tratamento de varizes com laser endovenoso daniel mendes pinto angiologia e cirurgia vascular...
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Tratamento de varizes com Laser endovenoso
Daniel Mendes PintoAngiologia e Cirurgia Vascular
Reunião clínica – Hospital Mater Dei - junho-2013
Veias varicosasPrevalência de 20% em homens e até 35% em mulheres
Bonn Vein Study. Phlebologie 2003.Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999.
Ligadura e retirada da safena (HLS – high ligation and stripping) é o tratamento padrão tradicional
Pan Y, Phlebology 2013.
Taxa de recorrência é alta, 30 a 40% em 5 anos
Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996.Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.
Cirurgia clássica
Jeanneret C. Vasa 2011
LASER(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
• Bonné 1999 (Rev Patol Vasc 1999)
• Navarro 2011 (Dermat Surg 2001)o Laser 810 nm
Ondas de luz são emitidas e direcionadas para o tecido, onde exercem seu efeito
Laser endovenosoObjetivo
o Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com refluxo
Vários comprimentos de onda:o 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1.064 nm, o 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm
Característica da radiação LaserLaser Luz normal
Monocromática
Direcional e Coerente
Interação Laser-Tecido
• Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz pode sofrer:o reflexãoo dispersãoo refraçãoo absorção pelo cromóforo
• Absorção é o evento que permite à luz causar o efeito terapêutico (ou lesivo)
Interação Laser-TecidoReflexão
Interação Laser-TecidoDispersão
Interação Laser-TecidoRefração
Interação Laser-Tecido
Vários elementos que absorvem luz: CROMÓFOROS(hemoglobina, melanina, proteínas, água)
• O fóton de luz é absorvido pelo cromóforo, resultando na sua excitação molecular
Fototermólise seletiva
Fototermólise seletiva
Parâmetros para uso do Laser
• Potência (Watts – W)
• Tempo (segundos)
• Energia (Joules – J): potência x tempo
• Fluência: Energia/áres (J/cm2)
• LEED (Linear Endoluminal Energy Density): o Energia / extensão do segmento venoso tratado (J/cm)
Cirurgia venosa com Laser São necessários três componentes:
Gerador emissor de
Laser
Fibra ótica Ultrassom vascular
Como programar o quantidade de energia dispendida?
• Variável determinante: LEED (J/cm)o LEED baixo: poucas complicações, pouca eficáciao LEED alto: maior chance de ruptura da veiao LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa
• Comprimentos de onda maiores, a quantidade de energia necessária para ocluir a veia é menoro para 980 nm: LEED > 60 J/cmo para 1470 nm: LEED 20 – 40 J/cm
keokimed.com
Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna:
• 7 – 10W potência• Controle do fechamento venoso por ultrassom• LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)
Infiltração tumescente
Papel do sangue intraluminal
• maior volume de sangue vai absorver grande quantidade de fótons de luz liberados
• reduz a ação na parede da veia
Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action. Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26:424-433.
Como o coeficiente de extinção ótica é semelhante para o
sangue e para a parede da veia, é essencial que a veia seja
esvaziada do sangue intraluminal
Como o coeficiente de extinção ótica é maior para o 1470, é
necessária muito menos energia para o mesmo efeito
Ação do laser endovenoso
• Formação de bolhas
• Aquecimento por contato direto
• Aquecimento da água intracelularo sangueo parede da veia
Contato direto da fibra
Fibra reta (bare tip)• distribuição irregular de
energia• maior risco de perfuração
Fibra radial (360o)• distribuição uniforme de
energia• menor risco de perfuração
Ação do Laser endovenoso
• Carbonização: t > 300oC
• Age com potente cromóforo
Alterações histológicas
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Alterações histológicas
Radiofrequência
• lesão de toda camada endotelial
• edema circular na túnica médica
• pouca lesão na adventícia
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Alterações histológicas
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Laser 940 nm, fibra reta• desintegração da camada endotelial • carbonização no ponto de contato direto da fibra• áreas de perfuração
Alterações histológicas
Laser 1470 nm, 7º dpo
Arquivo próprio
Laser 980 nm, 7º dpo• tecido inflamatório ao redor
da veia tratada• área de desnaturação celular
Vuylsteke. Phlebology 2009
Alterações histológicasLaser 980 nm,
3 semanas
- Migração de fibroblastos para área de necrose da parede venosa
- Transformação fibrosa
Vantages EVLT• Pode ser usado para:
o VSMo VSP ascendenteo Veias safenas acessóriaso Veia Giacominio Perfuranteso Varizes calibrosas maiores
• Quantidade de energia pode ser variada• Técnica mais estudada com maior número de
publicações
van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163
Desvantagens EVLT• Dificuldades técnicas em veias tortuosas
• Dificuldades na punção(variante: dissecção orientada por US)
• Controle das variáveis do Laser
• ComplicaçõesVan den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163
Complicações EVLT• Equimoses no segmento venoso tratado: 4 – 45%• Enduração: 0 - 20%• Queimaduras de pele: < 1%• Parestesias: 0 – 22%• Tromboflebite superficial: 0 – 25%• Trombose venosa profunda: 0 – 6%• Lesão neuronal permanente: < 1%
Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis.J Vasc Surg 2009;49:230-239
Qual a evidência científica para uso do Laser em varizes?
J Vasc Surg 2011;53:2S – 58S
Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S
Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S
Orientação Grau de recomendação
Nível de evidência
Para tratamento da insuficiência de veias safenas, sugerimos a ligadura e retirada até o nível do joelho (high ligation and inversion stripping)
2 B
Ablações endovenosas (Laser ou RF) são seguras e efetivas, recomendamos para insuficiência de safenas
1 B
Baseada na redução da convalescência, menor dor e menor morbidade, recomendamos ablação endovenosa das safenas sobre cirurgia
1 B
Para tratamento da insuficiência de safenas, recomendamos ablação endovenosa (Laser ou RF) sobre ablação com espuma
1 B
Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis
• 13 estudos prospectivos• 2245 membros
o 1128 – Laser • 7 estudos com Laser 810 nm• 5 estudos com Laser 980 nm• 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm
o 1117 – Cirugia
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis
Favours HLSFavours EVLA
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis
Recorrência clínica em 1 ano
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis
Recorrência clínica em 2 anos
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis
Complicações
Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): 1079-87 Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical stripping for great saphenous varicose veins
Laser 980 nm
RF Espuma Cirurgia p
Refluxo em safenas com 1 ano 5,8% 4,8% 16,3% 4,8% < 0,001
Embolia pulmonar 0 0 1 0 NS
Trombose venosa profunda 0 0 0 1 NS
Escore de dor p.o. 2,58 1,21 1,60 2,25 < 0,001
Dias de ausência ao trabalho 3,6 2,9 2,9 4,3 < 0,001
• 500 pacientes• 580 membros
Millennium Research GroupMarket Growth (U.S. Procedures). Varicose Veins. www.mrg.net
Cirurgia % RF % LASER % Total
1999 155.000 ? 1.000 0,06% 156.000
2000 ? ? ? ?
2001 ? ? ? ?
2002 152.520 93% 9.840 6% 1.640 1% 164.000
2003 150.000 81% 12.000 6% 25.000 13% 187.000
2004 148.000 60% 42.000 16% 55.000 22% 245.000
2005 140.000 43% 60.000 18% 120.000 37% 320.000
2006 110.000 29% 80.000 21% 180.000 49% 370.000
2007 70.000 16% 95.000 22% 260.000 61% 425.000
2008 25.000 5% 130.000 26% 340.000 68% 495.000
Cirurgias para veias varicosas
Cirurgias para veias varicosas, EUAMillennium Research Group. www.mrg.net
Conclusão• Ablação endovenosa com Laser é a cirurgia mais realizada e
estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas
• Oferece resultados semelhantes à cirurgia convencional no longo prazo, com menor morbidade no curto prazo
• Lasers de comprimento de onda no pico da absorção da água são usados com menos energia e, portanto, menos complicações
Obrigado!
Aula disponível em:www.vascularbh.com.br
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