tabelas e algoritmos em urologia - dr. charles...
Post on 20-Jul-2019
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TABELAS E ALGORITMOS EM UROLOGIADr. Charles Rosenblatt – CRM-SP 52.819
IntroduçãoDefinida por qualquer perda urinária involuntária por via uretral, a incon-tinência urinária (IU) é uma condição de alta prevalência (25% das mulhe-res entre 20 e 80 anos de idade) que vem aumentando com a longevidade crescente da população. Um sub-grupo importante é o das gestantes, sendo que o risco aumenta confor-me o número de gestações. Alguns sintomas associados, como hesitação, jato fraco, urgência ou disfunção erétil estão comu-mente presentes nos homens.
Fatores de risco
ClassificaçãoIU de urgência – Acompanhada de súbito desejo de urinar. É decorrente de contrações involuntárias da bexiga, associadas, principalmente, a al-terações neurogênicas (por doenças neurogênicas, idade, decorrentes de diabetes), idiopáticas, ou presença de prolapsos.IU de esforço andar, esforço físico mesmo que leve). Na mulher, são dois os principais mecanismos: hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrín-
IU mista – Com características dos dois diferente tipos.
Tratamento clínicoDeve ser empregado em qualquer tipo de incontinência, mesmo que o trata-mento cirúrgico esteja indicado.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
BEXIGA NEUROGÊNICA
biofeedback, cones vaginais, eletroestimulação).
Tratamento farmacológicoApenas para incontinência que contenha contrações não inibidas.
A neuromodulação sacral com implante de marca-passo vesical já está aprovada
Tratamento cirúrgico
Sexo femininoPara pacientes com incontinência de esforço que não respondem a medidas não cirúrgicas, as cirurgias a “céu aberto”, como Burch, estão em desuso. Os slings estão sendo cada vez mais utilizados pela praticidade e facilidade de sua colocação.
Sexo masculino-
tomia. Os slings masculinos são uma alternativa.
-ções nas contrações do detrusor e do relaxamento sinérgico do esfíncter uretral.
Etiologia
BEXIGA NEUROGÊNICA
mellitus
DiagnósticoA bexiga neurogênica (BN) deve ser suspeitada na anamnese, ao exame físico (observar marcha do paciente e lesões na coluna) e na sintomatologia. É co-mum o paciente relatar sintomas de armazenamento (polaciúria, urgência com ou sem incontinência, disúria e noctúria), além de sintomas de esvaziamento, como jato fraco, hesitação e sensação de não esvaziamento vesical pleno. Al-guns pacientes com diminuição (ou ausência) de sensibilidade podem relatar perdas urinárias sem outros sintomas acompanhantes.
-monstra alterações de capacidade, complacência, sensibilidade da bexiga, além de fornecer o “status” do detrusor (se competente) e sua coordenação com o esfíncter uretral.
TratamentoObjetivos:
Clínico No intuito de melhorar o esvaziamento vesical, temos:
Medicamentoso-
trações não inibidas.
Cirúrgico
DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)
IntroduçãoDefinida como a incapacidade persistente em se obter e manter uma ereção sufi-
-nigna, afeta de forma importante a qualidade de vida do paciente e de sua parceira.
Fatores de risco
mellitus
Avaliação inicialAvaliação da disfunção erétil
Identificar outras disfunções sexuais
Deformidades penianas
Glicose e perfil lipídico (se não foram solicitados no último ano) Se disponível: testosterona biodisponível ou livre
(ao invés de testosterona total)
Identificar causas comuns de
disfunção erétil
Doença prostática
Identificar fatores de risco reversíveis para
disfunção erétil
Sinais de hipogonadismo
Avaliar o status psicossocial
Status cardiovascular
Paciente com disfunção erétil
1) Tratamento vs. tipo de DEDE psicogênica
DE de origem hormonal – Reposição de testosterona quando diagnostica-
2) Tratamento geralFarmacológico oral – Necessitam de estimulação sexual para que a ereção
®), tadalafila (Cialis® -tra®). Contraindicado em pacientes que utilizam vasodilatadores (nitratos).Injeções intracavernosas 70%, mas com taxa de desistência de até 60%. Alprostadil (Caverject®).
DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)
Tratamento da disfunção erétil
alprostadil intrauretral, dispositivo a vácuo
Avaliar o resultado terapêutico:
Avaliar o uso adequado das opções terapêuticas:
Identificar e tratar causas Modificar o estilo de vida (combater fatores de risco)
Proporcionar educação e aconselhamento ao paciente e à parceira
Identificar as necessidades e expectativas do paciente
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Introdução-
ta-se com sintomas urinários, gerando impacto negativo na qualidade vida, mais frequente a partir da sexta década de vida. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas parece ser
Quadro clínico1) Sintomas de armazenamento: polaciúria,
noctúria, urgência e incontinência urinária.2) Sintomas de esvaziamento: jato fraco, intermitên-
cia, hesitação e gotejamento terminal.
DiagnósticoNa avaliação inicial utilizamos:
score: leve
Cirúrgico (prótese peniana) – Indicado a todos os pacientes refratários
taxas de satisfação entre 70 e 87%.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA-
-mos apenas pacientes sintomáticos ou com sinais de complicação da doença.
Tratamento
1. Acompanhamento (Watchful waiting)Sintomas do trato urinário inferior de leve intensidade podem ser acompanha-dos sem medicação. Sintomas graves ou com complicações (retenção urinária aguda, hematúria frequente ou insuficiência renal) são indicativos da neces-sidade de cirurgia.
2. Medicamentoso (alfabloqueadores, 5-alfa-redutase e terapia combinada)
semelhantes em aliviar os sintomas (em média melhora 4 a 6 pontos do IPSS), relaxando a musculatura lisa prostática e o colo vesical. São as me-dicações mais prescritas.
-ção urinária e diminuem a probabilidade de necessidade de cirurgia. Não
São menos efetivos que os alfabloqueadores.
3. CirúrgicoPara pacientes com falha do tratamento medicamentoso ou complicações da
-
-
Outras opções em teste:laser
FÍSTULAS UROGENITAIS
As fístulas são sempre associadas a uma piora na qualidade de vida do paciente e ocorrem majoritariamente de forma cirúrgica iatrogênica, sendo
-tema urinário.
FÍSTULAS UROGENITAIS
Tipos vs. Etiologia vs. Quadro clínicoFístulas urogenitais
cesáreaCesárea
e tumoresMais comum de todasPerdas contínuas e não percebidas pela vagina
Perda intermitente com ou sem hematúria
Dor lombar + íleo
(uretral distal)Micções podem ser ausentes
Micção presente (se ureter contralateral normal)
Síndrome de Youssef (amenorreia + hematúria cíclica)
Micção presente
Diagnóstico
Cistoscopia Identificar tamanho, posição, descartar tumores invasivos na bexiga
Cistografia
Urografia excretora Pesquisa de fístulas concomitantes
Tratamento
Inicial
O tratamento cirúrgico é específico quanto ao tipo de fístula, mas sempre res-peita alguns princípios.
Princípios do tratamento cirúrgico
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
EpidemiologiaRecém-nascido (75% meninos) via hematogênica.
Mulheres jovens com vida sexual ativa.
Defesas do hospedeiro
Rins
Bexiga
(fagocitose, glicosaminoglicanos)
Vagina / uretra
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
EtiopatogeniaInfecções agudas sintomáticas E. coli (85%)
Infecções crônicas e hospitalaresE. coli, Klebisiela sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Gram + (estafilococos)
Tipos de ITUAgudas sintomáticas
Assintomáticas
(cicatrizes renais).
Recorrente
-malias estruturais).
Diagnósticos1) Urina I
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)2) Urocultura
5
- Baixa sensibilidade, alta especificidade. 4 e 105
3
TratamentoCistite
Mulheres em 1ª infecção Dose única ou 3 dias
7 dias
Pielonefrite(14 dias)
Sintomas severos
Gestação
Cistite7 dias
Pielonefrite Gentamicina, ceftriaxona
Orientações para cistite pós-atividade sexual
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Caracterizam-se pela transmissão preferencialmente por via sexual.A abordagem sindrômica é adotada pelo Ministério da Saúde, pois classifi-
causados.
Principais síndromes em DSTSíndrome Sintomas mais
comunsSinais mais
comunsEtiologias mais
comunsCorrimento vaginal
Dor durante a relação
Odor fétido.
cervical.
infecciosa:
- Candidíase.Cervicite:
- Infecção por clamídia.
Corrimento uretral
Odor fétido.
Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra).
Ureaplasma.
Úlcera genital Úlcera genital.Aumento de linfonodos inguinais.
Donovanose.
Desconforto ou dor pélvica na mulher
Dor ou desconforto
Dor durante a relação sexual.
Dor à palpação
Dor à mobilização Infecção por germes
Úlceras genitais
Sífilis (cancro duro)Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta).Período de incubação: 4 dias.Quadro clínico:
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Anamnese e exame físico
Paciente com queixa de úlcera genital
SIM
SIMNÃO
NÃO
mole e donovanose. tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
tabes dorsalis), cardiovasculares e
Tratamento:
semana – 3 semanas.
Cancro mole
Agente etiológico: Haemophilus ducreye.Período de incubação: Quadro clínico:
Tratamento:
Herpes simplesAgente etiológico: Período de incubação: desconhecido.Quadro clínico:
Tratamento:
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
Linfogranuloma venéreoAgente etiológico: Clamydia tracomatis.Período de incubação: 3 a 10 dias.Quadro clínico:
Tratamento:
DonovanoseAgente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis).Período de incubação: 2 a 5 semanas. Quadro clínico:
Tratamento:
Corrimento uretral
Uretrite não gonocócica
Anamnese e exame físico
Paciente com queixa de corrimento uretral
NÃO
NÃOSIM
SIM
enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST
LITÍASE URINÁRIA
Agente etiológico: Clamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticus.Período de incubação: Clamydia trachomatis – 14 a 21 dias. Ureaplasma urealyticus – 10 a 60 dias.Quadro clínico:
Disúria leve + corrimento hialino e mucoide.Tratamento:
Uretrite gonocócicaAgente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.Período de incubação: 2 a 5 dias.Quadro clínico:
Disúria importante + corrimento purulento.Tratamento:
Condiloma acuminado
enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.Tratamento:
IntroduçãoDoença de alta prevalência (5 a 20% da população) com alta morbidade. O tema é sempre associado a dor, internação, pielonefrite, perda da função renal,
ComposiçãoOxalato de cálcio 75%
15%8%5%
Cistina, xantina 1%
Diagnóstico diferencialCâncer renal
Apendicite Pancreatite AneurismaColite Pielonefrite CCC Infarto renal
LITÍASE URINÁRIA
ComplicaçõesPerda da função renal IRA IRC
Pielonefrite aguda Abscesso renal Sépsis
Quadro clínicoDor abdominal (crianças, rim em ferradura)
Sintomas irritativos vesicais
-diação e associada a náuseas e vômitos.
Exames subsidiários
Exames de imagem
O tratamento depende de:Condições clínicas do paciente
Idade Complicações advindas do cálculo
Anomalias anatômicas
Tratamento clínico
Quando indicar intervenção
Obstrução associada a hidronefrose Perda da função renal
1) Litotripsia extracorpórea (LECO)
Contraindicações absolutasGravidez Distúrbios de coagulação não corrigidos Infecção
2) Ureterolitotripsia
3) Nefrolitopercutânea
Cirurgia abertaCálculo coraliforme completo
Cálculo + estenose ureteral - corrigidos na mesma cirurgia
Nefrectomia Cálculo vesical grande
Orientações gerais
LITÍASE URINÁRIA
CÓLICA RENAL
Introdução
Fisiopatologia
causa dilatação e aumento da peristalse ureteral e piélica.
Diagnóstico
anterior, hipogástrio e genitália, eventualmente podendo estar acompanhada de infecção ou hematúria.
Diagnóstico diferencialAparelho digestivo – apendicite, colecistite, diverticulite, úlceras, íleo para-
Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trombose de veia renal, infar-
Renais – Tumorais – Lombares – Cirurgias prévias –
CÓLICA RENAL
Exames laboratoriais e de imagemUrina – parcial e urocultura, verificando presença ou não de infecção, he-
Sangue – Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame mais sensível, porém com custo elevado.
Tratamento no pronto-socorroAnalgesia:
Tratamento definitivoUsado em pacientes com dor controlada e cálculo com tama-
tansulosina).Para pacientes com cálculos improváveis de eliminação es-
pontânea, dores intratáveis ou com infecção urinária associada.
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
IntroduçãoA retenção urinária aguda (RUA) é a incapacidade de esvaziar a bexiga, pro-vocando distensão vesical progressiva que desencadeia dor intensa no hipo-gástrio.
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Introdução-
croto. Necessita avaliação imediata para afastar torção testicular. Outras afecções incluem: torção de apêndices epididimá-rios, epididimite, orquite, traumatismo de escroto, hérnia, hidrocele, varicocele.
DiagnósticoAnamnese detalhada:
Características Anamnese Exame físico TratamentoTorção de
cordão espermático
Anormalidade do cordão que
predispõe sua torção
Dor súbita e de forte intensidade. elevação testicular
ipsilateral.
Cirúrgico: destorção do testículo afetado
e orquidopexia contralateral.
Epididimite Infecção bacteriana Dor e aumento testicular + febre + melhora com
manobra de + analgésicos +
repouso no leito + suspensão escrotal.
Orquite Infecção viral (caxumba).
Dor e aumento testicular + febre
parotidite.
+ melhora com
manobra de + analgésicos +
repouso no leito + suspensão escrotal.
Trauma testicular
Impacto direto no testículo.
Dor intensa no momento do
trauma.
Suspensão escrotal + gelo local.
Outrasvaricoceles.
Cirurgias eletivas (exceto: hérnia encarcerada).
-deada ou não pelo estímulo sexual.
EtiologiaDiretamente associada ao tipo de priapismo (abaixo):
Fisiopatologia Cor do sangue aspirado
Etiologia Pressão parcial O21ª causa 2ª causa
Baixo fluxo
Diminuição do retorno venoso, com
estase vascular, determinando a
intracavernosos.Alterações
como anemia falciforme
e leucemia.
Abaixo de
Alto fluxo
Aumento
presença de retorno venoso normal, com elevação da pressão
parcial de O2.
vivo. ou peniano.
Acima de
ESCROTO AGUDO
PRIAPISMO
Tratamento
1) Baixo fluxo-
manentes ao tecido cavernoso. O paciente deve ser esclarecido sobre os
-forme, além dos procedimentos assinalados, deve-se instituir tratamento
-toinjeção de agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina), ou pode ser instituído
Tratamento cirúrgico O objetivo básico do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre o corpo
cavernoso e o corpo esponjoso. As técnicas podem ser proximais e distais.
2) Alto fluxo
PRIAPISMO
PARAFIMOSE
DefiniçãoDor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retração do prepúcio com anel
Etiologia
ou mesmo passagem de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para sua posição habitual, recobrindo a glande.
Tratamento-
Manobras adicionais: comprimir de maneira firme e suave a área edemaciada pode resultar em redução do edema, a
Múltiplas drenagens puntiformes com agulha na área edemaciada poderão permitir o extravasamento do
PARAFIMOSE
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
-
do quadro.
-festação de várias doenças. Sua investigação sempre é indicada.
Anamnese
-dos. O emprego de quimioterapia (ifosfamida) deve ser investigado.
O uso de anticoagulantes também predispõe a hematúria, o que pode ocorrer em 5 a 10% dos pacientes, a despeito de doses adequadas. As principais causas de hematúria estão listadas no quadro a seguir.
Causas glomerulares e não glomerulares de hematúriaOrigem glomerular Origem não glomerular
Glomerulonefrite primária Causas que afetam parênquima renalNefropatia IgA (doença de Berger) Alterações vasculares (malformação
arteriovenosa, infarto e trombose de veia renal)
angiomiolipoma e oncocitoma)Glomerulonefrite membranoproliferativa
hipercalciúria)Causa familiar (doença policística e rim esponja medular)
Glomerulonefrite rapidamente progressiva Infecção (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, citomegalovírus e mononucleose)
Glomerulonefrite secundária Necrose papilarNefrite lúpica Causas extrarrenais
de Wegener)Síndrome hemolítico-urêmicaPúrpura trombocitopênica Infecções (cistite, prostatite e tuberculose)Nefrite por medicamentos (analgésicos) Coagulopatias sistêmicas e anemia falciforme
RadiaçãoSíndrome de Alport Medicamentos (heparina e ciclofosfamida)Doença de membrana basal fina
da junção ureteropiélica)
HEMATÚRIA MACROSCÓPICAO manejo inicial do paciente com hematúria vai depender do seu estado geral, da intensidade do sangramento e dos sintomas associados. A presença de grande quantidade de coágulos indica a sondagem e irrigação vesical com solução salina. Na persistência do sangramento, ou na presença de muitos coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos durante a cistoscopia. Ape-sar da investigação apropriada, 20% dos casos permanecerão com etiologia indefinida (hematúria idiopática).
TUMORES DA ADRENAL
IntroduçãoNa maioria das vezes, são encontrados de forma oca-sional, sendo quase sempre (70-95%) benignos e não funcionais. Das massas malignas, 15% são tumores metastáticos e apenas 5% são tumores primários.
Avaliação inicialAs características dos tumores, bem como seu tamanho e seu intervalo de crescimento são relevantes para conhecer o risco de malignidade e diferenciar
Devemos levar em consideração tais características para decidir entre o acompanhamento do paciente ou a extirpação do tumor.
Distinção entre adenomas e carcinomasAdenomas Carcinomas
Bem delimitados Invasão local
Exames bioquímicos utilizados na investigação dos tumores adrenaisTestes principais Suspeita clínica
Na e KRenina e aldosterona
Aldosteronoma
Cortisol livrePerda do ritmo circadianoSupressão com dexametasona
Síndrome de Cushing
Androstenediona
Catecolaminas e metanefrinas
TUMORES DA ADRENAL
Tratamento segundo o tipo de tumor
Aldosteronoma
AdrenalectomiaSIMNÃO
n APR, p aldosterona
Prosseguir investigação clínica
p�APR, n aldosterona
Cateterismo venoso adrenal para colheita de aldosterona
Suspeita de hiperaldosteronismo
Dosagens
n p
Orientação clínica
SIM NÃO
Doença de Cushing Detectável Indetectável (oculto)
Adrenalectomia bilateral Adrenalectomia unilateral
Suspeita de síndrome de Cushing
n�(perda do ritmo circadiano e ausência de supressão do eixo
Investigação etiológica
positivo
adrenal bilateral- hiperplasia adrenal bilateral- tumor pulmão, brônquios,
pâncreas
negativo
adrenal
Síndrome de Cushing
TUMORES DA ADRENAL
Normais
Investigar outras causas de hipertensão
arterial
Suspeita de tumor extra-adrenal
Mapeamento com MIBI
Adrenalectomia
Suspeita de feocromocitoma
Dosagens
Feocromocitoma
Cirurgia Reavaliação
CÂNCER RENAL
IntroduçãoA antiga tríade para tumor renal (dor lombar + hematúria + massa palpável) tornou-se muito incomum na atualidade (10% das vezes) graças à populariza-
tumores renais são diagnosticados de forma incidental, na maioria das vezes quando ainda são assintomáticos.
Classificação e características principaisBenignos Císticos Paredes finas e lisas.
Semelhante ao tipo I, com septações ou pequenas calcificações.
Rins policísticosAbscesso renalAdenoma Mais frequente. São
considerados cânceres iniciais, devendo ser tratados como tais.
Oncocitoma Duas vezes mais comum em
roda de carroça.Angiomiolipoma Constituídos de tecido
muscular liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo.
Pielonefrite xantogranulomatosa
CÂNCER RENAL
Malignos Císticos Paredes espessas, septações múltiplas e finas e calcificações periféricas.
Paredes espessas, septações espessas e calcificações difusas.
Carcinoma de células renais
Sarcoma
Carcinoma de células transicionais
Estadiamento
Classificação pelo sistema TNM
-rirrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.
N0 – Ausência de linfonodos metastáticos.
N2 – Metástase em mais que um linfonodo.M – Metástases.Mx – Presença de metástase a distância não avaliada.M0 – Ausência de metástase a distância.M1 – Presença de metástase a distância.
TratamentoOs tumores renais são resistentes a radio e quimioterapia, sendo que o trata-mento cirúrgico é a melhor opção de tratamento.1) Tumores TxN0M0 - Nefrectomia radical ou nefrectomia parcial (tumores
-mores.
2) Tumores N1Mx - Podem ser ressecados (citorredução) como tratamento paliativo para melhoria da qualidade e sobrevida do paciente.
3) Tumores metastáticos - São tratados, quando o paciente tem condi-
e tensirolimo.
CÂNCER DE BEXIGA
Introdução
em urologia. Prevalência três vezes maior
contato com aminas aromáticas e nitrosa-
-
bexiga (sendo 80% deles superficiais).
Diagnóstico
-
cistoscopia e exame de imagem que investigue trato urinário alto.
Estadiamento
Classificamos, portanto, os tumores da seguinte forma:1) Superficiais – restritos à mucosa vesical, sem acometimento do músculo
detrusor.2) Invasivos – apenas na bexiga, com invasão da musculatura vesical.3) Metastáticos –
Carcinoma urotelial da bexiga
CÂNCER DE BEXIGA
Tratamento
é descrita abaixo:
Estadiamento Tratamento padrão por prioridade
2) Cistectomia:
- Displasia ou Cis positivas.1) Cistectomia.
M+
-rapia intravesical.
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
Introdução
excetuando-se os tumores de pele.
-tares (sem predomínio de nenhum deles).
Diagnóstico + Estadiamento
Suspeita clínica
Ausência de tumor Presença de tumor
Reavaliação anual
Discutir opções terapêuticas com
o paciente
Baixo risco de
Alto risco de
Carcinoma da próstataCÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
Tratamento geral
Carcinoma da próstata
adjacentes)
CaP localizado
PR
CrioterapiaObservação vigilante
Tratar sífilis e cancro mole** CaP metastático
Observação vigilante
Paliação
CaP localizado
de privação androgênica.
CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)
anos, com contraindicações cirúrgicas, ou que não aceitem as taxas maio-
CaP localmente avançado
CaP metastático-
lateral) ou com aplicações de goserelina (padrão) em doses mensais ou
BIBLIOGRAFIA
php.
-
-
(9 Suppl):961-6.
2007.-
1997:13-31.
-
BIBLIOGRAFIA
Tabelas e algoritmos em urologia é uma publicação da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Phoenix. O conteúdo é de responsabilidade do autor e não expressa necessariamente a opinião do Laboratório. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Tiragem: X.000 exemplares. Endereço: Rua Gomes Freire, 439 – cj. 6 – CEP 05075-010 – São Paulo – SP. Tel.: (11) 3645-2171 – Fax: (11) 3831-8560 – Home page: www.editoraphoenix.com.br – E-mail: phoenix@editoraphoenix.com.br. Todos os direitos reservados. Este material não pode ser publicado, transmitido, divulgado, reescrito ou redistribuído sem prévia autorização da editora. Material destinado exclusivamente à classe médica. phx dml xx/xx/15
Utilize o leitor de QR-Code de seu smarthphone e/ou tablet e baixe o PDF desse material
top related