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ESCOLA BRASILEIRA DE MEDICINA CHINESA – EBRAMEC
CURSO DE FORMAÇÃO EM ACUPUNTURA
DEISI DE ANDRADE DE PAIVA
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE: ABORDAGEM E TRATAMENTO
PELA MEDICINA CHINESA
SÃO PAULO
2017
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DEISI DE ANDRADE DE PAIVA
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE: ABORDAGEM E TRATAMENTO
PELA MEDICINA CHINESA
Trabalho de Conclusão de Curso de
Formação em Acupuntura Apresentado à
EBRAMEC – Escola Brasileira de
Medicina Chinesa, sob orientação do (a)
Professor Dr. Reginaldo de Carvalho
Silva Filho.
SÃO PAULO
2017
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DEISI DE ANDRADE DE PAIVA
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE: ABORDAGEM E TRATAMENTO
PELA MEDICINA CHINESA
BANCA EXAMINADORA
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Reginaldo de Carvalho Silva Filho
Deisi de Andrade de Paiva
São Paulo, ____ de _____________de __
4
Resumo
Introdução: O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma
patologia há muito tempo conhecida tanto pela medicina ocidental quanto pela oriental.
Diagnóstico e tratamento são complexos e multidisciplinares e suscitam ruidosas
discussões. Objetivo: Identificar por meio de uma revisão de literatura como a medicina
Chinesa através das técnicas da Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na podem auxiliar
no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH. Método: Elaboração de uma revisão
bibliográfica acerca da temática do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH), por meio da busca por referências que embasassem a discussão acerca de como a
medicina Chinesa por meio das técnicas de Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na
podem auxiliar no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH. Resultados e
Discussões: A MC baseia-se na Teoria da Diferenciação de Síndromes para diagnosticar e
tratar TDAH. Dentro desta teoria veremos principalmente uma análise exaustiva de
informações clínicas somadas aos métodos diagnósticos principais: observação,
auscultação e olfação; interrogatório e análise do pulso. Os sintomas gerais na MC são
divididos em principais e secundários de acordo com a sua contribuição para o diagnóstico.
A MC afirma que as doenças humanas, incluindo o TDAH, são resultados de desarmonia
dentro do corpo e entre o corpo e ambiente. Portanto, adota uma abordagem holística para
curar a doença através do restabelecimento do equilíbrio no corpo, mente e emoções, assim
como, entre o indivíduo e o meio ambiente. O tratamento da MC é individualizado com
base na diferenciação de síndromes e na progressão da doença. Conclusão: Apesar da
longa história da prática clínica segura e de eficácia do tratamento na China e em outros
países asiáticos, a introdução da MC como medicina alternativa para o tratamento de
TDAH permanece um desafio em países não asiáticos. O atual modelo diagnóstico de
tratamento chinês para TDAH necessita de revisões bem como ser validado por meio de
ensaios multicêntricos e randomizados.
Palavras - Chave: Acupuntura, TDAH, Metilfenidato, Criança, Adolescente.
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Abstract
Introduction: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a pathology that has
long been known both by Western and Eastern medicine. Diagnosis and treatment are
complex and multidisciplinary and raise noisy discussions. Objective: To identify through
a literature review such as Chinese medicine through the techniques of acupuncture,
electro acupuncture and Tui Na can help in the treatment of children and adolescents with
ADHD. Method: Elaboration of a bibliographical review on the topic of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD), through the search for references that support the
discussion about how Chinese medicine through the techniques of acupuncture, electro
acupuncture and Tui Na can help in the treatment of children and adolescents with ADHD.
Results and Discussion: MC is based on the Theory of Differentiation of Syndromes to
diagnose and treat ADHD. Within this theory we will mainly see an exhaustive analysis of
clinical information added to the main diagnostic methods: observation, auscultation and
olfaction; Interrogation and pulse analysis. The general symptoms in MC are divided into
major and minor according to their contribution to the diagnosis. MC states that human
diseases, including ADHD, are the result of disharmony within the body and between the
body and the environment. Therefore, it takes a holistic approach to curing illness by
restoring balance in body, mind and emotions, as well as between the individual and the
environment. MC treatment is individualized based on the differentiation of syndromes and
disease progression. Conclusion: Despite the long history of safe clinical practice and
treatment efficacy in China and other Asian countries, the introduction of MC as an
alternative medicine for the treatment of ADHD remains a challenge in non-Asian
countries. The current diagnostic model of Chinese ADHD treatment needs reviews as well
be validated through multicenter and randomized trials.
Key words: Acupuncture, ADHD, Methylphenidate, Child, Adolescent.
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SUMÁRIO
1 – Introdução 01
2 – Metodologia 04
3 - Resultados e Discussão 05
3.1 - O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e a Medicina Chinesa 05
3.2 - Visão Teórica Geral 11
3.2.1 - Como é prescrito o tratamento 13
3.2.2 Acupuntura 13
3.2.3 EletroAcupuntura 15
3.2.4 Tui Na (Massagem Médica Chinesa) 19
4 Conclusão 22
5 Referências Bibliográficas 23
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LISTA DE ABREVIATURAS
MC – Medicina Chinesa
TDAH - Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
MTF - metilfenidato
DA - dopamina
NE – norepinefrina
PET- Tomografia por Emissão de Pósitron
DSM IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão
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1
1 INTRODUÇÃO
O diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está
em expansão nos consultórios pediátricos do Brasil e do mundo. Na Argentina, por
exemplo, O emprego de metilfenidato (MTF) tem provocado controvérsias. Uma delas se
deriva de um sustentado aumento no diagnóstico (em crianças e adultos) durante a última
década. O TDAH é um rótulo diagnóstico que na realidade é uma deficiência oculta
porque a criança parece normal. Desde que a criança TDAH parece normal, os adultos
próximos esperam que esta se comporte normalmente, porém o que uma criança TDAH
considera normal não é necessariamente o que geralmente se considera como o
comportamento aceitável. O maior déficit no TDAH é uma barreira aparentemente muito
grande entre os indivíduos com TDAH e sua compreensão de que seu comportamento
impróprio pode ter conseqüências sérias na vida.
O TDAH refere-se a um padrão de comportamento caracterizado pela dificuldade de
manter a atenção focada em realizar tarefas, em controlar os impulsos e inquietações
físicas ou cognitivas. Três resultados freqüentes adicionais são: A preferência acentuada
pela estimulação tátil, relacionamentos pobres e uma tendência a respostas emocionais
exageradas aos estímulos internos e externos. O termo hiperatividade refere-se não só aos
indivíduos que são fisicamente super ativos, ele pode se referir também a uma super
atividade de pensamentos, melhor definida como uma inquietação cognitiva. Os
indivíduos que não apresentam sintomas de hiperatividade física podem se apresentar
aparentemente desmotivados, inativos, perdidos em seus próprios pensamentos e muitas
vezes mentalmente ausentes (VIRTUOSO, 2016).
Embora os sintomas de TDAH ocorram em uma idade muito precoce, só serão
identificados quando a criança passa a ter dificuldade no ambiente escolar, visto que
alguns dos comportamentos TDAH serem considerados típicos para idade em questão; no
entanto, a criança hiperativa/desatenta apresenta tais comportamentos com maior
freqüência e em maior grau que uma criança sem TDAH. O TDAH é a causa mais
comum dos distúrbios de comportamento e neurológico crônico identificados em crianças
e adolescentes; também constitui a principal razão para o encaminhamento de crianças
para profissionais da área de saúde mental. Cerca de uma para cada 10 crianças na
América Latina preenche os critérios para TDAH. Isto representa 4 milhões de escolares
na proporção de 4 meninos para 1 menina diagnosticados; já na idade adulta a proporção
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passa a ser de 1:1 devido talvez a fatores como a expectativa social de condicionamento,
típico entre meninos e meninas. Embora os primeiros sintomas se notem durante a
infância, os efeitos residuais podem continuar até a idade adulta, com impacto devastador
no indivíduo assim como na sociedade (MOSIER, 2005).
O TDAH é uma condição neurobiológica que provavelmente seja de base
genética. É causado por uma alteração na função do neurotransmissor que se origina entre
a porção inferior cerebral e as estruturas límbicas que controlam as respostas emocionais
em relação ao meio ambiente. As anormalidades subjacentes neuroquímicas são
provavelmente multifacetadas; a anormalidade cerebral pode ser estrutural, química ou
eléctrica. Os estudos têm demonstrado que a presença e a regulação da dopamina (DA) e
da norepinefrina (NE) nas áreas pré-frontais do cérebro são cruciais ao funcionamento
apropriado dos lobos frontais. Uma escassez da NE e da DA pode fazer com que os
neurônios cerebrais interrompam prematuramente a atividade de foco. O DA é um
mediador do nível de atividade, de agressividade e de irritabilidade; o NE regula a
distração, o nível de atenção assim como o comportamento que incita à curiosidade.
Os resultados de pesquisas confirmam uma associação entre TDAH e a
diminuição da atividade da DA e da NE (BARKLEY, 1992).
Em indivíduos com TDAH, a função inibitória das áreas frontais podem se ver
comprometidas por uma falta de regulação da DA e da NE resultante de produção,
liberação ou ligação inadequados aos sítios receptores. Pode ser que resulte de uma
disfunção, reabsorção ou de uma degradação demasiado rápida dos neurotransmissores.
Também é possível que o mau funcionamento resulte de um sistema anormal, pré
ou pós-sináptico. A Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) tem demonstrado uma
diminuição do fluxo sangüíneo cerebral nas áreas responsáveis pelas funções que
controlam o nível de atividade, o comportamento que gera curiosidade e o foco de
atenção nos indivíduos diagnosticados com TDAH (VOELLER, 1991).
Ainda que pesquisas proporcionem evidências substanciosas de que o TDAH
seja geneticamente transmitido, não parece ser uma origem comum a todos os casos. Por
isso se considera sua etiologia heterogênea. Diversas anormalidades bioquímicas podem
estar implicadas, a maioria das quais também se considera de origem genética. O
neurotransmissor químico que regula o nível de excitação, motivação e aprendizagem,
provavelmente também representa um importante papel. Devido à existência de
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diferentes subtipos de sintomas representando diversos subtipos de TDAH, cada um deles
pode resultar de uma variada classe de disfunção neurobiológica (REIFF et al, 1993).
Um fator que tende a confundir a aplicação na etiologia do TDAH é a associação
do abuso de álcool e nicotina durante a gravidez de algumas mães de crianças
diagnosticadas com TDAH. Estudos têm demonstrado uma incidência mais alta em
crianças que exibem os sintomas de TDAH entre filhos de mães que fumaram durante sua
gravidez (MATSON, 1993). Tem-se observado resultados similares quando a mãe
consumiu álcool ou outro tipo de droga durante a gravidez; outros estudos indicam um
aumento pronunciado no índice de TDAH entre indivíduos com antecedentes familiares
de alcoolismo (DSM IV).
O MTF é a droga mais usada dentro do tratamento medicamentoso. Sua ação vem a
ser mediada por uma inibição seletiva da recaptação da Dopamina (ARTIGAS &
PALLARES, 2003). Nos pacientes TDAH, o MTF tem um efeito paradoxo, posto que
diminuam a hiperatividade e permite focalizar e manter a atenção (SINZIG et al., 2009).
Sua versão de liberação imediata, apesar de ter boa tolerabilidade, não deixa de
apresentar alguns inconvenientes (HIDALGO & SOUTULLO, 2006).
Algumas crianças toleram mal o MTF por causa de efeitos indesejáveis: cefaléia, dor
abdominal, anorexia, insônia, irritabilidade e tendência ao choro. Apostar em uma
monoterapia ou em terapias exclusivamente medicamentosas se mostra temerário visto
que 50% de indivíduos com TDAH terão uma ou duas condições de grupo de
enfermidades conjuntas. Portanto, qualquer plano de tratamento deve incluir intervenções
apropriadas para tratar estes problemas. É raro que um medicamento seja suficiente para
resolver todos os sintomas que se apresentam quando existe uma enfermidade colateral
(INGERSOLL & GOLDENSTEIN, 1993). Durante a última década os índices de
diagnósticos, prescrição de medicamentos e uso de terapias complementares e
alternativas por parte dos jovens aumentou substancialmente (PLISZKA et al., 2000).
Contudo, ainda há controvérsias e debate público sobre o correto diagnóstico e o
tratamento apropriado para o TDAH (ARNOLD, 2001).
Apesar de haver grande corpo de pesquisas envolvendo a epidemiologia,
fisiopatologia e tratamento do TDAH (POLANCZYK et al., 2007) menos ênfase tem
sido posto sobre questões que avaliem e comparem os diferentes métodos de tratamento
de TDAH (FAUL et al., 2007). Por exemplo, qual modalidade de tratamento funciona
melhor em crianças e adolescentes, intervenções farmacológicas ou psicológicas? Entre
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4
os tipos de tratamento, há alguma medicação específica ou psicoterápica a qual seja
superior (ou inferior) às outras?
Há um único papel para a medicina complementar e alternativa no tratamento de
crianças e jovens com TDAH? Dentre as intervenções de tratamento (medicamentoso,
psicológico, complementar) existem dados suficientes de comparação e quais ainda
necessitam de mais ensaios? (Catalá-López et al, 2015). No que concerne às intervenções
não medicamentosas, temos a Medicina Chinesa (MC) e seu arsenal de métodos
terapêuticos como um grande aliado não só na redução destes efeitos colaterais como na
melhora de sintomas do quadro.
O presente trabalho tem como questão orientadora: - Como a medicina Chinesa por
meio das técnicas de Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na podem auxiliar no
tratamento de crianças e adolescentes com ADH?
Deste modo objetiva-se identificar por meio de uma revisão de literatura como a
medicina Chinesa por meio das técnicas de Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na
podem auxiliar no tratamento de crianças e adolescentes com ADH.
2. METODOLOGIA
A construção do presente trabalho emergiu da necessidade da elaboração do trabalho
de conclusão do curso de formação em Acupuntura da Escola Brasileira de Medicina
Chinesa – EBRAMEC.
O desenvolvimento deste trabalho ocorreu a partir da proposta da elaboração de uma
revisão bibliográfica acerca da temática do Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade, a partir disto foi realizada a seleção de artigos científicos e livros
disponíveis online no período dos últimos 10 anos.
A partir da definição destes critérios, foi realizada uma busca por referências que
embasassem a discussão acerca de como a medicina Chinesa por meio das técnicas de
Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na podem auxiliar no tratamento de crianças e
adolescentes com ADH.Para isto será desenvolvida uma categoria de resultados e
discussão:
- O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e a Medicina Chinesa
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5
- Visão Teórica Geral
Por conseguinte, esta revisão intenta aprofundar o conhecimento relativo à
eficácia da aplicação das técnicas de Acupuntura, Eletro Acupuntura e a Tui Na no
tratamento de adolescentes com ADH.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade e a Medicina Chinesa
A Medicina Chinesa (MC) compreende um sistema de prática médica de mais de
2.000 anos. Não há um termo especializado para o (TDAH) como uma síndrome
diagnóstica na literatura antiga da MC. Contudo, sintomas de TDAH e comorbidades
foram escritos com muitos termos, tais como: esquecimento, disforia, imprudência e
assim por diante. Tanto a descrição desses sintomas bem como métodos de tratamento
pode ser encontrada em muitos documentos médicos chineses.
O Huangdi Neijing, Suwen, escrito há 2.500 anos afirma: ―Poderoso Yang
fortalece as pernas, subindo, portanto, ao mais alto; excesso de Yang leva a discurso
delirante, repreendendo e amaldiçoando, independente de quem está presente‖.
Já em Ensaios sobre a Patogênese e Manifestações de Diversas Doenças
(Zhubingyuanhoulun, 610 dC) afirma: ―As crianças que fossem caracterizadas por estenia
visceral e intestinal, exuberância de sangue e Qi, seriam agitadas e inquietas‖.
No Mil Prescrições Douradas de Sun Si-Miao (Quian Jin Fang; 652 dC) afirma:
―Silêncio, loquacidade sem razão ou excesso de atividades desordenadas com pequena
concentração da mente‖.
Shoushibaoyuan, 1616 dC no Alcançar a Longevidade se Preservando a Fonte
prescrevia a ―Pílula da Inteligência‖ para crianças distraídas em idade escolar que sempre
começavam bem mas não concluíam e que começavam a falar e se esqueciam do que
estavam falando. A primeira publicação num jornal chinês sobre a TDAH, conhecido à
época como disfunção cerebral mínima, foi feita por um praticante de medicina Ocidental
em 1975. Posteriormente, o primeiro workshop sobre TDAH em crianças realizado pela
Associação Chinesa de Medicina Chinesa, em 1986 recomendou a MC para tratar o
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TDAH. Desde então, a MC tem desenvolvido sistemas teóricos e clínicos para
diagnóstico e tratamento do TDAH.
Nas teorias do MC, o TDAH é uma condição que afeta a mente, o pensamento e a
emoção. Os principais sistemas afetados são o Coração, Fígado, Baço e Rim; a
patogênese é causada pelo desequilíbrio Yin-Yang e disfunção dos órgãos Zang Fu.
O Huang di Neijing SuWen afirma: ―Só quando Yin está em paz e Yang é
compacto, pode a essência-espírito ser normal‖. A teoria Yin-Yang sustenta que Yin e
Yang são opostos e restritos, interdependentes e mutuamente se promovem.
Yin e Yang dentro do nosso corpo estão em equilíbrio dinâmico e as doenças
surgem quando este equilíbrio se rompe. O Yin é mestre da calma e o Yang é mestre do
movimento; o equilíbrio entre Yin e Yang produz coordenação.
As funções fisiológicas dos 5 Zang (Coração(Xin), Fígado(Gan),Baço(
Pi),Pulmão( Fei) e Rim(Shen) são produzir e estocar a essência, tais como o sangue, Qi e
fluido corporal. A essência vital nos 5 Zang é a base física da mente humana e do
espírito: Coração(Xin) é o mestre, regula o Sangue(Xue), abriga o espírito e controle das
atividades mentais e emocionais.
Fígado(Gan) é uma víscera inflexível, armazena o sangue e governa os tendões;
controla as atividades e armazena a alma etérea e corresponde a emoção raiva e se
manifesta através do grito.
Baço(Pi) armazena intuição, atenção e inteligência. Corresponde à cognição. A
natureza de Pi é tranqüila.
Rim(Shen) armazena a mente e a essência, domina os ossos, produz a medula e
em seguida passa para o cérebro. A deficiência de Rim(Shen) pode resultar em
insuficiência da medula/ cérebro e, deste modo, afetar as atividades mentais.
As crianças têm os órgãos delicados, seu físico e Qi não estão totalmente
desenvolvidos.
As funções fisiológicas do Yin-Yang e 5 Zang em crianças são marcadas por 3
abundâncias (Fígado(Gan),Coração(Xin) e Yang) e 4 insuficiências constantes
(Pulmão(Fei),Baço( Pi),Rim( Shen) e Yin). Quando as crianças têm uma insuficiência
congênita, cuidados pós-natais inadequados, educação inadequada, impacto ambiental,
trauma ou distúrbio emocional, haverá desequilíbrio Yin/Yang (insuficiente Yin e
excessivo Yang), combinado com a patogênese dos 5 Zang.
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7
A MC baseia-se na Teoria da Diferenciação de Síndromes para diagnosticar e
tratar TDAH.
Dentro desta teoria veremos principalmente uma análise exaustiva de informações
clínicas (sintomas, sinais, condições de pulso e imagens da língua) somadas aos métodos
diagnósticos principais: observação, auscultação e olfação; interrogatório e análise do
pulso.
A análise de Diferenciação de Síndromes é então usada para estabelecer as
terapias, tais como a escolha de ervas e fórmulas.
Os sintomas gerais na MC são divididos em principais e secundários de acordo
com a sua contribuição para o diagnóstico. Os sintomas principais refletem os atributos
básicos da Síndrome e determinam a essência da doença (ZHENG, 2002).
O diagnóstico e tratamento médico chinês pra TDAH o divide em 5 Síndromes
principais:
I. Calor em Coração (Xin) e Fígado( Gan);
II. Perturbação interna da Mucosidade;
III. Deficiência de Yin de Rim( Shen) e Fígado(Gan);
IV. Deficiência do Coração( Xin)/Baço( Pi);
V. Depressão do Fígado( Gan) e Deficiência de Baço( Pi)
O estabelecimento de cada Síndrome deve atender aos seguintes critérios:
I. Todas ou a maioria dos principais sintomas
II. Quaisquer sintomas secundários
III. Apresentação típica de pulso e língua
A correlação entre as 5 síndromes e os 3 subtipos de apresentação de TDAH
presentes no Manual Diagnóstico Estatístico (DMS IV), 4ª edição são:
Predominantemente Desatento, Predominantemente Impulsivo/Hiperativo ou
Combinado estão na Tabela 1.
Tabela 1. As correlações entre as síndromes MC
MC
Síndrome
Manifestações clínicas
Princípios
terapêuticos
Subtipos
TDAH
8
8
Fogo em
Coração(
Xin) e
Fígado (Gan)
Sintomas principais
1. Hiperatividade e verborragia
impulsividade e obstinação,
interrupção de terceiros, discute e
luta ruidosamente irritabilidade e
temperamento explosivo,
imprudência, desafio à autoridade,
perda de paciência
2. Desatenção
Sintomas secundários
a) Compleição avermelhada,
sensação febril sobre o peito,
irritação na língua e na face
b) Vermelhidão ocular, cefaléia e
gosto amargo na boca, constipação
e urina turva
Pulso e língua típicos, língua
vermelha ou ponta vermelha
recoberta por fina saburra amarela,
pulso rápido e duro
Clarear o fogo de
Coração(Xin) e
acalmar
Fígado(Gan) ,
aquietar o espírito
e estabilizar a
mente
Predominante
mente
hiperativo/imp
ulsivo
Distúrbio
interno da
Mucosidade
Sintomas principais
1. Extremamente arrogante e
inquieto,―tagarela‖,barulhento,
choroso e ―gritão‖, vocifera e
amaldiçoa furiosamente, fala
bobagens, agride pessoas e destrói
objetos
2. Urina turva, fezes secas.
Clarear o calor
(Fogo), resolver a
Mucosidade e
acalmar o
Coração(Xin)
Predominante
mente
hiperativo/imp
ulsivo
9
9
Pulso/língua típicos: língua
vermelha, saburra amarela, pulso
rápido e escorregadio
Deficiência
do Yin de
Fígado( Gan)
e Yin de
Rim( Shen)
Sintomas principais
1. Inquietude e agitação,
impaciência ―birras‖ impulsividade
e obstinação;
2. Negligência, memória fraca,
pobre desenvolvimento acadêmico.
Sintomas secundários
1. Disforia no peito e na palma das
mãos e sola dos pés, suores
noturnos, dores nos membros,
perda de força ―astenia‖
2. Unhas e cabelo sem brilho
3. Insônia e devaneios, falar
dormindo ou enurese
4. Boca e orofaringe secas, prefere
líquidos gelados
Língua vermelha ou vermelho
escuro, com pouca ou fina
cobertura; pulso fino duro ou fino
rápido
Nutrir Shen e
Fígado (Gan) ,
acalmar
Fígado(Gan)
suprimindo o Yang
Tipo
combinado
Deficiência
do Xinq-Pi
Sintomas principais
1. Distração, negligência,
procrastinação
2. Hiperatividade com excesso de
truques, sem mau humor, discurso
Nutrir Coração(
Xin) e acalmar os
nervos, revigorar
Baço(Pi) e nutrir o
Qi
Tipo desatento
10
1
0
irrefletido, impulsividade
3. Espírito fatigado e astenia,
compleição sem brilho
Sintomas secundários
1. Memória fraca, lentidão de
pensamento, sono
2. Ingesta de alimentos reduzida ou
de basicamente o mesmo grupo de
alimentos (monofagia), distensão
abdominal, fezes soltas
3. Suor espontâneo, palpitações,
respiração curta
4. Emaciação ou inchaço
Língua e pulso típicos, língua
pálida com pouca cobertura ou fina
cobertura branca, pulso fino e fraco
Depressão de
Gan e
Deficiência
de Pi
Sintomas principais
1. Distração, negligência, excesso
de pequenos truques,
impulsividade e obstinação,
irritabilidade
2. Espírito fatigado e astenia,
empachamento e distensão
abdominal, apetite reduzido e
ingesta alimentar lenta
Sintomas secundários
1. Pessimismo, depressão,
freqüentes suspiros
2. Compleição facial sem brilho,
Acalmar o Fígado(
Gan,) fortalecer o
Baço( PI), tonificar
o Qi e resolver a
depressão
Tipo
combinado
11
1
1
emaciação, extremidades frias,
fezes irregulares, constipação ou
diarréia
Língua e pulsos típicos, língua com
cobertura branca gordurosa, pulso
lento e duro
Fonte: Adaptado do estudo ―Traditional Chinese Medicine in the Treatment of ADHD: A Reviw‖(
NI et al.,2014).
Devido a uma abordagem com mínimos efeitos colaterais, a medicina complementar e
alternativa, incluindo a MC, tem ganhado popularidade.
Na MC, o objetivo do tratamento em crianças com TDAH é remissão completa a qual é
definida como Perda de Status Diagnóstico (mínimo ou nenhum sintoma) e funcionamento ideal
quando os indivíduos são tratados com ou sem medicação. Mais especificamente, um tratamento
bem-sucedido na MC:
I. Elimina sintomas centrais do TDAH, melhora comorbidades e maximiza o
comportamento, emoções, funcionamento social e qualidade de vida das crianças;
II. Fortalece a resistência do corpo, eliminando fatores patogênicos endógenos e
exógenos, elimina a causa subjacente do TDAH;
III. Fortalece e consolida os efeitos da medicação convencional para então, com
segurança, conseguir reduzir gradualmente a dose de medicação convencional ou
descontinuá-la, reduzindo curso de tratamento e taxa de recorrência;
IV. Reduz os efeitos colaterais das medicações convencionais e da MC;
V. Marcadamente reduz custos em cuidados de saúde e a utilização de recursos médicos
limitados.
3.2 Visão Teórica Geral
12
1
2
Historicamente a MC tem sido a principal corrente médica da Ásia Leste incluindo China,
Japão e Coréia. A estrutura teórica da MC, tais como as teorias Yin/Yang e dos Cinco
Movimentos deriva das explanações chinesas da origem do universo, a qual incorpora rico
pensamento dialético e materialismo. O Clássico Interno do Imperador Amarelo afirma: ―A
existência do ser humano depende da interação entre o Qi celestial e o Qi terreno. O corpo
humano é um pequeno universo‖.
Portanto a idéia central da MC é o holismo. A MC assume que o ser humano é um todo
orgânico do corpo, energia e da mente e que estão interligados pelos Canais e os Zang Fu.
A MC afirma que as doenças humanas, incluindo o TDAH, são resultados de desarmonia
dentro do corpo e entre o corpo e ambiente. Portanto, adota uma abordagem holística para curar a
doença através do restabelecimento do equilíbrio no corpo, mente e emoções, assim como, entre o
indivíduo e o meio ambiente.
O tratamento da MC é individualizado com base na diferenciação de síndromes e na
progressão da doença.
O princípio terapêutico geral da MC para a doença inclui a procura da causa primária da
doença e de seu tratamento, fortalecendo a resistência do organismo a fatores patogênicos,
regulando Yin/Yang e o funcionamento dos Zang-Fu e regulando o Qi/Sangue. O plano de
tratamento para cada indivíduo também considera a variabilidade do clima e localização
geográfica.
Os tratamentos na MC são baseados em 3 princípios:
1) Reforçar a deficiência e reduzir o excesso;
2) Regular a função do Zang-Fu
3) Balancear Yin/Yang com ajustes individualizados no tratamento destinado a cada sintoma
específico. (Ver tabela 1)
A MC valoriza a monitorização das alterações dinâmicas das síndromes durante o curso de
tratamento e, portanto, os ajustes são concebidos para responder as condições dos indivíduos.
O foco de tratamento é o indivíduo em vez da doença. Embora o mecanismo subjacente
fisiopatológico da TDAH ainda não esteja claro, é bem reconhecido que as interações de genes e
ambiente desempenham um papel significativo (Buschgens et al., 2008) . Tais interações são
bem conhecidos na Teoria da Unidade do Homem e Universo, as teorias e tratamentos da MC
consideram 5 dimensões interconectadas: tempo, espaço, social, psicológico e biológico as
13
1
3
quais são mais complexos que o modelo médico ocidental (biológico-psicológico-social), (Xue
& Yang, 2003). A medicina ocidental moderna é muitas vezes baseada em achados
laboratoriais e usa drogas que alvejam sintomas específicos e determinados mecanismos
biológicos.
A prática médica na MC é orientada para o paciente com ênfase na melhoria global em todas
dimensões.
Nas culturas asiáticas, doenças crônicas sem causa clara, fatores multipatogênicos e
fisiopatologia complexa têm sido as doenças preponderantes para terapia através da MC. O
TDAH foi oficialmente reconhecido como uma doença preponderante na MC pediátrica em
2011 na China.
3.2.1 Como é prescrito o tratamento
De acordo com os princípios já mencionados, os médicos prescrevem MC individualmente;
no entanto estas orientações estão sempre sujeitas a adequação do ajustamento para cada indivíduo
e pode ser regulado durante o curso do tratamento.
Na seção seguinte serão descritos alguns métodos de tratamento e evidências empíricas que
suportam seu uso no tratamento do TDAH.
3.2.2 Acupuntura
As técnicas de Acupuntura envolvem a inserção e a estimulação de agulhas; o estímulo pode
ser manual, elétrico, calor, laser ou outras formas (Hernandez-Reif , 2001). O procedimento
consiste em inserir finas agulhas, esterilizadas em específicos acupontos de superfície sobre o
corpo, seguido pela aplicação de manipulações (pistonagem ou rotação) para induzir as respostas
psicofísicas conhecidas como De-Qi, uma experiência sensorial relacionada com a eficácia clínica.
De-Qi pode ser percebido como ―formigamento‖, dormência, sensação de peso, e outras
sensações que ocorrem após uma agulha de Acupuntura ser adequadamente colocada nos
acupontos. As agulhas são mantidas durante um período de tempo e, em seguida, removidas. Os
pontos de Acupuntura estão ligados através de 14 Canais ao longo do corpo humano os quais se
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1
4
conectam aos Órgãos e Vísceras (Zang Fu). A Acupuntura trata o TDAH por dragagem do Canal,
regulação Yin-Yang e Órgãos e Vísceras( Zang Fu) através de métodos de reforço e redução
(punção ao longo e no sentido contrário ao dos canais, respectivamente); pode ser realizada sobre o
corpo, couro cabeludo (Craniopuntura) e orelha (Auriculoterapia).
Freqüentemente é aplicada em combinação com a fitoterapia chinesa sendo a escolha dos
componentes das fórmulas semelhante à dos pontos principais e adjuvantes, ou seja, baseada na
Diferenciação de Síndromes. No artigo por (Chai,1999) 155 crianças receberam Acupuntura nos 4
pontos SHEN, 3 agulhas do cérebro e 3 agulhas de JIN em comparação com 58 crianças tratadas
com MPH(5mg/d); os acupontos cranianos foram horizontalmente inseridos à 1cun de profundidade
com agulhas de 1,5 cun ; nos membros as agulhas foram inseridas perpendicularmente na
profundidade regular reconhecida pelo livro texto ―Acupuntura‖ (Shi, 2002). O CUN (ou polegada
chinesa) é igual à 3.33 cm, sendo muitas vezes medida pela largura do polegar do indivíduo nas
articulações, um método de mapeamento tradicional de Acupuntura. Após a inserção, as agulhas
foram mantidas por 30 minutos após De-Qi e giradas uma vez a cada 10 minutos somadas aos
métodos de reforço/redução. A Acupuntura foi realizada 5 dias por semana durante 2 semanas
durante 6 ciclos de tratamento.
Neste estudo, também foram usados os seguintes acupontos: PC6 (Neiguan) (Canal do
Pericárdio(XinBao) - JueYin da mão), F3 (Taichong) (Canal do Intestino Grosso(Dachang) - Yang
Ming da mão), R3 (Taixi) (Canal do Rim(Shen) – ShaoYin do pé), IG11 (Quchi) (Canal do
Intestino Grosso (Dachang)-Yang Ming da mão) como pontos principais; VG20 (Baihui) (Vaso
Governador), C7 (Shenmen) (Canal do Coração(Xin) - ShaoYin da mão) e EX-HN1 (Sishencong),
que são 4 pontos ao redor de VG20 Baihui para desatenção; P7 (Lieque) (Canal do Pulmão(Fei) –
Taiyin da mão), B15 (Xinshu) ( Canal da Bexiga(PangGuang)-Tai yang ), e Dingshen (um ponto
extra na junção da parte inferior de um terço e dois terços superiores do ―filtro‖) para agitação;
VG24 (Shenting) , R6 (Zhaohai) e VC17 (Danzhong) (Vaso Concepção) para a irritabilidade e
instabilidade emocional; B15 (Xinshu), E36 (Zusanli) ( Canal do Estômago(Wei) -Yang Ming do
pé), e BA6 (Sanyinjiao) (Canal do Baço(Pi) -Taiyin do pé ) para a Deficiência de Yin do
Coração(Xin)-Baço(Pi).
Após 6 cursos, o grupo de Acupuntura (pontos de crânio) e grupo MPH tiveram taxas
semelhantes de resposta eficácia (82,5% e 87,93%, respectivamente; P> 0,05). Contudo, as taxas de
eficácia a longo prazo para o grupo tratado por Acupuntura (82,58%) de 1 mês após a interrupção
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do tratamento foi significativamente mais elevada do que para o grupo tratado por MPH (32,76%, P
<0,01).
Estes resultados sugerem que a terapia com Acupuntura tem efeitos a longo prazo para o
TDAH. Além disso, a eficácia de Acupuntura era altamente correlacionada com a duração do
tratamento e a idade do paciente: quanto mais jovens os pacientes e maior o curso de tratamento,
melhores foram os resultados obtidos.
Ao todo, os demais pontos de Acupuntura utilizados atuaram sinergicamente dragando os
canais, nutrindo o Yin para suprimir o Yang hiperativo, regulando Shen-Pi-Guan-Fei estimulando a
função cerebral, acalmando o espírito, clareando e reforçando a inteligência. As agulhas foram
mantidas por 30 minutos após De-Qi, com 4 pontos de Acupuntura alternadamente utilizados em
cada sessão. As sessões de tratamento foram realizadas uma vez por dia com 7 sessões em um
curso. Um total de 3 cursos foram realizados no estudo.
3.2.3 EletroAcupuntura
Na década de 1950, o médico e pesquisador Yoshio Nakatami descobriu que a maioria dos
pontos dos meridianos da Acupuntura tradicional chinesa correspondia a pontos de baixa resistência
elétrica cutânea, em relação à superfície corpórea normal. Esses pontos foram denominados Pontos
Reativos Eletro permeáveis (PREP) e a estimulação elétrica desses pontos aumentava o efeito do
estímulo das agulhas, prolongando sua ação terapêutica. Essa técnica foi denominada
EletroAcupuntura.(Pai, Hong Ji, livro 2005)
No seu estudo, Shasha, Li et al selecionaram pontos na cabeça incluindo VG4 (Shenting) ,
bilateral VB13 (Benshen), EX-HN3 (Yintang), bilateral EX-HN5 (Taiyang), EX-HN1
(Sishencong) que são quatro pontos em torno VG20 (Baihui) são pontos obrigatórios, pré-fixadas e
padronizados. Enquanto pontos do corpo, incluindo B18 (Ganshu), B23 (Shenshu), bilateral R3
(Taixi), B20 (Pishu), bilateral F3 (Taichong), são pontos facultativos e individualmente escolhidos
(Ganshu, Shenshu, bilateral Taixi para o padrão de Baço(Pi) e Rim(Shen) Yin vacuidade; Pishu,
bilateral Taichong para o padrão de deficiência do Baço(Pi) com Fígado(Gan) hiperativo) (Fig. 1).
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1
6
Figura 1. Fonte: Adaptado do estudo‖ Randomized-controlled study of treating attention déficit
hyperactivity discorder of preschool children with combined Eletro-acupunture and bahavior
therapy‖(SHASHA et al.,2010).
Os pontos de cabeça
(1) O VG24 (Shenting) ponto situa-se na linha média, 0,5 cun posterior à linha fina anterior.
(2) O VB13 (Benshen) bilateral, está localizado na região frontal, 0,5 cun dentro da linha fina
anterior, em uma linha sagital ascendente a partir do canto lateral dos dois olhos respectivamente.
(3) O EX-HN3, ponto de Yintang, está localizado no meio caminho entre as extremidades mediais
das sobrancelhas.
(4) O bilateral EX-HN5 (Tai Yang) está localizado em pontos à esquerda e à direita ,
respectivamente, em uma depressão cerca de 1 cun lateral ao ponto médio da linha de união entre
fim da sobrancelha e os cantos exteriores do olho.
(5) O EX-HN1 (Sishencong) são um grupo de quatro pontos, no vértice, à 1 cun posterior, anterior e
lateral ao ponto VG 20 ( Baihui) .
(6) O VG20 (Baihui) ponto localiza-se na linha sagital média na intersecção de uma linha que liga
os ápices dos ouvidos direito e esquerdo.
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Os pontos no corpo:
(1) O B18 (Ganshu) localiza-se meio das costas, 1,5 cun lateral à borda inferior do processo
espinhoso da nona vértebra torácica (T9).
(2) O B23 (Shenshu) está localizado na parte inferior das costas, 1,5 cun lateral à borda inferior do
processo espinhoso da segunda vértebra lombar (L2).
(3) O ponto R3 (Taixi) está localizado sobre o tornozelo medial, no ponto médio entre a
proeminência do maléolo medial e o Tendão de Aquiles.
(4) O B20 (Pishu) está localizado no meio das costas, 1,5 cun lateral à borda inferior do processo
espinhoso da décima primeira vértebra torácica (T11).
(5) O ponto F3 (Taichong) está localizado no dorso do pé, entre o primeiro e o segundo
metatarsianos à aproximadamente 2 cun da prega interdigital.
Para técnicas de EletroAcupuntura, as agulhas devem ser tubulares, estéreis e descartáveis,
com comprimento de 2-4 cm, diâmetro de 0,2 milímetros para pontos de cabeça e 0,25 milímetros
para pontos do corpo (Sasha et al. 2010).
Tratamento de TDAH com EletroAcupuntura foi administrado por (Sasha et al. 2010).
Nesse procedimento os pacientes foram colocados em decúbito lateral e os acupontos foram
inseridos como mencionado acima. O método de agulhamento foi rápido e a inserção perpendicular;
depois de inserida a agulha, foi retirado o mandril e o operador manipulou a agulha (incluindo
pistonagem e rotação) até que o paciente apresentasse os sentidos de dor, dormência ou distensão
(sensação de qi), então as agulhas foram ligados ao aparelho multifuncional de Acupuntura elétrica.
Aplicou-se então o impulso contínuo, com freqüência de 15 Hz, tensão de 2-4 V e a
intensidade da corrente foi geralmente de 3-5 mA de forma tolerável pelos os pacientes; após o
tratamento de 30 min as agulhas foram puxadas de forma rápida e o local foi pressionado durante 1
min. O tratamento foi uma realizado uma vez por dia, durante 6 dias como um curso de tratamento;
cada paciente comprometeu-se a 12 cursos e houve um intervalo de 1 dia entre cada dois cursos,
sendo a duração total do tratamento duração de 12 semanas (Sasha et al., 2010).
A terapia comportamental foi prevista de acordo com os sintomas do paciente; o tratamento
do TDAH com EletroAcupuntura e terapia comportamental conseguiu eliminar o mau
comportamento através do programa de exercícios dirigidos. A estratégia terapêutica a ser aplicada
foi individualizada para os diferentes subtipos do TDAH; antes do tratamento, os sintomas alvo
foram determinados, tais como o excesso de atividade, impulsão, falta de confiança, falta de
atenção, mau relacionamento social etc. Em seguida, os métodos terapêuticos foram escolhidos e
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1
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adotados segundo cada paciente específico. A terapia comportamental foi realizada 30 minutos após
a EletroAcupuntura e durou 40 min. de cada vez. O tratamento foi uma vez por dia, 6 dias como um
curso de tratamento, cada paciente empreendeu 12 cursos e houve um intervalo de 1 dia entre cada
dois cursos, a duração total de tratamento seria 12 semanas (SASHA et al., 2010).
Neste estudo, 180 pacientes elegíveis foram divididos em três subtipos de TDAH e
receberam EletroAcupuntura e ―falsa‖ EletroAcupuntura mais o tratamento comportamental
aleatoriamente; os pontos de Acupuntura foram escolhidos de acordo comas teorias da medicina
tradicional chinesa e aplicado o tratamento comportamental com base na medicina ocidental sobre
TDAH.
O tratamento do TDAH com EletroAcupuntura e terapia comportamental conseguiu
eliminar o mau comportamento através do programa de exercícios dirigidos.
Terapias de comportamento não só melhoraram o nível de atenção mas também aumentaram
a estabilidade e persistência de atenção assim como diminuíram as ações impulsivas. Em
comparação com psicoestimulantes, a eficácia a curto prazo de terapias de comportamento não se
manifesta e a implementação é limitada, freqüentemente causado pelas diferenças de ambiente. Sob
circunstâncias normais, as terapias comportamentais devem ser consideradas como o tratamento
basal e deve ser utilizado com outras terapias (no presente estudo, a EletroAcupuntura). Na visão de
curto prazo, terapias de comportamento têm efeito sinérgico com drogas e na visão de longo prazo,
terapias de comportamento poderiam diminuir a dosagem de drogas (Halasz G, Vance AL. 2002).
Após 12 cursos de tratamento, descobriu-se que embora não houvesse nenhum paciente
totalmente recuperado em nenhum grupo, no subtipo predominantemente desatento o resultado de
grupo experimental foi estatisticamente melhor do que a do grupo de controle, tendo se
apresentando no aspecto clínico como o que mais sintomas nucleares de TDAH desapareceram após
o tratamento EletroAcupuntura em comparação ao grupo controle recebendo ―falsa‖
EletroAcupuntura (Sasha et al., 2010).
Também em subtipos predominantemente hiperativo e combinado embora não houvesse
diferenças estatísticas entre os dois grupos, as diferenças clínicas existiam. Além disso, depois de
meio ano de acompanhamento a taxa de recaída de pacientes que empreenderam EletroAcupuntura
era menor do que daqueles que empreenderam ―falsa‖ EletroAcupuntura. Todos estes indicaram
que EletroAcupuntura combinando com terapia comportamental têm positivo efeito na redução dos
sintomas de TDAH bem como se observou que o perfil de segurança da Acupuntura era bom e
todos os efeitos colaterais foram leves (Sasha et al., 2010).
19
1
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3.2.4 Tui Na (Massagem Médica Chinesa)
Tui Na para as crianças é um naturopatia não medicamentosa e não-invasiva, na qual
manipulações especiais (pressionar, esfregar, beliscar, amassar, empurrar, transportar, esmagar e
rotação) são suavemente e habilmente aplicado aos canais especiais e pontos de Acupuntura na
superfície da pele das crianças. Tui Na drena os canais, promove o fluxo de Qi e circula o sangue,
fortalece a resistência do corpo contra fatores patogênicos e harmoniza yin-yang. As crianças são
sensíveis à estimulação de Tui Na porque a sua pele e músculos são tão finos que os meridianos e
pontos são relativamente ―rasos‖. Em crianças, a manipulação exige técnicas moderadas, suaves,
estáveis e penetrativas devido seu caráter fisiológico especial, incluindo tenro Zang Fu, espaço
intersticial e estriado vulneráveis, tímido Espírito-Qi e fragilidade da pele e ossos.
Profissionalmente realizada, a Tui Na deve ser não invasiva, indolor e de fácil aceitação
pelas crianças.
Tui Na é freqüentemente utilizada como um tratamento de TDAH em conjunto com outras
terapias, tais como fitoterapia e/ou Acupuntura. Há poucos ensaios clínicos que avaliaram a
eficácia clínica de Tui Na como terapia para TDAH. (Zhuo, 2006) utilizou pelo período de um mês
a terapêutica descrita no Quadro 1.
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2
0
Quadro 1- Fonte: Adaptado do estudo ―Traditional Chinese Medicine in the Tratment of ADHD: A
Reviw‖. (Ni et al.,2014).
As crianças começaram na posição supina; VG20 (Baihui) e EX-HN1(Sishencong) são
pressionados e ―amassados‖ pelo indicador e pelo dedo médio por 1 minuto,
―empurrando‖ EX-HN3 (Yintang) em direção ao VG24 (Shenting) – terapia de
meditação com um único dedo- 3 vezes.O EX-HN5 (Tai Yang) foi pressionado e
amassado bilateralmente com a ponta do dedo médio por 1 a 2 minutos, a manipulação
de dispersão com ambos polegares foi aplicada de B2 (Zanzhu) para EX-HN5 Tai Yang
através do arco supraciliar 5 a 7 vezes.VC6 (Qihai) e VC4 (Guanyuan) foram
pressionados e amassados com a ponta do dedo médio por 1 a 2 minutos cada, seguido
de esfregar o abdômen por 1 a 2 minutos. Numa segunda etapa, foram então tratadas na
posição prona e aplicado Quiropraxia por 5 a 7 vezes ida e volta, ―agarrando‖ o pescoço
e VB21 (Jianjing) por 1 a 2 minutos. Pontos auriculares foram aplicados de acordo com
a classificação MC. Ver Quadro 2.
Tui Na e MPH (5 mg, duas vezes por dia) tiveram uma resposta total semelhante (85%
versus 90%, P> 0,05); no entanto, após 6 meses pós-tratamento, o grupo tratado por Tui Na mostrou
uma taxa de recorrência significativamente mais baixo do que o grupo tratado com MPH (20% vs
55%, P <0,05). Estes resultados sugerem que Tui Na pode ser uma terapia segura e eficaz para
TDAH com efeitos a longo prazo.
(Wang e Shi, 2005) aplicaram Tui Na em 33 crianças suíças com TDAH usando a
manipulação de rotina na cabeça, tórax, abdômen e costas. Após uma média de 18 tratamentos, 10
casos já não estavam encontrando o diagnóstico de TDAH (curado), 18 casos mostraram notável
melhoria e 5 não teve efeito.
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Quadro 2
Fonte: Fornazieri, 2011
Pontos Auriculares:
1. Shenmen 4. Nervos1 7. Coração 10. Occipital
2. Rim 5. Estômago 8. Subcortex 11. Têmporas
3. Fígado 6. Baço 9. Excitação 12. Taiyang
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2
2
4. CONCLUSÃO
O sistema teórico e clínico da MC para tratamento de TDAH permanece sendo questionado
e avaliado pela sociedade internacional devido ao fato de ser este um sistema único e especial, cuja
origem se encontra nos primórdios da humanidade. Inexistem ensaios clínicos de alta qualidade e
um desconhecimento de seus mecanismos de ação pelos instrumentos investigativos da ciência
moderna bem como mais esforços no sentido de expressar diferenças culturais e raciais tanto no
sistema diagnóstico quanto terapêutico. Apesar da longa história da prática clínica segura e de
eficácia do tratamento na China e em outros países asiáticos, a introdução da MC como medicina
alternativa para o tratamento de TDAH permanece um desafio em países não asiáticos. O atual
modelo diagnóstico de tratamento chinês para TDAH necessita de revisões bem com ser validado
por meio de ensaios multicêntricos e randomizados. Métodos científicos modernos tais como a
imagem por Ressonância Magnética (RM) poderá ajudar a entender as bases científicas dessa
medicina ancestral.
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