento regular
de iodo nas aacuteguas de rede Este eacute um elemento-chave de actuaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo
em campanhas de prevenccedilatildeo
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7 SUGESTOtildeES PARA ESTUDOS FUTUROS
1 Classificar o distrito da Guarda quanto ao teor de iodo tendo em vista o
estudo da suplementaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo dos niacuteveis iodo
2 Avaliar quais os haacutebitos dieteacuteticos da populaccedilatildeo
3 Efectuar um rastreio de patologias auto-imunes em doentes com
patologia tiroideia (AR SS e DM 1)
4 Analisar do teor em iodo da aacutegua durante o periacuteodo de um ano por
forma a contemplar as variaccedilotildees dos niacuteveis de iodo
5 Avaliar a prevalecircncia de clusters familiares na Guarda e elaborar um
estudo geneacutetico dessas famiacutelias bem como a presenccedila de auto-imunidade
9 Caracterizaccedilatildeo do efeito da terapia hormonal de substituiccedilatildeo na patologia
da tiroacuteide
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9 ANEXOS
Anexo 1 Inqueacuterito
Caracterizaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia do
Hospital de Sousa Martins na Guarda
Processo nordm _________________ Data de nascimento __ __ ____
Motivos de consulta (assinalar com um X uma das opccedilotildees)
1) Primeira consulta referenciado pelo meacutedico de famiacutelia ___
2) Iniciativa proacutepria ___
3) Descoberta durante o seguimento por outra patologia ___
4) Referenciado por um especialista ___ se sim qual ____________________
Modo de apresentaccedilatildeo do Boacutecio Multinodular (assinalar com um X uma ou mais
opccedilotildees)
1) Percepccedilatildeo de aumento de volume da glacircndula tiroideia ___
2) Sintoma(s) associado(s) agrave compressatildeo da traqueiaesoacutefago (tosse disfonia eou
disfagia)___
3) Palpaccedilatildeo de noacutedulo(s) (pelo doente eou pelo meacutedico) ___
4) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipertiroidismo (taquicardia
irritabilidade emagrecimento hiperhidrose intoleracircncia ao calor eou astenia) ___
5) Pelo menos um sintoma que se possa associar ao hipotiroidismo (depressatildeo
obstipaccedilatildeo siacutendrome do tuacutenel caacuterpico astenia aumento de peso alopeacutecia e
intoleracircncia ao frio) ___
tendo havido confirmaccedilatildeo ecograacutefica da presenccedila de dois ou mais noacutedulos tiroideus
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6) Dor na regiatildeo cervical anterior ___
7) Descoberta fortuita ___
8) Outra(s) ___________
Exames complementares analisadospedidos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Analiacutetica
11 Doseamento Hormonal
TSH (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
T4L (normal aumentado diminuiacutedo) ____________
12 Auto-imunidade
Anticorpos anti-tireoperoxidase (positivonegativo)_________
Anticorpos anti-tireoglobulina (positivonegativo)__________
Anticorpos anti-microssomais (positivo negativo)__________
2) Imagiologia
21 Ecografia tiroideia (resultado) ________________________________
22 PAAF ( simnatildeo) ______ se sim qual o resultado ________________
23 Cintigrafia tiroideia (simnatildeo) _____ se sim qual resultado________
Opccedilatildeo terapecircutica
1) Tratamento meacutedico (simnatildeo) ___ se sim qual
11 Levotiroxina ___
12 Agente antitiroideu ___
13 Levotiroxina e agente antiroideu ___
Caracterizaccedilatildeo da populaccedilatildeo hospitalar com Boacutecio Multinodular na aacuterea de influecircncia de Hospital de Sousa Martins na Guarda
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2) Tratamento ciruacutergico ou equivalente (simnatildeo) ____ se sim qual
21 Tiroidectomia parcial ___
22 Tiroidectomia total ___
23 Tiroidectomia subtotal ____
24 Iodo 131 ___
25 Ablaccedilatildeo com etanol ___
Factores de risco envolvidos na patogeacutense do BMN (preencher os espaccedilos em
branco)
1) Idade aquando do diagnoacutestico (em anos) ___ Duraccedilatildeo do BMN ___ anos
2) Raccedila (caucasiananegraoutra) _________
3) Sexo (femininomasculino) _________
4) Iacutendice de Massa Corporal (ge30 kgm2) (simnatildeo) _____
5) Gravidez no momento do diagnoacutestico (simnatildeo) ___
6) Consumo tabaacutegico (unidades maccedilosano) ___
7) Exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo (radioterapia eou tratamento com iodo radioactivo)
(simnatildeo)___ se sim qual _________________
8) Histoacuteria familiar positiva para patologia tiroideia ___
71 Se sim qual(ais) membros da famiacutelia (matildee pai filha(o) irmatilde(atildeo) neto(a) avoacute(ocirc)
sobrinha(o) tia(o) em primeiro grau e prima (o) em primeiro grau)_________________
_______________________________________________________________________
72 Se sim qual(ais) patologias tiroideias (boacutecio difuso boacutecio multinodular noacutedulo
uacutenico hipotiroidsmo hipertiroidismo boacutecio multinodular e hipertiroidismo carcinoma
medular da tiroacuteide e ldquoproblemas de tiroacuteiderdquo outra(s)) __________________________
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_______________________________________________________________________
Factores protectores do desenvolvimento de BMN
1) Uso de contraceptivos hormonais ateacute ao momento do diagnoacutestico___(simnatildeo)
51 Se sim uso preacutevio durante quantos anos ____
52 Se sim uso actual desde haacute quantos anos ____
2) Consumo alcooacutelico (pelo menos 1 copo de vinhodia) (simnatildeo)___
Presenccedila de patologia associada (endocrinopatia eou patologia auto-imune)
(assinalar com um X uma ou mais opccedilotildees)
1) Siacutendrome de Sjoumlgren ___
2) Diabetes Mellitus tipo 1 ___
3) Diabetes Mellitus tipo 2 ___
4) Cirrose Biliar Primaacuteria ___
5) Hepatite Auto-Imune ___
6) Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico ___
7) Doenccedila de Addison ___
8) Artrite Reumatoacuteide ___
9) Outra(s) _______________________
Haacutebitos dieteacuteticos (preencher os espaccedilos em branco)
1) Aacutegua
11 Consumo de aacutegua da rede em casa ___
12 Consumo de aacutegua da rede no trabalho ___
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13 Consumo de aacutegua engarrafada em casa ___
14 Consumo de aacutegua engarrafada no trabalho ___
2) Sal
21 Sal Marinho ___
22 Sal Iodado ___
3) Alimentos
31 Ricos em iodo (bacalhau seco e salmatildeo) ______________
32 Goitrigeacuteneos (nabo broacuteculo) _____________
Habitaccedilatildeo ateacute ao momento do diagnoacutestico (preencher os espaccedilos em branco)
1) Local de residecircncia actual _________
2) Tempo de residecircncia no litoral ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ____
3) Tempo de residecircncia no interior ateacute ao momento do diagnoacutestico em anos ___
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Anexo 2 Abastecimentos
ABASTECIMENTOS DE AacuteGUA EM FUNCcedilAtildeO DA LOCALIDADE E DO NUacuteMERO DE DOENTES
ABASTECIMENTOS Nordm DE
DOENTES ABASTECIMENTOS
Nordm DE DOENTES
Captaccedilatildeo do Caldeiratildeo
Captaccedilatildeo do Sabugal Senhora da Graccedila
Guarda 37
Aldeia Nova 1
Cavadoude 1
Adatildeo 1
Panoias de Cima 2
Malpartida 1
Vila Fernando 1
Vale de Espinho 1
Porto da Carne 1
Almendra 1
Montes Jarmelo 1
SPedro de Rio Seco 1
Alto de Valdeiras 1
Escalhatildeo 1
S Miguel Jarmelo 2
Figueira de Castelo Rodrigo 1
Pecircga 1
Vilar Formoso 1
Cubo 1
Sabugal 1
Freixedas 1
Monte Margarida 1
Gonccedilalo 4
Inguias 1
Maccedilaiacutenhas de Baixo 3
Nave 1
Rochoso 1
Pecircga 1
Santana dAzinha 1
TOTAL 14
TOTAL 58
Captaccedilatildeo do Terrenho
Captaccedilatildeo de Ranhados
Trancoso 4
Freixo do Numatildeo 1
Golfar 1
Mecircda 2
Tamanhos 1
TOTAL 3 3
TOTAL 6
Captaccedilatildeo de Celorico da Beira
Captaccedilatildeo de Manteigas
Lajeosa do Mondego 1
Manteigas 1
Ratoeira 1
TOTAL 1
TOTAL 2 2
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Anexo 3 Autorizaccedilatildeo da ULS-Guarda
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Anexo 4Protocolo de Colaboraccedilatildeo com o Departamento de Quiacutemica da Universidade
da Beira Interior
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