trauma vascular liga

TRAUMA VASCULARDr. Antônio Fagundes

INTRODUÇÃO

Histórico• O trauma vascular exerce fascínio, foi e continua sendo um grande desafio à medicina

moderna

• Os primeiros relatos de tentativa de controle hemostático remonta o uso de sulfato de cobre

pelos egípcios 1.600 AC

• No século III AC, o médico e anatomista grego Herófilo descreve a existência de um sistema

individualizado arterial e venoso.

• Arquígenes descreve, no século I DC, a primeira ligadura vascular para controle hemostático

em pacientes com sangramento vascular

• Morel (cirurgião militar) (1674), descreve pela primeira vez o uso de torniquetes para controle

hemorrágico no trauma dos membros inferiores3

Histórico

• Guerra da Crimea (1853-56) foram descritas as amputações com tratamento para

traumas vasculares de extremidades

• Em 1867, Lister publica seu trabalho sobre antissepsia

• Murphy (1896), realiza a primeira anastomose T-T em seres humanos com sucesso

• Em 1897, Billroth realiza o maior trabalho experimental daquela época resumindo

técnicas necessárias para suturas vasculares

• Alexis Carrel e Charles Guthrie (1902) descreve a técnica de reparo vascular com

triangulação dos bordos (triângulo de Carrel)4

Histórico

• Goyanes (1906) publica o primeiro reparo arterial com veia autógena

• Lexer (1907) realiza o primeiro reparo arterial com veia safena

• Entre 1914-1918 (Primeira Grande Guerra) a substituição das armas de baixa velocidade

por armas com alta velocidade, uso de ligaduras em função do grande dano tecidual

causado

• Entre 1939-1945 (Segunda Grande Guerra) Debakey e Simeone descreveram mais de

73% de amputação em pacientes que sofreram ligadura na artéria poplítea

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Histórico

• Guerra da Corea (1950-53), já com uso de antibióticos tornaram se mais comuns os

reparos vasculares com diminuição das amputações em até 30%

• Guerra do Vietnam (1964-1972) o reconhecimento e tratamento com fasciotomia da

síndrome compartimental traz grandes avanços no tratamento dos traumas

vasculares das extremidades.

• Em 2009 Costa Jr e Mendes realizam em Palmas o primeiro re-implante de mão com

reabilitação total fiuncional da região norte do Brasil

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Traumas Vasculares

• Ferimentos penetrantes

• Ferimentos fechados ou contusos

• Ferimentos Iatrogênicos

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• Lesão da íntima

• Contusão parietal e Hematoma intramural

• Lesão Puntiforme

• Rotura Parcial da parede do vaso

• Secção completa

• Fístula arterio-Venosa

Classificação das lesões Vasculares

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Contusão Parietal e Hematoma Intramural

Ausência de Pulsos

Isquemia Distal

Hemorragia Ativa

Hematoma em Expansão ou Pulsátil

Sopro ou Frêmito

Síndrome Compartimental

ìndice Tornozelo/Braço

Diagnóstico Clínico

• Hemorragia externa volumosa, Hematoma pulsátil, auência de pulso

distal ou sinais evidente de isquemia

• Politraumatizado

• Suspeita clínica

• Exanguinação por ferimento intracavitário.

• Sangramento externo

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO DIAGNÓSTICO

E TRATAMENTO

Princípios Básicos da Técnica Operatória:

Uso de Antibióticos

Reposição Volêmica

Parar o Sangramento

Prevenção da Hipotermia

Uso da Veia Safena Interna como Substituto

Controle Proximal e Distal do Vaso.

Ressecção de Toda Túnica Lesada

Embolectomia Proximal e Distal

Heparinização Regional ou Sístemica

Arteriografia Intra-Operatória

TRATAMENTO CIRÚRGICO

o Doppler Segmentar (ìndice T/B <1)

o Mapeamento Duplex ou Eco-Doppler Colorido

Sensibilidade Superior a 95%

o Arteriografia

Padrão Ouro

o Tomografia Computadorizada( Angiotomografia)

Avalia Esqueleto, Pulmão, Visceras Maciças e Vasos

Sensibilidade de 95,1% e Especificidade de 98,79%

o Flebografia

EXAMES COMPLEMENTARES

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

Pequenos Ramos

Lesões Isoladas de Vasos na Perna ou Antebraço

Pequenas Lesões da Íntima

Tratamento Endovascular

LESÕES VASCULARES DAS EXTREMIDADES

Tempo Menor que 06 Horas

LESÕES VENOSAS

Sempre que possível devem ser reparadas.

Material autólogo.

LESÕES ASSOCIADAS

Corrigir primeiro a lesão ortopédica

Uso de shunt endoluminal

Lesão nervosa

Debridamento amplo de tecidos desvitalizados

ARTÉRIAS SUBCLÁVIA E AXILAR

Toracotomia antero-lateral esquerda.

Esternotomia mediana

ARTÉRIAS BRAQUIAL, RADIAL E ULNAR.

Lesões oclusívas da radial ou ulnar.

Escolher a ulnar para revascularizar.

ARTÉRIAS FEMORAIS

Grande potencial de perda do membro

ARTÉRIA POPLÍTEA

Alto índice de amputação

Acesso supra e infra-genicular ou posterior

Antiocoagulação

ARTÉRIAS INFRA-POPLÍTEA

Pelo menos 02 artérias pérvias

LESÕES CEREBRO-VASCULARES EXTRA-CRANIANAS

Alta taxa de complicações e óbito

Lesões de nervos cranianos

Comprometimento da via aérea

LESÕES VASCULARES EXTRACRANIANAS

DIVIDIDO EM 03 ZONAS: I- BASE DE PESCOÇO

II- CRICÓIDE / ÂNGULO DA MANDIBULA

III- ÂNGULO DA MANDIBULAR/BASE DO CRANIO

ARTÉRIAS CARÓTIDAS

Trombose carotídea assintomática (conservador)

Défice neurológico definido com área isquemica.

Antiocoagulação

Uso de shunt

VEIA JUGULAR INTERNA

Lesões simples devem ser reparadas

A ligadura unilateral poderá ser realizada sem complicações

LESÕES VASCULARES ABDOMINAIS.

10 A 20% dos traumatismos penetrantes

2 a 5% dos traumas fechados

Trauma fechado( artérias renais, veia cava retroepática e vasos ilíacos

Laparotomia exploradora no paciente hemodinamicamente instável

Hematomas secundários devem ser explorados

Hematomas no retroperitônio

Síndrome Compartimental Abdominal

AORTA ABDOMINAL

Acesso retroperitonial

Técnica de mattox

Uso de prótese ou endoprótese

Enxerto axilo-bifemoral

VASOS ILÍACOS E PÉLVICOS

Lesão inadvertida do ureter

Enxerto femoro-femoral cruzado

Ligadura da artéria ilíaca interna

Reparar lesões venosa sempre que possível

Hemorragias por fratura pélvica ( fixação externa da pelve)

Arteriografia e Embolização Terapêutica

Lesões de Grandes Vasos Ocorrem Em Apenas 2% nas Fraturas Pélvicas

Hematoma Pélvico Expansivo47

VEIA CAVA INFERIOR

Evitar o uso de pinças às cegas

Compressão proximal e distal

Infra-renal pode ser ligada

Supra-renal devem ser reparadas

Lesões retroepática e supra-hepáticas

Manobra de Pringle

VEIAS MESENTÉRICA E PORTA

Devem ser reparadas

A veia porta é exposta pela manobra de kocher

LESÕES VASCULARES TORÁCICAS

Toracotomia imediata nos pacientes instáveis

nos traumas fechados a aorta descendente é o local de mais de 90% da lesões

A aortografia é obrigatória na lesões por desaceleração

Acesso por esternotomia mediana ou toracotomia antero-lateral esquerda

Tratamento endovascular

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