twttp e herca

GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN- TWTTP -

Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL

“TWTTP E HERCA”

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É MUITO COMUM NAS EMPRESAS A ATRIBUIÇÃO DE

ERROS AOS OPERADORES, ENTRETANTO VALE SEMPRE

LEMBRAR O DITO DE DEMING QUANDO A MUITO TEMPO E

SABIAMENTE NOS DISSE QUE “EM APENAS 6% DAS

VEZES UM ERRO PODE SER ATRIBUIDO AO HOMEM. EM

94% DAS VEZES O ERRO OCORREU DEVIDO AO MEIO EM

QUE O HOMEM ESTA ATUANDO”. PRECISAMOS ENTÃO

NOS ATENTAR E ENTENDER SE UM ERRO FOI DE FATO

DO HOMEM, PARA ISSO PRECISAMOS ENTENDER E

APLICAR ESTA FERRAMENTA MUITO ÚTIL.

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Partindo de uma análise de processo, temos 4 grandes fatores que influenciamno fluxo produtivo e refletem na qualidade do produto. Para o pilar Desenvolvimento de

Pessoas, o foco de atuação é no fator “ Mão-de-obra ”.

ANÁLISE DOS 4 M’s

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TWTTP e HERCAO que significa

TWTTP e HERCA ?O que são erros

Humanos?Significa...

TWTTP ( The Way To Teach People ) é uma siglaem Inglês que significa “O caminho para ensinaras pessoas”.

TWTTP é uma ferramenta do WCM utilizada paraidentificar a existência das condições básicaspara os operadores realizarem suas atividades. Ainexistência destas condições podem gerar erroshumanos.

HERCA ( Human Error Cause Analysis ) é a siglaem inglês que significa analise da causa raiz paradefeito e/ou anomalia gerado pelo erro humano.HERCA é a ferramenta utilizada para identificaçãoda causa raiz de um erro humano, onde podemosidentificar se alguma variável de ordem pessoalestá afetando o operador durante a montagem

Erros Humano são...

Perdas que impactam nos custos eprecisam ser reduzidos.As principais consequências de erroshumanos são:

1 - Problemas de qualidade (defeitos)

2 - Acidentes, quase acidentes e comportamento inseguro

3 – Quebra de máquina

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Por que acontecem erros

humanos ?

Como se analisa um

defeito?

Os erros humanos acontecemdevido a...

� Falta de conhecimento para a atividade;

� Falta de habilidade para a tarefa;

� Fraqueza dos processos e /ou falta de

informações disponíveis

� Julgamento errado da informação disponível;

� Descuidos, esquecimentos ou falta de atenção;

Como se analisa um defeito causadopor um erro humano?

Um problema causado por um erro humano éInvestigado em 3 etapas:

Q1 - Entrevista denominada TWTTP , que temcomo objetivo identificar possivel falta deconhecimento ou outras causas que levaram aoerro .

Q2 - Detalhamento da causa da falta deconhecimento (aplicado nos casos em que essafalta for identificada na entrevista “Q1” onde asrespostas forem diferente de “A”

Q3 - Realizada nos casos em que não foridentificada a falta de conhecimento . Seu objetivoé de verificar outras possíveis causas do problema.

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)

Q1

Q2

Q3

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)

ATENÇÃO !!!!

Todos os campos devem ser preenchidos .

� Área: Estamparia Pesada

� Célula / Máquina: PE-155

� Descrição da operação : Repuxo Op. 20

� Nome do Operador : Walter

� Supervisor: Ana

� Líder: Oswaldo

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP

TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)

POR QUE DEVE SER APLICADA?

Para identificar se o erro foi causado por

falta de conhecimento

O QUE É ?

Ferramenta que consiste uma

entrevista de 4 perguntas, para

identificar falta de conhecimento

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TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP

TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)

COMO DEVE SER FEITA A ENTREVISTA?

O líder deverá preparar a entrevista com antecedência, observando os pontos mais

importantes a serem abordados como instruções, registros e outros documentos que são utilizados pelo operador. É válido ressaltar que não é recomendado utilizar o formulário no ato da entrevista, pois a aplicação do TWTTP deve ser feita de maneira informal para que o operador se sinta a vontade ao responder as

perguntas.

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP - 1ª Pergunta

PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA

Essa primeira pergunta serve para identificar se o colaborador conhece sua operação e os passos corretos para sua execução.

Deve ser considerada (marcada):

Letra “a” quando: o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a passo, com clareza e segurança, falando item por item e na seqüência correta.

Letra “b” quando: o colaborador ao descrever sua operação, pula etapas ou menciona de forma incorreta e ou incompleta.

Letra “c” quando: o colaborador não souber descrever a sua operação.

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 2ª Pergunta

PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA

Deve ser considerada (marcada):

Letra “a” quando: o colaborador demonstrar que tem pleno conhecimento do seu ciclo de trabalho e que o mesmo está disponível para consulta sempre que gerar uma dúvida.

Letra “b” quando: o colaborador responder que ele mesmo avalia sua forma de trabalho e determina se estácorreto ou não.

Letra “c” quando: o colaborador demonstra que utiliza de outros meios para certificar a eficácia da sua operaçãoe não souber, responder ou não foi coerente com sua resposta.

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 3ª Pergunta

PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA

Deve ser considerada (marcada):

Nessa pergunta, o colaborador menciona o auto controle sobre sua operação descrevendo os pontos chaves com clareza e conhecimento.Letra “a” quando:

Letra “b” quando: o colaborador não soube descrever todos os pontos chaves de sua operação demonstrando dúvidas sobre as etapas do auto controle.

Letra “c” quando : o colaborador não mencionou a atividade de auto controle ou não soube identifica-la

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 4ª Pergunta

Deve ser considerada (marcada):

Letra “a” quando: o colaborador responde que chama o líder imediato

Letra “b” quando:Quando o colaborador responde que tenta resolver o problema sozinho, trocando uma peça oufazendo a reparação da mesma. Caso o colaborador tentar resolver o problema sozinho é viável perguntar como?Se a resposta for chamando o meu líder imediato para validar a resolução do problema deve se marcar a opção “a” .

Letra “c” quando:Quando o colaborador demonstrar não saber o que fazer quando aparecer um problema em sua Operação.

PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – ANÁLISE DETALHADA

APURAÇÃO DA CAUSA RAIZ

Quando na entrevista TWTTP for observado que no mínimo uma das respostas forem B ou

C . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q2 de FALTA DE

COMPETÊNCIA E CONHECIMENTO com respostas objetivas (SIM / NÃO)

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – QUESTIONARIO RESPOSTA DIFERENTE DE “A” FALTA DE COMPETÊNCIA OU CONHECIMENTO

A resposta “ SIM ” deve ser considerada (marcada) quando:

Na questão 1 : o colaborador demonstra que recebeu treinamento adequado.

Na questão 2 : o colaborador demonstra ter conhecimento dos procedimentos (SOP , Plano de Controle , Folha de Operação

Standard) e das ferramentas e dispositivos utilizadas no seu posto de trabalho.

Na questão 3 : o colaborador estiver a menos de 3 meses fora do posto, portanto sua formação ainda não estará comprometida.

Na questão 4 : o colaborador sabe do impacto de não seguir os procedimentos e as principais criticidades de sua atividade.

PASSO A PASSO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DETALHADA

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

Quando na entrevista TWTTP for observado que todas as respostas forem “A”

. Deve investigar as causas respondendo o questionário Q3 com respostas

objetivas (SIM/NÃO).

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O Q3 só deverá ser realizado nos casos em que NÃO FOR IDENTIFICADO A FALTA DECONHECIMENTO na entrevista .

Esta análise é composta por 20 perguntas com respostas objetivas (SIM / NÃO) e estão agrupadasem 5 possíveis causas raiz para o erro, onde será avaliado as condições em que o operador estáatuando quanto:

� MOTIVAÇÃO

� CANSAÇO

� CONDIÇÕES PESSOAIS

� PROBLEMAS DE SÁUDE

Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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5 CAUSASRAIZ

Q1 – ENTREVISTA TWTTPANÁLISE DA CAUSA – Q3

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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EM Q3 EXISTEM 5 CAUSAS RAIZ COM GRUPO DE PERGUNTAS PARA

DIRECIONAMENTO. PODEREMOS ENCONTRAR E ANOTAR VARIAS CAUSAS

SISTÊMICAS , NO ENTANDO DEVEMOS IDENTIFICAR A PRINCIPAL CAUSADORA

DO ERRO COM UM CIRCULO.

Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 - ANÁLISE DA CAUSA

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

X

X

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

2. Os padrões operacionais e as gestões a vista utilizadas estão visíveis eadequadas ?

� As IT”s, IPC”s e OPL”s estão claras e didáticas

� Os dados estão dispostos de forma clara e de fácil entendimento

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

3. O método está adequado ao processo?

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

� Quando existir atividade relacionada ao processo , que induza o erro .Ex: Operador aperta parafuso em local interno da peça , mas não consegue ver o parafuso fixado

.

� Quando a operação exigir um esforço físico do colaborador ou umaposição desconfortável por um longo período.Ex: Muito tempo agachado, muito tempo com os membro superiores , braço levantados.

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

4. A execução das operações está livre de fatores que influenciam a aplicação doPadrão ?

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

� O lote em produção corresponde a capacidade da linha

� Material esta dentro da especificação. Não há variação deespessura, dureza, etc..

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

5. As condições ambientais estão adequadas ?

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

� Quando o posto de trabalho possuir um formato que comprometaa execução correta da atividade .

� Quando o ambiente de trabalho estiver inadequado para odesempenho da função.

Ex.: Posto de inspeção com pouca iluminação .

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ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

6. O funcionário está livre de problemas dependentes de outros fatores ?

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

� Quando o colaborador demonstrar estar com problema pessoale não consegue realizar sua atividade em razão de problemasparticulares .

� Quando o colaborador demonstrar insatisfação generalizada , tudo émotivo de reclamação

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Resposta “NÃO” nas análises Q2 ou Q3PESSOAL !!! Quando as

respostas forem “NÃO” verifique as

AÇÕES SUGERIDAS

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

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APÓS A ENTREVISTAE ANÁLISE DOOCORRIDO, O LÍDERDEVERÁ INDICARQUAL AÇÃO SERÁTOMADA. ESSASAÇÕES ESTÃODESCRITAS NOFORMULÁRIO COMOINDICADO AO LADO.MARCAR COM UM X AAÇÃO A SEREXECUTADA.

AÇÕES SUGERIDASELABORAR UMAIPC/OPL PARAINSTRUIR OCOLABORADOR ANÃO COMETER OERRO NOVAMENTE

ELABORARTREINAMENTOS, PARAQUE CADACOLABORADOR TENHACONHECIMENTO DAATIVIDADEEXECUTADA

CASO A OPERAÇÃO OUPRODUTO SEJA NOVO,ELABORAR UMA ITPARA INSTRUIR OOPERADOR NAEXECUÇÃO DAATIVIDADE

SE O PROBLEMA FORRELACIONADO AOPROCESSO, EXECUTAR AANÁLISE DE FALHA EAPLICAR UM QUICKKAIZEN PARASOLUCIONAR OPROBLEMA

CONTRUIR UMDISPOSITIVO POKAYOKE PARAELIMINAR ACONDIÇÃO DE ERROHUMANO

ENCAMINHAR OCOLABORADOR AOSUPERVISOR CASOSEJA NECESSÁRIOTOMAR UMA MEDIDADE ORDEMDISCIPLINAR.

ADEQUAR O AMBIENTEDE TRABALHO PARACONDIÇOES EM QUE OESFORÇO FÍSICO EERGÔNOMICO SEJA OMENOR POSSÍVEL

ENCAMINHAR OCOLABORADOR AO RHCASO SEJAAPRESENTADO PELOOPERADOR, FALTA DEMOTIVAÇÃO OU OUTRASCONDIÇÕES PESSOAIS

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RESPONSABILIDADE PELAS AÇÕES SUGERIDAS

RECURSOS HUMANOS

ENGENHARIA INDUSTRIAL

ENGENHARIA INDUSTRIAL /

MANUTENÇÃO/MANUFATURA

ENGENHARIA INDUSTRIAL /

MANUTENÇÃO/MANUFATURA

ENGENHARIA DE PROCESSOS /

RECURSOS HUMANOS

ENGENHARIA INDUSTRIAL/

SEGURANÇA DO TRABALHO.

RECURSOS HUMANOS

GESTÃO DE PROJETO/

ENGENHARIA INDUSTRIAL

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PÓS ENTREVISTA

Após a realização da entrevista é necessário que o formulário seja encaminhado ao setor

de desenvolvimento de pessoas para que as devidas ações sejam repassadas para os

responsáveis.

No rodapé do formulário (conforme imagem acima) é encontrado todas as orientações

referentes ao domínio onde é encontrado o arquivo e a forma de arquiva-lo.

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OBRIGADO