tuberculose na infância profª dra carmen lÍvia fs martins 2015 ília, 19/11/2015

Tuberculose na InfânciaPROFª DRA CARMEN LÍVIA FS MARTINS

2015

www.paulomargotto.com.br Brasília, 19/11/2015

Epidemiologia O Brasil, segundo a OMS, ocupa o 14º lugar entre os 23

países responsáveis por 80% do total de

casos de tuberculose no

mundo

Nos últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa de incidência e 35,8% a taxa de mortaldiade

Metas para 2015: Diminuir 70% dos casos estimados Curar 85% dos notificados Reduzir abandono de tratamento

para menos de 5% OBS: em 2011 o Brasil conseguiu

reduzir pela metade os óbitos por TB comparando com 1990

“Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectadda pelo M.tuberculosis e que a cada ano, cerca de 9 milhões de pessoas desenvolvam a doença, das quais 11% são crianças”.

(Gethahun et al., 2012)

Epidemiologia

Etiologia

Há cinco bacilos estritamente relacionados no complexo M.tuberculosis M. tuberculosis (Mtb): causa mais importante em

humanos M. bovis M. africanum M. microti M.canetti

Fatores de risco

HIV Migração populacional Pobreza Caos social Condições de vida em aglomerações

Epidemiologia

Predomínio da forma pulmonar Crianças com menos de 2 anos tem

dobro da taxa de adoecimento que crianças maiores

Taxa de mortalidade maior entre 0-4 anos!

Como e quando pensar em TB na criança?

Quando vou pensar em TB na criança?

Quadro Clínico na infância

As manifestações clínicas podem ser variadas: Casos graves: queda de estado geral, caquexia Casos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto e

pouca tosse. Febre, habitualmente moderada, persistente por mais de

15 dias Hemoptise é rara, mais associada a adolescentes

Pneumonia que não melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

Diagnóstico

O fundamentado em base:

Diagnóstico:Clínica

Radiografia de tórax

História de Contato recente

PPD

Estado nutricional

Método auxiliar: lavado gástrico

Diagnóstico

Quadro de Pontuação preconizado pelo MS:

• ≥ 40 pontos: TB Muito provável

• 30 a 35 pontos: TB possível

• ≤ 25 pontos: TB pouco provável

Na prática diária feito através do sistema de pontuação, Sensibilidade e Especificidade elevadas tanto em

crianças HIV negativas, quanto em HIV positivas

Diagnóstico

SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE TB PULMONAR EM

CRIAÇAS (<10 ANOS) E EM

ADOSLESCENTES

Acrescentar 15 pontosFebre ou sintoma como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

Quadro clínico-radiológico

0 pontosAssintomático ou com sintomas < 2 semanas

Subtrair 10 pontos

Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB

Quadro clínico-radiológico

Acrescentar 5 pontosCondensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas

Acrescentar 15 pontos

• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com ATB para germes comuns

Subtrair 5 pontos Radiografia normal

Contato com adulto com TBAcrescentar 10 pontos Próximo, nos últimos 2 anos

0 pontos Ocasional ou negativo

ESTADO NUTRICIONAL

Acrescentar 5 pontos Desnutrido grave

0 pontos Eutrófico ou desnutrido não grave

Teste Tuberculínico**

Acrescentar 15 pontos

• ≥ 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos• ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados

0 pontos < 5mm

Interpretação 40 pontos • Diagnóstico muito provável

30 – 35 pontos • Diagnóstico possível

≤ 15 pontos • Pouco provável

O LG não deve ser realizado de rotina e somente está indicado se a pontuação do sistema de escore for negativa para TB e houver possibilidade de realizar cultura para MtbA broncoscopia pode ser útil, embora seu rendimento não seja superior ao LGA indução do escarro é um procedimento pouco invasivo, e rendimento superior ao LG

Diagnóstico

PPD POSITIVO na criança:

> 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos;

≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados

> 15 mm em crianças vacinadas com BCG em qualquer idade

Diagnóstico

Crianças HIV positivas (< 13 anos):

1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica ou presuntivamente, com prova terapêutica positiva após 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso prévio de ATB sem sucesso.

2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente ou presuntivamente.

3. Forma disseminada hematogênica com padrão radiológico do tipo miliar.

Diagnóstico

Radiografia de tórax Aspecto mais comum: TB primária Opacidades persistentes ou atelectasias que não

melhoram após o uso de ATB Adolescentes: o padrão radiológico é semelhante ao

do em adultos (com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais), embora as vezes possa ser igual ao do padrão em crianças.

Diagnóstico

Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância

Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, principalmente região hilar e a paratraqueal direita.

Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos

Padrão miliar: Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança

Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia

Características Radiológicas

15% não tem alterações típicas TB primária é mais comum, radiologicamente:

Linfonodomegalias Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e médio

do lobo médio Pneumonia TB miliar -> alteração radiológica mais precoce é a

hiperinsuflação pulmonar

Diagnóstico TB extrapulmonar na infância

Localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.

Tratamento

Tuberculose: curável em praticamente 100% dos casos novos.

Importância do tratamento adequado Tratamento Diretamente Observado (TDO)

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Tratamento

Tratamento das crianças < 10 anos é diferente do tratamento de adolescentes e adultos: NÃO inclui o ETAMBUTOL.

- Não se utiliza o Etambutol nessa faixa etária pela dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica.

Forma Meningoencefálica X Demais Formas

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento

Esquema básico para crianças < 10 anos:

- Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.

- Fase de Manutenção: 4 meses de Rifampicina e Isoniazida.

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Tratamento - Meningoencefálica

Esquema para TB Meningoencefálica em crianças < 10 anos:

- Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.

- Fase de Manutenção: 7 meses de Rifampicina e Isoniazida.

- Corticóides: Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas.

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

Controle do Tratamento

15 dias de tratamento (melhora clínica, sem riscos de resistência, sem tratamento anterior) não é mais infectante.

Avaliação clínica mensal: - Melhora da febre 1 semana- Ganho de peso e melhora da tosse 1 mês

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Controle do Tratamento

Controle radiológico: - Radiografia de tórax: primeira com 1 mês de tratamento e segunda ao término do tratamento (ou quando o médico achar necessário).

Acompanhar a baciloscopia do adulto bacilífero anulação da fonte de infecção.

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Controle dos Contatos

Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB (ambientes: casa, instituições de longa permanência, escolas, pré-escolas).

200horas com doente bacilifero ou 400 não bacilifero.

Avaliação prioritária para contatos < 5 anos, portadores de HIV-AIDS ou de condições de alto risco. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .

Brasília – DF, 2011.

Controle dos Contatos

Avaliação dos contatos com anamnese e exame físico:

- Crianças sintomáticas: investigação diagnóstica e tratamento.

- Crianças assintomáticas: realizar teste tuberculínico e radiografia de tórax na primeira consulta (identificar e tratar infecção latente).

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Prevenção e Tratamento da Infecção Latente

1) Prevenção da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Primária

2) Tratamento da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Secundária

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Prevenção da Infecção Latente

Realizada em recém-nascidos contactantes de bacilíferos:

- RN não deve ser vacinado com BCG ao nascer.

- É administrada Isoniazida por 3 meses e depois faz-se o teste tuberculínico.

- Caso TT maior ou igual a 5 mm manter quimioprofilaxia por

mais 3 meses. Caso contrário, interromper Isoniazida e vacinar com BCG.

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Tratamento da Infecção Latente

Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses.

Contatos assintomáticos (crianças):1. TT maior ou igual a 5 mm em crianças não vacinadas

com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadores de condição imunossupressora tratar infecção latente.

2. TT maior ou igual a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos tratar infecção latente.

3. Se TT não preencher os critérios acima repetir em 8 semanas e em caso de conversão tratar infecção latente.

Vacinação - BCG

Vacina atenuada, administração intra-dérmica, no braço direito na altura da inserção do m. deltóide.

Oferece proteção aos não infectados contra as formas mais graves de TB: Meningoencefálica e Miliar.

Indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao nascer, ainda na maternidade.

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

Referências

Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.

Tuberculose na criança. Sant’Anna CC. J. pediatr. (Rio J.). 1998; 74 (Supl.1): S69-S75

Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil: uma visão atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214.

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.